Оценка адаптационно-компенсаторных возможностей плода при выборе срока и метода родоразрешения у беременных с сахарным диабетом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Кох, Лилия Владимировна

• Кох, Лилия Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кох, Лилия Владимировна

Принятые сокращения и термины Введение.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВЛИЯНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА НА1 ГОМЕОСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ И ИХ ПОТОМСТВО. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1.Основные осложнения беременности у женщин с сахарным диабетом. 13 1.2. Оценка состояния плода у беременных с сахарным диабетом.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ.

2.1. Клиническая характеристика обследованных беременных.

2.2. Общая характеристика материала и методов исследования.

2.2.1.Общелабораторные методы обследования.

2.2.2. Биохимические методы обследования.

2.2.3. Ультразвуковые и допплерометрические методы обследования.

2.2.4. Определение кислотно-основного состояния крови

ГЛАВА 3. ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФЕТАЛЬНОЙ И ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПЛОДА У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ НА ПРОТЯЖЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ. 3.1. Состояние гемодинамики в маточно-плацентарнно-плодовом комплексе у беременных страдающих сахарным диабетом в I и II триместре беременности. новорожденного.

2.2.5. Математические методы анализа данных,

3.2. Особенности гемодинамики в маточно-плацентарнно-плодовом комплексе у беременных страдающих сахарным диабетом во П1 триместре беременности.:.

3.3. Скрининговые маркеры фетальной гемодинамики при осложненном сахарным диабетом течении беременности.

3.4. Особенности гемодинамики плодового кровотока у беременных с сахарным диабетом при проведении функциональной пробы с задержкой j ' дыхания матери во II и 1П триместрах беременности.

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ У БЕРЕМЕННЫХ С СД И СПОСОБ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ ИХ

НОВОРОЖДЕННОГО.

4.1 .Особенности течения родов в исследуемых группах.

4.2,Оценка состояния новорожденных в обследуемой выборке.

4.3 Биохимические показатели пуповинной крови у новорожденных при сахарном диабете матери.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка адаптационно-компенсаторных возможностей плода при выборе срока и метода родоразрешения у беременных с сахарным диабетом»

Актуальность проблемы.

Сахарный диабет (СД) у беременных женщин является частым заболеванием и встречается у 3-12 % из них. В настоящее время не подвергается сомнению высокая вероятность перинатальной патологии у детей, от больных СД. Частота выраженных нарушений внутриутробного развития плода при ИЗСД приближается к 100%, они приводят к высокой перинатальной смертности, в ряде регионов России достигающей 40%. Большую озабоченность вызывает заболеваемость новорожденных и детей первых лет жизни, матери которых во время беременности болели СД (Федорова М.В. с соавт., 2001).

Сахарный диабет это заболевание, в патогенезе которого лежит абсолютный или относительный недостаток инсулина в организме, вызывающий нарушение обмена веществ и патологические изменения в различных органах и тканях (Шехтман М.М. с соавт., 1989). Течение сахарного диабета во время беременности имеет существенные особенности, поскольку на текущий процесс основного заболевания наслаивается глубокая гормональная и метаболическая перестройка, возникающая в организме женщины в связи с началом функционирования единой системы «мать-плацента-плод». Этим и объясняются те особенности фето-плацентарного комплекса, которые наблюдаются у беременных с сахарным диабетом, особенности роста плода, кровообращения плода и плаценты.

В связи с этим, одной из основных задач здравоохранения, решение которой сможет улучшить демографическую ситуацию в России, является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. За последние 15 лет в 4-5 раз возросла общая заболеваемость новорожденных; нарушение физического и нервно-психического развития отмечаются у 1А детей первого года жизни (Савельева Г.М., 1998). Частота таких грозных, инвалидизирующих состояний, как церебральный паралич, умственная отсталость и других неврологических расстройств остается высокой -1,5-2,5 на 1000 родившихся живыми. Нарушение физического и нервно-психического развития были выявлены у 26,4% детей первого года жизни. Среди них у 20,4% детей отмечались легкие функциональные нарушения ЦНС (повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, преходящий мышечный гипертонус, задержка темпов моторного развития, нарушения сна), а у 5,9% были выраженные нарушения функции нервной системы в виде гемипареза, гипертензионно-гидроцефального синдрома, задержки двигательного и речевого развития. Однако статистические данные не отражают всей трагедии, которая постигает семью больного ребенка (Савельева Г.М., 1998).

У детей, рожденных женщинами с сахарным диабетом, имеются отличительные особенности, так как в периоде внутриутробного развития они находятся в особых условиях - гомеостаз плода нарушен вследствие гипергликемии у матери, гиперинсулинимизма и хронической гипоксии у плода. Новорожденные отличаются по своему внешнему виду, адаптационным способностям и особенностям метаболизма. Высокий удельный вес гипоксически-ишемических повреждений мозга в структуре детской заболеваемости свидетельствует об отсутствии в акушерской практике единого мнения о том — когда, где и каким путем должна быть завершена беременность у женщин с такой экстрагенитальной патологией как сахарный диабет.

В настоящее время в распоряжении врачей имеется много методов для оценки состояния плода: кардиотокография, допплерометрия, электрокардиография, оценка биофизического профиля (Кулаков В.И. с соавт., 1998, Стрижаков А.Н. с соавт., 1987,1990, 1991, Владимиров Ю.М. с соавт., 1991, Дуду В.И. с соавт., 2000).

