Комбинированное лечение хронической венозной недостаточности с применением новых технологий тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Вишняков, Игорь Александрович

• Вишняков, Игорь Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Вишняков, Игорь Александрович

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕСТАВЛЕНИЯ О ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЁ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Современный взгляд на этипатогенез варикозной болезни

1.2. Роль местных воспалительных факторов в развитии варикозной болезни

1.3. Современные хирургические подходы к лечению варикозной болезни и диагностике его эффективности

1.4. Инновационные методы лечения варикозной болезни при помощи сплавов на основе никелида титана: физико-биологические основы

1.5. Опыт применения сплавов и имплантатов с эффектом памяти формы в современной медицине

1.6. Внедрение сплавов с эффектом памяти формы в области сосудистой хирургии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1.1 Объект экспериментального исследования

2.2.1. Объект клинического исследования

2.2.2. Материал исследования

2.2.3. Организация исследования

2.2.4. Разделение пациентов на группы

2.2.5. Характеристика выборки обследованных пациентов

2.2.6. Предоперационное обследование пациентов

2.2.7. Методы исследования качества жизни

2.3. Оперативное лечение варикозной болезни

2.3.1. Операции, проведенные на подкожной венозной системе

2.3.2 Операции, выполненные на глубокой венозной системе

2.4. Статистическая обработка полученных результатов

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Макроскопия

3.2. Микроскопия

3.3. Исследование свойств спиралей применявшихся для проведения эксравазальной коррекции

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1. Исследование результатов хирургического лечения ВБ

4.2. Исследование качества жизни пациентов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БВ - бедренная вена

БПВ - большая подкожная вена

ВБ - варикозная болезнь

КЖ - качество жизни

КБВ - клапан бедренной вены

JIC - лавсановая спираль

МПВ - малая подкожная вена

МС - меандровая спираль

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ЭВК - экстравазальная коррекция

SEPS - эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комбинированное лечение хронической венозной недостаточности с применением новых технологий»

ВВЕДЕНИЕ

Варикозная болезнь - широко распространённое заболевание. В структуре флебопатологии на её долю приходится 70-80%[93,110,150]. В России более 35 миллионов человек страдают заболеваниями вен, причем 15% имеют трофические поражения кожи разной степени выраженности. [93,96,110]. Варикозная болезнь встречается у 20-30% населения индустриально развитых стран. [15,93,96,99,156,171]. Варикозные вены при исследовании в Шотландии обнаружены у 40% мужчин и 16% женщин. Фрамингамское исследование выявило ежегодный прирост варикозной болезни у женщин и мужчин на 2,0% и на 1,9% соответственно [15]. Исследования, проведенные в Великобритании, показали, что среднее время существования открытых трофических язв составляет 9 месяцев на фоне их активного лечения. При этом 20% язв не заживают в течение 2 лет, у 66% больных - регулярные рецидивы течения язвы на протяжении 5 лет и более [15].

Среди лиц трудоспособного возраста трофические язвы наблюдаются в 2% случаев. [79,111,112]. В России инвалидизирующие трофические язвы, резистентные к современным методам консервативной терапии, встречаются более чем у 1,5 миллионов человек. Подобная тенденция остается постоянной в течение последних 15-20 лет. [15]. В данное время общепризнано преимущество хирургического лечения варикоза, однако результаты его не всегда удовлетворительны. Послеоперационное прогрессирование болезни встречается в 5-78% наблюдений [20,32,93,96,111,134]. Анализ причин послеоперационного прогрессирования варикозной болезни показал, что они обусловлены в основном следующими причинами: погрешностью и несовершенством методики и техники выполнения оперативных вмешательств, а также невыполненной коррекции нарушений кровотока в глубоких венах нижних конечностей [121,128,140].

На основе исследований ряд авторов утверждают, что при варикозной болезни эктазии глубоких вен с относительной несостоятельностью клапанов встречаются у 90% пациентов [5,22,23,24,25,26,27].

Таким образом, становится очевидным, что значительному числу больных необходимо оперативное вмешательство на глубоких венах с целью восстановления нарушенной функции клапанов и нормализации кровотока.

Некорригированные нарушения кровотока в глубоких венах нижних конечностей сопровождаются венозной гипертензией, которая приводит к эктазии магистральных и перфорантных вен. Снижается эффективность насосной функции мышечно-венозной помпы голени [22,23,154].

В данное время для улучшения работы мышечно-венозной помпы голени при тяжёлых трофических изменениях мягких тканей применяются операции субфасциальной перевязки и субфасциальной эндоскопической дис-секции перфорантных вен [49,100,102, 145,148]. Но проведение одной только такой коррекции недостаточно для восстановления функции мышечно-венозной помпы голени.

При хирургическом лечении варикозной болезни в основном применяются операции по удалению большой, малой подкожных вен, перевязка несостоятельных перфорантных вен. Однако у 10% пациентов основной ствол большой подкожной вены практически полноценен. При флебографии и дуплексном сканировании выявляются начальные степени эктазии его проксимальных отделов. В таких случаях удалению подлежат только патологически измененные, вследствие несостоятельности перфорантных вен, притоки основного ствола. При несостоятельности клапанного аппарата глубокой венозной системы происходит прогрессирование клапанной недостаточности перфорантных вен, увеличение сброса крови в поверхностную венозную систему и прогрессирование варикозной болезни.

При лечении варикозной болезни важен дифференцированный индивидуальный подход к выбору характера и объема оперативного вмешательства.

Такой подход в настоящее время возможен только на основе качественного предварительного обследования пациентов.

Золотым стандартом в обследовании пациентов является дуплексное сканирование вен, которое позволяет оценить кровоток, состояние клапанного аппарата глубокой, поверхностной венозной системы, а также клапанный аппарат перфорантных вен[20,131,172].

Многолетний опыт оперативного лечения варикозной болезни посредством вмешательств только на поверхностных и перфорантных венах свидетельствует, что для большинства пациентов таких вмешательств недостаточно в связи с одновременно имеющимися изменениями глубоких вен и нарушениями в них кровотока [108,139,141].

Поэтому весьма актуально изучение возможности хирургической коррекции нарушений кровотока в глубоких венах посредством восстановления функции относительно несостоятельных клапанов

[5,6,13,25,29,32,140,178,191,192,208]. Цель исследования:

Улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей при помощи новых технологий с применением конструкции из никелида титана. Задачи исследования:

1. Освоить в эксперименте методику экстравазальной коррекции клапанов бедренной вены с использованием имплантата в виде меандровой спирали из никелида титана с памятью формы.

2. Определить условия функционирования имплантата из никелида титана для коррекции венозных клапанов эктазированной вены.

3. Провести морфологическое исследование венозной стенки в местах ее контакта с имплантатом в различные сроки от момента оперативного вмешательства.

4. Обосновать и разработать показания для применения меандровой спирали в клинике у больных с хронической венозной недостаточностью.

5. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов в группах с экстравазальной коррекцией меандровой спиралью, лавсановой спиралью и контрольной группы в клинике у больных с несостоятельностью клапана бедренной вены с применением эндоскопической диссекции перфорантных вен голени и без нее.

6. Определить качество жизни пациентов основной и контрольной групп до операции и в отдаленном периоде.

Научная новизна:

1. Впервые проведена ЭВК магистральных вен с использованием конструкции из никелида титана с памятью формы в виде меандровой спирали и диссекция перфорантных вен.

2. Конструкция имплантата в виде меандровой спирали позволяет дозировано изменять давление на стенку венозного сосуда.

3. Установлено отсутствие морфофункциональных нарушений сосудистой стенки в различные сроки после операции с использованием имплантата из никелида титана.

Практическая значимость:

Новый способ экстравазальной коррекции магистральных вен меандровой спиралью позволяет восстановить физиологическую функцию клапана,

ликвидировать эктазию вен технически более просто, качественно, надежно.

Данный способ можно рекомендовать для применения в клинической практике.

Положения, выносимые на защиту:

1. Имплантат в виде меандровой спирали из никелида титана с памятью формы оказывает дозированное воздействие на венозный сосуд, проявляя высокий уровень биомеханической совместимости с тканями.

2. Меандровая конструкция имплантата из никелида титана играет роль эластичного механического каркаса венозного сосуда, покрываясь соединительной тканью, нервными клетками и кровеносными капиллярами.

3. Разработанный метод экстравазальной коррекции несостоятельных клапанов магистральных вен с использованием меандровой спирали из нике-лида титана позволяет восстановить их физиологическую функцию и сохранить эффект в отдаленном периоде.

4. Разработанный алгоритм оперативного лечения у больных с ХВН с применением ЭВК клапанов бедренной вены и эндоскопической диссекции перфорантных вен голени улучшает показатели лечения и повышает КЖ пациентов в отдаленном периоде.

Внедрение в практику.

Результаты исследования используются в лечебной деятельности кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, в учебном процессе кафедры факультетской хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО СибГМУ, в отделении хирургии сосудов областной клинической больницы г. Томска, в отделении хирургии МБУЗ ЦГБ г. Междуреченска.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии СибГМУ, на ХХ-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии» (г. Москва 2010г.), Х-й международной конференции по проблемам сосудистой хирургии «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» (г. Барнаул 2011г.), заседании областного хирургического общества (г. Томск 2012г.), заседании кафедры факультетской хирургии СибГМУ.

Публикации в научной печати.

По теме диссертации опубликована 1 монография и 6 печатных работ, две из которых в журналах, рекомендованных перечнем ВАК РФ. Личный вклад автора.

Автором сформулированы цель, задачи исследования и основные положения, выносимые на защиту. Проведены в полном объеме эксперименталь-

ные и клинические исследования, изучены отечественные и зарубежные источники литературы, посвященные проблеме.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и содержит: введение, пять глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты экспериментального исследования, результаты собственного клинического исследования, обсуждение полученных результатов), заключение, выводы, практические рекомендации. Представлено 9 таблиц, 34 рисунка. Библиографический список включает 208 литературных источников, из них 150 - отечественных и 58 - зарубежных.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕСТАВЛЕНИЯ О ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЁ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Современный взгляд на этиопатогенез варикозной болезни

Варикозная болезнь относится к наиболее распространённым заболеваниям венозной системы [88,91,160,176,177,206]. Варикозная болезнь снижает работоспособность, а её осложнения в виде трофических язв могут привести к инвалидизации. В России варикозной болезнью в клинической стадии страдают около 25% женщин и около 15% мужчин [93]. По результатам медицинских статистических исследований, в индустриально развитых странах -США, Великобритании - заболеваниями венозной системы нижних конечностей страдает от 20 до 50 % населения. Всё это определяет социальную значимость проблемы. К тому же необходимо учитывать, что около 1,5 - 2 % больных страдают осложнёнными формами венозной недостаточности, сопровождающимися инвалидизацией пациентов. В настоящее время нет метода лечения варикозной болезни, который обеспечивал бы полное излечение.

Среди этиологических факторов варикозной болезни ведущая роль отводится наследственной детерминации. Нарушение соотношений коллагена, эластина, мышечных элементов наблюдается в стенках всей венозной системы нижних конечностей, что и обуславливает развитие патологических эктазий [69,91,93,160]. Встречается также и врождённая неполноценность венозных клапанов. Развитию варикозной болезни способствует и изменение гормонального фона, в том числе приём гормональных препаратов, беременность [189].

Ведущая роль в патогенезе варикозной болезни принадлежит динамической венозной гипертензии, которая возникает при физических нагрузках, избыточной массе тела, статических перегрузках, когда появляется ретро-

градный кровоток. При повышении внутрибрюшного давления ретроградный кровоток из нижней полой вены вначале создаёт «камеры напряжения» над проксимальными клапанами глубоких вен. По мере развития эктазии вен появляется относительная несостоятельность венозных клапанов, и развивается процесс нисходящей эктазии глубоких вен [18,47,68,107,108,160,163]. По данным ультразвуковой флебографии, при декомпенсированных формах варикозной болезни рефлюкс в глубоких венах диагностируется до 38% случаев [50,52,53].

Прогрессирование эктазии вен приводит к повышению гидростатического давления крови в них, что нарушает отток крови из поверхностной венозной системы в глубокую венозную систему. Это в свою очередь ведёт к развитию несостоятельности перфорантных вен. У пациентов с ХВН по 8ЕАР 3-6 степени несостоятельные перфорантные вены регистрируются до 100% случаев [4,11].

По мере развития варикозной болезни в венозных стенках нарастают явления флебосклероза. В процессе приспосабливания к циркулирующему объему кровообращения вена примерно в 2 раза больше расходует кислорода, чем артерия. В то же время варикозные вены характеризуются снижением потребления кислорода в 3 раза, глюкозы - в 2 раза, по сравнению с нормальными венозными сосудами. В венозной стенке варикозных вен уменьшено количество коллагена, который при электронной микроскопии обнаруживает многочисленные аномалии в виде фрагментации, изгибания волокон, повышенное содержание протеогликанов (основных составляющих межклеточного вещества соединительной ткани) и активность лизосомальных ферментов. Изменяется также продукция простаноидов с увеличением выработки тромбоксана А2 и простагландина Е2 с проагрегантными провоспалитель-ными свойствами, а продукция простациклина с антиагрегантными свойствами падает.

Ряд исследований реологических свойств венозной крови позволил обнаружить феномен гемоконцентрации у человека в положении стоя и чрез-

мерное его проявление у пациентов с венозной гипертензией. У таких пациентов в среднем 30% циркулирующих лейкоцитов оказывается в "ловушке" или "потеряно" в дистальной части наклоненной (опущенной) ноги в течение часа [120].

