Возможности эндоскопической хирургии в поликлинических условиях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Инжеватов, Владимир Владленович

• Инжеватов, Владимир Владленович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Инжеватов, Владимир Владленович

Введение.

Глава 1. ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ обзор литературы)

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

2Л. Характеристика клинических наблюдений

2 Л Л.Пациенты с патологией суставов

2 Л. 2. Пациенты с варикозной болезнью вен нижних конечностей

2Л .3 .Пациенты с поверхностно расположенными доброкачественными новообразованиями мягких тканей.

2.2. Методы исследования

2.2.1. Методы исследования больных с патологией суставов

2.2.2. Методы исследования больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей

2.2.3. Методы исследования больных с поверхностно расположенными доброкачественными новообразованиями мягких тканей

Глава 3. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И САНАЦИОННАЯ АРТРОСКОПИЯ

В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ.

3.1. Особенности внутрисуставной анестезии в амбулаторно-поликлинических условиях

3.2. Особенности артроскопических доступов к коленному суставу

3.3. Технические особенности выполнения артроскопии коленного сустава в амбулаторно-поликлинических условиях —

3.4. Особенности послеоперационного ведения больных, перенесших диагностическую и санационную артроскопию в амбулаторно-поликлинических условиях

3.5. Сравнение результатов артроскопических операций в условиях стационара и поликлиники

Глава 4. СУБФАСЦИАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИССЕКЦИЯ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ГОЛЕНИ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

4.1. Особенности проведения эндоскопической диссекции перфорантных вен голени в условиях поликлиники под местной анестезией и без редукции регионального кровотока

4.2. Сравнение результатов эндоскопической диссекции перфорантных вен голени в условиях поликлиники и стационара.

Глава 5. ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНО РАСПОЛОЖЕННЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

5.1. Показания и противопоказания

5.2. Технические особенности эндохирургического удаления поверхностно расположенных доброкачественных новообразований мягких тканей в амбулаторно-поликлинических условиях

5.3. Сравнение результатов эндохирургического и открытого ф удаления поверхностно расположенных доброкачественных новообразований мягких тканей в амбулаторнополиклинических условиях

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности эндоскопической хирургии в поликлинических условиях»

Актуальность исследования. Проведение плановых эндоскопических операций под местной анестезией в поликлинике актуально для практической хирургии. Значительное снижение затрат на лечение (Као J.T., Giangarra С.Е. 1995), отсутствие риска внутрибольничной инфекции, послеоперационное наблюдение пациента оперировавшим врачом, сокращение сроков послеоперационной реабилитации привлекают внимание к амбулаторным эндохирургическим операциям, к возможностям их применения в условиях поликлиники. Высокотехнологичная медицинская помощь становится более доступной населению.

Зарубежный и отечественный опыт показывает, что в рамках однодневной хирургии («day surgery») может быть проведено до 40-50% плановых оперативных вмешательств (Herzog К.Н. 1988, Wolcott M.W. 1988), включая ортопедию, ангиологию, онкологию, герниологию, проктологию и гинекологию (Кутин А.А. 2000). В последнее время вводится понятие «офисная хирургия», когда по окончании операции пациент самостоятельно покидает медицинское учреждение и переводится на амбулаторный режим (Богачев В.Ю. 2004).

Во всех областях хирургии наблюдается общее направление на минимизацию операционной травмы. Внедрение малоинвазивных технологий снижает уровень хирургической агрессии, широкое распространение видеоэндоскопической аппаратуры способствует эндохирурги-ческому лечению ряда заболеваний в амбулаторных условиях.

На фоне быстрого развития новых организационных форм амбулаторной хирургии, совершенствования средств обезболивания (Алекперова Т.В. 2001, Апанасенко Б.Г. 1999, Савельев B.C. 2001, Dandy D.J. 1987, Durant Q.D. 1989, Nelzen O. 2000) выполнение ряда эндохирур-гических операций в поликлинических условиях представляется реальной задачей здравоохранения.

Перспективна для амбулаторно-поликлинической практики артрос-копия. Эндохирургические вмешательства на крупных суставах актуальны для амбулатории, отличаются безопасностью выполнения и возможностью проведения лечения в рамках дневного стационара (Dandy D.J. 1987, Durant Q.D. 1989).

Эндохирургические технологии предоставляют возможность оперировать не только в естественных полостях человеческого организма, но и в искусственно создаваемых пространствах.

Эндоскопическая хирургия перфорантных вен при значительно меньшем повреждении тканей обеспечивает ту же радикальность вмешательства, что и открытые способы субфасциальной диссекции (Gloviczki Р. 1999, Nelzen О. 2001). Некоторые авторы сообщают о возможности проведения эндохирургических операций на перфорантных венах в амбулаторных условиях (Алекперова Т.В. 2001, Бебури-швили А.Г. 2002, Яблоков Е.Г. 1999).

