Циторедуктивные операции у больным раком ободочной кишки с отдаленными метастазами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Филон, Александр Федорович

• Филон, Александр Федорович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Филон, Александр Федорович

Введение

Глава 1. Современное состояние проблемы лечения больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Характеристика методов исследования.

Глава 3. Циторедуктивные операции и паллиативные резекции у больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами

3.1. Хирургическое лечение при раке ободочной кишки с метастазами в печень.

3.2. Хирургическое лечение больных раком ободочной кишки с канцероматозом брюшины.

Глава 4. Непосредственные результаты выполнения циторедуктивных операций и паллиативных резекций у больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами

4.1. Непосредственные результаты лечения больных раком ободочной кишки с метастазами в печень.

4.2. Непосредственные результаты лечения больных раком ободочной кишки с канцероматозом брюшины.

Глава 5. Сравнительная оценка отдаленных результатов выполнения циторедуктивных операций и паллиативных резекций при раке ободочной кишки с отдаленными метастазами

5.1. Оценка эффективности циторедуктивных операций у больных раком ободочной кишки с метастазами в печень.

5.2. Оценка эффективности циторедуктивных операций при раке ободочной кишки с канцероматозом брюшины.

5.3. Послеоперационная системная химиотерапия у больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами.

5.4. Показания и противопоказания к выполнению циторедуктивных операций у больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Циторедуктивные операции у больным раком ободочной кишки с отдаленными метастазами»

Заболеваемость раком толстой кишки неуклонно растет как у нас в стране, так и в большинстве экономически развитых стран. Ежегодно в мире регистрируется более 700000 новых случаев рака толстой кишки и 500000 случаев смерти от него (Quasar Collaborative Group, 2000). Наиболее высокие показатели отмечаются во Франции (1 место), США, Канаде, странах Западной Европы, где колоректальный рак вышел на 2 место среди всех онкологических новообразований. (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000). Ежегодный прирост заболеваемости в мире составляет в среднем около 3% в год. Заболеваемость населения России с 1995 по 1999 годы выросла на 13,5% у мужчин и 14.4% у женщин (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 1999). Ежегодно регистрируется до 60 тысяч случаев заболевших раком толстой кишки. В настоящее время колоректальный рак занимает в России 3 место у мужчин и 4 место у женщин в структуре онкологической заболеваемости (Чиссов В.И., 2000).

Число больных с распространенными формами рака ободочной кишки остается стабильно высоким, не имея тенденции к улучшению показателей. Это обусловлено особенностями клинических проявлений рака ободочной кишки, а также низким уровнем диагностики этого заболевания.

Основным методом лечения больных раком ободочной кишки является хирургический. Улучшение техники оперативных вмешательств и анестезиологического обеспечения позволило снизить количество осложнений и послеоперационную летальность. Однако, отдаленные результаты хирургического лечения за последние 15 лет существенно не изменились и 5-летняя выживаемость составляет от 30 до 70 % (Воробьев Г.И., 1991, Кныш В.И., 1997, Dunlop М.1997, S.Ambiri,1999). Главными причинами смерти является диссеминация процесса и рецидивы опухоли, возникающие в первые два года после операции, и практически половина всех, казалось бы своевременно оперированных больных, умирает в сроки до 5 лет после операции. У 20 - 40 % развиваются отдаленные метастазы, которые наиболее часто выявляются в печени (Кныш В.И.,1989, Taylor I., 1996).

Наличие отдаленных метастазов у больных раком ободочной кишки является основной причиной отказа от активной хирургической тактики. Часто пациентам данной группы выполняют симптоматические паллиативные операции, при которых отмечается большое количество послеоперационных .осложнений и высокие показатели послеоперационной летальности. Значительно ухудшается качество жизни этих больных, что обусловлено нарастающим влиянием на их организм неудаленной первичной опухоли ободочной кишки.

За последние годы в мире накоплен опыт выполнения паллиативных резекций ободочной кишки при раке с отдаленными метастазами. Сторонники выполнения паллиативных резекций считают, что удаление первичной опухоли позволяет избежать тяжелых осложнений опухолевого процесса, таких как кровотечение из распадающейся опухоли, формирование свищей, раковая интаксикация, а также снизить темпы диссеминации. При выполнении паллиативных резекций уменьшается масса опухоли. Все это дает возможность использовать противоопухолевое лекарственное лечение и улучшить как показатели выживаемости, так и качество жизни больных (Кныш В.И., 1987, Блинов Н.Н., 1997).

Неудовлетворенность результатами лечения распространенных форм колоректального рака привела к появлению более активной тактики в хирургии рака ободочной кишки с отдаленными метастазами. Основными из них являются циторедуктивные операции, которые направлены на максимально возможное уменьшение массы опухоли. При этом подразумевается удаление как первичной опухоли ободочной кишки, так и предполагается вмешательство по поводу отдаленных метастазов. Целью этих операций является достижение оптимальной циторедукции и создания благоприятного фона для последующей противоопухолевой лекарственной терапии, эффективность и сама возможность проведения которой зависят от массы опухоли, оставшейся в организме больного после хирургического вмешательства.

Метастазы в печень являются одной из основных причин смерти больных раком ободочной кишки (Патютко Ю.И., 1998, Doci R., 1991, Nordlinger В., 1996). Они определяются как во время удаления первичной опухоли, так и выявляются позднее в различные сроки. В настоящее время проводятся многочисленные исследования, направленные на определение показаний к циторедуктивным вмешательствам на печени и выявление факторов прогноза (объем резекции печени, количество метастазов и т.д.), производится оценка эффективности дополнительных методов лечения (регионарная, системная химиотерапия) у больных раком ободочной кишки с метастазами в печень. Тем не менее, единого подхода в лечении этой категории больных не сформировано.

