АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КАК ЭТАП РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ВОПРОСЫ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат медицинских наук Гамзаева, Айшат Увайсовна

• Гамзаева, Айшат Увайсовна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гамзаева, Айшат Увайсовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КАК ФАКТОРЫ

РИСКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ, РЕСПИРАТОРНАЯ СИМТОМАТИКА, БРОНХИАЛЬНАЯ ПРОХОДИМОСТЬ И РЕАКТИВНОСТЬ БРОНХОВ

1.1. ФАКТОРЫ, ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ Б А

1.2. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ И ЕГО СВЯЗЬ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

1.3. КОЖНАЯ АЛЛЕРГИЯ И БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

1.4. РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ

1.5. ПРОФИЛАКТИКА БА

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1.МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.2.1. МЕТОДИКА ОПРОСА БОЛЬНОГО И ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА

2.2.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ И

РЕАКТИВНОСТИ БРОНХОВ

2.2.4. СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА МАТЕРИАЛА

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ИЗМЕНЕНИЙ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

3.1. РЕСПИРАТОРНАЯ СИМПТОМАТИКА, ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ И РЕАКТИВНОСТЬ БРОНХОВ У БОЛЬНЫХ БА, РАЗВИВШЕЙСЯ НА ФОНЕ АР

3.2. РЕСПИРАТОРНАЯ СИМПТОМАТИКА, ПОКАЗАТЕЛИ БП И РБ У БОЛЬНЫХ БА, РАЗВИВШЕЙСЯ НА ФОНЕ КР

3.3. С А КАК ФАКТОР РАЗВИТИЯ Б А

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ СИМТОМАТИКИ, БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ И РЕАКТИВНОСТИ БРОНХОВ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, ВОЗНИКШЕЙ НА ФОНЕ РАЗЛИЧНЫХ ВНЕЛЕГОЧНЫХ

АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КАК ЭТАП РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ВОПРОСЫ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Данными литературы установлено, что имеются множество внешних факторов, которые способствуют возникновению бронхиальной астмы (БА) [17, 18, 59].

Известно также, что у больных внелегочными аллергозами (ринит, дерматит, крапивница и т.д.) нередко наблюдаются периодические респираторные симптомы, которые со временем могут послужить основанием развития БА [54, 121, 165]. Так, О. В. Лавров с соавт. [54] считают, что аллергические заболевания кожи и верхних дыхательных путей являются признаками повышенного риска в формировании гиперчувствительности бронхов и развития БА.

Высокий исходный уровень 1§Е в сыворотке крови также способствует развитию Б А [135, 143]. Наиболее существенным фактором риска развития в последующем БА является ранний перевод грудных детей на искусственное вскармливание, особенно, если у кровных родственников новорожденного имеются аллергические заболевания (АЗ). В настоящее время хорошо изучены особенности труда, быта и болезни взрослых, которые могут рассматриваться как предрасполагающие к развитию Б А факторы:

- работа, связанная с воздействием агрессивных факторов внешней среды, ингаляции производственных аллергенов, химических и механических ирритантов, холодный, горячий, сухой воздух;

- контакт с аллергенами и агрессивными химическими веществами (фосфорорганические соединения и др.) в быту.

По эпидемиологическим данным ВОЗ (2000 г.), более 40 % населения имеют признаки атопии, и научный прогноз свидетельствует о дальнейшем росте числа АЗ, т.е., речь уже может идти о неинфекционной пандемии [114, 116]. К группе АЗ относят атопический дерматит (АтД), аллергический ринит (АР), конъюнктивит, часто энтерит, крапивницу (Кр), анафилактические реакции, экзему. По данным Каиг е1 а1 (1999 г.), распространённость АР увеличилась от 10 % в 1973 г. до 30 % к концу столетия. Возрастает число

детей, у которых признаки атопии выявляются уже при рождении. Наиболее частым и драматичным из всех АЗ является БА, распространённость которой превышает 10%. Естественно, возникает вопрос о причинах такого стремительного роста аллергической заболеваемости [37, 48, 52, 81, 86, 94, 169].

В Дагестане АЗ имеют высокую распространённость. Опыт сотрудников кафедры факультетской терапии показывает, что АЗ нередко служат причиной развития приступов БА [61, 62, 52, 64, 65, 66, 67]. Вместе с тем, специальных исследований по выявлению частоты развития БА при различных клинических проявлениях АЗ до сих пор не проведено. Нет также надежных мер первичной профилактики Б А у больных АЗ. Решению указанных вопросов посвящено наше исследование.

Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ. Номер Госрегистрации темы диссертации 012056481.

Цель исследования: изучить частоту развития Б А и особенности ее клинического течения у больных различными формами АЗ, и оценить влияние мер первичной профилактики на бронхиальную проходимость (БП) и реактивность бронхов (РБ) у больных АЗ.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту развития БА и клиническую симптоматику, состояние БП и РБ у больных АР и установить роль ведущих факторов в её развитии.

2. Установить частоту развития Б А у больных Кр, определить состояние БП и РБ, выявить предикторы, предшествующие её возникновению.

3. Изучить клиническую симптоматику БП и РБ у больных с сочетанием АР и Кр.

4. Дать сравнительную характеристику изученным показателям во всех трёх группах исследованных.

5. Оценить влияние длительных ежедневных водных процедур на БП и РБ у лиц с АЗ.

Научная новизна результатов исследования

Впервые изучены респираторная симптоматика, показатели ФВД и РБ у больных БА, развившейся на фоне различных АЗ в сравнительном плане. Отмечено, что кашлевой синдром, посвистывание и дискомфорт в грудной клетке у больных АЗ, являются ранними признаками БА.

Оценена роль различных внешних факторов, в том числе, активного и пассивного курения, антибиотиков, как предикторов развития БА у больных АЗ. Установлено, что необоснованное назначение антибиотиков (чаще аминогликозидов и пенициллинов) в связи с респираторными признаками, активное и пассивное курение способствуют раннему развитию симптомов БА у лиц с АЗ.

Выявлены сроки возникновения БА у лиц с различными АЗ, показано, что симптомы БА появляются существенно раньше у лиц с АР, чем у пациентов с Кр.

Впервые изучено влияние длительных водных процедур на состояние БП и РБ у больных АЗ. Доказано, что ежедневные водные процедуры положительно влияют на БП и РБ, предупреждая динамическое ухудшение БП и снижая высокую РБ у лиц с АЗ.

Практическая значимость результатов исследования

Обязательное использование спирографии и пикфлоуметрического мониторинга у лиц с АЗ при наличии минимальных респираторных признаков позволит общепрактикующим врачам прогнозировать развитие БА и рекомендовать таким лицам меры первичной профилактики.

Выявление минимальных признаков обструкции бронхов у больных АЗ позволит установить диагноз астмы и назначить необходимое превентивное лечение, даже при отсутствии ярких клинических симптомов.

Появление ночного и утреннего приступообразного кашля, периодического посвистывания, чувство заложенности и боли в верхнем отделе груди являются более специфичными для больных БА на ранних этапах развития болезни, что следует помнить при постановке диагноза

таким лицам.

Рекомендованы запись спирограмм и проведение бронходилатационной пробы (БДП) у лиц с исходно нормальными показателями БП, что также позволит улучшить раннюю диагностику возможной трансформации процесса в БА.

Использование водных процедур у лиц с АЗ снижает частоту развития у них Б А, оказывая положительное влияние на состояние БП и РБ, что следует помнить при оценке общего состояния пациента.

Основные положения, выносимые на защиту

У пациентов с АЗ в ряде случаев имеются респираторные симптомы, бронхообструктивный синдром и высокая РБ, которые служат предпосылкой развития у них БА.

Ночной и/или утренний приступообразный кашель у больных АЗ является ранним признаком, свидетельствующим о возможности развития у них БА. У пациентов с АР кашлевой синдром существенно чаще наблюдается (67,2%), чем у лиц с Кр (40,2%).

Выявленные у лиц с АР, Кр и СА нарушения БП и высокой РБ даже при отсутствии респираторных признаков также являются ранними проявлениями БА.

Одними из многих причин, провоцирующих БА у лиц с АЗ в 11,9% случаев являются антибиотики (чаще пенициллины, аминогликозиды), в 3,5% случаев другие лекарственные средства (нестероидные противовоспалительные средства, бета-адреноблокаторы), назначаемые по поводу сопутствующих заболеваний без учета респираторных признаков. Табакокурение активное (14% случаев), пассивное (18,4% случаев), наличие в анамнезе у кровных родственников АЗ и БА (49,8%) также могут быть предикторами развития БА.

В 13,2% случаев у больных АЗ, несмотря на отсутствие явных проявлений БА, выявляются значительные и резкие изменения БП, указывая на длительное латентное, малосимптомное течение заболевания в прошлом. Такие изменения БП чаще наблюдаются у активных курильщиков.

Водные процедуры при длительном применении заметно снижают развитие БА у лиц с АЗ, оказывая положительное воздействие на БП и РБ через регуляцию функциональной активности холинергических и адренергических рецепторов бронхов.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс

Результаты исследования внедрены:

а) в практическое здравоохранение в виде изданных методических рекомендаций «Аллергические заболевания как факторы, предшествующие развитию бронхиальной астмы» (Махачкала, 2011), монографии «Особенности клинического течения бронхиальной астмы в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких и методы коррекции бронхиальной проходимости» (Махачкала, 2010).

б) в учебный процесс - материалы исследования используются в учебном процессе на четвертом курсе лечебного факультета ГБОУ ВПО «Даггосмедакадемия» (лекции, практические занятия).

Личное участие автора в получении результатов исследования

Автор лично составила анкеты-опросники для оценки респираторных симптомов у больных АЗ, провела качественный и количественный анализ спирограмм как до, так и после ингаляционных дилатационных и провокационных проб, исследовании сатурации артериальной крови. Статистическая обработка цифрового материала произведена лично автором.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на: V Национальном Конгрессе терапевтов (Москва, 2010), XX Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2010), Всероссийской научно-практической конференции (Махачкала, 2010), межкафедральной научной конференции сотрудников ДГМА и Махачкалинской больницы ФГУ «ЮОМЦ» МЗ РФ (протокол № 6 от 11 января 2012 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, из которых 3 в рекомендованных ВАК МОН РФ журналах: Вестник новых медицинских

технологий, 2010. Т. XV. № 4. С. 101-102; 2011. Т. XVIII. № 4. С. 140 -142 и «Перспективы науки», 2011. №1 (16). С. 50-54.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающих 206 источников, из них 119 - отечественных авторов, 87 -зарубежных. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 10 рисунками.

