ВОЗМОЖНОСТИ ДИСПЕРСИОННОГО КАРТИРОВАНИЯ ЭКГ В ДИАГНОСТИКЕ ИБС ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТРЕДМИЛ-ТЕСТА тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Агафошина, Екатерина Владимировна

• Агафошина, Екатерина Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Агафошина, Екатерина Владимировна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1 Обзор литературы.

1.1 Патогенез ишемической болезни сердца.

1.2 Основные инструментальные методы исследования, используемые в диагностике ИБС.

1.3 Применение стандартной ЭКГ-пробы с физической нагрузкой в диагностике ИБС.

1.4 Микроальтернационные показатели ЭКГ-сигнала, используемые при анализе электрической нестабильности миокарда для диагностики

1.5 Электрофизиологические основы метода дисперсионного картирования ЭКГ в покое и при проведении функциональной нагрузочной пробы.

Глава 2 Материалы и методы исследования.

2.1 Общая характеристика обследованных групп.

2.2 Методика проведения эхокардиографии.

2.3 Методика проведения стандартной ЭКГ-пробы с физической нагрузкой (тредмил-теста).

2.4 Методика регистрации и анализа дисперсионного картирования ЭКГ при проведении тредмил-теста.

2.5 Методика проведения коронароангиографии.

2.6 Статистическая обработка результатов исследования.

Глава 3 Результаты исследования

3.1 Динамика показателей дисперсионного картирования ЭКГ при проведении тредмил-теста у больных с диагнозом ИБС: стенокардия 1-Ш ФК.

3.2 Показатели дисперсионного картирования ЭКГ у больных ПИКС при проведении тредмил-теста.

3.3 Динамика дисперсионных показателей у пациентов с различными вариантами изменений индекса ЧСС/ИММ при проведении тредмил-теста

3.4 Показатели дисперсионного картирования при проведении тредмил-теста у пациентов с верифицированной патологией коронарных артерий.

3.5 Влияние гипертрофии левого желудочка на динамику дисперсионных показателей во время тредмил-теста у больных ИБС с сопутствующей артериальной гипертензией.

3.6 Клинические наблюдения.

3.7 Диагностическая и прогностическая ценность метода дисперсионного анализа ЭКГ- сигнала у больных ИБС при проведении тредмил-теста. 108 3.8 Особенности использования прибора «КардиоВизор-бС-М» при проведении тредмил-теста с целью диагностики поражения миокарда у больных ИБС.

Глава 4 Обсуждение результатов

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ВОЗМОЖНОСТИ ДИСПЕРСИОННОГО КАРТИРОВАНИЯ ЭКГ В ДИАГНОСТИКЕ ИБС ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТРЕДМИЛ-ТЕСТА»

Особенностью современной медицины является внедрение в диагностический процесс новых технологий. Совершенствование методик обследования пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) в связи с высокой распространенностью и значимостью этого заболевания является одной из приоритетных задач диагностики.

В настоящее время для диагностики ИБС и определения тактики лечения пациентов широко используются функциональные нагрузочные пробы. Интенсивное развитие и совершенствование компьютерной техники привели в последние два десятилетия к появлению целого ряда принципиально новых нагрузочных методов исследования сердечно-сосудистой системы [3]. Это стресс-Эхо-КГ с фармакологическими пробами, однофотонная эмиссионная компьютерная томография в сочетании с перфузионной сцинтиграфией миокарда [23], изотопная вентрикулография и др. Их появление, как отмечают многие авторы, значительно облегчило и повысило эффективность обследования больных. Однако, учитывая высокую стоимость и трудоемкость проведения этих методов исследования, их невозможно применять как первое средство в диагностике ИБС у пациентов с болями в грудной клетке. Первым этапом должна быть оценка вероятности наличия у пациента ИБС по данным анамнеза и проведение недорогих методов обследования [4].

ЭКГ-проба с физической нагрузкой (тредмил-тест) считается методом выбора при обследовании больных с подозрением на ИБС, является более информативным методом неинвазивной диагностики ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое и позволяет выявить пациентов с высоким коронарным риском [10]. Во многих случаях именно по результатам тредмил-теста решается вопрос о целесообразности коронароангиографии.

Основными показаниями к проведению нагрузочных проб в настоящее время являются: дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм; определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у пациентов с установленным диагнозом ИБС и уточнение функционального класса стенокардии [3]; оценка эффективности лечебных, в т.ч. хирургических и реабилитационных мероприятий; экспертиза трудоспособности больных ССЗ; оценка прогноза и эффективности антиангинальных препаратов. Функциональные пробы позволяют улучшить диагностику и охарактеризовать связь ишемии миокарда с физической нагрузкой, ЧСС, АД [1].

