ВЛИЯНИЕ МИФЕПРИСТОНА НА ЭКСПРЕССИЮ ГЕНОВ РЕЦЕПТОРОВ СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ В МОНОНУКЛЕАРНЫХ КЛЕТКАХ КРОВИ ПАЦИЕНТОК С МИОМОЙ МАТКИ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.06, кандидат наук БЕХБУДОВА ЛАМАРА ХАНБАЛАЛОВНА

• БЕХБУДОВА ЛАМАРА ХАНБАЛАЛОВНА
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук БЕХБУДОВА ЛАМАРА ХАНБАЛАЛОВНА

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы «Мифепристон и миома матки»

1.1. Миома матки и ключевые детерминанты ее роста

1.2. Рецепторы половых стероидов в ткани миомы матки

1.3. Роль эстрогенов и прогестерона в стимуляции роста миомы матки

1.4. Лечение миомы матки

1.5. Мифепристон (Яи-486): формула, инструкция, применение

1.6. Механизм антипролиферативного действия мифепристона

1.7. Заключение 48 Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Материалы для исследования

2.1.1. Используемые реактивы

2.1.2. Используемое оборудование

2.1.3. Объекты исследования

2.1.4. Дизайн исследования

2.2. Методы исследования

2.2.1. Выделение мононуклеарной фракции клеток из 56 периферической крови

2.2.2. Выделение мРНК из клинического материала

2.2.3. Реакция обратной транскрипции для получения кДНК

2.2.4. Полимеразная цепная реакция в реальном времени для 57 определения уровня экспрессии генов

2.2.5. Статистическая обработка результатов 62 Глава 3. Результаты исследований и их обсуждение

3.1. Оценка клинической эффективности применения мифепристона для 63 терапии миомы матки у пациенток репродуктивного возраста

3.2. Влияние мифепристона на биохимические показатели крови 66 пациенток с миомой матки

3.2.1. Влияние мифепристона на уровень половых стероидов в 66 плазме крови пациенток с миомой матки

3.2.2. Влияние мифепристона на уровень печеночных ферментов, 68 креатинина и билирубина в плазме крови пациенток с миомой матки

3.2.3. Влияние мифепристона на систему гемокоагуляции 69 пациенток с миомой матки

3.3. Влияние мифепристона на экспрессию генов рецепторов эстрогенов, 72 гестагенов, глюкокортикоидов и андрогенов в клетках

мононуклеарной фракции периферической крови пациенток с миомой матки

3.4. Сравнительный анализ экспрессии генов рецепторов стероидных 73 гормонов в мононуклеарах пациенток и клинической эффективности применения мифепристона в лечении миомы матки

3.5. Оценка частоты встречаемости железистой дилатации эндометрия у 79 пациенток в терапии миомы матки мифепристоном

3.6. Сравнительный анализ экспрессии генов рецепторов стероидных 81 гормонов в мононуклеарных клетках крови пациенток и частоты встречаемости мифепристон-индуцированной железистой дилатации эндометрия у женщин с миомой матки

Выводы

Список литературы

89

Список сокращений

AR - ядерные рецепторы андрогенов

GAPDH - Glyceraldehyde 3-phosphate dehydrogenase - глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназа

GR - ядерные рецепторы глюкокортикоидов mER - мембранный рецептор эстрадиола

PAEC - Progesterone Receptor Modulators Associated Endometrial Changes - изменения эндометрия, ассоциированные с терапией модуляторами рецепторов прогестерона, в русскоязычном варианте - «Железистая дилатация эндометрия» (ЖДЭ)

PR-A - ядерный рецептор прогестерона типа А

Р4 - прогестерон

аГнРГ - агонисты гонадотропин рилизинг гормона

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ГНТМ - гистологически неизмененная ткань миометрия

ЖДЭ - железистая дилатация эндометрия

ИПФР - инсулиноподобный фактор роста

ИМТ - индекс массы тела

ИР - индекс резистентности кровоснабжения миоматозных узлов

КОМТ - катехол-о-метилтрансфераза

ЛММ - лейомиома

ЛС - лекарственное средство

МНФК - мононуклеарная фракция клеток крови

МПА - медроксипрогестерона ацетат

МУ - миоматозный узел н.б. - недель беременности РЭ - рецепторы эстрадиола РП - рецепторы прогестерона

СМРП - селективные модуляторы рецепторов прогестерона

СЭФР - сосудистый эндотелиальный фактор роста

ТРФ - тромбоцитарный ростовой фактор

ТФР - трансформирующий фактор роста

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭФР - эпидермальный фактор роста

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ВЛИЯНИЕ МИФЕПРИСТОНА НА ЭКСПРЕССИЮ ГЕНОВ РЕЦЕПТОРОВ СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ В МОНОНУКЛЕАРНЫХ КЛЕТКАХ КРОВИ ПАЦИЕНТОК С МИОМОЙ МАТКИ»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность работы

Миома матки одно из самых распространенных заболеваний женской репродуктивной системы. Частота возникновения миомы составляет 15-17% у женщин старше 30 лет и 30-35% у женщин пременопаузального возраста [18], в последние годы наблюдается «омоложение» миомы. Средний возраст выявления заболевания составляет 32,8 ± 0,47 года, а показания к хирургическому лечению (как правило, радикальному) появляются примерно к 45 годам [16; 8].

Вопрос об этиологии миомы матки, несмотря на длительную историю изучения, до сих пор остается открытым [17]. Высокая встречаемость миомы у пациенток старшего возраста наводит на мысль о том, что она является результатом накопления мутации(й) в утеромиоцитах. В результате генетических исследований было показано, что почти в 50% случаев клетки миомы матки имеют хромосомные аберрации [95; 38]. Доказано, что рост опухоли является следствием нарушения баланса клеточной пролиферацией и апоптоза [5]. Появление миомы у женщины преимущественно после менархе и уменьшение ее размеров в постменопаузальном периоде свидетельствует о прямом участии половых гормонов в патогенезе заболевания.

Половые стероиды являются физиологическими регуляторами пролиферации и апоптоза клеток-мишеней [65; 19]. В настоящее время существует устойчивое мнение о комплексном эстроген-гестагенном контроле пролиферации клеток репродуктивного тракта женщины, в котором основная пролиферативная роль отводится гестагенному компоненту, тогда как эстрадиол осуществляет «разрешающую» функцию по отношению к своему партнеру [8].

В реализации активности половых стероидов участвуют ауто- и паракринные факторы. Например, митогенное действие эстрогенов опосредованно увеличением транскрипции генов местных факторов роста (TGFP, bFGF, EGF, PDGF, VEGF, IGF) (Рис. 1). Факторы роста, при условии достаточной экспрессии их рецепторов, вызывают стимуляцию клеточной пролиферации, гипертрофию и увеличение объема межклеточного матрикса [45; 67] (рис. 1).

Рисунок 1. Влияние половых стероидов на экспрессию факторов роста и апоптоза в клетках миомы матки (Maruo Т., 2004).

Базовыми в медикаментозном лечении миомы матки являются препараты, уменьшающие действие эндогенных половых гормонов на миометрий. Снизить эффект влияния эндогенных гормонов на ткань-мишень можно несколькими способами. Центральная блокада секреции гонадотропинов (аГнРГ) сопровождается тяжелым посткастрационным синдромом. Антиэстрогенный эффект можно достичь с помощью блокаторов эстрогеновых рецепторов (прямое действие) и ингибиторов

Клетка миомы матки

Прогестерон

Эстрогены

ароматазы (косвенный эффект). В научной литературе недостаточно данных по клиническому применению этих групп препаратов. Косвенный антиэстрогенный эффект можно получить с помощью прогестинов, которые тормозят экспрессию эстрогеновых рецепторов и стимулируют ферменты метаболизма эстрадиола.