Решающая роль в патологических изменениях сосудов при ХВН отводится факторам роста - полипептидным химическим агентам, продуцируемым in situ клетками стенки сосуда - эндотелиальными, гладкомышечными клетками и клетками крови - тромбоцитами, лейкоцитами. Факторы роста (PDGF - фактор роста тромбоцитарного происхождения, FGF - фактор роста фибробластов, TGFb - фактор роста тромбоцитов, VEGF - сосудисто-эндотелиальный фактор роста и др.) способны действовать как агенты "компетентности", повышая пролиферативную активность клеток-мишеней, или как агенты "прогрессии", стимулируя синтетическую деятельность компетентных клеток. Процессы клеточной миграции, пролиферации и биосинтеза или распада межклеточного вещества приводят к структурным изменениям стенки вены [120,155,194].

В варикозно расширенных венах имеется функциональная недостаточность гладкомышечных клеток, связанная с их прямой функцией - сокращаемостью и поддержанием нормального тонуса венозной стенки. На ранних стадиях количество освобождаемых вазомоторных субстанций находится в пределах нормативных значений. Однако веноконстрикторный ответ у пациентов с варикозной болезнью снижен не только в пораженных венах, но и в неизмененных венах верхних конечностей. Дефект локализуется на уровне рецепторного звена. Количество рецепторов к основным видам констрикторов в венозной стенке снижено уже на ранних стадиях заболевания. Также имеет значение снижение степени родства указанных вазомоторных субстанций к соответствующим рецепторам. Кроме того, недостаточность контрак-тильной функции гладкомышечных клеток венозной стенки ассоциируется также с повреждением внутриклеточных сигнальных механизмов процесса сокращения миоцитов, связанных прежде всего со снижением Rho-киназной

Ca - сенситизации и дизрегуляцией системы NO-цГМФ. В результате, особенно на фоне дисгормональных ситуаций, в венозной стенке возникает дисбаланс вазоактивных факторов в сторону венодилатации, что может рассматриваться как один из возможных механизмов развития первичного варикоза.

В условиях дефицита кислорода изменяется метаболизм эндотелиаль-ных клеток, результатом чего является синтез медиаторов воспаления и ми-тогенных факторов. Медиаторы воспаления (простагландины, PAF-тромбоцитарный активирующий фактор) вызывают повышение адгезивности полиморфонуклеарных лейкоцитов, их прикрепление к эндотелию и проникновение в подэндотелиальный слой. В процессе адгезии и диапедеза в подэн-дотелиальный слой полиморфонуклеары активизируются и начинают высвобождать протеазы и свободные радикалы, приводящие к деградации (гидролизу) нормальных коллагеновых волокон венозной стенки. Митогенные факторы, выделяемые эндотелиальными клетками при гипоксии, такие как фактор роста фибробластов FGF, фактор роста тромбоцитарного происхождения PGF, сосудисто-эндотелиальный фактор роста VEGF и простагландин F2a, увеличивают пролиферативную активность гладкомышечных клеток. Происходит фенотипическая модуляция гладкомышечных клеток, заключающаяся в смене фенотипа сокращаемости на фенотип синтеза. Новообразованные гладкомышечные клетки синтезируют в большом количестве составляющие межклеточного вещества и проигрывают в экспрессии сократительных фи-ламентов, уменьшается каркасная функция и общая сократительность вены, что приводит к их патологической перестройке и расширению[120,155].

Гипоксия венозной стенки является важнейшим пусковым механизмом сосудистого ремоделирования, однако далеко не единственным. Губительное действие гипоксии наиболее ярко проявляет себя в условиях нарушения венозного кровотока, в частности при нарушении физиологического "shear"-стресса и повышенном гидростатическом давлении. Ранее было отмечено, что венозная система характеризуется наиболее низкими значениями протек -тивного "shear"-cTpecca (1-10 дин/см2). При снижении этого показателя и без

того "ранимая" венозная стенка оказывается лишенной защитных свойств нормального кровотока. Более того, непосредственными последствиями аномально низкого "shear"-стресса, реализующимися по механизму механотран-сдукции, могут быть следующие процессы: усиление экспрессии молекул адгезии, повышение продукции ингибитора фибринолиза PAI-1 и снижение продукции тканевого активатора плазминогена, усиление продукции эндоте-лина-1, снижение выработки окиси азота (N0) и другие механизмы, поддерживающие провоспалительное состояние венозной стенки. Особая роль "shear''-стресса принадлежит регуляции "поведения" лейкоцитов в микро-циркуляторном русле. Снижение воздействия кровотока приводит к усилению "катания", роллинга белых клеток на эндотелии и связанных с этим процессом адгезии, диапедеза и активации.

Таким образом, процессы дисфункции и дизрегуляции эндотелия, повреждения структуры венозной стенки продуктами метаболизма активированных лейкоцитов, гипертрофии венозной стенки в результате фенотипиче-ской модуляции гладкомышечных клеток являются основными звеньями патогенеза варикозной трансформации вен. Гипоксия, аномальный "shear"-стресс, повышенное гидростатическое давление рассматриваются ведущими пусковыми факторами каскада реакций, приводящими к патологической перестройке стенок вен. При этом дисфункция эндотелия играет ключевую роль в процессе возникновения и прогрессирования варикозной деформации вен [120].

1.2. Роль местных воспалительных факторов в развитии варикозной болезни

Гистологические исследования стенок вен позволили выявить при варикозной их трансформации очаговую дезорганизацию интимальной оболочки, набухание соединительной ткани, преобладание склеротических процессов. В створках клапанов происходят фиброэластоз, склероз и гиалиноз. В

средней оболочке обнаруживаются гипертрофия мышечных клеток, атрофия эластических волокон, развитие диффузного склероза.

При электронной микроскопии выявляются полиморфные изменения, в большей степени затрагивающие створки венозных клапанов. Так, наблюдается ряд характерных проявлений в виде различной степени выраженности дистрофических расстройств. В эндотелиоцитах створок венозных клапанов появляются локальные нарушения целостности плазматической мембраны, участки отека цитоплазмы, деформация органелл, десквамация цитоплазма-тических отростков эндотелиоцитов. Пиноцитозная активность гладкомы-шечных клеток снижена, базальная мембрана разрыхлена, местами прерывается, имеются участки с полным ее отсутствием. В некоторых участках поверхность клапана вообще лишена эндотелиального пласта и представлена "обнаженной" базальной мембраной с остатками десквамированного эпителия. Таким образом, в основе патогенеза варикозной болезни лежат нарушения физиологических взаимоотношений между структурными элементами венозной стенки, возникающие под воздействием различных факторов [120,200].

Под влиянием длительной венозной гипертензии в нижних отделах голени появляются микроциркуляторные нарушения, капиллярный стаз, возникает артериовенозное шунтирование. Всё это проявляется дерматитами, экземами, дерматосклерозом, трофическими язвами [93,96,108].

Длительное нарушение оттока крови из пораженной конечности при ХВН приводит к расширению венозного отдела микроциркуляторного русла. В этих условиях значительно снижается скорость кровотока. При этом происходит перераспределение форменных элементов крови. Эритроциты оттесняют лейкоциты к стенкам венул, где вступают в непосредственный контакт с эндотелиоцитами. Дальнейшее взаимодействие лейкоцитов и эндотелиоцитов происходит с участием биологически активных веществ, которые можно разделить на 3 группы:

1) интегрины (CD 11 a/CD 18, CD lib/CD 18 , CDllc/CD18), фиксирующиеся на мембране лейкоцитов;

2) селектины классов Е, Р, L, обеспечивающие слабую межклеточную адгезию, с которой связан роллинг лейкоцитов;

3) иммуноглобулины ICAM-1 и ICAM-2, обеспечивающие прочную межклеточную адгезию.

В нормальных условиях интегрины лейкоцитов и иммуноглобулины эндотелиоцитов не могут связываться друг с другом. Моментом, провоцирующим этот процесс, является выработка селектинов. L - селектин облегчает миграцию лейкоцитов в паравазальное пространство. После длительного воздействия на эндотелиоциты медиаторов воспаления начинается синтез Р и Е селектинов, в результате возникает роллинг лейкоцитов. Интегрины лейкоцитов, взаимодействуя с иммуноглобулинами, образуют прочную связь.

Прогрессирование адгезивных клеточных процессов способствует значительному увеличению количества единичных и сладжированных макрофагов на отдельных участках сосудов микроциркуляторного русла.

Лейкоциты на длительное время фиксируются на поверхности эндотелиоцитов, что создает условия для их миграции в паравазальное пространство. Этот процесс регулирует молекула РЕСАМ -1, интенсивный синтез которой происходит при длительно существующей флебогипертензии.

Во время миграции значительная часть лейкоцитов разрушается, о чем свидетельствует возрастание активности эластазы и лактоферрина. Результатом является расширение зоны повреждения эндотелия и возрастание в крови концентрации медиаторов воспаления, увеличивающих площадь клеточного взаимодействия.

Выйдя в ткани, лейкоциты выделяют свободные радикалы кислорода и различные ферменты. Эти вещества играют огромную роль в защите организма, но в данном случае происходит повреждение собственных тканей, стенок сосудов, что приводит к паравазальной полимеризации фибрина, а также разрушению эритроцитов, сопровождающееся отложением в тканях

гемосидерина. При этом вокруг капилляров формируются фибриновые муфты и отмечается выраженная инфильтрация макрофагами и Т- лимфоцитами [93,96,120,159].

1.3. Современные хирургические подходы к диагностике и лечению варикозной болезни

Диагностический метод

Реальные успехи флебологии непосредственно связаны с развитием диагностических методов. Большие успехи были достигнуты при разработке ангиографии. В настоящее время, наряду с инвазивными методами, неинва-зивные также занимают ведущее место в диагностике сосудистых заболеваний благодаря своей наглядности и высокой степени информативности.

Учитывая точность метода, его доступность, неинвазивность, возможность многократного осмотра, ультразвуковую флебографию можно считать основным и обязательным методом диагностики варикозной болезни [16,39,56,71,88,127,173,174,194].

При дуплексном сканировании проводится общая оценка проходимости глубоких вен, функция клапанного аппарата, наличие или отсутствие ре-флюкса, состояние стенки глубоких вен, изучается состояние магистральных поверхностных вен с проверкой сафенофеморального и сафенопоплитеально-го соустий на наличие рефлюкса, проверяется состояние перфорантных вен, осматриваются суральные вены.

Дуплексное сканирование помогает решать следующие задачи: выявляет анатомические особенности притоковой системы поверхностных магистралей; оценивает степень расширения стволов магистральных поверхностных вен и их связь с перфорантными венами, что важно при оперативном лечении варикозной болезни; позволяет судить о величине распространённости рефлюкса по магистральным венам; дает ответ на вопрос, какой механизм варикозной болезни у пациента.

Сравнительный анализ ультразвуковой флебографии в диагностике клапанной недостаточности вен нижних конечностей с данными рентгено-контрастной флебографии показывает, что при наличии полной несостоятельности клапанов эти методы дают одинаковые результаты, а при частичной несостоятельности клапанов расхождения наблюдаются лишь в незначительном проценте случаев [39,67].

Хирургическое лечение

Основная задача хирургического лечения состоит в устранении причины гипертензии и создании физиологических условий для венозного оттока посредством восстановления нарушенной функции клапанного аппарата глубоких вен.

Удаление варикозно изменённых подкожных вен без ликвидации источников венозной гипертензии не может предупредить дальнейшее прогрес-сирование заболевания[65,69,121,125].

Игнорирование относительной клапанной недостаточности глубоких вен приводит к возврату хронической венозной недостаточности и прогрес-сированию варикозной болезни [139,140,142].

Цепь патологических процессов, определяющих развитие варикозной болезни, начинается с явлений физиологической гипертензии, затем эктазии вен, относительной несостоятельности венозных клапанов, ретроградного венозного кровотока и заканчивается патологической венозной гипертензией. Одним из составляющих механизмов прогрессирования варикозной болезни является несостоятельность клапанов глубоких вен [36,38,46,47,91,198,164]. Накопленные сведения об эктазиях глубоких вен и относительной клапанной несостоятельности позволили приступить к прямым вмешательствам на венозных клапанах с целью восстановления их нарушенной функции.

Локальную коррекцию клапанов осуществляли путём сужения вены в области клапана манжетой, образованной из участка большой подкожной вены. Прошивали вены в области комиссур [8]. Но манжетный способ широко-

го распространения в клинической практике не получил, так как в области вмешательств наблюдались рубцовые стенозы, а иногда и тромбозы [27,46].

Изыскивая более совершенные и менее травматичные способы экстра-вазальной коррекции клапанов глубоких вен, Веденский А.Н. (1976г.) разработал новый оригинальный способ коррекции при помощи спирали из тантала и лавсановой мононити [23,27]. Данный способ обеспечивает дозированное сужение благодаря возможности использования спирали различного диаметра. Обладая каркасными свойствами, она не только ограничивает расширение вены, но и предотвращает развитие стенозов. В связи с наличием зазоров между витками спирали обеспечивается возможность восстановления кровоснабжения мобилизованного сосуда из окружающих тканей. Используемый для изготовления спиралей (экстравазальных корректоров) лавсан инертен и не вызывает нежелательных воспалительных реакций [24,27].

