Забрюшинная лимфаденэктомия при распространенных несеминомных герминогенных опухолях яичка у больных с положительными опухолевыми маркерами после химиотерапии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Аракелян Геворг Арменович

• Аракелян Геворг Арменович
• кандидат наук
• 2023

Оглавление диссертации кандидат наук Аракелян Геворг Арменович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1 Характеристика пациентов

2.2 Лечение больных распространенными несеминомными герминогенными опухолями яичка

2.3 Особенности хирургического лечения больных распространенными несеминомными герминогенными опухолями яичка с неполным маркерным ответом на химиотерапию

2.4 Методы статистической обработки данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1 Непосредственные результаты

3.2 Онкологические результаты

3.2.1 Эффект комбинированного лечения

3.2.2 Гистологическое заключение

3.2.3 Рецидивы и прогрессирование

3.2.4 Выживаемость

ГЛАВА 4. ДИСКУССИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А. Классификация ТКМ рака яичка

ПРИЛОЖЕНИЕ Б. Группа прогноза по IGCCCG

ПРИЛОЖЕНИЕ В. Классификация хирургических осложнений С1а^еп-

Dindo

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Забрюшинная лимфаденэктомия при распространенных несеминомных герминогенных опухолях яичка у больных с положительными опухолевыми маркерами после химиотерапии»

Актуальность темы и степень её разработанности

Несеминомные герминогенные опухоли яичка (НГОЯ) составляют <1% всех злокачественных опухолей и, как правило, поражают мужчин молодого возраста. Чаще всего НГОЯ метастазируют в забрюшинные лимфатические узлы, реже - в медиастинальные, надключичные лимфоузлы, легкие, кости и головной мозг. Сывороточными опухолевыми маркерами, специфичными для НГОЯ, являются альфа-фетопротеин (АФП), бета-хорионический гонадотропин (ХГ) и лактатдегидрогеназа (ЛДГ).

Стандартным методом лечения больных диссеминированными НГОЯ является проведение индукционной химиотерапии (ХТ) с последующим удалением радиологически определяемых остаточных опухолевых масс. В большинстве случаев резидуальные опухоли локализуются в забрюшинном пространстве, и чаще всего больные НГОЯ подвергаются забрюшинной лимфаденэктомии (ЗЛАЭ). Хирургическое вмешательство выполняется пациентам, достигшим полной серологической (нормализация концентрации опухолевых маркеров) и неполной радиологической ремиссии.

Сохранение положительных опухолевых маркеров является противопоказанием к операции. Методом выбора в подобных случаях считается ХТ 2 линии. Однако только 25-30% пациентов с частичным серологическим эффектом ХТ или маркер-положительным рецидивом заболевания после полной ремиссии могут быть излечены с помощью спасительной ХТ.

Большинство больных с положительными опухолевыми маркерами после ХТ имеют диссеминированный опухолевый процесс и не могут рассматриваться в качестве кандидатов для локальных методов воздействия. Однако в отдельных случаях у пациентов данной группы диагностируется ограниченное число очагов поражения, как правило, локализующихся в забрюшинном пространстве, которые

потенциально могут быть полностью хирургически удалены. ЗЛАЭ отчаяния выполняются редко, их безопасность и целесообразность не доказана. Тем не менее, в отдельных сериях наблюдений получены обнадеживающие результаты хирургического лечения пациентов с положительными опухолевыми маркерами, превосходящие данные исторических исследований ХТ второй и последующих линий. Пятилетняя выживаемость оперированных больных колеблется от 33% до 75% [145,96,21,20,49].

Все вышеперечисленное обуславливает актуальность изучения результатов хирургического лечения больных распространенными НГОЯ с неполным серологическим эффектом ХТ. В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина накоплен значительный опыт выполнения ЗЛАЭ пациентам с положительными опухолевыми маркерами после ХТ, что позволяет провести одноцентровое исследование.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных распространенными несеминомными герминогенными опухолями яичка с сохранением положительных опухолевых маркеров после химиотерапии путем выделения критериев селекции кандидатов для забрюшинной лимфаденэктомии.

Задачи исследования

1. Определить гистологическое строение удаленных забрюшинных узлов у больных распространенными несеминомными герминогенными опухолями яичка с неполным серологическим эффектом после химиотерапии.

2. Выделить факторы риска сохранения жизнеспособной злокачественной герминогенной опухоли в удаленных забрюшинных узлах у больных распространенными несеминомными герминогенными опухолями яичка с неполным серологическим эффектом после химиотерапии.

3. Определить вероятность полного удаления резидуальных опухолевых масс из забрюшинного пространства и выделить факторы риска нерадикального выполнения забрюшинной лимфаденэктомии у больных распространенными несеминомными герминогенными опухолями яичка с неполным серологическим эффектом после химиотерапии.

4. Оценить непосредственные результаты забрюшинной лимфаденэктомии у больных распространенными несеминомными герминогенными опухолями яичка с неполным серологическим эффектом после химиотерапии.

5. Выявить частоту, вид (серологический или радиологический), а также локализацию и сроки развития рецидивов после забрюшинной лимфаденэктомии у больных распространенными несеминомными герминогенными опухолями яичка с неполным серологическим эффектом после химиотерапии.

6. Оценить и выделить факторы риска выживаемости у больных распространенными несеминомными герминогенными опухолями яичка, подвергнутых забрюшинной лимфаденэктомии при неполном серологическом эффекте химиотерапии.

Научная новизна

Впервые в отечественной литературе на репрезентативной выборке изучены результаты ЗЛАЭ у больных распространенными НГОЯ с неполным серологическим эффектом после химиотерапии. Выявлено, что удаленные забрюшинные лимфоузлы имеют гистологическое строение жизнеспособной злокачественной несеминомы в 43,8%, тератомы - в 30,2% и представлены некрозом и/или фиброзом в 26,0% случаев. Факторами риска сохранения жизнеспособной злокачественной несеминомы являются: наличие хориокарциномы и отсутствие эмбрионального рака в опухоли яичка, врастание забрюшинных метастазов в магистральные сосуды и/или окружающие органы, а также проведение ХТ 2 линии. Отмечено, что полное удаление всех определяемых опухолевых масс из забрюшинного пространства технически

осуществимо у 83,3% больных, при этом факторами риска нерадикального вмешательства являются наличие элементов хориокарциномы в первичной опухоли и ХТ 2 линии. Доказано, что ЗЛАЭ у больных распространенными НГОЯ с неполным серологическим ответом на ХТ ассоциирована с низкой частотой осложнений 3-4 степеней тяжести (3,2%) и летальностью (1,1%). Выявлено, что рецидивы развиваются у 42,0% радикально оперированных больных, в среднем, через 21,8 месяца после хирургического вмешательства, при этом частота местных рецидивов в зоне операции равна 11,6%. Тридцати-девятимесячная общая выживаемость (ОВ) оперированных больных распространенными НГОЯ с неполным серологическим ответом на ХТ составляет 60,9%, 44-месячная безрецидивная выживаемость (БРВ) пациентов, подвергнутых радикальной операции, - 65,2%. Выявлено, что независимыми факторами риска ОВ являются: ХТ 2 линии (отношение шансов (ОШ) 4,667 (95% доверительные интервалы (ДИ): 1,987-10,961)), злокачественная несеминома в резидуальных забрюшинных метастазах (ОШ 3,081 (95% ДИ: 1,178-8,055)) и неполное удаление всех резидуальных опухолей после ХТ (ОШ 4,445 (95% ДИ:1,813-10,899)). Независимый фактор риска БРВ - жизнеспособные клетки рака в ретроперитонеальных метастазах (ОШ 4,620 (95% ДИ: 1,586-13,456); р=0,005).

Теоретическая и практическая значимость работы

Проведенный анализ позволил выделить критерии селекции кандидатов для ЗЛАЭ среди больных распространенными несеминомными герминогенными опухолями яичка с сохранением положительных опухолевых маркеров после индукционной химиотерапии.

Практическая значимость исследования отражена в практических рекомендациях.

Методология и методы исследования

В исследование ретроспективно и проспективно отобраны данные 96 больных распространенными НГОЯ, не достигших полного радиологического и серологического ответа на ХТ и подвергнутых ЗЛАЭ в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина с 2004 г. по 2020 г.. Всем пациентам была выполнена ОФЭ и проведена ХТ 1 линии, основанная на цисплатине. У всех больных после индукционной ХТ был зарегистрирован неполный радиологический и маркерный эффект. В 60,4% случаев проводилась спасительная ХТ, которая также не позволила добиться нормализации опухолевых маркеров ни в одном наблюдении. На момент операции у всех пациентов имелись остаточные забрюшинные опухоли, сочетавшиеся с другими локализациями резидуальных опухолевых масс в 19,8% наблюдений, и повышенный уровень АФП и/или ХГ. Всем пациентам выполнена полная двухсторонняя ЗЛАЭ. Для радикального удаления всех забрюшинных масс резекция или перевязка крупных сосудов и их ветвей потребовались 28,1%, резекция смежных органов - 9,4% больных. Полное удаление всех экстраретроперитонеальных опухолей удалось осуществить в 8,3% наблюдений. ХТ после хирургического вмешательства проводилась 30,2% пациентов.

