Алгоритмизация диагностики и лечения эктопических форм беременности с применением лапароскопии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 05.13.01, кандидат технических наук Комарова, Елена Викторовна

• Комарова, Елена Викторовна
• кандидат технических наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат технических наук Комарова, Елена Викторовна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. АКТУАЛЬНЫЕ И ПРОТИВОРЕЧИВЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

1.1. Современные методы диагностики внематочной беременности

1.1.1. Гормональное обследование

1.1.2 Определение прогестерона при внематочной беременности

1.1.3. Ультразвуковое исследование при внематочной беременности

1.1.4. Гистологическое исследование эндометрия

1.1.5. Пункция дугласова пространства

1.1.6. Диагностическая лапароскопия

1.1.7. Алгоритмы ведения больных при подозрении на внематочную беременность

1.2. Хирургическое лечение трубной беременности

1.3. Медикаментозное лечение трубной беременности

1.4. Выжидательная тактика при внематочной беременности

1.5. Цель и задачи исследования *

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОК С ВНЕМАТОЧНОЙ

БЕРЕМЕННОСТЬЮ

2.1. Общеклинические методы исследования

2.2. Ультразвуковые методы исследования

2.3. Иммунологические методы исследования на беременность и тесты функциональной диагностики

2.4. Методика проведения гистероскопий

2.5. Методика проведения лапароскопии

2.6. Способы проведения органосохраняющих операций при внематочной беременности 49 2.7. Методика проведения динамической лапароскопии в раннем послеоперационном периоде

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Общая характеристика пациенток входивших в исследование

3.2. Анамнестические данные о перенесенных гинекологических заболеваниях

3.3 Данные дооперационной диагностики

3.4 Данные, полученные во время лапароскопии

3.5. Мероприятия, проводимые в послеоперационном периоде

3.6. Данные послеоперационного наблюдения за пациентками 87 Выводы третьей главы

ГЛАВА 4. ВЫБОР РАЦИОНАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ НА ОСНОВЕ КЛАССИФИКАЦИОННО-ПРОГНОСТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ 93 4.1. Анализ значимости показателей клинико-диагностического обследования больных с подозрением на внематочную беременность и корреляционной взаимосвязи их между собой

4.2. Построение математической модели выбора вида оперативного вмешательства по результатам предварительной обработки информации

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Алгоритмизация диагностики и лечения эктопических форм беременности с применением лапароскопии»

Актуальность темы. К концу первого десятилетия XXI века проблема внематочной беременности остаётся одной из серьёзных проблем в гинекологии. Данная патология выявляется в 2-4 % случаев от общего числа беременностей и частота её неуклонно растёт. Актуальность проблемы обусловлена тем, что внематочная беременность остается одной из частых причин материнской смертности. Кроме того, после перенесенной эктопической беременности у 60-80 % женщин развивается бесплодие, а у 20-30 % повторная внематочная беременность.

В связи с появлением в последние годы широко доступных иммунологических методов диагностики ранних сроков беременности, ультразвуковых и эндоскопических методик уточнения её локализации создаются условия для разработки оптимальных алгоритмов диагностики эктопической беременности, органосохраняющих методов хирургического лечения, комплексного ведения в послеоперационном периоде. Тем не менее, использование всего вышеперечисленного у части пациенток не даёт возможности восстановить последующую репродуктивную функцию при отсутствии учёта фоновой патологии гениталий, являющихся, по сути, причиной наступления внематочной беременности.

На заре 20 века Я. Цейнтлин отнес внематочную беременность к "великим симуляторам" в связи с тем, что данная патология в зависимости от варианта течения имеет клинику других заболеваний и зачастую является причиной трудного диагноза в гинекологии. Более трети случаев внематочной беременности характеризуется скудной или атипичной симптоматикой, что затрудняет диагностику. Отсутствие чёткого алгоритма действия врача при подозрении на внематочную беременность, к сожалению, ведёт к запоздалой диагностике, что в конечном итоге не позволяет провести консервативные органосохраняющие операции.

Тщательно собранный анамнез в сочетании с физикальным обследованием являются по-прежнему определяющими в ранней диагностике эктопической беременности. Однако если учесть достоверное увеличение частоты данной патологии с атипичной клинической картиной становится ясно, что не случайно внематочная беременность имеет репутацию одного из самых коварных заболеваний, для диагностики которого требуется применение дополнительных методов исследования.

Определение повышенной концентрации хорионического гонадотропина в крови свидетельствует только о наличии в организме элемента плодного яйца - синцитиотрофобласта. Что позволяет далее проводить дифференциальную диагностику между маточной и внематочной беременностью. К сожалению, использование тест-систем для определения ХГ в моче, зачастую дает ложно отрицательные данные.