Нагрузочные ЭКГ-пробы привлекают неинвазивностью, низким риском осложнений, а также возможностью проводить обследование амбулаторно. По данным различных авторов, на каждые 10 тыс. проб с нагрузкой приходится 0-1 смерть и до 9 случаев нефатальных осложнений, в то время как общее количество осложнений при катетеризации сердца и коронароангиографии может достигать 1,7%, в том числе смертность - 0,11% [91].

Согласно многочисленным исследованиям, чувствительность и специфичность депрессии сегмента 8Т ишемического характера, в качестве критерия положительной пробы в диагностике коронарной болезни сердца, составляют: 23-100% (в среднем 68%) и 17-100% (в среднем 77%) соответственно [3]. Проба с нагрузкой менее чувствительна и специфична у женщин (чувствительность составляет в среднем 65-75%, специфичность 5070%). Причем у больных, получающих антиангинальные препараты, "нормальные" результаты тредмил-теста не исключают наличие стеноза коронарных артерий. Изменения сегмента 8Т при проведении стандартной ЭКГ-пробы с дозированной физической нагрузкой регистрируются, главным образом, у больных с многососудистым поражением КА. А у больных с менее выраженными стенозами могут отсутствовать ишемические изменения на ЭКГ [35], [61].

По данным некоторых исследований, примерно 42% пациентов не способны выполнить адекватно нагрузочную пробу из-за низкой толерантности к физической нагрузке [84]. У женщин, а также пациентов пожилого и старческого возраста функциональные тесты с физической нагрузкой являются менее информативными [78], [62].

Разработка технологий, которые повышают информативность пробы с дозированной физической нагрузкой, является весьма актуальной задачей. Особую ценность представляют те технологии, которые можно было бы использовать для массового скрининга пациентов, имеющих угрозу развития ИБС. Адекватная неинвазивная оценка, включающая новые электрокардиографические методы диагностики ишемических изменений и энергетического метаболизма миокарда, остается одной из важнейших задач современной кардиологии. Кроме того, возможности улучшения диагностики тяжести поражения и нарушения электрофизиологических свойств миокарда у больных с диффузным атеросклеротическим поражением и единичными сегментарными стенозами и другими вариантами ИБС, далеко не исчерпаны.

Среди новых ЭКГ-методов, которые в настоящее время все шире используются в научных исследованиях и повседневной клинической практике для оценки нарушений электрофизиологических свойств миокарда, можно отметить метод дисперсионного картирования (ДК), который положен в основу прибора «КардиоВизор». Принципом действия прибора является анализ низкоамплитудных (10-30 мкВ) колебаний (дисперсий) ЭКГ-сигнала, выявляемых на всем протяжении кардиоцикла (Р-С^ЯБ-Т). Основу быстрых и динамичных низкоамплитудных колебаний ЭКГ-сигнала в методике ДК составляют изменения структуры клеточных мембран, ионотранспортной функции (ионного гомеостаза кардиомиоцитов), митохондриального энергообразования, которые, в свою очередь, отражают эпизоды ишемии и изменения метаболизма миокарда [17]. Микроальтернационные характеристики при возникновении и развитии патологии миокарда начинают изменяться раньше, чем зубцы стандартной ЭКГ. Полученные результаты дисперсионных колебаний амплитуд де- и реполяризации предсердий и желудочков (на которых базируется интегральный показатель «Миокард») анализируются при использовании стандартных методов статистического анализа. Контролируя дисперсионные характеристики ЭКГ, можно получить информацию о развитии патологического процесса на ранних стадиях [15].

Использование метода ДК при проведении тредмил-теста просто в исполнении, может дать значительную дополнительную диагностическую информацию о состоянии электрофизиологического статуса миокарда и способствовать правильному отбору пациентов для последующего более специализированного обследования и лечения. Анализ показателей ДК может быть полезным инструментом, увеличивающим информативность стандартной ЭКГ-пробы с дозированной физической нагрузкой и может рассматриваться в качестве нового методологического подхода для раннего выявления указанных нарушений, разработки показаний для последующего динамического наблюдения и контроля эффективности терапии.

Цель исследования

Изучить возможности комплексного использования метода дисперсионного картирования и стандартной ЭКГ-12 при проведении нагрузочного тестирования в диагностике ишемической болезни сердца.

Задачи исследования

1) Изучить изменение показателей дисперсионного картирования в условиях их синхронной регистрации со стандартной ЭКГ-12 при проведении тредмил-теста у больных ИБС с целью выявления нарушений электрофизиологических свойств и ишемии миокарда.

