Возможности консервативного лечения рака молочной железы I - III стадии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Новохацкая, Вера Вадимовна

• Новохацкая, Вера Вадимовна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Новохацкая, Вера Вадимовна

Список сокращений.

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

Глава II. Общая характеристика материала, методы исследования.

Глава III. Отдаленные результаты лечения в зависимости от вида консервативной терапии.

Глава IV. Сравнение эффективности различных вариантов консервативного лечения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности консервативного лечения рака молочной железы I - III стадии»

Актуальность проблем, В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России рак молочной железы занимает первое место н и настоящее время составляет 19,4% от обшей заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями, Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости и смертности от >гой патологии в разных странах. Ежегодно в мире регистрируется более t млн, новых случаев, прогнозируемый рост числа заболевших к 2010г. -1,5мли, В России в 2003г. раком молочной железы заболело более 46 тыс женщин, Показатели заболеваемости в Москве зарегистрированы 48,5 и Санкт-Петербурге - 42,6 на 100 тыс, женского населен ни в гад (4).

Рак молочной железы является одной из наиболее частых причин смерти женщин, по сравнению с другими формами злокачественных образований. В странах Северной Америки и Западной Европы эта нозологическая форма является ведущей причиной смерти женщин в возрасте 35 - 54 лет (достигая 20%), а после 55 лет - второй по значимости причиной смерти после сердечно - сосудиспах заболеваний, В России в 2003 году от рака молочной железы умерло 22,6 тыс, женшин. Смертность от рака молочной железы составила 17,1%, Это 3 по значимости причина смерти женского населения после болезни системы кровообращения и несчастных случаев. За период с 1998 по 2003 гг. прирост показателей смертности от рака молочной железы составил t ,9% (4).

Возраст 50-60 лет считается пиковым для рака данной локалнзацин. Однако неоспорим тот факт, что от 30 до 45% пациенток обращается за помощью в возрасте старше 60 лет. Данная возрастная группа характеризуется различной сопутствующей патологией, в определенных ситуациях препятствующей выполнению пол копейной лечебной программы,

Сердечно-сосудистые н легочные заболевания, нарушение функции печени, почек, oGменио-м етаоолинее кн<■ нарушения с одной стороны представляют большой риск для оперативного вмешательства, с другой стороны суживают показания к комплексной терапии (23,151),

Появление новых высокоэффективных лекарственных форм позволяет добиваться более обнадеживающих результатов в лечении рака молочной железы- Однако по вопросу применения химиотерапии у бальных раком молочной железы пожилого возраста единого мнении не существует. По данным одних авторов она ухудшает отдаленные результаты лечения в связи со снижением иммунозащнтных енл организма (7). По другим данным при строго дифференцированном подходе к химиотерапии у лнц данной группы она оправдано улучшает отдаленные результаты леченкя(9).

Большое значение придается использованию у женщин в глубоко» менопаузе гормонотерапии. Известно, что больные данной возрастной группы лучше отвечают на гормональное лечение, чем молодые, поскольку у 84% больных в возрасте 65-75 лет и у - старше 80 лет опухоли отличаются положительным статусом рецепторов к стероидным гормонам <5,55).

В последнее десятилетне отмечается тенденция к возраста и ню роли лучевой терапии в лечении больных раком молочной железы. Это обусловлено разработкой разнообразных методик облучения, а также широким распространением более шалящих оперативных вмешательств в виде резекций молочной железы.

Однако нет единого мнения о том, какой метод консервативной терапии наиболее эффективен у пациенток с сопутствующей патологией, «по связано с недостаточностью публикаций по данной проблеме. Все вышесказанное позволяет считать проблему консервативного лечения рака молочной железы актуальной.

Цель работы

Определить рациональное сочетание различных вариантов консервативной терапии для улучшения результатов лечения у больных раком молочной железы I - 111 стадии с тяжёлой сопутствующей патологией,

Задачи исследования,

1. Определить наиболее эффективные комбинации консервативного лечения в зависимости от стадии опухолевого пропесса

2. Изучить эффективность различных вариантов консервативной терапии в зависимости от возраста пациенток,

3. Оценить побочные 'эффекты терапии в зависимости от варианта проведенного консервативного лечения.

4. Определить эффективность органосохраннон операции в объеме секторальной резекции молочной железы у пациенток с тяжелой сопутствующей патологией,

5. Выработать тактику анестезиологического пособия у больных с отягощенным соматическим статусом.

Научная новизна.

На основании анализа клинического материала {335 случаев) изучена эффективность проведения консервативной терапии у больных раком молочной железы I - 111 стадии- Впервые на большом клиническом материале представлены отдаленные результаты консервативной терапии у пациенток раком молочной железы в зависимости от стадии процесса, рецепторного статуса, возраста

Обосновано использование оргаиосохраиной операции в объеме секторальной резекции при хирургическом лечении пациенток с тяжелой сопутствующей патологией. Разработана оригинальная методика анестезиологического пособия у данной категории больных.

Практическая ?начнмо?Т1и На основании изучения большого клинического материала представлены данные по оценке эффективности консервапшных методов лечения у больных раком молочной железы.

Проведенный сравнительный анализ отдаленных результатов лечения позволил выявить оптимальные методы консервативного лечения больных раком молочной железы I - I]] стадии

Разработано, обосновано и внедрено анестезиологическое пособие, позволяющее выполнять экономные оперативные вмешательства у пациенток пожилого и старческого возраста с отягощенным соматическим анамнезом. Показана эффективность и адекватность сохранного хирургического вмешательства у больных пожилого возраста.

Полученные в результате проведенной работы данные могут лечь в основу методических рекомендаций для практических онкологов, а также использоваться в практической работе на кафедре онкологии. 9

Г. jjhji I,

Заключение диссертации по теме «Онкология», Новохацкая, Вера Вадимовна

IIS Выводы

Консервативная терапия при I и II стадиях рака молочной железы у больных с тяжелой сопутствующей патологией в пожилом и старческом возрасте (секторальная резекция + лучевая терапия + гормонотерапия или лучевая терапия + гормонотерапия) является альтернативой комбинированным и комплексным методам лечения, включающим радикальное оперативное вмешательство.

2. Наиболее эффективной в лечении больных пожилого и старческого возраста при ранних стадиях рака молочной железы следует считать комбинацию секторальной резекции с лучевой и гормонотерапией 10* летняя общая if безрецпднвная выживаемость при I стадии составила 78,7 ± 143% и 77,5 ± 15,2%, II стадни - 72т1±17,1% и 72,1±17,1% соответственно.

3. Показатели 10-летней общей и безрецидивной выживаемости у больных пожилого и старческого возраста 1 стадии рака молочной железы, получивших лучевое и гормональное лечение (75,0 ± 21,6% н 75,0 ± 21,6%) не отличаются от результатов, полученных после выполнения секторальной резекции в комбинации с лучевой н гормонотерапией (78,7* 14,3% и 77,5 ± 15,2%).

