Особенности танатогенеза внебольничной пневмонии в Республике Татарстан: клинико-эпидемиологическое исследование тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.43, кандидат медицинских наук Сорокина, Мадина Шамилевна

• Сорокина, Мадина Шамилевна
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сорокина, Мадина Шамилевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ стр. 3 стр.

1.1. Современная эпидемиология заболеваний органов дыхания и внебольничной пневмонии

- стр. 9 стр.

1.2. Смертность и танатогенез при пневмонии

1.3. Современные особенности возникновения и клинических проявлений

ГЛАВА 3. ДИНАМИКА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПО

3.1. Эпидемиология заболеваний органов дыхания в Республике Татарстан

------------------------------------------------------------------------------------------ СХр

3.2. Эпидемиологические показатели по пневмонии в Республике Татарстан

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПНЕВМОНИЕЙ ИАНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ОТ ЭТОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН----------------------------------------------------стр

4.1. Оценка оказания амбулаторно-поликлинической помощи больным пневмонией---------------------------------------------------------------------------стр.

4.2. Оценка оказания стационарной помощи больным пневмонией в

Республике Татарстан--------------------------------------------------------------стр

4.3 Общая характеристика больных, умерших от пневмонии в Республике

Татарстан -----------------------------------------------------------------------------стр

4.4. Динамика клинической картины пневмонии, приводившей к летальным исходам, в течение последних 5 лет ---------------------------------------------стр. пневмонии

1.4. Особенности лечения пневмонии в современных условиях

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ -.

2.1. Материал —

2.2. Методы исследования стр. 19 -стр 26 ■стр. 31 стр. 31 •стр

ПНЕВМОНИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН

ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ В РЕСПУБЛИКЕ

ТАТАРСТАН------------------------------------------------------------------------стр.

5.1. Сопоставление медикаментозной терапии больных пневмонией с благоприятными и летальными исходами в разные годы в Республике Татарстан -----------------------------------------------------------------------------стр.

5.2. Клинические примеры лечения пневмонии -----------------------------стр.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности танатогенеза внебольничной пневмонии в Республике Татарстан: клинико-эпидемиологическое исследование»

Актуальность проблемы. Болезни органов дыхания занимают первое место в структуре заболеваемости, на их долю в 1999 году пришлось 27,8% всех случаев общей и 42,7% - первичной заболеваемости населения страны (Щепин О.П., Тишук Е.А., 2001). Болезни органов дыхания являются непосредственной причиной смерти более чем у 240 ООО человек в год. У каждого восьмого тяжелобольного наблюдается серьезное осложнение со стороны органов дыхания (Чучалин А.Г., 1987). Каждый год в связи с прямыми расходами на лечение и на реализацию профамм с данной патологией, потерями в связи с нетрудоспособностью и непрямыми расходами социально-экономического характера экономике США наносится ущерб в размере 20 миллиардов долларов. По данным Госкомстата в России в период с 1990 по 1996 гг. смертность от болезней органов дыхания возросла в 1,7 раза (Немцов А.В., 1997).

Пневмония является одним из наиболее частых заболеваний среди органов дыхания, при котором заболеваемость составляет 3-15 человек на 1000 населения, а смертнос1ь 2-9% но данным отечественных авторов (Чучалин Л Г., 1999), и 2-25% по данным Европейскою, Британскою, Американскою и Канадского респираторных обществ (Mandel L.A., Niederman М. 1998, 2000, 2001). В общетерапевтических стационарах число больных пневмонией составляет 10-15%. В период эпидемии гриппа пневмонию переносит 10-60% лиц, заболевших гриппом (Макаревич A F , 2000). Частота случаев фатальной пневмонии достоверно различаюсь в разных странах: 20% в США и Испании, 13% — в Великобритании, 8% в Швеции и 6% — в Канаде (Kalin М. а о., 2000). По данным С.В.Сидоренко. А.И.Синопальникова (2000), в последние годы в нашей стране отмечается устойчивая тенденция, демонстрирующая увеличение смертности от пневмонии. Этот показатель в середине 90-х годов достиг отметки 18 на 100 тысяч населения, больничная летальность увеличилась до 2,2%.

Улучшению диагностики и оптимизации лечения способствовала новая стратификация пневмоний, с разделением их на внебольничные, внутрибольничные, аспирационные и у лиц с иммунодефицитом (Чучалин А.Г., 1997). Рядом авторов (Синопальников А.И., Хвещук П.Ф., Раков A.JL, 1999) были усовершенствованы стандарты лечения внебольничной пневмонии. Для разработки схем эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии было предложено деление последней на тяжелую и нетяжелую формы, что отражено в федеральных стандартах. Существующие в стране стандарты и формулярная система (Приказ МЗ РФ № 300, 1998; Приказ МЗ РТ № 513, 1999) рекомендуют строить лечение пневмонии по эмпирическому принципу с учетом наиболее частых возбудителей: пневмококка, микоплазмы, хламидии, вирусы. Руководство Респираторного Европейского общества (1999) содержит результаты аудита ряда стран Западной Европы. Так в 90-е годы врачи Испании назначали при лечении больных с данной патологией антибиотики из группы макролидов, врачи Германии - тетрациклидов, Италии - цефалоспоринов, Англии и Фрапцм" п^""Ч"лли1Юв. Обоснованный подход к выбору рациональной анжмикробной химиотерапии больных внебольничной пневмонией был реализован в рекомендациях Канадской рабочей группой по изучению внебольничной пневмонии (Mandell L., Niederman М, 2000) и Американского торакального общества (Niederman М. а.о. 2001).

Актуальность региональною изучения распространенности, смертности, танатогенеза и особенностей оказания помощи больным пневмонией обусловлена как общими негативными эпидемиологическими тенденциями в стране и в мире, изменчивостью микрофлоры, так и совершенствованием этиотропной тепапии Всё это и послужило причиной к проведению в Республике Татарстан данного диссертационного исследования.

Цель и задачи исследования. Целью работы было выявление наиболее значимых причин летальных исходов от внебольничных пневмоний, оценка качества оказания помощи больным пневмонией в Республике Татарстан на основании изучения заболеваемости, смертности и фармакоэпидемиологических показателей.

Были поставлены следующие задачи.

1. Изучить смертность, долю умерших в стационарах в Республике Татарстан от внебольничной пневмонии (ВП) в динамике за последние 5 лет.

2. Изучить причины летальных исходов от ВП в Республике Татарстан.

3. Изучить заболеваемость ВП в Республике Татарстан за последние 5 лет.

4. Оценить особенности клинических проявлений ВП в Республике Татарстан.

5. Провести сравнительную оценку частоты применения лекарственных средств у больных ВП с благополучными и летальными исходами.

6 Проанализировать качество оказания медицинской помощи на амбулаюрном и стационарном лапах

Научная новизна

Впервые в Республике Татарстан проведён комплексный анализ танатогенеза от пневмонии, оценка эффективности оказания медицинской помощи и показана фармакоэпидемиология антибиотиков при воспалении лёгких.

Установлено, что ВП, приведшие к летальному исходу в Татарстане, в большинстве случаев имели типичную клиническую картину. Показан рост смертности от ВП в Татарстане при снижении доли умерших в стационарах. Установлены причинно-следственные связи роста смертности с низким социальным статусом умерших, поздним обращением за медицицинской помощью, недооценкой степени тяжести, неадекватной, и в некоторых случаях, нерациональной антибиотикотерапией.

Практическая значимость работы.

Установлены конкретные причины смерти и факторы существенно влияющие на прогноз ВП в Татарстане.

Исследование выявило региональные особенности ВП, закончавшейся летальным исходом, состоящие в преобладании нижнедолевых локализаций, тяжелом течении заболевания, высокой частоте госпитализаций, позднем обращении за медицинской помощью больных с низким социальным статусом и несвоевременном начале лечения

Установлена целесообразноеib дальнейшего внедрения протоколов (стандартов) лечения ВП в Республике Татарстан, в которых отражены критерии постановки диагноза, тяжести состояния больных, показания к госпитализации, стандарты антибактериальной и паюгенетической терапии.

Показана эффективность применения сопп.-м^пн^ огчинчч антибактериальных средств (макролиды, пневмотропные фторхинолоны) как на амб>лашрном, 1ак и на ыационаром лапах лечения

Положения, выносимые на защиту.

В Республике Татарстан имеет место высокая заболеваемость пневмонией и высокая смертность.

Смертность связана с поздним обращением за медицинской помощью, низким социальным статусом и неадекватной антибактериальной терапией.

Внедрение федеральных протоколов диагностики и ' лечения заболеваний органов дыхания достоверно улучшило оказание помощи больным пневмонией, снизило частоту общей и повторных госпитализаций, приблизило этиотропную терапию к принятым международным подходам.

