Клинико-лабораторная характеристика больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхоэктазами при эндобронхиальных методах лечения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Алтынова, Елена Ивановна

• Алтынова, Елена Ивановна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Алтынова, Елена Ивановна

Оглавление

Введение___

Глава 1. Лечение тяжелых обострений хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни (обзор литературы)_10

1.1. Современные подходы к терапии обострений хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктазами_

1.2. Роль бронхологических санаций в лечении обострений хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни_

1.3. Применение низкочастотного ультразвука в клинической практике при болезнях органов дыхания_

Глава 2. Материал и методы исследования_

2.1 Клиническая характеристика обследованных больных_

2.2 Методы исследования_

2.3 Методы статистической обработки полученных результатов_

Глава 3. Стендовые исследования по обоснованию применения низкочастотного ультразвука при лечении заболеваний нижних дыхательных путей, специализированное ультразвуковое оборудование, методика и организация лечения больных с обострением хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни_

3.1. Стендовые исследования по обоснованию применения низкочастотного ультразвука при лечении заболеваний нижних дыхательных путей_

3.2. Специализированное оборудование для эндобронхиальной санации с применением низкочастотного ультразвука_

3.3. Методика проведения санационных бронхоскопий с использованием

низкочастотного ультразвука_

Глава 4. Результаты исследования и их обсуждения_

4.1. Динамика основных респираторных симптомов и функциональных показателей обострений хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни при различных видах эндобронхиального лечения

4.2. Динамика цитоиммунологических и микробилогических показателей при различных вариантах эндобронхиальной терапии обострений хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни_

4.3. Динамика показателей местного иммунитета в зависимости от инфекционного возбудителя обострения хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни_

4.4. Динамика показателей местного иммунитета в зависимости от нозологической формы легочной патологии_

4.5. Отдаленные клинико-лабораторные результаты при различных вариантах эндобронхиальной терапии обострений хронической обструктивной

болезни легких и бронхоэктатической болезни_

Клинические примеры__80

Заключение_______

Выводы_______^_100

Практические рекомендации__• • •

Список литературы__102

Список принятых в диссертации сокращений

БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж

БАЛЖ - бронхоальвеолярная лаважная жидкость

БЭБ - бронхоэктатическая болезнь

ИЛ - 8 - интерлейкин

КИ - клинический индекс

МСКТ ОГК - мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки

НУЗ - низкочастотный ультразвук

ОФВ 1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

СПД - средний показатель деструкции клеток

СПД н - средний показатель деструкции нейтрофилов

СПД ц - средний показатель деструкции цилиндрического эпителия

ФБС - фибробронхоскопия

ФВД - функция внешнего дыхания

ФНО альфа - фактор некроза опухоли - альфа

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХОБЛ + БЭ - хроническая обструктивная болезнь легких с наличием

бронхоэктазов

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО КГ - эхокардиография

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-лабораторная характеристика больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхоэктазами при эндобронхиальных методах лечения»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), являясь четвертой по частоте причиной смертности в мире, ведет к значительному, все возрастающему экономическому и социальному ущербу [16, 129]. Достаточно сказать, что в Европейском союзе затраты на лечение ХОБЛ достигают 56% от общих прямых затрат на болезни органов дыхания и составляют 38 млрд. евро в год (European Respiratory Society, 2003); при этом наибольший экономический ущерб приносит лечение обострений ХОБЛ. Каждое обострение ХОБЛ сопровождается повышением риска сердечнососудистых событий в 3 раза по сравнению с общей популяцией пациентов [6] и уровня госпитальной смертности пациентов от 5 до 32% [152].

Бронхоэктазы выявляются у 30% больных ХОБЛ При МСКТ обследовании органов грудной клетки больных ХОБЛ установлено, что число больных, имеющих бронхоэктазы, увеличивается прямопропорционально увеличению степени тяжести ХОБЛ [101, 75]. Бронхоэктазы осложняют течение ХОБД влияют на прогрессирование заболевания, увеличивают частоту обострений и определяют выбор стандартов лечения, создают необходимость коррекции программ эрадикации инфекционных агентов в зависимости от выявленного возбудителя [82, 101]. Традиционное лечение тяжелых обострений ХОБЛ не приводит к полноценному стиханию воспалительного процесса в бронхиальном дереве, ремиссии становятся короче, заболевание прогрессирует, а в бронхиальном дереве формируются необратимые изменения [81, 100]. Возникает необходимость в дополнительных методах лечения - проведении эндобронхиальной терапии.

Лечебная бронхоскопия - наиболее эффективный способ местной санации бронхов [56, 83,104]. Результативность данного метода зависит, главным образом, от аспирации бронхиального содержимого и введенных лекарственных веществ, непосредственно воздействующих на местный воспалительный процесс и микрофлору бронхов, а также разжижающих бронхиальный секрет, что облегчает его удаление [47, 99, 81, 100, 67].

Усилить санирующее воздействие антисептиков и антибиотиков способен низкочастотный ультразвук (НУЗ), эффективность использования которого отмечена в хирургии, гинекологии, оториноларингологии [93, 45, 59, 62, 63] и в бронхопульмонологии [70, 50, 100]. Усилению антибактериальных свойств лекарственного препарата в процессе прохождения их через волновод-распылитель способствует активация раствора за счет перехода в кластерную форму ультрадисперсных частиц препарата. Контролируемое равномерное и концентрированное орошение слизистой оболочки бронхов активированным диоксидином способствует наиболее полной реализации возможностей эндобронхиального лечения [61, 103, 50].

Таким образом, предпосылки для использования низкочастотного ультразвука при проведении санационной фибробронхоскопии у пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ и бронхоэктатической болезни (БЭБ) имеются, а сведения о проведении подобных исследований в литературе отсутствуют.

Цель исследования: повысить эффективность лечения пациентов с тяжелым обострением хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни путем включения в стандартную схему эндобронхиальной санации антисептиком, обработанным низкочастотным ультразвуком.

Задачи исследования:

1. В условиях стендовых испытаний оценить противомикробную активность антисептика диоксидина до и после обработки его низкочастотным ультразвуком.

2. Модифицировать метод санационной фибробронхоскопии для лечения пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ, БЭБ путем использования низкочастотного ультразвука.

3. Провести сравнительное динамическое исследование уровня провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-8) и б^А в бронхоальвеолярной жидкости пациентов с обострением различных нозологических форм легочной патологии и различными инфекционными возбудителями, провоцирующими

обострение заболевания.

4. Оценить эффективность санационной бронхоскопии на основании изучения клинических симптомов, бактериологического, цитологического и иммунологического исследования бронхоальвеолярной жидкости пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ и БЭБ.

Научная новизна:

1. Установлено, что достижение клинической ремиссии у больных с тяжелым обострением ХОБЛ и обострением бронхоэктатической болезни не сопровождается полной нормализацией показателей местного иммунитета и цитологического состава бронхоальвеолярной жидкости.

2. Отмечено, что наибольшая выраженность иммунологических признаков воспаления наблюдается у пациентов с бронхоэктатической болезнью, при сочетании ХОБЛ и бронхоэктазов, а также при обнаружении в бронхоальвеолярной жидкости Ps. aeruginosa, Е. faecium, S. pneumonia.

3. Доказано, что обработка низкочастотным ультразвуком раствора диоксидина повышает его противомикробную активность в отношении S. aureus, Ps. aeruginosa, S. pneumonia.

4. Установлено, что включение в стандартную схему лечения больных ХОБЛ и бронхоэктатической болезнью, а также при сочетании ХОБЛ с бронхоэктазами эндобронхиальной санации диоксидином, обработанным низкочастотным ультразвуком, уменьшает частоту обострений, увеличивает продолжительность ремиссии, обеспечивает эрадикацию патогенной микрофлоры из нижних дыхательных путей, меняет микробный спектр при повторном обострении в пользу менее патогенной микрофлоры.

