Оценка хирургических и адъювантных методов лечения ранних форм рака молочной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Красножон, Дмитрий Андреевич

• Красножон, Дмитрий Андреевич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Красножон, Дмитрий Андреевич

Введение

Глава 1.

Глава 2.

Глава 3.

Глава 4.

Глава

Глава

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка хирургических и адъювантных методов лечения ранних форм рака молочной железы»

В структуре онкологической заболеваемости в России рак молочной железы (РМЖ) составляет 18.4% от общего числа злокачественных опухолей у женщин. В нашей стране в 1997 году заболеваемость РМЖ равнялась 40,3 случаев на 100 тыс. населения (Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В., 1997). В то же время в Санкт-Петербурге в 1999 году этот показатель по данным популяционного ракового регистра достиг 91,7 на 100 тыс. женского населения (Мерабишвили В.М., 2000), что является самым высоким показателем по Российской Федерации и приближается к показателям заболеваемости РМЖ в западных странах. На протяжении последних десятилетий отмечается устойчивая тенденция к увеличению заболеваемости раком молочной железы в России (Двойрин В.В., 1994). В частности за последние 25 лет прирост заболеваемости РМЖ в Санкт-Петербурге составил 147,9%, в Ленинградской области -204,4% (Мерабишвили В.М. и соавт., 2002).

К сожалению, наряду с ростом заболеваемости РМЖ, неуклонно растет и смертность от него (Трапезников H.H., Аксель Е.М., 1998; Мерабишвили В.М., 2000).

РМЖ сопровождается множеством потерь, как для личности, так и для общества, и государства (Шабашова Н.Я. и соавт., 2000). В связи с этим разработка наиболее эффективных методов лечения ранних форм РМЖ, обеспечивающих наибольшую продолжительность жизни и ее высокое качество, имеет не только медицинское значение, но и является весьма актуальной задачей в социальном плане. Последнее в первую очередь связано с тем, что в значительном числе случаев РМЖ речь идет о заболевших женщинах трудоспособного возраста (Пак Д.Д. и соавт., 2000). Следует вместе с тем отметить, что все более частое применение скрининговой маммографии в ведущих онкологических учреждениях привело к определенному прогрессу в раннем выявлении этих опухолей (Глухих А.П., Чайников И.П., 2001; Портной Л.М. и соавт., 2001; Рахимжанова Р.И., 200.1).

В соответствии с этим становится вполне понятными решение 5-го Всероссийского съезда онкологов (2000), который признал приоритетным направлением в лечении РМЖ разработку показаний к экономным (органосохраняющим) оперативным вмешательствам как на молочной железе (сегментарная резекция), так и на регионарных лимфоколлекторах (ограниченная подмышечная лимфоаде-нэктомия) при раннем РМЖ.

Однако вопрос о тактике лечения и объеме оперативного вмешательства является дискутабельным. Несомненно, что как у хирургов, так и онкологов заметно возрос интерес к органосохраняющим операциям при локализованном РМЖ (T1-2N0-1M0). Безусловным, преимуществом такого лечения является меньшая травма-тичность, приемлемый косметический эффект и более благоприятные условия для социальной и трудовой реабилитации, т.е. более высокое качество жизни.

Тем не менее, вопрос о тактике лечения ранних форм РМЖ нельзя упрощать. В соответствии с пятым пересмотром классификации злокачественных опухолей TNM (1997) опухоли до 2 см в диаметре обозначаются как Т1. В то же время прогноз даже в пределах Т1 может резко различаться. Так больные РМЖ (Т1N0M0) с размером опухоли 1 см и менее даже в случаях, выполнения лишь органосохраняющей операции без дополнения ее различными вариантами адъювантного лечения имеют достаточно высокие показатели выживаемости (Allen S., Lichter M., 1998). Эта позиция вполне согласуется с результатами, полученными в рандомизированном исследовании, выполненном в России (Семиглазов В.Ф., Канаев C.B., Бугрова И.Л., 1998), где показано, что при опухолях менее 1 см проведение послеоперационного облучения достоверно не улучшает показателей 5-ти летней выживаемости, и незначительно влияет на частоту локальных рецидивов.

Тем не менее, по данным, полученным в исследовании National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (Fisher В., Redmond C., 1992), протокол B-21 (включено 1009 женщин) частота рецидивов при опухолях менее 1 см (NOMO) через 6 лет после выполнения органосохраняющей операции и назначения только одного тамоксифена составила 24.4%, радиотерапии - 11.7%. В случае назначения облучения совместно с тамоксифеном лишь 3.6%.

В соответствии с данными, полученными в ряде проспективных рандомизированных исследований (Wallmark N. et al., 2000; Fyles A. et al., 2001; Hughes K.S., et al.,2001) при T1-2N0M0 использование послеоперационного облучения и назначение тамоксифена (при наличии положительных рецепторов к эстрогенам и/или прогестерону) способствует отчетливому снижению числа местных рецидивов по сравнению с одним хирургическим лечением.

Вопрос о значении комбинированной химиотерапии у женщин с опухолями менее 1 см и с положительными рецепторами к эстрогенам и/или прогестерону также остается дискутабельным (Fisher В. et al 1997, 1998; Wolff A., Davidson N., 2000; Burdette-Radoux S., Muss H.B., 2003, Goldhirsh A., et al. 2003).

По мнению В.Ф. Семиглазова (1999) адъювантная химиогор-монотерапия у больных, которым была выполнена органосохра-няющая операция, не ведет к заметному снижению числа местных рецидивов при размере опухоли от 1 до 3 см. При этом послеоперационное облучение в сочетании химиогормонотерапией достоверно уменьшает количество местных и местно-регионарных рецидивов при размере опухоли от 1 до 2 см (Канаев C.B. и соавт., 1999).

Все выше представленные сведения свидетельствуют о том, что в настоящее время нет общепринятого стандарта планирования лечения ранних форм рака молочной железы.

Учитывая вышеизложенное, представляется чрезвычайно актуальным объективное сравнение эффективности различных подходов к лечению ранних стадий рака молочной железы (Т1-2Ы0М0).

Цель исследования. Целью исследования является улучшение результатов лечения рака молочной железы с помощью выбора адекватного по объему хирургического вмешательства и адъювант-ной (послеоперационной)терапии.

Задачи исследования.

1. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных ранними формами рака молочной железы (Т1-2Ы0М0), когда в качестве хирургического компонента лечения использовалась мастэктомия по Пейти, сопровождавшаяся различными вариантами адъю-вантного лечения.

2. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных ранними формами рака молочной железы (Т1-2Ы0М0), которым выполнялась органосохраняю-щая операция в сочетании с теми или иными вариантами адъювантного системного лечения и лучевой терапией.

3. Определить адекватный хирургический компонент ор-ганосохраняющего лечения в зависимости от размера опухоли.

4. Определить критерии для выбора объема хирургического и адъювантного лечения для пациентов с ранними формами рака молочной железы (Т1-2Ы0М0).

5. Определить показания к проведению лучевой терапии при органосохраняющем лечении ранних форм рака молочной железы (T1-2N0M0).

Личный вклад автора

Личное участие автора в полученных результатах осуществлялось на всех этапах работы. Собраны и обобщены данные специальной литературы. Проведено клиническое и инструментальное обследование больных, хирургическое и лекарственное лечение, а также статистическая обработка данных и их последующий анализ.

Научная новизна. В работе доказано, что при ранних формах РМЖ, даже при таких как T1N0M0, тактика лечения не может определяться лишь критерием Т, ибо она неодинакова для опухолей, относимых к категории Т1Ь т.е., до 1 см в наибольшем измерении и злокачественных новообразований до 2 см в наибольшем измерении (Т1с). Впервые на большом клиническом материале было доказано, что при TlbNOMO выполнение одной органосохраняющей операции в объеме квадрантэктомии в сочетании с подмышечной лимфодиссекцией 1-11 уровня обеспечивает длительную выживаемость.

Доказано, что адъювантная лучевая терапия представляет собой неотъемлемый компонент органосохраняющего лечения ранних форм при размере опухоли, превышающем 1 см, но не больше 3 см в диаметре.

Обосновано, что при наличии положительного рецепторного статуса (ER+, PR+) необходимо обязательно использовать антиэстрогены (тамоксифен) не менее 5 лет.

Практическая значимость работы. Установлено, что модифицированная радикальная мастэктомия, сопровождающаяся различными видами адъювантной терапии при локализованном (размер опухоли не более 3 см) РМЖ (pT1-2N0M0) не имеет реальных преимуществ перед органосохраняющим лечением. В тоже время негативные последствия удаления молочной железы для психологического состояния женщины и последующей социальной реабилитации очевидны.

Показано, что адекватным хирургическим вмешательством при органосохраняющем лечении ранних (размер опухоли от 2 до 3 см) форм РМЖ (pT1-2N0M0) является квадрантэктомия (удаление квадранта молочной железы вместе с опухолью, подлежащей фасцией, отступя от края опухоли не менее 2 см) с подмышечной лимфоаде-нэкгомией II уровня.

Обоснована возможность выполнения широкой эксцизии (удаление сегмента молочной железы вместе с опухолью, отступя от краев опухоли не менее 1 см с удалением подлежащей фасции большой грудной или передней зубчатой мышцы) с подмышечной диссекцией I-II уровня при размере опухоли до 1 см.