ГЛАВА 1. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КАК ФАКТОРЫ РИСКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ, РЕСПИРАТОРНАЯ СИМТОМАТИКА, БРОНХИАЛЬНАЯ ПРОХОДИМОСТЬ И РЕАКТИВНОСТЬ БРОНХОВ

1.1. Факторы, предшествующие развитию БА

В литературе имеется множество сообщений, посвященных факторам, предшествующим развитию БА [13, 14, 63, 88, 89, 96, 101, 163, 165, 181]. Проблема архиважная для первичной профилактики этого тяжелого заболевания. Ряд авторов считает, что количество этих факторов с каждым годом увеличивается [104, 105, 107, 108], в связи с чем, предрасположенность к БА и методы ее выявления могут рассматриваться в следующих направлениях:

- наследственная предрасположенность по данным семейного анамнеза и близнецового метода;

- генетические факторы угрозы возникновения;

- патология беременности;

- связь с конституцией;

- особенности развития болезней детей (перенесенные вирусные инфекции, диатез и т.д.);

- особенности труда, быта и болезни взрослых (профессиональные вредности, бытовые и другие аллергены, скученность);

- врожденные и приобретенные биологические дефекты (гипереактивность бронхов, дефекты иммунной системы, недостаточность секреторного 1§А и т.д.);

- факторы внешней среды (аллергены, поллютанты, в частности двуокись азота, серы), под влиянием которых на основе биологических дефектов развивается БА. Значительная роль отводится наследственной предрасположенности [1, 99, 100, 130]. Б.К.Булатов и Г.Б.Федосеев (1975) у 46,3% больных выявили наследственную предрасположенность, причем она более выражена при атопической форме (27,02%), чем при инфекционно-зависимой форме (5,2%).

По данным В. И. Пыцкого и соавт. [75], эти цифры при атопической астме составляют 20,9 %, при инфекционно-зависимой - 13 %. Вместе с тем, эти авторы считают, что наследуется не способность к атопической сенсибилизации, а какое-то иное свойство организма, и наследственный фактор имеет относительную роль в развитии БА.

Клинико-генеологический анализ позволяет оценить степень риска в возникновения БА. Оказалось, что если болен один из родителей, вероятность заболеть Б А у ребенка составляет 20-30%, а если больны оба родителя, она достигает 75% [8,72]. А.М.Убайдуллаев и соавт. [99, 100] установили, что у потомков кровнородственных браков, когда среди родственников были больные БА или другими аллергическими заболеваниями, БА начиналась в более молодом возрасте и протекала тяжелее.

Влияние внешней среды на предполагающие генетические факторы является областью интенсивных научных исследований, которые должны улучшить наше понимание изменений, происходящих в реактивности современного человека. Риск заболеть БА у ребенка в 3 раза выше, чем в популяции, если один из родителей болен A3, и в 6 раз выше, если оба родителя больны Б А [114, 115, 117].

Научный прогресс, достигнутый в области изучения генома человека, приблизил нас к постановке вопроса о стратегии профилактики A3 и БА. Успех в решении этой задачи связывают с изучением процесса поляризации ТЫ-клеток и с управлением взаимоотношениями Thl- и ТЬ2-клеток. Современная концепция болезни построена на гипотезе о нарушении взаимоотношения популяции лимфоцитов и высокой степени поляризации ТЬ2-клеток, что сопровождается повышенным синтезом интерлейкина-4, интерлейкина-5 и интерлейкина-10. Роль этих интерлейкинов проявляется в формировании аллергического воспаления, протекающего с участием эозинофилов, тучных клеток, базофилов, лимфоцитов. Феномен ГР обусловлен повышенным синтезом общих и специфических IgE как маркеров

сенсибилизации к аллергенам [183, 185].

Данные о значимости наследственных особенностей в формировании БА были подтверждены М.А.Петровой и соавт. [71] при обследовании 185 кровных родственников, больных БА, среди которых высокий процент носителей биологических дефектов (высокой РБ) без клинических проявлений заболевания и больные «малыми формами» аллергической патологии. У 63% из них при провокационном тесте с ацетилхолином выявлена гиперреактивность бронхов различной степени выраженности. У практически здоровых родственников отмечена тенденция к снижению Т-системы иммунитета и дефекты миграционной активности лейкоцитов, сочетающиеся со скрытой гиперреактивностью бронхов и наличием антигенов ВІЗ и В27 в фенотипе. Наиболее выраженная ассоциация наблюдается у больных БА между повышенной реактивностью на аллерген и комбинацией HLA A3, В7 и DWL. Оказывается, что антигены ВІЗ, BW21, BW35 достоверно чаще встречаются у больных БА, чем у здоровых, повышая риск возникновения БА у их обладателей [35, 36, 296]. Напротив, антигены А19, А28, BW41 у больных встречаются реже, снижая этот риск [11, 12].

На возникновение астматического бронхита и БА оказывает влияние возрастной состав родителей к моменту рождения ребенка. В основном преобладают родители старших возрастных групп. Между недоношенностью и частотой возникновения Б А имеется прямая связь. Астеники реже болеют Б А, чем гипер- и нормостеники [8].

Высокий исходный уровень IgE в сыворотке крови является фактором, способствующим развитию БА [135, 143, 154, 178, 183]. Наиболее существенным фактором риска развития в последующем БА является ранний перевод грудных детей на искусственное вскармливание, особенно, если у кровных родственников новорожденного имеются аллергические заболевания [185].

В настоящее время хорошо изучены особенности труда, быта и болезни взрослых, которые могут рассматриваться как предрасполагающие к развитию БА факторы:

- работа, связанная с воздействием агрессивных факторов внешней среды, ингаляций производственных аллергенов, химических и механических ирритантов, холодного, горячего, сухого воздуха;

- контакт с аллергенами и агрессивными химическими веществами (фосфорорганические соединения и др.) в быту;

- повторные, частые эпизоды острых и обострения хронических воспалительных заболеваний органов дыхания;

- нервно-психический стресс, наличие функциональных расстройств

ЦНС;

- сотрясение головного мозга;

- дизовариальные расстройства у женщин;

- активное и пассивное курение;

- положительные кожные и провокационные пробы с аллергенами;

- высокий уровень общего ^Е и специфических 1§Е-антител;

- измененные чувствительность и реактивность бронхов;

- комплекс признаков, характеризующих состояние предастмы (перенесенные в прошлом вирусные инфекции, пневмонии, бронхиты, аллергические заболевания и т.д.).

В литературе также много исследований, посвященных вопросу предастмы [47, 51, 105, 106].

На наш взгляд, практически очень важную концепцию выдвинул Г.Б.Федосеев [103] для объяснения механизмов развития ряда заболеваний внутренних органов (в том числе и БА) - это концепция биологических дефектов, лежащих в основе патологических процессов. К предрасполагающим факторам должны быть отнесены врожденные и приобретенные дефекты практически здоровых людей, которые под влиянием внешней среды становятся механизмами патогенеза Б А [17]. Врожденная повышенная чувствительность гладких мышц бронхов к биологически активным веществам рассматривается как биологический дефект, предшествующий возникновению БА. Отмечено, что у практически здоровых лиц, не перенесших в прошлом каких-либо заболеваний органов

дыхания и имеющих гиперреактивность бронхов (ГРБ) в 20% случаев в течение двух лет развиваются симптомы БА [58, 59, 138, 180].

Подчеркивая важность выявления БА на ранних этапах, ряд авторов [59, 61, 62 ,63] выделил понятие латентная астма (ЛА), когда еще нет явных клинических проявлений, но уже обнаруживается как общая, так и местная сенсибилизация воздухоносных путей. При обследовании общепринятыми методами (аллергические, кожные, назальные ингаляционные пробы, биогенные амины крови) 78 практически здоровых лиц или с внелегочными аллергическими заболеваниями, авторам удалось в 43,8%» случаев выявить предастму. У 3 из них (3,8%) в течение 1-2 лет наблюдения развились отчетливые приступы БА. Однако, по нашему мнению, латентная астма и предастма понятия не идентичные, как это представляют авторы. Предастма -значительно ранний период болезни [51, 82, 88, 102]. Говоря о ФР БА, большой интерес представляют отдельные данные, которые выявили повышенную чувствительность к ацетилхолину у детей без клинических признаков БА, но с отягощенной аллергическими заболеваниями наследственностью [159]. Нередко в развитии болезни играет роль инфекция, особенно вирусная [111, 170].

В дальнейшем появился ряд сообщений, где большое значение уделяется предшествующим БА состояниям, которые и являются базисными процессами развития болезни [22, 23, 24, 123, 129, 131].

Так, О. В. Лаврова с соавт. [54] и другие [29, 48, 75, 81, 85] считают аллергические заболевания кожи и верхних дыхательных путей признаками повышенного риска в формировании ГРБ и развитию Б А. Из 30 больных атопическим дерматозом, 20 - экземой, 30 - вазомоторно-аллергической риносинусопатией, наблюдавшихся авторами, которые себя считали здоровыми по органам дыхания, при тщательном расспросе в 67,5 % случаев отмечен приступообразный сухой кашель, дистанционные дыхательные хрипы. Признаки бронхоспазма путем исследования ФВД выявлены у 42,5% больных, положительная ацетилхолиновая проба обнаружена в 80,1% случаев.

В рамках программы FP6 была создана европейская сеть по глобальной аллергии и астме (Global Allergy and Asthma European Network «GAS2LEN») чтобы объединить ученых и клиницистов стран Евросоюза и выработать общие подходы к научным исследованиям в данной области. [127, 128]. A3, включая АР, астму, риноконъюнктивит, желудочно-кишечные симптомы, крапивницу и экзему, являются одними из самых распространенных в мире [129, 130)] и занимают 1-е место по распространенности в Европе. Масштабы этой патологии продолжают расти: сегодня каждый 3-й ребенок имеет аллергию. При существующих тенденциях к 2015 г. от нее будет страдать каждый 2-й житель Европы [128]. Для всех A3 характерна гиподиагностика и неоптимальная терапия. Внелегочная аллергия и астма являются единственными серьезными неинфекционными заболеваниями, которые часто возникают в раннем детстве и сохраняются всю жизнь [102].

Биологическими дефектами являются врожденные или приобретенные снижения бета-адренергической чувствительности эффекторных клеток, изменения ферментных систем, участвующих в образовании циклических нуклеотидов - переносчиков нервного импульса, приобретение гладкими мышцами бронхов повышенной способности к сокращению. Дефицит секреторного IgA, снижение внутриклеточного уровня магния, дефект Т-супрессоров, сопровождающийся повышением уровня IgE, также могут быть ФР Б А [37].

По последним эпидемиологическим данным ВОЗ (2000 г.), более 40% населения мира имеет признаки атопии, и научный прогноз свидетельствует о дальнейшем росте числа A3, т.е. речь уже может идти о неинфекционной пандемии [115, 194, 203]. К группе A3 относят АтД, АР, аллергический конъюнктивит, часто аллергический энтерит, Кр, анафилактические реакции, экзему. По данным Kaur et al (1999 г.), распространённость АР увеличилась от 10% в 1973 г. до 30% к концу столетия. Возрастает число детей, у которых признаки атопии выявляются уже при рождении. Наиболее частым и драматичным из всех A3 является БА, распространённость которой в мире составляет более 10%. Естественно, возникает вопрос о причинах такого

стремительного роста частоты аллергических заболеваний.