2) Определить диагностические возможности показателей дисперсионного картирования при проведении тредмил-теста в группе больных ИБС: стенокардия 1-Ш ФК и у больных ПИКС, сопоставить полученные результаты с данными стандартной ЭКГ-12, Эхо-КГ и коронароангиографии. Оценить тендерные особенности результатов проведенных тестов.

3) Изучить зависимость изменений интегрального индекса микроальтернаций «Миокард» (ИММ) от ЧСС во время тредмил-теста у больных ИБС.

Определить диагностическую и прогностическую значимость индекса ЧСС/ИММ с целью раннего выявления ишемии миокарда. 4) Оценить влияние гипертрофии левого желудочка на динамику изменений дисперсионных показателей и стандартной ЭКГ-12 во время тредмил-теста у больных ИБС с сопутствующей артериальной гипертензией.

Научная новизна исследования

Впервые показана возможность использования показателей дисперсионного картирования ЭКГ во время проведения тредмил-теста для диагностики ИБС. Определена диагностическая ценность ряда показателей дисперсионного картирования ЭКГ для разграничения больных с благоприятным и неблагоприятным отдаленным исходом развития ИБС. Проведен сравнительный анализ показателей дисперсионного картирования в группах больных с различной степенью поражения коронарных артерий (по данным КАГ), а также сопоставление полученных данных с результатами стандартной ЭКГ - пробы с физической нагрузкой и эхокардиографии.

Практическая значимость

Метод дисперсионного картирования может использоваться в качестве дополнительного диагностического теста, повышающего возможности неинвазивной оценки изменений электрофизиологических характеристик миокарда при проведении стандартной ЭКГ-пробы с физической нагрузкой.

Внедрение

Результаты исследования используются в работе кардиологических отделений ГКБ №53 г. Москвы, в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики медицинского факультета РУДН.

11

Апробация

Апробация диссертации состоялась 02 сентября 2013 года на заседании кафедры госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики медицинского факультета Российского университета дружбы народов совместно с врачами кардиологических и терапевтических отделений Городской клинической больницы № 53 г. Москвы. Материалы диссертации были представлены на Всероссийской научной конференции «Функциональная диагностика» Москва 2011, 2012 гг., на четырнадцатой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Главный клинический госпиталь МВД России) Москва 2012 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод дисперсионного картирования при проведении пробы с физической нагрузкой является важным дополнительным тестом в оценке нарушений электрофизиологическцх свойств миокарда для диагностики ишемической болезни сердца и определения отдаленного прогноза течения заболевания.

2. Метод ДК повышает диагностическую и прогностическую значимость стандартной ЭКГ- пробы с физической нагрузкой при их синхронной регистрации. Наибольшей диагностической ценностью обладает сочетанное использование критерия ишемического смещения сегмента БТ относительно изолинии и индекса ЧСС/ИММ с пороговым значением 3,0 (чувствительность 98,5 %, специфичность 89,2 %), по сравнению со стандартной ЭКГ-пробой с физической нагрузкой (чувствительность 88%, специфичность 61%). Использование метода ДК при проведении тредмил-теста дает дополнительную диагностическую информацию о микроальтернационных характеристиках и состоянии электрофизиологического статуса миокарда.

3. Максимальное снижение индекса частотно-метаболической адаптации ЧСС/ИММ и увеличение дисперсионных показателей «Миокард», MTWA, С9 зарегистрировано в группах пациентов с ИБС: стенокардией 1-Ш ФК с положительной ЭКГ- пробой и у больных ПИКС.

4. У больных с нарушенной реакцией частотно-метаболической адаптации, у которых индексы ЧСС/ИММ составили < 3,0, во время тредмил-теста выявлено достоверное повышение показателей «Миокард», МТ\УА, а также максимальных значений С3+в4, вб, а, 09 по сравнению с группой пациентов с нормальной реакцией, у которых индексы ЧСС/ИММ составили более 3,0. Также у больных с нарушенной реакцией частотно-метаболической адаптации отмечены частые эпизоды повышения индекса «Миокард» до или после пика нагрузки (преждевременная или отсроченная нарушенная реакция частотно-метаболической адаптации).

