Комплексное лечение дисфагии в остром периоде ишемического инсульта с использованием накожной нейромышечной электростимуляции тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат медицинских наук Стрельникова, Инна Анатольевна

• Стрельникова, Инна Анатольевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Стрельникова, Инна Анатольевна

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Особенности нейрогенной дисфагии у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Нейрофизиология акта глотания

1.2. Методы диагностики дисфагии

1.3. Лечение и реабилитация при нейрогенной дисфагии

1.4. Нейромышечная электростимуляция как метод коррекции нарушений

глотания

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика собственных наблюдений

2.2. Методы исследования

2.2.1. Неврологическое исследование

2.2.2. Диагностика дисфагии

2.2.3. Электромиографическое исследование субментальной группы мышц

2.2.4. Ультразвуковые методы исследования

2.2.5. Нейрорадиологическое исследование

2.2.6. Методы статистической обработки данных

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

3.1. Общая характеристика исследованных групп пациентов

3.2. Клиническая характеристика пациентов I группы

3.2.1. Результаты неврологического обследования

3.2.2. Результаты оценки функции глотания

3.3. Клиническая характеристика пациентов II группы

3.3.1. Результаты неврологического обследования

3.3.2. Результаты оценки функции глотания

3.4. Данные дополнительных методов исследования

3.4.1. Результаты электромиографии

3.4.2. Результаты ультразвукового исследования

3.4.3. Результаты нейрорадиологического исследования

Резюме

ГЛАВА 4. НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДИСФАГИИ

4.1. Методика нейромышечной электростимуляции

4.2. Результаты лечения дисфагии

4.2.1. Результаты лечения пациентов I группы

4.2.2. Результаты лечения пациентов II группы

4.3. Сравнение результатов лечения пациентов I и II групп

4.4. Моделирование исходов комплексной терапии дисфагии с использованием

накожной нейромышечной электростимуляции

Резюме

ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛИТЕРАТУРА

ПРИЛОЖЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексное лечение дисфагии в остром периоде ишемического инсульта с использованием накожной нейромышечной электростимуляции»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Цереброваскулярные заболевания и инсульт занимают ведущее место среди причин смерти и утраты трудоспособности (Суслина З.А., 2009, Парфенов В.А., Хасанова Д.Р., 2012, Кадыков A.C. и соавт., 2013). Ежегодно в мире регистрируется более 30 млн. случаев инсульта. В России ежегодно регистрируется около 500 тыс. новых случаев острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), и проживает более 1 млн. человек, перенесших инсульт (Широков Е.А., 2008, 2010; Стаховская JI.B.,

2012). Социально-экономические и медицинские последствия заболевания крайне неблагоприятны. Ежегодно в Российской Федерации от инсульта погибает около 250 тыс. человек, летальность превышает 40%, более 90% выживших в течение первого года после инсульта становятся инвалидами и 20% из них нуждаются в постоянной посторонней помощи. Лишь 8% пациентов, перенесших инсульт, способны вернуться к привычной жизни и труду (Суслина З.А., 2009; Скворцова В.И., 2011; Парфенов В.А., 2012).

Дисфагия является одним из наиболее частых и жизнеугрожающих осложнений инсульта. В зависимости от способа и сроков диагностики, нарушения глотания выявляются у 19-81% больных с инсультом (Rofes L.et al.,

2013). Дисфагия может приводить к развитию обструкции дыхательных путей, аспирации, пневмонии, дегидратации, недостаточности питания и смерти (Сгагу М.А. et al., 2013). Так, в течение первого года после инсульта аспирационная пневмония развивается у 43-50% больных. Летальность от пневмонии превышает 45%. В течение первых трех месяцев от момента развития острого нарушения мозгового кровообращения нарушения глотания сохраняются у 1447% пациентов (Umey Е. et al., 2013).

По мнению A.C. Кадыкова и соавт. (2009), при ОНМК, помимо двигательных нарушений в виде парезов, параличей, нарушений координации, расстройств ходьбы и чувствительности, наличие синдрома дисфагии определяет необходимость проведения активных реабилитационных

мероприятий. Так как в течение именно острого периода заболевания утраченные вследствие мозговой катастрофы функции восстанавливаются наиболее полно, то раннее выявление и лечение дисфагии представляется чрезвычайно важным.

Цель исследования: улучшить результаты лечения дисфагии в остром периоде ишемического инсульта с использованием накожной нейромышечной электростимуляции в комплексной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности синдрома дисфагии в остром периоде ишемического инсульта.

2. Разработать диагностический комплекс для клинической оценки нарушений акта глотания, позволяющий определить ведущий патогенетический механизм развития дисфагии и прогнозировать развитие осложнений.

3. Разработать протокол комплексной терапии дисфагии с использованием накожной нейромышечной электростимуляции.

4. Оценить результаты комплексной терапии дисфагии с использованием накожной нейромышечной электростимуляции.

Научная новизна исследования. Проведено комплексное клинико-нейрофизиологическое исследование дисфагии в остром периоде ишемического инсульта. Впервые использованы шкалы MASA и FOIS для количественной и качественной оценки дисфагии у больных в остром периоде ишемического инсульта (Удостоверение на рационализаторское предложение №245 от 16.04.2013). Показано, что выраженность нарушений глотания определяется размерами и локализацией очага поражения относительно функционально важных для регуляции акта глотания центров и ассоциирована с тяжестью очагового неврологического дефицита. Функциональное состояние субментальной группы мышц сопряжено с тяжестью дисфагии и риском развития аспирационных осложнений.

На основании сопоставления субъективных и объективных данных

выделены синдромы, отражающие ведущий патогенетический механизм развития дисфагии. Показана высокая эффективность комплексного лечения дисфагии с использованием накожной нейромышечной электростимуляции (Заявка на патент РФ №2013119992).

Разработана математическая модель прогнозирования результатов комплексной терапии дисфагии с использованием накожной нейромышечной электростимуляции, обладающая высокой чувствительностью и специфичностью.

Практическая значимость результатов исследования. Предложен диагностический комплекс, включающий показатели количественных клинических шкал и параметры исследования сокращения субментальной группы мышц, позволяющий количественно оценить тяжесть дисфагии, стратифицировать риск развития аспирационных осложнений, выделить ведущий патогенетический механизм дисфагии у каждого конкретного больного и с учетом этих данных разработать тактику лечения. Разработана математическая модель, позволяющая прогнозировать эффективность накожной нейромышечной электростимуляции в лечении дисфагии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выраженность нарушений глотания в остром периоде ишемического инсульта определяется размерами и локализацией очага поражения относительно функционально важных для регуляции акта глотания центров и ассоциирована с тяжестью очагового неврологического дефицита. Функциональное состояние субментальной группы мышц сопряжено с тяжестью дисфагии и риском развития аспирационных осложнений.

2. Комплексная терапия с использованием накожной нейромышечной электростимуляции является эффективным методом лечения дисфагии в остром периоде ишемического инсульта, приводящим к достоверному увеличению общего балла по шкалам MASA и FOIS, величине AMASA, положительно

влияющим на функциональное состояние субментальной группы мышц, приводящим к снижению риска развития аспирационных осложнений.

3. Значимыми факторами прогнозирования результатов лечения дисфагии являются тяжесть нарушений глотания и продолжительность сокращения субментальной группы мышц. Разработанная компьютерная программа и математическая модель, обладающая 95,3% чувствительностью и 78,5% специфичностью, позволяют прогнозировать эффективность накожной нейромышечной электростимуляции в комплексном лечении дисфагии.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования используются в практической работе неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения ГБУЗ Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина, а также в лекционном курсе и практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и врачами-интернами кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на научно-практической конференции «Инновации в неврологии» (Тольятти, 2012); на IV Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Самара, 2012); на I межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложных состояний в работе многопрофильной больницы» (Димитровград, 2013). По результатам исследования опубликовано 11 печатных работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 25

таблицами и 31 рисунком. Указатель литературы включает 242 источника, из них 92 работы отечественных и 150 - зарубежных авторов.

10

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Особенности нейрогенной дисфагии у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Нейрофизиология акта глотания.

Дисфагия нередко возникает в числе других неврологических нарушений при инсульте, при этом данный симптом до недавнего времени игнорировался или недооценивался (Ворлоу Ч.П. и соавт., 1998; Gordon С. et al., 1987). По мнению G. Mann (2002), только с конца 90-х гг. XX в. дисфагию стали рассматривать, как клинически значимое осложнение. Проблема нейрогенной дисфагии упоминается в работах И.И. Рубинова (1958), Л.Е. Пелех и М.И. Семеновой (1978) и достаточно подробно освещена в трудах Н.С. Благовещенской (1990), Л.А. Черниковой и соавт. (1990, 2003, 2008), Л.К. Брагиной (2000), И.А. Авдюниной (2008, 2009).

В зарубежной литературе проблема нарушений глотания разработана более глубоко, о чем свидетельствует создание руководств и рекомендаций по диагностике и лечению дисфагии у больных с инсультом (Руководство американской ассоциации сердца и инсульта, 2007; Руководство европейской организации по борьбе с инсультом, 2008).

До 50% больных, поступивших в стационар с ОНМК, имеют те или иные признаки аспирации, которая определяется затруднениями глотания (Martino R., 2005). Нарушения глотания напрямую связаны с высоким уровнем смертности и плохим функциональным исходом (Guyomard V. et al., 2009; Nakajima M. et al., 2010; Middleton S. et al., 2011; Baroni A. et al., 2012) и являются факторами риска аспирации, пневмонии, дегидратации и недостаточного питания (Martino R. et al., 2005; Corrigan M. et al., 2011; Finalison О. et al., 2011; Wilson R. et al., 2012).

В табл. 1 приведены результаты исследований, посвященных изучению частоты возникновения и критериям диагностики дисфагии в различные периоды ОНМК.

Таблица 1

Результаты исследования дисфагии и ее распространенности

у больных с инсультом.

Исследование, год Объем выборки Характеристика инсульта Способ оценки дисфагии Сроки после инсульта Методика оценки дисфагии Критерии диагностики дисфагии Частота диагностики дисфагии

Wade & Hewer (1987) 452 Любой инсульт Клинический 7 дней Прием 1 чашки воды Кашель, очевидные трудности при глотании, замедление процесса глотания 43%

Barer (1989) 357 Полу-шарный Клинический 2 дня Прием 10 мл воды Выраженная замедленность, кашель 29%

Kidd, Law son et al. (1993) 60 Любой впервые возникший инсульт Клинический, ви-деофлюо-роскопия (ВФС) 3 дня 10 глотков по 5 мл Клинически -кашель, изменения голоса Клин.-42%, ВФС-90%, аспирация по ВФС -42%

DePippo et al. (1994) 139 Любой инсульт любой локализации без дисфагии ранее Клинический 5 недель Прием Зог (88,7 мл) воды Кашель 45%

Odderson et al. (1995) 124 Ишемиче-ский Клинический 24 часа Сознание, произвольный кашель, глотание слюны, полная подвижность гортани, отсутствие кашля после глотания 39%

Gottlieb et al. (1996) 180 Инсульт любой локализации Клинический 2 недели Прием 50 мл жидкости Кашель 25%

Hamdy et al. (1997) 20 Полушар ный инсульт с одним очагом поражения Клинический 5-40 дней Прием Змл, 5мл, 50 мл воды Кашель, вытекание воды изо рта, задержка глотания более чем на 2 с, сниженная подвижность гортани, затруднения дыхания, изменения голоса 40%

Hamdy et al. (1998) 28 Полушар-ный инсульт с одним очагом поражения ВФС 1 неделя 13 глотков по 10 мл жидкости Дискоординация глотания, увеличение глоточной фазы глотания или наличие остаточного объема пищевого болюса 71%

Daniels et al. (1998) 55 Ишемиче ский инсульт любой локализации без дис-фагии ранее ВФС 5 дней Глотание пищевого болюса различнго объема и консистенции Увеличение продолжительности ротовой фазы, глоточной фазы, уменьшение подвижности гортани, остаточный объем болюса, аспирация, пенетрация Дисфагия -65%, аспирация - 38%

Hinds et al. (1998) 115 Инсульт любой локализации Клинический 3 дня 5-10 мл Кашель или влажные хрипы во время или после глотания 67%

Mann et al. (1999) 128 Впервые возникший инсульт Клинический, ВФС 3-10 дней Глотание слюны, 5-20млводы, ВФС- 5-10 мл жидкости, полутвердой пищи, 20мл воды Нарушения любой фазы глотания. Дисфагия: клинически -51%, ВФС - 64%; аспирация: клинически -50%, ВФС - 22%

Sharma et al. (2001) 202 Инсульт любой локализации Клинический 3 дня Прием жидкости и полутвердой пищи Кашель, изменения ритма дыхания, увеличение времени приема пищи 51%

Parker et al. (2004) 70 Полушар-ный инсульт с одним очагом Клинический 3 дня Прием 1 ч. л, одного глотка, 30 мл воды Кашель, задержка пищевого болюса в ротовой полости, уменьшение объема движений гортани 39%

Baroni et al. (2012) 212 Инсульт любой локализации Клинический 5-20 день Глотание жидкости и пищи различ. ко не ист. Кашель, задержка пищевого болюса в ротовой полости, снижение амплитуды движений гортани 63%

Remesso et al. (2011) 596 Инсульт любой локализации Клинический Глотание жидкости и пищи различ. консист. 20%

Suntrup et al. (2012) 30 Геморрагический инсульт Фиброэн-доскопич. исслед-е 72 часа Глотание жидкости и пищи различ. консист. 76,7%

Crary et al. (2013) 67 Инсульт любой локализации Клинический 24 часа MASA, FOIS 37%

Как видно, частота выявления нарушений глотания у пациентов с инсультом колеблется в широких пределах - от 25% до 80%, что объясняется различиями в методах диагностики дисфагии и отбора пациентов, сроках от момента развития инсульта и определением понятия «дисфагия».

Дисфагия - общее обозначение расстройства глотания, чаще является одним из признаков бульбарного или псевдобульбарнош синдрома (Гусев Е.И., Никифоров A.C., 2006). Ранее считалось, что дисфагия при ОНМК может развиться либо при поражении ствола мозга, либо при локализации очагов поражения в обеих гемисферах большого мозга (Благовещенская Н.С., 1990). Однако исследования мозга животных in vivo и новые технологии нейровизуализации позволили расширить представления о дисфагии при инсульте. Во многих исследованиях показано, что единичный кортикальный или субкортикальный очаг может обусловливать развитие дисфагии (Daniels S. et al., 1999; Martin R. et al., 2001; Mosier K. et al., 2001; Furlong P. et al., 2004; Toogood J. et al., 2005; Gonzalez-Fernandez M. et al., 2008; Li S. et al., 2009; Cecconi E., Di Piero V., 2012). При этом поражения премоторной коры чаще обуславливают развитие аспирации и дисфагии, нежели поражения постцентральной области (Daniels S. et al., 1999). Инсульты, развивающиеся вследствие поражения крупных сосудов, чаще сопровождаются аспирацией и нарушениями глотания, чем нарушения мозгового кровообращения, развивающиеся в бассейне сосудов малого калибра (Alberts M. et al., 1992; Daniels S. et al., 1997,1999; Robbins J. et al., 1993). Таким образом, глотание обеспечивается разветвленными многоуровневыми нейронными цепями, объединяющими стволовые, подкорковые и корковые структуры.

