Возможности длительной ортостатической и велоэргометрической проб в диагностике синкопальных состояний, выборе методов лечения и контроле за эффективностью терапии у больных вазовагальными обмороками тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Кучинская, Елена Андреевна

• Кучинская, Елена Андреевна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кучинская, Елена Андреевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 .Определение, эпидемиология и патогенез синкопальных состояний.

1 ^.Классификация приступов утраты сознания.

1.3.Стратегия обследования больных с синкопальными состояниями.

1.4.Лабораторные и инструментальные методы обследования и их роль в постановке диагноза.

1.5.Диагностика и лечение вазовагальных обмороков.

1.6.3 аключение.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1.Характеристика пациентов, включенных в исследование.

2.2.Методика проведения длительной пассивной ортостатической пробы.

2.3.Методика проведения максимального нагрузочного теста на велоэргометре с быстрой остановкой на высоте физической нагрузки.

2.4.Оценка результатов специальных методов обследования.

2.5.Оценка воспроизводимости результатов специальных методов обследования.

2.6.Методы и критерии оценки эффективности и переносимости лекарственной терапии вазовагальных обмороков атенололом и мидодрином.

2.7.Методы статистической обработки результатов исследования.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Клиническая характеристика пациентов с приступами утраты сознания, включенных в исследование.

3.2. Результаты применения длительной пассивной ортостатической пробы.

3.3. Результаты применения максимального нагрузочного теста на велоэргометре с быстрой остановкой на высоте физической нагрузки.

3.4. Сравнительный анализ результатов длительной пассивной ортостатической пробы и максимального нагрузочного теста на велоэргометре с быстрой остановкой на высоте физической нагрузки у больных синкопальными состояниями.

3.5. Сравнительный анализ больных синкопальными состояниями с положительными и отрицательными результатами длительных ортостатических и велоэргометрических проб по клиническим признакам.

3.6. Сравнительный анализ гемодинамических показателей у больных синкопальными состояниями с положительными и отрицательными результатами длительной пассивной ортостатической пробы и максимального нагрузочного теста на велоэргометре с быстрой остановкой на высоте физической нагрузки.

3.7. Сравнительный анализ эффективности и переносимости атенолола и мидодрина в лечении больных вазовагальными обмороками.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности длительной ортостатической и велоэргометрической проб в диагностике синкопальных состояний, выборе методов лечения и контроле за эффективностью терапии у больных вазовагальными обмороками»

Синкопальным состоянием (СС) принято называть потерю сознания, развивающуюся вследствие кратковременного, обратимого уменьшения доставки кислорода к головному мозгу [Brignole М. et. al., 2001].

Данные Фременгемского исследования указывают на распространенность синкопе, равную 3% среди лиц мужского и 3,5% среди лиц женского пола [38,161]. В 3-5% случаев СС являются причиной срочного обращения к врачам и в 1-3% случаев - служат поводом для госпитализации [57,75].

Правильная диагностика причин СС чрезвычайно важна, так как больные с некоторыми формами синкопе характеризуются повышенным риском внезапной сердечной смерти (ВСС). Так, результаты ряда проведенных эпидемиологических исследований говорят о том, что вероятность ВСС течение 1 года среди пациентов с кардиальными причинами синкопе (у лиц с органическим поражением миокарда) составляет 24% против 3% среди пациентов с другими причинами [38,174].

Вместе с тем, вопросы, связанные с дифференциальной диагностикой СС по-прежнему остаются не конца решенными. Согласно данным исследований 80-х годов прошлого столетия, природа СС оставалась невыясненной у 50 - 60% больных [57]. Ситуация стала меняться к лучшему после того, как группа исследователей во главе с Kenny R.A. et al. в 1986г. предложили использовать длительную пассивную ортостатическую пробу (ДПОП) у больных СС неясного происхождения [109]. За последующие десять лет были проведены многочисленные исследования, с использованием ДПОП, по всем возможным направлениям: патогенезу, клинике, диагностике ,и лечению СС. И, наконец, были выпущены рекомендации Американского (1996г.) и Европейского (2001г.) обществ кардиологов, в которых были подробно освещены протоколы, показания и противопоказания к проведению ДПОП, классификация результатов пробы, ее возможности в выборе терапии [39,41].

Однако, даже на современном этапе, возможности клинической медицины не позволяют установить причину СС до 34% случаев [147], что диктует необходимость поиска новых, или совершенствования и комбинации известных, методов обследования.

Проба с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре как метод обследования в кардиологии известен давно и гораздо раньше, чем ДПОП. Основным показанием к его применению считались диагностика ИБС [14,168]. В дальнейшем показания были расширены и велоэргометрическая проба стала применяться у больных с пароксизмами желудочковой тахикардии [123], артериальной гипертензией [158]. В некоторых случаях, как было замечено врачами и описано в литературе, проба с физической нагрузкой (особенно при резком прекращении нагрузки) может сопровождаться развитием СС (преимущественно вазовагального генеза) у лиц без признаков заболевания сердечно-сосудистой системы [66,199]. Этот факт дает вполне логичные основания для использования данного метода при выявлении причины синкопе. В то же время подобный опыт применения велоэргометрической пробы весьма ограничен и касается описания отдельных случаев без четких методических предложений и указаний на ее диагностические возможности. Практически нет данных о сравнении двух методов обследования - длительной пассивной ортостатической и велоэргометрической проб, что безусловно определяет актуальность настоящей работы.

По данным различных авторов, среди причин СС наиболее частыми являются вазовагальные обмороки (ВВО). ВВО - это клинический синдром, который характеризуется артериальной гипотензией, брадикардией, изменениями дыхания и сознания в связи с общей церебральной гипоперфузией. Среди больных, обследуемых по поводу СС, они выявляются в 30-93% случаев [28,41,78].

Согласно данным Фрамингемского исследования, риск ВСС у пациентов с ВВО, не страдающих заболеваниями сердечнососудистой системы, не отличается от такового среди здоровой популяции [161,174]. Однако часто рецидивирующие ВВО значительно снижают качество жизни пациентов, которое становиться сопоставимым с качеством жизни больных, страдающих ревматоидным артритом [121] или сердечной недостаточностью [36]. Кроме того, даже редкие обмороки у лиц определенных профессий (кровельщики, пилоты, водолазы, водители) могут иметь тяжелые последствия. Именно такие пациенты в первую очередь нуждаются в лечении [41,103, 121, 156].

