Непальпируемый рак молочной железы. Клиника, диагностика, лечение тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Поляков, Кирилл Владимирович

• Поляков, Кирилл Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Поляков, Кирилл Владимирович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА III. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ НЕПАЛЬПИРУЕ

МОГО И ПРЕИНВАЗИВНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

ГЛАВА IV. ЛЕЧЕНИЕ НЕПАЛЬПИРУЕМОГО И ПРЕИНВАЗИВНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Непальпируемый рак молочной железы. Клиника, диагностика, лечение»

Актуальность темы

Рак молочной железы является самым распространенным злокачественным новобразованием и занимает первое место среди всех злокачественных опухолей у женщин. Стастистические данные последних лет свидетельствуют о том, что, несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, в настоящее время нельзя констатировать наличие значительного прогресса в снижении смертности от данного заболевания как в Росии, так и в большинстве развитых стран мира.

Наиболее часто рак данной локализации встречается в возрасте 50-59 лет. Средний возраст больных раком молочной железы в 2001 году составил 58 лет. В настоящее время средний показатель заболеваемости раком молочной железы составляет 55,3 на 100 тыс. населения, а частота его неуклонно растет. С увеличением заболеваемости соответственно увеличивается и число умерших от рака молочной железы. В 1996 году число умерших от рака молочной железы в России увеличилось /по сравнению с 1980 годом/ на 72% и достигло 19,6 тыс. человек (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002).

В происхождении рака молочной железы и исходе заболевания, немаловажное значение имеет возраст женщины, состояние овариально-менструальной функции организма, генетический фактор, наследственность, особенности характера питания, наличие дисгормональных заболеваний молочных желез. Одной из основных причин смерти больных раком молочной железы являются отдаленные метастазы, их количество и локализация. Дискуссия по поводу времени возникновения метастазов, путей их распространения, приведена ниже. Известно, что наиболее неблагоприятным течением рака обладают опухоли, локализующиеся во внутренних квадрантах молочной железы и центральной ее части.

Как и раньше, огромное значение в лечении рака молочной железы имеет хирургический метод, но со значительным развитием медицины в последние годы, все большее значение придается комбинированным и комплексным мерам воздействия на опухолевый процесс в молочной железе. Давно и широко обсуждаются возможности выполнения органосохраняющих операций в комбинации с лучевой и лекарственной терапией (U.Veronesi, 1990,1997., S.Zurida, 1998), вариантов самих органосохраняющих операций.

Появление таких понятий в онкохирургии как квадрантэктомия, тумо-рэктомия, лампэктомия, а также исследования сторожевого или пограничного лимфатического узла, лишь добавили широту и остроту дискуссии на тему рака молочной железы. Усовершенствования диагностических методик, развитие химио- и лучевой терапии, позволяют своевременно выявлять и проводить квалифицированную терапию опухолей молочной железы.

На сегодняшний день исследователями-онкологами разработаны и широко внедрены в практику подходы к выявлению и лечению больных раком молочной железы с общеизвестными анатомическими локализациями процесса, с пальпируемыми опухолями разного размера, с новообразованиями изначально цитологически верифицированными. Однако, при изучении литературных источников нам встретились весьма скудные и противоречивые данные о непальпируемом раке и раке in situ молочной железы, что до настоящего времени является нерешенной проблемой, как в плане диагностики, так и стратегии в отношении больных с такой патологией.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Целью настоящего исследования являлось изучение возможностей ранней диагностики, выработка тактики и оптимизация вариантов лечения больных с диагнозом непальпируемый рак и рак in situ молочной железы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью работы, были поставлены следующие задачи:

1. Определить частоту и удельный вес непальпируемого рака и рака in situ молочной железы.

2. Выработать оптимальный алгоритм диагностики при указанных патологических состояниях.

2. Изучить особенности клинического течения непальпируемого рака и неинвазивного рака молочной железы.

3. Оптимизировать тактические подходы к лечению больных с диагнозом рак in situ молочной железы.

4. Определить прогностические факторы и выработать алгоритм лечения для этой категории больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании клинического изучения 156 больных непальпируемым раком и раком in situ молочной железы, выявлен диагностический алгоритм, в котором ведущее место отводится рентгенологическим и морфологическим показателям. В перспективе особое значение для больных непальпируемым и неинвазивным раком молочной железы будет иметь исследование «сторожевого» лимфатического узла, которое на современном уровне позволит определить показания к выполнению подмышечной лимфаденэктомии. В лечебной тактике определено, что мастэктомия является альтернативным вариантом наряду с различными методиками консервативной хирургии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ

Полученные в работе результаты способствуют повышению онкологической настороженности врачей и раннему выявлению неинвазивного рака молочной железы.

На основании изученных особенностей клинического течения заболевания показаны возможности хирургического лечения, а также его сочетания с лучевой терапией при непальпируемом раке, в том числе и неинвазивном раке молочной железы. Выполнение органосохраняющих операций является альтернативным мастэктомии методом при непальпируемом раке и раке in situ молочной железы и чаще не является показателем, приводящим к снижению выживаемости у данной категории больных.

Правильность выбора диагностических мероприятий, адекватная тактика лечения и последующего наблюдения за больными с непальпируемым раком и неинвазивным раком молочной железы, позволят увеличить показатели 3-х, 5-ти и 10-ти летней выживаемости пациенток.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Поляков, Кирилл Владимирович

выводы

1. Примерно у 10 больных ежегодно выявлялся непальпируемый рак молочной железы, причем у 6 больных диагностирован рак in situ молочной железы, как протоковый, так и дольковый. Удельный вес данной категории больных колеблется в пределах от 10 до 15% и в среднем составляет 12,5%.