Практическая значимость работы. Применение метода эндобронхиальной санации диоксидином, обработанным низкочастотным ультразвуком, у пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ и БЭБ, позволяет добиться более стойкой и продолжительной ремиссии за счет более эффективной, по сравнению с традиционной фибробронхоскопией, эрадикации патогенной микрофлоры из нижних дыхательных путей, а значит,

более быстрого стихания воспалительного процесса в бронхах.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая ремиссия у больных с тяжелым обострением хронической обструктивной болезни легких и обострением бронхоэктатической болезни не сопровождается нормализацией иммунологических показателей, о чем свидетельствует повышенное содержание ФНОа, ИЛ-8 и сниженный уровень slgA и числа альвеолярных макрофагов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости, а также присутствие в ней Ps. aeruginosa, Е. faecium, S. pneumonia.

2. Включение в стандартную схему лечения пациентов с тяжелым обострением хронической обструктивной болезни легких и обострением бронхоэктатической болезни метода эндобронхиальной санации антисептиком, обработанным низкочастотным ультразвуком, уменьшает тяжесть и продолжительность обострения, увеличивает продолжительность ремиссии за счет более выраженного по сравнению с традиционной фибробронхоскопией санационного эффекта, а значит более быстрого уменьшения активности воспалительного процесса в бронхах.

Внедрение у результатов исследования. Метод эндобронхиальной санации антисептиком, обработанным низкочастотным ультразвуком, внедрен в лечебную практику для больных с обострением ХОБЛ и БЭБ пульмонологического и эндоскопического отделений Омской областной клинической больницы и в ГКБ №1 им. А.Н. Кабанова.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии и последипломного образования Омской государственной медицинской академии.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных положений диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Апробация результатов работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на ежегодной Областной пульмонологической

8

конференции (Омск, 2011), общетерапевтических конференциях в областной клинической больнице (Омск, 2008-2011), научно-практической конференции, посвященной 90-летию Омской областной клинической больницы (Омск, 2010), межрегиональной научно-практической конференции «Инновационные технологии в работе врача общей практики» (Омск, 2012). Материалы диссертации представлены на X международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009), XIX национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель включает 111 отечественных и 44 иностранных источника.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автором самостоятельно определены цель и задачи исследования, выполнены набор и клиническое обследование пациентов. Личное участие состояло в постановке стендового исследования микрофлоры при обработке ее низкочастотным ультразвуком, в исследованиях и манипуляциях при проведении санационных бронхоскопий и заборе материала для бактериологического и цитоиммунологического исследования. Автором проведена систематизация полученных данных и их статистическая обработка, сформулированы основные положения и выводы диссертационного исследования, а также подготовлены публикации по материалам работы.

ГЛАВА 1. ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ОБОСТРЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И БРОНХОЭКТАТИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНИ (обзор литературы)

1.1. Современные подходы к терапии обострений хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктазами

Хроническая обструктивная болезнь легких является распространенным заболеванием и одной из ведущих причин летальности [16, 31, 98, 123, 124, 129, 134]. В развитых и развивающихся странах за последние 20 лет отмечается тенденция к росту ее распространенности. В США ХОБЛ зарегистрирована у 14 млн. человек, причем среди лиц старше 55 лет она диагностируется в 10% случаев. В России, по данным официальной статистики, число больных ХОБЛ составляет около 1 млн. человек, однако при более тщательном подсчете с учетом определения сущности заболевания и его критериев число больных ХОБЛ приближается к таковому в США и достигает 11 млн. человек [13, 16, 31, 94, 129,134].

ХОБЛ занимает одно из ведущих мест в мире среди всех причин летальности в промышленно развитых странах - в 1990 году она занимала 12-е место, а к 2020 г., по прогнозам ВОЗ и Всемирного банка, поднимется на пятое. В 2002 году ХОБЛ стала причиной смерти 2 миллионов 740 тысяч больных (данные ВОЗ) [94, 137]. В российской медицинской статистике ХОБЛ шифруется как хроническое неспецифическое заболевание органов дыхания и занимает в структуре причин смертности четвертое-пятое место [31].

Распространенность, смертность и социальная значимость данной патологии являются актуальной проблемой российского здравоохранения. Сегодня ХОБЛ диагностируют, как правило, на поздних стадиях болезни, когда пациент обращается к врачу при наличии выраженных клинических проявлений заболевания и в стадии инвалидизирующих обострений [94, 106].

Лечение ХОБЛ дорогостоящее, причем до 50-75% его стоимости приходится на лечение обострений. Обострения ХОБЛ неизбежны, а их частота - один из наиболее важных факторов, определяющих качество жизни

10

пациентов и экономические потери [128, 130, 134, 142]. Клиническая неэффективность лечения обострений в амбулаторных условиях составляет 13-25% [16, 134, 139]. В 17% случаев рецидив обострения является причиной госпитализации [139].

Согласно эпидемиологическим данным, пациенты с ХОБЛ переносят от 1 до 4 и более обострений заболевания в год, что служит основной причиной обращения за медицинской помощью, госпитализаций, летальных исходов, вносит значимый вклад в статистику общей заболеваемости и смертности в стране [31,129,130,151].

Обострения ХОБЛ характеризуются быстрым ухудшением симптомов, усугублением воспаления дыхательных путей и снижением легочной функции, что, как правило, сопровождается ухудшением качества жизни пациента и более быстрым нарастанием симптомов дыхательной недостаточности [2, 4, 21, 31, 47, 73, 102, 139]. Обострение ХОБЛ - это острое состояние, характеризующееся таким ухудшением респираторных симптомов у пациента, которое выходит за рамки ежедневных обычных колебаний и приводит к изменению применяемой терапии [2,16,60, 128,134].

Инфекпии бронхиального дерева рассматриваются как главная причина обострения ХОБЛ [2, 7, 10, 20, 21, 31, 58, 64, 67, 83, 85, 104,147], но ею могут быть и неинфекционные факторы: атмосферные поллютанты, застойные явления в малом круге кровообращения, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, бронхоспазм, спонтанный пневмоторакс, травма грудной клетки, гастроэзофагеальный рефлюкс, ятрогенные причины (неадекватная кислородотерапия, се дативные препараты) и др. [31, 84, 120, 129, 134].

Бактериальные патогены выявляются у 50-60% больных с обострением ХОБЛ, из них наиболее часто - нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis, удельный вес которых, по разным данным, составляет от 7 до 46% [7, 10, 31, 118, 149, 150]. Эти микроорганизмы выделяются в 90% всех положительных культур. Реже встречаются Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas

aeruginosa и представители семейства Enterobacteriaceae. Структура возбудителей зависит от тяжести ХОБЛ. Риск колонизации при выраженных нарушениях бронхиальной проходимости в 5,1 раз выше, чем у больных с умеренной бронхиальной обструкцией.

Структурные изменения бронхов, нарушение местного противоинфекционного иммунитета создают условия, в которых защитные факторы макроорганизма способны лишь ограничить «микробную нагрузку», но не элиминировать микроорганизмы, т.е. возникает колонизация бактериальных агентов на поверхности эпителия дыхательных путей (в нормальных условиях дыхательные пути дистальнее гортани являются стерильными). Результатом колонизации воздухоносных путей является прогрессирование эндобронхиального воспаления, обусловленное высвобождением продуктов микробного происхождения и ответным «выбросом» провоспалительных медиаторов. Помимо этого, микроорганизмы вырабатывают субстанции, приводящие к развитию цилиарной дисфункции, стимулируют гиперсекрецию слизи (Н. influenzae, S. pneumoniae, P. aeruginosa) и оказывают прямое повреждающее действие на эпителий дыхательных путей (Н. influenzae) [7, 10, 120, 147, 148, 149, 150, 153].

