Внебольничная пневмония: факторы риска неблагоприятного исхода и результаты внедрения территориального стандарта в Свердловской области. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.43, кандидат медицинских наук Трифанова, Наталья Михайловна

• Трифанова, Наталья Михайловна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Трифанова, Наталья Михайловна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. В НЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ - АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ обзор литературы).

1Л. Распространенность тяжелой внебольничной пневмонии

1.2. Летальность при внебольничной пневмонии.

1.3. Факторы риска летальности при внебольничной пневмонии

1.4. Этиология тяжелой внебольничной пневмонии.

1.5. Проблемы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии.

1.6. Влияние протоколов по внебольничной пневмонии на исход заболевания.

Резюме.

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЛИЦ И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Материал исследования.

2.2 Общая характеристика больных, умерших от внебольничной пневмонии (1-я группа).

2.3 Клиническая характеристика больных с благоприятным исходом внебольничной пневмонии (2-я группа).

2.4. Методы статистической обработки.

Глава 3. АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ДАННЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМ исходом

ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ.

3.1. Оценка демографических показателей и данных анамнеза больных внебольничной пневмонией.

3.2. Анализ госпитализации больных внебольничной пневмонией.

3.3. Оценка клинических и лабораторных показателей больных внебольничной пневмонией.

3.4. Анализ результатов лучевой диагностики при внебольничной пневмонии.

Резюме.

Глава 4. ОЦЕНКА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И

ФАКТОРЫ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА ВНЕБОЛЬНИЧНЕОЙ ПНЕВМОНИИ.

4.1. Анализ сроков введения первой дозы антибиотика у больных с различными исходами внебольничной пневмонии.

4.2. Оценка стартовой антибактериальной терапии у больных с разными исходами внебольничной пневмонии.

4.3. Вероятность неблагоприятного исхода больных внебольничной пневмонией.

4.4. Математическая модель прогноза выживаемости больных внебольничной пневмонией.

Резюме.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Внебольничная пневмония: факторы риска неблагоприятного исхода и результаты внедрения территориального стандарта в Свердловской области.»

Актуальность темы

Пневмония является актуальной проблемой в Российском здравоохранении. Несмотря на успехи в разработке современных высокоэффективных антибактериальных средств, стандартизацию стратегии диагностики и лечения пневмонии по принципам доказательной медицины, остается немало трудно решаемых проблем.

Пневмония занимает одно из первых мест в структуре смертности. В экономически развитых странах она находится на четвертом-пятом месте среди всех причин смерти после сердечно-сосудистых, онкологических, цереброваскулярных заболеваний, а также ХОБЛ, а среди причин смерти от инфекционных болезней -на первом месте [10, 54]. По нашим данным, в структуре смертности при болезнях органов дыхания внебольничная пневмония (ВП) занимает первое место. Ее удельный вес в структуре смертности при болезнях органов дыхания в Екатеринбурге и Свердловской области на протяжении последнего десятилетия составляет около 50%.

Летальность при ВП различается в зависимости от тяжести заболевания, возраста, наличия сопутствующих заболеваний и составляет менее 1% у амбулаторных больных и достигает 54% у пациентов, госпитализированных в ОРИТ [55, 76, 152]. Несмотря на успехи химиотерапии, смертность при ВП растет. За последние 30 лет она увеличилась с 1 до 9% [45, 76].

Последнее время стал широко применяться метод оценки факторов риска неблагоприятного исхода ВП у взрослых [49, 77, 83, 84, 91, 118, 120, 133, 134]. Зарубежными исследователями выполнен ряд работ по выявлению факторов риска летального исхода при ВП. Систематизированная информация о факторах риска неблагоприятного исхода при ВП в России отсутствует. В отечественной литературе [32] А.И. Синопальников и Р.С. Козлов приводят обобщенные данные, включающие результаты зарубежных исследований по вероятности летального исхода больных ВП в зависимости от данных анамнеза, физического обследования и лабораторных показателей.

Одним из основных и наиболее авторитетных источников информации для врачей по вопросам диагностики и лечения являются клинические рекомендации, подготовленные ведущими медицинскими специалистами на основе современных доказательных данных.

Еще относительно недавно врачи справедливо задавались вопросом: выгодно ли следовать рекомендациям и как определить их практическую ценность? На этот вопрос уже получены первые ответы: внедрение в практику подходов к диагностике и лечению ВП, основывающихся на современных рекомендациях, обуславливает сокращение сроков лечения, в том числе и госпитального, снижение прямых и непрямых затрат и, наконец, снижение летальности [98, 141]. Снижение летальности в связи с внедрением протоколов, основанных на международных рекомендациях, было обнаружено в нескольких исследованиях [61, 70, 72, 98, 138, 141, 158].

В 2002 г. приказом министра здравоохранения Свердловской области утвержден территориальный стандарт «Внебольничная пневмония» [18]. В основу создания данного документа положены международные и отечественные руководства, рекомендации и приказы по ВП [16, 20, 30, 39, 58].

Таким образом, необходимым представляется изучение особенностей течения тяжелой пневмонии с учетом локальных данных по выявлению наиболее значимых прогностических факторов тяжелого течения и неблагоприятного исхода заболевания, а также влияния разработанного территориального стандарта на больничную летальность, смертность и тактику ведения больных ВП.