2. Наиболее информативным диагностическим комплексом является маммографическое исследование с последующей пункцией образования и морфологической верификацией. УЗИ является менее информационным методом, особенно для пациенток в возрасте 45-57 лет.

3. Наиболее эффективным вариантом хирургического лечения при дольковом и протоковом непальпируемом раке явилась радикальная мастэктомия с сохранением одной или обеих грудных мышц. Общая и безрецидивная выживаемость была одинаковой и составила 91,3% и 90,4% соответственно.

4. При дольковом преинвазивном раке молочной железы оправдано выполнение как радикальной мастэктомии, так и органосохраняю-щие операции с последующим проведением лучевой терапии на оставшуюся часть молочной железы. В 16 случаях (32%) проведен курс лучевой терапии в РОД-2Гр, до СОД-50 Гр. Общая и безрецидивная 5-ти и 10-ти летняя выживаемость при дольковом неинвазивном раке практически не изменялась и составила 93,4%.

5. При неинвазивном раке Педжета молочной железы недостаточно выполнение радикальной операции и лечение следует дополнять лучевой и лекарственной терапией, при этом общая и безрецидивная

3-х и 5-ти летняя выживаемость при неинвазивном раке Педжета составила 82,6%, и к 10-ти годам наблюдения снизилась до 76,9%.

6. Общая и безрецидивная 5-ти и 10-ти летняя выживаемость при протоковом непальпируемом раке составила 90,4%, при дольковом непальпируемом раке 91,3%. Общая выживаемость при непальпируемом раке Педжета составила 82,6% к 5-ти годам наблюдения и снизилась до 73,7% к 10-ти годам, а безрецидивная до 66,7%.

ГЛАВА V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Рак молочной железы - одно из самых распространенных заболеваний у женщин в России. В структуре онкологической заболеваемости нашей страны, эта патология является лидирующей. К сожалению растет и показатель смертности от-этой=пато1гогии. Очень велико социальное значение этой формы рака, и исследования проводимые по проблеме рака молочной железы занимают ведущие позиции в онкологической науке. Существенно расширились представления об особенностях генетических изменений, биологии рака молочной железы. В последние годы широкое практическое применение получило использование сведений о содержании стероидных гормонов в опухоли, значения маркеров и стимулирующих пептидов. Уже хорошо известны регулирующие белки, так называемые супрессорныё^ гены, отвечающие за торможение деления клетки. Накопленный клинический опыт последних десятилетий в лечении рака молочной железы, оеобеннотгачаЛБных-стадий, показал что выживаемость при комбинированном и комплексном лечении существенно не изменилась, однако это не повод для отказа от какого-либо метода лечения. Что касается хирургического лечения, то из арсенала хирургов практически исчезла операция Холстеда, из-за высокой травматичности и снижения социальной и психологической реабилитации пациенток. Предпочтение отдается более щадящим операциям, в частности операции Пейти, операциям с сохранением обеих грудных мышц, органосохраняющим вмешательствам. Таким образом, комплекс лечебных мероприятий при раке молочной железы, состоит из различных вариантов хирургического вмешательства с лучевой терапией и лекарственным лечением.

Опыт работы многих мировых клиник показывает широту знаний, понимание значения диагностики и лечения всех стадий рака молочной железы. Хотелось бы отметить, что изучение клинических проявлений, течения болезни и исходов лечения больных с непальпируемым раком молочной же-f-K Itou лезы, остается-далеко нерешенной задачей, и небольшое количесво публикаций, особенно в отечественной литературе, лишнее тому подтверждение. В связи с разноречивыми данными о проблеме непальпируемого рака и тем более неинвазивного рака молочной железы, в нашей работе мы попытались систематизировать полученные сведения о вышеуказанной патологии и поставили следующие задачи:

• Определить частоту и удельный вес непальпируемого рака и рака in situ молочной железы.

• Выработать оптимальный алгоритм диагностики при указанных патологических состояниях.

• Изучить особенности клинического течения непальпируемого рака и неинвазивного рака молочной железы.

• Оптимизировать тактические подходы к лечению больных с диагнозом рак in situ молочной железы.

• Определить прогностические факторы и выработать оптимальный алгоритм лечения для этой категории больных.

Несмотря на то, что определение непальпируемый рак отсутствует в официальной международной классификации, эта патология интенсивно обсуждается и развиваются подходы к ее обнаружению и лечению. На сегодняшний день достоверно известно из крайне малого количества публикаций на эту тему, что единственным методом выявления непальпируемого рака является маммография у пациенток разного возраста. Обнаружение непальпируемого рака чаще всего приходится на возрастную группу от 50 до 55 лет и зачастую является рентгенологической находкой, на основании которой выполняется та или иная операция. Обнаружение клеток рака при цитологическом исследовании непальпируемого рака так же не очень велико, и обычно только после морфологического изучения удаленного участка и подтверждения диагноза, объем хирургического вмешательства расширяется.

Изучение преинвазивного рака молочной железы начато очень давно и классическое описание этого процесса дали F. Fout в 1941 году и Т. Stewart в 1945 году. Еще в 70-е годы, среди зарубежных исследователей бытовало мнение о том, что карцинома in situ не может относиться к раку и никогда не переходит в инвазивный рак, и следовательно достаточным объемом лечения является секторальная резекция молочной железы (Grille G., 1972). Однако параллельные исследования и сообщения о тенденции мультицентричного роста, двустороннего поражения молочных желез, развеяли эти сомнения (Hutter R. et all., 1969; Andersen J., 1974). Весьма разноречивы рекомендации и относительно тактики лечения больных карциномой in situ молочной железы.

R. Fechner (1972) и J. Urban (1974) при карциноме in situ не ограничиваются секторальной резекцией, а после гистологического подтверждения этого диагноза выполняют мастэктомию с аксиллярной лимфаденэктомией. Названные авторы считают, что при карциноме in situ часто поражаются обе молочные железы, и поэтому производят секторальную резекцию второй железы в аналогичной зоне и удаляют ее, если гистологически находят неин-фильтративный рак.