Вместе с тем, оценка уровня ХГЧ позволяет диагностировать ущербность трофобласта, а значит, применить инвазивные методы диагностики, не опасаясь неблагоприятных последствий для беременности. В ургентном стационаре определение ХГЧ помогает исключить неотложные состояния, не связанные с беременностью, а значит, и сократить время диагностики.

Большинство отечественных и зарубежных исследователей считает, что наиболее информативным методом диагностики является лапароскопия. В ходе лапароскопического исследования можно объективно оценить состояние беременной маточной трубы, объем кровопотери, выраженность спаечного процесса, провести визуальную оценку желтого тела, матки, контрлатеральных придатков, а при наличии соответствующего опыта и инструментария для лапароскопических операций - провести оперативное лечение.

Вместе с тем, оперативное лечение устраняет лишь проявления, а не причину заболевания. Для успешного лечения и реабилитации больных с внематочной беременностью необходимо учитывать патоморфологический вариант заболевания.

На основании клинических проявлений, воспалительного анамнеза, объективных данных состояния внутренних половых органов, а также бактериоскопических и бактериологических исследований осуществляется выбор антибактериальных препаратов и длительность их приема.

Альтернативой оперативному лечению могут явиться методы медикаментозного лечения эктопической беременности. Впервые медикаментозное лечение эктопической беременности было проведено Т. Tanaka и соавт, в 1982 г. Первым препаратом, используемым для этого, был метотрексат. Однако применение препарата сопряжено с высоким риском побочных действий (диарея, стоматит, анемия, нарушение функции почек, печени), усиливающихся при его системном введении и передозировке.

Исследования последних лет показали эффективность локального введения данного препарата. Условием медикаментозного лечения эктопической беременности являются: исходный уровень Р-ХГЧ менее 1500 mIU/ml, диаметр плодного яйца не более 3 см, отсутствие сердечной деятельности плода и признаков нарушения целостности маточной трубы, а также полная визуализация малого таза и низкая кровопотеря. Локальное введение препарата проводится под контролем ультразвука или лапароскопа.

Кроме метотрексата, для локальных инъекций в эктопическое плодное яйцо используются простагландины Е2, F2a, 20 % хлорид калия, антипрогестероновое соединение RU486, а также гиперосмолярный раствор глюкозы. Следует отметить, что данные литературы по этому вопросу противоречивы, лечебный эффект применения названных препаратов недостаточно изучен.

Трудно согласиться с мнением некоторых авторов считающих, что медикаментозная терапия эктопической беременности не требует госпитализации, оперативного лечения, и имеет низкую стоимость. Большинство исследователей свидетельствуют о необходимости длительного пребывания больных в стационаре, а введение медикаментозных препаратов в маточную трубу безопаснее в ходе лапароскопической операции.

Консервативно-выжидательная тактика ведения внематочной беременности возможна при низких уровнях Р-ХГЧ и отсутствии клинических симптомов^ трубного аборта, но влияние подобной тактики на последующую репродуктивную функцию изучено, недостаточно. Е. Shalev et al. (1995) приводит результаты наблюдений выжидательного ведения больных с внематочной беременностью под контролем УЗИ. Согласно их данным, у 46,7 % пациенток выжидательное ведение было успешным, а и у 53,3 % -неудачным.

По мнению С.Н. Буяновой и соавт. (1996), выжидательное ведение больных с внематочной беременностью допустимо при соблюдении следующих условий: отсутствие клинических симптомов; размер эктопического плодного яйца не более 2 см (подтвержденного при лапароскопии); отсутствие кровотечения; снижающийся в динамике титр Р-ХГЧ. По мнению некоторых исследователей, титр Р-ХГ < 1000 mIU/ml является верхним порогом успешного прогноза выжидательного ведения пациенток с внематочной беременностью.

Серьезным аргументом, ограничивающим использование выжидательной тактики, являются данные, свидетельствующие о А способности хориона сохранять свою • жизнеспособность и вызывать деструктивные изменения в маточной трубе даже спустя длительное время после нормализации уровня Р-ХГЧ. По мнению большинства исследователей, в условиях российского здравоохранения выжидательная тактика не приемлема.