Для лечения предлагается использовать препараты различных групп, влияющих на те или иные звенья патогенеза ВВО. Считается, что в основе патогенеза таких обмороков лежит рефлекс Бецольда-Яриша. В ортостатическом положении тела, вследствие депонирования крови на периферии и снижения венозного возврата к сердцу, происходит активация симпатической нервной системы, что приводит к повышению сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ) и активации его механорецепторов с последующим повышением активности парасимпатической и снижением активности симпатической нервных систем с развитием брадикардии, гипотензии и СС [20, 38, 79, 102, 166]. Исходя из этого, механизм действия в-блокаторов (атенолол) в предупреждении ВВО связывают с их отрицательным инотропным действием и со снижением восприимчивости рецепторов сердца к катехоламинам [71, 125, 126, 149, 169, 170, 173, 191]. Эффект альфа-агонистов (мидодрин) объясняют увеличением периферического сосудистого тонуса и снижением емкости венозного русла, что препятствует чрезмерному депонированию крови [108, 132, 141, 142, 195]. Однако, данные об эффективности этих препаратов противоречивы, кроме того не проводилось их прямого сравнения, что также определяет актуальность настоящей работы.

Цель исследования

Изучение возможностей длительной пассивной ортостатической пробы и максимального нагрузочного теста на велоэргометре, с резкой остановкой на высоте физической нагрузки, в дифференциальной диагностике синкопальных состояний, выборе методов терапии и контроле за эффективностью лечения у больных вазовагальными обмороками.

Задачи исследования

1. Изучить частоту индукции обмороков, характер изменений показателей гемодинамики и воспроизводимость результатов при проведении длительной пассивной ортостатической пробы у больных синкопальными состояниями неясного генеза;

2. Изучить частоту индукции обмороков, характер изменений показателей гемодинамики и воспроизводимость результатов при выполнении максимального нагрузочного теста на велоэргометре с быстрой остановкой на высоте физической нагрузки у больных синкопальными состояниями неясного генеза;

3. Провести сопоставление результатов длительных пассивных ортостатических проб и тестов с максимальной физической нагрузкой на велоэргометре и резкой остановкой на ее высоте у больных синкопальными состояниями неясного генеза;

4. Изучить сравнительную эффективность и переносимость короткого курсового применения атенолола и мидодрина у больных с вазовагальными обмороками;

5. Изучить влияние длительной (до 1 года) терапии атенололом и мидодрином на характер течения вазовагальных обмороков.

Научная новизна

Впервые в выполненной работе были оценены возможности использования велоэргометрической пробы в диагностике синкопальных состояний неясного генеза. Разработан новый протокол проведения ВЭМ, направленный на индукцию вазовагальных обмороков. Найдены предикторы положительного ответа пробы на велоэргометре у больных синкопальными состояниями.

Также проведена оценка и сравнительный анализ возможностей ДПОП и ВЭМ в дифференциальной диагностике синкопальных состояний неясного генеза. Изучена воспроизводимость положительных и отрицательных результатов ДПОП и ВЭМ. Определены возможности методов в выборе лечения и контроле за эффективностью терапии у больных ВВО.

Впервые проведено прямое сравнение эффективности атенолола и мидодрина в рамках параллельного рандомизированного сравнительного исследования у больных ВВО. Оценена переносимость терапии атенололом и мидодрином, а также возможности использования данных лекарственных средств у больных с различными типами ВВО.

Практическая значимость

Полученные результаты применения максимального нагрузочного теста на велоэргометре совместно с длительной пассивной ортостатической пробой характеризуют оба метода как безопасные и взаимодополняющие, и позволяют рекомендовать их совместное использование в диагностике приступов потери сознания.

Выявленные среди клинических признаков предикторы положительного ответа на ВЭМ могут быть использованы для прогнозирования результатов проведения метода у больных синкопальными состояниями.

Данные, полученные при проведении сравнительного рандомизированного исследования эффективности атенолола и мидодрина, позволяют рекомендовать атенолол мидодрин в широкой клинической практике для лечения больных с ВВО.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в научную и клиническую практику отдела клинической электрофизиологии Института кардиологии им. A.JT. Мясникова РКНПК МЗ РФ. ,

Апробация диссертации состоялась 11 февраля 2005г. на межотделенческой конференции Института кардиологии им. A.JT. Мясникова РКНПК МЗ РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 211 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 203 работы отечественных и зарубежных авторов. Работа содержит 1 схему, 42 таблицы и 51 рисунок.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Кучинская, Елена Андреевна

ВЫВОДЫ

1. У больных синкопальными состояниями неясного генеза длительная пассивная ортостатическая проба позволяет индуцировать приступы потери сознания в 43%, а велоэргометрическая — в 41% случаев. Использование обоих методов обследования повышает возможности диагностики приступов потери сознания до 65%.

2. При длительных ортостатических пробах в зависимости от клинических проявлений, характера изменений гемодинамических и электроэнцефалографических показателей наблюдаются следующие типы синкопальных приступов: кардиоингибиторные (7%), вазодепрессорные (15%), смешанные (20%) вазовагальные обмороки и эпилептические припадки (1%). При велоэргометрических пробах -вазодепрессорные (27%) и смешанные (14%) вазовагальные синкопе.

3. Воспроизводимость результатов при повторении обоих тестов в случаях с индукцией синкопе при первых пробах, определяет возможности длительной ортостатической пробы как потенциального метода контроля за терапией равную 41%, а велоэргометрической пробы равную 55%.

4. Высокая воспроизводимость отрицательных результатов длительной ортостатической (83%) и велоэргометрической (75%) проб ставит под сомнение целесообразность их повторения у больных с приступами потери сознания в тех случаях, когда первые тесты не дали диагностически значимых результатов.

5. По данным сравнительного исследования эффективность атенолола в предупреждении вазовагальных обмороков составляет 44%, а мидодрина - 70%.

6. Применение атенолола, мидодрина или их комбинации позволяет эффективно предупредить развитие вазовагальных обмороков у 89% больных.

