Клинико-морфологические особенности и предикторы неблагоприятного прогноза при внебольничной пневмонии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат медицинских наук Оралбекова, Жанар Мейрамовна

• Оралбекова, Жанар Мейрамовна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Оралбекова, Жанар Мейрамовна

ВВЕДЕНИЕ 4 стр.

Объем и структура диссертации 9 стр.

Глава I 10 стр.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10 стр.

1.1. Распространенность пневмония. Факторы влияющие на прогноз 10 стр.

1.2. Этиологическая структура внебольничной пневмонии , методы выявления возбудителя и принципы антибактериальной терапии 17 стр. 1.3 Взаимосвязь синдрома системного воспалительного ответа и неблагоприятного прогноза при внебольничной пневмонии 20 стр.

1.5. Роль патологоанатомических вскрытий на современном этапе 20 стр.

1.6. Морфологические критерии пневмонии 24 стр.

ГЛАВА II 27 стр. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 27 стр.

ГЛАВА III 30 стр.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 30 стр.

3.1. Анализ результатов аутопсий умерших вне стационара 2012 гг. 30 стр.

3.2. Клинико-морфологический анализ результатов аутопсий ПАО многопрофильного стационара СМП 34 стр.

3.3. Выборочная ретроспективная оценка историй болезни умерших 57 стр.

3.4. Клинические примеры из практики 84 стр.

Глава IV. 92 стр.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-морфологические особенности и предикторы неблагоприятного прогноза при внебольничной пневмонии»

В настоящее время, несмотря на доступность высокотехнологичных методов обследования и эффективных антимикробных средств (AMC) отмечается рост числа больных с тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом внебольничной пневмонии (ВП).

Так, по данным патологоанатомической службы (ПАО) взрослой сети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) города Москвы за 2010 - 2011 годы ВП была причиной смерти в 7,5% и 8,1% случаев, соответственно. По данным Казанцева В.А. и соавт. (2002); A.JI. Вёрткина и соавт. (2012) и Austrian R. (2008) летальность при ВП колеблется от 2-3% до 25%, а в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) - достигает 40%.

В случаях ВП, осложняющей течение соматических заболеваний значительно возрастают сроки стационарного лечения и нетрудоспособности, а также характер и продолжительность медицинской реабилитации (Волков A.B., 2007; Ноников В.Е., 2007). При этом по данным ПАО взрослой сети ЛПУ города Москвы за 2010 - 2011 годы ВП, как смертельное осложнение не была диагностирована в 10,4% и 8,3% случаев, соответственно.

Столь высокая частота ВП и ее осложнений обусловлена многими факторами, в том числе возрастом больных, их коморбидностью, увеличением частоты резистентных форм возбудителей и др. (А.И. Синопальников и соавт., 2010).

Наиболее часто пациенты с симптомами ВП обращаются в поликлинику, где в соответствии с клиническими рекомендациями должна осуществляться начальная тактика их ведения, оцениваться тяжесть и профильность госпитализации. Однако, по данным Л.А. Алексанян и соавт. (2006) недоучет на догоспитальном этапе этих положений приводит к ошибкам в диагностике и как следствие - неэффективной антимикробной терапии (AMT) и развитие легочных и внелегочных осложнений у 25 - 30% больных.

Ситуация осложняется еще и высоким процентом расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов при ВП. Так, в Москве он составляет 25%, а в Санкт-Петербурге - 23,9% (Г.Б. Ковальский, 2008; О.В. Зайратьянц, 2010).

Вместе с тем процент аутопсий у умерших вне стационара крайне низок, что затрудняет возможность суждения об истинном количестве больных с ВП, их диагностики, прогнозе и лечения на амбулаторном этапе.

Поэтому только анализ клинико-анатомических материалов позволяет наиболее полно и объективно характеризовать особенности современной ВП, предикторы ее тяжести, значение сопутствующих заболеваний, роль социальных факторов и др.

Это и определило цель настоящего исследования.

Цель работы

Определение клинико-морфологических особенностей и предикторов летального исхода у больных внебольничной пневмонией.

Задачи исследования

1. Уточнить частоту летальных исходов и особенности морфологических изменений легочной ткани у больных с внебольничной пневмонией.

2. Выявить предикторы летального исхода и заболевания, на фоне которых выявляется внебольничная пневмония или осложняет их течение.