При неосложненном течении ХОБЛ (менее 4 обострений в течение года, возраст до 65 лет с отсутствием серьезных сопутствующих заболеваний, и ОФВ1 более 50% от должных значений) чаще выделяются Н. influenzae, S. pneumoniae и М. catarrhalis, для которых характерен природный уровень чувствительности к антибактериальным препаратам. В этиологии осложненного обострения ХОБЛ (возраст пациента 65 лет и старше, ОФВ1 менее 50% от должных значений, наличие серьезных сопутствующих заболеваний, четыре и более обострений в течение года, госпитализации по поводу обострения в предшествующие 12 мес., использование системных глюкокортикостероидов или антибактериальных препаратов в предшествующие 3 месяца) возрастает значение грамотрицательных энтеробактерий и P. aeruginosa, чаще выделяются пенициллинрезистентные S.

pneumoniae, В-лактамазопродуцирующие штаммы Н. influenzae (у пациентов с ОФВ1 менее 35% от должных значений они составляют до 63% всех бактериальных изолятов) [2, 3, 5, 7, 34, 31, 119, 133, 135, 138, 143, 144, 148, 151].

Долгое время связь между наличием патогенных микроорганизмов в мокроте пациентов, страдающих ХОБЛ, и обострением заболевания не считалась патогенетически значимой. Но в течение последних 50 лет большое число различных исследований подтвердило ведущую роль бактериальных патогенов в обострении ХОБЛ.

В ранних работах использовался метод микробиологического анализа экспекторированной мокроты, серьезным недостатком которого является контаминация бронхиального секрета микрофлорой верхних дыхательных путей. Более надежной оказалась оценка спектра патогенов в нижних дыхательных путях, которая стала использоваться в 80-х годах прошлого века с помощью защищенной щеточной биопсии.

Этот метод позволяет выявлять бактериальные патогены в дистальных отделах дыхательных путей более чем в 50% случаев обострений ХОБЛ [10, 16, 129, 140, 148] и исключает контаминацию материала микроорганизмами верхних дыхательных путей [117, 134, 155]. Ведущую роль инфекции при обострениях ХОБЛ подтверждает обнаружение большого количества бактерий и нейтрофилов в мокроте больных (в 54% случаев при наличии слизистой мокроты и в 90% при выделении гнойной мокроты), иммунологический ответ - повышение в крови титров антител на этиологически значимые микроорганизмы, а также повышение содержания воспалительных медиаторов в гнойной мокроте.

При обострении ХОБЛ выявлена положительная корреляция между выраженностью бактериальной нагрузки и активностью воспалительных изменений респираторных слизистых, определяемой по повышенному содержанию различных воспалительных цитокинов в мокроте и бронхоальвеолярной жидкости. После проведения антибактериальной терапии

снижается количество микроорганизмов и содержание маркеров воспаления (миелопероксидаза, ИЛ-8, фактор некроза опухоли (ФНО)-а, ИЛ-6, лейкотриен В4) в бронхиальном секрете [1, 14, 26, 29, 53, 71, 87, 97, 107, 145].

По литературным данным последних лет, культура бактериального патогена выделяется из гнойной мокроты в 84% случаев, а из слизистой -лишь в 38%. Исчезновение гнойной мокроты коррелирует с разрешением других симптомов обострения заболевания [31, 126, 153].

Обострения ХОБЛ в 75 % случаев носят инфекционный характер, поэтому целесообразно выделять два - инфекционное и неинфекционное. В попытках объяснить связь обострений ХОБЛ с инфекцией, их различную выраженность и тяжесть, причины и сроки развития рецидивов была предложена гипотеза «падения и подъема», основанная на количестве микроорганизмов в мокроте или бронхиальном содержимом. С учетом имеющихся данных о положительной корреляции между величиной бактериальной нагрузки и интенсивностью воспаления справедливо предположить, что у больных ХОБЛ существует порог микробной нагрузки, после превышения которого развивается воспалительная реакция. При достижении ею определенной выраженности клинически манифестируют симптомы обострения. Этот порог индивидуален у каждого конкретного больного. Снижение показателей ОФВ1 коррелирует с признаками воспаления (по данным исследования бронхоальвеолярной жидкости), что отражается в частоте обострений у больных с более выраженной бронхиальной обструкцией [113].

К экзогенным факторам, снижающим порог микробной нагрузки, относятся характер микробной флоры, низкая температура окружающей среды (частые зимние обострения), терапевтические воздействия (например, использование ингаляционных и системных глюкокортикоидов). Чем более выражено воспаление и меньше функциональный резерв легких, тем раньше появляются симптомы обострения, особенно одышка. У пожилых больных с сопутствующей патологией (сердечная недостаточность, нарушения ритма

сердца, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, иммунодефициты), симптомы обострения ХОБЛ могут появляться при менее интенсивном бронхиальном воспалении и более низком пороге микробной нагрузки. Обострения с невысокой бактериальной нагрузкой обозначаются как слизистые (неинфекционные) с малой вероятностью инфекционной природы. При отсутствии модифицирующих факторов для появления клинических симптомов обострения требуется высокая бактериальная нагрузка. В таких случаях обычно наблюдаются очевидные клинические и лабораторные признаки бактериальной инфекции (гнойная мокрота с большим количеством микроорганизмов и высокой концентрацией маркеров воспаления), что позволяет обозначить обострения как гнойные [10, 22, 23, 31, 117,148]. С позиций практикующего врача разграничение этих двух типов обострения представляется важным, поскольку позволяет обосновать терапевтическую тактику.

По-прежнему внимание клиницистов привлекает проблема бронхоэктазии. Интерес к бронхоэктазии возникал волнообразно. Очень много писалось о ней после Второй мировой войны. Причиной, которая побудила к тому, чтобы активно исследовать эту проблему, явилась клиническая практика. Военный период всегда характеризовался значительным ростом числа больных с гнойными легочными заболеваниями, среди которых большой удельный вес приходился на больных с бронхоэктазией. В 50-60 гг. XX в. к этой патологии было приковано внимание как интернистов, так и торакальных хирургов. Однако в последующие годы этой проблеме не уделялось столь пристального внимания. Необходимо подчеркнуть, что широкое внедрение в клиническую практику антибактериальной терапии изменило как распространенность, так и клинические проявления бронхоэктазии. Бронхоэктатическая болезнь - гнойно-воспалительный процесс в резко расширенных деформированных бронхах с инфильтративными и склеротическими изменениями в перибронхиальном пространстве, ведущий к необратимым изменениям - дальнейшему

расширению бронхов с нарушением их дренажной функции, развитию ателектазов, эмфиземы, цирроза в регионарной зоне паренхимы легкого [12, 73, 82, 96].

Из клинических форм бронхоэктазии особого внимания заслуживает сочетание данной формы патологии дыхательных путей с хронической обструктивной болезнью легких. С внедрением в клиническую практику компьютерной томографии высоких разрешений и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) стала возможной более совершенная диагностика бронхоэктазии [11, 36, 75,79, 109].

Тяжелое течение ХОБЛ заставляет предположить наличие бронхоэктазов. Наблюдается общая тенденция к увеличению числа бронхоэктазов по мере нарастания тяжести ХОБЛ. Аналогичные данные были получены Г.Э. Поливановым (2008). В результате МСКТ обследования органов грудной клетки больных ХОБЛ было установлено, что число больных, имеющих бронхоэктазы, увеличивается прямо пропорционально увеличению степени тяжести ХОБЛ [75].