Доказано, что при низкой степени риска развития рецидива РМЖ pTINOMO (размер опухоли менее 1 см в наибольшем измерении, ER+, PR+, первая степень злокачественности по Блюму-Ричардсону) для обеспечения удовлетворительных отдаленных результатов органосохраняющее лечение может быть ограничено только хирургическим вмешательством.

Установлено, что при высоком риске развития рецидива РМЖ pT1-2N0M0 (размер опухоли более 2 см в наибольшем измерении, ER-, PR-, вторая-третья степень злокачественности по Блюму-Ричардсону) нельзя ограничиваться только хирургическим вмешательством. В таких случаях операция должна быть дополнена облучением, адъювантной полихимиотерапией, гормонотерапией.

Положения, выносимые на защиту:

1. Проведение органосохраняющего лечения при ранних стадиях РМЖ не уступает по эффективности так называемому радикальному лечению, включающему модифицированные мастэк-томии, при условии правильного отбора пациенток для таких операций.

2. В зависимости от размера первичной опухоли и соотношения их с размером молочной железы выполняется два основных варианта органосохраняющих операций. При размере опухоли не более 2 см включительно адекватным вмешательством является широкая эксцизия с подмышечной лимфоаденэктомией 1-Н уровня. При размере опухоли от 2 до 3 см и относительно небольшом размере молочной железы безопаснее выполнение квадрантэктомии. В тех случаях, когда первичный опухолевый очаг располагается не в верхне-наружном квадранте, аксиллярная диссекция может быть выполнена из отдельного разреза по верхнему краю волосистой части подмышечной впадины.

3. Только хирургическое лечение в объеме квадрантэктомии и аксиллярной лимфодиссекции II уровня обеспечивает достаточно длительную выживаемость без использования адъю-вантных методов лечения при размерах опухоли до 1 см в наибольшем измерении и отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах одно

4. При размере опухоли более 1 см, но не превышающем 3 см в наибольшем измерении обязательным компонентом лечения, в отличие от опухолей 1 см и менее, является послеоперационное облучение оставшейся части молочной железы.

5. У больных с высоким риском рецидива РМЖ (размер первичной опухоли больше 2 см, вторая или третья степень злокачественности по Блюму-Ричардсону, ER-, PR-), хирургическое вмешательство должно быть дополнено послеоперационным облучением, комбинированной полихимиотерапией.

Апробация и внедрение результатов

Результаты исследования доложены на российской конференции "Роль лучевой терапии в развитии органосохраняющих методов лечения злокачественных новообразований".

Апробация работы состоялась 05.04.2004 на научной конференции кафедры хирургических болезней №1 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Результаты диссертации внедрены в практическую деятельность клиники хирургических болезней больницы Петра Великого, отделения радиоонкологии и ядерной медицины НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова, Ленинградского областного онкологического диспансера.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 105 страницах, иллюстрирована 19 рисунками, содержит 70 таблиц. Библиографический указатель включает 102 публикаций на русском языке и 110 публикаций на иностранных языках.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Красножон, Дмитрий Андреевич

Выводы:

1. При ранних (размер опухоли не больше 3 см) формах РМЖ (рТ1-2Ы0М0) органосохраняющее лечение обеспечивает 5-летнюю выживаемость аналогичную, наблюдающейся при модифицированной радикальной мастэктомии. Общая, безрецидивная и безметастатическая выживаемость у больных РМЖ рТ1-2Ы0М0 (размер опухоли не больше 3 см), которым было проведено органосохраняющее лечение (88,4± 1,6%, 83,5± 1,4% и 87,4± 1,9% соответственно) достоверно не отличается от таковой, когда в качестве хирургического компонента комбинированного или комплексного лечения использовалась модифицированная радикальная мастэктомия (90,2±1,4%, 88,4±1,2 и 87,4±1,9% соответственно).

2. Адекватным хирургическим компонентом органосохраняющего лечения ранних (размер опухоли не более 2 см) форм РМЖ (рТ11Ч0М0) является широкая эксцизия (удаление сегмента молочной железы вместе с опухолью, отступя от краев опухоли не менее 1 см с удалением подлежащей фасции большой грудной или передней зубчатой мышцы) с подмышечной диссекцией 1-П уровня.

3. При размерах опухоли до 1 см в наибольшем измерении и отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах органосохраняющее хирургическое вмешательство с аксиллярной лим-фоаденэктомией 1-П уровня может обеспечить достаточно удовлетворительные результаты лечения без использования адъю-вантных методов терапии. Показатели пятилетней общей, безрецидивной и безметастастической достигают 94,2±1,2%, 92,1 ±1,4% и 92,2±1,4% соответственно (р>0,05).

4. Обязательным компонентом органосохраняющего лечения при размере опухоли более 1 см, но не больше 3 см в наибольшем измерении, в отличие от опухолей до 1 см, является послеоперационное облучение оставшейся части молочной железы. Пятилетняя безрецидивная выживаемость (с учетом местно-регионарного рецидива) у тех, кому проводилось только органо-сохраняющая операция составила 72,2±5,1%, а у женщин, у которых применялась адъювантное радиационное воздействие -92,4±4,4%.

5. Выбор корректного подхода к ведению больных локализованными формами РМЖ (рТ1-2Ы0М0) требует учета не только величины первичной опухоли, но и ряда других критериев. При низкой степени риска рецидива РМЖ (размер опухоли менее 1 см, ЕР+, РР+, первая степень злокачественности опухоли по Блюму-Ричардсону, N0, МО) одно органосохраняющее хирургическое вмешательство с аксиллярной лимфодиссекции 1-П уровня представляет собой адекватный метод лечения.

6. В тоже время у больных с высоким риском возникновения рецидива РМЖ (размер первичной опухоли больше 1 см, ЕР-, Р13- , вторая или третья степень злокачественности по Блюму-Ричардсону, N0, МО), хирургическое лечение должно обязательно сочетаться с адъювантным - облучением, полихимиотерапией.

Заключение

Материал основан на изучении эффективности лечения 822 больных локализованным (размер опухоли 3 см и менее) раком молочной железы (pT1-2N0M0). Части пациенток (402 женщины) в качестве хирургического компонента лечения выполнена модифицированная радикальная мастэктомия с последующим облучением, химио-и/или гормонотерапией. Вторая группа (420 женщин) включала в себя тех больных, которым была выполнена органосохраняющая операция, сочетавшаяся либо нет с теми или иными видами адъювантного лечения.

Выяснилось, что 5-летняя частота возникновения местно-регионарных рецидивов составила 3,7% среди женщин, подвергнутых модифицированной радикальной мастэктомии и 5,5% у получивших органосохраняющее лечение. При этом статистических различий между указанными контингетами выявлено не было (р>0,05). Фактически одинаковой (р>0,05) оказалась 5-летняя общая (90±1,4% и 88,4±1,6% соответственно) и безрецидивная (88,4±1,2% и 83,5±1,4% соответственно) выживаемость. Эти результаты соответствуют сведениям, опубликованными в литературе (Blichert-Toft М., 1992; Van Dongen J.А., 1992; Fisher В., 1995; Jacobson, J. A., 1995; Veronesi et al.,1995; 1996; Arriagada R., 1996).

Следовательно, модифицированная радикальная мастэктомия, сопровождающаяся различными видами адъювантного лечения при локализованном (размер опухоли не более 3 см) РМЖ (pT1.-2N0M0) не имеет реальных преимуществ перед органосохраняющим лечением. В тоже время негативные последствия удаления молочной железы для психологического состояния женщины и последующей социальной реабилитации очевидны.

Учитывая все вышеизложенное, мы полагаем, что адекватным хирургическим вмешательством при лечении ранних (размер опухоли не более 2 см) форм РМЖ (T1-2N0M0) является широкая эксцизия (удаление сегмента молочной железы вместе с опухолью, отступя от ее крав не менее 1 см с удалением подлежащей фасции большой грудной мышцы или передней зубчатой мышцы) с подмышечной лим-фоаденэктомией I-II уровня. При размере опухоли от 2 до 3 см целесообразно выполнение квадрантэктомии (удаление квадранта молочной железы вместе с опухолью, отступя от ее краев не менее 2 см, с удалением подлежащей фасции большой грудной мышцы или передней зубчатой мышцы) с подмышечной лимфоаденэктомией II уровня.

С появлением новой стратегии в ведении ранних форм РМЖ (pT1-2N0M0), направленной на сохранение молочной железы, становится актуальной проблема выбора объема органосохраняющего лечения, способного обеспечить необходимый уровень местно-регионарного контроля. Согласно результатам настоящего исследования, основным фактором, определяющим выбор варианта лечения при локализованном (размер опухоли не более 3 см) РМЖ (рТ1-2N0M0), является размер опухоли.

