Влияние сахарного диабета 2 типа на вегетативную регуляцию сердца и показатели реполяризации миокарда при остром коронарном синдроме тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Лысенкова, Наталья Олеговна

• Лысенкова, Наталья Олеговна
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Лысенкова, Наталья Олеговна

Введение

ГЛАВА I. Обзор литературы

1.1. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет 2 типа - "эпидемические" заболевания XXI века

1.2. Состояние вегетативной нервной системы и вариабельность ритма сердца

1.3. Состояние вегетативной нервной системы у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа

1.4. Нарушения де- и реполяризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа

1.5. Влияние лечения на показатели вариабельности ритма сердца, деи реполяризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования

II. 1. Группы обследованных больных

II.2. Специальные методы исследования

11.2.1. Суточное мониторирование ЭКГ

11.2.2. Определение интервалов Q-TvlJ-T

11.2.3. Эхокардиография

11.2.4. Диагностика диабетической невропатии

II. 3. Статистическая обработка полученных результатов

ГЛАВА III. Результаты исследования: клиническое значение анамнестических данных

III. 1. Клиническая характеристика больных, включённых в исследование 43 III.2. Сравнительная характеристика анамнестических данных больных, включенных в исследование

III.3. Сравнительная характеристика анамнестических данных больных в зависимости от исхода в течение года наблюдения

ГЛАВА IV. Результаты исследования: вариабельность ритма сердца и нарушения реполяризации миокарда у обследованных больных

IV. 1. Характеристика показателей ЭКГ и ХМ ЭКГ у больных ОКС в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа

IV.2. Характеристика показателей ЭКГ и ХМ ЭКГ у больных ОКС в зависимости в зависимости от исхода в течение года наблюдения

ГЛАВА V. Результаты исследования: показатели эхокардиографии у обследованных у обследованных больных

V.!. Характеристика показателей ЭхоКГ у больных ОКС в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа 70 V.2. Характеристика показателей ЭхоКГ больных с ОКС в зависимости от исхода в течение года наблюдения

ГЛАВА VI. Прогностическая значимость изученных показателей в развитии повторных коронарных событий 72 VII. Однофакторный регрессионный анализ изученных показателей у больных ОКС 72 Клинический случай 74 Обсуждение результатов 76 Выводы 88 Практические рекомендации 88 Указатель литературы

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АТФ - аденозинтрифосфат

ББИМ - безболевая ишемия миокарда

ВКС - внезапная кардиальная смерть

ВНС - вегетативная нервная система

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ВРС - вариабельность ритма сердца

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАН - диабетическая автономная невропатия

ДН — диабетическая невропатия иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

КДР - конечный диастолический размер

1\ы — конечный систолическим размер

Мс - миллисекунды

ОКСбп8Т - острый коронарный синдром без подъема сегмента БТ

ОКСп8Т - острый коронарный синдром с подъемом сегмента 8Т

СД - сахарный диабет 2 типа

СН - сердечная недостаточность

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФВ - фракция выброса

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ ЭхоКГ n fr lsJl с

DQTC Hb Aic HF

Летах TT ■ *- с min

T rr/trrr ы/iii с max

QTc nun

RMSSD

RRNN SDNN

SDANN

- электрокардиограмма

- эхокардиография

- корригированная дисперсия интервала J—T

- корригированная дисперсия интервала Q-T

- гликозилированный гемоглобин

- мощность в диапазоне высоких частот (High Frequency)

- максимальный корригированный интервал J-T

- минимальный корригированный интервал J-T

- мощность в диапазоне низких частот {Low Frequency)

- соотношение низко- и высокочастотных компонентов

- число разностей между соседними интервалами R-R, разли чающимися более чем на 50 мс

- число разностей между соседними интервалами R-R, превышающими 50 мс, выраженное в процентах к их общему числу

- максимальный корригированный интервал Q—T

- минимальный корригированный интервал Q-T

- среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних интервалов R-R

- средняя длительность интервалов R-R

- стандартное отклонение от средних длительностей интервалов R-R

- стандартное отклонение средних значений интервалов R—R, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи SDNN index - среднее значение стандартных отклонений интервалов R-R, вы численных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи TP - общая мощность спектра (Total Power)

ULF - мощность в диапазоне сверхнизких частот (Ultra Low Frequency) мощность в диапазоне очень низких част от (Very Low Frequency)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние сахарного диабета 2 типа на вегетативную регуляцию сердца и показатели реполяризации миокарда при остром коронарном синдроме»

