Выбор метода оперативного лечения у больных с эндогенным гиперкортицизмом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Заркуа, Нонна Энриковна

• Заркуа, Нонна Энриковна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Заркуа, Нонна Энриковна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СИНДРОМА ИЦЕНКО-КУШИНГА

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Обшая характеристика оперированных больны.

2.2. Интегральная реография тела, ее значение в оценке состояния центральной гемодинамики.

2.3. Исследование кортикостероидов крови и мочи методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ).

2.4. Лучевые методы исследования.

2.5. Морфологическая характеристика опухолей надпочечника у наблюдавшихся больных с эндогенным гиперкортицизмом.

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ.

ГЛАВА IV. ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО И ЦЕНТРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ.

4.1. Результаты предоперационной подготовки больных с эндогенным гиперкортицизмом.

4.2. Особенности оперативных вмешательств на надпочечниках при эндогенном гиперкортицизме. Влияние операции на состояние центральной гемодинамики.

4.3. Изменение гемодинамики после устранения эндогенного гиперкортицизма.

ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Выбор метода оперативного лечения у больных с эндогенным гиперкортицизмом»

Актуальность проблемы. В хирургической эндокринологии в настоящее время особое внимание привлекают оперативные вмешательства на надпочечниках при болезни и синдроме Иценко-Кушинга (эндогенном гиперкортицизме). Причиной развивающихся расстройств при этой патологии является гиперфункция коркового слоя надпочечников с преимущественной продукцией кортизола. Такое повышение секреции стероидных гормонов наиболее часто обусловлено наличием аденомы передней доли гипофиза, секретирующей адренокортикотропный гормон (болезнь Иценко-Кушинга гипофизарного происхождения), реже - наличием гормонально-активной опухоли коры надпочечника (синдром Иценко-Кушинга надпочечникового происхождения) или опухолью из клеток АПУД - системы (например, мелкоклеточный рак бронха), продуцирующей АКТГ -подобную субстанцию. Независимо от причины заболевания повышенная продукция кортизола ведет к однотипным изменениям в органах и тканях. Отмечается повышенный распад белков, серьезные нарушения углеводного и липидного обменов, электролитные расстройства. "Камнем преткновения" в хирургическом лечении эндогенного гиперкортицизма являются серьезные расстройства сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность), подавление иммунитета с развитием различных гнойно-септических осложнений. Выход из создавшегося положения подавляющее число исследователей видят в применении ингибиторов стероидогенеза, позволяющих еще до оперативного вмешательства устранить повышенную продукцию стероидных гормонов, значительно снизить или нормализовать АД. Наиболее часто для этих целей применяется аминоглютетимид (ориметен, мамомит). В то же время, вопросы предоперационной подготовки таких больных до настоящего времени остаются до конца не изученными. Отсутствуют четко разработанные схемы предоперационной подготовки. Данные о том, как изменяются основные показатели центрального кровообращения у больных в процессе повышения дозы аминоглютетимида, в литературе отсутствуют. Между тем хирургу и анестезиологу необходимо знать основные критерии готовности таких больных к оперативному вмешательству при применении аминоглютетимида. С введением в практику эндовидеохирургических вмешательств остается неясным, как влияет введение газа и повышение давления в брюшной полости на кровообращение у больных с эндогенным гиперкортицизмом при проведении операции. Какая величина минутной производительности сердца и других параметров центральной гемодинамики является критерием безопасного проведения традиционного и эндовидеохирургического оперативного вмешательства?

Между тем, результаты хирургического лечения во многом зависят от правильно выбранной схемы предоперационной подготовки и метода оперативного вмешательства у каждого конкретного больного. Необходимость изучения данных вопросов и послужила поводом к выполнению настоящей работы.

Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с эндогенным гиперкортицизмом путем определения оптимальных критериев готовности пациентов к операции и выбора метода оперативного вмешательства.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние периферической и центральной гемодинамики у больных с эндогенным гиперкортицизмом при поступлении в клинику и в процессе хирургического лечения.

2. Определить оптимальные критерии готовности больных с эндогенным гиперкортицизмом к оперативному вмешательству при использовании аминоглютетимида.

3. На основании анализа данных о состоянии периферического и центрального кровообращения оценить возможности осуществления чрезбрюшинного эндовидеохирургического доступа к надпочечникам у больных с синдромом Иценко-Кушинга.

4. Изучить характер изменения гемодинамики при проведении забрюшинного эндовидеохирургического доступа и оценить его влияние на состояние кровообращения во время и после операции

5. Изучить характер изменений периферического и центрального кровообращения у больных при осуществлении традиционных доступов.

Научная новизна. Впервые осуществлена комплексная оценка изменений в эндокринной и сердечно-сосудистой системах у больных с синдромом Иценко-Кушинга в процессе подготовки к оперативному лечению с применением ингибитора стероидогенеза аминоглютетимида. При этом на основании изучения изменений характера периферического и центрального кровообращения в процессе подготовки к операции определены критерии готовности больных с эндогенным гиперкортицизмом к оперативному лечению. Такими критериями являются: достижение эукортикоидного состояния, увеличение минутной производительности сердца, которая должна быть не ниже 3,0 л/минхм" (при расчете по СИ) при нормализации АД и ИОПСС.

Впервые показано, что в процессе подготовки больных к операции с применением ингибиторов стероидогенеза необходим тщательный контроль не только за уровнем секреции стероидных гормонов, но и за состоянием центрального кровообращения. Показанием к прекращению приема ориметена (или дальнейшему увеличению дозы препарата) является прогрессирующее снижение минутной производительности сердца.

