Оценка тяжести и неблагоприятного прогноза внебольничной пневмонии у госпитализированных больных тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Костина, Светлана Алексеевна

• Костина, Светлана Алексеевна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Костина, Светлана Алексеевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Эпидемиология и клиническое значение внебольничной пневмонии.

1.1.1 Заболеваемость.

1.1.2 Классификация.

1.1.3 Значение диагностики пневмонии.

1.2 Факторы неблагоприятного прогноза внебольничной пневмонии.

1.3 Определение тяжести и показания госпитализации в ОРИТ.

1.3.1 Определение понятия тяжёлой внебольничной пневмонии.

1.3.2 Течение внебольничной пневмонии.

1.3.3 Осложнения внебольничной пневмонии

1.3.4 Этиология тяжёлой и осложнённой пневмонии.

1.4 Антибактериальная терапия тяжёлой внебольничной пневмонии.

1.4.1 Сроки назначения лечения антибактериальными препаратами.

1.4.2 Значение адекватной терапии у больных с пневмонией.

1.4.3 Оценка эффективности лечения внебольничной пневмонии.

1.4.4. Схемы лечения тяжёлой внебольничной пневмонии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Способы оценки тяжести больных с внебольничной пневмонией.

2.2 Оценка эффективности антибактериальной терапии.

2.3 Влияние различных факторов риска на исход заболевания и летальность.

2.4 Статистические методы обработки.

2.4.1 Создание базы данных.

2.4.2 Выявление прогностических факторов (корреляционный анализ).

2.4.3 Построение математической модели прогноза внебольничной пневмонии.

2.4.4 Оценка точности диагностической модели пневмонии.

2.4.5 Прогностическая шкала.

2.4.6 Анализ времени до наступления исхода.

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ, ИСХОДОВ ПНЕВМОНИИ И РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ.

3.1 Эпидемиология внебольничной пневмонии.

3.2 Клиническая характеристика больных.

3.3 Оценка тяжести больных с внебольничной пневмонией.

3.4 Осложнения внебольничной пневмонии.

3.5 Исходы внебольничной пневмонии.

3.5.1 Исходы пневмонии в зависимости от класса риска.

3.5.2 Исходы пневмонии при наличии сепсиса.

3.5.3. Исходы пневмонии в зависимости от сроков госпитализации.

3.6 Оценка антибактериальной терапии.

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ИСХОДОВ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ.

4.1 Пол.

4.2 Возраст.

4.3 Сопутствующая патология.

4.3.1 Злокачественные опухоли.

4.3.2 Цирроз печени.

4.3.3 Хроническая сердечная недостаточность II-III стадии.

4.3.4 Цереброваскулярные заболевания.

4.3.5 Хронические обструктивные болезни лёгких.

4.3.6 Почечная недостаточность.

4.3.7 Декомпенсация сахарного диабета.

4.4 Данные объективного обследования.

4.4.1 Нарушение сознания.

4.4.2 Наличие плеврита.

4.4.3 Гнойные осложнения.

4.4.4 Кровотечения.

4.4.5 Мультилобарное поражение лёгких.

4.4.6 Частота сердечных сокращений.

4.4.7 Частота дыхания.

4.4.8 Уровень систолического артериального давления.

4.4.9 Уровень диастолического артериального давления.

4.4.10 Температура тела.

4.5 Лабораторные данные.

4.5.1 Уровень лейкоцитов крови.

4.5.2 Гемоглобин крови.

4.5.3 Гематокрит крови.

4.5.4 Глюкоза крови.

4.5.5 Мочевина крови.

4.5.6 Другие лабораторные показатели крови.

ГЛАВА 5. ПРОГНОЗ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ.

5.1 Математическая модель внебольничной пневмонии.

5.2 Возможность прогнозирования исхода заболевания на разных сроках госпитализации.

5.3 Прогностическая модель ранней летальности.

5.4 Прогноз поздней летальности.

5.5 Прогнозирование исхода больных с внебольничной пневмонией врачами амбулаторной практики.

5.6 Сравнение точности прогностических моделей.

5.7 Эффективность антибактериальных препаратов в зависимости от шкалы прогноза исхода внебольничной пневмонии.

5.8 Примеры.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка тяжести и неблагоприятного прогноза внебольничной пневмонии у госпитализированных больных»

Актуальность проблемы

Проблема диагностики и лечения внебольничной пневмонии (ВП) не потеряла своей актуальности. Это связано с увеличением за последние годы частоты заболеваемости, высокими цифрами летальности, изменением этиологической структуры пневмонии и увеличением частоты резистентных микроорганизмов [82].

С каждым годом увеличивается количество случаев заболеваемости и процент госпитализированных больных с ВП. Ежегодно в развитых странах ВП заболевает 1,5% населения [44]. По данным Национального института здоровья США, ежегодно свыше четырех миллионов американцев переносят пневмонию [54]. В России ежегодно болеют более 3 миллионов человек, из которых более четверти нуждаются в стационарном лечении [151; 177].

Несмотря на появление новых антибактериальных препаратов, отмечается увеличение летальности больных от пневмонии, особенно при тяжёлом течении. Уровень летальности в среднем колеблется от 2 - 3% до 25%, а в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) достигает до 40% [4]. Согласно данным зарубежных авторов, пневмония приводит к ежегодной потере более 150 миллионов рабочих дней, а общие затраты на диагностику и лечение превышают 10 миллиардов долларов США. Около 80% больных получают амбулаторное лечение, стоимость которого приближается к 1 миллиарду долларов (10% этих затрат приходится на антибактериальную терапию) [12]. В связи с высокой заболеваемостью и смертностью от данной патологии, и, конечно, значительными экономическими затратами на лечение пневмония является не только медицинской, но и социальной проблемой [142].

