Хирургические аспекты лечения доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, доктор медицинских наук Петровский, Дмитрий Александрович

• Петровский, Дмитрий Александрович
• доктор медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Петровский, Дмитрий Александрович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БОЛЕЗНЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

1.2. АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

1.3. ЭВОЛЮЦИЯ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

1.4. РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

1.5. ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОПЛАСТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ В РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

1.6. КРИТЕРИИ ВЫБОРА ВИДА ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА.

2.2 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургические аспекты лечения доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы»

Болезни молочной железы являются в настоящее время самыми распространенными в практике онкологических стационаров. Заболеваемость раком молочной железы, доброкачественными опухолями продолжает увеличиваться, опережая другие локализации новообразований у женщин [67,68]. Так в России, злокачественные опухоли молочной железы ежегодно выявляются у почти 50000 пациенток, и этот показатель вырастает на 4 % ежегодно [Там же]. В 2009 году было выявлено впервые 52157 случаев рака молочной железы, а в 2010 уже 54872. В 2009 году на учете в онкологических диспансерах РФ состояло 484617 женщин, пролеченных по поводу рака молочной железы, а в 2010 504808. Точных данных по заболеваемости доброкачественными опухолями молочной железы нет, так как статистика по доброкачественным опухолям не ведется, но обычно их в 2-3 раза больше чем злокачественных [Там же].

Современный комплекс лечения болезней молочной железы состоит из сочетания хирургического вмешательств с различными лекарственными и физическими методами лечения. Отдаленные результаты лечения и злокачественных и доброкачественных опухолей молочной железы в целом благоприятны, а совершенствование методов лечения позволяет надеяться на их дальнейшее улучшение. [13, 54, 55, 136, 150]. Самой распространенной операцией в лечении рака молочной железы остается модифицированная мастэктомия, в лечении доброкачественных опухолей секторальная резекция. Однако в последние годы увеличивается удельный вес органосохраняющих и реконструктивных операций. [3, 14, 23, 32, 127, 140, 191].

Определение психологического статуса женщин с оперированными молочными железами показало, что отсутствие или послеоперационные дефекты молочной железы служат причиной стойких нарушений в психоэмоциональной и социальной жизни женщины. Любое несоответствие этого органа принятым эстетическим представлениям приводит к стойкой депрессии [2, 4, 10, 11, 34, 63]. Как правило, происходит изменение характера больных, нередко возникают суицидальные мысли, пациентки злоупотребляют наркотическими средствами и алкоголем, распадаются семьи и межличностные отношения [3, 11, 35, 45, 47, 78]. Женщины после операций на молочной железе ощущают себя непривлекательными, испытывают неудовлетворенность в личной жизни. Большая часть женщин заболевших раком молочной железы в возрасте до 50 лет, сожалеют о том, что согласились на мастэктомию [5, 39, 48, 71, 91, 96]. Перспектива потери молочной железы нередко приводит к затягиванию обращения к врачу, заставляет женщин отказываться от предложенного лечения. Многие женщины в страхе потери молочной железы уклоняются и от профилактических осмотров [72, 85, 132, 135, 142, 143, 153, 167].

Стандартные операции (радикальная мастэктомия и секторальная резекция) сопровождаются формированием грубых дефектов и деформаций грудной стенки, молочной железы, формированием стойких уродующих женщину рубцов [1,9, 12, 17, 21, 25, 41, 56, 76, 100, 105, 123, 171, 199].

Появление в арсенале хирургов-онкологов органосохраняющих операций привело к резкому улучшению качества жизни больных. [6, 16, 19, 29, 44, 46, 51, 64, 66]. Большинство исследований убедительно доказало, что при органосохраняющем лечении онкологические показатели выживаемости не уступают таковым при проведении мастэктомии [69, 70, 74, 83, 87, 88, 89, 98, 106, 120]. Поэтому в настоящее время все чаще применяются органосохраняющие операции, причем сохранение части молочной железы вне опухолевого узла представляется адекватным способом лечения, который не подвергает больную онкологическому риску, и не приводит ее к психологическому коллапсу в связи с потерей молочной железы [73, 75, 126, 128, 149, 176, 178].

Концепция органосохраняющих операций предполагает обеспечение, как высоких показателей выживаемости, так и хороших эстетических результатов, которые в принципе невозможны при любой методике радикальной операции на молочной железе [7, 15, 20, 35, 42]. В первую очередь это относится к женщинам с малыми и средними размерами молочной железы. Исследования показали, что косметический результат органосохраняющих операций был неудовлетворительным у 100% больных с малыми размерами молочной железы, и 50% со средними размерами [50, 52, 61].

Присутствие в современном арсенале хирурга методов, позволяющих восполнить любой объем удаляемой части молочной железы, или даже всю молочную железу, существенно повлияло на увеличение объемов удаляемой ткани в органосохраняющих операциях. Но, к сожалению, это не привело к существенному улучшению эстетических результатов операций [53, 60, 80, 90, 107, 118, 131].

В отечественных и зарубежных клиниках накоплен внушительный опыт различных видов восстановительной маммопластики после удаления или резекции железы при раке или доброкачественных объемных образованиях [24, 26, 27, 31, 33, 59, 94, 102, 111, 115, 133]. Каждый из используемых методов имеет ряд преимуществ и недостатков [130, 139, 140, 147, 155, 157, 159, 164]. Но самым главным, объединяющим все эти методы недостатком, является лежащая в основе этих методов, концепция восстановления объема, формы и вида молочной железы к прежнему виду, без учета постлактационных, возрастных и других изменений. [58, 129,

158, 163, 168, 181, 193]. Мы считаем, что это приводит только к снижению калечащего эффекта от стандартных операций. В последних работах появились предложения использовать методы пластической хирургии и оперировать сразу обе молочные железы [112, 142, 146, 148, 152, 156, 160, 161, 162, 166, 180], но в них нет системного, целостного подхода к этой проблеме. На сегодняшний день, по видимому, необходимо не только излечить больную от рака с минимумом нарушений эстетического вида, но и улучшить эстетическую привлекательность пациентки.

Цель исследования - разработка новых щадящих, органосохраняющих реконструктивно-пластических операций у больных с заболеваниями молочных желез, улучшающих эстетический результат операции, качество жизни и обеспечивающих высокие показатели общей и безрецидивной выживаемости. Реализация поставленной цели осуществлялась путем решения следующих задач:

1. Разработать показания к применению секторальных резекций и радикальных операций в сочетании с одномоментной маммопластикой на обеих молочных железах с использованием методик реконструктивно-пластической хирургии.

2. Разработать схемы и методики операций с одномоментной маммопластикой обеих молочных желез в зависимости от стадии заболевания, размера молочной железы и локализации опухоли.

3. Разработать методы закрытия обширных дефектов грудной стенки при местно-распространенном и рецидивном раке молочной железы, обосновать выбор типа лоскута.

4. Изучить возможности существующих методов обследования молочных желез у больных после реконструктивно-пластических операций в ближайший и отдаленный период.

5. Изучить качество жизни и эстетические результаты у больных после реконструктивно-пластических операций на молочной железе.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения злокачественных опухолей молочной железы при применении разработанных оперативных вмешательств.

Научная новизна:

•Разработаны новые подходы к хирургическому лечению заболеваний молочных желез, направленные на улучшение их формы, объема и симметричности.

•Впервые разработаны варианты реконструктивно-пластических операций без уменьшения степени их радикальности в зависимости от локализации и стадии опухоли, размеров и птоза молочных желез.

•Разработаны способы закрытия обширных дефектов грудной стенки и определены разновидности кожно-мышечных лоскутов при местно-распространненом и рецидивном раке молочной железы.

•Впервые изучены эстетические результаты и качество жизни пациенток после реконструктивно-восстановительных операций на обеих молочных железах. Установлено, что выявленные позитивные изменения сохраняются на протяжении трех и более лет после хирургического пособия.

•Выявлены прогностические критерии развития капсулярной контрактуры в отдаленном периоде после маммопластики с использованием силиконовых имплантатов.

• Изучены ближайшие и отдаленные результаты после комплексного лечения данного контингента больных с использованием методик пластической хирургии. Практическая значимость

• Определены критерии отбора больных для выполнения реконструктивно-пластических операций на молочной железе.

•Выявлены показания и противопоказания к радикальным операциям на молочной железы с использованием реконструктивных методов закрытия раневых дефектов.

• Разработаны варианты оперативных вмешательств с одномоментной реконструкцией молочной железы и корригирующей маммопластикой на контрлатеральной железе в зависимости от локализации опухоли, размеров железы и степени ее птоза.

•Разработаны виды пластических операций при доброкачественных новообразованиях молочной железы, определена степень функциональной эффективности различных вариантов маммопластики и пластики сосково-ареолярного комплекса в зависимости от расположения патологического образования, обьема и степени птоза молочной железы.

• Определен комплекс предоперационной подготовки, особенности ведения послеоперационного периода и диспансерного наблюдения у больных с данной патологией.