В настоящее время в Республике Татарстан имеются возможности для рациональной терапии больных с воспалением лёгких. Современные антибактериальные препараты обеспечивают излечение, как на амбулаторном, так и на стационарном этапах лечения.

Апробация работы

Материалы работы доложены на конференции молодых учёных КГМУ МЗ РФ, 11-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2001), заседании научного медицинского общества пульмонологов Республики Татарстан (Казань, 2001). V Международной конференции МАКМАХ (Москва, 2002), 12-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002).

Первичная апробация диссертации проведена на совместном научном заседании предметной проблемной комиссии Казанского Государственного Медицинского Университета и кафедр фтизиопульмонологии КГМУ,

ИНГЬоКИИПННЫУ бт^ЧНРЙ KFMV И ЖТК'Л'ТКТОТГК-ОМ ТРГППН" KTMV

Внедрение результатов исследования в нракшку.

Результаты проведённой работы внедрены в практику работы в пульмонологическом центре г. Казани (16 городская больница), пульмонологическом отделении Республиканской клинической больницы МЗ РТ, МСЧ «Татнефть» (г. Альметьевск).

Результаты диссершционного исследования использукмся в педагогическом процессе при проведении последипломного обучения врачей на кафедре фтизиоп>льмонологии КГМУ, на курсе семейной медицины КГМУ, кафедре инфекционных болезней КГМУ и кафедре фгизиагрии и пульмонологии КГМА.

Заключение диссертации по теме «Пульмонология», Сорокина, Мадина Шамилевна

ВЫВОДЫ

1. Смертность от внебольничной пневмонии в период с1992до 2000 года возросла в 6,4 раза, при снижении доли умерших в стационарах в 2,3 раза Заболеваемость пневмонией в Республике Татарстан имеет тенденцию к росту в течение последних 5 лет с 286,1 на 100 тыс населения в 1996 году до 400,7 — в 2000 году

2 Ведущими причинами летальных исходов при В11 в Татарстане были низкий социальный статус умерших (более 80°о), осложненное течение к моменту обращения (52,2°о), позднее обращение за медицинской помощью (в первые сутки в стационар больные поступали в 4,1% случая, на 2-3 сутки-18,0%), низкая частота антибактериальной терапии до iоегтитализации (20,5% случаев)

3 За последние 5 ле1 с 1996 по 2000 отмечен рост заболеваемости пневмонией с 298,1 до 100.7 на ]()() тысяч среднегодового населения i Клинические проявления ВП в 91,7% случаев соответствовали «классическим» признакам этого зпботевания Это позволяло врачам стационаров верно диагностирован, но зоологию в 95,1% слу чаев

5. У больных пневмонией с благополучным исходом отмечалась более рационлчьнпч >гиотропная терагтиия, чем среди умерших (макролиды были назначены р ~,ппп т 4ту 2~% против 3,3°о, гентамицин — 28.2% против 58,2%, соответственно) Среди выздоровевших было отмечено достоверное улучшение антибактериальной терапии в последние т о ;ч (1999-20. снижение частоты случаев полипрагмазии

6 Оказание медицинской помощи больным пневмонией в Рп" характеризовалось существенным влиянием протоколов (стандартов; диагностики и лечения Это привело к снижению частоты случав госпитализации по причине неэффективного амбулаторного лсчсппл l 50.0% больных в 1999 году, до 37,3°о - в 2000 году (р <- 0,05) Длительность пребывания в стационаре достоверно снизилась с 20,3 (0,6 койко-дня) до 18,6 (0,5 койко-дня) (р < 0,05)

7. Была показана возможность полного излечения пневмонии при использовании пероральных форм современных антибиотика в амбулаторных условиях и ступенчатой терапии — в условиях стационара

8. Внедрение протаколов (стандартов) лечения ВП в Татарстане уже в течении первого года обеспечили учащение применения макролидов, снижение частоты назначения аминогликозидов

ПРАКТИЧЕСКИЕ PFКОМ ЕНДАЦ1111

1. Необходим постоянный мониториж заболеваемости и смертности oi пневмонии, оценка эффективности проводимого лечения и контроль качества оказываемой помощи Необходимо открытие лечебно-консультативных пульмонологических кабинетов во всех районах крупных юродов республики.

2. Целесообразно повышение уровня подготовки врачей передне! о края здравоохранения по вопросам лечения инфекций нижних дыхательных при прохождении последипломного образования по терапии, инфекционным заболеваниям и пульмонологии на основании федеральных и международных протоколов (стандартов) диагностики и лечения заболеваний органов дыхания

3. Необходимо более широкое внедрение современных схем антибактериальной терапии, с включением гтневмотропных фторхинолонов, новых макролидов, цефалоаторинов 11 III генераций и ступенчатого применения антибиотиков.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эпидемиологическая ситуация по пневмонии в Республике Татарстан в последнее десятилетие характеризовалась тенденцией к росту заболеваемости среди взрослых, выраженному росту смертности среди взрослых и снижению госпитальной смертности от пневмонии В Татарстане в 2000 году превышение допустимой концентрации вредных веществ в воздухе было отмечено в 8,2% проб из городов и 4,3% — в сельской местности, что могло быть одним из факторов роста летальных исходов от пневмонии. Так в Голландии пневмония была ведущей причиной смертности от заболеваний органов дыхания, связанных именно с загрязнением вдыхаемого воздуха (Hoek G а о 2000)

Анализ оказания поликлинической и стационарной помощи больным пневмонией в РТ показал очевидное позитивное влияние внедрения Федеральных протоколов (стандартов) диагностики и лечения нсснецифических заболеваний органов дыхания, что сказалось прежде всего на достоверном снижение частоты госпитализаций в связи с неэффективным амбулаторным лечением, увеличением частоты госпитализации в профильные отделения (в пульмонологические, вместо терапевтических) снижении затрат на необоснованные диагностические и лечебные мероприятия, что в совокупности, привело к достоверном} снижению сроков пребывания пациентов в стационарах Работа свидетельствовала о том. что в 1999 году на амбулаторном этапе использовались более прогрессивные технолоши диагностики лечения пневмонии, чем в стационарах В 2000 i оду именно в стационарах РТ произошёл значительный положительный сдвиг в улучшении оказания помощи больным .невмонией (в группе с благополучными исходами), тогда как на амбулаторнолт этапе, улучшение отмечено было только в одном из 4-х обследованных районов

При анализе всех случаев летальных исходов от пневмонии было отмечено преобладание мужчин трудоспособного возраста. Летальные исходы наступали чаще всего в стационарах ЦРБ. Сроки госпитализации можно было расценить, как оптимальные только в 22,1% случаев. В 4,1% случаев это была госпитализация непосредственно после выявления пневмонии и в 18% — на 2-3 день с момента заболевания Известно, что прогноз выживания больных пневмонией зависит от своевременное in начала антибактериальной терапии (первые 8 часов) и от своевременности смены этиотропной терапии при неуспехе стартовой схемы (48 часов) (Синопальников А.И., 2001) По данным испанских пульмонологов, основными причинами неэффективности начапьной терапии больных внебольничной пневмонией являлись микробная устойчивость и нераспознанная внутрибольничная пневмония (Arancibia F. а о. 2000) В США наибольшая смертность от внебольничной пневмонии с развитием септического шока (82%) была отмечена при высеве Р и

Acmetobacter (Marik Р Е., 2000). В то же время, новозеландские реаниматологи отмечали, что бактериолотическая диагностика не влияла на смертность больных тяжёлой пневмонией (Gowardman J., lieni L , 2000) В Татарстане, несБоеврсмеппоаь i оспиттизации. а следовательно, и по инее начало адекватного лечения, приводили к высокой летальносш в течение первой недели пребывания в стационаре (70,5%)

Высокую частоту смертельных исходов определял и неблагополучный социальный статус заболевших (более 70%), тогда как профессиональные факторы тте играли существенной роли (4.5%). Ведущая роль социа.ыю-экономических факторов в смертности от внебольничной пневмонии отмечалась ранее чилийскими исследователями (Vejar L. а.о., 2000) Их значимость продолжает расти, поскольку увеличивается стоимость лечения и оказания медицинской помощи (Gant V., Parton S., 2000).