Первые экспериментальные данные, касающиеся влияния коры головного мозга на глотание, описаны в работах L. Landois (1889), M. Marckwald (1889), К. Krause (1884). В.М. Бехтерев в статье «О влиянии коры большого мозга на акт глотания и на дыхание» описывает наличие корковых центров глотания у собак. Также он упоминает о возникновении глотательных движений при

раздражении зрительного бугра, «центрального отдела п. vagus» и твердой мозговой оболочки. Одно из первых клинических описаний дисфагии у человека при одностороннем поражении полушария большого мозга сделано Н. Bastian в 1898 г. Он описал клинический случай сочетания гемиплегии, афазии и нарушения глотания. Впоследствии на аутопсии было обнаружено два очага размягчения в левом полушарии большого мозга. Многим позже J. Meadows (1973) сообщил о шести случаях развития дисфагии. У всех пациентов было одностороннее поражение полушарий большого мозга, причем у пяти - правого и лишь у одного - левого.

Супратенториальные нейронные сети, регулирующие процесс глотания, включают сенсорную систему, моторную систему и проводящие пути белого вещества (Michou Е., Hamdy S., 2009). Несмотря на методологические различия проводимых исследований, были установлены зоны, значимые для развития дисфагии. Это первичная моторная кора, премоторная кора, добавочная моторная кора, первичная соматосенсорная кора, островок, таламус, базальные ганглии и передние отделы поясной извилины (Daniels S. et al., 1999, 1997; Hamdy S. et al., 1999; Huckabee M. et al., 2003; Kern M. et al., 2001; Mosier M. et al., 2001; Flowers H.L. et al., 2011; Ekberg, O., 2012; Momosaki R. Et al., 2012). Сенсорный афферентный поток проецируется из таламуса на первичную соматосенсорную кору (3-2-1 поля по Бродману). Кортико-кортикальные связи передают информацию в первичную моторную кору (поле 4), латеральную и мезиальную премоторную кору (поле 6). Латеральная премоторная кора интегрирует информацию, поступающую от префронтальной коры и мозжечка, и контролирует отбор соответствующих движений (Passingham R., 1993). Мезиальная премоторная, или дополнительная моторная кора является основным коллектором информации, поступающей от базальных ганглиев, и играет важную роль в подготовке и программировании последовательности произвольных движений (Roland P. et al., 1980). Передние отделы поясной извилины играют важную роль в отборе произвольных движений и имеют

обратную связь с первичной моторной и премоторной корой. Первичная моторная кора имеет эфферентные связи с подкорковыми структурами и чувствительными и двигательными ядрами черепных нервов (Kuypers Н., 1958). Нисходящие пути проходят через подкорковые структуры. Перивентрикулярное белое вещество содержит восходящие соматосенсорные пути, нисходящие моторные пути и ассоциативные и комиссуральные волокна, объединяющие корковые центры глотания. Нисходящие кортикоспинальные пути от корковых центров рта и лица в перивентрикулярном белом веществе проходят антеролатерально. Передние отделы островка имеют множество связей с областями коры, влияющими на процесс глотания (Benjamin R. et al., 1968) -моторная и премоторная кора и задне-нижнее медиальное ядро таламуса. В этом ядре представлена чувствительность для лица и ротовой полости и проекции ядра одиночного пути.

Данные о латерализации коркового представительства функции глотания противоречивы. Исследования J. Robbins et al. (1988, 1993), S. Daniels et al. (2006) показали, что нарушения ротовой фазы глотания связаны с поражением левого полушария, а развитие аспирации и дисфункции глоточной фазы глотания с поражением правого полушария. М. Alberts (1992) считает, что четкой латерализации нет. По данным М. Kern (2001), произвольное глотание связано с активацией центров правого полушария, а рефлекторное - с активацией левого полушария. R. Dziewas et al. (2003) получили данные, согласно которым произвольное глотание обеспечивается активностью доминантного полушария. S. Hamdy et al. (1997, 1999) предполагают двустороннее, но асимметричное корковое представительство функции глотания. Таким образом, дисфагия у больных с инсультом развивается в случае поражения более доминантного для функции глотания полушария.

В то время как супратенториальные структуры ответственны за модуляцию и инициацию произвольной части акта глотания, стволовые структуры обеспечивают непроизвольную (глоточную) фазу глотания. Эти

филогенетически более древние структуры подробно изучены в ранних исследованиях A. Jean, R. Doty и А. Саг, которые подчеркнули значимость медуллярных нейрональных кругов в регуляции глоточной и пищеводной фаз глотания. Более поздние исследования показали значение медуллярных нейрональных цепей в координированном взаимодействии дыхания и глотания (Dick T. et al., 1993; Shiba К. et al., 1999; Saito Y. et al., 2003). Компактный кластер, представленный ядрами бульбарной группы нервов и межъядерными связями, считается ответственным за последовательность и исполнение нервномышечных событий, вовлеченных в акт глотания.

Первые доказательства существования глотательного центра принадлежат F. Miller и С. Sherrington (1916), которые производили электрическую стимуляцию коры и ствола мозга для определения структур, при раздражении которых возникают глотательные движения. Так как стимуляция многочисленных областей коры и подкорковых структур способна вызывать акт глотания, исследования на децеребрированных животных позволили определить продолговатый мозг как область, ответственную за осуществление глотания в отсутствии влияния коры. A. Miller (1972) сообщил, что стимуляция отдельных двигательных ядер бульбарной группы нервов, иннервирующих мышцы, вовлекаемые в акт глотания, при изолированной стимуляции не способна вызывать глотательные движения, что предполагает наличие более сложных нейрональных кругов и связей, обеспечивающих этот акт.

Основной концепцией современного понимания стволовой регуляции акта глотания является концепция центрального генератора (central pattern generator - CPG). S. Rossingol and R. Dubuc (1994) описали его как группу нейронов, способных генерировать специфическую ритмическую активность при отсутствии внешней афферентации. Относительно акта глотания данное понятие было применено R. Doty и J. Bosma, которые показали наличие периодической активности в мышцах, участвующих в глотании, при нарушении целостности нервных волокон, их иннервирующих. В

продолговатом мозге имеются две области, являющиеся анатомическим субстратом CPG (Kessler J., Jean А., 1985). Дорзальная область локализуется на 1,5-4 мм ростральнее задвижки (obex) и представлена ядром одиночного пути (NTS) и прилежащими структурами ретикулярной формации (Jean А., Саг А., 1979). NTS - первично чувствительное ядро для лицевого, языкоглоточного, блуждающего нервов. Кроме того, чувствительные пути от глотки и гортани, особенно чувствительные волокна верхнего гортанного нерва, проходят через это ядро, минуя стволы черепных нервов (Carpenter M., 1978). Также NTS получает информацию от чувствительного ядра тройничного нерва в варолиевом мосту.

Специфическая область коры активируется импульсами, исходящими из дорзальных отделов продолговатого мозга, и вызывает акт глотания. По данным A. Miller et al. (1997), повреждение дорзальных отделов продолговатого мозга не вызывает возбуждения коры при совершении акта глотания. Так, дорзальные отделы продолговатого мозга являются основным коллектором афферентной информации, необходимой для модуляции акта глотания (Miller A. et al., 1997). Дорзальная группа нейронов не связана с мотонейронами подъязычного и тройничного нервов, но тесно взаимодействует с двойным ядром и прилежащими отделами ретикулярной формации. Таким образом, нейроны дорзальной области являются программирующими интренейронами, устанавливающими определенный паттерн нейрональной активности, который передается в вентральную моторную область.

Второй значимый компонент центра глотания в продолговатом мозге, вентральная область, состоит из области, содержащей и окружающей двойное ядро, расположенной на 3-6 мм ростральнее задвижки (Jean A. et al., 1979). Двойное ядро является первично двигательным ядром для языкоглоточного, подъязычного, лицевого и тройничного нервов (Jean A. et al., 1983; Amri M. et al., 1990). Так, нейроны и интернейроны данной области посылают импульсы, контролирующие работу мышц глотки, гортани и пищевода (Roman С., 1986).

Аксоны двойного ядра имеют связи с центром глотания противоположной стороны (Jean A. et al., 1983).

Вентральная эфферентная медуллярная область получает информацию от дорзальной афферентной медуллярной области. Так, сенсорная информация, поступающая в ствол мозга через ядро одиночного пути, передается на моторные ядра. Сенсорная информация, поступающая по верхнему гортанному нерву, при стимуляции которого вызывается глотательное движение, поступает в дорзальную область и к двойному ядру вентральной области. Однако, синаптические пути вентральной области длиннее, чем таковые дорзальной области. Предполагается, что верхний гортанный нерв изменяет моторный выход во время глотания и обеспечивает рефлекторный контроль кашлевого рефлекса (Miller A. et al., 1997). Стимуляция вентральной области не вызывает глотательного сокращения мышц глотки. Таким образом обеспечивается связь нейронов дорзальной группы с мотонейронами, обеспечивающими акт глотания.

Итак, двусторонняя периферическая афферентация от подъязычного, лицевого и блуждающего нервов поступает во входные ворота дорзальной медуллярной группы. Эта информация в сочетании с импульсацией, поступающей от коры (корково-подкорковая петля), передается на собственные ядра варолиева моста. Информация интегрируется в моторный сигнал и формируется моторная программа, посылаемая по соответствующим периферическим нервам, минуя вентральную медуллярную группу. Первичные структуры вентральной медуллярной группы, двойное ядро последовательно активируют добавочное спинальное ядро, ядра блуждающего и языкоглоточного, подъязычного и тройничного нервов. Этот примитивный CPG обеспечивает последовательное сокращение мышц в отсутствии афферентной обратной связи. Это является функциональной основой безопасного глотания пищи различной консистенции, температуры и объема.

Собственно акт глотания подразделяется на три фазы: ротовую,

глоточную и пищеводную. Защита верхних дыхательных путей инициируется еще до попадания пищи в ротовую полость. Потому невнимание (игнорирование) у больных с правополушарным инсультом может снизить эффективность протективных механизмов, контроль за объемом поглощаемого пищевого болюса и скоростью глотательных движений. Ротовая фаза начинается с попадания пищи или жидкости в ротовую полость. В первой фазе акта глотания кончик языка поднимается, отделяет часть пищевого комка и передвигает его к середине ротовой полости, в промежуток между корнем языка и твердым небом. Губы и челюсти смыкаются, мягкое небо поднимается, и передняя часть языка проталкивает пищевой комок в верхнюю часть глотки. Мягкое небо и сократившиеся мышцы глотки образуют перегородку, которая отделяет носоглотку от ротовой полости. Когда пищевой комок проталкивается еще дальше кзади, то запускаются два физиологических механизма, направленных на защиту дыхательных путей: 1) глотательное апноэ; 2) сближение голосовых складок и черпаловидных хрящей. Продолжительность ротовой фазы варьирует от 3 до 10 с.

Начало глоточной фазы обозначается максимальной экскурсией подъязычно-гортанного комплекса, инициируемой попаданием пищевого болюса в пространство между передней небной дужкой и ветвью нижней челюсти. Глоточная фаза представлена шестью компонентами: 1) формирование небно-глоточного затвора; 2) закрытие гортани; 3) подъем подъязычной кости и гортани вверх; 4) открытие верхнего пищеводного сфинктера; 5) сокращение мышц корня языка; 6) сокращение мышц задней стенки глотки. Продолжительность глоточной фазы составляет около 1 с.

Движения подъязычной кости подробно исследованы в когорте здоровых лиц и среди пациентов. В литературе широко обсуждается важная роль движений подъязычной кости во время процесса глотания, которые приводят к открытию верхнего сфинктера пищевода, расслаблению крикофарингеальной мышцы, закрытию надгортанника, что способствует защите дыхательных путей

от аспирации (Medda В. et al., 2003; Ertekin С. et al., 2011; Ekberg O. et al., 2012). Паттерн движения подъязычной кости может включать как движение вверх, так и движение вперед. Предполагается, что движение подъязычной кости вверх ассоциировано с движениями языка и нижней челюсти, а движение вперед связано с открытием верхнего сфинктера пищевода, закрытием надгортанника и защитой дыхательных путей (Ishida R. et al., 2002). Амплитуда движения в вертикальной плоскости значительно больше при глотании твердого болюса, чем жидкого. Кроме того, R. Ishida et al. (2002) сообщают о нарастании амплитуды движения подъязычной кости по вертикали при увеличении объема проглатываемого болюса, что также отражает различие функционального значения вектора движения подъязычной кости во время акта глотания. О. Ekberg (1986, 2012) отмечает вариабельность амплитуды и направления движения подъязычной кости во время глотания у здоровых лиц. 80% испытуемых продемонстрировали двухступенчатый паттерн движения (вверх и вперед) и у 20% участников исследования зафиксировано одноступенчатое движение. Несмотря на имеющиеся различия в характере движения подъязычной кости, ни у одного исследуемого нарушений глотания зафиксировано не было. Вероятно, вертикальный компонент движения подъязычной кости мультифункционален. Во время подготовительной и ротовой фаз глотания вертикальный компонент движения подъязычной кости связан с движениями языка и нижней челюсти. Во время глоточной фазы оба компонента движения подъязычной кости связаны с открытием верхнего пищеводного сфинктера и отражают полноценность защиты верхних дыхательных путей от аспирации.

Движение подъязычной кости во время глоточной фазы осуществляется посредством сокращения субментальной группы мышц, к которой относят переднее брюшко двубрюшной мышцы, подбородочно-подъязычную и челюстно-подъязычную мышцы. R. Doty and J. Bosma (1956) определили значение подбородочно-подъязычной и челюстно-подъязычной мышцы в

процессе глотания в эксперименте на животных. Т. Burnett (2003) показал, что двусторонняя нервномышечная стимуляция челюстно-подъязычной и щито-подъязычной мышц приводит к увеличению амплитуды движения подъязычно-гортанного комплекса во время глотания на 50%. Данные подкожной и накожной электромиографии отражают раннюю активацию субментальной группы мышц во время глотания (Vaiman М. et al., 2004; Wheeler К.М. et al., 2007; Zoratto D.C., 2010). Следовательно, слабость или дискоординация субментальной группы мышц может привести к снижению амплитуды движения подъязычной кости и недостаточному открытию верхнего пищеводного сфинктера и развитию аспирации болюса в дыхательные пути.