Все медицинские данные пациентов, включенных в исследование, были формализованы с помощью специально разработанного кодификатора и внесены в базу данных, основанную на электронных Таблицах EXCEL. Статистический анализ проводили с помощью известных статистических методов при использовании блока программ "IBM SPSS Statistics 19.0 for Windows".

Положения, выносимые на защиту

Полное удаление всех определяемых опухолевых масс из забрюшинного пространства технически осуществимо у 83,3% больных распространенными НГОЯ с неполным серологическим ответом на ХТ. Резекция инфильтрированных опухолью магистральных сосудов и соседних органов для радикального

завершения постхимиотерапевтической ЗЛАЭ у больных с сохранением положительных уровней опухолевых маркеров является обоснованной и безопасной. Факторами, прямо коррелирующими с нерадикальным удалением ретроперитонеальных метастазов, являются: наличие элементов хориокарциномы в первичной опухоли (г=0,559; р <0,0001) и ХТ 2 линии (г=0,248; р=0,015). Радикальное удаление резидуальных метастазов всех локализаций возможно у 71,2% больных данной категории.

ЗЛАЭ у пациентов с распространенными НГОЯ и неполным серологическим ответом на ХТ ассоциирована с приемлемой медианой кровопотери (800 мл), низкой частотой осложнений 3-4 степеней тяжести (3,2%) и летальностью (1,1%).

Забрюшинные лимфоузлы, удаленные у больных распространенными НГОЯ с положительным уровнем опухолевых маркеров после ХТ, имеют гистологическое строение жизнеспособной злокачественной несеминомы в 43,8%, тератомы - в 30,2% и представлены некрозом и/или фиброзом в 26,0% случаев. Факторами риска сохранения жизнеспособной злокачественной несеминомы в забрюшинных лимфоузлах являются: наличие хориокарциномы (г=0,300; р=0,004) и отсутствие эмбрионального рака в опухоли яичка (г=-0,300; р=0,004), врастание забрюшинных метастазов в магистральные сосуды и/или окружающие органы (г=0,243; р=0,017), а также проведение ХТ 2 линии (г=0,413; р<0,0001). Частота выявления злокачественной несеминомы составляет 27,3% при наличии 0-2 факторов риска и 73,5% при наличии >3 факторов риска (р <0,0001).

Рецидивы развиваются у 42,0% больных распространенными НГОЯ с неполным серологическим ответом на ХТ, подвергнутых ЗЛАЭ, в среднем, через 21,8 месяца после хирургического вмешательства, при этом в 13,0% наблюдений имеет место только радиологическое прогрессирование без серологических признаков рецидива. Частота местных рецидивов в зоне операции равна 11,6%.

Тридцати-девятимесячная ОВ оперированных больных распространенными НГОЯ с неполным серологическим ответом на ХТ составляет 60,9%, СВ - 61,7%; 44-месячная БРВ пациентов, подвергнутых радикальной операции, - 65,2%, 22-

месячная БПВ больных, перенесших нерадикальное хирургическое вмешательство, - 35,9%. Независимыми факторами риска ОВ являются: ХТ 2 линии (ОШ 4,667 (95% ДИ: 1,987-10,961)), злокачественная несеминома в резидуальных забрюшинных метастазах (ОШ 3,081 (95% ДИ: 1,178-8,055)) и неполное удаление всех резидуальных опухолей после ХТ (ОШ 4,445 (95% ДИ:1,813-10,899)). Независимый фактор риска БРВ - жизнеспособные клетки рака в ретроперитонеальных метастазах (ОШ 4,620 (95% ДИ: 1,586-13,456); р=0,005).

На основании результатов, полученных в исследовании, ЗЛАЭ после ХТ может рассматриваться как допустимая лечебная опция у отобранных больных распространенными НГОЯ с неполным серологическим ответом на ХТ, у которых имеется техническая возможность полного удаления всех радиологически определяемых опухолевых очагов. Критериями отбора кандидатов для ЗЛАЭ могут служить: проведение только 1 линии ХТ, отсутствие хориокарциномы в первичной опухоли, а также повышенного уровня ХГ и экстраретроперитонеальных метастазов перед планируемым хирургическим вмешательством.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют области науки 3. Медицинские науки, группе научных специальностей 3.1. Клиническая медицина, шифру научных специальностей 3.1.6. Онкология, лучевая терапия, направлению исследований П. 4. Дальнейшее развитие оперативных приемов с использованием всех достижений анестезиологии, реаниматологии и хирургии, направленных на лечение онкологических заболеваний.

Степень достоверности и апробация результатов

Репрезентативная выборка, достаточный для анализа непосредственных и отдаленных онкологических результатов период наблюдения за больными,

детальный анализ исходов лечения, наряду с применением адекватных методов статистической обработки данных, свидетельствуют о достоверности полученных результатов. Описанная в исследовании методика ЗЛАЭ у больных распространенными НГОЯ с неполным маркерным и радиологическим ответом на ХТ апробирована и внедрена в практику НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры онкологии Института клинической медицины ФГАОУ ВО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), онкологического отделения хирургических методов лечения № 4 (онкоурологии), онкологического отделения хирургических методов лечения № 6 (абдоминальной онкологии), онкологического отделения лекарственных методов лечения (химиотерапевтическое) № 4 НИИ клинической онкологии имени академика РАН и РАМН Н.Н. Трапезникова ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, состоявшейся 21 декабря 2022 года.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Яичко является наиболее распространенной первичной локализацией герминогенных опухолей. Герминогенные опухоли яичка (ГОЯ) составляют лишь 1% всех злокачественных опухолей у мужчин и 5% новообразований мужской мочеполовой системы [74,92,2,12,15,49,56]. Тем не менее, в мужской популяции в возрасте от 24 до 30 лет ГОЯ являются наиболее частыми злокачественными опухолями [1,2,25,20,17,18,5].

Герминогенные опухоли представлены пятью основными типами клеток: семинома, опухоль желточного мешка, эмбриональный рак, хорионкарцинома и тератома. Около половины герминогенных опухолей содержит более одного типа клеток. Для клинициста наиболее важным является разделение всех ГОЯ на семиномы и несеминомы, что существенно влияет на выбор тактики лечения [3,9,18,35,10,43,16].

ГОЯ отличаются ранним метастазированием. Чаще всего поражаются забрюшинные лимфатические узлы, являющиеся регионарными, и легкие; затем, в порядке уменьшения частоты, - печень, медиастинальные лимфатические узлы, головной мозг, почки [82,120,96,149,7,42,14,38,51,57].

Основным путем метастазирования большинства герминогенных опухолей яичка, за исключением хорионкарциномы, является лимфогенный. Отводящие лимфатические сосуды, собирающие лимфу из внутриорганной лимфатической системы яичка, представленные 3-8 стволами, сопровождают яичковые сосуды в составе семенного канатика на всем протяжении. Регионарные лимфоузлы первого порядка, дренирующие правое яичко, располагаются на передней поверхности нижней полой вены либо по ее правой или левой полуокружности, на уровне отхождения яичковой или нижней брыжеечной артерии. Регионарные лимфатические узлы первого порядка для левого яичка располагаются преимущественно на уровне яичковой артерии слева или спереди от аорты, реже -на уровне нижней брыжеечной артерии. Лимфатические узлы второго и следующего порядков, как правого, так и левого яичек располагаются

преимущественно на аорте на уровне яичковых артерий. Из лимфоузлов первого порядка опухолевые клетки могут распространяться краниально - в лимфатические узлы средостения, левой надключичной области и, через грудной проток, в кровеносную систему. При блокировании лимфоузлов первого порядка и невозможности дальнейшего антеградного распространения, опухолевые клетки с ретроградным током лимфы переносятся каудально, оседая в подвздошных и бифуркационных лимфоузлах. Кроме того, вышеуказанные лимфоузлы могут поражаться первично, так как в месте пересечения яичковых сосудов с мочеточником часть лимфатических стволов отклоняется медиально и впадает в забрюшинные лимфатические узлы на этом уровне. Как правило, при опухолях яичка поражаются ипсилатеральные лимфатические узлы. Однако наблюдается перекрестное и билатеральное метастазирование, обусловленное наличием анастомозов между лимфатическими сосудами обеих сторон на уровне почечных сосудов [126,41,6,26,39,48,45,53,4]. По данным Sheinfeld (1998), лимфатические сосуды чаще переходят справа налево, и перекрестное метастазирование более характерно для опухолей правого яичка [70,115,136,137,13,36,150]. Паховые лимфатические узлы поражаются при прорастании опухолью белочной оболочки или придатка яичка. Возможно ретроградное распространение клеток в паховые лимфоузлы. Кроме того, после операций в пахово-мошоночной области лимфоотток извращается и, в подобном случае, по классификации ТКМ, паховые лимфоузлы считаются регионарными [117,145,24,28,44,50,52].

Более чем в 90% случаев метастазы имеют гистологическое строение, идентичное первичной опухоли. Каждый тип клеток, представленный в новообразовании яичка, способен к инвазии и метастазированию. В 10% случаев строение метастазов отличается от первичной опухоли, что свидетельствует о недостаточно тщательно выполненном гистологическом исследовании новообразования яичка, не выявившем соответствующие элементы [78,119,104,111,133,141,29].