Наибольшие сложности представляет собой лечение больных раком ободочной кишки с канцероматозом брюшины. Большинство онкологов рассматривает канцероматоз как терминальную стадию, при которой не существует эффективных способов лечения, которое ограничивается симптоматическим вмешательством, или, в ряде случаев, паллиативной резекцией ободочной кишки. Поэтому были разработаны циторедуктивные операции, при которых удаление первичной опухоли дополнялось перитонэктомией, т.е. производилось иссечение участка брюшины с имплантационными метастазами. Хирургический этап дополнялся внутрибрюшной химиотерапией, применение которой приводит к повреждению опухолевых комплексов, снижает их способность к имплантации. Полученные рядом авторов результаты свидетельствуют об эффективности циторедуктивного подхода в лечении больных с канцероматозом брюшины (Murio E.J., 1993, Jacquet P., 1996, Sugarbaker P.H., 1999). Однако, следует отметить, что хирурги, придерживающиеся агрессивной тактики циторедуктивного лечения канцероматоза при раке ободочной кишки, до настоящего времени находятся в меньшинстве, и большинство онкологов пессимистично относятся к возможностям помощи этой тяжелой категории больных.

В последние годы во всем мире интенсивно разрабатываются различные методики химиотерапии у больных с распространенными формами рака ободочной кишки. Однако статистические данные свидетельствуют о том, что применение у этих пациентов противоопухолевой лекарственной терапии не всегда улучшает результаты хирургического лечения.

Таким образом, неуклонный рост количества больных с распространенными формами рака ободочной кишки заставляет онкологов искать новые пути комбинированного лечения. Эта проблема становится все более актуальной, и для ее решения нами были поставлены следующие цель и задачи исследования:

Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами.

Задачи исследования:

1. Изучить тактические и технические аспекты выполнения циторедуктивных операций при раке ободочной кишки с отдаленными метастазами.

2. Разработать технику циторедуктивных операций и методику внутрибрюшной химиотерапии, определить объем и этапность хирургических вмешательств при раке ободочной кишки с отдаленными метастазами.

3. Изучить особенности течения послеоперационного периода, определить характер и тяжесть осложнений, и разработать лечебную тактику ведения больных после выполнения циторедуктивных операций.

4. Сравнить результаты выполнения циторедуктивных операций и паллиативных резекций у больных раком ободочной кишки с метастазами в печень.

5. Провести оценку эффективности выполнения циторедуктивных операций в сочетании с внутрибрюшной химиотерапией и паллиативных резекций у больных раком ободочной кишки с канцероматозом брюшины.

6. Проанализировать результаты проведения системной химиотерапии у больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами, изучить характер и тяжесть осложнений, и определить пути их коррекции.

7. Разработать показания и противопоказания к выполнению циторедуктивных операций при раке ободочной кишки с отдаленными метастазами.

В основу работы положен анализ результатов лечения 133 больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами. В 84 случаях пациентам были произведены циторедуктивные операции, при которых предпринималось хирургическое удаление метастатических очагов; у 49 пациентов выполнялись ф паллиативные резекции ободочной кишки.

Все хирургические вмешательства были выполнены в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ в 1991 -2001 г. г.

Научная новизна исследования заключается в изучении влияния циторедуктивного подхода на результаты лечения больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами. Усовершенствована техника циторедуктивных операций, проведена оценка эффективности циторедуктивных вмешательств и паллиативных резекций с помощью сравнительного анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения (пациенты включены в исследование в соответствии с разработанными критериями). Определены показания и доказана целесообразность выполнения циторедуктивных операций при раке ободочной кишки с отдаленными метастазами. Впервые в России степень распространенности канцероматоза брюшины оценивалась с помощью перитонеального ракового индекса, и был проведен анализ отдаленных результатов лечения в зависимости от его величины.

Практическая ценность работы: Внедрение в клиническую практику циторедуктивных операций позволит увеличить количество больных, у которых сохраняется вероятность благоприятного исхода заболевания вследствие удаления как первичной опухоли, так и отдаленных метастазов (при полном объеме циторедукции). Выполнение циторедуктивных вмешательств ведет к улучшению отдаленных результатов лечения больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами. Доказана эффективность и онкологическая целесообразность выполнения циторедуктивных операций при метастазах в печень. В клинике была разработана и внедрена в практику методика перитонэктомии и внутрибрюшной химиотерапии при канцероматозе брюшины, изучены характер и тяжесть осложнений, а также разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий при выполнении данной методики. Данная методика циторедукгивного лечения больных с канцероматозом брюшины позволяет расширить возможности хирургов и онкологов в лечении данной категории пациентов; при этом улучшаются показатели выживаемости и качества жизни.

Положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Техническая возможность выполнения циторедуктивных операций у больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами.

2. Выполнение циторедуктивных операций не ухудшает непосредственные результаты по сравнению с паллиативными резекциями ободочной кишки.

3. Отдаленные результаты лечения больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами определяются характером хирургического вмешательства; после выполнения циторедуктивных операций и паллиативных резекций ободочной кишки имеются статистически достоверные различия.

4. Основным фактором, влияющим на отдаленные результаты лечения больных, которым были выполнены циторедукгивные операции, является распространенность метастатического поражения (число метастазов в печени, величина перитонеального ракового индекса).

5. Показатели качества жизни достоверно лучше у больных, которым были выполнены циторедуктивные операции; они коррелировали с частотой рецидивов заболевания и длительностью безрецидивного периода.

Основные положения диссертации были доложены на симпозиумах «Циторедуктивное лечение рака толстой кишки» в 2001 году и «Лечение распространенных форм рака толстой кишки» в 2002 году, а также на научно-практических конференциях в ГНЦК.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, а также пособие для врачей «Циторедуктивное лечение больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами».