3. Оценить соответствие ведения больных с внебольничной пневмонией клиническим рекомендациям на амбулаторном и стационарных этапах лечения.

Научная новизна

Впервые на большом количестве клинического и аутопсийного материала (почти 6500 историй болезни, амбулаторных карт и протоколов вскрытий) констатировано, что внебольничная пневмония только в 6,4% является основным заболеванием. У подавляющего большинства больных в 82,5% она определяется у лиц с низкими материальными доходами и является осложнением соматической патологии.

Показано, что среди пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией, как основного заболевания, приведшего к летальному исходу, преобладали мужчины трудоспособного возраста с двусторонней локализацией воспалительного процесса, который в половине наблюдений представлен плевропневмонией, а у каждого пятого - абсцедирующим поражением.

Выявлено, что среди умерших со вторичной внебольничной пневмонией мужчин и женщин было поровну, в возрасте преимущественно от 60 лет и старше. По локализации это был двусторонний нижнедолевой процесс, имевший очаговый или очагово-сливной характер повреждения.

Внебольничная пневмония (ВП) часто является осложнением кардиоваскулярных заболеваний, как у мужчин, так и у женщин, в возрасте старше 60 лет. При этом воспалительный процесс характеризуется двусторонней локализацией, с очаговым или очагово-сливным поражением легочной ткани.

У мужчин старше 60 лет с хронической обструктивной болезнью легких ВП характеризуется двусторонней локализацией с вовлечением в процесс преимущественно нижних долей и частым абсцедированием.

При злокачественных новообразованиях ВП встречается у лиц в возрасте старше 60 лет и характеризуется развитием бронхопневмонии двусторонней, нижнедолевой локализации.

ВП у больных с хронической алкогольной интоксикацией чаще возникает у мужчин трудоспособного возраста на фоне портального цирроза печени и поливисцеропатии. При этом пневмония характеризуется двусторонней, 6 нижнедолевой локализацией, очагово-сливным и абсцедирующим характером поражения легочной ткани.

Вне зависимости от вида внебольничной пневмонии на догоспитальном этапе несвоевременно начинают антимикробную терапию, выбор препарата, как правило, носит случайный характер, в том числе, как в отношении дозы, так и режима и пути введения.

Помимо этого недооцениваются факторы риска летального исхода, отсутствует мониторирование за течением заболевания, недостаточно используются возможности современной диагностики.

Практическая значимость

Внедрение программы отслеживания каждого летального исхода администрацией Дирекции по обеспечению деятельности государственных учреждений CAO города Москвы и терапевтической клиники МГМСУ им. А.И. Евдокимова позволило увеличить число аутопсий пациентов умерших вне стационара с 7,5% до 18,4%.

Внебольничная пневмония по данным аутопсии у подавляющего большинства (73%) является осложнением сосудистых заболеваний, реже -злокачественных новообразований (8,6%) и хронической обструктивной болезни легких (4,8%),

Ее развитию способствуют фоновые заболевания преимущественно в виде хронической алкогольной интоксикации и сахарного диабета типа 2. В этих ситуациях внебольничная пневмония характеризуется абсцедирующим течением с билобарным или тотальным поражением легочной ткани.

При анализе амбулаторных карт умерших вне стационара больных с внебольничной пневмонией можно констатировать недостаточную осведомленность врачей об известных и широко доступных клинических рекомендациях. Это определило недооценку факторов риска летального исхода, отсутствие адекватного контроля за течением болезни, диагностических и лечебных мероприятий. В конечном итоге, что и явилось 7 непосредственной причиной неправильной трактовки состояния и поздней госпитализации больных.

Установлено, что среди умерших большинство были лица с низкими материальными доходами (пенсионеры, неработающие, БОМЖ), многие (85%) были госпитализированы в стационар только на 7-10 сутки от начала заболевания и преимущественно по экстренным показаниям. Согласно показателям шкал PORT и CURB 65 все пациенты с внебольничной пневмонией были в тяжелом состоянии, но только половина из них была госпитализированы в реанимационное отделение, что, вероятно, обусловило и высокую досуточную летальность (31,6%).

