Возможности диагностики и оптимального лечения хронической сердечной недостаточности в условиях городской поликлиники тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Пешева, Ольга Викторовна

• Пешева, Ольга Викторовна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Пешева, Ольга Викторовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Определение и принципы диагностики хронической 10 сердечной недостаточности

1.2. Эпидемиология хронической сердечной 11 недостаточности

а

1.3. Основные аспекты дифференциальной диагностики 14 хронической сердечной недостаточности

1.4. Хроническая сердечная недостаточность с 15 сохраненной фракцией выброса левого желудочка

1.5. Хроническая сердечная недостаточность в 19 амбулаторной практике: эпидемиология и трудности верификации

1.6. Основные принципы медикаментозного лечения 24 хронической сердечной недостаточности

1.7. Немедикаментозное лечение хронической сердечной 30 недостаточности

1.8. Проблемы оптимизации лечения хронической 33 сердечной недостаточности в амбулаторной практике

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования и критерии отбора пациентов

2.2. Методы исследования

2.3. Анализ лечения ХСН

2.4. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Анализ отбора пациентов

3.2.Клинико-демографическая характеристика пациентов

3.3. Результаты дифференциальной диагностики ХСН у 54 амбулаторных больных

3.4. Ограничения при обследовании пациентов с 57 подозрением на ХСН в условиях городской поликлиники

3.5. Дифференциальная диагностика ХСН у мужчин и 58 женщин

3.6. Характеристика пациентов с верифицированной 61 ХСН

3.6.1. Объективные критерии и этиология ХСН

3.6.2. Характеристика мужчин и женщин с ХСН

1 1

3.7. Анализ проводимой терапии у пациентов с ХСН

3.8. Факторы, затрудняющие подбор оптимальной 70 терапии ХСН с низкой ФВ ЛЖ в амбулаторных условиях

3.9. Немедикаментозные методы лечения ХСН

3.10. Динамика состояния пациентов с ХСН за время 73 наблюдения

3.11. Клинические примеры

ОБСУЖДЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АМКР антагонисты минералокортикоидных рецепторов

АРА II антагонисты рецепторов ангиотензина II

ГБ гипертоническая болезнь

I | -

ГВС гипервентиляционный синдром

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ДД диастолическая дисфункция

ДКЦ диагностический клинический центр

иАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС ишемическая болезнь сердца

ЛЖ левый желудочек

МНУП мозговой натрийуретический пептид

OAK оральные антикоагулянты

ПИКС постинфарктный кардиосклероз

СГ сердечные гликозиды

СКФ скорость клубочковой фильтрации • . ■

СН сердечная недостаточность

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

ФП фибрилляция предсердий

ХМЭКГ суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН хроническая сердечная недостаточность ХСН-СФВ хроническая сердечная недостаточность с сохраненной

фракцией выброса левого желудочка

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭхоКГ эхокардиография

р-АБ бета-адреноблокаторы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Возможности диагностики и оптимального лечения хронической сердечной недостаточности в условиях городской поликлиники»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - состояние, сопровождающееся значительным ухудшением качества и сокращением продолжительности жизни [135]. Распространенность ее достаточно высока: по данным эпидемиологических исследований в США она достигает 1,5%, в Европе - от 0,4 до 2%, а в Российской Федерации- 8,9% взрослого населения [131,96,22,]. Распространенность ХСН увеличивается с возрастом, от 1% людей в возрастной группе от 50 до 59 лет, и до 10% тех, кому более 80 лет [49,75]. При высокой распространенности это состояние сопряжено с большими затратами на лечение, что связано в первую очередь с частыми госпитализациями: по результатам программы Euro Heart Failure survey 40% госпитализаций пациентов с ХСН обусловлены ее декомпенсацией [41]. О серьезности проблемы говорит и тот факт, что, как показало Фрамингемское исследование, пятилетняя выживаемость после появления симптомов ХСН составляет всего 25% у мужчин и 38% у женщин [67].

Важнейшая роль в своевременной диагностике и лечении ХСН принадлежит первичному звену здравоохранения. Пациенты со стабильной сердечной недостаточностью в большинстве случаев наблюдаются именно в амбулаторных условиях (McMurray J.J., 2012; O'Connell J.B., 1994) [94,102]. В нашей стране распространенность подтвержденной ХСН среди пациентов поликлиник достигает 11,7% (Штегман О.А., 2013 г.) [24]. Вместе с тем, в немногочисленных исследованиях говорится о сложностях ведения больных с сердечной недостаточностью (СН) в амбулаторной практике, в т.ч. трудностях постановки диагноза и ошибочной тактике лечения пациентов с неподтвержденной в конечном итоге ХСН (A.Fuat et al., 2003) [61].

Для диагностики СН необходимо наличие характерных симптомов и жалоб, а также объективных доказательств того, что они связаны с

повреждением сердца. Если при низкой фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) диагноз не вызывает затруднений, то при ФВ >50% алгоритм диагностики СН включает эхокардиографию (ЭхоКГ) с тканевой допплеровской визуализацией и исследование мозгового натрийуритеческого пептида (МНУП), что в условиях поликлиники г. Москва в настоящее время не выполнимо [107]. Кроме того, наиболее распространенные симптомы и жалобы (главным образом, одышка) низко специфичны и встречаются при других заболеваниях, что не исключает гипердиагностику (Fonseca С., 2004) [3,60,68,134]. Тем не менее, одышка в сочетании с любой сердечно-сосудистой патологией позволяет предполагать наличие ХСН и используется в качестве так называемых «мягких» критериев диагноза в эпидемиологических исследованиях. Так, в Российских исследованиях ЭПОХА-ХСН и ПРЕМЬЕРА

показана довольно большая распространенность ХСН (8,9% в популяции

•......

Европейской части Российской Федерации и до 70% у кардиологических пациентов) [22,6]. Вместе с тем, еще в исследованиях 90-х годов (J. Remes, 1991; М.М. Wheeldon, 1993) было показано, насколько некорректен диагноз, основанный на симптомах, и в первую очередь - у женщин, пожилых пациентов и больных с избыточным весом [120,140].

Наряду со сложностями диагностики, существует проблема недостаточно оптимального лечения ХСН на амбулаторном этапе. Согласно наблюдательным исследованиям ЭПОХА-О-ХСН (2003), SHAPE (2003), IMPROVE-HF (2012) показано, что немалая часть больных, которые наблюдаются у врачей общей практики, не получает адекватного лечения [2,122,62]. Один из основных критериев качества лечения ХСН - назначение жизненно необходимых групп препаратов, в первую очередь бета-адреноблокаторов ф-АБ) и блокаторов ренин-ангиотензиновой системы. В настоящее время частота их назначения существенно возросла, однако нередко не достигаются оптимальные дозы препаратов и целевая частота сердечных сокращений (ЧСС), что негативно отражается на прогнозе (Wikstrand J. et al, 2002; Konstam M.A. et al, 2009;

ОаИЫгот и. е1 а1, 2009) [141,80,48]. Даже в тех редких случаях, когда приводятся «объективные» причины недолечивания, обычно связанные с сопутствующей патологией или побочными явлениями, они не могут в полной мере объяснить значительные расхождения в частоте назначения и дозах основных препаратов между рандомизированными клиническими исследованиями и повседневной практикой.

