Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений после операции кесарева сечения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Ляхерова, Ольга Владимировна

• Ляхерова, Ольга Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ляхерова, Ольга Владимировна

Введение.

Глава 1. Особенности инфекционных осложнений после кесарева сечения и их специфическая профилактика в современных условиях (обзор литературы)

1.1. Инфекционные заболевания после абдоминального родоразрешения: структура, частота, факторы риска.

1.2. Бактериологические аспекты воспалительных осложнений после кесарева сечения.

1.3. Современные представления о рациональной антибиотико-профилактике.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая клиническая характеристика обследованных родильниц

2.2. Методы исследования.

Глава 3. Результаты исследования

3.1. Оценка эффективности различных методов антибиотико-профилактики.

3.2. Клинико-лабораторная характеристика течения послеоперационного периода у родильниц без инфекционных осложнений.

3.3. Анализ влияния антибиотикопрофилактики на микрофлору родовых путей при отсутствии инфекционных осложнений

3.3.1. Оценка состояния вагинального биотопа до родоразрешения

3.3.2. Бактериологическая характеристика микроценоза полости матки при неосложненном послеоперационном периоде.

3.3.3. Влияние состояния экосистемы влагалища до родоразрешения на микроценоз полости матки после операции

3.4. Характеристика послеоперационных воспалительных заболеваний в современных условиях.

3.4.1. Бактериологическое исследование аспирата из полости матки и раневого отделяемого при инфекционных осложнениях

3.4.2. Влияние антибиотикопрофилактики на клинико-лабо-раторные особенности воспалительных заболеваний и подходы к их терапии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений после операции кесарева сечения»

Актуальность проблемы. Инфекционные осложнения после кесарева сечения многие годы остаются в центре внимания исследователей и практических врачей. Это обусловлено тем, что эндометрит и раневая инфекция после абдоминального родоразрешения развиваются в 6-10 раз чаще, чем после самопроизвольных родов [148]. Они наблюдаются, по различным данным, у 4-55% оперированных женщин и приводят к длительному пребыванию больной в стационаре, требуют больших затрат на лечение, а также неблагоприятно воздействуют на дальнейшую репродуктивную функцию [17; 20; 24; 28; 96; 147]. Очевидно, что тенденция к росту частоты кесарева сечения, отмеченная в России в последнее десятилетие (в среднем до 13,8%, а в некоторых стационарах до 42,6%), может способствовать дальнейшему увеличению распространенности таких осложнений [61; 71; 76].

Главным методом специфической профилактики гнойно-воспалительных осложнений является назначение антибактериальных препаратов.

Многие десятилетия остается спорным вопрос о целесообразности тотального превентивного введения антибиотиков при операции кесарева сечения. На современном этапе в практическом акушерстве антибиотико-профилактика используется достаточно широко. Тем не менее, ряд исследователей продолжают настаивать на её применении лишь у тех беременных, которые составляют группу риска по развитию инфекционных осложнений [24; 52; 148]. Однако сведения о роли того или иного фактора в их возникновении подчас противоречивы.

В последние годы большое внимание уделяется состоянию микробиоценоза влагалища перед родоразрешением, т.к. возбудители эндометрита, выделенные из послеродовой матки, часто идентичны флоре нижних отделов генитального тракта. Доказано, что широко распространенный в последнее время бактериальный вагиноз (до 30% в популяции), вызывавмый преобладающей анаэробной микрофлорой, увеличивает частоту осложнений после кесарева сечения [9; 12; 40]. Однако в литературе практически не встречается данных о селективном подходе к антибиотикопрофи-лактике с учетом состояния микробиоценоза влагалища.

Полимикробный характер осложнений кесарева сечения вызывает затруднения при выборе оптимального препарата для профилактики. В акушерской практике предпочтение отдается антибиотикам группы пени-циллинов и цефалоспоринам, как наименее токсичным. Чаще всего с этой целью в настоящее время используются цефалоспорины I-II поколения. Однако с начала 90-х гг. среди ведущих возбудителей инфекционных осложнений начинают преобладать энтерококки и бактероиды, обладающие природной устойчивостью к этим препаратам, а также микроорганизмы, продуцирующие 0-лактамазы, гидролизующие лактамное кольцо как пени-циллиновых, так и многих цефалоспориновых антибиотиков. Это приводит к необходимости поиска новых препаратов для предупреждения неудач. В этой ситуации представляется целесообразным применение антибиотиков, обладающих достаточно широким спектром действия и содержащих ингибиторы р-лактамаз [31; 56; 102; 105].

По мнению большинства авторов, оптимальным является интраопе-рационное введение антибиотиков после пережатия пуповины, принимая во внимание возможность трансплацентарного их перехода и отрицательного влияния на плод. Однако до сих пор нет единой точки зрения относительно продолжительности превентивного курса. Длительное (5-7 дней) применение антибиотиков ведет к селекции антибиотикоустойчивых штаммов, изменению клиники заболевания, существенно затрудняет диагностику и лечение. Этих недостатков лишены короткие курсы антибиоти-копрофилактики, которые, кроме того, являются более выгодными экономически. Однако схемы их разработаны недостаточно и в разных работах рекомендуются одно-, двух- или трехкратное введение препаратов.