Наличие венозного рефлюкса в глубокой венозной системе утяжеляет варикозную болезнь [35]. Экстравазальная коррекция глубокого венозного рефлюкса достоверно уменьшает большинство клинических симптомов хронической венозной недостаточности. Полное исчезновение рефлюкса после операции экстравазальной коррекции клапана бедренной вены наблюдается у 65,6% больных [12,13,137,139,140].

Исследование отдаленных результатов экстравазальной коррекции клапанов бедренной вены показывает, что прекращается прогрессирование эктазии глубоких вен. У 65,4% пациентов не регистрируется недостаточность клапана бедренной вены, либо уменьшается степень имевшегося до операции рефлюкса (25,2%), а сохранённый после операции рефлюкс (9,4%) был, видимо, обусловлен анатомической неполноценностью створок клапанов. Функция клапанов глубоких вен восстанавливается у 45,1 % пациентов, у 13.6% уменьшается протяжённость рефлюкса. В 42,3% случаев коррекция оказалась неэффективной. Сохранение рефлюкса может быть объяснено органической патологией клапанного аппарата [29,45,51,85,95].

Клинически большинство пациентов субъективно отмечают уменьшение отёков, исчезновение судорог, тяжести в ногах, улучшение состояния кожи. Всё сказанное является важным доказательством значимости несостоятельности клапанов глубоких вен в патогенезе и прогрессировании варикозной болезни [23,25,42,97,124].

Бедренная вена является основным коллектором, объединяющим потоки венозной крови нижних конечностей. В это же время поверхностная бедренная вена является первым препятствием для физиологического рефлюкса крови в дистальные отделы нижних конечностей [92,108].

Приустьевое расположение клапанных синусов препятствует ретроградному току крови. Антеградные и ретроградные потоки крови создают условия для значительного повышения венозного давления в самом проблематичном участке венозной системы нижних конечностей. Этот фактор предопределяет возможность постепенной дилатации венозной стенки, повреждение эндотелия и возникновения клапанной несостоятельности. Это приводит к извращению венозной гемодинамики как первого шага в развитии хронической венозной недостаточности [21,108,110].

Болезни вен - это, в первую очередь, болезнь венозных клапанов. Патологический рефлюкс крови по бедренной вене резко снижает функцию «мышечно-венозной помпы» голени с нарастанием динамической венозной гипертензии в дистальном отделе голени и стопы, приводящей к постепенному расширению латеральной и медиальной венозных дуг стопы. Это, в свою очередь, приводит к последующей дилатацией стволов малой и большой подкожных вен, а также патологической деформации перфорантных вен и возникновению горизонтального рефлюкса [92,108].

Этот механизм развития варикозной болезни характеризуется минимальной трансформацией подкожных вен с максимальными проявлениями клиники хронической венозной недостаточности [107,108,153].

Наличие у больных с варикозной болезнью клапанной недостаточности глубоких вен, не устранённой во время первой операции, является одной из

причин прогрессирования варикозной болезни. Это свидетельствует о необходимости первичной коррекции рефлюкса по глубоким венам [129].

Восстановление функции клапанов глубоких вен обеспечивает коррекцию патологического рефлюкса крови по глубоким венам и существенно улучшает венозную гемодинамику в сочетании с вмешательствами на поверхностных и перфорантных венах. В отдалённом периоде у 78, 4% пациентов, перенесших экстравазальную венозную коррекцию, клапаны сохраняют свою функцию [27,40,46,130].

Неустраненный вертикальный рефлюкс крови по бедренной вене приводит к рецидиву и прогрессированию ХВН. [5,6].

Экстравазальная коррекция клапанов глубоких вен является эффективной методикой для устранения недостаточности клапанного аппарата и вместе с этим хронической венозной недостаточности [9,10,11,88,97,106,122,178,182].

Несмотря на большой опыт хирургического устранения рефлюкса крови, проблема остается актуальной.

В работе представлен способ экстравазальной коррекции клапанов глубоких вен при помощи имплантата из никелида титана. Конструкция выполнена в виде свернутого в цилиндр меандра с направлением трансляции его волн продольно цилиндру. В качестве материала для его изготовления используется никелид титана с памятью формы[85].

Достижимость клинического эффекта обусловлена: а) равномерностью компрессирующих усилий как в продольном, так и в поперечном направлении; б) удобством наложения устройства одномоментно на всем патологическом участке, обусловленное разомкнутостью элементов спирали в форме «меандра»; в) повышенной биологической, биофизической, биохимической совместимостью используемого материала [9,78,81,117,143,149] .

Наряду с проведёнными работами, доказывающими роль недостаточности клапанов глубоких вен в прогрессировании варикозной болезни, имеются исследования, говорящие о том, что лечение пациентов с варикозной

болезнью нижних конечностей с выявленным рефлюксом по глубоким венам должно состоять в первоначальном устранении рефлюкса по подкожным венам в независимости от функционального класса. Это в 74% случаев приводит к компенсации рефлюкса по глубокой венозной системе [62,64,65,69,128,137]. При сохранении рефлюкса в отдаленном послеоперационном периоде больные нуждаются в дальнейшем активном лечении, где приоритет должен быть отдан компрессионному трикотажу, медикаментозной поддержке и хирургической коррекции клапанной недостаточности глубоких вен [63,68,91,144,203].

Кроме этого, одной из основных причин прогрессирования варикозной болезни являются технические и методические ошибки. Среди них преобладает оставление большой культи большой подкожной вены с притоками, ствола большой подкожной вены и недостаточных перфорантных вен голени. Считают, что роль глубокого венозного рефлюкса преувеличена в генезе варикозной болезни и её прогрессировании [34,38,56,69,128].

Лечение пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей и с хронической венозной недостаточностью с выявленным рефлюксом по глубоким венам должно состоять в первоначальном устранении вертикального рефлюкса по подкожным венам. Это в 79,2% случаев приводит к компенсации рефлюкса по глубокой венозной системе. Но при прогрессировании рефлюкса в отдалённом периоде показана коррекция клапанной несостоятельности глубоких вен [52,68]. При этом появляются показания к повторной операции, однако многие пациенты психологически не готовы к повторным оперативным вмешательствам.

Вертикальный венозный рефлюкс не является причиной рецидива варикозной болезни нижних конечностей, а динамика качества жизни пациентов не зависит от наличия или отсутствия рефлюкса. Поэтому рефлюкс по бедренной вене достоверно не влияет на течение и прогрессирование варикозной болезни [32,34,68,105,120].

В развитии ХВН при ВБ нижних конечностей частой причиной гемо-динамических нарушений является клапанная недостаточность бедренной вены. Она несет значительную функциональную нагрузку в силу увеличивающегося объема крови. Кроме того, бедренная вена расположена в области наибольшей физической нагрузки. Причиной развития клапанной недостаточности являются гемодинамические нарушения в бассейне большой подкожной вены. Исходя из этого, устранение гемодинамики патологической вены выполнением типичной флебэктомии может быть достаточным для нормализации функционального состояния клапанного аппарата глубоких вен, что установлено у 63% оперированных больных по поводу ВБ вен нижних конечностей с ХВН 2 класса по БЕАР [64,69,137].

С учётом этиопатогенетических факторов должен осуществляться подход к выбору метода оперативного лечения, который позволил бы максимально восстановить отток крови по глубокой венозной системе.

Сохранение рефлюкса крови после экстравазальной коррекции клапанов глубоких вен обусловлено игнорированием фактора анатомической неполноценности клапана бедренной вены. Это может быть объяснено недостаточной диагностикой в предоперационном периоде и неиспользованием возможности интраоперационного контроля восстановления клапана. Игнорирование фактора анатомической несостоятельности клапана бедренной вены при проведении операции экстравазальной коррекции приводит к сохранению рефлюкса. Происходит дискредитация методики. Таким образом, выполнение операции регламентировано анатомической полноценностью относительно несостоятельных клапанов глубоких вен [66,75,87].

В настоящее время разрабатываются высокотехнологичные способы коррекции клапанных створок [5,6,32,60,97]. Но подобные операции доступны в единичных центрах и пока не могут обеспечить проведение необходимого количества операций.

На протяжении длительной истории хирургии варикозной болезни ограничивались вмешательствами на поверхностных венах. Повышению эф-

фективности лечения способствовали оперативные вмешательства на перфо-рантных венах, которые детально описал российский учёный Лодер Ю.Х. в 1803г. Другие авторы операций на перфорантных венах отмечали их патогенетическую обоснованность [44,101,111,114,185,205].

Установив роль ретроградного кровотока по несостоятельным подло-дыжечным перфорантным венам медиальной поверхности голени в развитии трофических язв, предлагалась их надфасциальная перевязка. Доступ к венам обеспечивал разрез в пределах нижней трети голени - зоне трофических изменений мягких тканей, поэтому в послеоперационном периоде нередко развивались краевые некрозы мягких тканей или нагноения. По данным Покровского A.B., такие осложнения встречались в 15% наблюдений [92].

С целью уменьшения травматизации подкожной клетчатки а, следовательно, и снижения послеоперационных осложнений был введён предложенный Линтоном способ подфасциальной перевязки перфорантных вен. Тем не менее травматичность доступа оставалась чрезмерной, а вероятность гнойных осложнений практически не уменьшилась. По этим причинам была предложена модификация медиального доступа Линтона в виде заднемеди-ального доступа [108,111]. При обширных субфасциальных доступах, одновременно с перевязкой перфорантных вен повреждаются и перфорантные артерии, что ухудшает кровоснабжение тканей в зоне их трофических изменений.

Учитывая предыдущие работы, был предложен метод устранения ретроградного кровотока по надлодыжечным перфорантным венам, предполагающий их обтурацию в пределах нижней трети голени [22,26,108].

Основным гемодинамическим фактором, приводящим к гипертензии в поверхностной венозной системе, является сброс крови из глубоких вен, что связано с несостоятельностью перфорантных вен [94,99]. Причём 90% последних локализуются в области голени, а 87% из них относятся к венам Cockett 1-3 [166].

Тяжесть гемодинамических и трофических нарушений определяется не видом анастомоза, а уровнем его расположения [170]. Давление сброса крови будет тем больше, чем дистальнее расположена перфорантная вена. При этом к высокому давлению, обусловленному ретроградным током крови из проксимальных отделов поверхностной венозной системы, присоединяется ещё более высокое давление из глубокой, что вызвано ретроградным кровотоком по несостоятельным перфорантам.

Видеоэндоскопические вмешательства в настоящее время стали неотъемлемой частью лечения многих заболеваний, в том числе и венозных. Это направление в полной мере отражает современную тенденцию мировой медицинской науки и практики, которые заключаются в избирательном, «строго дозированном» воздействии на повреждённые структуры организма без повреждения здоровых тканей.

Применение эндоскопической техники позволяет выполнять вмешательство из небольшого разреза, значительно снизив травматичность вмешательства, риск послеоперационных осложнений, уменьшить сроки госпитализации.

В 1938 г. R. Linton описал технику субфасциального пересечения пер-форантных вен с клапанной недостаточностью, которую до сих пор в разных модификациях используют в комплексном хирургическом лечении тяжелых форм варикозной болезни .

Многолетний опыт операции Линтона, с одной стороны, подтвердил высокую эффективность метода, а с другой, выявил ряд присущих ей серьезных недостатков. У 30 % оперированных пациентов развивались гнойно -некротические осложнения, удлинялся период послеоперационной реабилитации. Более чем в 50% случаев операционная травма подкожных нервов приводит к стойким нарушениям чувствительности, также формируется грубый косметический дефект [92,110,111].

Эффективность и безопасность эндоскопической хирургии можно проиллюстрировать сравнительным анализом частоты осложнений, зафиксиро-

ванных в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, оперированных обычным методом и с помощью операции SEPS [90,99,148].

SEPS операцияЛинтона

Рис № 1 - частота осложнений при использовании техники SEPS и традиционной операции Линтона - Фельдера.[111].

В 1985 г. немецкий хирург G. Hauer с помощью инструментов для лапароскопической холецистэктомии успешно выполнил субфасциальную дис-секцию перфорантных вен под эндоскопическим контролем [185]. В России разработка видеоэндохирургии перфорантных вен начата в 1994 г. в клинике факультетской хирургии им. Спасокукоцкого [111]. Показаниями к проведению эндоскопической диссекции являются индурация кожи, липодермоскле-роз, открытые трофические язвы, варикозная болезнь с мультифокальным перфорантным сбросом. Также вмешательство эффективно при сопутствующем лимфостазе, когда дополнительная травма лимфатических коллекторов чревата развитием слоновости [90]. После завершения эндоскопической диссекции выполняется комбинированная венэктомия. Использование эндоскопической техники позволило отказаться от проведения у больных операций из больших разрезов, сократить сроки госпитализации, а также улучшить результаты лечения. Субфасциальная эндоскопическая диссекция в комплексном хирургическом лечении позволила значительно снизить риск возникновения послеоперационных осложнений, улучшить косметические результаты, обеспечить высокие темпы восстановления трудоспособности, сократить количество послеоперационных койко-дней [3,7,146,157,201].

Субфасциальная эндоскопическая диссекция и радикальная флебэкто-мия сокращает сроки пребывания в стационаре в 2,7 раза, а расходы на лечение - в 1,76 раза [48,49,102,116,119,136,147].