Таким образом, сложности дифференциальной диагностики хронической сердечной недостаточности и изучение возможности оптимального лечения данной патологии в условиях городской поликлиники послужило основанием для настоящего проспективного исследования.

Цель исследования: Изучить возможности дифференциальной диагностики и оптимального лечения хронической сердечной недостаточности в условиях городской поликлиники.

Задачи исследования:

1. Установить распространенность и основные этиологические факторы хронической одышки у пациентов, обратившихся к кардиологу поликлиники с подозрением на хроническую сердечную недостаточность.

2. Изучить возможности дифференциальной диагностики хронической сердечной недостаточности в условиях городской поликлиники.

3. Определить клинико-демографические характеристики амбулаторных больных с подтвержденным диагнозом хронической сердечной недостаточности.

4. Оценить возможность назначения оптимального лечения хронической сердечной недостаточности, основанного на современных рекомендациях, в амбулаторных условиях.

Научная новизна исследования

Впервые в ходе проспективного исследования проанализированы причины хронической одышки у амбулаторных больных кардиологического профиля, их различия у мужчин и женщин. Выявлена высокая распространенность несердечных этиологических факторов.

Продемонстрированы возможности и ограничения дифференциальной диагностики ХСН в амбулаторных условиях. Исследованы клинико-демографические особенности пациентов с верифицированной ХСН в практике кардиолога городской поликлиники г. Москвы. Продемонстрированы возможности и ограничения подбора оптимального лечения и целевых доз

1 I '

препаратов в соответствии с текущими клиническими рекомендациями у амбулаторных больных с ХСН.

Практическая значимость

Установлено, что у пациентов, обратившихся к кардиологу поликлиники с подозрением на ХСН, в половине случаев выявляются альтернативные причины одышки и других жалоб, в первую очередь - преходящая ишемия миокарда, патология легких, гипотиреоз и ожирение, что указывает на необходимость целенаправленного выявления этих нарушений, особенно у женщин, и дифференцированного подхода к лечению.

Показано, что в большинстве случаев полноценная дифференциальная диагностика ХСН возможна в условиях поликлиники и клинико-диагностического центра, однако отсутствие возможности исследования мозгового натрийуретического пептида и ряд организационных факторов увеличивают сроки и стоимость обследования больных.

Продемонстрировано, что у подавляющего большинства амбулаторных пациентов с ФВЛЖ<45% возможно назначение комбинации основных жизненно необходимых препаратов (блокаторов ренин-ангиотензиновой

системы и бета-адреноблокаторов), причем у половины больных - в дозах не менее 50% от рекомендуемых.

1 I '

Основные положения, выносимые на защиту

1. У амбулаторных пациентов с подозрением на ХСН данный диагноз верифицируется в половине случаев, у остальных больных, главным образом, у женщин - выявляются иные причины жалоб (патология легких и щитовидной железы, ожирение, ишемия миокарда и др.).

2. Подозрение на ХСН имеет каждый третий пациент из всех обратившихся к кардиологу поликлиники. В подавляющем большинстве случаев верификация диагноза возможна на амбулаторном этапе, однако ряд факторов, включая невозможность скрининга с помощью определения мозгового натрийуретического пептида, удлиняют и усложняют диагностику.

3. Амбулаторные больные с ХСН в целом соответствуют популяции Европейского регистра EuroHeart Failure Survey по полу, этиологии, среднему функциональному классу и соотношению лиц с низкой и сохраненной ФВЛЖ, но отличаются более молодым возрастом и большей распространенностью артериальной гипертонии.

4. Достижение высоких показателей назначения основных групп препаратов для лечения ХСН, в том числе оптимальных доз нейрогуморальных модуляторов и целевой ЧСС у пациентов с низкой ФВЛЖ, возможно в амбулаторных условиях и не вызывает существенных побочных эффектов. Фактором, наиболее часто затрудняющим подбор оптимальной терапии, является артериальная гипотония.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Определение и принципы диагностики хронической сердечной

недостаточности

Еще в 1933 г. выдающийся британский кардиолог Томас Льюис определил, что «существенная роль в сердечно-сосудистой терапии

принадлежит пониманию начала сердечной недостаточности», а данную

< • > | «

патологию описывал как «состояние, при котором сердце не справляется со своими функциями адекватно». В последующем СН трактовали как состояние, характеризующееся перегрузкой жидкостью и застоем крови в легких, вызванное ослаблением деятельности сердца (P. Wood, 1950, Е. Braunwald, 1980) [116,34].

Согласно последним национальным (2013) и европейским (2012) рекомендациям по диагностике и лечению XCIT, данную патологию молено определить как синдром с характерными симптомами (одышка, отеки лодыжек, утомляемость) и клиническими признаками (набухание шейных вен, мелкопузырчатые хрипы в легких, смещение верхушечного толчка влево), возникшими в результате нарушения структуры или функции сердца. Основополагающей причиной ХСН является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем [10,94].

В американских рекомендациях Heart Failure Society of America (HFSA) 2010 г. в определение также включено понятие о дисфункции (диастолической и/или систолической) миокарда, вызывающей дилатацию и гипертрофию миокарда левого желудочка (ГЛЖ) в отдельности или в сочетании, что ведет к возникновению вышеперечисленных симптомов [87].

Диагностика ХСН, несомненно, изменилась за последние десятилетия. Современные алгоритмы диагноза, базируясь на целом ряде исследований,

включают в качестве обязательных для подтверждения диагноза проведение ЭхоКГ [46,76,116] и измерение уровня МНУП [91,128].

Важно отметить, что при диагностике ХСН должны учитываться объективные доказательства того, что эти симптомы связаны с повреждением сердца, а не каких-либо других органов (например, с заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью). Также симптомы ХСН могут присутствовать в покое и/или при нагрузке, в то же время объективные признаки дисфункции сердца должны обязательно выявляться в покое [11].

1.2. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности

Впервые упоминание о распространенности ХСН среди населения можно отнести к 1953 г. Тогда доктором Droller И. были обследовано 476 пожилых людей (40% мужчин) на дому, и ХСН была выявлена у 14 из них [51]. Этиология и прогноз при этом не упоминались.

По данным исследований, проведенных в Европе, США и России, в последние десятилетия распространенность ХСН возросла [73]. С одной стороны, это объясняется объективными причинами: старением населения, улучшением диагностики, ростом выживаемости при инфаркте миокарда и т.д. [22]. С другой стороны, разница в оценке заболеваемости зависит от применяемых критериев диагноза ХСН.

При использовании в качестве основного критерия ФВ ЛЖ не учитываются пациенты с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (ХСН-СФВ), да и сами границы нормы ФВ в различных исследованиях определяются по-разному. И напротив, диагноз, базирующийся лишь на жалобах и симптомах, весьма неточен, поскольку их специфичность низка [66].

Так, в исследовании MONICA (Глазго, 1992) при анализе 1467 субъектов (возраст 25-64 года) критериями ХСН считали ФВ <30% и жалобы на одышку, при этом распространенность данной патологии в популяции составила 1,5% [96]. Согласно данным программы OLMSTED COUNTY (Миннесота, 1997) по

изучению эпидемиологии ХСН, ее распространенность в популяции составила 2,6% [119,70]. При этом использовались Фрамингемские критерии ХСН, а к

I , .