•Прослежены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы, а также качество жизни больных и степень эффективности эстетического результата. Апробация работы

Основные положения работы доложены на заседаниях общества онкологов Ярославской, Костромской, Ивановской и Вологодской областей (Ярославль 2003, 2006), заседании Ярославского областного общества хирургов (Ярославль 2005 год), XI Российском онкологическом конгрессе (Москва 2007 год), VI и VII Всероссийских съездах онкологов (Ростов-на Дону 2005, Москва 2009), Международном онкологическом научно-образовательном форуме «0нкохирургия-2010» (Москва, 2010), заседаниях северо-восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов (Ярославль, 2007 и 2010), на V и VI Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы в диагностике и лечении рака молочной железы и меланомы кожи» (Москва 2010, 2011).

Выражаю огромную признательность и благодарность академику РАМН, проф. В.И. Чиссову, академику РАМН, проф. Ю.В. Новикову, чл\корр. РАМН, проф., И.В. Решетову, проф. A.B. Павлову, проф. В.В. Рыбачкову, проф. Д.Д. Паку, сотрудникам МНИОИ им. П.А. Герцена за помощь и поддержку в научной работе.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Петровский, Дмитрий Александрович

Выводы.

1. Выполнение секторальных резекций молочных желез с одномоментной аугментацией показано при их малых и средних размерах и I степени птоза. При больших размерах и птозе II и III степени секторальные резекции целесообразно сочетать с редукционной маммопластикой.

2. При больших и средних по объему молочных железах с локализованными моноцентричными формами опухоли до 5 сантиметров в диаметре при медленном и среднем темпе ее роста выполнение радикальных операций с одномоментной редукционной маммопластикой может являться методом выбора. Варианты подобных операций возможны при птозе I-III степени. При этом трехлетняя выживаемость превышает 83%, пятилетняя 76%.

3. При малых и средних по объему молочных железах при локализованных формах опухоли подкожную мастэктомию целесообразно сочетать с одномоментной реконструкцией лоскутом широчайшей мышцы спины с эндопротезом и маммопластикой контралатеральной молочной железы. Оптимальными условиями для выполнения данных операций является умеренный рост опухоли, ее моноцентричность и птоз молочной железы I-II степени. При птозе III степени реконструкция может дополняться TRAM-лоскутом. В этих случаях трехлетняя выживаемость достигает 100%, пятилетняя 79%.

4. Разработанная собственная методика сверхрадикальных (комбинированных) мастэктомий позволяет значительно увеличить радикальность операций при относительно инкурабельных опухолях молочной железы, воссоздать каркасность грудной стенки, ее опорную и дыхательную функции. Использование многолоскутной методики замещения дефекта позволяет закрывать раневые поверхности площадью более 1350 см. кв.

5. Варианты реконструктивно-пластических операций при выполнении сверхрадикальных (комбинированных) мастэктомий определяются локализацией опухоли и степенью вовлечения в процесс окружающих тканей. При формировании кожно-мышечного лоскута предпочтительней использовать TRAM-лоскут и лоскут на основе широчайшей мышцы спины. Адекватность кровоснабжения лоскута зависит от его размеров.

6. Выполнение сверхрадикальных (комбинированных) мастэктомий с одномоментной реконструкцией дефекта передней грудной стенки повышает трехлетнею выживаемость до 46,8%, пятилетнею до 33,7%. При этом продолжительность трехлетнего безрецидивного периода превышает 37%, пятилетнего 23%.

7. При доброкачественных опухолях молочных желез собственная методика сочетания секторальных резекций с различными вариантами маммопластики позволяет во всех случаях улучшить эстетические результаты оперативного пособия. Наиболее отчетливо это проявляется при аплазии молочных желез и ее птозе II-III степени.

8. Применение реконструктивно-пластических операций при различных стадиях злокачественной опухоли молочной железы позволяет значительно улучшить эстетическую составляющую без снижения степени радикальности хирургического пособия. Отличные результаты получены у 82%, неудовлетворительные у 3,7% случаев.

9. При злокачественных новообразованиях молочной железы качество жизни превышает 8,3 баллов, при доброкачественных 9,5 баллов, улучшение внутрисемейных отношений отмечено в 19,6% случаев. Инвалидизация уменьшается до 27%. В структуре инвалидности доминирует III группа.

10. Применение реконструктивно-пластических оперативных пособий при заболеваниях молочной железы не снижает информативность и эффективность в ближайшем и отдаленном периоде диагностического мониторинга. Частота верификации метастазов по сравнению с традиционным хирургическим пособием остается на прежнем уровне. Практические рекомендации.

• Дооперационное обследование больных РМЖ должно обязательно включать рентгенографию легких, рентгеномаммографию, ультразвуковое исследование молочных желез, зон регионального лимфаотока и брюшной полости.

• Для гистологической верификации опухоли обязательно выполнение трепанбиопсии с иммунногистохимическим исследованием на предмет гормонального и HER2neu статуса опухоли.

• Предоперационную разметку кожных разрезов следует проводить в положении пациентки стоя, руки должны находится на поясе с незначительным отведением обеих локтей кзади.

• Для обозначения линии разреза целесообразно использовать специальные хирургические маркеры и измерение молочных желез. Точность разметки повышает применение хирургических гибких линеек и хирургических штангенциркулей.

• Укладка пациентки на операционном столе только на спине, с отведенными не менее 90 градусов в стороны руками, с незначительно, не более 15 градусов поднятым головным концом операционного стола.

• Во время операции желательно использовать стерильные хирургические маркеры для нанесения дополнительных линий разметки, метчики соска и стерильные линейки.

• Использование предоперационной инфильтрации ткани физиологическим раствором с адреналином в соотношении 1:1000 и биполярной коагуляции позволяет уменьшить кровопотерю и значительно уменьшить время операции.

• В послеоперационном периоде обязательно необходимо назначение антибиотиков, препаратов улучшающих реологию крови, при использовании тканевых лоскутов обязательно назначение низкомолекулярных гепаринов в профилактической дозе.

• Ношение специального послеоперационного компрессионного белья обязательно в течение месяца, далее необходимо использовать его в повседневной жизни до 3 месяцев.

• Динамическое наблюдение за пациентами после реконструктивно-пластических операций должно проводится в первый год - каждые 3 месяца, затем в течение всей жизни каждые 6 месяцев с обязательным фотографированием пациентки в 2 положениях фас и профиль, с руками на поясе.

• При динамическом наблюдении обязательно выполнение рентгеномаммографии, ультразвукового обследования молочных желез и зон регионарного лимфаотока, ультразвукового исследования органов брюшной полости и рентгенографии легких 1 раз в год.

• При выполнении реконструктивно-пластических операций комплексное лечение больных раком молочной железы не отличается от традиционно используемых методов.

Заключение.

Прослежены ближайшие и отдаленные результаты лечения у 303 больных, с заболеваниями молочной железы. Установлено, что полный некроз лоскута отмечен у 4 больных (1,3%). В раннем послеоперационном периоде наиболее частым осложнением является лимфорея. Чаще всего лимофрея наблюдалась после обширного закрытия раневого дефекта (48,4%). Среди других осложнений отмечены - медиастенит, пневмонии, краевой некроз лоскута, кровотечения и тромбоэмболия легочной артерии. Удельный вес осложнений относительно невелик (5,2%). В отдаленном периоде больные наблюдались не менее 1 раза в 3 и 6 месяцев. Помимо визуального осмотра выполняли - УЗИ молочных желез и рентгеномаммография, по показанием биопсию. Всего выполнено 827 маммографий, в результате которых выявлено 52 узловых образования (6,3%). Капсулярная контрактура I и II степени по Беккеру выявлена у 39 (4,71%) пациенток, III и IV степени по Беккеру у 14 (1,7%) пациенток. При сонографическом исследовании выявлено 37 узловых образований (7,6%). При пункционной биопсии железистый рак обнаружен только у 5 больных (9,6%). При оценке эстетических результатов, которая осуществлялись хирургом совместно с больной в основном были получены хорошие и отличные результаты. Через 3 года после операции объективность полученных данных подтверждается уменьшением частоты распада семьи (до 8,4%), отсутствия интимных связей (до 11,1%) и улучшением внутрисемейных отношений в 19,6% наблюдений. Инвалидизация пациентов отмечается только в 27,8%, в основном за счет III группы. Прослеженные показатели качества жизни в течение 3-х лет показали, что все составляющие качества жизни не оказываются ниже 7,9±0,67 баллов за весь период наблюдения.

Глава 6. Алгоритм выбора реконструктивно-пластических операций на молочной железе

На основании проведенных исследований длительного наблюдения за изменениями происходящими в послеоперационнм периоде с эстетическим и функциональным состоянием молочных желез, сформулированы алгоритмы выбора метода хирургического вмешательства в зависимости от локализации и размера опухоли, размера и птоза молочной железы. Использование предложенного алгоритма позволяет получать наиболее выгодные с эстетической точки зрения результаты, которые будет сохраняться длительное время, с наименьшим числом осложнений и высоким потенциалом онкологического радикализма.

6.1 Алгоритм при злокачественных заболеваниях

Показания к выполнению подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией лоскутом ШМС и эндопротезом и маммопластикой контрлатеральной молочной железы.

• Локализованные формы рака, при Т не более 3;

• Малые и средние размеры молочной железы;

• Медленный и умеренный темп роста опухоли;

• Отсутствие отдаленных метастазов;

• Отсутствие терапевтической патологии в стадии декомпенсации;

• Желание больной;

• Птоз молочной железы 2-3 степени;

Показания к выполнению подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией ТИАМ-Аар или лоскутом ШМС и эндопротезом.