Таким образом, многие аспекты проблемы использования антибиотиков для профилактики инфекционных заболеваний после операции кесарева сечения не имеют однозначного решения или остаются невыясненными до настоящего времени. Поэтому актуальной представляется задача дальнейшей разработки рациональных подходов к выбору препарата, схемы его введения, а также обследования беременных с целью выявления групп риска развития инфекционных осложнений.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилась разработка рациональных, патогенетически обоснованных подходов к проведению ан-тибиотикопрофилактики инфекционных осложнений после операции кесарева сечения.

В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинико-лабораторные особенности течения послеродового периода у пациенток, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, в современных условиях.

2. Провести сравнительную оценку эффективности различных методов антибиотикопрофилактики, установить частоту и характер инфекционных осложнений после абдоминального родоразрешения.

3. Изучить этиологическую структуру гнойно-воспалительных осложнений в современных условиях с учетом превентивно применявшихся препаратов.

4. Выяснить особенности микроценоза полости матки у родильниц с нормальной и нарушенной экосистемой влагалища при неосложненном течении пуэрперия.

5. Оценить целесообразность отказа от антибиотикопрофилактики у беременных с нормоценозом влагалища и низким риском развития инфекционных осложнений.

Научная новизна. Впервые в проспективном исследовании на большом клиническом материале проведена сравнительная оценка эффективности различных методов антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений после операции кесарева сечения с учетом данных бактериологических исследований, по результатам которой разработаны оптимальные подходы к выбору препарата и схемы его введения. Определена этиологическая структура послеоперационных заболеваний при различных схемах профилактики и без нее, выявлены некоторые факторы риска их развития.

Выяснены микробиологические аспекты состояния полости матки при неосложненном послеоперационном периоде у женщин с нормоцено-зом влагалища, кандидозным вульвовагинитом и бактериальным вагино-зом.

Обоснована целесообразность превентивного использования антибиотиков у беременных с низким риском развития инфекционных осложнений.

Практическая значимость.

В результате исследования определена наиболее рациональная, эффективная и экономически выгодная схема антибиотикопрофилактики, позволяющая максимально уменьшить частоту воспалительных осложнений послеоперационного периода. Подтверждена клиническая и экономическая целесообразность тотального её проведения в современных условиях.

Уточнены некоторые факторы риска развития послеоперационного эндометрита, знание которых позволит усовершенствовать подготовку беременных к родоразрешению.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Ляхерова, Ольга Владимировна

Выводы

1. Общая частота инфекционных осложнений после оперативного родоразрешения с применением традиционной методики кесарева сечения составляет 5,2%. В структуре заболеваний преобладает эндометрит - 3,2%, несколько реже отмечается раневая инфекция - 1,2%, мастит и острый тромбофлебит вен ног - по 0,3%, а также обострение хронического пиелонефрита - 0,2%.

2. Наиболее эффективными схемами антибиотикопрофилактики являются однократное внутривенное введение цефалоспоринов или защищенных пенициллинов. Они позволяют до минимума снизить частоту послеоперационных осложнений (1,4%-1,6%). При этом наиболее рациональным с позиции стоимость/эффективность является применение цефа-лоспорина I генерации - цефазолина.

3. Коррекция истмико-цервикальной недостаточности П-образными швами во время беременности является достоверным фактором риска развития послеоперационного эндометрита. У родильниц, которым производилась эта операция, он развивается в 3 раза чаще, чем в популяции.

4. Резервом снижения частоты эндометрита является применение современных шовных материалов. Возникновение воспалительного процесса в матке при восстановлении её стенки с помощью синтетических рассасывающихся нитей отмечается в 1,7 раза реже, чем при использовании кетгута.

5. Ведущими возбудителями эндометрита в современных условиях являются энтерококки (38,7%) и энтеробактерии (25,8%). Облигатные анаэробы обнаруживаются у каждой третьей заболевшей. Велика роль микробных ассоциаций, которые вызывают воспалительный процесс в матке у 48,4% пациенток, при этом среднее количество микробов-ассоциантов составляет 2,7. Концентрация возбудителей в метроаспиратах при эндометрите превышает 104 КОЕ/мл в 71,0% проб.

6. Клиническая картина эндометрита во многом определяется характером проводимой антибиотикопрофилактики. Увеличение длительности превентивного курса (более суток) приводит к росту стертых форм заболевания (до 50,0%), поздней клинической манифестации (8-12 сутки после операции), увеличивает число ятрогенных осложнений (до 7,5%).

7. Современные особенности этиологии послеоперационного эндометрита ведут к необходимости использования с целью его терапии антибиотиков широкого спектра действия с высокой активностью как против факультативных, так и облигатных анаэробов. Наиболее эффективна и удобна в применении монотерапия защищенными пенициллинами - 90,0% успешных результатов; комбинация цефалоспоринов III поколения с мет-ронидазолом приводит к излечению в 81,0%, а гентамицина с линкомици-ном - в 66,7% наблюдений.

8. При неосложненном пуэрперии в полости матки обнаруживается широкий спектр условно-патогенных микроорганизмов. Однако их количество в большинстве проб не превышает 104 КОЕ/мл. Превентивное применение антибиотиков в 2,1 раза снижает частоту бактериальной обсеме-ненности полости матки. При этом продление экспозиции препаратов вызывает селектирующий эффект, увеличивая количество устойчивых штаммов микроорганизмов.

9. Отказ от антибиотиокпрофилактики при плановом родоразреше-нии пациенток с нормоценозом влагалища (группа низкого риска инфекционных осложнений) приводит к увеличению частоты послеоперационных эндометритов до 5,6% и, следовательно, росту затрат на лечение. Таким образом, проведение рациональной антибиотикопрофилактики у этой группы пациенток является оправданным как с клинической, так и с экономической точки зрения.