Цель работы: выявить факторы риска неблагоприятного исхода внеболь-иичной пневмонии, позволяющие определить прогноз выживаемости при пневмонии и оценить результаты внедрения территориального стандарта в Свердловской области.

Задачи исследования:

1. Проанализировать данные анамнеза, физикального, лабораторных и инструментальных исследований у пациентов с неблагоприятным исходом вне-больничной пневмонии, сопоставить полученные результаты с аналогичными показателями в группе больных с благоприятным исходом болезни и определить факторы риска неблагоприятного течения внебольничной пневмонии.

2. На основе анализа полученных прогностических факторов создать математическую модель прогноза выживаемости при внебольничной пневмонии.

3. Оценить эффективность внедрения территориального стандарта по внебольничной пневмонии на территории Свердловской области.

Научная новизна

1. Проведено локальное исследование по изучению особенностей течения тяжелой ВП и выявлению факторов риска неблагоприятного исхода заболевания. Уточнены наиболее значимые факторы риска неблагоприятного исхода ВП в Свердловской области.

2. На основании анализа полученных прогностических факторов разработана математическая модель прогноза выживаемости больных ВП.

3. Впервые проанализирована эффективность внедрения разработанного в Свердловской области территориального стандарта по ВП.

Практическая значимость

В результате исследования среди известных факторов риска неблагоприятного исхода ВП установлены наиболее значимые: неадекватная оценка тяжести больных ВП при обращении за медицинской помощью, несвоевременная их госпитализация и начало АБТ через 4 ч и позже со времени госпитализации больного.

На основе анализа полученных прогностических факторов создана математическая модель прогноза выживаемости больных ВП, что дает основание при значении «Y» менее 0,5 выделить группу пациентов, нуждающихся в экстренной госпитализации в ОРИТ и назначении адекватной АБТ.

В работе установлено, что хронический алкоголизм, а также несвоевременное обращение больных за медицинской помощью явились существенными отягощающими факторами летального исхода ВП и определили тяжелую ВП как медико-социальную проблему.

Внедрение в практическое здравоохранение Свердловской области в течение 2003-2007 гг. территориального стандарта по ВП привело к увеличению в 1,5 раза числа госпитализаций больных с тяжелой ВП в ОРИТ, снижению больничной летальности при ВП в Свердловской области и Екатеринбурге в 1,4 и 1,9 раза соответственно. За 5 лет смертность при ВП снизилась в Свердловской области и Екатеринбурге в 1,5 и 1,7 раза соответственно. Особое значение имеет снижение смертности за эти годы при ВП среди трудоспособного населения в Свердловской области и Екатеринбурге в 1,8 и 2 раза соответственно. Полученные результаты могут явиться основанием для создания и внедрения аналогичных стандартов по ВП с учетом национальных рекомендаций.

Реализация результатов исследования

Разработанные в ходе проведенного исследования новые методические подходы внедрены в практическую деятельность пульмонологической службы и ОРИТ /ПИТ ООО МО «Новая больница» и МУ ЦГБ № 7 г.Екатеринбурга. Результаты исследования используются в учебных программах кафедры фтизиатрии с курсом пульмонологии ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМЛ Росздрава.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Достоверными факторами риска неблагоприятного исхода ВП являются мужской пол, хронический алкоголизм, сопутствующие хронические болезни органов дыхания, обращение больных ВП за медицинской помощью позже 3-х суток от начала заболевания, нарушение сознания, гипотермия, тахипное, гипотония, обширность поражения легочной ткани, несвоевременная госпитализация в ОРИТ и начало АБТ.

Установлено, что лабораторными показателями, имеющими достоверно неблагоприятное прогностическое значение для исхода ВП, являются лейкопения, палочкоядерный нейтрофилез, снижение Sat 02, гипербилирубинемия, повышение уровня мочевины в сыворотке крови.

Математическая модель, разработанная на основании регрессионного анализа изучаемых показателей, позволяет дать количественную оценку прогноза выживаемости больных ВП (значение «У»). При значении «У»<0,5 прогноз неблагоприятный.

Внедрение в практическое здравоохранение Свердловской области в течение 2003-2007 гг. территориального стандарта по ВП оказывает положительное влияние на тактику ведения больных ВП, показатели летальности и смертности.

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены и обсуждены на совместном заседании проблемной научной комиссии по пульмонологии, фтизиатрии и лучевой диагностике с кафедрой фтизиатрии с курсом пульмонологии ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМА Росздрава и пульмонологического отделения ООО Медицинское объединение «Новая больница» (2009); 12, 15 и 18-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (2002, 2005, 2008); Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии (2004); на заседаниях кафедры фтизиатрии с куром пульмонологии ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМА Росздрава (2007); городских конференциях на базе ООО МО «Новая больница» (2005, 2007); заседаниях Свердловского регионального отделения Межрегиональной общественной организации «Российское респираторное общество» (2006, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описания материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 164 источников (48 отечественных и 116 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 44 таблицами, 5 рисунками, приложением и клиническими примерами.

Заключение диссертации по теме «Пульмонология», Трифанова, Наталья Михайловна

ВЫВОДЫ

1. На региональном уровне уточнены следующие достоверные анамнестические факторы риска неблагоприятного исхода ВП:

• мужской пол (ОШ 2,46; ДИ 95% 1,64-3,69; р=0,0008);

• сопутствующие хронические заболевания органов дыхания (ОШ 1,45; ДИ 95% 0,95-2,23; р<0,05);

• хронический алкоголизм (ОШ 22,88; ДИ 95% 9,9-52,88; р=0,0001);

• обращение больных ВП за медицинской помощью позже 3-х суток от начала заболевания (ОШ 1,33; ДИ 95% 0,87-2,02; р=0,0004).