В настоящей работе изучена эффективность органосохраняющего лечения 176 больных РМЖ с размером опухоли 1 см и менее (рТ1 NOMO), части из которых выполнялось только органосохраняющее хирургическое вмешательство (70 женщин), у другой использовался (36 пациенток) комбинированный (операция+ облучение) или комплексный метод (44 - операция + радиационное воздействие + полихимиотерапия; 26 - кроме этого назначалась гормонотерапия). Полуценные данные свидетельствуют о том, что адъювантное лечение, как местное (облучение), так и системное (полихимиотерапия и/или гормонотерапия) не дает ощутимого улучшения результатов. Так, например, 5-летняя частота возникновения местно-регионарных рецидивов в случае выполнения при РМЖ рТ1 NOMO только одного хирургического вмешательства (4,2%) достоверно (р>0,05) не отличалась от таковой при комбинированном лечении (5,5%). Аналогичная ситуация наблюдалась и в случаях, если операция сочеталась с послеоперационным облучением и полихимиотерапией (2,2%) и тогда, когда к перечисленным вариантам лечения добавлялась гормонотерапия (3,8%).

Существенно (р>0,05) не отличались во всех перечисленных группах и показатели 5-летней выживаемости. В случае выполнения только хирургического вмешательства 5-летняя общая выживаемость составила 94,2±1,2%, комбинированном лечении - 90,2±1,1%, сочетании операции с радиационным воздействием на молочную железу и полихимиотерапией - 96,1 ±1,2% и в группе пациенток, которым кроме облучения назначалась полихимиотерапия и гормонотерапия - 94,2± 3,2%.

Фактическим одинаковыми (р>0,05) в вышеперечисленных группах были показатели 5-летней безрецидивной (92,1±1,4%, 95,2±1,3%, 96,1±1,2% и 94,2±3,2% соответственно) и безметастатической (92,2±1,4%, 93,2±1,1%, 96,1 ±1,2% и 93,2±2,1% соответственно) выживаемости.

Все изложенное позволяет нам придти к заключению о допустимости выполнения лишь одной органосохраняющей операции в случае, когда размер первичной опухоли составляет 1 см и менее (pTINOMO).

Такая позиция соответствует рекомендациям международной конференции по консенсусу в лечении ранних форм рака молочной железы, прошедшей в St. Gallen в 2003 году. Кроме того по данным Allen S. и Lichter М (1998), которые показали, что больные РМЖ при размере опухоли 1 см и менее (T1N0M0) даже в случаях выполнения органосохраняющей операции без дополнения ее различными вариантами адъювантного лечения имеют достаточно высокие показатели выживаемости. В частности, 20 летняя выживаемость достигает 90% и риск развития рецидива составляет лишь 10% в 10 лет и 12% в 20 лет (AllenS., Lichter М., 1998).

У больных с размером первичной опухоли, превышающим 1 см, но не больше 3 см (pT1-2N0M0), лечение не должно ограничиваться только хирургическим вмешательством. Мы проследили за судьбой 244 женщин, у которых был диагностирован РМЖ T1-2N0M0 (размер опухоли от 1 до 3 см включительно), в течение достаточно длительного времени. У одних из них выполнялась только органосохраняющая операция (55 женщин), у других хирургическое вмешательство дополнялось адъювантным воздействием (операция + лучевая терапия - 71 пациентка, операция + лучевая терапия + полихимиотерапия + гормонотерапия - 48, операция + полихимиотерапия - 70). У больных, подвергнутых только хирургическому вмешательству, отмечена самая высокая (р<0,05) пятилетняя частота возникновения местно-регионарных рецидивов (11%), наиболее низкие (р<0,05) показатели 5-летней общей и безрецидивной выживаемости (86,4±2,4% и 72,2±5,1% соответственно), по сравнению с теми, кому проводилось комбинированное или комплексное лечение.

Пятилетняя общая выживаемость при комбинированном (93,2±2,6%) и комплексном лечении (операция + полихимиотерапия

94,2±2,8%, операция + облучение + полихимиотерапия + гормонотерапия - 95,3±3,1%) не отличались (р>0,05) между собой.

Пятилетняя частота возникновения местно-регионарных рецидивов (1,7%) оказалась ниже (р<0,05) у больных (119 женщин), которым проводилось радиационное воздействие, по сравнению с пациентками (125 женщин), не получавшими облучения (8,7%). Последнее достоверно (р<0,05) увеличивало 5-летнюю безрецидивную выживаемость (с учетом местно-регионарного рецидива) с 72,2±5,1% в группе пациенток, где выполнялось только хирургическое вмешательство, до 92,4±4,4% у женщин, леченных комбинированным методом, и до 93,2± 3,5% при комплексном подходе (операция + лучевая терапия + полихимиотерапия + гормонотерапия).

Полученные данные позволяют считать, что лучевая терапия представляет неотъемлемый компонент органосохраняющего лечения ранних форм РМЖ pT1-2N0M0 при размере опухоли, превышающим 1 см, но не больше 3 см в диаметре. Это заключение находится в соответствии с так называемым "золотым стандартом" лечения ранних форм РМЖ (T1-2N0M0), принятом в США (Chantier M.L., Jahnzeb M., 2002): при инвазивном раке молочной железы I-II стадии у больных с негативными подмышечными лимфоузлами или при наличии одиночных метастазов (pN0-1) облучение оставшейся части молочной железы является обязательным.

Частота развития отдаленных метастазов в течение 5 лет после операции по поводу РМЖ pT1-2N0M0 с размером опухоли более 1 см, но не больше 3 см включительно достоверно (р<0,05) выше в группах больных, где не проводилось системное лечение (химиотерапия, гормонотерапия). Так в случаях, когда имело место только хирургическое вмешательство, 5-летняя частота возникновения отдаленных метастазов - 5,4%, комбинированном лечении - 8,5%, сочетании хирургического вмешательства с облучением, полихимиотерапией, гормонотерапией - 2,1%, органосохраняющей операции с адъювантной полихимиотерапией - 2,9%. Показатели 5-летней безметастатической выживаемости оказались ниже (р<0,05) в группах больных, где системная терапия не проводилась (хирургическое лечение - 86,2±3,1%, комбинированное - 87,4±2,3%), по сравнению с пациентками, лечение которых включало адъювантную полихимиотерапию и/или гормонотерапию (операция + облучение + полихимиотерапия + гормонотерапия -92,1 ±2,3%, операция + полихимиотерапия - 94,2±2,1%).

Полученные в настоящем исследовании результаты соответствуют данным других авторов (Veronesi U. et al., 1990,1993; Lilejergen G. et. al., 1994; Fisher B. et al.,1995; Clark R.M. et al., 1996; Forrest A.P. et al., 1996), которые также как и мы, отмечали, что адъювантное облучение не способно повысить показатели 5-летней без метастатической выживаемости, если лечение не дополняется полихимиотерапией и/или гормонотерапией.

Учитывая все вышеизложенное, можно придти к выводу о том, что размер первичной опухоли при локализованном (диаметр опухоли больше 1 см, но не превышает 3 см) РМЖ pT1-2N0M0 представляет собой важный фактор, влияющий на выживаемость больных.

Такое заключение соответствует мнению экспертов (Fitzgibbons Р., 2001) Международного противоракового союза (International Union Against Cancer - UICC) о том, что размер опухоли играет виднейшую роль в выборе стратегии лечения у пациенток, не имеющих метастазов в регионарных лимфоузлах. Это подтверждается и данными Nottingham Tenovous Primary Breast Cancer Study (Kulka J. and Davies J.D. , 2002), где были показаны существенные различия в результатах лечения у больных с размером опухоли до 1 см по сравнению с женщинами, у которых первичный очаг в наибольшем измерении превосходил эту величину (см. рисунок 11).

Рис. 11 Зависимость между величиной опухоли и выживаемостью (Kulka J. and Davies J.D. , 2002). Примечание. По оси абсцисс отложена выживаемость (%), по оси ординат отложена длительность наблюдения в годах. N- количество больных.

Однако кроме, размера опухоли, являющегося, несомненно, одним из ведущих факторов при выборе объема органосохраняющего лечения ранних форм РМЖ (pT1-2N0M0), необходимо учитывать и другие критерии. Так, полученные в нашем исследовании данные по изучению эффективности лечения 420 больных ранними (размер опухоли не более 3 см) формами РМЖ (pT1-2N0M0) свидетельствуют о том, что низкая степень злокачественности опухоли по Блюму-Ричардсону и положительный рецепторный статус (ER+, PR+) представляют собой благоприятные прогностические признаки, имеющие отчетливое позитивное влияние на прогноз заболевания.

В частности, 5-летняя общая выживаемость в группе больных с низкой степенью злокачественности опухоли (94,2±2,1%) по Блюму-Ричардсону (202 женщины) была достоверно (р<0,05) выше по сравнению с пациентками (82,1 ±2,1%), имевшими среднюю и высокую степень злокачественности опухоли. Причем, 5-летняя общая выживаемость у пациенток со средней (104 женщины) и высокой (96 человек) степенью злокачественности (83,1±2,2% и 81,2±2,1% соответственно) была одинаковой (р>0,05).

Пятилетняя частота возникновения местно-регионарных рецидивов оказалась меньше (р<0,05) в группе пациенток с низкой степенью злокачественности опухоли по Блюму-Ричардсону (1,5%), чем у тех, кто имел среднюю (8,7%) и высокую (11,5%) степень злокачественности опухоли (р<0,05). Необходимо отметить, что достоверных различий по 5-летней частоте возникновения рецидивов между больными со средней и высокой степенью злокачественности опухоли нет (р>0,05).