нормальной систолической функции ЛЖ относили ФВ >50%.

Несколько иные подходы применены в исследовании ROTTERDAM (Нидерланды, 1998), где участвовало 5540 человек старше 55 лет. ХСН определяли как наличие одышки в сочетании с отеками и хрипами в легких или/и указание в анамнезе на перенесенный инфаркт миокарда, наличие изменений на электрокардиограмме (в т.ч. фибрилляцию предсердий), а также использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), диуретиков, дигоксина. Критерием нормальной систолической функции ЛЖ при этом считали фракцию укорочения >25%. Распространенность ХСН составила 4% [100].

По данным первого Российского эпидемиологического популяционного исследования по распространенности СН с использованием репрезентативной выборки ЭПОХА-ХСН (19500 субъектов старше 10 лет), стартовавшего в 2002 году и охватывавшего 9 регионов страны, была выявлена высокая распространенность ХСН в Европейской части Российской Федерации, составившая 8,9 % [22]. Критериями ХСН при этом являлись одышка, слабость, отеки, тахикардия на фоне заболевания сердечно-сосудистой системы (достаточно артериальной гипертонии), а нормальной считали ФВ ЛЖ >60%. Значительно более высокие показатели распространенности ХСН в отечественной программе по сравнению с исследованиями MONICA (1992) или ROTTERDAM (1998), можно объяснить применением "мягких" критериев диагноза ХСН. И наоборот, относительно невысокий уровень заболеваемости по данным Миннесотского исследования OLMSTED COUNTY может быть следствием использования достаточно «жестких» Фрамингемских критериев и ЭхоКГ с определением диастолической дисфункции [119,70].

Фрамингемские критерии использовались в последовавшем за ЭПОХА-ХСН исследовании ЭПОХА-О-ХСН среди стационарных пациентов. В

постановке диагноза при этом учитывались также лабораторно-инструментальные данные, а ХСН была выявлена у 16,8% (у каждого шестого) из 17824 обследованных пациентов кардиологических (в 60 % случаев) и терапевтических (в 40 %) отделений [1].

Несколько более высокая распространенность СН среди госпитализированных больных отмечена в Европейском исследовании Euro Heart Failure survey, в котором проанализировано 46788 историй болезни пациентов отделений общей терапии, кардиологии, кардиохирургии и гериатрии, включая умерших. Предполагаемая или подтвержденная ХСН была диагностирована в 24% случаев, причем у 83% пациентов диагноз СН был поставлен на момент госпитализации или до нее. Следует отметить, однако, что ЭхоКГ была проведена лишь в 66% случаев [42].

Что касается половых различий в эпидемиологии ХСН, то женщины имеют тенденцию к развитию СН в более позднем возрасте и с большей вероятностью сохранения систолической функции ЛЖ [8]. Кроме того, женщины имеют аналогичные, но более выраженные признаки и симптомы ХСН, и имеют лучшую выживаемость, чем мужчины (Hood S., 2000, Scantlebury D.C., 2011) [71,126].

I , .

При изучении пациентов с предполагаемой или уже подтвержденной ХСН в исследовании EuroHeart Failure survey на долю женщин пришлось 47% всех пациентов с данным диагнозом, а значимые различия в распространенности СН отмечались в группе лиц старше 75 лет - 51% женщин и 30% мужчин [42].

В недавнем исследовании CHART-2 Study Sakata Y. et al также продемонстрировали большую распространенность клинически выраженной СН у женщин, в т.ч. с сохраненной ФВ ЛЖ, и более высокие уровни МНУП, чем у мужчин. При этом выживаемость у лиц женского пола была лучше [125].

1.3. Основные аспекты дифференциальной диагностики хронической

сердечной недостаточности

Симптомы, характерные для ХСН, должны заставлять врача заподозрить данную патологию, однако клинические предположения, основанные на опыте и навыке врача, обязательно должны быть подтверждены объективными признаками дисфункции сердца [10,74]. Практически все симптомы и клинические признаки, даже «классическая триада» - одышка, отеки ног и влажные хрипы в легких, не говоря уже об утомляемости и сердцебиении, нередко встречаются и при других заболеваниях или нивелируются проводимым лечением, что делает их малочувствительными и низкоспецифными для диагностики ХСН [66]. , , ,

Так, наиболее распространенной причиной отеков нижних конечностей у пожилых людей является венозная недостаточность на фоне гиподинамии, а легочная крепитация может отражать плохую вентиляцию легких, воспалительный процесс или пневмофиброз, а не застой жидкости. Признак набухших яремных вен у пациентов имеет высокую специфичность (97%), однако многие пациенты с документированной ХСН не имеют повышенного венозного давления [139].

Значимость альтернативной патологии при интерпретации жалоб и симптомов, характерных для ХСН, показана в работе, проведенной на базе Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. Согласно полученным результатам, у мужчин с гипертонической болезнью (ГБ) и ФВ>50% симптомы, характерные для СН (в основном, одышка и утомляемость), тесно связаны с наличием признаков диастолической дисфункции (ДД) и повышения давления заполнения левого желудочка по данным тканевой допплерэхокардиографии. У женщин же эта связь оказалась значительно менее прочной в связи с тем, что большое значение имели несердечные причины симптомов, и в первую очередь - избыточная масса тела [7]. Другая работа этого коллектива авторов также подтвердила значимость

несердечной патологии (чаще, респираторных заболеваний и ожирения) в развитии хронической одышки у пациентов с сердечно-сосудстым анамнезом, в том числе и при наличии ДД по типу нарушения релаксации ЛЖ [14].

• • » | '

Можно предположить, что облегчить клиническую диагностику позволили бы результаты Фрамингемского исследования, в ходе которого был сформулирован ряд критериев (основных и дополнительных) ХСН (табл. 1). Присутствие двух основных критериев или одного основного и одного-двух дополнительных позволяет с достаточной степенью достоверности предполагать у больного наличие ХСН [42].

Таблица 1. Фрамингемские критерии ХСН

Осноппыс критерии Дополнительные критерии

• Приступы ночной одышки или ортогшоэ; • Набухание яремных вен; • Хрипы; • Кардиомегалия; • Острый отек легких; • Ритм галопа; • Увеличение венозного давления выше 160 мм водного столба; • Время циркуляции крови больше или равно 25 сек; • Гепатоюгулярный рефлюкс; • Потеря веса на >4,5 кг за 5 дней в ответ на лечение. • Отек лодыжек; • Ночной кашель; • Одышка при нагрузке; • Увеличение печени; • Плевральный выпот; • Снижение жизненной емкости легких на 1/3 от максимальной; • Тахикардия (ЧСС более или равно 120 уд / мин).

1.4. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка

Особое внимание следует уделить ХСН с сохраненной (>50%) ФВ ЛЖ, вызывающей в амбулаторной практике наибольшие сложности. У лиц, обратившихся к терапевту или кардиологу с жалобами на дыхательный дискомфорт и утомляемость, возможны как гипо-, так и гипердиагностика ХСН-СФВ, объективные критерии диагноза которой продолжают обсуждаться [109]. Традиционно ХСН ассоциируют с систолической дисфункцией ЛЖ, которую обычно оценивают по его фракции выброса. Однако у части больных .

признаки недостаточности кровообращения отмечают при незначительно измененной или даже нормальной систолической функции JDK, о чем было сказано еще в 1983 г. Н. Echeverría [106].