Следует отметить, что на протяжении последних лет в нашей стране возросло число внебольничных пневмоний с тяжёлым и затяжным течением [126]. Во-первых, это связано с изменением этиологической структуры ВП (увеличение частоты встречаемости стафилококков, легионелл и грамотрицательных микроорганизмов, которые приводят к более тяжёлому течению заболевания); во-вторых, с увеличением в популяции частоты антибиотикорезистентных штаммов возбудителей; в-третьих, с увеличением лиц, страдающих иммунодефицитными состояниями [175; 176]. Поэтому важно определить критерии оценки тяжести больных с ВП, позволяющие быстро и адекватно оценить состояние больного для решения вопроса о месте лечения (в условиях ОРИТ или отделения общего терапевтического профиля) и своевременно назначить рациональную антибактериальную терапию (АБТ).

В настоящее время не вызывает сомнения, что объективная оценка тяжести состояния больных позволяет определить прогноз заболевания и вероятность летального исхода. К сожалению ни в России, ни за рубежом нет доступной и надёжной системы оценки тяжести больных с ВП. В связи с этим, необходимо разработать оптимальную систему с целью быстрой оценки тяжести больных с определением риска неблагоприятного исхода, целесообразного места лечения и выбора адекватной схемы АБТ.

Прогнозирование на современном этапе в медицине базируется на достижениях статистических методов [168]. Если раньше оценка тяжести основывались на анализе ведущих симптомов и синдромов, то в настоящее время возможно применение математического анализа [166]. Количественный анализ дает возможность получить прогностические оценки в числовом выражении. Это обогащает и подкрепляет содержательный анализ, делает его более доказательным, исключая невозможные и противоречивые методы [167].

Следует отметить, что, несмотря на всю сложность проблемы, пневмония - это одно из немногих заболеваний, при котором возможно полное выздоровление больного без утраты трудоспособности и инвалидизации. Один из возможных путей оптимизации диагностики и лечения ВП является создание диагностических и лечебных стандартов с определением прогностических факторов, предсказывающих прогноз течения заболевания и эффект от назначенного лечения.

Цель исследования

Целью исследования является оптимизация тактики ведения и лечения больных с ВП.

Задачи исследования

1. Изучить предрасполагающие факторы тяжёлой ВП и прогностические факторы неблагоприятного исхода заболевания.

2. Разработать критерии тяжёлого течения ВП и программу ранней диагностики осложнённого течения заболевания на основании однофакторного и многофакторного регрессионного анализа.

3. Оценить эффективность различных схем АБТ тяжёлой ВП: цефалоспоринов III поколения в сочетании с макролидами, фторхинолонов.

4. Создать математическую модель прогноза ВП с определением её статистической достоверности.

Новизна предполагаемой темы

На основании многофакторного регрессионного анализа впервые в нашей стране разработана прогностическая модель исхода ВП и выявлены значения прогностических факторов, статистически достоверно влияющих на летальность.

Впервые проанализированы различные схемы АБТ в зависимости от тяжести состояния больных, госпитализированных с ВП.

Разработаны обоснованные рекомендации по тактике ведения больных с ВП, адекватные схемы АБТ в зависимости от степени тяжести больных.

Практическая значимость работы

Разработанные модели исходов ВП позволяют быстро и эффективно оценить состояние больного, определить прогноз заболевания, место лечения больного и выбрать тактику АБТ.

Внедрение результатов работы в практическую деятельность врача

Результаты настоящей работы использованы при составлении формуляра и программ антибактериальной терапии в многопрофильном стационаре - Городской клинической больнице №7 г. Москвы и внедрены в учебный процесс кафедры медицинской статистики ММА имени И.М. Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Математическая модель прогноза исхода ВП с учётом 16 факторов позволяет быстро оценить тяжесть состояния больного; определить прогноз заболевания, место лечения больного и выбрать тактику АБТ.

2. Выявлены прогностические факторы, статистически достоверно влияющие на летальность у больных с ВП.

3. Летальность у госпитализированных пациентов с ВП зависит от сроков назначения адекватной АБТ.

4. При тяжёлом течении ВП (шкала PORT и при значениях нашей прогностической шкалы >0,4) наиболее эффективными схемами АБТ являются: респираторные фторхинолоны и комбинация цефалоспоринов III поколения с макралидами.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на VII и VIII Российских конференциях «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» Москва, 2005 и 2006 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает 58 отечественных и 125 зарубежных литературных источников. Работа иллюстрирована 100 таблицами, 26 рисунками и 2 клиническими примерами.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Костина, Светлана Алексеевна

выводы

1. С помощью многофакторного регрессионного анализа были созданы математические модели, позволяющие прогнозировать исход заболевания у больных с ВП в стационаре и в поликлинике. Вероятность прогностических ошибок этих моделей была 1,3 % и 5,4% соответственно. Также была разработана прогностическая модель ранней летальности у больных с внебольничной пневмонией. Вероятность прогностических ошибок составила 2,1%.