• Локализованные формы рака, при Т не более 3;

• Малые и средние размеры молочной железы;

207

• Медленный и умеренный темп роста опухоли;

• Отсутствие отдаленных метастазов;

• Отсутствие терапевтической патологии в стадии декомпенсации;

• Желание больной;

• Птоз молочной железы 1 степени;

Показания к выполнению радикальной резекции молочной железы с одномоментной редукционной маммопластикой обеих молочных желез.

• Локализованные формы рака, при Т не более 2;

• Большие и средние размеры молочной железы;

• Медленный и умеренный темп роста опухоли;

• Отсутствие отдаленных метастазов;

• Отсутствие терапевтической патологии в стадии декомпенсации;

• Желание больной;

• Птоз молочной железы 2-3 степени;

Показания к выполнению мастэктомии или резекции рецидива с удалением мягких тканей грудной стенки с закрытием дефекта лоскутом TRAM, ШМС или пекторальным лоскутом.

• Местнораспространенные опухоли молочной железы, опухоли молочной железы распространяющиеся на грудную стенку, рецидивные опухоли молочной железы, в том числе метастатические.

• Отсутствие терапевтической патологии в стадии декомпенсации

• Желание больной

Выбор метода закрытия дефекта осуществлялся по алгоритму:

1. размер дефекта более 10 на 15 см - TRAM-flap

2. размер дефекта до 10 на 15 см - лоскут ШМС

3. размер дефекта 5 на 10 см - пекторальный лоскут

4. поражение обеих молочных желез - TRAM-flap

5. поражение ребер и грудины - TRAM-flap, при необходимости в

208 комбинации с лоскутом ШМС.

Алгоритм выбора операции при малом размере молочной железы в зависимости от степени птоза.

Алгоритм выбора операции при среднем размере молочной железы в зависимости от степени птоза.

Алгоритм выбора операции при большом размере молочной железы в зависимости от степени птоза.

6.2. Алгоритм при доброкачественных заболеваниях

Показания к выполнению секторальной резекции молочной железы с одномоментной редукционной маммопластикой обеих молочных желез.

• Фиброзно-кистозная болезнь 1-2 степени, с или без дисплазии; фиброаденомы молочной железы; кисты молочной железы большого размера;

• Малые и средние размеры опухоли;

• Средние и большие размеры молочной железы;

• Птоз молочной железы 2-3 степени;

• Желание пациентки;

• Отсутствие терапевтической патологии в стадии декомпенсации; Показания к выполнению секторальной резекции молочной железы с одномоментной аугментационной маммопластикой обеих молочных желез. п мае одне реконс" и мамл типу р маммопластикой по типу редукционной

• Фиброзно-кистозная болезнь 1-2 степени, с или без дисплазии; фиброаденомы молочной железы; кисты молочной железы большого размера;

• Малые и средние размеры опухоли;

• Малые размеры молочной железы;

• Птоз молочной железы 2-3 степени;

• Желание пациентки;

• Отсутствие терапевтической патологии в стадии декомпенсации; Показания к выполнению подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией лоскутом из зубчатых и большой грудной мышц и эндопротезом, с одномоментной маммопластикой котрлатеральной молочной железы.

• Фиброзно-кистозная болезнь 2-3 степени, с дисплазией тяжелой степени; фиброаденомы молочной железы, с малигнизацией; кисты молочной железы большого размера, с малигнизацией; DCIS.

• Птоз молочной железы 1 степени;

• Большой размер опухоли;

• Малый размер молочной железы;

• Желание пациентки;

• Отсутствие терапевтической патологии в стадии декомпенсации. Заключение

При определении показаний к операциям на молочной железе с использованием методик реконструктивно-пластической хирургии необходимо обязательно учитывать желание больной и отсутствие терапевтической патологии в стадии декомпенсации. В группе больных со злокачественной патологией критерием отбора являлись больные с медленным и умеренным темпом роста опухоли и отсутствие отдаленных метастазов. При выполнении сверхрадикальных мастэктомий наличие отдаленных метастазов является факультативным противопоказанием. Пациенткам со злокачественной патологией молочной железы с большими и средними размерами молочной железы при небольших и средних размерах опухоли целесообразно выполнение органосохраняющих операций с реконструктивно-пластическим компонентом. Пациенткам с небольшими молочными железами или с большими железами и большими опухолями в них целесообразно выполнение радикальных мастэктомий в сочетании с реконструктивно-пластическими операциями. В группе больных со злокачественными опухолями молочной железы при небольших размерах железы целесообразно сочетание секторальных резекций с аугментациями молочной железы, при выраженном птозе с одномоментной мастопексией. При средних и больших размерах молочной железы целесообразно выполнение секторальных резекций в сочетании с одномоментной масторедукцией.

Общее заключение

Рак молочной железы самое распространенное злокачественное заболевание среди женского населения, как в РФ, так и других развитых странах, и достигает 20% в обшей структуре онкологической заболеваемости в зависимости от региона. Несмотря на усилия по раннему выявлению и профилактике, заболеваемость раком молочной железы продолжает расти. В 2010 году было выявлено 54872 случая рака молочной железы. Всего на настоящий момент на учете в РФ состоит 504808 женщин больных РМЖ.

В настоящее время наметились новые подходы в лечении рака молочной железы, направленные на уменьшение объема оперативного вмешательства, с приоритетом на выполнение реконструктивно-пластических и органосохраняющих операций. Основными причинами отказа от традиционных и агрессивных методик стали:

1. Увеличение числа больных с ранними стадиями рака молочной железы.

2. Усовершенствование методик химиогормонального и лучевого воздействия на опухолевую ткань.

3. Пересмотр клинико-биологической теории течения опухолевого процесса.

В последние годы проведено множество исследований, сравнивающих выживаемость в группах с традиционным (агрессивным) хирургическим лечением и новыми технологиями «консервативного» лечения и в результате рандомизированных исследований было убедительно доказано, что выживаемость в обеих группах статистически равноценна. Международный опыт реконструкции молочной железы после радикальной мастэктомии свидетельствует о том, что сама пластическая операция не может вызвать или предотвратить рецидив заболевания, но сам факт качественной жизни, отсутствия психо-эмоционального стресса приводит к резкому уменьшению количества гормональных кризов в жизни женщины, что, несомненно, приводит к уменьшению количества рецидивов и метастазов.

Таким образом, при тщательном планировании и отборе выполнение органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций позволяет добиться отдаленных результатов сопоставимых, и даже превосходящих, отдаленные результаты традиционных методик лечения рака молочной железы, значительно улучшая при этом качество жизни пролеченных больных. За истекшие годы в этом направлении наметились определенные тенденции, заключающиеся в применении методов реконструктивно-пластической хирургии. Их внедрение в практику заметно повышает эстетический результат операции, однако, к сожалению не носит массового характера. Кроме того, степень их радикальности и эффективности пока не определены и требуют дальнейшего изучения. Недостаточно изучено качество жизни после этих операций и их эстетический результат. К тому же, подобные операции выполняют только на одной молочной железе, что обязательно ведет к нарушению симметрии женского тела. Целостных, методически рассчитанных операций сразу на обеих молочных железах нет. Работ изучающих применение реконструктивно-пластических операций при доброкачественных опухолях вообще нет. Именно эти моменты основные в настоящем исследовании.

Материалом для работы стали клинические наблюдения и специально проведенные исследования у 303 женщин с заболеваниями молочных желез в возрасте от 17 до 67 лет. При этом 6,2% пациенток были моложе 20 лет; 14,8% в возрасте от 20 до 30 лет; 56,3% от 31 до 60 лет; 22,4% старше 51 года. Все больные пролечены в период с 1998 по 2005 года в онкологических клиниках г. Ярославля. Злокачественные опухоли (I них всегда выполняли радикальные мастэктомии в сочетании с реконструктивно-пластическими операциями. У пациенток с доброкачественными опухолями при малых размерах железы использовали сочетание секторальных резекций с аугментациями молочной железы. При выраженном птозе молочной железы с одномоментной мастопексией, при средних и больших размерах молочной железы целесообразно выполнение секторальных резекций в сочетании с одномоментной масторедукцией.