С момента открытия верхнего пищеводного сфинктера начинается пищеводная фаза глотания, продолжительность которой составляет около 4 с. Беспрепятственному следованию пищевого болюса из глотки в пищевод способствует ряд факторов: расслабление верхнего пищеводного сфинктера за счет снижение тонуса крикофарингеальной мышцы, движение гортани вперед и вверх, толчок фарингеальной перистальтической волны и давление самого пищевого болюса. Концом акта глотания является расслабление нижнего пищеводного сфинктера, возникающее в момент попадания пищи в пищевод. Нижний пищеводный сфинктер остается открытым до тех пор, пока пищевой комок не попадет в желудок. Таким образом, нормальное глотание зависит от анатомической и функциональной целостности многочисленных структур и путей центральной нервной системы.

Нарушения ротовой фазы глотания часто возникают у больных с супратенториальным инсультом и проявляются в увеличении продолжительности транспорта пищевого болюса и дискоординированном продвижении пищи. В исследованиях измерялось преимущественно время прохождения пищевого болюса через ротовую полость. Было установлено, что этот показатель увеличен у больных с инсультом по сравнению со здоровыми лицами (Robbins J., Levine А., 1988; Robbins J., 1993). «Апраксия глотания»

также была описана в подгруппе пациентов с левополушарным инсультом и характеризовалась снижением координированности движений губ, языка и нижней челюсти с увеличением времени транспорта пищевого болюса через ротовую полость более 10 с (Robbins J., 1993). S. Daniels et al. (1999) отметили увеличение продолжительности ротовой фазы глотания как у больных с поражением левого полушария, так и при правополушарном поражении.

Нарушения глоточной фазы также могут возникать у больных с супратенториальным инсультом. По данным А. Perlman et al. (2005), неадекватные движения надгортанника и недостаточный подъем подъязычной кости обусловливали задержку пищевого болюса в гипофарингсе и аспирацию. У пациентов с супратенториальным инсультом может развиваться односторонний парез мышц глотки, что обусловливает скопление пищи после глотка в контралатеральной половине глотки.

Повышенная частота аспирации также была описана у больных с супратенториальным инсультом (Alberts М. et al., 1992; Robbins J., 1993; Mann G. et al., 2002). По результатам оценки аспирации по шкале аспирации-пенетрации степень поражения дыхательных путей у больных с инсультом была выше по сравнению со здоровыми лицами (Robbins J. et al., 1999). Развитие аспирации у больных с инсультом не всегда сопровождается кашлем, то есть, имеет место «тихая» аспирация. В исследовании S. Daniels et al. (1999) у 38% пациентов с последствиями инсульта выявлена аспирация, у 33% из них она сопровождалась кашлем, у 67% диагностирована «тихая» аспирация.

Состояние когнитивных функций также влияет на процесс глотания. Синдром неглекта коррелирует с развитием дисфагии. По данным М. Schroeder et al. (2006), синдром частичного невнимания связан с увеличением продолжительности неперорального приема пищи. Хотя когнитивные нарушения и явления невнимания не имеют четкой латерализации, они чаще встречаются при поражении правого полушария (Heilman К. et al., 2003). Восстановление функции глотания у пациентов с поражением правого

полушария протекает значительно медленнее (Neumann S., 1993).

Значение поражения перивентрикулярного белого вещества в развитии дисфагии описано в работе M. Cola et al. (2010). Так, поражения перивентрикулярного белого вещества левого полушария более значимо для развития дисфагии, что проявляется увеличением продолжительности ротовой фазы глотания.

По поводу дисфагии при стволовом инсульте имеется весьма ограниченное число исследований. Ротовая фаза глотания остается интактной. Грубо страдает глоточная фаза акта глотания, когда глотание либо не вызывается, а если и вызывается, то отмечается значительное уменьшение амплитуды движения подъязычно-гортанного комплекса вверх и вперед и нарушается открытие верхнего пищеводного сфинктера (Logemann J. et al., 1989; Martino R., 2001, Teasell R., 2002). Односторонний парез мышц глотки - частый симптом у пациентов с латеральным медуллярным синдромом, который характеризуется скоплением пищи в глотке. У таких больных часто возникают симптомы аспирации. Функция глотания нарушена грубо, и восстановление идет медленно.

1.2. Методы диагностики дисфагии.

Согласно Рекомендациям американской ассоциации по борьбе с инсультом (2007), диагностика дисфагии у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения проводится максимально рано и является обязательной (класс I, уровень В), поскольку позволяет снизить риск развития таких грозных осложнений, как аспирационная пневмония, дегидратация и недостаточность питания. Оценка функции глотания может быть клинической и инструментальной. Как правило, эти два метода дополняют друг друга и позволяют установить механизм развития дисфагии у каждого конкретного больного и разработать индивидуальную программу по восстановлению функции глотания.

В Протоколе оценки функции глотания у больных ОНМК, разработанном

НАБИ (2012), отражено клиническое исследование пациентов с дисфагией, которое включает осмотр невролога, проведение стандартного скринингового теста с глотанием воды и пищи различной консистенции для оценки риска развития аспирации, осмотр логопеда, оценку двигательных возможностей пациента. Большое диагностическое значение имеет анализ жалоб пациента и данные анамнеза. Так, по мнению И.А. Авдюниной (2009), анамнез обеспечивает постановку правильного диагноза более чем у 80% больных с дисфагией.

Для нейрогенной дисфагии наиболее характерны следующие симптомы: затруднения при глотании жидкой пищи; ощущение «прилипания» пищи в глотке; слюнотечение или частое сплевывание слюны; удушье и кашель при приеме пищи и жидкости, проглатывании слюны; ослабление (или отсутствие) произвольного или непроизвольного кашля; «влажный» или «булькающий» голос; дискомфорт в глотке и рецидивирующие бронхолегочные инфекции; носовая регургитация; необходимость повторных глотков для очищения глотки и ротовой полости; потеря веса.

Неврологический осмотр пациентов позволяет установить уровень поражения системы регуляции акта глотания и выявить симптомы бульбарного и псевдобульбарного паралича, наличие афатических и апраксических расстройств, а также оценить функциональное состояние органов артикуляции и голосообразования, выраженность глоточного, кашлевого, рвотного, небного рефлексов и чувствительность слизистых оболочек полости рта.

В последние десятилетия кардинальному пересмотру подверглось утверждение о снижении глоточного рефлекса, как диагностического признака дисфагии. В исследованиях A. Davies et al. (1995) показано отсутствие глоточного рефлекса у 37% здоровых лиц, не имеющих нарушений глотания. По данным D. Ramsey et al. (2005), отсутствие глоточного рефлекса имеет высокую чувствительность, но крайне низкую специфичность для выявления аспирации у пациентов с дисфагией.

Исследованию кашлевого рефлекса как ценному дополнению к клинической оценке функции глотания придается все большее значение (Kimura Y. et al., 2013). Первое исследование влияния состояния кашлевого рефлекса на риск развития аспирационной пневмонии у больных с дисфагией принадлежит W. Addington et al. (1999), в котором показано, что аспирационная пневмония чаще развивается у пациентов со сниженным или отсутствующим кашлевым рефлексом. Однако в настоящее время нет стандартизированной и унифицированной методики провокации и оценки кашлевого рефлекса (Daniels S., 2008).

Несмотря на широкую вариабельность наполнения термина «клиническая оценка функции глотания», в литературе описана лишь одна стандартизированная клиническая шкала, созданная как самостоятельный инструмент для оценки дисфагии и аспирации, позволяющий установить механизм развития нарушений глотания и определить необходимость проведения инструментальной оценки дисфагии (Mann G., 2002). The Mann assessment of swallowing ability состоит из 24 пунктов. Время проведения исследования занимает около 15-20 минут. Степень выраженности дисфагии определяется в зависимости от суммарного балла. Тяжелая дисфагия диагностируется, если общий балл по MASA менее 138 баллов, дисфагии средней степени тяжести соответствует общий балл от 139 до 167, легкая дисфагия оценивается в интервале от 168 до 179 баллов, нормальной функции глотания соответствует общий балл, превышающий 180. Учитывая необходимость как можно более раннего выявления нарушений глотания у больных с ОНМК, разработано множество скрининговых тестов (табл. 2), но ни один из них не является общепринятым для диагностики дисфагии.

Таблица 2

Скрининговые тесты для выявления дисфагии и аспирации.

Автор, год Описание теста Результаты

Schroc et al., 2011 283 пациента с острым инсультом были обследованы медицинскими сестрами с Чувствительность - 95%. Специфичность - 55%.

использованием опросника из 5 пунктов: 1. Пациент в сознании и может находиться в положении сидя в течение 10 минут. 2. Тихий, хриплый или измененный голос. 3. Слюнотечение. 4. Замедленная речь. 5. Слабый или беззвучный кашель. Результаты сравнивались с данными видеофлюороскопии.

Antonios et al., 2010 150 пациентов в остром периоде инсульта, оценка функции глотания проводилась по следующим 12 пунктам шкалы MASA: сознание, дыхание, взаимодействие, понимание речи, экспрессивная речь, дизартрия, слюнотечение, объем движений языка, сила мышц языка, глоточный рефлекс, произвольный кашель и подвижность мягкого неба. Максимальный балл - 100. Дисфагия была диагностирована у 36,2% пациентов. Чувствительность - 87%, специфичность - 86%.

TurnerLawrence et al., 2009 84 пациента с инсультом. Оценка проводилась в 2 этапа. 1 этап - изменения голоса, жалобы на нарушение глотания, асимметрия лица, афазия. 2 этап - тест с глотанием воды, оценивалось изменение голоса, затруднения при глотании, снижение Sp02 более чем на 2%. Результаты сравнивали с заключением специалиста по нарушениям речи. Дисфагия была диагностирована специалистом по нарушению речи у 57% пациентов. Чувствительность - 96%. Специфичность - 56%.

Edmiaston et al., 2009 300 пациентов были обследованы медицинскими сестрами в течение 8-72 часов после развития инсульта по следующим позициям: общий балл по шкале ком Глазго >13, наличие слабости или асимметрии лица, языка, мягкого неба. Нарушение глотания констатировалось при выявлении более, чем одного из указанных пунктов. Результаты сравнивались с оценкой по шкале MASA, проводимой специалистом по нарушениям речи Дисфагия была диагностирована у 29% пациентов. Чувствительность (дисфагия) — 91%, специфичность — 74%. Чувствительность (риск развития аспирации) — 95%, специфичность — 74%.

Martino et al., 2009 311 пациентов с инсультом. Оценка по следующим позициям: голос до глотания, подвижность языка, глотание воды и изменения голоса после глотания. Нарушения диагностировались при наличии отклонений более, чем в одном из указанных пунктов. Результаты сравнивались с видеофлюороскопическим исследованием. Дисфагия была диагностирована у 39% пациентов. Чувствительность — 91%, специфичность — 67%.

Trapl et al., 2007 Обследовано 80 пациентов в остром периоде инсульта. До исследования оценивались внимание, степень очищения полости глотки, глотание слюны. Исследовалось глотание твердых, жидких и полужидких пищевых болюсов. Наихудший балл - 0, наилучший - 20. Результаты сравнивались с данными фиброэндоскопической оценки глотания. Чувствительность (риск аспирации) - 100%, специфичность - 50%.

Nishiwaki et al., 2005 61 пациент в остром периоде инсульта. Оценивались такие симптомы, как смыкание губ, Кашель или изменение голоса в тесте с глотанием воды

подвижность языка и мягкого неба, глоточный рефлекс, голос, произносительная сторона речи. Исследовалось глотание 30 мл воды, слюны и модифицированный тест глотания бариевой взвеси. является статистически значимым фактором, связанным с аспирацией. Результаты модифицированного теста глотания бариевой взвеси имели чувствительность 72%, специфичность - 67%.

Цт е1 а1., 2001 У 50 пациентов с острым инсультом проводилось глотание 50 мл воды, фиброэндоскопическое исследование и измерение Бр02. Тест с глотанием 50 мл воды показал чувствительность 84,6% и специфичность 75%.

Для оценки риска развития аспирации в Протоколе оценки функции глотания у больных ОНМК (2012) предложен стандартизированный скрининговый тест, включающий предварительную оценку сознания пациента, его способность находиться в положении сидя и контролировать положение головы, произвольный кашель, контроль слюноотделения, дыхание, подвижность языка. Если хотя бы по одному из пунктов выявляются отклонения, к тесту с глотанием воды не приступают и делается заключение о том, что питание через рот невозможно и необходима консультация логопеда. Собственно тест с глотанием воды включает последовательный прием 3 чайных ложек жидкости, после каждого из которых оцениваются изменения голоса, наличие/отсутствие кашля, нарушения дыхания. Если во время глотания возникают вышеописанные расстройства, то исследование прекращается, пациент направляется на консультацию к логопеду, питание через рот противопоказано. Если пациент способен проглотить 3 чайных ложки воды, то ему предлагается прием Уг чашки жидкости. При отсутствии отклонений констатируется низкий риск развития аспирации и пациент может питаться через рот. Чувствительность данной методики превышает 70%, специфичность колеблется в пределах 22-66% (Реггу Ь., 2001).

Клиническую оценку дополняют рентгеноскопия акта глотания со взвесью сульфата бария, фиброэндоскопическое исследование, глоточно-пищеводная манометрия, ультразвуковое исследование, электромиографическое исследование мышц, участвующих в акте глотания, пульсоксиметрия.

Видеофлюороскопическое (ВФС) исследование акта глотания считается

«золотым стандартом» в диагностике дисфагии (Splaingard P. et al., 1988). Оно позволяет исследовать оральную и фарингеальную фазы акта глотания, хотя может быть выполнено лишь у пациентов без выраженных когнитивных нарушений и способных самостоятельно удерживать равновесие в положении сидя. Для ВФС используют глотание бариевой взвеси различных консистенций, от жидкой до твердой, таким образом уточняя механизм возникновения дисфагии и наличие аспирации (Miyaji H. et al., 2012). Однако данный метод диагностики аспирации не позволяет судить о ее клинической значимости и степени выраженности. Также результаты исследования акта глотания имеют выраженную межиндивидуальную вариабельность, что затрудняет их оценку. (Ramsey D. et al., 2003; ).

Фиброэндоскопическая (ФЭС) диагностика дисфагии и аспирации применяется с 1988 г. (Langmore S., 2001) и является более доступным и простым методом, чем ВФС. Суть методики заключается в следующем: посредством гибкого эндоскопа, вводимого через нижний носовой ход, оцениваются положение надгортанника, содержимое глотки и грушевидных карманов, подвижность голосовых складок при дыхании и фонации, чувствительность слизистых оболочек, а также движения гортани и глотки во время глотания болюсов различной консистенции. Разработан ряд шкал, позволяющих количественно оценить выраженность аспирации (Rosenbek J. et al., 1996; O'Neil К., 1999; Daniels S. et al., 2006), ни одна из которых не является общепринятой.