4. При мсснораспространснном раке молочной железы в лечении больных пожилого возраста методом выбора необходимо считать консервативную терапию, включающую лучевую, хнмио- и химно-гормонотеранню. Это позволяет добиться более высокой продолжительности жизни (30-летняя общая выживаемость - 36,1 ± 6,8%, 27,7 ± 6,4%, безрециднвная - 30,6 ± 6,7%, 26,1 ± 6,4% соответственно) по сравнению с лекарственным методом лечения.

5. Вне зависимости от проведенного лечения у больных раком молочной железы III стадии достоверно более низкие отдаленные результаты зарегистрированы у пациенток моложе 50 лет (10-летняя общая выживаемость - 22,8 ± 7,6%. безрецидивная - 20,9 ± 7,4%) по сравнению с больными постменопаузального возраст - 50-60 лет (42,9 ± 9,0% и 41,6 А 9,0% соответственно).

6. У пациенток моложе 50 лет отмечается тенденция к улучшению показателей обшей н безрециливной ] 0-летней выживаемости при комбинации лучевого, хнмио- и гормонального лечения (22,8 ± 7,6%, 20,9 ± 7,4%) по сравнению с лучевой и гормонотерапией (14,2 ± J 3,2%, J 4,2 ± 13,2%) и достоверное улучшение результатов по сравнению с одним лекарственным методом лечения,

7, У больных пожилого н старческого возраста имеется тенденция к увеличению поздних лучевых осложнений со стороны легочной тканн (пневмосклероза) при проведении лучевой и хнмио-гормонотерапнн (7ДК); лучевой и гормонотерапии (5,3%) по сравнению с пациентками, получившими только лучевую терапию (2,1%).

8- Использование гортанной маски, комбинации внутривенного н ингаляционного компонентов наркоза с применением короткодействующих анестетиков и миорелакеантов позволяет достигнуть управляемой анестезии и выполнить хирургический этап у пожилых больных с отягощающим соматическим анамнезом, не затрудняя контроль глубины анестезин на разных этапах операции

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

В настоящее время рак молочной железы продолжает оставаться одной нз наиболее актуальных проблем современной онкологии. Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном интенсивном росте заболеваемости и смертности от этой патологии п разных странах мира. Необходимо также отметить и то. что многообразие методов диагностики и лечения выявляемых узловых образований молочной железы не влияет, к сожалению, на снижение смертности женщин от рака этой локализации.

Пик заболеваемости раком молочной железы приходится на возраст 50 -60 лет, а 30 - 45% заболевших пациентов приходятся в возрасте 60 лет и старше.

Ведущим методом лечения рака молочной железы остается хирургический, однако наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у данной категории больных, суживает показания к комплексному лечению и ведет к ограничению объема оперативного вмешательства. Сердечно -сосудистая патология и легочные заболевания, а также нарушение функции печени, почек, обменных процессов представляют большой риск при оперативном лечении рака молочной железы у данной категории больных и нередко являются основанием для отказа в оперативном методе лечения (23,151).

Появление новых высокоэффективных лекарственных форм позволяет добиваться более обнадеживающих результатов в лечении рака молочной железы. Большое значение придается использованию у женшин в глубокой менопаузе гормонотерапии. Известно, что больные данной возрастной группы лучше отвечают на гормональное лечение, чем молодые Опухоли отличаются положительным статусом рецепторов к стероидным гормонам у 84% больных в возрасте 65-75 лет и у 91% - старше 80 лет (5,55).

Вопросами дискуссии являются адекватный с учетом сопутствующих заболеваний объем хирургического вмешательства, а также вариант системного лекарственного и лучевого лечения.

Целью настоящего исследования явилось определение рационального сочетания различных вариантов консервативной терапии для улучшения результатов лечения у больных раком молочной железы I - Ш стадии с тяжёлой сопутствующей патологией,

Настоящая работа основана на ретроспективном анализе 335 историй болезни пациенток, наблюдавшихся и получавших консервативное лечение в клинике РОНЦ им. Н.Н.Блохнна РАМН за период с 1989 по 2002 годы по поводу I - Ш стадий рака молочной железы. Средний возраст пациенток составил 61,3 лет.

Степень распространенности опухолевого процесса устанавливали в соответствии с международной классификацией злокачественных новообразований (редакция 2006г.), Преобладали больные с III стадией ракз молочной железы - 222 (66,3%), причем Шб стадию имели 47,2% пациенток. II стадию диагностировали в 77 (23,0%) клинических случаях. Самой малочисленной была группа больных с I стадией - всего 22 (6,6%) клинических случая.

Наибольшее число больных откосилось к периоду менопаузы - 260 (77,6%), причем в 213 клинических случаев (63,6%) срок менопаузы превышал 5 лет, Сохранную менструальную функцию имели 59 (17,6%) пациенток, а у 16 (4,8%) больных диагностика рака молочной железы совпала с периодом климактерия. Опухоль локализовалась в левой молочной железе в 175 (52,2%) клинических случаев н в 146 (43,6%) случаев — в правой молочной железе. Синхронный рак был диагностирован у 14 (4.2%) пациенток.

В верхне-наружном квадранте молочной железы опухоль располагалась в 46,4% клинических случаев, в центральном квадранте - в 21,5% случаев. Все остальные варианты расположения встречались реже. У подавляющего большинства больных отмечался узловой тип роста опухоли с одним очагом в молочной железе - 91,6% случаев и только в 8,4% случаев был мультицеитрнчный характер роста опухоли.

Всем больным до начала лечения в целях верификации диагноза проводилась пункцнонная биопсия опухоли Морфологическое подтверждение диагноза получено у 123 (36,7%) пациенток на основании трепаибиопени, в 28 (8,4%) случаях проводилось гистологическое исследование операционного материала. Наиболее часто диагностировался инфильтрирующий рак - у 134 (88,7%) больных: протоковая форма - у 51 (33,8%), долькойын рак - у 32 (21,2%) пациенток. Редкие гистологические формы встретились при 7 (4,6%) морфологических исследованиях, Рак Педжета отмечен у 3 (2,0%) больных, Внутрипротоковый pax был в 7 (4,6%) случаях, Редкие гистологические формы встретились при 7 (4,8%) морфологических исследованиях,

Исследование рецепторов стероидных гормонов в опухолевой ткани является важным проз'иостическим фактором и предопределяет целесообразность использования адьювантной гормонотерапии, Рецепторы к стероидным гормонам определены у 123 (36,7%) больных, в остальных случаях искомые данные отсутствуют в связи с ретроспективным характером материала. 32 (26,0%) опухоли были рецепторотрицатсльнымн н по эстрогену н по прогестерону. 31 (25,2%) составили опухоли, имеющие оба типа рецепторов. В тканях 17 (13,8%) новообразований присутствовали только рецепторы к эстрогенам, в 14 (11,4%) случаях - только к прогестерону У 28 больных были определены только рецепторы к эстрогенам, из них положительными были 16 (13,0%) опухолей, а отрицательными - 13 (10,6%).

