Исследование эффективности шкалы дыхательных нарушений для своевременного определения показаний к интубации трахеи и искусственной вентиляции легких у нейрореанимационных пациентов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.20, кандидат наук Назаренко Михаил Борисович

• Назаренко Михаил Борисович
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Назаренко Михаил Борисович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Нейрореаниматология: концепция первичного и вторичного повреждения центральной нервной системы

1.2. Патофизиологические аспекты гипоксии и ишемии ткани головного мозга

1.3. Причины гипоксемии у нейрореанимационного пациента

1.4. Респираторная терапия

1.5. Показания к интубации трахеи и началу ИВЛ

1.6. Объективизация состояния пациента при помощи шкал

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1. Материал исследования

2.2. Дизайн исследования

2.3. Клинико-лабораторные методы исследования пациентов

2.4. Принципы проводимой интенсивной терапии

2.5. Статистический анализ

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЩЕЙ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ

3.1. Демографические данные пациентов

3.2. Распределение вошедших в исследование пациентов зависимости от нозологии

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ОБСУЖДЕНИЕ

4.1. Распределение пациентов в зависимости максимального балла по Шкале Дыхательных Нарушений

4.2. Максимальная оценка пациента по Шкале Дыхательных Нарушений и время принятия решения об интубации трахеи

4.3. Максимальная оценка пациента по Шкале Дыхательных Нарушений и развитие инфекционных осложнений у пациентов

4.4. Максимальная оценка пациента по Шкале Дыхательных Нарушений и длительность пребывания в отделении реанимации

4.5. Максимальная оценка пациента по Шкале Дыхательных Нарушений и необходимость в трахеостомии

4.6. Исходы заболевания в зависимости от максимальной оценки пациента по Шкале Дыхательных Нарушений

4.7. Среднее значение оценки пациента по Шкале Дыхательных Нарушений

4.8. Показатель ШДН-4-интеравал и его влияние на течение заболевания

4.9. Распределение пациентов по группам в зависимости от необходимости интубации трахеи и проведения искусственной вентиляции легких

4.10. Динамика среднего показателя оценки по Шкале Дыхательных Нарушений в группах I, II и III

4.11. Анализ группы II

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

В нейрореаниматологии своевременное принятие решения об интубации трахеи и начале ИВЛ является чрезвычайно важным. Это позволяет не допустить развития гипоксии, являющейся значимым фактором вторичного повреждения головного мозга [8,9,10]. Гипоксия должна быть купирована как можно раньше. Интубация трахеи и инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) являются методами выбора обеспечения проходимости дыхательных путей и поддержания адекватного газообмена у пациентов с повреждением ЦНС [1,2,3,11,12].

Абсолютными показаниями для ИВЛ у реанимационных пациентов являются: брадипноэ менее 8 дыханий в минуту, тахипноэ более 35 дыханий в минуту, угнетение сознания до комы и необходимость проведения седации, рефрактерная гипоксемия (РаО2 <60 мм рт.ст, SрO2 <90 %, рО2/РЮ2<200), гиперкапния РаСО2 > 55 мм рт.ст. (у больных ХОЗЛ РаСО2 > 65 мм рт.ст.) и гипокапния РаСО2 < 30 мм рт.ст. [1,2,10,11,12]. Специфическими для нейрореанимационных пациентов показаниями к интубации трахеи и проведению ИВЛ являются дисфагия, слабость дыхательной мускулатуры, патологические паттерны дыхания [65,66,67]. В практике интенсивной терапии нередко возникают трудности в принятии решения о необходимости начала ИВЛ, когда нет абсолютных показаний, но имеет место сочетание нарушений сознания, дисфагии и изменений газового состава артериальной крови различной степени выраженности. При таком развитии клинических событий пациент оказывается в, так называемой, «серой зоне» принятия решений - между ситуациями «ИВЛ не нужна» и «ИВЛ необходима». При этом реаниматолог принимает субъективное решение, основанное исключительно на собственном клиническом опыте.

Вместе с этим в интенсивной терапии отсутствуют шкалы, позволяющие объективно оценить состояние пациента и своевременно принять объективное решение о целесообразности интубации трахеи и начала ИВЛ. Попугаевым К.А. и

соавторами была создана шкала дыхательных нарушений (ШДН), оценивающая уровень сознания, функцию бульбарной группы черепных нервов (ЧН) и оксигенирующую функцию легких [127]. На основании полученной бальной оценки принимается объективное решение о необходимости интубации трахеи и начале ИВЛ. ШДН была апробирована ее авторами в группе нейрохирургических пациентов с осложненным течением раннего послеоперационного периода. Нейрореанимационные пациенты с острой сосудистой патологией головного мозга, черепно-мозговой травмой (ЧМТ), нейродегенеративными поражениями центральной и периферической нервной системы и другими неврологическими и нейрохирургическими ургентными состояниями в исследование Попугаева К.А. и соавторов не вошли. Эти пациенты, безусловно, имеют свои особенности дыхательной дисфункции (ДД). В этой связи представляется актуальным изучение валидизации ШДН, изучение адекватности ее использования в различных нейрореанимационных ситуациях.

Степень разработанности диссертации

На сегодняшний день отсутствуют общепринятые шкалы, объективно оценивающие тяжесть дыхательной недостаточности (ДН) и позволяющие принять объективное решение об интубации трахеи и начале ИВЛ. Уникальная ШДН была создана и апробирована в клинической практике в 2010 г. По данным авторов, она позволяет установить непосредственную причину ДН, оптимизировать сроки начала ИВЛ, снизить частоту развития нозокомиальной пневмонии. Однако ШДН была апробирована в группе плановых нейрохирургических пациентов с осложненным течением раннего послеоперационного периода. В оригинальное исследование не вошли пациенты с ургентной неврологической и нейрохирургической патологией. С момента создания шкалы ее валидность не изучалась в других центрах.

Цель исследования: Исследовать эффективность Шкалы Дыхательных Нарушений для своевременного принятия решения о необходимости интубации

трахеи и начала искусственной вентиляции легких у пациентов с острым повреждением нервной системы для улучшения результатов лечения этой категории реанимационных больных.

Задачи исследования:

1. Исследовать возможности Шкалы Дыхательных Нарушений для объективизации показаний к интубации трахеи и началу искусственной вентиляции легких у нейрореанимационных пациентов с острой патологией нервной системы.

2. Выявить клинические ситуации, когда объективизация состояния пациента при помощи Шкалы Дыхательных Нарушений позволяет раньше принять правильное решение о необходимости интубации трахеи и начале искусственной вентиляции легких.

3. Выявить клинические ситуации, когда Шкала Дыхательных Нарушений не позволяет адекватно объективизировать состояние пациента и своевременно принять правильное решение о необходимости интубации трахеи и начале искусственной вентиляции легких.

4. Определить прогностические возможности Шкалы Дыхательных Нарушений.

5. Создать алгоритм принятия решения об интубации трахеи и начале искусственной вентиляции легких, основанный на динамической оценке нейрореанимационного пациента по Шкале Дыхательных Нарушений.

Научная новизна исследования

Впервые в отечественной и мировой литературе проведено изучение эффективности ШДН для принятия решения о необходимости интубации трахеи и начале ИВЛ у пациентов с ургентной патологией нервной системы. Определены бальные значения ШДН, при которых нейрореанимационный пациент не нуждается в интубации трахеи и начале ИВЛ, и при которых показана немедленная интубация трахеи и проведение ИВЛ. Создан алгоритм принятия

решения об интубации трахеи и начале ИВЛ, основанный на динамической оценке нейрореанимационного пациента по ШДН.

Теоретическая и практическая значимость

Теоретическая значимость проведенного исследования заключается в том, что полученные результаты позволяют определить механизм развития дыхательной недостаточности у нейроренимационных пациентов на различных этапах оказания им реанимационной помощи. Практическая значимость проведенного исследования заключается в обосновании внедрения алгоритма принятия решения об интубации трахеи и начале ИВЛ, основанного на объективной оценке состояния нейрореанимационного пациента при помощи использования ШДН. Объективизация клинической ситуации позволяет принять оптимальное и своевременное решение о необходимости интубации трахеи и начале ИВЛ, что, в свою очередь, улучшает исходы заболевания нейрореанимационного пациента за счет предотвращения развития гипоксии, аспирации и нозокомиальной пневмонии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Применение Шкалы Дыхательных Нарушений позволяет объективизировать показания к началу искусственной вентиляции легких у пациентов с острым поражением нервной системы различного генеза.

2. Нейрореанимационный пациент может быть безопасно оставлен на самостоятельном дыхании при оценке по Шкале Дыхательных Нарушений в 1-2 балла, с последующей диагностической оценкой каждые 4 часа.

3. Нейрореанимационный пациент должен быть незамедлительно интубирован, если в любом из трех блоков Шкалы Дыхательных Нарушений пациент имеет 4 балла или если в сумме трех блоков - 5 и более баллов. Исключением являются пациенты с нейродегенеративными поражениями и геморрагическим инсультом, которые должны быть незамедлительно интубированы при оценке по Шкале Дыхательных Нарушений в 3-4 балла.