Определение диастолической дисфункции подразумевает неспособность ЛЖ принимать объем крови, достаточный для поддержания адекватного сердечного выброса при нормальном среднем давлении в легочных венах

(менее 12 мм рт.ст.) [88]. Это может приводить к уменьшению ударного объема

i , i

и развитию застойной сердечной недостаточности [33].

В настоящее время распространенность ХСН-СФВ в общей популяции пациентов с ХСН достигает 40-55% [86,103,104], а в нашей стране по данным исследования ЭПОХА-О-ХСН -73% и более [5]. Обычно в качестве «точки разделения» используют следующие значения ФВ ЛЖ: <40 % - очевидно сниженная; 40-50 % - «серая зона»; >50 % - сохраненная ФВ ЛЖ [10]. Действующие рекомендации рабочей группы Европейского общества кардиологов (2012) рассматривают в качестве пограничных значений ФВ>45-50%. Указанный критерий выбран в связи с резким ухудшением прогноза жизни больных с ФВ <40% независимо от этиологии [76].

ХСН-СФВ имеет относительно лучший прогноз, чем ХСН с низкой ФВ: уровень годичной летальности составляет 5-12% против 15-30% соответственно [137]. Однако если смертность пациентов с ХСН с низкой ФВ ЛЖ согласно современным данным снижается, то у пациентов с ХСН-СФВ - из года в год остается на одном уровне, что может быть связано с отсутствие эффективных средств лечения ХСН-СФВ [47].

В то же время ряд авторов в своих работах говорят о развитии неблагоприятных исходов в равной степени как при СН с низкой, так и с сохраненной ФВ ЛЖ (R.S. Bhatia et al., 2006) [32]. Большая распространенность ХСН-СФВ отмечается среди лиц пожилого возраста и женщин, страдающих фибрилляцией предсердий (ФП) и артериальной гипертонией (АГ).

Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) встречается у данной категории пациентов значительно реже, чем у пациентов с систолической дисфункцией.

Для установления диагноза ХСН-СФВ наряду с симптомами ХСН и наличием нормальной или незначительно сниженной ФВ необходимо объективное подтверждение диастолической дисфункции: аномального расслабления, наполнения, растяжимости (податливости) или жесткости ЛЖ. «Золотым стандартом» диагностики ХСН является катетеризация полостей сердца. В повседневной практике инвазивные методы неприменимы, поэтому наибольшее значение принадлежит ЭхоКГ и МНУП [118].

В 2007 г. рабочей группой Европейского общества кардиологов были предложены алгоритмы как для верификации, так и для исключения ХСН-СФВ, которые используются и в настоящее время [107]. Предполагать наличие ХСН-СФВ при ФВ ЛЖ >50% в отсутствие данных за застойные явления и клапанную патологию можно при индексе конечно-диастолического объема >76 мл/м2, индексе объема левого предсердия >29 мл/м2 или индексе массы миокарда левого желудочка >96 г/м2 (у женщин) и >116 г/м2 (у мужчин). Алгоритм диагностики ХСН-СФВ представлен на рисунке 1.

Стоит подчеркнуть, что клинические рекомендации указывают на необходимость исключения некардиальной патологии (в первую очередь, патологии дыхательной системы) как возможной причины жалоб пациентов. Кроме того, и «диастолическая дисфункция I типа» любой выраженности, выявленная при «обычной» допплерэхокардиографии, также не может рассматриваться в качестве критерия диагноза ХСН и объяснять жалобы пациента на одышку, поскольку соответствует нормальному давлению в левых полостях сердца и является вариантом нормы для пожилых людей [5]. Вместе с тем, на практике этим достаточно часто пренебрегают, особенно у пациентов пожилого возраста и лиц с указаниями на любую сердечно-сосудистую патологию, включая АГ, считая, что у них apriori имеется СН.

Рисунок 1. Алгоритм диагностики ХСН с сохраненной фракцией выброса

левого желудочка

Сокращения: ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ИКДО ЛЖ - индекс конечного диастолического объёма левого желудочка; ИОЛП - индекс объема левого предсердия; ИММЛЖ- индекс массы миокарда левого желудочка; ДЗЛА- среднее давление заклинивания лёгочных капилляров; ДЗЛЖ - давление заполнения левого желудочка левого желудочка; Ъ-константа жесткости камеры; т - константа активного расслабления; ТД - тканевой donruiep; Е/Е' - отношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения трансмитрального кровотока к максимальной скорости ранней диастолической волны движения фиброзного кольца митрального клапана; Е/А соотношение скоростей раннего и позднего диастолического наполнения; DT - время замедления раннего диастолического наполнения; Ard - продолжительность ретроградной волны кровотока по легочным венам; Ad - продолжительность предсердной фазы диастолического наполнения; S — скорость систолического антеградного кровотока в легочных венах; BNP - мозговой натрийуретический пептид; NT-proBNP - N-концевой предшественник мозговой натрийуретический пептид.

1.5. Хроническая сердечная недостаточность в амбулаторной практике: эпидемиология и трудности верификации

Важнейшая роль в своевременной диагностике ХСН принадлежит первичному звену здравоохранения [27]. Среди последних европейских эпидемиологических исследований, выполненных в амбулаторных условиях, следует отметить программу EURObservational Research Programme: The Heart

Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot, 2010), проводившуюся в 12 странах Европы,

1 , ■

включая Россию. Ее основной целью являлось описание клинической характеристики ХСН, ее диагностики и терапии. В данное исследование было включено 5118 больных с признаками СН, из них 63% имели хроническое течение и являлись пациентами амбулаторных учреждений. В этом же исследовании впервые особое внимание было уделено большому числу пациентов с ХСН-СФВ [90].

Важные сведения об эпидемиологии и диагностике ХСН в амбулаторных условиях получены и в ретроспективном исследовании, проведенном в Великобритании с использованием базы данных 696884 пациентов общей практики [63]. Все случаи СН были классифицированы как «определенная СН», «возможная СН», и «назначение диуретиков без диагноза СН». Диагноз «определенной СН» предполагал указания в анамнезе на отек легких, объективные признаки систолической дисфункции в сочетании с клиническими признаками, а также присутствие фразы «застойная сердечная недостаточность» в документации. В группу «возможной СН» были включены пациенты с симптомами, характерными для ХСН, в сочетании с сердечнососудистым анамнезом. Не исключено, что в эту группу вошли и пациенты с некардиальными причинами симптомов в отсутствие ХСН. Частота «определенной ХСН» составила 0,93%, а «возможной» - 2,02%. Врачом общей практики диагноз ХСН был поставлен в 76% случаев в каждой группе пациентов в соответствии с его субъективной точкой зрения и клиническим суждением.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Пешева, Ольга Викторовна, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агеев Ф.Т., Даниелян М .О., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-О-ХСН). // Сердечная Недостаточность. - 2004. №5. -С.4-7.

2. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Даниелян М.О. Первые результаты национального эпидемиологического исследования-эпидемиологическое обследование больных ХСН в реальной клинической практике (по обращаемости) - ЭПОХА-О-ХСН. //Сердечная Недостаточность. -2003. - №4,-С.116-121.

3. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Как мы диагностируем и лечим СН в реальной клинической практике в начале XXI века? Результаты исследования IMPROVEMENT HF. //Consilium Medicum. - 2001. - №3. - С.65-72.

4. Глезер М.Г., Сайгитов Р.Т. Артериальная гипертония у женщин в условиях поликлинической практики. Результаты эпидемиологического исследования АФИНА. //Проблемы женского здоровья. - 2009. - №1(4). - С.5-16.

5. Драпкина О.М., Ашихмин Я.И., Ивашкин В.Т. Сложности клинической диагностики и лечения диастолической хронической сердечной недостаточности у пациентов с артериальной гипертонией. //Российские Медицинские Вести. - 2009. - №3. - С.3-18.

6. Карпов Ю.А., Шальнова С.А., Деев А.Д. Результаты клинического этапа национальной программы ПРЕМЬЕРА. //Прогресс в кардиологии. - 2006. - №2. - С.12-16.

7. Куклина М.Д, Полтавская М.Г., Сыркин A.JL, Мкртумян Э.А., Долецкий А.А. Клиническое значение диастолической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью. //Клиническая фармакология и терапия. -2008. -№5. - С.40-44.

8. Ларина В.Н., Барт Б.Я., Головко М.Г., Михайлусова М.П., Мамцев Б.Н. Хроническая сердечная недостаточность у мужчин и женщин в пожилом возрасте: догоспитальный этап ведения. // Проблемы женского здоровья. -2012. - №1. - С. 13-19.

9. Лебедев Д.И., Минин С.М., Кривопалов С.Н. Влияние

^ I I

кардиоресинхронизирующеи терапии на динамику течения желудочковых тахикардий у пациентов с дилатационной кардиомиопатией и тяжелой сердечной недостаточностью. // Сердечная недостаточность. - 2014. - №1. — С.39-44.

10. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Журнал Сердечная недостаточность. - 2013. №7. -С.379-472.

11. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). // Сердечная недостаточность. - 2010. - №1. - С.3-62.

12. Ольбинская Л. И., Сизова Ж.М. Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности. //Русский врач. - 2002. - №2. - С.6-7.

13. Полтавская М.Г., Мкртумян Э.А., Куклина М.Д., Авдеев Ю.В., Сыркин А.Л. Одышка неясного происхождения у кардиологических больных: дифференциальный диагноз с применением нагрузочного теста с газовым анализом. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - №2. -С. 15-21.

14. Полтавская М.Г., Саркисова Е.А., Сыркин А.Л., Долецкий A.A. Хроническая одышка у кардиологических больных: распространенность и этиология. //Клиническая Медицина. - 2007. -№6. - С.37-41.

15. Постановление Правительства Москвы от 24 декабря 2013 г. N 892-1111 "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного

оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов".

16. Преображенский Д. В., Сидоренко Б. А., Вышинская И. Д. Хроническая сердечная недостаточность у лиц пожилого и старческого возраста: особенности патофизиологии и медикаментозного лечения. //Клиническая Геронтология. -2007. Том 13. - № 6. - С.33^3.

17. Приказ от 24 декабря 2012 г. N 1554н об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при сердечной недостаточности.

18. Приказ № 918н от 15 ноября 2012 г. Минестерства Здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями». Приложение №1.

19. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 года N 708н об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни).

20. Сычев Д. А. Клиническая фармакогенетика ß-адреноблокаторов/ Сычев Д.А., Раменская Г.В., Игнатьев И.В. и др. //Клиническая медицина. - 2006. - №3. - С.20-26.

21. Терещенко С.Н., Жиров И.В. Почему пациентам с сердечной недостаточностью не назначаются бета-блокаторы и как это можно исправть?// Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2010. - Т.6.№5.- С.645-651.

1 I '

22. Фомин И. В., Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т. Распространенность ХСН в Европейской части Российской Федерации -данные ЭПОХА-ХСН. // Сердечная Недостаточность. - 2006. Том 7 . №1. -С.4-6.

23. Хадзегова А.Б. Место небиволола в рациональной терапии хронической сердечной недостаточности.// Российский кардиологический журнал. - 2014. №9. - С. 72-76.

24. Штегман О. А., Петрова М. М., Поликарпов JL С., Вырва П. В. Проблема диагностики хронической сердечной недостаточности в реальной клинической практике. // Сердечная недостаточность. - 2013. Том 14. - №4. -С.224-231.

25. Штегман О.А., Поликарпов Л.С., Новиков О.М. Приверженность к лечению амбулаторных больных хронической сердечной недостаточностью. // Сибирский медицинский журнал. - 2013. Том 28. - №2. - С.78-82.

26. Adams К., Baughman К., Dec W., Elkayam U., Forker A., Gheorghiade M., et al. Heart Failure Society of America (HFSA) practice guidelines. HFSA guidelines for management of patients with heart failure caused by left ventricular systolic dysfunctione pharmacological approaches. // J Card Fail. - 1999. Vol. 5. - P. 357-82.

27. Ahmed A. Evaluation and Management guidelines: relevance to the geriatric practice. // J. Amer. Geriatr Soc. - 2003. Vol. 51(1). - P.123-126.

28. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B. et al, for the Sudden Cardiac Death' in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. // N Engl J Med. - 2005. - Vol. 352(3). - P.225-237.

29. Bax J.J., Abraham Т., Barold S.S. et al. Cardiac resynchronization therapy: part 1 - issues before device implantation. // J Am Coll Cardiol. - 2005. - Vol. 46. -P.2153-67.

30. Bax J.J., Abraham Т., Barold S.S. et al. Cardiac resynchronization therapy part 2: Issues During and After Device Implantation and Unresolved Questions. //J Am Coll Cardiol. - 2005. - Vol. 46(12). -P.2153-67.

31. Bell D.S. Heart failure: The frequent, forgotten, and often fatal complication of diabetes. // Diabetes Care. - 2003. - Vol. 26. - P. 2433-41.

i '

32. Bhatia R.S., Tu J.V., Lee D.S. et al. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. // N Engl J Med. - 2006. - Vol. 355. -P. 260-9.

33. Bonow R.O., Udelson J.E. Left ventricular diastolic dysfunction as a cause of congestive heart failure. // Ann Intern Med. - 1992. - Vol. 117. - P.502.

34. Braunwald E. The pathogenesis of heart failure: Then and now. // Medicine. - 1991.-Vol. 70.-P.68.

35. Bristow M. Why does the myocardium fail? Insights from basic science/ Bristow M. Lancet. - 1998. - Vol. 3(11).-P.203-214.

36. Bristow M., Saxon L.A., Boehmer J. et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. // N Engl J Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 2140 -50.

37. Btistow M.: pathophysiologic and pharmacologic rationalis for clinical managmcnt of chronic heart failure with beta-blocking agents. // Am J Cardiol. -1993. - Vol. 71.-P. 12.

38. Carson P., Anand I., O'Connor C. et al. Mode of death in advanced heart failure: the Comparison of Medical, Pacing, and Defibrillation Therapies in Heart Failure (COMPANION) trial // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol. 46. - P.2329 -2334.

39. Caruana L., Petrie M.C., Davie A.P., McMurray J.J.. Do patients with suspected heart failure and preserved left ventricular systolic function suffer from "diastolic heart failure" or from misdiagnosis? A prospective descriptive study. // BMJ. - 2000. - Vol. 321. - P.215-8.