Одной из актуальных проблем современной кардиологии является свое

П«П»ГЛТТТГЛЛ АГГ*»ЛТТЛТТЛТТТ¥Л Г1»> 1Г 1 Л LT I МГТЛТ^П П^Л J (ГрЦП т ГТ»* ЛЧТЛЛГЛТТТТТЛГ -.tГТ Г1 » Т»

DpvMk/nnO^ Uup^uivnnv lipw piivna рсиоИнпл рриташщил /ivrionjri apiiiмий и наступления кардиальной смерти [153, 154, 271, 272, 274]. Эпидемиологические, клинические и морфологические данные убедительно доказывают тесную взаимосвязь развития кардиальной смерти с наличием желудочковых экстрасистол высоких градаций (частые, групповые, политопные, ранние), желудочковой тахикардии, сниженной ФВ левого желудочка и дисфункции ВНС у больных ИБС [53, 272]. Определяющим условием для возникновения фатальных аритмий признается наличие структурной патологии сердца, которое под действием различных функциональных факторов становится электрически нестабильным [329].

Высокая частота сердечно-сосудистых осложнений, приводящих к фатальным последствиям, дала основание Американской кардиологической ассоциации причислить СД к сердечно-сосудистым заболеваниям [97]. Установлено, что продолжительность жизни у больных СД более чем в 60% случаев сокращается в связи с ранним развитием ИБС [104]. СД вносит негативный вклад в течение ИБС вследствие развития диабетической вегетативной невропатии, одним из проявлений которой является автономная кардиальная невропатия, характеризующаяся диффузным поражением ВНС в виде дегенерации терминалей и рецепторов вегетативных ганглиев и нервов. Поскольку регуляторная функция ВНС обеспечивает приспособление организма к меняющимся условиям жизнедеятельности, полагается, что нарушения кровообращения связаны с состоянием нервной системы. Диабетическая невропатия nervi vasorum коронарных сосудов способствует дисфункции их тонических свойств, приводящих к нарушению кровоснабжения различных отделов миокарда. Функция нервной системы зависит, в свою очередь, от состояния кровообращения, обеспечивающей ее нормальное кровоснабжение. Наиболее чувствительными к гипоксии отделами ВНС являются гипоталамус и рецепторные окончания. Из соматических периферических нервных структур при гипоксии первыми гибнут чувствительные рецепторы. Диабетическая микроангиопатия vasa nevrorum, которые обеспечивают кровоснабжение структур нервной системы, может изменить метаболизм синусового узла, проводящей системы сердца и стать причиной развития нарушений ритма и проводимости [12, 29, 128, 140, 321, 166].

Сведения о влиянии кардиальной автономной невропатии на развитие электрической нестабильности миокарда противоречивы. Полагается, что усиление влияния парасимпатической нервной системы оказывает протекторный эффект по отношению к развитию тахиаритмий, и наоборот, усиление активности симпатического отдела ВНС оказывает аритмогенный эффект [122, 321]. В тоже время имеются данные, что прогрессирование кардиальной невропатии у больных СД вследствие дегенерации симпатических нервов приводит к состоянию аутосимпатэктомии, и "денервационной" гиперчувствительности миокарда к катехоламинам [21, 30, 69, 78, 205]. Несмотря на то, что пусковым моментом развития сосудистых осложнений при СД является гипергликемия, которая запускает каскад реакций, вызывающих быстрое прогрессирование сосудистой патологии [130], на сегодняшний день не окончательно определено ее влияние на состояние ВНС.

Одним из методов, позволяющих оценить активность различных отделов ВНС, является изучение вариабельности ритма сердца [92]. Однако существуют противоречивые данные о прогностической роли показателей ВРС при диабетической невропатии [76]. При этом с дисбалансом автономной нервной системы при СД связано удлинение интервала Q-T, являющегося предиктором развития фатальных желудочковых аритмий [199, 324].

Вышеуказанное свидетельствует о необходимости изучения вклада СД в изменение показателей ВРС и их связи с состоянием процессов реполяриза-ции миокарда у больных ИБС.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - совершенствование диагностики нарушений вегетативной регуляции сердца и реполяризации миокарда у больных острым О

КОрОНарНЫМ СИНДрОМОМ И СахарНЫМ дИаиСТОМ ТИна.

Т I II 4 1111 ТТПП ТТТГ1 Г< /Л 11 А ТТТХГТ элдлчи иссльДивлшш

1. Изучить характер нарушений вегетативной регуляции сердца и нарушений реполяризации миокарда у больных острым коронарным синдромом.