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый за последние 20-30 лет, проблема, как диагностики, так и лечения внематочной беременности остается по-прежнему актуальной. На смену уже решенным задачам приходят новые, нередко более высокого уровня сложности. Так, продолжается поиск биохимического маркера, который позволил бы дифференцировать неразвивающуюся маточную беременность и внематочную беременность. В одном из последних исследований выявлены статистически значимые различия уровня сосудистого эндотелиального фактора роста при внематочной, неразвивающейся маточной и нормальной маточной беременности раннего срока (Hum Reprod 2002,17(2):490-2). Непростым вопросом является лечение и диагностика гетеротопической беременности после использования стимуляторов овуляции. Необходима детализация показаний к тому или иному методу лечения с точки зрения будущей репродуктивной функции. Возможно, более глубокое изучение случаев спонтанного разрешения внематочной беременности позволит разработать принципиально новые тактические подходы

Работа выполнена в соответствии с основным научным направлением Воронежского государственного технического университета «Проблемно-ориентированные системы управления».

Цель исследования. Целью работы является разработка методов и алгоритмов диагностики и лечения эктопических форм беременности с применением лапароскопии.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Провести анализ и классификацию факторов, влияющих на развитие внематочной беременности, с выделением наиболее значимых из них;

2. Изучить показания к проведению лапароскопической операции выдавливания плодного яйца у пациенток с эктопической формой беременности, и оценить её эффективность на основе динамического наблюдения;

3. Проанализировать отдаленные результаты сохранения репродуктивной функции после проведения лапароскопического лечения внематочной беременности методами линейной сальпинготомии и выдавливанием плодного яйца из маточной трубы и дать сравнительную оценку их эффективности;

4. Построить математические модели состояния больных с внематочной беременностью на основе методов дискриминантного анализа, позволяющие выбрать вид хирургического вмешательства с минимальным для каждой из пациенток риском;

5. Предложить методику определения вероятности возникновения внематочной беременности на основе классификационного моделирования.

Методы исследования. Для решения поставленных задач были использованы методы клинического, иммунологического исследования пациентов, теории управления в медицинских и биологических системах, логики и семиотики, основные положения теории вероятностей и математической статистики, имитационного моделирования, априорного ранжирования и экспериментальных исследований.

Научная иовизиа. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

Научно обоснованы методы оценки функционального состояния 'пациенток с эктрпической формой беременности, учитывающие состояние репродуктивного аппарата;

Разработана методика интеллектуальной поддержки принимаемых решений при диагностике и проведении лапароскопического вмешательства, учитывающая состояние репродуктивного аппарата;

Клинически доказано, что методика применения органосохраняющей операции выдавливашш плодного яйца, позволяет достичь более чем на 41 % случаев восстановления репродуктивного здоровья у женщин в отдаленном периоде, чем при применении сальпинготомии;

Построена и клинически апробирована модель состояния больных, позволяющая классифицировать пациенток с эктопической формой беременности и выбирать оптимальный вид хирургического вмешательства с минимальным риском осложнений;

Получена методика определения вероятности возникновения внематочной беременности на основе классификационного моделирования.

Практическая значимость и результаты внедрения. Научно обоснован и клинически апробирован метод интеллектуальной поддержки принимаемых решений для практикующего врача о целесообразности применения органосохраняющих лапароскопических операций при различных видах эктопической беременности, основанный на оценке основных клинических признаков и позволяющий повысить эффективность и снизить частоту осложнений оперативного вмешательства у каждой конкретной пациентки.

Представлены результаты верификации разработанной модели, которые позволяют использовать ее в клинической практике.

Доказано, что использование органосохраняющей операции выдавливание плодного яйца из маточной трубы лапароскопическим способом, позволяет достичь в 85 % случаев восстановления репродуктивного здоровья у пациенток с эктопической формой беременности, чем при применении сальпинготомии (44 % случаев);

Разработана система выбора вида лапароскопического вмешательства с минимальным риском для пациенток, страдающих эктопической формой беременности, которая апробирована в отделении оперативной гинекологии МУЗ ГКБ №10 «Электроника».

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры «Системный анализ и управление в медицинских системах» Воронежского государственного технического университета, кафедры «Акушерства и гинекологии №2» ГОУ ВПО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. Результаты внедрения подтверждены соответствующими актами.

Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены на всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (г. Воронеж, 2006, 2007), Воронежской областной конференции «Современные методы диагностики, лечения и реабилитации лиц, пострадавших в результате аварии на

Чернобыльской АЭС» (г. Воронеж 2003), Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летшо ВГМА им. Н.Н.Бурденко (г. Воронеж, 2003), научно-методических семинарах кафедры САУМС ВГТУ (г. Воронеж, 2006,2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 129 наименований. Основная часть изложена на 116 страницах, включает в себя 28 таблиц, 15 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Системный анализ, управление и обработка информации (по отраслям)», Комарова, Елена Викторовна

ВЫВОДЫ ЧЕТВЕРТОЙ ГЛАВЫ

1. Проведен анализ значимости показателей клинико-диагностического обследования больных с подозрением на внематочную беременность, который позволил сократить количество исследуемых параметров за счет исключения тех, которые значимо не влияют на дальнейший выбор тактики лечения.