2. У госпитализированных больных с ВП были выявлены прогностические факторы неблагоприятного исхода на основании корреляционного и регрессионного анализа с расчётом относительного риска (ОР) летальности. Наиболее значимыми прогностическими факторами являются: нарушение сознания (ОР=27,6), тахипноэ 28 в минуту и более (ОР=Ю,4), снижение систолического артериального давления <90 мм рт ст (ОР=Ю,1), тахикардия 125 ударов в минуту и чаще (ОР=9,9).

3. Выявлены прогностические факторы, достоверно влияющие на летальность, которые раньше не входили в отечественные и зарубежные рекомендации по оценке тяжести состояния больных с ВП: снижение диастолического АД<65 мм.рт.ст (ОР= 10,6), уровень гемоглобина <100 г/л (ОР=4,3), уровень лейкоцитов в крови <4 и >25*109/л (ОР=Ю,1), наличие гнойных осложнений (ОР=8,9) и многодолевое поражение лёгких (при поражении двух долей лёгкого ОР=6,0; при поражении трёх и более долей ОР увеличивается до 7,7).

4. Средняя летальность больных с ВП составила 11,1±1,0%: в 2002 году летальность была 10,6%, в 2003 году - 11,5%. Эти показатели превысили среднюю летальность по всей больнице в 1,9 раза (средняя летальность в 2002 году составила 5,5%, в 2003 году - 5,3%). При тяжёлой ВП летальность составила 19,2%; у больных, госпитализированных в ОРИТ - 87,0%. Высокий уровень средней летальности у госпитализированных больных с пневмонией имеет прямую корреляцию с классами риска шкалы PORT и развитием тяжёлого сепсиса.

5. Показатели летальности зависят от сроков госпитализации больных и сроков назначения адекватной АБТ. При раннем назначении адекватной АБТ летальность составляет 5%, в то время как при более поздних сроках начала терапии (на 7-11 день и более 11 дней) она увеличивается до 13,0% и 33,7% соответственно.

6. Эффективность режимов АБТ различается в зависимости от тяжести пневмонии, оцененной по шкале PORT. Высокая эффективность ампициллина и макролидов наблюдается только у больных I-II классов риска; цефалоспорины III поколения, защищенные пенициллины и фторхинолоны эффективны при лечении больных I-II, а также III классов риска; при наиболее тяжёлом течении внебольничной пневмонии (IV-V классы риска по шкале PORT) наибольшую клиническую эффективность можно ожидать при применении респираторных фторхинолонов в режиме монотерапии и комбинации цефалоспоринов III поколения с макролидами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У госпитализированных пациентов с ВП необходимо рассчитывать прогностический индекс летальности с целью определения места лечения (терапевтическое отделение или ОРИТ) и тактики антибактериальной терапии.

2. Пациентов с ВП лёгкой степени тяжести (I-II класса риска по шкале PORT или при значениях <0,2 по шкале прогноза) рекомендуется лечить амбулаторно или в терапевтических отделениях стационара антибактериальными препаратами группы ампициллина и макролидов. Пациенты с ВП средней степени тяжести (III класса риска по шкале PORT или при значениях шкалы прогноза в пределах 0,2-0,4) требуют лечения в терапевтических отделениях стационара цефалоспоринами третьего поколения, защищёнными пенициллинами или респираторными фторхинолона-ми. Больных с ВП тяжёлого течения (IV-V классов риска по шкале PORT или при значениях >0,4 по шкале прогноза) необходимо госпитализировать в ОРИТ. Наиболее надёжный эффект у таких больных можно наблюдать при назначении комбинированной антибактериальной терапии (сочетание цефалоспоринов III поколения и макролидов) или монотерапии респираторными фторхинолонами.

3. Оценивать тяжесть состояния больного необходимо с помощью математических моделей заболевания. Врачам приёмно-диагностических и терапевтических отделений рекомендуется использовать математическую модель исхода внебольничной пневмонии, врачам амбулаторной практики - редуцированную модель без оценки лабораторных данных. Для прогноза ранней летальности у больных с пневмонией целесообразно использование прогностической модели ранней летальности.

4. Диагностический минимум обследования у госпитализированного больного с ВП должен включать 13 параметров: оценка уровня сознания; выявление декомпенсации сахарного диабета, ХОБЛ, ХСН II-III стадии, цереброваскулярные заболевания, гнойные осложнения, кровотечения различной степени выраженности, измерение температуры тела, частоты дыхания, ЧСС, диастолического артериального давления, исследование лейкоцитов и мочевины в крови.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Костина, Светлана Алексеевна, 2007 год

1. Almirall J, Mesalles E, Klamburg J, et al. Prognostic factors of pneumpnia reqiring admission to the intensive care unit. Chest, 1995; 107: 511-6

2. Alvares-Lerma F, Torres A. Severe community-acquired pneumonia. Curr Opin Crit Care, 2004; 10(5): 369-74

3. American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions of sepsis and multiple organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med, 1992; 20: 864-74

4. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity and initial antimicrobial therapy. Amer Rev of Resp Dis, 1993; 148(5): 1418-26

5. Apisarnthanarak A, Mundy L.M. Etiology of community-acquired pneumonia. Clin Chest Med, 2005; 26(1): 47-55

6. Aralus N.C, Cursons R.T, Leng R.A, et al. Community-acquired pneumonia: aetiology and prognostic index evaluation. Thorax, 1991; 46: 413-8