Впервые представлен сравнительный анализ изменений центрального кровообращения у больных, оперированных традиционным и эндовидеохирургическим способами.

Определены параметры центрального кровообращения, при которых проведение чрезбрюшинного эндовидеохирургического доступа опасно серьезными нарушениями гемодинамики.

Практическая значимость работы. Изучение характера нарушений периферического и центрального кровообращения у больных с эндогенным гиперкортицизмом позволило определить критерии готовности больных к операции при использовании ингибиторов стероидогенеза.

В результате проведенного исследования показана роль интегральной реографии тела в процессе предоперационной подготовки и хирургического лечения больных с синдромом Иценко-Кушинга. Постоянный мониторинг главных гемодинамических показателей позволяет наиболее полно оценить состояние сердечно-сосудистой системы, а также выбрать наиболее рациональный метод оперативного вмешательства (традиционный или эндовидеохирургический доступ).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В процессе предоперационной подготовки ингибиторами стероидогенеза под постоянным мониторированием главных гемодинамических показателей с использованием интегральной реографии тела у больных синдромом Иценко-Кушинга основные показатели периферического и центрального кровообращения могут быть значительно улучшены на фоне достижения эукортикоидного состояния.

2. Достижение эукортикоидного состояния, увеличение 2 минутной производительности сердца до 3,0 л/мин хм (при расчете по СИ) и выше, нормализация АД и ИОПСС являются оптимальными критериями готовности больных с эндогенным гиперкортицизмом к операции. При снижении СИ до 2,5 л/минхм*" и ниже у больных синдромом Иценко

Кушинга перед операцией проведение у них оперативных вмешательств на надпочечниках опасно развитием тяжелых гемодинамических нарушений.

3. Чрезбрюшинный эндовидеохирургический доступ противопоказан при невозможности стабилизации основных параметров гемодинамики на безопасном уровне, когда минутный объем кровообращения снижен до 2,5 л/мин*м2 и ниже.

4. Постоянный контроль состояния центрального кровообращения с помощью ИРГТ позволяет выбрать наиболее рациональную тактику оперативного вмешательства у каждого конкретного больного.

5. У больных при лапароскопическом вмешательстве создаются наиболее экстремальные условия функционирования дыхания и гемодинамики. Напротив, в послеоперационном периоде, в отличие от традиционных доступов, отсутствие выраженных механических повреждений позволяет быстро вернуть больного в нормальные функциональные рамки.

Личное участие автора в проведении исследования. Участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи работы, личном участии в проведении диагностических и лечебных мероприятий, выполнении статистической обработки и анализа полученных данных.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Пушкинские Горы, 25-28 июня 2001 г.), на Научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Сестрорецкий курорт, 2-3 февраля 2003 г.), на Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, март 2003 г.), на VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2225 февраля 2003 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология — достижения и перспективы», посвященной 80-летию со дня рождения проф. Д. Я. Шурыгина (Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2003 г.), на заседании кафедры хирургии им. Н. Д. Монастырского, на заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» (СПбМАПО, 2003 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность клиник хирургии СПбМАПО, Александровской больницы, ЦМСЧ № 122 и используются в учебном процессе кафедры хирургии им. Н. Д. Монастырского.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 177 источников, из которых 58 отечественных и 119 зарубежных. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 44 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Заркуа, Нонна Энриковна

выводы

1. Применение аминоглютетимида у больных с эндогенным гиперкортицизмом, в подавляющем большинстве случаев, позволяет надежно устранить повышенную продукцию стероидных гормонов и осуществить оперативное вмешательство в эукортикоидном состоянии.

2. Оптимальными критериями готовности больных с эндогенным гиперкортицизмом к операции являются достижение эукортикоидного состояния, увеличение минутной производительности сердца, которая должна быть не ниже 3,0 л/мин*м (при расчете по СИ) при нормализации АД и ИОПСС. При снижении СИ до 2,5 л/мин*м и ниже проведение оперативных вмешательств на надпочечниках опасно развитием тяжелых гемодинамических нарушений.

3. Наиболее экстремальные условия функционирования сердечнососудистой системы создаются у больных с эндогенным гиперкортицизмом при осуществлении чрезбрюшинного доступа. При низком минутном объеме кровообращения (СИ = 2,5 л/мин»м2 и ниже) перед операцией лапароскопический доступ противопоказан.

4. Забрюшинный эндовидеохирургический доступ сопровождается наименьшими нарушениями гемодинамики. В то же время, сложность его выполнения у больных с ожирением ограничивает его применение при эндогенном гиперкортицизме.

5. При осуществлении традиционных доступов к надпочечникам у больных синдромом и болезнью Иценко-Кушинга возможно достаточно надежно корригировать расстройства гемодинамики при исходном значении МОК не ниже 3,0 л/мин*м . Однако отсутствие выраженных механических повреждений после эндовидеохирургических операций позволяет быстрее вернуть пациента в нормальные функциональные рамки в послеоперационном периоде.

Практические рекомендации.

1. У больных с органическим гиперкортицизмом (синдромом Иценко-Кушинга) использование аминоглютетимида перед оперативным вешательством в подавляющем большинстве случаев позволяет добиться эукортикоидного состояния и значительного улучшения функционирования сердечно-сосудистой системы. В связи с длительностью предоперационной подготовки (5-7 недель) не следует использовать препарат при наличии гормональноактивного рака.

