Выбор оптимальной тактики протекции дыхательных путей на основании клинико-нейрофизиологической оценки бульбарных нарушений у пациентов с экстрацеребральными новообразованиями задней черепной ямки в раннем послеоперационном периоде тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Подлепич Виталий Вячеславович

• Подлепич Виталий Вячеславович
• кандидат наук
• 2023

Оглавление диссертации кандидат наук Подлепич Виталий Вячеславович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 «Клинико-нейрофизиологическая диагностика и прогнозирование нарушений глотания у пациентов в раннем периоде после нейрохирургических вмешательств» (обзор литературы)

1.1.1 Нормальная физиология глотания

1.1.2 Нарушения глотания

1.1.3 Нарушения глотания у пациентов после экстубации трахеи

1.1.4 Нарушения глотания у пациентов в раннем послеоперационном периоде после нейрохирургических вмешательств на ЗЧЯ

1.1.5 Методы оценки глотания

1.2 Общее представление о механизмах регистрации коротколатентных вызванных потенциалов

1.2.1 Соматосенсорные вызванные потенциалы

1.2.2 Компоненты соматосенсорных вызванных потенциалов

1.2.3 Потенциал действия периферического нерва соматосенсорных вызванных потенциалов

1.2.4 Компоненты соматосенсорных вызванных потенциалов с уровня шеи

1.2.5 Корковые компоненты соматосенсорных вызванных потенциалов

1.2.6 Акустические стволовые вызванные потенциалы

1.2.7 Компоненты акустических стволовых вызванных потенциалов

1.2.8 Моторные вызванные потенциалы (транскраниальная магнитная стимуляция)

1.2.9 Компоненты моторных вызванных потенциалов

1.3 Клиническое использование коротколатентных вызванных потенциалов у пациентов с различной нейрохирургической патологией

1.3.1 Клиническое использование коротколатентных вызванных потенциалов у пациентов во время сосудистой нейрохирургии и при геморрагическом инсульте

1.3.2 Клиническое использование коротколатентных вызванных потенциалов у пациентов при травматическом повреждении головного мозга

1.3.3 Клиническое использование коротколатентных вызванных потенциалов у пациентов с опухолями головного мозга

1.3.4 Протекция дыхательных путей пациентов в раннем послеоперационном периоде после нейрохирургических вмешательств на ЗЧЯ

1.4 Резюме

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Отбор пациентов для исследования

2.2 Дооперационное обследование

2.3 Исследование вызванных потенциалов

2.4 Запись соматосенсорных вызванных потенциалов

2.5 Запись акустических стволовых вызванных потенциалов

2.6 Выполнение транскраниальной магнитной стимуляции

2.7 Клиническая оценка нарушений глотания и протекция дыхательных путей в раннем послеоперационном периоде

2.8 Статистический анализ

2.9 Создание программного обеспечения

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Основные клинико-демографические характеристики пациентов

3.2 Обоснование необходимости предоставления методов поиска математических моделей прогнозирования нарушений глотания

3.3 Прогнозирование нарушений глотания на основании данных неврологического осмотра в

дооперационном периоде. Прогностическое правило №

Клиническое наблюдение №1

3.4 Латерализация ответов акустических стволовых вызванных потенциалов

3.5 Латерализация ответов соматосенсорных вызванных потенциалов и транскраниальной магнитной стимуляции

3.6 Анализ ответов вызванных потенциалов у пациентов с нарушениями и без нарушений глотания

3.7 Прогнозирование развития нарушений глотания в раннем послеоперационном периоде на основании компонентов ответов вызванных потенциалов. Прогностическое правило №

3.8 Динамика ответов вызванных потенциалов до операции и в раннем послеоперационном периоде

3.9 Сравнения отношений компонентов ответов вызванных потенциалов до и после операции между первой и второй группами

3.10 Прогнозирование развития нарушений глотания в раннем послеоперационном периоде на основании отношений компонентов ответов вызванных потенциалов. Прогностическое правило №

3.11 Исключение данных транскраниальной магнитной стимуляции. Прогностическое правило №

3.12 Исключение данных пика п11 соматосенсорных вызванных потенциалов из созданного прогностического правила. Прогностическое правило №

3.13 Создание прогностического правила без учета латерализации ответов вызванных потенциалов. Прогностическое правило №

3.14 Введение в созданное прогностическое правило клинических переменных.

Прогностическое правило №

Клиническое наблюдение №2

3.15 Сравнительный анализ прогностических правил

3.16 Программное обеспечение для автоматизированного получения прогноза нарушений глотания

3.17 Алгоритм протекции дыхательных путей после оперативных вмешательств на задней черепной ямке в раннем послеоперационном периоде

3.18 Дополнительные прогностические правила

Клиническое наблюдение №3

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

4.1 Клиническое использование прогностических правил на основании вызванных потенциалов для выбора оптимальной тактики протекции дыхательных путей у пациентов после вмешательств на задней черепной ямке

4.2 Анализ ответов соматосенсорных вызванных потенциалов у пациентов после вмешательств на задней черепной ямке

4.3 Ограничения работы

Клиническое наблюдение №4

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ТАБЛИЦ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРИЛОЖЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Выбор оптимальной тактики протекции дыхательных путей на основании клинико-нейрофизиологической оценки бульбарных нарушений у пациентов с экстрацеребральными новообразованиями задней черепной ямки в раннем послеоперационном периоде»

ВВЕДЕНИЕ

Одной из основных задач раннего послеоперационного периода (РПП) после нейрохирургических вмешательствах на структурах задней черепной ямки (ЗЧЯ) является своевременное и безопасное прекращение искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) и экстубация больного. Принятие решения о безопасной экстубации пациента после операции удаления экстрацеребральных новообразований ЗЧЯ основывается на оценке обще анестезиологических критериев, универсальных для всех пациентов (подробно освещены в протоколах и рекомендациях по анестезиологии), а так же сохранности функции гортаноглотки, качестве глотания и необходимости протекции от аспирации. Ранний послеоперационной у таких пациентов может осложниться развитием бульбарного или псевдобульбарного синдромов, включающие ряд неврологических симптомов [78], среди которых для клинического врача-реаниматолога наибольший интерес представляет нейрогенная дисфагия. В связи с этим нередко вся совокупность проявлений бульбарного и псевдобульбарного синдромов в клинической практике заменяется не совсем точным, но емким термином «бульбарные нарушения». Так тяжелое течение дисфагии проявляется обилием секрета в ротоглотке, истечением слюны из ротовой полости и через наружные носовые ходы при параличе мышц мягкого неба. При выраженных нарушениях глотания больной не способен выдвинуть язык за линию зубов. Отсутствие кашля в ответ на введение санационного катетера в полость трахеи свидетельствует о снижении чувствительности слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. При различном уровне поражения ствола головного мозга возможны нарушения открывания рта от тризма до вялого отвисания нижней челюсти.

Для оценки функции гортаноглотки в отделении реанимации и интенсивной терапии НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко А.С. Горячев и соавторы разработали тест клинической готовности пациента к экстубации [16]. Данный инструмент позволяет с высокой вероятностью выявлять пациентов с нарушенной

функцией глотания после восстановления сознания и способности пациента сотрудничать с врачом. Недостатками теста является его субъективный характер и невозможность проведения в условиях седации.

Оценка готовности пациента к экстубации является трудной задачей. Ранний послеоперационный период после удаления экстрацеребральных новообразований ЗЧЯ может осложняться психомоторным возбуждением без восстановления ясного сознания, что сопровождается артериальной гипертензией, бурной реакцией на эндотрахеальную трубку (ЭТТ), «борьбой» с респиратором. Это может привести к формированию послеоперационных осложнений: повышению внутричерепного давления (ВЧД), интракраниальным кровоизлияниям, компрессии ствола головного мозга в результате дислокации и вклинения. Эти осложнения вызывают нарушение кровообращения и ишемию ствола головного мозга. В связи с этим пациенту может потребоваться проведение седации, что исключает использование теста клинической оценки готовности к экстубации. Невозможность объективно оценить выраженность дисфагии приводит к необходимости пробной экстубации, а в случае неудачи - реинтубации трахеи после выявления нарушений функции гортаноглотки. Таким образом у пациентов с экстрацеребральными новообразованиями ЗЧЯ необходимы дополнительные объективные методы оценки бульбарных нарушений. Использование эндоскопических методов диагностики нарушений глотания невозможно в связи с наличием эндотрахеальной трубки в ротовой полости и глотке.

Поиск дополнительных объективных методов оценки нарушений глотания привел к возможности использования нейрофизиологическим методов диагностики. Исследование вызванных потенциалов (ВП) может проводиться на фоне седации [124], не требует дополнительного пробуждения пациента, не вызывает изменений параметров гемодинамики и ВЧД.

Степень разработанности темы

Вмешательства на структурах ЗЧЯ осложняются нейрогенной дисфагией в 29 - 66% случаях [221, 227]. Экстубация трахеи на фоне нарушений глотания приводят к развитию аспирационной пневмонии, что повышает риск летального исхода [162, 206, 215, 229]. Риски, связанные с реинтубации при проведении несвоевременной экстубации [104] и осложнения вызванные задержкой экстубации в послеоперационном периоде [83, 136, 139, 164, 202] требуют своевременно, быстро и точно принять решение либо в пользу экстубации пациента, либо выполнения ранней трахеостомии. В современной литературе подробно освещены вопросы, связанные с мониторингом функций ствола головного мозга методом вызванных потенциалов во время оперативного вмешательства на ЗЧЯ с целью снижения риска его травматизации [142]. Однако оптимального метода прогнозирующего легочную аспирацию после экстубации нет [158]. Своевременная диагностика нарушений глотания становится фактором для предупреждения тяжелых осложнений в этой группе пациентов. Несмотря на многочисленные работы, прогноз неврологического исхода при ряде заболеваний головного мозга недостаточно точный [73, 116, 135, 161, 201, 225, 230]. Отсутствуют данные о применении коротко-латентных вызванных потенциалов для диагностики нарушений глотания у пациентов с экустрацеребральными опухолями ствола головного мозга. В рекомендациях не найдено объективных критериев для выбора тактики протекции дыхательных путей у пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Цели исследования

Оптимизация тактики протекции дыхательных путей на основании клинико-нейрофизиологической оценки бульбарных нарушений у пациентов в раннем послеоперационном периоде с экстрацеребральными новообразованиями ЗЧЯ.

Задачи исследования

1. Разработать клинические и нейрофизиологические критерии бульбарных нарушений у нейрохирургических пациентов, оперируемых по поводу экстрацеребральных новообразований ЗЧЯ в раннем послеоперационном периоде.

2. Выявить модальность вызванных потенциалов, необходимую и достаточную для оценки бульбарных нарушений у нейрохирургических пациентов с экстрацеребральными новообразованиями ЗЧЯ в раннем послеоперационном периоде.

3. Автоматизировать обработку результатов и создать программное обеспечения, позволяющее прогнозировать развитие бульбарных нарушений у нейрохирургических пациентов, оперируемых по поводу экстрацеребральных новообразований ЗЧЯ в раннем послеоперационном периоде.

4. Создать алгоритм, который оптимизирует клиническую тактику протекции дыхательных путей у нейрохирургических пациентов с экстрацеребральными новообразованиями ЗЧЯ в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна

С помощью методики вызванных потенциалов получена возможность объективизировать данные о бульбарных нарушениях у пациентов в раннем периоде после операций по поводу экстрацеребральных новообразований ЗЧЯ.

В результате проведенной работы определена оптимальная модальность вызванных потенциалов, необходимая для прогнозирования бульбарных нарушений, на основании обучающей выборки подобраны клинические критерии и ответы вызванных потенциалов, их коэффициенты, на основании которых возможно рассчитать вероятность развития бульбарных нарушений. Создано программное обеспечение, автоматически выполняющее необходимые расчеты. На основании найденных критериев и коэффициентов разработан алгоритм, позволяющий клиницисту сформировать прогноз объективизировать и

оптимизировать принятие решения о необходимости ранней экстубации или продленной ИВЛ с последующей трахеостомией.