Влияние внешней среды на предрасполагающие генетические факторы является областью интенсивных научных исследований, которые должны улучшить наше понимание изменений, происходящих в реактивности современного человека [83, 87, 125].

По современным представлениям о роли предрасполагающих генетических факторов A3 являются сложными мультигенетическими болезнями в противоположность таким моногенным заболеваниям, как эссенциальная эмфизема легких, муковисцидоз и некоторые другие.

При A3 велика роль поллютантов и других внешних факторов, что позволяет относить их к экологически обусловленным болезням [132, 151].

Среди ФР БА ряд авторов выделяет активное [25, 43, 117, 119, 136, 158, 160, 205, 206] и пассивное [188, 190, 191] курение. Отмечается, что табачный дым вызывает гиперреактивность бронхов [172, 173, 196] с последующим нарушением функции бронхов [137, 182, 198] и может провоцировать атопию [192], способствуя развитию Б А [176, 177].

Считают, что A3 охватывают в среднем около 10 % населения земного шара, причем имеются значительные колебания этой величины от 1 до 50% и более в разных странах, районах, среди отдельных групп населения [7, 75, 123, 146, 179]. Американские исследователи еще в 60-х годах выявили A3 у 28,5% школьников старших классов, а при обследовании 1317 студентов медицинских факультетов у 30 % из них обнаружили A3.

Исследования, проведенные авторами из России и стран ближнего зарубежья, показали, что интенсивные показатели заболеваемости A3 резко колеблются (от 11,4 до 233,8 на 1000 взрослого населения). Считают, что это происходит вследствие быстрого развития химической промышленности, загрязнения окружающей среды продуктами неполного сгорания топлива, выбросами отходов промышленных предприятий, ростом потребления различных лекарственных средств [14].

1.2. Аллергический ринит и его связь с бронхиальной астмой

АР - широко распространенное заболевание во всем мире, зависимое от экологической среды региона, и встречается в странах Западной Европы у 20-60% [12, 21, 22], а в России у 20-25 населения [39, 43, 64]. Не являясь жизненно опасным заболеванием, АР ухудшает жизнь больных, нарушает их трудоспособность и опасен тем, что может способствовать развитию у них бронхиальной астмы (БА). При отсутствии адекватного лечения АР, БА у них развивается в 40 % случаев [23, 24, 63].

По данным И.В. Сидоренко (85, 88), АР в США страдает более 40 миллионов человек, из которых 20% составляет сезонный АР, 40% -круглогодичный АР и 40% - их сочетание.

По данным Э. К. Минкаилова [63], в Республике Дагестан среди взрослого населения A3 встречаются в 19,1% случаев и при этом два раза чаще в женской популяции (25,6% - женщины, 12,8% - мужчины). Также высока в республике распространённость АР. В структуре A3 АР занимает весомое место (27,5%). По данным эпидемиологических исследований, проведенных автором, в республике 11,5% подростков в выборке страдают АР и преимущественно в городской климатической зоне (16,4% против 4,3% на селе), что подчеркивает важность влияния факторов экосистемы.

АР является предвестником и предрасполагающим фактором развития других, зачастую тяжелых заболеваний, таких как БА. У 80% больных БА имеется сопутствующий АР, и примерно 40% пациентов с АР страдают БА, поэтому АР считается фактором риска развития БА [11, 12, 37, 71]. Некоторые авторы считают, что АР предшествует БА в 20-40% случаев [53]. Лечение АР специфической иммунотерапией, кортикостероидами и другими средствами не только ликвидирует воспалительный процесс, но и уменьшает клинические проявления сопутствующей БА [46, 71, 93, 109, 188].

АР вызывается аллергенами домашней пыли, эпидермиса домашних животных и птиц, пыльцой луговых и злаковых трав, сорняков, деревьев, а также пищевыми, инфекционными, лекарственными, производственными и

другими аллергенами. В основе патогенеза АР, так же как и всех остальных аллергозов, лежит воспаление, контролируемое CD4 Т - лимфоцитами.

По данным H.A. Геппе [25, 27], факторами, повышающими риск развития Б А при АР, являются:

- Б А у матери;

- эозинофилия;

- сенсибилизация к аллергенам жилища;

- высокий уровень IgE в сыворотке крови.

1.3. Кожная аллергия и бронхиальная астма

Среди A3 особое внимание должны привлечь АтД, Кр, аллергический конъюнктивит, отек Квинке и др. A3 следует рассматривать как своеобразные системные страдания. Особое внимание следует уделять лицам с принципиально отличными от других формами болезни, например, с сочетанием БА и отека Квинке. Особая тактика лечения предпринимается при грибковых заболеваниях кожных покровов [114]. Б А часто сочетается с АтД, клинические признаки которого часто возникают в раннем детстве, порой предшествуя приступам БА [4, 44, 46]. Сочетание дерматита, астмы и повышенного уровня IgE выделяют в самостоятельный атопический синдром [140]. При атопическом синдроме кожные покровы сухие, часто шелушатся, местами появляются болезненные трещины, кожа легко инфицируется.

Последние годы широко обсуждается латексная аллергия, которую по темпам роста и охвату населения во всех странах приравнивают к эпидемии. Системные аллергические реакции могут быть вызваны аэрогенным поступлением аллергена, а могут явиться результатом общей сенсибилизации организма. Возможен широкий диапазон симптомов: от локального зуда кожи до отёка Квинке и приступов Б А [18].

АтД чаще встречается у девочек, чем у мальчиков (Küster W.,1990). До 2-летнего возраста эта болезнь регистрируется у 50 % детей, имеющих A3, в возрасте 5 лет - у 60%. Обычно АтД сочетается с БА или АР, при этом у

40% детей выявляется БА, а у 25% больных отмечаются симптомы АР [164].

АтД является многофакторным, генетически детерминированным заболеванием, основу которого составляют иммунологические механизмы, опосредованные ^Е- и не ^Е-аллергическими реакциями (ЕААС1, 2006).

Другим сочетанием БА и патологии дермы является Кр и ангионевротический отёк. Иногда эти две формы кожной патологии сочетаются. В повседневной клинической практике чаще встречается Кр, которую провоцируют приём определенных пищевых продуктов, обладающих выраженными аллергенными свойствами (клубника, шоколад, цитрусовые), или назначение лекарственных препаратов (антибиотики, салициловые препараты, сыворотки или вакцины) [7, 86].

Кр характеризуется быстрым, более или менее распространенным высыпанием на коже зудящих волдырей, представляющих собой отёк ограниченного участка, главным образом, сосочкового слоя кожи. Кр является распространенным заболеванием. Примерно каждый третий человек перенес хотя бы однажды крапивницу [57, 75]. Частота развития Б А у пациентов с Кр изучена недостаточно, несмотря на то, что БА нередко развивается на ее фоне. Отёк Квинке, являющийся одним из видов Кр, также считается достаточно распространённым заболеванием. Считается, что 1520% населения перенесли хотя бы один эпизод Кр, распространённость которой среди детей колеблется в пределах 2,1-6,7%). Было выявлено, что 50% больных острой Кр имеют сопутствующие АЗ - поллиноз, Б А, АтД [5, 46].

Одно из многих открытий в области аллергологии связано с изучением филагрина, который относится к ключевым белкам эпидермиса и играет важную роль в формировании защитного кожного барьера. У больных АтД, имеющих мутацию фермента филагрина, повышается риск развития БА [104].

1.4. Распространённость бронхиальной астмы и аллергических заболеваний у подростков и взрослых

По данным Минздрава РФ и РД, за период 1999-2003 гг. наблюдался самый значительный рост общей заболеваемости (в 2,1 раза) преимущественно за счет хронических болезней, которыми страдает более 50% подростков. Уровень распространенности БА у подростков в 1,2 раза выше, чем в целом по популяции, A3 - в 2,8 раза, хронических неспецифических заболеваний легких в 2,6 раза [3, 101, 102, 149].

Большинство авторов указывает на прямую связь распространенности A3 и БА с экологическим неблагополучием регионов [15, 35]. Значительно чаще больные БА госпитализируются в стационары из экологически неблагоприятных регионов [188, 199].

Сохраняется высокая смертность больных БА в различных регионах мира [171].

A3 у подростков, в большинстве своем, являются атопическими по своей природе. Развитие клинических проявлений атопии связано с наследственным предрасположением к аллергическим реакциям и заболеваниям с ТН2-клеточным механизмом, обусловливающим гиперпродукцию IgE и противовоспалительных цитокинов [8, 25, 91, 155, 165, 166].

Аллергические болезни являются мультифакториальными по своему генезу. Атопический фенотип формируется под воздействием средовых и генетических факторов. Возникновение атопических болезней инициируется экспозицией генетически предрасположенных к аллергии индивидуумов к сенсибилизирующим субстанциям. Образование специфических IgE-антител, выявление их в биологических средах организма, на поверхности клеток-мишеней (тучных клеток, базофилов, эозинофилов и др.) является свидетельством происшедшей сенсибилизации организма и готовности его к развертыванию аллергической реакции при повторном контакте с причинно-значимым аллергеном и возникновением клинических проявлений атопии [2, 5, 11, 13].

Регистрируемые у подростков A3, в том числе и БА, в большинстве случаев имеют свое начало в раннем, дошкольном и школьном возрасте, и сравнительно реже манифестация клинических проявлений аллергии и астмы отмечается в подростковом возрасте [10, 11, 61, 62]. В случаях возникновения клинических проявлений атопии в раннем возрасте в виде АтД, АР, БА, гастроинтестинальной аллергии причиной возникновения их обычно является сенсибилизация к пищевым аллергенам. К последним факторам относятся белки коровьего молока, яйца, злаковые, рыба. Лекарственные препараты так же вызывают аллергию, и наибольшим сенсибилизирующим действием обладают антибиотики и сульфаниламиды. В последующем у этих больных нередко отмечается присоединение сенсибилизации к аэроаллергенам жилищ (аллергенам домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, тараканов, плесневых грибов, домашних животных, перьев птиц), пыльцевым аллергенам. Сенсибилизация к указанным аллергенам у детей школьного возраста и подростков наиболее значима в развитии АР, БА, аллергических трахеобронхитов, аллергических конъюнктивитов, АтД [187, 188].

Манифестации проявлений атопии может способствовать бактериальная сенсибилизация. В сыворотке крови у больных aureus, АтД обнаруживаются специфические IgE к антигенам Staphylococcus Proteus vulgaris и у больных БА. Полагают, что более тяжелое и хроническое течение АтД у детей и подростков в значительной мере связано с индуцируемым антигенами Staphylococcus aureus IgE-опосредуемым механизмом. Суперантигены Staphylococcus aureus вызывают массивную Т-клеточную активацию с экскрецией провоспалительных цитокинов, нервных гормонов, минуя IgE-onocpeдуемый механизм [8, 181].