4. При сохраняющейся более 30 минут оценке по Шкале Дыхательных Нарушений 3-4 балла на фоне проведения адекватной интенсивной терапии должна быть произведена интубация трахеи и начата искусственная вентиляция легких даже, если не происходит дальнейшего увеличения бальной оценки пациента по Шкале Дыхательных Нарушений.

5. Шкала Дыхательных Нарушений позволяет прогнозировать вероятность летального исхода у пациентов с различными нозологическими формами острого поражения нервной системы.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность и обоснованность выводов, полученных в результате исследования, подтверждается проспективным дизайном исследования, включением достаточного объема клинического материала, использования научной литературы и адекватным применением современных методов статистического анализа. Полученные результаты представлены в периодической научной печати, и в виде устных докладов в научной аудитории профессионального сообщества.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение

Результаты работы, а так же алгоритм определения показаний для интубации трахеи и начала ИВЛ у нейрореанимационных пациентов, основанный на динамической оценке по ШДН, внедрен и рутинно используется в работе ГБУЗ г. Москвы ГКБ им С.П.Боткина ДЗМ и ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России.

Методология и методы исследования

Методология исследования включала в себя оценку эффективности динамического использования шкалы Дыхательных нарушений у нейрореанимационных пациентов с дыхательной дисфункцией различной степени выраженности для определения своевременных объективных показаний к

интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Исследование выполнено с соблюдением принципов доказательной медицины (отбор пациентов и статистическая обработка результатов). Работа выполнена в дизайне контролируемого одноцентрового проспективного нерандомизированного исследования с использованием клинических, инструментальных, лабораторных и статистических методов исследования.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Исследование эффективности шкалы дыхательных нарушений для своевременного определения показаний к интубации трахеи и искусственной вентиляции легких у нейрореанимационных пациентов»

Апробация работы

Материалы работы были доложены и обсуждены на XIX всероссийской конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях» в Москве в 2017 году.

Официальная апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедры анестезиологии - реаниматологии и интенсивной терапии, и секции по биомедицинским и клиническим технологиям Ученого совета ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И.Бурназяна» 24.09.2018 г.

Личный вклад автора

Автор непосредственно участвовал в выборе направления диссертационного исследования, а так же в разработке его методологии и дизайна в соответствии с целью и задачами исследования. Диссертант лично участвовал в получении исходных клинических данных, проведении сбора клинического материала, контролировал соблюдение дизайна исследования в 100 % выполненных наблюдений. Исследователь лично составил единую базу данных, интерпретировал и анализировал полученные результаты, проводил статистические расчеты, оформлял рукописи научных публикаций и диссертационного исследования.

Соответствие диссертации паспорту специальности

Научные положения и результаты диссертации соответствуют формуле и области исследований специальности 14.01.20 - «Анестезиология и реаниматология».

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, все из них в изданиях, рекомендованных ВАК МОН РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 станицах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 6 отечественных и 143 иностранных, всего 149 работ. Текст диссертации иллюстрирован 24 рисунками и 26 таблицами.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Нейрореаниматология: концепция первичного и вторичного повреждения центральной нервной системы

Нейрореаниматология, являясь неотъемлемой частью анестезиологии-реаниматологии, имеет своей основной целью ведение пациентов с повреждением нервной системы и одновременным нарушением функций жизненно важных органов [1,2]. Проведение мероприятий, направленных на сохранение анатомической целостности и достижение максимально возможной функциональной сохранности центральной нервной системы (ЦНС) - головного и спинного мозга - во время острой церебральной или спинальной катастрофы есть суть нейрорениматологии. Исходя из этого, выделение первичных и вторичных факторов, повреждающих мозг, является общепризнанной и основополагающей концепцией нейрореаниматологии [45,107,130,138] Факторы, первично повреждающие мозг, воздействуют на него непосредственно в момент церебральной или спинальной катастрофы и, как правило, они недостижимы для их коррекции и модификации. Воздействие на первичные факторы заключаются исключительно в профилактике развития самой катастрофы или в ограничении ее масштаба, и не входит в задачи реаниматологии. Вторичные факторы повреждения мозга определяют патофизиологию повреждения ЦНС с момента развития катастрофы и далее, на протяжении всего периода патогенеза заболевания. Профилактика, ограничение влияния и коррекция последствий воздействия на ЦНС вторичных факторов повреждения определяет приоритетные направления мультимодального нейромониторинга и интенсивной терапии в нейрореаниматологии [7].

Существует большое количество вторично повреждающих факторов. Это гипоксемия, артериальная дистензия, анемия, внутричерепная гипертензия, судороги, лихорадка, диснатриемия, дисгликемия и многие другие. Среди них есть более значимые и менее значимые [8,9]. Это означает, что к некоторым

факторам повреждения мозг более толерантен, а к другим он менее устойчив. Такая градация вторичных факторов повреждения мозга определяет тактику нейрореаниматолога, принципиальность своевременного их выявления и необходимую скорость их коррекции. Гипоксемия является важнейшим фактором вторичного повреждения мозга, который должен быть верифицирован и корригирован незамедлительно [10,11,12]. Многочисленными доклиническими, клиническими, многоцентровыми исследованиями, а также при проведении метааналитических исследований, однозначно доказано негативное влияние гипоксемии на тяжесть состояния пациента во время его пребывания в реанимационном отделении, а также на исход заболевания, как неврологический, так и общий.

Наиболее изучена причинно-следственная связь между гипоксемией и неблагоприятным неврологическим исходом при черепно-мозговой травме (ЧМТ) [13,14,15]. Исследования показали значительное ухудшение исходов ЧМТ у пациентов, имеющих гипоксемию SpO2 < 90%, по сравнению с пациентами с нормоксией SpO2 > 90% [6]. При этом сочетание гипоксемии и гипотонии показало еще более серьезное ухудшение результатов терапии [16]. Помимо влияния на исходы заболевания, гипоксемия значительно, более чем в 2 раза, повышает время нахождения пациента в отделении реанимации [14]. Развитие на догоспитальном этапе у пациента с ЧМТ даже кратковременного эпизода гипоксемии и гипотонии является независимым предиктором летального исхода

[17].

При ишемическом инсульте нейроны, находящиеся в зоне кровоснабжения тромбированной артерии, быстро погибают и формируют зону некроза, так называемое ядро ишемии. Нейроны, находящиеся по периферии данной зоны и получающее кровоснабжение из другого сосуда, формируют зону так называемой пенумбры. При дальнейшем развитии патологического процесса и прогрессировании неблагоприятных факторов нейроны зоны пенумбры подвержены отсроченному апоптозу [18,19]. Патогенез данного вторичного поражения носит комплексный характер, ведущими механизмами являются

ишемия и реперфузия, которые приводят к биоэнергетической недостаточности и потере клеточного гомеостаза в пенумбре. Множество работ показали, что минимальная ишемия и гипоксия запускает эволюционно заложенные процессы, которые в норме являются защитными и репаративными. Основными такими механизмами является активация систем Нотч1 (Notch1), Ядерного фактора каппа В (КБ-кБ), р53, индуцируемого гипоксией фактора 1 Альфа (НШ-1а), и пептидил-пролил цис-транс изомеразы НИМА (Pin1) [20,21,22,23]. Однако при значимой вторичной ишемии и выраженной длительной гипоксии происходит гиперактивация вышеуказанных систем, что снижает устойчивость нервных клеток и приводит к их гибели [24,25,26]. Гипоксемия и ишемия являются значимым фактором увеличения отека ткани головного мозга при ишемическом инсульте, приводящем к катастрофическому ухудшению неврологических исходов [27,28].

Согласно данным литературы, вторичная ишемия у больных, перенесших геморрагический инсульт или субарахноидальное кровоизлияние, развивается более чем в 70% наблюдений, несмотря на использование всех самых современных нейрореанимационных и нейрохирургических методик ведения таких пациентов [29,30]. Это является причиной развития неблагоприятного исхода и устойчивой неврологической инвалидизации [31,32]. Именно гипоксемия (Ра02 < 60 мм рт.ст.) вместе с артериальной гипотензией (АДсис < 90 мм рт.ст.), гипергликемией (>20 g/l), внутричерепной гипертензией и церебральным вазоспазмом являются наиболее частыми и значимыми факторами вторичного ишемического поражения головного мозга у пациентов с геморрагическим инсультом и аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием (САК) [33].