Клиническая картина ГОЯ складывается из симптомов первичной опухоли и метастазов. Стандартом первичной диагностики является выявление и оценка

распространенности первичной опухоли при физикальном обследовании и ультразвуковом исследовании (УЗИ), а также исследование зон потенциального метастазирования (забрюшинное пространство, органы брюшной и грудной полостей, малого таза, надключичные области, шея и, по показаниям, - головной мозг). Важным компонентом первичного диагностического поиска, а также контроля эффективности лечения и динамического наблюдения за пациентами с ГОЯ является определение уровней опухолевых маркеров сыворотки крови: АФП, ХГ и ЛДГ [81,87,95,27,37,39].

АФП - гликопротеин с периодом полураспада 5-7 дней, источником которого у больных ГОЯ являются элементы опухоли желточного мешка. ХГ -гликопротеин с периодом полураспада 12-36 часов, который в ГОЯ синтезируется элементами хориокарциномы или гигантскими клетками синцитиотрофобласта. ЛДГ - фермент с периодом полужизни 24 часа, вырабатываемый гладкой, поперечнополосатой и сердечной мышцами, а также рядом других тканей. Чувствительность и специфичность этого маркера при раке яичка невысока, поэтому уровень ЛДГ используется, в основном, для прогнозирования течения заболевания. Чистая семинома является опухолью, не продуцирующей АФП; повышение уровня данного маркера может наблюдаться при метастазах в печени. Эскалация концентрации ХГ <200 нг/мл может наблюдаться при семиномных ГОЯ за счет присутствия в опухоли гигантских клеток синцитиотрофобласта. Более высокие уровни ХГ свидетельствуют о наличии несеминомного компонента [64,88,93,120,138,40,54]. Уровень опухолевых маркеров должен определяться у всех пациентов с новообразованиями яичка до лечения, через 7-10 дней после орхофуникулэктомии (ОФЭ), а также в процессе лечения и динамического наблюдения.

ОФЭ является обязательной лечебно-диагностической процедурой, позволяющей не только удалить первичную опухоль, но и получить образцы опухоли для патоморфологического исследования.

Стадирование ГОЯ производится по системе ТКМ (Приложение А) [145,32,22]. Для оценки прогноза течения заболевания и стандартизации лечебных

подходов при герминогенных опухолях применяется шкала International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) (Приложение Б), учитывающая строение и первичную локализацию опухоли, уровни АФП, ХГ и ЛДГ, а также локализацию метастазов [93,134,135,145,22].

ГОЯ, уникально чувствительные к химиотерапии (ХТ) и лучевой терапии (ЛТ) являются «моделью излечимой опухоли» [81]. Следует отметить, что не все элементы герминогенных опухолей имеют сопоставимую чувствительность к консервативным методам лечения. Так, тератома являются химиорезистентной и, так же, как и другие несеминомы, - радиорезистентной. Напротив, семинома обладает высокой чувствительностью к ХТ и ЛТ.

В настоящее время на основании большой доказательной базы разработан риск-адаптированный подход к лечению ГОЯ. Выбор лечебной тактики определяется группой прогноза IGCCCG. При I стадии ГОЯ стандартом является выполнение ОФЭ. При несеминомных ГОЯ (НГОЯ) I стадии с лимфоваскулярной инвазией показана адъювантная ХТ (АХТ) (1 цикл ХТ в режиме ВЕР (блеомицин, этопозид, цисплатин)). При чистой семиноме I стадии возможно динамической наблюдение или АХТ (1 цикл терапии карбоплатином) или адъювантная ЛТ.

Стандартным подходом к лечению диссеминированных форм ГОЯ после удаления первичной опухоли является проведение индукционной комбинированной ХТ, основанной на цисплатине. В группе хорошего прогноза IGCCCG допустимо назначение 3 циклов ХТ в режиме ВЕР или 4 циклов ХТ по схеме ЕР (этопозид, цисплатин). В группах промежуточного и плохого прогноза проводится 4 курса ХТ в режиме ВЕР. При метастазах в головном мозге альтернативой ВЕР служит схема PEI (цисплатин, этопозид, ифосфамид). Индукционная ХТ позволяет достичь полного эффекта у 70—80% больных.

В 20—30% случаев после ХТ сохраняются резидуальные опухолевые массы, как правило, локализующиеся в забрюшинном пространстве [82,113,96,149,42,14,38,51,57]. Наличие остаточной опухоли расценивается как неполный радиологический эффект индукционной ХТ. Пациенты с резидуальной семиномой <3 см и остаточными массами >3 см, не накапливающими трейсер при

позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, являются кандидатами для динамического наблюдения. Резидуальная семинома >3 см, накапливающая трейсер, является показанием к хирургическому лечению. Больным НГОЯ с неполным радиологическим ответом (остаточная опухоль >1 см) и нормализовавшимися уровнями опухолевых маркеров необходимо выполнять удаление остаточных опухолевых масс для снижения риска рецидива заболевания. В доминирующем проценте случаев резидуальные опухоли локализуются в забрюшинном пространстве, и пациентам выполняется забрюшинная лимфаденэктомия (ЗЛАЭ); гораздо реже показаны медиастинальные, шейно-надключичные лимфодиссекции, резекции легких и печени. В большинстве серий наблюдений резидуальная опухоль, удаленная во время ЗЛАЭ, имеет строение тератомы в 64-67% и некроза - в 27-31%; жизнеспособные клетки рака выявляются лишь в 2-9% образцов. Очаги разных локализаций имеют разное строение у 20-30% пациентов [60,65,101,140,32,34,54]. В настоящее время нет радиологических методов, способных отличить жизнеспособную НГОЯ от некроза, что является основанием для хирургического удаления всех определяемых резидуальных опухолей [125]

Сохранение повышенных концентраций опухолевых маркеров после индукционной ХТ, основанной на цисплатине, обычно расценивается как противопоказание к хирургическому лечению из-за высокого риска сохранения в остаточных массах элементов персистирующей жизнеспособной злокачественной несеминомы. Удаление резидуальной опухоли в подобных случаях не приводит к излечению пациентов. В связи с этим больным с положительными опухолевыми маркерами назначается ХТ 2 линии, также называемая в ряде источников «спасительной ХТ». Режимом выбора ХТ 2 линии является TIP (паклитаксел, ифосфамид, цисплатин), в качестве альтернативы применяются схемы VeIP (винбластин, ифосфамид, цисплатин) или PEI. Спасительная ХТ позволяет добиться полного эффекта у 50% пациентов с семиномными опухолями и обеспечить нормализацию маркеров с дальнейшим уменьшением опухолевых масс в 25-70% случаев НГОЯ [73,81,98,132,135,137,47,46,50]. Частота выявления

жизнеспособных клеток рака в операционном материале, полученном после 2 линии ХТ, достигает 50% [87,101]. Поэтому ЗЛАЭ рекомендуется всем пациентам, перенесшим 2 линию ХТ, независимо от размеров остаточных масс даже при нормальных уровнях АФП и ХГ. Даже при использовании данного подхода отдаленные результаты лечения оставляют желать лучшего: 5-летняя ОВ у больных с неполным маркерным ответом на индукционную ХТ составляет 1540% [59,97,100,110,120,144,23].

По мнению ряда исследователей, у тщательно отобранных пациентов попытка хирургического лечения диссеминированных НГОЯ с повышенным уровнем опухолевых маркеров может иметь преимущество по сравнению с ХТ. В качестве названия ЗЛАЭ, выполняемой после индукционной или спасительной химиотерапии на фоне повышенных или растущих концентраций АФП и/или ХГ, Donohue J.P. был предложен термин «ЗЛАЭ отчаяния», часто применяемый в зарубежной литературе [цит. по: 8]. В немногочисленных ретроспективных исследованиях продемонстрированы обнадеживающие результаты ЗЛАЭ у больных НГОЯ с положительными маркерами после ХТ (Таблица 1) [63,77,86,80,59,99,123,127,132,148].

У популяции больных с неполным маркерным эффектом ХТ частота сохранения элементов жизнеспособного герминогенного рака в остаточных забрюшинных опухолевых массах достигает достигает 40-81% (Таблица 1) [63,77,86,80,59,99,123,127,132,148]. В наибольшей опубликованной серии наблюдений (п 114) жизнеспособная злокачественная несеминома после ЗЛАЭ отчаяния была верифицирована в 53,5% препаратов [62,75,29,31,30]. Несмотря на повышение уровней опухолевых маркеров, гистологическое исследование выявляет тератому у 7-47% больных с положительными АФП и/или ХГ после ХТ, еще у 6-27,6% пациентов обнаруживается только некроз (Таблица 1) [63,77,86,80,59,99,123,127,132,148]. Наиболее резонным объяснением отсутствия жизнеспособной злокачественной несеминомы при повышенных концентрациях опухолевых маркеров является недостаточно тщательное гистологическое исследование, не обнаружившее элементов рака в удаленном материале. Тем не

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Аракелян Геворг Арменович, 2023 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аксель, Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевых и мужских половых органов в России в 2003 г / Е.М. Аксель // Онкоурология. - 2020. - № 1. - С. 6-9.

2. Аксель, Е.М. Статистика злокачественных новообразований мочевых и мужских половых органов в России и странах бывшего СССР / Е.М. Аксель, В.Б. Матвеев // Онкоурология. - 2019. - № 2. - С. 15-24.