Категорически отказались от хирургического вмешательства 86 (25,6%) больных, У 221 (66%) пациентки основной причиной отказа от операции и выбора консервативного метода лечения явилась тяжелая соматическая патология, Остальным 28 (8,4%) пожилым больным в связи с наличием сопутствующих заболеваний была выполнена секторальная резекция молочной железы.

Первое место срсдн сопутствующих заболеваний занимала сердечнососудистая патология- У 70,3% больных диагностировано 3 и более сопутствующих заболеваний, 2 заболевания - у 24,9% и в 4,8% клинических случаев - I заболевание.

У большинства больных имелось сочетание таких патологий, как ишемнческая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь - 29,9%, ИБС и нарушение ритма - 20,1%, ИБС н патология легких (пнсвмосклероз. эмфизема, трахеобронхнт, бронхиальная астма) - 9.6%, ИБС и заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, гепатит, панкреатит, холецистит) — 11,6%, ИБС и сахарный диабет -9,3%. беем больным было проведено различное консервативное лечение. В самостоятельном виде лучевую терапию провели 48 (14,3%) пациенткам, химиотерапию - 21 (63%) больной. Гормонотерапию использовали в 22 (6,5%) случаев. Комбинированный вариант (лучевая терапия в сочетании с лекарственной терапией, либо химио-гормонотерапия) применяли в 147 (43.9%) клинических случаев. Консервативная терапия, включающая лучевую терапию в сочетании с лекарственной терапией, проведена 69 (20,6%) пациенткам,

Оперативное лечение (секторальная резекция без удаления лимфатических узлов) в комплексном, комбинированном и самостоятельном вариант выполнено у 28 (8,4%) больных,

Для получения достаточной и в то же время управляемой анестезин была применена многокомпонентная комбинированная анестезия Использование гортанной маски позволило обойтись без интубации трахеи. При минимальной инвазии гортанная маска обеспечила надежную искусственную вентиляцию легких и спонтанное дыхание Это позволило отказаться от деполяризующих миорелаксаитов, Комбинация внутривенного и ингаляционного компонентов с использованием короткодействующих анестетиков и мнорелаксантов (фентаннл, мропофол, иэафлуран, цисатракурнум) позволило значительно {более 2 раз) уменьшить дозы препаратов и уверенно контролировать глубину анестезин на различных этапах операции.

После операции с использованием этих компонентов анестезии больные были активны, при этом отсутствовали вегетативные кризы, тошнота и рвота, не страдали функции сердца и дыхания. Все вышеперечисленное позволяет считать данный метод анестезии оптимальным у пациенток пожилого возраста с выраженными сопутствующими заболеваниями

Лучевая терапия использовалась у 270 (67,8%) больных: в 12 (4,4%) случаях - в послеоперационном режиме и в 258 (95,6%) - по радикальной программе метолом обычного фракционирования дозы (РОД по 2 Гр) расщепленным курсом в 2 этапа. Суммарная доза за весь курс на молочную железу составляла 66 - 78 Гр, на регионарные зоны - 46-50 Гр, на парастернальную - 40 Гр.

В 143 (42,7%) случаях в консервативном лечении больных использована системная химиотерапия. 29 (20,3%) пациенток получили химиотерапию по схеме CMF. У 81 (56,6%) больной использовались схемы полихнмиотерапни с антрациклннами (CAF, FEC, AT). В 21 (14,7%) случае применялись режимы CMFVP, остальным 12 (8,3%) - другие схемы. У 13 (3,9%) пациенток химиотерапия сопровождалась назначением модификаторов, таких как эритромицин, индометацнн, курантнл и трихопол. 5 (1,5%) пациенток получали рекомбинактный интерферон «реаферон».

Гормонотерапия применялась а 208 (62,1%) случаях и проводилась знтнэстрогенами и ингибиторами ароматазы. Продолжительность приема препаратов составляла от 2 до 5 лет, Смена препарата была связана только с началом прогрссснровання. При содержании рецепторов стероидных гормонов в опухоли у пациенток с сохранной менструальной функцией на первом этапе гормонального лечении проводили выключение функции яичников посредством хирургического, лучевого либо медикаментозного воздействия. Лапароскопическая оварюктомия произведена но стандартной методике 9 (2,7%) пациенткам. Лучевая кастрация была выполнена 10 (2,9%)больным. В 4 (1,2%) случаях применялся золадекс.

При анализе критериев выживаемости получено достоверное увеличение продолжительности жизни больных в комплекс лечебных мероприятий, для которых включался хирургический этап в объеме секторальной резекции. Показатели обшей 5-тн и 10-летней выживаемости составили 84,0 ± 8,7% и 72,7 ± 12,8% соответственно, Безрецидивная выживаемость при 5-тн и 10-легнем сроке наблюдения - 83,6 ± 8,9% и 72,5 ± 12,9% соответственно. Процент местного рецнднвнровання у данной категории больных составил 7,1. В 60% клинических случаев прогресснрованне заболевания наблюдалось после 3-х летнего интервала.

Показатели 10-летней обшей и безреиндивной выживаемости у больных с комбинированным методом лечения, включающим лучевую терапию и гормонотерапию, были выше, чем у пациенток, получавших лучевую терапию в самостоятельном виде - 29,1 ± 4,6%; 26,5 ± 4.6% и 25,0 ± 4,7%; 22,7 ± 4,7% соответственно. Пик возврата заболевания при проведении лучевой терапии в самостоятельном виде приходится на временной интервал до 3 лет, в то время как для комбинированной терапии - в первые 5 лет, Особенностью прогрессировать в группе больных с лучевой терапией явилось метастатическое поражение костного мозга (3,4% клинических случаев), а у пациенток с комбинированным методом лечения - метастазы в другую молочную железу (1,8% случаев), Метастазы в головной мозг, лимфатические узлы средостения чаще были диагностированы у пациенток, получавших лучевую терапию в самостоятельном варнаше, по сравнению с больными, получавшими лучевую и j-армонотерапню. - 6,9%, 17,2% и 1,8%, 12,7% соответственно.

Наименее высокий отдаленные результаты характеризуют группу пациенток, получавших системное лечение (хнмно- или хнлгно-гормонотерапия), без локального (операция, лучевая терапия). Показатели обшей и безремнднанон 5-ти н 7-летней выживаемости составили 38,1 ± 8.0%. 32,7 ± 7.9% н 19,0 ± 10,9% и 19,0 ± 10,9% соответственно. Все больные умерли от прогресснровання основного заболевания на 9-летнем интервале, В 65,2% клинических случаев преобладали множественные органные метастазы. Пик прогресснровання процесса приходится на интервал от I года до 3 лет. Продолженный рост опухоли наблюдался в 8 (29,6%) случаев.