10. В этиологической структуре раневой инфекции ведущая роль до настоящего времени принадлежит различным штаммам стафилококков (St. aureus, St. epidermidis и др.), выделенным у 58,3% родильниц. Одним из основных факторов риска развития раневой инфекции является экстренность операции.

Практические рекомендации

1. Для профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения необходимо тщательное обследование беременных, составляющих группу риска оперативного родоразрешения, включающее оценку состояния микрофлоры влагалища с обязательным этиотропным лечением в случае выявления бактериального вагиноза.

2. При подготовке к оперативным родам беременных, у которых проводилась коррекция истмико-цервикальной недостаточности, целесообразно выполнение бактериологического исследования цервикального отделяемого с целью своевременного решения вопроса о рациональной анти-биотикопрофилактике или необходимости антибиотикотерапии.

3. Однократное внутривенное интраоперационное введение 1,0 гр цефалоспоринов I генерации рекомендуется как схема выбора для тотальной антибиотикопрофилактики в акушерских стационарах. Не следует с профилактической целью удлинять схемы введения препаратов, увеличивать дозировку или использовать наиболее новые и мощные из них. Это не имеет клинической и экономической выгоды.

4. Снижение послеоперационной заболеваемости невозможно без применения современных шовных материалов. Использование синтетических рассасывающихся нитей является оптимальным с точки зрения инертности, прочности, высоких манипуляционных свойств, что способствует профилактике несостоятельности шва на матке.

5. У беременных с низким риском развития инфекционных осложнений отказ от антибиотикопрофилактики целесообразен лишь при наличии серьезных противопоказаний к применению препаратов.

6. Проведение антибиотикопрофилактики не исключает микробной обсемененности полости матки. Выявление при бактериологическом исследовании метроаспирата условно-патогенной микрофлоры в концентрациях > 104 КОЕ/мл нельзя считать абсолютным признаком эндометрита и рассматривать как показание к проведению антибиотикотерапии. Для установления диагноза эндометрита необходима комплексная оценка результатов клинических и лабораторных методов обследования.

8. Принимая во внимание увеличение роли энтерококков в этиологии послеоперационного эндометрита препаратами выбора для лечения этого осложнения следует считать защищенные пенициллины. Помимо адекватного спектра антимикробной активности, они обеспечивают удобство применения (возможность монотерапии, ступенчатого лечения).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ляхерова, Ольга Владимировна, 2003 год

1. Абрамченко В.В., Башмакова М.А., Корхов В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии // СПб., 2000, 218 с.

2. Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Кесарево сечение // СПб., «Медицина», 1991,147 с.

3. Авдеев Ю.В. Кпинико-микробиологические особенности эндометрита после кесарева сечения // Акуш. и гин., № 8,1987, с. 52-55.

4. Авдеев Ю.В. Прогнозирование и ранняя диагностика гнойно-септических осложнений, их профилактика и лечение после родоразрешения кесаревым сечением. Дисс.канд.мед.наук. // 1985, Рязань.

5. Айламазян Э.К., Карпов О.И., Кучеренко М.А. и др. Цефепим как средство профилактики инфекционных осложнений при кесаревом сечении в группах риска // Журнал акушерства и женских болезней, t.XLVIII,1999, вып. 4.

6. Акушерско-гинекологическая помощь. // Под ред. В.И.Кулакова, М.,2000, 507 с.

7. Ананьев В.А. Результаты кесарева сечения при наложении однорядного и двухрядного шва на матку. // Акуш. и гин., 2000, № 4, с. 26-29.

8. Анисимова М.И., Перепелица С.Е.и др. Риск развития перитонита после операции кесарева сечения // Акуш. и гин., № 3, 1989, с. 42-44.

9. Асцатурова О.Р. Диагностика и лечение вульвовагинальной и хлами-дийной инфекции в III тпиместре беременности. Дисс.канд.мед.наук // М., 1998,140 с.

10. Ю.Ахтамова З.М. Значение микробиологических исследований в оптимизации антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении у женщин, больных гипохромной анемией // Вестник рос. асс. акуш.-гинек., № 3, сент. 1996, с. 62-63.

11. П.Ахтамова З.М. О месте и значении превентивной антибактериальной терапии в оперативном акушерстве // Вестник врача общей практики, 1997, №1, с. 62-66.1.l

12. Баев O.P. Современные принципы комплексной профилактики, диагностики и дифференцированного лечения гнойно-септических осложнений кесарева сечения. Дисс. .док.мед.наук // М., 1998, 325 с.

13. Баев О.Р., Стрижаков А.Н. Резидентная флора генитального тракта и этиология инфекционных осложнений беременности и послеродового периода // Акуш. и гин., 1997, № 6, с. 3-7.

14. Баев О.Р., Стрижаков А.Н. Современные подходы к профилактике гнойно-септических осложнений после кесарева сечения // Вестник рос. асс. акуш.-гинек., № 4, окт. 1997, с. 40-47.

15. Белоусова Т.И., Бакулева Л.П., Нестерова А.А. Галецкий П.К. Микробиологические критерии прогнозирования послеродовых гнойно-септических осложнений // Вопр. охр. мат. дет., 1988, № 4, с. 22-25.