После выявления роли прогестерона в патогенезе миомы были предложены и в настоящее время с успехом используются препараты с антигестагенной активностью: мифепристон, азоприснил, улипристал [16] (рис. 1).

Современные научные данные о фармакодинамических свойствах этих препаратов позволили их отнести к селективным модуляторам рецепторов прогестерона (СМРП) [111; 92]. Из всего спектра медикаментозных средств, применяемых для лечения миомы матки, СМРП отличаются лучшим профилем безопасности и высокой эффективностью [5].

В мире в подавляющем большинстве случаев в качестве СМРП уже более 30 лет применяют мифепристон. Единственным дженериком мифепристона в РФ разрешенным для лечения миомы матки является гинестрил («STADA»).

Как и любые лекарственные препараты, селективные модуляторы рецепторов прогестерона имеют побочные эффекты. Наряду с классическими нежелательными явлениями - тошнота, головная боль и др., для СМРП характерно развитие в эндометрии пациенток обратимых специфических изменений его железистого, стромального и сосудистого компонентов. Активация пролиферативных процессов в эндометрии на фоне лечения СМРП, как показал многолетний клинический опыт, принципиально отличается от патологической гиперплазии эндометрия, которая является фоновым состоянием канцерогенеза. Всемирный Консенсус патоморфологов, посвященный данному вопросу, в 2006 году утвердил термин-Progesterone Receptor Modulators Associated Endometrial Changes (PAEC, изменения эндометрия, ассоциированные с терапией модуляторами рецепторов прогестерона). Вследствие своей уникальности и класс-специфичности РАЕС авторизованы в 2012

году Европейским Медицинским Агентством как самостоятельный вид обратимых морфологических изменений эндометрия [83; 43]. Неудобный для использования громоздкий термин РАЕС не нашел широкого применения в нашей стране. Гинекологи предложили для обозначения этого сопутствующего явления антигестагенной терапии название «железистая дилатация эндометрия». Данный термин еще раз подчеркивает безопасность и обратимость указанного явления [23]. Эффективность лечения миомы СМРП в среднем составляет 85-95%, частота встречаемости РАЕС - от 15 до 30% [57].

Но даже при такой высокой клинической эффективности препаратов остается 15% пациенток нечувствительных к проводимой терапии. Причинами отсутствия эффекта лечения являются или уменьшение концентрации ЛС в крови (за счет активации метаболизма), или нарушение чувствительности ткани (за счет снижения плотности рецепторов или их мутации). То есть, существует материальная причина отсутствия эффекта, которую можно использовать для персонального подбора адекватной терапии и исключения ее отрицательного эффекта. Биологический материал должен обеспечивать получение необходимой и достаточной информации, при этом быть доступным для исследования (исключены биопсии тканей миомы или печени). Мононуклеарная фракция периферической крови (МНФК) наиболее широко используется для научных и практических целей.

Таким образом, персонализированный подход в назначении СМРП у пациенток с миомой является резервом повышения его эффективности. Для этого необходим анализ данных динамического исследования ключевых молекулярно-фармакологических и биохимических параметров мишеней половых гормонов у пациенток в зависимости от успеха лечения, частоты проявления нежелательных явлений с целью выявления маркера прогноза эффективности, для использования его в индивидуальном подборе терапии для конкретной пациентки.

Значение иммунной системы в процессах саногенеза с одной стороны, влияние прогестерона и СМРП на функциональную активность МНФК, как ранее было показано на кафедре молекулярной фармакологии и радиобиологии им. академика П.В. Сергеева [9] - с другой, свидетельствуют о том, что эндокринный и иммунный контроли пролиферации гормон-зависимых тканей женщины тесно переплетены.

В качестве объекта исследования нами выбраны мононуклеарные клетки периферической крови, которые в последнее время с успехом используются для мониторинга лечения гормонозависимых заболеваний репродуктивной системы женщины [14]. МНФК экспрессируют практически все рецепторы половых стероидных гормонов, что подтверждает эндокринный контроль функции иммунокомпетентных клеток [66]. Ранее нами показано, что в МНФК количественно преобладает экспрессия следующих стероидных рецепторов: мембранный рецептор эстрадиола (шЕЯ), ядерный рецептор прогестерона типа А (РЯ-Л), ядерные глюкокортикоидные (ОЯ) и андрогеновые (ЛЯ) рецепторы [7].

Учитывая роль половых гормонов в патогенезе миомы матки, а также наличие и функциональное значение рецепторов стероидов в иммунокомпетентных клетках, нами в качестве молекулярно-фармакологических кандидатов - маркеров прогноза эффективности и наличия сопутствующих явлений антигормональной терапии выбран стероидно-рецепторный транскриптом клеток МНФ периферической крови пациенток с миомой матки

Цель исследования: изучить экспрессию генов рецепторов стероидных гормонов в мононуклеарных клетках периферической крови пациенток с миомой матки до и после лечения мифепристоном в зависимости от показателей эффективности терапии и наличия нежелательных явлений.

Задачи исследования:

1) Оценить клиническую эффективность применения мифепристона (гинестрил 50 мг/сутки внутрь ежедневно, 3 месяца) в терапии миомы матки у пациенток репродуктивного возраста.

2) Определить экспрессию генов рецепторов эстрогенов, гестагенов, глюкокортикоидов и андрогенов в клетках мононуклеарной фракции периферической крови пациенток с миомой матки на 19-21 день м.ц.

3) Исследовать влияние мифепристона (гинестрил 50 мг/сутки внутрь, 3 месяца) на экспрессию генов рецепторов эстрогенов, гестагенов, глюкокортикоидов и андрогенов в мононуклеарных клетках крови пациенток с миомой матки.

4) Сравнительный анализ экспрессии генов рецепторов стероидных гормонов в клетках мононуклеарной фракции крови пациенток и клинической эффективности мифепристона в лечении миомы матки.

5) Оценить частоту встречаемости мифепристон-индуцированной железистой дилатации эндометрия у пациенток с миомой матки и возможную зависимость ее от эффективности лечения.

6) Сравнительный анализ экспрессии генов рецепторов стероидных гормонов в мононуклеарных клетках крови пациенток и частоты встречаемости мифепристон-индуцированной железистой дилатации эндометрия у женщин с миомой матки.

Научная новизна исследования

Впервые изучено влияние мифепристона на экспрессию генов рецепторов шЕЯ, РЯ-Л, ОЯ и ЛЯ в мононуклеарах периферической крови пациенток с миомой матки. Впервые показано ингибирующее влияние мифепристона на экспрессию гена рецептора прогестерона типа А в клетках МНФ пациенток с миомой. Предложено использовать стероидный транскриптом как косвенный маркер эффективности мифепристона в терапии пациенток с миомой матки (уровень мРНК ОЯ более 0,011).

Впервые обнаружены особенности рецепторного профиля в МНФК у женщин с измененным эндометрием на фоне лечения препаратом и предложен потенциальный маркер развития мифепристон-индуцированной железистой дилатации эндометрия у пациенток с миомой матки. (уровень мРНК AR менее 0,028).