Наибольшая (р<0,05) пятилетняя безрецидивная выживаемость наблюдалась среди пациенток с низкой степенью злокачественности опухоли по Блюму-Ричардсону (93,2±1,5%) по сравнению с женщинами, у которых отмечалась средняя (86,2±2,6%) и высокая (84,2±3,2%) степень злокачественности опухоли. Однако, 5-летняя безрецидивная выживаемость не отличалась в группах со средней и высокой степенью злокачественности опухоли (р>0,05).

В течение 5 лет отдаленные метастазы наблюдались реже (р<0,05) у женщин с низкой степенью злокачественности опухоли (1,9%) по сравнению с пациентками со средней (6,7%) и высокой (9,4%) степенью злокачественности опухоли. Различия в 5-летней частоте возникновения отдаленных метастазов между больными со средней и низкой степенью злокачественности опухоли недостоверны (р>0,05). Пятилетняя безметастатическая выживаемость выше (р<0,05) у больных с низкой степенью злокачественности опухоли (95,2±2,4%), по сравнению с пациентками, имевшими среднюю

88,2±3,1%) и высокую (81,2±3,2%) степень злокачественности опухоли.

Полученные нами данные согласуются с таковыми Elston С. W. и Ellis I. О., (1998) которые показали значительные различия в выживаемости в зависимости от степени злокачественности опухоли (см. рисунок 12). Это положение подтверждается и тем, что в течение 5 лет опухоли низкой степени злокачественности дают 10% рецидивов, высокой - 30% (Fitzgibbone P. L., 2001). Pereira Н. et al. (1995) наблюдали за 760 пациентками с инвазивным протоковым раком молочной железы, которым была сделана мастэктомия или широкая локальная эксцизия с радиотерапией, адъювантная химиотерапия не назначалась. Общая 10-летняя выживаемость при первой степени злокачественности по Блюму-Ричардсону равнялась 76%, второй - 55%, третьей - 39%.

Рис. 12 Зависимость между степенью злокачественности опухоли и выживаемостью (Elston С. W., Ellis I. О., 1998). Примечание: по оси абсцисс отложена длительность наблюдения, по оси ординат отложена выживаемость в процентах. N- количество больных, 1- низкая степень степень злокачественности опухоли, 2- умеренная степень злокачественности опухоли, 3 высокая степень злокачественности опухоли.

Несомненное, влияние на выживаемость больных ранними формами РМЖ (pT1-2N0M0, размер опухоли не больше 3 см) оказывает и рецепторный статус. Пятилетняя общая выживаемость у больных РМЖ pT1-2N0M0, которым проводилось органосохраняющее лечение, оказалась выше (р<0,05) в случае наличия рецепторов (254 женщины) к эстрогенам и прогестерону (93,2±3,5%), по сравнению с пациентками (166 женщин) с негативным рецепторным статусом (81,3±2,5%). Пятилетняя частота развития местно-регионарных рецидивов достоверно ниже (р<0,05) в группе больных с ER+, PR+ (1,9%) по сравнению с женщинами, имеющими ER-, PR- (10,8%). Это отразилось и на показателях 5-летней безрецидивной выживаемости (с учетом местно-регионарного рецидива), отчетливо (р<0,05) различающаяся у женщин, обладающих рецепторами к эстрогенам и прогестерону (91,4+2,4%), и у пациенток, их не имевших (79,2±2,1%). Пятилетняя частота возникновения отдаленных метастазов также оказалась существенно ниже (р<0,05) у женщин, имевших рецепторы к эстрогенам и прогестерону (1,9%), чем в случаях ER-, PR- (9%), что привело к отчетливой (р<0,05) разнице в показателях 5-летней безметастатической выживаемости (89,4±4,1% и 81,1 ±1,1% соответственно).

Разумеется, ответ на гормонотерапию предопределяется, прежде всего, рецепторным статусом. Однако его, в определенной мере, для РМЖ можно считать и прогностическим фактором, оказывающим действие на длительность жизни, в том числе и через влияние антиэстрогенов на выживаемость, что и подтверждается результатами исследования, выполненного Harvey J.N et al. (1999).

Положение о том, что степень злокачественности опухоли по Блюму-Ричардсону и рецепторный статус представляют собой важные критерии в выборе объема органосохраняющего лечения ранних форм РМЖ (pT1-2N0M0), соответствует позиции Goldhirsh А. и Seen H-J (2003), которые предлагают разделить всех женщин с ранними формами РМЖ (T1-2N0M0) на 2 группы в зависимости от риска развития рецидива. К группе низкого риска развития рецидива РМЖ относятся больные с размером опухоли 2 см и менее, низкой степенью злокачественности опухоли по Блюму-Ричардсону, положительными рецепторами к эстрогенам и прогестерону, старше 35 лет. Группу высокого риска развития рецидива РМЖ составляют пациентки с размером опухоли более 2 см, высокой степенью злокачественности, негативными ER, PR в возрасте до 35 лет.

Полученные в нашем исследовании результаты, свидетельствуют о существовании как бы 2-х полярных групп больных - с низким и высоким риском развития рецидива. Так, у женщин с низким риском развития рецидива РМЖ (размер опухоли менее 1 см, положительные рецепторы к эстрогенам и прогестерону, низкая степень злокачественности по Блюму-Ричардсону) лечение может быть ограничено только хирургическим вмешательством в объеме квадрантэктомии и подмышечной лимфоаденэктомии И уровня. В тоже время у женщин с высоким риском развития рецидива РМЖ (размер опухоли более 1 см, ER-, PR-, вторая или третья степень злокачественности по Блюму-Ричардсону) хирургическое вмешательство должно обязательно сопровождаться адъювантным лечением - облучением, полихимиотерапией.

Таким образом, вполне можно согласиться с позицией American Society of Clinical Oncology (1996,1998), что с клинической точки зрения при РМЖ без отдаленных метастазов и метастазов в подмышечных лимфоузлах, ведущими критериями, влияющими на выбор стратегии лечения, служат размер первичной опухоли, степень ее злокачественности и характеристика рецепторного статуса. Фактически такого же мнения придерживаются и эксперты (РКгд^Ьопэ Р.1., 2001) Международного противоракового союза (1ЛСС), считающие, что основными прогностическими факторами, определяющими план лечения, у больных РМЖ без поражения подмышечных лимфатических узлов являются размер опухоли, степень злокачественности ее и гормональный статус.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Красножон, Дмитрий Андреевич, 2004 год

1. Аверьянова C.B. Личностно-ориентировочная психологическая помощь больным раком молочной железы // Высокие технологии в онкологии: Мат. V Всерос. Съезда онкологов,- Казань, 2000.-ТЗ.- С.5-6.

2. Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований. Методические указания под редакцией академика РАМН В.И. Чиссова,- Москва, 2002.-С.769-798.

3. Артюшенко Ю.В. Реабилитация больных после радикального лечения рака молочной железы // Вопр. Онкологии. 1980.- Том 26; №11.- С.95-98.

4. Артюшенко Ю.В. Трудоспособность и социальное обеспечение женщин, радикально оперированных по поводу рака молочной железы // Вопр. Онкологии 1984.- Том 30; №1.- С.42-45.

5. Бебякин В.Г., Ганцев Ш.Х., Юмагулов З.Ш., Ахметова Д.Н. Результаты органосохраняющих операций при лечении рака молочной железы // Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы: Материалы симпозиума.- Санкт-Петербург, 1993. -С.12.

6. Билынский Б.Т., Савран В.В., Савран В.Р. Серомы (лимфорея) после хирургического лечения рака молочной железы // Вопр. онкологии.-1999. Том 45; №3.-С.219-222.

7. Бугрова И.Л. Роль лучевой терапии в органосохраняющем лечении ранних стадий рака молочной железы. Автореф.: дис. . канд.мед.наук,- СПб., 2000.- 26с.

8. Вахинин A.B., Залуцкий И.В. К проблеме лучевых осложнений в лечении рака молочной железы // Высокие технологии в онкологии: Материалы V Всерос. съезда онкологов.- Казань, 2000.- Т.З.-С.11-13.

9. Вашакмадзе Л.А., Бутенко A.B., Пикин О.В. Некоторые аспекты медико-социальной работы с онкологическими больными // Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы: Материалы конференции. М., 1999. - С. 58-59.

10. Вишнякова В.В. Эффективность экономных операций при раке молочной железы II Вопросы онкологии.-1990. Том 36; №5. С 540-545.

11. Возный Э.К. Адъювантная эндокринотерапия рака молочной железы // IV Ежегодная российская онкологическая конференция: Материалы конференции. М., 2000.- С. 50-55.

12. Володина Г.И., Угрюмова О.С., Володин С.К., Миндубаева Ф.З., Конюхов Г.В. Морфологические факторы прогноза при раке молочной железы // Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы: Материалы конференции. М., 1999. - С. 74-76.

13. Волченко H.H. Морфологические факторы риска метастазиро-вания рака молочной железы // Высокие технологии в онкологии: материалы V Всерросийского съезда онкологов,- Казань, 2000.-Т.З.- С. 19-20.

14. Волченко H.H. Морфологические факторы, влияющие на частоту отдаленного метастазирования рака молочной железы //

15. Гормонозависимые опухоли: Материалы IX Всероссийской конференции онкологов.- СПб., 2002.- С. 106-109.

16. Волчков A.B., Третьяков И.В., Шевченко И.Г., Зверева Л.В., Кравченко В.Г. Органосохраняющие операции при раке молочной железы // Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы: Материалы симпозиума.- СПб., 1993.- С. 2223.