7. Arancibia H.F, Diaz P.O. Severe community-acquired pneumonia in adults. Rev Chilena Infectol, 2005; 22 (1): 46-51

8. Aujesky D, Auble T.E, Yealy D.M, et al. Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am J Med, 2005; 118(4): 384-92

9. Barlow G.D, Lamping D.L, Davey P.G, et al. Evaluation of outcomes in community-acquired pneumonia: a guide for patients, physicians and policy-makers. Lancet Inf Dis, 2003; 3:476-88

10. Bartlett J.G. Management of respiratory tract infections. Lippincott Williams & Wil-kins. Philadelphia, USA, 2001

11. Bartlett J.G. Practice guidelines for management of community-acquired pneumonia in adults. Guidelines for the infectious diseases of America. Clin Infect Diseases, 2000;31:347-82

12. Bartlett J.G, Breiman R.F, Mandell L.A, et al. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America: practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. Clin Infect Dis, 2000; 31: 347-82

13. Beam J.T, Gilbert D.N, Kunin C.M. (ред). Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств. Пер. с англ. Смоленск, Амипресс; 1996

14. Blondeau J.M. Explanded activity and utility of the new fluoroquinolones: a review. Clin Therapeutics, 1999; 21(1): 3-40

15. Bone R.C. Pulmonary and CriticalCare Medicine. Mosby-Year Book, 1998

16. Brawn D.P, Lerner A.S. Community-acquired pneumonia. The Lancet, 1998; 352: 1295-302

17. British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Thorax, 2001; 56(4): 1-64

18. British Thoracic Society Research Committee and Public Health Laboratory Service. The aetiology, management and outcome of severe community-acquired pneumonia on the intensive care unit. Respir Med, 1992; 86:7-13

19. Burgess D.S, Lewis J.S 2nd. Effect of macrolides as past of initial empirical therapy on medical outcomes for hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Clin Ther, 2000; 22(7): 872-8

20. Cassire H.A, Niederman M.S. Aspiration pneumonia, lipoid pneumonia, and lung abscess. In: Pulmonary diseases. Ed: Baum GL, Crapo JD, Celli BR, Karlinsky JB. Lip-pincot-Raven, Philadelphia, New York, 1998: 645-55

21. Chidiac C. Acute community-acquired pneumonia. A review of clinical trials. Med Mai Infect, 2006; 26-29

22. Chiou C.C, Yu V.L. Severe community-acquired pneumonia: new strategies for management. Curr Opin Crit Care, 2006; 12 (5): 470-6

23. Coley C.M, Li Y.H, Medsger A.R, et.al. Preferences for home vs hospital care among low-risk patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med, 1996; 156(14): 1556-71

24. Colice GL, Curtis A, Deslauriers J,et al. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions. An evidence-based guidelines. Chest, 2000; 118: 1158-71

25. Conte H.A, Chen Y.T, Mehal W, et al. A prognostic rule for elderly patients admitted with community-acquired pneumonia. Am J Med, 1999; 106: 20-8

26. Cooper G.F, Abraham V, Aliferis C.F, et.al. Predicting dire outcomes of patients with community-acquired pneumonia. J Biomed Inform, 2005; 38 (5): 347-66

27. Costa C, Gouveia P, Cunha P, et al. Severe community-acquired pneumonia in the intensive care unit. Critical Care, 2005; 9(1): PI (DOI 10.1186/cc3064)

28. Cuny J, Chagnon G.L, Lambiotte F. Prognosis of community-acquired pneumonia in alcoholic patients hospitalized in intensive care. Presse Med, 2003; 32(25): 1162-4

29. Diaz A, Alvarez M, Callejas C, et. al. Clinical picture and prognostic factors for severe community-acquired pneumonia in adults admitted to the intensive care unit. Arch Bronconeumol, 2005; 41(1): 20-6

30. Donowitz G.R, Mandell G.L. Acute pneumoniae. In: Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th edition. Ed. By GL Mandell, JE Bennett, R Dolin. Churchill Liv-ingstoun, Philadelphia, US, 2000; pp.717-43

31. Dorca J, Manresa F. Community-acquired pneumonia: initial management and empirical treatment. Eur Respir Mon, 1996; 3: 33-55

32. Dremsiozov T, Clermont G, Kellum J.A, et al. Severe sepsis in community-acquired pneumonia: when does in happen, and do systemic inflammatory response syndrome criteria help predict course? Chest, 2006; 129 (4): 968-78

33. Emmi V. Guidelines for treatment of pneumonia in Intensive Care Units. Infez Med, 2005; 13(1): 7-17

34. Espana P.P, Capelastegui A, Gorordo I, et al. Developmen and validation of a clinical prediction rule for severe community-acquired pneumonia. Am J Respir Care Med, 2006, 174(11): 1249-56

35. European Study on Community-Acquired Pneumonia (ESOCAP) Committee. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir J, 1998; 11: 986-91

36. Ewig S. Community-acquired pneumonia. Epidemiology, risk, and prognosis. Eur Respir Mon 1997; 3: 13-35

37. Ewig S, Bauer T, Hasper E, et al. Prognostic analysis and predictive rule for outcome of hospital treated community-acquired pneumonia. Eur Respir J, 1995; 8: 392-7