2. Сопоставить состояние вегетативной регуляции сердца и показатели^ отражающие реполяризапию миокарда у больных острым коронарным синдромом в зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета 2 типа.

3. Определить влияние диабетической невропатии, компенсации углеводного обмена, достижения целевого уровня глюкозы крови, стажа диабета на состояние вегетативной регуляции сердца и реполяризации миокарда у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа.

4. Оценить прогностическое значение изменения состояния вегетативной оегуляции сеодпа и показателей иеполяоизапии миокаода для диагностики

А А А •*• А ' развития повторных коронарных событий в течение года наблюдения у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Сопоставлены состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и показатели, отражающие рсполяризацию миокарда у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа.

2. Впервые установлено, что нарушения реполяризации миокарда у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа ассоциируются со снижением симпатических влияний на сердце.

3. Показано, что острый коронарный синдром сопровождается снижением парасимпатических и симпатических влияний на сердце и замедлением реполяризации миокарда.

4. Впервые выявлено, что наличие сахарного диабета 2 типа у больных острым коронарным синдромом приводит к дальнейшему снижению симпатических влияний на сердце и замедлению реполяризации миокарда.

5. Впервые показано, что увеличение риска развития повторного инфаркта миокарда и кардиальной смерти в течение года наблюдения у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа наблюдается пои уменьшении значения LH/HF < 2.

А а>

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Изучение вариабельности ритма сердца у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа позволяет оценивать риск развития повторных коронарных событий в течение года наблюдения с момента поступления в стационар.

2. Снижение отношения LH/HF < 2 является маркером риска развития повторного ин<Ьаскта миокарда и касдиальной смеоти в течение года наблюде

-К. Jk А Л. я. Л. ния у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных острым коронарным синдромом наблюдается снижение парасимпатических и симпатических влияний на сердце и замедление реполяризации миокарда. Наличие сахарного диабета 2 типа у больных острым коронарным синдромом приводит к дальнейшему снижению симпатических влияний на сердце и замедлению реполяризации миокарда.

2. Наличие диабетической невропатии и отсутствие достижения целевого уровня глюкозы крови (HbAic > 6,5%), сопровождаемое снижением преимущественно симпатических влияний на сердце на фоне замедления реполяризации миокарда, увеличивает риск развития неблагоприятного исхода в течение года наблюдения у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа.

3. С целью оценки риска развития повторных коронарных событий в течение года наблюдения у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа рекомендуется использовать снижение мощности в диапазоне очень низких частот ( VLF) и отношения LF/HF.

РЕШЕНИЕ ПОСТАВЛЕННЫХ ЗАДАЧ

Специальные методы исследования проводились на кафедре терапии педиатрического факультета .Ярославской государственной медицинском академии (ректор - доктор медицинских наук, профессор Павлов A.B., зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Кратнов А.Е.) под руководством доктора медицинских наук, профессора Кратнова А.Е. Набор больных в группы наблюдения проводился в кардиологических отделениях ЗАО "Санаторий имени В.В. Воровского" Ярославской области (директор Н.Ю. Кузнецова^ Дорожной клинической больницы "ОАО РЖД" на станции Ярославль (директор MC. Могутов).

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Материалы исследований использованы в учебном процессе на кафедре терапии педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии. Результаты работы применяются в практической работе блока интенсивной терапии, кардиологического и терапевтического отделений Дорожной клинической больницы "ОАО РЖД" на станции Ярославль. Основные положения работы и результаты исследований доложены на: "Российском национальном конгрессе кардиологов" (г. Москва, 7 ноября 2008 г.) 7 ноября 2008 г.; "Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы медицинской наукю> посвященной 1000-летию г. Ярославля" (г. Ярославль, 21 апреля 2010г.) 21 апреля 2010г.; "Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы медицинской науки» посвященной 70летию профессора A.A. Чумакова " (г. Ярославль, 18 апреля 2012г.) 18 апреля

Л AI

По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 8 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для публикации основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук. г < . 1 w

ОБЪЁМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 343 источника, из них 95 отечественных и 248 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 3 рисунками и 1 схемой.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Лысенкова, Наталья Олеговна

выводы

1. Острый коронарный синдром сопровождается снижением парасимпатических и симпатических влияний на сердце (уменьшение значений SDNN, TP, VLF, LP и HP) и замедлением реполяризации миокарда (удлинение интервалов QTC тах И JTC щах)

2. Наличие сахарного диабета 2 типа у больных острым коронарным синдромом приводит к дальнейшему снижению симпатических влияний на сердце (уменьшение значений LF и LF/HF) и замедлению реполяризации миокарда (удлинение интервалов QTC тах, JTC тах, QTC тт, JTC тт), развитию безболевой ишемии миокарда, увеличению конечных размеров и объемов, уменьшению фракции выброса левого желудочка.