Практическая значимость

Результаты исследования, полученные в ходе диссертационной работы, позволяют считать, что рецепторный профиль иммунокомпетентных клеток может служить косвенным прогностическим признаком эффективности и целесообразности применения мифепристона в терапии пациенток с миомой матки. Увеличение уровня экспрессии гена GR более 0,011 (0,5-ACt относительно GAPDH) в мононуклеарных клетках крови пациенток может свидетельствовать о снижения эффективности мифепристона в терапии миомы матки (чувствительность маркера 78%, специфичность - 70%). Анализ данных параметров позволит прогнозировать исход терапии для подбора оптимального способа лечения пациентки.

Результаты диссертационной работы позволяют считать, что снижение уровня относительной экспрессии гена AR менее 0,028 в клетках мононуклеарной фракции крови (0,5-ACt относительно GAPDH) свидетельствует о высокой вероятности развития железистой дилатации эндометрия у пациенток с миомой матки на фоне терапии мифепристоном (чувствительность маркера 90%, специфичность -50%).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Выявлен новый молекулярный механизм антипролиферативного действия мифепристона в отношении миомы матки в иммунокомпетентных клетках -снижение экспрессии ядерного рецептора прогестерона типа А.

Экспрессия гена GR в мононуклеарах периферической крови пациенток с миомой матки (до начала лечения) имеет отрицательную корреляционную связь с успехом последующей терапии мифепристоном (Spearman r = -0,41, р = 0,02).

Уровень экспрессии гена AR может служить маркером прогноза риска развития железистой дилатации эндометрия у пациенток с миомой матки на фоне терапии мифепристоном.

Апробация работы состоялась на совместном заседании коллектива сотрудников кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии им. академика П.В. Сергеева и сотрудников научно-исследовательской лаборатории молекулярной фармакологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова № 21 от 17 июня 2015 г.

Публикации:

Материалы работы доложены и обсуждены на Международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины 2012» (Харьков, 2012), XXV Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2012), IV съезде фармакологов России «Инновации в современной фармакологии» (Казань, 2012), VIII Международной (XVII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2013), XXI FIGO World Congress of Gynecology and obstetrics (Ванкувер, 2015), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Достижения современной фармакологической науки» (Рязань, 2015), 6-й международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» (Москва, 2015). По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа состоит из введения, глав, посвященных обзору литературы, описанию методов исследования, изложению результатов работы и их обсуждению, выводов и списка цитируемой литературы, включающего 119 источников. Работа изложена на 101 странице, иллюстрирована 14 рисунками, содержит 3 таблицы, 15 диаграмм и 2 схемы.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

«МИФЕПРИСТОН И МИОМА МАТКИ»

1.1. Ключевые детерминанты роста миомы матки.

Миома матки - доброкачественная гормонозависимая опухоль, развивается из мышечных и соединительнотканных элементов, относится к группе мезенхимальных опухолей [2].

Миома матки имеет свои характерные особенности:

• самая распространенная опухоль у женщин переменопаузального возраста;

• способна к росту, регрессии и даже полному исчезновению в менопаузу;

• может долго сохранять стабильные размеры или увеличиваться в размерах медленно, быстро и очень быстро;

• характерно многообразие клинических вариантов (симптомная и бессимптомная);

• миома матки весьма неоднородна:

- по локализации (подбрюшинная, межмышечная, подслизистая), имеет много промежуточных вариантов;

- по размерам (небольшие, средние, большие узлы);

- по расположению (дно, тело, перешеек, шейка матки);

- по характеру роста (ложный, обусловленный нарушением кровоснабжения, отеком узла, и истинный - за счет процессов пролиферации гладкомышечных клеток);

- по морфогистологическим особенностям (простая, пролиферирующая, предсаркоматозная и редкие варианты:

перитонеальный лейомиоматоз, эпителиоидная, внутрисосудистая) [22].

Вопрос об этиологии миомы матки, несмотря на длительную историю изучения, до сих пор остается открытым.В настоящее время доказанными этиопатогенетическими факторами развития заболевания являются половые стероиды, тканевые гормоны роста и генетическая предрасположенность (нерандомизированные хромосомные альтерации). Иерархия перечисленных факторов активно обсуждается в научном сообществе [11].

Многочисленные литературные данные позволяют с уверенностью утверждать, что наиболее важным фактором, контролирующим процессы гипертрофии и гиперплазии клеток миомы матки, являются половые гормоны. В пользу участия половых стероидов говорит тот факт, что миома определяется преимущественно в репродуктивном возрасте и уменьшается в размерах в менопаузальном периоде. Факторы, увеличивающие экспозицию эстрогенов в организме женщины, такие как ожирение и раннее менархе, увеличивают частоту выявления заболевания. Тотальное снижение уровня циркулирующих половых стероидов (введение агонистов гонадолиберинов) тормозит рост узлов, в то время как после отмены препарата у пациенток репродуктивного возраста в результате восстановления овариальной функции указанный рост возобновляется, часто в опережающем темпе.

Развитие гиперпластических процессов в миометрии многие авторы связывают с гиперэстрогенией [2], другие исследователи считают, что имеют значение не столько абсолютные данные концентрации эстрогенов, сколько изменение соотношения эстрогенов и прогестинов, т. е. относительная гиперэстрогенемия [27]. С другой стороны, во многих исследованиях показано, что уровни циркулирующих половых гормонов в плазме крови при наличии миомы находятся в пределах референсных значений и не влияют на размеры узла [37]. Аналогичные данные получены и нами [10]. Савицкий Г.А. и соавт. (2000) выяснили, что содержание

эстрадиола и прогестерона в сосудах матки выше, чем в периферической венозной крови, на основании чего ими предложена схема патогенеза миомы матки, в которой приобретение клетками миометрия новых биологических свойств напрямую связано с длительными нарушениями локального гормонального гомеостаза [17]. Таким образом, эстрогены в условиях как in vivo, так и in vitro оказывают промоторное действие на рост предсуществующей миомы.

В то же время за последние годы накоплены данные о том, что и прогестерон наряду с эстрогеном стимулирует рост миомы матки. Так, in vitro прогестерон тормозит апоптоз клеток миомы, стимулируя экспрессию антиапоптотического белка Bcl-2 [46]. В культуре клеток миомы в ответ на прогестерон повышается синтез эпидермального фактора роста (в то время как эстрадиол увеличивает экспрессию его рецепторов). Данный эффект в культуре неизмененных миометриальных клеток выражен не столь значительно, как в миомных узлах (Maruo T. и соавт., 2008). По-видимому, комбинация двух половых стероидов необходима для успешной пролиферации клеток миомы.

В литературе представлено мало исследований на животных с целью выявления роли прогестерона в пролиферации клеток миомы. Тем не менее данные клинических исследований показали:

• повышение митотической активности клеток миомы, особенно у молодых женщин в лютеиновую фазу менструального цикла (высокий прогестерон);

• у женщин, получающих мифепристон (антигестаген), происходит снижение объема миомных узлов на 49 % через 3 месяца от начала лечения при параллельном снижении уровня рецепторов прогестерона;

• прогестины реверсируют действие агонистов гонадолиберинов (аГРГ) на объем миомы.

Последнее наблюдение наводит на мысль о приоритетной роли прогестерона в прогрессировании миомы, т. к. аГРГ вызывают отчетливую гипоэстрогенемию, которая не может быть преодолена введением прогестерона (он в отличие от тестостерона не конвертирует в эстрадиол).