40. CIBIS-H Investigators and Committees. Cardiac insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS-II): a randomized trial. // Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P.9-13.

41. Cleland J.G., Cohen-Solal A., Aguilar J.A. et al. IMPROVEMENT of Heart Failure Programme Committees and Investigators. Improvement programme in evaluation and management; Study Group on Diagnosis of the Working Group on Heart Failure of The European Society of Cardiology. Management of heart failure in primary care (the IMPROVEMENT of heart failure programme): an international survey. // Lancet. - 2002. - Vol. 360. - P. 1631-1639.

42. Cleland J.G.F., Swedbcrg K., Follath F. et al. The EuroHeart Failure survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 5.-P. 442-463.

43. Cleland J.G.F., Swedbcrg K., Cohen-Solal A. et al. A survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. The Euro Heart Failure Survey of the EUROHEART survey programme. // Eur J Heart Fail. - 2000. - Vol. 2. -P. 123-32

44. Cleland J.G., Daubert J.C., Erdmann E. et al for the Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The effect, of cardiac ^synchronization on morbidity and mortality in heart failure // N Engl J Med. - 2005. - Vol. 352. - P.1539-49.

45. Cohen Solal A., Leurs I., Assyag P., Beauvais F., Clerson P. et al. Optimization of heart FailUre medical Treatment after hospital discharge according to left ventricUlaR Ejection fraction: The FUTURE survey// Archives of Cardiovascular Disease. - 2012. - Vol. 105. - P.355—365

46. Cowie M.R., Mosterd A., Wood D.A., Deckers J.W., Poole-Wilson P.A., Sutton G.C. et al. The epidemiology of heart failure. // Eur. Heart J. -1997. - Vol. 18. - P.208-225.

47. Cowie M.R., Wood D.A., Coats A.J.S. et al. Incidence and aetiology of heart failure. A population-based study. // Eur Heart J. - 1999. - Vol. 20. - P. 421-28.

48. Dahlstrom U., Hakansson J., Swedberg K et al. Adequacy of diagnosis' and treatment of chronic heart failure in primary health care in Sweden. // Eur J Heart Fail. - 2009. - Vol. 11(1). - P. 92-8.

49. Dargie H.J., McMurray J., Poole-Wilson P.A. Managing Heart Failure in Primary Care. // London, Blackwell Healthcare Communication. - 1997. - 23-34 p..

50. Devereux R.B. Detection of left ventricular hypertrophy by M - mode echocardiography: anatomic validation, standartizalion and comparison to other methods. // Hypertension. - 1987. - Vol. 9. - P. 119-1126.

51. Droller H., Pemberton J. Cardiovascular disease in a random sample of elderly people. // Br Heart J. - 1953. - Vol. 15. - P. 199-204.

' i •

52. Dumitru I., Baker M., Stouffer G.A., et al. "Heart Failure." Medscape. - 2009. -12 p.

53. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. The SOLVD Investigators. // N Engl J Med. - 1991. - Vol. 325. - P. 293-302.

54. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. // Lancet. - 1993. - Vol. 342. - P. 821-828.

55. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study Group. // N Engl J Med. - 1987. - Vol. 316. - P.. 14291435.

56. Faran A., Lewicka-Nowak E., Dabrowska-Kugacka A. et al. Cardiac resynchronisation therapy in patiens with endstage heart failure - long-term follow-up. // Kardiol Pol. - 2008. - Vol. 66(1). - P. 619-26.

57. Ferrari R., Ford R., Fox K. The BEAUTIFUL study: randomized trial of ivabradine in patients with stable coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction - baseline characteristics of the study population. // Cardiology. - 2008. -Vol. 110(4).-P. 271-82.

58. Flather M.D., Shibata M.C., Coats A.J. et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). // Eur Heart J. - 2005. - Vol. 26. -P.215-225

59. Fonarow G.C., Abraham W.T., Albert N.M. et al. Influence of a performance-improvement initiative on quality of care for patients hospitalized with heart failure: results of the Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in

Hospitalized Patients With Heart Failure (OPTIMIZE-HF). // Arch Intern Med. -2007. - Vol. 167(14). - P. 1493-502.

60. Fonseca C., Morais H., Mota T. et al. The diagnosis of heart failure in primary care: value of symptoms and signs. // Eur J Heart Fail. - 2004. - Vol. 6. - P. 793—794.

61. Fuat A., Hungin A.P., Murphy J.J. et al. Barriers to accurate diagnosis and effective management of heart failure in primary care: qualitative study. // BMJ. -2003. - Vol. 326.-P. 196.

62. Gheorghiade M., Albert N.M., Curtis A.B., Hey wood J.T. Medication Dosing in Outpatients With Heart Failure After Implementation of a Practice-Based Performance Improvement Intervention: Findings From IMPROVE HF // Congest Heart Fail. - 2012. - Vol.18. - P. 9-17.

63. Giuli F., Knaw K.T., Cowie M.R., Sutton G.C., Ferreri R„ Poole-Wilson P.A. Incidcnce and outcome of persons with a clinical diagnosis of heart failure in a general practice population of 696,884 in the United Kingdom. // Eur J Heart Fail. -2005. - Vol. 7(3). - P. 295-302.

64. Granger C.B., McMurray J.J., Yusuf S. et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM - Alternative trial. // Lancet. - 2003. - Vol. 362. - P. 772-776.

65. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto miocardico. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSIPrevenzione trial. // Lancet. - 1999. -Vol. 354. - P. 447-55.

66. Harlan W.R., Oberman A., Grimm R. et al. Chronic congestive heart failure in coronary artery disease: clinical criteria. // Ann.Intern.Med. - 1977. - Vol. 86(2). -P. 133-138.

67. Ho K.K., Anderson K.M., Kannel W.B., Grossman W., Levy D. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects. // Circulation. - 1993. - Vol. 88. - P. 107-115.

68. Hobbs F.D.R., Korcwicki J., Cleland J.G.F., Eastaugh J., Freemantle N. The diagnosis of heart failure in European primary care: The IMPROVEMENT Programme survey of perception and practice. // Eur J Heart Fail. - 2005. - Vol. 7 (5). -P. 768-779.

69. Hoes A.W., Mosterd A., Grobbee D.E. An epidemic of heart failure? Recent evidence from Europe. // Eur. Heart J. - 1998. - Vol. 19. - P. 2-8.

70. Hogg K., Swedberg K., McMurray J. Heart Failure With Preserved Left

' t '

Ventricular Systolic Function. Epidemiology, Clinical Characteristics, and Prognosis. // JACC. - 2004. - Vol. 43. - P. 317-27.

71. Hood S., Taylor S., Roeves A., Crook A.M., Tlusty P., Kaddoura S., Hemingway H. Are there age and sex differences in the investigation and treatment of heart failure? A population-based study. // Br J Gen Pract. - 2000. - Vol. 50. - P. 559-563.

72. Horan M., Barrett F., Mulqueen M. et al. The basics of heart failure management: are they being ignored? // Eur J Heart Fail. - 2000. - Vol. 2. - P. 101— 5.

73. Hosenpud J. D., Greenberg B. H.. Congestive Heart Failure, Third Edition. -2006,- 117-119 p.

74. Jessup M., Abraham W.T., Casey D.E. et al. 2009 focused update: AC£F / AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. // Circulation. - 2009. -Vol. 119 (14).-P. 1977-2016.