38. Ewig S, Schafer H, Torres A. Soverity assessment in community-acquired pneumonia. Eur Respir J, 2000; 16: 1193-201

39. Farr B.M, Sloman A.J, Fisch M.J. Predicting death in patients hospitalized for community-acquired pneumonia. Ann Inter Med, 1991; 115:428-36

40. Fine J.M. Aetiology and incidence of community-acquired pneumonia. Infect Dis ClinPract, 1996; 4: 127-35

41. Fine M.J, Auble T.E, Yealy D.M, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med, 1997; 336: 243-50

42. Fine M.J, Smith M.A, Carson C.A, et al. Prognosis and outcome of patients with community-acquired pneumonia: a meta-analysis. JAMA, 1996; 275: 134-41

43. Fine M.J, Smith D.N, Unger D.E. Hospitalization dicision in patients with community-acquired pneumonia: a prospective cohort study. Am J Med, 1990; 89: 713-21

44. Flick M.R, Matthay M.A. Pulmonary edema and acute lung injury/in: Murray J.F, Nadel J.A. Textbook of respiratory medicine. Philadelphia, Saunders Company, 2000; 2: 1575-629

45. Goldstein R.J, O'Connell J.J, Karlinsky P.B. A Practical Approach to Pulmonary Medicine. Philadelphia -eds., N.Y: 1997

46. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. Clin Infect Dis, 1998; 26: 811-38

47. Guideline for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med, 2001; 163: 1730-54

48. Heffner J.E. Infection of the pleural spase. Clinics Chest Med 1999; 20: 607-22

49. Heffner J.E, Brown L.K, Barbieri C, et al. Pleural fluid chemical analysis in parapneumonic effusions. A meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med, 1995; 151: 1700-8

50. Hirani N.A, Macfarlane J.T. Impact of management guidelines on the outcome of severe community-acquired pneumonia. Thorax 1997; 52: 17-21

51. Herridge M.S. Prognostication and intensive care unit outcome: the evolving role of scoring systems. Clinics in Chest Medicine, 2003; 24: 272-9

52. Hirshberg B, Sklair-Levi M, Nir-Paz R, et al. Factors predicting mortality of patients with lung abscess. Chest 1999; 115(3): 746-50

53. Hoogewerf M, Oosterheert J.J, Hak E. Et al. Prognostic factors for early clinical failure in patients with community-acquired pneumonia. Clin Microb Infect, 2006; 12 (11): 1097-104

54. Huchon G, Woodhead M. Management of adult with community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Resp Rev 1998; 8: 391-426

55. Huchon G, Woodhead M. and the ESOCAP committee. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir J, 1998; 11:986-91

56. Huchon G, Woodhead M, Gialdroni-Grassi G, et al. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir J 1998; 11: 986-91

57. Ioachimescu O.C, Ioachimescu A.G, Iannini P.B. Severity scoring in community-acquired pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae: 5-yare experience. Int J Antimicrob Agents, 2004; 24 (5): 485-90

58. Jolliet P, Abajo B, Pasquina P, Chevrolet J-C. Non-invasive pressure support ventilation in severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med 2001; 27: 812-21

59. Jonson J.L. Slowly resolving and nonresolving pneumonia. Questions to ask when response is delayed. Postgrad Med, 2000; 108:113-23

60. Juchon G, Woodhead M. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir Rev, 1998; 8: 391-426

61. Keeler E.B, Kahn K.L, Draper D, et al. Changes in sickness at admission following the introduction of the prospective payment system. JAMA, 1990; 264: 1962-8

62. Knaus W.A, Drager E.A, Wagner D.P, et al. The APACHE II disease classification system. Crit Care Med, 1985; 13: 818-29

63. Knaus W.A, Wagner D.P, Draper E.A, et al. The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality and critically ill hospitalized patients. Chest, 1991, 100: 1619-36

64. Knaus W.A, Zimmerman J.E, Wagner D.P, et.al. APACHE, acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system. Crit Care Med, 1981;9:591-7

65. Legnani D. Role of oral antibiotics in treatment of community-acquired lower respiratory tract infections. Diagn Microbial Infect Dis, 1997; 27: 41-7

66. Lim W.S, van der Eerden M.M, Laing R, et al. Defining community-acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax, 2003; 58(5): 371-2

67. Lujan M, Gallego M, Rello J. Optimal therapy for severe pneumococcal community-acquired pneumonia. Intensive Care Med, 2006; 32 (7): 971-80

68. Luna C.M, Famiglietti A, Absi R, et al. Community-acquired pneumonia: etiology, epidemiology, and outcome in teaching hospital in Argentina. Chest, 2000; 118: 1344-54

69. Mandell L.A, Bartlett J.G, Dowell S.F, at al. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis, 2003; 37: 1405-33

70. Mandell L.A, Marrie T.J, Crossman R.E, at al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis, 2000; 31: 383-421

71. Marrie T.J. The pneumonia severity index score: time to move a prospective study of patients with community-acquired pneumonia who are discharged from emergency department to be managed on an ambulatory basis. Clin Infect Dis, 2007; 44: 50-2

72. Marrie T. J, Lau C.Y, Wheeler S.L, et al. A controlled trial of a critical pathway for treatment of community-acquired pneumonia. JAMA, 2000; 283: 749-55

73. Marrini J.J, Wheeler A.P. Critacal Care Medicine. The Essential. Williams & Wil-kins, Baltimore; 1997, pp 640

74. Marshall J.C, Cook D.J, Christou V.V, et al. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med, 1995; 23:1638-52