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 155 страницах, включает 11 рисунков, 58 таблиц и 4 графика. Литературный указатель содержит 171 источник, из которых 42 отечественных и 129 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Филон, Александр Федорович

ВЫВОДЫ.

1. Выполнение циторедуктивных операций не увеличивает число послеоперационных осложнений по сравнению с паллиативными резекциями ободочной кишки (9,5% и 10,2%, соответственно) (Р>0,05). При проведении внутрибрюшной химиотерапии возникают побочные эффекты лечения (44,1%), которые, однако, не ведут к росту послеоперационных осложнений и летальности, и могут быть успешно купированы с помощью разработанных лечебно-профилактических мероприятий.

2. Циторедуктивные вмешательства (одномоментные и повторные) при метастатическом поражении печени позволяют значительно улучшить отдаленные результаты лечения в сравнении с паллиативными резекциями ободочной кишки. Средняя продолжительность жизни пациентов после одномоментных циторедуктивных операций - 24,0 ± 4,5 месяца, после повторных вмешательств - 27,0 ± 5,5 месяца, после паллиативных резекций - 14,0 ± 3,5 месяца (Р<0,05). Рецидивы заболевания выявляются у 62,0% пациентов. Наиболее благоприятным фактором прогноза при резекции печени является наличие солитарного метастатического очага.

3. При раке ободочной кишки с канцероматозом брюшины выполнение циторедуктивных операций в сочетании с внутрибрюшной химиотерапией увеличивает среднюю продолжительность жизни больных по сравнению с паллиативными резекциями ободочной кишки (17,0 ± 3,5 и 7,5 ± 2,0 месяца) (Р<0,05). При этом главным фактором прогноза является распространенность канцероматоза, определяемая с помощью перитонеального ракового индекса (средняя продолжительность жизни при PCI ^ 5 составила 23,0 ± 4,0 месяца; при PCI > 5 - 14,5 ± 2,5 месяца) (Р<0,05). Частота рецидивов заболевания - 94,1%. Наиболее перспективным и оправданным показанием для выполнения циторедуктивных операций является изолированный канцероматоз париетальной брюшины при низких значениях перитонеального ракового индекса.

4. Качество жизни больных, которым были произведены циторедуктивные операции, значительное превышает аналогичные показатели после выполнения паллиативных резекций ободочной кишки и зависит от длительности безрецидивного периода и частоты рецидивирования заболевания.

5. Проведение противоопухолевого лекарственного лечения показано всем больным раком ободочной кишки, у которых имеются отдаленные метастазы. В течение 6 месяцев после операции стабилизация злокачественного роста зафиксирована у 60% пациентов с метастазами в печень и у 35% пациентов с канцероматозом брюшины.

6. У больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами наиболее перспективным является выполнение циторедуктивных операций в сочетании с противоопухолевым лекарственным лечением, которые, в ряде случаев, позволяют добиться улучшения отдаленных результатов лечения.

Практические рекомендации.

1. Циторедуктивные вмешательства в сочетании с противоопухолевым лекарственным лечением являются операциями выбора у больных раком ободочной-кишки с изолированным отдаленным метастазированием.

2. Для определения показаний к выполнению циторедуктивных вмешательств необходимо проведение комплексного дооперационного обследования и диагностических интраоперационных методик, которые способны с максимальной долей достоверности оценить степень распространенности опухолевого процесса.

3. При выполнении циторедуктивных вмешательств целесообразно, в первую очередь, удалять первичную опухоль ободочной кишки, а затем производить хирургическое вмешательство по поводу отдаленных метастазов.

4. Циторедуктивные операции с иссечением обширных участков брюшины при канцероматозе в сочетание с внутрибрюшной химиотерапией, обширные резекции печени являются сложными комбинированными вмешательствами, и должны выполняться специалистами, в совершенстве владеющими данными методиками лечения.

5. Системная химиотерапия является обязательным этапом циторедуктивного лечения и должна проводиться всем больным раком ободочной кишки с отдаленными метастазами.

6. При наличии единичных или множественных метастазов в печени, а также при высоких значениях перитонеального ракового индекса при канцероматозе брюшины метод выбора лечения должен осуществляться между циторедуктивным вмешательством и паллиативной резекцией ободочной кишки.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Филон, Александр Федорович, 2004 год

1. Ананьев B.C., Царюк В.Ф., Кныш В.И. и др. Хирургическое и комбинированное лечение рака ободочной кишки в свете непосредственных и отдаленных результатов.//Проблемы проктологии, 1995, 72 77.

2. Ананьев B.C., Пророков В.В., Черкес В.Л. Хирургическое лечение рецидивного и метахронного рака ободочной кишки. //Хирургия.- 1986,- N 1.- с.58-60.

3. Блинов Н.Н., Комяков И.П. с соавт. Комплексное паллиативное лечение путь к улучшению качества жизни онкологических больных. Вопросы онкологии. 1997,- 1.- 6771.

4. Бондарь Г.В., Звездин В.П., Лазур А.И. Комбинированные операции при раке ободочной кишки. //Вопросы онкологии,- 1989.- N 7,- с.866-870.

5. Воробьев Г.И., Вышегородцев Д.В., Минц Я.В. и др. Особенности метастазирования рака ободочной кишки в яичники и роль профилактической овариоэктомии.//Вопросы онкологии, 1988, т. 37, № 10, 1245- 1249.

6. Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Жученко А.П., Шамсиев Г.К., Корняк Б.С. Местно-распространенный рак ободочной кишки. //Вопросы онкологии,- 1991,- Т.37.- N 7/8.-с. 864-869.

7. Ганичкин A.M. Рак толстой кишки,- М:Медицина, 1970.