Реактивные химические соединения, обнаруживаемые в атмосферном воздухе экологически неблагополучных районов, взаимодействуя с белковыми структурами организма, могут индуцировать образование специфических IgE-антител, способствовать формированию сенсибилизации к более широкому кругу аллергенов и более тяжёлому течению

респираторных и кожных проявлений аллергии у детей и подростков [118, 171, 185, 186].

Фактором значительного риска возникновения A3 у подростков является загрязнение воздушной среды профессиональными и химическими соединениями [206]. При проведении эпидемиологических исследований выявляется большая распространённость БА, АР, АтД, рецидивирующей крапивницы у подростков, проживающих в экологически неблагополучных районах [7, 9, 27, 22, 24, 65, 75, 157, 158]. Причиной большой распространённости A3 у подростков из экологически неблагополучных районов может быть более частое возникновение у них иммунных дисфункций, заболеваний органов дыхания, пищеварительного тракта и нейроэндокринной системы. Качественное изменение химическими соединениями средовых аллергенов также приводит к более высокому уровню их аллергенной активности [67].

Высоким фактором риска возникновения БА и аллергических болезней у подростков является курение [26, 43, 196]. Активное и пассивное курение подростков способствует гиперпродукции IgE [90, 155], ГРБ [26, 27, 36, 77, 200], а у ряда из них развитию ХБ, который более выражен у мальчиков [171]. Имеются данные о том, что ГРБ у мальчиков более выражена, чем у девочек [36, 74, 117, 154, 197], и с этим связана более высокая распространённость Б А у мальчиков [114]. У детей и подростков, пассивных курильщиков, наблюдается снижение объема максимального выдоха. Однако отдельные авторы не находят различий в действии табачного дыма по половому признаку [159]. Родительское курение резко увеличивает шансы возникновения Б А [133], особенно курение матери во время беременности [135].

БА обычно развивается в раннем детстве [146, 171, 162, 166, 190], мужской пол у новорожденных является ФР [198], вплоть до 16-летнего возраста [164, 183], а в зрелом возрасте положение меняется в пользу женского пола [110], что объясняется различием в морфологии легких у детей и взрослых [174]. Мальчики значительно чаще госпитализируются в

стационар, чем девочки: 5,3 на 1000 у мальчиков и 2,9 - у девочек [168].

Высокая РБ считается патогенетической основой развития БА у подростков [154, 172], которая длительное время может протекать бессимптомно [182] в виде хронического кашля [72] .

Несмотря на то, что популяционные исследования отмечают связь между распространённостью АЗ и Б А (14,16) или между уровнями 1§Е и Б А [12,13], большинство исследований не выявляют полного соответствия между увеличением частоты атопии и ростом числа больных БА.

В структуре аллергической патологии у подростков на современном этапе преобладают аллергические болезни органов дыхания (БА и АР) и кожи (АтД, рецидивирующая Кр, отек Квинке). По данным эпидемиологических исследований, у подростков превалируют аллергические формы БА [10, 14, 29, 31, 34, 39], АР [12, 17, 19, 30, 33, 38, 56, 71, 93] и АтД. У ряда подростков, у которых начало заболевания БА, АтД, АР имело место в детском возрасте, отмечается ухудшение течения аллергического процесса в подростковом периоде, что связывается с развитием иммунных и нейроэндокринных дисфункций. В целом аллергическая патология у подростков характеризуется преобладанием клинических форм аллергии с поливалентной сенсибилизацией (сочетанных проявлений АтД и БА, аллергического ринита и БА, АтД и поллинозов, БА и поллинозов) [8, 51, 57, 73, 77, 82, 114, 170].

1.5. Профилактика БА

В литературе предложено множество технологий профилактики БА, эффективность [14, 15, 58, 68, 110]. К наиболее действенным методам профилактики БА относится исключение контакта с аллергенами и агрессивными триггерными факторами окружающей среды, т.е. улучшение экосистемы, условий быта и труда. При современных возможностях нашего общества, глобальное оздоровление окружающей среды (экосистемы) является трудно выполнимой задачей. В этой связи разработка новых и

внедрение существующих технологий коллективной и индивидуальной профилактики являются достаточно перспективными. В частности, к таковым относятся методики спелео- и галотерапии, элиминация аллергенов и триггеров в помещениях (производство, жилье) с помощью воздухоочистителей (в частности «Супер-плюс»), тренировка дыхания различного рода тренажерами, водные процедуры и, в частности, ежедневные обливания холодной водой или морские купания [67, 75]. В целях профилактики респираторных болезней и в особенности их рецидивов автором рекомендуется использовать различные лекарственные травы [67].

На кафедре факультетской терапии ДГМА последние 15 лет используются разработанные сотрудниками (2006, 2007) и запатентованные технологии (патент на изобретение №2266105 2006 г.) [58]. Используются водные процедуры в виде ежедневных морских купаний или обливаний водой комнатной температуры в профилактике БА у лиц с факторами риска.

Гидротерапия - лечебное применение пресной воды. В ее основе лежат реакции человека на термический, механический и химические факторы, среди которых ведущая роль принадлежит термическому. При этом активируется каскад рефлекторных реакций, осуществляемых нейрогуморальным путем с участием различных систем организма. Нагревающее действие воды реализуется преимущественно через парасимпатический отдел вегетативной нервной системы, а охлаждающее -через симпатический. Для профилактики Б А у лиц, предрасположенных к ее развитию нами были использованы два вида холодных водных процедур: это ежедневные морские купания и обливания холодной (комнатной температуры - 16-18°) водой.

Холодная вода усиливает физическую теплопродукцию и гидролиз макроэргических соединений в организме. В результате происходят фазовые изменения тонуса сосудов кожи - кратковременный спазм сосудов сменяется их расширением и гиперемией кожи к 3-5 минуте [53, 89, 109].

Возникающие вследствие возбуждения термомеханочувствительных структур восходящие импульсовые потоки изменяют нейрореспираторный

драйв. В результате урежаетея и углубляется внешнее дыхание, замедляется число сердечных сокращений, и усиливается степень экстракции кислорода из альвеолярного воздуха. В крови повышается содержание гемоглобина и понижается количество эозинофилов, Т-лимфоцитов, а также ионов Н+ и К+.

При погружении больного в воду на него одновременно действует сила тяжести и сила закона Архимеда, разность которых обусловливает уменьшение веса больного на 9/10 от первоначального. В результате возникает ощущение комфорта и «невесомости», создаются благоприятные условия для тренировки дыхательных мышц и выполнения дыхательной гимнастики у физически ослабленных лиц.

Учитывая, что мы исследовали пациентов, принимавших в течение 12-15 лет морские ванны, следует оценить особенности климатических условий Каспийского побережья. Климат дагестанского побережья Каспийского моря в районе г. Махачкалы имеет свои специфические черты, выгодно отличающие этот район от других курортных приморских местностей. В этом районе отчетливо выражены черты континентального климата, смягченного влиянием моря. Сухой воздух, большая продолжительность солнечного сияния, высокая биологическая активность солнечной радиации, интенсивный воздухообмен, повышенная ионизация воздуха у береговой зоны, теплое море, начиная с конца апреля до конца ноября. Систематическое применение солнечных, воздушных и водных ванн с постепенно возрастающей нагрузкой не только активно действует на физиологические функции, но и оказывает положительное влияние на различные адаптационные механизмы, прежде всего термоадаптационные процессы, важные звенья в формировании и закаливании организма. При аэрогелиотерапии отмечается повышение общей физиологической устойчивости организма к неблагоприятным воздействиям внешней среды, которые достигаются за счет создания и тренировки функционального резерва, снижение чувствительности к этим воздействиям. При систематическом раздражении во время приема воздушных и водных ванн холодовых кожных рецепторов повышается порог чувствительности,

снижается рефлекторное влияние на различные внутренние органы, повышается функциональная активность основных физиологических систем, т.е. развивается устойчивость организма к охлаждению, происходит закаливание. Эритемная доза ультрафиолетовых лучей, воздействуя на кожу, способствует выработке малых доз биологически активных веществ (гистамин, брадикинин, ацетилхолин и т.д.), на что организм отвечает усиленной продукцией их ингибирующих ферментов, что в свою очередь способствует стабилизации адаптационно-приспособительных механизмов. Важным компонентом лечебного воздействия является морская вода (купания), физиологическое действие которой связано с термическим, механическим и химическим компонентами воздействия на различные рецепторы кожи [33, 64]. Плавание с дозированным терренкуром в весенне-летне-осеннее время года повышает эффективность предлагаемой процедуры закаливания организма [64].

С целью первичной профилактики БА и профилактики ее рецидивов рекомендовано множество предложений технологического характера, типа малоаллергенная диета, противоаллергические постельные принадлежности, технические средства для уменьшения уровня домашнего аллергена в атмосфере жилых комнат (воздухоочистители «Супер-плюс» и др.), дыхательные тренажеры (флаттеры, тренажер Фролова), галокамеры [57]. Ряд пациентов по собственной инициативе используют ежедневные утренние обливания пресной водой комнатной температуры, и получают определенный положительный эффект. Вместе с тем, эти техногенные средства и тренажеры не имеют полностью научно обоснованного подтверждения.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Гамзаева, Айшат Увайсовна

выводы

1. Внелегочные аллергические заболевания являются, патогенетически предшествующими развитию бронхиальной астмы состояниями. После первых признаков аллергии в первые 5 лет бронхиальной астмы возникает в 80% случаях у больных аллергическим ринитом и в 40% - у пациентов с крапивницей. Нередко провоцирующими факторами служат неадекватное назначение антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств по поводу респираторных симптомов, активное и пассивное курение.

2. Наиболее ранними и частыми проявлениями бронхиальной астмы у пациентов с аллергическими заболеваниями являются: ночной и утренний приступообразный кашель, дискомфорт и посвистывание в груди, которые заметно чаще наблюдаются у лиц с аллергическим ринитом, чем у больных крапивницей.

3. В 49,6%о случаев у больных бронхиальной астмой, развившейся на фоне аллергических заболеваний, исходно выявляется нарушение бронхиальной проводимости и одинаково часто во всех группах, а в 38% случаев - высокая реактивность бронхов, которые являются доказательством сформировавшейся бронхиальной астмы

4. Нормальные показатели спирограммы, при наличии респираторных симптомов (ночной и утренний кашель, посвистывание в груди и т.д.) у лиц аллергическими заболеваниями не исключают диагноза астмы и требуют обязательного выполнения ингаляционных проб с бронхорасширяющими и бронхосуживающими средствами.