Сочетание этих двух форм заболевания органов дыхания требует изменения программы эрадикации того или иного возбудителя. Необходимы новые рекомендации по ведению больных с ХОБЛ в зависимости от наличия или отсутствия бронхоэктазии [105]. Целесообразность антибиотикотерапии при обострении ХОБЛ подтверждена многими исследователями [2, 3, 4, 11, 22, 23, 28, 31, 34, 47, 67, 110, 111, 114, 116, 119, 121, 122, 125, 127, 132, 134, 136, 141, 146, 155].

Наиболее значимым представляется исследование N. Anthonisen et al. [115]. Основанием для назначения антибиотикотерапии с учетом данных автора является наличие трех основных признаков: усиление одышки, увеличение объема мокроты и усиление «гнойности» мокроты («виннипегские критерии»). С учетом преобладания в клинике заболевания того или иного признака выделяют три типа обострения:

-1 тип: наличие всех трех "виннипегских критериев";

- II тип обострения: наличие любых двух "виннипегских критериев";

- III тип: один из "виннипегских критериев" в сочетании с симптомами инфекции верхних дыхательных путей и/или лихорадкой, и/или усилением кашля, и/или повышением на 20% и более частоты дыхания или ЧСС.

Обязательным является наличие гнойной мокроты, количество микроорганизмов в которой, согласно гипотезе «падения и подъема» превышает порог клинической манифестации. Следует подчеркнуть, что наибольшая эффективность антибиотикотерапии отмечалась у больных с I и II типом обострений заболевания, т.е. в клинических ситуациях, наиболее соответствующих инфекционным обострениям заболевания.

Большинство экспертов в настоящее время сходятся во мнении, что антибиотики показаны при обострении ХОБЛ, которые соответствуют:

- критериям Anthonisen (усиление одышки, увеличение объема мокроты и усиление «гнойности» мокроты);

- критериям Ball (наличие более 4-х обострений в течение последнего года и/или наличие сопутствующих сердечнососудистых заболеваний);

- критериям острой дыхательной недостаточности;

- критериям тяжелой степени бронхиальной обструкции (ОФВ1 менее 35% от должного) [22, 31, 113, 129].

Оправданность антибактериальной терапии обострений ХОБЛ подчеркивает GOLD. Основная цель антибиотикотерапии - купирование обострения и эрадикация этиологически значимого возбудителя, сокращение дней нетрудоспособности и сроков госпитализации, замедление клинического ухудшения, предотвращение перехода заболевания в стадию паренхиматозной инфекции (пневмонию) и прогрессирования повреждения легких, удлинение времени между обострениями [16, 21, 22, 23, 34, 129].

Следует отметить, что на практике при купировании обострений ХОБЛ сложно оценить истинный уровень эрадикации возбудителей, так как на фоне положительного клинического эффекта обычно прекращается выделение гнойной мокроты. Однако при этом совсем не обязательно, что будет

достигнута эрадикация возбудителя из бронхов. В этих случаях подразумевается эрадикация, которая также относится к положительному бактериологическому эффекту. Предполагаемая эрадикация - невозможность получения мокроты для повторного исследования из-за положительной клинической динамики [138].

Не существует идеальных антибактериальных препаратов, позволяющих добиться ремиссии при любом обострении ХОБЛ, и хотя возможности антибиотикотерапии ограничены постоянно и быстро растущей антибиотикорезистентностью, стандартом лечения инфекционных обострений ХОБЛ остается назначение системных антибиотиков [2, 3, 4, 5, 15, 22, 23, 47, 67, 68, 95, 106, 129, 150, 155].

Перспективным подходом к лечению обострений ХОБЛ является ингаляционная антибиотикотерапия - наиболее физиологичный способ введения лекарственных средств в организм. Ее преимущество заключается в создании высоких концентраций лекарственных веществ непосредственно в очаге поражения, в увеличении активной поверхности препарата, в депонировании его в подслизистом слое стенки бронхов. Кроме того, минуя печень, лекарственные вещества в неизмененном виде действуют при заболеваниях дыхательных путей и легких более эффективно, отмечается малое системное токсическое действие препарата. Местная антибиотикотерапия отвечает современным рекомендациям по сдерживанию антибиотикорезистентности в популяции, так как в результате целенаправленной доставки препарата к очагу инфекции отсутствует системное воздействие и имеется меньший риск селекции резистентных штаммов нормальной микрофлоры [65, 105].

1.2. Роль бронхологических санаций в лечении обострений хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни Идея промывания бронхов для опорожнения от содержимого принадлежит В. Kline и M. Winternitz (1915), проводившим эндобронхиальный лаваж при экспериментальной пневмонии путем введения промывающего

раствора в дыхательные пути животных. Эти исследователи не отмечали неблагоприятных последствий от введения изотонического раствора хлорида натрия в бронхи.

Основные задачи санационной бронхоскопии:

• воздействовать на характер секрета слизистых желез;

• улучшить дренажную функцию бронхов за счет удаления секрета;

• улучшить микроциркуляцию;

• провести противовоспалительную терапию;

• воздействовать на микрофлору бронхов;

Было предложено множество различных методов бронхоскопического лечения хронических обструктивных бронхитов, к ним можно отнести попытки внутрибронхиального введения эмульсии гидрокортизона, антибиотиков и других антибактериальных препаратов, протеолитических ферментов, муколитиков и т.д. [ 41, 42, 43, 46, 53,70, 99, 107, 108].

Некоторые из них были оставлены, как не прошедшие проверки практикой, другие заняли прочное место в арсенале лечебных средств у больных с заболеваниями бронхолегочной системы. Но, несмотря на их множество, поиск оптимальных способов воздействия на инфекцию нижних дыхательных путей остается актуальным.

По мнению многих исследователей, поддержание терапевтического уровня антибиотика только в сыворотке крови недостаточно. Эффективность терапии определяется уровнем концентрации препарата непосредственно в зоне инфекционного воспаления в бронхолегочной ткани. Это обусловлено тем, что при длительном существовании патологического процесса в легких развиваются фибросклеротические изменения. Лекарственные препараты, циркулирующие в крови, плохо проникают в очаги хронического воспаления с нарушенной васкуляризацией [103].

К факторам неэффективности терапии можно отнести наличие бронхоэктазов у больных ХОБЛ. Традиционная терапия, применяемая для лечения тяжелых обострений ХОБЛ, не позволяет добиться полноценного

стихания воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Это ведет к коротким срокам и неполноценности ремиссий, быстрому прогрессированию заболевания с формированием необратимых изменений в бронхиальном дереве.

В связи с вышеизложенным важным направлением в лечении хронических гнойно-воспалительных заболеваний явилось использование методов местного воздействия на микрофлору бронхов во время лечебной бронхоскопии. Лечебный эффект бронхоскопий зависит от двух основных моментов: аспирации бронхиального содержимого и введения лекарственных веществ, оказывающих непосредственное воздействие на местный воспалительный процесс и микрофлору бронхов, препаратов, способствующих разжижению бронхиального секрета и облегчению его удаления [48, 70, 81, 86, 100].

Сочетание традиционной терапии и серии лечебных бронхоскопий, направленных на механическую эвакуацию вязкого секрета и местное введение лекарственных препаратов (антисептиков), позволяет уменьшить воспалительный отек слизистой оболочки бронхов, улучшить вазомоторную, рефлекторную и секреторную функцию бронхов, что облегчает их самоочищение, улучшает условия газообмена и аэрации легочной ткани.