8. Гринев М.В., Цибин Ю.Н. с соав. Комбинированное лечение колоректального рака в стадии Ducus D. Вопросы онкологии. 1997.- 3,- 361 362.

9. Громов Г.Б. Метастатические опухоли печени (Закономерности метастазирования, диагностика и лечение): Автореф.дис. .д-ра мед.наук,-Ташкент, 1991.

10. Гуляев А.В., Мельников Р.А. Оперативные вмешательства на мочевыводящих путях при комбинированных операциях при раке прямой и сигмовидной кишки. //Вест.хир,- 1988,- N 2,- с.44-47.

11. Двойрин В.В. Статистика злокачественных новообразований в России. //Вопросы онкологии. 1992, № 4, 3 14.

12. Двойрин В.В., Аксель Е.М. Показатели состояния и эффективности противораковой борьбы в России.//Вестник РАМН. 1998. № 4. 52 59.

13. Загрядский Е.А. Проблема ранней диагностики колоректального рака. Проблемы проктологии. 1998. 174-178.

14. Ибрагимов С.С. Хирургическое и комбинированное лечение метастатического рака печени: Автореф.дис. .д-ра мед.наук,- М,- 1993.

15. Кныш В.И. с соавт. Паллиативные резекции при раке ободочной кишки. //Вопросы онкологии.- 1987.-Т.ЗЗ,- N12.- с.89-92.

16. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки. Мед.- 1997.

17. Комов Д.В. Метастазирование злокачественных опухолей в печень. //Хирургия.-1986,- N2.-c.7-11.

18. Лихачев А.Я. Роль репарации ДНК в канцерогенезе. //Вопр.онкол,- 1987.- N 1.-с.3-11.

19. Лукьянова И.Ю., Кулик Г.И., Чехун В.Ф. Роль генов р53 и bcl-2 в апоптозе и лекарственной резистентности опухолей. Вопросы онкологии. 2000. 2. 121 129.

20. Мухаммад Н.М. Диагностика и хирургическое лечение метастазов колоректального рака в печень: Автореф.дис. .канд.мед.наук,- М., 1996.

21. Напалков Н.П. Общая онкология. Ленинград. 1989. 468 469.

22. Патютко Ю.И., Ибрагимов С.С., Лагошный А.Т. с соавт. Хирургическое лечение метастатических опухолей печени.//Вестник хирургии,- 1994,- N 7-12.- с. 10-14.

23. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В. с соав. Современные подходы к хирургическому лечению опухолей печени. Вопросы онкологии. 1998,- 5,- 580-583.

24. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Котельников А.Г., Туманян А.О. Повторные резекции печени при первичном и метастатическом раке. Хирургия. 1999. 3, 4-6.

25. Пожарисский К.М., Пучков Ю.Г., Климашевский В.Ф. Морфология опухолевого роста.//Общая онкология. Медицина, 1989. 168- 193.

26. Портной Л.М., Дибирова М.П., Жакова И.И. Проблемы современной диагностики колоректального рака. //Хирургия. 1993. 58 62.

27. Пророков В.В. Рак ободочной кишки: Автореф.дис.док.мед.наук .- М., 1988.

28. Саламов К.Н., Калганов И.Д., Жученко А.П. Внутрибрюшинная циторедуктивная терапия в клинической практике. Проблемы колопроктологии.- 1998,- с.228-230.

29. Симонов Н.Н., Гуляев А.В., Правосудов И.В. и соав. Современные направления в диагностике и лечении колоректального рака. Вопросы онкологии. 1997,- 1,- 27-31.

30. Таразов П.Г. Артериальная химиоэмболизация при метастазах колоректального рака в печень. Вопросы онкологии. 2000. 5. 561 567.

31. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Голод А.В. Хирургическое лечение метастатического рака печени. //Анналы хирургии.- 1998,- N 4,- с.33-36.

32. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Состояние онкологической помощи населению стран СНГ. Москва, 1999.

33. Турищев С.Ю. Хирургическое лечение местно-распросгграненного рака ободочной кишки. //Автореферат канд.дис,- М,- 1987.

34. Федоров В.Д. Одномоментные обширные сочетанные операции. //Хирургия,- 1983.-N3.-c.8-15.

35. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. М,- 1994.- с.88-93.

36. Холдин С.А. Новообразования прямой и сигмовидной кишки,- М.:Медицина, 1977.

37. Чиссов В. И. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями. М. Медицина. 1989. 45-46.

38. Чиссов В.И., Старинский В.В. Состояние онкологической помощи стран СНГ. Москва. 2000.

39. Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки.- М.:Медицина. 1988.

40. Яицкий Н.А., Васильев С.В. с соавт. Особенности хирургического лечения больных с запущенными формами рака прямой и ободочной кишки. Проблемы колопроктологии.- 1998,- с.242-249. 29

41. Яицкий Н.А., Гелазония Р.В., Хателишвили В.М. Хирургическая тактика при распространенном раке ободочной кишки. Хирургия.- 1989,- N5,- с.51-54.

42. Adachi Y et al., Histopathologic Characteristics of Colorectal with Liver Metastasis. 1999, Dis.Col.Rec. N 7, 1053 1056.

43. Adam R., Bismuth H., Hon FACT., et al. Repeat hepatectomy for colorectal liver metastases. Ann. Surg., 1997, 225, 1, 51 -62.

44. Adson M.A., van Heerden J.A., Adson M.H., et al. Resection of hepatic metastases from colorectal cancer. Arch. Surg., 1984, 119, 647 51.