3. Аляев, Ю.Г. Герминогенная опухоль забрюшинного пространства: клиническое наблюдение / Ю.Г. Аляев, А.А. Буланов, А.А. Трякин и др. // Онкоурология. - 2009. - № 4. - С. 78-83.

4. Атлас операций на органах мочеполовой системы / Д.П. Чухриенко, А.В. Люлько. - М.: Медицина, 1972. - 378 с.

5. Буланов, А.А. Современная тактика лечения больных семиномой: дис. ... канд. наук: 14.01.12 / Буланов, Анатолий Анатольевич. - М., 2018. - 221 с.

6. Бурова, Е.А. Лечение несеминомных герминогенных опухолей яичка I стадии / Е.А. Бурова, А.А. Буланов, А.А. Трякин и др. // Онкоурология. - 2011. -№ 1. - С. 10-15.

7. Бурова, Е.А. Лечение семиномы яичка I стадии / Е.А. Бурова, А.А. Буланов, А.А. Трякин и др. // Онкоурология. - 2010. - № 3. - С.7-11.

8. Волкова, М.И. Строение резидуальных метастазов у больных распространенными несеминомными герминогенными опухолями яичка с неполным радиологическим и серологическим ответом на химиотерапию / М.И. Волкова, Г.А. Аракелян, А.В. Климов и др. // Онкоурология. — 2022. — Т.18, №1. — С 112 - 120. https://doi.org/10.17650/1726-9776-2022-18-1-112-120

9. Гарин, А.М. Комбинированная химиотерапия как первая линия лечения диссеминированных семином / А.М. Гарин, С.А. Тюляндин, А.В. Хлебнов и др. // Вестник ВОНЦ АМН СССР - 1990. - № 1(1). - С. 57-59.

10. Гладышева, О.Г. Роль ультразвукового исследования в диагностике новообразований органов мошонки / О.Г. Гладышева, А.А. Половинкин // Сибирский Онкологический Журнал. - 2012, прил. 1.

11. Гутьеррес, Ф. Диагностика внегонадных герминогенных опухолей / Ф. Гутьеррес, С.А. Тюляндин, А.М. Гарин // Вестник ОНЦ АМН России - 1992. - № 4. - С. 48-53.

12. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2007 г / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2009. - Т. 20. - № 3. - прил. 1.

13. Давыдов, М.И. Хирургическое лечение онкоурологических заболеваний: чего мы добились за 20 лет и куда идем? / М.И. Давыдов, В.Б. Матвеев, М.И. Волкова и др. // Злокачественные опухоли. - 2016. - № 4. -(Спецвыпуск 1).

14. Даниелян, Д.Г. Поздние осложнения лечения больных герминогенными опухолями / Д.Г. Даниелян, А.А. Салимова, А.А. Буланов и др. // Онкоурология. - 2020. - Т. 16(2). - С. 152-161.

15. Данцев, И.С. Частоты аллелей и генотипов kitlg, bak1 и spry4, ассоциированые с развитием герминогенных опухолей яичек, повышены у пациентов с тестикулярным микролитиазом / И.С. Данцев, Е.В.Ивкин, А.А. Трякин и др. // Гены и клетки. - 2016. - Т. 11(4).

16. Делягин, В.М. Ультразвуковые исследования при патологии органов мошонки / В.М. Делягин, Д.И. Тарусин, А. Уразбагамбетов // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2014. - № 3. - С. 61-69.

17. Джонс, В.Г. Рак яичка: клиническая картина и стадии заболевания / В.Г. Джонс. - М., 2000. https://rosoncoweb.ru/library/congress/ru/uicc/5.php

18. Джонс, В.Г. Рак яичка: эпидемиология, этиология, биология и факторы риска / В.Г. Джонс. - М., 2000. https://www.rosoncoweb.rU/library/congress/ru/uicc/1.php

19. Герминогенные опухоли яичка: биология, клиника, диагностика и лечение: Материалы конференции / В.Г. Джонс, И.У. Оостерхуис, М.К. Мостерт и др. - М., 2000.

20. Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2019, илл. - 250 с. ISBN 978-5-85502-251-3

21. Исаргапов, Р.М. Результаты комбинированного лечения пациентов с диагнозом рак яичка в ГБУЗ СОКОД / Р.М. Исаргапов, С.Л. Горбачев, В.Г. Хакимов, Д.С. Евсеев // Вестник медицинского института «Реавиз»: реабилитация, врач и здоровье. - 2018. - Т. 4 (34).

22. Киричек, А.А. О стадировании онкоурологических заболеваний по обновленной TNM-классификации 8-го издания / А.А. Киричек, Б.Ш. Камолов, Н.А. Савёлов, В.Б. Матвеев // Онкоурология. - 2018. - № 1. - С. 166-173.

23. Колесникова, Е.К. Компьютерная томография в диагностике метастатического поражения забрюшинных лимфатических узлов / Е.К. Колесникова // Вестник ВОНЦ АМН СССР. - 1990. - № 2. - С. 43-46.

24. Красников, Ю.А. Хирургическая анатомия забрюшинного пространства / Ю.А. Красников. А.С. Тихомиров. А.А. Григорюк. и др., 2005.

25. Лесовой, В.Н. Распространённость и патоморфология опухолей яичка в харьковском регионе / В.Н. Лесовой, Г.Г. Хареба, И.А. Гарагатый, В.В. Ханжин, Д.В. Щукин // Урология. - 2015. - Т. 19, № 3 (74). - С. 222-225.

26. Лопухин, Ю.М. Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Ю.М. Лопухин. - М.: ГЭОТАР-МЕД. - 2001. - С. 45- 48.

27. Лоран, О.Б. Радикальные и органосохраняющие операции при злокачественных новообразованиях яичка / О.Б. Лоран, А.Б. Богданов, Е.В. Ивкин и др. // Анналы хирургии. - 2014. - № 1. - С. 25-30.

28. Магер, В.О. Непосредственные и отдаленные результаты забрюшинной лимфаденэктомии в лечении герминогенных опухолей яичка / В.О.

Магер, В.В. Петкау, В.П. Щеглова // Уральский медицинский журнал. - 2012. - № 3. - С. 72-74.

29. Матвеев, В.Б. Забрюшинная лимфаденэктомия после индукционной химиотерапии при диссеминированных несеминомных герминогенных опухолях яичка / В.Б. Матвеев, М.И. Волкова, К.М. Фигурин и др. // Онкоурология. - 2010.

- № 1. - С. 52-58.

30. Матвеев, В.Б. Забрюшинная лимфаденэктомия при диссеминированных несеминомных герминогенных опухолях яичка после химиотерапии с сохранением положительных опухолевых маркеров / В.Б. Матвеев, М.И. Волкова, В.А. Черняев и др. // Урология. - 2010. - № 3. - С. 41-47.

31. Матвеев, В.Б. Лапароскопическая хирургия в онкоурологии / В.Б. Матвеев, М.И. Волкова, И.Г. Комаров, Н.Н. Ромащенко // Вестник Московского онкологического общества. - 2007. - Т. 3. - С. 2-5.

32. Матвеев, В.Б. Опухоли яичка / В.Б. Матвеев, М.И. Волкова // Клиническая онкоурология. - 2011. - С. 787-911.

33. Матвеев, В.Б. Результаты забрюшинной лимфаденэктомии у больных распространенными несеминомными герминогенными опухолями яичка с неполным радиологическим и серологическим ответом на химиотерапию / В.Б. Матвеев, М.И. Волкова, Г.А. Аракелян и др. // Злокачественные опухоли. — 2021.

— Т.11, №2. — С 27 - 37.

https://doi.org/10.18027/2224-5057-2021-11-2-27-37

34. Матвеев, Б.П. Роль забрюшинной лимфаденэктомии после индукционной химиотерапии: опыт РОНЦ / Б.П.Матвеев, А.В.Митин. - ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. - М., 2000. https://rosoncoweb.ru/library/congress/ru/uicc/13 .php

35. Митьков, В.В. Ультразвуковая эластография сдвиговой волной в характеризации рака яичка / В.В. Митьков, И.М. Гогаева, М.Д. Митькова и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2017. - Т. 5(1). - С. 13-24.

36. Носов, А.К. Выбор операционного доступа при герминогенных опухолях яичка / А.К. Носов, Г.И. Гафтон, С.Б. Петров и др. // Урологические ведомости. - 2015. - Т. 5(1).

37. Ольман, К. Первичная зрелая тератома яичка: клинические, морфологические и иммуногистохимические факторы прогноза / К. Ольман, А. Хайденрайх // Онкоурология. - 2007. - Т. 3, № 4. - С. 49-54.

38. Русаков, И.Г. Место лекарственной терапии в комбинированном лечении злокачественных герминогенных опухолей яичка / И.Г. Русаков, И.В. Чернышев, А.А. Косов // Российский онкологический журнал. - 2012. - № 1. 5457.

39. Сакало, А.В. Потеря эякуляции у больных с несеминомными герминогенными опухолями яичка после забрюшинной лимфаденэктомии / А.В. Сакало, В.В. Мрачковский, Л.Г. Салько и др. // Здоровье мужчины. - 2009. - № 2. - С. 150-151.