7. Применение атенолола и мидодрина у больных вазовагальными обмороками не сопровождается развитием побочных действий, которые служат основанием для прекращения лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов синкопальными состояниями, у которых в ходе проведение общеклинического обследования исключены органические заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушения ритма и проводимости сердца, неврологические заболевания, патология брахиоцефальных сосудов, синдром каротидного синуса, ортостатическая гипотония и метаболические нарушения, для определения причины синкопе целесообразно выполнение длительной пассивной ортостатической пробы или максимального нагрузочного теста на велоэргометре.

2. Максимальный нагрузочный тест на велоэргометре у больных синкопальными состояниями неясного генеза должен проводиться только после исключения ишемической болезни сердца. Протокол выполнения максимального нагрузочного теста на велоэргометре должен включать этап нагрузки (до достижения усталости мышц ног пациента) и восстановительный период, который должен протекать при активном ортостатическом положении больного, с максимальной продолжительностью до 20 минут. В ходе пробы необходима непрерывная регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях и измерение АД по методу Короткова 1 раз в минуту или непрерывно при появлении предвестников синкопе.

3. Отрицательные результаты одного из методов (ДПОП или ВЭМ) не исключают возможности получения важной диагностической информации при использовании второго. Это позволяет рекомендовать выполнение ДПОП или ВЭМ у больных синкопальными состояниями неясного генеза при отрицательных результатах одного из них.

4. У больных синкопальными состояниями молодого возраста, у которых возникновение синкопе происходит под воздействием нескольких провоцирующих факторов, среди которых физическая нагрузка занимает ведущее место, а само развитие обморока протекает более медленно, в результате чего они успевают предпринять какие-либо меры для предотвращения полной потери сознания, целесообразным является выбор ВЭМ как первого из методов диагностической провокации обморока.

5. Выполнение повторных ДПОП или ВЭМ при отрицательных результатах первых тестов с целью повышения их чувствительности является нецелесообразным.

6. Развитие синкопального состояния после 21 минуты ортостаза при проведении первой ДПОП говорит о нецелесообразности выполнения повторного теста с целью определения возможности использования ДПОП в качестве потенциального метода контроля за назначением лекарственных препаратов.

7. У больных ВВО, имеющих показания к назначению медикаментозной терапии, особенно в случае, когда синкопальные состояния воспроизводятся при повторении ДПОП или ВЭМ, мидодрин может служить препаратом первого выбора. При отсутствии эффективности мидодрина - целесообразно назначение комбинации мидодрина и атенолола.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кучинская, Елена Андреевна, 2005 год

1. Антони Г. Функция сердца. Физиология человека. Ред. Шмидт Р., Тевс Г. Пер. с англ. М: Мир; 1996; 44-100.

2. Боголепов Н.К., Ерохина Л.Г., Герасимович А.А. Синкопальные состояния (обмороки). В кн.: Нарушения мозгового кровообращения (труды 2-го Московского медицинского института), 1968.-вып.1.-С.119-127.

3. Вейсс Ч. Физиология крови. Физиология человека. Ред. Шмидт Р., Тевс Г. Пер. с англ. М: Мир; 1996; 5-43.

4. Вицлеб Э. Функции сосудистой системы. Физиология человека. Ред. Шмидт Р., Тевс Г. Пер. с англ. М: Мир; 1996; 101-190.

5. Гроте И. Тканевое дыхание. Физиология человека. Ред. Шмидт Р., Тевс Г. Пер. с англ. М: Мир; 1996; 269-287.

6. Гуков А.О., Жданов A.M. Синдром каротидного синуса и вазовагальные синкопе. По материалам II научно-практической конференции «Клинические и физиологические аспекты ортостатических расстройств» 2000; С. 56-59.

7. Ерохина Л.Г. Клиника и лечение синкопальных состояний при некоторых формах церебральной и соматической патологии. Методические рекомендации. М. РГМУ 1993 г.

8. Ерохина Л.Г., Григорьева Л.С. К вопросу о соотношении обмороков и эпилепсии. Сосудистые заболевания нервной системы (труды 2-го МГНИ). Под ред. Гусева Е.И. М., 1980. С. 101-105.

9. Ю.Карлов В.А. Обмороки // Болезни нервной системы: руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М.: Медицина, 2001.-Т.2.-С.233-239.

10. П.Карлов В.А., Мухин К.Ю., Айвазян С.О. и соавт. Роль видео ЭЭГ-мониторинга в дифференциальной диагностике пароксизмальных состояний. Материалы I международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века». Испания. Бенидорм.-2002.-С.56.

11. Карлов В.А., Певзнер А.В., Сологубова Т.С. и соавт. Обморок или эпилептический припадок? Анализ клинического случая. Неврологический журнал. М.: Медицина.-2002.-т.7.-№4.-С.25-29.

12. Карлов В.А., Певзнер А.В., Сологубова Т.С. К проблеме дифференциальной диагностики обмороков и эпилептических припадков. Вестник практической неврологии. М.: МОНИКИ.-2003.-С.84-87.

13. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. М., Реафарм. 2003.-С.215-219.

14. Машковский М.Д. Лекарственные средства. 12 изд. М., Медицина 1993.-Т.1.-С.125-681.

15. Певзнер А.В. Кратковременная потеря сознания. Что делать? Атмосфера. Кардиология 2002; 2: 19-25.

16. Певзнер А.В., Рогоза А.Н. и соавт. Дифференциальная диагностика синкопальных состояний в клинической практике. Практикующий врач 2002; 2: 21-26.

17. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств. Под ред. Крылова Ю.Ф. М., ООО «РЛС-2004» 2004.-С.1061-1160.

18. Рогоза А.Н., Певзнер А.В. и соавт. Длительная пассивная ортопроба при нейрокардиогенных синкопе. По материалам IV научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы» 2002г; стр.262-281.

19. Розенштраух JI.B. Физиология и патфизиология сердца. Москва, «Медицина». 1990 г.

20. Сметнев А.С., Гросу А.А., Шевченко Н.М. Синкопальные состояния в кардиологии. Кишинев: Штиинца, 1989.-131с.

21. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М. АстраФармСервис, 2003.

22. Тевс Г. Газы крови и кислотно-щелочное равновесие. Физиология человека. Ред. Шмидт Р., Тевс Г. Пер. с англ. М: Мир; 1996; 241-268.

23. Тейлор Р.Б. Обморок. Трудный диагноз. Пер. с англ. М., 1992. С. 199213.