Преинвазивный рак молочной железы считается начальным раком, вероятность развития которого, по данным разных авторов, колеблется в пределах 15-25% (Blichert - Toft Mogens et all., 1990).

За последние годы активный скрининг с помощью маммографического исследования привёл к увеличению частоты выявляемое™ этой патологии.

Характерными рентгенологическими критериями протокового преинвазивного рака большинство авторов считают выявляемые на маммо-граммах микрокальцинаты (60-87%). (Albert Michael et all., 1990, Коржен-кова Г.П, 1999). А присутствующая на рентгенологических снимках тень уплотнения в 50% случаев соответствует дольковому инвазивному раку (Даценко B.C., 1990., Russo Roberto et all., 1990).

Использование маммографических данных увеличивает выявляе-мость преинвазивного рака молочной железы, и существенно влияет на выбор тактики лечения и прогнозирования жизни этой категории больных (Ernster V.L., Barklay J., 2000).

В разных возрастных группах эта патология встречается с разной степенью вероятности. Так, у женщин моложе 40 лет преинвазивный рак диагностируется в 5% случаев рака молочной железы, а в возрасте 45-55 лет до 37% случаев. По данным одних авторов, средний возраст пациенток раком in situ составляет 53 года (Frucberg Erik R., Bland Kirby I., 1994), no другим не превышает 45 лет (Carmo M.L. et all., 1996).

По морфологическим данным карцинома in situ, классифицируется либо как внутрипротоковая карцинома in situ (DCIS), возникающая из эпителия протоков, либо как дольковая карцинома in situ (LCIS), возникающая из эпителия долек. Также поражения только соска при раке Педжета отнесены к неинфильтративному его варианту. Более подробная морфологическая характеристика всех видов преинвазивного рака молочной железы, будет изложена ниже.

Тактические подходы к лечению преинвазивного рака молочной железы можно свести к нескольким направлениям, роль и место которых до настоящего времени широко обсуждаются во всем мире:

1. хирургическое лечение а) ограниченная или широкая секторальная резекция б) необходимость выполнения лимфаденэктомии, избирательная или тотальная лимфаденэктомия. в) мастэктомия с выполнением реконструктивной операции

2. возможности лучевой терапии: а) немедленная или отсроченная лучевая терапия б) облучение всей молочной железы и целесообразность лучевой терапии на региональные зоны.

3. консервативное лечение (без применения хирургическрго вмешательства).

В 1% случаев, при нарушении генотипа и фенотипа больного, подобная патология может встречаться у мужчин (Nance Keith V.A., Red-dick Robert L. 1989), хотя более характерна для женской популяции и связана с гормональной зависимостью этих опухолей.

Наиболее часто преивазивный дольковый рак встречается в возрастной группе 48-55 лет, а преимущественной локализацией считается левая молочная железа.

Диагноз долькового рака in situ чаще всего ставится при оперативных вмешательствах по поводу доброкачественных заболеваний, либо является случайной находкой.

Термин "дольковый рак in situ" не является общепринятым, хотя некоторые исследователи предпочитают называть это патологическое состояние "дольковая неоплазия", так как поражение широко распространяется по молочной железе и часто бывает билатеральным (10-30%) (Семиглазов В.Ф., 1996).

Ещё одной характерной особенностью дольковой преинвазивной карциномы является высокая частота мультицентричности (Steward Н.J., Forrest A. et all. 1996).

Клиническое течение этого процесса отличается относительной благоприятностью. Частота появления на фоне LCIS инвазивного рака молочной железы по данным разных авторов колеблется от 5,3 до 25% (Волчков А.В. с соавт, 1993, Barrie R.C., Mary A.F., 1995).

Тактические подходы к лечению долькового рака in situ достаточно многообразны и до настоящего времени широко обсуждаются.

Одним из вариантов хирургического лечения при наличии микрофокусов долькового рака in situ является оперативное вмешательство в обьеме секторальной резекции с последующим клиническим и рентгенологическим контролем. При обнаружении мультицентрического роста рекомендуется выполнение простой или радикальной мастэктомии с последующей реконструкцией молочной железы или без TaK0B0fi.(Villeirs G. Et all., 1997).

В нашей работе изучено более 4000 историй болезни пациенток с непальпируемым раком молочной железы, получавших лечение в Российском Онкологическом Научном Центре им. Н.Н.Блохина РАМН в период с 1971 по 1998г.г. В исследуемую группу вошли женщины в возрасте от 35 до 75 лет. 60 пациенток имели верифицированный гистологически диагноз рак in situ молочной железы. У 28 пациенток выявлен протоковый неинвазивный рак молочной железы, у 22 больных дольковый неинвазивный рак молочной железы, в 10 случаях преинвавазивный рак Педжета молочной железы. Средний возраст больных составил 53, 43 + 1,62 лет. 96 больных составили группу с непальпируемым раком молочной железы. 28 пациенток вошли в группу с дольковым раком, 34 с протоковым раком и 34 пациентки с непальпируемым раком Педжета молочной железы. Средний возраст этой категории больных составил 55,67+1,01 лет.

22 пациентки (35,5%) имели сохраненную менструальную функцию. В менопаузе различного срока находились 74 (64,5%) больных. В группе с неинвазивным раком молочной железы количество пациенток с сохраненной менструальной функцией и больных находивщихся в менопаузе различного срока было одинаковым, по 30 (50,0%). Большее количество пациенток с протоковым неинвазивным раком имели сохраненную менструальную функцию, по отношению к общему числу больных, однако прослеживается тенденция к увеличению количества заболевших, находившихся в менопаузе свыше 5 лет.