2. По полученным данным объективными факторами риска неблагоприятного исхода ВП являются: нарушение сознания (ОШ 21,53; ДИ 95% 5,96-77,71; р<0,0005); температура тела < 36,0°С (ОШ 3,13; ДИ 95% 0,64-15,32; р<0,0005); ЧДД > 28 в минуту (ОШ 2,26; ДИ 95% 1,08-4,73; р<0,0005);

• систолическое АД < 90 мм рт. ст. (ОШ 11,14; ДИ 95% 4,27-29,07; р<0,0005);

• диастолическое АД < 60 мм рт. ст. (ОШ 10,42; ДИ 95% 4,33-25,09; р<0,0005);

• инфильтрация более чем в одной доле легкого (ОШ 11,04; ДИ 95% 6,32-19,27; р=0,0002);

• несвоевременная госпитализация в ОРИТ (ОШ 18,05, ДИ 95% 5,6657,61; р<0,0005);

• задержка АБТ на 4 ч и более от момента поступления больного ВП в стационар (ОШ 5,31 ДИ 95% 2,32-12,16; р=0,01).

3. Установлено, что лабораторными показателями, имеющими неблагоприятное прогностическое значение для исхода ВП, являются:

• число лейкоцитов периферической крови < 4 х109/л (ОШ 8,11; ДИ 95% 2,71-24,26; р<0,0005);

• увеличение палочкоядерных нейтрофилов более 10% (ОШ 4,17; ДИ 95% 1,43-12,16; р<0,0005);

• уровень Sat 02 < 90% (ОШ 17,0; ДИ 95% 2,15-134,41; р<0,0005);

• уровень билирубина крови более 21 мкмоль/л (ОШ 17,89; ДИ 95% 3,81-84,03; р<0,0005);

• уровень мочевины крови более 8,3 ммоль/л (ОШ 7,91; ДИ 95% 3,3218,82; р<0,0005).

4. Математическая модель, разработанная на основании регрессионного анализа анализируемых показателей, позволяет дать количественную оценку прогноза выживаемости больных ВП. Получено значимое уравнение (р<0,0001) с коэффициентом множественной корреляции R=0,86.

5. Внедрение в практическое здравоохранение Свердловской области в течение 2003-2007 гг. территориального стандарта по ВП привело:

• к увеличению в 1,5 раза числа госпитализаций в ОРИТ больных с тяжелой ВП при поступлении в приемный покой;

• снижению летальности при ВП в Свердловской области и Екатеринбурге в 1,4 и 1,9 раза соответственно;

• снижению смертности при ВП в Свердловской области и Екатеринбурге в 1,5 и 1,7 раза соответственно;

• снижению смертности при ВП среди трудоспособного населения в Свердловской области и Екатеринбурге в 1,8 и 2,0 раза соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с ВП при наличии наиболее неблагоприятных факторов риска неблагоприятного исхода требуют неотложной госпитализации в ОРИТ (ПИТ) и начала АБТ в первые 4 ч. со времени госпитализации больного.

2. При выявлении неблагоприятных прогностических факторов у больных ВП целесообразно определять значение «Y» по предлагаемой математической формуле:

Y = -0,180-0,103 xp 1 -0,280хР2+0,004хРЗ+0,008 хР4-0,003 хр5-0,023 хР6

-0,007хР7+0,354хР8+0,386хР9+0,368хРЮ+0,261хР11; где: Р1 - наличие (коэффициент 1) или отсутствие (коэффициент 0) бронхоле-гочной патологии; Р2 - наличие (коэффициент 1) или отсутствие (коэффициент 0) хронического алкоголизма; абсолютные значения уровня диастолического АД (РЗ), сатурации 02 (Р4), билирубина крови (Р5), мочевины крови (Р6); Р7 — время начала АБТ от момента госпитализации (часы); Р8 - поражение 1 сегмента легкого; Р9 - поражение 2 сегментов легкого; Р10 — поражение 3 и более сегментов легкого; Р11 - поражение одной доли легкого (коэффициент 1 - при соответствующем объеме поражения, в остальных случаях - коэффициент 0).

Величина «Y» < 0,5 позволит своевременно выделить группу пациентов, требующих неотложной госпитализации больного в ОРИТ (ПИТ) и экстренного назначения АБТ.

3. Полученные результаты дают возможность рекомендовать разработанный с учетом национальных рекомендаций территориальный стандарт по ВП в качестве модели для создания и внедрения аналогичных стандартов в других регионах Российской Федерации.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Трифанова, Наталья Михайловна, 2009 год

1. Авдеев С.Н. Осложнения внебольничной пневмонии. М.: Экономика и информатика, 2002. - С. 134-182.

2. Аверьянов А.В. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии тяжелого течения: Лекция. 2008. - www.consilium-medicum.com.

3. Белоусов Ю.Б. Выбор антибактериальной терапии при лечении инфекций у лиц пожилого возраста / Ю.Б. Белоусов, В.П. Комарова, О.В. Ефременкова // Антибиотики и химиотер. 1998. Т.43, №10. - С. 19-23.