17. Ганцев Ш.Х., Галеев М.Г., Галямов A.A., Харипова Э.А. Вопросы хирургического лечения рака молочной железы // Актуальные вопросы маммологии: Материалы I Всероссийской научно-практической конференции. М., 2001. - С. 221-223.

18. Ганцев Ш.Х., М.Г. Галеев, A.A. Галямов, Э.А. Харипова. Вопросы хирургического лечения рака молочной железы // Актуальные вопросы маммологии: Материалы I Всероссийской научно-практической конференции. М., 2001. - С. 221-223.

19. Гарин A.M. Органосохраняющее излечение злокачественных опухолей важнейшая цель современной онкологии// VI ежегодная Российская онкологическая конференция: Материалы конференции.- М., 2002. - С.1.

20. Герштейн Е.С. Система активации плазминогена как показатель метастатической активности опухолей и потенциальная мишень противоопухолевой терапии // IV Ежегодная российская онкологическая конференция: Материалы конференции.- М., 2000,-С. 21-24.

21. Герштейн Е.С., Кушлинский Н.Е. Молекулярные маркеры прогноза и лекарственной чувствительности рака молочной железы // Новое в терапии рака молочной железы.- М., 1998,- С. 19-24.

22. Гистологическая классификация опухолей молочной железы //t

23. Международная гистологическая классификация опухолей №2.-Женева, ВОЗ. 2-е издание.- М: Медицина, 1984 - 30с.

24. Глухих А.П., Чайников И.Г. Селективный маммографический скрининг // Актуальные вопросы маммологии: Материалы I Всероссийской научно-практической конференции. М., 2001г. - С. 133-134.

25. Двойрин В.В. Статистика рака молочной железы // Вестник ОНЦ АМН России. -1994. -№1,- С. 3-12.

26. Демидов В.П., Чиссов В.И., Франк Г.А. Критерии отбора больных раком молочной железы для органосохраняющих операций // Вопросы онкологии.-1990-том 36; №5.- С. 529-535.

27. Демин Е.В. Вопросы трудовой реабилитации больных раком молочной железы после радикального лечения // Вопросы онкологии .-1989,-Том 35; №11.- С. 1365-1370.

28. Демин Е.В. Проблемы реабилитации больных раком молочной железы после радикального лечения // Вопросы онкологии.-1989,-Том 35; №11. С. 1365-1370.

29. Демин Е.В., Чулкова В.А. Возможности улучшения качества жизни у пациентов, страдающих от рака // Вопросы онкологии. -1992,- Том 38; №1.- С.84-89.

30. Денисов Л.Е. Принципы и объем уточняющей диагностики для планирования лечения онкологических больных // В кн. IV Всесоюзный съезд онкологов. Л. 1986. С. 156-158.

31. Довгалюк А.З. Рак молочной железы: этиология, клиника, диагностика, лечение, вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации. Пособие для врачей.- СПб., 2001. С.57-64.

32. Довгалюк А.З., Пресняков В.Н., Атрашевская Н.В. Временная и стойкая утрата трудоспособности у больных раком молочной железы после органосохранного лечения // Сборник трудов СПбИУ-ВЭК. СПб., 2001. - С. 41-42.

33. Ермаков A.B., Пак Д.Д. К вопросу о выполнении экономных операций у больных раком молочной железы // VI ежегодная российская онкологическая конференция: Материалы конференции.-М.,2002 С.181.

34. Ермилова В.Д. Роль современной патоморфологии в характеристике рака молочной железы // Практическая онкология.-2002.-№1,- С. 15-20.

35. Жуков В.М., Левит М.Л., Подъякова Т.С., Золотков А.Г. Органо-сохраняющие операции при раке молочной железы// Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы: материалы симпозиума.- СПб., 1993. С. 41-42.

36. Зуй B.C., Соловьев В.И. Органосохраняющие операции при опухолях молочной железы // Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы: Материалы симпозиума.-СПб., 1993. С. 44-45.

37. Иванов М.Н., Паньшин Г.А., Замятин O.A., Артамонова Т.И. Качество жизни больных при органосохраняющем лечении рака молочной железы // Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы: Материалы конференции. М., 1999. - С. 135-136.

38. Канаев C.B., Семиглазов В.Ф., Бугрова И.Л., Власов А.Н. Эффективность адъювантной лучевой терапии в консервативном лечении ранних стадий рака молочной железы // Вопросы онколо-гии.-1999,- Том 45; №5.-С.511-515.

39. Керимов P.A., Комов Д.В., Поликарпова С.Б. Сравнительная оценка вида оперативного вмешательств при раннем раке молочной железы // Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы: Материалы симпозиума. СПб., 1993. -С. 51-52.

40. Ковалев Б.Н., Старинский В.В. Эпидемиология рака молочной железы в России (2000г.) // Гормонозависимые опухоли: Материалы IX Всероссийской конференции онкологов,- СПб., 2002,-С.40-42.

41. Комиссаров A.B. Варианты хирургического лечения локализованных форм рака молочной железы // Вопросы онкологии.-1985.- Том 31; № 7,- С.53-57.

42. Колосова Т.П. Клиническое значение определения рецепторов, уровня стероидных гормонов и некоторых маркеров опухолевого роста в лечении рака молочной железы: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1984. -27с.

43. Лазарев А.Ф., Лямина О.В. Плечевые плекситы и невропатии у больных с последствиями комплексного лечения рака молочной железы // Актуальные вопросы маммологии: Материалы I Всероссийской научно-практической конференции. М., 2001г. - С. 299-304.

44. Летягин В.П. Актуальные вопросы лечения первичного рака молочной железы // Маммология. 1992.- №1. - С. 52-56.

45. Летягин В.П. Лечение первичного рака молочной железы. Отдаленные результаты // Терапевтический архив. -1992. №10. -С. 33-37.

46. Мартынюк В.В., Нейштадт Э.Л., Дмитриев A.A., Ли A.A., Пресняков В.Н. Органосохраняющие операции в лечении рака молочной железы // Вопросы онкологии.-2001.- Том 47; №5. С.623-625.

47. Мартынюк В.В., Попова С.П., Ли Л.А., Василевская В.О., Гуден-ко С.М. Мастэктомия по Мадену в лечении рака молочной железы // Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы: материалы симпозиума. СПб., 1993. - С.69-70.

48. Материалы VI ежегодной Российской онкологической конференции.- М.,2002. С.1.

49. Мельников P.A., Семиглазов В.Ф., Шабашова Н.И., Моисеенко

50. B.М. Социальная и трудовая реабилитация пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу рака молочной железы // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.-1981. Том 126; №6. - С. 139141.

51. Мерабишвили В.М. Заболеваемость и смертность населения от рака молочной железы // В сборнике науч. трудов "Рак молочной железы. Скрининг, адъювантное лечение".- Л., 1989. С. 9-15.

52. Мерабишвили В.М. Основные показатели деятельности онкологической службы Санкт-Петербурга за 1999 год. СПб.-2000.1. C. 6-26.

53. Мерабишвили В.М. Показатели деятельности онкологической службы по Санкт-Петербургу и районам города в 2002 году (краткий обзор оперативной отчетности).- СПб. 2003.- С. 17, С.42.

54. Меркулов Э.В., Демидов С.М., Дорофеев A.B., Мельников Д.Ю., Тарханов А.Б. Органосохраняющее лечение рака молочной железы // Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы: Материалы симпозиума.- СПб., 1993. С.77.

55. Милевская Т.Г. Комбинированное лечение рака молочной железы I-II стадии с применением органосохраняющей операции// Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы: Материалы симпозиума.- СПб., 1993. С.78.

56. Моисеенко В.М. Клиническое значение прогностических факторов при раке молочной железы // Новое в терапии рака молочной железы.- М.1998.- С. 25-31.

57. Мурашева З.М., Асеев A.B., Горбунов В.И. Реабилитация пациентов, страдающих раком молочной железы // Вопросы онкологии." 1992.- Том 38; №1.- С.90-94.

58. Мус В.Ф., Арзуманов A.C., Ларионова Л.Н., Апексеенко К.К. Ор-ганосохраняющий метод лечения больных раком молочной железы ранних стадий // Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы: Материалы симпозиума.- СПб., 1993. С. 82-83.

59. Мясникова М.О., Седов В.М., Кацев В.М., Дмитриева Л.А., Ер-мощенкова М.В. Лимфосцинтиграфия в диагностике и прогнозировании постмастэктомического отека конечности // Вопросы онкологии." 2003,- Том 49; №1.- С.85-87.

60. Органосохраняющее лечение ранних форм инвазивного рака молочной железы (pT1-2N0M0) Методические указания, Санкт-Петербург, 2001г.

61. Пак Д.Д. Органосохраняющее лечение и качество жизни больных раком молочной железы // Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы: Материалы конференции. М., 1999. С. 284-286.

62. Петерсон Б.Е. Чиссов В.И., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. -М.: Медицина, 1987.-534с.

63. Пихут В.М., Кучиеру А.Г., Кудина E.H., Котруцэ А.И., Китикару О.М. Рациональные объемы хирургического лечения операбельного рака молочной железы // Гормонозависимые опухоли: Материалы IX Всероссийской конференции онкологов,- СПб., 2002. -С. 154-157.