На основании проведенного исследования впервые представлены и обсуждены механизмы, приводящие к развитию бульбарного синдрома у пациентов в раннем послеоперационном периоде после вмешательства по поводу экстрацеребральных новообразований ЗЧЯ.

Теоретическая и практическая значимость

Объективная диагностика бульбарных нарушений после операций по поводу экстрацеребральных новообразований ЗЧЯ до момента окончания действия седативных препаратов и экстубации пациента позволяет оптимизировать дальнейшую тактику ведения и седативную терапию, избежать пробной экстубации пациентов. Отсутствие указаний на вероятность развития нарушений глотания позволяет быстрее произвести безопасную экстубацию.

Расширение теоретического представления о механизмах, лежащих в основе бульбарных нарушений у исследуемой группы пациентов позволит точнее направить терапевтическое воздействие на предотвращение развития бульбарных нарушений и их осложнений.

Методология и методы исследования

Работа по оптимизации тактики протекции дыхательных путей на основании клинико-нейрофизиологической оценки бульбарных нарушений у пациентов в раннем послеоперационном периоде с экстрацеребральными новообразованиями ЗЧЯ выполнена в дизайне клинического, проспективного, когортного исследования. В окончательный статистический анализ включено 123 пациента с экстрацеребральными опухолями ЗЧЯ. Сбор данных был организован в рамка действующей в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н.Бурденко» Минздрава России электронной медицинской карты (ЭМК). Данные исследований хранились в ЭМК в структурированном виде. Для прогнозирования нарушений глотания в раннем послеоперационном периоде использовались

клинические, инструментальные, статистические методы анализа. На основании полученных данных создан алгоритм принятия решение о протекции дыхательных путей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вызванные потенциалы способны объективно прогнозировать развитие бульбарных нарушений у пациентов в раннем периоде после операций на экстрацеребральных новообразованиях ЗЧЯ.

2. Использование алгоритма, опирающегося на прогнозирование ответов вызванных потенциалов на основании обучающей выборки из 123 пациентов, позволит клиницисту принимать решение о необходимости ранней экстубации или продленной ИВЛ с последующей трахеостомией.

3. Развитие бульбарных нарушений у пациентов, оперируемых по поводу экстрацеребральных новообразований ЗЧЯ в раннем послеоперационном периоде, связано с отеком ствола головного мозга.

Степень достоверности и апробация результатов работы

Основные выводы и рекомендации основаны на данных статистической обработки результатов проспективного исследования, в котором были обследованы и пролечены 1 23 пациентов с экстрацеребральными новообразованиями ЗЧЯ. При написании работы были учтены требования доказательной медицины (описание статистических показателей с использованием параметрических и непараметрических методов, анализа номинальных данных с применением критерия %2 квадрат Пирсона, применение логистического бинарного регрессионного анализа для определения чувствительности и специфичности методов вызванных потенциалов для нарушений глотания, а так же использование ЯОС-анализа для улучшения показателей прогноза), что является свидетельством достоверности результатов и рекомендаций.

Материалы данной работы были доложены и обсуждены в рамках четырех выступлений:

- 15 Съезд Федерации Анестезиологов и Реаниматологов, Москва, 2016

- VII Беломорский симпозиум, Архангельск, 22-23 июня 2017

- Клиническая нейрофизиология и нейрореабилитация 2017 г, РФ, г.Санкт-Петербург, 2017

- III съезд анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада с участием медицинских сестер анестезистов и IX балтийский форум «Актуальные проблемы современной медицины», Санкт-Петербург, 2019

По материалам диссертации опубликованы 5 печатных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации.

1. Использование кортикальных ответов ССВП для выявления нарушений глотания у пациентов в раннем послеоперационном периоде после оперативного вмешательства на структурах ЗЧЯ / Подлепич В.В., Савин И.А., Горячев А.С., Ошоров А.В., Шиманский В.Н., Мадорский С.В., Соколова Е.Ю., Мацковский И.В., Ананьев Е.П., Ничаева А.Г.// Анестезиология и реаниматология. 2014, № 4, с. 47-52

2. Прогностические возможности шкалы оценки неврологического дефицита у пациентов с экстрацеребральными новообразованиями задней черепной ямки в раннем послеоперационном периоде / Подлепич В.В., Шиманский В.Н., Соколова Е.Ю., Александрова Е.В., Долотова Д.Д., Машеров Е.Л., Лаптева К.Н. // Вестник Российского университета дружбы народов. 2016 № 4, с. 95-102

Результаты диссертационной работы используются в практике работы отделения реанимации и интенсивной терапии НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует шифру специальности 3.1.12 - Анестезиология и реаниматология, отрасли наук - медицинские науки, а именно - разработка и совершенствование шкал, алгоритмов и программ для прогнозирования течения и исходов критических состояний.

Личный вклад автора

Автор непосредственно участвовал в проведения интенсивной терапии и нейрофизиологических обследованиях пациентов в раннем периоде после оперативного вмешательства на ЗЧЯ. Автор лично провел анализ российской и зарубежной литературы, историй болезней и результатов клинических, лабораторных, инструментальных данных пациентов, статистическую обработку и обобщение полученных материалов.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (обзор научной литературы; материалы и методы исследования, результаты исследования; обсуждение полученных результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 6 приложений. Библиография включает 236 источников, в том числе 59 отечественных и 177 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 45 рисунками, сопровождается 52 таблицами, а также включает 6 приложений.

ГЛАВА 1 «Клинико-нейрофизиологическая диагностика и прогнозирование нарушений глотания у пациентов в раннем периоде после нейрохирургических вмешательств» (обзор литературы).

1.1.1 Нормальная физиология глотания

Глотание является сложным рефлекторным актом, играющим важную роль в алиментарной функции [4, 7, 166]. Рецептивным полем глотательного рефлекса являются слизистые оболочки корня языка, нёба, гортани и надгортанника, иннервируемые сенсорными ветвями тройничного и языкоглоточного нервов, а также верхнегортанной ветвью блуждающего нерва. Нейроны ретикулярной формации, лежащие вблизи средней линии на уровне между ядром лицевого нерва и нижней оливой, формируют центр глотания. Он обладает значительным автоматизмом, но подвержен модуляции со стороны ряда центральных структур [174]. Глотательный рефлекс это сложный согласованный симметричный билатеральный процесс возбуждения и торможения в моторных ядрах ствола головного мозга и спинного мозга [220], приводящий к последовательному сокращению наружных и внутренних мышц языка, жевательных мышц, мышц гортани и глотки, мимических мышц [26]. Акт глотания делится на три фазы: оральная, фарингеальная и эзофагальная [99, 100].

Оральная фаза - произвольная. Из пережёванной и пропитанной слюной пищи формируется болюс. Движениями языка и щёк болюс перемещается на корень языка за передние нёбно-язычные дужки [188].

Фарингеальная фаза — быстрая, короткая, непроизвольная. Раздражение корня языка вызывает сокращение мышц, поднимающих мягкое нёбо, и закрывающих сообщение глотки с носовой полостью, исключая попадание в неё пищи. Движения языка проталкивают пищевой болюс в глотку. При этом происходит сокращение мышц, смещающих подъязычную кость, в результате надгортанник перекрывает вход в дыхательные пути. Одновременно, давление в полости рта повышается, а в глотке снижается, способствуя перемещению болюса

в глотку [174]. При поступлении болюса в глотку, продольные мышцы -подниматели глотки: шило-глоточная и трубно-глоточная поднимают глотку вверх, а констрикторы глотки последовательно, от верхнего к нижнему, сокращаются, что проталкивает болюс по направлению к пищеводу [155].

Эзофагальная фаза — непроизвольная, длительная. В момент глотка пищевод подтягивается к глотке и верхний пищеводный сфинктер расширяется и принимает болюс. Сокращения пищевода имеют перистальтический характер, возникают в верхней его части и распространяются в сторону желудка. Кольцеобразно расположенные мышцы пищевода последовательно сокращаются, передвигая перетяжкой болюс пищи. Перед болюсом движется волна пониженного тонуса пищевода [100].

Параметры сокращений пищевода зависят от типа проглатываемого болюса. Жидкость переводится в желудок, в основном, под действием сил тяжести и повышения давления в полости рта. Только последний глоток жидкости вызывает перистальтическую волну [218].

1.1.2 Нарушения глотания

Дисфагия (нарушение глотания), в общем смысле, - это затруднение продвижения пищи из ротовой полости через пищевод в желудок [2, 4, 7, 157, 231]. По данным Американской Академии Отоларингологии (2014 г.) дисфагия встречается у 4% пациентов и увеличивается с возрастом [68]. Дисфагия может быть вызвана как прямыми нарушениями функции структур, участвующих в акте глотания, так и нарушением функции регулирующих нервных центров и проводников (нейрогенная дисфагия) [25]. По данным исследования ВЬайасИагууа причиной дисфагии в 11,2% является перенесенный инсульт и в 7,2% неврологические заболевания (болезнь Альцгеймера, паркинсонизм и прочее) [17, 38-42, 75].

Дисфагия может привести к обезвоживанию [198], гипотрофии [86, 229], аспирационной пневмонии [162, 163]. Это оказывает существенное влияние на качество жизни [229], повышает вероятность летального исхода [70, 163, 206].

Проблема дисфагии имеет серьезное социально-медицинское значение [103, 46. 48, 58].

Наиболее клинически значимым осложнением нейрогенной дисфагии является легочная аспирация и аспирационная пневмония [70, 215]. У 19% пациентов в острой стадии полушарного инсульта в результате нарушений глотания развивается аспирационная пневмония в сравнении с 8% пациентов, у которых дисфагия отсутствовала [180]. У пациентов так же могут быть выявлены хронические симптомы (особенно при латентной аспирации), включая потерю веса, голодание, обильное слюноотделение [128]. Основным фактором риска аспирации является удлинение времени фарингальной фазы глотания. Пациенты с периодом фарингального перехода более пяти секунд имеют значительный риск аспирации [138, 219]. Другим клиническим предиктором риска аспирации и пневмонии при нейрогенной дисфагии является слабый кашлевой рефлекс [154].

1.1.3 Нарушения глотания у пациентов после экстубации трахеи

Нарушения глотания после эндотрахеальной экстубации (постэкстубационная дисфагия) у пациентов в отделении интенсивной терапии без исходного неврологического дефицита в 3-62% [170, 209]. У пациентов с исходным неврологическим заболеванием постэкстубационная дисфагия различной степени выраженности по данным M. Macht и соавторов наблюдалась в 93% случаев [159]. Возрастающий интерес к проблеме обусловлен тем, что подобные нарушения независимо увеличивают вероятность летального исхода у пациентов в ОРИТ на 9,2% [206, 236].

Постэкстубационная дисфагия возникает в результате сочетания ряда факторов. Когнитивные нарушения и остаточное действие наркотических и психотропных препаратов [89, 130]. Длительная (более 48 часов) интубация трахеи приводит к воспалению и отеку, нарушению чувствительности слизистой оболочки трахеи, гортани и глотки [172]. Нарушение анатомической структуры гортани в результате продленной интубации трахеи приводит к атрофии мышц гортаноглотки и парезу голосовых складок [194]. Исходный неврологический

дефицит в результате инфаркта мозга, нейромышечных заболеваний или ЧМТ. Нарушение иннервации гортани и глотки в результате хирургических вмешательств в области шеи, а так же после нейрохирургических операций [119].

Факторами риска постэкстубационной дисфагии являются: исходные неврологические заболевания (такие как инсульт или нейродегенеративные заболевания) [72], возраст пациента [76, 203], длительность ИВЛ [151, 190].