40. Сергеев, Ю.С. Резекция и протезирование нижней полой вены при выполнении паракавальной лимфаденэктомии по поводу метастазов несеминомной герминогенной опухоли яичка (клиническое наблюдение) / Ю.С. Сергеев, И.А. Файнштейн, С.А. Тюляндин и др. // Онкоурология. - 2010 № 1. - С. 76-77.

41. Трякин, А.А. Индукционная химиотерапия метастатических герминогенных опухолей / А.А.Трякин, А.А. Буланов, С.А. Тюляндин // ГУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва, 2006.

42. Трякин, А.А. Индукционная химиотерапия метастатических герминогенных опухолей с хорошим прогнозом / А.А. Трякин, А.А. Буланов, С.А. Тюляндин // Практическая онкология. - 2006. - T. 7 - № 1. - С. 30-38.

43. Трякин, А.А. Лекарственное и комбинированное лечение герминогенных опухолей у мужчин: дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.12 / Трякин Алексей Александрович [ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» МЗ РФ]. - М., 2015. -254 с.

44. Трякин, А.А. Лечение больных несеминомными герминогенными опухолями неблагоприятной прогностической группы с большой распространенностью опухолевого процесса / А.А. Трякин, М.Ю. Федянин, А.А. Буланов и др. // Злокачественные опухоли. - 2017. - № 3. - С. 23-29. doi.org/10.18027/2224-5057-2017-3-23-29.

45. Трякин, А.А. Лечение ранних (I, IIA/B) стадий герминогенных опухолей яичка / А.А. Трякин, А.А. Буланов, С.А. Тюляндин // Онкоурология. -2006. - № 2(4). - С.53-58.

46. Трякин, А.А. Метастазы герминогенных опухолей в головной мозг. Опыт Российского онкологического центра / А.А. Трякин, М.Ю. Федянин, А.А. Буланов и др. // Онкоурология. - 2013. - № 4. - С. 59-71.

47. Трякин, А.А. Практические рекомендации по лекарственному лечению герминогенных опухолей у мужчин / А.А. Трякин, О.А. Гладков, В.Б. Матвеев и др. // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018.

48. Трякин, А.А. Практические рекомендации по лечению герминогенных опухолей у мужчин / А.А. Трякин, О.А. Гладков, В.Б. Матвеев и др. // Злокачественные опухоли. - 2016. - № 4, Спецвыпуск 2. - С. 353-366.

49. Тюляндин, С.А. Germ cell tumors / С.А. Тюляндин, А.А. Трякин, М.Ю. Федянин // Practical Oncology. - 2017. - Т. 18(2). - С. 161-173.

50. Тюляндин, С.А. Лечение распространенных герминогенных опухолей у мужчин: опыт российского онкологического научного центра / С.А. Тюляндин, А.А. Трякин, А.А. Буланов и др. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. -2004. - Т. 15(3). - С. 70-75.

51. Устинова, Т.В. Комбинированное лечение пациента с герминогенной опухолью яичка с признаками полиорганной недостаточности / Т.В. Устинова, Л.В. Болотина, А.А. Феденко и др. // Research'n Practical Medicine Journal. - 2019. - Т. 6(3). - С. 129-137. doi.org/10.17709/2409-2231-2019-6-3-12.

52. Федянин, М.Ю. Факторы прогноза общей выживаемости больных с рецидивами несеминомных герминогенных опухолей у мужчин, получавших

современную химиотерапию 2-й линии / М.Ю. Федянин, А.А. Трякин, А.А. Буланов и др. // Онкоурология. - 2010. - № 2. - С. 49-55. doi.org/10.17650/1726-9776-2010-6-2-49-55.

53. Федянин, М.Ю. Влияние сроков выполнения отсроченной орхифуникулэктомии на выживаемость больных с распространенными герминогенными опухолями яичка. / М.Ю. Федянин, А.А. Трякин, А.А. Буланов и др. // Злокачественные опухоли. - 2015. - № 2. - С. 3-10.

54. Фигурин, К.М. Забрюшинные лимфаденэктомии / К.М. Фигурин // Практическая онкология. - 2006. - Т. 7(1). - С. 39-43.

55. Фигурин, К.М. Профилактическая забрюшинная лимфаденэктомия у больных с клинически i стадией несеминомных герминогенных опухолей яичка / К.М. Фигурин, Н.О. Арутюнян // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 1997.

- Т. 8(4). - С. 37-41.

56. Чазова, И.Е. Руководство по диагностике, профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений противоопухолевой терапии. Части VI-VII / И.Е. Чазова, С.А. Тюляндин, М.В. Виценя и др. // Системные гипертензии. - 2017.

- Т. 14(3). - С. 6-20.

57. Шарова, Н.А. Рак яичка: прошлое и настоящее / Н.А. Шарова // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. - 2012. - Т. 2. - № 2. - ( ООО «Наука и инновации»).

58. Albers, P. Guidelines on testicular cancer / P. Albers, W. Albrecht, F. Algaba et al. // Eur. Uurol. - 2005. - Vol. 48(6). - P. 885-894.

59. Albers, P. Salvage surgery of chemorefractory germ cell tumors with elevated tumor markers / P. Albers, A. Ganz, E. Hannig, et al. // J. Urol. - 2000. - Vol. 164(2). - P. 381-384.

60. Albers, P. Postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection (PC-RPLND) in patients with testis cancer in the salvage setting / P. Albers, A. Nini, A. Hiester et al. // J. Clin. Oncol. - 2019. - Vol. 37, Issue 7_suppl.

61. Aprikian, A.G. Resection of postchemotherapy residual masses and limited retroperitoneal lymphadenectomy in patients with metastatic testicular

nonseminomatous germ cell tumors / A.G. Aprikian, , H.W. Herr, D.F. Bajorin et al. // Cancer, 1994. - Vol. 74(4). - P. 1329-1334.

62. Beck, S.D. Is full bilateral retroperitoneal lymph node dissection always necessary for postchemotherapy residual tumor? / S.D. Beck, R.S. Foster, R. Bihrle et al. // Cancer. - 2007. - Vol. 110. - P. 1235-1240. doi:10.1002/cncr.22898.

63. Beck, S.D. Outcome analysis for patients with elevated serum tumor markers at postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection / S.D. Beck, R.S. Foster, R. Bihrle et al. // J. Clin. Oncol. - 2005. - Vol. 23. - P. 6149-6156. doi:10.1200/JC0.2005.11.684.

64. Beck, S.D. Significance of primary tumor size and preorchiectomy serum tumor marker level in predicting pathologic stage at retroperitoneal lymph node dissection in clinical Stage A nonseminomatous germ cell tumors / S.D. Beck, R.S. Foster, R. Bihrle et al. // Urol. - 2007. - Vol. 69(3). - P. 557-559.

65. Beck, S.D. Post chemotherapy RPLND in patients with elevated markers: current concepts and clinical outcome / S.D. Beck, R.S. Foster, R. Bihrle et al. // Urol. Clin. North Am. - 2007. - Vol. 34(2). - P. 219-225.

66. Beck, S.D. Pathologic findings and therapeutic outcome of desperation post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection in advanced germ cell cancer. / S.D. Beck, R.S. Foster, R. Bihrle et al. // Urol. Oncol. - 2005. - Vol. 23. - N. 6. - P. 423-430. doi: 10.1016/j.urolonc.2005.06.007.

67. Beck, S.D. Aortic replacement during post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection / S.D. Beck, R.S. Foster, R. Bihrle et al. // J. Urol. - 2001. - Vol. 165(5). - P. 1517-1520.

68. Beck, S.D. Long-term results after inferior vena caval resection during retroperitoneal lymphadenectomy for metastatic germ cell cancer / S.D. Beck, S.G. Lalka // J. Vasc. Surg. - 1998. - Vol. 28(5). - P. 808-814.

69. Beck, S.D. Tumor marker levels in post-chemotherapy cystic masses: clinical implications for patients with germ cell tumors / S.D. Beck, M.I. Patel, J. Sheinfeld // J. Urol. - 2004. - Vol. 171(1). - P. 168-171.

70. Bhanvadia, R.R. Lymph node count impacts survival following postchemotherapy retroperitoneal lymphadenectomy for non-seminomatous testicular cancer: a population-based analysis / R.R. Bhanvadia, J. Rodriguez, A. Bagrodia et al. // BJU Int. - 2019. - Vol. 124. - P. 792-800.

71. Bower, M. Serum Tumor Markers and their role in monitoring germ cell cancers of the testis / M. Bower, G.J.S. Rustin // Genitourinary Oncology. - 2nd ed. -Edited by N.J. Vogelzang, P.T. Scarding, W.U. Shipley, D.S. Coffey. - USA: Lippincott Williams and Wilkins. - 1999.

72. Brenner, Р. Simultaneous retroperitoneal, thoracic, and cervical resection of postchemotherapy residual masses in patients with metastatic nonseminomatous germ cell tumors of the testis / P.C Brenner, H.W Herr, M.J Morse et al. // J. Clin. Oncol. - 1996. - Vol. 14(6). - P. 1765-1769. doi: 10.1200/JC0.1996.14.6.1765.

73. Calaway, A.C. Adverse Surgical Outcomes Associated with Robotic Retroperitoneal Lymph Node Dissection Among Patients with Testicular Cancer / A.C. Calaway, L.H. Einhorn, T.A. Masterson et al. // Eur. Urol. - 2019. - Vol. 76(5). - P. 607-609. doi: 10.1016/j.eururo.2019.05.031.