Создание искусственной полости и проведение операции с помощью специальной оптики и инструментов позволяют удалять поверхностно расположенные доброкачественные новообразования мягких тканей из значительно меньших операционных доступов (Егиев В.Н. 2002, Чиссов В.И. 2003, Jarrell В.Е., Carabassi R.A. 1996).

Нами предпринята попытка изучения ряда вопросов, касающихся организации эндохирургической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, определения показаний и противопоказаний к эндохирургическим операциям, оптимизации техники оперирования, а также тактики послеоперационного ведения и реабилитации больных.

Цель настоящего исследования. Научно обосновать возможность выполнения эндохирургических операций в поликлинических условиях при лечении ряда заболеваний суставов, сосудов и мягких тканей.

Задачи исследования.

1. Определить показания и противопоказания к эндохирургическим операциям в поликлинических условиях.

2. Показать эффективность эндохирургических операций в поликлинических условиях при лечении ряда заболеваний суставов, сосудов и мягких тканей.

3. Сравнить результаты артроскопических вмешательств у больных с патологией суставов в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях.

4. Сравнить результаты хирургического лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей с применением эндоскопической диссекции перфорантных вен голени в поликлинике и стационаре.

5. Сравнить результаты эндохирургического и традиционного хирургического лечения больных с поверхностно расположенными доброкачественными новообразованиями мягких тканей в амбулаторно-поликлинических условиях.

Научная новизна полученных результатов. К новым результатам можно отнести научное обоснование целесообразности проведения под местной анестезией ряда эндохирургических операций в поликлинике.

Представлена сравнительная оценка эндохирургического лечения суставов и варикозной болезни вен нижних конечностей в поликлинике и стационаре.

Дана сравнительная оценка эндохирургического и открытого удаления поверхностно расположенных доброкачественных новообразований мягких тканей в амбулаторно-поликлинических условиях.

Разработаны организационные основы оказания эндохирургической помощи в поликлинических условиях.

Практическая значимость полученных результатов. Доказано, что большинство артроскопических операций можно выполнять в амбулаторно-поликлинических условиях с использованием внутрисуставной анестезии и без редукции кровотока в оперируемой конечности.

Определена методика выполнения в поликлинических условиях под местной анестезией и без редукции кровотока эндоскопической дис-секции перфорантных вен голени при осложненной трофическими расстройствами варикозной болезни вен нижних конечностей.

Показаны технические особенности выполнения под местной анестезией в амбулаторно-поликлинических условиях эндохирургическо-го удаления поверхностно расположенных доброкачественных новообразований мягких тканей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Диагностическая и лечебная артроскопия коленных суставов, эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени, эндохирургиче-ское удаление поверхностно расположенных доброкачественных новообразований мягких тканей могут быть выполнены под местной анестезией в поликлинических условиях.

2. Внутрисуставная анестезия, отказ от редукции кровотока, наложение эластического бандажа и ортезирование сустава позволяют сразу же по окончании артроскопической операции активизировать больного и перевести его на амбулаторный режим.

3. Пациенты, перенесшие в поликлинических условиях комбинированную флебэктомию с эндоскопическим этапом, после краткосрочного наблюдения в дневном стационаре могут быть выписаны под врачебный патронаж на дому с обеспечением возможности экстренной госпитализации при нештатной ситуации.

4. Применение эндохирургических методов в условиях поликлиники сокращает период временной нетрудоспособности у пациентов с рядом заболеваний суставов и варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Внедрение результатов работы в практику. Методики проведения эндохирургических вмешательств на суставах, перфорантных венах голени и поверхностно расположенных доброкачественных новообразованиях мягких тканей внедрены в практику хирургического отделения Городской поликлиники № 185 г. Москвы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании Кафедры общей хирургии лечебного факультета и Кафедры хирургических болезней и новых эндохирургических технологий лечебного факультета с курсом клинико-экспериментальной эндохирургии ФПДО лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава, на 5-й конференции Ассоциации флеболо-гов России (Москва, 2004) и 5-й научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2004),

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 в центральной медицинской печати и 6 в сборниках научно-практических региональных, всероссийских и международных конференций.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 66 отечественных и 117 зарубежных работ. Текст диссертации иллюстрирован 25 таблицами и 37 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Инжеватов, Владимир Владленович

129 ВЫВОДЫ

1. Большинству пациентов (97,9 %) диагностическая и лечебная артроскопия коленного сустава может быть эффективно выполнена под местной анестезией в амбулаторно-поликлинических условиях.

Пациенты с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности (С5-С6) составили 34%, в т.ч. с открытыми трофическими язвами — 6%. Степень выраженности ХВН по СЕАР не является противопоказанием для эндоскопической диссекции перфорантных вен голеней под местной анестезией в поликлинических условиях.