1.1.4 Нарушения глотания у пациентов в раннем послеоперационном периоде после нейрохирургических вмешательств на ЗЧЯ

Нейрохирургические вмешательства на структурах ЗЧЯ осложняются нейрогенной дисфагией у 29 - 66% взрослых пациентов, вплоть до полной невозможности осуществления фарингеальной фазы глотания в 9-16% случаев [53, 221, 227]. При удалении невриномы слухового нерва или других опухолей, повреждающих черепные нервы, одностороннее повреждение IX пары ЧН приводит к задержке инициации фарингеальной фазы глотания [31, 36, 54, 55]. В связи с этим пациенты часто занимают положение на боку, соответствующем стороне вмешательства, предотвращая аспирацию [56]. Пациент при этом способен демонстрировать язык, пытаться сглатывать, но истинной фарингеальной фазы глотания не происходит [24, 57, 157].

Следует отметить малочисленность исследований нарушений глотания в раннем послеоперационном периоде после вмешательств на ЗЧЯ, их преимущественно ретроспективный характер и относительно небольшие выборки во взрослой популяции пациентов, в отличие от детей [21, 43, 193].

1.1.5 Методы оценки глотания

Оценка дисфагии может быть проведена путем непосредственного осмотра пациента и с помощью скрининговых тестов [8, 16]. Инструментальная оценка нарушений глотания включает две основных методики: видео флюороскопическое исследование глотания (VFSS) и функциональную эндоскопическую оценку глотания (FEES).

Основным условием для выполнения клинической прикроватной оценки глотания (BSE - bedside swallowing evaluation) является полный контакт с пациентом [7, 8, 11, 17]. Во время осмотра оценивается движение губ, языка и мягкого неба во время речи, с последующей стимуляцией мягкого неба с помощью холодного инструмента, для инициирования глотания [38-40]. Состояние гортани оценивается косвенно по качеству вокализации. Функцию лицевой мускулатуры, особенно вокруг нижней челюсти, оценивают по объему и симметричности движений [47, 50].

Исследователь наблюдает оральную и фарингеальную фазы глотания продуктов питания с различной консистенцией: жидких, полутвердых, и твердых [2]. Первыми для диагностики возможной аспирации используются небольшие объемы жидкости с низкой вязкостью (вода или сок), так как они с меньшей вероятностью блокируют дыхательные пути и легче удаляется пациентом [11]. Затем, для определения нарушений глотания, используются более густые продукты: нектары, пудинги или мороженое [34, 186]. Наиболее подробное описание клинической оценки нарушений глотания можно найти в монографии Jeri A. Logemann "Evaluation and treatment of swallowing disorders" [157]. Чувствительность и специфичность диагностики дисфагии при клиническом осмотре значительно варьируют (от 40% до 80% и от 59% до 91% соответственно) в зависимости от характеристик групп пациентов и времени оценки от начала развития патологического процесса [167, 211, 216].

Скрининговая оценка нарушений глотания позволяет клиницисту прикроватно и быстро выявить пациентов с дисфагией без исследования причин её развития и определить группу, где необходимо более детальное исследование дисфагии [157]. Разработан скрининговый тест на выявление дисфагии EAT-10 [74], который успешно валидирован в различных странах [176]. Создана система оценки качества жизни при дисфагии SWAL-QOL [168,169], она так же адаптирована для применения у пациентов в разных странах [117, 118, 150].

Разработанные скрининговые тесты для выявления нейрогенной дисфагии основываются на упрощении клинической оценки нарушений глотания. Их цель -

уменьшение времени выполнения процедуры и объективная оценка динамики результатов [156, 180, 186]. В некоторых работах авторы используют болюсы чистой воды 3-WST (3-ounes water swallowing test) для выявления дисфагии у пациентов, перенесших инсульт [90, 120]. Тест кашлевого рефлекса (CRT) с ингаляцией лимонной кислоты (0,4 моль/л) используется для диагностики постэкстубационной дисфагии у пациентов в отделениях общей реанимации. Однако он так же показал высокую чувствительность, но низкую специфичность [141]. Испанскими авторами разработана шкала EDMUR, чувствительный инструмент для количественной оценки развития дисфагии [178]. В отделении реанимации Центра Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко МЗ РФ разработан и внедрен скрининговый тест готовности пациента к экстубации после нейрохирургических вмешательств. Тест включает оценку нарушений глотания у пациентов в раннем послеоперационном периоде [16].

Золотым стандартом диагностики дисфагии является видео-флюороскопия (VFSS, ВФС, модифицированная проба с барием) [1, 9, 59, 200]. Процесс глотания пищи с барием записывается на видео во время рентгеновской флюороскопии. Это обеспечивает детальную оценку глотательных движений пациента, позволяет наблюдать структурно-функциональные фазы глотания и диагностировать дисфагию [1]. Исследование выполняется в положении стоя или сидя, не только из-за особенностей оборудования, но и для того, чтобы пациент занял максимально физиологическое положение для глотания. Видео-флюороскопические записи можно просматривать на медленной скорости или покадрово, в том числе через интернет. Основными недостатками методики является необходимость транспортировки пациента в исследовательскую лабораторию [9].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Подлепич Виталий Вячеславович, 2023 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авдюнина, И.А. Видеофлюороскопическое исследование глотания при нейрогенной дисфагии / И.А. Авдюнина, Л.М. Попова, Н.В. Докучаева, Л.К. Брагина, Л.Ф. Докучаева // Журн. анестез. и реан. - 2000. - №3. - С. 64-67.

2. Авдюнина, И.А. Управление нейрогенной дисфагией: использование загустителя жидкости в пище (анализ двух случаев) / И.А. Авдюнина, Е.В. Селиверстова, В.В. Селиванов, А.А. Селенков // Лечащий врач - 2015. - №1. - С. 70-74.

3. Авдюнина, И.А. Функционально направленная реабилитация при нейрогенной дисфагии / И.А. Авдюнина, Л.А. Черникова, В.В. Селиванов, И.М. Кузнецова и др. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2008. - № 5. - С. 23-27.

4. Авдюнина, И.А. Нарушения глотания при заболеваниях нервной системы. Реабилитация неврологических больных / И.А. Авдюнина; под ред. А. С. Кадыкова, Л. А. Черниковой, Н. В. Шахпороновой. — 2008. — С. 393—445.

5. Александров, Н.Ю. Вызванные потенциалы в диагностике поражений нервной системы / Н.Ю. Александров; под ред. Н.А. Белякова. СПб; 2001. - 64 с.

6. Алифирова, В.М. Соматосенсорные вызванные потенциалы в оценке эффективности моторной реабилитации у пациентов с ишемическим инсультом / В.М. Алифирова, И.В. Толмачев, Е.С. Королева, К.С. Кучерова // Анналы клинической и экспериментальной неврологии - 2020. - №14(3) - С. 77-81.

7. Амосова, Н.Н. Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы / Н.Н. Амосова, И.Н. Балашова, А.А. Белкин, В.О. Захаров // Клинические рекомендации - 2013. - С. 38

8. Балашова, И.Н. Протокол оценки функции глотания у больных ОНМК. национальная ассоциация по борьбе с инсультом, российская ассоциация по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. / И.Н. Балашова, О.В. Камаева, А.А. Скоромец // Материалы I конференции с международным участием по дисфагии. - М., - 2015.

9. Брагина Л.К., Видеофлюроскопическое исследование глотания при нейрогенной дисфагии. / Л.К. Брагина, Н.В. Докучаева, Л.М. Попова и др. // Анестезиол. и реаниматол. - 2000. - №4 - С. 64-68.

10. Бююль, А. SPSS: искусство обработки информации / А. Бююль, П. Цёфель, -пер. с нем. ООО «ДиаСофтЮП» 2005. - 605 с.

11. Гершун Е.В. Разбор клинического случая пациента с нейрогенной дисфагией (подострая стадия). / Е.В. Гершун, Ю.Ю. Рудометова, В.В. Москалева // Consilium Medicum. 2017. - № 19 (2). - С. 27-29.

12. Гимранов, Р.Ф. Моторные ответы при транскраниальной магнитной стимуляции и соматосенсорные вызванные потенциалы у больных с болевыми

синдромами. / Р.Ф. Гимранов, Г.А. Щекутьев, В.А. Шабалов, М.В. Колыванов // Вопросы нейрохирургии 2001. - №4. - С. 19-22.

13. Гнездицкий, В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике / В.В. Гнездицкий - МЕДпресс Москва. - 2003 г. - 264 с.

14. Горшков, К.М. Опыт применения транскутанной дилятационной трахеостомии для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей у нейрохирургических больных. / К.М. Горшков, А.С. Горячев, В.Г. Амчеславский, И.А. Савин // Вестник интенсивной терапии. 2002. - №3. - С. 10-34

15. Горячев, А.С. Ранняя трахеостомия у больных с опухолями задней черепной ямки в послеоперационном периоде / А.С. Горячев, И.А. Савин, К.М. Горшков, М.Н. Конков, Е.В. Ольхина, М.В. Волкова // Анестезиология и реаниматология 2004. - №2. - С. 58-60.

16. Горячев, А.С. Шкала оценки и терапевтическая стратегия при нарушении глотания у больных с повреждением ствола головного мозга. / А.С. Горячев, И.А. Савин, М.В. Пуцилло, Н.Н. Брагина, Е.Ю. Соколова, А.Н. Щепетков, М.С. Фокин, М.В. Кропотова // Вопросы нейрохирургии, 2006. - №4. - С. 24-8.

17. Громова, Д.О. Нарушения глотания после инсульта / Д.О. Громова, В. В. Захаров // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2015. - №7(4). - С. 5056.

18. Дамянович, Е.В. Соматосенсорные вызванные потенциалы человека в условиях нормы и измененной реактивности мозга / Е.В. Дамянович // Труды межведомственного научного совета по экспериментальной и прикладной физиологии. М., - 1998 - Т. 7- С. 293-302

19. Дамянович, Е.В. Функциональная организация соматосенсорного проведения в условиях нормальной и измененной реактивности мозга у человека: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 03.03.01 / Елена Владиславовна Дамянович. - М., 1996. — С. 24.

20. Дамянович, Е.В. Соматосенсорные вызванные потенциалы при повреждении центральных структур кожно-двигательного анализатора / Е.В. Дамянович, Т.В. Орлова // Физиология человека. - 2006. - Т. 32, №1. - С. 80-83.

21. Капитанов, Д.Н. Причины поздней диагностики вестибулярных шванном / Д.Н. Капитанов, В.Н. Шиманский, М.В. Колычева и др. // Вестник оториноларингологии. — 2019. — Т. 84, № 1. — С. 36-41.

22. Карнаухов, В.В. Декомпрессия задней черепной ямки и краниовертебрального перехода при нарушении кровообращения в стволе головного мозга после нейрохирургических операций / В.В. Карнаухов, В.Н. Шиманский, С.В. Таняшин и др. // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова. — 2017. — Т. 9. — С. 107-107.

23. Карнаухов В.В. Комбинированное лечение пациентов с гигантскимии большими менингиомами петрокливальной и сфенопетрокливальной локализации

/ В.В. Карнаухов, М.В. Галкин, В.Н. Шиманский и др. // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова. - 2019. - Т. 10. - С. 13-14.

24. Карнаухов В.В. Применение декомпрессии краниовертебральногоперехода при осложненном течении послеоперационного периода нейрохирургических операций / В.В. Карнаухов, В.Н. Шиманский, С.В. Таняшин и др. // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова. - 2019. - Т. 10. - С. 13-13.

25. Кондыбаева А.М. Оценка функции глотания у больных в остром периоде инсульта. / А.М. Кондыбаева, С.У. Каменова, К.К. Кужибаева, Ж.Х. Желдыбаева, Ж.Б. Дюсембаева, Г.А. Умутбаева // Вестник КазНМУ - 2018. - №3 - С. 85-87

26. Костюк, П.Г. Частная физиология нервной системы / П.Г. Костюк. Руководство по физиологии. Наука. Ленинград, 1983. - С. 73-74.

27. Кривонос, В.В. Оптимальные сроки и методы выполнения трахеостомии: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.20 / Вячеслав Викторович Кривонос. - М., -2013. - С. 28.

28. Кривонос, В.В. Современный взгляд на проблему трахеостомии. / В.В. Кривонос, В.В. Кичин, В.А. Сунгуров, Е.Г. Прокин, А.Г. Кандрашин, С.А. Фёдоров, П.Н. Безкоровайный // Общая реаниматология. - 2012. - Т.8, №2 - С.53.