Оценка аспирации методом пульсоксиметрии основана на том, что во время попадания пищевого болюса в дыхательные пути возникает снижение уровня Sp02. По мнению С. Collins et al. (1997), снижение уровня сатурации кислорода в крови тесно коррелирует с выявлением аспирации методом ВФС. Данные исследования T. Wang et al. (2005) не подтверждают возможность диагностики аспирации методом пульсоксиметрии. В литературе нет единого мнения относительно диагностически значимой величины десатурации. Так, в

исследовании С. Collins et al. (1997) клинически значимой являлось снижение уровня сатурации на 2%, а по данным A. Hirst et al. (2002), диагностическое значение имеет десатурация на 4% и более.

Электромиографическое (ЭМГ) исследование мышц, участвующих в акте глотания, подробно описано а работах Б.С. Крылова (1984), С. Ertekin et al. (1998), К. Wheeler et al. (2007), M. Vaiman et al. (2004, 2009), E. Alfonsi et al. (2010) и др. Протоколы исследования, способы оценки записи мышечного сокращения и вид ЭМГ исследования различны. Однако большинство авторов находят данный метод достаточно простым и эффективным для оценки результатов лечения дисфагии и исследования физиологии акта глотания.

В последние годы появляются сообщения, посвященные ультразвуковому исследованию движений стенки глотки во время глотания (Kim J. et al., 2012) и оценке подвижности языка и подъязычной кости у больных с дисфагией в остром периоде инсульта (Huang Y. et al., 2009; Tomii Y. et al., 2011; Hsiao M. et al., 2012). Простота и доступность ультразвукового исследования привлекают, но количество исследований с использованием данного метода крайне мало, и требуется проведение более широкомасштабных исследований в данном направлении.

1.3. Лечение и реабилитация при нейрогенной дисфагии.

Ведение пациентов с дисфагией преследует следующие цели: 1) обеспечение безопасности дыхательных путей; 2) адекватное питание; 3) восстановление нормального глотания; 4) повышение качества жизни.

Диетический подход подразумевает подбор пищи определенной консистенции, глотание которой было бы адекватным и безопасным. Данная методика эффективна лишь в случаях легкой дисфагии при нарушении формирования пищевого болюса. Подбор консистенции жидкостей и пищи осуществляется в зависимости от возможностей больного.

Компенсаторный метод (Logemann М., 1997) направлен на изменение направления пищевого болюса и трансформацию глотки, что предупреждает

аспирацию или задержку болюса. Позиционные (постуральные) методики предполагают изменение положения головы или тела пациента. При нарушении формирования пищевого комка для эффективного очищения ротовой полости используется отклонение головы назад. При ограниченных движениях корня языка следует опускать подбородок вперед, что перемещает корень языка назад к стенке глотки и улучшает защитное положение надгортанника, компенсирует замедление инициации фарингеального глотка, суживая вход в гортань и предотвращая попадание пищевого болюса в дыхательные пути. Поворот головы к пораженной стороне эффективен при одностороннем парезе голосовой складки или фарингеальном парезе. При скоплении пищи на одноименной стороне ротовой полости и полости глотки эффективен поворот головы в противоположную сторону. При слабости щечной мышцы используют наклон головы к более «сильной» стороне в сочетании с давлением на слабую щеку.

Тренировочный метод направлен на изменение физиологии глотания. Это осуществляется за счет пяти методик: 1) упражнений, наращивающих силу и объем движений мышц головы, рта, глотки, гортани и голосовых складок; 2) функционального управления по ЭМГ, эндоскопии и/или видеорентгеноскопии акта глотания; 3) усиления произвольного контроля над временем и координацией глотательного рефлекса; 4) «прямой» терапии, когда больные упражняются и отрабатывают глотательные движения, используя маленькие количества пищи или жидкости; 5) «непрямой» терапии, при которой тренировка проводится только с глотанием слюны. Для получения наибольшего эффекта от тренировочного метода необходимо понимание пациентом инструкций.

Глотательные маневры (маневры глотка) предназначены для перевода специфических аспектов физиологии акта глотания под произвольный контроль. В настоящее время разработаны 4 глотательных маневра: 1) supraglottic swallow - глоток над голосовой щелью; 2) supersupraglottic swallow -глоток над ложными голосовыми связками; 3) effortful swallow - глоток с

усилием; 4) маневр Мендельсона. Первый маневр способствует закрытию дыхательных путей на уровне истинных голосовых складок перед глотанием и в его процессе (при ограниченном или запаздывающем закрытии голосовой щели), а также при отсроченном фарингеальном глотке. Второй маневр компенсирует недостаточное закрытие входа в дыхательные пути перед глотанием и во время глотания. Третий маневр увеличивает движение назад корня языка во время фарингеального глотка и таким образом улучшает очищение валлекул. Последний маневр обеспечивает продолжительность и ширину крикофарингеального открытия (усиливая и удлиняя подъем гортани) и согласованность мышечных сокращений при глотательном рефлексе.

Прямая терапия используется, когда пациент может успешно, без аспирации, глотать небольшие количества отобранных по вязкости жидкостей и пищи. Это лучшее упражнение для коррекции дисфагии, поскольку глотание само по себе требует больших мышечных усилий, чем другие двигательные функции орофарингеальной области. Применяется кормление с увеличением пищевого болюса, с различными видами подачи пищи, с различными вербальными командами и инструкциями, различной консистенции. При слабости констрикторов глотки рекомендуется чередование жидких и твердых пищевых болюсов. Непрямая терапия - это программа упражнений, исключающих прием пищи или жидкости и выполняющихся только с проглатыванием слюны. Непрямая терапия используется у больных, которые аспирируют пищу любой вязкости и объемов, несмотря на применение компенсаторных стратегий.

Стимулирующий метод. Улучшение восприятия ротовой чувствительности требуется у больных с задержкой формирования пищевого болюса (включая апраксию глотания) или с отсроченной инициацией глотательного рефлекса. Это достигается за счет увеличивающегося давления ложкой на язык при приеме пищи, применения кислого или холодного болюса, увеличения объема болюса. Улучшение сенсомоторной интеграции происходит

при тепловой/тактильной стимуляции и сиппинге.

Хирургический метод. Наиболее популярной хирургической методикой является крикофарингеальная миотомия, с успехом используемая при крикофаригнеальном синдроме. Рассечение крикофарингеальной мышцы по задней левой стенке глоточно-пищеводного перехода с захватом нижнего констриктора глотки и верхней порции пищеводной мускулатуры без вскрытия слизистой оболочки (McCalloch Т. et al., 1997) устраняет препятствие для входа болюса в пищевод и у большинства больных приводит к восстановлению естественного приема пищи. Частичное закрытие велофарингеального входа предпринимается у больных с односторонней дисфункцией мягкого неба, сопровождающейся носовой регургитацией. Спайка мягкого неба с задней стенкой глотки способствует восстановлению «небно-глоточного затвора» во время глотания (McCalloch Т. et al., 1997). Наложение трахеостомы является методом выбора при хронической аспирации, поскольку позволяет контролировать ее с помощью раздуваемой манжеты (Ergun G., Kahrilas P., 1997).

Заместительный метод с нутритивной поддержкой. Питание через назогастральный зонд в острой фазе инсульта требуется в 8,5-29% случаев (Britton J. et al., 1997). Длительное использование назогастральных зондов, даже при их регулярной замене, приводит к развитию синуситов, пролежням и трахеопищеводным свищам. В настоящее время признано, что при сохраняющейся необходимости искусственного кормления более 4 недель пациенту должна быть наложена гастростома (Agnus F., Burakoff R., 2003). По мнению С.М. Козина и соавт. (2004), М. Nakajima et al. (2012), такое решение может быть принято в первые 10 дней от начала использования назогастрального зонда.

Чрескожная эндоскопическая гастростома имеет ряд преимуществ перед назогастральным зондом. По данным В. Norton et al. (1996), кормление через чрескожную эндоскопическую гастростому у больных с дисфагией и инсультом

уменьшало относительный риск смерти на 80%.

1.4. Нейромышечная электростимуляция как метод коррекции нарушений глотания.

С конца 1980-х гг. интерес к влиянию электростимуляции на функцию глотания неуклонно растет. В 1996 г. М. Freed et al. описали методику электростимуляции мышц передней поверхности шеи и лица для улучшения функции глотания. Первые публикации, посвященные применению электростимуляции в реабилитации пациентов с нарушениями глотания, вероятно, принадлежат С. Park, P. O'Neil and D. Martin (1997). Эта группа исследователей изучала влияние электрической стимуляции на выраженность глоточного рефлекса у 4 больных с хронической постинсультной дисфагией. Для стимуляции применялся электрод, помещаемый на задние отделы мягкого неба. Продолжительность импульса 200 мкс, пауза - 1 с, амплитуда подбиралась индивидуально как максимально переносимая. У 2 из 4 пациентов снизилась выраженность аспирации/пенетрации дыхательных путей, что позволило авторам предположить положительное влияние электростимуляции на биомеханику процесса глотания. Клинический эффект электростимуляции был показан М. Freed, R. Chatburn and M. Christian (2001) в исследовании ПО пациентов с инсультом. 83 больным проводилась электростимуляция, 36 пациентов получали «стандартную» терапию (температурная тактильная стимуляция). Для оценки эффективности лечения применялась ВФС. У 98% пациентов, получавших электростимуляцию, было зафиксировано улучшение, тогда как в группе больных, получавших температурную тактильную стимуляцию, улучшение отмечалось только у 68%. V. Leelamanit, С. Limsakul and A. Geater (2002) оценили влияние синхронной электрической стимуляции на амплитуду движения подъязычной кости у 23 пациентов через 3-12 месяцев после развития инсульта. Стимуляция щито-подъязычной мышцы производилась с помощью накожных электродов с частотой 60 Гц и амплитудой 100 В курсом от 3 до 30 процедур в течение 4 часов в день до улучшения

состояния. Оценка эффективности лечения проводилась по следующим показателям: способность проглотить 3 мл жидкости без признаков аспирации, адекватное пероральное питание и увеличение амплитуды движений подъязычной кости по данным ВФС. 20 пациентов продемонстрировали клиническое улучшение, тогда как у 3 больных положительной динамики не было, у 6 пациентов в течение последующих 2-9 месяцев состояние вернулось к исходному, но после повторного курса электростимуляции также отмечалось улучшение. Т. Burnett, Е. Mann and С. Ludlow (2005) исследовали стимуляцию, контролируемую пациентом, располагая электроды на челюстно-подъязычной и щито-подъязычной мышцах на 9 здоровых добровольцах. Стимуляция была синхронизирована с глотанием и проводилась с частотой 30 Гц, сила тока подбиралась индивидуально, как максимально переносимая. В результате значимого различия в продолжительности и амплитуде мышечных сокращений получено не было. D. Suiter, S.Leder and J. Ruark (2006) оценили влияние электростимуляции на активность субментальной группы мышц у здоровых лиц. Значимых изменений электрической активности данной группы мышц выявлено не было. Полученные результаты авторы объяснили тем, что для достижения более выраженного сокращения мышц была необходима большая интенсивность стимула. Таким образом, вышеописанные исследования, проведенные на здоровых лицах, показали безопасность применения электростимуляции. С. Ludlow et al. (2007) исследовали эффективность электростимуляции у пациентов с хронической фарингеальной дисфагией (длительность дисфагии более 6 месяцев). Клиническое улучшение возникло у 8 больных из 10, при этом степень аспирации/пенетрации, по данным ВФС не изменилась. Противоречивые результаты были получены L. Blumenfeld et al. (2006). Они проанализировали ретроспективные данные традиционного лечения дисфагии у 40 пациентов и проспективные результаты применения электростимуляции у 40 пациентов с дисфагией. Больные из группы, подвергнутой электростимуляции, показали более выраженное улучшение.

Последующие исследования также показали эффективность накожной электростимуляции мышц передней поверхности шеи, однако методика стимуляции не унифицирована.

M. Biilow et al. (2008) исследовали влияние накожной электростимуляции на дисфагию у больных с инсультом через 3 месяца после сосудистой катастрофы. 12 пациентов получали процедуру электростимуляции 5 раз в неделю в течение 3 недель. В 13 наблюдениях применялась традиционная терапия дисфагии, включавшая модификацию диеты, применение компенсаторных приемов и упражнения, улучшающие функцию глотания. Обе группы пациентов продемонстрировали улучшение. При этом авторы отметили, что субъективное ощущение улучшения глотания не коррелирует с данными объективных методов исследования.

В Тайланде W. Permsirivanich et al. (2009) было проведено двойное слепое контролируемое исследование по применению электростимуляции у пациентов с дисфагией, сохраняющейся в течение более чем 2 недель после инсульта. 28 больных были рандомизированы в 2 группы. Первая группа из 15 человек получала курсы электро стимуляции, а вторая (13 больных) получала стандартную терапию. 23 пациента завершили исследование, и 21 из них продемонстрировал улучшение после проведенного лечения. Больные, получавшие курсы электро стимуляции, имели достоверно более высокий балл по шкале FOIS (р<0,001), чем пациенты второй группы.

К. Lim et al. (2009) сообщили о результатах лечения 28 больных после инсульта, рандомизированных на группы, одна из которых (п=16) получала курсы электростимуляции и температурно-тактильной стимуляции, а другая -только курсы термально-тактильной стимуляции (п=12). 6 из 12 пациентов, получавших электростимуляцию и питавшихся через назогастральный зонд, смогли питаться самостоятельно, и только 1 из 7 пациентов группы, получавшей термально-тактильную стимуляцию, перешел с зондового питания на пероральное. Динамика показателей, характеризующих степень

аспирации/пенетрации дыхательных путей и глоточную фазу глотания, также была более выраженной в группе получавших электростимуляцию.

S. Gallas et al. (2010) исследовали применение электростимуляции у 11 пациентов с хронической дисфагией после инсульта (7 пациентов с полушарным инсультом и 4 больных с инсультом в стволе мозга). Электростимуляция проводилась в течение 1 часа в день на протяжении 5 дней. Авторы сообщили об улучшении функции глотания в целом и снижении частоты респираторных и нутритивных осложнений. Несмотря на отмеченное клиническое улучшение, изменения возбудимости моторной коры и увеличения площади корковых центров глотания по данным транскраниальной магнитной стимуляции получено не было, как и в исследованиях, посвященных изучению влияния электростимуляции на восстановление функции руки у больных с инсультом (Logemann J., 2007). Как и в исследовании Т. Kimberly et al. (2004), авторы отметили более выраженную положительную динамику у пациентов с легкой и умеренной дисфункцией глотания, из чего можно сделать вывод о большей эффективности электростимуляции у больных, имеющих произвольные глотательные движения.