Показано, что основными предикторами неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии являются обширность и деструктивный характер поражения легочной ткани, коморбидность, нарушение сознания, сниженная сатурация кислорода, лейкоцитоз, повышение уровня сывороточного креатинина, а также несвоевременная госпитализация в отделения интенсивной терапии и позднее начало антибактериальной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

По данным аутопсии у подавляющего большинства больных с соматической патологией внебольничная пневмония является не самостоятельным заболеванием, а осложнением.

Предикторами неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии являются обширность поражения легочной ткани, обусловленная коморбидной патологией, нарушение сознания, сниженная сатурация кислорода, лейкоцитоз, повышение уровня сывороточного креатинина, несвоевременная госпитализация в отделения интенсивной терапии и позднее начало антибактериальной терапии.

Личное участие автора

Автор лично проанализировала аутопсийный материал, клинико-лабораторные и инструментальные данные, самостоятельно заполняла специально разработанные для данного исследования клинические карты, обобщила полученные результаты, провела статистический анализ и сформулировала научные выводы.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены и используются в практической деятельности врачей ГБУЗ «ГП №6 ДЗМ» филиалами 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 и терапевтических отделений ГКБ № 50 Департамента здравоохранения города Москвы, а также в педагогическом процессе со студентами и курсантами на кафедре терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на XXXIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2011); Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011 - 2012), научно-практической конференции терапевтов Сибирского Федерального округа (Красноярск, 2012), Больничном совете ГКБ №50 (Москва, 2012) и на межклинической конференции кафедр терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова, пульмонологии и торакальной хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава 10.01.2013 (протокол №5).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 71 отечественных и 49 зарубежных источников. Диссертация содержит 17 таблиц и 63 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Оралбекова, Жанар Мейрамовна

Выводы:

1. Летальность при внебольничной пневмонии составляет 28,6%, причем только в 6,4% она является основной патологией, а в 93,6% г фатальным осложнением хронической обструктивной болезни легких, хронической алкогольной интоксикации, кардиоваскулярных и онкологических заболеваний.

2. Предикторами неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии являются морфологические (обширность и деструктивный характер поражения легочной ткани), клинические (коморбидность, нарушения сознания и сниженная сатурация кислорода) и лабораторные (лейкоцитоз, повышение уровня сывороточного креатинина) признаки.

3. На практике недооцениваются факторы риска летального исхода, не ведется мониторирование за течением заболевания и недостаточно используются современные диагностические и лечебные пособия.

4. Невыполнение клинических рекомендаций по ведению больных с внебольничной пневмонией способствует высокой досуточной летальности, несвоевременной госпитализации в отделения интенсивной терапии и позднему началу антибактериальной терапии.

Практические рекомендации:

1. Во всех случаях внебольничной пневмонии необходимо уточнить наличие у больных кардиоваскулярной патологии, хронической обструктивной болезни легких, хронической алкогольной интоксикации и злокачественных новообразований.

2. Патологоанатомические вскрытия пациентов умерших от внебольничной пневмонии вносят в клиническую практику объективность, доказательность и являются действенным инструментом в повышения профессионального уровня врачей.

Список печатных работ по теме диссертации

1. Оралбекова Ж.М. Оценка летальных исходов внебольничной пневмонии в многопрофильном стационаре на всех этапах оказания медицинской помощи// Врач скорой помощи № 3, 2012, стр. 36-41

2. Ховасова Н.О., Алгиян Е.А., Фельдман М.А., Оралбекова Ж.М., Магомедова А.Ю., Прохорова Ю.В. Анализ летальных исходов пациентов, умерших на дому // Врач скорой помощи № 6, 2012, стр. 39-41

3. Оралбекова Ж. М., Ховасова Н.О.,Ковнацкая Г.А, Мучкаева И.Б. Внебольничная пневмония: разговор у секционного стола //Неотложная терапия. №1-2, 2012, стр. 14-19.

4. Вёрткин A.JL, Оралбекова Ж.М. Анализ летальных исходов внебольничной пневмонии // Врач скорой помощи № 7, 2012, стр. 34-47

5. Вёрткин A.JL, Оралбекова Ж.М., Скотников A.C. Современные макролиды в лечении внебольничной пневмонии //Лечащий врач № 9, 2012, стр. 10-13.

6. Вёрткин А.Л., Владимирова H.H., Оралбекова Ж.М. Тяжелая пневмония в реальной практике //Справочник поликлинического врача № 10,2012, стр.50-54.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Оралбекова, Жанар Мейрамовна, 2013 год

1. Авдеев С.Н. Тяжелая внебольничная пневмония / С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин // Русский медицинский журн. 2001.- Т. 9, № 5.-С. 177 181.