2. На основе методов дискриминантного анализа построены математические модели состояния больных, позволяющие классифицировать больного и выбрать вид хирургического вмешательства с минимальным для него риском.

3. Предложена методика определения вероятности возникновения внематочной беременности на основе классификационного моделирования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Проведен анализ и классификация факторов влияющих на развитие внематочной беременности, с выделением наиболее значимых из них.

2. Определены показания для проведения лапароскопической операции при внематочной беременности и установлено, что проведение данного вида оперативного лечения методом выдавливания плодного яйца из маточной трубы является более эффективным по сравнению с методом линейной сальпинготомии.

3. Сравнение отдаленных результатов сохранения репродуктивной функции у пациенток перенесших лапароскопические операции выявило преимущества операции методом выдавливания плодного яйца из маточной трубы.

4. На основе методов дискриминантного анализа построены математические модели состояния больных, позволяющие классифицировать больного и выбрать вид хирургического вмешательства с минимальным для него риском.

5. Предложена методика определения вероятности возникновения внематочной беременности на основе классификационного моделирования, позволяющая повысить качество оказания квалифицированной специализированной помощи пациенткам данного профиля.

Список литературы диссертационного исследования кандидат технических наук Комарова, Елена Викторовна, 2007 год

1. Абрамченко В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии: руководство для врачей / В.В. Абрамченко, М.А. Башмакова, В.В. Корхов. -СПб.: СпецЛит, 2001.-238 с.

2. Абрамченко В.В. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии: руководство для врачей / В.В. Абрамченко, Д.Ф. Костючек,

3. Д. Хаджиева. СПб. : СпецЛит, 2005. - 460 с.

4. Абрамченко В.В. Простагландины и антигестагены в акушерстве и гинекологии / В.В. Абрамченко. Петрозаводск : ИнтелТек, 2003. - 208 с.

5. Абрамченко В.В. Фармакотерапия преждевременных родов : в 3 т. /

6. B.В. Абрамченко. М. : МедЭксперт-Пресс, 2003. - Т. 1. - 448 с.

7. Айвазян С. А. Прикладная статистика: исследование зависимостей /

8. C.А. Айвазян, И.С. Енюков, Л.Д. Мешалкин М.: Финансы и статистика, 1985.- 487с.

9. Айламазян Э.К. Акушерство : Учебник для мед. вузов / Э.К. Айламазян. СПб. : СпецЛит, 2002. - 536 с.

10. Акушерство и гинекология : клин, рекомендации / под ред. В.И. Кулакова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 512 с.

11. Алгоритм пренатального мониторинга (пособие для врачей) / В.И. Кулаков и др. // Акушерство и гинекология. 2000. - № 2 . - С. 56-59.

12. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии / А.В. Куликов и др.. М. : Мед. книга, 2001. - 264 с.

13. Боровиков В.М. STATISTIKA: искусство анализа данных на компьютере /В.М. Боровиков.- СПб.: Питер, 2001. 656 с.

14. Боровиков В.П. «STATISTICA статистический анализ и обработка данных в среде Windows» /В.П. Боровиков, И.П. Боровиков- М.: Филинъ. 1998.-608с.

15. Бугакова И.О. Особенности течения беременности, родов, показателей метаболизма при беременности, осложненнойжелезодефицитной анемией, пути коррекции : автореф. дис. . канд. мед. наук / И.О. Бугакова ; Самара, 2003. - 25 с.

16. Винокуров B.JI. Справочник практикующего гинеколога / B.JI. Винокуров. СПб. : СпецЛит, 2001. - 175 с.

17. Внематочная беременность / А.Н. Стрижаков и др. // «Медицина», Москва. 1998.

18. Выбор оптимального метода родоразрешения в снижении перинатальных потерь / А.Н. Стрижаков и др. // Акушерство и гинекология. 2000. - № 5. - С. 12-17.

19. Гинекология : Учебник / Л.Н. Василевская и др.. Ростов н/Д. : Феникс, 2002.-576 с.

20. Гинекология по Эмилю Новаку : пер. с англ./ под ред. Дж. Берека. М.: Практика, 2002. - 896 с.

21. Гинекология: Новейший справочник / Под общ. ред. Л.А. Суслопарова. М., СПб. : 2003. - 688 с.

22. Гланц С. Медико-биологическая статистика /С. Гланц. М., - 1999. -459 с

23. Глуховец Б.И. Патоморфологическая диагностика ранних самопроизвольных выкидышей / Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец. СПб. : ГРААЛЬ, 1999.-96 с.

