Оценка результатов лечения колоректальных метастазов печени по данным ультразвукового мониторинга тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Барсукова, Екатерина Олеговна

• Барсукова, Екатерина Олеговна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Барсукова, Екатерина Олеговна

Список сокращений

Введение5

Глава 1. Эпидемиология и статистика колоректального рака и его метастазов в печень (обзор литературы)11

1.1. Современные подходы к лечению колоректалъных метастазов печени12

1.2. Диагностика метастазов колоректального рака и контроль эффективности лечения метастатического поражения печени20

1.3. Возможности УЗИ в диагностике метастатического поражения печени и оценки эффективности лечения метастазов печени24

Глава 2. Клиническая характеристика наблюдений и методов исследования37

2.1. Общая характеристика обследованных пациентов и методов исследования3 7

2.2. Методы исследования пациентов с колоректальньши метастазами печени до и после лечения41

2.3. Интраоперационное ультразвуковое исследование44

2.4. Методика анализа данных (статистическая обработка)46

Глава 3. Ультразвуковое исследование колоректалъных метастазов печени до лечения и после резекции печени в раннем и отдаленном послеоперационном периодах48

3.1. Комплексное УЗ исследование больных с колоректальными метастазами печени до лечения 48

3.1.1. Результаты трансабдоминалъного УЗ исследования размеров, контуров и эхогенности паренхимы печени больных с колоректальными метастазами печени48

3.1.2. Результаты УЗ исследования колоректальных метастазов печени в В-режиме (серой шкалы)

3.1.3. Результаты цветового допплеровского картирования и спектрального анализа кровотока в сосудах печени55

3.1.4. Результаты интраоперационного УЗ исследования паренхимы печени56

3.2. Ультразвуковой мониторинг колоректальных метастазов печени после резекции печени и адъювантной химиотерапии в раннем и отдаленном послеоперационном периодах59

Глава 4. Ультразвуковой мониторинг колоректальных метастазов печени на фоне и после химиотерапии74—

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка результатов лечения колоректальных метастазов печени по данным ультразвукового мониторинга»

Актуальность проблемы

В группе злокачественных опухолей метастатическое поражение печени занимает первое место (Abdalla Е.К. et al., 2004). В настоящее время идет постоянный поиск новых возможностей в диагностических и лечебных алгоритмах при метастазах колорекгального рака в печень. До недавнего времени пациенты, имеющие колоректальные метастазы печени, получали симптоматическое лечение. Единственным методом радикального лечения колоректальных метастазов печени является резекция печени (Вашакмадзе JI.A. с соавт., 2004). К сожалению, несмотря на появление новых возможностей в лечении колоректальных метастазов печени (использование неоадъювантной химиотерапии, предшествующих резекции печени перевязки ветви воротной вены, различных методов локальной деструкции), лишь 10 - 25% пациентов с метастатическим поражением печени возможно радикальное удаление всех колоректальных метастазов печени (Adam R. et al., 2004). Проведение химиотерапии с использованием современных препаратов и схем химиотерапии позволяют существенно увеличить медиану выживаемости и улучшить качество жизни у части пациентов с колоректальными метастазами печени (Goldberg R., 2005).

В настоящее время в большинстве клиник мира применяется комбинированное лечение колоректальных метастазов печени путем сочетания резекции печени, различных вариантов химиотерапии и методов локальной деструкции: введение этанола, радиочастотная деструкция, криодеструкция и др. (Фисенко Е. П. с соавт., 2004, Curley S.A. et al., 2002, Adam R. et al., 2004).

Перед клиницистами стоят вопросы объективной оценки эффективности проведенного лечения метастатического поражения печени. Необходима современная оценка эффективности лечения, профилактики осложнений и рецидивов колоректальных метастазов печени. Исходя из этого, актуальными остаются вопросы с метазологией и сроками обследования больных после резекции печени и последующего лечения с использованием современных химиотерапевтических препаратов.

Комплексное ультразвуковое исследование с использованием современных методик (цветового допплеровского картирования, спектрального анализа кровотока, нативной тканевой гармоники и др.) является в настоящее время наиболее доступным, надежным, точным, безвредным и экономичным методом диагностики для мониторинга при лечении колоректальных метастазов печени. В диагностике метастатического поражения печени и при контроле за проводимым лечением кроме ультразвуковых методов исследования используются КТ, МРТ с контрастированием, ПЭТ.