2. Агеев А.К. Патологическая анатомия и некоторые вопросы патогенеза острых пневмоний разной этиологии / А.К. Агеев // Арх. пат. 1981. -№ 9. -С. 3-10.

3. Алексанян J1.A. Антибактериальная терапия различных клинических вариантов внебольничной пневмонии: автореф. дис. . доктора мед. наук: 14.00.05; 14.00.25 / Л.А. Алексанян М., 2001. 48 с. (А-30949)

4. Алексанян Л.А. Тяжелая внебольничная пневмония в многопрофильном стационаре. Клинико-морфологические сопоставления / Л.А. Алексанян, Е.И. Вовк, М.И. Дзивина // Терапевт. № 4. 2006. - С. 23 - 29.

5. Богданов М.Б. Влияние "антибиотического" анамнеза на этиологию внебольничных пневмоний / М.Б. Богданов, Т.В. Черненькая // Клиническая фармакология и терапия. 1999.- № 5.- С. 20 22.

6. Вёрткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е. И.- Окончательный диагноз / М., 2009. С. 30-85.

7. Вёрткин, А.Л. Оптимизация эмпирической терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста / А.Л. Вёрткин и др. //РМЖ. 2002. Том 10. - № 16. С. 10-22.

8. Дворецкий Л.Н. Внебольничные пневмонии тяжелого течения: современные возможности антибактериальной терапии // Пульмонология. 2003.-№3.-С. 123 127.

9. Дворецкий Л.И.Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике/ Дворецкий Л.И., Яковлев C.B. // Лечащий врач. 2003. № 8. С. 48- 54.

10. Дрозд A.B. Обоснование выбора критериев тяжести внебольничной пневмонии с позиции системного воспаления : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.37/ Дрозд A.B.; Уральская гос. мед. акад.- Екатеринбург, 2008 . -28 с.

11. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Автандилов Г.Г. Формулировка и сопоставление заключительного клинического и патологоанатомическог диагнозов. М.: МГМСУ, НИИ морфологии человека РАМН, РМАПО, 2003.-88 с.

12. Зайратьянц О.В. Анализ смертности, летальности, числа аутопсий и качества клинической диагностики в Москве за последнее десятилетие (1991-2000 гг.). Архив патологии (приложение) // О.В. Зайратьянц. М.: Медицина, 2002. -210 с.

13. Зайцев A.A., Синопальников А.И., Миронов М.Б. Ступенчатая терапия внебольничной пневмонии в условиях стационара // Военно-медицинский журнал. 2005. № 11. - С. 65.

14. Зайцев A.A., Чуднова Е.В., Клочков О.И. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в военных лечебно-профилактических учреждениях // Военно-медицинский журнал. 2007. № 8. Т. 328. С. 29-35.

15. Зиновьева И.А. Морфогенез пневмонии при алкогольной интоксикации (экспериментальное исследование): автореферат дис. кандидата медицинских наук: 14.00.15 — патологическая анатомия. М. 1992. 28 с.

16. Зубков М.Н. Этиология и патогенез внебольничных пневмоний у взрослых // Пульмонология. 2005. № 5. - С. 15 - 18.

17. Казанцев В.А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней / В.А. Казанцев, А.П. Казанцев, К.С. Иванов // М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 1999. 482 с.

18. Казанцев В.А. Дифференциальная диагностика пневмонии в зависимости от этиологии // Новые Санкт-Петербургские врачебные Ведомости. 2000. -№ 3. С. 13-25.

19. Казанцев В.А. Пневмонии: Руководство для врачей / В.А. Казанцев, Б.Б. Удальцов // С-Пб.: Изд. Спец-Лит, 2002. 118 с.

20. Козлов С.Н. Фармакоэпидемиологический анализ лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях / Козлов С.Н., Рачина С.А., Домникова Н.П. и соавт. // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. 2000. Т. 3. № 2. С. 74-81.

21. Козлов P.C. Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999-2009 гг. / Козлов P.C., Сивая О.В., Кречикова О.И. и соавт. // Клин, микробиол. и антимикроб, химиотер. 2010. № 12(4). С. 329-341.