5. На фоне профилактических водных процедур на протяжении 12-15 лет наблюдения бронхиальной проводимости и реактивности бронхов существенно чаще ухудшаются у лиц контрольной группы, чем в основной, что следует иметь в виду при назначении превентивных мер. Нормальные показатели бронхиальной проводимости в основной группе выявляются в 37+9,5% случаев, тогда как в контроле - всего в 5+5% случаев.

Данные значимо отличаются (р=0,010).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные респираторные симптомы у больных с различными аллергическими заболеваниями требуют исключение диагноза бронхиальной астмы и взятия подобных лиц на диспансерное учет для последующего проведения профилактических мер.

2. Всем больным с аллергическими заболеваниями, независимо от продолжительности и активности аллергического процесса внелегочной локализации, целесообразна обязательная консультация пульмонолога с последующим исследованием основных показателей функции внешнего дыхания и проведением ингаляционных проб как с бронходилататорами, так и с констрикторами.

3. В комплекс исследований больных аллергическими заболеваниями необходимо включить пикфлоуметрический мониторинг, который увеличивает процент ранней диагностики астмы.

4. Рекомендуется проводить ингаляционные пробы с бронхорасширяющими средствами и при нормальных показателях бронхиальной проходимости, ибо в ряде случаев, проба дает положительные результаты, что также улучшает раннюю диагностику бронхиальной астмы у лиц с не выраженными респираторными симптомами (кашель эпизодический, заложенность и посвистывание в груди).

5. Непременным условием контроля эффективности проводимых профилактических мер у больных аллергическими заболеваниями является оценка показателей бронхиальная проводимость и реактивность бронхов в динамике.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гамзаева, Айшат Увайсовна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абуева P.M., Гаджиева Т.А. Распространённость бронхиальной астмы у девочек-подростков г. Махачкалы и состояние эндокринной функции яичников // Пульмонология, 2006. N 2. С. 83-88.

2 Авдеев С.Н. Применение тиотропия бромида при бронхиальной астме. // Справочник поликлинического врача. 2008. N 10. С. 24-27.

3. Авдеева Е.В., Потапов В.Н., .Павлущенко Е.В., Кудрявцева В А. Внутрисемейные факторы риска развития бронхиальной астмы. // Пульмонология. 2003. N 3. С. 83-88.

4. Аверьянов A.B. Дифференцированный подход к диагностике хронического кашля // Атмосфера. Пульмонология и аллергология, 2005. #1(16). С. 23-28.

5. Агафонов A.C., Ревякина В.А. Атопический дерматит у детей и инфекции, осложняющие течение болезни // Лечащий врач, 2011. N 1. С. 812.

6. Айсанов З.Р., Черняк A.B., Калманова E.H. и соавт. Функциональные методы исследования // Респираторная медицина. Руководство под ред. академика РАМН А.Г.Чучалина. ТОМ 1. М., ГЕОТАР-МЕДИА, 2007. Раздел 5,6. С. 352-389.

7. Аллергические болезни. Диагностика и лечение. Р Петерсон и др. /пер. с англ. М.: Иностранная литература, 2000. 731 с.

8 .Аллергические болезни у подростков. Пособие для врачей. М.-2002.

112 с.

9. Бабак С.П. Комбинированные препараты в лечении обструктивных болезней легких. // РМЖ. 2003. Т. 11. N 4. С. 180-182.

10. Балдуева М.Ф., Биличенко Т.Н., Вознесенский H.A. и др. Использование анализа маркеров аллергического воспаления для ранней диагностики бронхиальной астмы у больных аллергическим ринитом: сб. науч. тр. ХУ11 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. / Казань 2007. С. 6.

11. Баранов А.А., Хаитов P.M. Аллергология и иммунология: клинические рекомендации для педиатров М.: 2010 г.

12. Баранова И.А. Аллергический ринит по материалам программы ARIA. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология, 2005. № 1(16). С. 28-33.

13. Бельтюков Е.К., Каракина М.Л., Петухова А.Ю.„ .Наумова В.В. Распространённость факторов риска бронхиальной астмы на среднем Урале. // Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. Казань 2007. С.40.

14. Биличенко Т.Н., Чучалин А.Г., Ефименко Н.В., Фурсов Н.К. Распространённость аллергических заболеваний и их факторов риска среди детей 6-7 лет. Когортное одномоментное исследование // Пульмонология,

2006. N 1, .С. 5-17.

15. Богомолов Л. Д., Филипов В. Л. Проблема профилактики психосоматических расстройств лиц, проживающих в условиях экологического неблагополучия // Тезисы докладов 1 Нац. конгресса по проф. медицине. - СПб, 1994. С. .22.

16. Богова А.В. Аллергические заболевания. Эпидемиология неинфекционных заболеваний. Под ред. А.М.Вихерта, А.В.Чаклина. М., Медицина, 1990. С. 92-105.

17 Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. // Пульмонология, 2007. Приложение. 156 с.

18. Васильева О.С.. Дерматореспираторный синдром при латексной аллергии. //Атмосфера Пульмонология и аллергология. -2005. N 4(19). С. 3739.

19. Визель А.А., Визель И.Ю. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких: от общих синдромов к унификации лечения. // Болезни органов дыхания. //Приложение к журналу Consilium Medicum -

2007. С. 38-41.

20. Вострикова Е.А., Багрова Л.А., Осипов А.Г. и соавт. Чувствительность и специфичность спирометрических показателей при скрининговом исследовании респираторной функции. // Пульмонология.

2004. N5. С. 45-51.

21. Вознесенский H.A. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов в терапии бронхиальной астмы и аллергического ринита // Атмосфера. Пульмонология и аллергология, 2008. №3 (30). С. 57-60.

22. Вознесенский H.A., Поляков Д.П. Актуальные аспекты применения интраназальных глюкокортикостероидов. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология,-2010. № 1(36). С. 20-24.

23. Гаджимирзаев Г. А., Гамзатова A.A., ,Гаджимирзаева Р.Г. Аллергические риниты у детей и взрослых. Махачкала: Юпитер, 2002. 311 с.

24. Гаджимирзаев Г.А., Гамзатова A.A., ,Гаджимирзаева Р.Г. Лечение и профилактика аллергические риниты. Махачкала:-Юпитер, 2004.-230 с.

25. Геппе H.A. Аллергический ринит в центре лечения аллергических заболеваний дыхательных путей. // 11й национальный конгресс по болезням органов дыхания Москва,9-14 ноября 2001 г. Москва, 2001. С. 78

26. Геппе H.A., Снегоцкая М.Н., Колосова Н.Г. Бронхиальная реактивность у подростков со среднетяжелой бронхиальной астмой в ремиссии. // Сборник тезисов 14-й Национальный Конгресс. Москва. 2004. С. 312

27. Геппе H.A. Курение табака у детей и подростков: влияние на состояние подростков и профилактика. // Атмосфера Пульмонология и аллергология. -2007. -N 3(26). С. 15-20.

28 Голевцова З.Ш. Диагностическая ценность и информативность клинических и фенотипических признаков в ранней диагностике бронхиальной астмы. / З.Ш.Голевцова, Н.В.Багишева, Н.В.Овсянников. // Пульмонология. 2005. -N 1.- с.48-53.

29. Горячкина Л.А., Борзова Е.Ю. Дифференциальная диагностика различных форм крапивницы и отека Квинке. // Атмосфера Пульмонология и аллергология. -2004. -N 3(14). С. 8-14.

30. Гусейнов A.A., Минкаилов К.О., Баширова. С.Б. и др. Некоторые аспекты диагностики обструктивных заболеваний легких с применением бронхофонографии. // Вестник новых медицинских технологий. -2008.-

Т.ХУ.-N 4.-С. 37-39.

31. Гусейнов A.A. Акустический анализ дыхательных звуков в диагностикезаболеваний легких. // Пульмонология.-2009. N 2.-С.51-55.

32. Гусейнов A.A., Айсанов З.Р., Минкаилов К-М.О., Керимова A.M. Опыт применения бронхофонографии.в диагностике бронхиальной астмы. // Вестник новых медицинских технологий. 2009. Т.ХУ1. N 4. С. 133-135.

33. Гуров С.П. Современные возможности диагностики и лечения аллергического ринита. // Русский медицинский журнал. 2008. N 2, -с. 103106.

34. Гущин Н.С., Ильина Н.И., Польнер С.А. Аллергический ринит (Пособие для врачей). М. 2002.

35. Деканоидзе A.A. Факторы риска заболеваний органов дыхания при загрязнении атмосферного воздуха соединениями серы. // 1 Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Киев. 1992. 9-12 октября. С. 56.

36. Ермакова Е.В. Нейрофизиологические корреляции у больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей. // ХУ11 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. Казань 2007. С. 72.

37. Егорова O.A. Интраназальный глюкокортикостероид флутиказона пропионат (назарел) в лечении аллергического ринита. // Атмосфера Пульмонология и аллергология. 2010. #1 (36), С. 40-43.

38. Емельянов А.В, Актуальные вопросы диагностики и лечения аллергического ринита // Атмосфера Пульмонология и аллергология. 2008. #2(29). С. 9-14.

39. Ильина Н.И., Павлова К.С. Дополнительные возможности выбора интраназальных глюкокортикостероидов в лечении аллергического ринита. // Consilium medicum. 2009. N 4. С. 48-53

40. Калманова E.H. Ингаляционные провокационные тесты в пульмонологической практике. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. -2004. #3(14). С. 34-39.

41. Карпова Е.П. Лечение аллергического ринита у детей..-М.,Геотар-

Медиа 2007

42. Клемент Р.Ф. Инструкция по применению формул и таблиц «должных» величин основных спирометрических показателей. J1. 1998. 12с.

43. Козырев А.Г., Суховская O.A. Оценка статуса курения у больных бронхиальной астмой. // Сборник тезисов. 14-й Национальный Конгресс. Москва. 2004. С. 332

44. Короткий Н.Г., Тихомиров A.A., Белова A.B., Ищенко O.E. Актуальные вопросы патогенеза атопического дерматитаи роли суперантигена в развитии различных клинико-патогенетических вариантов заболевания у детей. // Вопр. совр. педиатрии. 2003. Т. 2. N 3. С. 6-11.

45. Куличенко Т.В., Лукина О.Ф., Ревякина В.А. Дифференциальный диагноз хронического кашля у детей. // Сборник тезисов 14-й Национальный Конгресс. Москва. 2004. С. 304.

46. Курбачева О.М. Клинические, патогенетические и экономические аспекты применения аллерген-специфической иммунотерапии. // Дисс... д -ра. мед. наук. 2007. 35 с.

47. Кустникова Ю.Г., Лебедева С.Н., Найхин А.Н.. Клинико-иммунологическая дифференциальная диагностика у больных в состоянии предастмы. // Тезисы докл. 1 нац. конгресса по проф. медицине. - СПб, 1994. С. 86.