75. Martinez F.J. Monotherapy versus dual therapy for community-acquired pneumonia in hospitalized patients. Clin Infect Dis, 2004; 38(4): 328-40

76. Martinez J.A, Horcajada J.P, Almela M, et al. Addition of a macrolide to beta-lactams regimen is associated with lower in-hospital mortality for patients with bacterrmic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis, 2003; 36: 389-95

77. Meehan T.P, Fine M.J, Krumholz H.M, et al. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA, 1997; 278: 2080-4

78. Metersky M.L. Community-acquired pneumonia: process of care studies. Current Opinion in Infectious Deseases, 2002; 15: 169-74

79. Metlay J.P, Fine M.J. Testing strategies in the initial management of patient with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med, 2003; 138: 109-18

80. Meyer R.J, Town G.I, Harre E, et al. An audit of the assessment and management of adults admitted to Christchurch Hospital with community-acquired pneumonia. NZ Med J, 1997; 110: 349-52

81. Milberg J.A, Davis D.R, Steinberg K.P, et al. Improved survival of patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS): 1983-1993. JAMA, 1995; 273: 306-9

82. Mills G.D, Oehley M.R, Arrol B. Effectiveness of p lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens non-senere community-acquired pneumonia: meta-analysis. Primary care: BMJ, 2005; doi: 10.1136/bmj.38334. 591586.82: 1-7

83. Moine P, Vercken J.B, Chevret S, et. al. Severe community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and prognosis factors. French study group for severe community-acquired pneumonia in the intensive care unit. Chest, 1994; 105: 1487-95

84. Moreno B.R, Riquelme O.P. Etiology of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Rev Chilena Infectol, 2005; 22 (1): 18-25

85. Mortensen E.M, Kappor W.N, Chang C.C, et al. Assessment of mortality after long-term follow-up of patients with community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis, 2003; 37(12): 1617-24

86. Murphy S.L. Deaths: final data for 1998. Natl Vit Rep, 2000; 48: 1-106

87. Mykietiuk A, Carratala J, Fernandez-Sabe N, et al. Clinical outcomes for hospitalized patients with legionella pneumonia in the antigenuria era: the influence of levofloxacin therapy. CID, 2005; 40: 794-9

88. Neill A.M, Martin I.R, Weir R, et al. Community-acquired pneumonia: aetiology and usefulness of severity criteria on admission. Thorax, 1996; 5: 1010-6

89. Niederman M.S, Bass J.B, Campbell G.D, et al. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Did, 1993, 148: 1418

90. Oosterheert J.J, Bonten M.J, Hak E. et al. How good is the evidence for the recommended empirial antimicrobial treatment of patients hospitalized because of community-acquired pneumonia? A systematic review. J Antimicrob Chemother, 2003; 52: 555-63

91. Oosterheert J.J, Bonten M.J, Hak E, et al. Severe community-acquired pneumonia: what's in a name? Curr Opin Infect Dis, 2003; 16 (2): 153-9

92. Oosterheert J.J, Bonten M.J, Schneider M.M, et al. Predicted effects on antibiotic use following the introduction of British or North American guidelines for community-acquired pneumonia in the Netherlands. Clin Microbiol Infect, 2006; 12 (5): 498-500

93. Redd W.W, Byrd G.S, Gates R.H, et al. Sputum Gram's stain in community-acquired pneumococcal pneumonia. A meta-analysis. Western J Med, 1996, 165: 197204

94. Rellow J, Bodi M, Mariscal D, et al. Microbiological testing and outcome of patients with severe community-acquired pneumonia. Chest, 2003; 123: 174-80

95. Restrepo M.I, Anzueto A. The role of new therapies for severe community-acquired pneumonia. Curr Opin Infect Dis, 2006; 19 (6): 557-64

96. Richard E. Reese and Robert F. Betts. Practical Approach to Infectious Diseases. Chapter 9 Lower Respiratory Tract Infections (Incuding Tuberculosis), 4th ed., 1996

97. Riley P.D, Aronsky D, Dean N.C. Validation of the 2001 American Thoracic Society criteria for severe community-acquired pneumonia. Crit Care Med, 2004; 32(12): 2398-402

98. Rome L, Murali G, Lippmann M. Nonresolving pneumonia and mimics of pneumonia. Med Clin North Am, 2001; 85: 1511-30

99. Saldias P.F, Pavie G.J. Evaluating severity of community-acquired pneumonia in adults. Rev Chilena Infectol, 2005; (1): 39-45

100. Schito G.C, Georgopoulos A, Prieto J. Antibacterial activity of oral antibiotics against community-acquired respiratory pathogens from three European countries. J of Antimicrobial Chemotherapy, 2002; 50(1): 7-11

101. Shefet D, Robenshtock E, Paul M, et al. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. Cochrane Database Syst Rev, 2005; 18(2): CD 004418

102. Silber S.H, Garret H, Singh R, et al. Early administration of antibiotics does not shorten time to clinical stability in patients with moderate-to-severe community-acquired pneumonia. Chest, 2003; 5(124): 1798-804

103. Siller S, Garret H, Singh R, et al. Early administration of antibiotics does not shorten time to clinical stability in patients with moderate-to-severe community-acquired pneumonia. Chest, 2003; 5(124): 1798-804