В первую очередь речь идет о допплерометрии и КТГ. Первый метод позволяет выявить наличие или отсутствие нарушений состояния плода с точностью 71%, а второй - 75% (Кулаков В.И. с соавт., 2000). Помимо недостаточно высокой диагностической точности эти методы позволяют, с нашей точки зрения, оценить состояние плода в состоянии относительного "физического покоя", что не позволяет спрогнозировать реакцию плода на гипоксемию, неизбежно присутствующую в конце беременности при не компенсированном сахарном диабете, и непосредственно в процессе родового акта. Если адаптпционно-компенсаторные резервы плода перед родами достаточны, исход родов и их последствия носят физиологический характер, но если имеет место снижение уровня этих резервов^ то потери в здоровье плода непредсказуемы. Актуальность такого подхода находит подтверждение в монографии И.С. Сидоровой "Физиология и патология родовой деятельности" (2000).

Таким образом, предлагаемые диагностические методы не позволяют дать убедительную оценку состояния внутриутробного плода с учетом его резервных компенсаторно-приспособительных возможностей, самые высокие требования к которым предъявляются в конце беременности и во время родов (Лбрамченко В.13., 1997, Сидорова И.С. с соавт., 2000).

Составляющие этих адаптационных возможностей многообразны: система активации анаэробного гликолиза, структура фетального гемоглобина, обладающая высочайшим сродством к кислороду, выход в кровоток депонированной в печени плода крови, увеличение ЧСС и повышение работы левых отделов сердца при стрессовом воздействии, усиление селезеночного кровотока с целью ускорения выработки плодовых эритропоэтинов и других факторов гемопоэза (Федорова М.В., 1982, Гармашева Н.Л. с соавт., 1985, Тур А.Ф., 1955, 1967, Abuhamad, AZ. Et al., 1995)

Среди всех перечисленных, компонентов ведущее место принадлежит феномену централизации кровообращения внутриутробного плода. Важно5 при этом подчеркнуть, что централизация кровообращения внутриутробного плода, по-видимому, последний резерв, используемый им, для поддержания собственного гомеостаза.

Несмотря на весомую роль допплерометрии в изучении гемодинамических процессов, происходящих в функциональной "системе мать-плацента-плод" (Демидов В.Н., Стрижаков А.Н., 1989,1992; Медведев М.В., 1993, 1994; Kurjak A. et al., 1992, 1993, 1994), практически нет работ, в которых бы исследовались адаптационно-компенсаторные механизмы фетальной гемодинамики плода в конце беременности осложненной сахарным диабетом различной степени компенсации.

Приведенные данные показывают, что в конце беременности огромная нагрузка ложится на гемодинамику плода и ее регуляторные резервно-адаптационные механизмы при физиологическом и особенно осложненном сахарным диабетом периоде гестации. Центральное место в этом процессе, несомненно, принадлежит феномену централизации фетального кровотока, который достаточно эффективно обеспечивает защиту головного мозга плода от гипоксического поражения.

Вышеизложенное явилось обоснованием к проведению настоящего исследования, результаты которого позволят разработать функциональные нагрузочные пробы, позволяющие оценить сохранность адаптационно-компенсаторных резервов у внутриутробного плода при сахарном диабете у матери в конце беременности, так как именно от этих резервов зависит его жизнедеятельность и здоровье в процессе гипоксемии, сопровождающей сосудистые осложнения у матери в зависимости от формы заболевания и степени компенсации нарушений углеводного обмена.

Цель исследования: - на основании изучения интенсивности кровотока в средней мозговой артерии плода до и после функциональной пробы с задержкой дыхания матери оптимизировать оценку состояния плода при выборе срока и метода родоразрешения у беременных с сахарным диабетом для снижения перинатальных потерь.

Для выполнения поставленной цели исследования были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить показатели кровотока в средней мозговой артерии плода на протяжении беременности у женщин с сахарным диабетом.

2. Установить допплерометрические показатели кровотока средней мозговой артерии и пуповинной артерии плода до и после проведения физиологической пробы с задержкой дыхания у женщин, с инсулинзависимым и гестационным сахарным диабетом.

3. Изучить взаимосвязь между характером функциональной пробы с задержкой дыхания матери с газовым составом пуповинной крови новорожденного и оценкой его состояния по шкале Апгар при различных формах сахарного диабета.

4. Установить корреляционную оценку между характером функциональной пробы с задержкой дыхания матери и уровнем оксида азота, эндотелина и нейроспецифического изофермента — енолазы в пуповинной крови.

5. На основании результатов исследований определить оптимальные сроки и методы родоразрешения у беременных с инсулинзависимым и гестационным сахарным диабетом.

Научная новизна

Впервые в настоящей работе изучена фетальная гемодинамика на протяжении беременности у матерей страдающих сахарным диабетом.

Изучена эффективность предложенного допплерометрического критерия оценки центральной и церебральной гемодинамики плода — функциональная проба с задержкой дыхания у беременных с сахарным диабетом.

Выявлены особенности фетальной адаптационной гемодинамической перестройки при функциональной нагрузке в конце беременности.

Разработаны варианты нарушений церебральной гемодинамики у новорожденного.

Оптимизированы сроки родоразрешения у беременных с СД с учетом реакции средней мозговой артерии плода на функциональную пробу.

Практическая значимость

С помощью допплерометрического исследования показателей кровотока в средней мозговой артерии плода до и в ответ на пробу с задержкой дыхания в конце беременности достоверно прогнозируется возможность гипоксически-ишемические повреждения; головного мозга плода при сахарном диабете матери, что позволяет снизить перинатальную заболеваемость и смертность новорожденных.