5. Метод ДК целесообразно использовать в комплексе с традиционным анализом ЭКГ-12 во время тредмил-теста с целью увеличения информативности нагрузочной пробы. Оценка дисперсионных показателей может рассматриваться в качестве нового методологического подхода для выявления поражения миокарда, разработки показаний для последующего более специализированного обследования и лечения.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Текст диссертации изложен на 142 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, глав результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 111 источников, 33 - отечественных и 78 -зарубежных авторов. Диссертация содержит 33 таблицы и 29 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Агафошина, Екатерина Владимировна

ВЫВОДЫ

1) Комплексное использование метода дисперсионного картирования (ДК) и стандартной ЭКГ-12 при проведении тредмил-теста дает важную дополнительную диагностическую информацию о состоянии электрофизиологического статуса миокарда и наличии ИБС, способствует правильному отбору пациентов для последующего более специализированного обследования и лечения.

2) В группе больных ИБС, стенокардией 1-Ш ФК, с положительной, отрицательной и сомнительной ЭКГ-пробой при тредмил-тесте, а также у больных ПИКС выявлено достоверное увеличение индекса «Миокард», показателей 07, в9, МТ\УА и снижение индекса ЧСС/ИММ по сравнению с контрольной группой. Снижение индекса ЧСС/ИММ зарегистрировано в группе пациентов с положительной ЭКГ-пробой (2,8+0,2), у пациентов с одно-, двух- и многососудистым поражением КА (2,9 + 0,2), а также у больных ПИКС (2,65 + 0,2). Максимальное увеличение показателя МТ^УА и индекса ИММ выявлено у пациентов с многососудистым поражением КА (34,0 + 6,8 мкВ и 36,5 + 4,7 % соответственно) и у больных, перенесших стентирование КА или АКШ (30,9 + 4,7мкВ и 40,8 + 2,9 % соответственно).

3) Индекс ЧСС/ИММ с пороговым значением < 3,0 при проведении тредмил-теста является достоверным критерием наличия ишемии миокарда (чувствительность 63%, специфичность 64%) и неблагоприятного отдаленного прогноза течения ИБС (чувствительность 67,3%, специфичность 84,9%). При использовании стандартной ЭКГ-пробы с физической нагрузкой в диагностике ИБС чувствительность и специфичность составила 88 и 61% соответственно. Полученные результаты свидетельствуют о повышении диагностической ценности использования комбинации ишемической депрессии сегмента 8Т стандартной ЭКГ-12 и индекса ЧСС/ИММ <3,0 во время тредмил-теста (чувствительность 98,5%, специфичность 89,2 %). Тип реакции частотно - метаболической адаптации на предъявляемую нагрузку может рассматриваться в качестве нового методологического подхода для раннего выявления ишемических и электрофизиологических изменений миокарда.

4) Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии влияния гипертрофии левого желудочка на изменение дисперсионных показателей во время пробы с физической нагрузкой у больных ИБС с сопутствующей артериальной гипертензией и имеющейся перегрузкой левого желудочка. Таким образом, метод ДК увеличивает предсказательную ценность тредмил-теста в диагностике ИБС у больных с гипертонической болезнью.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется использование метода дисперсионного картирования ЭКГ при проведении тредмил-теста у пациентов в качестве дополнительного метода неинвазивной диагностики электрофизиологического ремоделирования миокарда и оценки прогноза течения ИБС.

2. Для более эффективной профилактики неблагоприятных отдаленных исходов (повторных эпизодов нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда и связанных с этим госпитализаций), особое внимание необходимо обратить на группу больных с нарушенной реакцией частотно-метаболической адаптацией, у которых индекс ЧСС/ИММ составил < 3,0.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Агафошина, Екатерина Владимировна, 2013 год

1. Аксельрод A.C. Нагрузочные ЭКГ-тесты: 10 шагов к практике /

2. A.С.Аксельрод, П.Ш.Чомахидзе, А.Л.Сыркин // МЕДпресс-информ. Москва.-2008.-С. 80-102.

3. Аронов Д.М. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца. Изд. второе, перераб. / Д.М.Аронов, В.П.Лупанов // «Триада-Х». Москва. 2009. - С.48-240.

4. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии / Д.М.Аронов,

5. B.П.Лупанов // МЕДпресс-информ. Москва. 2007. - С.18-321.

6. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии. Лекция III. Электрокардиографический контроль при проведении функциональных проб./ Д.М.Аронов, В.П.Лупанов, Т.Г.Михеева // Кардиология. Москва. -1995,- №12. С.83 - 93.

7. Баевский P.M. Прогнозирование состояний на границе нормы и патологии. / Р.М.Баевский // Медицина. Москва. 1979. - С.295.

8. Баевский P.M. Научно-теоретические основы использования анализа вариабельности сердечного ритма для оценки степени напряжения регуляторных систем организма. / Р.М.Баевский // Вестник аритмологии. Москва. 1999. - №11. - С.116 -119.