Полученные данные подтвердили, что выполнение реконструктивно-пластических операций на молочных железах не мешает проведению других методов специального лечения рака. В 1 группе проведена гормонотерапия 105 (63,3%) и адьювантная полихимиотерапия 94 (56,6%) пациентам. Установлено, что предложенные хирургические методики применимы у пациенток с наиболее распространенными патологиями молочной железы. В обеих группах чаще всего опухоль располагалась в центральном квадранте - 78 больных (26,7%). Это явилось предпосылкой для разработки одномоментных реконструктивно-пластических операций на обеих молочных железах при локализации опухоли в центральном квадранте, и методики реконструкции сосково-ареолярного комплекса. На основании наших данных не вызывает сомнения факт преимущества использования реконструктивно-пластических операций у больных, не имеющих регионарных метастазов. Все эти факторы стали дополнительным аргументом для уточнения показаний и противопоказаний к предлагаемым радикальным оперативным вмешательствам, а также схем предоперационной разметки в зависимости от размера опухоли и ее локализации, размера и птоза молочной железы. А также, методики выполнения операции в зависимости от размера молочной железы и степени ее птоза, размера и локализации

63% случаев эти операции выполнены пациентам с опухолью одной молочной железы, - в 34% у пациенток с билатеральным раком молочных желез. В послеоперационном периоде три года прослежены 97,3% пациенток, а 55,2% прослежены пять и более лет. У 28,94% пациенток опухоль распространялась на ребра или грудину, у 10,5% на плевру и/или перикард. Чаще всего дефект закрывали TRAM-flap (в 55,26% случаев), комбинацию двух и более лоскутов использовали у 23,68% пациенток, пекторальный или лоскут ШМС применены у 21,05% больных. Для восстановления каркасности грудной стенки искусственные материалы использованы у 60,5%, а реберные костные фрагменты у 5,26% пациентов. Средняя площадь закрываемого дефекта колебалась от 819 до 988 квадрантных сантиметров. При этом средняя площадь выкраиваемого кожного островка перемещаемого тканевого лоскута колебалась от 331 до 510 квадратных сантиметров. Полученные данные свидетельствуют, что разработанные методы закрытия обширных дефектов грудной стенки при местно-распространенном и рецидивном раке молочной железы позволяют выполнять операции больным, ранее считавшимися инкурабельными. Дальнейшие клинические исследования показали, что возможно много лоскутное закрытие дефекта передней грудной стенки. Также подтверждена целесообразность использования синтетических материалов для восстановления каркасности грудной стенки. Доказана возможность удаления опухоли молочной железы при распространении ее на плевру или перикард, с последующей функционально состоятельной реконструкцией каркасности грудной стенки. На основании полученных данных установлена методика выбора лоскута для закрытия дефекта в зависимости от его площади вида дефекта грудной стенки. Доказана возможность реконструкции грудины с использованием силиконовых блоков или металлоконструкций. Полученные данные дают основание считать, что при местнораспространеиных опухолях возможно выполнение сверхрадикальных мастэктомий. Всего выполнено 38 подобных операций. По предложенной методике получена приоритетная справка и положительное решение о выдаче патента РФ.

Для оценки эффективности выполненных операций и степени их радикализма прослежены ближайшие и отдаленные результаты лечения у 303 больных с заболеваниями молочной железы. На основании проведенных исследований установлено, что обязательным элементом динамического наблюдения за оперированными молочными железами является пальпаторное исследование молочных желез. Данный метод апробирован у 58% пациенток в исследовании. Это позволило выявить в 91 случае патологию в оперированной молочной железе, 77 пациенткам выполнена тонкоигольная пункция выявленных изменений. Этим исследованием принципиально доказана необходимость и достоверность мануального мониторинга за состоянием молочных желез. Атрибутом динамического наблюдения за оперированными пациентками, бесспорно, является ренгеномаммография. Данный метод применен у 167 больных с периодичностью 1-2 раза в год. Всего выполнено 827 маммографий, среднее количество маммографий на одну пациентку составило 4,9 раза. Среднее время наблюдения за пациентками с использованием маммографии составило 3,9 года. Анализ полученных результатов позволил разработать методику оценки маммографии, рентгенологической анатомии и семиотики молочной железы в зависимости от вида реконструктивно-пластической операции. При реконструктивно-пластических операциях у больных со злокачественной патологией молочной железы маммографию необходимо выполнять в 2 проекциях, прямой и косой, при мощности 28-29 кВ и средней компрессии молочной железы. При операциях по изменению формы и расположения молочной железы маммографию целесообразно выполнять в 2 проекциях, прямой и косой, при мощности 28-29 кВ и средней компрессии молочной железы; при операциях по увеличению объема молочной железы эндопротезом маммографию целесообразно выполнять в 2 проекциях, прямой и косой, при мощности 32 кВ и малой компрессии молочной железы. При операциях по удалению всей ткани молочной железы с реконструкцией объема собственными тканями или эндопротезом маммографию необходимо выполнять в 2 проекциях, прямой и косой при мощности 29-30 кВ и сильной компрессии молочной железы. Нам удалось выявить в 52 случаях узловую патологию в молочной железе после реконструктивно-пластической операции. При этом вид операции не влиял на возможность послеоперационной находки в молочной железе. Однако необходимо отметить, что капсулярная конрактура является причиной для применения дополнительных уточняющих методов диагностики. Установлено, что толщина капсулы вокруг импланта после аугментации на протяжении всего срока наблюдения колеблется в районе 2 миллиметров, толщина же капсулы вокруг импланта после выполнения радикальной мастэктомии колеблется от 5 до 7 миллиметров в зависимости от срока наблюдения. Капсулярная контрактура I и II степени по Беккеру выявлена у 39 (4,71%), I и IV степени у 14 (1,7%) пациенток.

Принимая во внимание полученные данные, установлено, что есть прямая связь между рентгенологической толщиной капсулы вокруг импланта и выраженностью клинических проявлений капсулярной контрактуры. Полученные данные, по видимому, в дальнейшем могут выступить в качестве прогностических критериев развития клинических симптомов капсулярной контрактуры. Установлено, что реконструктивно-пластические операции не мешают проведению и оценке рентгеномаммографии.

Немаловажным фактором оценки послеоперационных изменений является ультразвуковое исследование молочных желез в послеоперационном периоде. УЗИ выполнено 98 пациенткам, всего выполнено 486 исследований, при этом среднее количество исследований на одну пациентку составило 4,95. При помощи УЗИ выявлено 37 узловых образований. В исследовании подтверждено явление ультразвукового отражения эхосигнала от стенки импланта, что доказало нецелесообразность измерения толщины капсулы с использованием метода УЗИ. Наши исследования показали, что возможно динамическое наблюдение за пациентами после реконструктивно-пластических операций с помощью УЗД. Выполнения полного комплекса диагностического наблюдения за пациентами после реконструктивно-пластических операций на молочной железе заставило нас выполнить 52 пункции узловых образований. Выполнение подобных манипуляций не только возможно, но и целесообразно.

На основании проведенных методов диагностического наблюдения установлено что, полный некроз лоскута отмечен у 4 больных (1,3%). В раннем послеоперационном периоде наиболее частым осложнением является лимфорея. Чаще всего лимофрея наблюдалась после обширного закрытия раневого дефекта (48,4%). Среди других осложнений были выявлены медиастенит, пневмонии, краевой некроз лоскута, кровотечения и тромбоэмболия легочной артерии. Удельный вес осложнений относительно невелик (5,2% от всех операций). Летальный исход наблюдался только у одной пациентки (0,33% от всех операций). Проведенный сравнительный анализ 3 и 5 летней общей и безрецидивной выживаемости показал, что наиболее высокая выживаемость зарегистрирована у пациенток которым выполнялись подкожные мастэктомии с одномоментной реконструкцией ТИАМ-Дар или лоскутом

ШМС и эндопротезом 82,4±1,8%. По всем группам операций выживаемость не была ниже 76,3±4,6%. Эти цифры соответствуют среднероссийскому показателю, что позволяет говорить об онкологической адекватности и высокой степени радикализма предложенных методик. Прослеженная общая пятилетняя выживаемость в группе сверхрадикальных мастэктомий составила 36,1 ±7,1%, а безрецидивная 21,5±2,3%, что значительно превышает среднестатистические показатели выживаемости в данной группе больных, как в РФ, так и за рубежом.

Интегральным критерием эффективности выполненных операций являются показатели качества жизни больных. Оценки реабилитации и качества жизни больных была основана на анкетном методе опроса в сроки 3, 6 и 36 месяцев после окончания специального лечения РМЖ и заключалась в заполнении самими женщинами линейных аналоговых шкал. Инвалидизация пациентов отмечается только в 27,8%, в основном за счет III группы. Выявлено что, у всех пациенток, которым выполняли радикальные операции на молочной железе имелись различные психосоматические реакции, снижение трудовой и социальной активности 991,6%), самоограничение (45,7%), аутизм (13,3%). Было доказано что за счет выполнения операций по предложенным методикам удается достигнуть снижения реактивной тревожности в 3,2 раза при доброкачественных опухолях и в 2,5 раза - при злокачественных новообразованиях. Прослеженные показатели качества жизни в течение 12 месяцев показали, что все составляющие качества жизни не оказываются ниже 8,3±0,33 баллов при злокачественных опухолях, и 9,5±0,29 при доброкачественных опухолях за период наблюдения.

Критерии эстетического качества проведенной операции осуществлялись путем дуального подхода подсчета результатов врачом и пациенткой с локализацией данных по 3 оценкам - отлично, удовлетворительно, неудовлетворительно. При оценке эстетических результатов были получены хорошие и отличные результаты. Общая оценка удовлетворенности эстетическим результатом операции при злокачественной патологии была неудовлетворительной только у 3,7%, хорошей - у 15,6%, отличной - у 81,7% пациенток. При доброкачественной патологии молочной железы неудовлетворительный результат не был получен ни у одной пациентки, хороший - у 11,4%, отличный - в 88,6% случаев. Через 3 года после операции объективность полученных данных подтверждается уменьшением частоты распада семьи (8,4%), распада интимных связей (11,1%) и улучшением внутрисемейных отношений в (19,6%) наблюдений.