64. Портной С.М., Лактионов К.П., Барканов А.И. Эффективность органосохраняющих операций при раке молочной железы Т1-2N0M0// Вопр. онкологии. 1998. - Том 44; №4. - С. 439-442.

65. Резолюция V Всероссийского съезда онкологов "Высокие технологии в онкологии",- Казань. 2000,- С.7.

66. Рябов Ю.В., Орлов O.A., Руди З.А., Акишина З.В. Органосо-храняющие операции при раке молочной железы ранний стадий // Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы: материалы симпозиума.- СПб., 1993. С.97-98.

67. Семиглазов В.Ф, А.Г. Веснин, В.М. Моисеенко. Минимальный рак молочной железы. СПб.: Гиппократ, 1992.- С. 145.

68. Семиглазов В.Ф. Адъювантная химиотерапия рака молочной железы // IV Ежегодная российская онкологическая конференция: материалы конференции,- М., 2000,- С.35-41.

69. Семиглазов В.Ф. Значение кпинико-патогенетических особенностей рака молочной железы в обосновании лечения и прогноза // Автореф.докт.дисс,- Л., 1979.- 44с.

70. Семиглазов В.Ф. Клинико-патогенетические формы рака молочной железы //Хирургия.- 1980.- №6.- с.27-31.

71. Семиглазов В.Ф. Разработка новых подходов к лечению рака молочной железы // Вопр. онкологии.- 1997,- Том 43; №1. -С.22-26.

72. Семиглазов В.Ф. Хирургическое лечение рака молочной железы (история и современность) // Практическая онкология.-2002.-№1.-С.21-28.

73. Семиглазов В.Ф., Бавли И.Л., Моисеенко В.М., Ржанков C.B., Мигманова Н.С. Адъювантная моно и полихимиотерапия рака молочной железы (рандомизированное исследование // Вопросы онкологии,- 1985,-Том 31; №12.-С.29-35.

74. Семиглазов В.Ф., Бавли Я.Л., Костецкая Т.В. Адъювантное лечение рака молочной железы // Сборник науч.трудов "Рак молочной железы. Скрининг, адъювантное лечение".- Л., 1989. С.125-136.

75. Семиглазов В.Ф., Бохман Я.В., Орлов A.A. Разработка органо-сохраняющего лечения основных форм злокачественных опухолей органов репродуктивной системы у женщин. (Методические рекомендации.) СПб. - 1996.- С.1-19.

76. Семиглазов В.Ф., Канаев C.B., Бугрова И.Л. Промежуточные результаты рандомизированного исследования "Оценка роли адъювантной лучевой терапии в органосохраняющем лечении рака молочной железы" // Вопр. онкологии.-1998. Том 44; №4.-С.414-421.

77. Семиглазов В.Ф., Канаев C.B., Бугрова И.Л., Власов А.Н. Оценка эффективности адъювантной системной терапии в органосохраняющем лечении рака молочной железы pT1-2N0M0 // Вопр. Онкологии.- 1999,- Том 45; №5.- С. 516-519.

78. Семиглазов В.Ф., Канаев C.B., Бугрова И.Л., Власов А.Н. Эффективность адъювантной системной терапии при органосохраняющем лечении рака молочной железы T1-2N0M0 // Вопр. онкологии.- 1999.- Том 45; №5,- С.516-519.

79. Семиглазов В.Ф., Моисеенко В.М., Черномордикова М.Ф. Кинетика роста рака молочной железы // Вопр. Онкологии.- 1989.-№3.- С. 288-293.

80. Семиглазов В.Ф., Орлов A.A. Клиника и лечение "минимальных форм" рака молочной железы // Вопр. онкологии.- 1983.-Том 29; №5.- С.28-33.

81. Семиглазов В.Ф., Чагунава О.Л. Результаты органосохраняю-щего лечения рака молочной железы // Сборник науч.трудов "Рак молочной железы. Скрининг, адъювантное лечение".- Л., 1989. -С. 119-124.

82. Семиглазов В.Ф., Чагунава О.Л. Сберегательные и органосо-храняющие операции при раке молочной железы // Вопр. онкологии. 1990.- Том 36; №5.- С. 535-539.

83. Слонимская Е.М., Пушкарев C.B. Опыт выполнения органосо-хранных операций у больных раком молочной железы // Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы: Материалы симпозиума.- СПб., 1993. С. 107.

84. Трапезников H.H., Аксель Е.М. Статистика рака молочной железы // Новое в терапии рака молочной железы.- М., 1998.- С.6-10.

85. Тюляндин С.А. Системная терапия операбельного рака молочной железы// Практическая онкология,- 2002. №1.- С.29-37.

86. Хмелевский Е.В., Г.А. Паныиин. Ранние и поздние побочные эффекты лучевой терапии рака молочной железы // Актуальные вопросы маммологии: Материалы I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. М., 2001. -С.277-284.

87. Холдин С.А., Дымарский Л.Ю. Расширенные радикальные операции при раке молочной железы. Л.: Медицина, 1975.-232с.

88. Хрусталева Е.В., Тимошенский Е.В., Чанцева Т.И., Заварзин

89. A.A., Маркин С.А, Лубянская З.Н., Иванов С.З., Шарабарина М.В. Органосохраняющие операции при раке молочной железы // Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы: материалы конференции. М., 1999. - С. 423-424.

90. Цейликман Э.Г., Пацирова Л.А. К вопросу о классификации хирургических вмешательств при раке молочной железы // Актуальные вопросы маммологии: Материалы I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. М., 2001. -С.299-304.

91. Цырлина Е.В., Моисеенко В.М., Боронева Т.Р., Семиглазов

92. B.Ф. Рецепторы к эстрогенами в опухолях молочной железы // Вопр. онкологии. 1984.- Том 30; №4.- С.29-33.

93. Чагунава О.Л. Сберегательные и органосохраняющие операции при раке молочной железы T1-2N0M0 // Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы: материалы симпозиума.- СПб.,1993. С.119-120.

94. Чиссов В.И. Пути развития хирургического органосохранного лечения в онкологии // Вопросы онкологии. 2002. - №4-5. -С.463-479.

95. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В. Злокачественные новообразования в России в 1997 году (заболеваемость и смертность).- М.,1999. С. 31-39, С. 167-169.

96. Шабашова Н.Я., Дятченко О.Т., Мерабишвили В.М., Попова С.М. Смертность от злокачественных новообразований в демографических показателях Санкт-Петербурга // Вопр. онкологии. -2000. Том 46; №5.- С.538-548.

97. Ярыгин J1.M. Прогнозирование течения рака молочной железы в зависимости от содержания стероидных рецепторов в опухоли, иммунологических показателей и HLA-фенотипа больных. Авто-реф.: дис. . д-ра мед.наук. М.,1990,- 34с.

98. Adair F., Berg J., Jouber F.L., Robbins G.F. Long term follow-up of breast cancer patients: the 30-year report // Cancer.- 1974.- Vol.33.-P.1145-1150.

99. Adami H.O., Graffman S., Lindgren A., Sallstrom J. Prognostic implication of estrogen receptor content in breast cancer // Breast Cancer Res. Treat.-1985.-Vol. 5, № 3.-P. 293-300.

100. Allen S., Lichter M.D. Breast Cancer. In Textbook of Radiation Oncology// Eds. S.A. Leibel., T.L. Philips:- Philadelphia: W.B. Saunders company, 1998.-P. 1024-1038.

101. American Society of Cacner Oncology: clinical practice guidelines for the use of tumor markers in breast and colorectal cancer . -J.Clin.Oncol. 1986.- vol. 14.- P.2843-2877

102. American Society of Clinical Oncology: 1997 update of recommendations for the use of tumor markers in breast and colorectal cancer. -J.Clin.Oncol.- 1998-Vol.16. P.793-795

103. Anderson M.R., Hamlin I., Stauton M.D. The relative significance of prognostic factors in breast carcinoma // Brit. J. Cancer 1971.-Vol.25.- P.648-656.

104. Ang P.T., Khoo K.S. Psychological impact of breast cancer // Singapore Med. J.-1993.-Vol. 34, № 2.-P. 107-108.

105. Azzopardi J.G., Laurini R.N. Elastosis in breast cancer// Cancer.-1974.-Vol. 33,- P. 174-183.

106. Baker R.R., Montague A.C., Childs J.N. A comparison of modified radical mastectomy to radical mastectomy in the treatment of operable breast cancer//Ann. Surg.-1979.-Vol. 189, № 5 -P. 553-559.

107. Barnard N.J., Hall P.A., Lemoine N.R., Kadar N. Prolefarative index in breast carcinoma determined in situ by Ki-67 immunostaining and its relationship to clinical and pathological variables // J. Pathol. -1987,- Vol. 152.-P.287-295.

108. Berns E.M., Klijn J.G., van Staveren I.L. et al. Prevalence of amplification of the oncogenes c-myc, HER2/neu, and int-2 in one thousand human breast tumours: correlation with steroid receptors // Eur. J. Cancer.-1992.-Vol. 28, № 2-3.-P. 697-700.

109. Black M.M., Barclay T.H., hankey B.F. Prognosis in breast cancer ultiring histologic characteristics of the primary tumor // Cancer. -1975.-Vol.36.- P.2048-2055.