16. Бурдули Г.М. Репродуктивные потери: причины, факторы риска, пути профилактики. //Автореф. дисс. . док.мед. наук, М., 1998, 47 с.

17. Буянова С.Н., Сенчакова Т.Н. и др. Диагностика, лечение и профилактика отсроченных осложнений кесарева сечения // Вестник рос. асс. акуш.-гинек., № 1, янв. 1997, с. 65-68.

18. Воропаева С.Д., Соколова И.Э., Емельянова А.И., Кочиева С.К. Роль неспорообразующих анаэробов в возникновении послеродового эндометрита // Акуш. и гин., 1986 № 8, с. 27-30.

19. Выборнова И.А. Ранняя диагностика, профилактика и лечение эндометрита после кесарева сечения. // Автореф. дисс. .канд.мед.наук, Смоленск, 1998, 19 с.

20. Гаспарян С.А. Предупреждение гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения. Дисс. . канд. мед. наук // Ставрополь, 1990,184 с.

21. Гимпель В.Ф., Силява В.П., Касько Л.Г1. и др. Эффективность применения цефотетана для профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения. // в Сб. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии, Минск, 1998, с. 22-23.

22. Громова A.JI. Клинико-экспериментальное обоснование использования шовного материала биофила при операции кесарева сечения. // Авто-реф. дисс. . канд.мед.наук, Смоленск, 2000, 17 с.

23. Гуртовой Б.Л. Принципы антибактериальной профилактики и терапии инфекционных осложнений кесарева сечения // Съезд Российской ассоциации акушеров-гинекологов, 1-й. М., 1995, с. 32-33.

24. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. // М., 1996, 140 с.

25. Гуртовой Б.Л., Серов В.Н., Макацария А.Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. // М., 1981, 255 с.

26. Добровольская И.А. Прогнозирование гнойно-септических послеродовых осложнений по показателям неспецифической резистентности организма беременной // Акуш. и гин., 1988, № 9, с. 18-20.

27. Егиев В.Н. Шовные материалы в хирургии и гинекологии. // Вестник рос. асс. акуш.-гинек., 1995, № 3, с. 72-75.

28. Жаров Е.В. Комплексная профилактика и лечение гнойно-септических осложнений кесарева сечения. Дисс. . док. мед. наук // М., 1989, 348 с.

29. Иванова Т.П. Комплексная профилактика эндометрита после кесарева сечения. Дисс. . канд. мед. наук // Смоленск, 1998,120 с.

30. Иванян А.Н. Гнойно-септические заболевания в акушерстве и гинекологии (ранняя диагностика, профилактика и терапия) // Автореф. . дисс. канд. мед. наук, М., 1994,48 с.

31. Караулов А.В. Augmentin: реализация принципов рациональной анти-биотикотерапии // Практикующий врач, 1996, т. 2, № 4, с. 46-47.

32. Кесарево сечение // М., «Техлит», 1997, под ред. В.И.Краснопольского, 285 с.

33. Кира Е.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье // в Сб. «Современные методы диагностики, терапии и профилактики ИППП и других уроге-нитальных инфекций», 1999-2000, с. 22-25.

34. Комиссарова Л.М. Кесарево сечение и его роль в снижении материнской и перинатальной патологии. Дисс. .док. мед наук // М., 1998, 82 с.

35. Комиссарова J1.M., Галстян А.А. Превентивная антибиотикопрофилак-тика при кесаревом сечении // Акуш. и гин., 1987, № 8, с. 7-10.

36. Комиссарова JI.M., Чернуха Е.А., Пучко Т.К. Оптимизация кесарева сечения. // Акуш. и гин., 2000, № 1, с. 14-16.

37. Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах. // М., 1999, 80 с.

38. Краснопольский В.И., Левашова И.И., Зыряева Н.В., Мареева Л.С. Некоторые проблемы и перспективы улучшения исходов операции кесарева сечения // Акуш. и гин., № 3, 1989, с. 18-21.

39. Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение // М., «Медицина», 1994, 272 с.

40. Кулаков В.И., Анкирская А.С., Акопян Т.Э., Фурсова С.А., Никонов А.П. Пливасепт-антисептическая эмульсия для профилактики эндометрита после кесарева сечения у беременных с бактериальным вагинозом. // Акуш. и гин., 1996, № 5, с. 51-54.

41. Кулаков В.И., Воропаева С.Д., Анкирская А.С. Облигатно-анаэробные микроорганизмы при акушерско-гинекологической патологии // Вестник Рос. акад. мед. наук, 1996, № 2, с. 26-29.

42. Кулаков В.И., Каримов З.Д. Способ восстановления нижнего сегмента матки в один ряд при операции кесарева сечения. // Акуш. и гин., 1994, № 1, с. 25-28.

43. Кулаков В.И., Чернуха Е.А. Результаты кесарева сечения в зависимости от методики наложения шва на матку и шовного материала // Акуш. и гин., 1997, №4, с. 18-21.

44. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение. // М., 1998, 190 с.

45. Кулинич С.И., Трусов Ю.В. и др. Современные особенности послеродового эндометрита. // Вестник рос. асс. акуш.-гинек., № 1, янв. 1999, с. 47-51.

46. Лебедев В.А. Кесарево сечение в современном акушерстве: профилактика материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. // Ав-тореф. дисс. . док. мед. наук, М., 1999,61 с.