24. Теппермен Д., Теппермен X. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. Пер. с англ. М: Мир; 1989; стр. 103-525.

25. Хеглин Р. Потеря сознания. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Пер. с англ. М., 1965. С. 729-751.

26. Adamson J., Finch С. Hemoglobin function, oxygen affinity and erythropoietin. Ann Rev Physiol 1975; 37: 351.

27. Albony P., Brignole M., Menozzi C. et al. The diagnostic value of history in patients with syncope with or without heart disease. JACC 2001; 37: 19211928.

28. Almquist A., Goldenberg I., Milstein S. et al. Provocation of bradycardia and hypotension by isoproterenol and upright posture in patients with unexplained syncope. N Engl J Med 1989; 320: 346-351.

29. Ammirati F., Colivicchi F., Bitti A. et al. Head-up tilt testing potentiated with low-dose sublingual isosorbide dinitrate: a simplified time-saving approach for the evaluation of unexplained syncope. Am Heart J 1998; 135: 671-676.

30. Ammirati F., Colivicchi F., Santini M. et al. for the SYDIT Investigators. Permanent cardiac pacing versus medical treatment for the prevention of recurrent vasovagal syncope. A multicenter, randomized, controlled trial. Circulation 2001; 104: 52-57.

31. Arad M., Solomon A., Roth A. et al. Postexercise syncope: evidence for increased activity of the sympathetic nervous system. Cardiology 1993; 83: 121-123.

32. Asensio E., Oseguera J., Loria A. et al. Clinical findings as predictors of positivity of head-up tilt table test in neurocardiogenic syncope. Arch Med Res 2003; 34: 287-291.

33. Balaji S., Allen M., McKey C. et al. Endogenous catecholamine levels during orthostatic stress induced syncope in children: implications for a possible mechanism of syncope. Circulation 1993; 88: 399.

34. Bannister S. (ed.). Autonomic Failure: A Textbook of Clinical Disorders of the Autonomic Nervous System. 2nd ed. Oxford. Oxford Medical Publishers. 1988. pp. 1-20.

35. Baron-Esquivias G., Gayuela A., Gomez S. et al. Quality of life in patients with vasovagal syncope. Clinical parameters influence. Med Clin (Bare) 2003; 121 (7): 245-249.

36. Baron-Esquivias G., Pedrote A., Cayuela A. et al. Long-term outcome of patients with asystole induced by head-up tilt test. Eur Heart J 2002; 23: 483489.

37. Benditt D. Neurally mediated syncopal syndromes: pathophysiological concepts and clinical evaluation. PACE 1997; 20: 572-584.

38. Benditt D., Erickson M., Gammage D. A synopsis: neurocardiogenic syncope, an International Symposium, 1996. PACE 1997; 20: 851-859.

39. Benditt D., Remole S., Bailin S. et al. Tilt table testing for evalution of neurally-mediated (cardioneurogenic) syncope: Rationale and proposed protocols. PACE 1991; 14: 1528-1991.

40. Brignole M., Alboni P., Benditt D. et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur Heart J 2001; 22: 1256-1306.

41. Brignole M., Croci F., Menozzi C. et al. Isometric arm counter pressure maneuvers to abort impending vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 2053-2059.

42. Brignole M., Menozzi С., Gianfranchi L. et al. A controlled trial of acute and long-term medical therapy in tilt-induced neurally mediated syncope. Am L Cardiol 1992; 70: 339-342.

43. Brignole M., Menozzi C., Lolly G. Long-term outcome of paced and non-paced patients with severe carotid sinus syndrome. Am J Cardiol 1992; 69: 1039-1043.

44. Calkins H. Pharmacologic approaches to therapy for vasovagal syncope. Am J Cardiol 1999; 84: 20Q-25Q.

45. Calkins H., Seifert M., Morady F. Clinical presentation and long-term follow-up of athletes with exercise-induced vasodepressor syncope. Am Heart J 1995; 129: 1159-1163

46. Calkins H., Shyr Y., Frumin H. et al. The value of the clinical history in the differentiation of syncope due to ventricular tachycardia, atrioventricular block, and neurocardiogenic syncope. Am J Med 1995; 98: 365-373.

47. Casini-Raggi V., Bandinelli G., Lagi A. Vasovagal syncope in emergency room patients: analysis of a metropolitan area registry. Neuroepidemiology 2002;21:287-291.

48. Conolly S., Sheldon R., Roberts R. et al. The North American Vasovagal Pacemaker Study (VPS). A randomized trial of permanent cardiac pacing for the prevention of vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 16-20.

49. Conolly S., Sheldon R., Thorpe K. et al. Pacemaker therapy for prevention of syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope (VPS II): a randomized trial. JAMA 2003; 289: 2224-2229.

50. Constantin L., Martins J., Finchant R. et al. Bradycardia and syncope as manifestations of partial epilepsy. J Am Coll Cardiol 1990; 15: 900.

51. Corbala F., Pacheco U., Pedraza I. Et al. Vasovagal syncope: management with propantheline bromide. Arch Intern Cardiol Мех 1997; 67: 227-230.

52. Davis Т., Freemoon F. Electroencephalography should not be routine in the evaluation of syncope in adults. Arch Intern Med 1990; 150: 2027.

53. Day S., Cook E., Funkestein H. Evaluation and outcome of emergency room patients with trancient loss of consciousness. Am J Med 1982; 73: 15-23.

54. Del Rosso A., Bartoletti A., Bartoli P. et al. Methodology of head-up tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin in unexplained syncope. Am J Cardiol 2000; 85: 1007-1011

55. Del Rosso A., Bartoli P., Bartoletti A. et al. Shortened head-up tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin in patients with unexplained syncope. Am Heart J 1998; 135: 564-570.

56. Dermksian G., Lamb L. Syncope in a population of healthy young adults. JAMA 1958; 168: 1200-1207.

57. Dietz N., Joyner M., Shepherd J. Vasovagal syncope and skeletal muscle vasodilatation: the continuing conundrum. PACE 1997; 20: 775-780.

58. Di Girolamo E., Di Iorio C., Leonzio L. et al. Usefulness of a tilt training program for the prevention of refractory neurocardiogenic syncope in adolescents: A controlled study. Circulation 1999; 100: 1798-1801.