9. Баевский P.M. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения / Р.М.Баевский, Г.Г.Иванов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. Москва. 2001. - №3.1. C.108- 127.

10. Беленков Ю.Н. Неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца. / Ю.Н. Беленков // Кардиология. Москва.-1996. №1. - С. 4-11.

11. Бузиашвили Ю.И. Ишемическое ремоделирование левого желудочка (определение, патогенез, диагностика, медикаментозная и хирургическая коррекция). / Ю.И. Бузиашвили, И.В. Ключников, A.M. Мелконян и соавт. // Кардиология. Москва. 2002. - №10.- С. 88-95.

12. Бузиашвили Ю.И. Нестабильная стенокардия: патогенез, клиника, диагностика и тактика лечения. / Ю.И.Бузиашвили // iDOCTOR. Москва.-2012.-№11.-С. 14-17.

13. Бураковский В.И. Острые расстройства коронарного кровообращения. /

14. B.И.Бураковский, Д.Г.Иоселиани, В.С.Работников // Ганатлеба. Тбилиси. -1998.-С.15.

15. Грачев C.B. Новые методы электрокардиографии. / С.В.Грачев, Г.Г.Иванов, А.Л.Сыркин // Техносфера. Москва. 2007. - С. 250-540.

16. Иванов Г.Г. Новые методы электроардиографии. / Г.Г.Иванов,

17. C.В.Грачев, А.Л.Сыркин // Техносфера. Москва. 2007. - С. 120 - 540.

18. Иванов Г.Г. Электрокардиография высокого разрешения. / Г.Г.Иванов, С.В.Грачев, А.Л.Сыркин // Триада-Х. Москва. 2003 - С. 98 -312.

19. Иванов Г.Г. Метод дисперсионного картирования ЭКГ в клинической практике. / Г.Г. Иванов, A.C. Сула // Москва. 2008.

20. Исаев А.П. Информационный подход как фактор управления периодическими волновыми процессами организма человека. / А.П.Исаев, Е.В.Быков, С.А.Кабанов, А.В.Шевцов, А.В.Ненашева // Валеология. Ростов-на-Дону. 2000. - №4, С. 18 - 24.

21. Капелько В.И. Ремоделирование миокарда: роль матриксных металлопротеиназ. / В.И.Капелько // Кардиология. Москва. 2001. - №6. -С.49-55.

22. Корнеев Н.В. Методическое руководство по проведению стресс-эхокардиографического исследования. / Н.В.Корнеев, М.Ю.Чернов, С.П.Шаронова, Т.В.Давыдова, Л.Н.Савина, О.Р.Пестовская // Видар. Москва -1998. С.138-160.

23. Корнеев Н.В. Стресс-эхокардиография. Часть I. / Н.В .Корнеев // Функциональная диагностика. Москва. 2004. - №1. - С.94 - 99.

24. Кэмм А.Д. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов. / А.Д. Кэмм, Т.Ф. Люшер, П.В.Серруис // «ГЭОТАР-Медиа». Москва. 2011. - Глава 8, с. 256.

25. Мартынов А.И. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка: возможности бета-адреноблокаторов. / А.И.Мартынов, Ю.А.Васюк, М.В.Копелева, П.В. Крикунов // Кардиология. Москва. 2001. -№3. - С. 79-83.

26. Мухина И.В. Физиология и биофизика возбудимых систем. / И.В.Мухина // Учебно-методический материал по программе повышения квалификации «Хранение и обработка информации в биологических системах». Нижний Новгород. 2007. - С. 10-103.

27. Ройтберг Г.Е. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. / Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский // БИНОМ. Москва. 2003. - С. 346 - 558.

28. Рыбакова М.К. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. / М.К.Рыбакова, М.Н.Алехин, В.В.Митьков // Видар. Москва. 2008. - С. 103 - 106.

29. Рябыкина Г.В. Использование прибора КардиоВизор-Обс для скрининговых обследований. / Г.В.Рябыкина, Ф.С.Сула // Пособие для врачей. Москва. 2004.

30. Садовникова И.И. Возможности антагонистов кальция при вазоспастической стенокардии: взгляд кардиолога и эндокринолога / И.И.Садовникова // Русский медицинский журнал. Москва. 2005. - №6.-С.357-360.

31. Суджаева С.Г. Реабилитация больных кардиологического и кардиохирургического профиля (кардиологическая реабилитация). / С.Г.Суджаева, О.А.Суджаева, Т.С.Губич, Н.А.Казаева, М.А.Гапич // Национальные рекомендации. Минск. 2010. - С. 5 - 131.