29. Кузина Е.А. Анализ частоты и причин трахеостомии больных реанимационных отделений многопрофильных стационаров города Москвы: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.03 / Екатерина Александровна Кузина. - М. - 2018. - С. 24

30. Лафуткина Н.В. Алгоритм ведения больных, перенесших трахеостомию в отделении интенсивной терапии: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.04 / Надежда Васильевна Лафуткина М., - 2007. - С.24

31. Шиманский, В.Н. Лечение петрокливальных менингиом: современное состояние проблемы /, В.В. Карнаухов, М.В. Галкин и др. // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко. — 2019. — № 6. — С. 78-89.

32. Лукьянов А.С., Гарина Н. С. Вызванные потенциалы крыши среднего мозга карпа при электрокожном раздражении поверхности тела / А.С. Лукьянов, Н.С. Гарина // Докл. высшей школы. Биол.науки. — 1983. — № 3. — С. 45-50.

33. Максимова, М.Ю. Акустические стволовые вызванные потенциалы в нейрофизиологической оценке дисфункции ствола мозга у пациентов с атеростенозом позвоночных артерий / М.Ю. Максимова, Ж.Н. Сермагамбетова, С.И. Скрылев, П.А. Федин., А.Ю. Кощеев, В.Л. Щипакин, И.А. Синицын // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, издательство Медиа Сфера. - М., - 2017 - № 10 - С. 48-51

34. Норвилс, С.Н. Тактика логопедической работы и выбор клинического питания для пациента с нарушением глотания после перенесенного инсульта

(клинический случай). / С.Н. Норвилс, А.В. Петрова // Consilium Medicum - 2018 -Т.20 №9 - С. 7-21.

35. Одинак, М.М. Нервные болезни / М.М. Одинак, Н.В. Цыган, И.В. Литвиненко. - Санкт-Петербург. СпецЛит - 2020. - 575 с.

36. Орлова, О.С. Оптимизация методов коррекционно-педагогического воздействия при нарушениях речи и глотания у лиц после хирургического лечения опухолей головы и шеи. / О.С. Орлова, Д.В. Уклонская // Специальное образование - 2017 - № 3

37. Орлова, Т.В. Тормозный контроль афферентного соматосенсорного проведения / Т. В. Орлова, Е. В. Дамянович // Материалы третьих научных чтений имени академика АМН Саркисова С.А. — 1995. — С. 82-82.

38. Петриков, С.С. Диагностика и лечение нейрогенной дисфагии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения. / С.С. Петриков, А.А. Солодов // Неврология и Ревматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). - 2018 - №1 - С. 21 -27.

39. Петрова, М.В. Пищеводная дисфагия у пациентов с тяжелыми повреждениями головного мозга / М.В. Петрова, И.М. Пичугина // Технологии живых систем. -2020 - Т. 17. № 2. - С. 55-61.

40. Пичугина, И.М. Дисфагия у пациентов с тяжелыми повреждениями головного мозга / И.М. Пичугина, С.Ф. Рошка, Н.И. Пряникова, А.А. Шайбак, А.А Яковлев // Доказательная гастроэнтерология, издательство Медиа Сфера (М.) - 2019. - Т.8, № 3-2, - С. 7

41. Пичугина, И.М. Диагностика дисфагии у пациентов после повреждения головного мозга как фактор реабилитационного потенциала / И.М. Пичугина, Н.И. Пряникова // Perspectives of science and education Proceedings of the 5th International youth conference. — SLOVOWORD, - 2019. - С. 47-51.

42. Пичугина, И.М. Особенности коррекции дисфагии у лиц старшей возрастной группы после тяжёлых повреждений головного мозга / И.М. Пичугина, Н.И. Пряникова, А.А. Шайбак,// VI Европейский Конгресс по превентивной, регенеративной и антивозрастной медицине. Тезисы конгресса. - 2019. - С. 69-70.

43. Подлепич, В.В. Использование кортикальных ответов ССВП для выявления нарушений глотания у пациентов в раннем послеоперационном периоде после оперативного вмешательства на структурах / И.А. Савин, А.С. Горячев, А.В. Ошоров, В.Н. Шиманский, С.В. Мадорский, Е.Ю. Соколова, И.В. Мацковский, Е.П. Ананьев, А.Г Ничаева // Анестезиология и реаниматология. - 2014. - № 4 - С. 47-52

44. Подлепич, В.В Прогностические возможности шкалы оценки неврологического дефицита у пациентов с экстрацеребральными новообразованиями задней черепной ямки в раннем послеоперационном периоде. / В.В. Подлепич, В.Н. Шиманский, Е.Ю. Соколова, Е.В. Александрова, Д.Д.

Долотова, Е.Л. Машеров, К.Н. Лаптева // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2016 - № 4 - С. 95-102.

45. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. / О.Ю. Реброва Применение пакета статистических программ STATISTIC А. М.: Медиа Сфера, 2002. - 312 с.

46. Сабирова, А.К. Нарушение функции глотания у пациентов ОРиИТ № 2 ГАУЗ ГКБ № 7 с острым нарушением мозгового кровообращения. Диагностические аспекты. / А.К. Сабирова, Д.А. Бирюков // Вестник современной клинической медицины - 2014 - Т. 7 № 2. С. 160-163

47. Сидякина, И.В. Индивидуализированный подход к реабилитации пациентов с центральной дисфагией. / И.В. Сидякина, М.В. Воронова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2016. - №15 (3) - С.137-141.

48. Сидякина, И.В. Комплексное лечение нарушений глотания у пациентов с заболеваниями и повреждениями головного мозга. / И.В Сидякина, С.В. Царенко, О.Р. Добрушина, Н.В. Ловцевич, М.Е. Бугрий, Т.В. Шаповаленко; под ред. К.В. Лядова - М. изд. Сидякина 2014 - 72 с.

49. Терещенкова, Е.В. Особенности обеспечения операций удаления базальных менингиом головного мозга: автореф. дис. канд.мед.наук: 14.00.28 / Елена Викторовна Терещенкова - Новосибирск 2005. - 23 с.

50. Уклонская, Д.В. Нормализация глотания как путь оптимизации логопедического воздействия при челюстно-лицевых дефектах / Д.В. Уклонская, В.Е. Агаева // Проблемы современного педагогического образования: сб. науч. тр. — Ялта: РИО ГПА, 2017. — С. 190—196.

51. Цветовский, С.Б. Интраоперационный мониторинг состояния ствола мозга при удалении базально расположенных опухолей, особенности анестезиологического обеспечения и витальные функции. / С.Б. Цветовский, В.В. Ступак // Бюллетень сибирского отделения РАМН. - 2012. 32(3). - С.44-49.

52. Шарова, Е.В. Прогностическая значимость электрической активности головного мозга при посткоматозных бессознательных состояниях травматического генеза / Е.В. Шарова, Г.А. Щекутьев, Л.Б. Окнина, О.С. Зайцев, Е.М. Трошина // Доктор.Ру. - 2008 - № 4. - С.30-37

53. Шевченко, К.В. Идиопатическая гидроцефалия взрослых: современное состояние проблемы / В.Н. Шиманский, С.В. Таняшин и др. // Сибирское медицинское обозрение. - 2021. - № 1. - С. 20-33.

54. Шиманский, В.Н. Сравнение результатов хирургического лечения пациентов с невриномами слухового нерва, оперированных в положении на операционном столе лежа и сидя / В.Н. Шиманский, К.В. Шевченко, Д.А. Одаманов и др. // Сибирское медицинское обозрение. - 2019. - Т. 119, № 5. -С. 59-65.

55. Шиманский, В.Н. Хирургическая тактика при удалении вестибулярных шванном после стереотаксического радиологического лечения. Результаты

операций и морфологические изменения в опухолях после облучения / В.Н. Шиманский, Д.А. Одаманов, М.В. Рыжова и др. // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко. - 2018. - Т. 82, № 6. - С. 38-52.

56. Шиманский, В.Н. Хирургическое лечение неврином слухового нерва (вестибулярных шванном) / В.Н. Шиманский, С.В. Таняшин, К.В. Шевченко, Д.А. Одаманов // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко. — 2017. — Т. 81, № 3. — С. 66-76.

57. Шиманский, В.Н. Невринома подъязычного нерва: обзор литературы и случай из практики / К.В. Шевченко, В.К. Пошатаев, С.В. Таняшин, Ф.Д. Абдурахимов // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко, издательство Общество с ограниченной ответственностью Издательство Медиа Сфера - 2019. - Т. 83, № 5, -С.51-57

58. Шнайдер, Н.А. Постинсультная дисфагия / Н.А. Шнайдер, Е.А. Бахтина // Вестник клинической больницы № 51. — 2008. — № 3. — С. 12-15.

59. Штейнер, М. Л. Оценка акта глотания в эндоскопической практике / М. Л. Штейнер, А. В. Жестков // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2016. - № 4 (40). - С. 68-78.

60. Abbruzzese, M., New subcortical components of the cerebral somatosensory evoked potential in man. / M. Abbruzzese, et al.// Acta Neurol Scand, 1978. 58(6). - p. 325-32.

61. Adachi, K., ABC Surgical Risk Scale for skull base meningioma: a new scoring system for predicting the extent of tumor removal and neurological outcome. / K. Adachi, et al., // Clinical article. J Neurosurg, 2009. - Vol. 111(5) - p. 1053-61.

62. Allison, T. Cortical somatosensory evoked potentials. II. Effects of excision of somatosensory or motor cortex in humans and monkeys. / T. Allison, et al., // J Neurophysiol, 1991. - Vol. 66(1) - p. 64-82.

63. Allison, T. Human cortical potentials evoked by stimulation of the median nerve. I. Cytoarchitectonic areas generating short-latency activity. / T. Allison, et al., // J Neurophysiol, 1989. - Vol. 62(3). - p. 694-710.

64. Amantini, A Evoked potentials in the ICU. / А. Amantini, A. Amadori, S. Fossi, // Eur J Anaesthesiol Suppl, 2008. - Vol. 42 - p. 196-202.

65. Amantini, A. Continuous EEG-SEP monitoring in severe brain injury. / А. Amantini et al.// Neurophysiol Clin, 2009. - Vol. 39(2). - p. 85-93.

66. Aminoff, M.J., Aminoffs Electrodiagnosis in Clinical Neurology. / M.J.Aminoff, ed. Vol. 6. 2012, Saunders: Michael J. Aminoff. 869.

67. Andresen, J.M. Burst suppression on processed electroencephalography as a predictor of postcoma delirium in mechanically ventilated ICU patients. / J.M. Andresen, J.M., et al.// Crit Care Med, 2014. - Vol. 42(10). - p. 2244-51.

68. Aslam, M. Dysphagia in the elderly. / M. Aslam, M.F. Vaezi // Gastroenterol Hepatol (N Y), 2013. - Vol. 9(12). - p. 784-95.

69. Azabou, E. Neurophysiological assessment of brain dysfunction in critically ill patients: an update. / Azabou, E., et al.// Neurol Sci, 2017. - Vol. 38(5). - p. 715-726.

70. Banda KJ, Prevalence of Oropharyngeal Dysphagia and Risk of Pneumonia, Malnutrition, and Mortality in Adults Aged 60 Years and Older: A Meta-Analysis. / K.J. Banda, H. Chu, R. Chen, X.L. Kang, H.J. Jen, D. Liu, S.T. Shen Hsiao, K.R. Chou // Gerontology. 2022; - Vol. 68(8). - 841-853

71. Barker, A.T., R. Jalinous, and I.L. Freeston, Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex. Lancet, 1985. 1(8437). - p. 1106-7.

72. Barker, J. Incidence and impact of dysphagia in patients receiving prolonged endotracheal intubation after cardiac surgery. / J. Barker et al., // Can J Surg, 2009. -Vol. 52(2). - p. 119-24.