Существенные различия выявлены в уровне гормонов и их рецепторов в самой ткани миомы матки. В частности, уровень эстрадиола в ткани миомы выше, чем в гистологически неизмененной ткани миометрия. Такое различие, по-видимому, связано с местным синтезом гормона. Клетки новооборазований экспрессируют два фермента синтеза эстрогенов in situ - ароматазу и 170-гидроксистероиддегидрогеназу, тогда как в неизмененных клетках миометрия (ткань далее 2 см от капсулы миомы) подобная экспрессия отсутствует [58]. Тем не менее не выявлено связи между уровнем мРНК ароматазы и размером узла, объемом матки и возрастом пациенток. Лишь у пациенток старше 45 лет определена положительнвая корреляция между экспрессией ароматазы и возрастом.

Повышению концентрации эстрадиола в ткани способствует не только активация его синтеза, но и ингибирование процессов катаболизма. Катехол-0-метилтрансфераза (КОМТ) - фермент, осуществляющий конверсию катехолэстрогенов в их метиллированные производные. Концентрация катехолэстрогенов в миомном узле достоверно ниже, чем в здоровом миометрии. Существует несколько теорий о роли КОМТ и катехолэстрогенов в патофизиологии ЛММ. Во-первых, КОМТ в качестве субстрата использует 2-гидроксиэстрадиол, проявляющий антиэстрогенную активность. За счет уменьшения уровня эндогенных антиэстрогенов усиливается эстрогенное влияние. Другими словами, повышение активности КОМТ сопровождается гиперэстрогенией, способствующей прогрессированию миомы. В свою очередь продукт активности КОМТ - 2-метоксиэстрадиол - проявляет митогенное действие. Установлено, что катехолэстрогены (субстрат КОМТ) стимулируют образование гидроксильных

радикалов, которые активируют тканевые металлопротеиназы, гидролизующие белки межклеточного матрикса. Именно межклеточный матрикс является важнейшим компонентом миоматозного узла. Поэтому активация КОМТ, приводящая к истощению запаса катехолэстрогенов, ведет к накоплению материала межклеточного матрикса [89].

Популяционный анализ показал, что у пациенток афроамериканской расы наряду с более высокой частотой встречаемости ЛММ активность КОМТ в миометрии значительно выше, чем у европейских женщин. Уровень КОМТ в миомном узле выше, чем в окружающем миометрии. Более того, активность КОМТ в узле коррелирует с размером узла. Не удивительно, что активность КОМТ находится под гормональным контролем в здоровой и опухолевой ткани, при этом эстрадиол подавляет экспрессию КОМТ, а прогестерон и глюкокортикоиды стимулируют ее. Следовательно, КОМТ - потенциальная мишень в лечении ЛММ, а применение антигестагенов или антиглюкокортикоидов будет сдерживать активность КОМТ в ЛММ и, следовательно, ее пролиферацию.

Накопление активного эстрогена в клетках миомы ведет к усилению экспрессии рецепторов эстрадиола (РЭ) и рецепторов прогестерона (РП), гиперчувствительности к гормонам и росту миомы. С этим согласуются и данные о более высокой способности клеток миомы к пролиферации в течение менструального цикла по сравнению с неизмененным миометрием.

Отдельные тканевые факторы роста, апоптоза и клеточного цикла находятся под контролем половых гормонов. Эти факторы промотируют митогенное и фиброгенное действия в ткани миомы. Основные миом-ассоциированные факторы роста: трансформирующий (ТФР, TGF - transforming growth factorj, основной фактор роста фибробластов (оФРФ, bFGF - basic fibroblast growth factor), эпидермальный (ЭФР, EGF - epidermal growth factor), тромбоцитарный ростовой фактор (ТРФ, PDGF - platelet-derived growth factor) сосудистый эндотелиальный (СЭФР,VEGF -

vascular endothelial growth factor), инсулиноподобные (ИПФР, IGF - insulin-growth factor) и пролактин [45]. Многие из этих ростовых факторов оверэкспрессированы в ткани миомы и а) увеличивают пролиферацию утеромиоцитов, б) увеличивают синтезы ДНК, в) стимулируют синтезы компонентов межклеточного матрикса, г) промотируют митогенез, д) усиливают ангиогенез. Похоже, и другие миомассоциированные факторы роста будут открыты, и остается ждать, какой из них будет признан ведущим [109].

Трансформирующий фактор роста (ТФР) регулирует рост клеток, вовлечен в процессы воспаления, апоптоза и ремоделирования ткани, играет принципиальную роль в формировании межклеточного матрикса. В клетках миомы нарушена экспрессия некоторых изоформданного цитокина и повышен уровень Smads, которые являются компонентами ТФР-^-сигнального пути (рис. 2). Концентрация ТФР-в и его рецепторов в ЛММ выше, чем в аутентичном миометрии, и достигает максимума в лютеиновую фазу менструального цикла [109]. Эстрадиол и прогестерон потенцируют действие ТФР-в (рис. 2).

Эпидермальный фактор роста (ЭФР) оказывает митогенный эффект на ряд репродуктивных тканей. В культуре клеток миомы прогестерон повышает его уровень, а эстрадиол оказывает потенцирующее действие (рис. 3). Отсутствуют данные о флуктуациях экспрессии ЭФР и его рецепторов в тканях матки в течение менструального цикла. Данные о количестве ЭФР в фиброиде противоречивы: от отсутствия различий с нормальной тканью до повышенной экспрессии в фиброиде или прилегающем миометрии. Применение в модельной системе селективного антагониста рецептора ЭФР вызывает подавление пролиферации клеток миомы, которое не снимается половыми гормонами. Интересны данные о повышенной чувствительности рецепторов ЭФР в ткани фиброида по сравнению с ГНТМ [90].

Рисунок 2. Половые стероиды и пути проведения сигнала ТФР-в в клетке-мишени (адаптировано по home.inje.ac.kr/ ~lecture).

м

ТФР-С4

п

Рецептор Рецептор ТФРСI типа TOPS И типа

/ДнК-сятыаающн^ НЗООЛВР I

СП

^ Ъ

f--'' Smadi

ГфосфориКиввваЯй«^-^

у. 4

( Smad-ко^пяясс

Е2 -

С

Kiwi очный poet, мод» иж ночь, ви»иоине4, аклумуляцил Селко« »неклеточного млтриггл * фиброиде

Рисунок 3. Половые стероиды и пути проведения сигнала ЭФР в клетке-мишени

(адаптировано www.sigmaaldrich.com/Cell signaling/Pathway).