Отсутствие какого-либо улучшения функции глотания на фоне применения накожной электростимуляции описано в работах М. Power et al. (2006), G. Carnaby-Mann (2007), W. Xia et al. (2011), J. Park et al. (2012), J. Beom et al. (2011) провели исследование эффективности электростимуляции субментальной группы мышц у пациентов с дисфагией различной этиологии. Авторы пришли к выводу, что электростимуляция не приводит к улучшению функции глотания у пациентов со сниженной амплитудой элевации гортани. Таким образом, данные, касающиеся применения накожной электростимуляции для лечения дисфагии у больных с инсультом, весьма противоречивы.

Внутриглоточная электростимуляция одновременно задней стенки глотки, мягкого неба и корня языка сокращает сроки восстановления функции глотания и фонации (Черникова Л.А. и соавт., 1989, 2003, 2004). Электростимуляция

осуществляется импульсами биполярной формы длительностью 0,2 мс и апмлитудой до 75 мА. Период следования импульсов в посылке модулируется по трапециевидному закону автоматически в диапазоне 12-70 мс. Фазы нарастания - удержания - спада посылки соотносятся как 1:2:1., при этом длительность посылки - 2 с, а паузы - 4 с. Процедура проводится в положении сидя при открытом зеве. Стимулирующий электрод, повторяющий форму глотки, располагают на задней поверхности глотки, касаясь одновременно мягкого неба и корня языка. Интактный электрод размещают на задней поверхности шеи. Величина амплитуды тока, при которой происходит видимое сокращение мышц мягкого неба и корня языка, подбирается индивидуально. Каждая процедура состоит из трех серий по 10-15 посылок в каждой и минутных пауз между сериями. Общая продолжительность процедуры 3-5 мин., курса - 10-15 процедур и более. Уменьшение амплитудного значения пороговой силы тока при каждой последующей процедуре свидетельствует о положительной динамике и восстановлении нарушенных функций глотания в процессе лечения.

Таким образом, дисфагия является частым и значимым осложнением ОНМК. Во многом остаются не уточненными вопросы, касающиеся как клинической, так и инструментальной диагностики дисфагии. Эффективность различных методов коррекции нарушений глотания также требует дальнейшего изучения. Эти вопросы легли в основу постановки цели и задач настоящего исследования.

38

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Стрельникова, Инна Анатольевна

выводы

1. Наиболее частыми клиническими проявлениями дисфагии при ишемических инсультах являются затруднения при глотании жидкой пищи, затруднения при жевании, депонирование пищи за паретичной щекой, изменение голоса после глотка воды. Патогенез нарушений глотания обусловлен бульбарным синдромом в 13,5% наблюдений, псевдобульбарным синдромом - в 31,2% и синдромом нарушения формирования пищевого болюса в 55,3% случаев. У одного больного могут сочетаться признаки нескольких синдромов. При развитии синдрома дисфагии преимущественно страдают ротовая и глоточная фазы акта глотания. Инсульты в бассейне левой СМА и большой объем поражения вещества мозга чаще приводят к возникновению дисфагии.

2. Разработанный комплекс диагностических методик, включающий использование клинических шкал MASA, FOIS и параметров суммационной ЭМГ субментальной группы мышц, позволяет наиболее полно охарактеризовать механизм возникновения и тяжесть дисфагии, стратифицировать риск развития аспирационных осложнений, количественно оценить наличие и выраженность нарушений функции глотания и динамику на фоне проводимой терапии.

3. Для коррекции дисфагии методом накожной нейромышечной электростимуляции с помощью аппарата Vocastim-Master целесообразно использовать импульсный гальванический ток IG50. Стимуляция проводится монофазным импульсным током с импульсами треугольной формы (T/R), длительность импульса - 1 с, пауза - 5 с, базовая частота - 2,5 кГц. Продолжительность гальванизации составляет 5-7 минут, сила тока подбирается индивидуально до появления ощущения легкого покалывания, но не превышает 5 мА. Сила импульсного тока подбирается индивидуально до появления моторного ответа (глотательного движения), в среднем 9-12 мА. Продолжительность сеанса стимуляции - 10-15 минут. Проводится один курс стимуляции в день в течение 10 дней.

4. Накожная нейромышечная электростимуляция является эффективным методом в комплексной терапии дисфагии у больных в остром периоде ишемического инсульта. Положительная динамика наблюдается у всех пролеченных пациентов. Отмечено статистически достоверное увеличение общего балла по шкалам MASA и FOIS. Величина AMASA, отражающая выраженность клинического улучшения, достоверно выше у получавших сеансы нейромышечной электростимуляции. Выявлено положительное влияние методики на функциональное состояние субментальной группы мышц в виде увеличения силы и уменьшения выраженности дискоординации сокращения, которое подтверждается статистически достоверным уменьшением его продолжительности, увеличением мощности и амплитуды. Положительное влияние нейромышечной электростимуляции на акт глотания в целом выражается статистически значимым снижением риска развития аспирационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностику дисфагии у больных в остром периоде ишемического инсульта необходимо проводить с использованием клинико-электрофизиологического комплекса, включающего применение шкал MASA и FOIS и количественного и качественного анализа ЭМГ субментальной группы мышц. Использование шкалы MASA позволяет оценить степень тяжести дисфагии, ведущий патогенетический механизм и риск развития аспирационных осложнений. Шкала FOIS призвана отражать нутритивный статус пациента. Качественный анализ ЭМГ субментальной группы мышц при произвольном глотании демонстрирует наличие дискоординации и мышечной слабости, определяет продолжительность и мощность мышечного сокращения.

2. Лечение дисфагии должно быть патогенетически ориентированным и комплексным. Использование в комплексной терапии накожной нейромышечной электростимуляции инфрахиоидальной группы мышц значительно повышает результативность реабилитационных мероприятий.

3. Для прогнозирования результатов комплексной терапии дисфагии с использованием накожной нейромышечной электростимуляции целесообразно использовать разработанные компьютерную программу и математическую модель, обладающую 95,3% чувствительностью и 78,5% специфичностью.

106

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Стрельникова, Инна Анатольевна, 2013 год

ЛИТЕРАТУРА

1. Ануфриев, В.А. Искусственное питание как компонент базисной терапии церебрального инсульта [Текст] / В.А. Ануфриев, A.B. Ярославцев // Лечебное дело. - 2009. - № 4. - С. 30-35.

2. Архипова, Е.Ф. Логопедический массаж при дизартрии [Текст] / Е.Ф. Архипова. - М. : Астрель, 2008. - 123 с.

3. Белкина, Ю.Б. Вариант комплексного логопедического пособия в нейрореабилитации после инсульта [Текст] / Ю.Б. Белкина // Специальное образование. - 2010. - № 2. - С. 14-19.

4. Белова, А.Н. Нейрореабилитация [Текст] / А.Н. Белова, C.B. Прокопенко. -М., 2010.- 1288 с.

5. Белопасова, A.C. Восстановление речи у больных с постинсультной афазией и механизмы нейропластичности [Текст] / A.C. Белопасова, Н.В. Шахпаронова, A.C. Кадыков // Неврологический журнал. - 2011. - Т. 16, № 1.-С. 37-41.

6. Бернштейн, H.A. Биомеханика и физиология движений [Текст] : избранные психологические труды / H.A. Бернштейн; под ред. В.П. Зинченко. - М.: Вооонеж. 2004. - 688 с.

' А >

7. Бехтерев, В.М. Избранные произведения [Текст] : статьи и доклады / В.М. Бехтерев. - М. : МЕДГИЗ, 1954. - 527 с.

8. Благовещенская, Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы [Текст] / Н.С. Благовещенская. - М. : Медицина, 1990. - 432 с.

9. Боровиков, В.П. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере [Текст] / В.П. Боровиков. - СПб. : Питер, 2003. - 688 с.

10. Бушенёва, С.Н. Влияние восстановительной терапии на функциональную организацию двигательных систем после инсульта [Текст] / С.Н. Бушенёва, A.C. Кадыков, Л.А. Черникова // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2007. - Т. 1, №2 . - С. 4-8.

11. Верещагин, Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии [Текст] / Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская. - М. : Медицина, 1997. - 288 с.

12. Видеофлюороскопическое исследование глотания при нейрогенной дисфагии [Текст] / И.А. Авдюнина, J1.M. Попова, Н.В. Докучаева [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 2000. - №3. - С. 64-67.

13. Визель, Т.Г. Как вернуть речь [Текст] / Т.Г. Визель. - М. : ЭКСМО-Пресс, 2001.224 с.

14. Визель, Т.Г. Основы нейропсихологии [Текст] / Т.Г. Визель. - М. : ACT: Астрель, 2009. - 384 с.

15. Виленский, Б.С. Инсульт - современное состояние проблемы [Текст] / Б.С. Виленский // Неврологический журнал. - 2008. - Т. 13, № 2. - С. 111.

16. Внутриглоточная электростимуляция в комплексном лечении больных с дисфагией, дисфонией и дизартрией различной этиологии [Текст] / Т.П. Разинкина [и др.] // Сб. Оптимизация реабилитационного процесса при церебральном инсульте. - М., 1990. - С. 41-44.

17. Внутриглоточная электростимуляция в реабилитации больных с постинсультной дисфагией [Текст] / J1.A. Черникова, И.А. Авдюнина, Н.Г. Савицкая [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2003. - Вып. 9 Инсульт. - С. 193-194.

18. Гринхальх, Т. Основы доказательной медицины [Текст] / Т. Гринхальх; пер. с англ., под ред. И.Н. Денисова, К.И. Сайткулова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 288 с.

19. Гулевская, Т.С. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения [Текст] / Т.С. Гулевская, В.А. Моргунов. - М. : Медицина, 2009. - 296 с.

20. Гурленя, A.M. Физиотерапия в неврологии [Текст] / A.M. Гурленя, Г.Е. Багель, В.Б. Смычек. - М. : Медицинская литература, 2008. - 296 с.

21. Гусев, Е.И. Ишемия головного мозга [Текст] / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова. - М. : Медицина, 2001. - 328 с.

22. Гусев, Е.И. Неврологические симптомы, синдромы и болезни [Текст] / Е.И. Гусев, A.C. Никифоров. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 1184 с.

23. Гусев, Е.И. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий [Текст] / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, JI.B. Стаховская // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2007.-Т. 107, № 8. - С. 4—10.

24. Дамулин, И.В. Основные механизмы нейропластичности и их клиническое значение [Текст] / И.В. Дамулин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. - Т. 109, № 4. - С. 4-8.

25. Дизрегуляционная патология нервной системы [Текст] / под ред. Е.И. Гусева, Г.Н. Крыжановского. - М. : МИА, 2009. - 512 с.

26. Дрейпер, Н.Р. Прикладной регрессионный анализ [Текст] / Н.Р. Дрейпер, Г. Смит; пер. с англ. М. Власенко, Р.Г. Имамутдиновой, H.A. Ореховой [и др.]. - [Б. м.] : Изд. дом Вильяме, 2007. - 911 с.

27. Евдокименко, А.Н. Одиночные и множественные инфаркты головного мозга при атеросклерозе : морфология и патогенез [Текст] / А.Н. Евдокименко, Т.С. Гулевская // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2011. - Т. 5. - С. 11-18.

28. Живолупов, С.А. Нейропластичность : патофизиологические аспекты и возможности терапевтической модуляции [Текст] / С.А. Живолупов, И.Н. Самарцев // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. -Т. 109, №4.-С. 78-85.

29. Иберла, К. Факторный анализ [Текст] / К. Иберла; пер. с нем. В.М. Ивановой. - М. : Статистика, 1980. - 398 с.

30. Инсульт [Текст] : практич. рук. для ведения больных / под ред. Ч.П. Ворлоу, М.С. Денис [и др.]; пер. с англ.; под ред. A.A. Скоромца, В.А. Скороумова. - СПб. : ПОЛИТЕХНИКА, 1998. - 629 с.

31. Инсульт. Диагностика, лечение, профилактика [Текст] / под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. - М. : МЕДпресс-информ, 2009. - 288 с.

32. Инсульт. Клиническое руководство [Текст] : [пер. с англ.] / под ред. М.Дж. Хеннерици, Ж. Богуславски, Р.П. Сакко. - М. : МЕДпресс-информ, 2008. -224 с.

33. Интервью с и.о. директора НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта, д.м.н., проф. JI.B. Стаховской [Текст] // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2012. - Т. 112, № 12, Вып. 2 Инсульт. -С. 69-71.

34. Исайкин, А.И. Применение нейропротективной терапии при инсультах и черепно-мозговой травме [Текст] / А.И. Исайкин, Е.А. Чернышова, H.H. Яхно // Трудный пациент. - 2012. - Т. 10, № 11. - С. 18-21.

35. Кадыков, A.C. Реабилитация неврологических больных [Текст] / A.C. Кадыков, J1.A. Черникова, Н.В. Шахпаронова. - М. : МЕДпресс-информ, 2009. - 560 с.

36. Кадыков, A.C. Сосудистые заболевания головного мозга [Текст] / A.C. Кадыков, Н.В. Шахпаронова. - М. : Миклош, 2010.- 192 с.

37. Кадыков, A.C. Хронические сосудистые заболевания головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия [Текст] / A.C. Кадыков, JI.C. Манвелов, Н.В. Шахпаронова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.-244 с.

38. Каманцев, В.Н. Методические основы клинической электронейромиографии [Текст] / В.Н. Каманцев, В.А. Заболотных. -СПб. : Лань, 2001.-350 с.

39. Карреро, Л. Инсульт. Программа реабилитации [Текст] / Л. Карреро; пер. с англ.; под ред. Н.П. Базеко, Ю.В. Алексеенко. - М. : Медицинская литература, 2012. - 160 с.

40. Клинические и физиотерапевтические основы метода нейромышечной электрофонопедической стимуляции гортани [Текст] / H.H. Махоткина, Ю.Е. Степанова, Г.Н. Пономаренко [и др.] // Российская оториноларингология. - 2009. - № 4. - С. 85-91.

41. Кремнева, Е.И. Функциональная магнитно-резонансная томография [Текст] / Е.И. Кремнева, РН. Коновалов, М.В. Кротенкова // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2011. - Т. 5. - С. 30-34.

42. Критические состояния в клинической практике [Текст] / С.А. Румянцева, В.А. Ступин, В.В. Афанасьев [и др.]. - М. : МИГ; Медицинская книга, 2011.-752 с.

43. Кузнецов, А.Н. Ишемический инсульт. Диагностика, лечение и профилактика [Текст] / А.Н. Кузнецов, О.И. Виноградов, С.С. Кучеренко. -М. :РАЕН, 2012.-90 с.

44. Лечебная электрическая стимуляция мозга и нервов человека [Текст] / под общ. ред. Н.П. Бехтеревой. - М. : ACT; СПб. : Сова; Владимир : ВТК, 2008. - 464 с.

45. Лурия, А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения [Текст] / А.Р. Лурия. - СПб. : Питер, 2000. - 512 с.