4. Верткин А.Л. Оптимизация эмпирической терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста / А.Л. Верткин, Е.А. Прохорович и др.// РМЖ. 2002. - Т. 10, №16. - С. 708-712.

5. Верткин А.Л. Скорая медицинская помощь в ведении пациентов с внебольничной пневмонией / А.Л. Верткин, А.В. Наумов // Леч. врач. 2005 - №8. - С. 68-72.

6. Временные стандарты интенсивной терапии реанимационных синдромов. -Екатеринбург, 2001.

7. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Изд-во «Практика», 1999. -С.27-46, 81-108, 132-154, 211-216.

8. Дворецкий Л.И. Внебольничные стафилококковые пневмонии / Л.И. Дворецкий, С.В. Яковлев, В.В. Каминский // Инфекции и антимикробная тер. 2001. -№3. - С. 44-47.

9. Зайратьянц О.В. Анализ смертности, летальности, числа аутопсий и качества клинической диагностики в Москве за последнее десятилетие (1991-2000 гг.) Арх. патол. (приложение). М.: Медицина, 2002.

10. Замотаев И.П. Острые пневмонии // Болезни органов дыхания / Под ред. Н.Г. Палеева. М., 1989. - Т. 2. - С. 17-102.

11. Зубков М.Н. Микробиологические аспекты этиологии и антимикробной терапии бронхолегочной инфекции при муковисцидозе у взрослых / М.Н. Зубков, В.А. Самойленко, Е.Н. Гугуцидзе и др. // Пульмонология. 2001. - №3. - С.38-41.

12. Зубков М.Н. Микробиологические аспекты диагностики пневмоний / М.Н. Зубков, Е.Н. Гугуцидзе // Пульмонология. 1997. - №1. - С. 41-45.

13. Зубков М.Н. Современные аспекты этиологической диагностики и антимикробной терапии внебольничной пневмонии // Фарматека. 2005. - №19. - С.31-37.

14. Зубков М.Н. Эпидемиологические аспекты антибиотикорезистентности клинических изолятов Н. influenzae / М.Н. Зубков, Е.Н. Гугуцидзе, В.Е. Ноников // Пульмонология. 1995. - №3 - С.89-94.

15. Зубков М.Н. Этиология и микробиологическая диагностика внебольничных пневмоний / М.Н. Зубков, О.У. Стецюк, Р.С. Козлов, JI.C. Страчунский // М.: Экономика и информатика, 2002. С.9-49.

16. Козлов Р.С. Пути оптимизации мониторинга, профилактики и фармакотерапии пневмококковых инфекций: Автореф. д-ра. мед. наук. Смоленск, 2004.

17. Лещенко И.В. Клинико-организационное руководство: «Внебольничная пневмония» (территориальный стандарт) / И.В. Лещенко, З.Д. Бобылева // Под ред. А.Г. Чучалина. Екатеринбург, 2002. - 51 с.

18. Моисеев С.В. Азитромицин в лечении внебольничной пневмонии: / Лекция // Клин, фармакол. и тер. 2006. -№ 15. - С. 1-5.

19. Навашин С.М. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых: Учебно-методическое пособие для врачей / С.М. Навашин, А.Г. Чучалин, Ю.Б. Белоусов и др. // М.: «РМ-Вести», 1998.

20. Никонова Е.В. Частота встречаемости, этиология и ошибки в диагностике пневмоний в стационарах общего профиля / Е.В. Никонова, А.Л. Черняев, Л.М. Михалеваи др. // Арх. патол. 1996. - № 4. - С. 67-69.

21. Ноников В.Е. Максаквин при лечении обострений хронического бронхита и очаговых пневмоний / В.Е. Ноников, О.В. Макарова, М.Н. Зубков и др. //

22. Пульмонология. 1993. - Приложение. - С.67-71.

23. Ноников В.Е. Этиология острых пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста / В.Е. Ноников, М.Н. Зубков, Е.Н. Гугуцидзе // Тер. арх. 1990. - №3. - С.30-60.

24. Ноников В.Е. Пневмококковая пневмония у лиц старше 60 лет: особенности специфического гуморального иммунного ответа / В.Е. Ноников, М.Н. Зубков, Е.Н. Гугуцидзе // Пульмонология. 1991. - №1. -С. 15-19.

25. Пермяков Н.К. Патоморфология острых воспалительных заболеваний легких по данным аутопсии / Н.К. Пермяков, М.В. Баринова // Пульмонология. -1998. -№3.- С. 59-63.

26. Покровский В.И. Этиологическая диагностика и этиогропная терапия острых пневмоний / В.И. Покровский, С.В. Прозоровский, В.В. Малеев и др. // М.: Медицина, 1995. С. 272.

27. Проект практических рекомендаций МЗ РФ. Внебольничная пневмония у взрослых: диагностика, лечение, профилактика. М., 2002. - 51 с.

28. Раков А.П. Указания по диагностике, лечению и профилактике пневмонии у военнослужащих / А.П. Раков, П.И. Мельниченко, А.И. Синопальников. // -М.: Изд. дом «М-Вести», 2003.

29. Синопальников А.И. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией / А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский // Клин, микробиол. и антимикробная химиотер. 2001. - №3. - С. 54-68.

30. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония у взрослых // Consilium medicum. 2007. - Т. 9, №3. - С. 5-16.

31. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония у взрослых: Пособие для врачей / А.И. Синопальников, Р.С. Козлов. М., 2006. - С. 6-9.

32. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония: стандарты эмпирической антибактериальной терапии / А.И. Синопальников, С.В. Сидоренко // Антибиотики и химиотер. 1999. - №5.

33. Синопальников А.И. Левофлоксацин: ступенчатая терапия внебольничной пневмонии у взрослых / А.И. Синопальников, В.К. Дуганов // РМЖ. 2001. -Т. 9., №15.-С. 650-655.

34. Страчунский Л.С. Ведение пациентов с внебольничной пневмонией. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых / Под ред. А.Г Чучалина, А.И. Синопальникова /Л.С. Страчунский, А.В. Веселов. // М., 2005.-С. 80-106.

35. Страчунский Л.С. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. // М.: Боргес, 2002.

36. Федеральная целевая программа «Концепция развития пульмонологической службы России на 2002-2007». http://www.minzdrav-rf.ru/.

37. Хамитов Р.Ф. Mycoplasma pneumonia и Chlamydophila pneumonia инфекции в пульмонологии: актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения /Р.Ф. Хамитов, Л.Ю. Пальмова. Казань, 2001. - 64 с.

38. Чучалин А.Г. Инфекционные заболевания нижних дыхательных путей / Пульмонология. 1999. - №2. - С.6-9.

39. Чучалин А.Г. Болезни органов дыхания / Мед. газ. 2000. - №43.

40. Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, С.В. Яковлев и др. Смоленск, 2003.

41. Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, JI.C. Страчунский и др.: Проект. 2005. - www.antibiotic.ru.

42. Чучалин А.Г. Внеболыгачная пневмония у взрослых: Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г. Чучалин, А.И. Сино-пальников, Л.С. Страчунский и др. // Клин, микробиол. и антимикробная хи-миотер. 2006. - Т. 8, №1. - С. 54-86.

43. Чучалин А.Г. Пневмония: актуальная проблема современной медицины / Materia Medica. 1995,- № 4. - С.5-10.

44. Чучалин А.Г. Пневмоиия / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Н.Е. Чернехов-ская. М.: Экономика и информатика, 2002.- С.266-280.

45. Яковлев С. В. Антибактериальная терапия пневмонии / Пульмонология. -1997. Приложение. - С. 49-57.

46. Яковлев С.В. Внебольничная пневмония у пожилых: особенности этиологии, клинического течения и антибактериальной терапии / РМЖ. Т.7, №16. -С.763-768.

47. Almirall J. Prognostic factors of pneumonia requiring admission to the intensive care unit / J. Almirall, E. Mesalles, J. Klamburg et al. // Chest. 1995. - N 107. - P. 511-516.

48. American Thoracic Society. Guidelines of the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention Am. J. respire Crit. Care Med. 2001. - N 163. - P. 17301754.

49. Amsden G. Anti-inflammatory effects of macrolides an underappreciated benefit in the treatment of community-acquired respiratory tract infections and chronic inflammatory pulmonary conditions? / J. Antimicrob. Chemother. - 2005. - N 55 (1). -P. 10-21.

50. Andes D. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of antimicrobials in the therapy of respiratory tract infectious / Cur. Opin. Infect. Dis. Vol. 14. - P. 165-172.

51. Baldwin D.R. Community-acquired pneumoniae. In: Infectious Diseases. Ed. By D. Armstrong, J. Cohen. / D.R. Baldwin, J.T. Macfarlane // Mosby, Harcourt Publishers Ltd, London, UK. 1999. - Chapter 27. - P. 27.1-27.10.

52. Bariffi F. Epidemiology of lower respiratory tract infections / F. Bariffi, A. Sanduz-zi, A. Ponticiella // J. Chemother. 1995. - N 7. - P. 263-276.

53. Bartlett J.G. Community-acquired pneumonia / J.G. Bartlett, L.M. Mundy // N. Engl. J. Med. 1995.-N 14.-P. 1618-1624.

54. Bartlett J.G. Community-acquired pneumonia in adults: Guidelines for management / J.G. Bartlett, R.F. Breiman, L.A. Mandell, T.M. File // Clin. Infect. Dis. 1998. -N26. - P. 811-838.

55. Bartlett J.G. Management of respiratory tract infections / 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, USA. 2001.

56. Bartlett J.G. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America. / J.G. Bartlett, S.F. Do-well, L.A. Mandell et al. // Clin. Infect. Dis. 2000. - N 31. - P. 347-382.

57. Basi S.K. Patients admitted to hospital with suspected pneumonia and normal chest radiographs: epidemiology, microbiology, and outcomes / S.K. Basi, T.J. Marrie, J.Q. Huang, S.R. Majumdar // Am. J. Med. 2004. - N 117. - P. 305-311.

58. Benenson R. Effects of a pneumonia clinical pathway on time to antibiotic treatment, length of stay, and mortality / R. Benenson, A. Magalski, S. Cavanaugh et al. // Acad. Em. Med. 1999. - N 6. - P. 1243-1248.