47. Логутова Л.С. Оптимизация кесарева сечения. Медицинские и социальные аспекты.// М., 1996, Автореф. дис. док. мед. наук, 48 с.

48. Манухин И.Б., Рыжков В.В., Федосова Г.Н. Профилактика репродуктивных потерь. // Ставрополь, 1999, 239 с.

49. Мареева Л.С., Левашова И.И., Ищенко А.И. и др. Некоторые аспекты хирургической тактики абдоминального родоразрешения. // Акуш. и гин., 1992, №8-12, с. 27-29.

50. Медицина. Информационный бюллетень. Медицинские препараты, оборудование, услуги.// М., 14 августа 2001, № 33, 380 с.

51. Миров И.М. Кесарево сечение. // Рязань, 1991, 90 с.

52. Миров И.М. Прогнозирование, раннее выявление, лечение и комплексная профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после родов и кесарева сечения. Дис. . док. мед. наук //Рязань, 1995, 308 с.

53. Миров И.М. Периоперационное применение антибиотиков при кесаревом сечении у рожениц с высоким риском инфекционных осложнений // Вестник рос. асс. акуш.-гинек., № 1,1994, с. 65-69.

54. Навашин С.М., Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия.// М., 1982,495 с.

55. Наумов Ю.Г. Региональное лимфотропное введение ингибиторов про-теаз в профилактике гнойно-септических осложнений после кесарева сечения. // Акуш. и гин., 1993, № 6, с. 22-24.

56. Никонов А.П. Послеродовый эндометрит как проявление раневой инфекции (патогенез, принципы диагностики и рациональной терапии). Дисс. .док. мед. наук//М., 1993, 318 с.

57. Никонов А.П., Гуртовой Б.Л., Литовский Ю.Р., Анкирская А.С. Частичное расхождение швов на матке после кесарева сечения (диагностика и тактика лечения) // Акуш. и гин., 1991, № 12, с. 30-33.

58. Общие инфекции // Под ред. Кейта Л.Г., Бергера Г.С., М., 1988, т. 1, 400 с.

59. Омельяновский В.В., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Основные принципы антибиотикопрофилактики в гинекологии // Вестник рос. асс. акуш.-гинек., № 3, 1999, с. 90-94.

60. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Швальб А.П. Выбор шовного материала в оперативной гинекологии. Сравнительная оценка: биосин, полисорб, викрил, кетгут // Вестник рос. асс. акуш.-гинек., № 1, 1997, с. 83-86.

61. Руководство по охране репродуктивного здоровья // М., «Триада-Х», 2001, 565 с.

62. Рыбин М.В. Ближайшие и отдаленные результаты новой модификации операции кесарева сечения. Дисс.канд. мед. наук // М., 1997, 138 с.

63. Сальва А.С. Клиника и лечение эндометрита после кесарева сечения. Дисс. . канд. мед. наук//М., 1995, 112 с.

64. Серов В.Н., Жаров Е.В., Макацария А.Д. Акушерский перитонит // М., Крон-пресс, 1997, 251 с.

65. Сидорова И.С., Ботвин М.А., Макаров И.О. Профилактика несостоятельности шва на матке после кесарева сечения. // Акуш. и гин., 1989, № 3, с. 30-33

66. Смекуна Ф.А. Ранняя диагностика и оптимизация лечения послеродовых инфекционных заболеваний в современных условиях. Дисс. .докт. мед. наук // М., 1988, 329 с.

67. Смекуна Ф.А., Туманова В.А., Зак И.Р. Профилактика эндометрита после кесарева сечения // Акуш. и гин., 1991, № 10, с. 10-13.

68. Совершенствование операции кесарева сечения и профилактика её осложнений // Под ред. А.Н.Стрижакова: Метод, рекомендации, М., 1996, 27 с.

69. Старостина Т.А., Фролова О.Г. Летальность после операции кесарева сечения // Акуш. и гин., 1989, № 3, с. 22-24.

70. Стрижаков А.Н., Баев О.Р. Клинико-инструментальная оценка состояния шва на матке и выбор лечебной тактики при гнойно-септическихосложнениях после кесарева сечения. // Акуш. и гин., 1999, № 5, с. 2127.

71. Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. Кесарево сечение в современном акушерстве // М., «Медицина», 1998, 303 с.

72. Тютюнник В.Л., Гуртовой Б.Л. Профилактика и лечение эндометрита после кесарева сечения // Русский медицинский журнал, 2002, т. 10, № 18 (162), с. 803-805.

73. Филонов С.М. Исход операций кесарева сечения в зависимости от методики наложения швов на матку и шовного материала. Дисс. канд. мед. наук // М., 1997,133 с.

74. Фролова О.Г., Николаева Е.И., Токова 3.3. Медико-социальные аспекты здоровья матери и новорожденного. // Акуш. и гин., 1994, № 4, с. 34-37.

75. Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Кочеровец В.И., Баскаков В.П. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической клинике // СПб., «Питер», 1995, с. 313.

76. Чернуха Е.А. Родовой блок // М., «Триада-Х», 1998, 533 с.

77. Чернуха Е.А. Кесарево сечение настоящее и будущее // Акуш. и гин., 1997, №5, с. 22-28.

78. Яковлев С.В. Значение цефалоспориновых антибиотиков в лечении бактериальных инфекций в стационаре. // Инфекции и антимикробная терапия, 2000, т. 2, № 3, с. 83-88.