59. Di Girolamo E., Di Iorio C., Sabatini P. et al. Effects of different treatmens vs no treatment on neurocardiogenic syncope. Cardiologia 1998; 43: 833-837.

60. Di Girolamo E., Di Iorio C., Sabatini P. et al. Effects of paroxetine hydrochloride, a selective serotonin reuptake inhibitor, on refractory vasovagal syncope: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1227-1230.

61. DiMarco J., Philbric J. Use of ambulatory electrocardiographic monitoring. Ann Intern Med 1990; 113: 53.

62. Doi A., Tsuchihashi K., Kyuma M. et al. Diagnostic implications of modified treadmill and head-up tilt tests in exercise-related syncope: comparative studies with situational and/or vasovagal syncope. Can J Cardiol 2002; 18: 960-966.

63. Ector H., Reybrouck Т., Heidbuchel H. et al. Tilt training: a new treatment for recurrence cardiogenic syncope or severe orthostatic intolerance. Heart 1998; 21: 193-196.

64. Efficacy of midodrine for neurogenic orthostatic hypotension. Reply. JAMA 1997; 278:388.

65. Eichna L., Horvath S., Bean W. Cardiac asystole in a normal young man following physical effort. Am Heart J 1947; 33: 257-262.

66. Eichna L., Horvath S., Bean W. Post-exertional orthostatic hypotension. Am J MedSci 1947; 213: 641-654.

67. E1-Sayed H., Hainsworth R. Salt supplement increases plasma volume and ortostatic tolerance inpatients with unexplained syncope. Heart 1996; 75: 134140.

68. Englund A., Bergfeldt L., Astrom H. et al. Diagnostic value of programmed ventricular stimulation in patients with bifascicular block: a prospective study of patients with or without syncope. JACC 1995; 26: 1508-1515.

69. Fitzpatrick A., Theodorakis G., Vardas P. et al. Methodology of head-up tilt testing in patients with unexplained syncope. JACC 1991; 17: 125-130.

70. Flevari P., Efthimios G., Livanis E. et al. Vasovagal syncope: a prospective, randomized, crossover evaluation of the effect of propranalol, nadolol and placebo on syncope recurrence and patients well-being. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 499-504.

71. Gadhoke A., Ho S., Macaulay A. et al. Catecholamine response in patients undergoing tilt table test. (Abstr.). J Am Coll Cardiol 1993; 21: 458A.

72. Gaggioli G., Bottom N., Mureddu R. et al. Effects of chronic vasodilator therapy to enhance susceptibility to vasovagal syncope during upright tilt testing. Am J Cardiol 1997; 80: 1092-1094.

73. Gambardella A., Rentens D., Andermann F. et al. Late-onset drop attacks in temporal lobe epilepsy. A revaluation of the concept of temporal lobe epilepsy. Neurology 1994; 44: 1074.

74. Ganzeboom K.S., Colman N., Reitsma J.B. et al. Prevalence and triggers of syncope in medical students. Am J Cardiol 2003; 91: 1006-1008.

75. Giada F., Raviele A. Patient-activated implantable drug pump for treatment of vasovagal syncope: is it time for clinical use? In: Raviele A., ed. Cardiac Arrhythmias. Milan: Springer-Verlad, 2004; pp. 659-663

76. Giada F., Raviele A. To pace or not to pace for neurally mediated syncope: do we know the answer? A positive view. In: Raviele A., ed. Cardiac Arrhythmias. Milan: Springer-Verlad, 2004; pp. 651-654.

77. Gonzalez-Hermosillo A., Marquez M., Kostine A. et al. Vasovagal syncope, orthostatic hypotension and postural orthostatic tachycardia syndrome: is there a connection? In: Raviele A., ed. Cardiac Arrhythmias. Milan: Springer-Verlad, 2004; pp. 615-624.

78. Grubb B. Pathophysiology and differential diagnosis of neurocardiogenic syncope. Am J Cardiol 1999; 84: 3Q-9Q.

79. Grubb В., Gerard G., Roush K. et al. Differentiation of convulsive syncope and epilepsy with head-up testing. Ann Intern Med 1991; 1: 1352-1355.

80. Grubb В., Karas B. Clinical disorders of the autonomic nervous system associated with orthostatic intolerance: an overview of classification, clinical evaluation and management. Pacing Clin Electrophysiol 1999; 22: 798-810.

81. Grubb В., Kosinski D. Serotonin and syncope: an emerging connection? Eur J Cardiac Pacing Electrophysiol 1996; 5: 306-314.

82. Grubb В., Kosinsky D. Tilt table testing: concept and limitation. PACE 1997; 20:781-787.

83. Grubb В., Samoil D., Kosinski D. et al. Use of sertaline hydrochloride in the treatment of refractory neurocardiogenic syncope in children and adolescents. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 490-494.

84. Grubb В., Temesy-Armos P, Moore J. et al. The use of head-upright tilt table testing in the evaluation and management of syncope in children and adolescents. PACE 1992; 15: 742-748.

85. Grubb В., Temesy-Armos P., Samoil D. et al. Tilt table testing in the evalution and management of athletes with recurrent exercise-induced syncope. J Am Coll Sports Med 1993; 25: 24-28.

86. Grubb В., Wolfe D., Samoil D. et al. Usefulness of fluoxetine hydrochloride for prevention of resistant upright tilt induced syncope. PACE 1993; 16: 458464.

87. Guyton A., Hall J., Lohmeier T. et al. Blood pressure regulation: basis concepts. Hypertension 1987; 10: 11-16.

88. Guyton A., Coleman Т., Grander H. Circulation: overall regulation. Ann Rev Physiol 1972; 34: 13.

89. Guyton A., Jones C. Central venous pressure. Physiological significance and clinical implications. Amer Heart J 1973; 86: 432.

90. Guyton A., Lindsey A., Abernathy J. et al. Venous return at various right atrial pressures and the normal venous return curve. Amer J Physiol 1957; 189: 609.

91. Hoefnagels W., Padberg G., Overweg J. et al. Syncope or seizure? A matter of opinion. Clin Neurol Neurosurg 1992; 94: 153-156.

92. Jardine D., Melton I., Crozier I. Et al. The neurohormonal response to head-up tilt and its role in vasovagal syncope. (Abstr.). PACE 1996; 19: 616.

93. Jeavons P. Non-epileptic attacks in childhood. Research progress in epilepsy. In: Rose F. (ed.). London: Pitman. 1983. P. 224-230.