2. В процессе предоперационной подготовки амноглютетимидом необходимы контроль за уровнем секреции кортизола и адекватная оценка состояния центрального кровообращения. Показанием к прекращению приема препарата является развитие аллергических реакций и прогрессирующее снижение минутной производительности сердца.

3. Для адекватной оценки состояния центрального кровообращения у больных с эндогенным гиперкортицизмом в процессе подготовки к операции, во время оперативного вмешательства и после него следует проводить постоянный мониторинг главных гемодинамических показателей с помощью интегральной реографии тела.

4. При подготовке больных синдромом Иценко-Кушинга к операции необходимо добиться эукортикоидного состояния, нормализации АД и ИОПСС. При этом минутная производительность сердца должна быть не ниже 3,0 л/мин»м при расчете по СИ. Следует также иметь в виду, что при снижении СИ до 2,5 л/мин*м и ниже проведение оперативных вмешательств на надпочечниках опасно развитием тяжелых гемодинамических нарушений.

5. При выборе оперативного доступа у больных с синдромом Иценко-Кушинга следует иметь в виду, что забрюшинный эндовидеохирургический доступ сопровождается наименьшими нарушениями гемодинамики. Наиболее экстремальные условия функционирования сердечно-сосудистой системы создаются у больных с эндогенным гиперкортицизмом при осуществлении чрезбрюшинного доступа. При низком минутном объеме кровообращения (СИ = 2,5 л/мин*м и ниже) перед операцией лапароскопический доступ противопоказан.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Заркуа, Нонна Энриковна, 2004 год

1. Андрусенко А.Б. Эндокринные заболевания и синдромы. Классификация. // М.: Знание-М., 1998. 177с.

2. Андрусенко А.Б. Болезнь Иценко-Кушинга и синдром Иценко-Кушинга: клиническая значимость иммуногенетических и генетических исследований /Автореф. докт. дисс., ЭНЦРАМН, Москва, 1993.

3. Арапова С.Д. Синдром эктопической продукции АКТГ / В кн. Нейроэндокринология. Клинические очерки // Под ред. Е.И. Маровой. -Ярославль, 1999.-С. 179-200.

4. Баранов В.Г., Зарипова З.Х. Синдром Иценко-Кушинга / В кн. Руководство по клинической эндокринологии // Под ред. В.Г. Баранова,- Лен., 1977.-С.299-334.

5. Баранов В.Г., Трофимов В.М. Этиология и патогенез / В кн. Синдром Иценко-Кушинга // Под.ред. В.Г.Баранова, А.И. Нечая.- Лен.- Медицина, 1988.- С.72-90.

6. Бельгов А.Ю., Строев Ю.И. Эндокринно-обменные нарушения у подростков с гипоталамическим синдромом пубертатного периода //Сохранение репродуктивного потенциала подростков: Сб. науч. статей; ред. Ю.А. Гуркина. СПб., 2001. - С. 140-141.

7. Бельченко Л.В. Клинико-биохимические и компьютерно-томографические критерии диагностики и лечения болезни Иценко-Кушинга: : Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.03 // Всесоюзный эндокринологический научный центр АМН СССР.-М.-1991 .-25С.

8. Бугрова С.А. Ожирение: Руководство по клинической эндокринологии // Под ред. Н.Т. Старковой. СПб., 1996. - С. 486-498.

9. Балаболкин М.И. Эндокринология. // М.: Универшум паблишинг, 1998. -582с.

10. Ю.Балаболкйн М.И., Мкртумян A.M. Медикаментозное лечения больезни Иценко-Кущинга // Вопросы эндокринологии. -М ., 1990.-С.14-19.

11. П.Баранов В.Г., Нечай А.И. Синдром Иценко Кушинга.- JL: Медицина, 1988.-222 с.

12. Безверхая Т.П., Рыбаков О.И., Комиссаренко И.В., Верхоглядова JI.M. Исследование глюкокортикоидов у больных с опухолями коры надпочечников // Пробл. Эндокринологии. 1989. — Т.35, № 1.-С.11-15.

13. Болезни Иценко Кушинга, некоторые вопросы диагностики и терапии // Методические рекомендации. - Ташкент, 1999. — 16 с.

14. Большаков Т.О., Молчанов Г.С. Состояние симтоматико-адреналовой системы при болезни Иценко-Кушинга// Лаб. Дело.-1982.-№8.-с.З-6.

15. Борисов А.Е., Ворохобина Н.В., Краснов Л.М. Хирургическая тактика при инциденталомах надпочечников // Вестник ассоциации эндокринологов Санкт-Петербурга. 2000. - №5 (12). - С.З.

16. Борисов А.Е., Земляной В.П., Кащенко В.А. и др. Эндовидеохирургия органов забрюшинного пространства: СПб.: Издание Предприятия ЭФА, 2000. - 204 с.

17. Боровиков В.П, Боровиков И.П. STATISTICA -Статистический анализ и обработка данных в среде Windows. М.: Филин, 1997. — С. 110.

18. Бронштейн М.Э. Патоморфологические аспекты заболеваний коры надпочечников // Материалы 4-го (IV) Рос. симп. по хирург, эндокринологии. Уфа, 1995. - С. 17-23.

19. Быков В.Л. Функциональная морфология эндокринной и половых систем: СПб.: ГПАБ, 1983.-76 с.

20. Вавилов А.Г. Показатели центральной гемодинамики и гормональные сдвиги при оперативном лечении синдрома Иценко-Кушинга // Применение медицинской техники в хирургии. -Иркутск, 1985.-ч.2.-с.56.