74. Cancer Research Campaign. Factsheet 16 1998: Testicular Cancer - UK. London, CRC, 1998.

75. Carver, B.S. Incidence of metastatic nonseminomatous germ cell tumor outside the boundaries of a modified postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection / B.S. Carver, B. Shayegan, S. Eggener et al. // J. Clin. Oncol. - 2007. - Vol. 25. - P. 4365-4369. doi: 10.1200/Jœ.2007.11.2078.

76. Cary, K.C. Clinical and pathological features predictive of nephrectomy at post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection / K.C. Cary, S.D. Beck, R. Bihrle et al. // J. Urol. - 2013. - Vol. 189(3). - P. 812-817.

77. Cary, K.C. Outcomes of postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection following high-dose chemotherapy with stem cell transplantation / C. Cary, J.A. Pedrosa, J. Jacob et al. // Cancer. - 2015. - Vol. 121. - P. 4369-4375. doi: 10.1002/cncr.29678.

78. Chevassu, M.A. Tumeurs du testicule. - 1906.

79. Christmas, T.J. Vascular interventions during post-chemotherapy retroperitoneal lymph-node dissection for metastatic testis cancer / T.J. Christmas, G.L. Smith, R.Kooner // Eu. J. Surg. Oncol. - 1998. - Vol. 24(4). - P. 292-297.

80. Coogan, C.L. Postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection is effective therapy in selected patients with elevated tumor markers after primary chemotherapy alone / C.L. Coogan, R.S. Foster, R.G. Rowland et al. // Urol. - 1997. -Vol. 50(6). - P. 957-962.

81. Cotner, C.E. Surveillance of postchemotherapy subcentimeter residual retroperitoneal mass in metastatic nonseminomatous germ cell tumor: Does how you measure matter? / C.E. Cotner, S. Hilton, R. Mamtani et al. // Urol. Oncol. - 2021. -Vol. 39. - N. 2. - P. 136. - e11-136. e17.

82. De Wit, R. Equivalence of Three or Four Cycles of Bleomycin, Etoposide, and Cisplatin Chemotherapy and of a 3or 5Day Schedule in GoodPrognosis Germ Cell Cancer: A Randomized Study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Tract Cancer Cooperative Group and the Medical Research Council / R. De Wit, J.T. Roberts, P.M. Wilkinson et al. // J. Clin. Oncol. -2001. - Vol. 19(6). - P.1629-1640.

83. Donohue, J.P. Clinical stage B non-seminomatous germ cell testis cancer: the Indiana University experience (1965-1989) using routine primary retroperitoneal lymph node dissection / J.P. Donohue, J.A. Thornhill, R.S. Foster et al. // Eur. J. Cancer.

- 1995. - Vol. 31(10). - P. 1599-1604.

84. Donohue, J.P. Management of retroperitoneal recurrences. Seminoma and nonseminoma / J.P. Donohue, R.S. Foster // Urol. Clin. North Am. - 1994. - Vol. 21(4).

- P. 761-772.

85. Donohue, J.P. Vascular considerations in postchemotherapy / J.P. Donohue, J.A. Thornhill, R.S. Foster et al. // W. J. Urol. - 1994. - Vol. 12(4). - P. 182186.

86. Eastham, J.A. Surgical resection in patients withnonseminomatous germ cell tumor who fail to normalize serum tumor markers after chemotherapy / J.A. Eastham, T.G. Wilson, C. Russell et al. // Urol. - 1994. - Vol. 43(1). - P. 74-80.

87. Eggener, S.E. Pathologic findings and clinical outcome of patients undergoing retroperitoneal lymph node dissection after multiple chemotherapy regimens for metastatic testicular germ cell tumors / S.E. Eggener, B.S. Carver, S. Loeb et al. // Cancer. - 2007. - Vol. 109(3). - P. 528-535.

88. Ehrlich, Y. Serum tumor markers in testicular cancer / Y. Ehrlich, S.D. Beck, R.S. Foster et al. // Urologic Oncology. - 2013. - Vol. 31, N. 1. - P. 17-23. -(Seminars and Original Investigations).

89. Ehrlich, Y. Vena caval reconstruction during postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection for metastatic germ cell tumor / Y. Ehrlich, D. Kedar, A. Zelikovski et al. // Urol. - 2009. - Vol. 73(2):442.e17-9. doi: 10.1016/j.urology.2008.02.054.

90. Ehrlich, Y. Distribution of nodal metastases after chemotherapy in nonseminomatous testis cancer: a possible indication for limited dissection / Y. Ehrlich, O. Yossepowitch, O. Kedar et al. // BJU Int. - 2006. - Vol. 97(6). - P. 1221-1224.

91. Fadel, E. One-stage approach for retroperitoneal and mediastinal metastatic testicular tumor resection / E. Fadel, B. Court, A.R. Chapelier et al. // Ann. Thoracic Surg. - 2000. - Vol. 69(6). - P. 1717-1721.

92. Fedyanin, M. Chemotherapy intensification in patients with advanced seminoma and adverse prognostic factors / M. Fedyanin, A. Tryakin, A. Bulanov et al. // J. Cancer Res. Clin. Oncol. - 2015. - Vol. 141(7). - P. 1259-1264.

93. Fox, E.P. Outcome analysis for patients with persistent nonteratomatous germ cell tumor in postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissections / E.P. Fox, T.D. Weathers, S.D. Williams et al. // J. Clin. Oncol. - 1993. - Vol. 11. - P. 1294-1299. doi: 10.1200/jm.1993.11.7.1294.

94. Fujioka, T. Retroperitoneal lymph node dissection for testicular tumors using the thoracoabdominal approach / T. Fujioka, K. Nomura, T. Okamoto et al. // Int. Surg. - 1993. - Vol. 78(2). - P. 154-158.

95. Ghodoussipour, S. Postchemotherapy resection of residual mass in nonseminomatous germ cell tumor / S. Ghodoussipour, S. Daneshmand // Urol. Clin. -2019. - Vol. 46(3). - P. 389-398.

96. Global Health Estimates 2020: Deaths by Cause, Age, Sex, by Country and by Region, 2000-2019. World Health Organization (WHO), 2020.

97. Guimaraes, G.C. Editorial Comment: Practice Patterns and Impact of Postchemotherapy Retroperitoneal Lymph Node Dissection on Testicular Cancer Outcomes / G.C. Guimaraes // Int. Braz. J. Urol. - 2020. - Vol. 46(4). - P. 661-662. doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2020.04.08.

98. Haarsma, R. Clinical outcome of post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection in metastatic nonseminomatous germ cell tumour: A systematic review / R. Haarsma, J.M. Blok, K. van Putten et al. // Eur. J. Surg. Oncol. - 2020. - Vol. 46(6).

- P. 999-1005.

99. Habuchi, T. Factors that influence the results of salvage surgery in patients with chemorefractory germ cell carcinomas with elevated tumor markers / T. Habuchi, T. Kamoto, I. Hara et al. // Cancer. - 2003. - Vol. 98(8). - P. 1635-1642.

100. Hale, G.R. Lymph node imaging in testicular cancer / G.R. Hale, S. Teplitsky, H. Truong et al. // Transl. Androl. Urol. - 2018. - Vol. 7(5). - P. 864-874.

101. Hartmann, J.T. Comparison of histological results from the resection of residual masses at different sites after chemotherapy for metastatic non-seminomatous germ cell tumours / J.T. Hartmann, M. Candelaria, M.A. Kuczyk et al. // Eur. J. Cancer.

- 1997. - Vol. 33(6). - P. 843-847.

102. Heidenreich, A. Evaluation of the inferior vena cava by magnetic resonance imaging in advanced testicular germ cell tumors / A. Heidenreich, P. Derakhshani // Eur. Urol. - 1998. - Vol. 49. - P. 196.

103. Heidenreich, A. Postchemotherapy retroperitoneal lymph node dissection in advanced testicular cancer: radical or modified template resection / A. Heidenreich, D. Pfister, R. Witthuhn et al. // Eur. Urol. - 2009. - Vol. 55(1). - P. 217-226.

104. Heidenreich, A. Primary and Postchemotherapy Retroperitoneal Lymphadenectomy for Testicular Cancer / A. Heidenreich, P. Paffenholz, T. Nestler et al. // Oncol. Res. Treat. - 2018. - Vol. 41. - P. 370-378. doi: 10.1159/000489508.

105. Heidenreich, A. Prognostic clinical parameters to predict the necessity of reconstructive vascular surgery for patients who undergo postchemotherapy

retroperitoneal lymph node dissection for advanced nonseminomatous germ cell tumours / A. Heidenreich, K.P. Dieckmann, H. Schmelz et al. // J. Clin. Oncol. - 2011. - Vol. 29(7). - P. 229-229.

106. Heidenreich, A. Retroperitoneal lymphadenectomy and resection for testicular cancer: an update on best practice / A. Heidenreich, D. Pfister, // Ther. Adv. Urol. - 2012. - Vol. 4(4). - Р.187-205.

107. Heidenreich, A. Surgical considerations in residual tumour resection following chemotherapy for advanced testicular cancer / A. Heidenreich, M. Seger, A.J. Schrader et al. // Eur. Urol. Suppl. - 2004. - Vol. 2(3). - P. 161.