Опухоль пр непальпируемом раке чаще обнаруживалась в левой молочной железе 16 (57,1%) при дольковом варианте, при протоковом непальпируемом раке опухоль чаще обнаруживалась в правой молочной железе 26 (76,5%) При непальпируемом раке Педжета практически с одинаковой частотой в правой и левой молочной железе, 18 и 16 соответственно. При неин-фильтративном протоковом раке в правой молочной железе опухоль локализовалась у 22 (78,6%>) больных, в левой молочной железе у 6 (21,4%) больных. При дольковом неинвазивном раке у 12 (54,5%) больных опухоль локализовалась в правой молочной железе, у 10 (45,5%) в левой. При неинфильт-ративном раке Педжета в правой молочной железе опухоль обнаружена у 4 больных, у 6 в левой.

При цитологическом исследовании, как правило, верифицировать диагноз не удавалось при неинфильтративном раке. В 4 случаях (6,7%), диагноз был поставлен. Так же у 4 (6,7%) выявлены клетки атипии в исследованном материале. Ответ являлся не информативным в 4 (6,7%) случаях. У большинства больных 44 (73,3%) данные отсутствовали. В остальных вариантах цитологическое заключение трактовалось как внутрипротоковая папиллома, или являлось не информативным. При непальпируемом раке верифицироть диагноз удалось в 32 (33,3%) случаев. У 4 (4,2%) больных выявлена атипия, но так же как и при неинфильтративном раке у большинства больных нет данных.

В 20 случаях (71,4%) при протоковом неинфильтративном раке, объем операции ограничен секторальной резекцией. Радикальная мастэктомия с сохранением одной грудной мышцы выполнялась у 4 (14,3%) больных. У 2 (7,1%) пациенток выполнена мастэктомия без лимфаденэктомии, так же у 2 пациенток выполнена радикальная мастэктомия по Холстеду. При дольковом неинфильтративном раке большинству пациенток выполнена секторальная резекция молочной железы 14 (63,6%). В 4 (18,2%) случаях выполнена маетэктомия без лимфаденэктомии, так же в 4 случаях выполнена радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы. При неинфильтратив-ном раке Педжета 6 (60%) больным выполнена радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы. В 2 (20%) случаях выполнена мастэктомия без лимфаденэктомии и так же в 2 случаях секторальная резекция молочной железы. При протоковом непальпируемом раке в 26 (76,5%) случаев выполнена радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы, в 8 (23,5%) случаях радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц. При дольковом непальпируемом раке у 22 (78,6%) пациенток так же выполнена радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы, у 4 (14,3) пациенток радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц и в 2 (7,1%) случаях мастэктомия без лимфаденэктомии. При непальпируемом раке Педжета в 32 (94,1%) случаях выполнена радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы, у 2 (5,9%) пациенток мастэктомия без лимфаденэктомии.

В комбинации с секторальной резекцией молочной железы, в 16 случаях (32,0%) при дольковом неинвазивном раке молочной железы проводился курс лучевой терапии на оставшуюся часть молочной железы в РОД-2Гр, ни в одном случае суммарная очаговая доза не превышала бОГр, лучевая терапия проводилась непосредственно после планового гистологического исследования.

При исследовании рецепторного статуса при протоковом неинвазивном раке больные распределились следующим образом: положительными по рецепторам эстрогенов и прогестерона были 4 больных (14,3%), в 24 случаях (85,7%) рецепторный статус не определялся, либо таковые данные отсутствуют. При дольковом неинфильтративном раке в 4 (18,2%) случаев опухоль рецепторположительная по обоим показателям, у 18 (81,8%) больных данные не изучались. При неинвазивном раке Педжета в 4 (40%) случаях опухоль была отрицательной по рецепторам эстрогена и прогестерона. При протоковом непальпируемом раке опухоль в 8 (23,5%) случаев была рецепторнегативной, при дольковом непальпируемом раке в 2 (7,1%) так же значения рецепторов были отрицательными, еще у 2 больных опухоль была отрицательна по рецепторам эстрогена и положительна по рецепторам прогестерона. При непальпируемом раке Педжета в 2 (5,9%) случаях были положительные показатели рецепторов эстрогена и прогестерона, у 4 (11,8%) больных опухоль была рецепторотрицательная и у 4 больных положительная по рецепторам эстрогена и отрицательная по рецепторам прогестерона.

В изученном материале нам удалось выявить рецидив заболевания в 4 наблюдениях (6,7%) при протоковом неинфильтративном раке. Речь идет о местном рецидиве, который по полученным данным иссекался хирургически, без какого-либо дополнительного лечения. При неинфильтративном раке нами не найдено сведений о метастатических изменениях. В 2 случаях при непальпируемом раке выявлены метастазы в надключичные лимфоузлы, в дальнейшем больные получали комбинированное лечение и вышли из нашей группы наблюдения.

При изучении общей и безрецидивной выживаемости больных непаль-пируемым дольковым раком молочной железы показатели составили 91,3% к 10-ти годам наблюдения, при непальпируемом протоковом раке общая и без рецидивная выживаемость составили 90,4%. При неинфильтративном дольковом раке молочной железы показатели общей и безрецидивной выживаемости составили 93,4%, а при протоковом неинвазивном раке 92,7% и 91,7% соответственно. При непальпируемом раке Педжета общая выживаемость снизилась до 82,6% к 5-ти годам, а безрецидивная до 66,7%. Аналогичная картина сложилась при неинфильтративном раке Педжета молочной железы. Показатели общей выживаемости 82,6% и безрецидивной выживаемости составили 76,9% к 10-ти годам наблюдения. В зависимости от вида операции общая выживаемость при непальпируемом раке составила 92,4% к 10-ти годам наблюдения при радикальной мастэктомии с сохранением обеих грудных мышц, безрецидивная 90,2% соответственно. Показатели общей выживаемости при проведении радикальной мастэктомии с сохранением большой грудной мышцы составили 100% к 6-ти годам наблюдения, далее данные отсутствуют. При мастэктомиии без лимфаденэктомии общая выживаемость составила 83,8% к 5-ти годам наблюдения и 75,4% к 10-ти годам прослеженно-сти. Безрецидивная выживаемость составила 82,9% и 74,6% при подобной операции соответственно.