94. Jordan J., Shannon J., Black B. et al. The pressor response to water drinking in humans: a sympathetic reflex? Circulation 2000; 101: 504-509.

95. Kamegai M., Kristensen M.S., Warberg J. Carotid baroreflexes and plasma vasopressin in humans during head-up tilt. Am J Physiol 1999; 263: 18-23.

96. Kapoor W. Diagnostic evaluation of syncope. Am J Med 1991; 90: 91-105.

97. Kapoor W. Syncope with abrupt termination of exercise. Am J Med 1989; 87: 597-599.

98. Kapoor W., Brant N. Evaluation of syncope by upright tilt testing with isoproterenol. A nonspecific test. Ann Intern Med 1992; 116: 358-363.

99. Kapoor W., Fortunato M., Hanusa B. et al. Psychiatric illnesses in patients with syncope. Am J Med 1995; 99: 505.

100. Kapoor W.N. Evaluation ahd outcome of patients with syncope. Medicine 1990; 69: 160.

101. Kapoor W.N. Syncope and hypotension heart disease. In: Braunwald E., ed. A textbook of cardiovascular medicine. 5-th ed. Phyladefia: Saunders Company; 1998. 863-876.

102. Kapoor W.N., Hanusa B.N. Is syncope a risk factor for poor outcomes? Comparison of patients with or wiyhout syncope. Am J Med 1996; 100: 646655.

103. Kapoor W.N., Karpf M., Wieand S. A prospective evalution and follow-up of patients with syncope. N Engl J Med 1983; 309: 197.

104. Kapoor W.N., Smith M., Miller N.L. Upright tilt testing in evaluation syncope: a comprehensive literature review. Am J Cardiol 1994; 69: 1300.

105. Kaufmann H., Berman J., Oribe E. et al. Possible increases in EDRF/NO in neurally mediated syncope. Clin Auton Res 1993; 3: 69.

106. Kaufmann H., Oribe E., Oliver J. et al. Plasma endothelin during upright tilt: relevance for orthostatic hypotension. Lancet 1991; 338: 1542-1545.

107. Kaufmann H., Saadia D., Voustianiouk A. Midodrine in neurally mediated syncope: a double-blind, randomized crossover study. Ann Neurol 2002; 52: 342-345.

108. Kenny R.A., Ingram A., Bayliss J., Sutton R. Head-up tilt: a useful test for investigating unexplained syncope. Lancet 1986; 1:1352.

109. Khurana R., Lynch J., Craid F. A novel psychological treatment for vasovagal syncope. Clin Aut Res 1997; 7: 191-197.

110. Kosinski D., Grubb В., Karas B. et al. Exercise-induced neurocardiogenic syncope: clinical data, pathophysiological aspects, and potential role of tilt table testing. Europace 2000; 2: 77-82.

111. Krediet С., Van Dijk N.3 Linzer M. et al. Management of vasovagal syncope: controlling or aborting faints by legcrossing and muscle tensing. Circulation 2002; 106: 1684-1689.

112. Lacroix D., Dubue M., Kus T. et al. Evaluation of arrhythmic causes of syncope: correlation between Holter monitoring, electrophysiologic testing and body surface potential mapping. Am Heart J 1991; 122: 1346-1354.

113. Lacroix D., Kouakam C., Klug D. et al. Asystolic cardiac arrest during Head-Up Tilt Test: incidence and therapeutic implications. PACE 1997; 20: 2746-2754.

114. Lee Т., Chen M., Su S. Excessive myocardial contraction in vasovagal syncope demonstrated by echocardiography during head-up tilt test. Clin Cardiol 1996; 19: 137-140.

115. Lee T.M., Su S.F., Chen M.F et al. Usefulness of transdermal scopolamine for vasovagal syncope. Am J Cardiol 1996; 78: 480-482.

116. Lempert Т., Bauer M., Schmidt D. Syncope: A video metric analysis of 56 episodes of transient cerebral hypoxia. Ann Neurol 1994; 36: 233.

117. Lewis T. A lecture on vasovagal syncope and the carotid sinus mechanism: With comments on Gower's and Nothnagel's syndrome. BMJ 1932; 1: 873876.

118. Lightfoot J., Rowe S., Fortnev S. Occurrence of presyncope in subjects without ventricular innervation. Clin Sci 1993; 85: 695.

119. Linzer M., Pontinen N., Gold D.T. et al. Impairment of physical and psychosocial function in recurrent syncope. J Clin Epidemiol 1991; 44: 10371043.

120. Linzer M., Pritchett E., Pontinen M. et al. Incremental diagnostic yield of loop electrocardiographic recorders in unexplained syncope. Am J Cardiol 1990; 66:214-219.

121. Lown В., Graboys T.B. Management of patients with malignant ventricular arrhythmias. Am J Cardiol 1977; 39: 910-918.

122. Luft N., Noell W. Manifestation of brief instantaneous anoxia in men. J Appl Physiol 1956; 8: 444-454.

123. Mahanonda N., Bhuripanyo K., Kangkagate C. et al. Randomized double-blind, placebo-controlled trial of oral atenolol in patients with unexplained syncope and positive upright tilt table test results. Am Heart J 1995; 130: 1250-1253.

124. Mark A. The Bezold-Jarisch reflex revisited: Clinical implications of inhibitory reflexes originating in the heart. J Am Coll Cardiol 1983; 1: 90.

125. Martin G.I., Adams S.L., Martin H.G. et al. Prospective evalutions of syncope. Ann.Emerg.Med 1984; 13: 499.

126. Martin Т., Hanusa В., Kapoor W. Risk stratification of patients with syncope. Ann Emerg Med 1997; 29: 459-466.

127. McGrady A., Kern-Buell C., Bush E. et al. Psychological and physiological factors associated with tilt table testing for neurally mediated syncopal syndromes. PACE 2001; 24: 296-301

128. Middlekauff H., Stevenson W., Stevenson L. et al. Syncope in advanced heart failure: High risk of sudden death regardless of origin of syncope. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 110.

129. Mitro P., Trejbal L., Rybar R. Midodrine hydrochloride in the treatment of vasovagal syncope. PACE 1999; 22: 1620-1624.

130. Montebugnoli L., Montanari G. Vasovagal syncope in heart transplant patients during dental surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 87: 666-669.