При лечении пациентов со спинальной травмой, наряду с хирургической стабилизацией, решающее значение в терапии имеет профилактика вторичного поражения структур спинного мозга. ДД является ведущей причиной смерти у больных с тяжелой спинальной травмой шейного и верхнегрудного отдела спинного мозга [34]. Часто травматическое поражение спинного мозга является

сочетанным с ушибом легких и/или пневмогидротораксом, что повышает вероятность развития тяжелой ДД [35]. Повреждение шейного отдела спинного мозга выше уровня С4 всегда приводит к тяжелой дыхательной и сердечнососудистой недостаточности. Такие больные требуют немедленной интубации и начала ИВЛ [36,37]. Более низкие уровни травмы шейного отдела спинного мозга так же являются причиной развивающейся ДД. Интенсивная терапия пациентов с повреждением шейного и верхнегрудного отдела позвоночника почти неминуемо приводит к развитию нозокомиальной пневмонией, причем риск развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у таких пациентов увеличивается на 3% каждый день проводимой ИВЛ [38] .

Делирий является одним из наиболее частых вариантов нарушений сознания у реанимационных пациентов [41]. По данным литературы, делирий развивается более чем у 80% пациентов, госпитализированных в отделение интенсивной терапии. Делирий ассоциирован с более тяжелым течением заболевания и неблагоприятным исходом [42,43,44]. Этиология и патогенез делирия сложны и многофакторны, однако, гипоксия, очевидно, является краеугольным камнем в развитии этого варианта измененного сознания [39,40]. Своевременную коррекцию гипоксемии можно рассматривать как профилактику развития делирия у реанимационного пациента. [40].

Таким образом, коррекция гипоксии и гипоксемии на любом из этапов оказания помощи, когда бы она ни возникала, является обязательным условием ведения нейрореанимационного пациента. Эта опция является настолько важной, что она входит во все без исключения национальные и международные рекомендации ведения пациента с любой нейрореанимационной патологией [1,2,3,10,11,12]. Рекомендуется поддержание парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО2) выше 60 мм рт.ст. и насыщения гемоглобина кислородом ^р02) выше 90%. Целевые значения верхних границ РаО2 и SpO2 рекомендации не указывают. Есть данные о нейротоксичности гипероксии вследствие гиперпродукции свободных радикалов, а также о негативном влиянии гипероксии на исходы нейрореанимационных состояний [46,47] Однако, эти

выводы основаны на результатах отдельных исследований, достоверность которых, с позиций доказательной медицины, не достигла уровня, необходимого для формулировки соответствующих рекомендаций. Тем не менее, до момента получения надежных данных, следует поддерживать напряжение кислорода в референсных значениях - от 60 мм рт.ст. до 100 мм рт.ст., а напряжение кислорода от 94% до 98%. Отсутствие необходимости в поддержании SpO2 на уровне 100% обусловлено тем, что при таком значении насыщения гемоглобина кислородом гипероксия весьма вероятна, и ее невозможно верифицировать прикроватными методами в режиме реального времени.

1.2 Патофизиологические аспекты гипоксии и ишемии головного мозга

Масса головного мозга составляет приблизительно 2% от массы тела, при этом для адекватного обеспечения его метаболических потребностей он должен получать около 15% сердечного выброса и 20-25% потребляемого кислорода и глюкозы. Метаболические потребности еще более увеличиваются в условиях острой церебральной катастрофы [48]. Считается, что клетки мозга почти полностью лишены толерантности к анаэробным условиям.

Доставка кислорода ф02) к головному мозгу рассчитывается по формуле: DO2 = CaO2 х CBF, где Са02 - содержание кислорода в артериальной крови, СББ - объем мозгового кровотока. Са02 определяется как сумма растворенного в плазме и связанного с гемоглобином кислорода, каждый грамм которого способен переносить 1,34 мл кислорода. Таким образом, Са02 = (НЬ х 1.34 х SaO2) + (Ра02 х 0.003), где НЬ - концентрация гемоглобина в г/дл, SaO2 - сатурация кислорода (%), Ра02 - артериальное парциальное давление кислорода.

Диффузия кислорода в организме происходит по градиенту концентрации. Содержание кислорода в атмосферном воздухе при давлении 760 мм рт.ст. составляет 159 мм рт. ст. [49]. В верхних дыхательных путях происходит увлажнение воздуха и, по мере достижения альвеол, давление водяных паров в воздушной смеси повышается до 47 мм рт.ст., при этом происходит некоторое

снижение парциального давления кислорода. Альвеолярное парциальное давление О2 в норме составляет 110 мм рт.ст. При сохранном альвеолярном газообмене кислород диффундирует в кровь, где приблизительно 97% его объема связывается с гемоглобином, а 3% растворяются в плазме крови. В физиологических условиях парциальное давление кислорода в плазме составляет около 100 мм рт.ст, на уровне церебрального капилляра - 20 - 40 мм рт.ст, а внутри клетки - всего около 1,5 мм рт.ст. [50]. Такого уровня внутриклеточного напряжения кислорода достаточно для адекватного функционирования митохондрий.

Сатурация гемоглобина артериальной крови зависит от напряжения кислорода в артериальной крови. Показатель Р50 отражает уровень парциального давление кислорода, при котором сатурация составляет 50%, и в норме оно равно 27 мм.рт.ст. Гемоглобин обратимо связывает кислород. Этот феномен называется сродством гемоглобина к кислороду, а динамику связи гемоглобина и кислорода отражает кривая диссоциации гемоглобина. Смещение кривой диссоциации гемоглобина вправо обозначает снижение сродства гемоглобина к кислороду, что проявляется активизацией диссоциации оксигемоглобина и увеличением доставки кислорода к тканям. Смещение кривой диссоциации гемоглобина вправо происходит при повышении температуры тела, увеличение содержания в эритроцитах 2,3-дифосфоглицерата, ацидозе и при повышении содержания кислорода в крови. Смещение кривой диссоциации влево обозначает повышение сродства гемоглобина к кислороду, снижает его отдачу в тканях и развивается при гипотермии, алкалозе, гипокапнии и снижении концентрации 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах.

Церебральный кровоток в норме гетерогенен, и он варьируется в зависимости от метаболической потребности различных отделов мозга, составляя от 45 до 60 мл/100г/мин. Кровоток максимален в коре мозга и минимален в филогенетически более древних отделах головного мозга - в стволовых структурах. В норме изменения мозгового кровотока обусловлены исключительно изменением метаболических потребностей клеток мозга и не связаны с

колебанием системного артериального давления за счет наличия механизмов ауторегуляции. При этом для покрытия своих метаболических потребностей в норме головной мозг потребляет около трети доставляемого кислорода. За счет этого механизма формируется некий физиологический резерв, который используется в качестве компенсаторно-защитных реакций при различных церебральных катастрофах [51,52]. Церебральный кровоток зависит от диаметра сосуда и церебрального перфузионного давления (ЦПД): CBF = (ЦПД (СрАД-ВЧД) х г4)/8х п х Г В рутинной клинической практике нейрореанимации мозговой кровоток не измеряется, поскольку его трудно оценить прикроватными методами.

В условиях патологии может развиваться несколько типов гипоксии: гипоксическая, ишемическая, диффузионная, гемическая, гиперметаболическая и цитотоксическая гипоксия. Гипоксемическая гипоксия развивается при нарушении вентиляционно-перфузионных соотношений в легких и проявляется снижением напряжения кислорода и сатурации артериальной крови. Повреждение легких различного генеза является причиной развития гипоксемической гипоксии. Ишемическая гипоксия головного мозга развивается при недостаточности мозгового кровотока вследствие церебрального артериального, венозного тромбоза, церебрального ангиоспазма, утраты церебральной ауторегуляции, системной гипоперфузии или комбинации этих причин. Диффузионная гипоксия развивается вследствие увеличения интерстициального пространства, например, при отеке мозга [53,54]. Гемическая гипоксия развивается при анемии и при повышении сродства гемоглобина к кислороду. В нейрореанимационной практике оптимальным уровнем гемоглобина является уровень выше 80 г/л, а единственным показанием для поддержания уровня гемоглобина выше 100 г/л является церебральный ангиоспазм у пациентов после аневризматического субарахноидального кровоизлияния [55,56,57,58]. Гиперметаболическая гипоксия обусловлена повышением метаболических потребностей и, соответственно, потребностью в кислороде при лихорадке, эпилептическом статусе, симпатической гиперреактивности и при других уникальных для

нейрореанимационных пациентов клинических ситуациях [59]. Цитотоксическая гипоксия является результатом митохондриальной дисфункции, развивающейся в результате эксайтотоксичности.

1.3. Причины гипоксемии у нейрореанимационного пациента

Основными причинами развития гипоксемии у нейрореанимационного пациента является ДД вследствие нарушения сознания, изменения паттерна дыхания, выраженной дисфагии, слабости дыхательной мускулатуры и паренхиматозного повреждения легких [60].

При угнетении сознания утрачивается контроль над дыхательными путями, происходит аспирация, обтурация трахеобронхиального дерева, развивается пневмония и гипоксия. У пациентов в коме или в состоянии глубокой седации с RASS -4/-5 описанные изменения неизбежны [61]. При сомноленции, сопоре и различных вариантах делириозного состояния вероятность возникновения этих изменений вариабельна. Другими словами, даже в условиях отсутствия коматозного состояния и глубокой седации возможна утрата контроля над верхними дыхательными путями у пациентов с нарушениями сознания [62].