Однако до настоящего времени в доступной литературе практически нет исследований, посвященных мониторированию метастатических очагов после сочетанного лечения, не определены оптимальные сроки исследования и не доказаны критерии эффективности комбинированного лечения в сочетании с химиотерапией. Кроме этого, не разработаны ультразвуковые критерии при длительном мониторинге за пациентами после химиотерапии, не оценена степень влияния химиотерапии на диагностику метастатических очагов с помощью ультразвуковых методов исследования.

Все перечисленное явилось основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования

Оценить эффективность комбинированного лечения и химиотерапии по данным ультразвукового мониторинга, разработать протокол ультразвукового исследования направленного на оценку метастатических очагов в печени.

Задачи исследования

1. Изучить особенности изменений эхографической картины колоректальных метастазов и ткани печени у пациентов до и после химиотерапии.

2. Оценить эффективность комбинированного лечения при множественных колоректальных метастазах печени.

3. Определить эффективность комбинированного лечения и химиотерапии на различных этапах ультразвукового мониторинга.

4. Разработать протокол диагностики и алгоритм мониторинга у пациентов с колоректальными метастазами печени с использованием ультразвуковых методов исследования.

Научная новизна

Доказана значимость динамических наблюдений пациентов с колоректальными метастазами печени с использованием ультразвуковых методов исследования. Оценка эффективности комбинированного лечения и химиотерапии по данным ультразвуковых методов исследования позволяет контролировать изменения в колоректальных метастазах печени при длительном мониторинге у пациентов после проведенного лечения, своевременно выявлять осложнения, рецидивы и прогрессию заболевания.

Доказано, что эффективность химиотерапевтического лечения должна оцениваться уменьшением размеров метастазов, четкими границами, однородной эхоструктурой, повышенной эхогенностью, отсутствием новых очагов и нормальными показателями печеночной гемодинамики. Выявлено, что на возможности ультразвуковых методов исследования в оценке эффективности лечения влияют паренхиматозные изменения, связанные с воздействием химиопрепаратов на ткань печени.

Выявлено, что у пациентов после комбинированного лечения эффективность оценивается отсутствием новых очагов и нормальными показателями печеночной гемодинамики, а также отсутствием увеличения размеров, количества и снижения эхогенности участков неоднородности ткани печени.

Практическая значимость

Разработан протокол мониторинга и алгоритм диагностики, основанный на комплексном ультразвуковом исследовании изменения эхоструктуры печени при комбинированном лечении и химиотерапии колоректальных метастазов печени. Предложенная методика ультразвукового мониторинга позволила на дооперационном этапе эффективно и достоверно выявить количество, размеры, локализацию колоректальных метастазов печени, что способствовало определению дальнейшей тактики лечения. На интраоперационном этапе, ультразвуковое исследование, позволило уточнить дооперационные данные, выявить дополнительные очаги и определить окончательный объем оперативного вмешательства. После резекции печени ультразвуковой мониторинг, начиная с первой недели, а затем каждые 3 месяца, позволяет объективно оценить состояние паренхимы печени на фоне адъювантной химиотерапии, своевременно выявить осложнения после резекции печени, рецидив заболевания.

У пациентов после химиотерапии ультразвуковой мониторинг позволяет определить состояние колоректальных метастазов печени, своевременно выявить прогрессирование заболевания и паренхиматозные осложнения. Внедрение в практику

Разработанные принципы ультразвукового мониторинга колоректальных метастазов печени до, во время и после лечения и критерии оценки результатов комбинированного лечения и химиотерапии внедрены в широкую практику отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы, отделения колопроктологии и отдела клинической физиологии и инструментальной диагностики ГУ Российский научный центр хирургии им. академика Б. В. Петровского РАМН.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на общеклинической конференции отдела клинической физиологии, функциональной диагностики и ультразвука, отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ГУ Российский научный центр хирургии РАМН, г. Москва, 22 декабря 2004 год; на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа 16-18 февраля 2005 года, г. Москва; IX симпозиум с международным участием «Новые диагностические технологии в лучевой диагностике» 27 - 28 сентября 2006, г. Москва; XIII международный конгресс хирургов - гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии 27 - 29 сентября 2006, г. Алматы, Казахстан; на заседании кафедры функциональной и ультразвуковой диагностики ФППОВ ГОВ ММА им. И. М.Сеченова, г. Москва, 25 апреля 2007.

Апробация диссертации проведена на объединенной научной конференции кафедры функциональной и ультразвуковой диагностики ФППОВ ГОУ ММА им. И.М. Сеченова Росздрава, отдела клинической физиологии и инструментальной диагностики и отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН 25 сентября 2007 года.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ в центральных научных журналах, материалах научных конференций, симпозиумов и конгрессов. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственного исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 34 рисунками, 17 таблицами. Указатель литературы

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Барсукова, Екатерина Олеговна

Выводы

1. Ультразвуковой мониторинг колоректальных метастазов печени до, на фоне и каждые 3-4 месяца после комбинированного лечения и химиотерапии позволяет определять тактику лечения и выполняет оценку динамики заболевания.