3. Более частое развитие неблагоприятного исхода в течение года наблюдения у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа связано с наличием диабетической невропатии и отсутствием достижения целевого уровня глюкозы крови (HbAic > 6,5%), что сопровождается снижением преимущественно симпатических влияний на сердце (уменьшение значений VLF, LF, HF и LF/HF) на фоне замедления реполяризации миокарда (удлинение интервалов QTcmax, JTcmax, QTcmin, JTcmm).

4. Увеличение стажа сахарного диабета сопровождается ростом частоты развития диабетической невропатии и максимальным уменьшением симпатических влияний на сердце (отношение LF/HF=3>,A ±2,1).

5. Нарушения реполяризации миокарда у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа ассоциируются со снижением симпатических влияний на сердце (каноническая корреляция г = 0,36;р = 0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется изучение вариабельности ритма сердца у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа при стабилизации состояния с целью оценки риска развития неблагоприятного исхода.

2. В качестве маркера риска развития повторного инфаркта миокарда и кардиальной смерти в течение года наблюдения у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа рекомендуется рассматривать снижение отношения LH/HF < 2.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Лысенкова, Наталья Олеговна, 2012 год

1. Абрамкин Д.В., Явелов И.С., Грацианский H.A. Сердечно-сосудистыерефлекторные тесты после недавно перенесенного инфаркта миокарда: связь с прогнозом заболевания. Кардиология 2004;44(3)37-46.

2. Акарачкова Е.С. Мильгамма композитум в терапии невропатической боли. Фарматека. 2009;15:79-82.

3. Александров A.A., Вилков В.Г., Бондаренко И.З., Соляник Ю.А. Факторы риска ИБС и роль гиперсимпатикотонии в их формировании у больных сахарным диабетом 2-го типа. Под редакцией И.И. Дедова. Пособие для врачей. М: 2002;23.

4. Альфа-липоевая кислота в комплексном лечении диабетической ней-ропатии. Клиническая фармакология и фармакотерапия. 1998;2:78-81.

5. Аметов A.C., Солуянова Т.Н. Применение Мильгаммы композитум в лечении поздних осложнений сахарного диабета. Русский медицинский журнал. 2009; 17(10):687-691.

6. Анциферов М.Б., Волкова А.К. Диагностика и лечение диабетической дистальной полинейропатии у больных сахарным диабетом в амбулаторной практике. Русский медицинский журнал. Эндокринология. 2008;16(15): 1—7.

7. Баевский P.M., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001;3:108-127.

8. Балаболкин М.И. Диабетическая невропатия. Журнал неврологии и психиатрии. 2000;10:57-65.

9. Балаболкин М.И. Диабетология. М.: Медицина 2000;672.

10. Балаболкин М.И. Эндокринология. М.:Универсум паблишинг 1998;582.

11. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Лечение сахарного диабета и его осложнений. М.: «Медицина» 2005;512.

12. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Современные вопросы классификации, диагностики и критерии компенсации сахарного диабета. Качество жизни. Медицина. 2003;1:10-15.

13. Балаболкин М.И., Чернышова Т.Е., Трусов В.В., Гурьва И.В. Диабетическая нейропатия: патогенез, диагностика, классификация, прогностическое значение, лечение. М.Экспертиза 2003;3—105.

14. Бобырева JI.E. Свободнорадикальное окисление, антиоксиданты и диабетическая ангиопатия. Проблемы эндокринологии. 1996;6:24.

15. Бокерия JI.A., Голухова Е.З., Адамян М.Г. и соавт. Клинико-функциональные особенности желудочковых аритмий у больных ише-мической болезнью сердца. Кардиология 1998;10:17-24.

16. Болатчиев Х.Л., Курданов М.А. Многоэтапный метод скрининга и мониторинга больных сахарным диабетом с использованием компьютерной электрокардиографии. Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий: Тез. докл. междун. симп. М., 1999;56.

17. Бондарь И.А., Шабельникова О.Ю. Роль инсулинорезестентности в развитии кардиоваскулярной формы автономной нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа. Сибирский медицинский журнал, 2009;1:13-16.

18. Вахляев В.Д., Недоступ A.B., Царегородцев Д.А. и соавт. Роль гуморальных факторов в патогенезе аритмий сердца. Российский медицинский журнал 2000;2:54-57.21.