Лечебная бронхоскопия повышает результативность антибактериальной терапии. Это особенно важно при гнойных эндобронхитах, так как именно при эндобронхиальном введении антибиотиков через бронхоскоп открывается возможность создания эффективных терапевтических концентраций их в очаге воспаления. В тех случаях, когда бронхи закупорены секретом, а затем и сформировавшимися уплотненными пробками, что выключает соответствующие участки легкого из газообмена, приводит к развитию артериовенозного шунтирования, усугубляет бронхоспазм и поддерживает воспаление, лечение больных должно начинаться с немедленного восстановления бронхиальной проходимости [68, 69, 70].

Сегодня, спустя более чем сто лет с тех пор, как «отец бронхоскопии»

Густав Киллиан впервые ввел бронхоскоп в трахею и удалил у пациента аспирированную мясную кость, бронхоскопия является одним из ведущих методов диагностики и лечения заболеваний органов дыхания. В развитии бронхоскопии можно выделить три этапа.

На первом этапе, который начался в конце XIX века и продолжался до 50-х годов двадцатого, бронхоскопию выполняли под местной анестезией, как правило, с помощью жестких эзофагоскопов, имевших двойное назначение -осмотр трахеобронхиального дерева и пищевода. Прогрессу бронхоскопии в этот период способствовали Ch. Jackson, J. Lemoine, A. Soulas, A. Olsen, H. Andersen, а в нашей стране - А. Деленс, В. Воячек, В. Трутнев, А. Лихачев и М. Елова. Приоритет внедрения бронхоскопии в клинику внутренних болезней принадлежит русским врачам [79, 81, 100].

Бронхоскопию в этот период выполняли, главным образом, отоларингологи для извлечения инородных тел из дыхательных путей. Процедура была весьма травматичной, больные переносили ее тяжело. С появлением и усовершенствованием общего обезболивания стала активно развиваться легочная хирургия, и показания к бронхоскопии существенно расширились. Этому способствовало создание в конце 50-х - начале 60-х годов дыхательных бронхоскопов (H. Friedel, Р. Hollinger, Г.И. Лукомский), позволивших выполнять бронхоскопию под наркозом с миоплегией и инжекционной вентиляцией легких, что существенно облегчило страдания больных и сделало исследование более безопасным.

Подлинной революцией в бронхологии и началом третьего, современного этапа в развитии бронхоскопии явилось создание в 1968 г. гибкого бронхофиброскопа, с помощью которого появилась возможность осматривать долевые, сегментарные, субсегментарные бронхи всех отделов легкого, производить визуально контролируемую биопсию, вводить лекарственные растворы. Фибробронхоскоп существенно изменил и технику бронхоскопии. Ее стали выполнять под местной анестезией, почти не причиняя больным неприятных ощущений. Бронхофиброскопию стали с успехом выполнять в

амбулаторных условиях, в пульмонологических стационарах и кабинетах, в отделениях реанимации. Казалось, что нужда в жестких бронхоскопах отпала навсегда. Однако создание высокоэнергетических медицинских лазеров определило новое направление в бронхологии - оперативную эндоскопию и для нее вновь потребовались жесткие эндоскопы. Поэтому на вооружении современной бронхоскопии имеются как гибкие, так и жесткие эндоскопы и инструменты, позволяющие выполнять широкий спектр диагностических и лечебных манипуляций в трахее и бронхах, как под местной анестезией, так и под наркозом.

В выбор бронхоскопа и метода его введения, вида обезболивания и положения больного определяется целями бронхоскопии, условиями, в которых она выполняется и состоянием пациента. Так, для большинства диагностических и лечебных бронхоскопий у больных ХОБЛ, особенно в амбулаторных условиях, вполне достаточна местная анестезия и гибкий бронхофиброскоп. В тех же случаях, когда у больного выраженная дыхательная недостаточность или предполагаются те или иные дополнительные манипуляции в бронхах, проводимые с дифференциально-диагностическими целями, особенно если они сопряжены с опасностью кровотечения, лучше использовать жесткий бронхоскоп и общее обезболивание.

Основными лекарственными препаратами, которые используют во время лечебных бронхоскопий, являются антисептики (диоксидин, мирамистин, хлоргексидин), муколитики (флуимуцил), антибиотики (флуимуцил-антибиотик), иммуномодуляторы (лизоцим, Т-активин, полиоксидоний) [41, 42, 43, 52, 70]. До последнего времени антибиотики инсталлировали в просвет бронхиального дерева в конце лечебной бронхоскопии. В дальнейшем был разработан и внедрен в клиническую практику способ интрабронхиальной регионарной лимфатической терапии [100].

При распространенных гнойно-воспалительных изменениях санационные бронхоскопии не дают желаемого эффекта. Это обусловлено тем, что не

всегда удается создать стабильно и длительно существующие терапевтические концентрации антибактериальных препаратов в зоне хронического легочного воспаления.

Широкое применение для лечения многих заболеваний, в том числе органов дыхания, нашло облучение низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером [38, 41, 42, 43, 100]. Авторами были получены хорошие результаты от применения этих методов, способствующих улучшению дренажной функции бронхов, улучшению местной иммунной защиты дыхательных путей.

Датой рождения диагностического бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) можно считать 1961 г. В это время O.N. Myrvik et al. осуществили промывание бронхов с целью получения и изучения альвеолярных макрофагов. Технический прогресс способствовал совершенствованию методики лаважа бронхов, и в 1973 году E.T.Cantrell et al. впервые провели бронхоальвеолярный лаваж через фибробронхоскоп. В настоящее время этот метод используют достаточно широко [17, 19, 37, 48, 57, 74, 76, 80, 91, 98, 108]. Техника БАЛ заключается в катетеризации субсегментарного бронха при бронхоскопии с использованием лаважа стерильного изотонического раствора хлорида натрия в определенном объеме. В настоящее время для получения бронхоальвеолярной жидкости используют как тонкий фибробронхоскоп, так и жесткий, которые позволяют достигать субсегментарные бронхи. Обычно используют стерильный изотонический солевой раствор, подогретый до температуры тела. Как правило, вводят в трех последовательных дозах по 60 мл, всего 180 мл жидкости. Жидкость аспирируют путем осторожного отсасывания в силиконовую стеклянную посуду и центрифугируют. В результате этой процедуры получают жидкость бронхоальвеолярного лаважа, составными частями которой являются трахеобронхиальная слизь, клетки дыхательного тракта, вводимый раствор.

Основной источник бронхиального секрета - секреторный эпителий серозных и слизистых желез трахеи, крупных бронхов и бокаловидных клеток. В состав бронхиального секрета входят сурфактант альвеол, составные части

плазмы, попадающие туда путем экссудации или транссудации, секретируемые местно белки, а также продукты дегенерации и распада микроорганизмов и собственных тканей дыхательного тракта.

Лабораторные исследования бронхоальвеолярной жидкости в настоящее время включают определение значительного числа его компонентов, для чего применяют цитологические, иммунологические, микробиологические и другие методы изучения смыва. Бронхоальвеолярный лаваж позволяет оценить состояние местного звена иммунитета респираторного тракта, дать характеристику клеточному звену иммунитета, изучить микробный спектр, уровень цитокинов, иммуноглобулинов. Исследование показателей бронхоальвеолярного лаважа более точно отражает фазу воспалительного процесса в легких, чем гемограмма и клиническая симптоматика [25, 59, 94].

Клеточный состав жидкости бронхоальвеолярного лаважа.

Самым распространенным исследованием в настоящее время признается изучение клеточного состава жидкости бронхоальвеолярного лаважа [17, 19, 64]. В клеточном составе БАЛЖ у здоровых людей 87-93% альвеолярных макрофагов, 7-10%» лимфоцитов, 1% нейтрофилов и менее 1% эозинофилов. Альвеолярные макрофаги и лейкоциты являются основными фагоцитирующими клетками, секретирующими биологически активные вещества, разрушающими и поглощающими микробные и другие тела и частицы.