При повреждении различных отделов головного мозга возможно развитие патологических вариантов дыхания: дыхание Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля, Грокка [63]. При каждом из этих паттернов развивается гипоксемия той или иной выраженности [64].

Дисфагические нарушения являются типичными для нейрореанимационных пациентов и включают в себя нарушения глотания, кашля и проходимости верхних дыхательных путей за счет утраты тонуса мышц языка и надгортанника [65]. Нарушения глотания является наиболее частым проявлением дисфагии у нейрореанимационных пациентов [66]. Так, по данным видеофлюроскопии, нарушения глотания выявляются у 22% - 37% пациентов с ОНМК по ишемическому типу и у 20% - 42% пациентов, оперированных по поводу спинальной травмы на уровне шейного отдела позвоночника. [67,68,69]. Глотание

представляет собой сложный рефлекторный акт, в котором принимают участие вся бульбарная группа черепных нервов (IX, X, XI, XII) и большое количество мышц ротоглотки, нижней челюсти, мягкого неба, надгортанника и языка. Функция ядер ЧН регулируется корковыми центрами базальных отделов лобных долей и подкорковыми структурами. При повреждении ЧН бульбарной группы или их ядер развивающаяся дисфагия является следствием бульбарных нарушений. Возможен достаточно широкий спектр выраженности бульбарных нарушений, начиная от полной утраты глотания, кашля, эвакуации мокроты, тонуса мышц языка и контроля над движением языка, до умеренных, которые легко компенсируются простым изменением консистенции пищи. При умеренно выраженных бульбарных нарушениях пациент может проглотить пищу консистенции пудинга, но поперхивается при глотании жидкой и твердой пищей [70]. Однако, при отсутствии осознанного контроля над актом глотания, например, во время сна пациента или при различных вариантах нарушения сознания или седации происходит, так называемая, «немая» аспирация, клинически не проявляющаяся в момент ее появления, но приводящая в итоге к гипоксемии [71]. Немая аспирация может развиваться у нейрореанимационных пациентов и при отсутствии острого повреждения ЦНС, например, при дисциркуляторной энцефалопатии, которая чаще развивается у пожилых мужчин, старше 65 лет. Риск развития пневмонии у пациента с аспирацией, верифицированной при видеофлюроскопии, независимо является ли она клинически очевидной или немой, возрастает в 10 - 13 раз по сравнению с пациентом без аспирации [72].

При повреждении корково-подкорковых центров или трактов, иннервирующих ядра бульбарной группы ЧН, развиваются псевдобульбарные, или надъядерные нарушения. Как правило, псевдобульбарные нарушения, особенно односторонние, приводят к менее выраженным дисфагическим нарушениям. Характерной особенностью псевдобульбарных нарушений, принципиально отличающих их от бульбарных расстройств, является оживление глоточного и кашлевого рефлексов при сохраняющейся грубой дискоординации

мышц ротоглотки и движения надгортанника [73]. Типичным для псевдобульбарных нарушений является отсутствие адекватных движений надгортанника, голосовых складок, что приводит к затеканию содержимого полости рта в трахею и наличие выраженного кашля, не всегда продуктивного [74].

Кашель также представляет собой сложный рефлекторный акт, включающий в себя форсированный вдох, плотное закрытие голосовых складок с одновременным повышением внутриплеврального давления за счет сокращения мышц, обеспечивающих выдох, и расслабление голосовых складок с продолжающимся форсированным выдохом. У пациента с дисфагией этот процесс становится дискоординированным, кашель неэффективным, и нарушается эвакуация мокроты. В результате происходит обтурация трахеобронхиального дерева, ателектазирование альвеол, развивается пневмония и гипоксемия.

Слабость дыхательной мускулатуры - диафрагмы и межреберных мышц -развивается при травматическом повреждении шейного отдела позвоночника [75, 76]. Токсическое поражение или аутоиммунная реакция против антигенов шванновских клеток и миелина приводит к отёку, лимфоцитарной инфильтрации и сегментарной демиелинизации корешков спинномозговых и черепных нервов, что служит основной патофизиологической причиной пареза дыхательной и бульбарной мускулатуры у пациентов с различными видами полиневропатий [77, 78]. Боковой амиотрофический склероз так же представляет собой непрерывно прогрессирующее и неизлечимое дегенеративное заболевание ЦНС, приводящее к параличам и последующей атрофии дыхательной мускулатуры, за счет поражения моторных зон коры головного мозга и ядер черепных нервов, а так же ядер двигательных нейронов передних рогов спинного мозга [79]. С точки зрения патофизиологических механизмов развития все вышеуказанные нозологические формы различны, однако общей и основной причиной развития ДД и гипоксемии в этой группе заболеваний и поражений

является невозможность диафрагмы и мышечного аппарата легких обеспечить эффективный полноценный вдох.

Причиной паренхиматозного повреждения легких у нейрореанимационных пациентов, как правило, является нозокомиальная вентилятор ассоциированная пневмония. Вместе с этим, у пациентов с сочетанной травмой причиной паренхиматозной ДД так же могут быть и ушиб легкого, пневмо-гидроторакс [80].

1.4. Респираторная терапия

Респираторная терапия представляет собой очень широкое понятие. Любое действие, направленное на улучшение или протезирование газообменной функции легких, является респираторной терапией. Таким образом, оксигенотерапия, неинвазивная и инвазивная ИВЛ, экстракорпоральная оксигенация, фармакотерапия и использование механических методов, направленных на улучшение эвакуации мокроты, изменение ее свойств и бронходилатацию - это все направления респираторной терапии. Представленный обзор литературы посвящен проблемам оксигенотерапии и проведения неинвазивной и инвазивной ИВЛ у нейрореанимационных пациентов. Другие аспекты респираторной терапии являются не менее важными для нейрореанимационной практики, но выходят за рамки представленной диссертационной работы и ниже рассматриваться не будут.

Наиболее простым способом оксигенотерапии является инсуффляция кислорода при помощи низкопоточной назальной канюли, лицевой маски с дыхательным мешком или без него, а также при помощи маски Вентури. При низкопоточной назальной инсуффляции используются тонкие носовые канюли длинной около 1.5 см, через которые подается увлажненный кислород со стандартной скоростью 1-6 л/мин [81]. Несмотря на то, что поток кислорода подается через дистиллированную воду, его увлажнение неадекватное. По этой же причине не рекомендуется применять поток больше 5-6 л/мин, поскольку при этом кислород не успевает увлажняться. Максимально возможной концентрацией

кислорода в дыхательной смеси при назальной инсуффляции является 46% [82]. Инсуффляция кислорода через обычную лицевую маску не имеет принципиальных отличий от инсуффляции кислорода через носовую канюлю. Лицевая маска с системой повторного вдоха (геЬгеаШег) способна обеспечить поток кислорода от 5 до 10 л/мин. Маска Вентури способна обеспечить поток кислорода от 2 до 15 л/мин и его концентрацию в дыхательной смеси от 24 до 60% [82].

Инсуффляция кислорода, как через носовые канюли, так и через маску, имеет ряд нежелательных эффектов. Во-первых, это отсутствие согревания газовой смеси. Во-вторых, высокие потоки кислорода вымывают из альвеол азот, что приводит к ателектазированию и гипоксемии. В-третьих, использование маски крайне затрудняет клаустрофобия пациента. В-четвертых, при использовании маски поворотного вдоха происходит накопление углекислоты, что противопоказано у нейрореанимационного пациента. И, наконец, использование этих систем для оксигенотерапии может рассматриваться исключительно у пациентов в сознании и сохраненным контролем над верхними дыхательными путями.

Метод высокопоточной назальной оксигенотерапии рутинно используется в клинической практике в течение нескольких последних лет [83,84,85]. Кислород подается через носовые канюли длинной 1.5 см и шириной 0.5 см, со скоростью потока до 60 л/мин. Аппарат для обеспечения высокопоточной назальной оксигенотерапии имеет возможность подачи адекватно увлажненной и подогретой дыхательной смеси с точно устанавливаемой фракцией кислорода от 21% до 100% [86]. Очевидными преимуществами этого метода являются следующие: уменьшение анатомического мертвого пространства, создание положительного давления в дыхательных путях за счет сопротивлению выдоха высоким потоком дыхательной смеси, адекватное увлажнение и согревание дыхательной смеси, отсутствие инвазивности [87,88]. Использование данной методики улучшает исходы у пациентов с нетяжелым (индекс оксигенации 200 -300) респираторным дистресс-синдромом (РДС). Однако следует помнить, что

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Назаренко Михаил Борисович, 2019 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Крылов, В.В. Нейрореанимация. Практическое руководство / В.В.Крылов, С.С.Петриков. - Москва: ГЭОТАР-медиа, 2010.

2. Царенко, С.В. Нейрореаниматология. Протоколы и алгоритмы лечения повреждений мозга / С.В.Царенко, А.В.Карзин. - Москва: Медицина, 2016.