108. Heidenreich, A. Surgical management of complex residual masses following systemic chemotherapy for metastatic testicular germ cell tumours / A. Heidenreich, F. Haidl, P. Paffenholz et al. // Ann. Oncol. - 2017. - Vol. 28(2). - P. 362367.

109. Herr, H.W. Does necrosis on frozen-section analysis of a mass after chemotherapy justify a limited retroperitoneal resection in patients with advanced testis cancer? / H.W. Herr // Br. J. Urol. - 1997. - Vol. 80(4). - P. 653-657.

110. Hugen, C.M. Utilization of retroperitoneal lymph node dissection for testicular cancer in the United States: Results from the National Cancer Database (19982011) / C.M. Hugen, B. Hu, C. Jeldres et al. // Urol. Oncol. - 2016. - Vol. 34. - 487.e7-487.e11. doi: 10.1016/j.urolonc.2016.05.036.

111. Johnson, S.C. Clinical and Radiographic Predictors of Great Vessel Resection or Reconstruction During Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Testicular Cancer / S.C. Johnson, Z.L. Smith, C. Nottingham et al. // Urol. - 2019. -Vol. 123. - P. 186-190. doi:10.1016/j.urology.2018.08.028.

112. Jost, C.J. Surgical reconstruction of iliofemoral veins and the inferior vena cava for nonmalignant occlusive disease / C.J. Jost, P. Gloviczki, K.J. Cherry Jr. et al. // J. Vasc. Surg. - 2001. - Vol. 33(2). - P. 320-328.

113. Kobayashi, T. Significance of elevated preoperative ?-fetoprotein in postchemotherapy residual tumor resection for the disseminated germ cell tumors / T.

Kobayashi, M. Kawakita, T. Terachi et al. // J. Surg. Oncol. - 2006. - Vol. 94(7). - P. 619-623.

114. Krege, S. European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus group (EGCCCG): part I / S. Krege, J. Beyer, R. Souchon et al. // Eur. Urol.

- 2008. - Vol. 53(3). - P. 478-496.

115. Large, M.C. Retroperitoneal lymph node dissection: reassessment of modified templates / M.C. Large, J. Sheinfeld, SE. Eggener // BJU Int. - 2009. - Vol. 104(9). - P. 1369-1375. doi: 10.1111/j.1464-410X.2009.08861.

116. Leibovitch, I. The diagnosis and management of postoperative chylous ascites / I. Leibovitch, Y. Mor, J. Golomb et al. // J. Urol. - 2002. - Vol. 167(2). - P. 449-457.

117. Lewinshtein, D.J. The history and anatomy of urologic lymphadenectomy / D.J. Lewinshtein, C.R. Porter // Urol. Clin. North Am. - 2011. - Vol. 38. - P. 375-386. doi: 10.1016/j.ucl.2011.07.007.

118. Lotherington Qvist, H. Post-chemotherapy tumor residuals in patients with advanced nonseminomatous testicular cancer. Is it necessary to resect all residual masses? / H. Lotherington Qvist, S.D. Fossa, S. Ous et al. // J. Urol. - 1991. - Vol. 145(2). - P. 300-302.

119. Mano, R. Current Controversies on the Role of Retroperitoneal Lymphadenectomy for Testicular Cancer / R. Mano, R. Di Natale, J. Sheinfeld // Urol Oncol. - 2019. - Vol. 37(3). - P. 209-218. doi: 10.1016/j.urolonc.2018.09.009.

120. Masterson, T.A. Current controversies on the role of lymphadenectomy for testicular cancer for the journal: Urologic Oncology: seminars and original investigations for the special seminars section on the role of lymphadenectomy for urologic cancers / T.A. Masterson, C. Cary, R.S. Foster, // Urologic Oncology. - 2019.

- Vol. 39. - Issue 10. - P. 698-703. (Seminars and Original Investigations). Elsevier.

121. Mosharafa, A.A. Complications of post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection for testis cancer / A.A. Mosharafa, R.S. Foster, M.O. Koch et al. // J. Urol. - 2004. - Vol. 171(5). - P. 1839-1841.

122. Mullen, J.C. Metastatic testicular tumor requiring inferior vena cava resection / J.C. Mullen, G. Lemermeyer, J. Tittley et al. // Urol. - 1996. - Vol. 47(2). -P. 263-265.

123. Murphy, B.R. Surgical salvage of chemorefractory germ cell tumors / B.R. Murphy, E.S. Breeden, J.P. Donohue et al. // J. Clin. Oncol. - 1993. - Vol. 11(2). - P. 324-329.

124. Nash, P.A. En bloc nephrectomy in patients undergoing post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection for nonseminomatous testis cancer: indications, implications and outcomes / P.A. Nash, I. Leibovitch, R.S. Foster et al. // J. Urol. -1998. - Vol. 159(3). - P. 707-710.

125. Oechsle, K. [18F] Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography in Nonseminomatous Germ Cell Tumors After Chemotherapy: The German Multicenter Positron Emission Tomography Study / K. Oechsle, M. Hartmann, W. Brenner et al. // Group J. Clin. Oncol. - 2008. - Vol. 26, N 36. - P. 5930-5935. doi: 10.1200/Jœ.2008.17.1157.

126. Oldenburg, J. ESMO Consensus Conference on testicular germ cell cancer: diagnosis, treatment and follow-up / J. Oldenburg, S.D. Fossa, J. Nuver et al. // Ann. Oncol. - 2018. - Vol. 29(8). - P. 1658-1686.

127. Ong, T.A. Retroperitoneal lymph node dissection after chemotherapy in patients with elevated tumour markers: indications, histopathology and outcome / T.A. Ong, M.H. Winkler, P.M. Savage et al. // BJU Int. - 2008. - Vol. 102. - P. 198-202. doi: 10.1111/j.1464-410X.2008.07533.x.

128. Paffenholz, P. Postchemotherapeutische Residualtumorresektion komplexer Metastasenlokalisationen fortgeschrittener testikularer Keimzelltumoren. (Postchemotherapy residual tumour resection in complex metastatic sites of advanced testicular germ cell tumours) / P. Paffenholz, D. Pfister, A. Heidenreich // Der Urologe. - 2016. - Vol. 55(5). - P. 632-640.

129. Peterson, M. Results of retroperitoneal lymph node dissection after chemotherapy in patients with pure seminoma in the orchidectomy specimen but

elevated serum ?-fetoprotein / M. Peterson, S. Beck, R. Bihrle et al. // BJU Int. - 2009. - Vol. 104(2). - P. 176-178.

130. Quinones-Baldrich, W. Inferior vena cava resection and reconstruction for retroperitoneal tumor excision / W. Quinones-Baldrich, A. Alktaifi, F. Eilber et al. // J. Vasc. Surg. - 2012. - Vol. 55(5). - P. 1386-1393.

131. Rabbani, F. Retroperitoneal lymphadenectomy for post-chemotherapy residual masses: is a modified dissection and resection of residual masses sufficient? / F. Rabbani, S.L. Goldenberg, M.E. Gleave et al. // Br. J. Urol. - 1998. - Vol. 81(2). - P. 295-300.

132. Ravi, R. Surgery as salvage therapy in chemotherapy-resistant nonseminomatous germ cell tumours / R. Ravi, J. Ong, R.T. Oliver et al. // Br. J. Urol. -1998. - Vol. 81(6). - P. 884-888.

133. Rolevich, A.I. Low Survival in Poor Prognosis Metastatic Germ Cell Cancer in Belarus / A.I. Rolevich, D.M. Borodin, A.N. Rabcheuski et al. // JCO Glob. Oncol. - 2021. - Vol. 7. - P. 63-71.

134. Sarkis, J. Novel biomarkers in testicular germ cell tumors: updates of 2020 / J. Sarkis, H.R. Kourie, M. Alkassis et al. // Biomarkers Med. - 2021. - Vol. 15. - N 2. doi.org/10.2217/bmm-2020-0657.

135. Seidel, C.A. Intermediate prognosis in metastatic germ cell tumors (IPGCT): Outcome and prognostic factors / C.A. Seidel, G. Daugaard, A. Tryakin et al. // J. Clin. Oncol. - 2017. - Vol. 35(15_suppl). - P. 4560-4560.

136. Sheinfeld, J. Role of surgery in management of germ cell tumor: Germ cell tumors / J. Sheinfeld, H.W. Herr, // Semin. Oncol. - 1998. - Vol. 25. - N 2. - P. 203209.

137. Speir, R.W. Surgical salvage in patients with advanced testicular cancer: indications, risks and outcomes / R.W. Speir, C. Cary, T.A. Masterson // Transl. Androl. Urol. - 2020. - Vol. 9(Suppl. 1). - S83-S90. doi:10.21037/tau.2019.09.16.

138. Staubitz, W.J. Surgical management of testis tumor / W.J. Staubitz, K.S. Early, I.V. Magoss et al. // J. Urol. - 1974. - Vol. 111. - N 2. - P. 205-209. doi:10.1016/S0022-5347(17)59928-0.

139. Stephenson, A.J. Adjunctive nephrectomy at post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection for nonseminomatous germ cell testicular cancer / A.J. Stephenson, R. Tal, J. Sheinfeld // J. Urol. - 2006. - Vol. 176(5). - P. 1996-1999.