32. Федорова С.И. Дисперсионный портрет сердца у больных сахарным диабетом 2 типа. / С.И.Федорова, В.П.Пронина, Т.Ю.Лебедева, А.В.Древаль,

33. Т.С.Камынина, Ю.Г.Покромович, А.С.Сула // Вестник аритмологии. Москва.-2005.- № 39. Приложение А. С. 143-144.

34. Abrams J. Clinical practice. Chronic stable angina. / J.Abrams // N Engl J. Med. 2005. - Jun; 352 (24): 2524-33.

35. Agatston A.S. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. / A.S.Agatston, W.RJanowitz, F.J.Hildner, N.R.Zusmer, M.Jr.Viamonte, R.Detrano // J. Am. Coll. Cardiol. 1990. - Vol. 15. - P. 827832.

36. Aytemir K. P-wave dispersion: a rapid and non-invasive marker of risk of paroxysmal atrial fibrillation in hypertensive patients. / K.Aytemir, N.Ozer, E.Sade, A.Atalar // European Heart Journal. Vol 21, Abstr. Suppl. August/September. 2000. - P. 138.

37. Aytemir K. P-wave dispersion on 12-lead electrocardiography in patients with paroxysmal atrial fibrillation. / K.Aytemir, N.Ozer, E.Atalar, E.Sade, S.Aksoyek, K.Ovunc, A.Oto, F.Ozmen, S.Kes // Pacing Clin Electrophysiol. 2000-Jul; 23(7):1109-12.

38. Bache R.J. Effect of maximal coronary vasodilation on transmural myocardial perfusion during tachycardia in dogs with left ventricular hypertrophy. / R.J.Bache, T.R.Vrobel, C.E.Arentzen, W.S.Ring // Circ. Res.-1981. Vol. 49. - P. 742-749.

39. Barolsky S.M. Differences in electrocardiographic response to exercise of women and men: a non-Bayesian factor. / S.M.Barolsky, C.A.Gilbert, A.Faruqui, D.O.Nutter, R.C.Schlant // Circulation. 1979. - Vol. 60. - P. 10211027.

40. Burri H. Beat-to-beat variation of the electrocardiogram in survivors of sudden death without structural heart disease. / H.Burri, P.Chevalier, J.Fayn, M.C.Forlini, P.Rubel, P.Touboul // Journal of Electrocardiology. 2006. -V.39.N3. P. 310-314.

41. Bogaty P. Prognosis in patients with a strongly positive exercise electrocardiogram. / P.Bogaty, G.R.Dagenais, B.Cantin, P.Alain, J.R.Rouleau // Am. J. Cardiol. 1989. - Vol. 64. - P. 1284-1288.

42. Chareonthaitawee P. Heterogeneity of resting and hyperemic myocardial blood flow in healthy humans. / P.Chareonthaitawee, P.A.Kaufmann, O.Rimoldi, P.G.Camici // Cardiovasc. Res. 2001. -Vol. 50. - P. 151-161.

43. Cheng T.C. Electrical alternans. An association with coronary artery spasm. / T.C. Cheng//Arch Intern Med. 1983; 143: 1052-1053.

44. Conti C.R. Unstable angina pectoris: morbidity and mortality in 57 consecutive patients evaluated angiographically. / C.R.Conti, R.K.Brawley, L.S.Griffith, B.Pitt, J.O.Humphries, V.L.Gott, R.S.Ross // Amer. J. Cardiol. -1973; 32: 745.

45. Dilaveris P. The spatial QRS-T angle as a marker of ventricular repolarisation in hypertension. / P.Dilaveris, E.Gialafos, A.Pantazis, A.Synetos, F.Triposkiadis, J.Gialafos// J. Hum. Hypertens. 2001. - 5,63-70.

46. Devereux R.B. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings. / R.B.Devereux, D.R.Alonso, E.M.Lutas, G.J.Gottlieb, E.Campo, I.Sachs, N.Reichek // Am. J. Cardiol. 1986. - Vol.57, №6.- P.450-458.

47. Dogan A. Does impaired left ventricular relaxation affect P-wave dispersion in hypertensive patients? / A.Dogan, M.Ozaydin, G.Acar, A.Altinbas, O.Ergene,

48. C.Nazli, O.Kinay, G.Gunay // European Heart Journal Volume 22, Abstr. Suppl. September 2001. P. 547.

49. DuBois D. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight be known / D.DuBois, D.F.DuBois // Arch Int Med 1916;17:863-71.

50. Dunn R.F. Exercise-induced ST-segment elevation in leads VI or aVL. A predictor of anterior myocardial ischemia and left anterior descending coronary artery disease. / R.F.Dunn., B.Freedman, D.T.Kelly et al. //Circulation. -1981.-Vol. 63.-P. 1357-1363.