21. Васюкова Б.А., Васильева А.Г.,Пясецкий Н.Р.Сердечно-сосудистые нарушения при болезни Иценко-Кушинга //Пробл. Эндокринологии и гормонотерарапии.- 1959.-т.5,№6.-с.63-76.

22. Горин A.M., Надеждина Г.М. и соавт. Применение аминоглутетимида (ориметена) при запущенном раке молочной железы // Сов.мед. 1988. — № 1.-С. 31-34.

23. Гончаров И.П., Трофимов В.М., Гаврилов А.Г. и соавт. Уровень глюкокортикоидов в отдаленные сроки после адреналэктомии // Пробл эндокринол,- 1995.-Т.41 .-№ 6.-С. 23-24.

24. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология.- Москва: Медицина, 2000.- С. 253-266.

25. Дрожак В.И. Антагонисты и ингибиторы эстрогенов в гормонотерапии рака молочной железы // Вопр. Онкологии. 1989. - № 7. - С. 771 - 778.

26. Држевская И.А. Основы физиологии обмена веществ и эндокринной системы./ Москва «Высшая школа»-1994.

27. Иванов Л.Б., Макаров В.А. Лекции по клинической реографии. // М.: АОЗТ «Антидор», 2000. 320с.

28. Искендеров Ф.И. Злокачественные опухоли надпочечников: (Клиника, диагностика и лечение): Автореф. дис.д-ра мед. наук. М., 1995. - С. 44.

29. Иценко Н.М. Вегетатвный синдром промежуточно-гипофизарной системы //Вестн. Сов.-Кавк. Гос. ун-та.-1924.-Т.З(20).-С.107-122.31 .Калинин А.П. Куликов Л.К. Хирургические доступы к надпочечникам: Эндокринология .-1999.-№4.-28-29с.

30. Калинин А.П., Майстренко H.A. Хирургия надпочечников: М.: Медицина, 2000.-216 с.

31. Калинин А. П., Давыдова И. В. Феохромоцитома и сердечно-сосудистая система // Терапевтический архив.— 1982.— Т. 54, № 5.— С. 143-148.

32. Калинин А. П., Куликов JI.K. Хирургические доступы к надпочечникам (лекция) // Проблемы эндокринологии.— 2001.— Т. 47, № 1.— С. 28-30.

33. Калинин А. П., Майстренко H.A. Хирургия надпочечников. Руководство для врачей.— М.: Медицина, 2000.— 216 с.

34. Комисаренко И.В., Славнов В.Н., Рыбаков С.И., и др.Терапевтическое действие адренокортикального ингибитора хлодитана при больезни Иценко-Кушинга//Терапевтический архив.-1977.-№1.-С. 61-64.

35. Комиссаренко И.В., Безверхая Т.П., Беникова Е.А. и др. Нарушение функции надпочечников при эндокринных заболеваниях: Киев: Здоров'я, 1984. — 240 с.

36. Куликов JI.K., Калинин А.П., Привалов Ю.А. Доступы к надпочечнмкам /Под ред. А.П. Калинина.- Рукаводство.-М.: Медицина, 2003 .-176с.

37. Лебединский K.M. Анестезия и системная гемодинамика.- СПб: Человек,2000-200 с.

38. Марова Е.И., Арапова JI.B., Бельченко JI.B. Болезнь Иценко-Кушинга/Методическое пособие для врачей // Москва 2000.-39с.

39. Марова Е.И./ Больезн Иценко-Кушинга.-Нейроэндокринология.-Ярославль. 1999.-81-144 С.

40. Марова Е.И. Достижения в диагностике и лечении болезни Иценко-кушинга / В кн. Нейроэндокринология. Клинические очерки. // Под ред. Е.И.Маровой. Ярославль: Диа-пресс, 1999.- С.81-144.

41. Мирсалимов Ф. М., Ахмедов A.A., Шахсуваров О.М. О рацианальном хирургическом доступе к надпочечникам // Азербайджанский медицинский журнал. -1988. -№2.- С. 111-112.

42. Нечай А.И., Кишковский С.А., Трофимов В.М. и др. Значение компьютернойтомографии в предоперационном распознавании изменений надпочечников

43. Вестн. Хир. 1984 -Т. 132, №3. - С. 71-74.

44. Орлов E.H., Н.Н.Николаев, Е.М.Антипов, Л.А.Чмож, О.В.Макаров. Диагностическое значение стероидных профилей мочи // Вопросы мед. химии. 1995. №5. - С.35-38.

45. Падейская E.H., Бакланова О. В. Синтетические химиотерапевтические препараты для лечения микозов // Хим.фарм.журнал.-1993., №4,с. 12-23.

46. Рациональные хирургические доступы к органам, расположенным под диафрагмой . Баку.-1973.-С. 142.

47. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология (проблемы фармакотерапии): -М.: Медицина, 1983. - 288 с.

48. Старкова Н.Т. Фармакотерапия в эндокринологии. 2-е изд., перераб. и дополн. // АМН СССР. М.: Медицина, 1989. - 288с.

49. Серпуховитин С.Ю., Марова Е.И., Базарова Э.Н.и соавт. Случай л"л синдрома Иценко- кушинга, обусловленного эктопированой кортизол продуцирующей опухолью // Пробл эндокринол.- 1995.-Т.41 .-№ 6.- С. 23-24.

50. Серпуховитин С.Ю.,Трунин Ю.К., Марова Е.И. Хирургия аденом гипофиза, осложнения и их лечение // Пробл эндокринол.- 1994.-Т.40 .-№ 2.- С. 47-49.

51. Трофимов В.М., Калинин А.П., Нечай А.И. Некоторые вопросы — хирургии надпочечников при эндогенном гиперкортицизме // ПЭ.-1993.-том 39.-№6.-С.22-25.

52. Трофимов В. М. Хирургическое лечение больных с гиперкортизолизмом (синдромом Иценко-Кушинга) при различных морфологических изменениях в надпочечниках» // Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., - 1986. - 21 с.

53. Тютин Л.А., Панфиленко А.Ф., Арзуманова Н.В. Магнитная резонансная томография с использованием контрастного препарата магневист //Вести. Рентгенол. и радиол.-1996 .-№2.-С.6-13.

54. Халимова З.Ю., Наримова Г.Ж., Абдурахманова A.M. Клинико-гормональная оценка больных с гипоталамическим ожирением // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы IV Всерос. конг. эндокринологов. СПб., 2001. - С. 689.

55. Шкроб О.С., Ветшев П.С., Беличенко О.И. и др. Информативность различных диагностических методов при синдроме Иценко-Кушинга // Хирургия. 1995. - №1. - С. 4-7.

56. Шпигель A.M., Шенкер Э., Симмондс У.Ф., Вайнштейн JI.C. Заболевания, связанные с нарушением функции G белков/ Молекулярная эндокринология// пер. с англ. под ред. Панкова Ю.А.- М.: Медицина, 2003. -С. 291-312.

57. Шустов С.Б., Халимов Ю.Ш. Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии: Научно-методическое издание. СПб.: ЭЛБИ СПб. -2001.-239с

58. Asa S.L., Kovacs K., Tindall G.T. Et al. Cushing's disease associated with anintrasellar gangliocytoma producing corticotropin-releasing factor // Ann. Intern. Med., 1984. Vol. 101. - P. 789-793.

59. Atkinson AB., Kennedy AL., Carson D.J., Hadden D.R., Weaver J.A., Sheridan B. Five cases of cyclical Cushing's syndrome // Br. Med. J., 1985. -Vol.291 P. 1453-1457,

60. Avgerinos PC, Chrousos GP, Nieman LK, Oldfield EH, Loriaux DL, Cutler Jr GB. The corticotropin-releasing hormone test in the post-operative evaluation of patients with Cushing's syndrome // J. Clin. Endocrinol. Metab., 1987. -Vol.65. -P. 906-913.

61. Baba S., Miyajima A., Uchida A. A posterior lumbar approach for retroperitoneoscopic adrenalectomy: assessment of surgical efficacy // Urology.— 1997.— Vol.50, N1.—P. 19 24;

62. Bailey R.E. Periodic hormonogenesis-a new phenomenon. Periodicity in function of a hormone-producing tumor in man // J. Clin. Endocrinol. Metab., 1971. — Vol.32.-P. 317-327.

63. Barrou Z., Abecassis J.P., Guilhaume B., Thomopoulos P., Bertagna X., Derome P., Bonnin A., Luton J.P. Magnetic resonance imaging in Cushing disease. Prediction of surgical results. French. // Presse Med., 1997. -Vol.

64. Bartel M. Die Retroperitoneoskopie // Zbl Chir.— 1969.—N12.— S. 377 383;

65. Besse J.C., Bass A.D. Potentiation by hydrocortisone of responses to catecholamines in vascular muscle // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1966. - Vol.154, №3. - P.224-238.

66. Bricaire H., Luton J.P. Maladie de Cushing microadenome // Bull. Acad. nat. med. 1980. V.164, №7. - P.670-674.

67. Bates A.S., Buckley N., Boggild M.D., Bicknell E.J., Perrett C.W., Broome J.C., Clayton R.N. Clinical and genetic changes in a case of a Cushing's

68. Bonjer HJ., Lange JF., Kazemier G. Comparison of three techniques for adrenal ectomy // British Journal of Surgery — 1997.— Vol. 84, N5.— P.679 682;

69. Chen TL, Feldman D. Glucocorticoid potentiation of the adenosin 3,5!-monophosphate response to parathyroid hormone in cultured rat bote cells. Endocrinology 1978; 102: 589-595.

70. Clark D., Johnston I.D.A., Wilkinson R. et al. Severe hypertension in primary aldosteronism and good response to surgery // Lancet. 1979. - Vol.1, №8114. -P.482-485.

71. Cohn Kenneth, Gottesman Lester, Brennan Murray. Adrenocortical carcinoma. // Surgery. 1986. - V. 100, №6. - P. 1170-1177.

72. Coptcoat M.J. The future of laparoscopy in urology // Ann. Urol. (Paris).— 1995.—Vol. 29, N2.—P. 117-121.

73. Crapo L. Cushing's syndrome: a review of diagnostic tests // Metabolism., 1997. — Vol. 9. P. 955-977.

74. Cushng H. Further notes on pituitary basophilism // JAMA. 1932. - Vol.99, №4. -P.281-284.

75. Dalacos T.G., Elias A.N., Anderson G.H., et al. Evidence for an angiotensinogenic mechanism of the hypertension in Cushing's syndrome // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1978. - Vol46, №1. - P.l 14-118.

76. Favia G., Boscaro M., Lumachi F., D'Amico D.F. Role of bilateral adrenalectomy in Cushing's disease. // World Journal of Surgery, 1994. V0I.I8 -P.462-6.

77. Fernandez-Cruz L., Benarroch G., Torres E. et al. Laparoscopic approach to the adrenal tumors // J. Laparoendosc. Surg.— 1993.— Vol. 3, N 6.— P. 541 546;

78. Fernandez-Cruz L., et al. Laparoscopic removal of an adrenocortical adenoma // Br. J. Surg.— 1993.— Vol.80, N7,— P.874;

79. Findling J.W., Tyrrell. J.B. Occult ectopic secretion of corticotropin // Arch. Intern. Med., 1986. Vol. 146. - P. 929-933.

80. Fletcher D.R., Beiles C.B., Hardy KJ. Laparoscopic adrenalectomy // Aust. N. Z. J. Surg.— 1994.— Vol. 64, N6.— P. 427 430;

81. Franco-saenz R. Cushing's syndrome // The adrenal gland. New York etc.: Elsevier. - 1986. - P.247-281.

82. Gabrilove J.L., Freiberg E.K., Nicolis G.L. Peripheral blood steroid levels in Cushing syndrome due to adrenocortical carcinoma or adenoma // Urology. -1983. Vol.22, №6. - P.576-579.

83. Gagner M. Adrenalectomy by laparoscopy // Annales d Endocrinologie.— 1995.—Vol. 56, N6.— P.630 631;

84. Gagner M. Laparoscopic adrenalectomy // Laparoscopic Surgery.— 1996.— Vol. 76, N3.—P. 523 537;

85. Gagner M., et al. Early experience with laparoscopic approach for adrenalectomy //Surg.— 1993.—Vol. 114, N6.—P. 1120- 1124;

86. Gagner M., Lacroix A., Boite E. Laparoscopic adrenalectomy in Cusching's syndrome and pheochromocytoma // N. Engl. J. Med.— 1992.— Vol. 327, N 14.—P. 1033;

87. Gagner M., Lacroix A., Boite E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma // N. Engl. J. Med.— 1992.— N327 — P. 1003;

88. Gaur D.D. Retroperitoneal surgery of the kidney, ureter and adrenal gland // Endosc. Surg. Allied. Technol.— 1995,—Vol. 3, N1.—P.3 8;

89. Gieber R.M., Walz M.K., Peitgen K., Scherer R.U. Hemodynamic Changes After Retroperitoneal C02 Insufflation for posterior Retroperitoneoscopic Adrenalectomy. // Anesth. Analg.— 1996.— Vol. 82, N4.— P. 827 831.

90. Giebler RM., Walz MK., Peitgen K., Scherer RU. Hemodynamic changes after retroperitoneal C02 insufflation for posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy // Anesthesia & Analgesia.— 1996.— Vol. 82, N4.— P.827 831;

91. Heintz A., Junginger T., Bottger T. Retroperitoneal endoscopic adrenalectomy // British Journal of Surgery.— 1995,— Vol. 82, N2.— P.215;

92. Heintz A., Junginger T. Die endoskopische retroperitoneal Adrenalektomie // Deutsche Medizinische Wochenschrift — 1995.— Vol. 120, N49.— P.1685 -1688;

93. Heintz A., Junginger Th. Die endoskopische retroperitoneale Adrenalektomie // Dtsch Med. Wochenschr.— 1995,— Bd 120, N8.— S. 1685 1688;

94. Heintz A., Junginger Th. Die endoscopische, extraperitoneale Adrenalektomie // Chirurg.— 1994.—Bd 65.—S. 1140 1142;

95. Heintz A., Junginger Th., Bottger Th. Retroperitoneal endoscopic adrenalectomy // Br. J. Surg.— 1995.— Vol. 82, N2;

96. Higashihara E., Tanaka Y., Horie S. et al. A case report of laparoscopic adrenalectomy // Nippon Hihyokika Gakkai Zasshi.— 1992.— Vol. 83, N7.— P. 1130 1133;

97. Higashihara E., Tanaka Y., Nutahara et al. Laparoscopic adrenalectomy: Technical review // Jpn. J. Urol.— 1992.— N5— P. 150;

98. Horky K., Gregorova I. Renin-angiotensine-aldosterone system in arterial hypertension // Cor. Vasa. 1980. - Vol.22, №1/2. - P.59-73.

99. Kano Ken-ichi, Sato S. Fine structure of adrenal adenoma cousing Cushing's syndrome // Virch. Arch. A. 1977. - Vol.374,№2. - P.157-168.

100. Kelly M., J.Jorgensen, Ch.Magarey, L.Delbridge. Extraperitoneal laparoscopic adrenalectomy // Aust. N. Z. J. Surg.— 1994.— Vol. 64, N7.— P. 498 500;

101. Klimopoulos S., et al. Laparoscopic resection of a large right adrenal gland cyst // Surg. Endosc.— 1995.— Vol. 9, N12,— P. 1295 1297;

102. Kettyle William M., Arky Ronald A. Endocrine Pathophysiology. // Lippincott-Raven Publishers. Philadelphia. - 2001.

103. Mandressi A., Buizza C, Antonelli D. et al. Retroperitoneoscopy // Ann. Urol. Paris.—1995.—Vol. 29, N2.—P.91 96;

104. Mercan, S., Seven R., Ozarmagan S., Tezelman S. Endoscopic retroperitoneal adrenalectomy//Surg.— 1995,—Vol. 118, N6,—P.1071 1076;

105. Meyer G., SchardeyH.M., Schildbery F.W. Die laparoskopische transperitoneale Adrenalectomie // Chirurg.— 1995.— Bd 66.— S. 413 418;

106. Nies С, Bartsch D., Schafer U., Rothmund M. Laparoskopische Adrenalektomie // Dtsch Med. Wochenschr.— 1993— Bd 118, N50.— S. 1831 -1836;

107. Nishiyama Т., Terunuma M., Go H., Katayama Y. Trans-duodenal-recess laparoscopic nephrectomy and adrenalectomy // Nippon Hihyokika Gakkai Zasshi.— 1994.—Vol. 85, N3.—P. 419-423;

108. Panesar N.S., Tsao S.Y., Wheeler M.J., Cockram C.S. Hyperaldosteronism combined with hypercortisolaemia in a patient with adrenal carcinoma //Postgrod. Med. J. 1988. - Vol.64, №750. P.278-280.

109. Prinz R.A. A comparison of laparoscopic and open adrenalectomies // Arch Surg.— 1995.— Vol. 130, N5,— P.489 492;

110. Raejerison R, Marchetti J , Roy C, Boclcaert J, Jard S The vasopressin -sensitive adenylate cyclase of the rat kidney. Effect of adrenalectomy and corticosteroids on hormonal receptor-enzyme coupling. J Biol Chem 1974; 249:6390-6400.

111. Rassweiler J.J., Henkel T.O., Potempa D.M. et al. Laparoskopisch Training in der Urologie. Eine unverzichtbare Basis fur laparoskopische Eingriffe im Retro-peritoneum // Urologie A.— 1993.— Bd 32, N5 — S. 393 402;

112. Rassweiler J.J., Henkel T.O., Potempa D.M. et al. The technique of transperitoneal laparoscopic nephrectomy, adrenalectomy and nephroureterectomy // Eur. Urol.—1993.— Vol. 23, N 4.— P. 425 430;

113. Robertson C.S., Chung S.C., Bouchier-Hayes D. et al. Laparoscopic left adrenalectomy: a new approach // Aust. N. Z. J. Surg.— 1995.— Vol. 65, N8.— P. 619-620;

114. Rodan S.B., Rodan G.A. Dexamethsone effects on ß-adrenergergic receptors and adenylate cyclase regulatoru proteins Gs and Gj in ROS 17/2.8 cells. Endocrinology 1986; 118:2510-2518.

115. Sardi A., McKinnon W. Laparoscopic adrenalectomy for primary aldosteronism // J.A.M.A.— 1993.— Vol. 269, N 8.— P. 989 990;

116. Saruta T., Suzuki H., Handa M. et al. Multiple factors contribute to the pathogenesis of hypertension in Cushing's syndrome // J. Clin. Endocrinol. -1986. Vol.62, №2. - P.275-279.

117. Schlumberger Martin, Brugieres Laurence, Gicquel Christine, Travagli JeanPaul, Droz Jean-Pierre, Parmentier Claude. 5-Fluorouracil, Doxorubicin, and

118. Cisplatin as Treatment for Adrenal Cortical Carcinoma. // Cancer. 1991. — V.67. - P.2997-3000.

119. Soffer L.J., Iannaccone A., Gabrilove J.L. Cushing's syndrome. A study of fifty patients // Amer. J. Med. 1961. - Vol.30, №1. - P. 129-146.

120. Stoker M.E., Patwardhan N., Maini B.S. Laparoscopic adrenal surgery // Surg. Endosc— 1995.— Vol. 9, N4.— P. 387 390;

121. Suzuki K., Kageyama S., Ueda D. et al. Laparoscopic adrenalectomy: clinical experience with 12 cases // J. Urol.— 1993.— Vol. 150, N4.— P. 1099 1102;

122. Vetter H., Berger M., Armbruster H. et al. Episodic secretion of aldosterone in primary aldosteronism: relationship to Cortisol // Clin. Endocrinol. 1974. -Vol.3, №1. -P.41-48.

123. Walz M.K., Peitgen K., Krause U u.a. Die dorsale retroperitoneoskopische Adrenalektomie — eine neue Operative Technik // Zbl Chir — 1995.— Bd 120, N1,1. S. 53 -58.

124. Welbourn R.B., Manolas K.J. The role of Cushing's syndrome // Endocrine Surgery // london ets., 1983. P.53-75.

125. Wong GL. Basal activities and hormone respondigiveness of osteoclast-like and osteoblast-like bone cells are regulated by glucocorticoids . J Biol Chem 1979; 254:6337-6340.

126. Rosen E. D. The Molecular Control of Adipogenesis, with Special Reference to Lymphatic Pathology // Ann. N.Y. Acad. Sci., 2002. Vol. 979(1). - P. 143 - 158.

127. Samuels M.H., Loriaux D.L. Cushing's syndrome and the nodular adrenal gland // Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 1994. Vol. 23. - P. 555-569.

128. Schulte HM, Oldfield EH, Allolio B et al. Clonal composition of pituitary adenomas in patients with Cushing's disease: determination by X-chromosome inactivation analysis // J. Clin. Endocrinol. Metab., 1991. Vol. 73. - P. - 13021308.

129. Sederberg-Olsen P., Binder C., Kehlet H., Neville A.M., Nielsen L.M. Episodic variation in plasma corticosteroids in subjects with Cushing's syndrome of differing etiology // J. Clin. Endocrinol. Metab., 1973. Vol. 36. - P. 906-910.

130. Shimon I., Melmed S. Pituitary tumor pathogenesis.//!. Clin. Endocr. Metab., 1997. Vol.82. (6). - P. 1675-1681.

131. Sindler B.H., Griffmg G.T., Melby J.C. The superiority of the metyrapone test vs. the high-dose dexamethasone test in the differential diagnosis of Cushing's syndrome // Am. J. Med., 1983. Vol. 74. - P. 657-662.

132. Sonino N., Zielezny M., Fava G.A., Fallo F., Boscaro M. Risk factors and long-term outcome in pituitary-dependent Cushing's disease // J. Clin. Endocrinol. Metab., 1996.-Vol. 81.-P. 2647-2652.

133. Spiger M., Jubiz W, Meikle A.W., West C.D., Tylor F.H. Single-dose metyrapone test: review of a four-year experience // Arch. Intern. Med., 1975. — Vol. 135.-P. 698-700.

134. Stewart P.M., Gibson S., Crosby S.R., Penn R., Holder R., Ferry D., Thatcher N., Phillips P., London D.R., White A. ACTH precursors characterize the ectopic ACTH syndrome // Clin. Endocrinol., 1994. Vol. 40. - P. 199-204.

135. Stokes P.E. The potential role of excessive Cortisol induced by HPA hyperfunction in the pathogenesis of depression // Eur. Neuropsychopharmacol., 1995.-Vol. 5. P.77-82.

136. Strott C.A., Nugent C.A., Tyler F.H. Cushing's syndrome caused by bronchial adenomas // Am. J. Med., 1968. Vol. 44. - P. 97-104.

137. Sturrock N.D., Jeffcoate W.J. A neurological complication of inferior petrosal sinus sampling during investigation for Cushing's disease: a case report // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry., 1997. Vol. 62. - P. 527-528.

138. Sugimoto T., Saito M., Mochizuki S., Watanabe Y., Hashimoto S., Kawashima H. Molecular cloning and functional expression of a cDNA encoding the human Vlb // J. Biol. Chem., 1994. Vol. 269. - P. 27088-27092.

139. Tanalca Human corticotropin-releasing hormone (hCRH) test: sex and age differences in plasma ACTH and Cortisol responses and their reproducibility in healthy adults // Endocr. J., 1993. Vol. 40. - P. 571-579.

140. Tiller J.W., Maguire K.P., Schweitzer I., Biddle N., Campbell D.G., Outch K, Davies B.M. The dexamethasone suppression test: a study in a normal population // Psychoneuroendocrinology , 1988. Vol. 13. - P. 377-384.

141. Toms G.C., McCarthy M.I., Niven M.J., Orteu C.H., King T.T., Monson J.P. Predicting relapse after transsphenoidal surgery for Cushing's disease // J. Clin. Endocrinol. Metab., 1993. Vol. 76. - P. 291-294.

142. Trainer P.J., Grossman A. The diagnosis and differential diagnosis of Cushing's syndrome // Clin. Endocrinol., 1991. Vol. 34. - P. 317-330.

143. Tsigos C., Chrousos G.P. Differential diagnosis and management of Cushing's syndrome // Annu Rev. Med., 1996. Vol. 47. - P. 443^61.

144. Tsigos C., Papanicolaou D.A, Chrousos G.P. Advances in the diagnosis and treatment of Cushing's syndrome // Bailliere's J. Clin. Endocrinol. Metab, 1995. -Vol. 9.-P. 315-336.

145. Tyrrell J.B., Wilson C.B. Cushing's disease. Therapy of pituitary adenomas // Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 1994. Vol. 23. - P. 925-938.

146. Van Cauter E., Refetoff S. Evidence for two subtypes of Cushing's disease based on the analysis of episodic Cortisol secretion // N. Engl. J. Med., 1985. -Vol. 312.-P. 1343-1349.

147. Vella A., G. B. Thompson, C. S. Grant, J. A. van Heerden, D. R. Farley, and W. F. Young Jr. Laparoscopic Adrenalectomy for Adrenocorticotropin-Dependent Cushing's Syndrome // J. Clin. Endocrinol. Metab., 2001. Vol. 86(4). - P. 1596 - 1599.

148. Wajchenberg BL, Mendonca BB, Liberman B, Pereira MA, Carneiro PC, Wakamatsu A, Kirschner MA 1994 Ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome // Endocr. Rev., 1985. Vol. 15. - P. 752-787.

149. Werder K., Muller O.A. Corticotropin- and growth hormone-releasing factor (CRF and GRF) in the diagnosis of hypothalamo-pituitary diseases // Neurosurg. Rev, Vol. 8.-P. 155-165,

150. White A, D. W. Ray, A. Talbot, P. Abraham, A. J. Thody, and J. S. Bevan Cushing's Syndrome Due to Phaeochromocytoma Secreting the Precursors of

151. Adrenocorticotropin 11 J. Clin. Endocrinol. Metab., 2000. Vol. 85(12). - P. 4771 - 4775.

152. White A., Gibson S. ACTH precusors: biological significance and clinical relevance // Clin. Endocrinol., 1998. Vol. 48. - P. 251-256

153. Yamamoto Y., Davis D.H., Nippoldt T.B., Young Jr. W.F., Huston III J., Parisi J. E. False-positive inferior petrosal sinus sampling in the diagnosis of Cushing's disease. Report of two cases // J. Neurosurg., 1995. Vol. 83. - P. 1087-1091.

154. Yanovski J.A., Cutler Jr. G.B. Glucocorticoid action and the clinical features of Cushing's syndrome // Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 1994. Vol. 23. - P. 487-509.