110. Bonadonna G., Brusamolino E., Valagussa P. et al. Combination chemotherapy as an adjuvant treatment in operable breast cancer // N. Engl. J. Med .-1976.-Vol. 294, № 8.-P. 405-10.

111. Burdette-Radoux S., Muss H.B. The role of anthracyclines in Adjuvant Chemotherapy for Breast Cancer. American Society of Clinical Oncology Educational Book // eds. Michael C. Perrry.- 2003.- P.53-57

112. Carter C. L., Allen C., Henson D. E. Relation of tumor size, lymph node status, and survival in 24,740 breast cancer cases // Cancer. -1989.-Vol. 63.- P.181-187.

113. Chantler M.L, Jahanzeb M. Breast Cancer: The Washington Manual of Oncology// Eds. Govindan R., Arquette M.A. Lippincott, Williams and Wilkins, - 2002.- p. 113-143.

114. Clark G.M., McGuire W.L. Steroid receptors and other prognostic factors in primary breast cancer// Semin. Oncol.-1988.-Vol. 15, № 2 Suppl 1.-P. 20-25.

115. Clark G.M., Presser L.G., Owens M.A. et al. Prediction of relaps on survival in patients with node-negative breast cancer by DNA flow cytometry// N. Engl. J. Med. 1989. - Vol. 320. - P.627-633.

116. Oncology Group // J. Natl. Cancer. Inst. 1996. - Vol. 88,- P. 16591664.

117. Cutili B. Influence of locoregional irradiation on local control and survival in breast cancer // Cancer Radiother. 1998.- Vol.2, №5.-P.446-59/

118. Dawson P.J., Fergusson D.J., Karrison T. The pathologic findings of the breast cance in patients surviving 25 years after radical mastectomy // Cancer- 1982,- Vol.30.- P.2131 -2138.

119. Edwin R., Fisher M.D., Sass R. et al. I Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast Project (protocol 6). II. Relation of local breast reccurense to multicentrity // J. Nat. Cancer. Inst. 1994. -Vol.26.-P. 115-121.

120. Elston C.W., Gresham G.A., Rao G.S. et al. The cancer research campaign (King's/Cambridge trial for early breast Cancer: clinico-pathological aspects// Br. J. Cancer.-1982.-Vol. 45, № 5.-P. 655669.

121. Fisher B., Bryant J., Wolmark N. et al. Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer // J.Clin.Oncol. 1998.-Vol. №16.- P.2672-2685.

122. Fisher B., Costantino J., Redmond C. et al. A randomized clinical trial evaluating tamoxifen in the treatment of patients with node-negative breast cancer who have estrogen-receptor- positive tumors // N. Engl. J. Med.-1989.-Vol. 320, № 8.-P. 479-484.

123. Fisher B., Ravdin R.G., Ausman R.K. et al. Surgical adjuvant chemotherapy in cancer of the breast: results of a decade of cooperative investigation//Ann. Surg-1968 .-Vol. 168, № 3.-P. 337-356.

124. Fisher B., Redmond C. Lumpectomy for breast cancer: an update of the NSABP experience. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project//J. Natl. Cancer Inst. Monogr ,-1992.-№ 11.-P. 7-13.

125. Fisher B., Redmond C., Fisher E.R. et al. Ten-year results of a randomized clinical trial comparing radical mastectomy and total mastectomy with or without radiation // N. Engl. J. Med.-1985.-Vol. 312, № 11.-P. 674-681.

126. Fisher B., Redmond C., Poisson R. et al. Eight-year results of a randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer // N. Engl. J. Med.-1989.-Vol. 320, № 13.-P. 822-828.

127. Fisher E.R., Gregorio R.M., Fisher B. et al. The pathology of invasive breast cancer. Asyllabus derives from findings of the National Surgical Adjubant Breast Project (N4) // Cancer.- 1975.- Vol.36.- P.1-85.

128. Fitsgibbons P.L. Breast cancer/Prognostic factors in cancer (2nd ed.) Ed.by Gospodarowich M.K. et al. Wiley-Liss, N.Y., 2001.-P.467-486

129. Forrest A.P., Stewart H.J., Everington D. et al. Randomised controlled trial of conservation therapy for breast cancer: 6-year analysis of the Scottish trial. Scottish Cancer Trials Breast Group // Lancet.-1996-Vol. 348, № 9029.-P. 708-713.

130. Friedell G.H., Betts A., Sommers S.C. The prognostic value of blood vessels invasion and lymphocytic infiltrates in breast carcinoma // Cancer. 1965. - Vol.18. - P. 164-166.

131. Glanz K., Lerman C. Psychological impact of breast cancer. A critical review//Ann. Behav. Med.- 1992,-Vol.14.- P. 204.

132. Gold R.H., Main G., Rippin C., Annes C.P. Infiltration of mammary carcinoma as an indicator of axillary node metastasis. Apreliminary report // Cancer.- 1962.-Vol.29 P.35-40.

133. Goldhirsch A., Glick J.H., Gelber R.D., Senn H.J. Meeting highlights: International Consensus Panel on the Treatment of Primary Breast Cancer//J. Natl. Cancer. lnst.-1998.-Vol. 90, № 21.-P. 16011608.

134. Goldhirsch A., Wood W.C., Gelber D.G. et al. Meeting Highlights: updated International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer// J.Clin.Oncol. -2003,- Vol., 17.- P. 1-7.

135. Govindan R., Arquette M. The Washington Manual of Oncology. -Lippincott Williams and Wilkins, 2002- P. 114-115.

136. Green B.L., Rowland J.H., Krupnick J.L. et al. Prevalence of posttraumatic stress disorder in women with breast cancer // Psychoso-matics.-1998.-Vol. 39, № 2.-P. 102-111.

137. Guadagnoli E., Weeks J.C., Shapiro C.L. et al. Use of breast-conserving surgery for treatment of stage I and stage II breast cancer //J. Clin. Oncol. -1998.-Vol. 16, № 1.-P. 101-106.

138. Halsted W.S. The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June 1889 till January 1894 // Johns Hopkins Hosp. Bull.-1895. Vol.4.-P.297.

139. Halsted W.S., The results of radical operations for the cure of carcinoma of the breast//Ann. Surg.-1907.-Vol. 46.- P.1.

140. Hamilton A., Piccart M. The contribution of molecular markers to the prediction of response in the treatment of breast cancer: a review of the literature on HER-2, p53 and BCL-2 // Ann. Oncol.-2000.-Vol. 11, № 6.-P. 647-663.

141. Harris J.R., Lippman M.E., Morrow M., Osborne C.K. Diseases of the breast.- Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins, 2000.-P.517-518.

142. Hayward J.L, Prospective studies, the Guy's Hospital trials on breast conservation. In conservative management of breast cancer. -J.B. Lippincott, Philadelphia, 1983. P. 154-156.

143. Hwig L., Bennets A. Quality of life after breast conservation or mastectomy: a systemtic review // Aust. N. Z. J. Surg. 1997.- Vol.67. -P. 750-754.

144. Jacobson J.A., Danforth D.N., Cowan K.H. et al. Ten-year results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stage I and II breast cancer // N. Engl. J. Med-1995-Vol. 332, № 14.-P. 907-911.

145. Kaptain S., Tan L.K., Chen B. Her-2/neu and breast cancer // Di-agn. Mol. Pathol.-2001.-Vol. 10, № 3.-P. 139-152.

146. Kinsel L.B., Szabo E., Greene G.L. et al. Immunocytochemical analysis of estrogen receptors as a predictor of prognosis in breast cancer patients: comparison with quantitative biochemical methods // Cancer Res ,-1989,-Vol. 49, № 4.-P. 1052-1056.

147. Knight W.A., Livingston R.B., Gregory E.J., McGuire W.L. Estrogen receptor as an independent prognostic factor for early recurrence in breast cancer // Cancer Res.-1977.-Vol. 37, № 12.-P. 4669-4671.

148. Kulka J., Davies J.D. The pathology of breast cancer. In Oxford Textbook of Oncology, 2nd ed., Oxford University Press, Oxford 2002, P. 1697-1706.

149. Lane N., Goksel H., Salerno R.A., Hagensen C.D. Clinicopa-thologic analysis of the surgical. Curability of breast cancers. Aminium ten years study of a personal serieas // Ann. Surg.- 1961 Vol. 153.-P.483-498.

150. Leitner S.P., Swern A.S., Weinberger D. et al. Predictors of recurrence for patients with small (one centimeter or less) localized breast cancer (T1a,bN0M0) // Cancer.-1995.-Vol. 76, № 11.-P. 2266-2274.

151. Lovekin C., Ellis I.O., Locker A. et al. c-erbB-2 oncoprotein expression in primary and advanced breast cancer// Br. J. Cancer-1991.-Vol. 63, № 3.-P. 439-443.

152. Lundin J., Lundin M., Holli K. et al. Omission of histologic grading from clinical decision making may result in overuse of adjuvant therapies in breast cancer: results from a nationwide study // J. Clin. On-col.-2001.-Vol. 19, № 1.-P. 28-36.

153. Madden J.L. Modified radical mastectomy // Surg. Gynecol. Ob-stet.-1965.-Vol. 121, № 6.-P. 1221-1230.

154. Maddox W.A., Carpenter J.T. Jr, Laws H.L. et al. A randomized prospective trial of radical (Halsted) mastectomy versus modified radical mastectomy in 311 breast cancer patients // Ann. Surg-1983.-Vol. 198, № 2.-P. 207-212.