2. Использование местной анестезии и ранняя активизация больных после операции в амбулаторно-поликлинических условиях позволяют сократить период временной нетрудоспособности в 1,5 раза после артроскопических операций на коленном суставе, в 1,8 раза -после комбинированной флебэктомии с эндоскопическим этапом.

3. Выполнение внутрисуставной анестезии, отказ от редукции кровотока, эластический бандаж конечности и ортезирование сустава позволяют активизировать больного сразу после операции. Восстановление функции коленного сустава после артроскопической операции в амбулаторно-поликлинических условиях, как и в стационаре, составляет 29 баллов по шкале Lisholm в течение одного месяца.

4. Больным, перенесшим эндоскопическую диссекцию перфорантных вен голени в условиях поликлиники, необходимо обеспечить кратковременное (30-60 мин) наблюдение в дневном стационаре, врачебный патронаж на дому и возможность срочной госпитализации при развитии серьезных послеоперационных осложнений.

Снижение клинического балла с 4,4 до 1,4 и инвалидизирующего с 1,4 до 0,26 после амбулаторного лечения варикозной болезни нижних конечностей сравнимо с результатами, полученными в стационаре: клинический - с 4,6 до 1,6, инвалидизирующий - с 1,4 до 0,3.

5. Местная инфильтрационная анестезия предпочтительнее для эндохирургического удаления поверхностно расположенных доброкачественных новообразований мягких тканей, т.к. облегчает выделение опухоли от окружающих тканей. Косметический эффект эндо-хирургической операции состоит в 3-кратном уменьшении длины разреза. Противопоказания к операции - неуточненный диагноз и размер новообразования более 10 см.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая эффективность, малотравматичность эндовидеохирургических методов лечения ряда заболеваний суставов, вен нижних конечностей и поверхностно расположенных доброкачественных новообразований мягких тканей позволяют рекомендовать их для широкого применения в амбулаторно-поликлинических условиях.

2. Санационные и диагностические артроскопические операции на коленном суставе должны выполняться в амбулаторно-поликлинических условиях под внутрисуставной анестезией, без редукции кровотока, с обязательной эластической компрессией конечности и ортезированием сустава, активизацией пациента сразу после операции и переводом его на амбулаторный режим.

3. Больным, перенесшим амбулаторную эндоскопическую диссек-цию перфорантных вен голени в поликлинике, необходимо обеспечить кратковременное наблюдение в дневном стационаре поликлиники, врачебный патронаж на дому и возможность срочной госпитализации при нештатной ситуации.

4. Эндохирургическое удаление поверхностно расположенных доброкачественных новообразований мягких тканей в амбулаторно-поликлинических условиях возможно при предоперационной морфологической верификации диагноза, размерах новообразований до 10 см и проведении тщательной ревизии остаточной полости.

132

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Инжеватов, Владимир Владленович, 2005 год

1. Алекперова Т.В. Амбулаторная хирургия варикозной болезни вен нижних конечностей: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 2001. 48 с.

2. Алекперова Т.В. Возможности и перспективы амбулаторной хирургии варикозной болезни (обзор литературы) //Ангиология и сосудистая хирургия. — 2001. — №> 1. — С.56—66.

3. Алекперова Т.В., Кириенко А.И. История возникновения и становления амбулаторной хирургии //Амбулаторная хирургия. 2002. — №2. - С.5-9.

4. Амбулаторная хирургия: Справочник практического врача /Гриценко В.В., Игнатов Ю.Д. и др.; под ред. проф. В.В.Гриценко, проф. Ю.Д. Игнатова. СПб.: Издательский дом «Нева» - М.: «Олма-Пресс Звездный мир», 2002. - 448 с.

5. Бабкин В.М. Повреждение менисков коленного сустава. — М.,1963.

6. Бахтиозин Ф.Ш. Повреждение менисков коленного сустава.— Казань,1990.

7. Богачев В.Ю. Обзор материалов международного флебологического конгресса (Сан Диего, США, 27-31 августа, 2003 год) //Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - Т. 10. - № 2.

8. Богданов А.Е. Современные принципы хирургического лечения посттромбофлебитической болезни. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 1993.

9. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н. Внутрибольничные инфекции и их профилактика: взгляд хирурга. Consilium medicum. Т.4. - №6. - С.309-312.

10. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени. М., 1993.-С. 160.

11. Войно-Ясенецкий В.Ф. (Архиепископ Лука). Очерки гнойной хирургии. — М. — СПб.: ЗАО «Издательство Бином», «Невский Диалект», 2000. 704 е., ил.

12. Галлямов Э.А., Петров Р.В., Денисов Е.Б. и др. Новое поколение отечественных инструментов для эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен //Эндохирургия XXI век. №10. - Февраль 2002 г.