При проведении многофакторного анализа в нашем исследовании были выделены следующие признаки, распределения значений которых в разных группах различаются достоверно:

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Поляков, Кирилл Владимирович, 2006 год

1. Баженова А.П. Рак молочной железы. -М: Медицина, 1985. 96с.

2. Баженова А.П., Островцев А.Д., Хаханашвили Г.Н. Рак молочной железы. -М-.: Медицина, 1985.-272 с.

3. Барканов А.И. Роль лучевой терапии в лечении рака молочной железы. // Маммология.-1996. N 2. -С. 50-53.

4. Василевская В.О., Мартынюк В.В., Пресняков В.Н, Место модифицированных мастэктомий в лечении рака молочной железы. // Юбил. Сб. Науч. Работ онкол. Диспансера Санкт-Петербурга. -СПб, 1996. -С. 146-150.

5. Гарьковцева Р.Ф., Нефедов М.Д. Генетический анализ предрасположения к раку молочной железы//Вопр. онкологии. -1989. № 2. - С. 240.

6. Голов Л.Б. Этапы диагностики непальпируемых раков молочной железы // Маммология, 1992, 1, 20-24

7. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых других странах СНГ.//Москва. -1995.

8. Ю.Демидов В.П., Островцев Л.Д., Комиссаров А.Б. и др. Диагностика и лечение ранних форм рака молочной железы// IV Всесоюзный съезд онкологов.- М., 1986,- С. 251-252.

9. Дымарский Л.Ю. Рак молочной железы. //М., Медицина, 1980.

10. Н.Левшин В.Ф. Репродуктивная функция женщин и риск развития рака молочной железы //Вопр. онкологии. 198S. - № 10. - С. 1178-1181.

11. Летягин В .П., Высоцкая И.В., Легков А.А. Лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы. // Москва. -1997.

12. Летягин В.П. Лечение первичного рака молочной железы // Новое в терапии рака молочной железы. М.,1998. - С.32-35.

13. Летягин В.П. Лечение первичного рака молочной железы. // Терапевт. Арх. .-1992. -64, N 10. -С. 33-37.

14. Летягин В.П. Первичный рак молочной железы.// Москва, 1996.

15. Летягин В.П. Современные подходы к лечению рака молочной желе-зы//Вопр. онкологии. 1985. -№ 8. - С.108-110.

16. Летягин В.П., Высоцкая И.В., Богатырев В.Н., Абашин С.Ю., Погодина Е.М., Шомова М.В., Иванов В.М. Лечение рака молочной железы 0 Па стадий //Высокие технологии в онкологии: Материалы V Всерос. съезда онкологов. - Казань, 2000. -Т.З. - С.51 -52.

17. Летягин В.П., Лактионов К.П. с соавт. Рак молочной железы. //Библ. прак-тич. врача. Москва. -1996.

18. Линденбратен Л.Д. Успехи и тенденция развития лучевой маммологии. Медицинская радиология и радиационная безопасность 1994 г. №4, с. 68-71.

19. Рожкова Н.И. Рентгенодиагностика заболеваний молочной железы. М: Медицина 1993 г. 223 с.

20. Рожкова Н.И. Современная технология диагностики заболеваний молочной железы. Материалы Европейской школы по онкологии. Москва, июнь 1-3, 1999 г. 1-20 с.

21. Семиглазов В.Ф. Лечение ранних форм рака молочной железы. // Реферативный журнал. ,-1997. N.7. -С. 29-30.

22. Семиглазов В.Ф. Лечение ранних форм рака молочной железы. //Юбил. Сб. Науч. Работ онкол. Диспансера Санкт-Петербурга. -СПб, 1996. -С.135-141.

23. Семиглазов В.Ф. Роль лучевой терапии в лечении ранних стадий рака молочной железы // Третья ежегод. Рос. онколог, конф. -СПб., 1999.-С.99-103.

24. Семиглазов В.Ф., Веснин А.Г., Моисеенко В.М. Минимальный рак молочной железы (Профилактика выявления, лечение). СПб.: Гиппократ, 1992.-240 с.

25. Семиглазов В.Ф., Канаев СВ., Чагунова О.Л. и др. Органосохра-няющее (консервативное) лечение рака молочной железы. // Вопр. Онкол. -1996. -42, N 3. -С. 26-29.

26. Семиглазов В.Ф., Чагунава О.Л. Сберегательные и органосохра-няющие операции при раке молочной железы. //Вопр. Онкол. 1989. -10, N 1. -С. 113-114.

27. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Статистика рака молочной железы. // Новое в терапии рака. Сборник трудов., -Москва, 1998. С. 6-10.

28. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Статистика рака молочной желе-зы//Новое в терапии рака молочной железы. -М, 1998.- С.6-10.

29. Хайленко В.А., Поликарпова СБ. Керимов Р.А., Комов Д.В., Синицин В.А. Отдалённые результаты лечения раннего рака молочной железы. // Маммология. -1995. N 2. -С. 41-44.

30. Шевченко Е. П. Рентгеновское и ультразвуковая диагностика не-пальпируемых образований молочной железы. Дисс. 1997 г.- 167 с.

31. Alpers C, Wellings J. The prevalence of carcinoma in situ in normal and cancer associated breast//Hum. Pathol-1985-Vol. 16.-P. 796-807.