75. Kannel W.B., Belanger A.J. Epidemiology of heart failure. // Am Heart J. -1991. - Vol. 121.-P. 951-957.

76. Katz A.M. Heart failure in 2001: a prophecy. 11 Am. J. Cardiol. - 1992. -Vol. 70.-P. 126-131.

77. Khand A.U., Rankin A., Martin W., Taylor J, Gemmel I, Cleland JGF. Carvedilol alone or in combination with digoxin for the management of atrial fibrillation in patients with heart failure. // J Am Coll Cardiol. - 2003. - Vol. 42. - P. 1944-51.

78. Khunti K., Hearnshaw H., Baker R., Grimshaw G. Heart failure in primary care: qualitative study of current management and perceived obstacles to evidence-based diagnosis and management by general practitioners. // Eur Hear J. - 2002. -Vol. 4(6).-P. 771-777.

79. Kjekshus J.K. Mechanism for flow distribution in normal and ischemic myocardium during increased ventricular preload in the dog. // Circ Res. - 1973. -Vol. 33(5).-P. 489-499.

80. Konstam MA, Neaton J D, Dickstein K et al. Eff ects of high-dose versus

» '

low-dose losartan on clinical outcomes in patients with heart failure (HEAAL study): a randomised, double-blind trial. // Lancet. - 2009. - Vol. 374. - P. 1840-1848.

81. Kroenke K., Arrington M.E., Mangelsdorff A.D. The prevalence of symptoms in medical outpatients and the adecquacy of therapy. // Arch Intern Med. -1990. - Vol. 150. - P. 1685-1689.

82. Krum H., Roecker E.B., Mohacsi P., et al. Effects of initiating carvedilol in patients with severe chronic heart failure: results from the COPERNICUS Study. // JAMA. - 2003. - Vol. 289(6). - P. 712-718

83. Lee D.S., Austin P.C., Rouleau J.L., Liu P.P.,Naimark D., Tu J.V. Predicting mortality among patients hospitalized for heart failure: derivation and validation of a clinical model. // JAMA. - 2003. - Vol. 290(19). - P. 2581-7.

84. Lee D.S., Tu J.V., Juurlink D.N., Alter D.A. et al. Risk-treatment mismatch in the pharmakotherapy of heart failure. // JAMA. - 2005. - Vol. 294. - P. 1240-47.

85. Levey A.S., Bosch J.P., Lewis J.B. et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation.

Modification of Diet in Renal Disease Study Group. // Ann Intern Med. - 1999. -Vol. 130.-P. 461-70.

86. Libby P., Zipes D., Bonow R. et al. Braunwald's heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. // 8th Edition. Philadelphia: W. B. Saunders Company. -2007.

87. Lindenfeld J., Albert N.M., Boehmer J.P. et al. Executive Summary: HFSA

2010 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. // J Card Fail. - 2010. - Vol.

i i •

16.-P. 475-539.

88. Little W.C., Downcs T.R. Clinical evaluation of left ventricular diastolic performance. // Prog in Cardiovas Diseases. - 1990. - Vol. 32. - P. 273-90.

89. Macchia A., Levantesi G., Franzosi M.G. et al. for the GISSI-Prevenzione Investigators. Left ventricular systolic dysfunction, total mortality, and sudden death in patients with myocardial infarction treated with n-3 polyunsaturated fatty acids. // Eur J Heart Fail. - 2005. - Vol. 7. - P. 904-09.

90. Maggioni A.P., Filippatos G., Chioncel O. et al. EURObservational Research Programme: The Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot). // Eur J Heart Fail. -2010. - Vol. 12. - P. 1076-1084.

91. Maisel A.S., Krishnaswamy P., Nowak R.M., McCord J., Hollander J.E. et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. // N Engl J Med. - 2002. - Vol. 347(3). - P. 161-7.

92. Massie B.M., Armstrong P.W., Cleland J.G. et al. Toleration of high doses of angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with chronic heart failure: results from the ATLAS trial: the Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival. // Arch Intern Med. - 2001. - Vol. 161 (2). - P. 165-171

93. McAlister F.A., Ezekowitz J.A., Wiebe N. et al. Systematic review: cardiac resynchronization in patients with symptomatic heart failure. // Ann Intern Med. -2004. - Vol. 141(5). - P. 381-390.

94. McMurray J.J, Adamopoulos S., Anker S.D., Auricchio A. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.

The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA). // Eur Heart J. - 2012. - Vol. 33. - P. 1787-1847.

95. McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K ct al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced leftventricular systolic function taking angiotensin-convertingenzyme inhibitors: the CHARM - Added trial. // Lancet. -2003. - Vol. 362. - P. 767-771.

96. Mehta P.A. and Cowie M.R. Gender and heart failure: a population perspective. // Heart. - 2006. - Vol. 92. - P. 14-18.

97. Moss A.J., Hall W.J., Cannom D.S. et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. // N Engl J Med. - 1996. - Vol. 335. - P. 1933-1940.

98. Moss A.J., Zareba W., Hall W.J. et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II Investigators. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. // N Engl J Med. -2002. - Vol. 346. - P. 877-883.

99. Mosterd A., Hoes A.W. Clinical epidemiology of heart failure // Heart. -2007. - Vol. 93. - P. 1137-1146.

100. Mosterd A., Hoes A.W., de Bruyne M.C. et al, Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in the general population. The Rotterdam Study. // Eur Heart J. - 1999. - Vol. 20. - P. 447^55.

101. Nicklas B.J., Cesari M., Penninx B.W. et al. Abdominal obesity is an independent risk factor for chronic heart failure in older people. // J Am Geriatr Soc. - 2006. - Vol. 54. - P. 413-20.

102. O'Connell J.B., Bristow M.R. Economic impact of heart failure in the United States: time for a different approach. // J. Heart Lung Transplant. - 1994. - Vol. 13. -P. 107-112.

103. Owan Т.Е., Hodge D.O., Herges R.M., Jacobsen S J., Roger Y.L., Redfield M.M. Trends in prevalance and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. // N Engl J Med. - 2006. - Vol. 355. - P. 251-259.

> i

104. Owan Т.Е., Redfield M.M. Epidemioigy of diastolic heart failure. // Prog Cardiovasc Dis. - 2005. - Vol. 47. - P. 320.

105. Packer M., Bristow M.R., Cohn J.N. et al for the U. S. Carvedilol Heart Failure Study Group. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. // N Engl J Med. - 1996. - Vol. 334 (21). - P. 1349-1355

106. Paulus W.J., Brutsaert D.L., Gillebert T.C. European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure. // Eur. Heart J. -1998. - Vol. 19.-P. 990-1003.

107. Paulus W.J., Tschope C., Sanderson J. et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. // Euro Heart J. Advance Access published. -2007. - P. 2-12.

108. Pedersen F., Raymond L., Mehlsen J. et al. Prevalence of diastolic dysfunction as a possible cause of dyspnea in the elderly. // Am J of Med. - 2005. -Vol.181. -P.25-31.

109. Penicka M., Bartunek J., Trakalova H., Hrabakova H. et al. Heart failure with preserved ejection fraction in outpatients with unexplained dyspnea: a pressure-volume loop analysis. // J Am Coll Cardiol. - 2010. - Vol. 55(16). - P. 1701-10.