73. Bauch, C.D. Preoperative and postoperative auditory brain-stem response results for patients with eighth-nerve tumors. / C.D. Bauch et al.// Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1990. - Vol. 116(9). - p. 1026-9.

74. Belafsky, P.C., et al., Validity and reliability of the Eating Assessment Tool (EAT-10). / P.C. Belafsky et al., // Ann Otol Rhinol Laryngol, 2008. - Vol. 117(12). - p. 91924.

75. Bhattacharyya, N. The prevalence of dysphagia among adults in the United States. / N. Bhattacharyya // Otolaryngol Head Neck Surg, 2014. - Vol. 151(5). - p. 765-9.

76. Bordon, A. Swallowing dysfunction after prolonged intubation: analysis of risk factors in trauma patients. / A. Bordon et al.// Am J Surg, 2011. - Vol. 202(6). - p. 67982; discussion 682-3.

77. Bosco, E. Prognostic value of somatosensory-evoked potentials and CT scan evaluation in acute traumatic brain injury. / E. Bosco et al.// J Neurosurg Anesthesiol, 2014. - Vol. 26(4). - p. 299-305.

78. Brazis Paul W Localization in Clinical Neurology. / Paul W. Brazis, J.C.M., Biller José Fourth ed. 2001, Philadelphia: LWW. 596.

79. Brook, A.D. Early versus late tracheostomy in patients who require prolonged mechanical ventilation. /A.D. Brook et al.// Am J Crit Care, 2000. - Vol.9(5). - p. 3529.

80. Buchthal, F. Spontaneous electrical activity of human muscle. / F. Buchthal, and P. Rosenfalck // Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1966. - Vol. 20(4). - p. 321-36.

81. Charlson, M.E., et al., A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. / M.E. Charlson et al. // J Chronic Dis, 1987. - Vol. 40(5). - p. 373-83.

82. Colice, G.L. Laryngeal complications of prolonged intubation. / G.L. Colice, T.A. Stukel, B. Dain, // Chest, 1989. - Vol. 96(4). - p. 877-84.

83. Cooper, J.D., Tracheal Injuries Complicating Prolonged Intubation and Tracheostomy. / J.D. Cooper // Thorac Surg Clin, 1999. - Vol. 28(2). - p. 139-144.

84. Copeland, W.R. Management of Residual Tumor After Limited Subtotal Resection of Large Vestibular Schwannomas: Lessons Learned and Rationale for Specialized Care. / W.R. Copeland et al.// World Neurosurg, 2017. Vol. 105. -p. 737-744.

85. Coplin, W.M. Implications of extubation delay in brain-injured patients meeting standard weaning criteria. / W.M. Coplin et al. // Am J Respir Crit Care Med, 2000. -Vol. 161(5). - p. 1530-6.

86. Crary, M.A. Dysphagia, nutrition, and hydration in ischemic stroke patients at admission and discharge from acute care. / M.A. Crary et al.// Dysphagia, 2013. - Vol. 28(1). - p. 69-76.

87. Cruz Martinez, A. Electrophysiological aspects of sensory conduction velocity in healthy adults. 2. Ratio between the amplitude of sensory evoked potentials at the wrist on stimulating different fingers in both hands. / Martinez, A. Cruz et al. // J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1978. - Vol. 41(12). - p. 1097-1101.

88. Cruz Martinez, A. Electrophysiological aspects of sensory conduction velocity in healthy adults. 1. Conduction velocity from digit to palm, from palm to wrist, and across the elbow, as a function of age. / Martinez, A. Cruz et al. // J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1978. - Vol. 41(12). - p. 1092-6.

89. de Larminat, V. Alteration in swallowing reflex after extubation in intensive care unit patients. / V. de Larminat et al.// Crit Care Med, 1995. - Vol. 23(3). - p. 486-90.

90. DePippo, K.L., Validation of the 3-oz water swallow test for aspiration following stroke. / K.L. DePippo et al. // Arch Neurol, 1992. - Vol. 49(12). - p. 1259-61.

91. Desmedt, J.E. Central somatosensory conduction in man: neural generators and interpeak latencies of the far-field components recorded from neck and right or left scalp and earlobes. / J.E. Desmedt, G. Cheron // Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1980. - Vol. 50(5-6). - p. 382-403.

92. Desmedt, J.E. Non-cephalic reference recording of early somatosensory potentials to finger stimulation in adult or aging normal man: differentiation of widespread N18 and contralateral N20 from the prerolandic P22 and N30 components. / J.E. Desmedt, G. Cheron // Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1981. - Vol. 52(6). - p. 553-70.

93. Desmedt, J.E. Prevertebral (oesophageal) recording of subcortical somatosensory evoked potentials in man: the spinal P13 component and the dual nature of the spinal generators. / J.E. Desmedt, G. Cheron // Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1981. -Vol. 52(4). - p. 257-75.

94. Desmedt, J.E. Somatosensory evoked potentials in man: subcortical and cortical components and their neural basis. / J.E. Desmedt, G. Cheron // Ann N Y Acad Sci, 1982. - Vol. 388: p. 388-411.

95. Desmedt, J.E., Disorders of conduction in the somatosensory pathway studied by averaged cerebral evoked potentials in man. / J.E. Desmedt, // Electroencephalogr Clin Neurophysiol Suppl, 1982. - Vol. 36. - p. 106-10.

96. Dewan, M.C., et al., Estimating the global incidence of traumatic brain injury. / M.C. Dewan et al. // J Neurosurg, 2018. - p. 1-18.

97. Di Lazzaro, V. The contribution of transcranial magnetic stimulation in the functional evaluation of microcircuits in human motor cortex. / V. Di Lazzaro, U. Ziemann // Front Neural Circuits, 2013. - Vol. 7. - p. 18.

98. Djuric, S. The role of neurophysiological methods in the confirmation of brain death. / S. Djuric et al. // Vojnosanit Pregl, 2013. - Vol. 70(3). - p. 309-14.

99. Dodds, W.J. Physiology and radiology of the normal oral and pharyngeal phases of swallowing. / W.J. Dodds, E.T. Stewart, J.A. Logemannn // AJR Am J Roentgenol, 1990. - Vol. 154(5). - p. 953-63.

100. Dodds, W.J., Physiology of swallowing. / W.J. Dodds // Dysphagia, 1989. 3(4). -p. 171-8.

101. Dumitru, D. and D.L. Jewett, Far-field potentials. / D. Dumitru, D.L. Jewett // Muscle Nerve, 1993. - Vol. 16(3). - p. 237-54.

102. Dunn, K. and A. Rumbach, Incidence and Risk Factors for Dysphagia Following Non-traumatic Subarachnoid Hemorrhage: A Retrospective Cohort Study. / K. Dunn, A. Rumbach // Dysphagia, 2019. - Vol. 34(2). - p. 229-239.

103. Ekberg, O. Social and psychological burden of dysphagia: its impact on diagnosis and treatment. / O. Ekberg et al. // Dysphagia, 2002. - Vol. 17(2). - p. 139-46.

104. Epstein, S.K. Decision to extubate. / S.K. Epstein // Intensive Care Med, 2002. -Vol. 28(5). - p. 535-46.

105. Facco, E. Auditory and somatosensory evoked potentials in coma following spontaneous cerebral hemorrhage: early prognosis and outcome. / E. Facco et al. // Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1998. - Vol. 107(5). - p. 332-8.

106. Facco, E., et al., Auditory and somatosensory evoked potentials in brain-dead patients. Riv Neurol, 1988. - Vol. 58(4). - p. 140-5.

107. Facco, E. Is the auditory brain-stem response (ABR) effective in the assessment of post-traumatic coma? / E. Facco et al. // Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1985. -Vol. 62(5). - p. 332-7.

108. Facco, E. Spatial mapping of SEP in comatose patients: improved outcome prediction by combined parietal N20 and frontal N30 analysis. / E. Facco et al. // Brain Topogr, 1991. - Vol. 3(4). - p. 447-55.

109. Ferri, R. Age-and height-dependent changes of amplitude and latency of somatosensory evoked potentials in children and young adults with Down's syndrome. / R. Ferri et al. // Neurophysiol Clin, 1996. - Vol. 26(5). - p. 321-7.

110. Fischer, C. Evoked potentials for the prediction of vegetative state in the acute stage of coma. / C. Fischer J. Luaute, // Neuropsychol Rehabil, 2005. - Vol. 15(3-4). -p. 372-80.

111. Fisher, M.A. and S.J. Perlik, N20 and P40 somatosensory evoked potentials: thalamic lesions and subcortical origin. / M.A. Fisher, S.J. Perlik // Acta Neurol Scand, 1985. - Vol. 71(1). - p. 25-30.

112. Friedman, W.A., et al., Monitoring of somatosensory evoked potentials during surgery for middle cerebral artery aneurysms. / W.A. Friedman et al. // Neurosurgery, 1991. - Vol. 29(1). - p. 83-8.

113. Fukuda, M., et al., Pharyngeal Motor Evoked Potential Monitoring During Skull Base Surgery Predicts Postoperative Recovery from Swallowing Dysfunction. / M. Fukuda et al. // World Neurosurg, 2015. - Vol. 84(2). - p. 555-60.

114. Fukuda, M. Short-latency somatosensory evoked potentials in patients with brain stem tumor: study of N20 and N18 potentials. / M. Fukuda et al. // Neurol Med Chir (Tokyo), 1997. - Vol. 37(7). - p. 525-31; discussion 531-2.

115. Gallas, S. Impact of swallowing and ventilation on oropharyngeal cortical representation. / S. Gallas et al. // Respir Physiol Neurobiol, 2009. - Vol. 167(2). - p. 208-13.

116. Gentili, F. Monitoring of sensory evoked potentials during surgery of skull base tumours. / F. Gentili et al.// Can J Neurol Sci, 1985. - Vol. 12(4). - p. 336-40.

117. Georgopoulos, V.C. Cross-Cultural Adaptation and Validation of the SWAL-QoL Questionnaire in Greek. / V.C. Georgopoulos et al.// Dysphagia, 2018. - Vol. 33(1). -p. 91-99.

118. Ginocchio, D. Cross-Cultural Adaptation and Validation of the Italian Version of SWAL-QOL. / D. Ginocchio et al. // Dysphagia, 2016. - Vol. 31(5). - p. 626-34.

119. Goldsmith, T. Evaluation and treatment of swallowing disorders following endotracheal intubation and tracheostomy. / T. Goldsmith // Int Anesthesiol Clin, 2000. - Vol. 38(3). - p. 219-42.

120. Gottlieb, D. Validation of the 50 ml3 drinking test for evaluation of post-stroke dysphagia. / D. Gottlieb et al. // Disabil Rehabil, 1996. - Vol. 18(10). - p. 529-32.

121. Grippo, A. Neurophysiological prediction of neurological good and poor outcome in post-anoxic coma. / A. Grippo et al. // Acta Neurol Scand, 2017. - Vol. 135(6). - p. 641-648.

122. Griskova, I. Transcranial magnetic stimulation: the method and application. / I. Griskova et al. // Medicina (Kaunas), 2006. - Vol. 42(10). - p. 798-804.

123. Grossauer, S., et al., Detection of Cerebral Vasospasm Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Using Motor Evoked Potentials. / S. Grossauer et al. // Neurosurgery, 2016. - Vol. 78(2). - p. 265-73.

124. Guérit, J.M., et al., Consensus on the use of neurophysiological tests in the intensive care unit (ICU). - electroencephalogram (EEG), evoked potentials (EP), and electroneuromyography (ENMG). / J.M. Guérit et al. // Neurophysiol Clin, 2009. - Vol. 39(2). - p. 71-83.

125. Guerit, J.M. Evoked potentials in severe brain injury. / J.M. Guérit et al. // Prog Brain Res, 2005. - Vol. 150: p. 415-26.

126. Guideline 9A: guidelines on evoked potentials. Am J Electroneurodiagnostic Technol, 2006. - Vol. 46(3). - p. 240-53.

127. Hallett, M. Transcranial magnetic stimulation and the human brain. / M. Hallett // Nature, 2000. - Vol. 406(6792). - p. 147-50.