51. Elhendy A. Prognostic significance of impairment of heart rate response to exercise: impact of left ventricular function and myocardial ischemia. / A.Elhendy,

52. D.W.Mahoney, B.K.Khandheria, K.Burger, P.A.Pellikka // J. Am Coil Cardiol. -2003.-42:823-830.

53. Ellestad M.H. Predictive implications of stress testing Follow-up of 2700 subjects after maximum treadmill stress testing. / M.H.Ellestad, M.K.Wan // Circulation. 1975; 51:363-369.

54. Fletcher G.F. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. / G.F.Fletcher,

55. G.J.Balady, E.A.Amsterdam, B.Chaitman, R.Eckel , J.Fleg, V.F.Froelicher., A.S.Leon, I.L.Pina, R.Rodney, D.A.Simons-Morton, M.A.Williams, T.Bazzarre // Circulation. -2001. 104: 1694 - 1740.

56. Fox R.M. Relation between electrocardiographic and scintigraphic location of myocardial ischemia during exercise in one-vessel coronary artery disease./ R.M.Fox, A.H.Hakki, A.S.Iskandrian // Am. J. Cardiol. 1984. -Vol. 53. - P. 1529-1531.

57. Gibbons R.J. ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina. / R.J.Gibbons, K.Chatterjee, J.Daley et al. //

58. J. Am. Coll. Cardiol. 1999. - Vol. 33. - P. 2092-2097.

59. A.Jr.Garson, R.P.Lewis, R.A.O'Rourke, TJ.Ryan // Circulation. 1997. - Vol. 96. -P. 345-354.

60. Gobel F.L. The rate-pressure product as an index of myocardial oxygen consumption during exercise in patients with angina pectoris. / F.L.Gobel, L.A.Norstrom, R.R.Nelson, C.R.Jorgensen, Y.Wang // Circulation. -1978. -Vol. 57. P. 549-556.

61. Gosse P. Echocardiographic definition of left ventricular hypertrophy in the hypertensive: which method of indexation of left ventricular mass? / P.Gosse, V.Jullien, PJarnier, P.Lemetayer, J.Clementy // J. Hum. Hypertens. 1999. -Vol.13.-P.505-509.

62. Gould K.L. Coronary flow reserve as a physiologic measure of stenosis severity. / K.L.Gould, R.L.Kirkeeide, M.Buchi // J. Am. Coll. Cardiol. 1990. -Vol. 15. - P. 459-474.

63. Hoffman J.I. A critical view of coronary reserve. / J.I.Hoffman // Circulation. 1987.-Vol. 75.-P. 6-11.

64. Isner J.M. Angiogenesis and vasculogenesis as therapeutic strategies for postnatal neovascularization. / J.M.Isner, T.Asahara // J.Clin. Invest. 1999.-Vol.103.-P.1231 - 1236.

65. Krahwinkel W. Dobutamine stress-echocardiography. / W.Krahwinkel, T.Ketteler, J.Godke et al. //Eur. Heart J. 1997. - 18. Suppl. D.-P.:9-15.

66. Krueger D.W. Right ventricular ischemia and proximal right coronary artery narrowing indicated by exercise ST-segment elevation in lead VI. / D.W.Krueger, E.J.Lesnefsky, B.M.Groves, J.Lindenfeld // Am. J. Cardiol. -1989.-Vol. 63. P. 107-109.

67. Kwok Y. Meta-analysis of exercise testing to detect coronary artery disease in woman. / Y.Kwok, C.Kim, D.Grady, M.Segal, R.Redberg // Am J. Cardiol. -1999.-83 (5): 660-666.

68. Lahiri A. Exercise-induced ST-segment elevation in variant angina. / A.Lahiri, B.Subramanian, M.Millar-Craig, J.Crawley, E.B.Raftery // Am. J. Cardiol. 1980. - Vol. 45. - P. 887-894.

69. Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. // Eur. Heart. J. 1997. - Vol.18. - P. 394 -413.

70. Marwick T.N. Accuracy and limitations of exercise echocardiography in a routine clinical setting. / T.N.Marwick, J.J.Nemec, F.J.Pashcow, W.J.Stewart, E.E.Salcedo//J Am Coll Cardiol. 1992. - 19 (1): 74-81.

71. Morris C.K. Nomogram based on metabolic equivalents and age for assessing aerobic exercise capacity in men / C.K.Morris, J.Myers, V.F.Froelicher, T.Kawaguchi , K.Ueshima, A.Hideg // J. Am. Coll. Cardiol. -1993.-22: 175 183.