110. Perry G., Brown E., Thornton R. Et al. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. // N Engl J Med. - 1997. - Vol. 336. - P. 525-33.

111. Pfeffer M.A., Braunwald E., Moye L.A., et al. on behalf of the SAVE Investigators. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction: results of the Survival and Ventricular Enlargement Trial. // N. Engl.J.Med. - 1992. - Vol. 327. - P. 669-77.

112. Pfeffer M.A., McMurray J.J., Velazquez EJ. et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. // N Engl J Med. - 2003. - Vol. 349 (20). - P. 1893-1906.

113. Pitt В., Pfeffer M.A., Assmann S.F. ct al. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. // N Engl J Med. - 2014. - Vol. 370. - P. 1383-1392.

114. Pitt В., Williams G., Remme W.J. et al. The EPHESUS trial: eplerenone in patients with heart failure due to systolic dysfunction complicating acute myocardial infarction. Eplerenone Post-AMI. Heart Failure Efficacy and Survival Study. // Cardiovasc Drugs Ther. - 2001. - Vol. 15. - P. 79-87.

115. Pitt В., Zannad F., Remme WJ. et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. // N Engl J Med. - 1999. - Vol. 341 (10). - P. 709717.

116. Poole-Wilson P.A. History, Definition and Classification of Heart Failure. Heart Failure 1 New York: Churchill Livingstone. - 1997. 269-277 p.

117. Purcell I.F., Poole-Wilson P.A. Heart failure: why and how to define it? // Eur. J. Heart Fail. - 1999. - Vol. 1. - P. 7-10.

118. Quinones M.A. Assessment of Diastolic Function. Prog. // Cardiovasc. Dis. 2005. - Vol. 47 (5). - P. 340-355.

119. Redfield M.M., Jacobsen S.J., Burnett J.C. Jr. et al. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. //JAMA. - 2003. - Vol. 289(2). - P. 194-202.

120. Remes J., Miettienen H., Reunanen A., Validity of clinical diagnosis of heart failure in primary health care. // Eur Heart J. - 1991. - Vol. 12(3). - P. 315-21.

121. Remme W.J., McMurray J.J., Hobb R.F.D., Cohen-Solal A. Awareness and perception of heart failure among European cardiologists, internists, geriatricians, and primary care physicians // European Heart Journal. - 2008. -Vol.29. - P. 1739-1752.

122. Remme W.J., McMurray J.J., Rauch B., Zannad F. Et al. Public awareness of heart failure in Europe: ferst results from SHAPE. // Eur Heart J. - 2005. - Vol. 26(22).-P. 2413-21.

123. Ruttcn F.H., Grobee D.E., Hoes A.W. Differences between general practitioners and cardiologists in diagnosis and management of heart failure: a survey in every-day practice. // Eur J Heart Fail. - 2003. - Vol. 5. - P. 337-344.

124. Rywik S.L., Wagrowska H., Broda G., Sarnecka A. et al. Heart failure in patients seeking medical help at outpatients clinics. Part I. General characteristics. // Eur J Heart Fail. - 2000. - Vol. 2(4). - P. 413-21.

125. Sakata Y., Miyata S., Nochioka K., Miura M., Takada T., Tadaki S., Takahashi J., Shimokawa H. Gender differences in clinical characteristics, treatment and long-term outcome in patients with stage C/D heart failure in Japan. Report from the CHART-2 study. // Circulation. - 2014. - Vol. 78(2). - P. 428-35.

126. Scantlebury D.C., Borlaug B.A. Why are women more likely than men to develop heart failure with preserved ejection fraction? // Curr Opin Cardiol. - 2011. -Vol. 26(6). - P. 562-8.

127. Shindler D.M., Kostis J.B., Yusuf S. et al. Diabetes mellitus: a predictor of morbidity and mortality in the Studies Of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) trials and registry. //Am J Cardiol. - 1996. - Vol. 77. - P. 1017-20.

128. Steg P.G., Joubin L., McCord J. et al. B-type natriuretic peptide and echocardiographic determination of ejection fraction in the diagnosis of congestive heart failure in patients with acute dyspnea. // Chest. - 2005. - Vol.128 (1). - P. 2129.

• ■ i i

129. Stork S., Hense H.W., Zentgraf C. et al. Pharmacotherapy according to treatment guidelines is associated with lower mortality in a community-based sample of patients with chronic heart failure. A prospective cohort study. // European Journal of Heart Failure.-2008. - Vol. 10. -P. 1236-1245.

130. Swedberg K., Komajda M., Bohm M. et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. // Lancet. -2010. - Vol. 376. - P. 875-885.

131. Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology: Guidelines for the diagnosis of heart failure. // Eur Heart J. - 1995. - Vol. 16. - P. 741-51.

132. The Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (Avid) Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. // N Engl J Med. - 1997. -Vol. 337.-P. 1576-1583.

133. The NETWORK Investigators. Clinical outcome with enalapril in symptomatic chronic heart failure: a dose comparison. // Eur Heart J. - 1998. - Vol. 19 (3). - P. 481^-89.

134. The Study Group on Diagnosis of the Working Group on Heart Failure of The European Society of Cardiology. Increasing awareness and improving, the management of heart failure in Europe: the IMPROVEMENT of HF initiative. // Eur J Heart Fail. - 1999. - Vol. 1 (2). - P. 139-144.

135. Thomas S., Rich M.W. Epidemiology, pathophysiology, and prognosis of heart failure in the elderly. // Heart Fail. Clin. - 2007. - Vol. 3(4). - P. 381-387.

136. Urata E., Healy B., Stewart R.W. et al. Angiotensin II-forming pathways in normal and failing human hearts. // Circ Res. - 1990. - Vol. 66. - P.883-90.

137. Vasan R.S., Larson M.G., Benjamin E.J. et al. Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular ejection fraction: prevalence and mortality in a population-based cohort. //JACC. - 1999. - Vol. 33. - P. 1948-55.

138. Wasserman K., Hansen J.E., Sue D.Y., et al. Principles of Exercise Testing and Interpretation. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins. - 1999. - 667 p.

139. Watson R.D., Gibbs C.R., Lip G.Y. ABC of heart failure: Clinical features and complications. // BMJ. - 2000. - Vol. 320. - P. 236-239.

140. Wheeldon M.M., MacDonald T.M., Flucker CJ. et al. Echocardiograpy in chronic heart failure in the community. // Quart J Med. - 1993. - Vol. 86. - P. 17-23.

141. Wikstrand J., Hjalmarson A., Waagstein F., et al. Dose of metoprolol CR/XL and clinical outcomes in patients with heart failure: analysis of the experience in metoprolol CR/XL randomized intervention trial in chronic heart failure (MERIT-HF). // J Am Coll Cardiol. - 2002. - Vol. 40(3). - P.491-8.

142. Yusuf S., Pfeffer M.A., Swedberg K. et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM Preserved Trial. // Lancet. - 2003. - Vol. 362,- P. 777-781.

143. Zannad F., McMurray J.J., Krum H. Et al. Eplerenon in Patients with Systolic Heart Failure and Mild Symptoms for the EMPHASIS-HF Study Group. // N Engl J Med.-2011. - Vol. 364.-P. 11-21.