32. Andersen. J A Lobular carcinoma in situ of the breast: An approach to rational treatment Cancer 39:2597, 1977

33. Anonymous/ Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials. Early Breast Cancer Trilists Collaborative Group//NewEngU.Med.-1996.-Vol.334-P.989.

34. Arnesson, L-G., Smeds, S., Fagerberg, G., and Grontott. O.: Follow-up of two treatment modalities for ductal cancer in situ of the breast Br. J. Surg , 76:672, 1989.

35. Asch HL, Winston S, Edge SB, Stomper PC, Asch BB // Down-regulation of gelsolin expression in human breast ductal carcinoma in situ with and without invasion. // Breast Cancer Res Treat 1999 May; 55(2): 179-88 Related Articles

36. Benfield, J. R., Fingerhut, A. G. and Warner. N. E : A multidiscipline view of lobular breast carcinoma. Ann. Surg. 176:115, 1972

37. Benfield, J. R., Jacobson, M., and Warner, N E : In situ lobular carcinoma of the breast. Arch, Surg., 91:130, 1965.

38. Bentield. J R., Fingerhut. A. G., and Warner. N. E.: Lobular carcinoma of the breast-1969: A therapeutic proposal. Arch. Surg., 99 129. 1969

39. Berg-WA; Hruban-RH; Kumar-D; Singh-HR; Brem-RF; Gatewood-OM. Lessons from mammographic-histopathologic correlation of large-core needle breast biopsy. Radiographics. 1996 Sep; 16(5): 1111-30

40. Chisholm LJ, Gupta R, Theaker JM, Royle GT // Papillary carcinoma-in-situ of the breast presenting as a fungating lesion. // Eur J Surg Oncol 2000 Aug; 26(5): 517-8

41. Cilotti A; Bagnolesi P; Campassi C; Lencioni R; Weiss С The diagnostic imaging of complex breast nodules. Diagnostica per immagini dei noduli complessi della mammella. Radiol-Med-(Torino); 1992 Sep; 84(3); P 198203

42. DaH'01mo С A Ponka. J L . Horn, ft C. Jr. and Riu. R Lobular carcinoma of the breast in situ: Are we too radical in its treatment? Arch Surg . 110 637 1975

43. Damiani S, Ludvikova M, Tomasic G, Bianchi S, Gown AM, Euseb' V // Myoepithelial cells and basal lamina in poorly differentiated in situ duct carcinoma of the breast. An immunocytochemical study. // Virchows Arch 1999 Mar; 434(3): 227-34

44. Donegan W L. and Perez-Mesa. С M Lobular carcinoma-An indication for elective biopsy of the second breast Am Surg . 176:178, 1972

45. Donegan W. Optimal local management of early breast cancer-the current status//Current perspective in breast cancer.- New Dehli, 1988.-P. 178-189.

46. Dupont EL, Ku NN, McCann С, Cox CE // Ductal Carcinoma In Situ of the Breast. // Cancer Control 1999 May; 6(3): 264-271 Related Articles

47. Evans AJ, Wilson AR, Bur ell HC, Ellis IO, Finder SE // Mammographic features of ductal carcinoma in situ (DCIS) present on previous mammography.// Clin Radiol 1999 Oct;54(10):644-6Related Articles

48. Farrow. J. H.; Clinical considerations and treatment of in situ lobular breast cancer. Am. J. Roentgen., 102:652. 1968.

49. Feig SA // Ductal carcinoma in situ. Implications for screening mammography. // Radiol Clin North Am 2000 Jul; 38(4): 653 — 68

50. Fisher B, Costantino JP, et al.: Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-l study. Journal of the Nacional Cancer Institute 90(18): 1371-1388, 1998.

51. Fisher ER, Dignam J, et al.: Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) eight-year update of protocol B-17: intraductal carcinoma. Cancer 86(3): 429-438, 1999.

52. Fisher ER, Dignam J, WolmarkN,et al.: Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer: findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. Journal of Clinical Oncology 16(2): 441-452, 1998.

53. Fisher ER, Dignam J, Wolmark N,et al.: Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial. Lancet 353(9169): 1993-2000, 1999.

54. Fonseca R, Hartmann LC, Petersen IA, et al.: Ductal carcinoma in situ of the breast. Annals of Internal Medicine 127(11): 1013-1022, 1997.

55. Gandhi A, Holland PA, Knox WF, Potten CS, Hundred NJ // Effects of a pure antiestrogen on apoptosis and proliferation within human breast ductal carcinoma in situ. // Cancer Res 2000 Aug; 60(15): 4284-8

56. Goldstein NS, Kestin L, Vicini F // Intraductal carcinoma of the breast: pathologic features associated with local recurrence in patients treated with breast-conserving therapy. // Am J Surg Pathol 2000 Aug; 24(8): 1058-67

57. Haagensen. С D Bodian. С , ano Haagensen D. E. Lobular Neoplasia (Lobular Carcinoma In Situ) in Breast Carcinoma Risk ana Detection. Edited by C. D. Haagenson. Philadelphia, W.B. Saunders 1981. p. 238

58. HalIgrimsson P. Non-palpable breast lesions. Diagnostic criteria and preoperative localization //Actaradiol.,X Sec. Diagnosis.- 1988,- Vol. 29-P. 285288.