Показатели 10-летней как общей, так и безрепндивной выживаемости в группе больных, получавших гормонотерапию в самостоятельном варианте, были низкими (17,7 ± 7,8% и 13,5 ± 8,3% соответственно). Пик прогрессировал ни заболевания приходился на первый год (43,8% больных). Преобладали множественные органные метастазы (68,7%). Продолженный рост опухоли на фоне проводимой гормонотерапии наблюдался в 50,0% случаев.

В группе больных, получавших лучевую терапию и химиотерапию, зарегистрированы достоверно более высокие показатели 7-летней обшей и бсзреннднвноП выживаемости по сравнению с пациентками, получавшими лучевую и хнмио-гормонотерапию (50,4 ± 4,8%, 46,7 ± 5,0% и 34,6 ± 4.7%, 33,7 ± 4,8% соответственно), однако на 10-летием интерпале разница нивелировалась. В обеих группах преобладали органные метастазы - 21 (77,8%) а 37 (75,5%) случаев соответственно, Пик прогресснровання процесса приходился от 1 года до 3 лет. Особенностью метастаэнровзння в группе пациенток, получивших лучевую н лекарственную терапию, явилось метастатическое поражение головного мозга (4,1% случаев), другой молочной железы (4,1% случаев) и мягких тканей (2% случаев). Поражение лимфатических узлов средостения н забрюшнниых лимфатических узлов

7,4% случаев). В этой же группе больных было диагностировано метастатическое поражение костного мозга в 1 (3,7%) клиническом случае.

Прн анализе выживаемости в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса было выявлено следующее: для пациенток t стадии рака молочной железы с тяжёлой сопутствующей патологией наиболее эффективным следует считать оперативный метод лечения в обьйме секторальной резекции, дополненный лучевой терапией или гормонотерапией прн рецепторположнтельной опухоли. Общая и безрецидивная Ю-летняя выживаемость в данной группе составила 78,7 ± 14,3% и 77,5 ± 15,2%, При отказе от хирургического метода лечения может быть использована лучевая терапия по радикальной программе, дополненной гормонотерапией при рецепторположнтельной опухоли. Общая н безрецнднвная 10-летняя выживаемость в исследуемой группе составила 75 ±21,6% по обоим критериям.

Для II стадии рака молочной железы, наиболее обнадеживающие показатели как общей, так и безрецнднвной 10-летней выживаемости характеризует группу больных с хирургическим методом лечения дополненным лучевой терапией и гормонотерапией (72,1 ± 17,1% и 72,1 ± 17,1% соответственно). При применении лучевой терапии в самостоятельном варианте или в комбинации с гормонотерапией отмечается тенденция к ухудшению общей и безрецнднвной 10-летней выживаемости (47,6 ± 9,9% н 45,4 ± 10,0% соответственно).

Для больных Ilia стадией рака молочной железы прн использовании консервативною лечения, включающего лучевую и гормонотерапию, либо лучевую терапию в самостоятельном варианте показатели 10-летней общей и безрецнднвной выживаемости составили 7,9 ± 7,4%, 6,9 ± 6,6% и 19,4 ± 15,5%, 16.9 ± 14,1% соответственно.

Прн 1116 стадии рака молочной железы отмечено, что наиболее адекватным методом лечения является консервативная терапия, включающая лучевую и лекарственную терапию. Показатели Ю-летней выживаемости в данной группе рольных составили 36Л ± 6,8% и 30,6 ± 6,7% соответственно (р<0,05), У пацис1Гток II16 стадии, получавших химно-гормонотерапию и гормонотерапию, отмечены самые низкие показатели общей и безрецидивной 5-летней выживаемости - 16,8 ± 11,1%, 15,3 ± 10,5% и 17,7 ± 14,5%. 15,3 ± 13 Л% соответственно

Для больных Шс стадией рака молочной железы необходим комплексный подход в лечении (лучевая терапия + химиотерапия + гормонотерапия), который позволяет получить 7-летнюю общую и безреиидивиую выживаемость -13,1 ± 10,4%, 11,1 ± 10,4% соответственно,

При сравнительном анализе отдаленных результатов лечения III стадии опухолевого процесса н разных возрастных группах более низкие показатели как общей, так и безренндпвной 10-летней выживаемости характерны для бальных моложе 50 лет; прн проведении лучевой и гормонотерапии — 14,2 ± 13,2% н 14,2 ± 13,2%; лучевой и лекарственной терапии - 22,8 ± 7,6% и 20,9 ± 7,4% соответственно, Все пациентки, получившие кимно-гормоцотерапню, умерли от прогрссснровакня основного заболевания на 6-летнем интервале. У бальных 50-60 лет, получивших лучевую терапию и хнмиочормонотералню. показатели 10-летней общей и безрецидивной выживаемости составили 42,9 ± 9,0% и 41,6 ± 9,0%; при проведении лучевой н гормонотерапии - 48,4 ± 16.1% И 44,7 ± !6,5% соответственно. У пациенток старше 70 дет» получивших лучевую и гормонотерапию, 10-летняя общая и безрспидивная выживаемость составила 14,6 ± 12,7% и 14,6 ± 12,7%,

При анализе возникших в процессе проведения консервативного лечения осложнений выявлено следующее: лучевые повреждения наблюдались у 149 больных, осложнения после химиотерапии были выявлены в 92 клинических случаях и после гормонотерапии - в 17 случаях.

Ни в одном клиническом случае прн проведении лучевой терапии не было отмечено таких лучевых осложнений, как некроз кожи, гипертрофический дерматит и лучевая язва. У 2 (1.7%) пациенток при локализации опухолевого процесса в левой молочной железе и у \ (0,9%) больной — в правой молочной железе в результате проведения консервативной терапии в объеме лучевой терапии по радикальной программе и химиотерапии по схемам FET и AT была зарегистрирована отрицательная динамика на электрокардиограмме. Этим больным был сделан перерыв в лечении к проведена соответствующая сопроводительная терапия. Брахиоплекснт был зарегистрирован у 4 (1,5%) больных. Картина катарального эзофапгга была диагностирована а 2 (0t7%) клинических случаях, У больных пожилого и старческого возраста отмечается тенденция к увеличению поздних лучевых осложнений со стороны легочной тканн (нневмосклероэа) при проведении лучевой и химио-гормонотерапин (7,2%). лучевой и гормонотерапии (5,3%) по сравнению с пациентками, получившими только лучевую терапию (2.1%).

Осложнения в результате проведения гормонотерапии наблюдалось у 17 (8,1%) пациенток, Гиперплазия эндометрия была диагностирована в 9 (4,3%) клинических случаях, снижение зрения - в 3 (1,4%). На фоне приема тамокенфена у 3 (1,4%) больных развился тромбофлебит нижних конечностей и у 2 (1,0%) пациенток наблюдалась аллергическая реакция в виде крапивницы.