22. Кокосов А.Н. Пневмология в пожилом и старческом возрасте / Кокосов А.Н. СПб., 2005. 712 с.

23. Косарев B.B. Актуальные проблемы диагностики и лечения внебольнич-ных пневмоний /В.В. Косарев, И.И. Сиротко. Самара: «Книга», 2002.- 199 с.

24. Костина С.А. Оценка тяжести и неблагоприятного прогноза внебольничной пневмонии у госпитализированных больных: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.43 / С.А. Костина М., 2007. 24 с.

25. Кривцова Е.В. Сравнительная эффективность и безопасность применения полусинтетических пенициллинов и фторхинолонов у больных внебольничной пневмонией: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.05; 14.00.42 / Е.В. Кривцова. М., 1999. 23 с.

26. Кузьмин А.П. Клинико-иммунологические особенности и прогнозирование тяжелой внебольничной пневмонии у юношей: автореф. дис. . канд. мед. наук: ВАК 14.00.43/ Кузьмин А.П.Владивосток 2009.-26.

27. Кучмин А.Н. Вопросы оказания терапевтической помощи в армии и на фоте: пути решения и перспективы // Военно-медицинский журнал. 2008. -№8.-С. 25-31.

28. Лазарева H.H. Факторы риска неэффективности антибактериальной терапии при пневмонии // Врач. 2008. № 3. - С. 9 - 12.

29. Лебедовая A.B. Этиология внебольничной пневмонии / A.B. Ледовая, И.Г. Ильяшевич, В.И. Симаненков и соавт. // Сб. резюме 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. СПб., 2003. № 043.

30. Логвиненко Н.И. Тяжелые пневмонии, состояние проблемы // Бюллетень СО РАМН. 2003. -№3(109). 86-89.

31. Молчанов Н. С. Острые пневмонии . Ленингр. отд-ние: Медицина, 1965. -208 с.

32. Меньков Н.В. Динамика заболеваемости и летальности от внебольничной пневмонии у взрослого населения / Н.В. Меньков, О.Н. Брызгалова, Б.И. Неведин, В.А. Ефремов // Сб. резюме 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. СПб., 2003. № 013.

33. Мизерницкий Ю.Л. Тяжелая внебольничная пневмония в многопрофильном стационаре: клинико-морфологические сопоставления / Ю.Л. Мизерницкий, И.М. Мельникова, В.И. Марушков // Пульмонология. Приложение. № 1. -2005. С. 35 - 42.

34. Новиков В.Е. Респираторные фторхинолоны при лечении внебольничных пневмоний / В.Е. Новиков, О.В. Макарова, A.A. Бурова и соавт. // Пульмонология. 2002. № 2. - С. 103 - 107.

35. Ноников В.Е. Пневмония у лиц старше 60 лет: диагностика и лечение / В.Е. Ноников // Клиническая геронтология. 2006. № 8. - С. 3-9.

36. Пальцев М.А., Кактурский Л.В., Зайратьянц О.В. Патологическая анатомия: национальное руководство. М.: Гэотар-медиа, 2011. - 1264 с.

37. Письмо Минздравсоцразвития РФ «О смертности больных алкоголизмом и наркоманией» от 27.07.2005 г. № 3540-ВС.

38. Приказ МЗ СССР № 375 от 04.04.1983 г. «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране».

39. Приказ МЗ РФ № 398 от 04.12.1996 г. «О кодировании (шифровке) причин смерти в медицинской документации».

40. Рачина С.А. Представления врачей поликлиник об этиологии и тактике лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях / Рачина С.А., Козлов С.Н., Иделевич Е.Я. и др. // Пульмонология, 2004, 2, 6-12.

41. Рупасова Т.И. Зависимость исходов пневмонии от своевременности постановки диагноза / Т.И. Рупасова, И.В. Карманова, О.Н. Алеутская // Сборник резюме 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. СПб., 2003. № 067.

42. Савельева B.C., Гельфанда Б.Р. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика: Практическое руководство / Под ред.- М ., 2006 176с.

43. Свистунов В.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика летальных исходов крупозной (лобарной) пневмонии / В.В. Свистунов, В. А. Цинзерлинг // Российский семейный врач. 2009.-Т. 13, №1.- С. 20-25.

44. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония: стандарты эмпирической антибактериальной терапии / А.И. Синопальников, C.B. Сидоренко // Антибиотики и химиотерапия. 1999. № 5. - С. 22 - 28.