Положения, выносимые иа защиту:

1. Допплерометрическое исследование показателей кровотока в средней мозговой артерии плода совместно с пробой с задержкой дыхания у беременных страдающих сахарным диабетом является надежным методом прогнозирования неврологических нарушений у плодов.

2. Допплерометрические критерии диагностики неврологических нарушений у плодов в III триместре беременности подтверждаются) значительными изменениями показателей содержания в пуповинной крови нейроспецифических ферментов, а также изменениями показателй кислотно-щелочного состояния новорожденных, свидетельствующих о гипоксии.

3. При беременности осложненной инсулинзависимым сахарным диабетом, патологической ответной реакцией на пробу с задержкой* дыхания у матери является спазм средней мозговой артерии плода, что ретроспективно подтверждается низкой оценкой новорожденных по шкале Апгар (5-7 баллов), и соответствующими показателями КЩС пуповинной крови (повышение уровня рСО2 и снижения уровня рН) этих новорожденных.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и, обсуждены на XVI Международной конференции РАРЧ «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра» / 20 лет ЭКО в России. (Ростов-на-Дону, 2006).

Основные результаты работы и рекомендации вытекающие из них доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологии» 2006г.

Основные положения работы доложены на заседании Ученого совета ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологии» от 17 мая 2007 года, протокол №6.

Публикации

Опубликовано 6 научных работ, из них по материалам диссертации 5, в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК министерства образования науки -2 статьи. Получена приоритетная справка на изобретение (от 27.02.07. №2007106791 (007367)).

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Результаты работы и рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе в отделении акушерского мониторинга, патологии беременных, и родильном отделении ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологии», а так же в ГУЗ «Областная больница №2» г.Ростов на Дону, МЛПУЗ «Родильный дом №5» г.Ростов на Дону.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 101 источников на русском- и 51 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 23 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Кох, Лилия Владимировна

ВЫВОДЫ.

1. При сахарном диабете у беременных плодовая гемодинамика в течении всего антенатального периода изменяется, как и при физиологическом течении гестации, однако, выраженность этих изменений указывает на сохранение плодовой гипоксемии.

2. При проведении функциональной пробы с задержкой дыхания матери у беременных с ИЗСД во II и III триместрах беременности чаще всего регистрируется спазм СМА плода, тогда как при ГСД регистрируется дилатация сосудов головного мозга плода, что указывает на существенные различия состояния плода при различных формах СД.

3. У беременных с ИЗСД снижение показателей кровотока (СДО) меньше 4,01 в СМА, спазм сосудов головного мозга плода в ответ на функциональную пробу с задержкой дыхания матери в III триместре беременности, коррелирует с гипоксическими маркерами кислотно-щелочного состояния пуповинной крови новорожденных: регистрируется снижение рН, рО2, повышение рСО2 в пуповинной крови, оценка по шкале Апгар на 1 минуте жизни - 4-5 баллов у 63% новорожденных

4. У беременных с ИЗСД снижение показателей кровотока (СДО) меньше 4,01 в СМА, спазм сосудов головного мозга плода в ответ на функциональную пробу с задержкой дыхания матери в III триместре беременности, коррелирует с повышением уровня нейроспецифической енолазы до 167,7 мг/л., а также с увеличением содержания эндотелина-1 до 5,2 пкг/мл. и снижением уровня оксида азота до 13,2 мкмоль/л в крови пуповины, сопровождается развитием неврологических осложнений у 78% новорожденных в раннем неонатальном периоде.

5. При беременности на фоне ГСД снижение показателей кровотока (СДО) на кануне родов менее 4,14 в СМА, спазм сосудов головного мозга плода в ответ на функциональную пробу с задержкой дыхания матери в III триместре беременности, коррелирует с повышением НСЕ до 141,5 мг/л, повышение содержания ЕТ-1 до 3,66 пкг/мл и снижением NOx до 15,75 мкмоль/л в крови пуповины, сопровождается развитием неврологических осложнений у 33,3% новорожденных в раннем неонатальном периоде.

6. Выбор срока и метода родоразрешения у беременных с ИЗСД и ГСД по результатам функциональной пробы с задержкой дыхания у матери определяется характером реакции СМА плода. При дилатации СМА показаны спонтанные роды через естественные родовые пути. При спазме и ареактивности СМА необходимо своевременно решить вопрос об абдоминальном родоразрешении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В перечень исследований проводимых беременным с инсулинзависимым и гестационным сахарным диабетом во II и III триместрах беременности необходимо включать допплерометрию сосудов маточно-плацентарно-плодового комплекса.

2. Оценку показателей допплерометрии необходимо проводить с учетом результата СМА и АП в ответ на физиологическую пробу с задержкой дыхания матери.

3. Спазм сосудов головного мозга плода в ответ на физиологическую пробу с задержкой дыхания матери во II триместре беременности у женщин с сахарным диабетом, следует рассматривать как фактор угрожающего развития гипоксически-ишемических повреждений головного мозга плода II и III степени тяжести.

4. Спазм сосудов головного мозга плода в ответ на физиологическую пробу с задержкой дыхания матери в III триместре беременности у женщин с сахарным диабетом, следует рассматривать как признак требующий своевременного решения вопроса об абдоминальном родоразрешении.

5. С целью прогнозирования манифестации поражения ЦНС у детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом, может быть использовано определение в пуповинной крови нейроспецифической енолазы, при повышении концентрации которой до 167,7 мг/л., должно расцениваться как объективный показатель формирования патологического процесса.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кох, Лилия Владимировна, 2007 год

1. Абрамченко В.В.Активное ведение родов. — СПб.:Специальная литература, 1997. 668 с.