59. Bone R.C. Toward an Epidemiology and Natural History of SIRS. / JAMA. 1992. -N268.-P. 3452-3455.

60. Brande P. Sequential therapy with cefuroxime followed cefuroxime axetil in community-acquired pneumonia / P. Brande, V. Vondra, F. Vogel et al. // Chest. 1997. -N 112. - P. 406-415.

61. British Thoracic Society and the Public Health Laboratoty Service. Community-acquired pneumonia in adults in British hospitals in 1982-1983: a survey of aetiology, mortality, prognostic factors and outcome Q. J. Med. 1987. - N 239. - P. 195220.

62. Brown R. Impact of initial antibiotic choice on clinical outcomes in community-acquired pneumonia. Analysis of a hospital claims-madc database / R. Brown, P. Iannini, P. Gross, M. Kunkel // Chest. 2003. - N 123. - P. 1503-1511.

63. BTS Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. 2004. update (www.brit-thoracic.org/guidelines).

64. BTS Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults // Thorax. Dec 2001. - N 56. - P. 1-64.

65. Dean N.C. Decreased mortality after implementation of a treatment guideline for community-acquired pneumonia / N.C .Dean, M.P. Silver, K.A. Bateman et al. // Am. J. Med. 2001. - N 110. - P. 451 -457.

66. Dobson R. Antibiotic use varies widely across intensive care units // BMJ.-2003.1. Vol. 327.-P. 1128.

67. Donowitz G.R. Acute pneumoniae. In: Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th edition. Ed. By G.L. Mandell, J.E. Bennett, R. Dolin / G.R. Donowitz, G.L. Mandell // Churchill Livingstone, Philadelphia, US, 2000. P.717-743.

68. Editorials. Community-acquired pneumonia in elderly people BMG. 1998. - N 316. - P. 1690.

69. El-Solh A.A. Etiology of severe pneumonia in the very elderly / A.A. El-Solh, P. Sikka, F. Ramadan et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001 - N 163. - P. 645651.

70. Ewig S. Severe community-acquired pneumonia: assessment of severity criteria / S. Ewig, M. Ruiz, J. Mensa et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. - N 158. - P. 1102-1108.

71. Ewig S. Severity assessment of community-acquired pneumonia / S. Ewig, H. Schafer, A. Torres // Eur. Respir. J. 2000. - N 16. - P. 1193-1201.

72. Ewig S. Validation of predictive rules and indices of severity for community-acquired pneumonia / S. Ewig, A. Torres et al. // Thorax. 2004. - N 59. - P. 421427.

73. Ewin S. Assessment of pneumonia severity: a European perspective / S. Ewing, A. Torres, M. Woodhead II Eur. Respir. J. 2006. - N 27. - P. 6-8.

74. Ewing S. Community-acquired pneumonia. Epidemiology, risk and prognosis // Eur. Respir. Mon. 1997. -N 3. - P. 13-35.

75. Ewing S. Prognostic analysis and predictive rule for outcome of hospital-treated community-acquired pneumonia / S. Ewing, T. Bauer, E. Hasper et al. // Eur. Respir. J. 1995. - N 8. - P. 392-397.

76. Farr B.M. Predicting death in patients hospitalized for community-acquired pneumonia / B.M. Farr, A.J. Sloman, M.J. Fisch //An. Intern. Med. -1991. -N 115. P. 428-436.

77. FaiT B.M. Prediction of microbial aetiology at admission to hospital for pneumonia from the presenting clinical features / B.M. Farr, D.L. Kaiser, BDW Harrison et al. //Thorax. 1989. -N44. - P. 1031-1035.

78. Feist H. Sequential therapy with IV and oral ofloxacin in lower respiratory tract infections: a comparative study // Infection. 1991. - N 19 (suppl. 7). - P. 380-383.

79. Fine M.J. A prediction rule to identify low-risk patient with community-acquired pneumonia / M.J. Fine, Т.Е. Auble, D.M. Yealy et al. // N. Engl. J. Med. 1997. - N 336.-P. 243-250.

80. Fine M.J. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia / M.J. Fine, Т.Е. Auble et al. // N. Engl. J. Med. 1997. - N 336. - P. 243-250.

81. Fine M.J. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia / M.J. Fine, M.A. Smith, C.A. Carson et al. // JAMA. 1995. - N 274. - P. 134-141.

82. Fine M.J. Prognosis of patients hospitalized with community-acquired pneumonia / M.J. Fine, J.J. Orloff, D. Arisumi et al. // Am. J. Med. 1990. - N 88. - S.1N-S.8N.

83. Fine M.T. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia / M.T. Fine, M.A. Smith, C.A. Carson et al. // JAMA. 1996. - N 275. - P. 134-142.

84. Garbino J. Prospective epidemiologic survey of patients with community-acquired pneumonia requiring hospitalization in Switzerland / J. Garbino, R. Sommer, A. Gerbes et al. // Int. J. Infect. Dis. 2002. - N 6. - P. 288-293.

85. Gentry L. Parenteral followed by oral ofloxacin for nosocomial pneumonia and community-acquired pneumonia requiring hospitalization / L. Gentry, G. Rodriguez-Gomes, R. Kohler et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1992. - N 145. - P. 31-35.

86. Gleason P.P. Associations between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalized elderly patients with pneumonia / P.P. Gleason, T.P. Mee-han, J.M. Fine et al. // Arch. Intern. Med. 1999. - N 159. - P. 2562-2572.