104. Simpson J.C, Macfarlane J.T, watson J, et al. A national confidential enquiry into community-acquired pneumonia deaths in young adults in England and Wales. Thorax, 2000; 55:1040-5

105. Steven H.S, Christopher G, Rakesh S, et al. Early administration of antibiotics does not shorten time to clinical stability in patients with moderate-to-severe community-acquired pneumonia. Chest, 2003; 124(5): 1798-1804

106. Torres A, Serra-Batlles J, Ferrer A, et.al. Severe community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and prognosis factors. Am Rev Respir Dis, 1991; 144: 312-8

107. Torres A, Woodnead M. Pneumoniae. European Respiratory Monograph, 1997

108. Waterer G.W, Rello J. Choosing the right combination therapy in severe community-acquired pneumonia. Crit Care, 2006; 10(1): 115

109. Weiss K, Low D.E, Cortes L, et al. Clinical characteristics at initial presentation, and impact of dual therapy on the outcome of bacteremic Streptococcus pneumoniae pneumonia in adult. Can Respir J, 2004; 11: 589-93

110. Weiss K, Tillotson G.S. The controversy of combination мы monotherapy in the treatment of hospitalized community-acquired pneumonia. Chest, 2005; 128: 940-8

111. Wong C.A, Macfarlane J.T. Prevention of community-acquired pneumococcal and influenza infections in adults: a re-evaluation of vaccination. Eur Respir Mon, 1997; 3: 56-81

112. Woodhead M. Community-acquired pneumonia in elderly people. BMJ, 1998; 28: 1524-6

113. Woodhead M, Welch C.A, Harrison D.A, et al. Community-acquired pneumonia on the intensive care unit: secondary analysis of 17,869 cases in the ICNARC Case Mix Programme Database. Crit Care, 2006; 10 (1): 1-2

114. Word Health Organization. Report on infections diseases. Removing obstracles to healthy development. Geneva: World Heath Organization, 1999

115. Авдеев C.H, Чучалин А.Г. Тяжёлая внебольничная пневмония. РМЖ, 2001: 9(5): 177-8

116. Алексанян Л.А. Факторы риска летального исхода внебольничной пневмонии. Антибиотики и химиотерапия, 2001; 1: 18-21

117. Бачинская Е.Н. Возбудители внебольиичиых пневмоний на пороге нового тысячелетия. Антибиотики и химиотерапия, 2000; 11:21-8

118. Белобородое В.Б. Антибактериальная терапия инфекционных заболеваний в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Инфекции и антимикробная терапия, 2000; 1(2): 4-6

119. Белобородое В.Б. Проблема антибактериальной терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии с позиции доказательной медицины. Consilium medicum, 2002; 4(1): 31-8

120. Белобородое В.Б. Проблема полиорганной недостаточности у больных с сепсисом. Инфекции и антимикробная терапия, 2001; 3(3): 72-4

121. Белобородое В.Б. Сепсис: проблема жизнеугрожающей инфекции. Инфекции и антимикробная терапия, 2001; 3(3): 68-9

122. Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Микробиологическая оценка антибактериальных препаратов, используемых для эмпирической терапии внебольничных инфекций нижних дыхательных путей. Антибиотики и химиотерапия, 2000 (10): 15-8

123. Вёрткин АЛ, Прохорович Е.А, Намазова JI.A и соавторы. Оптимизация эмпирической терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста. Русский Медицинский Журнал, 2002; 2(16): 345-56

124. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Перевод с англ.яз. М.: Практика, 1998; 459 стр

125. Гмурман В.Е. Руководство к решению задач по теории вероятностей и математической статистике: учебное пособие для вузов. М.: Высшая школа, 1998; 400 стр

126. Гостищев В.К, Харитонов Ю.К. Лечение острых абсцессов легких. РМЖ, 2001; 9(3-4): 103-5

127. Григорьев Е.Г. Острый абсцесс и гангрена легкого. Consilium Medicum, 2003; 5(10): 581-90

128. Громыко Г.Л. Общая теория статистики: практикум. М.: ИНФРА-М, 1999; 139 стр

129. Гучев И.A. Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae как возбудители внебольничной пневмонии у взрослых. Consilium Medicum, 2003; 5(10): 576-81

130. Дворецкий Л.И. Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации по антибактериальной терапии. РМЖ 2003; 11(14): 6-9

131. Дворецкий Л.И. Пневмонии у больных пожилого и старческого возраста. Русский медицинский журнал, 1998; 6(21): 1364-72

132. Дмитриев Ю.К, Тюрин В.П, Богданов М.Б. Клинические и экономические аспекты лечения внебольничных пневмоний. Военно-медицинский журнал, 2000; 4:28-31

133. Ефимова М.Р, Петрова Е.В, Румянцев В.Н. Общая теория статистики. М.: Ин-фра-М;

134. Казанцев В.А. Современные представления о лечении пневмонии. ФАРМин-декс-Практик 2003; 5: 33-84

135. Кулиджанов А.Ю, Сиротко И.И, Корякин П.М. и другие. Фармакоэкономиче-ский расчёт стоимости лечения внебольничной пневмонии. Военно-медицинский журнал, 2001; 1: 50-2

136. Логвиненко Н.И. Тяжелые пневмонии. Состояние проблемы. Бюллетень со РАМН, 2003; 3(109): 86-89

137. Маринин В.Ф. Антибактериальная терапия пневмоний в условиях скоропо-мощной больницы. Клиническая фармакология и терапия, 2001; 10(2): 56-72

138. Мартыненко Т.И, ШойхетЯ.Н, Дуков Л.Г. Лечение тяжёлых форм пневмонии. Пульмонология, 1997; 1:71-4

139. Министерство Здравоохранения РФ. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями лёгких от 1998 года

140. Морозов Ю.В. Основы высшей математики и статистики. М.: Медицина, 1998; 232 стр.