24. Давыдов А.И. Гнойно-септические осложнения операции кесарева сечения. Профилактика, диагностика, лечение / А.И. Давыдов // Новые технологии в акушерстве и гинекологии. 1997. - С. 13-18.

25. Дербитова О.В. Клииико-биохимические параметры риска постнатальной реализации внутриутробного инфицирования : автореф. дис. канд. мед. наук/ О.В. Дербитова ; М., 2003. - 23 с.

26. Диагностическая и хирургическая лапароскопия в гинекологии : Метод, рекомендации / Кулаков В.И., Адамян Л.В., Киселев С.И. М., 1997. - 51 с.

27. Долгов Г.В. Гнойно-воспалительные осложнения в оперативной гинекологии. Прогнозирование. Профилактика : Учебные пособия/ Г.В. Долгов. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2001.- 173 с.

28. Дуда В.И. Акушерство : учебное пособие / В.И. Дуда, В.И. Дуда, О.Г. Дражина. М. : Оникс 21 век, 2005. - 462 с.

29. Дуда В.И. Гинекология / В.И. Дуда, И.В. Дуда. Минск : Харвест, 2004.- 895 с.

30. Дуда В.И. Гинекология: Учебное пособие / В.И. Дуда, Вл.И. Дуда, И.В. Дуда. Минск : Книжный дом, 2002. - 591 с.

31. Дуда В.И. Патологическое акушерство / В.И. Дуда, Вл.И. Дуда, И.В. Дуда. Минск : Вышейшая школа, 2001. - 502 с.

32. Жаров Е.В. Комплексная профилактика и лечение гнойно-септических осложнений кесарева сечения : дис. . д-ра мед. наук / Е.В. Жаров ;-М., 1989.-348 с.

33. Жиляев Н.И. Оперативное акушерство : руководство для врачей / Н.И. Жиляев, Н.Н. Жиляев. Киев: Гидромакс, 2004. - 468 с.

34. Изучение путей инфицирования ран после абдоминального родоразрешения / А.С. Анкирская и др. // Акушерство и гинекология. -1999.-№ 4. С. 21-23.

35. Клиническая трансфузиология в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В.И. Кулаков и др.. М. : Триада-Х, 2001. - 336 с.

36. Козлова В.И. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий : Руководство для врачей / В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер. М. : Триада-Х, 2003. - 440 с.

37. Колгушкина Т.Н. Актуальные вопросы гинекологии / Т.Н. Колгушкина.- Минск : Вышэйшая школа, 2000. — 332 с.

38. Колтунов Е.Н. Диагностика и коррекция нарушений коллоидно-онкотического давления при гнойно-септических заболеваниях в акушерстве : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.Н. Колтунов ; Иваново, 1997.-23 с.

39. Конторщикова К.Н. // Гипоксия и окислительные процессы. -Н.Новгород, 1998. С. 50-54.

40. Костюченко A.JI. Медицинская лаборатория диагностики / A.JI. Костюченко, М.В. Белоцерковский, А.А. Соколов // СПб., 1997. - С. 246264.

41. Крамарский В.А. Современные подходы к решению проблем абдоминального родоразрешения : пособие для врачей / В.А. Крамарский, JI.H. Машакевич. Иркутск, 2002. - 40 с.

42. Кулаков В.И. Акушерство и гинекология / В.И. Кулаков, П.Л. Чернуха // 2000. - № 1.-С. 11-14.

43. Кулаков В.И. Гинекология : учебник / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, А.С. Гаспаров. М.: Мед. информ. агентство, 2006. - 616 с.

44. Кулаков В.И. Оперативная гинекология хирургические энергии: руководство / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, О.А. Мынбаев. - М. : Медицина : Антидор, 2000. - 862 с.

45. Кулаков В.И. Оперативная гинекология / В.И. Кулаков, Н.Д. Селезнева, В.И. Краснопольский // Нижний Новгород, НГМА, - 1999.

46. Кулаков В.И. Практическая гинекология : (Клинические лекции) / В.И. Кулаков, В.Н. Прилепская. М. : МЕДпресс-информ, 2001. - 715 с.

47. Кулаков В.И. Эволюция гинекологической эндоскопии в России / В.И. Кулаков, Л.В. Адамян // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. М., 2000. - С. 5—11

48. Кулакова В.И. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии / В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, Л.Н. Кузьмичева. М.: Мед. информ. агентство, 2005. - 592 с.

49. Кулинич С.И. Математические критерии в прогнозе метроэндометрита после операции кесарево сечение / СИ. Кулинич, В.А. Крамарский, Л.И. Мащакевич // Мать и дитя : материалы II Рос. Форума. -М., 2000. С. 72-73.