45. Alden T.D., Gianino J.W., Saclarides T.J. Brain metastases from colorectal cancer. Dis.Col.Rec. 1996. 39 : 541 -545.

46. Allen J.I. Molecular biology of colorectal cancer: A clinicians view. 1995. Perspect Colon Rectal Surg. 8:181 -202.

47. Ambiri S. et al. Hepatic Resection for Colorectal Metastases. 1999. Dis.Col.Rec. N 9, 632 639.

48. Arnold M.W. et al. Staging of Colorectal Cancer: Biology vs. Morphology. 1999, Dis.Col.Rec. N 9, 1482 1487.

49. Ballantyne GH, Quin J. Surgical treatment of liver metastases in patients with colorectal cancer. Cancer 1993, 71, 4252-4266.

50. Besbeas S., Ctearns M.W. Osseous metastases from carcinomas of the colon and rectum. Dis.Col.Rec. 1978. 21 : 266-268.

51. Birnkrant A., Sampson J., Sugarbaker P.H. Ovarian metastases from colorectal cancer. Dis. Col.Rec. 1986. 29 : 767 771.

52. Bismuth H., Krissat J., Adam R. Evidence for metastasectomy for colorectal liver metastases. Aesculapius Medical Press., 1999, 12-24.

53. Blumgart L.H., Fong Y. Surgical options in the treatment of hepatic metastases from colorectal cancer. Curr.Probl.Surg. 1995. 32. 335-421.

54. Boente MP, Yeh K, Hogan WM, Ozols RF. Current status of staging laparotomy in colorectal and ovarian cancer. Cancer Treat Res 1996;82:337-57.

55. Bonheim D.C., Petrelli N.J., Herrera L., et al. Osseous metastases from colorectal carcinoma. Am. J.Surg. 1986. 151 : 457-459.

56. Broders A.C. Grading of carcinoma. Minn.Med. 1925. 8:726 730.

57. Chu DZ, Lang NP et al. Peritonial carcinomatosis in nongynecologic malignancy: a prospective study of prognostic factors. Cancer 1989; 63; 364-7.

58. Cole W.H. Dissemination of cancer.- Ney York, 1961.

59. Cunningham D., Findlay M. The chemotherapy of colon cancer can no longer be ignored. Evr.L.Cancer. 1996. 29A, 2077-2079.

60. Cunningham D., Pyrhonen S., et al. Randomised trial of irinotecan plus supportive care versus supportive care alone after fluorouracil failure for patients with metastasis colorectal cancer. Lancet. 1998. 352. 1413-1418.

61. De Gramont A., Fider A., Seymour M., et al. Leucovorin and fluorouracil with or without oxaliplatin as firstline treatment in advanteg colon cancer. J. Clin. Oncol., 2000, 18, 16, 2938-47.

62. Deraco M, Santoro N, Carraro O, Inglese MG, Rebuffoni G, Guadagni S, Somers DC, Vaglini M. Peritoneal carcinomatosis: feature of dissemination. A review. Tumori 1999 Jan-Feb;85(1):1-5.

63. Doci R., Gennari L., Bignami P. et al. One hundrert patients with hepatic metastases from colorectal cancer treated by resection: analisys of prognostic determinant. Brit J Surg 1991, 78, 7,797-801.

64. Ekberg H., Tranberg K-G., Andersson R., et al. Determinants of survival in liver resection for colorectal secondaries. Br J Surg 1986, 73, 727-731.

65. Esquivel J, Vidal-Jove J, Steves MA, Sugarbaker PH: Moribidity and mortality of cytoreductive surgery and intraperitoneal chemotherapy. Surgery 1993; 113: 631-636.

66. Esquivel J, Farinetti A, Sugarbaker PH. Elective surgery in recurrent colon cancer with peritoneal seeding: when to and when not to proceed. G Chir 1999 Mar;20(3):81-6.

67. Farnell G.F., Buckner J.C., Cascino T.L., et al. Brain metastases from colorectal carcinoma. The long-term survivors. Cancer. 1996. 78 : 74-76.

68. Fernandez-Lopez F. et al. Prognostic Value of Nuclear Morphometry in Colorectal Cancer. 1999, Dis.Col.Rec. N 2, 386 392.

69. Fernandez-Trigo V, Stuart OA, Stephens AD, Hoover LD, Sugarbaker PH. Surgically directed chemotherapy: heated intraperitoneal lavage with mitomycin C. Cancer Treat Res 1996;81:51-61.

70. Fernandes-Trigo V, Sugarbaker PH: Diagnosis and management of postoperative gastrointestinal fistulas: A Kinetic analisis. J Exp Clin Cancer Res 1994; 13: 233-241.

71. Fernandez-Trigo V, Shamsa F, Vidal-Jove J, Kern DH, Sugarbaker PH. Prognostic implications of chemoresistance-sensitivity assays for colorectal and appendiceal cancer. Am J Clin Oncol 1995 0ct;18(5):454-60.

72. Fong Y., Blumgart L.H. Hepatic colorectal metastasis: curret status of surgical therapy. Oncology, 1998, 12, 10, 1489-98.

73. Fuhrman G.M., Curley E.A., Hohn D.A., et al. Improved survival after resection of colorectal liver metastases. Ann.Surg.Oncol. 1995. 2. 537 -541.

74. Gall F., Tonak J., Altendorf A. Multivisceral resections in colorectal cancer. //Dis.Colon Rectum.- 1987,-Vol.30, N 5,- P.337-341.

75. Gayowski T.J., Iwatsuki S., Madariaga J.R., et al. Experience in hepatic recection for metastatic colorectal cancer: analysis of clinical and patologic risk factors. Surgery, 1994, 116, 703-11.

76. Gordon P.H. Principles and practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. Quality Med.Publ.lnc. 1999. №2.

77. Graf W., Westlin J.E., Pahlinan L., Glimelius B. Adjuvant inraperitoneal 5-FU and intravenosum leucovorin after colorectal cancer surgery: a randomized phase II placebo-controlled study. Int.J Colorectal Dis. 1994; 9; 35-9.