Средние сроки заживления язвенного дефекта составляют 32,3 суток. Через 3 месяца после оперативного лечения происходит восстановление регуляции микроциркуляции нижних конечностей [48,49,72,95]. Эндоскопическое вмешательство на субфасциальном пространстве через небольшой разрез доставляет больному минимальный дискомфорт. Уменьшение послеоперационных болей, травматичности, ранняя мобилизация, существенное снижение частоты раневых осложнений приводят к значительному укорочению длительности госпитализации. Эта минимально инвазивная процедура в сочетании с флебэктомией обеспечивает неосложненное заживление ран [102,145].

После применения эндоскопической диссекции трофические язвы заживают в течение 4-6 недель. Средний койко-день составляет 7 суток. Таким образом, эндоскопическая диссекция является радикальным вмешательством, устраняющим горизонтальный рефлюкс [49].

Применение этой операции обеспечивает хороший косметический и функциональный результат, позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и уменьшить сроки госпитализации больных [48,179]. Клинические проявления хронической венозной недостаточности, такие как дерматит, липодермосклероз, индурация, пигментация значительно уменьшаются. Отмечается полное заживление трофических язв у 96% больных. Сочетание радикальной флебэктомии и эндоскопической диссекции перфорантных вен является золотым стандартом в оперативном лечении варикозной болезни нижних конечностей, осложнённой трофическими язвами и другими трофическими нарушениями [49].

Субфасциальная эндоскопическая диссекция является также и диагностической процедурой, так как позволяет обнаруживать несостоятельные

перфорантные вены, которые не были замечены при дуплексном сканировании [7,16,69,72,99].

Таким образом, субфасциальная эндоскопическая диссекция является потогенетически обоснованным, эффективным и малотравматичным способом ликвидации горизонтального рефлюкса при хронической венозной недостаточности [19,147,169].

Дополнение к общепринятым хирургическим вмешательствам на поверхностных венах операциями на перфорантных венах и на клапанах глубоких вен - наиболее реальный путь повышения эффективности хирургического лечения варикозной болезни.

В хирургическом лечении ВБ нами уделяется внимание косметичности операционных доступов.

С этой целью применяются миниинвазивные доступы, а также разрезы проводятся с учетом линий Лангера. Для удаления подкожных вен применяется ротационная флебоэкстракция [109,126].

Миниинвазивные методы позволяют значительно снизить количество послеоперационных гематом, исключить повреждение п. зарИепш, при этом отсутствует лимфорея, наблюдается хороший косметический эффект. Таким образом, миниинвазивные методики могут широко использоваться для хирургического лечения ВБ нижних конечностей. Использование таких методик позволяет добиваться хорошего эстетического результата, не снижая радикальности вмешательства, сократить сроки лечения и нетрудоспособности и является экономически оправданным [14,70,80,87].

После проведения оперативного лечения пациентам рекомендовалось ношение компрессионного трикотажа. Компрессия межмышечных венозных сплетений и перфорантных вен приводит к значительному увеличению про-пульсивной способности мышечно-венозной помпы голени и снижению патологической венозной «емкости» нижних конечностей. Уменьшение калибра подкожных и глубоких вен приводит к улучшению относительно недостаточного клапанного аппарата и возрастанию скорости венозного кровотока.

Повышение тканевого давления увеличивает резорбцию внеклеточной жидкости в венозном колене капилляра и уменьшает её фильтрацию в артериальном, что приводит к регрессу отека. Увеличение фибринолитической активности крови за счет более интенсивной выработки тканевого активатора плазминогена улучшает реологические свойства крови. Увеличивается скорость лимфооттока. Через 5-7 суток пациенты выписывались из отделения. В течение 1 месяца рекомендовался прием детралекса (антистакса) по 1 таблетке 2 раза в день, ежедневное ношение трикотажа в течение 2 месяцев. Применение полусинтетического диосмина ведет к снижению сроков лечения и нетрудоспособности и, следовательно, является экономически оправданным. Имеется положительная динамика по всем составляющим интегрального показателя качества жизни пациентов. Наиболее значимые изменения зарегистрированы по отношению к болевому синдрому. [30,31,37,74,92,94,96,98,115,167,196].

1.4. Инновационные методы лечения варикозной болезни при помощи сплавов на основе никелида титана: физико-биологические основы

В середине 70-х годов в США и СССР (Сибирский физико-технический институт им. В.Д. Кузнецова, г. Томск) были начаты разработки по исследованию возможности применения в медицине нового класса металлических материалов - сплавов с эффектом памяти формы, который проявлялся в восстановлении формы металлической конструкции при нагревании после предварительной деформации в охлажденном состоянии [42,43,76,81,151,183,186,188,204].

В конце 70-х, начале 80-х годов XX века, в СССР, США, Германии и Японии в медицинской литературе появились сообщения об экспериментальном и клиническом применении нового класса материалов, которые удовлетворяли требованиям высокой прочности, пластичности и коррозионной

стойкости. В США этот сплав назван «нитинол». В России в настоящее время более общепринято химическое название этого класса сплавов «никелид титана» (Ть№). В 80-х годах в России на базе НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы, г. Томск, было создано серийное производство конструкций, проявляющих эффект памяти формы [81].

Эффекты памяти формы и сверхэластичности - это явление восстановления исходной формы материала, предварительно деформированного на значительную величину (до 10%) при изменении температуры или напряжения. Также различают сверхэластичность, когда восстановление формы происходит при снятии нагрузки, вызвавшей её изменения, и собственно «память формы», когда восстановление формы осуществляется при изменении температуры [9]. Эффект памяти формы основан на изменении внутреннего строения сплава вследствие перестройки кристаллической решетки материала в условиях свободного охлаждения [113].

В основе применения конструкций из Ть№ лежит одно из наиболее важных открытий прошлого столетия - «Закона запаздывания», устанавливающего закономерность поведения биологических систем живой природы [81]. Открытие закона запаздывания - явления гистерезисного поведения биологических тканей - более 20 лет назад окончательно решило вопрос о критериях выбора искусственных материалов для использования в качестве длительно функционируемых в организме элементов [76,78].

Сплавы из никелида титана ТН-10, разработанные для медицинских целей, наиболее полно соответствуют гистерезисному поведению в области температур функционирования тканей организма, по сравнению со спектром существующих прочих материалов [76,43].

На рис. 2 отражено проявление «Закона запаздывания» на деформационных зависимостях поведения биологических тканей в условиях воздействия внешнего напряжения. Между величиной напряжения и деформацией тканей в условиях нагрузки и разгрузки проявляется гистерезисная зависимость, которая выражается в возврате деформации и

восстановлении исходной формы тканей при более низких напряжениях, чем при исходных напряжениях нагрузки. Запаздывающая реакция ткани проявляется в том, что для одного и того же уровня деформации при нагрузке требуется приложить напряжение во много раз большее (СГН), чем при разгрузке (Ор) [41,43,76].

Рис. 2. Деформационная зависимость напряжений тканей организма в условиях нагрузки-разгрузки.

Факты успеха лечения при использовании имплантатов из никелида титана определяются его биохимической и биомеханической совместимостью с тканями организма. Биохимическая совместимость означает отсутствие иммунных реакций, воспалительных процессов и, как следствие, отсутствие отторжения имплантата. Биомеханическая совместимость предполагает отсутствие перегрузок и микросдвигов по поверхности раздела имплантат-живая ткань, т.е. одинаковые диаграммы напряжение-деформация и присущую тканям величину гистерезиса на диаграмме нагрузка-разгрузка [76,113].

На сегодняшний день сплавы из никелида титана ТН-10 признаны наиболее соответствующими характеристикам организма человека. Наиболее важные свойства этих сплавов можно представить в виде следующего ранжированного списка:

а, уел ед.

ГГ « -I-

£. %. уел ед,

1) эффект однократной памяти формы - проявляется в изменении формы конструкции до температуры тела;

2) эффект многократной памяти формы связан с изменением формы конструкции как при нагревании, так и при охлаждении;

3) эффект сверхэластичности, проявляющийся в возврате формы при снятии нагрузки;

4) эффект деформационной циклостойкости характеризует способность материала сохранять исходные свойства после знакопеременной деформации;

5) пластичность и прочность определяют способность материала подвергаться пластической деформации без разрушения его структуры;

6) плотность, пористость и смачиваемость вне зависимости от других свойств должны приниматься во внимание при использовании имплан-татов;

7) сопротивляемость износу характеризует способность сохранять форму и размеры в длительно функционирующих конструкциях;

8) упругость определяет способность материала подвергаться в организме незначительной деформации в пределах закона Гука;

9) релаксационная стойкость связана с сохранением напряженно-деформированного состояния в течение длительного времени [113]. Отсутствие токсического, канцерогенного эффектов и высокая коррозионная стойкость этих сплавов, а также высокие прочностные и пластические свойства и способность деформироваться в соответствии с закономерностями эластичного поведения тканей определяют преимущества сплавов из никелида титана ТН-10 пред прочими аналогами.

Факты, доказывающие биосовместимость имплантатов из никелида титана, накопленные в медицинских исследованиях зарубежных специалистов с 1968 года, говорят о том, что с клинической точки зрения реакция тканей на них минимальна [158,188,204].

В России подробные исследования, с убедительным подтверждением инертности никелида титана для тканей и отсутствие канцерогенного воздействия имплантируемых конструкций, были проведены в период с 1981 по 1986 гг. сотрудниками Сибирского физико-технического института, Новокузнецкого института усовершенствования врачей и Новокузнецкого химико-фармацевтического института. Экспериментальные исследования проводились лабораторией лекарственной токсикологии в течение 3-х лет в полном соответствии с методикой, разработанной Минздравом СССР. В работе были использованы рекомендации председателя комитета по канцерогенным веществам МЗ СССР Л.М. Пылеева [76,103].

Биохимическая совместимость означает отсутствие иммунных реакций, воспалительных процессов и, как следствие, отсутствие отторжения имплан-тата. Биомеханическая совместимость предполагает отсутствие перегрузок и микросдвигов на поверхности раздела имплантат-ткань организма. Такая совместимость, как отмечалось, реализуется в случае, когда имплантат эластичен и подобен поведению живой ткани в которую имплантирован, т.е. имеет близкие к ней диаграммы напряжение-деформация и присущую тканям величину гистерезиса на диаграмме нагрузка-разгрузка. Имплантаты из никелида титана с эффектом памяти формы могут подвергаться длительной знакопеременной деформации в организме человека без участия процессов коррозии [81,117].

1.5. Опыт применения сплавов и имплантатов с эффектом памяти формы в современной медицине

Исторически наиболее давнюю традицию использования в медицине имеют благородные металлы и нержавеющая сталь, на смену которым в начале XX века пришли высокопластичные танталовые, легкие титановые и высокопрочные кобальтовые и молибденовые сплавы. Начиная с 50-х годов прошлого столетия, в медицине стали применять композиционные материалы

и полимеры, более близкие по своей структуре и химическому составу к живым тканям [117,149].

Таким образом, в середине прошлого века определились два класса имплантируемых материалов:

1) механически совместимые с живой тканью, но обладающие ограниченной стойкостью и долговечностью полимеры;

2) стойкие, долговечные, но механически не совместимые с живой тканью металлы.

В 1939 г. Арне Оландо из США впервые обнаружил свойство эффектов памяти формы в сплавах никеля и титана эквиатомного состава, обусловленное термоупругим равновесием фаз, открытое российскими учеными Г.В. Курдюмовым, Л.Г Хандросом. Эти открытия определили направление развития изучения применения сплавов на основе никеля и титана [73].

В середине 70-х г. в СССР в Сибирском физико-техническом институте им. В.Д. Кузнецова (г. Томск) и США были начаты разработки по исследованию возможности применения в медицине нового класса металлических материалов - сплавов с эффектом «памяти формы». В дальнейшем (7080-е годы XX века) в СССР, США, Германии и Японии были опубликованы данные об экспериментальном и клиническом применении нового класса материалов [28, 151,183].

В 80-х г. в СССР было создано серийное производство конструкций, проявляющих эффект памяти формы, организованное медико-инженерным центром (МИЦ) г. Томска.

Наибольшее распространение и внедрение получили сплавы из нике-лида титана в травматологии и челюстно-лицевой хирургии: скобки для остеосинтеза [186], фиксаторы для межкостных сочленений [103,113], эндо-протезы суставов, шины при лечении заболеваний пародонта [42], также нашли применение металлы с памятью формы в хирургии органов брюшной полости. В 1983 г. профессор Р.В. Зиганьшин сообщил о возможности формирования компрессионных анастомозов в гепатохирургии [54,55]. Для ле-

чения стенозируемых участков полых органов была предложена конструкция по типу "короны". Это устройство, названное "ограничитель просвета полых органов", является универсальным и широко применяется в желудочно-кишечной хирургии [41,76,113]. В хирургии паренхиматозных органов приоритет использования конструкций из нитинола принадлежит профессору Г.Ц. Дамбаеву. В 1989 г. им были разработаны новые способы атипичной резекции печени с остановкой кровотечения и закрытием раневого канала им-плантатом из Тл№ (патенты № 1417881, № 1803142), а также резекции поджелудочной железы [113]. Данное научное направление получило широкое развитие и применение на кафедре госпитальной хирургии, располагающейся на базе клиники им. А.Г. Савиных г. Томска [113,117].

При этом конструктивные решения и особенности, определяемые конкретной ситуацией, требуют, как правило, определенных параметров формоизменения, высоких пластических и прочностных свойств, сохранения характеристик режущей кромки при изменении рабочей части [78].