140. Steyerberg, E. Prediction of residual retroperitoneal mass histology after chemotherapy for metastatic nonseminomatous germ cell tumor: multivariate analysis of individual patient data from six study groups / E. Steyerberg, H.J. Keizer, S.Fossa et al. // J. Clin. Oncol. - 1995. - Vol. 13(5). - P. 1177-1187.

141. Tandstad, T. Practice Makes Perfect: The Rest of the Story in Testicular Cancer as a Model Curable Neoplasm / T. Tandstad, C.K. Kollmannsberger, B.J. Roth et al. // J. Clin. Oncol. - 2017. - Vol. 35. - P. 3525-3528. doi:10.1200/Jm.2017.73.4723.

142. Van der Gaast, A. Simple prognostic model to predict survival in patients with undifferentiated carcinoma of unknown primary site / A. Van der Gaast, J. Verweij, A.S.T. Planting et al. // J. Clin. Oncol. - 1995. - Vol. 13(7). - P. 1720-1725. doi: 10.1200/Jm.1995.13.7.1720.

143. Van der Gaast, A. Elevated serum tumor markers in patients with testicular cancer after induction chemotherapy due to a reservoir of markers in cystic differentiated mature teratoma / A. van der Gaast, J.W Hoekstra, J.J. Croles et al. // J. Urol. - 1991. - Vol. 145. - N 4. - P. 829-831.

144. Weissbach, L. RPLND or primary chemotherapy in clinical stage IIA/B nonseminomatous germ cell tumors? Results of a prospective multicenter trial including quality of life assessment / L. Weissbach, R. Bussar-Maatz, H. Flechtner et al. // Eur. Urol. - 2000. - Vol. 37(5). - P. 582-594. doi: 10.1159/000020197.

145. WHO classification of tumours of the urinary system and male genital organs / Ed. by H. Moch, P.A. Humphrey, T.M. Ulbright, V.E. Reuter. - Lyon: IARC, 2016.

146. Winter, C. Residual tumor size and IGCCCG risk classification predict additional vascular procedures in patients with germ cell tumors and residual tumor resection: a multicenter analysis of the German Testicular Cancer Study Group / C. Winter, D. Pfister, J. Busch et al. // Eur. Urol. - 2012. - Vol. 61(2). - P. 403-409.

147. Wood Jr, D.P. Distribution of retroperitoneal metastases after chemotherapy in patients with nonseminomatous germ cell tumors / D.P. Wood Jr, H.W. Herr, G. Heller et al. // J. Urol. - 1992, 148(6). - P. 1812-1815.

148. Wood Jr, D.P. Surgical resection of solitary metastases after chemotherapy in patients with nonseminomatous germ cell tumors and elevated serum tumor markers / D.P. Wood Jr., H.W. Herr, R.J. Motzer et al. // Cancer. - 1992. - Vol. 70(9). - P. 23542357.

149. Wozniak, A.J. A randomized trial of cisplatin, vinblastine, and bleomycin versus vinblastine, cisplatin, and etoposide in the treatment of advanced germ cell tumors of the testis. A Southwest Oncology Group Study / A.J. Wozniak, M.K. Samson, N.T. Shah et al. // J. Clin. Oncol. - 1991. - Vol. 9. - P. 7076.

150. Yadav, K. Retroperitoneal lymph node dissection: an update in testicular malignancies / K. Yadav // Clin. Transl. Oncol. - 2017. - Vol. 19(7). - P. 793-798. doi: 10.1007/s12094-017-1622-5.

Классификация ТКМ рака яичка pT первичная опухоль

рТх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

рТ0 - первичная опухоль не определяется (например, рубец в яичке по данным гистологического исследования)

р^ - внутриканальцевая герминогенная неоплазия (ТИН)

рТ1 - опухоль не выходит за пределы яичка и его придатка, без инвазии в кровеносные и лимфатические сосуды; опухоль может врастать в белочную оболочку яичка, но не во влагалищную оболочку

рТ2 - опухоль не выходит за пределы яичка и его придатка, с инвазией в

кровеносные или лимфатические сосуды или прорастает белочную оболочку яичка и

врастает во влагалищную оболочку

рТ3 - опухоль распространяется на семенной канатик

рТ4 - опухоль распространяется на мошонку

N регионарные лимфатические узлы (клиническая оценка)

№ - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N1 - имеются метастазы в 1 или нескольких лимфатических узлах размером до 2 см в наибольшем измерении

N2 - имеются метастазы в 1 или нескольких лимфатических узлах, наибольший размером от 2 до 5 см в наибольшем измерении

N3 - имеются 1 или несколько метастазов в лимфатических узлах размером более 5 см в наибольшем измерении

pN регионарные лимфатические узлы (патоморфологическая оценка)

р№ - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов р^ - метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют рШ - имеются метастазы размером до 2 см в наибольшем измерении с поражением до 5 узлов р№ - имеются метастазы размером от 2 до 5 см в наибольшем измерении, метастазы размером до 2 см с поражением более 5 узлов или признаки распространения опухоли за пределы узла

р№ - метастаз в лимфатическом узле размером более 5 см в наибольшем измерении М отдаленные метастазы

Мх - недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов М0 - нет признаков наличия отдаленных метастазов

Продолжение приложения А

М1 - имеются отдаленные метастазы

М1а - метастатическое поражение нерегионарных лимфатических узлов или легких

М1Ь - отдаленные метастазы в других органах

8 сывороточные опухолевые маркеры

Sx - исследование уровня сывороточных маркеров недоступно или не проводилось

S0 - уровни маркеров соответствуют норме

S ЛДГ (Ед/л) ХГЧ (мМЕ/мл) АФП (нг/мл)

S1 <1,5 х N <5000 <1000

S2 1,5-10 xN 5000-50 000 1000-10 000

S3 > 10 х N > 50 000 > 10 000

Группа прогноза по IGCCCG

Группа благоприятного прогноза

Несемимномные опухоли (56% случаев) 5-летняя безрецидивная выживаемость 89% 5-летняя общая выживаемость 92% Все перечисленные критерии: Локализация первичной опухоли в яичке или забрюшинно Отсутствие нелегочных висцеральных метастазов АФП <1000 нг/мл ХГЧ <5000 МЕ/л (1000нг/мл) ЛДГ <1,5 х ВГН*

Семинома (90% случаев) 5-летняя безрецидивная выживаемость 82% 5-летняя общая выживаемость 86% Все перечисленные критерии: Любая локализация первичной опухоли Отсутствие нелегочных висцеральных метастазов Нормальный уровень АФП Любой уровень ХГЧ Любой уровень ЛДГ

Группа помежуточного прогноза

Несемимномные опухоли (28% случаев) 5-летняя безрецидивная выживаемость 75% 5-летняя общая выживаемость 80% Все перечисленные критерии: Локализация первичной опухоли в яичке или забрюшинно Отсутствие нелегочных висцеральных метастазов АФП 1000 - 10 000 нг/мл либо ХГЧ 5000 - 50 000 МЕ/л либо ЛДГ 1,5 - 10 х ВГН*

Семинома (10% случаев) 5-летняя безрецидивная выживаемость 67% Любой из следующих критериев: Любая локализация первичной опухоли

5-летняя общая выживаемость 72% Наличие нелегочных висцеральных метастазов Нормальный уровень АФП Любой уровень ХГЧ Любой уровень ЛДГ

Продолжение приложения Б

Группа неблагоприятного прогноза

Несемимномные опухоли (16% случаев) 5-летняя безрецидивная выживаемость 41% 5-летняя общая выживаемость 48% Любой из следующих критериев: Локализация первичной опухоли в средостении Наличие нелегочных висцеральных метастазов АФП> 10 000 нг/мл либо ХГЧ> 50 000 МЕ/л либо ЛДГ> 10 х ВГН*

Семинома Пациенты с семиномой группы плохого прогноза не включаются

*Верхняя граница нормы

Классификация хирургических осложнений Clavien-Dindo

Степень Определение

Степень I Любое отклонение от нормального послеоперационного течения без необходимости фармакологических, хирургических, эндоскопических или интервенционных радиологических вмешательств. Допустимые препараты включают следующие: противорвотные, антипиретики, анальгетики, диуретики, и электролиты. Кроме того, эта степень включает раневую инфекцию, «купированную у постели больного»

Степень II Требуется применение препаратов, помимо перечисленных для степени I. В эту группу включены гемотрансфузии и полное парентеральное питание

Степень III Необходимы хирургические, эндоскопические или интервенционные радиологические вмешательства

Степень III-a Вмешательство без обшей анестезии

Степень III-b Вмешательство под общей анестезией

Степень IV Угрожающие жизни осложнения (включая осложнения со стороны ЦНС: кровоизлияние в головной мозг, ишемический инсульт, субарахноидальное кровотечение, за исключением транзиторной ишемической атаки), которые требуют интенсивного лечения в реанимационной палате

Степень IV-a Нарушение функции одного органа (включая необходимость диализа)

Степень IV-b Полиорганная недостаточность

Степень V Смерть пациента

Индекс «d» Если пациент страдает от осложнений на момент выписки, к соответствующей степени осложнения добавляется индекс «d» (disability - нарушение функции). Он показывает необходимость наблюдения для полной оценки осложнения