78. Hamilton M., Yrem J. Colorectal cancer in current cancer therapeutics. Cancer. 1998. 233-237.

79. Hammond M.A., McCutcheon I.E., et al. Colorectal carcinoma and brain metastases: Distribution, treatment and survival. Ann.Surg.Oncol. 1996. 3. 453-463.

80. Hase K., Uenou H., et al. Intraperitoneal dissemination from implantation metastases for colorectal cancer. //Dis. Col. Rec. № 9, 1998.

81. Herrera-Ornelas L., Natarajan N., Tsukada Y., et al. Adenocarcinoma of the colon masquerading as primary ovarian neoplasia. An analysis often cases. Dis.Col.Rec. 1983. 26 : 377 380.

82. Hewett P.G. et al. In Vivo Real-Time Analysis of Intraperitoneal Radiolabeled Tumor Cell Movement During Laparoscopy. 1999, Dis.Col.Rec. N 3, 868 876.

83. Horsell KW, Merten S, Clingan P, King DW, Morris DL. Peritonectomy and intraperitoneal chemotherapy in appendiceal and colorectal cancer. Aust N Z J Surg 1999 Oct;69(10):729-32.

84. Hughes KS, et al. Resection of the liver for colorectal carcinoma metastases: a multi-institutional study of indications for resection. Surgery 1988, 103, 278-288.

85. Hughes K.S., Scheele J, Sugarbaker PH. Surgery for colorectal cancer metastases to the liver. In Cady B, ed. The Surgical Clinic of North America. New York, W.B.Saunders, 1989, 69, 339-359.

86. Jacquet P, Jelinek JS, Chang D, Koslowe P, Sugarbaker PH: Abdominal CT scan in the selections of patients with mucinous peritoneal carcinomatosis for cytoreductive surgery. J Am College Surg., 1994.

87. Jacquet P, Sugarbaker PH. Clinical research methodologies in diagnosis and staging of patients with peritoneal carcinomatosis. Cancer Treat Res. 1996; 82 : 359 -74.

88. Jacquet P, Sugarbaker PH. Peritoneal-plasma barrier. Cancer Treat Res 1996; 82 : 53-63.

89. Jonker D., et al. Survival benefit of chemotherapy in metastasis colorectal cancer: a meta analysis of randomized trials. Proc. ASCO. 1999. abst. 1019.

90. Kelsen D.P., Saltz L., Cohen A.M. et al. A phase I trial of immediate postoperative intraperitoneal floxuridine and leucovorin plus systemic 5-FU and levamisole after resection of high-risk colon cancer. Cancer 1994; 74; 2224-33.

91. Kemeny N., Fata F. Arterial, portal, or systemic chemotherapy for patients with hepatic metastasis of colorectal carcinoma. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 1999, 6, 39 -49.

92. Kim G.C. et al. Distribution of Carcinoembryonic Antigen and Biologic Behavior in Colorectal Carcinoma. 1998, Dis.Col.Rec. N 8, 640-647.

93. Kohne C.H., Lorenz M., Herrmann R. Colorectal cancer liver metastasis: Local treatment for a systemic disease? Ann. Oncol., 1998, 9, 967 71.

94. Kokudo N. et al. Hepatic Lymph Node Involvement in Resected Cases of Liver Metastases from Colorectal Cancer. 1999, Dis.Col.Rec. N 10, 1285 1291.

95. Lind D.S., Parker G.A., Horsley J.S. et al. //Ann.Surg.- 1992.- Vol.215, N 6,- P.677-683;684.

96. LoGerfo P., LoGerfo F., Herter F. et al. Tumor associated antigens in patients with cancer of the colon.- Am.G.Surg., 1982, 123, 127-131.

97. Lyerly HK. Cytoreductive surgery and intraperitoneal chemotherapy for peritoneal carcinomatosis. Ann. Surg. 1995. Feb;221 (2):123.

98. Lynch H.T., Smyrk Т. Hereditary non-polyposis colorectal cancer (Lynch syndrome): An updated review. 1996. Cancer. 78:1149- 1167.

99. Mainprize K.S., Berry A.R. Solitari splenic metastasis from colorectal carcinoma. Br.J.Surg. 1998. 84. 70.

100. Martin JK Jr, 0"Connell, Wieand HS, et al. Intra-arterial floxuridine vs systemic fluorouracil for hepatic metastases from colorectal cancer. Arch.Surg 1990, 125, 10221027.

101. McQuellon R.P., Loggie B.W., Russell G.B. et al. Health-related quality of life (QOL) before and after surgically directed intraperitoneal hyperthermic chemotherapy for peritoneal carcinomatosis. Proc. ASCO 1997, a.264.

102. Michel G, De laco P, Castaigne D, Hassan MJ, Lobreglio R, Lhomme C, ReyA, Duvillard P. Extensive cytoreductive surgery in advanced ovarian carcinoma. Eur J Gynaecol Oncol 1997;18(1):9-15.

103. Moore GE. Cytoreductive surgery and intraperitoneal chemotherapy. Surgery 1994 Jul; 116 (1):116-7.

104. Morrow M., Enker W.E. Late ovarian metastases in carcinoma of the colon and rectum. Arch. Surg. 1984. 119 : 1385-1388.

105. Morson B.C, Dawson IMP. Gastrointestinal Pathology. Oxford: Blackwell Scientific, 1972.

106. Murio EJ, Sugarbaker PH: Gastrointestinal fistula following cytoreductive procedures for peritoneal carcinomatosis: incidence and outcome. J Exp Clin Cancer Res 1993; 12: 153-158.

107. Nakamura S., Yokoi Y., Suzuki S. et al. Results of extensive surgery for liver metastasis in colorectal carcinoma. //Brit.J.Surg. 1992. Vol.79, 1. P.35 38.