В нашем исследовании у 34 (23,8%) больных была зарегистрирована гематологическая токсичность при проведении химиотерапии. Частота развития гематологической тогекчностн была выше у пациенток, получавших лучевую и лекарственную терапию. Гастроинтестннальпая токсичность зарегистрирована у 95 (66,4%) пациенток- Рвота отмечена а 47 (32,9%) случаях, которая по проявлению чаще была слабой и умеренной степени. Диарея диагностирована у 5 (3,5%) больных, также слабой и умеренной степени. Стоматит на фойе проведения химиотерапии развился у 3 (2,1%) пациенток, а у 1 (0,7%) больной ■ вннкристнновый полиневрит после проведения химиотерапии по схеме CMFVP. Сенсорная листальная полниейропатня была диагностирована у I (0,7%) пациентки

Таким образом, на основании проведенного исследования были выявлены наиболее эффективные методы консервативного лечения больных раком молочной железы I - III стадий, имеющих тяжелую сопутствующую патологию: при I и II стадиях - это секторальная резекция молочной железы, дополненная лучевой и гормонотерапией либо лучевая и гормонотерапия; при мсстнораспространенном раке молочной железы -консервативная терапия, включающая лучевую и чимио-гормоиотерапню. Эти варианты позволяют добиться более высокой продолжительности жизни, а также улучшить ей качество.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Новохацкая, Вера Вадимовна, 2007 год

1. Баженова А.П., Мадич К.К., Хахаиашвилн Г.П. Сихарулидзе А.В. Опыт применения операции Пейти-Диеона при раке молочной железы // Хирургия. 1987, №7, - С. 37-47.

2. Волченко Н.Н, Цитологическая диагностика опухолей молочной железы U Маммология. М- 2006, №1. - С. 36.

3. Гарин A.M. Сложные ситуации, трудные и спорные вопросы ведения н лечения больных раком молочной железы St Новое в терапии рака молочной железы. М, 1998. - С. 67-76,

4. Давыдов М.И., Аксель Е,М. Злокачественные новообразования а России и странах СНГ в 2003 г. // М. 2005.

5. Давыдов M.R. Летятн В.П. Семинар по клинической маммологии It Москва. 2006. - С. 37-75.

6. Демидов В.П., Борисов В.И,, Иванов О.А. Сравнительный анализ методов комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы 1116 стадии // Вопр. онкол. 1990, - Т. 36, №12. - С. 14731479.

7. Дымарскнй Л.Ю., Бавлн ЯЛ, Химиотерапия при раке молочной железы П М. Медицина. 1976.

8. Иванов В.М„ Голдобенко Г.В., Летяпша Г.В., Ротобельская Л-Е, Консервативное лечение больных раком молочной железы пожилого н старческого возраста- И Рос. онкол, ж. 1997. - № 1. - С. 26-29.

9. Изотова И. А. Комбинированное и комплексное лечение локализованных и местнораспространеиных форм рака молочной железы //Автореф. днсс. докт. наук, М. 1984. - С. 35.

10. КушлинскнЙ Н.Е., Герштенн ЕС. Современные возможности молекулярно-биохимических методов оценки биологического «поведения» рака молочной железы // Вестник РАМН. 2001, - С. 6570,

11. Михайлова СЛ. Выбор хирургического доступа при опухолях молочной железы И Оргэносохр, и рсконструктив. пласт, хирургия в онкол.; Матер, межрегнон. снмп., Челябинск, 3-4 дек., 1997.-Челябннск. -1997 - С. 31-34.

12. Огнерубов НА. Неоадыовантная терапия меетнораепроетраненного рака молочной железы И Автореф. дне, докт. мед. наук. М - t992.

13. Павлов АС., Даценко B.C. Волков М,А„ Коновалова /1,В. Задачи, возможности и место лучевой терапии в комплексном лечении рака молочной железы // Тез. Всес. съезда онкологов, Ташкент- 1979. - С 163-164.

14. Переводчнкова Н И. Адьювантная терапия рака молочной железы it Маммология, Москва. 2005. - №1. - С.53-56.

15. Плохое ВН., Самсонов Д-В, Выбор лечения рака молочной железы у женщин старше 70 лет // Паллиатив, мед. и реабилитация. 1999. -№2.-С 23.

16. Пушкарев С.В. Модифицированные радикальные масгэктомнн в комплексном лечении рака молочной железы II-III стадии // Автореф. дне. канд. мед. наук, Томск. 1990.

17. Семи глазов В.Ф. Общие рекомендации по адьювантному лечению рака молочной железы (Сан-Галлен, 2005) И IX Рос. Онкол, кошр., Москва 22-24 нояб, 2005г. С. 46.

18. Семнглазов В.Ф., Канаев СВ., Бугрова ИД. Промежуточные результаты рандомизированного исследования Опенка роли адъювантаой лучевой терапии в органск охраняющем лечении рака молочной железы Я Вопр. онкол. 1998. - 44, №4. - С. 414- 421.

19. Семнглазов В.Ф-. Канаев С. В. и др. Органосохраняющее (консервативное) лечение рака молочной железы И Вопр. онкол. -1996. 42, №3.-С- 26-29.

20. Семнглазов В.Ф,. Костсикая Т.В. Тамоксифен "золотой стандарт" в лечении больных ранним раком молочной железы // Вопр. онкол, -2001. - 47, Л"» 1, - С. 108-112.

21. Соколова И.Г. Предоперационная поля химиотерапия в комплексном лечении меетнораспространенного рака молочной железы И Дисс. канл. мед. наук. М. -1983.

22. Харченко В.П., Ксшслава, Паньшин Г,А. Рак молочной железы новые аспекты диагностики и лечения // Материалы И Всерос. научно-кракт. конф. 2003, - С- 145-152.

23. Хмелевский Е.В-. Паньшин Г.А. Возрастные особенности ранних лучевых реакций кожи у больных раком молочной железы: корреляция темпов нарастания и интенсивности // Маммология. -1994. №1-2. - С. 66-68.

24. Хмелевский Е.В., Харченко В.П., Паньшин ГЛ. Современные технологии облучения при консервативном лечении местнораспростраиенного рака молочной железы И Вопр, онкол. -1997. 43, № 5. - С. 499-504.

25. Холдин СЛ., ДымарскиЙ Л.Д, Расширенные радикальные операции при раке молочной железы // Ленинград: Медицина, 1975. - С. 231.

26. Чурилова ЛЛ., Лазарев А.Ф. Герцептнн в комбинированных режимах химиотерапии рака молочной железы // Автор, дне. докт. мед. наук. Харьков, 1985.