45. Синопальников А.И. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии // Российские медицинские вести. -2003.-№ 1.-С. 34-39.

46. Синопальников А.И. Тяжелая внебольничная пневмония: этиологическая структура / А.И. Синопальников, О.В. Фесенко, Ю.Г. Тихонов и соавт. // Антибиотики и химиотерапия. 2001. № 6. - С. 6 - 11.

47. Страчунский JI.C., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии . Смоленск: МАКМАХ, 2007. 464 с.

48. Синопальников А.И., Зайцев A.A. Трудная пневмония. Пособие для врачей. М. 2010. 56с.

49. Струков А.И. Серов В.В. Патологическая анатомия / М.: Медицина, 2009.-С. 399-406.

50. Теницкий А.Ф. Внебольничная пневмония у лиц с повышенным риском возникновения заболевания / А.Ф. Теницкий, М.В. Скипин, A.A. Зайцев // Военно-медицинский журнал. 2004. № 6,- С. 61.

51. Титов В.Н. С-реактивный белок: физико-химические свойства, структура и специфические свойства // Клиническая лабораторная диагностика. 2004. -№8.-С. 3- 10.

52. Фесенко О.В. Системы оценки внебольничной пневмонии тяжелого течения / Фесенко О.В., Синопальников А.И.// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.2011. Т. 13. -№3. -С. 86-89.

53. Христолюбова Е.И. Анализ смертельных исходов внебольничных пневмоний // Пульмонология. 2002. № 3. - С. 68 - 70.

54. Христолюбова В.И., Волкова Л.И. Ошибки в диагностике и лечении пневмоний в поликлинических условиях // Терапевтический архив, 2005, с 1.

55. Христолюбова В.И. Анализ пневмоний больных, умерших на дому (по данным аутопсий)/ Христолюбова В.И. Волкова Л.И. // Клиническая медицина. 2002. - №7. - С.46-48.

56. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов P.C., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М., 2010. 82 с.

57. Черняев А.Л. Диагностические ошибки в пульмонологии // Пульмонология. 2005.-№3.-С. 1-5.

58. Шепеленко А.Ф. Внебольничная пневмония у пожилых: особенности клиники, диагностики и лечения / А.Ф. Шепеленко, Ю.К. Дмитриев, Иващенко В.А. // Военно-медицинский журнал. 2006. № 6.- С. 17.

59. А.Ф. Шепеленко, В.Л. Хацкевич // Военно-медицинский журнал. 2003. -№ 11.-С. 36.

60. Широкова Н.М. Внебольничная пневмония у лиц пожилого и старческого возраста: особенности диагностики и клинического течения: автореф. дис канд. мед. наук: 14.01.04 / Широкова Н.М.; РНИМУ им. Н.И. Пирогова. М. 2012.-26с.

61. Шутова Н.В. Факторы, влияющие на течение и исход внебольничных пневмоний / Н.В. Шутова, В.А. Бобков, А.И. Аркина // Сборник резюме 7 Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 2001. № 1048.

62. Цинзерлинг В.А. Динамика летальных исходов при пневмониях в Санкт-Петербурге / В.А. Цинзерлинг, И.А. Черемисина // Пульмонология. -1997.-№ 1.-С. 53-55.

63. Цинзерлинг В.Д. Морфология, морфогенез и вопросы патогенеза острых пневмоний // Острые пневмонии. М.: Медгиз, 1961. -С. 18-28.

64. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия осложненной пневмонии // Consilium medicum. 2006. № 1 (8). - С. 1 - 5.

65. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Amer. J. Respir. Crit. Care. Med. 2004. Vol. 163. - P. 1730- 1754.

66. Ananda-Rajah M.R. Comparing the pneumonia severity index with CURB-65 in patients admitted with community acquired pneumonia/ Ananda-Rajah M.R. , Charles P.G. , Melvani S. , Burrell L.L. et al.// Scand J Infect Dis. 2008 ; . Vol. 40 ( 4 ): P. 293 300 .

67. Anzueto A.Community-Acquired Pneumonia Recovery in the Elderly (CAPRIE):efficacy and safety of moxifloxacin therapy versus that of levofloxacin therapy/ Anzueto A., Niederman M.S., Pearle J. et al. // Clin. Infect. Dis. 2006. Vol. 42 (1). P. 73-81.