Нормальный состав БАЛЖ (рекомендации Европейского респираторного общества):

- бронхиальный эпителий - 5-20%

- цилиндрический 4-15%

- плоский эпителий 1-5%

- альвеолярные макрофаги 64-88%

- нейтрофилы 5-11%)

- лимфоциты 2-4%

- тучные клетки 0-0,5%

-эозинофилы 0-0,5%

Нормальная цитограмма альвеолярной порции БАЛ:

- альвеолярные макрофаги 82-98%)

- лимфоциты 7-12%

- нейтрофилы 1-2%

- эозинофилы менее 1 %

- тучные клетки менее 1%

Исследование позволяет оценить степень активности воспалительного процесса и эффективность проводимой терапии. Низкая степень активности воспаления характеризуется увеличением в БАЛ доли нейтрофилов в пределах 10%, средняя - до 11-30%, высокая - более 30% [80].

Лейкоциты в цитограмме жидкости бронхоальвеолярного лаважа у здорового человека практически не встречаются (не более 1,5%). Их роль значительно повышается при любом воспалительном процессе в бронхолегочной системе, хотя следует заметить, что у курильщиков процент лейкоцитов увеличен. При хроническом воспалении значительно изменяется клеточный состав, достоверно увеличивается содержание нейтрофилов и отчетливо снижается процент макрофагов. Эти изменения нарастают параллельно с длительностью заболевания. При выраженном воспалении в системе бронхи - легкие число лейкоцитов резко возрастает до 60-70%, достигая при высокой активности воспаления 90-95%. В период клинического благополучия результаты цитологического исследования убедительно свидетельствуют о стойком сохранении воспалительного процесса в бронхах.

Таким образом, цитоморфологическое исследование жидкости БАЛ является перспективным методом пульмонологии, а ее цитограмма служит отражением патологического процесса в легочной ткани [91].

Микробиологическое исследование жидкости БАЛ.

Жидкость, полученная при проведении фибробронхоскопии, служит материалом для бактериологического исследования. Образцы собираются в стерильные чашки и направляются в микробиологическую лабораторию в

течение 1 часа после их получения. Материал высевают на твердые питательные среды (кровяной агар, среда Эндо, шоколадный агар, среда Сабуро) и культивируют 18-24 ч. при 36-37°С. Чувствительность изолятов к антибактериальным препаратам определяют диско - диффузионным методом согласно рекомендациям N00-8. По совокупным данным многих исследований, бактериальные патогены выявляются у 50-60% больных с обострением ХОБЛ.

Иммунологическое исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа.

Маркерами воспалительной реакции респираторного тракта при ХОБЛ может служить уровень цитокинов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа [1, 17, 18, 26]. Хроническая колонизация бактерий в бронхолегочной системе является постоянным стимулом для поддержания воспалительного процесса, который способствует прогрессированию и хронизации этих форм патологии. Токсины, выделяемые бактериями, повреждают эпителий бронхов и стимулируют продукцию цитокинов. Цитокины представляют собой группу полипептидных медиаторов, участвующих в формировании и регуляции защитных реакций организма. Отмечено большое значение цитокинов в развитии воспаления в дыхательных путях и диагностическая значимость определения их спектра и концентрации в БАЛЖ. Традиционно исследуют уровень цитокинов, повышение которых характерно для воспалительного процесса при ХОБЛ.

В ряде работ отмечено, что при ХОБЛ регистрируется гиперцитокинемия за счет провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а. Характер изменения гиперциткинемии имеет четкую тенденцию увеличения от начальной стадии к конечной стадии заболевания. Увеличение содержания ИЛ-8 и ФНО-а коррелирует с количеством нейтрофилов в БАЛЖ у больных ХОБЛ [1, 14, 53, 71,87, 97, 107].

Такие результаты объясняются тем, что интенсивные и длительные процессы в бронхах сопровождаются накоплением в бронхоальвеолярной жидкости провоспалительных цитокинов. Исследователи отмечают прямую

зависимость между выраженностью обструкции, интенсивностью прогрессирования патологического процесса и концентрацией провоспалительных цитокинов в жидкости БАЛ [2, 3, 4, 24].

С.Н. Авдеевым подчеркивается, что изучение цитокинового статуса при ХОБЛ может изменить подходы к терапии ХОБЛ. Роль специфических противовоспалительных препаратов нуждается в уточнении. Показана эффективность антител, направленных против ФНО-а, при ревматоидном артрите, болезни Крона. Но нет данных, позволяющих судить о противовоспалительном действии этих препаратов у больных ХОБЛ. Заслуживает внимания взаимосвязь между выявлением возбудителей и уровнем цитокинов в жидкости БАЛ.

В респираторном тракте на всем протяжении присутствует секреторный ^А - маркер так называемого «местного иммунитета». Сборка этого секреторного иммуноглобулина происходит на базальной мембране лимфоидных и эпителиальных клеток из предшественника секреторного компонента и димера сывороточного 1§А [18, 55]. Основные функции б^А сводятся к защите слизистой оболочки за счет нейтрализации токсинов и вирусов и блокаде бактериальной адгезии к эпителиальным клеткам. Причем протективное действие б^А оказывает исключительно в составе слизи [28, 29]. Изменение количества з^А (как правило, его уменьшение) в бронхоальвеолярной жидкости позволяет оценить состояние секреторного иммунитета при ХОБЛ, а так же контролировать динамику лечения.

1.3. Применение низкочастотного ультразвука в клинической практике

при болезнях органов дыхания

Имеющиеся недостатки применения бронхоскопических санаций требуют поиска новых методов и усовершенствования уже имеющихся эндоскопических пособий, т.к. тяжелая бронхиальная обструкция при ХОБЛ приводит к более быстрому формированию легочной гипертензии и развитию легочного сердца [50]. Одним из методов, способствующих улучшению бронхиальной проходимости и воздействующих на инфекционно-

воспалительный процесс при XH3JI, является использование энергии низкочастотных ультразвуковых колебаний [72].

Использованию низкочастотного ультразвука (НУЗ) в лечении гнойных эндобронхитов предшествовал успешный опыт его применения при различных гнойно-воспалительных процессах - инфицированных, открытых ран костей и мягких тканей, перитоните, длительно не заживающей эмпиеме плевры, хроническом тонзиллите. При этих заболеваниях проявились бактерицидные, противовоспалительные и другие свойства НУЗ [27, 40, 44, 45,69, 88, 89, 100, 103].

Технические принципы применения НУЗ в медицине первоначально разработаны в МВТУ им. Н.Э. Баумана В.И. Лощиловым, В.Г. Веденковым и АА Орловой в 1976 г. [49, 50, 51, 61]. Ультразвуковая обработка биологических объектов в жидких средах основывается на использовании совместного одномоментного действия лекарственных средств и низкочастотных ультразвуковых колебаний. В таком сочетании УЗ-волны дополняют и усиливают действие лекарственных препаратов, а также вносят особенности в процесс лечения.

Раствор лекарственного препарата - хороший проводник для УЗ-колебаний. Благодаря сложному комплексу физико-химических и биологических процессов, возникающих в жидкой среде под воздействием НУЗ - кавитации, акустическому давлению, акустическому течению -усиливается внедрение растворенных лекарственных препаратов внутрь тканей и достигается бактерицидный эффект [30, 32, 59, 61, 62, 63].

Хорошо зарекомендовало себя в терапии гнойно-воспалительных заболевании бронхов и местно воздействующих на инфекционно-воспалительный процесс при ХОБЛ использование энергии низкочастотных ультразвуковых колебаний частотой 26,5 кГЦ и амплитудой 30-60 мкм во время поднаркозной бронхоскопии. Метод эндобронхиального воздействия НУЗ во время поднаркозной бронхоскопии был предложен И.Т. Плаксиным, Е.С. Бочарниковым и др. (1980) и использован А.Н. Кабановым, A.B.