Интересен тот факт, что сходная по дизайну работа была проведена 14 лет тому назад. А.П. Роликов и Н.В. Баюрова (1988) изучили 102 истории болезни лиц, умерших or осгрой пневмонии в трех стационарах Москвы в 1982-1986 гг. У всех больных была крупозная пневмония с поражением одной доли и более, возникшая как самостоятельное, первичное заболевание. Среди умерших преобладали мужчины (74,5%), 59,6%, из которых были в возрасте старше 60 лет. Авторы констатировали позднее обращение за медицинской помощью: 25,6% больных обратились в 1-е сутки заболевания. 20,8% - на 2-3-и сутки, 41,3% - на 4-10-е сутки , 12,3% - позже 10-х суток 54 больных умерли в 1-е сутки поступления в стационар, 8 из них в течение 1 часа, 25 больных находились в стационаре от 2 до 5 суток, 8 - от 6 до 10 суток, 13 - от 11 до 15 суток. 2 - от 28 до 40 суток. Рентгенологическое исследование на догоспитальном этапе проводилось лишь у 7 больных Как и в нашем исследовании, диагностические возможности стационара также использовались недостаточно Сходство выявленных проблем свидетельствует о сохранении их актуальности

Оценивая качество оказания стационарной помощи больным пневмонией, закончившейся летальным исходом, следует отметить, что только в 4,9/о пневмония не была распознана при жизни, а при направлении на аутопсию, этот диагноз не был указан только в 3,3% случаев. Этому сппт^ствовала преобладающая «классическая» картина пневмонии, описанная в руководствах по рентгенологии (Розенштраух Л.С. и др , 198"\ Розенштраух Л.С. и др., 1999) с преобладанием нижнедолевого, субтотального или тотального поражения (85,7% случаев). Данные аутопсии указывали на острый характер воспаления на малую значимость предшествующих к хронических изменений в леточноп i катти В абсолютном большинстве случаев клиническая картина соответствовала тяжелой пневмонии, жалобы, данные физикального и инструментально! о обследования почти в 94% случаев позволяли врачу сразу заподозрить воспаление лёгких. Исследование пока зато, что тяжёлая пневмония, приводившая к летальным исходам, не представляла сложностей на диагностическом этапе, несмотря на то, что в каждом третьем случае имело место неполное обследование пациентов.

Основные проблемы были выявлены при оценке проводимого лечения. На уровне поликлиники, в 1999 году, в каждом втором случае, терапия была неэфективной, что было причиной госпитализации. В 2000 году, доля неэффективной терапии снизилась и на госпитализацию, по причине неэффективного лечения, стали направлять каждою (ретьего пациента.

При оценке терапии на стационарном этапе отчётливо прослеживалась разница в проводимой терапии среди излеченных и умерших. 1» „вогу вызвал факт различия в изменении характера лечения в сравниваемых группах. Если среди излеченных от 1999 года к 2000 году происходило снижение частоты применения аминогликозида 1ешамицина, то в группе умерших от пневмонии, снижение применения этого антибиотика началось только в 2001 году. В настоящее время применение гентамицяна при внебольничной пневмонии расцениваемся как грубая ошибка, поскольку этот аминогликозид, как и другие представители ной группы антибиотиков, не действуют на пневмококк (Слрачу некий Л.С., Козлов С Н , 2002).

Среди больных с разрешившейся пневмонией, макролиды применяли в каждом 3-м случае, причём частота их применения увеличилась в 2000 году. Среди случаев с летальным исходом макролиды применяли не чаще, чем в 13,1% случаев, причём учащения их применения отм но не было. Не исключено, что реет смертности от пневмонии в кпарстане связан именно с низк! и 'utuowii применения этой группы антибиотиков при внебольш чной пневмонии. Макролиды более полувека с успехом используются при лечении инфекций дыхательных путей, а их новые представители рекомендованы для ступенчатой терапии, как монотерапия, так и в сочетании с цефалоспринами И и Ш генерации (Ноников В.Е. и др., 2001; Страчу некий Л.С., Козлов С.Н., 2002). В отличие от результатов проведённого исследования в Сан -Франциско лечение внебольничной пневмонии соответствовало рекомендациям Американского торакпьного общества (ATS) и именно с макролидами связывали снижение смертности от пневмонии (Dudas V ао, 2000).

Можно было предположить, что при тяжёлой пневмонии врачи выбирали другие антибиотики, эффективные в отношении внутриклеточной флоры. Однако анализ частоты применения фторхинолонов показал, что в группе с благополучными исходами частота их применения возросла с 2,6% до 11,6%, а при летальных исходах, наоборот, снизилась с 18,0% до 7,9%. В настоящее время большие надежды возлагают на пневмотропный фторхинолоиы 3 и 4-го поколения, одними из которых являются левофлоксацин и моксифлоксацин, зарекомендовавшие себя не менее эффективными, чем комбинация цефалоспорина III генерации с макролидом (Падейская Е.Н., Яковлев В.П., 1998)

Частота назначения тетрациклином в разные годы не превышала 3.5% а частота назначения линкозамидов снизилась с 8,2% до 2.6%. Все это свидетельствовало о том, что врачи, чьи пациенты скончались от воспаления лёгких, явно недооценивали необходимость влияния на вну фиклеточную микрофлору.

Клинический пример 1 наглядно показывает высокую эффективность достаточно старого (внедрен в мировую практик в 1955 году) макролида спирпмицина (ровамицина). Относительная новизна этою препарата для России (6 лет на рынке) определяла его досрочную клиническую активность (Рубинштейн Э., Келлер Н., 1999). При внедрении в отечественную пульмонологию спир.лшцин определяли, как препарат первой очереди в лечении пневмококковых, микоплазменных и хламидиозных инфекций (Страчунскмй Л.С и др ,с>95). как один из самых безопасных антибиотиков группы макролидов (Descotes J. а о. 1988) Клиническая эффективность спирамицина была подтверждена контролируемыми исследованиями, проведёнными ранее в Татарстане (Хамитов Р.Ф. и др., 1998).

Клинический пример 2 свидетельствует о возможности применения оральной антибиотикотерапии после неэффективной парентеральной, если сделан верный эмпирический выбор антибиотика. Левофлоксацин с 1998 года включён в формуляры и протоколы лечения пневмонии большинства стран Европы (Синопальников А.И и др., 2001; Яковлев С В., 2001; Carbon

C., 2001), по данным контролируемых сравнительных испытаний его эффективность сопоставима с цефатоспоринами II-III генерации (Solomon

D.H. а.о., 2001), он активен в отношении устойчивых к ципрофлоксацин} пневмококков (Со>1е Е А а о , 2001)

Пример 3 треб>е1 отдельного обсуждения Можно констатирировать позднюю госпитализацию пациента Будучи руководящим работником, пациент надеялся перенести заболевание «на холл». Особенностью сто образа жизни было постоянное использование кондиционеров, что могло иметь 2 варианта последствий, большая вероятность переохлаждений и присутствие в фильтрах кондиционеров постоянной микрофлоры, поддерживаемой в воздухе помещений У больною развился респираторный дистресс-синдром, при котором госпитштьная летальность доспи ает 87% (Jem^ JS ао. 2000) Недостаточная эффективность высокой дозы аугметина ^а.ч: тированного аминопенициллина) в сочетании с аминогликозидом генгамицином, отсутствие десф\<чции легочной ткани при крайне тяжёлом течении, позволили сделать заключение о том. что процесс не был вызьлн стафилококками, анаэробами или пневмококками Такая начатьная ан шоиотикотерапия не считается рациональном в настоящее время, поскольк\ оба препарата ориентированы преимущественно на стафилококк и граммотрицательную флору. Последующая терапия ципрофлоксацином в сочетании с цефтриаксоном фоцефином). а позднее только макролидо.м - спирамицином (ровамицином i с положительной динамикой процесса, позволяет с высокой вероятностью предположить внутриклеточную флору (легиоттелла. хламидия, микоплазма) В пользу этой гипотезы свидетельствовало и наличие кондиционеров в окружении пациента. Исследователи из Пенсильвании (США) рекомендовали внутривенное введение ципрофлоксацина, как стартовую терапию в отделениях интенсивной терапии (с возможной сменой тактики на 3-й сутки), где высока вероятность вентилятор-ассоциированных пневмоний (Singh N. а.о., 2000).