3. Анестезиология-реаниматология: Клинические рекомендации / под редакцией И.Б.Заболотских, Е.М.Шифман. - Москва: ГЭОТАР-медиа, 2016. - 757 с.

4. Кассиль, В.Л. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких / В.Л.Кассиль, М.А.Выжигина, Г.С.Лескин.- Москва: Медицина, 2004. - 278 с.

5. Попугаев, К.А. Шкала оценки тяжести дыхательной недостаточности у нейрохирургических пациентов / К.А.Попугаев, И.А.Савин, А.С.Горячев и др. // Анестезиология и Реаниматология. - 2010. - №4. - С. 42-50.

6. Анестезиология-реаниматология: Клинические рекомендации / под редакцией И.Б.Заболотских, Е.М.Шифман. - Москва: ГЭОТАР-медиа, 2016. - 760 с.

7. Godoy, D.A. Pathophysiology and Management of Intracranial Hypertension and Tissular Brain Hypoxia After Severe Traumatic Brain Injury: An Integrative Approach / D.A.Godoy, S.Lubillo, A.A.Rabinstein. // Neurosurg. Clin. N. Am. - 2018. - Vol. 9. - №.2. - P. 195-212.

8. Schuiling, W.J. Extracerebral organ dysfunction in the acute stage after aneurysmal subarachnoid hemorrhage / W.J.Schuiling, P.J.Dennesen, G.J.Rinkel. // Neurocrit Care. - 2005. -Vol. 3. -№ 1. - P. 1-10.

9. Wartenberg, K.E. Impact of medical complications on outcome after subarachnoid hemorrhage. K.E.Wartenberg, J.M.Schmidt, J.Claassen et al. // Crit. Care Med. - 2006. - Vol. 34. - №. 3. - P. 617-23.

10. Carney, N. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition / N. Carney, A.M.Totten, C.O'Reilly et al. // Neurosurgery. -2017. - Vol. 80. - №. 1. - P. 6-15.

11. Powers, W.J. Focused Update of the Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regrding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association / W.J.Powers, C.P.Derdeyn, J.Biller et al. // Stroke. - 2015. - Vol. 46. - P. 3020-3035.

12. Hemphill, J.C. 3rd. American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association and American Stroke Association / J.C.Hemphill 3rd., S.M.Greenberg, C.S.Anderson et Al. // Stroke. - 2015. - Vol. 46 -№. 7. - P. 2032-2060.

13. Marmarou, A. IMPACT database of traumatic brain injury: design and description / A. Marmarou, J.Lu, I.Butcher et. all. // J. Neurotrauma. -2007. - Vol. 24. - №. 2. - P. 239-50.

14. Jeremitsky, E. Harbingers of poor outcome the day after severe brain injury: hypothermia, hypoxia, and hypoperfusion / E.Jeremitsky, L.Omert, C.M.Dunham et al. // J. Trauma. - 2003. - Vol. 54. - P. 312-319.

15. Liu, S. Posttraumatic cerebral infarction in severe traumatic brain injury: characteristics, risk factors and potential mechanisms / S.Liu, X.Wan, S.Wang et al. // Acta. Neurochir. - 2015. - Vol. 157. - №. 10. - P. 1697-1704.

16. Manley, G. Hypotension, hypoxia, and head injury: frequency, duration, and consequences / G.Manley, M.M.Knudson, D.Morabito et al. //Arch. Surg. -2001. -Vol. 136. - P. 1118 -1123.

17. Chi, J.H. Prehospital hypoxia affects outcome in patients with traumatic brain injury: a prospective multicenter study / J.H.Chi, M.M.Knudson, M.J.Vassar et al. // J. Trauma. - 2006. - Vol. 61. - №. 5. - P. 1134-41.

18. Broughton, B.R. Apoptotic mechanisms after cerebral ischemia / B.R.Broughton, D.C.Reutens, C.G.Sobey. // Stroke. - 2009. - Vol. 40. - P. 331-339.

19. Fann, D.Y. Intermittent fasting attenuates inflammasome activity in ischemic stroke / D.Y.Fann, T.Santro, S.Manzanero et al. // Exp. Neurol. - 2014. - Vol. 257. - P. 114-119.

20. Studer, L. Enhanced proliferation, survival, and dopaminergic differentiation of CNS precursors in lowered oxygen / L.Studer, M.Csete, S.H.Lee et al. // J. Neurosci. - 2000. - Vol. 20. - P. 7377-7383.

21. Ara, J. Hypoxic-preconditioning enhances the regenerative capacity of neural stem/progenitors in subventricular zone of newborn piglet brain / J.Ara, S.De Montpellier. // Stem. Cell. Res. - 2013. - Vol. 11. - P. - 669-686.

22. Tsai, Y.W. Post ischemia intermittent hypoxia induces hippocampal neurogenesis and synaptic alterations and alleviates long-term memory impairment / Y.W.Tsai, Y.R.Yang, S.H.Sun et al. // J. Cereb. Blood Flow Metab. - 2013. - Vol. 33. -P. 764-773.

23. Zhang, K. Notch1 mediates postnatal neurogenesis in hippocampus enhanced by intermittent hypoxia / K.Zhang, T.Zhao, X.Huang et al. // Neurobiol. Dis. - 2014. - Vol. 64. - P. 66-78.

24. Hubert, A. Casein kinase 2 inhibition decreases hypoxia-inducible factor-1 activity under hypoxia through elevated p53 protein level / A.Hubert, S.Paris, J.P.Piret et al. // J. Cell Sci. - 2006. - Vol. 119. - P. 3351-3362.

25. Sano, M. p53-induced inhibition of Hif-1 causes cardiac dysfunction during pressure overload / M.Sano, T.Minamino, H.Toko et al. // Nature. - 2007. - Vol. 446. -P. 444-448.

26. Balagurumoorthy, P. Four p53 DNA-binding domain peptides bind natural p53-response elements and bend the DNA / P.Balagurumoorthy, H.Sakamoto, M.S.Lewis et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. - 1995. - Vol. 92. - P. 8591-8595.

27. MacGregor, D.G. Brain edema induced by in vitro ischemia: causal factors and neuroprotection / D.G.MacGregor, M.V.Avshalumov, M.E.Rice. // J. Neurochem. -2003. - Vol. 85. - №. 6. - P. 1402-11.

28. Heiss, W.D. The ischemic penumbra: how does tissue injury evolve? / W.D.Heiss, N.Y.Ann. // Acad Sci. - 2012. - Vol. 1268. - P. 26-34.

29. Lovelock, C.E. Time trends in outcome of subarachnoid hemorrhage: Population-based study and systematic review / C.E.Lovelock, G.J.E.Rinkel, P.M.Rothwell. // Neurology. - 2010. - Vol. 74. - 3. 19. - P. 1494-1501.

30. Ingall, T. A multinational comparison of subarachnoid hemorrhage epidemiology in the WHO MONICA stroke study / T.Ingall, K.Asplund, M.Mahonen et al. // Stroke. - 2000. - Vol. 31. - P. 1054-1061.

31. Kreiter, K.T. Predictors of cognitive dysfunction after subarachnoid hemorrhage / K.T.Kreiter, D.Copeland, G.L.Bernardini et al. // Stroke. - 2002. - Vol. 33. - №. 1. - P. 200-208.

32. Frazer, D. Coiling versus clipping for the treatment of aneurismal subarachnoid hemorrhage: a longitudinal investigation into cognitive outcome / D.Frazer, A.Ahuja, L.Watkins et al. // Neurosurgery. - 2007. - Vol. 60. - №. 3. - P. 434-441.

33. Doerfler, S. The Incidence And Impact Of Secondary Cerebral Insults On Outcome Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage / S.Doerfler, J.Faerber, G.M.McKhann et al. // World Neurosurgery. - 2018. - Vol. 114. - P. 483-494.

34. Hassid, V.J. Definitive establishment of airway control is critical for optimal outcome in lower cervical spinal cord injury / V.J.Hassid, M.A.Schinco, J.J.Tepas et al. // J. Trauma. - 2008. - Vol. 65. - №. 6. - P. 1328-1332.

35. Aarabi, B. Predictors of pulmonary complications in blunt traumatic spinal cord injury /B.Aarabi, J.S.Harrop, C.H.Tator et al. // J. Neurosurg. Spine. - 2012. - Vol. 17. - №. 1. - P. 38-45.

36. Como, J.J. Characterizing the need for mechanical ventilation following cervical spinal cord injury with neurologic deficit / J.J.Como, E.R.Sutton, M.McCunn et al. // J. Trauma. - 2005. - Vol. 59. - №. 4. - P. 912-916.

37. Velmahos, G.C. Intubation after cervical spinal cord injury: to be done selectively or routinely? / G.C.Velmahos, K.Toutouzas, L.Chan et al. // Am. Surg. -2003. - Vol. 69. - №. 10. - P. 891-894.