27. Abe К. Background of per fanning less radical surgery for breast cancer И Asian, Med. J. 1993. - Vol. 36, Ш - P. 443-449,

28. Aird Edwin Radiotherapy: Technical aspect and modem trends H Phys. Educ 1996,3 К №2 -P 101-107.

29. Andia Ortiz D., Matorras Weinig R. Lafuentc Urdinguio P. tnflucncia de los meses de traiamiento en los eFectos endometriales del tamoxifeno. Esiudio hisieroscopko U Токо-gineco. pract. 2000. - 59, №642. - P II-16.

30. Ashby M., Canipana F. Management of breast canccr in the elderly // Lancet. 1988. - №8660. - P. 1041-1044.

31. Augner MJ„ Mackie M.J. Effects of tamoxifen on blood coaguelation // Cancer 1988 - 61: P. 1316-1319,

32. Ausili-Ccfaro G,P„ MantLni G„ Cellini N. II ruolo del la radioierapia nel carcinoma della mammclla in eta avanzala //Senologia 88.5 Congr.naz., Ancona-Porlonovo, Roma. -1988. P. 19-22.

33. Baillet F., Delanian S., Rozec C.t Brunei P. Peut-on trailer de facon oonservatrice les cancer du sein de grande taille H Pathol, biol. 1990. -38, Ш. - P. 844-845.

34. Batllet F., Dessard O.B. Ronchin Ph. I-a radiotheiapic des cancers du sein П Scm. hop. Paris, 1995. - 71, № 19-20. - P. 589-593,

35. Baillet F, Introduction, La radjotherapic en 1994, pourduoi faire? // Seitv hop. Paris. 1995. - 71, № 19-20 -P, 557-558.

36. Baum M. Use of aromatase inhibitors in the adjuvant treatment of breast cancer // Endocr.-Relat, Cancer. » 1999. 6, Ksl. - P. 231-234.

37. Baumgarther E-. Weisz С., Mcster A, A tudo Sugarrekciojoa azemlorak muter utani sugsrkczclcsc kapcsan H Magy. oneol. 1990, - 34, N2, - P, 78-94.

38. Beatson G-T. On the treatment of inoperable cases of carcinoma of the mamma: suggestions for a new method of treatment, with illustrative cases H Lancet, 1896. -№ 2. - P. 104-107.

39. Bedwinek J., Rao V.D., Perez C., Lee J., Fineberg B. Stage III and localized stage IV breast cancer irradiation alone , irradiation plus surgery // Int. J. Radial Oncol. Biol. Phys. 1982. - Vol. 8 - P, 31-36.

40. Benhaim D.l. Lopchinsky R.r Tartter H. Lampectomy with tamoxifen as primary treatment for elderly women with early-stage breast cancer И Am. J. Surg. 2000. - 180 - P. 162-166.

41. Berghman L„ Kluck H.M., van Leeuwen F.E. et al. The influence of age on treatment choice and survival of elderly breast cancer patients in south -eastern Netherlands; a population based study // Eur. J. Cancer. - 1992. -28.-P. 1475-1480.

42. BEand K,l„ Fuchs A., Wittliss J-L Menopausal status as a faetor in the distribution of estrogen and progestin receptors in breast cancer U 37lh Annual Meething of the Forum on Fundamental surgical Problems, Surg, Forum 1981.-32. P. 410-412.

43. Botija J., Selas C., Salazar F. Rodrigues M.J. et al. Tramicnto concervador del cancer de mama: Nuestra experiencia It Toco-ginecol. pract. -!998. 57, № 627. - P. 83-87.

44. Brahme A, Recent developments in radiation therapy planning and treatment optimization // Med. Rad. -1995. 40, №5. - P, 70-8L

45. Breuer В., Subramaniam G„ Marehello V,, Giambanco V. A study of the effect of tamoxifen in the trial elderly: Difficulties encountered in nursing home research ft Women and Health. 1997. - 25, №1 - P. 37-51,

46. Coquard R. Vclpcau et le traitement du cancer du scin au dix-neuviertw siecle // Lyon Chir. 1997. - 93, №3. - P. 196-198.

47. Cyprcse de Miranda T.C. Cancer de mama rw mulher idbsa if Arg. Gerratr e gerontol. 2000. - 4, N?t. - P. 9-11.

48. Decembrini P., Mobili M„ Ajtardo S., Paoluecj G- й aJ. Carcinoma marnmario: Una valut&zkme cruica di 5 anni di esperienza // G- chir. -1997. 18, № tO. - P. 537-540.

49. De Frenza N. Falko G-, Traversa A., De Liso M-, Sinione G. et al. Tamoxifene e patologia geniialc Fcmminile correlate И G. iial. ostct, e glnecoL 1998. - 20, № 9. - P 416-421,

50. De Joug P.C., Blijham G.H. New aromatasc inhibitors for die treatment of advanced breast cancer in postmenopausal women II Neth. J, Med. 1999, Aug; 55(2). - P. 50-58,

51. Dcwar J.A., Horobin J- M-, Preece Pf. et al. Long-term effects of tamoxifen on blood lipid valies in breast cancer H Br Med. J. 1992; 305: 225-226.

52. Dixon M, el al. Arimidex as neoadjuvant therapy causes large rcductionsin tumor volume in postmenopausal women with large operable breast cancer U Proc. ASCO. 1999. - P. 18, 92.

53. Early Breast Cancer TrialisEs Collaborative Group: Tamoxifen for early breast cancer; An overview of the randomized trials И Lancet, 1998. -Vol. 35L-P. 1451-1467.

54. Elledgc R.M. Green S-, Ciocca D. ei al Her-2 expression and response to tamoxifen in estrogen receptor-positive breast cancer a Southwest Oncology' Group study //Clin. Cancer Res. 1998. 4. - P. 7-129.

55. Elwood J.M.( Balducci L., Lyman G.H. What threshold for adjuvant therapy in older breast cancer patients? H J- Clin. Oncol. 2000. Apr. 18(8). - P. 1709-1717.

56. Enck R.E., Rios C.N. Tamoxifen treatment of metastatic breast cancer and antitrombin III levels // Cancer. 1984; 53. ■ P. 2607-2609.

57. Englesnjan E., Persijn J.P., Korsten СВ. CJcton F-J. Estrogen receptors in human breast cancer tissue and response to endocrine therapy it Br. Med- J. ~ 1973.-2.-P. 750-752.

58. Eppenberger U.t Wosikowski K. Kung W, Pharmacofogc and biologic properties of droloxifcn, a new anticstrogen // Am, I. Clin. Oncol. 14: P. 5-14.

59. Estermann H., Balducci L., Lyman G.N- What threshold for adjuvant therapy in older cancer patients? //1 Cfin. Oncol, 2000, Apr; 18(8). - P 1709-1717.

60. Fisher В., Costantino J.P., Redmond C,K. et al, Endometrial cancer in tamoxifen treated breast cancer patients: Finding from the National Surgical Adjuvant Breast Project It J, Nat. Cancer. InsL 1994; 86. - P 527-534,

61. Fisher В., Osborn K., Margolese R.G., Bloomer W. Neoplasm's of the breast it Cancer medicine. Eds, Holland J 1997. - 2. - P. 2349-2429.