Судьбу пациента решила его госпитализация в отделение интенсивной терапии лечебного учреждения республиканского уровня с тщательным мониторингом состояния и быстрой сменой этиотропной терапии Несмотря на развитие на 3-й день лечения токсического гепатита, своевременная терапия глюкокортикоидами и гепатопротекторами, позволила продолжить и успешно завершить этиотропную терапию. Своевременный высев грибковой флоры и её подавление нистатином и дифлюканом избавили больною от последствий данного вида осложнений антибактериальной терапии Рациональная оксигенотерапия (низкопоточная, под контролем насыщения крови кислородом) в течение 10 дней обеспечила выживание пациента в период обширной инфильтрации и плеврального выпота Более тою, низкие дополнительные до^ы кислорода позволили сохранить респираторные отделы лёгких без развития токсическою альвеолита. о чем свидетельствовала относительная лёгкость отхода от окисгенотерапии и незначительные нарушения внешнего дыхания в период разрешения пневмонии. Контроль за электролитами и их восполнение явились крайне важным моментом в поддержании ритма сердца, несмотря на последовательное применение эуфиллина и коргликона. >'ч мотло создавать некоторый риск развития аритмий. Отказ от противокашлевой терапии на 3 й день лечения и длительная отхаркивающая и бргнхолитическая терапия также способствовали функциональной сохранности и восстановлению вентиляционной способности лёгких, несмотря на наличие хронического бронхита и эмфиземы.

Последний пример свидетельствует о том, что больные тяжёлой пневмонией, госпитатизированные в отделение интенсивной терапии, требуют особого подхода, с чётким эмпирическим выбором эффективной антибактериальной терапии и продуманной дальнейшей тактикой ведения (Ноников В.Е., 2001). Предложен самостоятельный формуляр антимикробных средств для отделений реанимации и интенсивной терапии (Руднов В.А., 1999).

Рассмотренные примеры свидетельствовали о том, что в Республике Татарстан имелись возможности для эффективного излечения пневмонии, как в амбулаторных условиях, так и стационарах. Эти факты входили в определённый диссонанс с результатами изучения танатогенеза пневмонии в Регионе, согласно которым, клиника пневмонии позволяет поставить диагноз своевременно, а проводимая терапия назначена поздно, нерационально с избыточным назначением средств, не имевших прямого отношения к лечению лёгочного заболевания. Следовательно, ведущей проблемой и одновременно путём снижения смертности от пневмонии в РТ является оптимизация антиба гериальной терапии посредством повышения знаний врачей общей практики по этому вопросу, а также, изменению организационных (прежде всего — экономических) потхотов к организации лечения больных воспалением лёгких.

Приказом МЗ РФ N° 300 (1998) утвержтены стандарты лечения пневмоний, где предусмотрено применение современных эффективных препаратов. Необходимо привести в соответствие с ними расходы на лечение каждого пациента. Наглядно говорят об этом и плановые расходы на лечение пульмонологического больного в одной из лёгочных клиник Германии (клиника Лёвенилайн, май 1999 года) Только пребывание в отделении с питанием и сестринским уходом оценивается как 1529 руб (при пересчёте немецких марок i.o курсу), само же лечение и работа врача требуют еще 2716 руб в сутки. Таким образом на 1 пульмонологического больного расходуется 4245 рублей в сутки. В отделении интенсивной терапии расходы в 3 раза выше. При подсчёте затрат на лечение больных тяжёлой пневмонией очевидно преимущество ступенчатой терапии, когда препарат вначале вводят внутривенно, а через несколько дней переходя! на прием per оь 1ак, многоцентровое, проспективное, рандомизированное исследование было проведено в Венгрии для сравнения рентабельности применения парентерального применения ципрофлоксацина с переходном на прием per os на 3-5 день от начала лечения и без него у 298 больных Именно в группе со ступенчатой терапией, был получен эффект в 82% случаев (против 68% при обычном лечении), при том, что это обошлось на 32% дешевле (в среднем сохранило 9000 форинтов) Авторы указывали на эффективность и рентабельность такого способа лечения инфекций ципрофлоксацином тяжелых и среднетяжелых инфекций (Ludwig Е. а о., 1997)

Средства на лечение тяжёлых больных необходимо изыскивать не только за счёт увеличения объёма финансирования, но и за счет рационального их распределения В соответствии с тем же Российским приказом, внебольничные пневмонии легкого течения, не требуют госпитализации и могут бьпь излечены амбулаюрно, о чем свидетельствую первые два клинических примера Последний пример доказывает нсибчодимос1ь высоких плановых расходов на каждый случай аационарного лечения внебольничной пневмонии тяжело! о течения

На основании проведён»,viо исследования можно констатировать, что главные пути оптимизации оказания помощи больным пневмонией как на амбулаторном, ик и на счационарном этапе состоят в оптимизации лечения, рациональном и своевременном назначении антибиотиков, снижения частот ы полипрагмазии. Возможности как амбулаторной) ; 'егкое течение), так н стационарного (тяжелое течение) лечения внебольничной пневмонии, наыядно доказывают приведённые в работе клинические примеры Работа позволила выявить положительное ьлияние Федеральных протоколов (стандартное) лечения пневмонии на качество оказания помощи л им больным в Республике Татарстан, однако, требуется продолжение работы в этом направлении.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сорокина, Мадина Шамилевна, 2003 год

1. Абдрахмлюв В.Р., Таранова З.В, Чарчоглян Р.А. и др Современные методы диагностики и лечения заболеваний органов дыхания — М.: Медицина. 1983. - 195 с.

2. Алексеев В Г., Архипов ВВ., Величко МА Кр\ полная пневмония: актуальные проблемы и пути их решения // Военный медицинский журнал.-1994. №8 - С 31-34

3. Аничков М.И., Викдорчик И.В. Неотложные состояния в пульмонологии. — М , Медицина. 1975. - С.207-210

4. Ардаматский Н.А., Белалова СР. Б\чарская АН и др О синдромном принципе этиологической диагностики инфекционных заболеваний легких // Тео. арх. 1984 - № 3 - С 94 97

5. Артемьев Н Е Кр\полная пневмония п Сов медицина -1980 №7.-С.51-55

6. Багданов М Б, Черненькая Т В Влияние антибиотического анамнеза на этиологию внебольничных пневмоний // Клиническая фармаколо! ия. 1999. - Т.8 - №5. - С.20 22

7. Багданов М Б , Черненькая Т.В. Микробиологическая опенка антибактериапьных препаратов, используемых для эмпирической терапии внебольничных инфекций нижних дыхательных путей // Антибиотики и химиотерапия. 2000. - Т.45. - № 10 - С. 15-18

8. Барлетт Дж Инфекции дыхательных п\тей —Бином Москва -2000. — С.5 15

9. Белоусов Ю Б, Галеева Ж А Ефременкова О В Роль фторхинолонов в лечении пневмоний '' Антибиотики и химиотерапия -2000. Т.45. № 9. - С.38-42

10. Бойко ЮГ., Силяева Н.Ф., Клинико-анатомический анатиз врзче6.ых ошибок. М.: Медицина. —1994. -С. 107.

11. Бруй Б.Г1, Дмитриев В.И. Особенности смертности населения трудноспособного возраста в Российской Федерации // Здравоохранение Российской Федерации. 1998. - №6. - С.44^47.

12. Буданов С.В. Азитромицин основные свойства и особенности применения в терапии внебольничной пневмонии // Антибиотики и химиотерапия. - 2000. -Том 45. - №10. - С.28-37.

13. Бухаловский И.Н., Колычева Н И. Стафилококковая пневмония Ч Тер. арх. 1982,- № 4,- С.145-151.

14. Бухаловский И.П., Коровина О.В., Двораковская И В и др О смертности и летальности при неспецифических заболеваниях органов дыхания // Сов. медицина,-1978,- № 4 С.96-101.

15. Вадимухаметова Д А., Новоженов В Г, Хамитов РФ Вероятностная этиологическая диагностика острых пневмоний Ч Казанский мед. ж.-1994.-№6. -С.401-404.

16. Васильева В И, Русакова КВ., Прозаровский С В Этиология острых пневмоний в организованном коллективе </ Микробиоло! ия 198" № 4. С.44-47.

17. Bnie.li. Л Л Клшшко-фармакологический подход к энюгропной терапии острых пневмонии /, Казаьский мед ж , 1997. —№1. — С.65-67

18. Визель А.А. Пневмония: Методические рекомендации. — Казань. 2001.-25 с.

19. Визель А.А., Гурылева М Э , Галиаскарова Э.Р., Домрачесва О В. Особенности клинических проявлении острой пневмонии у больных, лечениях в диагностическом отделении противотуберкулезного диспансера Ч Казанский мед. ж. — 1994. — N 6. — С.404-408.