38. Craven, D.E. Epidemiology of ventilator-associated pneumonia / D.E.Craven. // Chest. - 2000. - Vol. 117. - №. 4. Suppl. 2. - P. 186-187.

39. Page, V. Delirium in Critical Care: Core Critical Care / V.Page, E.W.Ely. Cambridge: Cambridge University Press, 2011.

40. Pisani, M.A. Cognitive impairment in the intensive care unit / M.A.Pisani, L.McNicoll, S.K.Inouye // Clin. Chest. Med. - 2003. - Vol. 24. - P. 727—737.

41. Van Gool, W. A. Systemic infection and delirium: when cytokines and acetylcholine collide / W.A.Van Gool, D. Van de Beek, P.Eikelenboom // Lancet. -2010. - Vol. 375 (9716). - P. 773—775.

42. Beloosesky, Y. Different C-reactive protein kinetics in postoperative hip-fractured geriatric patients with and without complications / Y.Beloosesky, J.Grinblat, A.Pirotsky et al. // Gerontology. - 2004. - Vol. 50. - P. 216—222.

43. Flacker, J.M. Endogenous anticholinergic substances may exist during acute illness in elderly medical patients / J.M.Flacker, J.Y.Wei // J. Gerontol. A: Biol. Sci. Med. Sci. - 2001. - Vol. 56. - P. 353-355.

44. Stefano, G.B. The immune-neurolink and the macrophage: postcardiotomy delirium, HIV-associated dementia and psychiatry / G.B.Stefano, T.V.Bilfinger, G.L.Fricchione // Prog. Neurobiol. - 1994. - Vol. - 42. - P. 475—488.

45. Bonds, B.W. Predicting secondary insults after severe traumatic brain injury / B.W.Bonds, S.Yang, P.F.Hu et al. // J. Trauma Acute Care Surg. - 2015. - Vol. 79. - №. 1. - P. 85-90.

46. Brugniaux, J.V. Highs and lows of hyperoxia: physiological, performance, and clinical aspects / J.V.Brugniaux, G.B.Coombs, O.F.Barak et al. // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. - 2018. Vol. - 315. - №. 1. - P. 1-27.

47. Taher, A. Effects of Normobaric Hyperoxia in Traumatic Brain Injury: A Randomized Controlled Clinical Trial / A.Taher, Z.Pilehvari, J.Poorolajal et al. // Trauma Mon. - 2016. - Vol. 21. - №. 1. - P. 26772.

48. Zauner, A. Brain oxygenation and energy metabolism: part I. Biological function and pathophysiology / A.Zauner, W.P.Daugherty, R.M.Bullock et al. // Neurosurgery. - 2002. - Vol. 51. - P. 289-302.

49. Siggarard-Andersen, O. Oxygen status of arterial and mixed venous blood. / O.Siggarard-Andersen, I.H.Gothgen, N.Fogh-Andersen et al. // Crit. Care. Med. -1995. - Vol. 23. - P. 1284-1293.

50. Martini, R.P. Targeting brain tissue oxygenation in traumatic brain injury / R.P.Martini, S.Deem, M.M.Treggiari // Respir. Care. - 2013. - Vol. 58. - P. 162-169.

51. Stochetti, N. Traumatic intracranial hypertension / N.Stochetti, A.I.R.Maas. // N. Engl. J. Med. - 2014. - Vol. 370. - P. 2121-2130.

52. Perez-Barcena, J. Intracranial pressure monitoring and management of intracranial hypertension / J.Perez-Barcena, J.A.Lompart-Pou, K.H.O'Phelan // Crit. Care. Clin. - 2014. - Vol. 30. - P. 735-50.

53. Menon, D.K. Diffusion limited oxygen delivery following head injury / D.K.Menon, J.P.Coles, A.K.Gupta et al // Crit. Care. Med. - 2004. - Vol. 32. - P. 1384-1390.

54. Veenith, T.V. Pathophysiologic mechanisms of cerebral ischemia and diffusion hypoxia in traumatic brain injury / T.V.Veenith, E.L.Carter, T.Geeraerts et al // JAMA Neurol. - 2016. - Vol. 73. - P. 542-550.

55. Lelubre, C. Anemia management after acute brain injury / C.Lelubre, P.Bouzat, I.A.Crippa et al // Crit. Care. - 2016. - Vol. 20. - P. 152.

56. Lelubre, C. Transfusion strategies in patients with traumatic brain injury: which is the optimal hemoglobin target? / C.Lelubre, F.Taccone. // Minerva Anestesiol.

- 2016. - Vol. 82. - №. 1. - P. 112-116.

57. LeRoux, P. Haemoglobin management in acute brain injury / P.LeRoux. // Curr. Opin. Crit. Care. - 2013. - Vol. 19. - P. 83-91.

58. Oddo, M. Anemia and brain oxygen after severe traumatic brain injury / M.Oddo, J.Levine, P.Le Roux et al // Intensive Care Med. - 2012. - Vol. 38. - P. 14971504.

59. Meyfroidt, G. Paroxysmal sympathetic hyperactivity: the storm after acute brain injury / G.Meyfroidt, I.J.Baguley, D.K.Menon // Lancet Neurol. - 2017. - Vol. 16.

- P. 721-729.

60. Schwartzbauer, G. Critical Care of Traumatic Cervical Spinal Cord Injuries: Preventing Secondary Injury / G.Schwartzbauer, D.Stein. // Semin. Neurol. -2016. - Vol. 36. - P. 577-585.

61. Daniels, S.K. Aspiration in patients with acute stroke / S.K.Daniels, K.Brailey, D.H.Priestly et al // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1998. - Vol. 79. - P. 1419.

62. Hammond, C.A.S. Cough and aspiration of food and liquids due to oral-pharyngeal dysphagia: ACCP evidence-based clinical practice guidelines / C.A.S.Hammond, L.B.Goldstein // Chest. - 2006. Vol. 129 - №. 1. - P. 154-168.

63. Rawat, D. Dyspnea / D.Rawat, S.Sharma. - Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. - 2018.

64. Parshall, M.B. An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea / M.B.Parshall, R.M.Schwartzstein, L.Adams et al // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2012. - Vol. 185. - №. 4. - P. 435-452.

65. Langmore, S.E. Predictors of aspiration pneumonia: how important is dysphagia? / S.E.Langmore, M.S.Terpenning, A.Schork et al // Dysphagia. - 1998. -Vol. 13. - P. 69-81

66. Daniels, S.K. Aspiration in patients with acute stroke / S.K.Daniels, K.Brailey, D.H.Priestly et al // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1998. - Vol. 79. - P. 14-19.

67. Rosenbek, J.C. Is the information about a test important? Applying the methods of evidence based medicine to the clinical examination of swallowing / J.C.Rosenbek, G.H.McCullough, R.T.Wertz // J. Commun. Disord. - 2004. - Vol. 37. -P. 437-450.

68. Mann, G. Swallowing function after stroke: prognosis and prognostic factors at 6 months / G.Mann, G.J.Hankey, D.Cameron // Stroke - 1999. - Vol. 30. -P. 744-748.

69. Ding, R. Pneumonia in stroke patients: a retrospective study / R.Ding, J.A.Logemann // Dysphagia - 2000. - Vol. 15. - P. 51-57.

70. Smith Hammond, CA. Predicting aspiration in patients with ischemic stroke: comparison of clinical signs and aerodynamic measures of voluntary cough /

C.A.Smith Hammond, L.B.Goldstein, R.D.Horner et al // Chest. - 2009. - Vol. 135. -P. 769-777.

71. Robbins, J. Differentiation of normal and abnormal airway protection during swallowing using the penetration-aspiration scale / J.Robbins, J.Coyle, J.Rosenbek, et al // Dysphagia. - 1999. - Vol. 14. - P. 228-232.

72. Pikus, L. Videofluoroscopic studies of swallowing dysfunction and the relative risk of pneumonia / L.Pikus, M.S.Levine, Y.X.Yang et al // AJR Am. J. Roentgenol - 2003. - Vol. 180. - P. 1613-1616.

73. Demler, T.L. Introduction to pseudobulbar affect: setting the stage for recognition and familiarity with this challenging disorder / T.L.Demler // Am. J. Manag. Care - 2017. - Vol. 23. - №. 18. - P. 339-344.

74. Brooks, B.R. PRISM: a novel research tool to assess the prevalence of pseudobulbar affect symptoms across neurological conditions / B.R.Brooks,

D.Crumpacker, J.Fellus et al // PLoS One. - 2013. - Vol. 8 - №. 8. - P. 72232.

75. Marquardt, G. Acute posttraumatic spinal cord herniation. Case report and review of the literature / G.Marquardt, S.Weidauer, F.E.Zanella et al // Neurosurg. -2001. - Vol. 94. - P. 316-318.

76. Guppy, K.H. Spinal cord herniation after cervical corpectomy with cerebrospinal fluid leak: case report and review of the literature / K.H.Guppy, J.W.Silverthorn // World Neurosurg. - 2017. - Vol. 100. - P. 711-717.