131. Morillo C., Eckberg D., Ellenbogen K. et al. Vagal and sympathetic mechanisms in patients with orthostatic vasovagal syncope. Circulation 1997; 96: 2509-2513.

132. Morillo С., Leitch J., Yee R., Klein G. A placebo-controlled trial of intravenous and oral disopyramide for prevention of neurally-mediated syncope induced by head-up tilt. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 1843-1848.

133. Mosqueda-Garcia R., Furlan R., Fernandez-Violante R. et al. Sympathetic and baroreceptor reflex function in neurally mediated syncope evoked by tilt. J Clin Invest 1997; 99: 2736-2744.

134. Moya A. Diagnosis of neurally mediated syncope: Might use of the implantable loop recorder replace the tilt-table test? A positive view. In: Raviele A., ed. Cardiac Arrhythmias. Milan: Springer-Verlad, 2004; pp. 595598.

135. Moya A., Brignole M., Menozzi C. et al. Mechanism of syncope in patients with isolated syncope and in patients with tilt-positive syncope. Circulation 2001; 104: 1261-1267.

136. Mtinangi В., Hainsworth R. Early effects of oral salt on plasma volume, orthostatic toleranse and baroreceptor sensitivity in patients with syncope. Clin Autonom 1998; 8:231-235.

137. Mukand J., Karlin L., Barrs K. et al. Midodrine for the management of orthostatic hypotension in patients with spinal cord injury: a case report. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82: 694-696.

138. Naschitz J., Rosner I., Rozenbaum M. et al. Successful treatment of chronic fatigue syndrome with midodrine: a pilot study. Clin Exp Rheumatol 2003; 21: 416-417.

139. Natale A., Sra J., Akhtar M. et al. Use of sublingual nitroglycerin in patients with unexplained syncope. Am Heart J 1998; 135: 564-570.

140. Nelson S.D., Stanley M., Love С J. et al. The autonomic and hemodynamic effects of oral theophylline in patients with vasodepressor syncope. Arch Intern Med 1991; 151: 2425-2429.

141. Oh J., Kim J., Kwon H. et al. Predictors of positive head-up tilt test in patients with suspected neurocardiogenic syncope or presyncope. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26: 593-598.

142. Olshansky В., Hahn E., Harts V. et al. Clinical significance of syncope in the electrophysiologic study versus electrocardiographic monitoring. Am Heart J 1999; 137: 878-886.

143. Oseroff O. To pace or not to pace for neurally mediated syncope: do we know the answer? A negative view. In: Raviele A., ed. Cardiac Arrhythmias. Milan: Springer-Verlad, 2004; pp. 655-658.

144. Panter R., Mahmood S., Gal R. Echocardiography in the diagnostic evaluation of syncope. J Am Soc Echocardiogr 1998; 11: 294-298.

145. Piccarelli G., De Vecchis R., Ebraio F. et al. Vasovagal syncope and increased baroreceptor activity: evidence for increased sensibility of the baroreflex and its rapid reversal with acute administration of metoprolol. Cardiologia 1997; 42: 721-727.

146. Ramsay D.J. et al. Increases vasopressin, ACTH and 11-hydroxycorticosteroid secretion during head-up tilt in patients with vasovagal syncope. Circulation 2000; 234: 66-71.

147. Raviele A., Gasparini G., DiPede F. et al. Nitroglycerine infusion during upright tilt: A new test for the diagnosis of vasovagal syncope. Am Heart J 1994; 127: 103.

148. Raviele S., Menozzi C., Brignole M. et al. Value of head-up tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin to assess the origin of unexplained syncope. Am J Cardiol 1995; 76: 267-272.

149. Rea R., Thames M. Different humoralis responses during head-up tilt in patients with vasovagal syncope. Circulation 2001; 24: 123-124.

150. Reybrouck Т., Heidbuchel H., Van De Werf F. et al. Long-term follow-up results of tilt training therapy in patients with recurrent neurocardiogenic syncope. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25: 1441-1446.

151. Rose M., Koshman M., Spreng S. et al. The relationship between health-related quality of life and frequency of spells in patients with syncope. J Clin Epidemiol 2000; 53: 1209-1216.

152. Sakaguchi S., Shultz J.J., Remole S.G. et al. Syncope associated with exercise, a manifestation of neurally mediated syncope. Am J Cardiol 1995; 75:476-481.

153. Sallis J., Broyles S., Nader P. Blood pressure reactivity to exercise: stability, determination, family aggregation and prediction. J Dev Behav Pediatr 1991; 12(3): 162-170.

154. Sander-Jensen K., Secher N., Astrup A. et al. Hypotension induced by passive head-up tilt: endocrine and circulatory mechanisms. Am J Physiol 1986; 551:742-748.

155. Samnian N., Sakaguchi S., Keith G. et al. Efficacy and safety of midodrine hydrochloride in patients with refractory vasovagal syncope. Am J Cardiol 2001; 88: 80-83.

156. Savage D.D., Corwin L., McGee D.L. et al. Epidemiologic features of isolated syncope: the Framingham study. Stroce 1985; 16: 626-629.

157. Schlesinger Z. Life-threatening "vagal reaction" to physical fitness test. JAMA 1973; 226: 1119.

158. Scott E., Greenwood J. Gilbey S. et al. Water ingestion increases sympathetic vasoconstrictor discharge in normal human subjects. Clin Sci (Colch) 2001; 100: 335-342.

159. Scott W., Pongiglione G., Bromberg B. et al. Randomized comparison of atenolol and fludrocortisone acetate in the treatment of pediatric neurally mediated syncope. Am J Cardiol 1995; 76: 400-402.

160. Senerrer U., Vissing S., Morgan B. et al. Vasovagal syncope after infusion of a vasodilator in a heart transplantation. N Engl J Med 1990; 32: 602.

161. Sharpey-Schefer E.P. Emergencies in general practice. Syncope. Br Med J 1956; I: 506-509.

162. Sheddon J., Scalia G., Ward D. et al. Exercise-induced vasodepressor syncope. Br Heart J 1994; 71: 554-557.

163. Sheffield L.T. Exercise stress testing. In: Braunwald E., ed. A textbook of cardiovascular medicine. 3-th ed. Phyladefia: Saunders Company; 1988. 223241.