2. Агеева М. И. Доплерометрические исследования в акушерской практике. М.: Видар-М, 2000. 112 с.

3. Агеева М.И., Озерская И.А., Никифорова Е.А., Москвина Т.Г., Белоусов М.А., Королев М.К. Характер развития и нормотивные параметры плацентарного кровообращения // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004, №3.- С. 35-43.

4. Агеева М.И. Характер развития и нормотивные параметры артериальной гемодинамики плода // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2004, №3.- С. 44-51.

5. Айламазян Э. К„ Павлова JI. П., Палинка Г. К., Рябцева И.Т., Тарасова М.А. Акушерство. СПб.Специальная литература, 1998. — 496 с.

6. Афанасьева В. Г. Задержка внутриутробного развития плода. -Новосибирск: Наука, 1996. 162 с.

7. Афанасьева В. Г. Морфофункциональные нарушения фетоплацентарного комплекса при плацентарной недостаточности. — Новосибирск: Наука, 1997. 181 с.

8. Анохин П. К. Очерки по физиологии функциональных систем. — М.Медицина, 1975. 447 с.

9. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. М.: Медицина, 1989.-347 с.

10. Алипов В.И., Потин В.В., Купцов В.Д. и др. Беременность и сахарный диабет. // Вест. АМН СССР. 1990, № 5. - С. 43-50.

11. Аршавский И. А. Физиология кровообращения во внутреутробном периоде. М.: Медицина, 1960. - 336 с.

12. Аршавский И.А. Физиологические механизмы и закономерности индивидуального развития. М.: Наука, 1982. — 270 с.

13. Акушерство. Справочник калифорнийского университета. Пер. с англ. / Под ред. К. Нисвендера, А. Эванса. М: Практика, 1999. - 704 с.

14. Байлина М.И.,Чижова А.Я. Влияние лечебной гипероксии на функциональные резервы беременных животных и их плодов.//Акушерство и гинекология. 1987. -№1. - С.27 - 32.

15. Барашнев Ю.И. Гипоксически — ишемическая эцефалопатия новорожденных: ряд перинатальных факторов, патогенетическая характеристика и прогноз //Рос. А. н. перинатологии и педиатрии. — М.,1994. -41.-№2.-С. 29-35.

16. Балаболкин М.И. Применение препарата «Мильгамма-100» в комплексной терапии диабетической нейропатии. Методические рекомендации. М., 1997. - 20 с.

17. Балаболкин М.И. Сахарный диабет. — М.: Медицина, 1994. — 384 с.

18. Балаболкин М.И. Состояние и перспективы борьбы с сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии. 1998. - № 3. - С.3-9.

19. Бобков В.М. Ультраструктура плаценты при нарушениях антенатального развития плода и патогенез этих нарушений у женщин с различными типами сахарного диабета // Проблемы эндокринологии. 1991. — № 5. - С.16-19.

20. Бадалян С.С. Характер и механизм изменений гемодинамики у плодов при различных типах сахарного диабета у матерей // Акушерство и гинекология. 1990. - № 9. - С. 39-42.

21. Бадалян С.С., Белич А.И., Константинова Н.Н. к патогенезу диабетической фетопати // Матер.симпозиума «Сахарный диабет и беременность». СПб. - 1996. - С. 14-16.

22. Бережанская С.Б. Перинатальная гипоксия и состояние здоровья детей в различные возрастные периоды: Автореф. дис. . докт.мед.наук. -М., 1989. 42с.

23. Бунин А.Т., Стрижаков А.Н., Медведев М.В., Агеева М.И. Диагностические возможности допплерометрии при синдроме задержки развития плода//Акушерство и гинекология.- 1990. №12.- С. 41-44.

24. Бурлев В.А. Свободнорадикальное окисление в системе мать-плацента-плод при акушерской патологии: Дис. . д-ра. мед.наук. М., 1992.

25. Браун Дж., Диксон Г. Справочник калифорнийского университета. Пер. с англ. / Под ред. К. Нисвендера, А. Эванса. М: Практика, 1992. - 604 с.

26. Волкова В.Г., Анцеферов М.Б. Основные задачи здравоохранения по выполнению сент-винсентской декларации, направленной на улучшение качества лечебно-профилактической помощи больным сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии, 1997. т.2. - №1. - С.4-12.

27. Вихляева Е.М., Асымбекова Г.У., Бадоева Ф.С., Закирова Н.И. Рациональная тактика ведения беременных и родов в профилактике перинатальной заболеваемости и смертности. // Вестник АМН СССР, 1990. -№7. -С. 18-23.

28. Грязнова И.М. Диабет и беременность //Сахарный диабет и беременность / Под ред. Грязновой И.М. // Серия хирургия. Т. XCI. Вып.20.М.,1978. С. 3-19.

29. Грязнова И.М., Второва В.Г. Сахарный диабет и беременность. -М.: Медицина, 1985. 206 с.

30. Герасимович Г.И., Овсянкина О.М. Клинические особенности беременности при сахарном диабете // Мед.новости. 1997. - №1. - С. 32-39.

31. Грязнова И.М., Второва В.Г. Сахарный диабет и беременность. М.: Медицина, 1997. 208 с.

32. Дедов И.И., Смирнова О.М., Анциферов М.Б. Сахарный диабет. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы // Под ред. И.И.Дедова. М., 1995. - 250 с.

33. Дедов И.И, Пищулин А.А., Анциферов Н.Б., Егорова Л.Г. Контрацептивная практика у женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом. // Проблемы репродукции. 1996. - № 1. — С. 77-89.

34. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В., Рыжкова С.Г. Эпидемиология инсулинзависимого сахарного диабета. // Проблемы эндокринологии. 1998. - № 2. - С. 47-51.

35. Демидов В.Н., Сигизбаева И.К., Логвиненко А.В. Клиническое значение некоторых трудно интерпритируемых и редко выявляемых кардиотокограмм во время беременности // Акуш. и гинек. — 1988. №1. — С.15-19.

36. Демидов В.Н. Допплерометрия во втором триместре беременности // Акуш. и гинек. 1993. - №6. - С.14-18.

37. Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. Мн.:Выш.шк., 1997.-604с.

38. Демидов В.Н., Малевич Ю.К., Саакян С.С. Внешнее дыхание, газо-и энергообмен при беременности. Минск: Наука и техника, 1986. - 118 с.

39. Евсюкова И.И. Профилактика нарушений адаптации и выхаживания новорожденных, родившихся у матерей, больных сахарным диабетом. // Рос.вестник перинатологии и педиатрии. — 1994.-№ 6.-С.13-17.

40. Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г. Сахарный диабет: беременные и новорожденные. // СПб.: Специальная литература, 1996.-270с.

41. Зыкова Т.А., Бердыклычева А.А., Стеколыцикова О.Д. Репродктивная функция у женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии. 1996. - №41. - С.4-7.

42. Зубжитская Л.Б., Забиров К.И., Шабад А.Л. Факторы риска восходящей мочевой инфекции у женщин. // Пленум правления Всерос.общества урологов. М., 1990. - 243с.

43. Касько Л.П. состояние фето — плацентарной системы и тактика ведения родов у больных сахарным диабетом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Минск, 1984. 16 с.

44. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей. М.: Медицина, 1990. -С. 270.

45. Калашникова Е.П. Патологическая диагностика недостаточности плаценты при различных формах патологии матери // Арх.патол., 1986. №9. -С. 14-20.

46. Князев Ю.А., Никберг И.И. Сахарный диабет. М.: Медицина, 1989.-С. 143.

47. Князев Ю.А. Транзиторные эндокринные и метаболические синдромы у новорожденных и грудных детей // Педиатрия. -1991. № 10. — С.73-79.

48. Князев Ю.А., Федорова М.В. Патогенез диабетической фетопатии // Педиатрия. 1992. - № 10-12. - С. 53-57.

49. Кошелева Н.Г. Особенности течения и ведения беременности при сахарном диабете. // Сахарный диабет и беременность: Материалы симпозиума, СПб, 28 29 ноября 1991 .- С. 57-61.

50. Ланцева О.Е., Бородина В.Л., Ковалева Т.Г. Интенсивная инсулинотерапия при различных типах сахарного диабета у беременных // Вестн. акуш. 1997. - № 3. - С. 89-95.

51. Ларичева И.П., Витушко С.А. Гормональная диагностика нарушений адаптации плода у беременных с экстрагенитальной и акушерской патологией. // Акушерство и гинекология. — 1990. № 12. - С. 22-28.

52. Логвиненко А.В., Демидов В.Н. Применение в допплерометрии для оценки состояния плода в III триместре беременности // Вопросы охраны материнства и детства. 1991, № 10.- С. 41-45.

53. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии. // Рус.мед. журнал, 1997. т.5, - №24. - С. 1579-1788.

54. Лейнок Дж.Ф., Вфйс П.Г. Основы эндокринологии: Пер.с англ. — М.: Медицина, 2000. - 504с.

55. Матвеева Н.П., Князев Ю.А., Максина А.А, Петрухин В.А. Механизмы нарушений мембранорецепторного аппарата при инсулинзависимом сахарном диабете у беременных женщин // Пробл. Эндокринол. 1994. - №41. - С.4-7.

56. Мамедалиева Н.М. Ранняя диагностика, прогнозирование и профилактика плацентарной недостаточности у беременных с привычным невынашиванием в анамнезе: Дис. . д-ра мед.наук. М., 1993.

57. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. М.: Медицина, 1999.- 448с.

58. Милованов А.П., Фокин Е.И., Рогова Е.В. Основные патогенитические механизмы хронической плацентарной недостаточности // Арх.патол., 1995. №4. - С. 11-15.

59. Мурашко Л.Е., Бадоева Ф.С., Асымбекова Г.У., Павлович С.В. Перинатальные исходы при хронической плацентарной недостаточности. // Акушерство и гинекология, 1996. №4. - С.43-45.

60. Макаров О.В., Себко Т.В., Бояр Е.А. Маркеры патологических изменений ЦНС у новорожденных. // Педиатрия. 2002. - № 8. - С. 53-57.

61. Нисвандер К., Эванс А. Акушерство.Справочник Калифорнийского университета: Пер.с англ. М.: Практика, - 1999. — 704с.

62. Орлов А.В. Центро-периферическая интеграция в функциональной системе «мать-плацента-плод» и её клиническое значение: Автореф.дис. . канд.мед.наук. Ростов-на-Дону, 1999. 24с.

63. Орлов А.В. Скрининговые маркеры физиологической и осложненной беременности: Автореф.дис. . док.мед.наук. Ростов-на-Дону, 2006. 48с.

64. Орлов В.И., Погорелова Т.Н., Дружевская Т.С., Мелконова К.Ю., Крукиер И.И. Околоплодные воды. Химический состав и биологические функции. Ростов н/Д: Изд-во «Книга», 1998. 216с.

65. Орлов В.И., Юровская C.JL, Афонин А.А., Погорелова Т.Н., Друккер Н.А., Дружевская Т.С. Способ дифференциальной диагностики анте- и интранатальных церебральных повреждений // А.с. N 1783443. — Открытия изобретения. 1992. - № 47. - С. 132.