Реконструкции или радикальные резекции молочной железы, выполняемые по предложенным методикам, имеют существенное преимущество в сравнении с общепринятыми методиками реконструкций или органосохраняющих операций. Главное преимущество этих операций в том что - предложенные методики позволяют не просто восстановить или сохранить молочную железу, а значительно улучшить эстетический вид молочных желез. Кроме того, планирование кожных разрезов производится таким образом, чтобы обеспечить максимальную скрытность послеоперационных рубцов Пациентка совместно с врачом может планировать устраивающий ее объем молочной железы, степень ее птоза, уровень расположения САК. Все это позволяет перевести реконструктивные операции на молочной железе на качественно новый уровень. Предложенные диагностические методики позволяют легко проводить отсроченный мониторинг за состоянием молочной железы, вовремя выявлять рецидивы болезни или новые заболевания молочной железы.

Согласно проведенным исследованиям радикальные мастэктомии можно квалифицировать как операции выбора, при тяжелой сопутствующей патологии или при местнораспространенных формах рака молочной железы.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Петровский, Дмитрий Александрович, 2013 год

1. Аблицова Н. В. Клиника и лечение мультицентрического рака молочной железы / Н. В. Аблицова, Д. Д. Пак, Г. А. Франк // Рос. онкологич. журн. 2009. - № 6. - С. 16-20.

2. Аверьянова С.В., Вельшер JI.3. Психологические особенности больных раком молочной железы и выживаемость // Материалы VII Международной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной жедезы» Спб., 2010. С. 12.

3. Первичная реконструкция в лечении рака молочной железы /Аксененко A.B. и др. // Материалы VII Международной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной жедезы» Спб., 2010. С. 13.

4. Скрининг и экспертно-реабилитационная диагностика злокачественных новообразований молочной /Андрианов О. В. и др. // Вестн. всерос. общества специалистов по медико-соц. экспертизе, реабилитации и реабилитац. индустрии. 2009. - № 4. - С. 64-66.

5. Медико-социальная реабилитация инвалидов вследствие злокачественных новообразований молочной железы в пожилом и старческом возрасте /Андрианов О.В. и др. // Медико-соц. экспертиза и реабилитация. 2009. - N 3. - С. 6-9.

6. Бирина, JI. М. Наблюдение генерализованного рака молочной железы с нетипичными множественными отдаленными метастазами / JI. М. Бирина, Е. М. Непомнящая, Ю. В. Ульянова // Сибир. мед. обозрение. 2009. - N 4. - С. 93-95.

7. Беришвили, А. И. Факторы прогноза безрецидивной выживаемости у больных с отечно-инфильтративной формой рака молочной железы / А. И. Беришвили, К. П. Лактионов // Анналы хирургии. 2009. - N 3. - С. 28-32.

8. Боровиков A.M. Восстановление груди после мастэктомии. М., 2000. С. 23-25.

9. Братусь, Г. А. Инвалидность и профессиональная реабилитация женщин после радикального лечения рака молочной железы // Вестн. новых мед. технологий. 2008. - Том 15. N 3. - С. 51.

10. Братусь, Г. А. Роль социальных факторов в возращении к труду женщин после радикального лечения рака молочной железы / Г. А. Братусь, Р. Т. Скляренко // Вестн. новых мед. технологий. 2008. - Том 15. N 3. - С. 63-64.

11. Бурлаков A.C., Самвратов Д.У. Методы реконструкции молочной железы. Проблема выбора // Материалы IX международного конгресса «Реконструктивная, пластическая и эстетическая хирургия молочной железы», Казань 2009. С. 71-73.

12. Бурлаков A.C. Реконструктивная хирургия в лечении больных раком молочной железы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2009.

13. Велыиер Л.З. Клиническая онкология. Избранные лекции: Учебное пособие / Л. 3. Велыиер, Б.И. Поляков, С.Б. Петерсон. М.: ЭОТАР-Медиа, 2009.-496 с.

14. Одномоментная реконструкция молочной железы с использованием силиконвых имплантов /Германович Н.Ю. и др. // Материалы IXмеждународного конгресса «Реконструктивная, пластическая и эстетическая хирургия молочной железы», Казань 2009. С. 65-66.

15. Гуюджян JI В. Ультразвуковая томография в диагностике локальных рецидивов рака молочной / J1. В. Гуюджян, В. Н. Шолохов, Д. В. Комов // Вестн. Рос. онкологич. науч. центра имени Н. Н. Блохина РАМН. 2008. -Том 19. N4.-С. 31-35.

16. Осложнения после реконструктивных операций на молочной железе, их профилактика и лечение /Залуцкий И.В. и др. // Материалы IX международного конгресса «Реконструктивная, пластическая и эстетическая хирургия молочной железы», Казань 2009. С. 84-86.

17. Золтан Я. Реконструкция молочной железы. Будапешт. 1989. С.221-237.

18. Игнатова Н. В. Метод получения материала для цитологической диагностики рака молочной железы / Н. В. Игнатова, А. В. Важенин, М. В. Шкута // Уральский мед. журн. 2009. - № 4. - С. 57-60.

19. Исмагилов А.Х., Гимранов A.M. Одномоментная реконструкция молочной железы после радикальных операций // Материалы 3 межд. конгресса по пласт., реконстр. и эстет, хирургии. М., 2002. С. 61-62.

20. Исмагилов А.Х., Нагуманов Э.В., Губайдуллин Х.М. Опыт первичной аутомаммопластики кожно-мышечным лоскутом при раке молочнойжелезы после радикальных операций // Материалы 5 Всеросийского съезда онкологов. Казань. 2000. Т.З. С. 40-41.

21. Исмагилов А.Х., Хасанов Р.Ш., Ванесян A.C. Реконструктивно-пластическая хирургия рака молочной железы центральной и медиальной локализации //Опухоли женской репродуктивной системы №3 2010 год, С. 5-11.

22. Видеоэндоскопические и рекоструктивно-пластические операции в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы III стадии /Исмагилов А.Х. и др. // Рос. онкологич. журн. 2009. - N 4. - С. 23-26.

23. Анестезиологическое пособие при проведении общей управляемой гипертермии у больных раком молочной железы /Истории E.JI. и др. // Вестн. новых мед. технологий. 2007. - Том 14. N 4. - С. 171-172.

24. Исследование качества жизни в медицине. A.A. Новик, Т.И. Ионова. Учебное пособие для вузов. Под редакцией Ю.Л. Шевченко М., ГЭОТАР-МЕД. 2004. - Глава 7, С.184-192.

25. Калядина С.А., Рыков И.В.,Федоренко Д.А. и др. Оценка боли у онкологических больных Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. - 2004. № 3-4. С. 96-103.

26. Косметические подходы в лечении доброкачественной патологии молочных желез /Качанов И.В. и др. // Материалы VII съезда онкологов России. Москва 2009. С. 231-232.

27. Керимов Р. А. Первично-множественный рак молочной железы: Клиника, диагностика, лечение, прогноз: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2001.

28. Использование приемов масторедукции у больных раком молочной железы /Козлов C.B. и др. // Онкохирургия 2010, приложение №1. С. 154.

29. Концепция исследования качества жизни в медицине. A.A. Новик, Т.И. Ионова, П. Кайнд. СПб. ЭЛБИ. 1999. - Раздел 5, С.61-78.

30. Оценка мотивации больных раком молочной железы к проведению реконструктивно-пластических операций /Кочетков Р.И. и др. // Материалы VII съезда онкологов России. Москва 2009. С. 233-234.

31. Лукомский Г.И., Эль-Саид А.Х., Миронова О.Ю. Социально-психологические исследования результатов корригирующей пластики молочных желез силиконовыми протезами // Российский медицинский журнал. 1996. №4. С. 42-43.

32. Мадалиходжаев P.C., Сыздыков К.З. Трапецевидный лоскут в экстренном хирургическом лечении распадающегося рака молочной железы // Онкохирургия 2010, приложение №1. С. 154.

33. Мартынчик С. А., С. М. Хомяков, Потемкин Е.Л. Методологические подходы к определению технологических и расходных нормативов высокотехнологичной медицинской помощи при раке молочной железы // Экономика здравоохр. 2009. - № 12. - С. 39-46.

34. Миланов Н.О. Постмастэктомический синдром и его хирургическое лечение: Автореферат дис. . д-ра мед. наук. М., 1984.

35. Мустафин Ч. К. Опыт использования радиотермометрии в диагностике злокачественных опухолей молочной желез // Рос. онкологич. журн. 2009. - N 4. - С. 36-42.

36. Малыгин С.Е., Малыгин E.H. Русакова Н.Г. Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы. Новые стандарты и перспективы // Практическая онкология. 2010. Т.8, №4. С.253-257.

37. Первый опыт реконструктивно-восстановительных операций при раке молочной железы / Немытин Ю.В. и др. // Воен.-мед. журнал. 1998. Т.319. №8. С.60.

38. Новикова Е. Г. Методика профилактики и лечения гиперпластических процессов эндометрия, вызванных терапией тамоксифеном рака молочной железы // Пособие для врачей. М., 2002. С. 3-5

39. Современные подходы к исследованию качества жизни в онкологии и гематологии /Новик A.A., и др. // Проблемы гематологии и переливания крови, 1999.-№ 2 С. 45-51.

40. Новик A.A., Т.И. Ионова, С.А. Калядина. Оценка симптомов у онкологических больных Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. - 2003. - №1-2 С. 79-82.