Инструменты из сплавов с памятью формы позволяют упрощать методики оперирования, снижать травматичность и сокращать сроки лечения. К настоящему времени инструменты нашли своё применение в ринохирургии, урологии, общей хирургии, травматологии и косметологии [77]. Таким образом, сегодня на основе открытия гистерезисного поведения биологических тканей созданы уникальные медицинские технологии и разработано новое поколение биосовместимых материалов и имплантатов с памятью формы. Условно можно представить 4 класса сверхэластичных имплантационных материалов:

1. Материал для фиксации костных отломков лицевого скелета, трубчатых костей, позвоночника и других костных тканей, для дилатации тканей полых органов, для создания межкишечных анастомозов и т.д. Этот класс представляют цельнолитые имплантаты из сплавов на основе Т1ММоРе, которые играют роль временно функционирующих устройств.

2. Пористые проницаемые имплантаты для замещения дефектов твердых и мягких тканей организма, для восстановления функций органов, выполняя при этом определенные функции конкретных тканей, т.е. для длительного пребывания в организме.

3. Медицинские материалы, связанные с созданием инструментария нового поколения, способного изменять форму рабочей части инструмента и сохранять режущую способность. К этому же классу относятся и новые криохирургические аппликаторы с высокой степенью охлаждения тканей.

4. Инкубаторы-носители клеточных культур, которые позволяют на новом уровне решить задачи восстановления функции внутренних органов, таких как печень, поджелудочная железа, костный мозг и т.д. [76].

1.6. Внедрение сплавов с эффектом памяти формы в области сосудистой хирургии

В связи с внедрением в практическую медицину нового класса материалов - сверхэластичных имплантатов с памятью формы, близких по поведению к тканям организма, появилась возможность развития новых технологий в реконструктивной хирургии сосудов. Учитывая, что имплантированная в организм конструкция из такого сплава деформируется в соответствии с закономерностями эластичного поведения тканей организма, обеспечивая гармоничное функционирование всей системы "ткань организма - имплантат", многими исследователями предпринимаются попытки применения конструкций из никелида титана с памятью формы у больных с патологией магистральных артерий.

В 1977 г. М. Саймон и соавторы сообщили о применении кавафильтра из нитинола, вводимого в вену с помощью катетера [151]. Конструкция представляла собой спиралевидный протез из тонкой нитиноловой проволоки. Эффект памяти формы позволял деформированной спирали принимать заданную форму при действии температуры окружающих тканей.

В свете актуальности улучшения хирургического лечения ВБ, описанного в 1995 г. М.А. Хусаиновым и Н.В. Проценко, использование каркасно-арматурной конструкции из никелида титана для экстравазальной коррекции клапанной недостаточности при эктазиях бедренной и подколенной вен занимает особое место как один из первых удачных опытов применения конструкций из никелида титана в отечественной практике. Конструкция представляла собой спираль, изготовленную из проволоки диаметром 0,2-0,5 мм. Накручивая ее на сосуд, обеспечивали сужение эктазированной вены на 1/4 диаметра, корригируя несостоятельность клапана и предупреждая ретроградный ток крови. Также нити из нитинола применяются для наложения сосудистых швов [57].

В 1994 г. на кафедре факультетской хирургии СибГМУ под руководством профессора O.A. Ивченко, совместно с НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы, разработан и внедрен в практику метод экстравазальной коррекции клапанной недостаточности вен нижних конечностей меандровой спиралью из никелида титана с памятью формы [58,85,143].

Исходя из анализа литературы, очевидно, что ликвидация рефлюкса крови по глубокой венозной системе уменьшает симптомы проявления хронической венозной недостаточности. Таким образом, ликвидация рефлюкса представляется потогенетически обоснованной. В то же время актуальность проблемы сохраняется, так как показатель прогрессирования варикозной болезни в отдаленном послеоперационном периоде остается высоким.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Вишняков, Игорь Александрович

ВЫВОДЫ

1. Методика экстравазальной коррекции клапанов бедренной вены меандровой спиралью из никелида титана с памятью формы функциональна, надежна, эффективна и технически проста в исполнении.

2. Для достижения нормальной функции венозного клапана эктази-рованной бедренной вены меандровой спиралью оптимальный размер сечения диаметра проволочного элемента из никелида титана составляет 0,40мм. При этом давление колец спирали на единицу площади стенки сосуда находится в пределах 0,002-0,0009 Н/мм2, что не оказывает повреждающего действия.

3. Морфологическое исследование венозной стенки, в местах ее контакта с меандровой спиралью в различные сроки от момента оперативного вмешательства, выявило высокую степень биосовместимости и развитие зрелой соединительной ткани вокруг витков имплантата, отсутствие воспалительных изменений.

4. Обоснованием применения меандровой спирали в клинике у больных с хронической венозной недостаточностью является наличие несостоятельности клапанного аппарата бедренной вены и венозный рефлюкс по системе глубоких вен 2-3 степени.

5. Сравнительный анализ отдаленных результатов (36-60 мес) различных методов коррекции клапанной недостаточности бедренной вены с применением эндоскопической диссекции перфорантных вен голени выявил статистически значимые различия: рецидив варикозной болезни наступил у 7,5% больных после применения меандровой спирали, - у 25,5% после использования лавсановой и у 37,5% - в контрольной группе.

6. В дооперационный период качество жизни пациентов всех групп не имело существенных различий. В отдаленном последперационном периоде качество жизни пациентов с проведенной экстравазальной коррекцией меандровой спиралью в 1,7 раза лучше, по сравнению с пациентами контрольной группы. В группе больных с проведенной экстравазальной коррекцией лавсановой спиралью, результаты лучше в 1,4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с варикозной болезнью необходимо исследовать состояние клапанов глубокой венозной системы и перфорантных вен. Для этого достаточно в большинстве случаев использовать неинвазив-ный инструментальный метод - ультразвуковую флебографию.

2. В случае выявления недостаточности клапанного аппарата глубоких вен в комплексное оперативное лечение должна быть обязательно включена экстравазальная коррекция клапанов.

3. При обнаружении несостоятельных перфорантных вен кровоток в них должен быть прерван путём эндоскопической субфасциальной диссек-ции.

4. После устранения вертикального и горизонтального рефлюкса крови проводится удаление трансформированной большой (малой) подкожной вены.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Вишняков, Игорь Александрович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абалмасов, К.Г. Микрохирургическая пластика клапанов вен нижних конечностей / К.Г. Абалмасов, В.Г. Ронами, A.C. Абубакарова // Бюллетень НЦОХХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2008. - Т. 9, № 3. - С. 79.

2. Алекперова, Т.В. Ультразвуковая флебография в современной флебо-логической практике / Т.В. Алекперова // Ангиология сегодня. - 2000.

- № 6. - С. 2-9.

3. Алексеев, К.И. Оптимизация методики эндоскопической субфасциаль-ной диссекции перфорантных вен / К.И. Алексеев, Ю.Г. Старков, К.В. Мишин // Флеболимфология. - 2006. - Спецвыпуск. - С. 150.

4. Алешкевич, В.В. Состояние перфорантных вен у здоровых и больных хронической венозной недостаточностью по данным ультразвукового дуплексного сканирования / В.В. Алешкевич, В.П. Куликов, О.И. Колобова // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии». - Барнаул, 2007. - С. 12.

5. Алуханян, А.О. Влияние неустраненной несостоятельности клапана

бедренной вены на течение варикозной болезни / А.О. Алуханян, Д.Е. Аристов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - Т. 12, № 2. -С. 16-17.

6. Алуханян, А.О. Микрохирургическая реконструкция несостоятельного клапана бедренной вены при варикозной болезни / А.О. Алуханян, Д.Е. Аристов, И.Д. Сердюченко // Ангиология и сосудистая хирургия.

- 2006. - Т. 12, № 2. - С. 77-85.

7. Алуханян, А.О. Роль эндоскопической перевязки перфорантных вен при лечении ХВН в условиях центра хирургии одного дня /А.О. Алуханян, Х.Г. Мартиросян, Д.С. Аристов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - Т. 9, № 2. - С. 62-66.

8. Андросов, П.И. Демонстрация больного после пластики глубоких вен нижних конечностей / П.И. Андросов, Р.П. Зеленин // Хирургия. -1968. -№ 11.-С. 156.

9. Аскеров, Ф.Б. Формирование клапана бедренной вены с применением биосовместимых имплантатов в комплексном лечении варикозной болезни / Ф.Б. Аскеров, А.И. Кочеруков, A.C. Котельников // Флеболим-фология. - 2006. - Спецвыпуск. - С. 144.

Ю.Аскерханов, Г.Р. Экстравазальная коррекция клапанов бедренной вены под контролем флебоскопии / Г.Р. Аскерханов, Г.М. Махатилов // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2008. - Т. 3,№ 1.-С. 22-27.

11 .Башлачев, A.A. Влияние степени хронической венозной недостаточности на эффективность экстравазальной коррекции клапанов глубоких вен нижних конечностей / A.A. Башлачев, P.M. Евтихов, А.К. Гагуа // Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология: сборник документов 2 международной дистанционной научно-практической конференции. -СПб., 2004.-С. 21-23.

12.Башлачев, A.A. Наш подход хирургического лечения 4 формы варикозной болезни / A.A. Башлачев, P.M. Евтихов // Флеболимфология. -2006. - Спецвыпуск. - С. 128.

13.Башлачев, A.A. Улучшение качества жизни пациентов с варикозной болезнью после хирургического лечения с применением экстравазальной коррекции клапанов глубоких вен нижних конечностей / A.A. Башлачев, P.M. Евтихов // Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология: сборник документов 2 международной дистанционной научно-практической конференции. - СПб., 2004. - С. 24-25.

14.Беленцов, С.М. Миниинвазивная хирургия в лечении больных с 6 классом хронической венозной недостаточности нижних конечностей / С.М. Беленцов, Е.П. Бурлева // Всероссийская научно-практическая

конференция « Актуальные вопросы флебологии». - Барнаул, 2007. -С. 13.

15.Богачев, В.Ю. Хронические заболевания вен нижних конечностей: от патогенеза к лечению и профилактике / В.Ю. Богачев // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 14, № 2. - С. 65-75.

16.Богданов, А.Е. Практическое значение инструментальных методов диагностики хронической венозной недостаточности нижних конечностей / А.Е. Богданов, И.А. Золотухин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1994. - № 2. - С. 23-26.

17.Боровиков, В.П. Статистический анализ и обработка данных в среде Windows / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков. - М.: Филинъ, 1997. - 608 с.

18.Бредихин, P.A. Влияние клапанной недостаточности глубоких вен на развитие варикозной трансформации малой подкожной вены / P.A. Бредихин, Р.В. Ахметзянов, И.М. Игнатьев // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 15, № 2 (прил.). - С. 41-42.

19.Буткевич, А.Ц. Отдаленные результаты экстравазальной коррекции клапанов при варикозной болезни / А.Ц. Буткевич, Е.Г. Градусов // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии». - Барнаул, 2007. — С. 19.

20.Буторин, С.П. Стандарты диагностики хронической венозной недостаточности / С.П. Буторин, В.А. Попов // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии». — Барнаул, 2007. - С. 20.

21.Вахитов, М.Ш. Варианты анатомического строения вен нижних конечностей как возможная причина развития первичного варикоза / М.Ш. Вахитов, О.П. Бальшаков // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2011. - Т. 17, №4. - С. 64-70.

22.Веденский, А.Н. Варикозная болезнь / А.Н. Веденский. - Л.: Медицина, 1983.-223 с.

23.Веденский, А.Н. Новый способ коррекции патологического кровотока в венах голени / А.Н. Веденский // Вестник хирургии. - 1988. - Т. 140, №4.-С. 140-144.

24.Веденский, А.Н. Особенности кровотока и функции венозных клапанов в нижних конечностях / А.Н. Веденский // Вестник хирургии. -1989. - Т. 142, № 6. - С. 40-43.

25.Веденский, А.Н. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах / А.Н. Веденский. - Л.: Медицина, 1979. - 224 с.

26.Веденский, А.Н. Принципы и способы коррекции нарушений оттока крови при хронических заболеваниях вен нижних конечностей // Актуальные вопросы флебологии: тезисы всесоюзной конференции с международным участием. - Ярославль, 1990. - С. 21.

27.Веденский, А.Н. Экстравазальная коррекция недостаточных клапанов глубоких вен каркасными спиралями в комплексном лечении варикозной болезни нижних конечностей / А.Н. Веденский, Э.В. Белоконов // Вестник хирургии. - 1981.-Т. 127, №7.-С. 53-58.

28.Вильяме, Д.Ф. Имплантаты в хирургии: пер. с англ. / Д.Ф. Вильяме, Р. Роуф. - М.: Медицина, 1978. - 552 с.

29.Влияет ли экстравазальная коррекция клапанов бедренной вены на течение варикозной болезни? / А.И. Кириенко, И.А. Золотухин, В.Ю. Бо-гачев, Н.Г. Панина // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - Т. 8, №2.-С. 39-45.

30.Возможности детралекса в подготовке больных к флебэктомии при варикозной болезни и послеоперационной реабилитации / И.А. Золотухин, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев, А.Н. Кузнецов // Consilium medi-cum. - 2007. - Т. 9, № 1. - С. 27-29.

31 .Гавриленко, А.В. Влияние приема антистакса на течение послеоперационного периода больных варикозной болезнью / А.В. Гавриленко, П.Е. Вахратьян // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 14, № 4. - С. 93-96.