66. Ордынский В.Ф., Постникова Н.А. Особенности плодово-плацентарного и плодового кровотоков у беременных с сахарным диабетом // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002,№ 4. С. 26-32.

67. Ордынский В.Ф., Постникова Н.А. Особенности маточно-плацентарного кровотока у беременных с сахарным диабетом // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002,№ 4. С. 19-25.

68. Ордынский В.Ф., Макаров О.В., Постникова Н.А. Значение допплерометрической оценки артериального кровотока в системе мать-плацента-плод у беременных с сахарным диабетом // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2003, № 2.- С. 22-34.

69. Ордженикидзе Н.В. Хроническая плацентарная недостаточность и не медикаментозные методы ее терапии: Дис. . д-ра мед.наук. М., 1993.

70. Потемкин В.В. Эндокринология. // М.: Медицина, 1996. 430с.

71. Патологическая анатомия болезней плода и ребенка: Руководство. Т.1

72. Под ред. Ивановской Т.Е., Гусман Б.С. М.: Медицина, 1981. - С. 363-373.

73. Павлова Т.В., Терехова Н.В., Завалишина Л.Э. Роль плаценты в течении перинатального периода у новорожденных при сахарном диабете у матери. Киев: Актуальные проблемы акушерства и гинекологии, 1990. -С.113-119.

74. Павлова Т.В., Петрухин В. А., Терехова Н.В. Клинико-морфологические исследования при сахарном диабете у матери // Вестн. Рос.ассоциации акушеров-гинекологов. М., 1999. -№ 1.-С.5-28.

75. Павлович С.В. Значение n-З полиненасыщенных жирных кислот в профилактике плацентарной недостаточности у беременных высокого риска: Дис. . канд.мед.наук. М., 1997.

76. Пытель Ю.А., Лоран О.Б. Острый гестационный пиелонефрит. // Пленум правления Всерос. общества урологов, М., 1996. — С. 229-234.

77. Погорелова Т.Н., Друккер Н.А., Орлов В.И. Биохимические способы диагностики анте- и интранатальных повреждений мозга плода // Медико-социальные аспекты перинатологии и современной технологии репродукции. Челябинск, 1992.- С. 171-172.

78. Радзинский В.Е., Запертова В.В., Мисник В.В. Пути снижения перинатальной смертности при сахарном диабете // Пробл.эндокринологии. -2005.-№2.-С.8-11.

79. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Плацентарная недостаточность при гестозе. // Акушерство и гинекология, 1999. №1. — С.91-96.

80. Розенфельд Б.Е. Рольдопплерометрии в оценке состояния плода во время беременности // Ультразвуковая диагостика, 1995. №3. - С.21-26.

81. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинаева Л.Г. Плацентарная недостаточность. М.: Медицина, 1991. - 272 с.

82. Солонец Н.И. Течение беременности, родов, состояния плода и новорожденного у больных сахарным диабетом // Материнство и детство. — М., 1992. № 4-5. - С.29-30.

83. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В., Григорян Г.А. Информативность допплерометрии в прогнозировании возникновения гестозов и задержки развития плода // Акушерство и гинекология. 1990. -№7.-С. 12-15.

84. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. М.: Медицина, 1990. - 236с.

85. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Антенатальная кардиология. -М.: Медицина, 1991.-225с.

86. Сорокина С.Э. Изменения фетоплацентарного комплекса при внутриутробном инфицировании плода: новые перспективы изучения патогенеза // Здравоохранение Белорусии. 2003. - №2. - С. 28-33.

87. Сорокина С.Э. Возможность прогнозирования перинатального исхода по данным ультразвукового исследования фето- и маточно-плацентарного комплекса // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004. - №2. - С. 59-66.

88. Сладкявичюс П.П. Измерение методом ультразвуковой допплерометрии характеристик кровотока в системе мать-плацента-плод при нормальном и патологическом течении беременности: Дис. .канд.мед.наук. Вильнюс, 1989.- 150с.

89. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., Игнатко И.В. Физиология и патология плода. — М.: Медицина, 2004. — 356с.

90. Сидорова И.С., Макаров И.О. Акушерские факторы гипоксических повреждений плода и тактика родоразрешения // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 1995. №2. - С.25-31.

91. Тютюнник B.JI. Плацентарная недостаточность при вирусной инфекции (клинико-морфологические параллели) // Международный симпозиум «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестоза»: Материалы симпозиума, М., 1998. - С.221-222.

92. Уголева С.В., Башмакова М.А. Тактика ведения беременности, родов и новорожденных при урогенитальной инфекции. // Акушерство и гинекология, 1999. № 8. - С. 74-77.

93. Федорова М.В., Краснопольский В.И., Петрухин В.А. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия. М.: Медицина, 2001. -288с.

94. Федорова М.В., Котов Ю.Б., Лукашенко С.Ю. Возможность прогнозирования задержки внутриутробного развития плода по однократному ультразвуковому исследованию (с использованием скользящих нормативов) // Акушерство и гинекология. 1991. - № 5. - С. 5-7.

95. Федорова М.В., Калашникова Е.П. Патологическая диагностика недостаточности плаценты при различных формах патологии матери. Арх. патол., 1996.-№9.-С.9-11.

96. Холодова Е.А., МохортТ.В., Билодид И.К., Сахарный диабет и беременность // Здравоохранение Белоруси. 1995. - №5. - С. 24-27.