87. Grossman C. Moxifloxacin intravenous-to-oral switch therapy for severe community-acquired pneumonia / C. Grossman, S. Choudhri, D. Haverstock et al. // CHEST, Philadelphia, Pennsylvania. November, 2001. - P. 187.

88. Guest J.F. Community-acquired pneumonia: the annual cost to the National Health Service in the UK / J.F. Guest, A. Moms // Eur. Respir. J. 1997. - N 10. - P. 15301534

89. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. European Study on Community-acquired Pneumonia (ESOCAP) Committee // Eur. Resp. J. 1998. -N 11.- P.986-991.

90. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. - N 163. - P. 1730-1754.

91. Guidelines from the infections diseases society of America. Practice Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults, 2001.

92. Halm E.A. Management of community-acquired pneumonia. / E.A. Halm, A.S. Teirstein //N. Engl. J. Med. Vol. 347, N 25. - P. 2039-2045.

93. Hoare Z. Pneumonia: update on diagnosis and management / Z. Hoare, W.S. Lim // BMJ. 2006. - N 332. - P. 1077-1079.

94. Houck P.M. Administration of first hospital antibiotics for community-acquired pneumonia: does timeliness affect outcomes? / P.M. Houck, D.W. Bratzler // Curr. Opin. Infect. Dis. 2005. - N 18. - P. 151-156.

95. Houck P.M. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia / P.M. Houck, D.W. Bratzler, W. Nsa et al. // Arch. Intern. Med. 2004. - N 164. - P. 637-644.

96. Infectious Diseases Society of America. Misuse of pneumonia guidelines raises concerns // IDSA News. 2006. - N 15. - P. 1-16.

97. Johnson PDR. Community-acquired pneumonia / PDR Johnson, L.B. Irving, T.D. Turnidge // Med. J. Austral. 2002. - N 176. - P. 341-347.

98. Joikinen C. Microbial etiology of community-acquired pneumonia in the adult population of 4 municipalities in Eastern Finland / C. Joikinen, L. Heiskanem, H. Juvonen et al. // Clin. Infect. Dis. 2001. -N 32. - P. 1141-1154.

99. Jokinen C. Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in Eastern Finland / C. Jokinen, L. Heiskanen, H. Junvonen et al. // Am. J. Epidemiol. 1993. - N 137. - P. 977-988

100. Jones M.E. In vitro susceptibility of S. pneumoniae, H. influenzae and M. cata-rrhalis: a European multicenter study during 2000-2001 / M.E. Jones, R.S. Blosser

101. Middleton, I.A. Critchley et al. // Clin. Microbiol. Infect. 2003. - N 9. - P. 590599.

102. Khajalia R. A comparative study of ofloxacin and amoxicillin/clavulanate in hospitalized patients with lower respiratory tract infections / R. Khajalia, M. Driicek, N. Vetter // J. Antimicrob. Chemother. 1990. - N 26 (suppl. D). - P. 83-91.

103. Khan F. Sequential intravenous-oral administration of ciprofloxacin vs ceftazidime in serious bacterial respiratory tract infections / F. Khan, R. Basir // Chest. 1989. -N96. - P. 528-537.

104. Leroy O.A. 5-year study of severe community-acquired pneumonia with emphasis on prognosis in patients admitted to an ICU / O. Leroy, C. Santre, C. Beuscart // In-tens. Care. Med. 1995. - N 21. - P. 24-31.

105. Lim W.S. Defining community-acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study /W.S. Lim, M.M. Van der Eerden et al. // Thorax. 2003. - N 58. - P. 377-382.

106. Lim W.S. Severity prediction rules in community-acquired pneumonia: a validation study / W.S. Lim, S. Lewis, J.T. Macfarlane // Thorax. 2000. - N 55. - P. 219-223.

107. Lim W.S. Study of community-acquired pneumonia aetiology (SCA-PA) in adults admitted to hospital: implication for management guidelines /W.S. Lim, J.T. Mac-falane, T.C. Boswell et al. // Thorax. 2001. - N 56. - P. 296-301.

108. Lode H. Management of community-acquired pneumonia / H. Lode, T. Schaberg, H. Mauch // Curr. Opin. Infect. Dis. 1996. - N 9. - P. 367-371.

109. Low D.E. Trends and significance of antimicrobial resistance in respiratory pathogens // Curr. Opin. Infect. Dis. 2000. - Vol.13. - P. 145-153.

110. Luna C.M. Community-acquired pneumonia: etiology, epidemiology, and outcome in teaching hospital in Argentina / C.M. Luna, A. Famiglietti, R. Absi et al. // Chest. -2000. N 118. - P. 1344-1354.

111. Macfarlane J.T. Hospital study of adult community-acquired pneumonia / J.T. Macfarlane, R.G. Finch, M.J. Ward et al. // Lancet. 1982. - P. 255-258.

112. Mandell L.A. Antimicrobial treatment of community-acquired pneumonia in adults: a conference report. Canadian Community-Acquired Pneumonia Consensus Conference Group / L.A. Mandell, M. Niederman // Can. J. Infect. Dis. 1993. - N 4. -P.25.

113. Mandell L.A. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults / L.A. Mandell, J.G. Bartlett, S.F. Dowell et al. // CID. 2003. - N 37. - P. 1405-1433.