46. Медведева, A.B. Клинические и патогенетические аспекты псевдобульбарного синдрома [Текст] / A.B. Медведева, И.В. Дамулин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2008. - Т. 108, № 2.-С. 60-65.

47. Неврология. Национальное руководство [Текст] / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. -1112 с.

48. Нейропротекция: модели, механизмы, терапия [Текст] / под ред. М. Бэра; пер. с англ.; под ред. В.П. Зыкова, П.Р Камчатнова. - М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011. - 429 с.

49. Нейросонология и нейровизуализация при инсульте [Текст] / Х.М.

с/ о _

Вальдуэза, С.И. Шрайбер, И.Э. Рёль [и др.]; пер. с англ., под ред. В.Г. Лелюк, Л.В. Губского. - М. : МЕДпресс-информ, 2012. - 608 с.

50. Нервно-мышечная электростимуляция в острейший период ишемического инсульта [Текст] / P.M. Умарова, Л.А. Черникова, М.М. Танашян [и др.] // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2005. -№4.-С. 6-8.

51. Никитенко, ТА. Применение аппарата «vocaSTIM» в раннем восстановительном периоде у больных, перенесших ишемический инсульт [Текст] / Т.А. Никитенко, И.Ф. Шумакова // Материалы IV Всероссийской науч.-практич. конф. «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Самара, 24-26 апреля 2012). - М. : Реал Тайм, 2012. - С. 143.

52. Новикова, Л.Б. Церебральный инсульт. Нейровизуализация в диагностике и оценке эффективности различных методов лечения. Атлас исследований [Текст] / Л.Б. Новикова, Э.И. Сайфуллина, A.A. Скоромец. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012.- 152 с.

53. Обуховская, А.Ю. Применение электростимулирующего аппарата VocaStim в реабилитации больных с дисфагией и дисфонией [Текст] / А.Ю. Обуховская // Материалы X Международной конф. «Асвомед-2008». «Современные технологии восстановительной медицины». - Сочи, 2008. -С. 192-193.

54. Опыт применения чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) в интенсивной терапии по коррекции трофического статуса больных в критическом состоянии [Текст] / С.М. Козин, Б.М. Васютык, В.Ю. Савин [и др.] // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - № 4. - С. 61-63.

55. Очерки ангионеврологии [Текст] / под ред. З.А. Суслиной. - М. Атмосфера, 2005. - 368 с.

56. Парфенов, В.А. Ишемический инсульт [Текст] / В.А. Парфенов, Д.Р. Хасанова. - М. : МИА, 2012. - 298 с.

57. Патология сонных артерий и проблема ишемического инсульта: клинические, ультразвуковые и гемодинамические аспекты [Текст] / под ред. Д.Н. Джиюбладзе. - М., 2002. - 207 с.

58. Пневмония у больных с острым мозговым инсультом [Текст] / Х.Я. Умаров, A.B. Чугунов, A.A. Агапов [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2007. - Т. 107, Вып. 2 Инсульт. - С. 2529.

59. Пономаренко, Г.Н. Биофизические основы физиотерапии [Текст] / Г.Н. Пономаренко. -М. : Медицина, 2006. - 171 с.

60. Протокол оценки функции глотания у больных ОНМК [Электронный ресурс] // Российская ассоциация по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов : [сайт]. - 2012. - Режим доступа : http://www.sportmed.ru/info_2.html, свободный. - Загл. с экрана (дата обращения: 15.12.12).

61. Путилина, М.В. Нейропластичность как основа ранней реабилитации пациентов после инсульта [Текст] / М.В. Путилина // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2011. - Т. 111, № 12, Вып. 2 Инсульт. - С. 64-69.

62. Пятилетняя выживаемость после мозгового инсульта [Текст] / С.Д. Кулеш, С.А. Лихачев, H.A. Филина [и др.] // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2012. - Т. 6, № 1. - С. 14—19.

63. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA [Текст] / О.Ю. Реброва. - М. : МедиаСфера, 2002. - 312 с.

64. Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками [Текст] / Исполнительный комитет Европейской организации по борьбе с инсультом; пер. с англ., под ред. В.И. Скворцовой, H.A. Шамалова. - М. : Бионика, 2008. - 104 с.

65. Руководство по функциональной межполушарной асимметрии [Текст] / под ред. В.Ф. Фокина. - М. : Научный мир, 2009. - 836 с.

66. Румянцева, С.А. Нейропротективная терапия хронической ишемии головного мозга и ишемического инсульта в восстановительном периоде, применение кавинтона [Текст] / С.А. Румянцева, O.A. Сохова, Е.В. Силина // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2011. - № 3. -С. 80-86.

67. Румянцева, С.А. Патофизиологическая основа комплексной нейропротекции при ишемии мозга [Текст] / С.А. Румянцева, В.А. Афанасьев, Е.В. Силина // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. - Т. 109, № 3. - С. 64-68.

68. Санадзе, А.Г. Клиническая электромиография для практических неврологов [Текст] / А.Г. Санадзе, Л.Ф. Касаткина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 64 с.

69. Сидякина, И.В. Механизмы нейропластичности и реабилитация в острейшем периоде инсульта [Текст] / И.В. Сидякина, Т.В. Шаповаленко, К.В. Лядов // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. -2013.-Т. 7, № 1.-С. 52-56.

70. Сидякина, И.В. Реабилитация глотания у пациентов с тяжелыми заболеваниями и повреждениями мозга [Текст] / И.В. Сидякина // Вестник восстановительной медицины. -2011.-№4.-С. 14—17.

71. Симоненко, Б.В. Превентивная кардионеврология [Текст] / Б.В. Симоненко, Е.А. Широков. - СПб. : Фолиант, 2008. - 224 с.

72. Скворцова, В.И. Основы ранней реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения [Текст] / В.И. Скворцова. - М. : Литтерра, 2006. - 104 с.

73. Скворцова, В.И. Эпидемиология церебрального инсульта в РФ [Текст] / В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская // Материалы Всероссийской науч.-практич. конф. «Нарушения мозгового кровообращения». - Иркутск, 2011.-С. 7-15.

74. Скоромец, A.A. Топическая диагностика заболеваний нервной системы [Текст] / A.A. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец. - СПб. : Политехника, 2012. - 622 с.

75. Современные подходы к реабилитации больных, перенесших инсульт [Текст] / М.В. Ибрагимов, Ф.А. Хабиров, Т.И. Хайбуллин [и др.] // Практическая медицина. -2012. -№57. - С. 74-79.

76. Становление системы оказания медицинской помощи больным с церебральным инсультом в Российской Федерации [Текст] / В.И. Скворцова [и др.] // Материалы Всероссийской науч.-практич. конф. «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями». - М. : Реал Тайм, 2011. - С. 13-33.

77. Суслина, З.А. Антитромботическая терапия ишемических нарушений мозгового кровообращения [Текст] / З.А. Суслина, М.М. Танашян, М.А. Домашенко. - М. : МИА, 2009. - 224 с.

78. Суслина, З.А. Сосудистые заболевания головного мозга. Этиология. Патогенетические механизмы. Профилактика [Текст] / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин. - М. : МЕДпресс-информ, 2009. - 356 с.

79. Терапевтическое руководство по лечению парезов гортани, афазии, дисфазии и дизартрии с помощью аппарата vocaSTIM [Текст]. - Германия : РМ Электромедицна, 2002. - 24 с.

80. Трошин, В.Д. Неотложная кардионеврология [Текст] / В.Д. Трошин, H.H. Боровков. - М. : МИА, 2010.-671 с.

81. Трошин, В.Д. Острое нарушение мозгового кровообращения [Текст] / В.Д. Трошин, А.В. Густов. - М. : МИА, 2006. - 432 с.

82. Тул Джеймс, Ф. Сосудистые заболевания головного мозга [Текст] / Ф. Тул Джеймс; пер.с англ., под ред. В.И. Гусева, А.Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007.-612 с.

83. Фармакотерапия синдромов ишемии [Текст] / В.В. Афанасьев, Е.Р. Баранцевич, С.А. Румянцева [и др.]. - СПб.; М. : Юралекс, 2011. - 76 с.

84. Функционально направленная реабилитация при нейрогенной дисфагии [Текст] / И.А. Авдюнина, Л.А. Черникова, В.В. Селиванов [и др.] // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2008. - № 5. - С. 22-27.

85. Харман, Г. Современный факторный анализ [Текст] / Г. Харман. - М. : Статистика, 1972. - 489 с.

86. Хомская, Е.Д. Нейропсихология [Текст] / Е.Д. Хомская. - СПб. : Питер, 2013.-496 с.

87. Черникова, Л.А. Пластичность мозга и современные реабилитационные технологии [Текст] / Л.А. Черникова // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2007. - Т. 1, № 2. - С. 40-47.

88. Чернова, В.А. Опыт применения аппарата УОСА8ТТМ-МА8ТЕК в педиатрической практике [Текст] / В.А. Чернова // Доктор. Ру. - 2010. - № 8.-С. 54-55.

89. Шахпаронова, Н.В. Реабилитация больных, перенесших инсульт. Восстановление двигательных, речевых, когнитивных функций [Текст] / Н.В. Шахпаронова, А.С. Кадыков, Е.М. Кашина // Трудный пациент. -2012.-Т. 10, № 11.-С. 22-27.

90. Широков, Е.А. Технология предупреждения инсульта. Пять лекций для врачей общей практики [Текст] / Е.А. Широков. - М. : КВОРУМ, 2011. -95 с.

91. Шнайдер, Н.А. Постинсультная дисфагия [Текст] / Н.А. Шнайдер, Е.А. Бахтина // Вестник клинической больницы № 51. - 2008. - Т. III, № 3. - С. 12-15.

92. Ючио, К. Острый инсульт [Текст] / К. Ючио, Дж. Гротта, Д. Пари; пер. с англ., под ред. В.И. Скворцовой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 272 с.

93. A feasibility study of the sensitivity of emergency physician dysphagia screening in acute stroke patients [Text] / D.E. Turner-Lawrence, M. Peebles, M.F. Price [et al.] // Ann. Emerg. Med. - 2009. - Vol. 54. - P. 344-348.

94. A new ultrasound method for evaluating dysphagia in acute stroke patients [Text] / Y. Tomii, H. Matsuoka, T. Torii [et al.] // Int. J. Stroke. - 2011. - Vol. 6(3). - P. 279-280.

95. A novel emergency department dysphagia screen for patients presenting with acute stroke [Text] / J.W. Schrock, J. Bernstain, M. Glasenap [et al.] // Acad. Emerg. Med. - 2011. - Vol. 18(6). - P. 584-589.

96. A penetration-aspiration scale [Text] / J.C. Rosenbek, J.A. Robbins, E.B. Roecker [et al.] // Dysphagia. - 1996. - № 11(2). - P. 93-98.

97. Accuracy of bedside clinical methods compared with fiberoptic endoscopic examination of swallowing (FEES) in determining the risk of aspiration in acute stroke patients [Text] / S.H. Lim, P.K. Lieu, S.Y. Phua [et al.] // Dysphagia.-2001.-Vol. 16(1).-P. 1-6.

98. Activity of neurons in ventrolateral respiratory groups during swallowing in decerebrate rats [Text] / Y. Saito, K. Ezure, I. Tanaka [et al.] // Brain Dev. -2003. - № 25(5). - P. 338-345.

99. Addington, W.R. Anesthesia for the superior laryngeal nerves and tartaric acid-induced cough [Text] / W.R. Addington, R.E. Stephens, R.E. Goulding // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1999. -№ 80(12). - P. 1584-1586.

100. AHA/ASA Guideline. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. A Guideline From the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists [Text] / H. P. Adams, G. del Zoppo,M. J. Alberts [et al.] // Stroke. - 2007. - Vol. 38. -P. 1655-1711.

101.Altman, K.W. Oropharyngeal dysphagia pathophysiology, complications and science-based interventions [Text] / K.W. Altman // Nestle. Nutr. Inst. Workshop Ser. - 2012. - Vol. 72. - P. 119-126.

102. Amri, M. Axonal branching of medullary swallowing neurons projecting on the trigeminal and hypoglossal motor nuclei: demonstration by electrophysiological and fluorescent double labeling techniques [Text] / M. Amri, A. Car, C. Roman // Exp. Brain Res. - 1990. - № 81(2). - P. 384-390.

103. An electrophysiological approach to the diagnosis of neurogenic dysphagia: implications for botulinum toxin treatment [Text] / E. Alfonsi, I.M. Merlo, M. Ponzio [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2010. - Vol. 81(1). - P. 54-60.

104. Analysis of a physician tool for evaluating dysphagia on an inpatient stroke unit: the modified Mann Assessment of Swallowing Ability [Text] / N. Antonios, G. Carnaby-Mann, M. Crary [et al.] // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. -2010.-Vol. 19.-P. 49-57.

105. Angus, F. The percutaneous endoscopic gastrostomy tube, medical and ethical issues in placement [Text] / F. Angus, R. Burakoff // Am. J. Gastroenterol. -2003. - № 98(2). - P. 272-277.

106. Application of ultrasonography in assessing oropharyngeal dysphagia in stroke patients [Text] / M.Y. Hsiao, Y.C. Chang, W.S. Chen [et al.] // Ultrasound Med. Biol. - 2012. - Vol. 38(9). - P. 1522-1528.

107. Aspiration after stroke: lesion analysis by brain MRI [Text] / M.J. Alberts, J. Horner, L. Gray [et al.] // Dysphagia. - 1992. - № 7(3). - P. 170-173.

108. Aspiration in acute stroke: a clinical study with videofluoroscopy [Text] / D. Kidd, J. Lawson, R. Nesbitt [et al.] // Quarterly journal of medicine. - 1993. -Vol. 86(12).-P. 825-829.

109. Aspiration in patients with acute stroke [Text] / S.K. Daniels, K. Brailey, D.H. Priestly [et al.] // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1998. - Vol. 79(1). - P. 14-19.

110. Awareness of dysphagia by patients following stroke predicts swallowing performance [Text] / C. Parker, M. Power, S. Hamdy [et al.] // Dysphagia. -2004.-Vol. 19(1).-P. 28-35.

111. Barer, D.H. The naturale history and functional consequences of dysphagia after hemispheric stroke [Text] / D.H. Barer // Journal of neurology, neurosurgery and psychiatry. - 1989. - Vol. 52(2). - P. 236-241.

112. Baroni, A.F. Risk factors for swallowing dysfunction in stroke patients [Text] / A.F. Baroni, S.R. Fäbio, R.O. Dantas // Arq. Gastroenterol. - 2012. - Vol. 49(2). -P. 118-124.

113. Barritt, A.W. Role of cerebral cortex plasticity in the recovery of swallowing function following dysphagic stroke [Text] / A.W. Barritt, D.G. Smithard // Dysphagia. - 2009. - Vol. 24(1). - P. 83-90.