20. Вицяк ПИ, Сидор ИН, Сагальчик Я С, и др Снижение трудовых потерь вследствии болезней органов дыхания // Врачебное дело -1989 № 11 -С 121-122

21. Вишнякова J1 А , Путов Н В Этиология острой пневмонии // Тер арх -1990 -№ 3-С 15-18

22. Водяненко ИМ, Кудрявцев А А, Поляков ИВ Смертность населения Саратовской области за 1991-1995 годы / « Слово »- Саратов -1997 -С 24-30

23. Водянко И М , Кудрявцев А А , Поляков ИВ и др К анализу демографической ситуации в Саратовской области И Проблемы социальной гигиены и история медицины-1998 №1 - С 13-18

24. Воробьев JI П Бчсарова I А Фэморы, влияющие на исходы острой пневмонии и 11ульмоно югия -1997 I С 18-24

25. Голиков А П , Ьлюрова И-В . Таранова 3 В и др Анализ лечебно-диа!носжческих мероприятий при крупозной пневмонии с летальным исходом // Сов Медицина 1988 -№ 12 -С 67-70

26. Гомоляко ИВ, Мищенко А Н Чмитерко О Л >р О достоверноеiи показi смертности от болезней органов дыхания // Советское здравоохран. не - 1990 - № 4 - С 2"7-31

27. I реичер М С , Васильев А В , Сабу ренкова L 11 Диферешкиьнля диагностика туберкулеза и неспецифических заболеваний легких Пробл туб -1984 №8 -С 22-25

28. Данцинг ИИ, С кипе кий И М, Смульская Г П Затяжные пневмонии факторы риска и лечебная тактика // Тер арх 1999 -Т 71 - № 3 ™С 33"35

29. Дворецкий ЛИ п небольничные пневмонии у пожилых Стратегия и тактика антибактериальной терапии И Пульмонология-2001 -№4 -С.91-97

30. Дуков Л Г Ворохов А И Диагностика и лечение болезней органов дыхания /' Смоленск Русич -1996 -С. 14-18

31. Дуков Jl.Г. Ворохов А.И. диагностические и лечебно тактические ошибки в пульмонологии / М., Медицина -1988,- 272с.

32. Дуков Л.Г. Патогенез и лечение гичоксемии при острой пневмонии // Сов. мед. — 1984. №1. - С.68-62.

33. Ермаков Е.В., Барский Р.Л., Остапенко Г.П. Особенности клиники, диагностики и лечения пневмоний в период эпидемических вспышек гриппа 1975-1977 гг // Сов.медицина. 1979 - № 5,- С.96-100

34. Ермаков F В . Чернов А.П., Гарантов Б.Н. и др. Клиника и лечение острых осложненных пневмоний // Сов. медицина.-1981,- № 2,- С.9-13.

35. Железняк Е.С., Петрова Н.Г. Анализ показателей больничной летальности и их значение в условиях медицинского страхования // Здравоохранение Российской Федерации 1995 - № 5 - С 14-17.

36. Злыдников Д М Острые вирусные пневмонии // Клин медицина.-1974.-№ 12 -С ^ 1

37. Инсарская 1 L , i > , шнкель А.Н.,Коти\ена Л Н Летальность от пневмонии по данным центра экологической пульмонологии Пульмонология. 1997.-№ 1.-С.25-26.

38. Казанцев А П. Особенности острых пневмоний различной этиологии // Тер. арх 979 - №2 - С. 16-20.

39. Какорина Е П. Роговина А Г. Особенности возрастной структуры смертности населения России ,, Проблемы социальной гигиены и истории медицины.-2001 .\'3 - С.-18-24

40. Какосов АН Злыднико? ДН Основы пульмонологии / М., Медиитта. -- 1986. С.91-132.

41. Карпов О.И. Фармакоэпидемиология лечения пневмоний в амбулаторных условиях // Пульмонология.-2ОО0. №2. - С 50-56.

42. Кетиладзе ЕС. Острые пневмонии при гриппе и других респираторных вирусных заболеваниях // Тер. Арх.-1975 -Ж 8. С.39-49

43. Комаров Ф.И. Болезни органов дыхания / М Медицина.-1991.1. С.250.

44. Коровин А.А., Кривченкова А.Д. Заболеваемость, клиническая характеристика и непосредственные результаты лечения острых пневмоний в Молдавии / Диагностика и лечение заболеваний бронхолегочной системы -Кишинев. -1985,- С.3-13.

45. Крылов А.А., Шацкая Е.Г. Анализ летальных исходов и п>ти улучшения диагностики и лечения острых пневмоний // Клиническая медицина. 1995.-Т.73-№ 2.-С.26-29.

46. Кудрявцев А.А., Поляков И.В., Водяненко И М Динамика причин смерти населения Саратовской области // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.-2000 №4 - С.5-7.

47. Лебедева ИВ, Кудрин А.В Болезни opiанов дыхания как проблема здравоохранения // Здравоохранение Российской Федерации -1998 -№3.-С.44-49.

48. Л у ком с кий Г.И., Шулудко М.Л., Виннер Л.Г и др Бронхопульмонология / М . Медицина. 1982 - 135с

49. Макаревич А.Э. Заболевания opi анов дыхания / Минск Вышейшая школа".-2000.-С.7-9.

50. Мартыненко Т.И., Шойхет Я.Н. Лечение тяжелых фирм пневмоний /;' Пульмонология.-1997 № 1- С.71-74.

51. Материалы сборника, подготовленною специалистами информационно-аналитического центоа и отдела медицинской статистики иинформатики Минздрава РФ на основании первичных данных Госкомстата РФ // Здравоохранение Российской Федерации -1999 №6 - С.36-37.

52. Навашин СМ., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. и до. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых: Учебг одическое пособие для врачей. М. - 1998.-С. 3-6.

53. Немцов А.В. Смертность населения и потреблена. коголя в России // Здравоохранение Российской Федерации.-1997 №2,- С.31-34

54. Никонова Е В., Черняев А Л. Уровень ошибок диагностики пневмоний по данным историй болезней у умерших в стационаре общего профиля // Пульмонология,-1996,- № 3,- С.10-13.

55. Никонова Е.В . Черняев А.П., Михалева Л.М. и др. Частота встречаемости, этиология и ошибки в диагностике пневмоний в стационарах общего профиля // Архив патологии.-1996 № 4 - С 67-69.

56. Никонова Е.В . Черняев АЛ., Чучалин А.Г. Клинико-диагностические аспекты пневмоний // 11\льмонология.-1997 № 1.- С.60-63

57. Никулин К Г. Лечение острых пневмоний на различит.х этапах болезни // Тер. арх. 1977. - № 1 - С.70-74

58. Ноников B P Антибактериальная терапия в пульмонологии // Проблемы туберкулеза 2000. - № 5. - С.8 11

59. Ноников В Е. Антибактериальная химиотерапия в пульмонологии // Врач. 2UO0. - №10 С 12 14

60. Ноников В.Е. Внебольничные пневмонии // Consilium medicum 2000,- Т.2. № 10. - С.396-4О0.

61. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний в стационаре // Русский мед. журнал. — zuul Том 21. — № 140. — С 923 -929.

62. Ноников В.Е. Диагностика и лечение атипичных пневмоний // Consilium medicum. 2001 - Том 3. - № 3 - С 138 -141.

63. Овчаренко С.И., Осадчая В.А., Петрий ВВ. и др. Случай атипичной пневмонии, вызванной вирусно-бактериально-грибковой ассоциации // Тер. арх. 1999. - Т.71. - № 3. - С.41-45.

64. Осипов С.А., Зиганшина А.У., Еналеева Д.III. Сравнение эффективности бензилпенициллина в лечении пневмонии при внутримышечном и лимфотропном способах его введения // Казанский мед. ж. 1999,-№3.-С. 176-178.

65. Падейская Е.Н., Яковлев В П. Антимикробные препараты группы фторхинолонов в клинической практике. Москва Логата. 1998. - 352 с

66. Палеев Н.Р. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей. -М: Медицина, 1998. С.272.

67. Пермяков Н.К. Острые пневмонии: Дискуссия за « круглым столом » журнала «Терапевтический архив» // Тер. арх. 1988. - № 3,- С.9-16.

68. Пермяков Н.К., Баринова М.В. Крупозная пневмония по данным секции // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 5-й. Сборник резюме,-М.,1995 -№1153.-С. 152-160.

69. Пермяков Н.К., Баринова М.В., Магомедов М.К. Острые воспалительные заболевания легких // Всесоюзный съезд патологоанаюмов, 8-й.-М.,1989.-С.124-126.

70. Пермяков Н.К., Баринова Н.В. Клинико-анатомические и этиологические особенности крупозной пневмонии // Пульмонология. 1999 .- № 3,- С.92-96.

71. Пермяков U.K., Могамедов М.К., Баринова М.К. Патологическая анатомия острых воспалительных заболеваний легких у взрослых // Архив патологии,-1990.-Т.52 -№ 6.-С.З-5.

72. Перьмякова М.К., Коверин Н.М. Анализ диагностических ошибок врачей скорой помощи при острой пневмонии // Сов. Медицина.-1980.-№ 6,- С. 101-103.