62. Fernanda- T-, Rirtqvist L.E, et al. Adjuvant tamoxifen in early breast свпест: occurrence of new primary canccrs // Lancei. 1989; 1. - P.I 17120.

63. Fowble B.L., Sol to L., Schultz D. et al. Ten year results of conservative surgery and irradiation for stage I and II breast cancer И Int. J, Radial. Oncol. Biol, Phys. -199!; 21. - P. 269.

64. Gastiglione-Genscii M., Johnsen C., Goldhirsch A. et al. The international (Ludwig) Breast Cancer Study Group trials M: 15 years follow-up И Ann. Oncol 1994: 5.-P. 717-724,

65. Gazet J.C., Marcopoulos C.H., Ford H.T. et al. Prospective randomized trail of Tamoxifen versus surgery in elderly patients with operable breast cancer // Lancet. 1988; 1- P. 679-681.

66. Gelmann E.P, Tamoxifen induction of apoptosis un estrogen receptor-negative cancers: new tricks for an old dog? H J. Natl. Cancer Inst. !996; 88. - P. 224-226.

67. Gillet C.F., Happerfteld L.C, Breast cancer from clinic to laboratory1 // Brit. J. Biomed, Sci. - 1997. - 54t JfeL- P. 47-56.

68. Goldhirsch A., Francis P., Castiglione-Gcrtsch M. et al. Taxancs as adjuvant for breast cancer // Lancet, 2000. - Vol. 356. - P. 507.

69. Goldhirsch A., Wood W.C., Senn H J. et al, Metting highlights: International consensus panel on the treatment of primary breast cancer it Ibid, 1995; 87. - P. 1441-1445.

70. Gomez-Pastrana F-, Calero F. et al. Tratamiento del cancer de mama con Tamoxifen en mujeres de edad avanzada // Oncol- 1992. - 15. №7. - P. 59-66,

71. Gray J.R. McCormick В., Cox L., Yahalom J. Primary breast irradiation in large-breasted or heavy women: Analysis of cosmetic out come // Int. J. Radiat, Oncol, Biol. Phys. 1991 - Vol. 21, №2. - P. 347-354.

72. Greaves P-, Goonctilleke R, Nunn G-. et al. Two year carcinogen icily study of Tamoxifen in Elderly Park Wislar-denved rats // Cancer Res. -1993; 53. P. 3919-3924.

73. Gu Yuan-ling. Zhopngguo pulcmg waike zazhi U Chin. J. Gen. Surg. -2003. 12, №5. - P. 323-325.

74. Han X., Liehr J.G. Induction of eovalent DNA adducis in rodents by tamoxifen it Cane. Res 1992; 52. - P. 1360-1363.

75. Hard G.C., latropoulos MJ., Jordan К et al. Major difference in hepatocarcmogenity and DNA adduct forming ability between toremifen and tamoxifen in female Crh CD (BR) rats U Cancer Res. 1993. - 53 -P,4534-4551.

76. Haimov M. Carcinoma of the breast //Amer. J. Surg. 1968, 115. J&3 - P 341-348.

77. Harris J., Sawicka J, Management of locally advanced carcinoma of the breast by primary radiation therapy U Int. J. Radiat. oncol. I9S3. - Ks3 -P. 345-349.

78. Hayes D.F., Van Zyl J.A., Hacking A, et al, Randomized comparison of Tamoxifen and two separate doses of Tamoxifene in postmenopausal patients with metastatic breast cancer // J. Clin. Oncol. 1995, - 13, - P. 2556-2566.

79. Heier J., Dragoo R., Enzenauer R. et al. Screening for ocufar toxicity in asymptomatic patients treated with tamoxifen It Am. J- Ophthalmol. -1994; 117.-P. 772-775,

80. Негу M. Le traitment du cancer du sein che/. la fernmc agee // Gyn. Obs. -1996. №354. - p. 15-18106. Hi I ten H.F., Hupperets P-S. Breast cancer in patients, 70 years or older //

81. Ned Tijdsehr. Geneeskd, 2000, Jun; 144(23). - P. 1099-104.

82. Hindy I., Szamei I., Kerpcl-Froniusx S. et al. Combined phase I and 11 study of torcmifene. Part I: Clinical study with 60-120 mg. Pan II: Clinical study with 300 mg. // Final Study Report, May 15, 1991,

83. Horiguchi J., lino Y., Takei H.r Suganiata N. et al. Comparison of breast-conserving therapy with mastectomy for treatment of early breast cancer U Anticancer Res 1997. - 17, № 5. - P. 3849-3856.

84. Internationa. Breast Cancer Study Group: Effectiveness of adjuvanl chemotherapy in combination with tamoxifen for node-positive postmenopausal breast cancer patients // J. Clin. Oncol. 1997. - Vol. 15--P 13850-1394.

85. Jancik Rosemary, Ries Lynn G, Breast cancer in aging women, A population based study of contrast in stage, surgery and survival II Cancer 1989.-635.-P. 976-981.

86. Jordan V.C-. Morrow M. Tamoxifen for breast canccr prevention. In "Tamoxifen for the treatment and prevention of breast cancer* // Ed Jordan V.C., 1998, P. 207-223.

87. N. Jordan V.C. Tamoxifen: toxicides and drug resistance during the treatment and prevention of breast cancer /I Ann. Rev. Pharmacol Toxicol. 1995. -35. - P- 195-211.

88. Jubelirer S.J. Larzo C.R. The treatment of breast cancer in elderly: a community hospital experience I/ W, V, Med. J. 1998, Nov-Dec. - 94. -P. 329-331.

89. Kedar R.P., Bourne Т.Н., Powles T.J. el al. Effects of tamoxifen on uterus and ovaries of postmenopausal women in a randomized breast cancer prevention 13 trial//Lancet, 1994, - 343. - P. 1318-1321.

90. Kinmick G., Muss II.B, Breast cancer in older women // Clin, Geriatr Med. 1997, May. - 13(2), - P. 265-282.

91. Krause Dietmar, Neue Behandlungsmoglichkeiten bei Brustkrcbs durch Aromatasehemmer И Notab, med 2001. - 31, №10. - P. - 407.

92. Levitt Seymour К The importance of locoregional control in the treatment of breast cancer and its impact on survival // Cancer. 1994. -74, №. -P. 1840-1846.

93. Lipton A. Harvey H.A., Hamilton R.W. Venous thrombosis as side effect of tamoxifen treatment 11 Cancer Treat. Rep. 1984, - 68. - P. 887889.

94. Love R.R. Mazess R,W., Barden H.S, et al. Effects of tamoxifen on bone mineral density' in postmenopausal women with breast cancer // N. Engl. J. Med. Г992. - 326 (16). - P. 852-856.