128. Hamdy, S. The cortical topography of human swallowing musculature in health and disease. / S. Hamdy et al. // Nat Med, 1996. - Vol. 2(11). - p. 1217-24.

129. Hansen, T.S., A.W. Engberg, and K. Larsen, Functional oral intake and time to reach unrestricted dieting for patients with traumatic brain injury. / T.S. Hansen, A.W. Engberg, K. Larsen // Arch Phys Med Rehabil, 2008. - Vol. 89(8). - p. 1556-62.

130. Hardemark Cedborg, A.I. Effects of morphine and midazolam on pharyngeal function, airway protection, and coordination of breathing and swallowing in healthy adults. / A.I. Hardemark Cedborg et al.// Anesthesiology, 2015. - Vol. 122(6). - p. 1253-67.

131. Holevar, M., et al., Practice management guidelines for timing of tracheostomy: the EAST Practice Management Guidelines Work Group. / M. Holevar et al. // J Trauma, 2009. - Vol. 67(4). - p. 870-4.

132. Hongo T. Association between timing of speech and language therapy initiation and outcomes among post-extubation dysphagia patients: a multicenter retrospective cohort study. / T. Hongo et al. // Crit Care. 2022 Apr 8; - Vol. 26(1). - 98.

133. Horn, J. 100% reliability does not exist in diagnostics; SSEP in postanoxic coma. / J. Horn // Resuscitation, 2013. - Vol. 84(10). - p. 1299.

134. Houlden, D.A. Early somatosensory evoked potential grades in comatose traumatic brain injury patients predict cognitive and functional outcome. / D.A. Houlden et al. // Crit Care Med, 2010. - Vol. 38(1). - p. 167-74.

135. Hummel, M. Management of vestibular schwannoma: A pilot case series with postoperative ABR monitoring. / M. Hummel et al.// Clin Neurol Neurosurg, 2016. -Vol. 143: p. 139-43.

136. Iwasaki, Y. Does Dysphagia After Extubation Really Increase Mortality? / Y. Iwasaki, S. Ohshimo, N. Shime // Crit Care Med, 2018. - Vol. 46(7). - p. e726-e727.

137. Jewett, D.L. Auditory-evoked far fields averaged from the scalp of humans. / D.L. Jewett, J.S. Williston, // Brain, 1971. - Vol. 94(4). - p. 681-96.

138. Johnson, E.R. Aspiration pneumonia in stroke. / E.R. Johnson, S.W. McKenzie, A. Sievers // Arch Phys Med Rehabil, 1993. - Vol. 74(9). - p. 973-6.

139. Johnson, K.L. Validation of a Postextubation Dysphagia Screening Tool for Patients After Prolonged Endotracheal Intubation. / K.L. Johnson, et al. // Am J Crit Care, 2018. - Vol. 27(2). - p. 89-96.

140. Jones, S.J. Tactile interference differentiates sub-components of N20, P20 and P29 in the human cortical surface somatosensory evoked potential. / S.J. Jones et al. // Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1992. - Vol. 82(2). - p. 125-32.

141. Kallesen, M. Comparison of cough reflex testing with videoendoscopy in recently extubated intensive care unit patients. / M. Kallesen, A. Psirides, M.L. Huckabee // J Crit Care, 2016. - Vol. 33. - p. 90-4.

142. Kang, D.Z., et al., Combined monitoring of evoked potentials during microsurgery for lesions adjacent to the brainstem and intracranial aneurysms. / D.Z. Kang et al. // Chin Med J (Engl), 2007. - Vol. 120(18). - p. 1567-73.

143. Kapogiannis, D. Transcranial magnetic stimulation in Clinical Pharmacology. / D. Kapogiannis, E.M. Wassermann // Cent Nerv Syst Agents Med Chem, 2008. - Vol. 8(4). - p. 234-240.

144. Khedr, E.M. Dysphagia and hemispheric stroke: a transcranial magnetic study. / E.M. Khedr et al. // Neurophysiol Clin, 2008. - Vol. 38(4). - p. 235-42.

145. Kimura, J. and T. Yamada, Short-latency somatosensory evoked potentials following median nerve stimulation. / J. Kimura, T. Yamada // Ann N Y Acad Sci, 1982. - Vol. 388. - p. 689-94.

146. King, C.S. Should patients be able to follow commands prior to extubation? / C.S. King, L.K. Moores, S.K. Epstein // Respir Care, 2010. - Vol. 55(1). - p. 56-65.

147. Kloepper AAn Experimental Swallow Evoked Potential Protocol to Investigate the Neural Substrates of Swallowing. / A. Kloepper et al. // OTO Open. 2020 Mar - Vol. 18;4(1). - 2473974X20913542.

148. Koenig, M.A. Clinical neurophysiology in acute coma and disorders of consciousness. / M.A. Koenig, P.W. Kaplan, // Semin Neurol, 2013. - Vol. 33(2). - p. 121-32.

149. Koo, M. Incidence of Vestibular Schwannoma in Taiwan from 2001 to 2012: A Population-Based National Health Insurance Study. / M. Koo et al. // Ann Otol Rhinol Laryngol, 2018. - Vol. 127(10). - p. 694-697.

150. Kraus, E.M. Validation and Psychometric Properties of the German Version of the SWAL-QOL. / E.M. Kraus et al.// Dysphagia, 2018. - Vol. 33(4). - p. 431-440.

151. Kwok, A.M. Post-extubation dysphagia in trauma patients: it's hard to swallow. / A.M. Kwok et al. // Am J Surg, 2013. - Vol. 206(6). - p. 924-7; discussion 927-8.

152. Beit B. Comparison of Simultaneous Swallowing Endoscopy and Videofluoroscopy in Neurogenic Dysphagia. / B. Beit et al. // J Am Med Dir Assoc. 2022 Aug; - Vol. 23(8). - 1360-1366.

153. Langmore, S.E., Endoscopic evaluation and treatment of swallowing disorders. / S.E. Langmore, 2001, New York: Thieme. 263.

154. Langmore, S.E. Predictors of aspiration pneumonia: how important is dysphagia? / S.E. Langmore et al.// Dysphagia, 1998. - Vol. 13(2). - p. 69-81.

155. Logemann, J.A., et al., Closure mechanisms of laryngeal vestibule during swallow. / J.A. Logemann et al. // Am J Physiol, 1992. - Vol. 262(2 Pt 1). - p. G338-44.

156. Logemann, J.A. Normal swallowing physiology as viewed by videofluoroscopy and videoendoscopy. / J.A. Logemann et al. // Folia Phoniatr Logop, 1998. - Vol. 50(6).

- p. 311-9.

157. Logemann, J.A. Evaluation and treatment of swallowind disoreders. / J.A. Logemann et al. Second ed. 1998, Austin: Pro-Ed. 322.

158. Lynch, Y.T. The accuracy of the bedside swallowing evaluation for detecting aspiration in survivors of acute respiratory failure. / Y.T. Lynch et al., // J Crit Care, 2017. - Vol. 39. - p. 143-148.

159. Macht, M. Post-extubation dysphagia is associated with longer hospitalization in survivors of critical illness with neurologic impairment. / M. Macht et al. // Crit Care, 2013. - Vol. 17(3). - p. R119.

160. Manninen, P.H. Evoked potential monitoring during posterior fossa aneurysm surgery: a comparison of two modalities. / P.H. Manninen et al. /// Can J Anaesth, 1994.

- Vol. 41(2). - p. 92-7.

161. Marangos, N. et al., Brainstem response in cerebellopontine angle tumors. / N. Marangos et al. // Otol Neurotol, 2001. - Vol. 22(1). - p. 95-9.

162. Marik, P.E. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. / P.E. Marik, et al.// N Engl J Med, 2001. - Vol. 344(9). - p. 665-71.

163. Martino, R. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. / R. Martino et al. // Stroke, 2005. - Vol. 36(12). - p. 2756-63.

164. Marvin, S. Post-extubation Dysphagia: Does Timing of Evaluation Matter? / S. Marvin, S. Thibeault, W.J. Ehlenbach // Dysphagia, 2019 Apr; - Vol. 34(2). - 210-219.

165. Matsui, T. Therapeutic strategy and long-term outcome of meningiomas located in the posterior cranial fossa. / T. Matsui // Neurol Med Chir (Tokyo), 2012. - Vol. 52(10).

- p. 704-13.

166. Matsuo, K. Anatomy and physiology of feeding and swallowing: normal and abnormal. / K. Matsuo, J.B. Palmer // Phys Med Rehabil Clin N Am, 2008. - Vol. 19(4). - p. 691-707.

167. McCullough, G.H., R.T. Wertz, and J.C. Rosenbek, Sensitivity and specificity of clinical/bedside examination signs for detecting aspiration in adults subsequent to stroke. / G.H. McCullough, R.T. Wertz, J.C. Rosenbek // J Commun Disord, 2001. -Vol. 34(1-2). - p. 55-72.

168. McHorney, C.A., et al., The SWAL-QOL outcomes tool for oropharyngeal dysphagia in adults: I. Conceptual foundation and item development. / C.A. McHorney et al. // Dysphagia, 2000. - Vol. 15(3). - p. 115-21.

169. McHorney, C.A. The SWAL-QOL outcomes tool for oropharyngeal dysphagia in adults: II. Item reduction and preliminary scaling. / C.A. McHorney et al. // Dysphagia, 2000. - Vol. 15(3). - p. 122-33.

170. McIntyre, M. Post-extubation dysphagia incidence in critically ill patients: A systematic review and meta-analysis. / M. McIntyre et al.// Aust Crit Care. 2021 Jan; -Vol. 34(1). - 67-75.

171. McInytre, M. The incidence and clinical outcomes of postextubation dysphagia in a regional critical care setting. / M. McIntyre et al.// Aust Crit Care. 2022 Mar; - Vol. 35(2). - 107-112.

172. Megarbane, B. Early laryngeal injury and complications because of endotracheal intubation in acutely poisoned patients: a prospective observational study. / B. Megarbane et al. // Clin Toxicol (Phila), 2010. - Vol. 48(4). - p. 331-6.

173. Michou, E. Characterization of corticobulbar pharyngeal neurophysiology in dysphagic patients with Parkinson's disease. / E. Michou et al. // Clin Gastroenterol Hepatol, 2014. - Vol. 12(12). - p. 2037-45.

174. Miller, A.J. Deglutition. / A.J. Miller // Physiol Rev, 1982. - Vol. 62(1). - p. 12984.

175. Mochizuki, A., et al., P9 in median nerve SEPs is a junctional potential generated by the change of the volume conductor size between trunk and neck. / A. Mochizuki et al. // Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1998. - Vol. 108(6). - p. 584-7.

176. Moller, R. Validation of the Swedish translation of eating assessment tool (S-EAT-10). / R. Moller, S. Safa, P. Ostberg, // Acta Otolaryngol, 2016. - Vol. 136(7). - p. 74953.

177. Morioka, T. Origin and distribution of brain-stem somatosensory evoked potentials in humans. / T. Morioka et al. // Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1991. - Vol. 80(3). - p. 221-7.

178. Murciego, P. Validación de la escala EDMUR, una herramienta para cuantificar la evolución de la disfagia neurógena / P. Murciego et al. //. Nutr Hosp. 2022 Aug 25; -Vol. 39(4). - 876-887. Spanish.

179. Noel, P. Origin of N18 and P14 far-fields of median nerve somatosensory evoked potentials studied in patients with a brain-stem lesion. / P. Noel, I. Ozaki, J.E. Desmedt // Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1996. - Vol. 98(2). - p. 167-70.

180. Odderson, I.R. Swallow management in patients on an acute stroke pathway: quality is cost effective. / I.R. Odderson, J.C. Keaton, and B.S. McKenna// Arch Phys Med Rehabil, 1995. - Vol. 76(12). - p. 1130-3.

181. Oddo, M. and A.O. Rossetti, Early multimodal outcome prediction after cardiac arrest in patients treated with hypothermia. / M.Oddo, A.O. Rossetti// Crit Care Med, 2014. - Vol. 42(6). - p. 1340-7.