48. Куренкеева А.К., Сооронбаев Т.М., Пак О.А.и соавт. Гиперреактивность бронхов и ее связь с полиморфизмом гена бета-2 адренорецепторов у больных бронхиальной астмой кыргызской национальности. //Пульмонология -2006.-N 1. С. 76-81

49. Контроль бронхиальной астмы: связь между текущим контролем и будущим риском. // Атмосфера Пульмонология и аллергология. -2010. -№2 (37). -С.34-27.

50. Кузнецова В.К., Аганезова Е.С, Яковлева Н.Г. и др. Методика проведения и унифицированная оценка результатов функционального исследования механических свойств аппарата вентиляции на основе спирометрии: пособие для врачей. СПб. 1996. С. 36

51. Кустникова Ю.Г., Лебедева С.Н., Найхин А.Н.. Клинико-иммунологическая дифференциальная диагностика у больных в состоянии предастмы. // Первый национальный конгресс по проф. медицине, 17-20 мая. 1994.Тезисы докл. СПб. 1994. С. 86.

52. Лопатин A.C., Варвянская A.B. Вазомоторный ринит: диагоностика и возможности консервативного лечения. // Атмосфера Пульмонология и аллергология. 2007. N 2 (25). С. 33-39.

53. Лопатин A.C., Петров В.И., Слизова Т.А. Аллергический ринит: фармакоэкономические аспекты. // Атмосфера Пульмонология и аллергология. 2003. 4 (11). С. 47-51.

54. Лавров О.В., Монахов К.Н., Бурцова H.A., Алешина Л.А. Диспансеризация больных с аллергическими поражениями кожи и верхних дыхательных путей как метод первичной профилактики бронхиальной астмы. // Первый национальный конгресс по проф. медицине. //Тезисы докладов. Т. II, - СПб. 1994

55. Лященко И.В. Ингаляционные бронхолитические препараты в международной программе по ХОБЛ. / И.В. Лященко. // Атмосфера. Аллергические и респираторные заболевания. 2001. #2 (3). С. 17-20.

56. Лопатин A.C. Диагностика и лечение ринита и риносинусита у беременных. В кн. Заболевания органов дыхания при беременности по ред. А.Г.Чучалинаи и Р.С.Фассахова. // Атмосфера. 2010. С. 16-36 .

57. Медицинские стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы. Издание 2-е (дополненное и переработанное). -М., 2001. 118 с.

58. Минкаилов Э.К, Минкаилов.К-М.О. Состояние органов дыхания у лиц с факторами риска бронхиальной астмы. // Сб. резюме 7-го нац. Конгр. по болезням органов дыхания.-М. 1997. N 78.

59. Минкаилов Э.К., Минкаилов К-М.О. Состояние органов дыхания у лиц с факторами риска бронхиальной астмы. // Сб. 7-го нац. конгр. по болезням органов дыхания. М. 1997.-N 78.

60. Минкаилов Э.К.. Эпидемиология бронхиальной астмы в Республике

Дагестан.: Автореф. канд. мед. наук. -Махачкала, 2000. 20 с .

61. Минкаилов, К-М.О, Минкаилов Э.К. Распространённость бронхиальной астмы среди взрослого населения Республики Дагестан. // Сб. научн. трудов Даггосмедакадемии.-Махачкала, 2002. С. 78-80.

62. Минкаилов, К.-М.О., Минкаилов Э.К., Строк А.Б. пат. 2 266 105 Российская Федерация, МГЖ А 61 К 9 12. Способ лечения бронхиальной астмы. Заявитель правообладатель Дагестанская гос. мед. академия заявка №2003108120/14 заявл. 20.03.2003; опубл. 20.12.2005, Бюл. № 35.

63. Минкаилов Э. К, Абуева P.M., Минкаилов Э.К., Строк А.Б. Распространённость аллергических заболеваний у подростков. // Пульмонология. 2005. N 5. С. 77-80.

64. Минкаилов Э.К. Минкаилов К-М.О, Гасанова Т.М. пат. 2 309 718 Российская федерация, МПК А61Н 1/00. Способ профилактики бронхиальной астмы. Заявитель правообладатель Дагестанская гос. мед. академия № 2004120658/14 заявл. 06 07. 2004; опубл. 10.11.2007, Бюл № 31.

пат.

65. Минкаилов, Э.К. Экологическая эпидемиология хронических болезней органов дыхания, ранняя диагностика и некоторые вопросы профилактики. // Автореф. дисс. ... д - ра.. мед. наук. Махачкала. 2006. 34 с.

66. Минкаилов К-М.О., Минкаилов Э.К. Клинические и функционально-фармакологические особенности впервые диагностированной астмы. // Пульмонология. 2006. N 2. С. 99-103.

67. Минкаилов К-М.О., Абуева P.M., .Минкаилов Э.К., Чамсутдинов Н.У. Бронхиальная астма и аллергические заболевания. М., Медицина. 2008. 196 с.

68. Науменко Ж.К., Гусейнов A.A., Малышев B.C. и др Бронхофонография в диагностике обструктивных нарушений у взрослых больных с заболеванием легких: возможности метода и перспективы развития. // Пульмонология.-2006. N 4. С. 26-29.

69. Овсяников Н.В., Багишева Н.В. Влияние внешних факторов риска

на заболеваемость ХОБЛ и бронхиальной астмой на Юге Западной Сибири. // Атмосфера Пульмонология и аллергология. 2007. N 2(25). С. 54-59.

70. Огородова Л.М., Петровский Ф.И. Аллергический ринит и сопутствующая бронхиальная астма. Механизмы взаимосвязи и подходы к фармакотерапии. // Пульмонология. 2007. N 3. С. 100-103.

71. Осипова Г. Л. Дифференциальная диагностика и лечение аллергического ринита. //Атмосфера Пульмонология и аллергология. -2004. -№2(13). -С.27-31,-

72. Пашкова Т.Л. Аверьянов A.B. Диагностика и варианты течения хронического кашля. // Пульмонология.-2007. N 1. С. 106-109.

73. Полевая O.A., Сторожаков Г.И. Аллергический ринит и бронхиальная астма: современные подходы к терапии и их влияние на частоту госпитализации. // Атмосфера Пульмонология и аллергология. -2006. N 4 (23). С. 44-47.

74. Приходько А.Г. Реакция дыхательных путей на ингаляции дистиллированной воды у больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом. // Пульмонология. 2006. N 2. С. 78-83.

75. Рассулова М.А. Немедикаментозные методы восстановительного лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. // Пульмонология. 2008. N 3. С. 54-59.

76. Ревякина В.А. Бронхиальная астма и ее связь с аллергическим ринитом: подходы к терапии // Педиатрия. 2002. N 4. С. 35-38

77. Ревякина В.А. Атопический дерматит у детей: осложненные формы. // Лечащий врач. 2003. N 3. С. 53-56.

78. Резников А.М., Марченков Я.В. Хронический персистирующий кашель. // Атмосфера Пульмонология и аллергология. 2007. N 2 (25). С. 40-41

79. Руководство: клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы и одышки. 2005. 46 с.

80. Самсонов В.П. Перельман Ю.М., Захарова Э.И., Заварзина Е.В. Нарушение респираторного теплообмена и его лечение у больных бронхиальной астмой с хроническим полипозным риносинуситом. // XIX

Нац. конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса 1013 ноября 2009 г. г. Москва. М. 2009. С. 111.

81. Свистушкин В.М. // Consilium medicum. 2009. N 11. С. 34

82. Сидоренко И.В.//Симпозиум «Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы, опасность трансформации». //Сб. 11 Нац. конгр. по болезням органов дыхания. М. 2001.

83. Сидоренко И.В. Ранняя диагностика и профилактика бронхиальной астмы и аллергического ринита. // 11й национальный конгресс по болезням органов дыхания Москва,9-14 ноября 2001 г. Москва, 2001, - с. 178

84. Сидоренко И.В. // Симпозиум «Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы, опасность трансформации». // 11-й нац. конгр. по болезням органов дыхания. М. 2001.

85. Сидоренко И.В. Антигистаминные препараты в лечении крапивницы. / И.В.Сидоренко, Т.В.Захаржевская, А.В.Караулов. // Лечащий врач. 2004. N 5. С. 30-32.

86. Синицына Т.М., Щемелинина Т.Н., Дидур.М.Д. и др Результаты динамического наблюдения за гиперреактивностью бронхов у лиц группы риска и больных бронхиальной астмой, некоторые способы ее коррекции. // Тер. арх. - 1991. N8. С. 21-25.

87. Синицина Т.М. Доклинические функциональные признаки бронхиальной астмы. / Т.М. Синицина, М.А.Петрова, Г.П.Хлопотова. // Тезисы 1 нац. конгресса по проф. медицине. - СПб. 1994г. С. 48.

88. Синицына Т.М., Щемелинина Т.Н., Дидур. М.Д.и др. Результаты динамического наблюдения за гиперреактивностью бронхов у лиц группы риска и больных бронхиальной астмой, некоторые способы ее коррекции. // Тер. арх. 1991. N8. С. 21-25.

89. Синицина Т.М. Петрова М.А., Хлопотова Г.П. Доклинические функциональные признаки бронхиальной астмы. //Первый национальный конгресс по проф. медицине. 17-21 мая 1994г. Тезисы докладов. СПб. С. 48.

90. Смоленов И.В, Смирнов Е.И. Естественное течение бронхиальной астмы. // Consilium medikum. Приложение,-2001. С. 14.

91. Стандартизация легочных, функциональных тестов: Доклад рабочей группы «Стандартизация тестов легочной функции». Официальный отчет «Европейского респираторного общества». Европейское общество стали и угля. Люксимбург., 1993 // Пульмонолдогия. 1993, Прил. С. 92.

92. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких. // под ред. Чучалина А.Г. //Качество мед. Помощи (приказ МЗ РФ от 09.10.98 №300) 1999. N 1. 40 с.

93. Сулейманов Ш.А., Бримкулов H.H., Сагынбаева Г.А., Муратова Ж.К. Программа ISSAC и ARIA в Кыргызстане. // ХУ11 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. Казань. 2007. С. 87.

94. Сучкова Ю.Б., Гасанова З.М., Осипова Г.Л., Дайхес H.A.. Влияние омализумаба на течение аллергического ринита и полипозного синусита у больных бронхиальной астмой. // Атмосфера Пульмонология и аллергология. 2009. N2 (33). -С. 16-21.

95. Титова Е.А., Мещеряков В.В. Мониторинг обратимости бронхиальной обструкции методом пикфлоуметрии в диагностике и лечении бронхиальной астмы у детей. //XIX Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса 10-13 ноября 2009 г. г. Москва. М. 2009. С. 252

96. Трунцова Е.С., Безрукова Д.А. Факторы риска бронхиальной астмы у детей. //XIX Нац. Конгрес по болезням органов дыхания. Сброрник трудов конгресса 10-13 ноября 2009 г. г. Москва. М.. 2009. С. 69.