73. Поздняков Ю.М.,Замораев А.К. О лечении тяжелых форм пневмонии в палате интенсивной терапии // Клин, медицина. 1978.-Т.26-№ 12,- С.35-38.

74. Покровский В.И., Прозоровский СВ., Малеев, и др. Этиологическая диагностика и этиотропная терапия пневмоний / М., Медицина 1995, С.48-49, 267.

75. Полетаев С.Д., Вигдорчик И.В., Мальпин В П. Патология органов дыхания как проблема международного здравоохранения // Советская медицина.-1981.- № 12 С. 62-65.

76. Поляков И.В., Кудрявцев А.А. Об оценке динамики смертности в короткие промежутки времени // Проблемы социальной гигиены и история медицины.-1998,- №2,- С.25-29.

77. Поляков И.В., Соколов И.С., Бояринова Н А., и др. Пекоюрые особенности смертности населения крупного юрода // Здравоохранение Российской Федерации. 1954,- № 4,- С. 16-19.

78. Протоколы диагностики и лечения больных с неспенифическими заболеваниями легких (взрослое население) Приказ МЗ РТ №513 от 19 07 99

79. Путов Н.В., Лешуковнч Ю В Эпидемиология неспецифических заболеваний легких, реабилитация и диспансеризация больных- работников промышленного производства / Саратов. 1986,- С. 5-10.

80. Пухлик Б.М., Березовский Б.А., Михей Л.В. О распространенности некоторых заболеваний легких Врачебное дело. -1982. № 9. - С.124-125

81. Розеншгра>.\ Л С., Рыбакова Н.И., Виннер М Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. М.: Медицина - 1987. - 640 с.

82. Розенштраух JI.С., Рыбакова НИ., Виннер М.Г. Рентгендиагностика заболеваний органов дыхания. — М, Медицина. 1999. -235 с.

83. Рубинштейн Э., Келлер Н. Ренессанс спирамицина // КМАХ. —1999.— Том 1,—№ 1— С. 51-56.

84. Руднов В.А. Формуляр антимикробных средств для отделений реанимации и интенсивной терапии // КМАХ. — 1999. — Том 1. — № 1. — С. 68-75.

85. Рысич В.Г., Башкуров Е.П. Острые пневмонии. — Кишинев. -1983.-С.162.

86. Светличная Т.Г. Анализ летальных исходов в стационарах города и села // Здравоохранение Российской Федерации 1999 - №3. - С.42-44

87. Сидоренко С В., Синопальников А.И, Яковлев С В Антимикробная терапия пневмоний у взрослых / Рекомендации для практических врачей. Москва. - 2000. - С. 3-5.

88. Сидорова Л.Д., Логвиненко А.С., Короленко Л.П. Актуальные вопросы острых пневмоний в западной Сибири // Тер. арх. 1991.-Т.63,- № 3,- С.23-26.

89. Сильвестров В П. Затяжные пневмонии. — Л., Медицина -1981 -123с.

90. Сильвестров В.П История изучения пневмонии // Тер. Арх2000.-Т. 72,-№3.-С 32-35

91. Сильвестров B.II О диа1ностике и лечении пневмоний // Тер Арх.-1998.-Т. 70,- № 9,- С.45-49.

92. Сильвестров В.П., Караулов А.В , Марциновский В.Ю и др Особенности лечения острой пневмонии в пожилом и старческом возрасте // Тер. арх. 1984,- № 9,- С.20-24.

93. Сильвестров В.П., Федотов П И. Пневмония. / М., Медицина. -1987. 165 с.

94. Синопальников А.И. Рациональная антибиотикотерапия пневмоний. — Методические рекомендации. — М., 1996. — 14с.

95. Синопальников А.И. Роль и место макролидов в лечении инфекций нижних дыхательных путей. Москва.-1998. - 28 с.

96. Синапальников А.И. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 1999. - № 3,- С.16-23.

97. Синопальников А.А., Стачунский Л.С., Сивая О.В. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией: диагностика, оценка степени тяжести, антибактериальная терапия, профилактика // КМАХ. — 2001. Том 3. — № 4. — С. 355-370.

98. Синопальников А.И. Место «респираторных» фторхинолонов в современных схемах антибактериальной терапии внебольничной пневмонии // Тер. Арх. -2002. №4. - С.80-85.

99. Смирнов Г. А Методы патогенетической терапии в пульмонологии. — Методические рекомендации. — Казань. 1992. С.25-38.

100. Смирнов Г. А., Фапахова P.M., Анае1асьсв ВС Исходы деструктивных пневмоний при лечении больных в юрлпевшческом стационаре // Клин, медицина 1987. - № 7. - С.89-93.

101. Состояние здоровья населения Республики Татарстан в 1999 году. Государственный доклад. / Под ред. К.Ш. Зыятдинова, А.А. Гильманова. Казань. - 2000. - 287 с

102. Страчунский Л.С. Эмпирическая антимикробная герапия внебольничных пневмоний (обзор зарубежной литературы) // 1 ер. арх. 2001.-Т. 73.-№3.-С.68-73.

103. Страчунский Л.С, Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. — Смоленск: Русич, 1998. 304 с.

104. Страчунский Л С. Козлов С.Н. Современная антимикробная терапия: Руководство для врачей. — М.-Боргес, 2002. — 436 с.

105. Страчунский Л.С, Судиловская Н.Н , Мелихов О.Г. Ровамицин (спирамиции) макролидный антибиотик для внутривенного применения: исследование в лечении пневмонии // Тер. арх. —1995. — Том 67. — № 3. -С. 7-11

106. Струков А.И. Острые пневмонии. — М.: Медицина. 1961. -С.29-46.

107. Тареев Е.М., Безродных А.А. К вопросу о возможных исходов острых пневмоний // Тер. арх.-1979. № 2. - С.77-81.

108. Тишук Е.А. Медико демографические процессы в современной России // Врач. - 2000. - № 1. - С. 36-38.

109. Тишук Е.А., Щепин В.О. Преждевременная смертность и её предотвратимость // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2001. №3. - С.14-18.

110. Трубников Г.В., Карманова ТТ. Эффективность лечебно-диагностических мероприятий при заболеваемости с временной утратой трудоспособности // Здравоохранение Российской Федерации. 1988. - № 8 -С. 12-13.

111. Трущинский ЗК . Воробьев Л.П., Соловьев В.М. О применении математического метода прогнозирования исходов острой пневмонии // Сов медицина.-1978,- № 4,- С.35-40.

112. Туровец М.Б., Провоторов В.М., Семенкова Г.Г. и др. Исходы острых пневмоний тяжелого течения у больных хроническим алкоголизмом / Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 5-й: Сборник рез\ме -М.,1995,- №1172. С.352-369.

113. Угненко Н.М., Нидбайкин В А, Дехнич С.Н. и др. Уровень и структура обращаемости населения за скорой медицинской помощью // Здравоохранение Российской Федерации,- 1984,- № 4,- С.24-27

114. Ухин А.В. Принципы антибиотикотерапии в пульмонологии и Антибиотики и химиотерапия.-1992,- № 5,-С.40-51.

115. Федосеева Г.Б, Путова Н.В. Руководство по пульмонолот ии / JI., Медицина. 1978. - С.294-319.

116. Хамитов Р Ф., Хамитова Э.Г. Учебно-исследовательская работа при бронхиальной астме, хроническом бронхите, пневмонии: Методические рекомендации. Казань, КГМУ. - 1997. - 36с.

117. Хамитов РФ., Сердюк РФ, Сулбаева Т.Н. Клиническая эффективность ровамицина в лечении инфекций нижних дыхательных путей // Саламат Информ (Казань). — 1998. - № 5-6. - С. 30-32.

118. Хамитов Р.Ф., Вадиму хаметова Д.А., Новоженов В.Г. Клинико-математическое прогнозирование особенностей и течения и исходов пневмоний: Методические рекомендации. — Казань, КГМУ. 1999 - 25с

119. Ханин A.JT. Ошибки лекарственной терапии в условиях использования алгоритма // « Пульмонология», 1990. — Приложение, Новосибирск. 27 с.

120. Хвещук П.Ф., Раков А.Л., Синапальников А.И. и др. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии // Военно-медицинский журнал,-1999.-Т.320. -№ 1,-С.-25-36.

121. Христолюбова Е.И. Анализ смертельных исходов внебольничных пневмоний // Пульмонология. 2002,- №4.-С.68-70.

122. Цинзерлинг А.В. Этиология и патолотическая анатомт острых респираторны.ч инфекций. — J1.: Медицина. 1977. - С. 12-18.

123. Цинзерлинг А.В , Ковальчук И.С. К этиологии и патологической анатомии долевой и крупноочатовой пневмонии у взрослых // Клин, медицина,-1978.-№ 4,- С.59-63.