77. Schottlender, J.G. Respiratory failure in Guillain-Barre' syndrome / J.G.Schottlender, D.Lombardi, A.Toledo et al // Medicina - 1999. - Vol. 59. - P. 705709.

78. Govoni, V. Epidemiology of the Guillain-Barre syndrome. / Govoni V, E. Granieri // Curr. Opin. Neurol. - 2001. - Vol. 14. - P. 605-613.

79. Tortelli, R. Pseudobulbar affect as a negative prognostic indicator in amyotrophic lateral sclerosis / R.Tortelli, S.Arcuti, M.Copetti et al // Acta. Neurol. Scand. - 2018. - Vol. 138. - №. 1. - P. 55-61.

80. Ding, R. Pneumonia in stroke patients: a retrospective study / R.Ding, J.A.Logemann // Dysphagia - 2000. - Vol. 15. - P. 51-57

81. O'Driscoll, B.R. British Thoracic Society Guideline for emergency oxygen use in adult patients / B.R.O'Driscoll, L.S.Howard, A.G.Davison // Thorax - 2008. -Vol. 63. - №. 6. - P. 1-68.

82. Gibson, R.L. Actual tracheal oxygen concentrations with commonly used oxygen equipment / R.L.Gibson, P.B.Comer, R.W.Beckham et al // Anesthesiology - 1976. - Vol. 44. - №. 1. - P. 71-73.

83. Schreiber, A. High flow nasal cannula oxygen therapy, work in progress in respiratory critical care / A.Schreiber, F.DI Marco, F.Braido et al // Minerva Med. -2016. - Vol. - 107. - №. 6. - P. 14-20.

84. Papazian, L. Use of high-flow nasal cannula oxygenation in ICU adults: a narrative review / L.Papazian, A.Corley, D.Hess et al // Intensive Care Med. - 2016. -Vol. 42. - P. 1336-1349.

85. Wilkinson, D. High flow nasal cannula for respiratory support in preterm infants / D.Wilkinson, C.Andersen, C.P.F.O'Donnell et al // Cochrane Database of Systematic Reviews - 2011. Issue 5.

86. Chanques, G. Comparison of three high flow oxygen therapy delivery devices: a clinical physiological cross-over study / G.Chanques, F.Riboulet, N.Molinari et al // Minerva Anestesiol - 2013. - Vol. 79. - P. 1344-1355.

87. Corley, A. Oxygen delivery through high-flow nasal cannulae increase end-expiratory lung volume and reduce respiratory rate in post-cardiac surgical patients / A.Corley, L.R.Caruana, A.G.Barnett et al // British Journal of Anaesthesia - 2011. -Vol. 107. - №. 6. - P. 998-1004.

88. Sztrymf, B. Beneficial effects of humidified high flow nasal oxygen in critical care patients: a prospective pilot study / B.Sztrymf, J.Messika, F.Bertrand et al // Intensive Care Medicine - 2011. - Vol. 37. - №. 11. - P. 1780-1786.

89. Pearse, R.M. Non-invasive ventilation to avoid tracheal intubation in a patient with Guillain-Barre syndrome / R.M.Pearse, A.Draper, R.M.Grounds // British Journal of Anaesthesia - 2003. - Vol. 91. - №. 6. - P. 913-916.

90. Rabinstein, A.A. Noninvasive ventilation for neuromuscular respiratory failure: when to use and when to avoid / A.A.Rabinstein // Current Opinion in Critical Care - 2016. - Vol. 22. - №. 2. - P. 94-99.

91. Hubble, M.W. A meta-analysis of prehospital airway control techniques part I: orotracheal and nasotracheal intubation success rates / M.W.Hubble, L.Brown, D.A.Wilfong et al // Prehosp. Emerg. Care - 2010. - Vol. 14. - P. 377-401.

92. Hubble, M.W. A meta-analysis of prehospital airway control techniques, part II: alternative airway devices and cricothyrotomy success rates / Hubble MW, Wilfong DA, Brown LH et al // Prehosp. Emerg. Care - 2010. - Vol. 14. - №. 4. - P. 515-530.

93. Yu, S.H. Laryngeal mask airways have a lower risk of airway complications compared with endotracheal intubation: a systematic review / S.H.Yu, O.R.Beirne // J. Oral Maxillofac. Surg. - 2010. - Vol. 68. - P. 2359-2376.

94. de Lloyd, L.J. A comparison of fibreoptic-guided

tracheal intubation through the Ambu® Aura-i™, the intubating laryngeal mask airway and the i-gel ™: a manikin study / L.J.de Lloyd, F.Subash, A.R.Wilkes et al // Anaesthesia - 2015. - Vol. 70. - №. 5. - P. 591-597.

95. Bosch, J. Prehospital use in emergency patients of a laryngeal mask airway by ambulance paramedics is a safe and effective alternative for endotracheal intubation / J.Bosch, J. de Nooij, M.de Visser et al // Emerg. Med. J. - 2014. - Vol. 31. - №. 9. - P. 750-753.

96. Brimacombe, J.R. The incidence of aspiration associated with the laryngeal mask airway: a meta-analysis of published literature / J.R.Brimacombe, A.Berry // J. Clin. Anesth. - 1995. - Vol. 7. - P. 297-305.

97. Lorente, L. Evidence on measures for the prevention of ventilator-associated pneumonia / L.Lorente, S.Blot, J.Rello // EurRespir J. - 2007. - Vol. 30. - P. 1193-1207.

98. Koeman, M. Oral decontamination with chlorhexidine reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia / M.Koeman, A.J.van der Ven, E.Hak et al //Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2006. - Vol. 173. - P. 1348-1355.

99. Muscedere, J. Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis / J.Muscedere, O.Rewa, K.McKechnie // Crit. Care Med. - 2011. - Vol. 39. - P. 1985-1991.

100. Dezfulian, C. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis / Dezfulian C, Shojania K, Collard HR et al // Am. J. Med. - 2005. - Vol. 118. - P. 11-18.

101. Conrad, S.A. Randomized, double-blind comparison of immediate-release omeprazole oral suspension versus intravenous cimetidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients / S.A.Conrad, A.Gabrielli, B.Margolis et al // Crit. Care Med. - 2005. - Vol. 33. - P. 760-765.

102. Levy, M.J. Comparison of omeprazole and ranitidine for stress ulcer prophylaxis / M.J.Levy, C.B.Seelig, N.J.Robinson et al // Dig. Dis. Sci. - 1997. - Vol. 42. - P. 1255-1259.

103. Yildizdas, D. Occurrence of ventilator-associated pneumonia in mechanically ventilated pediatric intensive care patients during stress ulcer prophylaxis with sucralfate, ranitidine, and omeprazole / D.Yildizdas, H.Yapicioglu, H.L.Yilmaz // J. Crit. Care - 2002. - Vol. 17. - P. 240-245.

104. Hess, D.R. Essentials of Mechanical Ventilation 2nd Edition / D.R.Hess, R.M.Kacmarek. - New York: McGraw-Hill, 1996. - 120 p.

105. Chang, D.W. Clinical application of mechanical ventilation, third edition / D.W.Chang. - Canada: Thomson Delmar Learning, 2006. - 216 p.

106. Pilbeam, S.P. Mechanical Ventilation: Physiological and Clinical Applications 4th Edition / S.P.Pilbeam, J.M.Cairo.- St Louis: Elsevier Mosby, 2006.

107. Elf, K. Prevention of secondary insults in neurointensive care of traumatic brain injury / K.Elf, P.Nilsson, P.Enblad // Eur. J. Trauma - 2003. - Vol. 29. - P. 7480.

108. Ambrosino, N. Chronic respiratory care for neuromuscular diseases in adults / N.Ambrosino, N.Carpene, M.Gherardi // Eur. Respir. J. - 2009 - Vol. 34. - №. 2. - P. 444-451.

109. Brady, S.L. Feasibility of instrumental swallowing assessments in patients with prolonged disordered consciousness while undergoing inpatient rehabilitation / S.L.Brady, T.L.Pape, M.Darragh et al // J. Head Trauma Rehabil. - 2009. - Vol. 24. -№. 5. - P. 384-391.

110. Lahrmann, H. Expiratory muscle weakness and assisted cough in ALS / H.Lahrmann, M.Wild, F.Zdrahal et al // Amyotroph Lateral Scler. Other Motor Neuron Disord - 2003. - Vol. 4. - №. 1. - P. 49-51.

111. Schwartz, D.E.

Death and other complications of emergency airway management in critically ill adults. A prospective investigation of 297 tracheal intubations / D.E.Schwartz, M.A.Matthay, N.H.Cohen //. Anesthesiology - 1995. - Vol. 82. - №. 2. - P. 367-376.

112. Astin, J. Survey of airway management strategies and experience of non-consultant doctors in intensive care units in the UK / J.Astin, E.C.King, T.Bradley et al // Br. J. Anaesth. - 2012. - Vol. 109. - P. 821-825.