59. Harold E. and Henrietta С // Ductal carcinoma in situ of the breast. // Annu Rev Med 2000; 51: 17-32 Related Articles

60. Harris EE, Schultz DJ, Solin LJ // Relationship of family history and outcome after breast conservation therapy in women with ductal carcinoma in situ of the breast. // Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 Nov 1; 48(4): 933-41

61. Heffelfinger SC, Miller MA, Yassin R, Gear R // Angiogenic growth factors in preinvasive breast disease // Clin Cancer Res 1999 Oct; 5(10): 2867-76 Related Articles

62. Hiramatsu H, Enomoto K, Ikeda T, ukai M, Furukawa J, Kikuchi K, Oshio K, Hiraoka И, Kitajima M, Hiramatsu К // The Role of Contrast-Enhance

63. High Resolution MRI in the Surgical Planning of Breast Cancer.// Breast Cancer 1997 Dec 25; 4(4): 285-290

64. Jacobs TW, Gown AM, Yaziji H, Barnes MJ, Schnitt SJ //Comparison of fluorescence in situ hybridization and immunohistochemistry for the evaluation of HER-2/neu in breast cancer. //J Clin Oncol 1999 Jul; 17(7): 1974-82 Related Articles

65. Jimenez RE, Bongers S, Bouwman D, Segel M, Visscher DW // Clinicopa-thologic significance of ductal carcinoma in situ in breast core' needle biopsies with invasive cancer. // Am J Surg Pathol 2000 Jan; 24(1): 123-8 Related Articles

66. Komoike Y, Notomura K, Inaji H, Koyama H // Diagnosis of Ductal Carcinoma in situ (DCIS) and Intraductal Papilloma Using Fluorescence in situ Hybridization (FISH) Analysis. // Breast Cancer 2000 Oct 30; 7(4): 332-336

67. Lagios M. D. Margolin. F. R., Westdahl P.R., and Rose. M. R.: Mammo-graphically detected duct carcinoma in situ: Frequency of local recurrence following tylectomy and prognostic effect of nuclear grade on local recurrence. Cancer, 63:618, 1989.

68. Lagios MD, Westdahl PR, et al.: Ductal carcinoma in situ: relacionship of extent of noninvasive disease to the freguency of occult invasion, multicentricity, lymph node metastases, and shot-term treatment failures. Cancer 50(7): 1309-1314, 1982.

69. Lagios, M D.: Duct carcinoma In situ. Surg. Clin. N. Am., 70:853. 1990.

70. Leifland K, Laagerstedt U, Svane G.: Comparios of stereotactic fine needle aspiration cytology and core needle biopsy in 522 non-palpable breast lesions. Acta Radiol. 2003 Jul; 44(4): 387-91

71. Leinung S, Wurl P, Preusse C, Schneider JP, Borner P, Schonfelder M // No title available // Zentralbl Chir 2000; 125(8): 661-5

72. Lewison E.F. and Finney. G G., Jr Lobular carcinoma-in-situ of the breast. Surg. Gynecol. Obstet., 126:1280 1968

73. Leygue E, Snell L, Dotzlaw H, Troup S, Hiller-Hitchcock T, Murphy LC, Roughley PT, Watson PH // Lumican and decorin are differentially expressed in human breast carcinoma. // J Pathol 2000 Nov; 192(3): 313-20

74. Lishman SC, Lakhani SR // Atypical lobular hyperplasia and lobular carcinoma in situ: surgical and molecular pathology. // Histopathology 1999 Sep; 35(3): 195-200 Related Articles

75. Liu CL, Yang TL, Chen BF.: Sentinel lymph node mapping with emulsion of activated carbon particles in patients with pre-mastectomy diagnosis of intraductal carcinoma of the breast. J Chin Med Assoc. 2003 Jul; 66(7): 40610.

76. Lukas J, Niu N, Press MF // p53 mutations and expression in breast carcinoma in situ. // Am J Pathol 2000 Jan; 156(1): 183-91 Related Articles

77. Mallon E, Osin P, Nasiri N, Blain I, Howard B, Gusterson В // The basic pathology of human breast cancer. // J Mammary Gland Biol Neoplasia 2000 Apr; 5(2): 139-63

78. McDivitt R.W., Hutter. R. V P., Foote. F. W., and Stewart, F. W.: In situ lobular carcinoma J.A.M.A., 201:82, 1967.

79. Megha T, Ferrari F, Arcu ' F, Lalinga AV, Lazzi , Cardone C, Cevenini G, Leoncini L, Tosi P // Cellular kinetics and expression of bcl-2 and p53 in uctal carcinoma of the breast. // Oncol Rep 2000 May-Jun; 7(3): 473-8 Related Articles

80. Microinvasive breast carcinoma: clinicopathological analysis of a single institution experience. // Cancer 2000 Mar 15; 88 (6): 140 -9

81. Newman W.: Lobular carcinoma of the female breast Report of 73 cases. Ann Surg., 164:305, 1966

82. Page D., Dupont W., Rogers L. Intraductal carcinoma of breast: follow-up after biopsie only//Cancer.- 1982.-Vol.49.-P. 751-758.

83. Pendas S, Dauway E, Giuliano R, Ku N, Cox CE, Reintgen DS // Sentinel node biopsy in ductal carcinoma in situ patients. // Ann Surg Oncol 2000 Jan-Feb; 7(1): 15-20 Related Articles

84. Peters V. «Local» treatment of early breast cancer//J. Surg. Clin N. Amer.-1984.-Vol.64.-P. 1151-1154.

85. Peto R. Effects of adjuvant tamoxifen and of cytotoxic therapy on mortality in early breast cancer//New Engl. J. Med.-1988- Vol. 319.-P. 1681-1692.

86. Pinder SE, Evans AJ, Ellis IO // Ductal carcinoma in situ of the human breast: clinico-pathological aspects. // Ann Ital Chir 1999 May-Jun; 70(3): 343-7 Related Articles

87. Rinder L. Mammographic screening for early detection of breast can-cer//International breast cancer screening workshop.- Rockvills (USA), 1988.-P.4.