124. Цинзерлинг В.А., Черемисина И.А. Динамика летальных исходов при пневмониях в Санкт-Петербурге // Пульмонология .-1997 -№ 1 -С 53-55

125. Черемисина И.А., Черняев А.Л., Ковальский Г Б и др. Пневмонии и их диагностика в стационарах Санкт-Петербурга по данным аутопсий // Пульмонология.-1997. № 1,- С. 13-18.

126. Черняев A. J1. Хроническая пневмония с позиции паталогоанатома // Российский мед. журнал.-2000,- № 4.-С.34-35.

127. Черняев А.Л., Никонова Е.В. Заболеваемость, смертность и ошибки диагностики пневмонии // Materia Med. 1995,- № 8.-С. 11-17.

128. Чучалин А.Г., Ноников В.Е., Китаев ВВ. и др. Клиника, диагностика, лечение острых пневмоний / М., 1983. С. 35-43.

129. Чучалин А.Г. Основные научные направления в изучении патологии органов дыхания // Тер. арх. 1987. - № 3. - С.3-9.

130. Чучалин А.Г. Основные научные направления в изучении патологии органов дыхания // Тер. архив. 1987. - № 3. - С. 3-9.

131. Чучалин А.Г., Александров О.В., Нонников В.Е и др. Проблема антибиотикотерапии в пульмонологии. Дискуссия за « круглым столом » журнала « Терапевтического архива» // Тер. архив. 1991. - Т.63. - № 3. -С. 12-22.

132. Чучалин А.Г. Пневмония актуальные проблемы медицины // Тер. арх. - 1995. - Т. 67. - № 3. - С.3-7.

133. Чучалин А.Г. Пневмония // Клиническая фармакология и терапия-1995. -№ 1 -С.14-17.

134. Чучалин А.Г. Клинические формы пневмоний // Пульмонология. 1997. - Приложение: Пневмония: актуатьная проблема медицины. - 1997.1. С. 15-18.

135. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы диагноза в пульмонологии // Тер. архив. 2001.- Т. 73,- №8. - С.28-33.

136. Шмурун Р.И., Малина Г.П., Малин Л.П., До.н \ шев Н.Н. Медико-демографические аспекты здоровья населенна Волховского района Ленинградской области // Здравоохранение Российской Федерации. 1998 -№6,- С.48-50.

137. Штейнгардт Ю.Н., Агеева Т.С. Ранняя этиологическая диагностика острых пневмоний !' Тер. арх. 1983. -№11- С.65-67.

138. Штейнгардт Ю.Н., Величко С.А., Агеева Т.С. и др. Исходы острой пневмоний в зависимости от этиологии // Сов. медицина. 1985. - № 7.-С.87-91.

139. Щепин О.П., Тищук Е.А. Современное состояние и тенденции заболеваемости населения Российской Федерации // Здравоохранение Российской Федерации. 2001. - № 6. - С. 3-7.

140. Юшон Ж. Внебольничная пневмония // Пульмонология. 1997. -№ 1. - С.56-60.

141. Яковлев С.В. Антибактериальная 1ерапия осложненной пневмонии // Consilium medicum . 2001. - Том 3. - №3. - С. 142-148.

142. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия тяжелой пневмонии // Антибиотики и химиотерапия. 2000. - Том 45. - № 6. - С.40 -44.

143. Яковлев С.В. Значение новых фторхинолонов при внебольничных инфекциях дыхательных путей // Инфекции и ашимикробная терагтрия — 2001 — Том.З. — № 4. — С. 116-121.

144. Яковлев С В. Дворецкий Л И. Клиническая эффективность тикарциллин / клавуланата при тяжелой пневмонии " Атибиотки и химиотерапия. — 2000. Том 45. -№ 3. - С.30-34.

145. Adams P.F., Marano М.А. Current estimates from the National Health Interview Survey / National Center for Helth Statistics.Vital Health Statistics — 1995 . —P.10-14.

146. Almirall J., Bolibar I., Vidal J. a.o. Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults: a population-based study // Eur. Respir J 2000 — Vol.15. —N4, —P.757-763.

147. Ament A. Baltussen R., Duru G. a.o Cost-effectiveness of pneumococcal vaccination of older people: a study in 5 Western European countries // Clin. Infect. Dis — 2000. — Vol. 31. — N 2. — P 444-450

148. American Thoracic Society. Guideliness for the management of adults with community acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity,antimicrobal therapy, and prevention. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001, vol 163, N 12, P 1730-54.

149. Arancibia F., Ewig S., Martinez J.A. a.o. Antimicrobial treatment failures in patients with community-acquired pneumonia: causes and prognostic implications // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. — 2000. — Vol. 162. — N 1. — P. 154-160.

150. Barie P.S. Importance, morbidity, and mortality of pneumonia in the surgical intensive care unit // Amer. j. Surg. — 2000. — Vol. 179. — N 2A Suppl.- P.2S-7S.

151. Bartlett J.G., Breiman R.F., Mandell L A. a.o. Guidelines from the infectious diseases society of America Community-acquired pneumonia in adults guidelines for managment // Clin. Infect. Dis. 1998 - Vol. 26. - N 3. - P.811-838.

152. Benenson R., Magalski A., Cavanaugh S., Williams E. Effects of a pneumonia clinical pathway on time to antibiotic treatment, length of stay, and mortality // Acad.F.merg. Med. — 1999. -- Vol.6 — N 12. — P.1243 1248.

153. Bertrand A. COPD: Diagnosis and Treatment. — Amsterdam, 1996. -P. 18-24.

154. Braun P.D. Lerner S.A Community-acquired pneumonia // Lancel .-1998.-Vol 352 -N 9087 P P05 . 302.

155. British Thoracic Society Standarts of Care Committee. BIS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults Thorax,2001, 56 Suppl 4 IV 1-64.

156. Carbon C. Optimal treatment strategies for community-acquired pneumonia: high-risk patients (geriatric and with comorbidity).

157. Chemotherapy. - 2001. — Vol. 47. — Suppl 4. — P I 9 25

158. Coyle E.A., Kaatz G.W., Rybak M.J. Activities of newer fluoroquinolones against ciprofloxacin-resistant Streptococcus pneumoniae // Antimicrob. Agents. Chemother. — 2001. —Vol. 45. — N 6. — P. 1654-1659.

159. Cruciani M., Basatti D. The fluoroquinolones as treatment infection caused bu gram-positive bacteria // J. Antimicrob. Chemother. 1994. - Vol.33. -N 8. — P.403-417.

160. Dean N.C. Prognostic analysis and predictive rule for outcome community-acquired pneumonia // Amer. J. Resp. Crit. Care Med. 1997 -Vol.155. -N 11. —P.231-240.

161. Desai M.M., Zhang P., Hennessy C.H. Surveillance for morbidity and mortality among older adults — United States, 1995-1996 // Мог. Mortal. Wkly. Rep. CDC Surveill. Summ. — 1999. Vol. 48. N8. — P.7-25.

162. Descotes J., Vial Т., Delattre D., Evreux J.C. Spiramycin: safety in man//J Antimicrob. Chemother. — 1988. Vol. 22. — Suppl B. P. 207-210

163. Dudas V., Hopefl A., Jacobs R., Guglielmo B.J. Antimicrobial selection for hospitalized patients with presumed communit) -acquired pneumonia: a survey of nonteaching US community hospitals H Ann. Pharmacother. — 2000.- Vol. 34. — N 4. — P.446-452.

164. ERS Task Force Report. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infactions. European Respiratory Society. Eur. Respir. J., 1998, N 11,P.986-91.

165. Ewig S., Torres A. Severe community-acquired pneumonia 11 Clin Chest Med. — 1900 Vol.20 — N 3. — P.575-5S7.

166. Fang D., Fine M., Orloff J. A.o. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy. — Medicine, 1990.- Vol.69.-P.307-316.

167. Fine A., Grossman R., Ost D , Farber В., Cassiere H. Diagnosis and Management of Pneumonia and Other Respiratory Infections. Professional Communications Inc. -1998,- 288p.

168. Fine M. J., Auble Т. E., Yealy D. M. a.o. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia // N. Engl. Med. J -1997. Vol. 243. - N 3. - P.243-250.

169. Frank E., Biola H,, Burnett C.A. Mortality rates and causes among U.S. physicians // Amer. J. Prev. Med. — 2000. — Vol. 19. — N 3. — P. 155159.