114. Benjamin, R.M. Projection of taste nerve afferents to anterior opercular-insular cortex in squirrel monkey (Saimiri sciureus) [Text] / R.M. Benjamin, H. Burton // Brain Res. - 1968. - № 7(2). - P. 221-231.

115.Beom, J. Electrical Stimulation of the Suprahyoid Muscles in Brain-injured Patients with Dysphagia: A Pilot Study [Text] / J. Beom, S.J. Kim, T.R. Han // Ann. Rehabil. Med. - 2011. - Vol. 35(3). - P. 322-327.

116. Bolus location associated with videofluoroscopic and respirodeglutometric events [Text] / A.L. Perlman, X. He, J. Barkmeier [et al.] // J. Speech Lang. Hear. Res. - 2005. - № 48(1). - P. 21-33.

117. Car, A. Deglutition: physiologic and neurophysiologic aspects [Text] / A. Car, A. Jean, C. Roman // Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord). - 1998. - № 119(4). -P. 219-225.

118. Carnaby-Mann, G.D. Examining the evidence on neuromuscular electrical stimulation for swallowing: a meta-analysis / G.D. Carnaby-Mann, M.A. Crary /Arch. Otol. Head Neck Surg. - 2007. - Vol. 133(6). - P. 564-571.

119. Carpenter, Malcolm B. Core Text of Neuroanatomy [Text] / Malcolm B. Carpenter. - Williams & Wilkins, 1991.-478 p.

120. Cecconi, E. Dysphagia - pathophysiology, diagnosis and treatment [Text] / E. Cecconi, V. Di Piero // Front Neurol. Neurosci. - 2012. - Vol. 30. - P. 86-89.

121. Cerebral cortical representation of automatic and volitional swallowing in humans [Text] / R.E. Martin, B.G. Goodyear, J.S. Gati [et al.] // J. Neurophysiol. - 2001. - № 85(2). - P. 938-950.

122. Cerebral cortical representation of reflexive and volitional swallowing in humans [Text] / M.K. Kern, S. Jaradeh, R.C. Arndorfer [et al.] // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. - 2001. - № 280(3). - P. G354-360.

123. Clinical and cognitive predictors of swallowing recovery in stroke [Text] / M.F. Schroeder, S.K. Daniels, M. McClain [et al.] // J. Rehabil. Res. Dev. - 2006. -№43(3).-P. 301-310.

124. Clinical characteristics of patients with brainstem strokes admitted to a rehabilitation unit [Text] / R. Teasell, N. Foley, T. Doherty [et al.] // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 2002. - № 83(7). - P. 1013-1016.

125. Clinical Neuropsychology (Medicine) [Text] / ed. K.M. Heilman, E.V. Hardcover. - Oxford : Oxford University Press, 2003. - 744 p.

126. Clinical significance of oral intake in patients with acute stroke [Text] / M. Nakajima, T. Takada, Y. Terasaki [et al.] // Dysphagia. - 2010. - Vol. 25(3). - P. 192-197.

127. Collins, M.J. Does pulse oximetry reliably detect aspiration in dysphagic stroke patients? [Text] / M.J. Collins, A.M. Bakheit // Stroke. - 1997. - № 28(9).-P. 1773-1775.

128. Comparing the effects of rehabilitation swallowing therapy vs. neuromuscular electrical stimulation therapy among stroke patients with persistent pharyngeal dysphagia: a randomized controlled study [Text] / W. Permsirivanich, S. Tipchatyotin, M. Wongchai [et al.] // J. Med. Assoc. Thai. - 2009. - Vol. 92(2). -P. 259-265.

129. Cortical compensation associated with dysphagia caused by selective degeneration of bulbar motor neurons [Text] / R. Dziewas, I.K. Teismann, S. Suntrup // Hum. Brain Mapp. - 2009. - Vol. 30(4). - P. 1352-1360.

130. Cortical control mechanisms in volitional swallowing: the Bereitschaftspotential [Text] / M.L. Huckabee, L. Deecke, M.P Cannito [et al.] // Brain Topogr. - 2003. - № 16(1). - P. 3-17.

131.Crary, M.A. Initial psychometric assessment of a functional oral intake scale for dysphagia in stroke patients [Text] / M.A. Crary, G.D. Mann, M.E. Groher //Arch. Phys. Med. Rehabil. - 2005. - Vol. 86(8). - P. 1516-1520.

132. Daniels, S.K. Dysphagia Following Stroke [Text] / S.K. Daniels, M.L. Huckabee. - Plural Publishing Inc., 2008. - 200 p.

133. Daniels, S.K. Lingual discoordination and dysphagia following acute stroke: analyses of lesion localization [Text] / S.K. Daniels, K. Brailey, A.L. Foundas // Dysphagia. - 1999. - Vol. 14(2). - P. 85-92.

134. Daniels, S.K. The role of the insular cortex in dysphagia [Text] / S.K. Daniels, A.L. Foundas // Dysphagia. - 1997. - № 12(3). - P. 146-156.

135. Daniels, S.K. Valid items for screening dysphagia risk in patients with stroke: a systematic review [Text] / S.K. Daniels, J. A. Anderson, P.C. Will son // Stroke.

- 2012. - Vol. 43(3). - P. 892-897.

136. DePippo, K.L. The Burke dysphagia screening test: validation of its use in patients with stroke [Text] / K.L. DePippo, M.A. Holas, M.J. Reding // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1994. - Vol. 75(12). - P. 1284-1286.

137. Differences in the peak cough flow among stroke patients with and without dysphagia [Text] / Y. Kimura, M. Takahashi, F. Wada [et al.] )( J. UOEH. -2013. - Vol. 35 (1). - P. 363-369.

138. Differentiation of normal and abnormal airway protection during swallowing using the penetration-aspiration scale [Text] / J. Robbins, J. Coyle, J. Rosenbek [et al.] // Dysphagia. - 1999. - № 14(4). - P. 228-232.

139. Discrete functional contributions of cerebral cortical foci in voluntary swallowing: a functional magnetic resonance imaging (fMRI) "Go, No-Go" study [Text] / J.A. Toogood, A.M. Barr, T.K. Stevens [et al.] // Exp. Brain Res. -2005. № 161(1).-P. 81-90.

140. Dissociating the spatio-temporal characteristics of cortical neuronal activity associated with human volitional swallowing in the healthy adult brain [Text] / PL. Furlong, A.R. Hobson, Q. Aziz [et al.] // Neuroimage. - 2004. - № 22(4). -P. 1447-1455.

141. Doty, R.W. An electromyographic analysis of reflex deglutition [Text] / R.W. Doty, J.F. Bosma // J. Neurophysiol. - 1956. - № 19(1). - P. 44-60.

142. Dysphagia After Stroke: Incidence, Diagnosis, and Pulmonary Complications [Text] / R. Martino, N. Norme Foley, S. Bhogal [et al.] // Stroke. - 2005. - Vol. 36.-P. 2756-2763.

143. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen [Text] / M. Trapl, P. Enderle, M. Nowotny [et al.] // Stroke.

- 2007. - Vol. 38. - P. 2948-2952.

144. Dysphagia in patients with acute striatocapsular hemorrhage [Text] / S. Suntrup, T. Warnecke, A. Kemmling [et al.] // J. Neurol. - 2012. - Vol. 259(1). -P. 93-99.

145. Dysphagia in stroke: Development of a standard method to examine swallowing recovery [Text] / S.K. Daniels, M.F. Schroeder, M. McClain [et al.] // J. Rehabil. Res. Dev. - 2006. - № 43(3). - P. 347-356.

146. Dysphagia, nutrition, and hydration in ischemic stroke patients at admission and discharge from acute care [Text] / M.A. Crary, J.L. Humphrey, G. Carnaby-Mann [et al.] // Dysphagia. - 2013. - Vol. 28(1). - P. 69-76.

147. Effect of dysphasia and dysphagia on inpatient mortality and hospital length of stay: a database study [Text] / V. Guyomard, R.A. Fulcher, O. Redmayne [et al.] // J. Am. Geriatr. Soc. - 2009. - Vol. 57(11). - P. 2101-2106.

148. Effects of surface electrical stimulation both at rest and during swallowing in chronic pharyngeal Dysphagia [Text] / C.L. Ludlow, I. Humbert, K. Saxon [et al.] // Dysphagia. - 2007. - № 22(1). - P. 1-10.

149. Effortful swallowing training combined with electrical stimulation in post-stroke dysphagia: a randomized controlled study [Text] / J.W. Park, Y. Kim, J.C. Oh [et al.] // Dysphagia. - 2012. - Vol. 27(4). - P. 521-527.

150. Ekberg, O. Dysphagia: Diagnosis and Treatment (Medical Radiology / Diagnostic Imaging) [Text] / O. Ekberg. - Springer, 2012. - 634 p.

151. Ekberg, O. The normal movements of the hyoid bone during swallow [Text] / O. Ekberg // Invest. Radiol. - 1986. - № 21(5). - P. 408-410.

152. Electrical stimulation driving functional improvements and cortical changes in subjects with stroke [Text] / T.J. Kimberley, M.L. Scott, E.J. Auerbach EJ [et al] // Experimental Brain Research. - 2004. - Vol. 154. - P. 450-460.

153. Electrical stimulation for swallowing disorders caused by stroke [Text] / M.L. Freed, L. Freed, R.L. Chatburn [et al.] // Respir. Care. - 2001. - № 46(5). - P. 466-474.

154. Electrodiagnostic methods for neurogenic dysphagia [Text] / C. Ertekin, I. Aydogdu, N. Yüceyar [et al.] // Electroencephalogr Clin. Neurophysiol. - 1998. -Vol. 109(4).-P. 331-340.

155. Electromyographic activity from human laryngeal, pharyngeal, and submental muscles during swallowing [Text] / A.L. Perlman, P.M. Palmer, T.M. McCulloch [et al.] // J. Appl. Physiol. - 1999. - Vol. 86(5). - P. 1663-1669.

156. Ertekin, C. Voluntary versus spontaneous swallowing in man [Text] / C. Ertekin // Dysphagia. - 2011. - Vol. 26(2). - P. 183-192.

157. Evaluating oral stimulation as a treatment for dysphagia after stroke [Text] / M.L. Power, C.H. Fraser, A. Hobson [et al.] // Dysphagia. - 2006. - № 21(1). -P. 49-55.

158. Evaluation of Dysphagia in Early Stroke Patients by Bedside, Endoscopic, and Electrophysiological Methods [Text] / E.K. Umay, E. Unlu, G.K. Saylam [et al.] // Dysphagia. - 2013. - Feb. 5. - [Epub. ahead of print].

159. Explaining oropharyngeal dysphagia after unilateral hemispheric stroke [Text] / S. Hamdy, Q. Aziz, J.C. Rothwell [et al.] // Lancet. - 1997. - Vol. 350(9079). -P. 686-692.

160. Functional magnetic resonance imaging study on dysphagia after unilateral hemispheric stroke: a preliminary study [Text] / S. Li, C. Luo, B. Yu [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2009. - Vol. 80(12). - P. 1320-1329.

161. Gordon, C. Dysphagia in acute stroke [Text] / C. Gordon, R.L. Hewer, T.D. Wade//Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). - 1987. - Vol. 295(6595). - P. 411-414.

162. Hamdy, S. The organisation and re-organisation of human swallowing motor cortex [Text] / S. Hamby // Suppl. Clin. Neurophysiol. - 2003. - Vol. 56. - P. 204-210.

163. Hinds, N.P. Assessment of swallowing and referral to speech and language therapists in acute stroke [Text] / N.P. Hinds, C.M. Wiles // Quarterly journal of medicine. - 1998.-Vol. 91(12).-P. 829-835.

164. Hong, Y. Handbook of Biomechanics and Human Movement Science [Text] / Y. Hong, R. Bartlett. - Routledge, 2008. - 420 p.

165. Identification of a simple screening tool for dysphagia in patients with stroke using factor analysis of multiple dysphagia variables [Text] / K. Nishiwaki, T. Tsuji, M. Liu [et al.] // J. Rehabil. Med. - 2005. - Vol. 37(4). - P. 247-251.

166. Implementation of evidence-based treatment protocols to manage fever, hyperglycaemia, and swallowing dysfunction in acute stroke (QASC): a cluster randomised controlled trial [Text] / S. Middleton, P. McElduff, J. Ward [et al.] //Lancet.-2011.-Vol. 378(9804). - P. 1699-1706.

167. Interaction between central pattern generator for breathing and swallowing in the cat [Text] / T.E. Dick, Y. Oku, J.R. Romaniuk [et al.] // Journal of physiology. - 1993. - Vol. 465. - P. 715-730.

168. Is the gag reflex useful in the management of swallowing problems in acute stroke? [Text] / D. Ramsey, D. Smithard, N. Donaldson [et al.] // Dysphagia. -2005. - № 20(2). - P. 105-107.

169. Ishida, R. Hyoid motion during swallowing: factors affecting forward and upward displacement [Text] / R. Ishida, J.B. Palmer, K.M. Hiiemae // Dysphagia. - 2002. - № 17(4). - P. 262-272.

170. Jean, A. Connections between the ventral medullary swallowing area and the trigeminal motor nucleus of the sheep studied by tracing techniques [Text] / A. Jean, M. Amri, A. Calas // J. Auton. Nerv. Syst. - 1983. - № 7(2). - P. 87-96.

171. Jean, A. Inputs to the swallowing medullary neurons from the peripheral afferent fibers and the swallowing cortical area [Text] / A. Jean, A. Car // Brain Res. - 1979. - № 178(2/3). - P. 567-572.

172. Kessler, J.P. Identification of the medullary swallowing regions in the rat [Text] / J.P. Kessler, A. Jean // Exp. Brain Res. - 1985. - № 57(2). - P. 256-263.

173. Kim, J.H. Lateral pharyngeal wall motion analysis using ultrasonography in stroke patients with dysphagia [Text] / J.H. Kim, M.S. Kim // Ultrasound Med. Biol.-2012.-Vol. 38(12).-P. 2058-2064.

174. Langdon, C. Dysphagia in stroke: a new solution [Text] / C. Langdon, D. Blacker // Stroke Research and Treatment. - 2010. - Vol. 2010, Article ID 570403.-P. 1-6. doi: 10.4061/2010/570403.

175. Langmore, Susan Endoscopic Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders [Text] / Susan Langmore. - Thieme, 2001. - 263 p.

176. Laryngeal elevation achieved by neuromuscular stimulation at rest [Text] / T.A. Burnett, E.A. Mann, S.A. Cornell [et al.] // J. Appl. Physiol. - 2003. - № 94(1). -P. 128-134.

177. Laryngeal elevation achieved by neuromuscular stimulation at rest [Text] / T.A. Burnett, E.A. Mann, S.A. Cornell [et al.] // J. Appl. Physiol. - 2003. - Vol. 94(1). -P. 128-134.