108. Niederhuber JE, Ensminger W, Gyves J, et al. Regional chemotherapy of colorectal cancer metastatic to the liver. Cancer 1984, 53, 1336-1343.

109. Nielsen J., Balsey J., Jensen H.E. Carcinoma of the colon with liver metastasis.-Acta Chir.Scand. 1971, 137, 463.

110. Nordlinger В., Vaillant J.C., Guiguet M. et al. Survival benefit of repeat liver resections for recurrent colorectal metastases: 143 cases.J.clin.Oncol.- 1994.- Vol.12, N 7.- P.1491-1496.

111. Nordlinger В., Guiguet M., Vaillant J.C., et al. Surgical resection of colorectal carcinoma metastases to the liver. A prognostic scoring system to improle case selection, based on 1568 patients. Cancer, 1996, 77, 7, 1254-62.

112. Nystrom-Lahti M., Kristo P., et al. Founding mutations and alu-mediated recombination in hereditary colon cancer. 1995. Nature Med. 1:1203 1206.

113. Okuno M., Ikehara Т., et al. Mucinous colorectal carcinoma: Clinical pathology and prognosis. Ann.Surg. 1988. 54 : 681 -685.

114. Parker S.L., Tong Т., et al. Cancer statistics 1997. CA 47, 5 27.

115. Pestieau S., Sugarbaker PH. Treatment of Primary Colon Cancer with peritonial carcinomatosis: comparision of concominant vs. delayed management. Diseases of the colon and rectum. 2000; 43, 1341-48.

116. Portilla A.G, Sugarbaker PH, Chang D. Second-look surgery after cytoreduction and intraperitoneal chemotherapy for peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer: analysis of prognostic features. World J Surg 1999 Jan;23(1):23-9.

117. Quasar Collaborative Group. Comparison of fluorouracil with additional levamisole, higher-dose folinic acid, or both, as adjuvant chemotherapy for colorectal cancer: a randomized trial. The Lancet, 2000, 355, 1588 96.

118. Raymond E., et al. Oxaliplatin: a review of preclinical and clinical studies. Ann.Oncol. 1998. 9. 1 19.

119. Ratto С. et al. Prognostic Factors in Colorectal Cancer. 1998. Dis.Col.Rec. N 8, 1033-1047.

120. Rees M., Plant G., Bygrave S. Late results justify resection for for multiple hepatic metastases from colorectal cancer. Br. J. Surg., 1997, 84, 1136-40.

121. Redlich P.N., Baker E.J., McAuliffe T.L. et al. Surgical management of colorectal metastases to the liver; role of resection and cryosurgery. Wisconsin Med.J. 1996, 20; 585-592.

122. Ringe B. et al. Leberresektion bei 157 Patieten mit colorectalen Metastasen. Chirurg 1990, 61, 272-279.

123. Saclarides T.J., Krueger B.L., Sceluga D.J., et al. Thoracotomy for colon and rectum cancer metastases. Dis.Col.Rec. 1993. 36. 425-429.

124. Saltz L.B., Cox J.V., et al. CPT-1 linotecan plus fluorouracil and leucovorin for. metastatic colorectal cancer. N.Eng.J.Med. 2000. 343. 905-914.

125. Scheele J, Stangl R, Altendor-Hoffman A. Indicators of prognosis after hepatic resection for colorectal secondaries.//Surgery. 1991. Vol.110. P.13-29.

126. Scheele J, Stangl R, Altendor-Hoffman A. Resection of colorectal liver metastases. World J.Surg. 1995. 19. 59 71.

127. Scheele J., Altendor-Hoffman A., Stangl R., et al. Pulmonari resection for metastasis colon and upper rectum cancer: is it useful? Dis.Col.Rec. 1990. 33. 745 752.

128. Schneebaum S, Arnold MW, Staubus AE, Martin EW Jr. Peritoneal carcinomatosis and radioimmunoguided surgery. Cancer Treat Res. 1996; 82. 193 209.

129. Scheithauer W, Kornek G, Rosen H, et al. Combined intraperitoneal plus intravenosus chemotherapy after curative resection for colonic adenocarcinoma. Eur.J.Cancer 1995; 31 A; 1981-6.

130. Schellinx ME, von Meyenfeldt MF, Sugarbaker PH. Peritoneal carcinomatosis from adenocarcinoma of the colon. Cancer Treat Res 1996; 81: 247-60.

131. Schnake KJ, Sugarbaker PH, Yoo D. Neutropenia following perioperative intraperitoneal chemotherapy. Tumori 1999 Jan-Feb;85(1):41-6.

132. Schneebaum S, Arnold MW, Staubus A, Young DC, Dumond D, Martin EW Jr. Intraperitoneal hyperthermic perfusion with mitomycin С for colorectal cancer with peritoneal metastases. Ann Surg Oncol 1996 Jan; 3(1): 44-50.

133. Seifert J.K., Junginger Т., Morris D.L. A collective review of the world literature on hepatic cryoterapy. J.R.Coll.Surg.Edinb. , 1998, 43, 141 154.

134. Sigurdsson ER, Ridge JA, Kemeny N, Daly JM. Tumor and liver drug uptake following hepatic artery and portal vein infusion. J clin Oncol 1987, 5, 1836-1840.

135. Spejer S.J., Sugarbaker P.H., Collins S.M., Dedrick R.L., Klecker, R.W., Myers C.E. Portal levels and hepatic clearance of 5-FU after intraperitoneal administration in humans. Cancer Res. 1981; 41; 1916-22.

136. Staab H.J. et al. Doubling time of circulating CEA and its relation to survival of patients with recurrens colorectal cancer. Br.J.Cancer.- 1982, 46, 773-781.