Инсулиноподобный фактор роста. ИПФР-1 - структурный аналог проинсулина - обеспечивает пролиферацию, дифференцировку и выживаемость клеток. Рецепторы ИПФР обладают тирозинкиназной активностью, в качестве вторичных посредников впередаче сигнала в клетку используют адапторы - Ш^-ТУЗИс, которые через 1К8/Р13К/ЛКТ в свою очередь обеспечивают выживание клетки и через 8Ьс/Кав/СгЬ2/МЛР-киназы - клеточную пролиферацию (рис. 4). Многие авторы настаивают на ведущей роли данного ростового фактора в пролиферации миоцитов, т. к. при его недостаточности (экспериментально) не проявляют своей митогенной активности ни ЭФР, ни ТРФ, ни инсулин. В свою очередь для проявления митогенного эффекта ИПФР не нужны дополнительные факторы. Экспрессия ИПФР-1 в ткани миосы коррелирует с уровнем эстрадиола (промотор гена данного фактора содержит место связывания для РЭ) и в три раза выше по сравнению с прилегающим миометрием. Оверэкспрессия самого фактора и его рецептора обнаружена как в гладкомышечных клетках, так и в фибробластах миомы. ИПФР и его сигнальный путь нарушены в трети изученных фиброидов. Выявлена положительная корреляция между оверэкспрессией ИПФР-1 и размерами миомы [91]. Прогестерон демонстрирует сложное действие на клетки миомы, которое в конечном итоге оборачивается митогенным эффектом [117].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук БЕХБУДОВА ЛАМАРА ХАНБАЛАЛОВНА, 2016 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В., Петракова С.А. Современные представления об этиологии, патогенезе и морфогенезе миомы матки // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - № 6. - С. 45-51.

2. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. М., 2000. С. 424-87.

3. Волков В.Г., Гусева Н.В. Оптимизация консервативного лечения миомы матки антипрогестеронами и оценка влияния проводимой терапии на качество жизни женщин // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - Т. 18. № 1. - С. 92-93.

4.Каграманян А.И., Курцер М.А., Каппушева Л.М., Егикян Н.М. Тотальная гистерэктомия: выбор хирургического доступа // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. - Т. 10. № 4. - С. 24-30.

5. Карева Е.Н. Мифепристон и миома матки // Фарматека. - 2010. - № 14. - C.18-

30.

6. Карева Е.Н. Молекулярные механизмы действия женских половых стероидов и их антагонистов. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 2003. 55 с.

7. Карева Е.Н., Ганковская Л.В. Половые стероиды и иммунитет // Российский иммунологический журнал. - 2012. -Т. 6(15). № 1. - С. 3-13.

8. Карева Е.Н., Коцюбинская Н.А. Половые гормоны, цитокины и апоптоз в патогенезе миомы матки. Перспективы фармакотерапии // Физиология и патология иммунной системы. Иммунофармакогеномика. - 2013. - Т. 2. № 17. - С. 3-15.

9.Карева Е.Н., Маняхина А.Е. Влияние цикло-О'-пентаранов на уровень продукции ФНО-альфа мононуклеарной фракцией клеток периферической крови у пациенток с миомой матки // Материалы научно-практической конференции «Медико-биологические науки для теоретической и клинической медицины». - М., 2008. - С.69.

10. Краснопольский В.И., Логутова Л. С., Буянова С.Н. и др. Хирургическая и акушерская тактика при сочетании беременности с опухолями половых органов // Акушерство и гинекология. - 2002. - № 2. - С. 41-5.

11. Кулаков В .И., Шилова М.Н. Применение агонистов гондотропин-рилизинг-гормона для лечения миомы матки // Акушерство и гинекология. - 1998. - № 6.

12. Луценко Н.С., Олейник Н.С., Евтерева И.А., Шаповал О.С., Потебня В.Ю. Особенности маточной ангиоархитектоники при лейомиоме матки // Вестник ВГМУ.

- 2015. - Т. 14. №13. - С. 44-49.

13. Медведев М.В., Лютая Е.Д. Миома матки: В кн.: Допплеро- графия в гинекологии: Энциклопедия ультразвуковой диа- гностики в акушерстве и гинекологии. Под ред. Б.И. Зыкина, М.В. Медведева. М: Реальное время 2000; 152.

14. Патент на изобретение № 2312354 «Способ диагностики эстроген- и прогестеронзависимой патологии гениталий» (Карева Е.Н., Гаспарян Н.Д.) от 10 декабря 2007 г.

15. Петркова С. А., Мгелиашвили М.В. Роль ультразвукового иследования в диагностике миомы матки // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - № 2.

- С. 35-38.

16. Савельева Г.М., Краснова И.А., Бреусенко В.Г., Капранов С.А. и др. Эффективность и профилактика возможных осложнений ЭМА при лечении миомы // Акушерство и гинекология. - 2014. - № 11. - С. 74-79.

17. Савицкий Г.А. Миома матки. СПб., 2000. 214 с.

18. Самойлова Т.Е. Медикаментозное лечение лейомиомы матки антигестагенами: возможности и перспективы // Охрана материнства и детства. -2012. - № 1-19. - С. 102-109.

19. Сергеев П.В., Карева Е.Н., Ткачева Н.Ю. Прогестерон: рецепторный механизм действия в норме и при опухолевом росте // Акушерство и гинекология. -1994. - N 5. - C. 6-9.

20. Сергеев П.В., Карева Е.Н., Ткачева Н.Ю. Сравнительный анализ рецепторов прогестерона и эстрадиола при миоме у человека // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1994. - Т. CXVII. № 7. - С. 33-4.

21. Сергеев П.В., Карева Е.Н., Ткачева Н.Ю., Высоцкий М.М. Прогестерон: рецепторный механизм действия в норме и при опухолевом росте (обзор) // Акушерство и гинекология. - 1994. - № 5. - С. 6-9.

22. Сидорова И.С. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения). М. 2003; 256с.

23. Тапильская Н.И. Отдаленные результаты применения антигестагенов: достичь цели // 8-й Общероссийский семинар "Репродуктивный потенциал России: версии и контрверсии. - С., 2015. - С. 1.

24. Bagaría M., Suneja A. Low-dose mifepristone in treatment of uterine leiomyoma: a randomised double-blind placebo-controlled clinical trial // Aust N Z J Obstet Gynaecol. - 2009. - T. 49. № 1. - Р. 77-83.

25. Barbarisi A., Petillo O., Di Lieto A., Melone M.A., Margarucci S., Cannas M., Peluso G. 17-beta estradiol elicits an autocrine leiomyoma cell proliferation: evidence for a stimulation of protein kinase-dependent pathway // Cell Physiol. - 2001. - Т. 186. № 3. -P. 414-24.

26. Benassayag C., Leroy M., Rigourd V., et al. Estrogen receptors (ERalpha/ERbeta) in normal and pathological growth of the human myometrium:pregnancy and leiomyoma // Physiol. - 1999. - Т. 276. № 6. Р. 1. - Р. 112-l18.

27. Boman K., Strang P., Backstrom T., et al. The influence of progesterone and androgens on the growth of endometrial carcinoma // Cancer. - 1993. - Т. 71. № 11. - P. 3565-69.

28. Brenner R.M., Slayden O.D., Critchley H.O. Anti-proliferative effects of progesterone antagonists in the primate endometrium: a potential role for the androgen receptor // Reproduction. - 2002. - № 124. - Р. 167-172.

29. Butts, C.L., Shukair S.A., Duncan K.M., et all Progesterone inhibits mature rat dendritic cells in a receptor-mediated fashion // Int Immunol. - 2007. -T. 19. № 3. - P. 28796.

30. Carbonell J.L., Acosta R., Pérez Y., Marrero A.G. Safety and effectiveness of

different dosage of mifepristone for the treatment of uterine fibroids: a double-blind randomized clinical trial // Womens Health. - 2013. - T. 19. № 5. - P.115-24.

31. Cermik D., Arici A., Taylor H. Coordinated regulation of HOX gene expression in myometrium and uterine leiomyoma // Fertil Steril. - 2002. - T. 78. № 5. - P. 979-84.