182. Oddo, M. Neuroprognostication after cardiac arrest in the light of targeted temperature management. / M.Oddo, H. Friberg // Curr Opin Crit Care, 2017. - Vol. 23(3). - p. 244-250.

183. Oh, B.M. Recovery of swallowing function is accompanied by the expansion of the cortical map. / B.M. Oh, D.Y. Kim, N.J. Paik // Int J Neurosci, 2007. - Vol. 117(9). - p. 1215-27.

184. Ostrom, Q.T. CBTRUS Statistical Report: Primary Brain and Other Central Nervous System Tumors Diagnosed in the United States in 2011-2015. / Q.T. Ostrom, et al. // Neuro Oncol, 2018. - Vol. 20(suppl_4). - p. IV1-IV86.

185. Ostrom, Q.T. CBTRUS Statistical Report: Primary brain and other central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2010-2014. / Q.T. Ostrom, et al. // Neuro Oncol, 2017. - Vol. 19(suppl_5). - p. V1-V88.

186. Ott, D.J., et al., Modified barium swallow: clinical and radiographic correlation and relation to feeding recommendations. / D.J. Ott et al. // Dysphagia, 1996. - Vol. 11(3). - p. 187-90.

187. Paisansathan, C. Loss of SSEP during sitting craniotomy. J Neurosurg / C. Paisansathan et al. // Anesthesiol, 2003. - Vol. 15(4). - p. 327-9.

188. Palmer, J.B. Coordination of mastication and swallowing. / J.B. Palmer, et al. // Dysphagia, 1992. - Vol. 7(4). - p. 187-200.

189. Pfeifer, R. Investigation of the inter-observer variability effect on the prognostic value of somatosensory evoked potentials of the median nerve (SSEP) in cardiac arrest survivors using an SSEP classification. / R. Pfeifer, et al. // Resuscitation, 2013. - Vol. 84(10). - p. 1375-81.

190. Ponfick, M. Dysphagia-- a common, transient symptom in critical illness polyneuropathy: a fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing study*. / M. Ponfick, R. Linden, and D.A. Nowak // Crit Care Med, 2015. 43(2). - p. 365-72.

191. Puce, A. Functional magnetic resonance imaging of sensory and motor cortex: comparison with electrophysiological localization. / A. Puce, et al.// J Neurosurg, 1995. - Vol. 83(2). - p. 262-70.

192. Quintard, H., et al., Experts' guidelines of intubation and extubation of the ICU patient of French Society of Anaesthesia and Intensive Care Medicine (SFAR) and French-speaking Intensive Care Society (SRLF). - In collaboration with the pediatric Association of French-speaking Anaesthetists and Intensivists (ADARPEF), French-speaking Group of Intensive Care and Paediatric emergencies (GFRUP) and Intensive Care physiotherapy society (SKR). / H. Quintard, et al. // Ann Intensive Care, 2019. -Vol. 9(1). - p. 13.

193. Ram, Z. Dysphagia as a complication of posterior fossa surgery in adults. / Z. Ram, R. Grossman // World Neurosurg, 2014. - Vol. 82(5). - p. 625-6.

194. Rassameehiran, S. Postextubation Dysphagia. / S. Rassameehiran, et al. // Proc (Bayl Univ Med Cent), 2015. - Vol. 28(1). - p. 18-20.

195. Rodriguez, R.A. Auditory-evoked potentials during coma: do they improve our prediction of awakening in comatose patients? / R.A. Rodriguez, et al. // J Crit Care, 2014. - Vol. 29(1). - p. 93-100.

196. Rosenbek, J.C. A penetration-aspiration scale. / J.C. Rosenbek et al.// Dysphagia, 1996. - Vol. 11(2). - p. 93-8.

197. Rothstein, T.L., The utility of median somatosensory evoked potentials in anoxic-ischemic coma./T.L. Rothstein // Rev Neurosci, 2009. - Vol.20(3-4). - p.221-33.

198. Rowat, A. A pilot study to assess if urine specific gravity and urine colour charts are useful indicators of dehydration in acute stroke patients. / A. Rowat et al. // J Adv Nurs, 2011. - Vol. 67(9). - p. 1976-83.

199. Rowe, M.J., 3rd, Normal variability of the brain-stem auditory evoked response in young and old adult subjects. / M.J. Rowe // Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1978. - Vol. 44(4). - p. 459-70.

200. Rugiu, M.G., Role of videofluoroscopy in evaluation of neurologic dysphagia. / M.G. Rugiu // Acta Otorhinolaryngol Ital, 2007. - Vol. 27(6). - p. 306-16.

201. Saito, T. Neurophysiological Monitoring and Awake Craniotomy for Resection of Intracranial Gliomas. / T. Saito et al. // Prog Neurol Surg, 2018. - Vol.30: p. 117-158.

202. Santos, P.M. Risk factors associated with prolonged intubation and laryngeal injury. / P.M. Santos, A. Afrassiabi, E.A. Weymuller, Jr., // Otolaryngol Head Neck Surg, 1994. - Vol. 111(4). - p. 453-9.

203. Sassi, F.C. Evaluation and classification of post-extubation dysphagia in critically ill patients. / F.C. Sassi et al. // Rev Col Bras Cir, 2018. - Vol.45(3). - p. e1687.

204. Scarpino, M. Is brain computed tomography combined with somatosensory evoked potentials useful in the prediction of brain death after cardiac arrest? / M. Scarpino, et al. // Neurophysiol Clin, 2017. - Vol. 47(4). - p. 327-335.

205. Scarpino, M. Predictive patterns of sensory evoked potentials in comatose brain injured patients evolving to brain death. / M. Scarpino, et al. // Neurophysiol Clin, 2017. - Vol. 47(1). - p. 19-29.

206. Lynch, Y.T. The accuracy Ventilated ICU Patients (DYnAMICS). - A Prospective Observational Trial. / Y.T. Lynch, et al. // Crit Care Med, 2017. - Vol. 45(12). - p. 2061-2069.

207. Seyal, M. Generators of human spinal somatosensory evoked potentials. / M. Seyal, A.J. Gabor // J Clin Neurophysiol, 1987. - Vol. 4(2). - p. 177-87.

208. Shehabi, Y. Early intensive care sedation predicts long-term mortality in ventilated critically ill patients. / Y. Shehabi, et al. // Am J Respir Crit Care Med, 2012. - Vol. 186(8). - p. 724-31.

209. Skoretz, S.A., The incidence of dysphagia following endotracheal intubation: a systematic review. / S.A. Skoretz, H.L. Flowers, R. Martino, // Chest, 2010. - Vol. 137(3). - p. 665-73.

210. Sleigh, J.W. Somatosensory evoked potentials in severe traumatic brain injury: a blinded study. / J.W. Sleigh, et al. // J Neurosurg, 1999. - Vol. 91(4). - p. 577-80.

211. Smithard, D.G., et al., Can bedside assessment reliably exclude aspiration following acute stroke? / D.G. Smithard, et al., // Age Ageing, 1998. - Vol. 27(2). - p. 99-106.

212. Sonoo, M. Detailed analysis of the latencies of median nerve somatosensory evoked potential components, 1: selection of the best standard parameters and the establishment of normal values. / M. Sonoo et al. // Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1996. - Vol. 100(4). - p. 319-31.

213. Sonoo, M. Detailed analysis of the latencies of median nerve somatosensory evoked potential components, 2: Analysis of subcomponents of the P13/14 and N20 potentials. / M. Sonoo et al. // Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1997. - Vol. 104(4). - p. 296-311.

214. Sonoo, M. Widespread N18 in median nerve SEP is preserved in a pontine lesion. / M. Sonoo et al. // Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1991. - Vol. 80(3). - p.238-40.

215. Spatenkova, V. Pre-stroke undiagnosed dysphagia lusoria as a rare cause of aspiration pneumonia with respiratory failure in a stroke patient. / V. Spatenkova, P. Krejzarova, J. Jedlicka, // SAGE Open Med Case Rep, 2018. - Vol. 6. - p. 1-4.

216. Splaingard, M.L. Aspiration in rehabilitation patients: videofluoroscopy vs bedside clinical assessment. / M.L. Splaingard et al. // Arch Phys Med Rehabil, 1988. - Vol. 69(8). - p. 637-40.

217. Starmer, H.M. Prevalence, characteristics, and management of swallowing disorders following cerebellopontine angle surgery. / H.M. Starmer, et al. // Otolaryngol Head Neck Surg, 2012. - Vol. 146(3). - p. 419-25.

218. Stendal, C., Practical Guide to Gastrointestinal Function Testing. / C. Stendal -1997: Wiley. - p. 304.

219. Suh, M.K. Dysphagia in patients with dementia: Alzheimer versus vascular. / M.K. Suh, H. Kim, and D.L. Na // Alzheimer Dis Assoc Disord, 2009. - Vol. 23(2). - p. 17884.

220. Sumi, T. Activity in single hypoglossal fibers during cortically induced swallowing and chewing in rabbits. / T. Sumi// Pflugers Arch, 1970. - Vol. 314(4). - p. 329-46.

221. Suri, A. Management of hypoglossal schwannomas: single institutional experience of 14 cases. / A. Suri, et al. // J Neurol Surg B Skull Base, 2014. - Vol.75(3). - p.159-64.

222. Symon, L. The relationship between CBF, evoked potentials and the clinical features in cerebral ischaemia. / L. Symon // Acta Neurol Scand Suppl, 1980. - Vol. 78. - p. 175-90.

223. Tsuji, S. Subcortical, thalamic and cortical somatosensory evoked potentials to median nerve stimulation. / S. Tsuji, et al., // Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1984. - Vol. 59(6). - p. 465-76.

224. Tsuji, S. Topography of somatosensory evoked potentials to median nerve stimulation in patients with cerebral lesions. / S. Tsuji, et al., // Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1988. - Vol. 71(4). - p. 280-8.

225. Vasama, J.P. Auditory pathway function after vestibular schwannoma surgery. / J.P. Vasama, et al. // Acta Otolaryngol, 2001. - Vol. 121(3). - p. 378-83.

226. Wachter, D. Use of multimodal electrophysiological monitoring to predict outcome after subarachnoid hemorrhage? A prospective series. / D. Wachter, et al. // J Neurosurg Sci, 2011. - Vol. 55(3). - p. 179-87.

227. Wadhwa, R. Dysphagia following posterior fossa surgery in adults. / R. Wadhwa, et al. // World Neurosurg, 2014. - Vol. 82(5). - p. 822-7.

228. Warnecke, T. Fiberoptic endoscopic Dysphagia severity scale predicts outcome after acute stroke. / T. Warnecke, et al. // Cerebrovasc Dis, 2009. - Vol.28(3). - p.283-9.

229. Westergren, A., Eating difficulties, need for assisted eating, nutritional status and pressure ulcers in patients admitted for stroke rehabilitation. / A. Westergren, et al. // J Clin Nurs, 2001. - Vol. 10(2). - p. 257-69.

230. Wiedemayer, H. False negative findings in intraoperative SEP monitoring: analysis of 658 consecutive neurosurgical cases and review of published reports. / H. Wiedemayer, et al. // J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2004. 75(2): p. 280-6.

231. Wiles, C.M. Neurogenic dysphagia. / C.M. Wiles // J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1991. - Vol. 54(12). - p. 1037-9.

232. Wood, C.C. Localization of human sensorimotor cortex during surgery by cortical surface recording of somatosensory evoked potentials. / C.C. Wood, et al. // J Neurosurg, 1988. - Vol. 68(1). - p. 99-111.

233. Zandbergen, E.G. SSEPs and prognosis in postanoxic coma: only short or also long latency responses? / E.G. Zandbergen, et al.// Neurology, 2006. - Vol. 67(4). - p. 583-6.

234. Zeng, L. Risk Score for Predicting Dysphagia in Patients After Neurosurgery: A Prospective Observational Trial. / L. Zeng, et al. // Front Neurol. 2021 May 11; - Vol. 12. - p. 605687

235. Zheng, X. Prognosis in prolonged coma patients with diffuse axonal injury assessed by somatosensory evoked potentia. / X. Zheng, et al. // Neural Regen Res, 2013. - Vol. 8(10). - p. 948-54.