41. Новик A.A., Ионова Т.И. Исследование качества жизни при анемиях -Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. 2005. -№5-6 С. 125-134.

42. Новик А. А., Ионова Т. И. Исследование качества жизни у больных лимфомами Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. - 2006. - № 7-8 С. 121-137.

43. Ориновский М. Б., Ожерельев A.C., Кушлинский Н.Е. Рак молочной железы. Тканевые маркеры в оценке метастазирования и прогноза. М., 2003. С. 3-7.

44. Павлюченко JI.JL, Шехтер А.Б. Опыт применения протезов молочной железы с текстурированной поверхностью // Анн. пласт., реконстр. и эстет, хирургии. 1997. №2. С. 65-72.

45. Пак Д.Д., Демидов В.П., Евтягин В.В. Органосохраняющие и функциональнощадящие операции при раке молочной железы // Пособие для врачей. М., 2000. С. 7-11.

46. Пак Д.Д. Первичная реконструкция молочной железы у больных раком молочной железы после радикальных резекция и мастэктомии // Актуальные вопросы маммологии. Материалы науч.-практ. конф. Ижевск, 1998. С. 175-176.

47. Критерии отбора больных раком молочной железы для первично-реконструктивных операций / Пак Д.Д., и др. // Материалы 5 Всесоюзного съезда онкологов. Казань, 2000. Т.З. С. 75-76.

48. Пак Д.Д., Рахманин Ю.А., Сарибекян Э. К. и др. Органосохраняющее лечение больных раком молочной железы // Материалы 5 Всесоюзного съезда онкологов. Казань, 2000. Т.З. С. 77-78.

49. Пак, Д. Д. Современные подходы к проблеме первично-множественного рака молочной железы / Д. Д. Пак, Н. В. Аблицова // Рос. онкологич. журн. 2009. - N 4. - С. 48-52.

50. Петровский Б.В. Принципиальные основы реконструктивной и восстановительной хирургии // Хирургия. 1982. №9. С. 3-7.

51. Петров А. В. Многофакторный анализ результатов комплексного лучевого исследования при раке молочной железы / А. В. Петров, Н. Н. Белосельский // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2008. - № 2-3. - С. 37-42.

52. Оценка онкологического риска одномоментных реконструктивных операций при раке молочной железы / Портной С.М. и др. // Вопр. онкологии. 2008. - Том 54. N 6. - С. 720-723.

53. Попова Т. Н., С.С. Афанасьева Диагностическая секторальная резекция и отдаленные результаты лечения при раке молочной // Рос. онкологич. журн. 2010. - № 1. - С. 32-35.

54. Прежедецкий Ю.В. Современные подходы к реконструктивной маммопластике: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Ростов на Дону, 2002.

55. Индивидуализация подхода к одномоментной реконструкции молочной железы с учетом конституциональных особенностей /Решетов И. В. и др. // Вестн. Рос. онкологич. науч. центра имени Н. Н. Блохина РАМН. 2008. -Том 19. N4.-С. 66-71.

56. Рожкова, Н. И., В.К. Боженко Современные технологии скрининга рака молочной железы // Вопр. онкологии. 2009. - Том 55. N 4. - С. 495-500.

57. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. А.А. Новик, Т.И. Ионова СПб.: Издательский Дом "Нева"; М.: "Олма-Пресс Звездный мир", 2002 - Глава 9, с. 193-207.

58. Сарибекян Э.К., Джубалиева С.К., Пак Д.Д. Возможности выполнения органосохранных операций без маммопластики при раке молочной железы //. Материалы 5 онкологической конференции. М., 2001. С. 105.

59. Опыт проведения маммографического скрининга в Москве /Сдвижков A.M. и др. // Рос. онкологич. журн. 2009. - N 4. - С. 33-36.

60. Лечение операбельных и относительно операбельных форм рака молочной железы / Семиглазов В.Ф. и др. // Фарматека. 2009. - N 18. -С. 35-40.

61. Состояние онкологической помощи населению России в 2010 годупод ред В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГБУ«МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России, 2011. -188 с.

62. Состояние онкологической помощи населению России в 2011 годупод ред В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГБУ«МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России, 2012. -240 с.

63. Соцкова Е.А., И.В. Поддубная Факторы прогноза в развитии прогрессирования рака молочной железы центральной локализации // Медицина и качество жизни. 2009. - № 1. - С. 10-14.

64. Стенина М. Б. Таксотер: новые данные обзор сообщений, представленных на 31-м ежегодном симпозиуме по раку молочной железы в Сан-Антонио, США. // Опухоли женской репродуктивной системы. 2009. - N 1/2. - С. 46-52.

65. Взаимосвязь психологических характеристик посттравматического стресса и иммунологических параметров у больных раком молочной железы / Тарабина Н.В. и др. // Соц. и клинич. психиатрия. 2008. - Том 18. N4. - С.22-28.

66. Ткаченко Г. А., Соцкова Е.А., Волченко A.A. Личностные реакции больных раком молочной железы при органосохраняющем лечении // Медицина и качество жизни. 2009. - № 1. - С. 27-30.

67. Влияние реконструктивно пластических операций на качество жизни больных раком молочной железы в отдаленном периоде / Ткаченко Г.А. и др. // Вопр. онкологии. - 2008. - Том 54. N 6. - С. 724-728.

68. Терновой С. К., Абдураимов А. Рецидив рака молочной железы : новые возможности лучевой диагностики // Врач. 2009. - N 7. - С. 30-34.

69. Терентьев И.Г., Ожерельев A.C., Алясова A.B. Нейросоматические соотношения у больных раком молочной железы. М., 2003. С.3-9

70. Трофимов Е. И., Алиев A.A., Белова Ю.В. Возможность восстановительной хирургии и микрохирургии при лечении обширных дефектов и деформации мягких тканей грудной клетки // Анналы пластич., реконструктивной и эстетической хирургии. 2009. - N 2. - С.56-63.

71. Успенская О.С., Киштович A.B. Влияние слабости на параметры качества жизни у больных гемобластозами // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. 2005. - № 5-6 С. 47-57.

72. Возможности одноэтапной реконструкции молочной железы экспандер-эндопротезом Беккера / Федянина Н.Р. и др. // Опухоли женской репродуктивной системы. 2009. - N 1/2. - С. 6-9.

73. Реконструктивные операции у больных раком молочной железы. / Халитова Н.Р. и др. // Вместе против рака. Врачам всех специальностей. №1-2 2007, С. 10-14.

74. Хакимов, Г. А., Шаюсупов Н.Р., Мирюсупова Г.Ф. Опыт лечения больных местно-распространенным раком молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. 2009. - N 1/2. - С. 27-29.

75. Хмелевский, Е.В., Брюзгин В.В. Лучевая терапия неоперабельного рака молочной железы // Метод, рекомендации N 97/100. М., 2003. С.7-11.

76. Критерии оценки отдаленных результатов лечения больных раком молочной железы / Хусаинова Т.Н. и др. // Казан, мед. журн. 2009. - № 6.-С. 842-845.

77. Щаева С. Н., Соловьев В.И., Борсуков A.B. Электрохимический лизис очаговых доброкачественных опухолей молочной железы: возможностималоинвазивного локального лечения // Паллиативная медицина и реабилитация. 2006. - N 4. - С. 12-18

78. Шаповалов С.Г., Сухопарова Е.П. Влияние восстановления груди на психологическую реабилитацию женщин после мастэктомии // Онкохирургия 2010, приложение №1. С. 161.

79. Adams S, Chakravarthy AB, Donach M, Spicer D, et al. Preoperative concurrent paclitaxel-radiation in locally advanced breast cancer: pathologic response correlates with five-year overall survival. Breast Cancer Res Treat. 2010

80. Anania G, Parodi PC, Sanna A, Rampino E, et al. Radiation-induced angiosarcoma of the breast: case report and self-criticism of therapeutic approach. Ann Chir. 2002 May; 127(5): 388-91.

81. Apantaku LM. Breast-conserving surgery for breast cancer. Am Fam Physician. 2002 Dec 15;66 (12): 2271-8.

82. Alder J, Zanetti R, Wight E, Urech C, Fink N, Bitzer J. Sexual dysfunction after premenopausal stage I and II breast cancer: Do androgens play a role? J Sex Med 2008;5:1898-906

83. Alvarez RH, Hortobagyi GN. Primary systemic therapy for operable breast cancer patients: the need for the new generation of trial design. Breast Cancer Res Treat. 2010

84. Ayhan S, Basterzi Y, Yavuzer R, et al. Histologic profiles of breast reduction specimens. Aesthetic Plast Surg. 2002 May-Jun;26 (3): 203-5.

85. Akilov K.A., Ten S.L., Kaiumkhodzhaev A.A. et al. Skin-muscle flaps in reconstructive plastic surgery of the breast. Vestn Khir Im I I Grek. 2002; 1612.:74-7.

86. Apffelstaedt J. Indications and complications of latissimus dorsi myocutaneous flaps in oncologic breast surgery. World J Surg. 2002 Sep;26 (9) : 1088-93. Epub 2002 Jun 21.

87. Alicikus ZA, Gorken IB, Sen RC, Kentli S, Kinay M, Alanyali H, Harmancioglu O. Psychosexual and body image aspects of quality of life in Turkish breast cancer patients: A comparison of breast conserving treatment and mastectomy. Tumori 2009;95:212-8.