68. Austrian R. Some aspects of pneumococcal carrier state // J. An-timicrob. Chemother. 2008. № 18. - P. 35 - 45.

69. Bariffi F. Epidemiology of lower respiratory tract infections / F. Bariffi, A. Sanduzzi, A. Ponticiella // J. of Chemoth. 2005. Vol. 7 (4). - P. 263 - 276.

70. Bartlett J.B. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management / J.B. Bartlett, R.F. Breiman, L.A. Mandell et al. // Clin. Infect. Dis. 2008.-Vol. 26.-P. 811 838.

71. Bassim C.W. Modification of the risk of mortality from pneumonia with oral hygiene care/ Bassim C.W., Gibson G., Ward T., Paphides B.M et al. // J. Am. Geriatr. Soc. 2008. Vol. 56 (9).- P. 1601-1607.

72. Bauer T.T./CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia / Bauer T.T. , Ewig S ., Marre R. , Suttorp N. et CAPNETZ Study Group .// Intern Med. 2006;-Vol. 260( 1 ). -P. 93-101 .

73. Bone R.C. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS // Critical Care Med .1996 .-Vol. 245 .-P. 1125-1128.

74. British Thoracic Society. Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults // Thorax. 2006. Vol. 56. - P. 61 - 64.

75. Capelastegui A. Validation of a predictive rule for the management of community-acquired pneumonia/ Capelastegui A. , España P.P. , Quintana J.M. et al.// Eur Respir J. 2006 .- Vol. 27 ( 1 ). -P. 151 157 .

76. Center for Health Statistics . Health, United States, May 20,2010 . Centers for Disease Control and Prevention Web site. http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr58/nvsr5819.pdf. Accessed January 9, 2011.

77. Craven D.E. Healthcare-associated pneumonia in adults: management principles to improve outcomes/ Craven D.E. , Palladino R., McQuillen D.P.// Infect Dis Clin North Am. 2004 .Vol. 18 ( 4 ): 939 962 .

78. Dean N.C. Local guidelines for community-acquired pneumonia: development, implementation, and outcome studie / Dean N.C. , Bateman K.A.// Infect Dis Clin North Am. 2004 . Vol. 18 ( 4 ): 975 991 .

79. Dean N. Improved clinical outcomes with utilization of a community-acquired pneumonia guideline/ Dean N., Bateman K., Donnelly S. et al // Chest. 2006. Vol. 130. №3. P. 794-799.

80. Dellinger R.P. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severesepsis and septic shock/ Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M., Bion J., Parker M.M. et al.//2008.Crit Care Med2008;36:296-327.

81. Dominguez A. Community outbreak of acute respiratory infection by Mycoplasma pneumoniae / A. Domínguez, S. Minguell, J. Torres et al. // Eur. J. Epidemiol. 2006. Vol. 12 (2). - P. 131 - 134.

82. Dunbar L.M. High-Dose, Short-Course Levofloxacin for Community-Acquired Pneumonia/ Dunbar L.M., Wunderink R.G., Habib M.P. et al.// A New Treatment Paradig Clin Infect Dis. 2003. Vol. 37 (6). P. 752-760.

83. Farr B.M. Predicting death in patients hospitalized for community acquired ' pneumonia / B.M. Farr, A.J. Sloman, M.J. Fisch // Ann. Intern. Med. 2007. № 115.-P. 428-436.

84. File T.M. Community-acquired pneumonia. What's needed for accurate diagnosis / T.M. File, J.S. Tan, J.E. Plouffe // Postgr. Med. 2006. Vol. 99 (1). -P. 95 -107.

85. File T.M. The importance of Chlamydia pneumoniae as a pathogen: the 1996 consensus conference on Chlamydia pneumoniae infections / T.M. File, J.G. Bartlett, G.H. Cassel et al. // Infect. Dis. Clin. Pract. 2007. Vol. 6 (2). - P. 28 -31.

86. Fine M.J. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia / M.J. Fine, T.E. Auble, D.M. Yealy et al. // N. Engl. J. Med. -2007. Vol. 336. P. 243 - 250.

87. Hoogewerf M. Prognostic factors for early clinical failure in patients with severe community-acquired pneumonia/ Hoogewerf M., Oosterheert J., Hak E., Hoepelman I., Bonten M.//. Clin.Microbiol Infect 2006. Vol. 12- P. 1097-1104.