113. Martin, L.D. 3,423 emergency tracheal intubations at a university hospital: airway outcomes and complications / Martin LD, Mhyre JM, Shanks AM et al // Anesthesiology - 2011. - Vol. 114. - P. 42-48.

114. Jaber, S. Clinical practice and risk factors for immediate complications of endotracheal intubation in the intensive care unit: A prospective, multiple-center study* / S.Jaber, J.Amraoui, J-Y.Lefrant et al // Crit. Care Med. - 2006. - Vol. 34. - P. 23552361.

115. Cook, T.M. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 2: intensive care and emergency departments / T.M.Cook, N.Woodall, J.Harper at al // Br. J. Anaesth. - 2011. - Vol. 106. - P. 632642.

116. Prys-Roberts, C. Studies of anaesthesia in relation to hypertension II: haemodynamic consequences of induction and endotracheal intubation / C.Prys-Roberts, L.Greene, R.Meloche et al // Br. J. Anaesth. - 1971. - Vol. 43. - №. 6. - P. 531-547.

117. Bullington, J. The effect of advancing age on the sympathetic response to laryngoscopy and tracheal intubation / J.Bullington, S.M.M.Perry, J.Rigby et al // Anesthesia and analgesia - 1989. - Vol. 68. - №. 5. - P. 603-608 .

118. Hussmann, B. Prehospital intubation of the moderately injured patient: a cause of morbidity? A matched-pairs analysis of 1,200 patients from the DGU Trauma Registry / B.Hussmann, R.Lefering, C.Waydhas et al // Crit. Care - 2011. - Vol. 15. -№. 5. - P. 207 R207.

119. Teasdale G. The Glasgow Coma Scale at 40 years: standing the test of time / Teasdale G, Maas A, Lecky F et al // Lancet. Neurol. - 2014. - Vol. 13. - №. 8. - P. 844-854.

120. Wijdicks, E.F. Validation of a new coma scale: The FOUR score / E.F.Wijdicks, W.R.Bamlet, B.V.Maramattom et al // Ann. Neurol. - 2005. - Vol. 58. -№. 4. - P. 585-593.

121. Sessler, C.N. The Richmond Agitation-Sedation Scale / C.N.Sessler, M.S. Gosnell, M.J. Grap et al // Am. J. of Resp. and Criti. Care Med. - 2002. - Vol. 166. - №. 10. - P. 1338-1344.

122. Hucharew, H. Profiles of the National Institutes of Health Stroke Scale Items as a Predictor of Patient Outcome / H.Sucharew, J.Khoury, C.J.Moomaw et al // Stroke. - 2013. - Vol. 44. - №. 8. - P. 2182-2187.

123. Hunt, W.E. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms / W.E.Hunt, R.M.Hess // Journal of Neurosurgery - 1968. - Vol. 28. - №. 1. - P. 14-20.

124. Hemphill, J.C. 3rd. The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage / J.C.Hemphill 3rd, D.C.Bonovich, L.Besmertis et al // Stroke - 2001. - Vol. 32. - №. 4. - P. 891-897.

125. Knaus, W.A. APACHE II: a severity of disease classification system / W.A.Knaus, E.A.Draper, D.P.Wagner // Crit. Care Med. - 1985. - Vol. 13. - №. 10. -P. 818-829.

126. Le Gall, J.R. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study / J.R.Le Gall, S.Lemeshow, F.Saulnier // JAMA - 1993. - Vol. 270. - №. 24. - P. 2957-2963.

127. Vincent, J.L. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study. Working group on "sepsis-related problems" of the European Society of Intensive Care Medicine / J.L.Vincent, A.de Mendonfa, F.Cantraine et al // Crit. Care Med. - 1998. -Vol. 26. - №. 11. - P. 1793-1800.

128. Marshall, J.C. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome / J.C.Marshall, D.J.Cook, N.V.Christou et. al // Crit. Care Med. - 1995. - Vol. 23. - №. 10. - P. 1638-1652. Review.

129. Murray, J.F. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome / J.F.Murray, M.A.Matthay, J.M.Luce // Am. Rev. Respir. Dis. - 1988. - Vol. 4. - №. 3. - P. 720-723.

130. Maas, A.I. Moderate and severe traumatic brain injury in adults / A.I.Maas, N.Stocchetti, R.Bullock // Lancet Neurol. - 2008. - Vol. 7. - №. 8. - P. 728-741

131. Hamad, G.G. Morbid obesity and chronic intra-abdominal hypertension. From Abdominal compartment syndrome / Hamad GG, Peitzman AB, edited by Ivatury RR et al. - Texas: Landes Bioscience. - 2006. - 189-196 p.

132. Zia, W.C. Coma and altered consciousness. From: Current clinical neurology: handbook of neurocritical care. / W.C.Zia, Edited by A.Bhardwaj, M.A.Mirski et al. - Totowa: Humana Press Inc. - 2010.

133. Lee, K. The NeuroICU book, 2nd edition / K.Lee. - New York: McGraw-Hill Medical. - 2017. - P. 739-740.

134. Gibson, R.L. Actual tracheal oxygen concentrations with commonly used oxygen equipment / R.L.Gibson, P.B.Comer, R.W.Beckham et al // Anesthesiology -1976. - Vol. 44. - №. 1. - P. 71-73.

135. Centers for Disease Control and Prevention. CDC/NHSN Surveillance Definitions for Specific Types of Infections. [электронный ресурс] - 2016. - режим доступа: https: //www.cdc .gov/nhsn/PDF s/pscManual/17pscNo sInfDef_current.pdf.

136. Horan TC. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specifictypes of infections in the acute care setting / T.C.Horan, M.Andrus, M.A.Dudeck // Am. J. Infect. Control - 2008. - Vol. 36. - №. 5.

- P. 309-332.

137. Esposito, S. Sepsis and septic shock: New definitions, new diagnostic and therapeutic approaches / S.Esposito, G.De Simone, F.De Caro et al // J. Glob. Antimicrob Resist. - 2017. - Vol. 22. - P. 2213-7165.

138. Chesnut, R.M. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury / R.M.Chesnut, L.F.Marshall, M.R.Klauber et al // J. Trauma -1993. - Vol. 34. - P. 216-222.

139. Lahiri, S. Mechanical Ventilation for Acute Stroke: A Multi-state Population-Based Study / S.Lahiri, S.A.Mayer, M.E.Fink et al // Neurocrit Care - 2015.

- Vol. 23. - №. 1. - P. 28-32.

140. Hill, N.S. Neuromuscular Disease in Respiratory and Critical Care Medicine / N.S.Hill // Respiratory Care - 2006. - Vol. 51. - №. 9. - P. 1065-1071.

141. Sahni, A.S. Respiratory Care in Neuromuscular Diseases / A.S.Sahni, L.Wolfe // Respir. Care - 2018. - Vol. 63. - №. 5. - P. 601-608.

142. Pikus, L. Videofluoroscopic studies of swallowing dysfunction and the relative risk of pneumonia / L.Pikus, M.S.Levine, Y.X.Yang et al // AJR Am. J. Roentgenol - 2003. - Vol. 180. - P. 1613-1616.

143. Logemann, J.A. Evaluation and treatment of swallowing disorders / J.A.Logemann. - San Diego, CA: College-Hill Press, 1983. - ? p.

144. Younga, N. Ventilatory strategies for patients with acute brain injury / N.Younga, J.Rhodesa, L.Masciab et al // Current Opinion in Critical Care - 2010. -Vol. 16. - P. 45-52.

145. Schonenberger, S. Early tracheostomy in ventilated stroke patients: Study protocol of the international multicentre

randomized trial SETPOINT2 (Stroke-related Early Tracheostomy vs. Prolonged Orotracheal Intubation in Neurocritical care Trial 2) / S.Schönenberger, W.D.Niesen, H.Fuhrer et al // International Journal of Stroke - 2016. - Vol. 11. - №. 3. - P. 368-379.

146. van den Berg, B. Clinical outcome of Guillain-Barré syndrome after prolonged mechanical ventilation / B.van den Berg, E.F.Storm, M.J.P.Garssen et al // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry - 2018. - Vol. 89. - №. 9. - P. 949-954.

147. Heiss, W.D. Malignant MCA Infarction: Pathophysiology and Imaging for Early Diagnosis and Management Decisions / W.D.Heiss // Cerebrovasc Dis. - 2016. -Vol. 41. - №. 1-2. - P. 1-7.

148. Smith, C.H. Incidence and patient characteristics associated with silent aspiration in the acute care setting / C.H.Smith, J.A.Logemann, L.A.Colangelo et al // Dysphagia - 1999. - Vol. 14. - P. 1-7.

149. Hacke, W. ATLANTIS Trials Investigators; ECASS Trials Investigators; NINDS rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. / W.Hacke, G.Donnan, C.Fieschi et al // Lancet - 2004. - Vol. 363. - P. 768-774.