79. Adair C.D., Ernest J.M., Sanchez-Ramos L. et al. Meconium-stained amniotic fluid-associated infectious morbidity: a randomized, double-blind trial of ampicillin-sulbactam prophylaxis // Obst. Gyn., 1996, v. 88, № 2, p. 216220.

80. Andrews W.W., Shah S.R., Goldenberg R.L. et al. Association of postcesarean delivery endometritis with colonization of the chorioamnion by Ureaplasma urealyticum // Obstet. Gynecol., 1995, v. 85, № 4, p. 509-514.

81. Atkinson M.W. Owen J., Wren A., Hauth J.C. The effect of manual removal of the placenta on post-cesarean endometritis // Obstet. Gynecol., 1996, v. 87, №1, p. 99-102.

82. Berenson A., Hammil H., Martens M., Faro S. Bacteriologic findings of post-cesarean endometritis in adolescents // Obstet. Gynecol., 1990, v. 75, № 4, p. 627-629.

83. Berkly A.S., Hirsch J.C., Freedman K.S., Ledger W.J. Cefotaxime for cesarean section prophylaxis in labor intravenous administration vs lavage // J. Reprod. Med., 1990, v. 35, № 3, p. 214-218.

84. Bibi M., Megdiche H., Ghanem H., Sfaxi I., Nouira M. et al. L'antibiopro-phylaxie dans les cesariennes a priori sans "haut risque infectieux". Experience d'une maternite tunisienne // J. Gynecol.Obstet.Biol.Reprod.Paris, 1994, v. 23, №4, p. 451-455.

85. Block B.S., Mercer I.J., Ismail M.A. Clostridium difficile-associated diarrhea follows perioperative prophylaxis with cefoxitin // Am. J. Obstet. Gyn., 1985, v. 153, p. 835.

86. Bracero L.A. Ampicillin/sulbactam versus cefotetan for the prevention of infection following cesarean delivery in high-risk patients: a randomized double-blind trial. // Gynecol. Obstet. Invest., Vol. 44, № 1, 1997, p. 21-25.

87. Burke J.F. The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions. // Surgery, 1961, V. 50, p. 161-168.

88. Burnakis T.G. Surgical antimicrobial prophylaxis: principles and guidelines. // Pharmacotherapy, V. 4, Sept.-Oct. 1984, p. 248-271.

89. Carlson C., Duff P. Antibiotic Prophylaxis for Cesarean Delivery: Is an Extended-Spectrum Agent Necessary? // Obstet. Gynecol. Vol. 76, № 3, part 1, Sept. 1990, p. 343-346.

90. Chang P.L., Newton E.R. Predictors of antibiotic prophylactic failure in post-cesarean endometrinis. // Obstet. Gynecol., Vol. 80, № 1, 1992, p. 117122.

91. Charles D., Edwards W.R. Infections complications of cervical cerclage. // Am. J. Obstet. Gynecol, 1981, v. 141, p. 1065-1071.

92. Chelmow D., Ruehli M.S., Huang E. Prophylactic use of antibiotics for nonlabouring patients undergoing cesarean delivery with intact membranes: a meta-analysis. // Am. J. Obstet. Gynecol., Vol. 184, № 4, Mar. 2001, p. 656661.

93. Chia J.Y., Tan K.W., Tay L. A survey of postoperative wound infections in obstetrics and gynaecology // Singapore Med. J., 1993, v. 34, № 3, p. 221224.

94. Currier J.S., Tosteson T.D., Piatt R. Cefazolin compared with cefoxitin for cesarean section prophylaxis: the use of two-stage stady design. // J. Clin. Epidemiol., 1993, July, v. 46, № 7, p. 625-630.

95. Desjardins C., Diallo H.O., Audet-Lapointe P., Harel F. Retrospective study of post-cesarean endometritis // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 1996, v. 25, №4, p. 419-423.

96. Di Lieto A., Albano G., Cimmino E., Pontillo M., Gallo F., Micalef R., Pala-dini A. Studio retrospettivo della morbilita infettiva postoperatoria nel taglio cesareo. // Minerva Ginecol., 1996 Mar; 48(3), p. 85-92.

97. Dinsmoor M.J., Newton E.R., Gibbs R.S. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of oral antibiotic therapy following intravenous antibiotic therapy for post-partum endometritis // Obstet. Gynecol., 1991,v. 77, № l,p. 60-62.

98. Duff P. Pathophysiology and management of postcesarean endometritis // Obstet. Gynecol., 1986, v. 67, № 2, p. 269-276.

99. Ehrenkranz N.J., Blackwelder W.C. Infections complicating low-risk cesarean section in community hospitals: Efficacy of antimicrobial prophylaxis. // Am. J. Obstet. Gynecol. Vol. 162, № 2,1990, p. 337-343.

100. Eschenbach D.A., Davick P.R., Willian B.L. et al. Prevalence of hydro-gen-peroxid-producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis. // J. Clin. Microbiol., 1989, v. 27, p. 251-256.

101. Faro S. Antibiotic prophylaxis // Obstet. Gynecol. Clin. N. Amer., 1989, v. 16, № 2, p. 279-289.

102. Faro S., Martens M.G., Hammil H., Riddle G., Tortolero G. Antibiotic prophylaxis: Is there a difference? // Am. J. Obstet. Gynecol., v. 162, № 4, April 1990, p. 900-909.