32.Гавриленко, A.B. Диагностика и лечение рецидивов варикозной болезни нижних конечностей / A.B. Гавриленко, П.Е. Вахратьян // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии». - Барнаул, 2007. - С. 22-23.

33.Гавриленко, A.B. Использование искусственного клапана в хирургической коррекции клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей / A.B. Гавриленко, С.И. Скрылев // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии». - Барнаул, 2007. - С. 22.

34.Гавриленко, A.B. Рецидив варикозной болезни - результат некорректной операции или прогрессирование заболевания? / A.B. Гавриленко, П.Е. Вахратьян // Флеболимфология. - 2006. - Спецвыпуск. - С. 82-83.

35.Гавриленко, A.B. Современные методы комплексного лечения больных с рецидивом варикозной болезни после хирургического вмешательства / A.B. Гавриленко, П.Е. Вахратьян // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2012. - Т. 18, № 2. - С. 97-100.

36.Гервазиев, В.Б. Выбор метода пластики клапана магистральной вены для коррекции гемодинамики при хронической венозной недостаточности нижних конечностей / В.Б. Гервазиев, В.Ф. Черненко, А.Р. Алиев // Материалы 4 Всероссийского съезда хирургов. - Воронеж, 1983. -С. 277-278.

37.Горина, С.М. Оценка качества жизни у пациентов после хирургического лечения варикозной болезни / С.М. Горина, A.B. Гавриленко, П.Е. Вахратьян // Анналы хирургии. - 2004. - № 5. - С. 22-24.

38.Градусов, Е.Г. Венозный рефлюкс в патогенезе варикозной болезни и его диагностика / Е.Г. Градусов, Н.В. Кривошеева // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии». - Барнаул, 2007. - С. 24.

39.Градусов, Е.Г. Роль и место ультразвуковой и рентгеноконтрастной флебографии в диагностике клапанной недостаточности клапанной

недостаточности бедренно-подколенного сегмента. Актуальность вопроса в патогенезе варикозной болезни / Е.Г. Градусов, А.Р. Зубарев, Н.В. Кривошеева // Флеболимфология. - 2006. - Спецвыпуск. - С. 24.

40.Гусак, В.К. Отдаленные результаты хирургического лечения варикозной болезни, осложненной клапанной недостаточностью глубоких вен нижних конечностей / В.К. Гусак, C.B. Ильюшенко // Украинский медицинский часопис. - 2002. - № 5 (31). - С. 142-144.

41.Гюнтер, В.Э. Исследование эффектов памяти формы в сплавах на основе никелида титана: автореф. дис. ... канд. физ.-мат. наук / В.Э. Гюнтер. - Томск, 1981. - 18 с.

42.Гюнтер, В.Э. Сплавы и конструкции с памятью формы в медицине: дис. ... д-ра техн. наук / В.Э. Гюнтер. - Томск, 1989. - 357 с.

43.Гюнтер, В.Э. Физико-механические закономерности поведения металлических и биологических систем / В.Э. Гюнтер // Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине: тез. докл. Междунар. конф. - Новосибирск, 1995. - С.5-6

44.Дибиров, М.Д. Выбор метода коррекции недостаточности коммуни-кантных вен при хронической венозной недостаточности / М.Д. Диби-ров, В.В. Кунгурцев //1-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - М., 1990. - С. 392.

45.Дибиров, М.Д. Выбор метода ликвидации патологического рефлюкса при тяжелых формах венозной недостаточности / М.Д. Дибиров, ТИМ, Мутаев // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии». - Барнаул, 2007. - С. 25-26.

46.Дрюк, Н.Ф. Хирургическая коррекция венозной гемодинамики при недостаточности клапанов глубоких вен нижних конечностей / Н.Ф. Дрюк, С.Г. Фадеев // 1-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - М., 1990. - С. 368.

47.Думпе, Э.П. Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей / Э.П. Думпе, Ю.И. Ухов, П.Г. Швальб. - М.: Медицина, 1982.- 168 с.

48.Жерлов, Г.К. Возможности эндоскопической диссекции перфорантных вен голени / Г.К. Жерлов, Е.В. Плотников, Д.Н. Чирков // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - Т. 12, № 2. - С. 59-63.

49.Жерлов, Г.К. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени у больных с трофическими венозными язвами / Г.К. Жерлов, Е.В. Плотников, Д.Н. Чирков // Флеболимфология. - 2006. - Спецвыпуск. - С. 151-152.

50.Жуков, Б.Н. Оптимизация диагностической программы и показаний к хирургической коррекции недостаточности клапанного аппарата глубоких вен у больных варикозной болезнью нижних конечностей / Б.Н. Жуков, С.Е. Каторкин, П.Ф. Кравцов // Новости хирургии. - 2010. - Т. 18, № 1,-С. 46-51.

51.Жуков, Б.Н. Хирургическая коррекция клапанной недостаточности вен нижних конечностей / Б.Н. Жуков, С.М. Мусиенко // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии». - Барнаул, 2007. - С. 28.

52.Зеленин, Р.П. Клапанная недостаточность глубоких вен у больных с варикозным расширением вен / Р.П. Зеленин // Хирургия. - 1971. - № 2.-С. 41-48.

53.Зеленин, Р.П. Опыт диагностики и хирургического лечения относительной клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей / Р.П. Зеленин, В.В. Козлов // Вестник хирургии. - 1976. — № 8. -С. 49-51.

54.3иганьшин, Р.В. Новый способ формирования компрессионных би-лиодигестивных анастомозов при помощи устройства из металла с памятью формы / Р.В. Зиганыпин, A.A. Бородин, В.Э. Гюнтер // 1-я Все-

союзная конференция «Сверхупругость, эффекты памяти формы и их применение в новой технике»: тез. докл. - Томск, 1985. - С. 165.

55.3иганыпин, Р.В. Новый способ формирования межкишечных и желудочно-кишечных компрессионных анастомозов при помощи устройства из металла с памятью формы / Р.В. Зиганьшин, В.Э. Гюнтер, А.И. Макаров // 1-я Всесоюзная конференция «Сверхупругость, эффекты памяти формы и их применение в новой технике»: тез. докл. - Томск, 1985.-С. 175-177.

56.Золотухин, И.А. Причины рецидива варикозной болезни по данным ультразвукового ангиосканирования / И.А. Золотухин, А.О. Вирган-ский // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии». - Барнаул, 2007. - С. 29-30.

57.Ивченко, O.A. К вопросу о новой технологии сосудистого шва с использованием нитей из сплавов на основе никелида титана / O.A. Ивченко, В.Э. Гюнтер, В.Э. Дворянинов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1999. - Т. 5, № 2. - С. 63-64.

58.Ивченко, O.A. Новый метод хирургической коррекции клапанной недостаточности при патологии вен нижних конечностей / O.A. Ивченко, И.О. Савельев, JI.O. Базиева // Медико-социологические аспекты ней-ро-гуморальной регуляции: труды конференции, посвященной 35-летию ЦНИЛ. - Томск: Изд-во Томского ун-та, 2007. - С. 252-253.

59.Ивченко, O.A. Функциональное состояние системы гемостаза и фиб-ринолиза больных с острым флеботромбозом магистральных вен / O.A. Ивченко, И.О. Савельев // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры анестезиологии. - Томск, 2007. - С. 3839.

60.Игнатьев, И.М. Метод интравазальной вальвулопластики при варикозной болезни / И.М. Игнатьев, P.A. Бредихин, Р.В. Ахметзянов // Флебология. - 2010. - Т. 4, № 1. - С. 15-20.

61.Игнатьев, И.М. Отдаленные результаты хирургической коррекции клапанной недостаточности глубоких вен при варикозной болезни / И.М. Игнатьев, P.A. Бредихин, Р.В. Ахметзянов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 15, № 2 (прил.). - С. 125-126.

62.Кайдорина, Ю.А. К вопросу о необходимости коррекции глубокой флебодинамики при хирургическом лечении пациентов с варикозной болезнью / Ю.А. Кайдорина, А.Г. Кайдорин // Третий съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока. - Томск, 2009. - С. 198-199.

63.Каралкин, A.B. Оценка эффективности компрессионного трикотажа "VENOTEKS THERAPY" в лечении ХВН / A.B. Каралкин, С.Г. Гаври-лов, А.И. Кириенко // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - Т. 12, №2.-С. 65-73.

64.Кательницкий, И.И. Влияние комбинированной флебэктомии на динамику вертикального рефлюкса в системе глубоких вен у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей / И.И. Кательницкий, О.В. Савина, A.B. Куринков // Материалы 19 международной конференции. -С. 156-160.

65.Кательницкий, И.И. Оправданы ли реконструктивные вмешательства на клапанах глубоких вен у больных с варикозной болезнью / И.И. Кательницкий, М.Г. Лазарева // Флеболимфология. - 2006. - Спецвыпуск. -С. 130.

66.Киршин, A.A. Экстравазальная коррекция недостаточных клапанов вен при варикозной болезни вен нижних конечностей / A.A. Киршин, М.Ф. Муравьев, A.A. Морозов // 1-й Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. - М., 1990. - С. 390.

67.Ковалева, О.В. Возможности ультразвуковой диагностики причин рецидива варикозного расширения вен нижних конечностей / О.В. Ковалева, М.Ш. Вахитов // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии». - Барнаул, 2007. - С. 40-41.

68.Константинова, Г.Д. Вертикальный рефлюкс при варикозной болезни нижних конечностей: варианты, диагностика, лечение / Г.Д. Константинова // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - Т. 15, № 4. - С. 55-62.

69.Константинова, Г.Д. Флебология / Г.Д. Константинова, А.Р. Зубарев, Е.М. Градусов. - М.: Видар, 2000. - 160 с.

70.Котельников, A.C. Миниинвазивная влебохирургия варикозной болезни / A.C. Котельников, А.И. Кечеруков // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии». - Барнаул, 2007. - С. 44.

71.Куликов, В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний / В.П. Куликов. - Новосибирск, 1997. - 155 с.

72.Кунгурцев, В.В. Роль эндоскопической диссекцииперфорантных вен у больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств / В.В. Кунгурцев., В.Р. Чиж, И.М. Гольдина // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - Т. 6, № 4. - С. 42-47.

73.Курдюмов, Г.В. Открытие явления термоупругого равновесия при фазовых превращениях мартенситного типа / Г.В. Курдюмов, Л.Г. Ханд-рос // Металлофизика. - 1981. - Т. 3, вып. 2. - С. 124.

74.Лакин, Г.Ф. Биометрия : учеб. пособие / Г.Ф. Лакин. - М.: Высшая школа, 1980.-293 с.

75.Магомедов, М.Г. Хирургический метод коррекции абсолютной клапанной недостаточности при ПТФБ нижних конечностей / М.Г. Магомедов, A.A. Дюжиков, М.Р. Рамазанов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. - Т. 11, № 2. - С. 77-85.

76.Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине / под ред. В.Э. Гюнтера. - Томск: Изд-во НПП МИЦ, 2006. -

77.Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине: сб. науч. тр. / под ред. В.Э. Гюнтера. - Томск: НПП МИЦ, 2007. - 316 с.

78.Медицинские материалы и имплантанты с памятью формы / под ред. В.Э. Гюнтера. - Томск: STT, 1998. - 238 с.

79.Микронизированный диосмин при лечении трофических язв венозной этиологии - европейский опыт / B.C. Савельев, A.B. Покровский, C.B. Сапелкин и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - Т. 12, № 3. - С. 53-61.

80.Миниинвазивные технологии в лечении варикозной болезни нижних конечностей / A.B. Гавриленко, К.В. Лядов, А.Л. Соколов и др. // Хирургия. - 2005. - № 4. - С. 42-44.

81.Никелид титана. Медицинский материал нового поколения / В.Э. Гюн-тер, В.Н. Ходоренко, Ю.Ф. Ясенчук и др. - Томск: Изд-во МИЦ, 2006. - 296 с.

82.Новик, A.A. Концепция исследования качества жизни в медицине / A.A. Новик, Т.П. Ионова, П. Кайндт. - СПб.: Элби, 1999. - 140 с.

83.Новик, A.A. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / A.A. Новик, Т.И. Ионова. - СПб.: Нева, Олма-Пресс, 2002. - 320 с.

84.Новый метод хирургической коррекции дисфункции клапанов глубоких вен / A.B. Гавриленко, С.И. Скрылев, Ф.А. Радкевич, И.Л. Жидков // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - Т. 8, № 2. - С. 60-65.

85.Новый способ коррекции магистральных вен миандровой спиралью / O.A. Ивченко, В.Э. Гюнтер, С.П. Ушаков и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. - № 2. - С. 19.

86.Новый способ пластики аорты и магистральных артерий в экстремальных условиях / O.A. Ивченко, Г.Ц. Дамбаев, А.О. Ивченко, В.Э. Гюнтер // Материалы докладов международной конференции по проблеме «Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине». - Новосибирск, 1995.-С. 94.

87.Новый способ хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей / М.Н. Кудыкин, С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов и др. //

Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 295-296.

88.Основы клинической флебологии / под ред. Ю.А. Шевченко, Ю.М. Стойко, Н.И. Лыткин. - М.: Медицина, 2005. - 384 с.