50. Лысенков С.П. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия / С.П. Лысенков, В.В. Мясникова, В.В. Пономарев. СПб. : ООО "ЭЛБИ - СПб", 2004. - 600 с.

51. Малахова М.Л., Рябых О.В., Шеремет Г.С // Эфферентная терапия. -1998.-№ 5.-С. 41-45.

52. Мандель И.Д. Кластерный анализ /И.Д. Мандель. М.: Финансы и статистика, 1988. - 176с.

53. Манухин И.Б. Синдром поликистозных яичников / И.Б. Манухин, М.А. Геворкян, Н.Е. Кушлинский. М.: Мед. информ. агентство, 2004. - 192 с.

54. Некоторые новые аспекты профилактики и лечения послеродовых и послеабортных гнойно-септических осложнений / З.А. Бибилейшвили и др.

55. Акушерство и гинекология. 1998. - № 12. - С. 53-55.

56. Норвитц Эррол Р. Наглядные акушерство и гинекология: пер. с англ. / Э.Р. Норвитц, Д.О. Шордж. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 144 с.

57. Отт Д.О. Оперативная гинекология / Д.О. Отт. М. : МИА, 2006. - 612 с.

58. Подзолкова Н.М. Симптом. Синдром. Диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии : руководство / Н.М. Подзолкова, О.Л. Глазкова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 520 с.

59. Показатели оксидантного и антиоксидантного статуса у беременных с гестозом / Л.В. Аккер и др. // Акушерство и гинекология. 2000. - № 4. -С. 17-20.

60. Полякова В.А. Практическое акушерство в алгоритмах и задачах / В.А. Полякова. М.: Мед. книга, 2002. - 264 с.

61. Практический справочник акушера гинеколога / Ю.В. Цвелев и др. -СПб. : Фолиант, 2001. - 576 с.

62. Прикладная статистика: классификация и снижение размерности /С.А. Айвазян и др.. — М.: Финансы и статистика, 1989. 607с.

63. Прилепская В.Н. Поликлиническая гинекология / В.Н. Прилепская. М. : МЕДпресс-информ, 2004. - 624с.

64. Профилактика и терапия гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде / JI.3. Балезин и др. // Тез. докл. 6-го съезда акушеров и гинекологов РСФСР. М, 1997. - С. 127-128.

65. Роль оперативной лапароскопии в восстановлении репродуктивной функции у женщин с трубной беременностью / И.Б. Цраева и др. // Проблемы репродукции. 1999. - № 2. - С. 45—47.

66. Руководство Дьюхерста по акушерству и гинекологии для последипломного обучения : пер. с англ. / Под ред. Ч.Р. Уитфилда. М., 2003. - 808 с.

67. Рыбников С.В. Комплексное применение эндоскопических операций и методов экстракорпоральной гемокоррекции при бесплодии трубно-перитонеального генеза : автореф. дис. . канд. мед. наук / С.В. Рыбников; Кемерово, 2001. - 22 с.

68. Савельева Г.М. Гистероскопия / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, JI.M. Каппушева. М.: ГЭОТАР - МЕД, 2001. - 292 с.

69. Савельева Г.М. Роль интранаталыюй охраны плода в улучшении перинатальных исходов / Г.М. Савельева, М.А. Курцер, Р.И. Шалина // Акушерство и гинекология. 2000. - № 5. - С. 3-8

70. Савельева Г.М. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / Г.М. Савельева. М. : Мед. информ. агентство, 2006. - 720 с.

71. Савицкий Г.А. Минилапаротомия в современной хирургии матки / Г.А. Савицкий, Д.А. Ниаури, Н.Н. Волков. СПб. : Морская карта, 2004. - 256 с.

72. Саидова Р.А. Избранные лекции по гинекологии : учебное пособие для студентов мед. вузов / Р.А. Саидова, А.Д. Макацария.М. : Триада-Х, 2005.-256 с.

73. Сепетлиев Д.С. Статистические методы в научных медицинских исследованиях/Д.С. Сепетлиев. М.: Медицина, 1965.-419с.

74. Серов В.Н. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников / В.Н. Серов, Л.И. Кудрявцева. М. : Триада-Х, 2001. - 152 с.

75. Серов В.Н. Практическое акушерство / В.Н.Серов, А.Х.Стрижаков, С.А.Маркин // М. : Медицина, 1997. - С. 335-391.

76. Сидельникова В.М. Гемостаз и беременность / В.М. Сидельникова, П.А. Кирющенков. М.: Триада-Х, 2004. - 208 с.

77. Сидельникова В.М. Механизмы адаптации и дизадаптации гемостаза при беременности / В.М. Сидельникова, Р.Г. Шмаков. М. : Триада - X, 2004. - 192 с.

78. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности / В.М. Сидельникова. М.: Триада - X, 2005. - 304 с.

79. Сидорова Т.В. Практическое руководство по клинической гинекологии : учебное пособие / И.С. Сидорова, Т.В. Овсянникова. М. : МЕДпресс-информ, 2006. - 448 с.

80. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике / А.Д. Макацария и др.. М. : Триада - X, 2002. -496 с.

81. Стрижаков А.Н. Оперативная лапароскопия в гинекологии / А.Н. Стрижаков, А.Н. Давыдов // «Медицина», Москва. - 1995.

82. Стругацкий В.М. Физиотерапия в практике акушера-гинеколога. Клинические аспекты и рецептура / В.М. Стругацкий, Т.Б. Маланова, К.Н. Арсланян. М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 208 с.

83. Трансфузиологическая помощь при лечении острой массивной кровопотери у родильниц: Метод, рекомендации / А.И. Воробьев и др.. -М., 2000.- 19 с.

84. Факторный, дискриминантный и кластерный анализ: пер. с англ. /Дж.-О. Ким и др. М.: Финансы и статистика, 1989. - 215с.

85. Федорова Е.В. Применение цветного допплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии / Е.В. Федорова, А.Д. Липман. М.: Изд. дом "Видар - М", 2002. - 104 с.

86. Фролов В.Н. Управление в биологических и медицинских системах /

87. B.Н. Фролов. Воронеж, 2001.-327с.

88. Хирургическая менопауза : пособие для врачей / Моск. НИИ психиатрии; Моск. гос. медико-стоматолог. ун-т.- М., 2003. 40 с.

89. Цвелев Ю.В. Ургентная гинекология: практ. руководство для врачей / Ю.В. Цвелев, В.Ф. Беженарь, И.В. Берлев. СПб.: Фолиант, 2004. - 384 с.

90. Чайка В.К. Основы репродуктивной медицины : Практическое руководство / В.К. Чайка. Донецк : АЛЬМАТЕО, 2001. - 607 с.

91. Чернецкая О.С. Современные аспекты развития, диагностики и лечения внематочной беременности : Обзор / О.С. Чернецкая, Г.А. Палади // Акушерство и гинекология. 1999. - № 1. - С. 3—4.

92. Эфферентные методы в реабилитации больных после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза / В.И. Кулаков и др. // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. М., 2000. - С. 678—670.

93. Barnes А.В. Ectopic pregnancy : A review of 100 cases /А.В. Barnes,

94. C.N. Wennberg, B.A. Barnes // Obstet. Gynecol. Surv. 1983. - 38-345.

95. Alsuleiman S.A. Ectopic pregnancy : A review of 147 cases / S.A. Alsuleiman, E.M. Grimes //J. Reprod. Med. 1982. - 27:101.

96. Ander D.S. Medical management of ectopic pregnancy / D.S. Ander, K.R. Ward //The role of methotrexate. J.Emerg.Med., - 1997. - 15, 2, 177-182.

97. Barnes A.B. Ectopic pregnancy: Incidence and review of determinant factors /

98. Beck W.W. Obstetrics And Gynecology 3rd edition / W.W. Beck // Williams and Wilkins. 1995.

99. Chotiner H.C. Nonsurgical management of ectopic pregnancy associated with severe hyperstimulation syndrome / H.C. Chotiner // Obstet. Gynecol. -1985. 66:740.

100. Combined intrauterine and extrauterine gestations : A review / E.A. Reece et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1983. - 146:323.

101. Diagnosis of ectopic pregnancy : Value of discriminatory human chorionic gonadotropin zone / R. Romero et al. // Obstet. Gynecol. — 1985. -66:357.

102. Ectopic pregnancy : United States / U.S. Dept. of Health and Human Services. M.M.W.R. - 1989. - 38:1.

103. Ectopic pregnancy mortality in the United States, 1979 to 1980 : Clinical aspects / S.F. Dorfman et al. // Obstet. Gynecol. 1984. - 64 386.

104. French L.M., Smail F.M. Antibiotic regimens for endometritis after delivery / L.M. French, F.M. Smail // Cjchrane Database Syst. Rev. 2000. - № 2.-P. 1136.

105. Gonzalez F.A. Ectopic pregnancy : A retrospective study of 501 consecutive patients / F.A. Gonzalez, M. Waxman // Diagn. Gynecol. Obstet. -1981.-3:181.

106. Kadar N. Discriminatory hCG zone : Its use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy / N. Kadar, G. DeVore, R. Romero // Obstet. Gynecol. -1981.-58:156.