97. Черствой Е.Д., Кравцова Г.И., Лазюк Г.И. Болезни плода, новорожденного и ребенка: нозология, диагностика, патологическая анатомия: Справочное пособие. Минск: Вышэйшая школа, 1996. - 512с.

98. Чернуха Г.Е., Сметник В.П. Роль факторов роста в функции репродуктивной системы. // Проблемы репродукции, 1996. №2. - С.8-12.

99. Шабад А.Л., Ходырева Л.А., Игнашин Н.С., Лавринова Л.Н. Пузырнолоханочный рефлюкс у беременных. // Актуальные вопросы урологии и оперативной нефрологии. Л., 1994. — С. 96-103.

100. Шехтман М.М. Заболевания почек и беременность. // М.: Медицина, 1999.- 184с.

101. Шлессингер Я.И., Шестокова М.В. Поражение почек при сахарном диабете: Диагностика, профилактика, лечение // Русск. мед. Журнал (специальный номер «сахарный диабет»). 1999. № 4. — С. 14 - 16.

102. Ярцева М.А. Сахарный диабет. М.: Медицина, 1989. -285с.иабет»). - Т.6, № 2. - 1990. - С.785-787.

103. Almstrom Н., Sonesson S. Doppler echocardiographic assessment of fetal blood flow redistribution during maternal hyperoxygenation // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 8, № 4. - P. 256 - 261.

104. Asakura H., Nakai A., Yamaguchi M. et al. Ultrasonographik blood flow velocimetry in maternal and umbilical arteries during maternal exercise // Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi 1994. - Vol. 46, №4. - P.308 - 314.

105. Aucott S.W., Cowett R.M., Scwartz R. Glucose metabolism and homeostasis. // Neonatal Medicine Ed.By L.Stern, P.Vert. Masson Publ.USA, 1994.-P. 816-822.

106. Barss V.A. Diabetes and pregnancy // Med. Clin. N. Amer. 1999. Vol. 73. №3.-P. 685-700.

107. Bennet L., Peebles D. M., Edwards A. D. et al. The cerebral hemodynamic response to asphyxia and hypoxia in the near term fetal sheep as measured by near infrared spectroscopy // Pediatr. Res. - 1998. - Vol. 44,№ 6. - P. 951-957.

108. Bennet L., Rossenrode S., Gunning m. I. et al. The cardiovascular and cerebrovascular responses of the immature fetal sheep to acute umbilical cord occlusion//J.Physiol. 1999.-Vol.517, Pt.l.-P. 247-257.

109. Campbell S., Vyas S., Nicolaides K.H. Doppler investigation of the fetal circulation // J. of Perinatal Med. 1991. - Vol. 19,№1 - 2. - P.21 - 26.

110. Dandona P., Besterman H.S. Freedman D.B. et al. Macroscopic despite well-controlled diabetic pregnancy // Lancet. 1984. № 8379. P. 737.

111. Delle Chiaie L., Gramellini D., Piantelli G., Manotti C., fieni S., Vadora E. Doppler velocimetry and thrombophilic screening at middle trimester of gestation: preliminary data // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001. -Vol.99, № 1.-P. 38-46.

112. Docherrty С. C., Kalmar Nagy J., Engelen M. et al. Development of fetal vascular responses to endothelin - 1 and acetylcholine in the sheep // Am. J. Physiol. Regul. Integr.Comp. Physiol. - 2001. - Vol.280,№ 2. - P. 554 - 562.

113. Dubiel M., Gudmundsson S., Thuring Jonsson A., Maesel A., Marsal K. Doppler velocimetry and nonstress test for predicting autcome of pregnancieswith decreased fetal movements. // Am. J. Perinatol. 1997. - Vol. 14,№ 3. — P. 139-144.

114. Erkkola R., Pirhonen J., Polvi H. The fetal cardiovascular function in chronic placental insufficiency is different from experimental hypoxia // Ann. Chir.Gynaecol. Suppl. 1994. - Vol. 208. - P. 76 - 79.

115. Johnstone F.D., Steel J.M., HaddadN.G. Doppler umbilical artery Flow velocity waveforms in diabetic pregnancy // Brit. J. Obstet. Gynecol. — 1992. Vol. 99. №2.-P. 135-140.

116. Dicker D., Goldman J., Yeshaya A., Peleg D. Umbilical artery velocimetry in insulin dependent diabetes mellitus (IDDM) pregnancies // Prenat. Med. 1990.-Vol. 18. №5. -P. 391-395.

117. Dicker D., Hutter W. Die Wertigkeit dopplersonographischer Untersuchungen bei insulinpfichtigen Diabetikerinnen // Z Geburtsh. Perinat, 1993. №7. - P.38-42.

118. Frusca Т., Valcamoniko A., Soregaroli M. Role of uterine Doppler Velocimetry in low- and high-risk pregnancies // Ultrasound Obstet. Gynekol.1994. V. 4. Suppl. 1. P.144.

119. Fujita Y., Satoh S., Nakanoa H. Doppler velocimetry in the adrenal artery in human fetuses // Early Human Development. 2001.- Vol. 65. - P. 47 -55.

120. Garner P., Margaretts H. The Melbourne pre-diabetes study: prediction of type I diabetes mellitus using antibody and metabolic testing // Med.J. Austral.1995.-Vol. 169. -P.81-84.

121. Gaziano E. P., Gaziano C., Terrell C. A. et al. The cerebroplacental Doppler ratio and neonatal autcome in diamnionic monochorionic and dichorionic twins // J. Matern.Fetal. Med. 2001. - Vol. 10, № 6. - P. 371 - 375.