Лысовым (1984), Е.В. Климанской, В.Х. Сосюра (1983) и другими авторами в терапии гнойных бронхитов [9, 54, 73, 32, 33, 38, 40, 90].

В основе метода лежало проведение ригидной бронхоскопии с искусственной инжекционной вентиляцией легких, во время которой в бронхи вводилось по 40-60 мл физиологического раствора с протеолитическими ферментами, а затем производилось «озвучивание» введенной в бронхи жидкости продолжительностью от 30 сек до 2 мин с помощью титанового волновода длиной 350-450 мм. После этого содержимое бронхов аспирировали, потом повторно вводили 40-60 мл физиологического раствора с антибиотиками для последующего «озвучивания» жидкости. Такой обработке поочередно подвергали правое и левое легкое. Число сеансов определяли в зависимости от выраженности и распространенности гнойного процесса.

Несмотря на трудоемкость, применение лечебной бронхоскопии с использованием НУЗ позволило авторам значительно оптимизировать бронхосанационную терапию гнойных эндобронхитов у детей, сократить сроки лечения и число лечебных бронхоскопий на курс, получить благоприятные результаты в случаях, когда традиционная терапия не давала желаемого результата, и в качестве предоперационной подготовки у детей с бронхоэктазами. Развивая это направление, Л.Е. Логинов с соавт. (1996) перед эндобронхиальным введением антибиотиков стали применять их экстракорпоральную активацию низкочастотным ультразвуком in vitro [50,51].

Имеются указания на то, что при сочетанном действии антибиотиков и ультразвука бактерицидный эффект в 1,5-2 раза сильнее, чем при изолированном действии ультразвука. Такая закономерность прослеживается в отношении всех изученных групп бактерий. Низкочастотный ультразвук способствует проникновению антибиотика в ткани, приближая его к возбудителю инфекции.

Для получения максимального эффекта лекарственного вещества необходимо, чтобы оно сохраняло лечебные свойства в ультразвуковом поле. Воздействие низкочастотного ультразвука на растворы наиболее часто

применяемых антибиотиков не приводит к изменению их лечебных свойств, а об усилении его бактерицидного действия при таком сочетании с антибиотиками сообщают многие авторы [40, 61, 66, 69, 100, 103].

В качестве «озвучиваемых» сред с успехом применяли растворы канамицина, диоксидина, хлоргексидина, фурацилина, перекиси водорода, димексидина, гентамицина. Данные литературы подтверждают высокую эффективность использования низкочастотного ультразвука для лечения заболеваний легких.

Успехи, достигнутые в лечении ХОБЛ с применением бронхоскопической техники, не снимают актуальность разработки более эффективных и относительно безопасных методов эндобронхиальной санации, обладающих многосторонним действием на обратимые факторы бронхиальной обструкции, непродолжительных и несложных в исполнении, сопровождающихся введением наименьших объемов жидкости и небольшого количества (из-за угрозы развития аллергических реакций, во избежание дыхательной недостаточности) необходимых лекарственных препаратов, оказывающих благоприятное местное воздействие.

Вышеизложенные положения обусловили выбор темы настоящего исследования.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Алтынова, Елена Ивановна

выводы

1. Обработка низкочастотным ультразвуком раствора диоксидина повышает в 3 раза его противомикробную активность в отношении S. aureus, Ps. aeruginosa, S. pneumonia.

2. Модифицированный метод санационной фибробронхоскопии путем использования свойств низкочастотного ультразвука уменьшает частоту обострений хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни и увеличивает продолжительность ремиссии в 1,5 раза.

3. Клиническим результатом комплексной терапии с применением эндобронхиальных методов лечения является регрессия респираторных симптомов, более выраженная у больных, получавших лечение с применением низкочастотного ультразвука.

4. Наиболее высокое содержание провоспалительных цитокинов выявлено у пациентов с бронхоэктатической болезнью и при хронической обструктивной болезни легких с бронхоэктазами, а также при обнаружении в бронхоальвеолярной лаважной жидкости Ps. aeruginosa, Е. faecium, S. pneumonia.

5. Применение санационных фибробронхоскопий с использованием низкочастотного ультразвука обеспечивает эрадикацию патогенной микробной флоры, позволяет добиться значительного снижения уровня провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-8) и повышения уровня slgA и числа альвеолярных макрофагов в лаважной жидкости, что указывает на эффективность использования метода в комплексном лечении больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Санационные бронхоскопии с использованием низкочастотного ультразвука следует назначать пациентам с тяжелым обострением хронической обструктивной болезни легких при наличии бронхоэктазов и устойчивой колонизацией бронхиального дерева Pseudomonas aeruginosa и Enterobacteriaceae.

2. Санационные бронхоскопии с использованием низкочастотного ультразвука следует проводить с интервалом 3-4 дня, от 3 до 6 сеансов в зависимости от характера и количества содержимого бронхов.

3. Показатели местного иммунитета могут быть использованы для оценки эффективности проведенного лечения и для мониторирования показателей хронического воспаления при хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Алтынова, Елена Ивановна, 2013 год

Список литературы

1. Абдурахманова И.С. Характер экспрессии провоспалительных цитокинов у больных хронической обструктивной болезнью легких / HC. Абдурахманова // Саратовский науч.-мед. журн. - 2010. - № 2. - С. 314-317.

2. Авдеев С.Н. Инфекционное обострение ХОБЛ: алгоритм лечения / С.Н. Авдеев // Фарматека. - 2012. - №11. - С. 48-53.

3. Авдеев С.Н. Определение клинических фенотипов хронической обструктивной болезни легких - новый подход к терапии заболевания / С.Н. Авдеев // Терапевт, арх. - 2011. - № 3. - С. 66-74.

4. Авдеев С.Н. Современные подходы к антибактериальной терапии обострений хронической обструктивной болезни легких / С.Н. Авдеев //Пульмонология. -2012. -№3.- С. 109-114.

5. Антибиотикорезистентность Streptococcus pneumoniae в России в 1999-2005 гг.: результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-I и ПеГАС-И / P.C. Козлов [и др.] // Клин, микробиология и антимикроб, химиотерапия. - 2006. - Т. 8, № 1. - С. 33-47.

6. Баймаканова Г.Е. Обострение ХОБЛ: диагностическое и прогностическое значение биологических маркеров : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Г.Е. Баймаканова. - М., 2012. - 48 с.

7. Баласанянц Г.С. Микробный пейзаж респираторного тракта у больных с различной легочной патологией / Г.С. Баласанянц, Е.А. Торкатюк // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2010. - № 6. - С. 7-11.

8. Боровиков В. STATISTIKA: искусство анализа данных на компьютере для профессионалов / В. Боровиков. - СПб. : Питер, 2001. - 635 с.

9. Бочарников Е.С. Применение низкочастотного ультразвука при выполнении санирующих бронхоскопий у детей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких / Е.С. Бочарников, И.Т. Плаксин, А.Н. Олейник // Тезисы докладов III Всесоюзной конференции «Ультразвук в физиологии и медицине». - Ташкент, 1980. - С. 172.

10. Букреева Е.Б. Этиология инфекционного процесса и особенности воспаления при хронической обструктивной болезни легких : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Е.Б. Букреева. - Томск, 2004. - 51 с.

11. Вендрем М. Диагностика и лечение бронхоэктазов. Рекомендации Испанского общества пульмонологов и торакальных хирургов (SEPAR) / М. Вендрем, Р. Гирон, Де Дж. Грасиа // Пульмонология. - 2010. - №5. - С. 15-26.