97. Трофимов В.И., Миронова Ж.А., Симакова. М.А., Янчина Е.Д.. Ассоциация генов NR3C1 И MDR1 со степенью тяжести бронхиальной астмой. //XIX Нац. Конгрес по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса 10-13 ноября 2009 г. г. Москва. М. 2009. С. 41.

98. Туев A.B., Мишланов В.Ю. Бронхиальная астма (иммунитет, гемостаз, лечение). Перьм. 2001. 219с.

99. Убайдуллаев A.M. Ливерко И.В., Абдуллаева В.А. Современный «портрет» больных астмой в Узбекистане. // Пульмонология, 2007. С. 56-5.

100. Убайдуллаев A.M., Махмудова C.K.,Якимова M.А. Вопросы наследственности и роль кровнородственных браков в развитии и течении бронхиальной астмы. //XIX Нац. Конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса 10-13 ноября 2009 г. г. Москва. М. 2009. С. 31.

101. Украинцева C.B., Сергеева A.C. Популяционный риск возникновения бронхиальной астмы в Москве. // Ж. "Генетика". 1995. N 2, С. 264-267.

102. Углева Е.М. Возможности раннего прогнозирования риска развития бронхиальной астмы. // Пульмонология. 2009, №5. - с. 83-90.

103. Файзуллина P.M. Профилактика обострений бронхиальной астмы (БА) и аллергического ринита (АР) у детей. / Р.М.Файзуллина, А.К.Ханова. //XIX Нац. конгрес по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса 10-13 ноября 2009 г. г. Москва. М. 2009. С. 77.

104. Фассахов P.C. Аллергические заболевания: что нового в теапии? // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2011. -№1(40). -с.52-54.

105. Федосеев Г.Б. Современные представления о состоянии предастмы. /Г.Б.Федосеев, О.Б.Коровина. //Актуальные проблемы пульмонологии. - JÏ. 1982. С. 44-48.

106. Федосеев Г.Б., Емельянова A.B., Долгодворов А.Ф и др Нарушение минерального обмена на доклиническом этапе развития бронхиальной астмы. //Тезисы 1 нац. конгресса по проф. медицине. - СПб., 1994. Т. III, С. 68.

107. Федосеев Г.Б., Трофимов В.И. Бронхиальная астма. СПб. 2006. 234

с.

108. Федоскова Т..Г. Основные принципы диагностики и лечения круглогодичного аллергического ринита. // Русский мед. журнал. 2007. С. 608-611.

109. Хроника 15-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. «Современные возможности лекарственных средств в терапии бронхиальной астмы и аллергических ринитов». . //Атмосфера Пульмонология и аллергология. -2005. N 4 (19). С. 40.

110. Хадарцев А.А., Каменев Л.И., Панова И.В. и соавт. Теория и практика восстановительной медицины. Том П. Тула - Москва.. 2005. 221 с.

111. Хаптхаева Г.Э., Чучалин А.Г. Респираторная инфекция и бронхиальная астма. // Пульмонология.2008. N 5..С.75-80.

112. Чернов А.В. Бронходилатационный тест. //Атмосфера Пульмонология и аллергология. 2008, #4(31), С. 10-11.

113. Черняк А.В. и др. Этапы исследования респираторной функции. Пособие для врачей. М. 2005.

114. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. - М., Русский врач,-2001. 143 с.

115. Чучалин А.Г. Стратегия профилактики аллергии и бронхиальной астмы. // Астма-ru. -2001. N. 0. С. 2-5.

116. Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Новиков К.Ю. Практическое руководство по лечению табачной зависимости. М. 2001. 25с.

117. Чучалин А.Г Актуальные вопросы пульмонологии (БЕЛАЯ КНИГА). //Русский медицинский журнал 2004. N 2. С. 53-58.

118. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р. Функциональный диагноз у больных хронической обструктивной болезнью // Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. А.Г.Чучалина. М.: ЗАО БИНОМ; СПб.: Невский диалект, 2006.

119. Чучалин: А.Г. «В России должна быть действенная государственная политика по борьбе с курением» Интервью. // Фарматека. -2006. N20 (135). С. 12-16.

120. Шмелев Е.И. Кашель при воспалительных заболеваниях легких: вопросы диагностики и лечения. // Болезни органов дыхания Приложение к журналу Consilium Medicum. 2007. С. 3-8.

121. Ярцев С.С. Графический анализ информативности ОФВ1 при оценке бронходилатационного ответа у больных бронхиальной астмой. // Пульмонология. -2005. N 1. С. 42-47.

122. Aberg N. Asthma and allergie rhinitis in Swedish conscript. // Clin. Exp. Allergy.- 1989. N 19. P. 59-63.

123. Allergie Diseases. Diaagnosis and Management. R. Patterson., C.

Grammer., A.Grenberger. 2000, 731 p.

124. Allergie Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update Allergy 2008. 63 (Sappl. 86): 1-160.

125. Andrae S. Et al. Symptoms of bronchial hyperreactivity and asthma in relatin to envernmental factors.// Arch. Dis.Child. - 1988,-V.63. P 473-478.

126. ARIA. Allergie Rhinitis and its Impact on Asthma. WHO initiative . Geneva, 2008.- 156 p.

127. Barr R.G., .Bourbeau J., Camargo C.A. at el. Tiotropium for steble chronic obstructive pulmonary disease: A meta-analysis. // Thorax. -2006. -Vol. 61. P. 854-862.

128. Di Barrtolio, C.G., Gonzalez J.G., Ruggieri M.P. et al. Evaluation of the effectiveness and acceptability of Foradil Aerolizer and Oxis-Turbuhaler in asthmatics. In Program and abstracts of the 96*n International conference of the American Thoracic society. Toronto. Ontario. Canada. 2000. Session A21.

129. Bousquel O. Allergic Rhinitis and its Impact on Ashtma (ARIA): Porket guide. Geneva, 2008

130. Bodner C., Goodtn D., Seaton A. Famile size, childhood and atopic diseases. // Thorax 1998. Vol. 53. P. 28-32.

131. Borderias L. .Mincewicz H., Paggiaro P,L. et al. Asthma control in patients with asthma and allergic rhinitis receiving and-on montelukast therapy for 12 months: a retrospective observational studi. // Curr. Med. Res. Opin. 2007. Vol. .23. P. 721-730/

132. Burney P.G. What symptoms predect the bronchial respose to histamine evaluation acommunity survey of the bronhial symptoms qvestionnairre (1984) of the International Union Against Tuberculosis and lung Disease. .// Int J.Epidemiol. 1989. Vol.18.-P.165-173.

133. Bodner C., Goodtn D., Seaton A. Famile size, childhood and atopic diseases. The Fberdttn WHEASE Group. // Thorax 1998. N 53. P 28-32.

134. Boychuk R.B., Yamamoto D.P. // Correlation of initial emergency department pulse oximetry values in asthma severity (steps) with the risk of hospitalization. // Amer. J. Emerg. Med., 2006. Vol. 24. P. 48-52.

135. Burrows, B. Burrows F. Asociation of asthma with serum IgE levels and skin-test reactivity to allergens. //N.Engl.J.Med., 1989. Vol. 320. - P. 271-277.

136. Cook D.J., Strachan D.P. Summary of effects of parental smoking on the respiratory health of children and implications for research. // Thorax, 1999. N 54. P. 357-366.

137. Gilliland F., Berhane K., Mc Connell R, et al Maternal smoking during pregnancy, environmental tobacco smoke exposure and childhood lung function. // Thorax, 2000. N 55. P. 271-276.

138. Crimi E. Spanevello A., Neri M., Ind PW., Rossi GA., Brusasco V. Dissociation between a: inflammation and airway hyperresponsiveness in allergic asthma. // Am J Respir. Med., 1998. N. 157. P. 4-9.

139. Chinn S., Sunyer J. Bronchial hyperresponsiveness. // Eur Respir Mon, 2000. N 15. P. 199-215.

140. Eggleston P.A. Exercise-induced asthma, in Tinkleman D.G. Naspitz CK (ads), Cyildhood Asthma: Patophisiology and Treatment, 2nd , // New York, Marcel Dekker, 1992. P. 429-446

141. Enright P.L., Studnicka J., Zielinski J. Spirometry to and detect manage chronic obstructive pulmonery disiase and asthma in the primary care setting. // Eur. Respir. monogr. Lung Function Testing. 2005;V. 10. Monogr., N 31. P. 1-14.

142. European Community Respiratory Health Survey. Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self-reported asthma attacks, and use of asthma medication in se European Community Respiratory Health Studi (ECRHS). // Eur Respir J., 1996. N 9. P. 687-695.

143. Einarsson, O. Asthma - associated viruses specifically induce lung stromal cells to produce interleukin - II, a mediator of airway hyperreactivity. // Chest, 1995. Vol. 107 (suppl. 3). P. 132-133.

144. Enright P.L., Studnicka J, Zielinski J. Spirometry to and detect manage chronic obstructive pulmonery disiase and asthma in the primary care setting // Eur. Respir. monogr. Lung Function Testing, 2005. V. 10. Monogr. N 31. P. 1-14.

145. Fabbri L.M., Romagnoli M., Richeldi L, Olivieri D. Asthma versus

chronic obstructive pulmonary disiase. // Asthma Europ. Respir. Monog. 2003. V.8.N23 P. 195-211.

146. Frew A.J. Allergic basis of asthma. // Eur. Resp. Monogr.2006; -V. 8. Mon. 23. P. 74-84.

147. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. // National Institutes of Health; National Heart, Lung and Blood Institute, updated 2003.

148. GINA -Global strategy for asthma vanagementand prevention. Update. 2002,2007,2009. www.Ginasthma.org.

149. Hansen E.F, Phanareth R., .Laursen L.C., Кок-Jensen A. .Dirksen.eversible and irreversible і ruction as predictor of overall mortality in asthma and chronic obstructive pulmonary // J Respir Crit Care Med, 1999. N 159. P. 1267-1271.

150. Hogg J.C. The Pathology of asthma, in Holgate ST, et al (eds), Asthma: Physiology, Immunopharmacology, and Treatment. -London, Academic Press. 1993. P.17-25.

151. Jeffery P.K. Turato G. Saetta M. Pathology of asthma // Eur. Resp. Monogr, 2003. Vol. 8. Monogr. 23. P. 84-114/

152. .Joos J.F., Geppetti A. Neural mechanism in asthma //Eur. Resp. Monogr. 2003. V. 8. Monogr. 23. P. 138-164.

153. Kanner R.E. Connett J.F., .Altose M.D. et al Gender difference in airway hyperresponsive in smokers with mild COPD. The Lung Health Study // Am.Respir Crit Care Med, 1994. N 150. P. .956-961.