32. Chabbert-Buffet N., Meduri G., Bouchard Ph., M.Spitz I. Selective progesterone receptor modulators and progesterone antagonists: mechanisms of action and clinical applications // Human Reproduction Update. - 2005. - T. 11. № 3. - P. 293-307.

33. Chao T.C., Van Alten P.J., Walter R.J., Steroid sex hormones and macrophage function: modulation of reactive oxygen intermediates and nitrite release // Am. J. Reprod. Immunol. - 1994. - T. 32. № 1. - P. 43-52.

34. Chrapusta S., Sieinski W., Konopka B., et al. Estrogen and progestin receptor levels in uterine leiomyomata: relation to the tumour histology and the phase of menstrual cycle // Gynaecol Oncol. - 1900. - T. 11. № 5. - P. 381-87.

35. Chwalisz K., Brenner R.M., Fuhrmann U.U., Hess Stumpp H., Elger W. Antiproliferative effects of progesterone antagonists and progesterone receptor modulators on the endometrium // Steroids. - 2000. - № 65. - P. 741-751.

36. Chwalisz K., Larsen L., Mattia-Goldberg C., Edmonds A., Elger W., Winkel C.A. A randomized, controlled trial of asoprisnil, a novel selective progesterone receptor modulator, in women with uterine leiomyomata // Fertil Steril. - 2007. - № 87. - P. 13991412.

37. Dawood M., Khan-Dawood F. Plasma insulinlike growth factor-I, CA-125, estrogen, and progesterone in women with leiomyomas // Fertil Steril. - 1994. - № 61. - P. 617-21.

38. Di Tommaso S., Massari S., Malvasi A., Vergara D., Maffia M., Greco M., Tinelli A. Selective genetic analysis of myoma pseudocapsule and potential biological impact on uterine fibroid medical therapy // Expert Opin Ther Targets. - 2015. - T. 19. № 1. - P. 7-12.

39. Eisinger S.H., Bonfiglio T., Fiscella K., Meldrum S., Guzick D.S. Twelve-month

safety and efficacy of low-dose mifepristone for uterine myomas // Minim Invasive Gynecol. - 2005. - № 12. - P. 227-233.

40. Ellis T.M., Moser, M.T., Le P.T., Flanigan R.C., Kwon E.D. Alterations in peripheral B cells and B cell progenitors following androgen ablation in mice // Intlmmunol. - 2001. - № 13. - P. 553-558.

41. Engman M., Granberg S. Mifepristone for treatment of uterine leiomyoma. A prospective randomized placebo controlled trial // Hum Reprod. - 2009. - T. 24. № 8. - P. 1870-1879.

42. Esteve J.L., Acosta R.C. Mifepristone versus placebo to treat uterine myoma: a double-blind, randomized clinical trial // Womens Health. - 2013. - N 5. - P. 361-369.

43. Fiscella J., Bonfiglio T., Winters P., Eisinger S.H., Fiscella K. Distinguishing features of endometrial pathology after exposure to the progesterone receptor modulator mifepristone // Hum Pathol. - 2011. - T. 42. № 7. - P. 947-53.

44. Fiscella K., Eisinger S.H., Meldrum S., Feng C., Fisher S.G., Guzick D.S. Effect of mifepristone for symptomatic leiomyomata on quality of life and uterine size: a randomized controlled trial // Obstet Gynecol. - 2006. - № 108. - P.1381-1387.

45. Flake G.P., Andersen J. Etiology and pathogenesis of uterine leiomyomas: a review //Environ Health Perspest. - 2003. - № 8. - P. 1037-54.

46. Fleischer R., Weston G., Wood C., et al. Pathophysiology of fibroid disease: angiogenesis and regulation of smooth muscle proliferation // Best Pract Res Clin Obst Gynaecol. - 2008. - T. 22. № 4. - P. 603-14.

47. Friedman A.J., Daly M., Juneau-Norcross M., Rein M.S., Fine C., Gleason R., Leboff M.A Prospective, randomized trial of gonadotropin-releasing hormone agonist plus estrogen-progestin or progestin "add-back" regimens for women with leiomyomata uteri // Clin Endocrinol Metab. - 1993. - T. 76. № 6. - P. 1439-45.

48. Giangrande P.H., McDonnell D.P. The A and B isoforms of the human progesterone receptor: two functionally different transcription factors encoded by a single gene // Recent Prog Horm Res. - 1999. - № 54. - P. 291-313.

49. Greb R.R., Heikinheimo O., Williams R.F., Hodgen G.D. Vascular endothelial growth factor in primate endometrium is regulated by oestrogen-receptor and progesterone-receptor ligands in vivo // Hum Reprod. - 1997. - № 12. - P. 1280-1292.

50. Gustavsson I., Englund K., et al. Tissue differences but limited sex steroid responsiveness of c-fosand c-jun in human fibroids and myometrium // Mol Hum Reprod. - 2000. - № 6. - P. 55-9.

51. Han S., Sidell N. RU486-induced growth inhibition of human endometrial cells involves the nuclear factor-kappa B signaling pathway // Clin Endocrinol Metab. 2003. -№. 88. - P. 713-719.

52. Harrison-Woolrych M.L., Charnock-Jones D.S., Smith S.K. Quantification of messenger ribonucleic acid for epidermal growth factor in human myometrium and leiomyomata using reverse transcriptase polymerase chain reaction // Clin Endocrinol Metab. - 1994. - № 78. - P.1179-1184.

53. Heikinheimo O., Hsiu J.G., Gordon K., Kim S., Williams R.F., Gibbons W.E. Endometrial effects of RU486 in primates--antiproliferative action despite signs of estrogen action and increased cyclin-B expression // Steroid Biochem Mol Biol. - 1996. - T. 59. № 2. - P. 179-90.

54. Hermanson O., Glass C.K., Rosenfeld M.G. Nuclear receptor coregulators: multiple modes of modification // Trends Endocrinol Metab. - 2002. - № 13. - P. 55-60.

55. Hodgen G.D. Endometrial effects of RU486 in primates—antiproliferative action despite signs of estrogen action and increased cyclin-B expression // Steroid Biochem Mol Biol - 1996. - №. 59. - P. 179-190.

56. Hoekstra A.V., Sefton E.C., Berry E., et al. Progestins activate the AKT pathway in leiomyoma cells and promote survival // Clin Endocrinol Metab. - 2009. - T. 94. № 5. -P. 1768-74.

57. Horne F.M., Blithe D.L. Progesterone receptor modulators and the endometrium: changes and consequences // Hum. Reprod. Update. - 2007. - 13. - P. 567-80.

58. Imir A.G., Lin Z., Yin P., et al. Aromatase Expressionin Uterine Leiomyomata is regulated by Proximal Promoters 1.3/II // Clin Endocrin Metab. - 2007.- T. 92. № 5. - P. 1979-82.

59. Ishikawa H. et al.: Progesterone is essential for maintenance and growth of uterine leiomyoma // Endocrinology. - 2010. - № 151. - P. 2433-2442.

60. Ishikawa H., Ishi K., Serna V.A., Kakazu R., Bulun S.E., Kurita T. Progesterone is essential for maintenance and growth of uterine leiomyoma // Endocrinology. - 2010. -T. 151. № 6. - P. 2433-42.

61. Jeyasuria P., Wetzel J., Bradley M., et al. Progesterone-regulated caspase 3 action in the mouse may play a role in uterine quiescence during pregnancy through fragmentation of uterine myocyte contractile proteins // Biol Reprod. - 2009. - T. 80. № 5. - P. 928-34.