141. Навашин С.М, Чучалин А.Г, Белоусов Ю.Б. и другие. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Клин Фармокол Терапия 1999; 8(1): 41-50

142. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний в стационаре. РМЖ: пульмонология 2001; 9(140): 923-8

143. Ноников В.Е. Внебольничные пневмонии. Consilium Medicum, 2000; 2(10): 396-400

144. Ноников В.Е. Дифференциальная диагностика и антибактериальная терапия пневмоний. Consilium medicum, 2001; 3(12): 569-74

145. Ноников В.Е, Константинова Т.Д, Ленкова Н.И. и соавторы. Фармакоэконо-мические аспекты антибактериальной терапии пневмоний. Инфекции и антимикробная терапия, 1999; 1(2): 44-6

146. Пермяков Н.К, Баринова М.В. Клинико-анатомические и этиологические особенности крупозной пневмонии. Пульмонология, 1999; 3: 92-6

147. Поливанов Э, Сенкевич Н. Современное лечение пневмоний. Фармацевтический вестник, 2001; 3 (220): 1-8

148. Сергиенко В.И, Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000; 256 стр

149. Сидоренко C.B. Клиническое значение антибиотикорезистентности грампо-ложительных микроорганизмов. Инфекции и антимикробная терапия, 2003; 5(2): 48-55

150. Сидоренко C.B. Проблемы этиотропной терапии внебольничных инфекций дыхательных путей. Инфекции и антимикробная терапия, 1999; 1(1): 17-22

151. Сидоренко C.B. Роль хинолонов в антибактериальной терапии. Механизм действия, устойчивость микроорганизмов, фармакокинетика и переносимость. РМЖ, 2003;2:26-34

152. Сидорова Л.Д, Логвиненко A.C. Причинно-следственные связи при современной пневмонии. Актуальные проблемы современной пульмонологии. Сборник научных трудов. М., 2000: 320-1

153. Сильвестров В.П. О диагностике и лечении пневмоний. Терапевтический архив, 1998; 9: 45-9

154. Синопальников А.И. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольнич-ной пневмонии. Новый Медицинский Журнал, 1998; 1: 10-3

155. Синопальников А.И, Страчунский Л.С, Сивая О.В. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией: диагностика, оценка степени тяжести, антибактериальная терапия, профилактика. Антибиотики и химиотерапия, 2001; 3(4): 355-70

156. Сиротко И.И. Моделирование бронхолёгочных заболеваний перспективный подход к диагностике и прогнозированию в клинической пульмонологии. Биометрика, 2000; 4 с

157. Соломаха А.А. Методы прогнозирования в медицине. Нижегородский Медицинский Журнал, 2000; 2:114-6

158. Соломаха А.А, Артюхин В.В. Современные нейросетевые технологии в медицине. Первая интернациональная телеконференция специалистов «Новые технологии в медицине», 2004; 121-2

159. Тартаковский И.С. Современные подходы к диагностике атипичных пневмоний. Клин, микробиол. Антимикроб. Химиотерапия, 2000; 2(1): 60-9

160. Фесенко О.В. Тяжёлая внебольничная пневмония у лиц молодого возраста (диагностика, клиника, лечение). Диссертация док. мед. наук, 2005; 322 с

161. Флетчер Р, Флетчер С, Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. 1998, с.347

162. Фомина И.П, Ушкалова Е.А. Место Амоксициллина/клавуланата в внеболь-ничной пневмонии. Фарматека, 2006; 5(120): 1-11

163. Христолюбова Е.И. Анализ смертельных исходов внебольничных пневмоний . Пульмонология, 2002; 3: 68-70

164. Черняев A.JI, Никонова Е.В. Заболеваемость, смертность и ошибки диагностики пневмоний. Materia Medica, 1995; 4(8): 11-7

165. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии. РМЖ, 2000; 8 (17): 727-9

166. Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Москва, 2003;53 с

167. Чучалин А.Г. Пневмония. Москва 2002, 7-8

168. Чучалин А.Г, Синопальников А.И, Чернеховская Н.Е. Пневмония. М.: Экономика и информатика, 2002; 480 с

169. Шляпников С.А. Классификация, клинические варианты, диагностика и организация лечения больных с сепсисом. Инфекции и антимикробная терапия, 2001; 3(3): 71-7

170. Яковлев C.B. Бактериальные менингиты в отделении интенсивной терапии. Consilium Medicum, 2001; 2: 33-8

171. Яковлев С.В. Значение новых фторхинолонов при внебольничных инфекциях дыхательных путей. Инфекции и антимикробная терапия, 2001; 3(4): 116-21

172. Яковлев С.В. Значение цефалоспориновых антибиотиков в лечении бактериальных инфекций в стационаре. Инфекции и антимикробная терапия, 2000; 2(3): 83-8

173. Яковлев С.В. Критический анализ антибактериальных препаратов для лечения инфекций в стационаре. Consilium medicum, 2002; 4(1): 22-30©