72. Narayan S.M. T-wave alternans and the susceptibility to ventricular arrhythmias. / S.M.Narayan // J Am Coll Cardiol. 2006. - Jan 17; 47(2):269-81.

73. Nelson R.R. Hemodynamic predictors of myocardial oxygen consumption during static and dynamic exercise. / R.R.Nelson, F.L.Gobel, C.R.Jorgensen, K.Wang, Y.Wang, H.L.Taylor // Circulation. 1974. - Vol. 50.-P. 1179-1189.

74. Nishimura S. Equivalence between adenosine and exercise thallium-201 myocardial tomography: a multicenter, prospective, crossover trial. / S.Nishimura, J.J.Mahmarian, T.M.Boyce, M.S.Verani // J. Am. Coll. Cardiol. 1992. - Vol.20. -P.265-275.

75. Okin P.M. Gender-specific criteria and performance of the exercise electrocardiogram. / P.M.Okin, P.Kligfield // Circulation. 1995. - Vol. 92. - P. 1209-1216.

76. Okin P.M. Correlation of the exercise ST/HR slope with anatomic and radionuclide cineangiographic findings in stable angina pectoris. / P.M.Okin, P.Kligfield, O.Ameisen, J.Wallis, J.S.Borer // Am J Cardiol. 1985. - Sep 1;56(7):418-21.

77. Orchard C.H. Mechanical alternans during acidosis in ferret heart muscle. / C.H.Orchard, E.McCall, M.S.Kirby, M.R.Boyett // Circ. Res. 1991. - 68: 69-76.

78. Pastore J.M. Mechanism linking T-wave alternans to the genesis of cardiac fibrillation. / J.M.Pastore, S.D.Girouard, K.R.Laurita, F.G.Akar, D.S.Rosenbaum // Circulation. 1999. - 99: 1385-1394.

79. Pijls N.H. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenoses. / N.H.Pijls, B. De Bruyne, K.Peels et al. // N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 334. - P. 1703-1708.

80. Plotnick G.D. Collateral circulation in patients with unstable angina. / G.D.Plotnick, M.L.Fisher, B.Lerner, N.H.Carliner, R.W.Peters, L.C.Becker // Chest. -1982; 82, №6: 719-725.

81. Qu Z. Mechanisms of discordant alternans and induction of reentry in simulated cardiac tissue. / Z.Qu, A.Garfinkel, P.S.Chen, J.N.Weiss // Circulation. -2000. 102: 1664-1670.

82. Sanoven K.P. Heart rate response during exercise test and cardiovascular mortality in middle-aged men. / K.P.Sanoven, T.A.Lakka, J.A.Laukkanen, P.M.Halonen, T.H.Rauramaa, J.T.Salonen, R.Rauramaa // Eur Heart J. 2006. -27:582-588.

83. Simoons M.L. Gradual changes of ECG waveform during and after exercise in normal subjects. / M.L.Simoons, P.G.Hugenholtz // Circulation. -1975.-Vol. 52. P. 570-577.1. Q/^/n

84. Soula А. Патент DE 198 01 240: Verfahrer/und Verrichtung zur Darstellung und Überwachung von Funktionsparametern eines physiologischen Systems / A.Soula, W.Gillessen, Y.Kitashine // 1999.

85. Soula А. Патент DE 199 52 645: Verfahren und Vorrichtung zur visuellen Darstellung und Überwachung physiologischen Funktionsparameter / A.Soula, Y.Kitashine, W.Gillessen // 2001.

86. Tachibana H. Discordant S-T alternans contributes to formation of reentry: a possible mechanism of reperfusion arrhythmia. / H.Tachibana, I.Kubota, M.Yamaki, T.Watanabe, H.Tomoike // Am. J. Physiol. 1998. - 275: HI 16-121.

87. Villani G.Q. P-wave dispersion index: a marker of patients with paroxysmal atrial fibrillation. / G.Q.Villani, M.Piepoli, A.Rosi, A.Capucci // International Journal of Cardiology. 1996. - July 26; 55(2): 169-75.

88. Zabel M. Electrocardiographic indexes of dispersion of ventricular repolarization: an isolated heart validation study. / M.Zabel, S.Portnoy, M.R.Franz // J. Am. Coll. Cardiol. 1995. - 25, 746-752.

89. Zareba W. Dispersion of ventricular repolarization and arrhythmic cardiac death in coronary artery disease. / W.Zareba, A.J.Moss, S. le Cessie // Am. J. Cardiol. 1994. - 74, 550-553.