170. Gant V., Parton S. Community-acquired pneumonia // Curr. Opin. Pulm. Med. — 2000. — Vol.6. -N 3. — P.226-233.

171. Georges H„ Leroy O, Vandenbussche С. a.o. Epidemiological features and prognosis of severe community-acquired pneumococcal pneumonia // Intensive Care Med. — 1999, —Vol. 25. — N 2. — P. 198-206.

172. Giamarellou H. Activity of quinolones gram-positive clinical features // Drugs. 1995. - Vol.145. - N 5. - P.31-35.

173. Gowardman J., Trent L. Severe community acquired pneumonia, a one-year analysis in a tertiary referral intensive care unit // N. Z. Med. J. — 2000.

174. Vol. 113. — N 1109. — P. 161-164.

175. Grassi C., Bartucci F. Efficacy and safety of roxithromycin in respiratory tract infections 11 British Journal of Clinical Practice. 1988. - Vol.42. -N5.-P. 104-105.

176. Hendershot E. Fluoroquinolones // Infect. Dis Clin N. America.-1995. Vol.9. - N 8. - P.715-730.

177. Hoek G., Brunekreef В., Verhoeff A ao. Daily mortality and air pollution in The Netherlands // J. Air. Waste. Manag. Assoc. — 2000 — Vo! *>01. N8.—P. 1380-1389.

178. Huchon G., Woodhead M., Gialdroni-Grassi G. a.o. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections " Eui Resp. J. 1998. - Vol.11. - N 4 - P 986^991.

179. Jerng J.S., Yu C.J., Liaw Y.S. a.o. Clinical spectrum of acute respiratory distress syndrome in a ternary referral hospital: etiology, sevent). clinical course, and hospital outcome // J. Formos. Med. Assoc. — 2000. — Vol. 99. — N 7. — P.538-543.

180. Jokinen С , Heiskanen L , Juvonen H а о Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in Easten Finland // Amer J Epidemiol 1993 - Vol 137 - N7 -P 318-324

181. Kalin M , Ortqvist A , Almela M а о Piospective study of prognostic factors in community-acquired bacteremic pneumococcal disease in 5 countries // J Infect Dis —2000 — Vol 182 — N3 — P 840-847

182. Khan F, Basil R Sequential intravenous-oral administry ciprofloxacin vs Ceftazamide in serious bacterial iespnater infections // Chest -1989 -Vol 96-N 1 —P 528-537

183. Kucers A, Ciowe S , Giayson M Hoy J The use of antibiotics A clinical review of antibacterial antifungal, antivnal drugs 5 ed / Butterwoith-Heineman Great Britain -1997 Vol 2 N 7 -P 6^2-66^

184. Lave JR, Lin CC, line MJ Economic costs associated with the management of patients with community-acquired pneumonia / Seminar Respu Crit Care Med- 1999 -Vol 20 N7 -P 189-197

185. Lee KH, Chin NK, Tan WC, Lim TK Hospitalised low-risk community-acquned pneumonia outcome and potential for cost-savings Ann Acad Med Singapore —1999 — Vol 28 — N3 — P3S9 391

186. Liebeiman D, Schlaefferm F, Boldur I а о Multiple pathogens in adult patients admitted with community-acquired pneumonia a one yearprospective study of 346 consecutive patients 11 Thorax — 1996. — Vol.51. N 2.1. P. 179-184.

187. Lieberman D., Lieberman D. Community-acquired pneumonia in the elderly: a practical guide to treatment // Drugs Aging. — 2000. — Vol. 17. — N 2.1. P.93-105.

188. Ludwig E., Kovracs G., Nagy G., Szrekely E. Study of the cost-effectiveness of sequential antibiotic (ciprofloxacin) therapy // Orv. Heti. — 1997.

189. Vol.138. — N 48. — P.3043-3047.

190. Mandel L.A., Niederman M. Canadian Community-aquired Pneumonia Consensus Group. Antimicrobial treatment community-aquired pneumonia in adults a conference report // Can. J. Infect. Dis. 1990. - Vol. 8. - N 1. - P.369-373.

191. Mandell L.A., Niederman M. The Canadian Community-Acquired Pneumonia. Cosensus Conference Group.Antimicrobial treatment of community-acquired pneumonia in adults a conference report I1 Can J Infect. Dis 1993 -Vol.4.-Nl. P.25-28.

192. Marik P.E. The clinical features of severe community-acquired pneumonia presenting as septic shock. Norasept II Stud) Investigators // J. Crit. Care. — 2000. — Vol. 15. — N 3. P.85-90.

193. Martinez В., Gomez J., Gomez Vargas J. a.o. Risk factors and prognosis ol nosocomial pneumonia due to gram-negative bacteria in a general hospital // Rev. Esp. Quimioter. — 2000. — Vol. 13. — N 2. — P. 187-192.

194. Moolenaar R. L., Dalton C., Lipman H.B., a.o. Clinical features that differentiate Hantavirus pulmonary syndrome from three other acute respiratory illnesses / Clin. Infect. Dis. 1995. - Vol.2 i. - N 9. - P.643-649.

195. Naylor C.D. Better care and outcomes the continuing chal-lenge 11 JAMA.-1998. Vol.279. - N 1. - P. 1392.

196. Niederman M., Campbell G.D. a.o. Guidelines for the initial empirio therapy of community-acquired pneumonia proceedings of an American Thoracic Society Consensus Conference // Amer. Rev.Respir.Dis. 1993. - Vol.148.- N 5. -P. 1418—1426.

197. Pachon J., Prados M. a.o. Severity community-acquired pneumonia. Etiology, prognosis and treatment./Am. Rev. Resp. Dis. 1990.-Vol. 142. - N 4. -P.369-373.

198. Pallares R., Linares J., Vadillo M. a.o. Resistance to penicillin and cephalosporins and mortality from severe pneumococcal pneumonia in Barcelona, Spain // N. Engl. J. Med. 1995,- Vol.333. - N 6. - P.474-480.

199. Penningion J E Community-acquired and hospital-acquired m adults / Current Pulmonogy. Year Book Medical Publisners mc. Chicago. 1986. - Vol 7 - P.123-131.

200. Peterson M. W., Wcisel G. Community-Acquired Pneumonia / Interactive Guidelines of the Infectious Disease Society of America to immunocompetent adult patients with community-acquired pneumonia . 2000 -188 p.

201. Schlic K. W. The problems of treating atypical pneumonia // Journal of Antimicrobial Chemotherapy.-1993.-Vol. 31. N 9. - P.-l 11-120.

202. Schafer H., Ewig S. Pneumonia in the elderly — what makes the difference? // Wien Klin. Wochenschr — 2000. — Vol. 112. N 13. — P.566-S75.

203. Singh G.K., Kochanec K.D., MacDurman M.F. Advance report of Final Mortality Statistics, 1994: Monthly Vital Statistics Report / National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention. 1996. - Vol. 45. — P.3-7.

204. Socan M., Marinic-Fiser N., Kraigher A. a.o. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia in hospitalised patients // Eur. J. Clin. Microbiol Infect. Dis., 1999. — Vol. 18. — N 11 P 777-782

205. Solomon D.H., Van Houten L . Glynn R.J. a.o. Academic detailing to improve use of broad-spectrum antibiotics at an academic medical center // Arch Intern. Med.—2001.— Vol. 161, —N 15 — P. 1897-1902

206. Stahl J.E., Barza M. DesJardm J. а о Effect of macrolides as pan of initial empiric therapy on length of stay in patients hospitalized with community -acquired pneumonia // Arch. Intern Med 1999. — Vol. 159. — N 21 — P.2576-2580.

207. Vejar L., Casteran J.C., Navarrete P. a.o. Risk factors for home deaths due to pneumonia among low socioeconomic level Chilean children, Santiago de Chile (1994)//Rev. Med. Chil —2000.— Vol. 128. — N 6. — P.627-632.

208. Vigla M., Finkelston R , Hashman Merzbach D. a.o. Epidemiology and clinical spectrum of pneumococcal infection: an israel \ie\\point /; J hosp Infect. 1995. - Vol.29. -N 1. -P.57-64.

209. Wagstaff A.J., Balfour J A Grepafloxacin // Drugs 1997. - Vol.53 - N 2. - P.817-824.

210. Waterer G.W., Baselski V S., Wunderink R.G. Legionella and community-aquired pneumonia, a review of current diagnostic tests from a clinicans viewpoint. Am. J. MED.,2001, N 101,P41-8.

211. Woodhead M. Pneumonia in elderly // J. Antimicrob. Chemothei -1994,- Vol.34. -P.85-92.

212. Young R.A., Gonzalez J.P., Sorkin E.M. Roxithromycin : A review of activity, pharmacokinetic properties and clinical efficacy // Drugs. 1989. - Vol 37.-N5.-P. 14-41.