122. Green L. R., McGarrigle H.H., Bennet L., Hadson M. A. The role of endothelin — A receptors in cardiovascular responses to acute hypoxaemia in the late gestation sheep fetus // J. Physiol. 1998. - Vol. 15, № 5. - P. 297 - 304.

123. Gunnarsson G. О., Hokegard К. et al. Cerebral Doppler blood flow velocimetry and central hemodynamics in the ovine fetus during hypoxemia -academia // J. Perinat. Med. 1998. - Vol. 26, № 2 - P. 107 - 114.

124. Habgood M.D., Jones S. E., Maroni J. M., Pickard J. D., Richards H. K., Saunders N. R. Cerebral blood flow in the anaesthetized immature sheep fetus and the response to hypercapnia // Exp. Physiol. 1991.Vol. 76, № 4. - P. 495 -505.

125. Haddad В., Uzan M., Tchobrutsky C. Predictive value of uterine Doppler Waveform during pregnancies complicated by diabetes // Fetal Diagn. — 1993.-Vol.8. №12- P.l 19-125.

126. Harrison L.C., Dempsey-Collier M., Kramer D.R., Takahashi K. Aerosol insulin induces regulatory CD8 gamma delta T cells that prevent murine insulin-dependent diabetes // J. exp. Med. 1996. - Vol. 184. №11. - P. 21672174.

127. Kahh C.R., Chiasson J., Achkar G., Ducros F. Glucose turnover and gluconeogenesis during pregnancy in women with and without insulin-dependent diabetes mellitus // Clin. Invest. Med. 1995. - Vol. 20, №3. - P. 140-151.

128. Kurjak A. Transvaginal color Doppler // Parthenon Publ. Gr., 1991.1. P.241.

129. Lo X.P., Liu W.J. The relationship between perinatal hypoxia and newborn encephalopathy // Am. J. Obstet. Gynekol. 1992. - Jun 1. Vol.152 (3). -P.256-260.

130. Marandos P. J., Schmechel D.E., Parma A.M., Goodwin F.K. Development profile of neuron-specific (NSE) and non neuronal (NNE) enolase // Brain. Res 1990.-190.-P. 185.

131. Metzger B.E., Custan D.R. Glucagon stimulation test: assessment of beta-cell function in gestational diabetes mellitus // Europ. J. Obstet. Gynec. Reprod. 1998. - Vol. 56, №1. - P. 27-30.

132. Pogere A., Vitorello D., Parente L.M.M. Uterine artery Doppler velocimetry in pregnancies complicated by chronic hypertension // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 8. Suppl. 1. - P. 96.

133. Paulin F., Szabo I., Rigo J. SGA or LBW fetuses are better predicted by the cerebral-uterine Doppler ratios? // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1994. - Vol. 4. Suppl. l.-P. 118.

134. Rubin R.J., Altaian W.M., Mendelson D.N. Health care expenditures for people with diabetes mellitus // J Clin Endocrinol Metab (United States). -1994. Vol. 78(4). - P. 809A - 809F.

135. Reece E.A., Hagay Z., Moroder W. Is there a correlation between aortic Doppler velocimetric findings in diabetic pregnant women and fetal outcome // Ultrasound Med. 1996. - Vol. 15. №6. - P. 437-440.

136. Richardson B.S., Bocking A.D. Metabolic and Circulatory Adaptations to Chronic Hypoxia in the Fetus // Сотр. Biochem. Physiol. 1998. - Vol. 119A. - №3.- P. 717-723.

137. Santolaya J., Kahn D., Nobles G. Ultrasonographic growth and Doppler hemodynamic evaluation of fetuses of obese women // Reprod. Med. 1994. Vol. 39. №9.-P. 690-694.

138. Salvesen D.R., Higueras M.T., Mansur C.A. Placental and fetal Doppler velocimetry in pregnancies complicated by maternal diabetes mellitus // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 168. №2 - P. 645-652.

139. Torry D.S., Wang H.S., Wang Т.Н. Preeclampsia is associated with reduced serum levels of placenta growth factor. // Am. J. Obstet Gynecol., 1998. -Vol. 179. №6-P. 1539-1544.

140. Tolstoi L.G., Josimovich J.B. Gestational Diabetes Mellitus. Etiology And Management // Nutrition Today, 1999. P. 1007-18.

141. Thornberg E., Sangermani R. Vegni M. Esti a distanja in neonati di peso appropriato per 1 eta gestazionale con sitomatologia neurological da sofferenza perinatale acuta // Minorva pediatr. 1995/ - Vol.34. - P.289-294.

142. Van Ottero J.C., Zuniga-Gonzales S.A. Diabetes and pregnancy // Ginec. Obstet.Med. 1997. - Vol.66. - P. 221-226.

143. Yoshimura S., Masuzaki h., Gotoh H., Ishimaru T. Fetal redistribution of blood flow and amniotic fluid volume in growth retarded fetuses // Early Human Development. - 1997. - Vol. 47. - P. 297 - 304.

144. Zimmermann P., Kujansuu E., Tuimala R. Doppler flow velocimetry of the uterine and uteroplacental circulation in pregnancies complicated by insulindependent diabetes mellitus // Prenatal. Med. 1994. - Vol. 22. - P. 137147.

145. Zeinsmeyr J. Marangos P.J., Issel E.P. Neuron-specific enolase in amniotic fluid a possible indicator for foetal distress and brain implication// J. Perinat. Med. - 1987. - 15, № 2. - P. 199-202.

146. Wladimiroff J.W., Tonge H.M., Stewart P.A. Doppler ultrasound assessme. nt of cerebral blood flow in the human fetus // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1990. V. 63. № 5. P.471-475.