2. По данным ультразвуковых методов исследования положительная динамика изменений колоректальных метастазов печени после проведенной химиотерапии характеризуется уменьшением количества и размеров метастазов, отсутствием появления новых очагов, повышением эхогенности, однородности и четкости метастатических очагов, а также нормальными показателями печеночной гемодинамики (V max СПА 60,8±8,3 см/сек, Vmean ПВ 20,1±1,5 см/сек).

3. На различных этапах ультразвукового мониторинга удовлетворительным результатом после комбинированного лечения следует считать: в ближайшем послеоперационном периоде - снижение скоростных показателей по СПА по сравнению с дооперационными данными (V max СПА 51,8±14,7 см/сек); в отдаленном послеоперационном периоде -нормальные показатели печеночной гемодинамики (V max СПА 55,1±15,6 сим/сек, Vmean ПВ 21,6±1,7 см/сек), а также отсутствие увеличения количества и снижения эхогенности участков неоднородности паренхимы печени.

4. По данным ультразвукового мониторинга рецидив колоректальных метастазов печени после радикальной резекции печени и адъювантной химиотерапии выявлен у 29,7% пациентов. Таким образом, резекция печени в сочетании с послеоперационной химиотерапией позволяет добиться удовлетворительных долгосрочных показателей эффективности лечения у пациентов с множественным метастатическим поражением ткани печени.

Практические рекомендации

1. Динамический ультразвуковой контроль у пациентов после резекции печени целесообразно проводить, начиная с первой недели после операции, через месяц (на фоне послеоперационной химиотерапии) и затем каждые 3 месяца.

2. Динамический ультразвуковой контроль после химиотерапии целесообразно проводить через 1-2 недели после окончания курса лечения и для исключения влияния химиотерапии на возможности ультразвуковых методов исследования через 1 месяц после ее окончания, а затем каждые 3 месяца.

3. При положительном эффекте химиотерапевтического лечения сразу после окончания курса химиотерапии у подавляющего большинства пациентов контуры очага становятся нечеткими, метастазы сливаются с окружающей здоровой паренхимой печени. Но уже через 1-2 недели после окончания лечения контуры очага становятся более четкими и в случае положительного эффекта химиотерапии метастазы более отграничены от окружающей ткани печени, чем до лечения. При прогрессировании процесса контуры очагов остаются нечеткими.

4. У пациентов на химиотерапии паренхима печени характеризуется появлением диффузно неравномерно повышенной эхогенности, неоднородной эхоструктуры за счет гипер- и гипоэхогенных зон, что значительно затрудняет оценку динамических изменений в колоректальных метастазах печени на фоне проводимого лечения.

5. Использование режима тканивой гармоники, локального увеличения УЗ изображения позволяет выявлять изоэхогенные метастатические очаги размерами меньше 1 см, что особенно важно на этапе первичной диагностики при выборе тактики лечения, а также у пациентов после химиотерапии, имеющих выраженные диффузные изменения паренхимы печени.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Барсукова, Екатерина Олеговна, 2008 год

1. Аксель Е.М., Бармина Н.М. Колоректальный рак (заболеваемость, смертность, социально экономический ущерб). // Российский онкологический журнал, 1999, № 6, стр. 40 - 46.

2. Аль-Тахери С. С. Диагностические возможности компьютерной томографии и ультразвукового исследования в оценке химиотерапевтического лечения метастатического поражения печени. // Диссер. .канд.мед.наук, С- Пб., 2001., 49 с.

3. Ананьев B.C., Голдобенко Г.В., Черкес B.JI. Рак ободочной кишки. // Рак ободочной и прямой кишки под ред. В.И.Кныша// М, Мед., 1997, стр. 66-111.

4. Белолапотко Е.А., Кунцевич Г.И., Скуба Н.Д. Сопоставление данных комплексного ультразвукового исследования и морфометрического анализа в диагностике очаговых поражений печени // Ультразвуковая диагностика, 1998. -N4. С.5-13.

5. Бердов Б.А., Цыб А.Ф., Юрченко Н.И. Диагностика и комбинированное лечение рака прямой кишки .//М., Мед, 1986, стр. 271.

6. Брюховецкий Ю.А., Митьков В.В., Соколов А.И. Стручкова Т.Я. // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике М.: Видар -1996.