62. Kastner P., Krust A., Turcotte B., Stropp U., Tora L., Gronemeyer H. Two distinct estrogen-regulated promoters generatemtranscripts encoding the two functionally different human progesterone receptor forms A and B // EMBO. - 1990. - №. 9. - P. 16031614.

63. Kawaguchi K., Fujii S, Konishi I, et al. Immunohistochemical analysis of oestrogen receptors, progesterone receptors and Ki-67in leiomyoma and myometrium during the menstrual cycle and pregnancy // J Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol. -1991. - T. 419. № 4. - P. 309-15.

64. Kawaguchi K., Fujii S., Konishi I., Nanbu Y., Nonogaki H., Mori T. Mitotic activity in uterine leiomyomas during the menstrual cycle // Am J Obstet Gynecol. - 1989. - № 160. - P. 637-641.

65. Kim J.J., Kurita T. Progesterone action in endometrial cancer, endometriosis, uterine fibroids, and breast cancer // Endocr. Rev. - 2013. - T. 34. № 1. - P. 130-162.

66. Klein S.L., Roberts C.W. Sex Hormones and Immunity to Infection. - Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 2010. - 319p.

67. Knapp P., Chabowski A. Molecular and cytogenetic evidence for the development of fibroids // Postepy Hig Med Dosw (Online). - 2012. - P.23-32.

68. Kobayashi T., Hirayama Y., Kobayashi E., Kubo Y., Hino O. A germline insertion in the tuberous sclerosis (Tsc2) gene gives rise to the Eker rat model of dominantly inherited cancer // Nat Genet. - 1995.- № 9.- P. 70-74.

69. Korte W., Clarke S., Lefkowitz J.B. Short Activated Partial Thromboplastin Times Are Related to Increased Thrombin Generation and an Increased Risk for Thromboembolism // Am J Clin Pathol. — 2000. — T. 113. № 1. — C. 123-127.

70. Kovacs K.A., Oszter A., Gocze P.M., et al. Comparative analysis of cyclin Dl and oestrogen receptor ({alpha} and {beta}) levels in human leiomyoma and adjacent myometrium //Mol Hum Reprod. - 2001. - T. 7. № 1. - P. 1085-91.

71. Kulshrestha V. Low dose mifepristone in medical management of uterine leiomyoma // Med Res. - 2013. - T. 137. № 6. - P. 1154-1162.

72. Kurachi O., Matsuo H., Samoto T. et al. Tumor necrosis factor- expression in human uterine leiomyoma and its down-regulation by progesterone // Clin Endocrinol Metab. - 2001. - № 86. - P. 2275-80.

73. Lai K.P., Lai J.J., Chang, P., Altuwaijri, S., Hsu, J.W., Chuang, K.H., Shyr, C.R., Yeh, S.,Chang C. Targeting thymic epithelia AR enhances T-cell reconstitution and bone marrow transplant grafting efficacy // Mol Endocrinol. - 2013. - № 27. - P. 25-37.

74. Lakimiuk Al., Bogusiewicz M., Tarkowski R. et al. Estrogen receptor a and B expression in uterine leiomyoma from premenopausal women // Fertil and Steril. - 2004. -T. 82. № 3. - P. 1244-49.

75. Lamminen S., Rantala I., Helin H., Rorarius M., Tuimala R.. Proliferative activity of human uterine leiomyoma cells as measured by automatic image analysis // Gynecol Obstet Invest. - 1992. - № 34. - P. 111-114.

76. Leonhardt S.A., Edwards D.P. Mechanism of action of progesterone antagonists // Exp Biol Med. - 2002. - № 227. - P. 969-980.

77. Lethaby A.E., Vollenhoven B.J., An evidencebased approach to hormonal therapies for premenopausal women with fibroids // Best Pract Research Clin Obst Gynaecol. - 2008. - T. 22. № 2. - P. 307-31.

78. Lipschotz A., Vargas L., Structure and origin of uterine and extragenital fibroids induced experimentally in the guinea pig by prolonged administration of estrogens // Cancer Res. - 1941. - № 1. - P. 236-249.

79. Liu Z., Auboeuf D., Wong J., Chen J.D., Tsai S.Y., Tsai M.J., O'Malley B.W. Coactivator/corepressor ratios modulate PR-mediated transcription by the selective receptor modulator RU486 // Proc Natl Acad Sci USA. - 2002. - № 99. - P. 7940-7944.

80. Maruo T., Ohara N., Wang J., Matsuo H. Sex steroidal regulation of uterineleiomyoma growth and apoptosis // Hum Reprod Update. - 2004. - T. 10. № 3. - P. 207-20.

81. McDonnell D.P., Goldman M.E. RU486 exerts antiestrogenic activities through a novel progesterone receptor A form-mediated mechanism // Biol Chem. - 1996. - №. 269. - P. 11945-11949.

82. McDonnell D.P., Shahbaz M.M., Vegeto E., Goldman M.E. The human progesterone receptor A-form functions as a transcriptional modulator of mineralocorticoid receptor transcriptional activity // Steroid Biochem Mol Biol. - 1994. - №. 48. - P. 425432.

83. Mutter G.L., Bergeron C., Deligdisch L., Ferenczy A., Glant M., Merino M., Williams A.R., Blithe D.L. The spectrum of endometrial pathology induced by progesterone receptor modulators // Mod Pathol. - 2008. - T. 21. № 5. - P. 591-8.

84. Narayanan R., Adigun A.A., Edwards D.P. et al. Cyclin-Dependent Kinase Activity Is Required for Progesterone Receptor Function: Novel Role for Cyclin A/Cdk2 as a Progesterone Receptor Coactivator // Mol Cell Biol. - 2005. - T. 25. № 1. - P. 264-77.

85. Neulen J., Williams R.F., Breckwoldt M., Chwalisz K., Baulieu E.E., Hodgen G.D. Non-competitive anti-oestrogenic actions of progesterone antagonists in primate endometrium: enhancement of oestrogen and progesterone receptors with blockade of postreceptor proliferative mechanisms // Hum Reprod. - 1996. - №. 11. - P. 1533-1537.

86. Newbold R.R., Moore A.B., Dixon D. Characterization of uterine leiomyomas in CD-1 mice following developmental exposure to diethylstilbestrol (DES) // Toxicol Pathol.

- 2002. - T. 30. № 5. - P. 611-6.

87. Nisolle M., Gillerot S., Casanas-Roux F., et al. Immunohistochemical study of the proliferation index, oestrogen receptors and progesterone receptors A and B in leiomyomata and normal myometrium durng the menstrual cycle and under gonadotrophin-releasing hormone agonist therapy // Hum Reprod. - 1999. - №. 14. - P. 2844-50.

88. Ohara N. Sex steroidal modulation of collagen metabolism in uterine leiomyomas // Clin Exp Obstet Gynecol. - 2009. - № 36. - P. 10-11.

89. Paquette B., Bisson M., Baptiste C., et al. Invasiveness of breast cancer cells MDA-MB-231 through extracellular matrix is increased by the estradiol metabolite 4-hydroxyestradiol // Int J Cancer. - 2005. -№ 113. - P. 706-11.

90. Parker W.H. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas // Fertility Sterility. - 2007. - T. 87. № 4. - P. 725-36.