154. Karnowski A., Yu P., Achatz G., .Lamers M.C. The road to the production of IgE is long and winding // Am.J.Respir Crit Care Med., 2000. N 162. .P. 71-S75.

155. Kharitonov, S.A., Barnes P.J. Clinical aspects of exhaled nitric oxide // Eur Respir J., 2000. N 16. P. 781

156. Kwon N.-H., Oh M.J., .Min T.H. et. al. Causes and clinical features of subacute cough // Chest. 2006. N.129. P. 1142-1147

157. Koehler, D. Problems of reproducibility of in haled dose demonstrated

for the PARI "Provocationtest" dtvice //Item, 1994. N3. P. 659-699.

158. Krzyzanowski M. Smoking cessation and changes in respiratory symptoms in two populations followed for 13 years. / M.Krzyzanowski, D.R.Robbins, M.D.Lebowitz // Int J Epidemiol 1993. N 22 (4) P. 666-673.

159. Lange P., Parner J., Vestbo J., Schnohr P., Jensen G. A 15-year follow-up study of ventilatory function in adults with asthma // N. Engl. J. Med., 1998. N 339. P. 1194-1200.

160. Li Y., Gilliland F.D., Berhane K. et al. Effects of in utero and environmental tobacco smoke exposure on lung function in boys and girls with and without asthma // Am J Respir Crit Care Med., 2000. N 162. P. 2097-2104.

161. Di Lorenzo G., Mansueto P., Ditta V.et al. Similarity and differences in elderly patients with fixed airflow obstruction by asthma and obstructive pulmonary disease // Respir. Med., 2008. Vol. 102. N 5. P. 232-238.

162 Magnussen, H., Bugnas B., van Noord J. et al provements with tiotropium in COPD patients with concomitans asthma // Respir. Med. 2008. Vol. 102.N 1. P. 50-56

163. Macklen P.T. Risk factors and prevention strategies for asthma // Chest, 1989. Vol. 96 (supp; 3). P. 361-362.

164. Moreno Gimenez J.C/,//Respir. Med. -2004. -Vol. 102.-N 1. P. 50-56

165. Von Mutius E., Martinez F.D., Frritzsch C., et al. Prevalence of asthma and atopy in two areas of West and East Germany // Am J Respir Crit Care Med, 1994. N 149. P. 358-364.

166. Medbo A., Melbye Lang function testing in the elderly - Can we still use FEV1/FVC<70% as a criterion of COPD // Respir. Med, 2006. Vol. 101. P. 1097-1105.

167. Mimi A. H.Matsumoto H., Minakuchi M., Kitaichi M., Amitani R. Airway remodelling in cough-variant asthma // Lancet, 2000. N 356. P. 564-565.

168. von Mutius E., Sears M.R. Risk faktors development of asthma // Asthma. Vol. 8. Monograph 23, 2003. P. 57-74.

169. Norman E., Nystrom L. et al. Prevalence and incidence of asthma and rhinoconjunctivitis in Swedish teenagers //N.Allergy, 1998. Vol. 53. N1. P. 28-35

170. Ong P.Y.,Ohtake Т., Brandt С. et al. Endogenous antimicrobial peptides and skin infections in atopic dermatitis // N. Engl, J. Med., 2002. Vol. 347. P. 1199-2000.

171. Organov R.G. .Maslennikova G.Y. Asthma mortality in Russia between 1980 and 1989 //Eur Respir J., 1999. N 13. P.. 287-289.

172. Page C. Bronchial hyperresponsiveness: what causes twitchy airways // J Pharmacol, 1997. N49. P. 9-11.

173. Paoletti, P. Carrozi L., Viegi G. et al. Distribution of bronchial repsonsiveness in a general population: effect of sex, age, smoking and level of pulmonary function //Am J Respir Crit Care Med, 1995. N 151. P. 1770-1777.

174. Papi A., Romagnoli M.„ .Bellettato C.M. et al. Pulmonary function and pathology in asthma as chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with similar degree of irreversible ain. limitation // Eur Respir J., 2000. N 16: Suppl. 31, 55 lp

175. Pearce, N. Pekkanen J., Beasley R. How much asthma is really attributable to atopy // Thorax, 2001. N 54. P. 268-272.

176. Piipari R. Smoking rises the risk bronchial asthma // Eur. Respir. J., 2000. Vol.24:-N. 5: P. 734.

177. Rasmussen, F., Siersted H.C., Lambrechtsen J., Hansen H.S., Hansen N.G. Impact of airway lability, atopy and tobacco smoking on the development of asthma-like symptoms in asymptomatic teenagers // Chest, 2000. N 117. P. 13301335.

178. Ronchetti R,, Macri F., Ciofetta G. Increased serum IgE and increased prevalence of eosinophilia in 9-year-old children of smoking parents // J Allergy Clin Immunol, 1990. N 86. P. 400-407.

179. Roy Patterson., Grammer L.C., Greenberger H. Allergic Diseases. Diagnosis and Management перевод с английского-// Геотар Медицина, 2000. 733 с.

180. Rutgers S.R., Timens W., Tzanakis N. Airway inflammation and hyperresponsiveness to adenosine 5'- monophosphate in chronic obstructive pulmonary disease // Clin. Exp. Allergy, 2000. N 30. P. 657-662.

181. Senthilselvan A., Chen Y., Dosman I. Predictors asthma and wheezing in adults. Grain farming sex, and smoking // Am. Rev. Respirir. Dis., 1993. Vol. 148 (suppl. 3). P. 667-670.

182. Sherrill D., Holberg C., Enright P., Lebowitz M., .Burrows B. Longitudinal analysis of the effects of smoking onset and cessation on pulmonary function // Am J Respir Crit Care Med., 1994. N 149. P. 591-597.

183. Sears M.R. Burrows В., Flannery E.M., Herbison G.P., Md.Holdaway. Relation between airway responsiveness and serum IgE in children with asthma and in apparently normal children //N. Engl. J. Med., 1991. N 325. P. 1067-1071.

184. Silverman R.A., Flaster E., Enright P.L. FEV1 perfomence among patients with acuta asthma. Results from a multicenter clinical trial // Chest. 2007. N 131. P. 164-171

185. Sherrill D.L., Stein R., Halonen M. et. al. Total serum IgE and its ociation with asthma symptoms and allergic sensitization among children //J Allergy Clin. Immunol., 1999. N 104. P. 28-36.

186. Shnipas P., Ligeikaite. Early diagnosis of chronic non-specific lung diseases. Первый национальный конгресс по профилактической медицине 17-20 мая 1994. Санкт-Петербург // Тезисы докладов, 1994. Том III,- N 6. С. 88.

187. Standartisation of lang function test. // Eur. Resp. J., 1995. Vol.6. Suppl. 16. P. 1.

188. Stirling R.G. New immunological approaches and cytokine targets in asthma and allergy .// Eur. Resp. J., 2000. N 16: P. 1158-1174

189. Sterk P.J., Fabbri L.M., Quanjer P.H.. Airway responsiveness. Standardized challenge testing with pharmacological, physical and sensitizing stimuli in adults. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society // Eur Respir J., 1993. N 6: Suppl. 16, .P. 53-83.

190. Strachan D., Cook D. Health effects of passive smoking // Thorax, 1998. N53. P. 204-212.

191. Stoddard J.J., Miller T. Impact of parental smoking on the prevalence

of wheezing respiratory ilness in children // Am. J. Epidemiol., 1995. N 141. P. 96102.

192. Tager I.B. Passive smoking-bronchial responsiveness and atopy // Am. Rev. Respir. Dis., 1988. - Vol. 138. P. 507-509.

193. Tunponen T., Keistenen T., Kivela S.L. Regional distribution of asthma-related hospital treatment periods in Finland in 1972-86 // Allergy, 1993. Vol. 48 (suppl. 5), P. 353-357.

194. Weitzman M. Mabernal smoking and children asthma. // Pediatrics, 1990. Vol. 85. P. 505-511.

195. Tashkin D.P., Bleecker E., Braun S. Results of multicenter study of nebulized inhalant bronchodilator solutions //Am. J. Med.. 1996. N 100. P. 62-69.

196. Tashkin, D.P., Kanner R., Bailey W. Smoking cessation in patients with COPD: a double-blind, placebo-controlled, randomized trial // Lancet, 2001. N 357. P. 1571-1575.

197. Tirimanna P.R., van Schayck C.P., den Otten J.J. Prevalence of asthma and COPD in general practice in 1992: has it change sins 1977 //Br. J. Gen. Prac., 1996. N46. P. 277-281.

198. Ulrih C.S., Backer V. Nonreversible airflow obstruction in life-long nonsmokers with moderate to asthma // Eur. Respir. J., 1999. N 14. P. 892-896.

199. Vandevoorde J., Verbanck S., Gijssels L. Early detection of COPD: a case study in general practice // Resp. Med., 2007. N 101. P. 525-530.

200. Van Cauwenberge P.B., Ciprandi G. Epidemiologi allergic rhinitis. UCB institute of Allergy, 2001.

201. Venn A., Lewis S., Cooper M., Hill J., Britton J. Questionnaire study of effect of sex and age on the prevalence of wheeze and asthma in adolescence // BMJ, 1998. N316. P. 1945.

202. Venners S.A., Wang X., Chen CI Exposure-response relationships between paternal smoking and children's pulmonary function // Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2001. N 164: P/ 973-976.

203. Viegi G., Carrozzi L., Pedreschi M. Prevalence rates of respiratori symptoms in two general papulation samples exposed to differens levels of air

pollution // Am J Respir Crit Care Med., 1995. N 15. P. 281.

204. Vincken W., van Noord J.A., Greethorst A.P. On behalf of the Dutch|Belgian Tiotropium Study Group. Improved health patients with COPD during l-yr's treatment with tiotropium // Eur. Respir. J. 2002. N 19. P. 209-216.

205. Xu X., Li B., Ward L. Gender difference in smoking effects on adalt pulmonary function // Eur. Respir. J. 1994. N 7. P. 477-483.

206. Young S., Sherrill D.L., Arnott J. et.al. Parental factors affecting respiratory function during the first year of life // Pediatr. Pulmonol., 2000. N 29. P. 331-340.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЗ - аллергические заболевания

АР - аллергический ринит

АтД - атопический дерматит

Ах - ацетилхолин

БА - бронхиальная астма

БДП - бронходилатационная проба

БПТ - бронхопровокационный тест

БП - бронхиальная проходимость

ГРБ - гиперреактивность бронхов

ДИ - доверительный интервал

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

Кр — крапивница

МОС - максимальная объемная скорость

НО - наследственная отягощенность

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

Об - обзидан

ПФМ - пикфлоуметрия

П — пневмония

РБ - реактивность бронхов

СА - сочетанная аллергия

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная ЖЕЛ

ФР - фактор риска

ХБ - хронический бронхит

ХБОД - хронические болезни органов дыхания

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких