Выбор хирургической тактики при колоректальном раке с метастатическим поражением печени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Арутюнян, Ованес Арташович

• Арутюнян, Ованес Арташович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Арутюнян, Ованес Арташович

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ С ИЗОЛИРОВАННЫМ МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Концепция циторедуктивных операций при коло-ректальном раке с метастазами в печень

1.2. Современные методы диагностики метастатического поражения печени. Инструментальные методы определения объема поражения печени

1.3. Факторы прогноза и риска оперативных вмешательств при колоректальном раке с метастазами в печень

1.4. Регионарная и системная химиотерапия больных колоректальным раком с метастазами в печень

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Характеристика методов исследования

2.2.1. Общеклинические методы обследования

2.2.2. Специальные методы обследования

2.2.2.1. Иммунологическое исследование

2.2.2.2. Эндоскопическая диагностика

2.2.2.3. Рентгенологические методы исследования

2.2.2.4. Ультразвуковые методы исследования

2.2.2.5. Эндоректальная и трансвагинальная сонография

2.2.2.6. Компьютерная томография

2.2.2.7. Магнитно-резонансная томография

2.2.2.8. Оценка функционального состояния печени

2.2.2.9. Стадирование опухолевого процесса

2.2.2.10. Гистологическое исследование

2.2.2.11. Оценка эффективности лечения

2.2.2.12. Оценка качества жизни пациентов

2.2.2.13. Статистическая обработка

ГЛАВА 3. ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА И РИСКА ОПЕРАТИВНЫХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ С МЕТАСТАЗАМИ В ПЕЧЕНЬ

3.1. Распространенность первичного очага

3.2. Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах

3.3. Объем поражения и функциональное состояние печени

3.4. Ближайшие результаты лечения

ГЛАВА 4. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ С МЕТАСТАЗАМИ В ПЕЧЕНЬ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ЛЕЧЕНИЯ

4.1. Отдаленные результаты лечения

4.2. Качество жизни больных раком толстой кишки с метастазами в печень

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список сокращений:

АПТЛ-аортоподвздошнотазовая лимфаденэктомия АлТ- аланинаминотрасфераза АсТ- аспартатаминотрансфераза Б - боль

БАР - брюшно-анальная резекция прямой кишки

БПЭ - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

ГГТП- гамма-глутамилтранспептидаза

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

Ж - жизнеспособность

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЦЗ- индоциан зеленый

ИОУЗИ- интраоперационное УЗИ

КЖ - качество жизни

КРР - колоректальный рак

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПРПК - низкая передняя резекция прямой кишки

03 - общее здоровье

ПЗ - психическое здоровье

ПРПК - передняя резекция прямой кишки

ПТЛ - подвздошнотазовая лимфаденэктомия

РПК - рак прямой кишки

ПЭТ- позитронно-эмиссионная томография

РФ - ролевое функционирование

РЭ - ролевое эмоциональное функционирование

РЭА - раковый эмбриональный антиген

СГЖ - суммарный психический компонент здоровья

СФ - социальное функционирование

СФК - суммарный физический компонент здоровья

ЩФ- щелочная фосфатаза

ФФ - физическое функционирование

ЭС - эндоректапьная сонография

ASCO - Американское общество клинических онкологов СА 19-9 - cancer antigen 19-9

FACT-C - специальный опросник качества жизни - Functional Assessment of Cancer Therapy-Colon

FACT-G - специальный опросник качества жизни - Functional Assessment of

Cancer Therapy-Generale

MEGX - моноэтил-глицин-ксилидит

MOS SF-36 - общий опросник качества жизни - Medical Outcomes Study 36 -Item Short-Form Health Survey

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Выбор хирургической тактики при колоректальном раке с метастатическим поражением печени»

ВВЕДЕНИЕ

Проблема хирургического лечения колоректального рака приобретает все большее социальное значение. В последние десятилетия отмечается рост показателей заболеваемости и смертности больных злокачественными новообразованиями толстой кишки во всем мире, в том числе и в нашей стране. В 2008 г. выше средней по России была заболеваемость раком ободочной кишки (15,4 на 100000 мужчин и 6,9 на 100000 женщин) в Мурманской области (по 20,8 на 100 000) и в г. Санкт-Петербурге (19,7 и 17,4 на 100 000 населения) [2]. В структуре онкологических заболеваний в Санкт-Петербурге в 2007 году колоректальный рак занял первое место [54]. Наиболее часто (80 %) рак толстой кишки метастазирует в печень и реже - в другие органы (легкие, яичники, кости и головной мозг) [41, 59]. Во время установления диагноза злокачественного заболевания толстой кишки синхронные метастазы в печень диагностируются у 15-25 % больных и еще в 20-45 % случаев вторичные очаги выявляются в последующие годы [55].

В настоящее время существенно пересмотрена позиция в отношении лечения пациентов с диссеминированными формами колоректального рака. Данный факт, с одной стороны, обусловлен совершенствованием хирургической техники, успехами анестезиологии и реаниматологии, появлением мощных антибактериальных препаратов, а с другой - достижениями химиотерапии и появлением новых препаратов и схем лечения. В связи с этим, возрос интерес и изменилось отношение к циторедуктивным операциям [16, 32, 34]. Причиной повышенного интереса к выполнению такого рода операций при раке толстой кишки явилась возможность улучшить не только качество жизни больных, но и отдаленные результаты лечения [9, 67].

Разработка концепции циторедуктивных операций послужила поводом для расширения показаний к операциям при колоректальном раке IV стадии [12, 31, 33, 34]. Тем не менее, во многом возможность выполнения подобных операций, их ближайшие и отдаленные результаты зависят от состояния

функции печени, пораженной метастазами [4]. По данным современной литературы существуют стандартные лабораторные методы оценки функционального состояния печени (АлТ, АсТ, ЩФ, ГГТП, альбумин, фибриноген протромбин и др.), однако они не позволяют точно оценить состояние гепа-тодепрессии в условиях метастатического процесса в паренхиме печени [4, 62]. В клинической практике для исследования глобальной функции печени имеется клиренс-тест с индоцианом зеленым (ИЦЗ), который находит широкое применение в оценке гепатоцеллюлярной дисфункции при лечении больных циррозами печени, определении объема резекции печени при её очаговых заболеваниях [17, 59].

Однако, до настоящего времени не изучены результаты хирургического лечения больных колоректальным раком с метастазами в печень в зависимости от объема поражения и функционального состояния непораженной паренхимы, что и послужило целью нашего исследования.

Цель исследования- улучшение результатов хирургического лечения больных колоректальным раком с метастазами в печень.

Задачи исследования:

1. Изучить факторы прогноза оперативных вмешательств у больных ко-

V

лоректальным раком с метастазами в печень в зависимости от её функционального состояния;

2. Изучить лабораторно-инструментальные показатели функционального состояния печени в зависимости от объема её метастатического поражения;

3. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов после циторедуктивных и симптоматических операций у больных колоректальным раком с метастазами в печень;

4. Изучить отдаленные результаты лечения и качество жизни больных при колоректальном раке с метастатическим поражением печени.

Научная новизна:

Проведен анализ непосредственных результатов лечения после цито-редуктивных и симптоматических операций у больных раком толстой кишки с метастазами в печень в зависимости от объема её метастатического поражения и функционального состояния. Произведена комплексная оценка функционального состояния печени больных колоректальным раком с метастатическим поражением печени с помощью исследования элиминации ин-доциана зеленого. Сформированы критерии выбора тактики хирургического лечения при комплексном обследовании больного. Изучены изменения лабо-раторно-инструментальных показателей функционального состояния печени в зависимости от объема её метастатического поражения.

Практическая значимость:

Показана ценность компьютерной волюметрии в предоперационной оценке объема метастатического поражения печени. Изучены показатели ин-траоперационной кровопотери, длительности оперативного вмешательства, сроков лечения в зависимости от объема хирургического вмешательства у больных раком толстой кишки с метастазами в печень. Проведен комплексный анализ ближайших и отдаленных результатов различных вариантов оперативного лечения больных раком толстой кишки с метастазами в печень. Показана возможность определения функционального состояния печени при её метастатическом поражении с помощью исследования элиминации индо-циана зеленого. Изучено качество жизни больных после циторедуктивных и симптоматических операций.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наличие метастазов в печени не является противопоказанием к выполнению циторедуктивных комбинированных и расширенных резекций у больных раком толстой кишки.

2. Изучение функционального состояния печени при колоректальном раке

перед хирургическим лечением целесообразно проводить при объеме метастатического поражения более 50%.

3. Объем метастатического поражения печени при её удовлетворительном функциональном состоянии у больных колоректальным раком не влияет на характер оперативного лечения и возможность дальнейшего проведения комбинированного лечения.

Апробация материалов работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговой слушательской конференции военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА (Санкт-Петербург, 2008, 2011), на Всероссийской конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2011), на конференции, посвященной памяти В.И.Кныша "Современные принципы диагностики и лечения колоректального рака" (Москва, 2011), на пленуме правления ассоциации хи-рургов-гепатологов России и стран СНГ (Ижевск, 2012).

Реализация работы:

Результаты исследования нашли применение в практической работе хирургических клиник ВМедА, в онкохирургическом отделении Медико-санитарной части №70, в педагогической работе кафедры общей хирургии, военно-морской и госпитальной хирургии ВМедА им С.М. Кирова.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации:

Автором лично проведен отбор 264 пациентов, сбор анамнеза, анализ медицинской документации, клиническое обследование, участие в хирургическом лечении данной категории больных, наблюдение пациентов в послеоперационном периоде с контрольными осмотрами и обследованием в кли-

нике, сформирована база данных и выполнена статистическая обработка полученных результатов.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них две статьи в издании по перечню ВАК Минобрнауки РФ.

Объем работы:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 127 страницах, содержит 32 рисунка и 33 таблицы. Библиографический указатель включает в себя 147 источников, из которых 73 отечественных и 74 иностранных.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ С ИЗОЛИРОВАННЫМ МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Концепция циторедуктивных операций при колоректальном раке с метастазами в печень.

Понятие циторедуктивной хирургии было сформулировано в онкоги-некологии и касалось опухолей, чувствительных к химиотерапии. Уменьшение опухолевой массы, даже без выполнения радикальной операции, ощутимо повышало эффективность химиотерапии, что послужило поводом изменения тактики лечения запущенных форм опухолей. В последующем ци-торедуктивные операции стали активно использовать при колоректальном раке [9, 12, 15, 23, 33, 34, 42, 67, 72, 91, 147].

При изучении материалов вскрытий больных, умерших от запущенных форм рака толстой кишки и неподвергавшихся радикальному лечению, у 51% пациентов непосредственной причиной смерти явились осложнения опухолевого процесса - гнойно-воспалительные, тромбоэмболия, кишечная непроходимость, флегмона таза и перитонит. У 49% больных выявлена генерализация опухолевого процесса. При этом у 39,6% умерших от осложнений, отдаленных метастазов на секции не было. Опухолевой процесс у этих больных до конца жизни оставался локальным [34].

В настоящее время сформулированы основные принципы циторедуктивных операций:

-уменьшение количества опухолевых клеток приводит к снижению риска развития резистентных к химиотерапии опухолевых клонов;

-с уменьшением опухолевой массы происходит улучшение кровоснабжения остаточной опухоли и усиление процессов репликации, что так же способствует повышению проникновения химиопрепарата в опухоль и повышает чувствительность опухоли к химиотерапии [19, 20, 147];

-при редукции опухолевой массы происходит уменьшение опухолевой антигенемии, которое приводит к снижению активности Т-супрессоров и к соответствующей активации иммунного противоопухолевого ответа [71].

-уменьшение опухоли приводит к уменьшению иммуносупрессорных факторов, синтезируемых опухолью, и таким образом, к деблокированию иммунной системы [15, 79, 91, 123].

Международный противораковый союз (1ЛСС) в 1987 году по предложению Американского объединенного комитета по раку (А1СС) включил Я -классификацию резидуальной (остаточной после операции) опухоли, как составную часть классификации рТЫМ [97]. Я-классификация учитывает макро- и микроскопическую (на основании гистопатологического исследования резецированных образцов) резидуальную опухоль в области первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов (локорегионарная резидуальная опухоль) и в отдаленных метастазах [23]. Согласно данной классификации, различают следующие степени резидуальной опухоли:

Ш) - отсутствие макроскопической и микроскопической резидуальной опухоли;

Ю - отсутствие макроскопической и наличие микроскопической резидуальной опухоли (наличие микроскопической опухоли в линиях и плоскостях резекции препарата);

Я2 - наличие макроскопической резидуальной опухоли. Показанием к выполнению циторедуктивной операции является IV стадия заболевания с удовлетворительным функциональным статусом пациента, при технической возможности выполнения полного макроскопического удаления первичной или рецидивной опухоли и отдаленных метастазов (ЯО-Ю резектабельность) или с оставлением макроскопических минимальных по объему неудалимых фрагментов опухолевой ткани (112 резектабельность), с условием проведения в последующем адьювантной терапии [30, 34].

Противопоказаниями к проведению циторедуктивных операций являются:

- невозможность выполнения полного (в том числе этапного) удаления макроскопической первичной или рецидивной опухоли и отдаленных метастазов (ЯО-Ю нерезектабельность);

- декомпенсация рака толстой кишки IV стадии (III функциональная стадия по классификации МБКСС, №\у-Уогк);

- множественные системные метастазы (легкие, головной мозг, кости и

др-);

- большой объем канцероматоза брюшной полости;

- декомпенсированные сопутствующие заболевания;

- невозможность сохранения минимального жизненно необходимого функционального резерва органа после его резекции [6, 34, 50].

По данным Гринева М.В. с соавт. (2005 г.) циторедуктивные операции при запущенном онкологическом процессе применяются с 1988 года. При изучении результатов лечения больных IV стадией колоректального рака авторы выявили значительное увеличение показателей выживаемости при сохраненном качестве жизни. Это позволило представить данную технологию как альтернативу паллиативным операциям. Так же исследования других авторов показали, что циторедуктивные вмешательства малоэффективны при отсутствии послеоперационной химиотерапии и иммунокоррекции [6, 9,11, 15, 19, 23,50, 65,67, 68,71,72].

Отдаленным результатам после циторедуктивных операций при коло-ректальном раке толстой кишки посвящено множество работ, в которых доказывается эффективность циторедуктивных операций. В работе Почуева Т.П. (2007 г.), изучена продолжительность жизни после циторедуктивных операций в зависимости от объема метастатического процесса. Так, циторедуктивные операции при колоректальном раке с объемом поражения печеночной паренхимы в объеме от 25 % до 50 % увеличивают продолжительность жизни больных до 21,0 и 17,0 месяцев соответственно. Метастатическое поражение лимфатических узлов при поражении печени, соответствующей Н1 (до 25% поражения от общего объема), ухудшает прогноз, но не ис-

ключает выполнение циторедуктивной операции. Увеличение поражения печеночной паренхимы 50 % и более ставит целесообразность выполнения ци-торедуктивных операций ставит под сомнение. В этом случае показания к оперативному вмешательству переходят в разряд «спасительных» и определяются наличием осложнений опухолевого процесса, непосредственно угрожающих жизни больного, - нарастающая кишечная непроходимость, распад опухоли, кровотечение [61].

1.2 Современные методы диагностики метастатического поражения печени. Инструментальные методы определения объема поражения печени.

Наиболее доступным методом диагностики метастазов печени является ультразвуковое исследование. Использование ультразвуковых аппаратов с различными методиками нативной тканевой гармоники, цветового и доппле-ровского картирования, динамической эхоконтрастной ангиографии, позволяет выявить образования печени размерами менее 1 см, изучить характер васкуляризации опухоли, органный кровоток [41, 52]. Leen et al., (1995 г.) выявили, что при метастатическом поражении печени колоректального происхождения отмечается увеличение доли артериального кровотока в общем печеночном кровотоке ("артериализация печеночного кровотока") [110, 111].

По мнению Демидова В.Н., и Сидоровой Г.П., (1987 г.) метастатические опухоли при УЗИ выявляются легче, чем первичный рак печени за счет более выраженных акустических различий метастазов в сравнении с нормальной паренхимой печени [4]. О наличии метастатического поражения косвенно свидетельствует увеличение печени, деформация контуров органа и очаговая неоднородность структуры. Метастазы бывают одиночные и множественные. Визуализации доступны опухолевые очаги 0,5-1,0 см в диаметре. Однако, мелкие метастазы, расположенные субкапсулярно в печени, при УЗИ, как правило, не обнаруживаются [5, 13]. По литературным данным, нет единого мнения в оценке формы и контуров вторичных опухолей. Л.К.Соколов и соавт., (1987г.) пришли к выводу, что метастатические опухо-

ли с одинаковой степенью вероятности могут быть округлой или неправильной формы, а их контуры в одних случаях имеют четкие ровные границы, в других - размытые и неровные [66]. При большинстве метастазов определяется гипоэхогенный ободок, который представляет собой сжатую нормальную паренхиму, пролиферативный опухолевой отек и ободок гиперваскуля-ризации на периферии образования [70]. По мнению большинства авторов, эхоскопические проявления метастазов весьма разнообразны и обусловлены морфологической структурой как метастатических опухолей, так и источника метастазирования, а также характером первичного поражения [1, 10, 44].

Разнообразие типов эхографических изображений метастатических опухолей создает значительные сложности в дифференциальной диагностике метастазов с другими очаговыми поражениями [1, 7, 10, 44, 53, 56]. Специфичность УЗИ в диагностике метастатического поражения печени возросла с внедрением тонкоигольной пункционной биопсии, осуществляемой под контролем УЗИ [1, 7, 60, 110]. В работе Ю.И. Патютко приведены данные о выполнении нескольких сотен подобных манипуляций при очаговых поражениях печени, не было ни одного серьезного осложнения [59].

Важную роль в диагностике метастазов печени играет интраопераци-онное УЗИ. Чувствительность этого метода в диагностике метастазов достигает 100% [4, 35, 45]. Первое сообщение об использовании итраоперационно-го УЗИ (ИОУЗИ) при колоректальном раке с метастазами в печени принадлежит японским авторам К.НетатоШ е1. а1. и относится к 1984г. [69]. В 1985 г. 1.811еп и соавт. показали, что ИОУЗИ является наилучшим методом, дополняющим пальпаторную ревизию печени. По их данным, 46% опухолей печени диаметром менее 3 см и 14% опухолей диаметром 3-5 см не были обнаружены хирургами пальпаторно, и только использование ИОУЗИ позволило выявить патологические очаги небольшого диаметра [43]. В конце 80-х и в 90-е годы многие авторы, занимающиеся проблемой ИОУЗИ, подчеркнули необходимость обязательного применения этого метода во всех операциях, когда необходимо исключить или подтвердить наличие глубокорасположен-

ных непальпируемых образований в печени, а при выявлении таковых - по эхоструктуре предположить их природу [69, 81, 137].

Одним из современных методов диагностики метастатического поражения печени является компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости. По сравнению с УЗИ печени данный метод является более достоверным. Информативность КТ в диагностике метастазов печени увеличивается при внутривенном введении контрастного вещества [98]. Поскольку большинство метастазов в печени кровоснабжаются печеночной артерией и не имеют питания из системы воротной вены, они гиповаскулярны по отношению к печеночной паренхиме. На нативных КТ-изображениях их плотность всегда понижена [40, 56, 70, 92, 98].

КТ позволяет выявить некроз, кровотечения и обызвестления внутри образований, что присутствует при колоректальном раке [36, 54, 70]. Гипо-васкулярные метастазы лучше видны в фазу воротной вены после введения контрастного препарата, когда нормальная паренхима печени максимально усилена [47, 70].

Несмотря на гипо- или гиперваскулярную природу образований предполагается, что необходимо производить исследование в артериальную фазу, чтобы выявить образование менее 1 см в диаметре. Это обусловлено тем фактом, что кровоснабжение мелких метастазов осуществляется печеночной артерией [53]. Выявление высокоплотного ободка при типичных гиповас-кулярных образованиях чаще всего происходит в артериальную фазу [70].

Магнитно-резонансную томографию (МРТ) по праву можно считать одним из лучших методов диагностики опухолевых и опухолевидных изменений в печени. К существенным достоинствам МРТ следует отнести возможность получения высококачественных изображений в любой проекции, произвольно определяемой плоскости [46, 47]. Интенсивность МР-сигнала при метастазах зависит от степени васкуляризации и некроза [50]. При мета-стазировании аденокарцином на Т2-взвешенном изображении определяется характерный симптом мишени или ореха, при котором центральная гипоин-

тенсивная зона отражает некроз и окружена более интенсивной областью соотносящейся к краям опухоли. Применение гепатотропных контрастных препаратов позволяет лучше диагностировать метастазы и определить их характер. Позитивные и негативные контрастные вещества значительно улучшают выявление метастазов по сравнению с СКТ [46, 47, 70, 106, 133, 144].

Характеристику метастазов улучшают контрастные препараты с двойным действием, обладающие внеклеточными и гепатотропными свойствами, что важно в случаях, когда у одного и того же больного имеются и доброкачественные и злокачественные образования [46]. В динамическую фазу после введения контрастного вещества (Gd-BOPTA или хелатов гадолиния) можно получить информацию о распространенности сосудистой сети опухоли и лучше охарактеризовать образование. Отсроченное сканирование после введения гепатотропных препаратов еще больше повышает диагностику опухолей, становясь лучшим методом выявления образований менее 1 см. При внутривенном введении контрастного вещества происходит резкое усиление метастазов по сравнению с паренхимой [46, 145]. В некоторых случаях можно увидеть ободок вокруг метастаза, который позволяет отличить его от других образований, таких как кисты и гемангиомы [47, 70]. В работе Медведевой Б.М., (2008г.) посвященной возможностям СКТ и МРТ в диагностике метастатического поражения печени, автор приходит к заключению, что при сравнении внутривенного контрастирования СКТ и МРТ наибольшее количество очагов было выявлено именно при МРТ [53].

Метод позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) находит все большее применение в онкологии: до 90% всех ПЭТ-исследований в мире проводятся для обследования онкологических больных - диагностики распространенности процесса, выявления клинически не определяемых очагов поражения. Разработан многочисленный ряд ПЭТ-методик, позволяющих изучать различные биологические характеристики опухолей, но наиболее широкое применение в онкологии получили исследования клеточной энергетики с 18Р-дезоксиглюкозой. Принцип методики основан на том общеизвестном

факте, что опухолевая ткань по сравнению с нормальной обладает более высокой скоростью «аэробного гликолиза», т.е. поглощает значительно большее количество глюкозы, чем нормальные ткани. Меченая глюкоза, введенная внутривенно, аккумулируется в опухолевых клетках в количестве, позволяющем выявлять очаги ее повышенного накопления с помощью детекторной системы позитронного эмиссионного томографа. Одним из важных достоинств метода является то, что одно единственное исследование позволяет за 40-60 минут выявлять очаги опухолевого процесса и в печени, и в тканях головного мозга, в легких, в различных отделах скелета, лимфатических узлах [53].

Одним из самых новых методов исследования печени считается соче-танное ПЭТ/КТ сканирование. Соответствующая аппаратура представляет собой комбинацию ПЭТ-сканера и рентгеновского компьютерного томографа, что позволяет получать отображение очагов гиперфиксации радиофармпрепарата в организме человека (в частности, в печени) с уточненной пространственной локализацией [26]. Пространственное разрешение ПЭТ/КТ -около 5-7 мм [4, 27, 53, 70]. ПЭТ/КТ превосходно визуализирует метастазы в печень целого ряда первичных опухолей, в частности метастазы рака легкого, рака молочной железы и колоректального рака [70]. Метастазы в печень при ПЭТ выявляются в виде ограниченных очагов гиперметаболизма ФДГ (фор-миатдегидрогеназы), не уменьшающей, а даже увеличивающей свою активность при отсроченном сканировании [27]. По данным ряда авторов, показатели чувствительности и специфичности ПЭТ/КТ сканирования превышают аналогичные показатели КТ или ПЭТ исследований, применяемых по отдельности [5, 27, 53].

Для дооперационного определения объема поражения печени в клинической практике первоначально была использована трехмерная (3-d) КТ и МРТ с компьютерной волюметрией. В последующем выполнение волюмет-рии стало возможным на аппаратах 2-d КТ и МРТ за счет прилагаемых к данным аппаратам программ. При сравнении MP- волюметрии с КТ- волю-

метрией существенных различий в достоверности результатов не выявлено, недостатком МР-волюметрии по сравнению с КТ-волюметрией является длительная обработка информации [82, 85, 86, 144].

С появлением доступных медицинских программ СЫпХ и 1ша§е1, стало возможным выполнение КТ-волюметрии на персональном компьютере. Программа ОбшХ может быть использована для точного измерения объема печени, объема метастатического поражения и функционирующей печени, создания виртуальных образов патологических очагов и предполагаемой операции [43].

В доступной литературе описаны методы УЗ определения объема поражения печени. Метод 2-с1 УЗИ основан на умножении перпендикуляра 3-х диаметров. Расчет 2-й методом часто основан на геометрических предположениях, что может привести к ошибкам. К достоинствам данного метода можно отнести доступность ультразвукового исследования. С другой стороны измерение методом 2-с1 УЗИ сильно зависит от исследователя [70]. В настоящий момент современным и более точным УЗ-методом определения объема печени является 3-с1 УЗИ. Достоверность 3-с1 УЗИ также зависит от опыта исследователя. Данные измерения объема печени методом 3-е! УЗИ по данным литературы приближены к данным 3-е! КТ, что расширяет возможность применения 3-е! УЗИ для дооперационного измерения объема печени [109-112, 121, 131. 132]. При сравнении всех доступных методик определения объема поражения печени, наиболее универсальным, достоверным и точным методом является КТ-волюметрия [112, 118, 121, 131, 138, 142].

1.3 Факторы прогноза и риска оперативных вмешательства при коло-ректальном раке с метастазами в печень.

По данным отечественной и зарубежной литературы основное внимание для оценки факторов прогноза и риска оперативных вмешательств при колоректальном раке с метастазами в печень уделяется изучению лаборатор-но-инструментальных показателей печеночной дисфункции. Результаты вли-

яния длительности оперативных вмешательств, оценка степени интраопера-ционной кровопотери, объема выполненных операций на частоту возникновения осложнений при раке толстой кишки с метастазами в печень практически не отражены в доступной литературе [34, 147].

Важным прогностическим критерием в определении тактики лечения больных колоректальным раком с метастазами в печень играет состояние функционирующей печени. В целях полноценной оценки функции печени необходимо исследование состояния различных функций печени [58].

При биохимическом исследовании крови для оценки функционального состояния печени выделяют 4 синдрома: цитолитический, мезенхимально-воспалительный, холестатический и печеночно-клеточной недостаточности [4, 40, 62, 73].

Для цитолитического синдрома характерно повышение активности ас-партатаминотрансферазы (АсТ) и аланинаминотрансфераза (АлТ). АсТ — митохондриальный фермент, присутствующий в больших количествах в сердце, печени, скелетной мускулатуре и почках. Активность этого фермента в сыворотке повышается при любом остром повреждении тканей, по-видимому, вследствие его выхода из повреждённых клеток. АлТ — цито-плазматический фермент, также присутствующий в печени. Абсолютное количество этого фермента меньше, чем АсТ; при этом в печени его содержится больше, чем в миокарде и в скелетных мышцах. Таким образом, по сравнению с АсТ повышение активности сывороточной АлТ более специфично для поражения печени. Степень повышения АлТ может быть показателем как степени активности, так и тяжести процесса. Повышение активности ферментов в сыворотке крови менее чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная степень, от 5 до 10 раз-средняя, свыше 10 раз- высокая степень активности [62].

Для мезенхимально-воспалительного синдрома характерно повышение показателей тимоловой пробы, СОЭ, С-реактивного белка. Менезенхималь-но-воспалительный синдром характерен для воспалительных заболеваний

печени.

При холестазе (нарушение экскреторной функции печени) наблюдается повышение уровня коньюгированной фракции билирубина, активности щелочной фосфатазы, ГГТП (гамма-глутаминтранспептидазы). Активность ГГТП повышается при холестатических и паренхиматозных поражениях. При холестазе это повышение происходит параллельно с повышением активности ЩФ и служит подтверждением гепатобилиарного происхождения ЩФ. Концентрация ГГТП повышается при метастатических опухолях печени. Это повышение хотя и непостоянно, но наблюдается чаще, чем повышение активности ЩФ [62, 73].

Синдром печеночно-клеточной недостаточности характеризуется ги-пербилирубинемией за счет неконъюгированной фракции, снижением содержания в крови альбумина, протромбина, трансферина, протеина С. При данном синдроме значительно нарушается детоксикационная функция печени [4, 33].

Для исследования глобальной функции печени широко применяется индоциановая (вофавердиновая, уфовердиновая) проба [14, 40, 60, 62, 96, 99, 108, 141]. Индоциан зеленый - синтетическая краска, близкая по механизму выделения с бромсульфалеином. Индоциан зеленый не поглощается внепе-ченочными клеточными структурами, а проходит через печень, не подвергаясь конъюгации. Элиминация его происходит быстрее, чем бромсульфалеина и рекомендуется для установления ранних нарушений поглотительно-экскреторной функции печени [95, 97, 101, 103, 107, 129, 142, 143]. Существенное преимущество этой пробы заключается в отсутствии побочных эффектов внутривенного введения раствора индоциана [100, 102, 104, 107, 122, 124, 130, 136, 139, 141]. Существуют 2 варианта методики, при которых вводится внутривенно свежеприготовленный водный раствор зеленого индоциана в дозе 0,25-0,5 мг/кг. Кровь забирают до введения краски и через 2, 4, 6, и 8 минут после ее введения. Определяют концентрацию краски спектрофото-метрически. Результаты выражают в процентном уменьшении концентрации

краски в крови в единицу времени (в норме 26-30% в минуту) [4]. По данным Вишневского В.А., 2003 г., при индоциановом тесте (ICG) изучается клиренс индоциана через 15 минут после внутривенного введения. При ретенции 010% индоциана возможно удаление 2-х сегментов печени (30% от общего объема печени), при ретенции 11-20% - возможно удаление 1-го (15%) сегмента печени, при ретенции более 20% индоциана зеленого сегментэктомия не возможна, а при 30% - любая операция на печени, кроме трансплантации, непереносима [9, 17].

Одним из методов определения функционального состояния печени является лидокаиновый тест, который основан на определении в крови его метаболита- моноэтил-глицин-ксилидита (MEGX) через 15 минут после его внутривенного введения. Лидокаин полностью метаболизируется в печени при участии фермента Р-450. При концентрации MEGX 25-50 нг/мл осложнения после операции развиваются в 21% случаев, при MEGX<25 нг/мл- в 73-100% случаев, операция в последнем случае имеет высокий риск [17, 60].

Для оценки функционального состояния печени также используется

метацетиновый дыхательный тест [4]. Действующим веществом является N-11

(4-метокси- С фенил) ацетамид, меченный стабильным изотопом углерода. Основную роль в метаболизме метацетина и выделения его из крови играют ферменты цитохрома Р-450 печени. Соотношение 13С/12С в выдыхаемом воздухе отражает состояние микросомальных ферментных систем гепатоцитов. При уменьшении численности гепатоцитов или снижении активности фер-

П | ^

ментов цитохрома Р-450 отношение С/ С также должно уменьшиться [60].

По данным Назаренко H.A., [2006 г.], дооперационные показатели бе-локсинтезирующей функции печени, такие как альбумин, протеин С можно рассматривать в качестве достоверных критериев прогноза развития тяжелой формы острой послеоперационной печеночной недостаточности. При нормальных функциональных показателях и отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания возможно выполнение 80% объема резекции. При уровне альбумина ниже 35 нг/мл,

протеина С ниже 70% или наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, старческого возраста пациента, объем остающейся после резекции паренхимы печени должен быть не менее 40% дооперационного объема непораженной паренхимы [36-39, 57].

В литературе описывается метод интраоперационной диагностики функционального состояния печени при правосторонней гемигепатэктомии. В катетеризированную пупочную вену вводили 2 мл дипептивена, представляющего собой 20 % раствор дипептида глутамина. Через 20, 40, 60 и 80 минут во время продолжающегося оперативного вмешательства из катетера, стоящего в диафрагмальной вене, забирали по 2-3 мл крови и определяли в ней уровень мочевины. В крови пациентов основной группы уровень мочевины через 60 мин после введения глутамина повышался в 1,8-2,0 раза относительно фоновых значений, что расценивалось как сохранение удовлетворительного функционального состояния левой доли печени, участвующей в синтезе мочевины. В крови пациентов контрольной группы не найдено значимого прироста содержания мочевины в крови из диафрагмальной вены относительно исходных значений. Это ставило под сомнение функциональную состоятельность оставляемой доли печени по факту ее участия в синтезе мочевины. Анализ послеоперационных осложнений показал, что из 15 больных основной группы печеночная недостаточность развилась у 3-х больных на 34-е сутки, но была купирована консервативными мероприятиями. В контрольной группе печеночная недостаточность развилась у 8 из 18 пациентов на 1-3-и сутки. На основании полученных результатов возможно применение предлагаемой методики для целесообразности выполнения правосторонней гемигепатэктомии [45].

По мнению многих авторов увеличение онкомаркеров (РЭА, СА-19.9, СА 242) после удаления первичного опухолевого очага достоверно свидетельствует о прогрессировании опухолевого процесса. Измерение уровня концентрации в крови указанных онкомаркеров может использоваться для оценки эффективности проводимой химиотерапии [11, 18, 48, 49, 59].

К факторам прогноза и риска оперативных вмешательств относятся объем поражения печеночной паренхимы и функциональное состояние печени [80]. В работе Почуева Т.В., 2007 г., приводятся данные об увеличении медианы выживаемости больных колоректальным раком с объемом поражения от 25 до 50% при выполнении циторедуктивных операции на первичной опухоли по сравнению с симптоматическими операции. При поражении 50% и более от общего объема печени статистически достоверного увеличения медианы выживаемости между больными, перенесшими циторедуктивные и симптоматические операции не выявлено [61].

1.4 Регионарная и системная химиотерапия больных колоректальным раком с метастазами в печень.

В литературе большое внимание уделяется лечению больных колоректальным раком с метастазами в печень с помощью локорегионарной лечебной химиотерапии [23, 34, 50, 51, 63, 64, 77, 79, 117]. При этом перспективным является регионарное введение цитостатиков - селективная артериальная химиоинфузия в печеночную артерию и масляная химиоэмболизация печеночной артерии [25, 29, 39]. Возможность применения внутриартериальной химиотерапии опухолей печени основана на особенностях кровоснабжения злокачественных новообразований этой локализации. Экспериментальным путем выявлено, что около 90% притока крови к опухоли осуществляется за счет печеночной артерии, в то время как нормальная паренхима имеет двойное кровоснабжение: 70-75% из воротной вены и лишь 25-30% из печеночной артерии [25, 61, 128]. В этих условиях внутриартериальный метод введения позволяет подвести к опухоли химиопрепарат в очень высокой концентрации, тогда как повреждающее воздействие цитостатика на здоровую ткань печени уменьшается за счет притока портальной крови [25, 28, 128]. По этой же причине опухоль оказывается значительно более чувствительной к прекращению артериального кровообращения (эмболизация), чем непораженная паренхима.

Селективная артериальная химиоинфузия в печеночную артерию и масляная химиоэмболизация печеночной артерии позволяют создать высокую концентрацию препарата в опухоли за счет эффекта «первого прохождения». При регионарном введении в печеночную артерию концентрация цито-статика в печени в 10-100 раз выше, чем при внутривенной инфузии [25, 38, 64]. Одновременно в 2-4 раза снижается концентрация химиотерапевтиче-ского препарата в плазме крови, что приводит к заметному уменьшению системной токсичности [25, 128]. С внедрением новых, эффективных цитоста-тиков, таких как элоксатин (оксалиплатин), кампто (иринотекан), авастин (бевацизумаб), появилась возможность улучшить результаты регионарной химиотерапии изолированного метастатического поражения печени [8, 128, 134]. Первый опыт применения элоксатина для селективной артериальной химиоинфузии в печеночную артерию свидетельствует о хорошем профиле безопасности данной методики и позволяет увеличить частоту полных и частичных ответов на химиотерапию до 59 % [65, 74]. Регионарная химиотерапия с использованием иринотекана показала увеличение положительных ответов на лечение до 40 % [78.]. Кроме того, регионарная химиотерапия с использованием современных цитостатиков позволяет в части случаев перевести нерезектабельное поражение печени в резектабельное, что должно привести к значимому увеличению выживаемости у пациентов данной группы [8, 25,28, 134, 146].

По данным Алентьева С.А., 2010 г., при лечебной регионарной химиотерапии больных с нерезектабельными метастазами в печень с использованием фарморубицина медиана выживаемости составила 18,5 месяцев. Применение элоксатина позволило увеличить медиану выживаемости до 24,2 месяцев. Полный ответ зафиксирован у 5,7%, частичный ответ у 51,4%, стабилизация у 37,2%, прогрессирование у 5,7% больных. Частота полных и частичных ответов значимо выше при применении лечебной масляной химио-эмболизации элоксатином. В контрольной группе пациентов с нерезекта-бельным метастатическим поражением печени, которым выполнялась си-

стемная химиотерапия по схеме БОГЛЮХ, медиана выживаемости составила 15,6 мес. Полных ответов не зафиксировано. Комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печень, включающее резекцию печени на фоне предоперационной и послеоперационной регионарной химиотерапии позволило достичь высоких показателей выживаемости (медиана выживаемости 42,3 месяца). Масляная химиоэмболизация печеночной артерии с использованием элоксатина позволила выполнить резекцию печени у 13,6% первично нерезектабельных больных [3].

Противопоказаниями к химиоинфузии в печеночную артерию являются:

-внепеченочное распространение опухоли;

-недостаточные функциональные резервы печени: опухоль занимает более 70% объема печени, рак на фоне тяжелого сопутствующего цирроза;

-тромбоз ствола и основания ветвей воротной вены;

-гипербилирубинемия (более 50 мкмоль/л) [125, 126].

Для определения тактики проводимого лечения больных колоректаль-ным раком с метастазами в печень необходима не только диагностика метастазов в печень, но и определение объема поражения и функциональных резервов печени, так как одним из противопоказаний проведения циторедук-тивной операции является невозможность сохранения минимального необходимого для жизни функционального резерва органа при его резекции [16, 34].

Длительное время колоректальный рак считался малочувствительным к имеющимся цитостатическим препаратам, а медиана общей выживаемости больных диссеминированным колоректальным раком не превышала 8 месяцев [28, 140].

Одним из наиболее эффективных цитостатиков в настоящее время является 5-фторурацил. Самые высокие результаты лечения были получены при использовании 5-ФУ в режиме длительных инфузий. Однако широкого применения этот метод не нашел из-за своего неудобства: необходимость по-

стоянного центрального венозного доступа, нахождения пациента в условиях стационара. Тем не менее, оказалось, что результаты применения 5-ФУ как самостоятельного химиопрепарата оставались крайне низкими. Первым шагом в развитии химиотерапии рака толстой кишки стало открытие фолиние-вой кислоты (лейковорина) как биохимического модулятора 5-ФУ [70]. На основе взаимодействия двух этих препаратов была создана схема клиники Мейо. Эта схема (внутривенные инфузии 5-ФУ и низких доз лейковорина в течение 5 дней с интервалами 3-4 недели) является на сегодняшней день единственной принятой во всем мире для лечения колоректального рака. Она статистически достоверно увеличивает выживаемость больных и наиболее часто используется как стандарт лечения [15, 74, 75, 117].

В последние годы в химиотерапевтическом лечении колоректального рака произошли существенные положительные перемены. Это связано с разработкой и внедрением в клиническую практику таких препаратов, как ири-нотекан, оксалиплатин, капецитабин, эрбитукс и авастин и др. С применением этих препаратов медиана выживаемости больных диссеминированным колоректальным раком достигла 24 месяцев [83, 105, 113, 115, 116, 120].

Существенно расширились возможности химиотерапии с внедрением в клиническую практику оксалиплатина - препарата платины третьего поколения [76, 89, 93]. Механизм действия оксалиплатина заключается в способности образовывать внутри- и межнитевые сшивки ДНК. Однако токсический профиль оксалиплатина существенно отличается от такового других производных платины: препарат малоэметогенен, имеет минимальную мие-лотоксичность, практически лишен нефротоксичности, однако обладает специфической нейротоксичностью [21, 93].

В марте 2003 г. оксалиплатин был включен в рекомендации по лечению колоректального рака, опубликованные Национальной всеобщей сетью лечения рака (NCCN) [21,22].

При рандомизированном сравнении режимов FOLFOX 4 и LV5FU2

-у

(фолинат кальция, 200 мг/м в/в в виде 2-часовой инфузии в 1-2-й дни; фтору-

рацил, 400 мг/м2в/в струйно, затем 600 мг/м2в/в в виде 22-часовой инфузии в 1-2-й дни; интервал между циклами 2 нед) в качестве I линии химиотерапии рака толстой кишки у больных, получавших лечение в режиме РОЫЮХ 4, отмечено статистически достоверно больше объективных эффектов (51 % и 22 % соответственно) и дольше было время до прогрессирования (9,0 и 6,2 месяцев соответственно, р = 0,003). Наблюдалась также тенденция к увеличению общей выживаемости, однако статистически достоверные различия достигнуты не были [7].

Еще одним из революционных новшеств в химиотерапии было появление препарата капецитабина (кселоды) - фторпиримидина для приема внутрь. Этот препарат превращается в 5-ФУ преимущественно в опухоли, что определяет его меньшую системную токсичность [21].

Капецитабин реже вызывает угрожающие жизни осложнения: частота нейтропении III—IV степени составляет 2,2% (21,1 % при назначении фтору-рацила и фолината кальция), а частота фебрильной нейтропении — 0,2% (3,4% при назначении фторурацила и фолината кальция).

Новые перспективы в химиотерапии КРР были связаны с появлением таргетных или биологических препаратов, действие которых направлено на молекулярные мишени опухолевого роста, находящиеся непосредственно в опухолевых клетках [11, 83, 103]. По механизму действия таргетные препараты не являются цитостатиками и в силу этого характеризуются более благоприятным профилем токсичности. В настоящее время два препарата уже зарегистрированы и рекомендованы для практического применения при метастатическом раке толстой кишки. К ним относятся цетуксимаб (эрбитукс) и бевацизумаб (авастин) [21, 103, 117].

При метастатическом колоректальном раке печени при решении вопроса проведения системной или регионарной химиотерапии практическое значение имеет объем поражения печени и функциональное состояние не пораженной печеночной паренхимы.

Таким образом, заболеваемость колоректальным раком в структуре он-

кологических заболеваний остается на высоком уровне. В 15-30 % случаев первичного обращения определяется метастатическое поражение печени. Внедрение циторедуктивных операций при колоректальном раке с метастатическим поражением печени и последующим проведением системной и ло-корегионарной химиотерапии позволяет увеличить медиану выживаемости. В литературе описаны методики определения объема паренхимы печени и функциональных резервов печени. Однако недостаточно изучены изменения клинико-лабораторных показателей функционального состояния печени в зависимости от объема метастатического поражения. Отсутствуют критерии возможности выполнения различных циторедуктивных операций у больных колоректальным раком в зависимости от объема поражения печени. Этому и посвящено настоящее исследование.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Арутюнян, Ованес Арташович

выводы

1. Изучение факторов прогноза оперативных вмешательств (распространенность первичной опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, объем и функциональное состояние метастатически пораженной печени) при колоректальном раке показало отсутствие достоверных критериев, влияющих на тактику хирургического лечения, независимо от объема метастатического поражения печени.

2. С прогрессированием объема метастатического поражения печени наблюдается достоверное увеличение ряда биохимических параметров (АлТ, АсТ, ГГТП, ЩФ), отражающих функциональное состояние печени. Клиренс-тест с индоцианом зеленым позволяет объективизировать степень печеночной дисфункции.

3. При отсутствии достоверных признаков печеночной дисфункции выполнение расширенных и комбинированных операций у больных раком толстой кишки с метастазами в печень не увеличивает частоту послеоперационных осложнений: 11,2 % после циторедуктивных операций, 12,7 % после радикальных операций.

4. Выполнение циторедуктивных расширенных и комбинированных операций при колоректальном раке с метастазами в печень с последующим проведением химиотерапии достоверно увеличивает продолжительность жизни (до 22 месяцев после циторедуктивных операций и до 51 месяца после циторедуктивных операций с последующей лечебной химиотерапией) и улучшает её качество.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении метастатического поражения печени с целью оценки её функционального состояния необходимо комплексное обследование, включающее использование КТ-волюметрии, исследование холестатического, ци-толитического синдромов, белоксинтетической и глобальной функции печени.

2. Исследование выраженности цитолитического (AJIT и ACT) и холестатического (ЩФ и ГГТП) синдромов при метастатическом поражении печени недостаточно для определения функции печени. Для определения объема хирургического вмешательства при метастатическом поражении печени более 50 %, при выраженности цитолитического и холестатического синдромов необходимо исследование глобальной функции печени с помощью элиминации индоциана зеленого.

3. Для улучшения отдаленных результатов лечения больных колоректальным раком с метастатическим поражением печени после выполнения операции на первичном очаге показано проведение лечебной химиотерапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Арутюнян, Ованес Арташович, 2013 год

ЛИТЕРАТУРА

1. Абдуллаев Р.Я., Атьков О.Ю. Соболь Ю.С. Атлас ультразвуковой диагностики: В 2-х т. — Харьков: Прапор, 1993. -Т.1.-108 с.

2. Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них в Москве и в Санкт-Петербурге в 2008 г. // Вестн. Рос. он-кол. науч. центра АМН.- 2010.-Т.21, №2, прилож 1.—С. 118-135.

3. Алентьев С.А. Эндоваскулярные и эндобилиарные вмешательства в гепа-топанкреатобилиарной хирургии: Автореф. дис. ... д-ра мед наук.- СПб., 2010.-41с.

4. Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей.-Томск: Красное знамя, 1997.- 606 с.

5. Альперович Б.И. Хирургия печени: Руководство.- М.: Гэотар, 2010.- 348с.

6. Ананьев B.C., Голдобенко Г.В., Бондарь Г.В. и др. Рак ободочной кишки и прямой кишки.-М.: Медицина, 1997.-304с.

7. Бабичев С.И., Скорунский И.А., Давитадзе Ш.А. Ультразвуковая диагностика некоторых заболеваний печени // Хирургия,-1983.- №1.- С.20-24.

8. Балахнин П. В., Таразов П.Г., Поликарпов А.А.и Длительная регионарная химиотерапия при метастазах колоректального рака в печень: Значение артериальной анатомии для хирургической установки имплантируемых ин-фузионных систем //Вопр онкологии.- 2003. -Т.49№5.- С.588-594.

9. Барсуков Ю.А., Алиев В.А., Черкес B.JI. и др. Циторедуктивные операции при метастатическом колоректальном раке // Вестн. Рос. онкол. науч. центра АМН.- 2007.-Т.18,№3- С. 15-18.

10. Бацков С.С. Ультразвуковой метод исследования в гастроэнтерологии.-СПб.:Б.и., 1995.-182 с.

11. Бек Д.Е., Кларк С., Дарзи А. и др. Колорекальная хирургия: Пер. с англ.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 348 с.

12. Беляев A.M. Циторедуктивные операции и гипертермическая внутри-брюшинная химиотерапия в комплексном лечении распространенных форм

итраабдоминального рака. Автореф. дис. ... д-ра мед наук.- СПб., 2004.41 с.

13. Богер М.М., Мордвов С.А. Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии.- Новосибирск: Наука, 1988.- 159 с.

14. Борисов А.Е., Земляной В.П., Борисова H.A. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей.- СПб.: Скифия, 2003.- Т.1.- 448 с.

15. Вашакмадзе JI.A., Трахтенберг А.Х., Хомяков В.М. и др. Результаты ци-торедуктивных операций при колоректальном раке с отдаленными метастазами // Рос. онкол. журн.- 2007.-№5. -С. 4-8.

16. Вашакмадзе JI.A., Трахтенберг А.Х., Хомяков В.М. // Циторедуктивные операции при колоректальном раке с отдаленными метастазами // Паллиативная медицина и реабилитация.- 2007.- №1. -С. 40-49.

17. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао A.B. Операции на печени: Руководство для хирургов.- М.: Миклош, 2003.-156 с.

18. Воробьев Г.И., Завенян З.С., Царьков П.В. и др. Лечение метастазов печени колоректальной этиологии (с обзором современной литературы // Анналы хирург, гепатологии.- 2004. -Т. 9, №1. -С. 95-103.

19. Ганцев Ш.Х., Ишмуратова Р.Ш., Атнабаев Р.Д. Анализ непосредственных и ближайших результатов хирургического лечения опухолей желудочно-кишечного тракта с метастазами в печень // Вопр. онкологии.- 2008.- Т. 54, №2. -С. 188-191.

20. Ганцев Ш. X., Ручкин В. Н.. Воробьев А. С. Непосредственные и ближайшие результаты хирургического лечения опухолей желудочно- кишечного тракта с метастазами в печень // Мед. вестн. Башкортостана.- 2008. - Т.З, №5.-С. 40-44.

21. Ганынина И.П., Барсуков Ю.А. Химиотерапия колоректального рака: Лучшие режимы // Вестн. Рос. онкол. науч. центра АМН.- 2006.-Т.17,№ 3.- С. 5-10

22. Гарин A.M., Базин И.С. Десять наиболее распространенных злокачественных опухолей.- 2-е изд.- М.: Макс-Пресс, 2010.-380 с.

23. Горбунова В.А. Цнторедуктнвные операции в онкологии: Расширение возможности комбинированного лечения // Вестн. Моск. онкол. о-ва.- 1998.-№11.-С. 6-7.

24. Гранов A.M., Тютин JI.A., Костеников H.A. и др. ПЭТ в онкологической клинике // X Российский онкологический конгресс: Материалы.-М., 2006.- С. 46-49.

25. Гранов A.M., Давыдов М.И., Таразов М.И. и др. Интервенционная радиология в онкологии (Пути развития и технологии)- СПб.: Фолиант, 2007. -342 с.

26. Гранов A.M., Тютин JI.A., Розенгауз Е.В. и др. Современные возможности лучевой диагностики рака печени // Вопр. онкологии.-2008.- Т. 54, №4.-С. 410-416.

27. Гранов A.M., Тютин J1.A., Костеников H.A. и др. Применение позитрон-но-эмиссионной томографии в онкологической клинике // Сиб. онкол. журн.-2009.-Прилож. 2.- С.54-55.

28. Гранов Д.А., Таразов П.Г. Рентгенэндоваскулярные вмешательства в лечении злокачественных опухолей печени.- СПб.: Фолиант, 2002.- 286 с.

29. Гранов Д. А., Боровик В.В., Полысалов В.Н. Колоректальный рак с синхронным метастатическим поражением печени: Результаты одномоментных и двухмоментных оперативных вмешательств // Вопр. онкологии.- 2003. -Т. 49, №5. -С. 585-588.

30. Гринев М.В., Абдусаматов Ф.Х. Циторедуктивные вмешательства при метастатическом колоректальном раке // Вестн. Моск. онкол. о-ва.-1998.-№2.-С. 6-7

31. Гринев М.В., Абдусаматов Ф.Х. Циторедуктивные операции в лечении колоректального рака IV стадии // Вестн. хирургии.- 1998.- Т. 157, №6.-С. 29-33.

32. Гринев М.В., Абдусаматов Ф.Х. Резекция метастазов печени при раке толстой кишки, как элемент циторедуктивной хирургии // Анналы хирург, гепатологии.- 1999.-Т.4, № 2.-С. 187-188.

33. Гринев М.В., Абдусаматов Ф.Х. Оправдана ли циторедуктивная хирургия в лечении колоректального рака IV стадии // Вопр. онкологии- 2000.- Т. 46, №1.-С. 107-111.

34. Гринев М.В. Циторедуктивная хирургия: На модели лечения колоректального рака IV стадии.- СПб.: Гиппократ, 2003.-90 с.

35. Демидов В.Н., Сидорова Г.П. Ультразвуковое исследование печени // Клиническая ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей: В 2-х т. -М.: Медицина, 1987.-Т.1.- С. 208-277.

36. Егорова В.В., Назаренко H.A. Оценка информативности протеина С в прогнозе острой послеоперационной печеночной недастаточности // Анналы хирург, гепатологии.- 2005.- Т. 10, №2.- С.162.

37. Егорова В.В., Вишневский В.А., Назаренко H.A. и др. Оценка информативности протеина С как показателя функционального резерва печени // Клин. лаб. диагностика.- 2006.- №9.- С. 34.

38. Егорова В.В., Вишневский В.А., Назаренко H.A.. Клиническое значение изучения активности системы протеина С у больных с очаговыми поражениями печени // Клин. лаб. диагностика.- 2007.- №9.-С.51.

39. Ибрагимов С.С. Хирургическое и комбинированное лечение метастатического рака печени: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук.- М., 1993.-40 с.

40. Иваников И.О., Сюткин В.Е., Говорун В.М. Общая гепатология: Учеб. пособие.-М.: Макс-пресс, 2002.- С. 111с.

41. Камалов Ю.Р., Сандриков В.А. Руководство по абдоминальной ультразвуковой диагностике при заболеваниях печени.- М.: Миклош, 2008.-174 с.

42. Кныш В.И., Эльмурадов А.Н., Ананьев B.C. и др. Паллиативные резекции при раке ободочной кишки // Вопр. онкологии. - 1987.- Т. 33, № 12,- С. 89-92.

43. Кулезнева Ю.В., Харнас С.С., Мусаев Г.Х. Интраопреационная ультразвуковая ревизия при операциях на печени // Интраоперационное ультразвуковое исследование в частной хирургии.- М., 2006.- С. 8-41.

44. Котляров П. М., Шадури Е.В., Михеева Н.В. и др. Комплексное ультразвуковое исследование метастатического поражения печени // Мед. визуали-

зация.- 2008. -№ 5. - С. 17-24.

45. Лаврентьев A.A., Касаткин В.Ф., Маслов A.A. Интраоперационная диагностика функционального состояния левой доли печени при гемигепатэкто-миях справа // Онкохирургия.- 2008.-№ 1.- С.32.

46. Лукьянченко А.Б., Медведева Б.М. Магнитно-резонансная томография в диагностике и дифференциальной диагностике очаговых поражений печени //Вестн. Рос. онкол. науч. центра АМН. -2004.-№1-2.-С. 68-72.

47. Лукьянченко А.Б., Медведева Б.М. Метастатическое поражение печени: Многоликие проявления// Мед. визуализация.-2006.-№2.-С. 10-18.

48. Майстренко H.A., Курыгин Ал.А., Хрыков Г.Н. Онкомаркеры в диагностике злокачественных опухолей пищеварительного тракта // Вестн. хирургии,- 2002.- Т.161, №4.- С. 102-106.

49. Майстренко H.A., Курыгин Ал.А., Хрыков Г.Н. Возможности доопераци-онной диагностики метастазов рака желудка и толстой кишки с помощью имуногистохимических маркеров // Вестн. Смолен, мед. акад.- 2003.- №2,- С. 38-41.

50. Малиновский Н. Н., Северцев А. Н., Смирнова Н. Б. Циторедуктивная хирургия метастазов колоректального рака в печени: Принципы и интраарте-риальная регионарная химиотерапия // Хирургия.- 2003.-№3. - С. 14-22.

51. Мамонтов К.Г., Котельников А.Г., Лазарев А.Ф. и др. Резекции печени с неоадъювантной химиотерапией по поводу метастазов колоректального рака // Анналы хирург, гепатологии.- 2007.-Т.12, №3. - С.137-138.

52. Медведева Б. М. Лукьянченко А.Б., Шолохов В.Н. и др. Возможности ультразвуковой томографии с внутривенным контрастированием в диагностике метастазов колоректального рака в печень // Мед. визуализация,- 2007. -№4.- С. 53- 56.

53. Медведева Б.М., Лукьянченко А.Б., Патютко Ю.И. и др. Сравнительные возможности спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии в предоперационной оценке объема метастатического поражения печени у больных колоректальным раком //Анналы хирург, гепатологии.- 2004.- Т.9,

№1. - С.31-36.

54. Медведева Б.М. Возможности РКТ и МРТ в диагностике метастатического поражения печени // Практ. онкология.- 2008.- Т.9, N4. - С.194-196.

55. Мерабишвили В.М., Щербук Ю.А. Онкологическая служба Санкт-Петербурге и в районах города в 2008 году: Заболеваемость, смертность, выживаемость. Ежегодник популяционного ракового регистра.- СПб.: Б.н., 2009. -240 с.

56. Мухамммад Н.М. Диагностика и хирургическое лечение метастазов коло-ректального рака в печени: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- М., 1996.- 25 с.

57. Назаренко H.A., Егорова В.В., Рузавин B.C. и др. Информативность параметров дооперационного функционального резерва печени в прогнозе острой пострезекционной печеночной недостаточности // Анналы хирург, ге-патологии.- 2007.- Т. 12, №3. - С.90-91.

58. Новрузбеков М.С., Донова Л.В., Ходарева E.H. и др. Прогностические критерии печеночной недостаточности после резекции печени при ее очаговом поражении // Анналы хирург, гепатологии.- 2009.- Т.14, №1. - С.41-48.

59. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. М.:Практ. медицина, 2005. - 311 с.

60. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В. Современные подходы к лечению при метастатическом поражении печени у больных колоректальным раком // Новое в терапии колоректального рака.- М., 2005. - С. 29.

61. Почуев Т.П., Бердов Б.А., Исмаилов A.M. Объем поражения печени и результаты циторедуктивных операций у больных колоректальным раком с синхронными метастазами в печень // Сиб. онкол. журн.- 2007.- №1. - С.5-10.

62. Радченко В.Г. Шабров A.B., Зиновьева E.H. Основы клинической гепатологии: Заболевания печени и билиарной системы.- СПб.:Диалект, 2005.- 862с.

63. Сагайдак И. В., Патютко Ю.И. Хирургическое лечение больных с метастазами колоректального рака в печени и перспективы адъювантной химиотерапии // Рос. онкол. журн. - 2003. - №3. - С.8-11.

64. Сергеев В.И. Роль предоперационных рентгеноэндоваскулярных вмеша-

тельств при первичном и метастатическом раке печени: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- СПб., 2006. - 22 с.

65. Соловьев И.А. Дифференцированный подход к комбинированному лечению рака прямой кишки: Автореф. дис. ... д-ра мед наук.- СПб.,2010.- 41 с.

66. Соколов JI.K., Минушкин О.Н. Саврасов В.М. и др. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны,- М.: Медицина, 1987. - 278с.

67. Симонов Н.Н. Хирургическое лечение рака прямой кишки при наличии отдаленных метастазов. Циторедуктивные, паллиативные, симптоматические операции //Практ. онкология. - 2002.- Т.3,№2. - С.130-135.

68. Тарасов В.А., Побегалов Е.С., Виноградова М.В. и др. Хирургическое лечение больных метастатическим колоректальным раком // Практ. онкология. -2005.- Т.6, №2. - С.92-102.

69. Тимошин А.Д., Шестаков A.JL, Готье C.B. и др. Интраоперационное ультразвуковое исследование при метастатическом поражении печени // Новые технологии в хирургической гепатологии.- СПб., 1995. - С.69-70.

70. Труфанов Г.Е., Рязанов В.В., Фокин В.А. и др. Лучевая диагностика заболеваний печени (MPT, КТ, УЗИ, ОФЭКТ и ПЭТ). - М.: Гэотар-медиа, 2008. -263 с.

71. Хомяков В.М. Циторедуктивные операции при метастатическом коло-ректальном раке: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- М., 2007.- 24с.

72. Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Сидоров Д.В. Циторедуктивные операции при метастатическом колоректальном раке // Вестн. Моск. онкол. о-ва- 2004.-№2. - С.3-4.

73. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с англ.-М.: Гэотар-медиа, 2002. - 859с.

74. Adam R., Avisar Е., Ariche A., et al. Five year survival following hepatic resection after neoadjuvant therapy for nonresectable colorectal // Ann. Surg.Oncol.-2001.- Vol.8, №4.- P.347-353.

75. Adam R., Delvart V., Pascal G. et al. Rescue surgery for unresectable coloree-

tal liver metastases downstaged by chemotherapy: A model to predict long-term survival // Ann. Surg.- 2004. - Vol.240,№4. - P.644-657.

76. Alberts S.R., Horvath W.L. Sternfeld W.C. et al. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovarin for patients with unresectable liver-only metastases from colorectal cancer: A North Central Cancer Treatment Group Phase II stady // J. Clin. Oncol.- 2005. - Vol.23,№36. - P.9243-9249.

77. Bilchik A.J., Poston G., Curley S.A. et al. Neoadjuvant chemotherapy for metastatic colon cancer: A cautionary note // J. Clin. Oncol. - 2005. - Vol.23,№36. -P.9073-9078.

78. Chen I.Y., Katz D.S., Jeffrey D.S. et al. Do arterial phase helical CT images improve detection or characterization of colorectal liver metastases?// J. Comput. Assist.Tomogr. - 1997. - Vol.21,№3. - P.391-397.

79. Cohen A.D., Kemeny N.E. An update on hepatic arterial infusion chemotherapy for colorectal cancer // Oncologist. - 2003.- Vol.8,№ 6. - P. 553-566.

80. Cohnert T.U., Rau H.G., Buttler E. et al. Preoperative risk assessment of hepatic rsection for malignant disease // World J. Surg. - 1997. - Vol.21,№4. - P.396-400.

81. Deixonne B., Lopez F.M. / Ed. A. Operative ultrasonography during hepatobiliary and pancreatic // Sergery. - Berlin: Springer-Verlag, 1988.- 134p.

82. Dello S.A., van Dam R.M., Slangen J.J., et al. Liver volumetry plug and play: Do it yourself with image // World J. Surg. - 2007. - Vol.31,№11. - P.2215-2221.

83. Ducreux M., Ychou M., Laplanche A. et al. Hepatic arterial oxaliplatin infusion plus intravenous chemotherapy in colorectal cancer with inoperable hepatic metastases: A trial of the Gastrointestinal Group of the Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer // J. Clin. Oncol.- 2005. - Vol.23,№22. -P.4881-4887.

84. Eguchi H., Umeshita K., Sakon M. et al. Presence of active hepatitis associated with liver cirrhosis is a risk factor for mortality caused by posthepatectomy liver failure//Dig. Dis. Sci.- Vol.45,№7. - P.1383-1388.

85. Emiroglu R., Coskun M., Yilmaz U. et al. Safety of multidetector computed

tomography in calculating liver volume for living-donor liver transplantation // Transplant Proc.- 2006. - Vol.38,№10. - P.3576-3578.

86. Frericks B.B., Kiene T, Stamm G., et al. CT-basierte lebervolumetrie in Tiermodel: Bedeutung fur die klinische Volumetrie in Rahmen der Leberlebendspende // Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen Bildgeb.Verfahr. - 2004. - Bd 176,№2.-S.252-257.

87. Gennari L., Doci R., Bozzetti F. et al. Proposal for a clinical classification of liver metastases // Tumori. - 1982. - Vol.68,№5. - P.443-449.

88. Gennari L., Doci R., Bozzetti F. et al. Proposal for staging liver metastases // Treatment of metastases. Problems and prospects. - London;Philadelphia,1985. -P.37-40.

89. Goldberg R.M., Sargent D.J., Morton R.F. et al. A randomized controlled trial of fluorouracil plus leucovorin, irinotecan and oxaliplatin combinations in patients with previously untreated metastatic colorectal cancer // J. Clin. Oncol. - 2004,-№22. - P.23-30.

90. Gilja O.H., Hausken T., Berstad A. et al. Measurements of organ volumes by ultrasonography // Proc. Inst. Mech. Eng. [H]. - 1999. - Vol.213,№3.- P 247-259.

91. Grinis G., Targonski P., Shaw M. et al. Cytoreductive surgery impedes metastasis and enhances the immune response: A preliminary report // J.Surg. Oncol.-1991. - Vol.48,№2. - P. 122-126.

92. Grundmann R.T., Hermanek P., Merkel S. et al. Diagnosis and treatment of colorectal liver metastases - Work flow // Zentr.-Bl.Chir. - 2008. - Bdl33,H.3. - S. 267-269.

93. De Gramont A., Figer A., Seymour M. et al. Leucovorin and fluorouracil with or without oxaliplatin as fitst-line treatment in advanced colorectal cancer // J. Clin. Oncol. - 2000. - Vol.18,№16. - P.2938-2947.

94. Hanazaki U.K, Kajikawa S., Shimozawa N. et al. Survival and recurrence after hepatic resection of 386 consecutive patients with hepatocellular carcinoma // J. Amer. Coll. Surg. - 2000. - Vol.191,№4. - P.381-388.

95. Hashimoto M., Watanabe G. Hepatic parenchymal cell volume and the indocy-

anine green tolerance test // J.Surg. Res. - 2000. - Vol.92,№2. - P.222-227.

96. Hemming A.W. Scudamore C.H., Shackleton C.R. et al. Indocyanine green clearance as a predictor of successful hepatic resection in cirrhotic patients // Amer. J. Surg. - 1992. - Vol. 163,№5. - P.515-518.

97. Herold C., Heinz R., Radespiel-Troger M. et al. Quantitative testing of liver function in patients with cirrhosis due to chronic hepatitis C to assess disease severity//Liver. - 2001. - Vol.21,№1. - P.26-30.

98. Hollett M.D., Jeffery R.B., Nino-Murcia M. et al. Dual-phase helical CT of liver: Value of arterial phase scans in the detection small (<1.5 cm ) malignant hepatic neoplasms // Amer. J. Roentgenol. - 1995. - Vol.164,№4. - P.879-884.

99. Hori T., Jida T. Yagi S. et. al. K-ICG value, a reliable real-time estimator of graft function, accurately predicts outcomes in adult living-donor liver transplantation // Liver Transpl. - 2006. - Vol. 12,№4. - P.605-613.

100. Hughes K., Scheele J., Sugabaker P.H. Surgery for colorectal cancer metastatic to the liver: Optimizing of results of treatment // Surg. Clin. North Amer. - 1989. - Vol.69,№2. - P.339-360.

101. Imamura H., Sano K., Sugawara Y. et al. Assessment of hepatic reserve for indication of hepatic resection: decision tree incorporating indocyanine green test // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2005. - Vol.12, №1. - P. 16-22.

102. Jalan R., Plevris J.N., Jalan A.R., et al. A pilot study of indocyanine green clearance as an early predictor of graft function // Transplantation. - 1994. — Vol.58,№2.- P. 196-200.

103. Jehn C.F., Boning L., Krôning H., et al. Cetuximab-based therapy in elderly comorbid patients with metastatic colorectal cancer.- 2012. - Vol.106, №2. -P.274-278.

104. Jochum C., Beste M., Penndorf V. et al. Quantitative liver function tests in donors and recipients of living donor liver transplantation // Liver Transpl. 2006. -Vol.l2,№4.-P.544-549.

105. Kern W., Beckert B., Lang N. et al. Phase 1 and pharmacokinetic study of hepatic arterial infusion with oxaliplatin in combination with folinic acid and 5-

fluorouracil in patients with hepatic metastases from colorectal cancer I I Ann. Oncol.- 2001. - Vol.l2.№ 5. - P.599-603.

106. Kuszyk B.S. Urban B.A. et al. Portal-phase contrast-enhanced helical CT for the detection of malignan hepatic tumors: sensitivity based on comparison with intraoperative and pathologic findings // Amer. J. Roentgenol. - 1996. -Vol.l66,№l. - P.91-95.

107. Kimura S., Yoshioka T., Shibuya M. et al. Indocyanine green elimination rate detects hepatocellular dysfunction early in septic shock and correlates with survival // Crit. Care Med. - 2001. - Vol.29,№6. - P. 1159-1163.

108. Krenn C.G., Schafer B., Berlakovich G.A. et al. Detection of graft nonfunction after liver transplantation by assessment of indocyanine green kinetics // Anesth. Analg. - 1998. - Vol.87,№1. -P.34-36.

109. Lang H., Wolf G.K., Prokop M. et al. Dreidimensionale Sonographie zur Volumenbestimmung von Lebertumoren: Ein erster Erfahrungsbericht // Chirurg. -1999. - Jg.70,H.3. - S.246-250.

110. Leen E., Goldberg J.A., Robetson J. et al. Detection of hepatic metastases using duplex/color Doppler sonography // Ann. Surg. - 1991. - Vol. 214.,№5. -P.599-604.

111. Leen E., Angerson W.J. Wotherspoon H. et al. Detection of colorectal liver metastases: Comparison of lapatomy, CT, US and Doppler perfusion index and evaluation of postoperative follow-up results // Radiology. 1995. - Vol.195, №1. -P.113-116.

112. Lemke A.J., Hosten N., Neumann K. et al. // CT-Volumetrie der Leber vor Transplantation // RoFo Fortsch. Geb. Rontgenstr. Neuen Bildgeb. Verfahr. - 1997 -. Bd.l66,№l. - S.18-23.

113. Leonard G.D., Brenner B., Kemeny N.E. Neoadjuvant chemotherapy before liver resection for patients with unresectable liver from colorectal carcinoma with or without oxaliplatin as first-line treatment in advanced colorectal cancer/ J. Clin. Oncol.- 2000.- Vol 18.-P. 2938-2947.

114. Mandell M.S., Wachs M., Niemann C.U. et al. Elimination of indocyanine

green in the perioperative evaluation of donor liver function // Anesth. Analg. -2002. - Vol.95, №5.- P. 1182-1184.

115. Masi G., Loupakis F., Pollina L. et al. Long-term outcome of initially unresectable metastatic colorectal cancer patients treated with 5-fluorouracil/leucovorin, oxaliplatin and irinotecan (FOLFOXIRI) followed by radical surgery of metastases // Ann. surg. - 2009. - Vol.249, №3. - P.420-425.

116. Melichar В., Dvorik J., Jandik P. et al. Regional administration of irinotecan in combination with 5-fluorouracil and leucovorin in patients with colorectal cancer liver metastases - a pilot experience // Hepatogastroenterology. - 2001. - Vol. 48,№42. - P. 1721-1726.

117. Meyerhardt J. Лечение рака толстой кишки // Рак толстой кишки: Пер. с англ.- М., 2009.- С.77-138.

118. Mtiller S.A., Blauer К., Kremer М. Exact CT-based liver volume calculation including nonmetabolic liver tissue in three-dimensional liver reconstruction // J. Surg. Res. - 2010. - Vol. 160,№2. - P.236-243.

119. Murakami S. Satomi A., Ishida K. et al. Serum soluble interleukin-2 receptor in colorectal cancer//Acta Oncol. - 1994.- Vol.33,№l. - P. 19-21.

120. Nordlinger В., Sorbye H., Glimelius B. et al. Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983): A randomised controlled trial//Lancet. - 2008. - Vol.371,№9617. - P.1007-1016.

121. Niehues S.M., Unger J.K., Malinowski M. et. al. Liver volume measurement: Reason of the difference between in vivo CT-volumetry and intraoperative ex vivo determination and how to cope it // Europ. J. Med. Res. - 2010. - Vol. 15,№8. -P.345-350.

122. Nonami Т., Nakao A., Kurokawa T. et al. Blood loss and ICG clearance as best prognostic markers of post-hepatectomy liver failure // Hepatogastroenterology. - 1999. - Vol.46,№27. - P.1669-1672.

123. Oka M., Inaba A., Uchiyama T. et al. Prostaglandin E-2 levels and lymphocyte subsects in portal portal venosus drainage of colorectal cancers // Amer. J.

Surg. - 1994. - Vol. 167,№2. - P.264-267.

124. Okochi O., Kaneko T., Sugimoto H. et al. ICG pulse spectrophotometry for perioperative liver function in hepatectomy // J. Surg. Res. - 2002. - Vol.l03,№l. -P.109-113.

125. Okamoto E., Kyo A., Yamanaka N. et al. Prediction of the safe limits of hepatectomy by combined volumetric and functional in measurments patients with impaired hepatic function // Surgery. - 1984. - Vol. 95, № 5.-P. 586-592.

126. Okamoto E., Yamanaka N., Oriyama T. et al. Prediction of the safe limits of hepatectomy by combined volumetric and functional measurements in patients with impaired hepatic function // Cancer Treat. Res.- 1994. - Vol.69. - P.293-299.

127. Paulson E.K. Evalution of the liver for metastatic disease //Semin. Liver Dis. -2001. - Vol.21,№ 2. - P.225-236.

128. Pettavel J., Morgenthaler F. Protracted arterial chemioterapy of liver tumors: An experience of 107 cases over a 12-year period // Prog. Clin. Cancer. - 1978. -Vol.7.-P.217-233.

129. Poon R.T., Fan S.T. Assessment of hepatic reserve for indication of hepatic resection: How I do it // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2005. - Vol.12, №1. -P.31-37.

130. Purcell R., Kruger P., Jones M. Indocyanine green elimination: a comparison of the limon and serial blood sampling methods // ANZ J. Surg. - 2006. - Vol.76, №l/2.-P.75-77.

131. Radtke A., Sotizopoulos G.C., Nadalin S. et al. Preoperative volume prediction in adult living donor liver transplantation: How much we rely on it // Amer. J. Transplant. - 2007. - Vol.7, № 3. - P.672-679.

132. Raine-Fenning N., Jayaprakasan K., Clewes J. et al. SonoAVC: A novel method of automatic volume calculation // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2008. Vol.31, №6.-P.691-696.

133. Rofsky N.M., Earls J.P. Mangafodipir trisodium injection(Mn-DPDP). A contrast agent for abdominal MR imaging // Magn. Reson. Imaging Clin. N. Amer.-1996.-Vol.4, №1. - P.73-85.

134. Rothenberg M.L., Oza A.M., Bigelow R.H. et al. Superiority of oxaliplatin and fluorouracil-leucovorin compared with either therapy alone in patients with progressive colorectal cancer after irinotecan and fluorouracil-leucovarin: Interim results of a phase III trial // J. Clin. Oncol. - 2003.-Vol.21,№ 11. - P.2059-2069.

135. Rubbia-Brandt L., Giostra E., Brezault C. et al. Importance of histological tumor response assessment in predicting the outcome in patients with colorectal liver metastases treated with neo-adjuvant chemotherapy followed by liver surgery // Ann. Oncol. - 2007. - Vol. 18,№2. - P.299-304.

136. Sakka S.G., Meier-Hellmann A. Non-invasive liver function monitoring by indocyanine green plasma disappearance rate in critically ill patients // Intern. J. Intensive Care. - 2002. - Vol.9, №2. - P.66-72.

137. Staren E.D., Gamba M., Deziel D.J., et al. Intraoperative ultrasound in the management of liver neoplasms // Amer. Surg.- 1997. -Vol. 63, № 7.- P.591-596.

138. Suzuki K., Epstein M.L., Kohlbrenner R. et al. // Quantitative radiology: Automated CT liver volumetry compared with interactive volumetry and manual vo-lumetiy // Amer. J. Roentgenol. - 2011. - Vol. 197, №4. - P.706-712.

139. Von Spiegel T., Scholz M., Wietasch G. et al. Perioperative monitoring of indocyanine green clearance and plasma disappearance rate in patients undergoing liver transplantation // Anaesthesist. - 2002. - Vol.51, №5. - P.359-366.

140. Taylor I. Stadies on the treatment and prevention of colorectal liver metastases // Ann. R.Coll.Surg. Engl. - 1981. - Vol.63, №4. - P.270-276.

141. Tsubono T., Todo S., Jabbour N. et al. Indocyanine green elimination test in orthotopic liver recipients // Hepatology.- 1996. - Vol. 24, №5. - P. 1165-1171.

142. Van der Vorst J.R., van Dam R.M., van Stiphout R.S. et al. Virtual liver resection and volumetric analysis of the future liver remnant using open source image processing software // World J. Surg. - 2010. - Vol.34, №10. - P.2426-2433.

143. Wakabayashi H, Ishimura K, Izuishi K et al. Evaluation of Liver Function for Hepatic Resection for Hepatocellular Carcinoma in the Liver with Damaged Parenchyma Journal of Surgical Research 2002. - Vol.116, №46. -P. 248 - 252.

144. Wang C., Ahlstm H., Ekholm S. et al. Diagnostic efficacy of MnDPDP in

MR imaging of the liver. A phase III multicentre study 11 Acta Radiol. - 1997. -Vol.38, №4, pt.2. - P.643-649.

145. Wang C. Diagnosticefficacy of MnDPD in MR imaging of the liver. A phase III multicentre study // Acta Radiol.- 1997. - Vol. 16.- P.42

146. Weiss M.J,, D'Angelica M.I. Patient selection for hepatic resection for metastatic colorectal cancer // J. Gastrointest. Oncol. - 2012. - Vol.1, №3, -P. 3-10.

147. Wong R.J., De Cosse J.J. Cytoreductive surgery // Surg.Gynecol. Obstet. -1990. - Vol.170, №3. - P.276-281.