88. Azria D, Bourgier C. Partial breast irradiation: new standard for selected patients. Lancet. 2010;376:71-2

89. Brorson H. Liposuction in arm lymphedema treatment. Scand J Surg.2003;92 (4):287-95.

90. Biglia N, Moggio G, Peano E, Sgandurra P, Ponzone R, Nappi RE, Sismondi P. Effects of surgical and adjuvant therapies for breast cancer on sexuality, cognitive functions, and body weight. J Sex Med 2010;7:1881-900

91. Buchholz TA, Strom EA, Perkins GH, McNeese MD. Controversies regarding the use of radiation after mastectomy in breast cancer.

92. Oncologist. 2002;7 (6):539-46.

93. Behnam AB, Nguyen D, Moran SL, Serletti JM TRAM flap breast reconstruction for patients with advanced breast disease. Ann Plast Surg. 20031. Jun;50 (6):567-71.

94. Bell RJ, Lijovic M, Fradkin P, Bradbury J, La China M, Schwarz M, Wolfe R, Farrugia H, Davis SR. Lack of knowledge of hormone receptor status and use of endocrine therapy in invasive breast cancer. J Womens Health1.rchmt) 2009;18:1975-80.

95. Cameron D, Kunkler I, Dixon M, Jack W, et al. Intraoperative radiotherapy for early breast cancer. Lancet. 2010;376:1142

96. Crowe JP Jr, Kim JA, Yetman R, Banbury J, Patrick RJ, Baynes D. Nipple-sparing mastectomy: technique and results of 54 procedures. Arch Surg.2004 Feb; 139 (2): 148-50.

97. Chang KP, Lin SD, Lin TM, Tsai CC, Lai CS. The simultaneous combination of implants and tram flaps for an aesthetically pleasingbreast. Kaohsiung J Med Sci. 2002 May; 18 (5):215-20.

98. Calonge N. Mammography in younger women: the dilemma of diminishing returns. J Natl Cancer Inst. 2010;102:668-9

99. Deo SV, Purkayastha J, Shukla NK, Asthana S. Myocutaneous versus thoracoabdominal flap cover for soft tissue defects following surgery for locally advanced and recurrent breast cancer. J Surg Oncol. 2003 May;83 (l):31-5.

100. Di Giuseppe A. Breast reduction with ultrasound-assisted lipoplasty. Plast Reconstr Surg. 2003 Jul;112 (1) :71-82.

101. Danino A, Saito S, Mamlouk K, et al. Complete chest wall reconstruction after en bloc excisions with Gore-Tex/Marlex/Flap sandwich. A retrospective study of 14 cases. Ann Chir Plast Esthet. 2003 Apr;48 (2) : 86-92.

102. Daya M, Mahomva O, Madaree A, Conwright K. Reduction mammoplasty in cases of giant fibroadenoma among adolescent females. Case reports andliterature review. S Afr J Surg. 2003 May;41 (2):39-43.

103. Dudzinsky DM, Hebert PC, Foglia MB, Gallagher TH, et al. The disclosure dilemma-large-scale adverse events. N Engl J Med. 2010;363:978-86

104. Elangovan AE, Wilson M, Knox FW, Barr L, Bundred NJ. Predicting sentinel node involvement: Manchester experience. Breast Cancer Research Treatment. Special Issue: 24th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium. 2001;69:220. Abstract 114.

105. Erni D, Harder YD. The dissection of the rectus abdominis myocutaneous flap with complete preservation of the anterior rectus sheath. Br J Plast Surg.2003 Jun;56 (4) :395-400.

106. Edsander-Nord A, Wickman M, Hansson P. Threshold of tactile perception after nipple-sharing: a prospective study. Scand J Plast Reconstr Surg

107. Hand Surg. 2002;36 (4) :216-20.

108. Eisenger F.Re: Performance of first mammography examination in women younger than 40 years. J Natl Cancer Inst. 2010;102:1742

109. Franchelli S, Canavese G, Murolo C, Barabino P. Local recurrence ofbreast cancer around a prosthesis dome. Br J Plast Surg. 2002 Dec;55 (8) :685-6.

110. Fisher B., Bryant J., Wolmark N. et al: Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer. J.Clin.Oncol. 1998, 16:2672-2685.

111. Fisher B., Brown A., Mamounas E. et al: Effect of Preoperative Chemotherapy on Local-Regional Disease in Women With Operable Breast Cancer: Findings From National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. J.Clin.Oncol. 1997, 15:2483-2493.

112. Fitzal J.I., Shrenk P. Oncoplastik breast surgery. A guide to clinical practice. 2010. -Springer-Vertag.Wien.

113. Folkerd EJ, Dowsett M. Influence of sex hormones on cancer progression. J Clin Oncol. 2010;28:4038-44

114. Fujita T. MRI for breast conservation surgery. Lancet. 2010;375:2213-4

115. Ganz PA, Kwan L, Stanton AL, Krupnick JL, Rowland JH, Meyerowitz BE, Bower JE, Belin TR. Quality of life at the end of primary treatment ofbreast cancer: First results from the moving beyond cancer randomized trial. J Natl Cancer Inst 2004;96:376-87

116. Girotto JA, Schreiber J, Nahabedian MY. Breast reconstruction in the elderly: preserving excellent quality of life. Ann Plast Surg. 2003 Jun;506. :572-8.

117. Gimbergues P, Le Bouedec G, Pomel C, et al. Morbidity of the trans rectus abdominis musculocutaneous flap in breast reconstruction. Retrospective studyabout 125 patients. Ann Chir. 2003 Jun;128 (5) :310-5.

118. Gurunluoglu R, Spanio S, Rainer C, Ninkovic M. Skin expansion before breast reconstruction with the superior gluteal artery perforator flapimproves aesthetic outcome. Ann Plast Surg. 2003 May;50 (5) :475-9.

119. Hultman CS, Daiza S. Skin-sparing mastectomy flap complications after breast reconstruction: review of incidence, management, and outcome. Ann

120. Plast Surg. 2003 Mar;50 (3) :249-55; discussion 255

121. Habemann EB, Abbott A, Parsons HM, Virnig BA, et al. Are mastectomy rates really increasing in the United States? J Clin Oncol. 2010;28:3437-41

122. Hudson DA, Ndobe E Using two flaps to achieve aesthetic autologous breast mound reconstruction. Ann Plast Surg. 2002 Aug;49 (2) : 189-92.

123. Hasen KV, Few JW, Fine NA. Plastic surgery: a component in the comprehensive care of cancer patients. Oncology (Huntingt). 2002 Dec; 16 (12) : 1685-98; discussion 1698, 1702-5, 1708.

124. Hudson DA, Skoll PJ.Related Articles, Links Complete one-stage, immediate breast reconstruction with prosthetic material in patients with largeor ptotic breasts. Plast Reconstr Surg. 2002 Aug; 110 (2):487-93; discussion 494-6.

125. Jensen JN, Lock-Andersen J, Langer SW, Mejer J. Dexrazoxane-a promising antidote in the treatment of accidental extravasation of anthracyclines. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2003;37 (3): 174-5

126. Kalager M, Zelen M, Langmark F, Adami HO, et al. Effect of screening mammography on breast-cancer mortality in Norway. N Engl J Med. 2010;363:1203-10

127. Karanas YL, Santoro TD, Da Lio AL, Shaw WW. Free TRAM flap breast reconstruction after abdominal liposuction. Plast Reconstr Surg. 2003 Dec; 112 (3) : 1851-4. No abstract available.

128. Karanas YL, Leong DS, Da Lio A, et al. Surgical treatment of breast cancer in previously augmented patients. Plast Reconstr Surg. 2003 Mar;lll (3) : 1078-83; discussion 1084-6.

129. Kilgo MS, Cordeiro PG, Disa JJ. Tissue expansion after inverted-T mammaplasty: can it be performed successfully? Ann Plast Surg. 2003 Jun;500:588-93.

130. Kelly DA, Wood BC, Knoll GM, Chang SC, Crantford JC, Bharti GD, Levine EA, Thompson JT. Outcome analysis of 541 women undergoing breast conservation therapy Ann Plast Surg. 2012 May;68(5):435-7.

131. Krychman ML. Sexual rehabilitation medicine in a female oncology setting. Gynecol Oncol 2006;101:38(M

132. Lagios MD, Silverstein MJ. Ductal carcinoma in situ: dilemma or denouement. J Clin Oncol. 2010;28:218-9

133. Law WL, Chu KW. Scirrhous colonic metastasis from ductal carcinoma of the breast: report of a case. Dis Colon Rectum. 2003 Oct;46 (0): 1424-7.

134. Li S, Goins B, Phillips WT, Saenz M, et al. Post-lumpectomy intracavitary retention and lymph node targeting of (99m) Tc-encapsulated liposomes innude rats with breast cancer xenograft. Breast Cancer Res Treat. 2010

135. Losken A, Carlson GW, Bostwick J 3rd, Jones GE, Culbertson JH, Schoemann M. Trends in unilateral breast reconstruction and management of the contralateral breast: the Emory experience. Plast Reconstr Surg. 2002 Jul; 11010.:89-97.