89.Особенности переферической гемодинамики у больных варикозной болезнью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами / В.М. Кошкин, A.B. Каралкин, О.Д. Наставшева и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 14, № 2. - С. 79-85.

90.Отдаленные результаты эдоскопической диссекцииперфорантных вен олени про хронической венозной недостаточности / А.И. Кириенко, H.A. Золотухин, В.Ю. Богачев и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - № 2. - С. 68-72.

91.Патогенез хронической венозной недостаточности нижних конечностей / Г.Д. Константинова, A.C. Скворцов, A.A. Буянова, Л.В. Гуруле-ва // Вопросы сосудистой хирургии: тр. II МОЛГМИ. - М., 1978. -Вып. 20.-С. 120-125.

92.Покровский, A.B. Клиническая ангиология. В 2 т. Т. 1 / A.B. Покровский. - М.: Медицина, 2004. - 658 с.

93.Покровский, A.B. Клиническая ангиология. В 2 т. Т. 2 / A.B. Покровский. - М.: Медицина, 2004. - 672 с.

94.Покровский, A.B. Компрессионная терапия и объединенная Европа: новые стандарты в новых реалиях / A.B. Покровский, C.B. Сапелкин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - Т. 8, № 2. - С. 53-60.

95.Покровский, A.B. Отдаленные результаты экстравазальной коррекции клапанов у больных с варикозной болезнью / A.B. Покровский, Е.Г. Градусов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - № 2. - С. 259360.

96.Покровский, A.B. Производные полусинтетического диосмина в лечении больных с ХВН - результаты проспективного исследования с применением препарата флебодиа 600 / A.B. Покровский, C.B. Сапел-

кин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. - Т. 11, № 4. - С. 7381.'

97.Полуэктова, Д.С. Отдаленные результаты микрохирургической реконструкции несостоятельных клапанов при разнице уровней крепления комиссур у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей. / И.В. Полуэктова, Д.С. Аристов, O.A. Алуханян // Кубанский научный медицинский вестник. -2012. - №3(131). - С. 144-146.

98.Понятие « качества жизни» и методы его оценки / JI.A. Бокерия, B.C. Аракелян, Е.Г. Тутов и др. // Бюллетень НЦОХХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - 2005. - Т. 6, № 1. - С. 2329.

99.Поярков, В.Д. К вопросу о перфорантных венах голени / В.Д. Поярков, И.В. Поярков // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии». - Барнаул, 2007. - С. 59.

100. Поярков, В.Д. Хирургическая коррекция горизонтального ре-флюкса при хронических заболеваниях вен нижних конечностей / В.Д. Поярков, И.В. Поярков, Л.Ю. Петров // Третий съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока. - Томск, 2009. - С. 213-214.

101. Преимущество результатов эндоскопических операций по сравнению с открытой субфасциальной перевязкой несостоятельных перфорантных вен при лечении венозных язв нижних конечностей / Э.Г.Дж. Пайрик, X. ван Ург, В.К.Дж. Хоп, К.Х.А. Виттенс // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998. - Т. 4, № 1. - С. 20-31.

102. Пулин, А.Г. Возможности эндоскопической диссекции перфорантных вен голени в устранении патологического горизонтального рефлюкса у больных посттромботической болезнью с 4-6 кл ХВН / А.Г. Пулин, Д.Г. Щеглов, И.П. Нефедов // Флеболимфология. - 2006. -Спецвыпуск.-С. 149-150.

103. Реакция организма на имплантацию полированных и неполированных фиксаторов из никелида титана / И.А. Витюгов, В.В. Котенко,

В.Э. Гюнтер и др. // Ортопедия, травматология протезирование. -1986,-№8.-С. 18-22.

104. Реконструкция клапанов глубоких вен при лечении хронической венозной недостаточности / JI.A. Бокерия, К.Г. Абалмасов, K.M. Морозов и др. // Бюллетень НЦОХХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2007. - Т. 7, № 2. - С. 52-66.

105. Роль клапанной недостаточности бедренной вены в течении и ре-цидивировании варикозной болезни / A.B. Гавриленко, П.Е. Вахрать-ян, В.А. Сандриков и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. -Т. 12, №3.-С. 61-66.

106. Роль клапанной недостаточности бедренной вены в течении и ре-цидивировании варикозной болезни нижних конечностей / A.B. Гавриленко, В.А. Сандриков, П.Е. Вахратьян и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - Т. 12, № 3. - С. 61-66.

107. Сабельников, В.В. Варикозная болезнь нижних конечностей. Современный взгляд на проблему / В.В. Сабельников // Мир медицины. — 2001.-№3,-С. 39-41.

108. Сабельников, В.В. Значение патологического рефлюкса по бедренной вене в развитии варикозной болезни и выборе объема ее оперативного лечения /В.В. Сабельников, А.И. Прокопец // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии». - Барнаул, 2007. - С. 109-111.

109. Сабельников, В.В. Ротофлебоэкстракция в хирургии варикозной болезни нижних конечностей / В.В. Сабельников, А.И. Прокопец // Флеболимфология. - 2006. - Спецвыпуск. - С. 139.

110. Савельев, B.C. Болезни магистральных вен / B.C. Савельев, Э.П. Думпе, Е.Г. Яблоков. - М.: Медицина, 1972. - 440 с.

111. Савельев, B.C. Эндоскопическая операция Линтона / B.C. Савельев, А.И. Кириенко // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1997.-№3.-С. 24-26.

112. Санников, А.Б. Патогенетическая роль ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей в развитии декомпенсированных форм варикозной болезни / А.Б. Санников // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1998. - Т. 4, № 3-4. - С. 31-37.

113. Сверхэластичные пористые имплантаты с памятью формы в хирургии / Г.Ц. Дамбаев, В.Э. Гюнтер, A.A. Радионченко и др. - Томск: Изд-во ТПУ, 1996.- 174 с.

114. SEPS в хирургическом лечении больных с тяжелыми формами ХВН / А.Г. Хитарьян, И.И. Кательницкий, Д.А. Гусарев, Д.Ю. Арестов // Флеболимфология. - 2006. - Спецвыпуск. - С. 149.

115. Системная терапия венозных трофических язв. Результаты применения микронизированного диосмина / B.C. Савельев, A.B. Покровский, A.B. Кириенко и др. //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. -Т. 8, №4.-С. 47-54.

116. Славин, Д.А. Непосредственные результаты эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен / Д.А. Славин, А.Н. Чу-гунов // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии». - Барнаул, 2007. - С. 63-64.

117. Сплавы с памятью формы в медицине / В.Э. Гюнтер, В.В. Котен-ко, М.З. Миргазизов и др. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1986. - 208 с.

118. Способ хирургического лечения заболеваний вен: пат. 2116051 Российской Федерации МПК А 61 В17/12, А 61 В17/00 / O.A. Ивченко, Г.Ц. Дамбаев, A.B. Проскурин и др.; № 94022816/14; заявл. 14.06.1994; опубл. 27.07.1998.

119. Старков, Ю.Г. Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен голени в лечении осложненных форм хронической венозной недостаточности / Ю.Г. Старков, К.В. Шишин, Н.Г. Аскеров // Флеболимфология. - 2006. - Спецвыпуск. - С. 152-153.

120. Стойко, Ю.М. Рецидив варикозной болезни: патофизиология, особенности диагностики, стратегия и тактика современного лечения / Ю.М. Стойко, В.Г. Гудымович // Флебология. - 2007. - № 1. - С. 21-24.

121. Сушков, С.А. Влияние клапанной недостаточности глубоких вен на возникновение рецидива варикозной болезни нижних конечностей / С.А. Сушков // Новости хирургии. - 2006. - Т. 14, № 1. - С. 36-40.

122. Сушков, С.А. Корригирующие операции на глубоких венах при варикозной болезни / С.А. Сушков // Новости хирургии. - 2011. - Т. 19, № 2. - С. 101-112.

123. Сушков, С.А. Недостаточность клапанов глубоких вен при варикозной болезни / С.А. Сушков // Новости хирургии. - 2010. - Т. 18, № 4.-С. 119-134.

124. Сушков, С.А. Состояние глубоких вен у больных варикозной болезнью после корригирующих вмешательств / С.А. Сушков, А.Г. Павлов // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - Т. 17, № 1. -С. 112-113.

125. Сушков, С.А. частота встречаемости недостаточности клапанов глубоких вен при варикозной болезни нижних конечностей / С.А. Сушков // Вестник Витебского государственного медицинского университета. - 2007. - Т. 6, № 4. - С. 83-89.

126. Турбофлебодеструкция - ротационная хирургия вен при варикозе / Ф.В. Баллюзек, З.И. Ачба, И.П. Васильев, A.A. Джалагония // Материалы 3-й конференции Ассоциации флебологов России. - Ростов-на-Дону, 2001.-С. 28.

127. Ультразвуковое дуплексное сканирование открытых трофических язв у больных с ХВН нижних конечностей / A.B. Альбицкий, В.Ю. Бо-гачев, Д.А. Чуриков, Е.В. Калинина // Флеболимфология. - 2006. -Спецвыпуск. - С. 105.

128. Устранение магистрального стволового рефлюкса, как основа хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей / H.A.

Золотухин, П.А. Караваева, В.Ю. Богачев, А.И. Кириенко // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - № 4. - С. 145-150.

129. Функциональное состояние глубоких, икроножных и перфорант-ных вен нижних конечностей при варикозной болезни / Ю.А. Бельков,

A.B. Дудник, И.К. Бойко, JT.B. Алексеева // Бюллетень СО РАМН. -2003,-№2.-С. 83-86.

130. Хирургическая коррекция и реконструкция клапанов бедренно-подколенного сегмента глубоких вен / Н.Ф. Дрюк, С.Г. Фадеев, Ю.Э. Полищук, A.M. Сорока // Вестник хирургии. - 1988. - Т. 140, № 6. - С. 134-137.

131. Хроническая венозная недостаточность, патогенез и современные возможности диагностики / А.Ц. Буткевич, А.Р. Зубарев, Н.В. Криво-шеева, Е.Г. Градусов // Клиническая медицина. — 2007. — Т. 85, № 10. — С. 45-48.

132. Хрыщанович, В Л. Современная концепция этиологии варикозной болезни: клапанная дисфункция и расширение венозной стенки. /

B.Я. Хрыщанович, Е.В. Баранов // Здравоохранение. - 2012. - №2. - С. 32-37.

133. Хусаинов, М.А. Экстравазальная коррекция клапанной недостаточности глубоких вен сплавом, обладающим эффектом памяти формы / М.А. Хусаинов, Н.В. Проценко, A.B. Борисов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. - № 2. - С. 106.

134. Царегородцев, A.A. Рецидивы варикозной болезни после хирургического лечения / A.A. Царегородцев // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. - 2007. - № 1. - С. 119122.

135. Цуканов, Ю.Т. Клиническая диагностика и лечение эктазий глубоких вен нижних конечностей / Ю.Т. Цуканов // Вестник хирургии. -1979,-№7.-С. 78-83.

136. Чернышев, В.Н. Применение эндоскопической технологии пересечения коммуникантных вен голени при хронической венозной недостаточности / В.Н. Чернышев, С.Г. Крыгин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. - № 2. - С. 94-104.

137. Шаламова, И.В. Оправдана ли экстравазальная коррекция клапанов глубоких вен при относительной клапаной недостаточности у больных варикозной болезнью / И.В. Шаламова, В.В. Чернявский, А.Г. Куклин // Флеболимфология. - 2006. - Спецвыпуск. - С. 129.

138. Шалимов, A.A. Хирургия вен / A.A. Шалимов, И.И. Сухарев. -Киев: Здоровье, 1984. - 253 с.

139. Шойхет, Я.Н. Результаты хирургической коррекции глубокого венозного рефлюкса у больных варикозной болезнью / Я.Н. Шойхет, Н.Г. Хорев, В.М. Кузмичев // Флеболимфология. - 2006. -Спецвыпуск. -С. 138-139.

140. Шойхет, Я.Н. Хирургическое лечение глубокого венозного рефлюкса у больных варикозной болезнью нижних конечностей / Я.Н. Шойхет, Н.Г. Хорев // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии». - Барнаул, 2007. - С. 77-78.

141. Шулутко, A.M. Варикозная болезнь. Современные принципы лечения / A.M. Шулутко, А.Ю. Крылов. - М.: Маклош, 2003. - 127 с.

142. Щеглов, Д.Г. Эффективность экстравазальной клапанной коррекции глубоких вен при варикозной болезни - наш опыт / Д.Г. Щеглов, А.Г. Пулин, Н.П. Нефедов // Флеболимфология. - 2006. - Спецвыпуск. -С. 147-148.

143. Экстравазальная коррекция магистральных вен миандровой спиралью / O.A. Ивченко, В.Э. Гюнтер, Г.Ц. Дамбаев и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. - № 2. - С. 186.

144. Экстравазальная коррекция несостоятельных клапанов глубоких вен при варикозной болезни в поликлинике / Е.Г. Градусов, Г.Д. Кон-

стантинова, А.Ц. Буткевич, А.Б. Белоусов // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. - 2007. - № 4. - С. 64-64.

145. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени в комплексном лечении пациентов с варикозной болезнью с 4-6 классом хронической венозной недостаточности / А.Г. Пулин, Д.Г. Щеглов, И.П. Нефедов, А.Н. Малышев // Флеболимфология. - 2006. - Спецвыпуск.-С. 151.

146. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен нижних конечностей / А.А. Шестаков, А.В. Гавриленко, А.Д. Тимошин, Э.В.-А. Эль-дарханова // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2006. - № 4. -С. 54-56.

147. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен: хирургические и фармакоэкономические аспекты. Ангиология и сосудистая хирургия / Б.А. Сотниченко, В.И. Макаров, А.В. Калилин и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 14, № 2. - С. 85-89.

148. Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен при хронической венозной недостаточности / Э.Н. Праздников, Э.А. Галлямов, Е.Б. Денисов и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - Т. 8, №3.-С. 45-46.

149. Эффекты памяти формы и их применение в медицине / В.Э. Гюн-тер, В.И. Итин, JI.A. Монасевич и др. - Новосибирск, 1992. - 742 с.

150. Яблоков, Е.Г. Хроническая венозная недостаточность / Е.Г. Яб-локов, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев. - М.: Берег, 1999. - 128 с.

151. A vena cava fitter using thermal shaped memory alloy / M. Simon, R. Kaplow, E. Salzman et al. // Radiology. - 1977. - Vol. 125. - P. 89-94.

152., Allegra, C. Chronic venous insufficiency: effect of healf - care reforms on the cost of treatment and hospitalisacion / C. Allegra // Curr. Med. Pes. Opin. - 2003. - Vol. 19. - P. 761-769. 153. Allegra, C. Essential functional venous pathology / C. Allegra, M. Bonifacio, A. Carlizza // Phlebolymphology. - 1998. - N 20. - P. 20.

154. Andreozzi, G.M. Prevalence of patients with chronic venous disease-related symptoms but without visible signs (described as COs in the CEAP classification): the Italian experience / G.M. Andreozzi // Phlebolympholo-gy. - 2006. - Vol. 13, N 1. - P. 28-35.

155. Badier-Commandier, C. Le remodelage variqueux / C. Badier-Commandier, M.P. Jacob, J.B. Michel // Medicine Therapeutique. - 2006. -Vol. 6.-P. 718-723.

156. Beagleholer, R. Epidemiology of varicose veins / R. Beagleholer // World J. Surg. - 1986. - Vol. 10. - P. 898-902.

157. Bergan, J.J. Subfascial endoscopic perforator vein surgery / J.J. Bergan, J. Murray, K. Greason // Am. Vase. Surg. - 1999. - Vol. 10. - P. 211219.

158. Biocompatibility of Nitinol alloys an implant material / L.S. Cas-tleman, S.M. Motzkin, F.P. Alicandri, V.L. Bonawit // J. Of Biomed. Mater. Res. - 1976. - Vol. 10. - P. 695-731.

159. Boisseau, M.R. How are leucocytes involved in the symptoms of chronic venous disease? / M.R. Boisseau // Medicographia. - 2006. - Vol. 28, N2.-P. 128-136.

160. Boisseau, M.R. Recent finding in the pathogenesis of venous wall degradación / M.R. Boisseau // Phlebolymphology. - 2007. - Vol. 14, N 2. -P. 59-68.

161. Borst, G.J. Percutaneous venous valve designs for treatment of deep venous insufficiency. / Borst G.J., F.L. Moll // J. Endjvfsc. Ther. - 2012. -Vol.19.-P. 291-302.

162. Bowling, A. Measuring Health: a review of Quality of life measurement scales / A. Bowling. - Buckingham: Open university press, 1991. -211 p.

163. Chronic Venous Disease / J.J. Bergan, G.W. Schmid-Schonbein, P.D. Coleridge Smith et al. // Minerva Cardioangiol. - 2007. - Vol. 55. - P. 459476.

164. Clinical presentation and patterns of venous reflux in Thai patients with chronic venous insufficiency (CVI) / B. Kanchanabat, Y. Wongmahi-sorn, W. Stapanavatr et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2010. - Vol. 40.-P. 399-402.

165. Clinical treatment of application of deep venous thrombosis by retrievable vena cava filter / X.L. Zhou, S.G. Guo, W. Fang, C.P. Yin // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. - 2011. - Vol. 91. - P. 2258-2260.

166. Cockett, P. Ligation of the inkle - perforating veins/ P. Cockett // Vascular Surg. / ed by Ch. Rob. - London, 1979. - P. 223-227.

167. Coleridge-Smith, P. Venous leg ulcer: a met analysis of adjunctive therapy with micronized purified flavonoid fraction / P. Coleridge-Smith, C. Lok, A.-A. Ramelet // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2005. - Vol. 30. - P. 198.

168. Coninaud, C. A simplified method for controlled text hepatectomy / C. Coninaud // Science. - 1985. - Vol. 97. - P. 358-361.

169. Danielson, G. Wat is the incompletent perforator vein inchronic venous disease? / G. Danielson, B. Eklof// Phlebology. - 2001. - Vol. 1. - P. 67-71.

170. Dodd, H. The diagnosis and ligacion of incompetent ankie perfoting veins / H. Dodd // Ann. Roy. Coll. Engl. - 1964. - Vol. 34. - P. 186-189.

171. Does the number of pregnancies affect patterns of great saphenous vein reflux in women with varicose veins? / C.A. Engelhorn, M.F. Cassou, A.L. Engelhorn, S.X. Salles-Cunha // Phlebology. - 2010. - Vol. 25. - P. 190-195.

172. Duplex investigation of the veins in chronic venous disease of the lover limbs - UIP Consensus document. Part 2. Anatomy. / A. Cavezzi, N. Labropoulos, H. Partsch, S. Ricci // Vasa. - 2007. - Vol. 36. - P. 62-71.

173. Duplex ultrasound changes in the great saphenous vein after en-dosaphenous laser occlusion / L. Corcos, S. Deni, C. Peruzzi et al. // J. Vase. Surg. - 2008. - Vol. 48, N 5. - P. 1262 -1271.

174. Duplex ultrasound scan findings two years after great saphenous vein radiofrequency endovenous obliteration / O. Pichot, L.S. Kabnick, D. Cretan et al. // J. Vase. Surg. - 2004. - Vol. 39. - P. 189-195.

175. Durability of venous valve reconstruction techniques for "primary" and posttrombotic reflux / S. Raju, R. Fredericks, P. Neglen et al. // J. Vase. Surg. - 1996. - Vol. 23. - P. 357-367.

176. Eberhrdt, R.T. Chronic venous insufficiency / R.T. Eberhrdt, J.D. Raf-fetto // Circulation. - 2005. - Vol. 111. - P. 2398-2409.

177. Efficacy of obstetric thromboprophylaxis and long-term risk of recurrence of venous thromboembolism / P.G. Lindqvist, K. Bremme, M. Hellgren et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2011. - Vol. 90. - P. 648653.

178. Eiksson, I. Reconstruction of deep venous of the valves of the lower extremity /1. Eiksson // Surg. - 1992. - Vol. 24. - P. 211-229.

179. Endoscopic versus open subfascial division of incompetent perforating veins in the treatment of venous leg ulceration: long-term follow-up / J.E. Sybrandy, W.B. van Gent, E.G. Pierik, C.H. Wittens // J. Vase. Surg. -2001.-Vol. 33.-P. 1028-1032.

180. Epidemiology and risk factors of venous thromboembolism / A. Del-luc, F. Le Ven, D. Mottier, G. Le Gal // Rev. Mai. Respir. - 2012. - Vol. 29, N2.-P. 254-266.

181. Epidemiology of pulmonary embolism in patients with cardiac department / P.J. Stryjewski, E. Krupa, B. Janus et al. // Przegl. Lek. — 2011. — Vol. 68.-P. 588-591.

182. External banding valvuloplasty of the superficial femoral vein in the treatment of recurrent varicoseveins / G. Guarnera, S. Furgiuele, L. Mascel-lari et al. // Int. Angiol. - 1998. - Vol. 17. - P. 268-271.

183. Further study of nitinol wire as contractile artificial muscle for an artificial heart / P.N. Sawyer, M. Page, L. Basetins et al. // Cardiovasc. Dis. Bull. - 1976. - Vol. 3. - P. 65-78.

184. Harris, M. Medical statistics made easy / M. Harris, G. Taylor. - London: Taylor and Francis, 2006. - 114 p.

185. Hauer G. Die endoscopiscche subfasziale diszision der perforansvenen / G. Hauer // Vasa. - 1985. - Bd. 14. - S. 59-61.

186. Hyghes, I. Evaluation of nitinol for use as a material in the construction of orthopedic implants / I. Hyghes // Final Report DAMP. - Frederic Meriland, 1977.-P. 10.

187. Hypertension - induced venous valve remodeling / S. Takase, L. Pas-carella, J.J. Bergan et al. // J. Vase. Surg. - 2004. - Vol. 39. - P. 1329-1334.

188. Johnson, A.A. The modern trends in biocompatibility of nitinol alloy / A.A. Johnson, P.P. Alicardi // USA Pat. Appl. Ser. - 1969. - N 5. - P. 651.

189. Key J.D. Pulmonary embolus in an adolescent on oral contraceptives / J.D. Key, W.W. Hammill, L. Everett // J. Adolesc. Health. - 1992. - Vol. 13.-P. 713-715.

190. Labropoulos, N. New insight into the development of popliteal cysts / N. Labropoulos, D. Shifrin, O. Paxinos // Br. J. Surg. - 2004. - Vol. 91. - P. 1313-1318.

191. Maleti, O. Reconstructive surgery for deep vein refluxing the lover limbs: techniques, results and indications / O. Maleti, M. Perrin. // Eur. Vase., Surg.-2011.-Vol. 41.-P. 837-848.

192. Masuda, E.M. Long-term results of venous valve reconstruction: a four- to twenty-one-year follow-up / E.M. Masuda, R.L. Kistner // J. Vase. Surg. - 1994. - Vol. 19. - P. 391-403.

193. Moore, H.M. Number and location of venous valves within the popliteal and femoral veins: a review of the literature / H.M. Moore, M. Gohel, A.H. Davies // J. Anat. - 2011. - Vol. 219. - P. 439-443.

194. Niillen, H. Diagnosis and treatment of varicose veins. Part 1: definition, epidemiology, etiology, classification, clinical aspects, diagnostic and indications / H. Niillen, T. Noppeney // Chirurg. - 2010. - Vol. 81. - P. 1035-1044.

195. Phlebology / A.A. Ramelet, M. Perrin, P. Kern, H. Bounameaux. - 5th ed. - Elsevier - Masson SAS, 2008. - 566 p.

196. Pitsch, F. Assessment of treatment efficacy on venous symptoms: the example of detralex / F. Pitsch // Phlebolymphology. - 2008. - Vol. 15. - P. 137-142.

197. Pulmonary embolism incidence and fatality trends in Chinese hospitals from 1997 to 2008: a multicenter registration study / Y. Yang, L. Liang, Z. Zhai et al. // PLoS One. - 2011. - Vol. 6. - e26861. Epub 2011 Nov 1.

198. Raju, S. Unexpected major role for venous stenting in deep reflux disease / S. Raju, R. Darcey, P. Neglén // J. Vase. Surg. - 2010. - Vol. 51. - P. 401-408.

199. Recurrent varices after surgery (REVAS), a consensus document. REVAS group / M.R. Perrin, J.J. Guex, C.V. Ruckley et al. // Cardiovasc. Surg. - 2006. - Vol. 8, N 4. - P. 223-245.

200. Stenting of the venous outflow in chronic venous disease: long-term stent-related outcome, clinical, and hemodynamic result / P. Neglén, K.C. Hollis, J. Olivier, S. Raju // J. Vase. Surg. - 2007. - Vol. 46. - P. 979-990.

201. Subfacial endoscopic perforatorvein surgery combined with saphenous vein ablation: Results and critical analysis / C. Bianchi, J.L. Ballard, A.M. Abou-Zamzam, T.H. Teruya // J. Vase. Surg. - 2003. - Vol. 38. - P. 67-71.

202. Superficial venous insufficiency: correlation of reflux with clinical symptoms and signs / N. Labropoulos, M. Leon, A. Nicolaides, A. Gian-nouras // J. Vase. Surg. - 1994. - Vol. 20. - P. 953-958.

203. The effect of long saphenous vein stripping on deep venous reflux / R.K. MacKenzie, P.L. Allan, C.V. Ruckley, A.W. Bradbury // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2004. - Vol. 28. - P. 104-107.

204. Tissue reaction to nitinol wire alloys / D.E. Cutright, S.H. Bhaskar, B. Peres et al. // J. Oral Surg. - 1973. - Vol. 36. - P. 578-584.

205. Treatment of superficial and perforator venous incompetence without deep venous insufficiency: is routine perforator ligacion necesseri? / R.R. Mendes, W.A. Marston, M.A. Farber, B.A. Keagy // Vase. Surg. - 2003 -Vol. 38.-P. 891-895.

206. Venous reflux and venous distensibility in varicose and healthy veins / C. Jeanneret, K.A. Jager, C.E. Zaugg, U. Hoffmann // Eur. J. Vase. Endo-vasc. Surg. - 2007. - Vol. 34. - P. 232-234.

207. Wong, P. Epidemiology, risk factors and sequelae of venous thromboembolism / P. Wong, T. Baglin // Phlebology. - 2012. - Vol. 27, suppl. 2. -P. 2-11.

208. Zervides, C. Historical overview of venous valve prostheses for the treatment of deep venous valve insufficiency / C. Zervides, A.D. Gian-nounas // J. Endovasc. Ther. - 2012. - Vol.19. - P. 281-290/