103. Faro S., Phillips L.E., Martens M.G. Perspectives on the bacteriology of postoperative obstetric-gynecologic infections. // Am. J. Obstet. Gynecol., v. 158, №3,1988, p. 694-700.

104. Fejgin M.D., Markov S., Goshen S., Segal J., Arbel Y., Lang R. Antibiotic for cesarean section: the case for 'true' prophylaxis. // Int. J. Gynaecol. Obstet., v. 43, № 3, Dec. 1993, p. 257-261.

105. Figueroa Damian R., Ortiz Ibarra F.J., Labastida Dominguez V.M. et al. Ceftriaxona vs. cefazolina en la profilaxis quirurgica obstetrica. // Ginecol. Obstet. Мех., 1995 Jul, 63, p. 302-307.

106. Gall S., Koukol D.H. Ampicillin/sulbactam vs clindamycin/gentamycin in the treatment of postpartum endometritis // J. Reprod. Med., 1996, v. 41, № 8, p. 575-580.

107. Gibbs R. Infection after cesarean section // Clin. Obst. Gyn., 1985, v. 28, №4, p. 697-710.

108. Gibbs R. A follow-up study on prophylactic antibiotics in cesarean section // Am. J. Obstet. Gynecol., 1972, v. 117, p. 419.

109. Gonik В., Shannon R.L., Shawar R., Costner M., Seibel M. Why patients fail antibiotic prophylaxis at cesarean delivery: histologic evidence for incipient infection. // Obstet. Gynecol, v. 79, № 2, Feb. 1992, p. 179-184.

110. Graham J.M., Blanco J.D., Oshiro B.T., Magee K.P., Monga M., Eriksen N. Single-dose ampicillin prophylaxis does not eradicate enterococcus from the lower genital tract. // Obstet. Gynecol., v. 81, № 1, Jan. 1993, p. 115-117.

111. Gugino L., Cimino M., Wactawski-Wende J. Single-dose antibiotics prophylaxis during cesarean section // Prim. Care Update Obstet. Gynecol., v. 5, №4, July 1998, p. 147-148.

112. Hemsell D.L. Prophylactic antibiotics in gynecologic and obstetric surgery //Rev. Infect. Dis., 1991, v. 13 (suppl. 10), s. 821-841.

113. Hillier S.L., Kiviat N.B., Hawes S.E. et al. Role of bacterial vaginosis- associated microorganisms in endometritis // Amer. J. Obstet. Gynecol., 1996, v. 175, №2, p. 435-441.

114. Huam S.H., Lim J.M., Raman S. Single dose antibiotic prophylaxis in women undergoing elective cesarean section. // Med. J. Malaysia, v. 52, № 1, Mar. 1997, p. 3-7.

115. Huskins W.C., Ba-Thike K. et al. At international survey of practicevari-ation in the use of antibiotic prophylaxis in cesarean section. // Int. J. Gyncol. Obstet. v. 73, № 2, May 2001, p. 141-145.

116. Itskowitz J., Paldi E., Katz M. The effect of prophylactic antibiotics on febrile morbidity following cesarean section. // Obstet. Gynecol., 1979, v. 53, p. 162.

117. Jakobi P., Weissman A., Sigler E., Margolis K., Zimmer E.Z. Postcesarean section febrile morbidity. Antibiotic prophylaxis in low-risk patients. // J. Reprod. Med., v. 39, № 9, Sep. 1994, p. 707-710.

118. Lang R., Shalit I., Segal J., Arbel Y„ Markov S., Hass H., Fejgin M. Maternal and fetal serum and tissue levels of ceftriaxone following preoperative prophylaxis in emergency cesarean section. // Chemotherapy, v. 39, № 2, Mar-Apr. 1993, p. 77-81.

119. Litta P., Vita P., Konishi de Toffoli J., Onnis G.L. Risk factors for complicating infections after cesarean section. // Clin. Exp. Obstet. Gynecol., v. 22, № 1,1995, p. 71-75.

120. Long W., Rudd E., Dillon M. Intrauterine irrigation with cefamandole nafale solution at cesarean section: a preliminary report // Am. J. Obstet. Gynecol, v. 138, № , 1980, p. 755-759.

121. McCoy M.C., Katz V.L., Kuller J.A. et al. Bacterial vaginosis in pregnancy: an approach for the 1990s. // Obstet. Gynecol. Surv., 1995, v. 50, № 6, p. 482-488.

122. McGregor J., Christiansen F. Treatment of obstetric and gynecologic infections with an emphasis on beta-lactamase-producing organisms // J. Re-prod. Med., 1988, v. 33, № 6, suppl., p. 591-594.

123. Magann E.F., Washburne J.F. et al. Infectious morbidity, operative blood loss, and length of the operative procedure after cesarean delivery by method of placental removal and site of uterine repair.// J. Am. Coll. Surg., 1995, v. 181, p. 517-520.

124. Magee K.P., Blanco J.D., Graham J.M., Rayburn C., Prien S. Endometritis after cesarean: the effect of age. // Am. J. Perinatol., v. 11, № 1, Jan. 1994, p. 24-26.

125. Mathelier A.C. // J. Reprod. Med., 1992, v. 20, № 3, p. 177-182.

126. Naylor C.S., Steele L., Hsi R. et al. Cefotetan-induced hemolysis associated with antibiotic prophylaxis for cesarean delivery. // Am. J. Obstet. Gynecol. v. 182, № 6, Jun. 2000, p. 1427-1428.