88. Ringberg A, Moiler T // Accrual rate-limiting factors in a Swedish randomised ducta carcinoma in situ (DCIS) trial — a demographic study. // Eur J Cancer 2000 Mar; 36(4): 483-8

89. Rosen P.P., Kosloff C., Lieberman P.H., Adair F., and Braun D.W. Jr.: Lobular carcinoma in situ of the breast. Detailed analysis of 99 patients with average follow-up of 24 years. Am. J. Surg. Pathol. 2:225, 1978

90. Rosser R., Silverstein M., Gierson E. et al. Intraductal breast carcinoma- what constitues adequate treatment?//Fundamental problems in breast cancer//Ed.by A. Paterson, A.Lees- Boston, 1987.-P. 113— 124.

91. Sakorafas GH, Tsiotou AG // Ductal carcinoma in situ (DCIS) of the breast: evolving perspectives. // Cancer Treat Rev 2000 Apr; 26(2): 103-25 Related Articles

92. Santinelli A, Baccarini M, Colatzi P, Fabris G // Nicrovessel quantitation in 1 traductal and early invasiv breast carcinomas. // Anal Quant Cytol Histol 2000 Aug; 22(4): 277-84

93. Sarela Al, Madvanur AA, Soonawala 7F, Shah HK, Pandit AA, Samsi AB // Carcinoma in a fibroadenoma. // J Postgrad Med 1995 Jan-Mar; 41(1): 19-20

94. Schnitt S.J. Pathologic findings on re-excision of the primary site in breast cancer patients//EORTC in situ breast cancer workshop.-Netherlands,1988.-R61.

95. Schwartz LM, Woloshin S, Sox HC, Fischhoff B, Welch HG // US women1 s attitudes to false-positive mammography results and detection of ductal carcinoma in situ: cross-sectional survey. // West J Med 2000 Nov; 173(5): 307-12

96. Shpitz B, Bomstein Y, Zehavi T et al. // Topoisomerase Ilalpha expression in ctal carcinoma in situ of the breast: A preliminary study. // Hum Pathol 2000 Oct; 31(10): 1249-54

97. Sigurdsson S, Bodvarsdottir SK, Anamthawat-Jonsson K, et al. // p53 abnormality and chromosomal instability in the same breast tumor cells. // Cancer Genet Cytogenet 2000 Sep; 121(2): 150-5

98. Silverstein M., Rosser R., Gierson E. et al. Axillary lymph node dis-sectior for intraductal breast carcinoma is it indicated?//Cancer.-l 987.-Vol.59.-P. 1819-1824.

99. Silverstein MJ // Current management of noninvasive (in situ) breast cancer. // Adv Surg 2000; 34: 17-41

100. Silverstein MJ, Lagios MD, Craig PH, et al.: A prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer 77(11): 2267-2274, 1996.

101. Silverstein MJ, Lagios MD, Groshen S, et al.: The influence of margin width on local control of ductal carcinoma in situ of the breast. New England Journal of Medicine 340(19): 1455-1461, 1999.

102. Simmons RM, Osborne MP // The evaluation of high risk and preinvasive breast lesions and the decision process for follow up and surgical intervention. // Surg Oncol 1999 Aug; 8(2): 55-65 Related Articles

103. Styblo TM, Wood WC // The management of ductal and lobular breast cer.// Surg Oncol 1999 Aug; 8 (2): 67-75

104. Takahashi K, Saito M, Makita M, Tada T, Uchida Y, Yoshimoto M, Asumi F, Akiyama F, Sakamoto G // Surgery for Ductal Carcinoma in situ.// Breast Cancer 2000 Oct 30; 7(4): 337-340

105. Tan PH, Ho JT, Ng EH, Chiang GS, Low SC, Ng FC, Bay BH // Pathologic-radiologic correlations in screen-detected ductal carcinoma in situ of the breast: findings of the Singapore breast screening project. // Int J Cancer 2000 Aug 20; 90(4): 231-6

106. Van Dongen J. Early breast cancer//Acta oncol.-1986.-Vol. 28.-P. 123-134.

107. Van Dongen J., Harris J., Petersen J. et al. In situ breast cancer: the EORTC consensus meeting//Lancet-1989-Vol. 8.-P. 6-11.

108. Viehweg P, Lampe D, Buchmann J, Heywang-Kobrunner SH // In situ and minimally invasive breast cancer: morphologic and kinetic features on contrast-enhanced MR im ging. // MAGMA 2000 Dec; 11(3): 129 — 137

109. Visscher O, Jimenez RE, Grayson M, Mendelin J, Wallis T // Histopathologic analysis of chromosome aneuploidy in ductal carcinoma in situ. // Hum Pathol 2000 Feb; 31(2): 201-7 Related Articles

110. Volchenko NN // Intraductal breast cancer // Arkh Patol 2000 Mar -Apr; 62(2): 22-24

111. Walker RA, Dearing SJ, Brown LA // Comparison of pathological and biological features of symptomatic and mammographically detected ductal carcinoma in situ of the breast // Hum Pathol 1999 Aug; 30(8): 943-8 Related Articles

112. Warnberg F, Nordgren H, Bergh, J, Holmberg L // Ductal carcinoma in situ of the breast from a population-defined cohort an evaluation of new histopathological classification systems. // Eur J Cancer 1999 May; 35(5): 714-20 Related Articles

113. Weng EY, Juillard GJ, Parker RG, Chang HR, Gornbein JA // Outcomes and factors impacting local recurrence of ductal carcinoma in situ. // Cancer 2000 Apr 1; 88(7): 1643-9

114. Wheeler J.E., Lobular carcinoma in situ of the breast: Long-term follow-up. Cancer, 34:554, 1974

115. Wolmark N, National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project: Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) for the Prevention of Breast Cancer (Summary Last Modifed 10/2000), NSABP-P-2, clinical trial, active, 05/26/1999.