114. Marcos M.A. Rapid urinary antigen test for diagnosis of pneumococcal community-acquired pneumonia in adults / M.A. Marcos, M.T. Jimenez de Anta, J.P. de laBel-lacasa et al. // Eur. Respir. J. 2003. - N 21. - P. 209-214.

115. Marrie T.J. Factors influencing in-hospital mortality in community-acquired pneumonia: a prospective study of patients not initially admitted to the ICU / T.J. Mar-rie, L. Wu // Chest. 2005. - N 127. - P. 1260-1270.

116. McKean M.C. Evidence based medicine: review of BTS Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults // J. Infect. 2002. - N 45. - P. 213-218.

117. Meehan T.P. Quality of care, process and outcomes in elderly patients with Pneumonia / T.P. Meehan, M.J. Fine et al. // JAMA. 1997. - N 278. - P. 2080-2084.

118. Metersk M.L. Antibiotic timing and diagnostic uncertainty in Medicare patients with pneumonia / M.L. Metersky, T.A. Sweeney et al. // Chest. 2006. - N 130. - P. 16-21.

119. Mortensen E.M. Effects of guideline-concordant antimicrobial therapy on mortality among patients with community-acquired pneumonia / E.M. Mortensen, M. Restre-po, A. Anzueto et al. // Am. J. Med. 2004. - N 117. - P. 726-731.

120. Murphy S.L. Deaths: final data for 1998 // Natl. Vital. Stat. Rep. 2000. - N 48. - P. 1-106.

121. Nathwani D. Sequential Switch Therapy for Lower respiratory Tract Infections. A European Perspective // Chest. 1998. - N 113. - P. 211-218.

122. Neill A.M. Community-acquired pneumonia: aetiology and usefulness of severity criteria on admission / A.M. Neill, I.R. Martin, R. Weir et al. // Thorax. 1996. - N 51. -P. 1010-1016.

123. Niederman M.S. The cost of treating community-acquired pneumonia / M.S. Niederman, J.S. McCombs, A.N. Unger et al.// Clin. Therapeut. 1998. - N 20. - P. 820-837.

124. Optimizing antibiotic selection for CAP and UTI in the emergency department and hospital setting: A systematic review and evidence-based treatment recommendations-Year 2005 Update // Hosp. Med. Consensus Rep. 2005. - P. 1-85. .

125. Paladino J. Clinical and economic evaluation of oral ciprofloxacin after an abbreviated course of intravenous antibiotics / J. Paladino, H. Sperry, J. Backes et al. // Am. J. Med. 1991. - N 91. - P. 462-470.

126. Ramirez J.A. Switch therapy in community-acquired pneumonia // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1995. - N 22. - P. 219-223.

127. Ramirez J. Early switch from intravenous to oral cephalosporins in the treatment of hospitalized patients with community-acquired pneumonia / J. Ramirez, L. Srinath, S. Ahlcee et al. // Arch. Intern. Med. 1995. - N 155. - P. 1273-1276.

128. Read R.C. Respiratory tract infection / R.C. Read, J.E. Pennington // Health. Press.1.mited, Oxford, UK, 1998.

129. Restrepo M.I. Severe community-acquired pneumoniae: current outcomes, epidemiology, etiology and therapy / M.I. Restrepo, J.H. Jorgensen, E.M. Mortensen, A. Anzueto // Cuit. Opin. Infect. Dis. 2001. - N 14. - P. 703-709.

130. Sahm D.F. Antimicrobial susceptibility of S. pneumonia recovered from sinus specimens: results from 2000-2003 TRUST surveillance studies / D.F. Sahm, M.K. Weaver, R.K. Flamm et al. // 43rd ICAAC, Chicago, IL, USA. September 14-17, 2003. - P. C2-924.

131. Silbe S.H. Early administration of antibiotics does not shorten time to clinical stability in patients with moderate-to-severe community-acquired pneumonia / S.H. Silber, C. Garrett, R. Singh et al. // Chest. 2003. - N 124. - P. 1798-1804.

132. Suchyta M.R. Effects of a practice guideline for community-acquired pneumonia in an outpatient setting / M.R. Suchyta, N.C. Dean, S. Narus et al. // Am. J. Med. -2001. -N 110. P. 306-309.

133. Syrjala H. High-resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia / H. Syrjala, M. Broas, I. Suramo et al. // Clin. Infect. Dis. -1998.-N27.-P. 358-363.

134. The British Thoracic Society. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults admitted to the hospital // Br. J. Hosp. Med. 1993. -N49. - P. 346-350.

135. Vogel F. Efficacy and tolerance of cefotaxime followed by oral cefixime versus cefotaxime alone in patients with lower respiratory tract infections / F. Vogel, Multicentre Trial Group // Curr. Ther. Res. 1994. - N 55 (suppl. A). - P. 42-48.

136. Weingarten S.R. Identification of low-risk hospitalized patients with pneumonia: implications for early conversion to oral antimicrobial therapy / S.R. Weingarten, M.S. Reidinger, G. Varis et al. // Chest. 1994. - N 105. - P. 1109-1115.

137. Woodhead M. Community-acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns // Eur. Respir. J. 2002. - N 36. - P. 20-27.

138. Ziss D.R. Community-acquired pneumonia: compliance with centers for Medicare and Medicaid services, national guidelines, and factors associated with outcome / D.R. Ziss, A. Stowers, C. Field // South. Med. J. 2003. - N 96. P. 949-95i