127. Newton E.R., Prihoda Т., Gibbs R. A clinical and mycrobiologic analysis of risk factors for puerperal endometritis // Obstet. Gynecol. 1990, v. 75, № 3, pt. l,p. 402-406.

128. Newton E.R., Wallace P.A. Effects of prophylactic antibiotics on endometrial flora in women with postcesarean endometritis. // Obstet. Gynecol., v. 92, № 2,1998, p. 262-268.

129. Pedersen Т.К., Blaakaer J. Antibiotic prophylaxis in cesarean section. // Acta Obstet. Gynecol. Scand., v. 75, № 6, Jul. 1996, p. 537-539.

130. Peterson C.M., Medchill M. et al. Cesarean prophylaxis: a comparison of cefamandole and cefazolin by both intravenous and lavage routes, and riskfactors associated with endometritis. // Obstet. Gynecol., v. 75, № 2, 1990, p. 179-182.

131. Pirwany I.R., Mahmood T. Audit of infective morbidity following cesarean section at a district general hospital. // J. Obstet. Gynaecol., v. 17, № 5, 1997, p. 439-443.

132. Рока R., Nagy G., Redai I., Lampe L. Clinical significance of amniotic fluid bacteriological cultures taken at caesarean section. // Clin. Exp. Obstet. Gynecol., v. 21, № 2,1994, p. 99-102.

133. Rijhsinghani A., Savopoulos S.E. et al. Ampicillin/sulbactam versus am-picillin alone for cesarean section prophylaxis: a randomized double-blind trial. // Am.J.Perinat., v. 12, № 5, Sept. 1995, p. 322-324.

134. Rehu M., Jahkola M. Prophylactic antibiotics in cesarean section: effect of a short pre-operative course of benzylpenicillin or clindamycin plus gen-tamicin on postoperative infections morbidity. // Ann. Clin. Res. 1980, № 12, p. 45.

135. Rizk D. E., Nsanze H., Mabrouk M.H., Mustafa N., Thomas L., Kumar M. Systemic antibiotic prophylaxis in elective cesarean delivery.// Int. J. Gy-necol.Obstet. v. 61, № 3, June 1998, p. 245-251.

136. Roberts S., Maccao M., Faro S. et al. The microbiology of post-cesarean wound morbidity // Obstet. Gynecol., 1993, v. 81, № 3, p. 383-386.

137. Rouzi A.A., Khalifa F. et al. The routine use of cefasolin in cesarean section. // Infect. Dis. Obstet. Gynecol., 2000, v. 69, № 2, p. 107-112.

138. Smail F. Antibiotic prophylaxis and cesarean section. // Br. J. Obstet. Gynecol., v. 99, Oct. 1992, p. 789-790.

139. Soper D.E. Bacterial vaginosis and postoperative infections // Obstet. Gynecol., 1993, v. 169, № 2, pt. 2, p. 467-469.

140. Soper D.E. Infections following cesarean section. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol, v. 5, № 4, Aug. 1993, p. 517-520.

141. Spandorfer S.D., Graham E., Forouzan I. Postcesarean endometriis. Clinical risk factors predictive of positive blood cultures // J. Reprod. Med., 1996, v. 41, №11, p. 797-800.

142. Spinnato J.A., Youkilis В., Cook Y.D. et al. Antibiotic prophylaxis at cesarean delivery. // J. Matern. Fetal Med., v. 9, № 6, Nov.-Dec. 2000, p. 348350.

143. Stovall Т., Thorpe E., Ling F.W. Treatment of post-cesarean section endometritis with ampicillin and sulbactam or clindamycin and gentamicin. // J. Reprod. Med., v. 38, № Ц, Nov. 1993, p. 843-848.

144. Sulovic V., Ljubic A., Cvetkovic M., Antonovic O., Pervulov M. Ceftriaxone in prevention of complications after cesarean section and its influence on the newborn. // Clin. Exp. Obstet. Gynecol., Vol. 21, № 1, 1994, p. 33-37.

145. Suonio S., Saarikoski S., Vohlonen I., Kauhanen O. // Int. J. Gynec. Obstet., 1989, v. 29, № 2, p. 135-142.

146. Sweet R.L., Gibbs R.S. Infectious diseases of the female genital tract. // Baltimore, 3 rd. Ed., 1995, p. 729-745.

147. Walmer D., Walmer K., Gibbs R.S. Enterococci in post-cesarean endometritis // Obstet. Gynecol., 1988, v. 71, p. 159.

148. Watts D.H., Hillier S.L., Eschenbach D.A. Upper genital isolates at delivery as predictors of post-cesarean infectons among women receiving antibiotic prophylaxis // Obstet. Gynecol., 1991, v. 77, № , p. 287-292.

149. Watts D.H., Krohn M.A. et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for post cesarean endometritis. // Obstet. Gynecol., v. 75, № 1,1990, p. 52-58.

150. Wong R., Gee C.L., Ledger W.J. Prophylactic use of cefazolin in monitored obstetric patients undergoing cesarean section // Obstet. Gynecol, v. 51, № ,1978, p. 407.

151. Yip S.-K., Lau T.-K., Rogers M.S. A study on prophylactic antibiotics in cesarean sections. Is it worthwhile? // Acta Obstet. Gynecol. Scand., v. 76, № 6,1997, p. 547-549.

152. Yonekura M.L. Treatment of postcesarean endometritis // Clin. Obstet. Gynecol., 1988, v. 31, № 2, p. 488-500.