155. Mansel R. Local treatment and reconstruction. In Oxford Textbook of Oncology.- Oxford Press, 2002 P. 1740.

156. Mariani L., Salvadori B., Marubini E. et al. Ten year results of a randomised trial comparing two conservative treatment strategies for small size breast cancer // Eur. J. Cancer.-1998.-Vol. 34, № 8.-P. 1156-1162.

157. Matsumoto Y., Nakajima K., Harada M. Bedside nursing. Psychological impact of breast cancer and apprehension of the pa-tient//Kangogaku Zasshi.-1974.-Vol. 38, № 12.-P. 1219-1223.

158. Mittra I. Prognostic factors and staging. In Oxford Textbook of Oncology.- Oxfodr Press, 2002. P. 1730. .

159. Mittra I., MacRae K.D. A meta-analysis of reported correlations between prognostic factors in breast cancer: does axillary lymph node metastasis represent biology or chronology? // Eur. J. Cancer-1991-Vol. 27, № 12.-P. 1574-1583.

160. Morrow M., Bucci C., Rademaker A. Medical contraindications are not a major factor in the underutilization of breast conserving therapy // J. Am. Coll. Surg.-1998.-Vol. 186, № 3.-P. 269-274.

161. Morrow M., Winchester D.P., Chmiel J.S. et al. Factors responsible for under-utilization of breat-conserving therapy // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. -1998.- Vol. 17,- 98a (abst).

162. Moyer A. Psychosocial outcomes of breast-conserving surgery versus mastectomy: a meta-analytic review// Health Psychol-1997-Vol. 16, № 3.-P. 284-298.

163. Muss H.B., Thor A.D., Berry D.A. et al. c-erbB-2 expression and response to adjuvant therapy in women with node- positive early breast cancer // N. Engl. J. Med.-1994.-Vol. 330, № 18.-P. 12601266.

164. National Center for Health Statistics. SEER cancer statistics review, 1973-1995. Bethesda, MD: US National Cancer Institute,-1998.- P.1232-1235.

165. Nattinger A.B., Gottlieb M.S., Veum J. et al. Geographic variation in the use of breast-conserving treatment for breast cancer // N. Engl. J. Med.-1992.-Vol. 326, № 17.-P. 1102-1107.

166. Northouse L.L. Psychological impact of the diagnosis of breast cancer on the patient and her family // J. Am. Med. Womens Assoc.-1992.-Vol. 47, № 5.-P. 161-164.

167. Osborne C.K. Steroid hormone receptors in breast cancer management // Breast Cancer Res. Treat.-1998.-Vol. 51, № 3.-P. 227238.

168. Parkin D.M., Muir C., Whelan SL., et al. Cancer incidence in five continents.- Lyon, France: International Agency for Research on Cancer Scientific Publication, 1992.- Vol.6.

169. Patey Dh., Dyson W.H. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed // Br. J. of Cancer.- 1948,-Vol.2.-P.7-11.

170. Pickren J.W. Lymph node metastases in carcinoma of the female mammary gland // Bull. Roswell. Park. Mem. Inst. 1956,- Vol. 1,-P.79

171. Potyka I., Fennessy M., Houghton J. et al. Local irradiation reduces breast relapses in the presence of systemic adjuvant therapy // Br. J. of Cancer.-1997.-Vol. 76 (Suppl. 1).- P. 18.

172. Robinson D., Van Heerden J., Payne W., et al. The primary surgical treatment of carcinoma of the breast: a changing trend towardmodified radical mastectomy in the treatment of operable breast cancer// Mayo Clinic. Proc.-1976.- Vol. 51.- P.433.

173. Rosen P.P., Groshen S., Saigo P.E. et al. Pathological prognostic factors in stage I (T1N0M0) and stage II (T1N1M0) breast carcinoma: a study of 644 patients with median follow- up of 18 years // J. Clin. Oncol.-1989.-Vol. 7, № 9.-P. 1239-1251.

174. Rosen P.P., Saigo P.E., Brann D.W. et al. Predictors of reccurence in stage I (T1N0M0) breast carcinoma // Ann. Surg.- 1981.- Vol. 193.-P. 15-25.

175. Roses D.F., Bell D.A., Flotte T.J. et al. Pthologic predictors of reccurence in stage I (T1N0M0) breast cancer// Amer. J. Clin. Pathol.-1982 Vol. 78. - P.817 - 820.

176. Rubin Ph, Williams J.P. Clinical Oncology. A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students. W.B.Saunders Company, 2002,- P.274

177. Simon M.S., Cody R.L. Cellulitis after axillary lymph node dissection for carcinoma of the breast // Am. J. Med.-1992.-Vol. 93, № 5-P. 543-548.

178. Souhami R.L., Tannock.l., Hohenberger P., Horiot J-C. Oxford Textbook of Oncology, Second Edition-2002.-Oxford University Press. P. 1737

179. Spooner D., et al. Role of radiotherapy in early breast cancer (stage I). A west Midlands Breast Group prospective randomized col-loborative study (BR3002) // British Journal of Cancer. 1997,- Vol. 76 (Suppl.1).- P.17.

180. Tanner В., Friedberg Т., Mitze M. et al. C-erbB-2-oncogene expression in breast carcinoma: analysis by S1 nuclease protection assay and immunohistochemistry in relation to clinical parameters // Gynecol Oncol.-1992.-Vol. 47, № 2.-P. 228-233.

181. Thor A.D., Schwartz L.H., Koerner F.C. et al. Analysis of c-erbB-2 expression in breast carcinomas with clinical follow-up // Cancer Res.-1989.-Vol. 49, № 24 Pt 1.-P. 7147-7152.

182. Tobin M.B., Lacey H.J., Meyer L., Mortimer P.S. The psychological morbidity of breast cancer-related arm swelling. Psychological morbidity of lymphoedema // Cancer.-1993.-Vol. 72, № 11.-P. 32483252.

183. Turner L., Swindell R., Bell W.G. et al. Radical versus modified radical mastectomy for breast cancer // Ann. R. Coll. Surg. Engl.-1981.-Vol. 63, № 4.-P. 239-243.

184. Urban J.A. The role of super radical operations for breast cancer // Proc. Natl. Cancer Conf.-1970.-Vol. 6, -P. 145-151.

185. Van Limbergen E., van der Schueren E., Van Tongelen K. Cosmetic evaluation of breast conserving treatment for mammary cancer. 1. Proposal of a quantitative scoring system // Radiother. Oncol.-1989.-Vol. 16, № 3.-P. 159-167.

186. Veronesi U., Banfi A., Del Vecchio M. et al. Comparison of Halsted mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in early breast cancer: long-term results // Eur. J. Cancer Clin On-col.-1986.-Vol. 22, № 9.-P. 1085-1089.

187. Veronesi U., Banfi A., Salvadori B. et al. Breast conservation is the treatment of choice in small breast cancer: long-term results of a randomized trial // Eur. J. Cancer.-1990.-Vol. 26, № 6.-P. 668-670.

188. Veronesi U., Goldhirsch A., Yarnold J. Breast cancer: from Halsted mastectomy to breast conservation procedures. In Oxford textbook of oncology. Oxford Press, 1995.- Vol.2 P. 1257-1260.

189. Veronesi U., Luini A., Del Vecchio M. et al. Radiotherapy after breast-preserving surgery in women with localized cancer of the breast// N. Engl. J. Med.-1993.-Vol. 328, № 22.-P. 1587-1591.

190. Veronesi U., Luini A., Galimberti V., Zurrida S. Conservation approaches for the management of stage l/l I carcinoma of the breast: Milan Cancer Institute trials // World J. Surg.-1994.-Vol. 18, № 1.-P. 70-75.

191. Veronesi U., Marubini E., Mariani L. et al. The dissection of internal mammary nodes does not improve the survival of breast cancer patients. 30-year results of a randomised trial // Eur. J. Cancer-1999-Vol. 35, № 9.-P. 1320-1325.

192. Veronesi U., Saccozzi R., Del Vecchio M. et al. Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast // N. Engl. J. Med-1981.-Vol. 305, № 1.-P. 6-11.133—- ✓

193. Veronesi U., Salvadori B., Luini A. et al. Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast. Long-term results of three randomised trials on 1,973 patients // Eur. J. Cancer -1995.-Vol. 31 A, № 10.-P. 1574-1579.

194. Weingad R.A., Isenberg W.M., Russo J. et al. Blood vessels invasion and axillary lymph node involvmentes prgnostic indicators for human breast cancer // Cancer. 1982.- Vol.50.- P.962-969.

195. Whelan T.J., Levine M., Julian J. et al. The effects of radiation therapy on quality of life of women with breast carcinoma: results of a randomized trial. Ontario Clinical Oncology Group // Cancer-2000.-Vol. 88, № 10.-P. 2260-2266.

196. Whiteside T.L., Miecher S., Hurlimann J. et al. Clonal analysis and in situ charactezation of lymphocytes infiltrating human breast carcinomas // Cancer Immunother.- 1986. Vol.23.- P.169-178.

197. Wolff A.C., Davidson N.E. Primary systemic therapy in operable breast cancer //J. Clin. 0ncol.-2000.-Vol., №18.- P.1558-1669.