107. Kadar N. Observations on the log human chorionic gonadotropin time relationship in early pregnancy and its practical implications / N. Kadar, R. Romero // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1987. - 157:73.

108. Leach R.E. Modern management of ectopic pregnancy / R.E. Leach, S.J. Ory // J. Reprod. Med. 1989. - 34:324.

109. Lucas C. Place of culdocentesis in the diagnosis of ectopic pregnancy / C. Lucas // B.M.J. 1970. - 1:200.

110. Lund P.R. In vitro fertilization patient presenting in hemorrhagic shock caused by an unsuspected heterotopic pregnancy / P.R. Lund, G.W. Fielaff, E.J. Aiman // J. Am. J. Emerg. Med. 1989. - 7:49.

111. Matthews C.P Serum progesterone levels as an aid in the diagnosis of ectopic pregnancy / C.P. Matthews, P.B. Coulson, R.A. Wild // Obstet. Gynecol. 1986.-68:390.

112. McCausland A. High rate of ectopic pregnancy following laparoscopic tubal coagulation failures / A. McCausland // Am. J. Obstet. Gynecol 1980. -136:97.

113. Parmley Т.Н. The histopathology of tubal pregnancy / Т.Н. Parmley // Clin. Obstet. Gynecol. 1987. - 30:119.

114. Patsner B. Successful treatment of persistent ectopic pregnancy with oral methotrexate therapy / B.Patsher, D. Kenigsberg // Fertil. Steril. 1988. -50:982.

115. Pietrzak Z. Ectopic pregnancy. I. Diagnostic-therapeutic algorithm used in clinics at the Gynecology Department of the Polish Mother's Memorial Institute /Z. Pietrzak//Ginekol. Pol., 2001. - V. 72 (1). - P. 1—6.

116. Pittaway D.E. Beta HCG dynamics in ectopic pregnancy / D.E. Pittaway // Clin. Obstet. Gynecol. 1987. - 30:129.

117. Preventing ruptured ectopic pregnancy with a single serum progesterone / T.G. Stovall et al. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1989. - 160:1425.

118. Rectal serosal hematoma : An unusual complication of culdocentesis / J. Anasti et al. // Obstet. Gynecol. 1985. - 65:725.

119. Rising human chorionic somatomammotropin predicts ectopic pregnancy rupture following methotrexate therapy / S.A. Carson et al. // Fertil. Steril. -1989.-51:593.

120. Spiegelberg O. Zur Cosuistik der ovarial schwangerschaft / O. Zur // Arch. Gynaekol. 1878. - 13:73.

121. Spontaneous resolution of ectopic pregnancy / H. Fernandez et al. // Obstet. Gynecol. 1988.-71:171.

122. Stabile I. Ectopic pregnancy : diagnosis and management / I. Stabile // Cambridge university press, 1996.

123. Steinkampf M.P. Transvaginal sonography / M.P. Steinkampf / J. Reprod. Med. 1988.-33:12.

124. Stovall T.G. Outpatient chemotherapy of unruptured ectopic pregnancy / T.G. Stovall, F.W. Ling, J.E. Buster // Fertil. Steril. 1989. - 51:3.

125. Successful nonsurgical treatment of cervical pregnancy with methotrexate / T.G. Stovall et al. // Fertil. Steril. 1988. - 50:672.

126. Successful treatment of a live cervical pregnancy with methotrexate and folinic acid : A case report / E.R. Kaplan et al. // J. Reprod. Med. 1989 -34:10.

127. Treatment of cervical pregnancy with methotrexate / R Oyer et al. // Obstet. Gynecol. 1988. - 71:469.

128. Tubal pregnancy after total vaginal hysterectomy / W.A. Reese et al. // Ann. Emerg. Med. 1989. - 18:1107.

129. U. S. Dept. of Health and Human Services. Ectopic pregnancy : United States/-M.M.W.R, 1989.-38:1.

130. Ultrasonographic differentiation of the gestational sac of early intrauterine pregnancy from the pseudogestational sac of ectopic pregnancy / D. A. Nyberg et al. // Radiology. 1983. - 146:755.

131. Vermesh M. Conservative management of ectopic gestation / M. Vermesh //Fertil. Steril.- 1989.-51:559.

132. Washuttl J. Immunologische Untersuchungen bei chronischen Erkrankungen unter Verabreichung Von Ozon-Sanerstoff-Gemischen / J. Washuttl, K.

133. Weckstein L.N. Current perspective on ectopic pregnancy / L.N. Weckstein // Obstet. Gynecol. Surv. 1985. - 40:259.

134. Westrom L. Incidence, trends and risks of ectopic pregnancy in a population of women / L.Westrom, L.P. Bengtsson, P.A. Mardh // B.M.J. -1981.-282:15.