7. Вашакмадзе Л.А., Хомяков В. М. Современные подходы к лечению метастазов колоректального рака в печени. // Российский онкологический журнал, 2004. -N 5. С.42-48.

8. Гарин A.M., Хлебнов А.В., Табагарди Д.З. Справочник попротивоопухолевой лекарственной терапии. //М., Мед, 1993, стр 40-57.

9. Гармаева С.В., Барсукова Е.О. Ультразвуковой мониторинг измененийколоректальных метастазов печени в процессе лечения. // Анналы хирургической гепатологии, научно практическое издание, Видар, М:., т. 10,№2.-С. 186.

10. Гранов A.M., Борисов А.Г. Эндоваскулярная хирургия печени. М. 1986; 225 с.

11. Гранов A.M. с соавт. Интервенционная радиология в лечении первичного и метастатического рака печени. // Вестник рентгенологии 1998; (1), стр. 48 52.

12. Джураев М.Д. Результаты хирургического, комбинированного и комплексного лечения рака желудка III стадии по основным факторампрогноза. //Рос. Онкологич. журн., № 3, 2000г. Стр. 18-21.

13. Дынник О.Б., Коричевский А.Н., Валишевский О.В. Современные возможности в выявлении очаговых поражений печени при эхографии. // Тезисы докладов 3-его съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М, 1999, стр.89

14. Завенян З.С., Багмет Н.Н., Скипенко О.Г. Тактические подходы к хирургическому лечению очаговых заболеваний печени. // Хирургия, 2004, №6, стр. 54-57.

15. Зубарев А.В. Методы медицинской визуализации УЗИ, КТ, МРТ - в диагностике опухолей и кист печени. //М, Видар, 1995

16. Камалов Ю.Р. Абдоминальное комплексное ультразвуковое исследование при опухолевых поражениях печени и ее трансплантации. // Диссер. . докт.мед.наук, М., 2002., 319 с.

17. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей. М.; 1997. 357 с.

18. Кармазановский Г. Г.,Федоров В. Д., Шипулева И. Д. Спиральная компьютерная томография в хирургической гепатологии. Монография. М.,2000.-152 с.

19. Колосов А.Е., Журавлев В.А. Рак печени и прогноз для больных. Ст. Петербург 2002; 199 с.

20. Конев В.Г. Современные химиопреапраты в лечении больных колоректальным раком с метастазами в печень. // Онкология 2002; 4; №1, стр. 62 65.

21. Кузнецов Н.А., Зудин К.Н., Лотов А.Н. Гепатоцеллюлярный рак, метастазы злокачественных опухолей в печень. // Хирургия, 1998, № 2, стр. 61 63.

22. Кунцевич Г.И., Гаврилин А.В., Вишневский В.А., Бурцева Е.А. Комплексная ультразвуковая диагностика-метастатического поражения печени // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004. №3. С. 13-20.

23. Малиновский Н.Н., Северцев А.Н., Смирнова Н.Б. Циторедуктивная хирургия метастазов колоректального рака в печени: принципы и интраартериальная регионарная химиотерапия. // Хирургия, 2003, № 3, стр. 14-21.

24. Миронова Г. Т., Ультразвуковая вычислительная томография вдиагностике первичной злокачественной опухоли и метастазов в печени. //Автореферат дис. . кандидата медицинских наук., М. 1989.

25. Митьков В. В. и соавт. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике, М, Видар, т.1, 1996, стр. 30-85.

26. Орел Н.Ф. Адъювантная химиотерапия колоректального рака. // РМЖ 2002; 10; № 14.

27. Орлова Л. П. Ультрасонография в диагностике метастазов в печень при раке толстой кишки. //Тер. арх., 1987, № 2, с 121-123.

28. Патютко Ю.И. Современные подходы к хирургическому лечению опухолей печени. // Вопросы онкологии, 1998, 44 (5) : 580 3.

29. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Котельников А.Г. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения метастазов колоректального рака в печень. // Анналы хир. гепатологии, 1999, №4, стр. 1-7.

30. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. М., Практическая медицина, 2005 - 312 с.

31. Реутова Е.В., Горбунова В.А. Химиотерапия рака ободочной и прямой кишки. // РМЖ, 2002, 10, № 14.

32. Сагайдак И. В., Патютко Ю. И. Хирургическое лечение больных с метастазами колоректального рака в печени и перспективы адъювантной химиотерапии. // Российский онкологический журнал, 2003, № 3 с. 8- 11.