88. Jones B. CURB-65 Pneumonia Severity Assessment Adapted for Electronic Decision Support/ Jones Barbara, Jason Jones, Thomas Bewick, Wei Shen Lim et al.//CHEST. 2011. Vol. 140(1).-P. 156-163.

89. Knaus W.A. APACHE Ha severity of disease classification system/ Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P., Zimmerman J.E.//.Crit Care Medl985. Vol. 13. P. 818-829.

90. Laterre F. Severe community-acquired pneumonia as a cause of severe sepsis: Data from the PROWESS study / F. Laterre, G. Garber, H. Levy et al. // Crit. Care Med.- 2005 . Vol. 33 (I. 5) .- P. 952-961

91. Leroy O. Comparison of levofloxacin and cefotaxime combined with ofloxacin for ICU patients with community-acquired pneumonia who do not require vasopressors / O. Leroy, P. Saux, J.P. Bedos et al. // Chest 2005. Vol. 128 .- P. 172-183.

92. Lim W.S. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study/ Lim W.S ., van der Eerden M.M ., Laing R. et al. // Thorax. 2003 . Vol. 58 ( 5 ) P. 377 382 .

93. Man S.Y. Prospective comparison of three predictive rules for assessing severity of community-acquired pneumonia in Hong Kong/ Man S.Y. , Lee N. , Ip M. et al.//. Thorax. 2007 . Vol. 62 ( 4 ) .- P. 348 353 .

94. Marrie T.J. Incidence and clinical significance of the most common pathogens in community-acquired pneumonia. Infect / T.J. Marrie // Dis. Clin. Pract. 2007. -. Vol. 6 (2). P. 32 - 42.

95. Marik P.E., Kaplan D. Aspiration Pneumonia and Dysphagia in the Elderly // Chest. 2003. Vol. 124. P. 328-336.

96. Matthay M. Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome /

97. Meer V. Diagnostic value of C reactive protein in infections of the lower respiratory tract: systematic review / V. Meer // BMJ. 2005. . Vol. 331(26). - P. 142- 148.

98. Menendez R., Torres A. Risk factors for early and late treatment failure in communityacquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2003. Vol. 167,.- P. A560.

99. Menendez R., Torres A. Treatment Failure in Community-Acquired Pneumonia. Chest 2007. Vol. 4 ( 132).- P. 1348-1355.

100. Mira J-P, e Max A, Burgel P-R. The role of biomarkers in community-acquired pneumonia: predicting mortality and response to adjunctive therapy Critical Care 2008. Vol. 12 (Suppl. 6): .- P. 5-7.

101. Niederman M.S. The cost of treating community-acquired pneumonia / Niederman M.S. , McCombs J.S. , Unger A.N. , Kumar A. , Popovian R .//. Clin Ther. 1998 . Vol. 20 ( 4 ).- P. 820 837 .

102. Thomas C.P. Incidence and Cost of Pneumonia in Medicare Beneficiaries / Cindy Parks Thomas; Marian Ryan, ; John D. Chapman et al. // CHEST. 2012. Vol. 142(4) .-P. 973-981.

103. Primrose P . Pseudomonas aeruginosa-Catecholamine Inotrope Interactions: A Contributory Factor in the Development of Ventilator-Associated Pneumonia? / Primrose P.; Robert A.; Sara M. //CHEST. 2012. Vol. 142(5).- P. 1200-1210.

104. Schaaf B. Sepsis severity predicts outcome in community-acquired pneumococcal pneumonia / B. Schaaf, J. Kruse, J. Rupp et al. // Eur. Respir. J 2007. -Vol.30.- P.517 -524.

105. Vardakas KZ, Siempo II, Grammatikos A et al. Respiratory fluoroquinolones for the treatment of community-acquired pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008. Vol. 179 (12).- P. 1269-77.

106. Woodhead M. Community acquired pneumonia in elderly people. Letters // BMJ. 1998. Vol. 317. .- P. 1524 (28 november).

107. Wort S.J., Rogers T.R. Community acquired pneumonia in elderly people // BMJ.- 1998. . Vol. 316. .-P. 1690-1690(6june).

108. Yoneyama T. et al. Oral care reduces pneumonia in older patients in nursing homes // J Am Geriatr Soc March. 2002. Vol. 50. P. 430.