164. Sheldon R., Rose S., Connolly S. et al. Prevention of Syncope Trial (POST): a randomized clinical trial of beta blockers in the prevention of vasovagal syncope; rationale and study design. Europace 2003; 5: 71-75.

165. Sheldon R., Rose S., Flanagan P. et al. Effects of beta blockers on the time to first syncope recurrence in patients after a positive isoproterenol tilt-table test. Am J Cardiol 1996; 78: 536-539.

166. Shen W., Hammill S., Munger T. et al. Adenosine: potential modulator for vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 146-154.

167. Sinkovec M., Grad A., Rakovec P. Role of endogenous adenosine in vasovagal syncope. Clin Auton Res 2001; 11: 155-161.

168. Slotwiner D.J., Stein K.M., Lippman N. et al. Response of neurocardiac syncope to beta-blocker therapy: interaction between age and parasympathetic tone. PACE 1997; 20: 810-814.

169. Soteriades E.S., Evans J.C., Larson M.G. et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med 2002; 347 (12): 878-885.

170. Sra J., Anderson A., Sheikh S. et al. Unexplained syncope evaluated by electrophysiologic studies and head-up tilt testing. Ann Intern Med 1991; 114: 1013.

171. Sra J., Jazayeri M., Murthy V. et al. Sequential catecholamine changes during head upright tilt: possible hormonal mechanisms responsible for pathogenesis syncope. (Abstr.) J Am Coll Cardiol 1991; 17: 216A.

172. Sra J., Maglio C., Biehl M. et al. Efficacy of midodrine hydrochloride in neurocardiogenic syncope refractory to standard therapy. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8: 42-46.

173. Strasberg В., Rechavia E., Sagie A. et al. The head-up tilt table test in patients with syncope of unknown origin. Am Heart J 1989; 118:923.

174. Sutton R. Proposed classification for tilt induced vasovagal syncope. Eur J Pacing Electrophysiol 1992; 3: 180- 183.

175. Sutton R., Bloomfield D. Indications, methodology and classiffication of results of tilt-table testing. Am J Cardiol 1999; 84: 10Q-19Q

176. Sutton R., Brignole M., Menozzi C. et al. Dual-Chamber pacing in the treatment of neurally mediated Tilt-Positive cardioinhibitory Syncope. Pacemaker versus no therapy: A multicenter randomized study (VASIS). Circulation 2000; 102: 294-299.

177. Tea S., Mansourati J., Heveder H. et al. New insights into the pathophysiology of carotid sinus syndrome. Circulation 1996; 93: 14111416.

178. Theodorakis G., Livanis E., Leftheriotis D. et al. Head-up tilt test with clomipramine challenge in vasovagal syndrome a new tilt testing protocol. Eur Heart J 2003; 24: 658-663

179. Theodorakis G., Markianos M., Sourlas N. et al. Central serotonergic and b-adrenergic activity in patients with vasovagal syncope. (Abstr.). Circulation 1995; 92:414.

180. Theodorakis G., Markianos M., Sourlas N. et al. Evidence for participation of central serotonergic activity in vasovagal syncope. (Abstr.). Circulation 1994; 90: 282.

181. Thomas J. Hyperactive carotid sinus reflex in carotid sinus syncope. Mayo Clin Proc 1969; 44: 127-139.

182. Van Dijk N., Velzeboer S., Destree-Vonk A. et al. Psychological treatment of malignant vasovagal syncope due to bloodphobia. PACE 2001; 24: 122-124.

183. Van Donselaar C., Geerts A., Schinsheimer R. Usefulness of an aura for classification of a first generalized seizure. Epilepsia 1990; 31: 529-535.

184. Van Lieshout J., Wieling W., Karemaker J. et al. Neural circulatory control in vasovagal syncope. PACE 1997; 20: 753-761.

185. Van Lieshout J., Wieling W., Karemaker J. et al. Vasovagal syncope. Clin Sci 1991; 81: 575-586.

186. Ventura R., Maas R., Zeidler D. et al. A randomized and controlled pilot trial of beta-blockers for the treatment of recurrent syncope in patients with a positive or negative response to head-up tilt test. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25: 816-821.

187. Voice R., Lurie K., Sakaguchi S. et al. Comparison of tilt angles and provocative agents (edrophonium and isoproterenol) to improve head-upright tilt-table testing. Am J Cardiol 1998; 81: 346-351.

188. Wallbbridge D.R., Macintyre H.E., Gray C.E. et al. Increase in plasma B-endorphins precedes vasodepressor syncope. Br Heart J 1999; 71: 446-448.

189. Wallin В., Sundlof G. Sympathetic outflow to muscles during vasovagal syncope. J Auton Nerv Syst 1982; 6: 287-291.

190. Ward C.R., Gray I.C., Gilroy J.J., Kenny P.A. Midodrine: a role in the treatment of neurocardiogenic syncope. Heart 1998; 79: 45-49.

191. Waxman M., Cameron D., Wald R. Role'of ventricular vagal afferents in the vasovagal reaction. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 1138.

192. Waxman M., Yao L., Cameron D. et al. Isoproterenol induction of vasodepressor-type reaction in vasodepresson-prone persons. Am J Cardiol 1989; 63: 58-65.

193. Wieling W., Ganzeboom K.S., Krediet C.T. et al. Initial diagnostic strategy in the case of transient losses of consciousness: the importance of the medical history. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147: 849-854.

194. Yerg J., Seals D., Hagberg Jr~et al. Syncope secondary to ventricular asystole in an endurance athlete. Clin Cardiol 1986; 9: 220-222.

195. Younoszai A., Franklin W., Chan D. et al. Oral fluid therapy. A promising treatment for vasodepressor syncope. Arch of Pediatr and Adolescent Med 1998; 152: 165-168.

196. Yu J., Sung R. Clinical efficacy of propantheline bromide in neurocardiogenic syncope: pharmacodynamic implications. Cardiovasc Drugs Ther 1997; 10: 687-692.

197. Zeng C., Zhu Z., Hu W. et al. Value of sublingual isosorbide dinitrate before isoproterenol tilt test for diagnosis of neurally mediated syncope. Am J Cardiol 1999; 83: 1059-1063.

198. Zeng C., Zhu Z., Liu G. et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of oral enalapril in patients with neurally mediated syncope. Am Heart J 1998; 136: 852-858.