33. Сандриков В.А., Камалов Ю.Р., Завенян З.С., Флеров К.Е., Багмет Н.Н., Гармаева С.В. Ультразвуковой мониторинг пациентов с колоректальными метастазами печени до, в момент проведения и после выполнения радиочастотной абляции. // Материалы УШ симпозиума

34. Современные методы инструментальной диагностики», М., 2004, стр. 204-207.

35. Скипенко О.Г., Сандриков В.А., Полищук Л.О., Петренко К.Н., Гармаева С.В. «Радиочастотная термоабляция при раке печени. Опыт РНЦ хирургии им. Б.В. Петровского» // Вестник Московского онкологического общества №11 (522), Москва, 2005, с. 4.

36. Стрыгина Е. А. Ультразвуковая томография в оценке эффективности цитостатической терапии метастазов в печень опухолей желудочно-кишечного тракта. // Диссер. .канд.мед.наук, М., 2001., 85 с.

37. Таразов П.Г. Артериальная химиоинфузия в лечени нерезектабельных злокачественных опухолей печени. // Вопр. Онкологии, 2000, № 5, т.46, стр.521-525.

38. Тимофеев Ю.М., Котов В.А. Опухоли толстой кишки: предупреждение и своевременное лечение. //М, Науч.-попул. Мед.литер., 1996 г., стр 13-15.

39. Тимофеев Ю. М. Колоректальный рак: современные аспектыдиагностики и лечения. РМЖ, Том 12 №11, 2004, 62-67 С.

40. Тимошин А.Д., Шестаков A.JI., Готье С.В., Флеров К.Е., Камалов Ю.Р.,

41. Сандриков В.А., Юрасов А.В. Интраоперационное ультразвуковое исследование при метастатическом поражении печени. // Сборник тезисов 3 ей конференции хирургов гепатологов России и стран СНГ. -С. - Петербург 1995, - стр. 69 - 70.

42. Фазылов А.А., Исамухамедова М.А., Мамадалиева Я.С.,

43. Мирзамухамедов Х.К. Прицельная пункционная биапсия опухолей брюшной полости, забрюшинного пространства под контролемультразвука. //Ультразвуковая диагностикам 3, 1998, стр.29-32.

44. Федоров В.Д., Вишневский В.А., Корняк Б.С. и др. Радиочастотнаяабляция злокачественных опухолей печени (обзор). // Хирургия, 2003, №10, стр. 77- 80.

45. Флеров К.Е. Интраоперационное ультразвуковое исследование при очаговых поражениях печени. Дисс. . канд. мед. наук., М, 2000. - 104 с.

46. Шеммер П., Фрисс X., Бюхлер М.В. Последние разработки в хирургическом лечении первичного и метастатического рака печени. // Анналы хир. гепатол. 2002; 2: 124-133.

47. Ярема И.В., Колобов С.В., Трандофилов М.М. Малоинвазивные методы хирургического лечения метастатического поражения печени. // Российский онкологический журнал, 2004, № 3, стр. 36 -40.

48. Abbas Y.A., Kressel P.M., Weliril W.B. et al. Differentional diagnosis of hepatic neoplasms spinecho versus gadolmi-diethylentriaminepenta-acetate enhanced gradient echo imeging. // Reson. G 1991; 7: 275.

49. Abdalla E. K. et al. Improved survival after resection of colorectal liver metastases. // Clin One, 2006; 24(17): 2679.

50. Adam R. et al. Repeet hepetectomy for colorectal liver metastases. // Ann Surg, 1997; 225:51-62.

51. Adam R. et al. Two-stage hepetectomy: A planned stretegy to treet1. Л0resectable liver tumors. // Ann Surg, 2000, Dec; 232(6): 777-85. . "

52. Adam R et al. Five-year survival following hepatic resection after neoadjuvant therapy for nonresectable colorectal liver metastases. // An Surg One, 2001; 8(4) : 347 -353.

53. Adam R et al. Rescue for unresectable colorectal liver metastases downstaged by chemotherapy.// An Surg, 2004; 240 : 644 658.

54. Aloia Т. A. Solitary colorectal liver metastases: resection determines outcome. //Arch Surg2006; 141: 460-467

55. Berney T. et al. Results of surgical resection of liver metastases from non-colorectal primaries. // Br J Surg , 1998, Oct; 85(10): 1423 7.

56. Benoist S. et al. Complete radiological response of colorectal liver metastases after chemotherapy: does it mean cure?// J Clin Oncol 2006; 24: 3939- 3945

57. Bernatik T. et al. Detection of liver metastases comparison of contrast-enhanced wide- band harmonic imaging with conventional ultrasonography.// J Ultrasound Med 2001; May 20 (5): 509- 51564