91. Peng L., Wen Y., Han Y., et al. Expression of insulinlike growth factors (IGFs) and IGF signaling: molecular complexity in uterine leiomyomas // Fertility Sterility. - 2009.

- T. 91. № 6. - P. 2664-75.

92. Rabe T., Ahrendt H.J. Ulipristal Acetate for Symptomatic Uterine Fibroids and Myoma-Related Hypermenorrhea Joint Statement by the German Society for Gynecological Endocrinology and Reproductive Medicine (DGGEF) and the German Professional Association of Gynecologists (BVF) // Reproduktionsmed. Endokrinol. - 2013. - T. 10. № 1. - P. 82-101.

93. Ramachandran S., Kwon K-Y., Shin S-J., et al. Cyclin-Dependent Kinase Inhibitor p27Kip1 Controls Growth and Cell Cycle Progression in Human Uterine Leiomyoma // Korean Med Sci. - 2008. - № 23. - P. 667-73.

94. Rein M.S., Nowak R.A. Biology of uterine myomas and myometrium in vitro // In BarBieri RL (ed) Seminars in Productive Endocrinology. - New York, 1992. - P. 31019.

95. Sabry M., Al-Hendy A. Medical Treatment of Uterina Leiomyoma // Reproductive Science. - 2012. - №4. - P. 339-353.

96. Sankaran S., Manyonda I.T. Medical management of fibroids // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. - 2008. - T. 22. № 4. - P. 655-76.

97. Schmittgen T.D., Livak K.J. Analyzing real-time PCR data by the comparative CT method // Nat Protoc. -2008. - T. 3. № 6. - P. 1101-1108.

98. Schneider C.P., Schwacha M.G., Samy T.S., Bland K.I., Chaudry I.H. Androgenmediated modulation of macrophage function after trauma-hemorrhage: central role of 5alfa-dihydrotestosterone // Appl. Physiol. - 2003. - T. 95. № 1. - P. 104-112.

99. Slayden O.D., Brenner R.M. RU 486 action after estrogen priming in the endometrium and oviducts of rhesus monkeys (Macaca mulatta) // Clin Endocrinol Metab.

- 1994. - № 78. - P. 440-448.

100. Slayden O.D., Hirst J.J., Brenner R.M. Estrogen action in the reproductive tract of rhesus monkeys during antiprogestin treatment // Endocrinology. - 1993. - № 132. - P. 1845-1856.

101. Smith C., O'Malley B.W. Coregulator functions: a key to understandingtissue specificity of selective receptor modulators // Endocr Rev. - 2004. - T. 25. № 1. - P. 4571.

102. Steinauer J., Pritts E.A., Jackson R., Jacoby A.F. Systematic review of mifepristone for the treatment of uterine leiomyomata // Obstet Gynecol. - 2004. - № 103.

- P. 1331-1336.

103. Tait A.S., Butts C.L. The role of glucocorticoids and progestins in inflammatory, autoimmune, and infectious disease // LeukocBiol. - 2008. -T. 84. № 4.- P. 924-931.

104. Tung L., Mohamed M.K., Hoeffler J.P., Takimoto G.S., Horwitz K.B. Antagonist-occupied human progesterone B-receptors activate transcription without binding to progesterone response elements and are dominantly inhibited by A-receptors // Mol Endocrinol. - 1993. - № 7. - P. 1256-1265.

105. Utsunomiya H., Cheng Y.H. Upstream stimulatory factor-2 regulates steroidogenic factor-1 expression in endometriosis // Mol Endocrinol. - 2008. - T. 22. №

4. - P. 904-14.

106. Vegeto E., Shahbaz M.M., Wen D.X., Goldman M.E., O'Malley B.W., McDonnell D.P. Human progesterone receptor A form is a cell and promoter-specific repressor of human progesterone receptor B function // Mol Endocrinol. - 1993. - № 7. -P. 1244-1255.

107. Wagner B.L., Norris J.D., Knotts T.A., Weigel N.L., McDonnell D.P. The nuclear corepressors NCoR and SMRT are key regulators of both ligand- and 8-bromo-cyclic AMP-dependent transcriptional activity of the human progesterone receptor // Mol Cell Biol. - 1998. - № 18. - P. 1369-1378.

108. Walker C.L., Hunter D., Everitt J.I. Uterine leiomyoma in the Eker rat: a unique model for important diseases of women // Genes Chromosomes Cancer.- 2003 - T. 38. № 4. - P. 349-56.

109. Wei J.J., Chiriboga L., Khush M. Expression profile of the tumorigenic factors associated with tumor size and sex steroids hormone status in uterine leiomyomata // Fertil Steril. - 2005. - № 84. - P. 474-84.

110. Weston G., Trajstman A.C., Gargett C.E., et al. Fibroids display an anti-angiogenic gene expression profile when compared with adjacent myometrium // Mol Human Reprod. - 2003. - T. 9. № 9. - P. 541-49.

111. Wilkens, J. Effects of the selective progesterone receptor modulator asoprisnil on uterine artery blood flow, ovarian activity, and clinical symptoms in patients with uterine leiomyomata scheduled for hysterectomy // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2008. - T. 93. №. 12. - P. 4664-4671.

112. Williams A.J., Powell W.L., Collins T., Morton C.C. HMGI(Y) expression in human uterine leiomyomata. Involvement of another high-mobility group architectural factor in a benign neoplasm // Am J Pathol. - 1997.- T. 150. № 3. - P. 911-8.

113. Xu Q., Ohara N., Maruo T., et al. Progesterone receptor modulator CDB2914 down-regulates VEGF, adrenomedullin and their receptors and modulates progesterone

receptor content in cultured human uterine leiomyoma cells // Hum Reprod. - 2006. - № 21. - P. 2408-16.

114. Yamada T., Nakago S., Kurachi O., Wang J., Takekida S., Matsuo H., Maruo T. Progesterone down-regulates insulin-like growth factor-I expression in cultured human uterine leiomyoma cells // Hum Reprod. - 2004. - T. 19. № 4. - P. 815-21.

115. Yamada T., Nakago S., Kurachi O., Wang J., Takekida S., Matsuo H., Maruo T. Progesterone down-regulates insulin-like growth factor-I expression in cultured human uterine leiomyoma cells // Hum Reprod. - 2004. - T. 19. № 4. - P. 815-21.

116. Yin P., Lin Z., Cheng Y-H., et al. Progesterone Receptor Regulates Bcl-2 Gene Expression through Direct Binding to Its Promoter Region in Uterine Leiomyoma Cells // Clin Endocrinol Metab. - 2007. - T. 92. № 11. - P. 4459-66.

117. Yu L., Saile K., Swartz C.D., et al. Differential Expression of Receptor Tyrosine Kinases (RTKs) and IGF-I Pathway Activation in Human Uterine Leiomyomas // Molmed. - 2008. - T. 14. № 5-6. - P. 264-75.

118. Zaitseva M., Vollenhoven B. J., Rogers P.A. In vitro culture significantly alters gene expression profiles and reduces differences between myometrial and fibroid smooth muscle cells // Mol Hum Reprod. - 2006. - T. 12. № 3. - P. 187-207.

119. Zelinski-Wooten M.B., Slayden O.D., Chwalisz K., Hess D.L., Brenner R.M., Stouffer R.L. Chronic treatment of female rhesus monkeys with low doses of the antiprogestin ZK 137 316: establishment of a regimen that permits normal menstrual cyclicity // Hum Reprod. - 1998. - №. 13. - P. 259-267.