137. Stearns M.W. Neoplasms of the colon, rectum, and anus.//Med.-1983.-S. 140.

138. Sugarbaker P.H., Graves Т., Debruijn E.A. et al. Early postoperative intraperitoneal chemotherapy as an adjuvant therapy for peritoneal carcinomatosis from gastrointestinal cancer; pharmacological studies. Cancer Res. 1990; 50; 5790-4.

139. Sugarbaker P.H., Monique E.T., Schellinx D.Ch. et al. Peritoneal Carcinomatosis from Adenocarcinoma of the Colon. World J. Surg. 1996, 20; 585-592.

140. Sugarbaker PH, Steves MA, Hafner GA: Treatment of peritoneal carcinomatosis from colon or appendiceal cancer with induction chemotherapy. Red Cancer Treat 1993; 4: 183-187.

141. Sugarbaker PH, Jabloncki KA: Prognosis features of 51 colorectal and 130 appendiceal cancer patients with peritoneal carcinomatosis treated by cytoreductive surgery and intraperitoneal chemotherapy. Ann Surg 1995; 221: 124-132.

142. Sugarbaker PH: Peritonectomy procedures. Ann Surg 1995; 221, 29-42.

143. Sugarbaker PH. Treatment of peritoneal carcinomatosis from colon or appendiceal cancer with induction intraperitoneal chemotherapy. Cancer Treat Res 1996; 82: 317-25.

144. Sugarbaker PH. Patient selection and treatment of peritoneal carcinomatosis from colorectal and appendiceal cancer. World J Surg 1995 Mar-Apr; 19 (2):235-40.

145. Sugarbaker PH: Ostomy construction: Prevention of lateral paraostomy hernia. Surg Gynecol Obster 1989; 169: 75-77.

146. Sugarbaker PH, Steves MA. Cytoreductive approach to treatment of multiple liver metastases. Cancer Treat Res 1994;69:13-20.

147. Sugarbaker PH, Chang D. Results of treatment of 385 patients with peritoneal surface spread of appendiceal malignancy. Ann Surg Oncol 1999 Dec; 6 (8):727-31.

148. Sugarbaker PH, Chang D, Koslowe P. Prognostic features for peritoneal carcinomatosis in colorectal and appendiceal cancer patients when treated by cytoreductive surgery and intraperitoneal chemotherapy. Cancer Tr. Res 1996; 89 -104.

149. Takahashi K., Mori Т., Takahashi T. Liver metastases from colorectal cancer. //Gan To Kagaku Ryoho.-1994,- Vol.21, N 13,- P.2165-2168.

150. Tasinato R, Godina M, Biral M, Nicoletto O, Griggio L. Peritoneal carcinomatosis from ovarian cancer cytoreductive surgery and intraperitoneal chemotherapy. J. Chemother 1999, Jun;11(3):239-40.

151. Taylor I. Liver metastases from colorectal cancer: Lessons from the past and present clinical studies. Br.J.Surg. 1996. 83. 456 460.

152. Taylor I. Cytotoxic perfusion for colorectal liver metastases. Brit. J.Surg., 1978, 65, 109.

153. The Advanted Colorectal Cancer Metaanalysis Project. Modulation of fluorouracil by leycovorin in patients with advanted colorectal cancer: evidence in terms of response rate. J.CIin.Oncol. 1992. 10. 896-903.

154. Tuchman A., Dinste K., Strasser K., Armbruster Ch. Kurative und palliative Chirurgie des Colon. //Munch.med.Woschr. 1985. Bd.127.- S.229-232.

155. Van Ooijen В., Wiggers Т., Meijer S., et al. Hepatic resection for colorectal cancer metastases in the Netherlands: A multi-institutional 10-year study. Cancer. 1996. 28 34.

156. Van Ooijen В., Oudkerk M., et al. Detection of liver metastases from colorectal carcinoma: Is there a place for routine computed tomography arteriography. Surgery. 1996. 119. 511 -516.

157. Vasen HFA, Mecklin J.P., Khan P.M., et al. The International Collaborative Group on Hereditari Non-Polyposis Colorectal Cancer (ICG-HNPCC). Dis.Col.Rec., 1991, 34:424-425.

158. Young-Fadok T.M., Wolff В., et al. Prophylactic oophorectomy in colorectal carcinoma: Preliminary results. Dis.Col.Rec. 1998. 41 : 277-285.

159. Yuman F., Kemeny N., Pary P. et al. Treatment of colorectal cancer: Hepatic metastasis.//Seminar Surg. Oncol.-1996,-Vol.12.- P.219-252.

160. Wage T.P., Virgo K.S., et al. Outcomes after detection of metastatic carcinoma of the colon and rectum in a national hospital cyctem. J.Am.Coll.Surg. 1996. 182. 353 361.

161. Wagner SM, Adson MA, van Heerden JA, Adson MR, lltrup DW. The natural hystory of hepatic metastases from colorectal: a comparison with resective treatment. Ann Surg 1984, 199, 502-508.

162. Walker A.R.P., Burkitt D.P. Colon Cancer: Epidemiology. Seminars in Oncol., 1976, 3, 314.

163. Wanebo H.J., Chu Q.D., et al. Current perspectives on repeat hepatic resection for colorectal carcinoma: A review. Surgery, 1996, 119, 4, 361 -371.

164. Wilson S.M., Adson M.A. Surgical treatmens of hepatic metastases from colorectal cancers.-Arch.Surg., 1976, 111, 330.

165. Zalcberg J.R., et al. Tomudex and metastatic colorectal cancer. Clin.Oncol. 1996. 14. 716-721.

166. Zamcheck N., Doos W.G., Prudente R. et al. Prognostic factors in colon carcinoma. Correlation of serum carcinoembryonic antigen level and tumor histopatology.-Human.Path., 1975, 6, 31. 65.