95. Love R.R., Wieble D.A., Feyze J.M. et al. Effects of tamoxifen on cardiovascular ride factor in postmenopausal women after 5 years of treatment H J. Natl. Cancer Inst 1994 - 86 (20). - P. 1534-1539,

96. MacGregor J.L, Jordan V.C. Basic guide to the mechanisms of antiestrogen action // Pharm. Res'. 1998, - 50. - P. 2,151-196.

97. Maher M„ Dreyfus H.„ Campana F. Schliengcr P. Vilcoq J.V., Fourquet A. Management of breast cancer in the eldery t! Eur. J. Cancer Care, Engl. 1995, Jun. - 4(2), P. 75-9,

98. Mansour A„ Hennequin C, Espie M, Perret F-, Walter S„ Maytin C, Traitement concervatuer du cancer du sein chez la femma agee par tamoxifene+radiotherapie seule И Rev. fr. gynecol. Et obstei. 1998. - 93, ,№5.-P. 386-388.

99. Martin E.A., Rich KJ„ White I.N. et al. P 32 post labeled adducts in liver obtained from women treated with tamoxifen // Care i nog. 1995. -16,-P. 1615-1654.

100. Mihm L.M., Barton T.L. Tamoxifen-induced ocular toxicity // Ann. Pharmacother 1994. - 28, №. - P. 740-742.

101. Mouridsen HX, Rose C-, Ovcrgaard M. et al. Adjuvant treatment of postmenopausal patients with high risk primary' breast cancer // Acta Oncol. 1988. - 57. P. 608-611

102. Mustacchi G-* Ceccherini R., Pluchinotta A. et al. Results of adjuvant treatment in breast cancer women aged more than 70 К Italian cooperative group experience. Tumort 2002. 88. - P. 83-85,

103. Natale C. La tcrapia chirurgia del carcinoma mammario // G. chir. -1997,- 18.№. -P. 257-262,

104. Nixon A.J. Neuberg D.( Hayes E.F. et al. Relationship of patient age to pathologic features of the tumor and prognosis for patients with Stage 1 or II breast cancer// J. Clin. Oncol. 1994. - 12. - P 888.

105. Nylamo E„ Hume Т. Lahti A. Breast conservation or mastectomy in breast cancer: Factors affecting the choice of operation >> Ann, Chir. et gynaecol, -1998, 87, Jfel. - p. 26-28

106. Neymair CJ;., Casso M., Grasso A, et al. Tamoxifen and the endometrium: Findings of pelvic ultrasound examination and endometrial biopsy in asymptomatic breast cancer patients // Eur, Radiol. 1999. -9,-№!.-P, 201-202.

107. Osborne C.K, Current trials and future directions of the Souih-west Oncology Group Breast Cancer Committee H Cancer 1994 - 74. - P 1135-1138.

108. Osborne C.K-, Clark G.M., Radvtn P.M. Adjuvant systemic therapy of primary breast cancer // Diseases of the Breast Lippincott-Raven. 1996. -P. 548-579.

109. Osbomc C.K. Hobbs K- Clark G.M. Effect of estrogens and anticstrogens on growth of human breast cancer cells in athymic nude mice //Cane. Res. 1985. ~ 45. - P. 584-590.

110. Osbomc C.K., Yochmowitz M.G. Knight W.A„ McGuire W.L. The value of estrofen and progesterone receptors in the treatment of breast cancer// Cancer. 1980. - 46. P. 2884-2888.

111. Perez C.A-, Graham M.L., Taylor M.E. el al. Management of locally advanced carcinoma of the breast // Cancer, 1994. - 74, Xal, Suppl, - P. 453-465.

112. Pinclli D„ Vaiana R„ Bianchi A. Alghisi A. et al. Attuali indicazioni alia mastectomia radicale secondo Madden nella nostra esperienza: Revisione criiica in 201 pazieenti consecutive // Minerva chir, 1997, - 52. №4. - P 403-410.

113. Pouillart P Strategic therapeutique de I'hormonotherapie dans Its cancers du sein // Hormones el sein: 12 es Joumces Soc. Fr. sen о log. et padiol. Mammaire, Paris, nov„ 1990. Paris etc., 1991. - P. 215-216.

114. Powles TJ. Chemoprcventioit of breast cancer using tamoxifen // Endocr. Relat. Cancer, 1997. - 4, № 3. - P. 225-260.

115. Rayter Z-, Watt M„ Keay S. et aJ. Endometrial changes caused by tamoxifen // Proc. ECCO 10. 1999, Abstract 799.

116. Rutqvist L.E., Hatschek Т., Ryden S. et al. Randomized trial of two versus five years of adjuvant tamoxifen for postmenopausal early stage breast cancer// J. Natl, Cancer Inst. 1996. - Vol. 88.21. - P. 1543-1549.

117. Rutqvist L.E., Johansson H., Signomklao T. et al. Adjuvant tamoxifen therapy for early stage breast cancer and second primary malignancies It J Natl. Cancer Inst- 1995. - 87, - P. 645-651,

118. Urban LA. Primary surgical treatment of breast cancer !< Semin. Surg. Oncol. 1988. - Vol. 4. - p. 234-243.

119. Valavara R. Phase I! trials with toremifen in advanced breast cancer: a review// Breast Cancer Res. Treat. 1990. - 16. - p. 31-35.

120. Valavaara R. Reliabity of estrogen receptors in predicting response to antiestrogens U Oncology. 1997. - Vol. 11(5), (suppl, 4). - P 14-18.

121. Van Dalsen A,D„ De Vries J,E. Treatment of breast cancer in elderly patients //J. Surg. Oncol. 1995, Oct, 60(2). - P. 80-86.

122. Veronesi U. Conservative treatment evolution in breast cancer It Radiol, and onco). J997, -31, №2 -P. 97-99.

123. Veronesi U. Changing Therapeutics in Breast Cancer The Breast Primary // Therapy of Early Breast Cancer 9lh International Conference. 2005, January 26-29, St-Gallen, Abstract book S-L

124. Veronesi U-, Bonadonna G-. Zurrida S. et al. Conservation surgery after primary chemotherapy in large carcinomas of the breast it Ann. Surg. -1995.-222,5.- P.I2-6I8.

125. Waiter D.E., Erban УК., Robert NX, Smith TJ. el al. Breast conservation in elderly women for clinically negative axillary lymph nodes without axillary dissection //Cancer. 1994, - 74(3). - P. 878-83

126. Wolmarfc Dr. Radiation still needed in very small, node-negative invasive breast cancer// Prim. Care and Cancer, 2001. - 21, №|. - P. 5354.

127. Wyild O.K., Chester J.D. Perrcn TJ Endocrine aspects of the clinical management of breast cancer - current issues // Endocr.-Relat, Cancer, -1998, -5.№2.-P. 97-110.