178. Leelamanit, V. Synchronized electrical stimulation in treating pharyngeal dysphagia [Text] / V. Leelamanit, C. Limsakul, A. Geater // Laryngoscope. -2002. -№ 112(12).-P. 2204-2210.

179. Logemann, J.A. Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders [Text] / J.A. Logemann. - 2-th ed. - Austin, Texas : Pro Ed., 1998. - 406 p.

180. Long-term reorganization of human motor cortex driven by short-term sensory stimulation [Text] / S. Hamdy, J.C. Rothwell, Q. Aziz [et al.] // Nat. Neurosci. - 1998. - Vol. 1(1). - P. 64-68.

181. Mann, G. Swallowing function after stroke: prognosis and prognostic factors at 6 months [Text] / G. Mann, G.J. Hankey, D. Cameron // Stroke. - 1999. - Vol. 30(4).-P. 744-748.

182. Mann, G. The Mann Assessment of Swallowing Ability [Text] / G. Mann. -Singular, 2002. - 96 p.

183. Meadows, J.C. Dysphagia in unilateral cerebral lesions [Text] / J.C. Meadows // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1973. - № 36(5). - P. 853-860.

184. Measuring the quality of dysphagia management practices following stroke: a systematic review [Text] / J.A. Luker, K. Wall, J. Bernhardt [et al.] // Int. J. Stroke. - 2010. - Vol. 5(6). - P. 466-476.

185.Michou, E. Cortical input in control of swallowing [Text] / E. Michou, S. Hamdy // Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck. Surg. - 2009. - Vol. 17(3). - P. 166-171.

186. Miller, A.J. Characteristics of the swallowing reflex induced by peripheral nerve and brain stem stimulation [Text] / A.J. Miller // Exp. Neurol. - 1972. -№34(2).-P. 210-222.

187. Mosier, K. Parallel cortical networks for volitional control of swallowing in humans [Text] / K. Mosier, I. Bereznaya // Experimental brain research. -2001.-Vol. 140(3).-P. 280-289.

188. MRI-based neuroanatomical predictors of dysphagia after acute ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis [Text] / H.L. Flowers, S.A. Skoretz, D.L. Streiner [et al.] // Cerebrovasc. Dis. - 2011. - Vol. 32(1). - P. 110.

189. Multifunctional laryngeal motoneurons: an intracellular study in the cat [Text] / K. Shiba, I. Satoh, N. Kobayashi [et al.] // J. Neurosci. - 1999. - № 19(7). - P. 2717-2727.

190. Neumann, S. Swallowing therapy with neurologic patients: results of direct and indirect therapy methods in 66 patients suffering from neurological disorders [Text] / S. Neumann // Dysphagia. - 1993. - № 8(2). - P. 150-153.

191. Neuroimaging evidence for cortical involvment in the preparation and in the act of swallowing [Text] / R. Dziewas, P. Soros, R. Ishii [et al.] // Neuroimage. -2003.-Vol. 20(1).-P. 135-144.

192. Neuromuscular electrical and thermal-tactile stimulation for dysphagia caused by stroke: a randomized controlled trial [Text] / K.B. Lim, H.J. Lee, S.S. Lim [et al.] // J. Rehabil. Med. - 2009. - Vol. 41(3). - P. 174-178.

193. Neuromuscular electrical stimulation (NMES) in stroke patients with oral and pharyngeal dysfunction [Text] / M. Bülow, R. Speyer, L. Baijens [et al.] // Dysphagia. - 2008. - Vol. 23(3). - P. 302-309.

194. Neuroplasticity and rehabilitation research for speech, language, and swallowing disorders [Text] / L.J. Gonzalez Rothi, N. Musson, J.C. Rosenbek [et al.] // J. Speech Lang. Hear. Res. - 2008. - Vol. 51(1). - P. 222-224.

195. Norton, B. Outcome in patients who require a gastrostomy after stroke [Text] / B. Norton, K.A. McLean, G.K. Holmes // Age Ageing. - 1996. - № 25(6). - P. 493.

196. Nutrition in the stroke patient [Text] / M.L. Corrigan, A.A. Escuro, J. Celestin [et al.] // Nutr. Clin. Pract. - 2011. - Vol. 26(3). - P. 242-252.

197. Odderson, I.R. Swallow management in patients on an acute stroke pathway: quality is cost effective [Text] / I.R. Odderson, J.C. Keaton, B.S. McKenna // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1995. - Vol. 76(12). - P. 1130-1133.

198. Oh, B.M. Recovery of swallowing function is accompanied by the expansion of the cortical map [Text] / B.M. Oh, D.Y. Kim, N.J. Paik // Int. J. Neurosci. -2007.-Vol. 117(9).-P. 1215-1227.

199. Organization and reorganization of human swallowing motor cortex: implications for recovery after stroke [Text] / S. Hamdy, J.C. Rothwell, Q. Aziz [et al.] // Clin. Sei. (Lond). - 2000. - Vol. 99(2). - P. 151-157.

200. Park, C.L. A pilot exploratory study of oral electrical stimulation on swallowing function following stroke: an innovative technique [Text] / C.L. Park, P.A. O'Neill, D.F. Martin // Dysphagia. - 1997. - Vol. 12(3). - P. 161166.

201. Passingham, R.E. The Frontal Lobes and Voluntary Action [Text] / R.E. Passingham. - Oxford : Oxford University Press, 1995. - 328 p.

202. Perlman, A.L. Deglutition and its Disorders: Anatomy, Physiology, Clinical Diagnosis and Management [Text] / A.L. Perlman, K.S. Schulze-Delrieu. -Singular, 1997. - 546 p.

203. Perry, L. Screening swallowing function of patients with acute stroke. Part one: Identification, implementation and initial evaluation of a screening tool for use by nurses [Text] / L. Perry // J Clin Nurs. - 2001. - Vol. 10(4). - P. 463^73.

204. Pharyngeal sensation and gag reflex in healthy subjects [Text] / A.E. Davies, D. Kidd, S.P. Stone [et al.] // Lancet. - 1995. - № 345(8948). - P. 487-488.

205. Pulse oximetry does not reliably detect aspiration on video fluoroscopic swallowing study [Text] / T.G. Wang, Y.C. Chang, S.Y. Chen [et al.] // Arch. Phys .Med. Rehabil. - 2005. - Vol. 86(4). - P. 730-734.

206. Ramsey, D.J. Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients [Text] / D.J. Ramsey, D.G. Smithard, L. Kalra // Stroke. - 2003. -№34(5).-P. 1252-1257.

207. Recovery of swallowing after dysphagic stroke relates to functional reorganization in the intact motor cortex [Text] / S. Hamdy, Q. Aziz, J.C. Rothwell [et al.] // Gastroenterology. - 1998. - Vol. 115(5). - P. 1104-1112.

208. Relative contribution of various airway protective mechanisms to prevention of aspiration during swallowing [Text] / B.K. Medda, M. Kern, J. Ren [et al.] // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. - 2003. - № 284(6). - P. G933-999.

209. Relevance of subcortical stroke in dysphagia [Text] / M.G. Cola, S.K. Daniels, D.M. Corey [et al.] // Stroke. - 2010. - № 41(3). - P. 482-486.

210. Risk factors, inpatient care, and outcomes of pneumonia after ischemic stroke [Text] / O. Finlayson, M. Kapral, R. Hall [et al.] // Neurology. - 2011. - Vol. 77(14).-P. 1338-1345.

211.Robbins, J. Swallowing after unilateral stroke of the cerebral cortex: preliminary experience [Text] / J. Robbins, R.L. Levin // Dysphagia. - 1988. -№3(1).-P. 11-17.

212. Robbins, J. Swallowing after unilateral stroke of the cerebral cortex: preliminary experience [Text] / J. Robbins, R.L. Levin // Dysphagia. - 1988. -№3(1).-P. 11-17.

213. Rofes, L. Post-stroke dysphagia: progress at last [Text] / L. Rofes, N. Vilardell, P. Clavé // Neurogastroenterol. Motil. - 2013. - Vol. 25(4). - P. 278-282.

214. Roman, C. Neural control of deglutition and esophageal motility in mammals [Text] / C. Roman // J. Physiol. (Paris). - 1986. -№ 81(2). - P. 118-131.

215. Rossingol, S. Spinal pattern generation [Text] / S. Rossingol, R. Dubuc // Current opinions in neurobiology. - 1994. - Vol. 4(6). - P. 894-902.

216. Self-triggered functional electrical stimulation during swallowing [Text] / T.A. Burnett, E.A. Mann, J.B. Stoklosa [et al.] // J. Neurophysiol. - 2005. - № 94(6). -P. 4011-4018.

217. Suiter, D.M. Effects of neuromuscular electrical stimulation on submental muscle activity [Text] / D.M. Suiter, S.B. Leder, J.L. Ruark // Dysphagia. -2006.-Vol. 21(1). -P. 56-60.

218. Supplementary motor area and other cortical areas in organization of voluntary movements in man [Text] / P.E. Roland, B. Larsen, N.A. Lassen [et al] // J. Neurophysiol. - 1980. -№43(1). -P. 118-136.

219. Supratentorial regions of acute ischemia associated with clinically important swallowing disorders: a pilot study [Text] / M. Gonzalez-Fernandez, J.T. Kleinman, P.K. Ky [et al.] // Stroke. - 2008. - № 39(H). _ p. 3022-3028.

220. Swallowing after unilateral stroke of the cerebral cortex [Text] / J. Robbins, R.L. Levine, A. Maser [et al.] //Arch. Phys, Med. Rehabil, - 1993. -№ 74(12). -P. 1295-1300.

221. Swallowing disorders after ischemic stroke [Text] / G.C. Remesso, M.M. Fukujima, A.L. Chiappetta [et al.] // Arq. Neuropsiquiatr. - 2011. - Vol. 69(5). - P. 785-789.

222. Targeting unlesioned pharyngeal motor cortex improves swallowing in healthy individuals and after dysphagic stroke [Text] / E. Michou, S. Mistry, S. Jefferson [et al.] // Gastroenterology. - 2012. - Vol. 142(1). - P. 29-38.

223. The benefit of head rotation on pharyngoesophageal dysphagia [Text] / J.A. Logemann, P.J. Kahrilas, M. Kobara [et al.] // Arch. Phys. Med. Rehabil. -1989. - № 70( 10). - P. 767-771.

224. The Dysphagia Outcome and Severity Scale [Text] / K.H. O'Neil, M. Purdy, J. Falk [et al.] // Dysphagia. - 1999. - № 14(3). - P. 139-145.

225. The use of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) feeding tubes in patients with neurological disease [Text] / J.E. Britton, G. Lipscomb, P.D. Möhr [et al.] // J. Neurol. - 1997. - № 244(7). - P. 431^34.

226. Timing of events in normal swallowing: a videofluoroscopic study [Text] / K.A. Kendall, S. McKenzie, R.J. Leonard [et al.] // Dysphagia. - 2000. - № 15(2).-P. 74-83.

227. Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST): development and validation of a dysphagia screening tool for patients with stroke [Text] / R. Martino, F. Silver, R. Teasell [et al.] // Stroke. - 2009. - Vol. 40. - P. 555-561.

228. Transcutaneous electrical stimulation versus traditional dysphagia therapy: a nonconcurrent cohort study [Text] / L. Blumenfeld, Y. Hahn, A. Lepage [et al.] // Otolaryngol. Head Neck. Surg. - 2006. - № 135(5). - P. 75^757.

229. Treatment of oropharyngeal dysphagia with neuromuscular electrostimulaiton [Text] / R. Terré, M. Martineil, B. González [et al.] // Med. Clin. (Bare). -2013.-Vol. 140 (4).-P. 157-160.

230. Treatment of post-stroke dysphagia by vitalstim therapy coupled with conventional swallowing training [Text] / W. Xia, C. Zheng, Q. Lei [et al.] // J. Huazhong. Univ. Sei. Technolog. Med. Sei. - 2011. - Vol. 31(1). - P. 73-76.

231. Ultrasonographic evaluation of hyoid-larynx approximation in dysphagic stroke patients [Text] / Y.L. Huang, S.F. Hsieh, Y.C. Chang [et al.] // Ultrasound Med. Biol. - 2009. - № 35(7). - P. 1103-1108.

232. Vaiman, M. Evaluation of normal deglutition with the help of rectified surface electromyography records [Text] / M. Vaiman, E. Eviatar, S. Segal // Dysphagia. - 2004. - Vol. 19(2). - P. 125-132.

233. Vaiman, M. Oral vs. pharyngeal dysphagia: surface electromyography randomized study [Text] / M. Vaiman, O. Nahlieli // BMC Ear, Nose and Throat Disorders. -2009. - Vol. 9:3. doi: 10.1186/1472-6815-9-3.

234. Validation of a Dysphagia screening tool in acute stroke patients [Text] / J. Edmiaston, L.T. Connor, L. Loehr [et al.] // Am. J. Crit. Care. - 2010. - Vol. 19.-P. 357-364.

235. Validation of the 50 ml3 drinking test for evaluation of post-stroke dysphagia [Text] / D. Gottlieb, M. Kipnis, E. Sister [et al.] // Disabil. Rehabil. - 1996. -Vol. 18(10).-P. 529-532.

236. Videofluoroscopic assessment of pharyngeal stage delay reflects pathophysiology after brain infarction [Text] / H. Miyaji, T. Umezaki, K. Adachi [et al.] // Laryngoscope. - 2012. - Vol. 122(12). - P. 2793-2799.

237. Wade, D.T. Motor loss and swallowing difficulty after stroke: Frequency, recovery and prognosis [Text] / D.T. Wade, R.L. Hewer // Acta neurologica Scandinavica. - 1987. - Vol. 76(1). - P. 50-54.

238. What influences outcome of stroke—pyrexia or dysphagia? [Text] / J.C. Sharma, S. Fletcher, M. Vassallo [et al.] // Int. J. Clin. Pract. - 2001. - Vol. 55(1).-P. 17-20.

239. Wheeler, K.M. Surface electromyographic activity of the submental muscles during swallow and expiratory pressure threshold training tasks [Text] / K.M. Wheeler, T. Chiara, C.M. Sapienza // Dysphagia. - 2007. - Vol. 22(2). - P. 108-116.

240. Which cortical area is related to the development of dysphagia after stroke? A single photon emission computed tomography study using novel analytic methods [Text] / R. Momosaki, M. Abo, W. Kakuda [et al.] // Eur. Neurol. -2012. - Vol. 67(2). - P. 74-80.

241. Wilson, R.D. Mortality and cost of pneumonia after stroke for different risk groups [Text] / R.D. Wilson // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. - 2012. - Vol. 21(1). -P. 61-67.

242. Zoratto, D.C. Hyolaryngeal excursion as the physiological source of swallowing accelerometry signals [Text] / D.C. Zoratto, T. Chau, C.M. Steele // Physiol. Meas. -2010. - Vol. 31(6). - P. 843-855.

132