236. Zuercher, P. Dysphagia Post-Extubation Affects Long-Term Mortality in Mixed Adult ICU Patients-Data from a Large Prospective Observational Study with Systematic Dysphagia Screening. / P. Zuercher, et al.// Crit Care Explor. 2022 Jun 8; - Vol. 4(6). -p. e0714.

Рисунок 1. Схематичное изображение принципов расчёта латентностей ответов ССВП............21

Рисунок 2. Схематичное изображение принципов расчёта межпиковых интервалов (МПИ).....22

Рисунок 3. Схематичное изображение полярностей основных ответов ССВП.............................23

Рисунок 4. Схематичное изображение принципов расчёта амплитуд ответов ССВП.................24

Рисунок 5. Схематичное изображение принципов расчёта площадей под кривой основных

компонентов ответов (пиков) ССВП..................................................................................................25

Рисунок 6. Ответы ССВП у пациентки П. после операции............................................................27

Рисунок 7. Ответы АСВП у пациентки Т..........................................................................................32

Рисунок 8. Ответы ТКМС (МВП) у пациента К..............................................................................33

Рисунок 9. Ответы ССВП у пациентки С. до операции...................................................................48

Рисунок 10. Ответы ССВП у пациента К. до операции....................................................................49

Рисунок 11. Ответы ТКМС (МВП) у пациентки М..........................................................................50

Рисунок 12. Результаты распределения пациентов по баллам шкалы ^аг^оп............................61

Рисунок 13. ROC-кривая. Чувствительность и специфичность неврологических симптомов для

прогнозирования нарушений глотания в раннем послеоперационном периоде...........................65

Рисунок 14. МРТ пациентки МГА до операции................................................................................66

Рисунок 15 Изображение ответов ССВП пациентки МГА до операции........................................67

Рисунок 16. Изображение ответов ССВП пациентки МГА после операции.................................69

Рисунок 17. Основное окно программы для расчета вероятности нарушений глотания.............71

Рисунок 18. СКТ пациентки МГА после операции..........................................................................73

Рисунок 21. ЯОС-кривая. Чувствительность и специфичность отношений 8 компонентов

ответов ССВП при добавлении пика п 18 для прогнозирования нарушений глотания................87

Рисунок 25. МРТ пациентки СЛМ до операции...............................................................................97

Рисунок 26. Изображение ответов ССВП пациентки СЛМ до операции.......................................99

Рисунок 27. Изображение ответов ССВП пациентки СЛМ после операции...............................102

Рисунок 28. Основное окно программы для расчета вероятности нарушений глотания...........103

Рисунок 29. СКТ пациентки СЛМ после операции........................................................................105

Рисунок 30. Наложение ЯОС-кривых для 7 прогностических правил.........................................107

Рисунок 31. Единое окно программы для расчета вероятности нарушений глотания...............109

Рисунок 31. ROC-кривая. Чувствительность и специфичность отношений 9 компонентов ответов ССВП для прогнозирования нарушений глотания, которые потребуют установки

желудочного зонда.............................................................................................................................116

Рисунок 32. ROC-кривая. Чувствительность и специфичность отношений 9 компонентов

ответов ССВП для прогнозирования ндизартрии...........................................................................118

Рисунок 33. МРТ пациентки ЧМА до операции.............................................................................119

Рисунок 34. Изображение ответов ССВП пациентки ЧМА до операции.....................................121

Рисунок 35. Изображение ответов ССВП пациентки ЧМА после операции...............................125

Рисунок 36. Основное окно программы для расчета вероятности нарушений глотания...........126

Рисунок 37. СКТ пациентки ЧМА после операции до дренирования..........................................128

Рисунок 38. СКТ пациентки ЧМА после операции. После дренирования...................................129

Рисунок 40. Вверху (а) схематичное изображение среза спинного мозга,. Внизу (б) изображение

гистологического препарата поперечного среза спинного мозга.................................................138

Рисунок 41. МРТ пациентки СШМ до операции............................................................................142

Рисунок 42. Изображение ответов ССВП пациента СШМ до операции......................................144

Рисунок 43. Изображение ответов ССВП пациентки СШМ после операции..............................146

Рисунок 44. Основное окно программы для расчета вероятности нарушений глотания...........147

Рисунок 45. СКТ пациентки СШМ после операции.......................................................................149

Таблица №1. Варианты ВП в зависимости от природы стимула...................................................19

Таблица №2. Варианты ВП в зависимости длительности эпохи анализа......................................19

Таблица № 3. Абсолютное и относительное число пациентов, исключенных из исследования с

указанием причин исключения...........................................................................................................44

Таблица № 4. Общее число пациентов, которым были выполнены ВП различных модальностей, количество исключенных пациентов и итоговое число пациентов, вошедших в статистический

анализ....................................................................................................................................................50

Таблица № 5. Частотное распределение патологических процессов в ЗЧЯ, послуживших

причиной оперативного вмешательства............................................................................................60

Таблица № 7. Список независимых переменных (симптомы ШОНД) с рассчитанными

коэффициентами «В»...........................................................................................................................64

Таблица № 8. Расчетные статистические показатели ROC кривой................................................65

Таблица № 9. Сводные таблицы абсолютных значений латентностей и амплитуд компонентов

ответов ССВП до операции.................................................................................................................68

Таблица № 10. Сводные таблицы абсолютных значений латентностей и амплитуд компонентов

ответов ССВП после операции...........................................................................................................70

Таблица № 11. Расчёт баллов ШОНД до и после операции в виде таблицы с итоговой суммой. 72 Таблица № 12. Частотное распределение латерализации ответов АСВП в зависимости от

патологического процесса в ЗЧЯ........................................................................................................74

Таблица № 13. Сравнение методом Вилкоксона компонентов ответов ССВП при стимуляции

справа и слева.......................................................................................................................................74

Таблица № 14. Сравнение методом Вилкоксона компонентов ответов ТКМС при стимуляции

справа и слева.......................................................................................................................................75

Таблица № 15. Сравнение методом Манна-Уитни компонентов ответов ССВП, которые

различаются у пациентов в первой и второй группах......................................................................76

Таблица № 16. Сравнение методом Манна-Уитни компонентов ответов АСВП, которые

различаются у пациентов в первой и второй группах......................................................................77

Таблица № 17. Сравнение методом Манна-Уитни компонентов ответов ТМС, которые

различаются у пациентов в первой и второй группах......................................................................77

Таблица № 18. Расчетные статистические показатели ROC кривой..............................................79

Таблица № 19. Сравнение компонентов ответов ССВП методом Вилкоксона у пациентов в

первой и второй группе до и после оперативного вмешательства..................................................80

Таблица № 20. Сравнение компонентов ответов АСВП методом Вилкоксона у пациентов в

первой и второй группе до и после оперативного вмешательства..................................................81

Таблица № 21. Сравнение компонентов ответов при ТКМС методом Манна-Уитни у пациентов

в первой и второй группе до и после оперативного вмешательства...............................................82

Таблица № 22. Сравнение отношений компонентов ответов ССВП до и после операции (у.е.)

методом Манна-Уитни у групп пациентов с нарушение глотания и без.......................................83

Таблица № 23. Сравнение отношений компонентов ответов АСВП и при ТКМС методом

Манна-Уитни до и после операции у групп пациентов с нарушение глотания и без...................83

Таблица № 24. Сравнение наличия пика n18 до операции у групп пациентов с нарушение

глотания и без по методу Фишера......................................................................................................84

Таблица № 25. Расчетные статистические показатели ROC кривой..............................................85

Таблица № 26. Расчетные статистические показатели ROC кривой..............................................87

Таблица № 27. Расчетные статистические показатели ROC кривой..............................................90

Таблица № 28. Таблица отношений компонентов ответов ССВП до и после операции с

добавлением контралатеральной комплементарной пары...............................................................91

Таблица № 29. Расчетные статистические показатели ROC кривой..............................................92

Таблица № 30 Список независимых переменных (компоненты ответов ССВП и клинических

параметров) с рассчитанными коэффициентами «В»......................................................................94

Таблица № 31. Расчетные статистические показатели ROC кривой..............................................96

Таблица № 33. Расчёт баллов шкалы ОНД до операции в виде таблицы с итоговой суммой.....98

Таблица № 34. Сводные таблицы абсолютных значений латентностей и амплитуд компонентов

ответов ССВП до операции.................................................................................................................99

Таблица № 35. Сводные таблицы абсолютных значений латентностей и амплитуд компонентов

ответов ССВП после операции.........................................................................................................102

Таблица № 36. Расчёт баллов ШОНД после операции с итоговой суммой.................................104

Таблица № 37. Расчетные показатели ROC-кривых всех прогностических правил...................106

Таблица № 38. Расчетные статистические показатели чувствительности и специфичности,

полученные с использованием ROC-кривых всех прогностических правил...............................107

Таблица № 39. Сравнение компонентов ответов ССВП методом Манна-Уитни до и после

операции у трахеостомированных пациентов и у тех, кто был экстубирован.............................114

Таблица № 40. Сравнение компонентов ответов ССВП методом Манна-Уитни до и после операции у групп пациентов, потребовавших желудочный зонд в качестве меры протекции

дыхательных путей и у тех, кто в нем не нуждался.......................................................................115

Таблица № 41. Расчетные статистические показатели ROC кривой............................................116

Таблица № 42. Сравнение компонентов ответов ССВП методом Манна-Уитни до и после

операции у групп пациентов с дизартрией и без............................................................................117

Таблица № 43. Расчетные статистические показатели ROC кривой............................................118

Таблица № 44. Расчёт баллов ШОНД до операции в виде таблицы с итоговой суммой...........120

Таблица № 45. Сводные таблицы абсолютных значений латентностей и амплитуд компонентов

ответов ССВП до операции...............................................................................................................122

Таблица № 46. Сводные таблицы абсолютных значений латентностей и амплитуд компонентов

ответов ССВП после операции.........................................................................................................125

Таблица № 47. Расчёт баллов ШОНД после операции в виде таблицы с итоговой суммой......128

Таблица № 48. Сравнение центрального времени проведения между пациентами первой и

второй групп методом Манна-Уитни...............................................................................................134

Таблица № 49. Расчёт баллов шкалы ОНД до операции в виде таблицы с итоговой суммой. .. 143 Таблица № 50. Сводные таблицы абсолютных значений латентностей и амплитуд компонентов

ответов ССВП до операции...............................................................................................................144

Таблица № 51. Сводные таблицы абсолютных значений латентностей и амплитуд компонентов

ответов ССВП после операции.........................................................................................................146

Таблица № 52. Расчёт баллов шкалы ОНД до и после операции в виде таблицы с итоговой

суммой.................................................................................................................................................149

Таблица № 6а. Корреляционные отношения между исследуемыми неврологическими

симптомами на основании ШОНД...................................................................................................186

Таблица № 6б. Корреляционные отношения между исследуемыми неврологическими

симптомами на основании ШОНД...................................................................................................187

Таблица № 6в. Корреляционные отношения между исследуемыми неврологическими

симптомами на основании ШОНД...................................................................................................188

Таблица № 6г. Корреляционные отношения между исследуемыми неврологическими симптомами на основании ШОНД...................................................................................................188

Контрольный лист первичного осмотра пациента до операции.

Диагноз повторная

Дата операции

ФИО пациента

Рецедивность опухоли Первичная №иб Возраст: Дата заполнения Оперирующий хирург Палата:

Вес кг Рост см Температура на момент осмотра.

Как себя чувствовал до поступления в стационар: Хорошо.

Нуждается в помощи. Не ходит.

Когда началось настоящее заболевание? операции на сердце

Вредные привычки Курение

Употребление алкоголя

Заболевания легких и грудной клетки бронхиальная астма хронический бронхит

Инсульт

Сахарный диабет Артериальная гипертензия

Инфекционные заболевания

туберкулез

менингит

Черепно-мозговые травмы

Операции на голове:

Заболевания глаз

глаукома

катаракта