13. Градусов Е.Г., Калькаева JI. М. Амбулаторная анестезиология //Материалы первой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. — М.: Издательство ИКАР, 2000. С. 43-47.

14. Гутнов М.Б. Медицинская экономическая эффективность центра амбулаторной хирургии с однодневным стационаром в Центральной районной клинической больнице: Дис. . канд. мед. наук. Владикавказ, 2002. 139с.

15. Егиев В.Н., Алиев З.О, Шурыгин С.Н. и др. Современный подход к тактике хирургического лечения заболеваний щитовидной железы. //Эндоскопическая хирургия. Приложение. 2003. - С.54.

16. Емельянов С.И., Матвеев H.JI. Эндоскопическая абдоминальная хирургия — современные возможности и перспективы //50 лекций по хирургии под ред. В.С.Савельева.- М.: Медиа Медика, 2003. С.305 - 310.

17. Ичираули Г.Н. Хирургическая коррекция мышечно-венозной помпы голени при посттромбофлебитической болезни в свете отдаленных результатов: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 1991.

18. Кириенко А.И. Минимально-инвазивная хирургия варикозной болезни. //Флеболимфология. 1999. - №9. - С. 13-16.

19. Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Эндовидеохирургическая техника при хронической венозной недостаточности (ХВН), осложненной острыми трофическими язвами //Тезисы 2-й конференции Ассоциации флебологов России. Москва, 6-7 октября 1999. С.33.

20. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Эндоскопическая диссекция перфорантов // Флеболимфология.- 1997. №5. - С.13-15.

21. Константинова Г.Д., Аннаев А.А. Посттромбофлебитическая болезнь. Ашхабад, 1988. С. 144.

22. Королев А.В., Федорук Г.В. Артроскопическая хирургия в стационаре одного дня: звено реабилитации. Сб. материалов V Конгресса Российского Артроскопического Общества. СПб. - 2003.

23. Кунгурцев В.В., Чиж В.Р., Шиманко А.И., Гольдина И.М. Хирургическое лечение больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей//Тезисы 2-й конференции Ассоциации флебологов России. Москва, 6-7 октября 1999. С.27.

24. Кутин А.А., Мосиенко Н.И. Однодневная хирургия. Клинико-организационные аспекты. М.: Изд-во РУДН, 2000. 265 с.

25. Кушнаренко А.В., Боровиков Э.В. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени // Флеболимфология. 2001. - №13. - С.17-18.

26. Лащик М.Г., Егиев В.Н., Левитас A.M. Возможности малоинвазивных хирургических технологий при лечении доброкачественных новообразований мягких тканей //Эндоскопическая хирургия. Приложение. 2003. - С.92.

27. Лечение трофических язв венозной этиологии: Пособие для врачей. Под.ред. В.С.Савельева. М. - 2000.

28. Лисицин А.С., Савельев Ю.С., Винник Л.Ф. и др. Амбулаторная хирургия в Санкт-Петербурге //Вестн. хир. — 1997. № 5. - С.65-67.

29. Логвиненко Ю.В. и др. Новый способ дифференциальной диагностики деформирующего полиостеоартроза и ревматоидного артрита коленных суставов // IY Всероссийский съезд травматологов-ортопедов. Куйбышев, 1984.-С.49-51.

30. Лучихина Л.В. Артроскопия при ревматоидном артрите //Вопр. ревматол. 1980. - №3. - С.10 - 14.

31. Лучихина Л.В. Артроз, ранняя диагностика и патогенетическая терапия. М.: НПО «Медицинская энциклопедия» РАМН, ЗАО ШИКО. 2001. -168 с.

32. Лучихина Л.В. Артроскопическая диагностика деформирующего артроза //Тер. арх. 1981. - №8. - С. 124 - 126.

33. Лучихина Л.В. Ирригация коленного сустава при артроскопии как метод лечебного воздействия у больных ревматоидным артритом и деформирующим артрозом //Тер. арх. 1981. - №7. - С.99 - 103.

34. Лучихина Л.В. Сравнительная эффективность артроскопической диагностики ревматоидного артрита //Тер.арх. 1983. - №7. - С.60 - 64.

35. Миронов С.П. Артроскопия (современное состояние вопроса, методы диагностики и лечения больных) НВ кн.: Тезисы докладов YI съезда травматологов и ортопедов России. Нижний Новгород, 1997. С. 501.

36. Миронов С.П., Лисицин М.П. Артроскопическая диагностика и лечение повреждений менисков коленного сустава //Сб. материалов I Конгресса Российского Артроскопического Общества. М., 1996. — С. 8 — 32.

37. Миронова З.С. Повреждения коленного сустава при занятиях спортом. М., 1962.41.