136. Lipa JE, Youssef AA, Kuerer HM, Robb GL, Chang DW. Breastreconstruction in older women: advantages of autogenous tissue. Plast

137. Reconstr Surg. 2003 Mar;lll (3): 1110-21.247

138. Lobb R, Ayanian JZ, Allen JD, Emmons KM, et al. Stage of breast cancer at diagnosis among low-income women with access to mammography. Cancer. 2010;116:5487-96

139. Mansour KA, Thourani VH, Losken A, et al. Chest wall resections and reconstruction: a 25-year experience. Ann Thorac Surg. 2002 Jun;73 (6) :1720-5; discussion 1725-6.

140. Malinovszky KM, Gould A, Foster E, Cameron D, Humphreys A, Crown J, Leonard RCF. Quality of life and sexual function after high-dose or conventional chemotherapy for high-risk breast cancer. Br J Cancer 2006;95:1626-31

141. Mansel RE, Cunnick GH, Analysis of potential risk factors for failed localisation of axillary sentinel nodes in breast cancer. Breast Cancer Research Treatment. Special Issue: 24th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium. 2001;69:217. Abstract 103.

142. Malata CM, Hodgson EL, Chikwe J, Canal AC, Purushotham AD. An application of the LeJour vertical mammaplasty pattern for skin-sparingmastectomy: a preliminary report. Annalast Surg. 2003 Oct;51 (4) :345-50; discussion 351-2.

143. Mann RM, Boetes C. MRI for breast conservation surgery. Lancet. 2010;375:2213

144. Malin JL, Keeler E, Wang C, Brook R. Using cost-effectiveness analysis to define a breast cancer benefits package for the uninsured. Breast Cancer Res

145. Treat. 2002 Jul;74 (2) : 143-53.

146. Mansour KA, Thourani VH, Losken A, Reeves JG, Miller JI Jr, Carlson GW, Jones GE. Chest wall resections and reconstruction: a 25-yearexperience. Ann Thorac Surg. 2002 Jun;73 (6) : 1720-5; discussion 1725-6.

147. McManus P, Sterne GD, Fatah F, Lee MJ. Immediate breast reconstruction in the West Midlands: a survey of current practice. Br J Plast Surg. 20031. Sep;56 (6) :567-70.

148. Mustonen P, Harma M. Viewpoints on oncoplastic surgery in invasive breast cancer. Scand J Surg. 2002;91 (3) :255, 258-62. Review.

149. Murphy RX Jr, Wahhab S, Rovito PF, Harper G, Kimmel SR, Kleinman LC, Young MJ. Impact of immediate reconstruction on the local recurrence ofbreast cancer after mastectomy. Ann Plast Surg. 2003 Apr;50 (4) :333-8.

150. Metcalfe KA, Goel V, Lickley L, Semple J, Narod SA. Prophylactic bilateral mastectomy: patterns of practice. Cancer. 2002 Jul 15;95 (2) :236-42.

151. Nemes M, Grujic D, Crainiceanu Z, Jiga L, Prilipceanu G, Olariu D, Bodog F, Bratu T Breast reconstruction with autologous tissue—our clinical experience Chirurgia (Bucur). 2012 Mar-Apr; 107(2): 199-205.

152. Spear SL, Davison SP.Related Articles, Links Aesthetic subunits of the breast. Plast Reconstr Surg. 2003 Aug;112 (2) :440-7.

153. Pomel C, Missana MC, Atallah D, Lasser P. Endoscopic muscular latissimus dorsi flap harvesting for immediate breast reconstruction after skinsparing mastectomy. Eur J Surg Oncol. 2003 Mar;29 (2) : 127-31.

154. Printz C. Better care with a personal touch. Cancer. 2010;116:3751-2

155. Piza-Katzer H. Transverse resection: a new technique of reductionmammaplasty. Br J Plast Surg. 2003 Jun;56 (4) :365-8.

156. Pomel C, Missana MC, Lasser P. Endoscopic harvesting of the latissimus dorsi flap in breast reconstructive surgery. Feasibility study and review of theliterature. Ann Chir. 2002 May; 127 (5) :337-42.

157. Reefy S, Osman H, Chao C, Perry N, et al. Surgical excision for B3 breast lesions diagnosed by vacuum-assisted core biopsy. Anticancer Res. 2010;30:2287-90.

158. Rowland JH, Meyerowitz BE, Crespi CM, Leedham B, Desmond K, Belin TR, Ganz PA. Addressing intimacy and partner communication after breastcancer: A randomized controlled group intervention. Breast Cancer Res Treat 2009;118:99-111.

159. Quanstrum KH, Hayward RA. Lessons from the mammography wars. N Engl J Med. 2010;363:1076-9.

160. Smith GL, Xu Y, Buchholz TA, Smith BD, et al. Brachytherapy for Accelerated Partial-Breast Irradiation: A Rapidly Emerging Technology in Breast Cancer Care. J Clin Oncol. 2010

161. Schover LR. The impact of breast cancer on sexuality, body image, and intimate relationships. CA Cancer J Clin 1991 ;41:112-20

162. Sullivan SK, Dellacroce F, Allen R. Management of significant venous discrepancy with microvascular venous coupler. J Reconstr Microsurg. 20031. Aug; 19 (6) :377-80.

163. Skoll PJ, Hudson DA. Skin-sparing mastectomy a modified Wise pattern. Plast Reconstr Surg. 2002 Jul;l 10 (1) :214-7.

164. Spear SL, Wolfe AJ. The coincidence of TRAM flaps and prostheses in the setting of breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2002 Aug; 110 (2) :478-86.

165. Sultan MR, Madhere SM. Delayed seroma formation secondary to docetaxel. Ann Plast Surg. 2003 Apr;50 4 . :429-32.

166. Spear SL, Pelletiere CV, Wolfe AJ, Tsangaris TN, Pennanen MF. Experience with reduction mammaplasty combined with breast conservationtherapy in the treatment of breast cancer. Plast Reconstr Surg. 2003 Mar;l 11 (3) : 1102-9.

167. Tse R, Ross D, Gan BS. Late salvage of a free TRAM flap. Br J Plast Surg. 2003 Jan;56 (1) :59-62.

168. Tokunaga Y, Hosogi H, Nakagami M, et al. A case of chest wall recurrence of breast cancer treated with paclitaxel weekly, 5'-deoxy-5-fluorouridine, arterial embolization and chest wall resection. Breast Cancer.2003; 10 (4) :366-70.

169. Tan ZB, Lamichhane N, Thakur B, Liu DX, Xiao QH. How we performed chest wall reconstruction: analysis 31 cases. Indian J Cancer. 2003 Jan-Mar;401. :27-30.

170. Tukiainen E, Popov P, Asko-Seljavaara S. Microvascular reconstructions of full-thickness oncological chest wall defects. Ann Surg. 2003 Dec;2386. :794-801; discussion 801-2.

171. Rietjens M, De Lorenzi F, Veronesi P, Youssef O, Petit JY. Recycling spare tissues: splitting a bipedicled TRAM flap for reconstruction of the contralateral breast. Br J Plast Surg. 2003 Oct;567 :715-7.

172. Topping A, George C, Wilson G. Appropriateness of MRI scanning in the detection of ruptured implants used for breast reconstruction. Br J Plast

173. Surg. 2003 Mar;56 (2) : 186-9.

174. Vandeweyer E. Peri-areolar skin-sparing mastectomy and immediate tram flap reconstruction. Acta Chir Belg. 2003 Apr;103 (2) :219-24.

175. Vandeweyer E, Deraemaecker R, Nogaret JM, Hertens D. Immediate breast reconstruction with implants and adjuvant chemotherapy: a goodoption? Acta ChirBelg. 2003 Feb; 103 (1) :98-101.

176. Wechselberger G, Schoeller T, Piza-Katzer H. Juvenile fibroadenoma of the breast. Surgery. 2002 Jul; 132 (1) : 106-7.

177. Wei FC, Suominen S, Cheng MH, Celik N, Lai YL. Anterolateral thigh flap for postmastectomy breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 20021. Jul; 110 (1) :82-8.

178. Wei EK, Wolin KY, Colditz GA. Time course of risk factors in cancer etiology and progression. J Clin Oncol. 2010;28:4052-7

179. Wolf A.C., Davidson N.E: Primary Systemic Therapy in Operable Breast Cancer. J.Clin.Oncol. 2000, 18:1558-1569.

180. Wickman M, Sandelin K, Arver B. Technical aspects and outcome after prophylactic mastectomy and immediate breast reconstruction in 30consecutive high-risk patients. Plast Reconstr Surg. 2003 Mar;lll (3) :1069-77.

181. Yang JD, Lee JW, Kim WW, Jung JH, Park HY. Oncoplastic surgical techniques for personalized breast conserving surgery in breast cancer patient with small to moderate sized breast J Breast Cancer. 2011 Dec;14(4):253-61. Epub 2011 Dec 27.

182. Yavuzer R, Boyaci M, Sari A, Ataoglu O. Microcystic adnexal carcinoma of the breast: a very rare breast skin tumor. Dermatol Surg. 2002 Nov;2811. : 1092-4.

183. Zion SM, Slezak JM, Sellers TA, et al. Reoperations after prophylactic mastectomy with or without implant reconstruction. Cancer. 2003 Nov 15;98 (10) :2152-60.