12. Витковский Ю.А. Состояние иммунитета и лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии у детей с хроническим деформирующим бронхитом и бронхоэктатической болезнью / Ю.А. Витковский, Б.И. Кузник, Б.Ц. Батожаргалова // Мед. иммунология. - 2008. - № 6. - С. 583-588.

13. Влияние табакокурения на риск формирования болезней органов дыхания / Н. Кузубова [и др.] // Врач. - 2012. - № 5. _ с. 86-88.

14. Гельцер Б.И. Система цитокинов и болезни органов дыхания / Б.И. Гельцер // Терапевт, арх. - 2002. - № 11. - С. 94-99.

15. Герцик Г.Я. Использование ультразвуковой и других видов энергии в терапии / Г.Я. Герцик, В.И. Лощилов // Мед. техника. - 2000. - №4. - С. 52-55.

16. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.) : пер. с англ. - М. : Рос. респиратор, об-во, 2012. - 80 с.

17. Гнездилова Е.В. Показатели цитограммы жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных с хроническим обструктивным бронхитом / Е.В. Гнездилова // Казан, мед. журн. - 2002. - Т. 83, № 2. - С. 91-94.

18. Гриппи М.А. Патофизиология легких: пер. с англ. / М.А. Гриппи. - М.: БИНОМ, 2005.-304 с.

19. Гудова C.B. Диагностическое значение некоторых цитологических показателей бронхоальвеолярного смыва при ограниченных поражениях легких / C.B. Гудова, Е.А. Малашенков, P.A. Волкова // Пробл. туберкулеза. -1999.-№3,-С. 41-44.

20. Данилин A.B. Структура сопутствующей внелёгочной патологии у пациентов с тяжёлой хронической обструктивной болезнью лёгких в

экстренном пульмонологическом стационаре / A.B. Данилин, M.JI. Штейнер, И.И. Штейнер // Казан, мед. журн. - 2011. - № 3. - С. 318-322.

21. Дворецкий Л.И. Инфекционное обострение хронической обструктивной болезни легких: от своевременной диагностики к адекватной антибактериальной терапии / Л.И. Дворецкий // Справ, поликлин, врача. -2008.-№9. -С. 28-31.

22. Дворецкий Л.И. Ключевые вопросы антибактериальной терапии обострений хронической обструктивной болезни легких / Л.И. Дворецкий // Пульмонология. - 2011. - № 4. - С. 87-96.

23. Дворецкий Л.И. Место макролидов в лечении обострений хронического бронхита [Электронный ресурс] / Л.И. Дворецкий // Consilium Medicum. -2004. - Т.6, №10. - Режим доступа: http://old.consilium-MEDICUM. СОМ/ MEDIA /CONSILIUM/04_10/774.SHTML.

24. Дзюбайло A.B. Прогнозирование хронической обструктивной болезни легких с помощью показателей внешнего дыхания / A.B. Дзюбайло // Казан, мед. журн. - 2010. - № 5. - С. 609- 610.

25. Динамика иммунологических показателей полостного смыва у больных с острыми абсцессами легких / Ю.П. Селезнев [и др.] // Профилактика и лечение заболеваний в современных эколого-гигиенических условиях. - Воронеж, 2003.-С. 45.

26. Дисбаланс цитокинов 11-1 бета и IL-1RA в сыворотке крови и жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных ХОБЛ / Е.А. Суркова [и др.] // Мед. иммунология. - 2006. - Т. 8, № 5/6. - С. 667-672.

27. Зайнутдинов A.M. Применение ультразвуковой кавитации при хирургических инфекциях / AM Зайнутдинов // Казан, мед. журн. - 2009. -№3.- С. 414-420.

28. Зайцева A.C. Опыт успешной антибактериальной терапии обострения хронической обструктивной болезни легких / A.C. Зайцева, Е.И. Шмелев // Consilium medicum. - 2012. - № 3. - С. 57-59.

29. Земсков A.M. Клиническая иммунология / A.M. Земсков, В.М. Земсков,

A.В.Караулов. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 432 с.

30. Зубкова С.М. Теоретические основы ультразвуковой терапии / С.М. Зубкова // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2005. - № 3. - С. 3-7.

31. Инфекционное обострение ХОБЛ: практ. рекомендации по диагностике, лечению и профилактике /А.Г. Чучалин [и др.]. - М., 2005. - 37 с.

32. Киршина О.В. Физические методы в комплексном лечении гнойных заболеваний мягких тканей / О.В. Киршина, И.Г. Клименко // Сиб. мед. обозрение. - 2009. - № 5. - С. 55-58.

33. Климанская Е.В. Влияние низкочастотного ультразвука на бронхолегочную систему при эндобронхиальном применении / Е.В. Климанская, А.Б. Шехтер,

B.Х. Сосюра // Груд, хирургия. - 1983. - № 1. - С. 59-63.

34. Клинико-микробиологический мониторинг больных с обострением хронического бронхита, леченных антибактериальными препаратами / Л.И. Дворецкий [и др.] // Терапевт, арх. - 2006. - № 3. - С. 25-35.

35. Княжеская Н.П. Влияние утренних симптомов на подходы к лечению пациентов с тяжелым течением ХОБЛ / Н.П. Княжеская // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2012.-№ 2.-С. 13-19.

36. Количественная оценка результатов компьютерной томографии высокого разрешения органов грудной клетки у взрослых больных муковисцидозом / A.B. Черняк [и др.] // Пульмонология. - 2009. - № 1. - С. 59-66.

37. Котович И.Л. Диагностическое значение исследования клеток, цитокинов и компонентов сурфактанта легких в бронхоальвеолярной лаважной жидкости / И.Л. Котович // Мед. новости. - 2000. - № 9. - С. 18-21.

38. Кочановская И.В. Эндобронхиальное применение низкочастотного ультразвука и ультрафиолетового лазерного облучения в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями бронхов : автореф. дис. ... канд. мед. наук / И.В. Кочановская. - М., 1996. - 24 с.

39. Кулешов A.B. Диагностические и лечебные алгоритмы при аспергиллезе у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких : автореф. дис. ... канд. мед. наук / A.B. Кулешов. - М., 2010. - 25 с.

40. Кулешов A.B. частота аспергиллезной инфекции у больных хронической обструктивной болезнью легких / A.B. Кулешов // Проблемы медицинской микологии. - 2005. - Т. 7. - №2. - С. 66-67.

41. Куликова О.В. Применение ультразвука низкой частоты в восстановительном лечении больных хроническим обструктивным бронхитом : автореф. дис. ... канд. мед. наук / ОБ. Куликова. - М., 2003. - 21 с.

42. Куртуков В.А. Местное воздействие на воспаление в слизистой оболочке бронхов при обострении хронических обструктивных болезней легких и бронхоэктазиях / В.А. Куртуков // Пробл. клин, медицины. - 2006. - № 4. - С. 71-77.

43. Куртуков В.А. Санационная фибробронхоскопия в комплексном лечении больных с обострением хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни : автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.А. Куртуков. - Барнаул, 2007. - 22 с.

44. Лазеева Т.Л. Бронхоскопическое лечение при хронических неспецифических заболеваний легких / Т.Л. Лазеева // Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 80-летию Омской областной клинической больницы. - Омск, 2000. - С. 219-221.

45. Летучих A.A. Низкочастотный ультразвук в акушерстве и гинекологии / A.A. Летучих, В.В. Педдер, Е.Б. Рудакова. - Омск, 1996. - 139 с.

46. Лечение больных с обострением хронической обструктивной болезни легких и бронхоэктатической болезни путем местного воздействия на воспаление в слизистой оболочке бронха / Я.Н. Шойхет [и др.] // Проблемы клин, медицины. - 2006. - № 4. - С. 70-77.

47. Лещенко И.В. Основные положения международных клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких / И.В. Лещенко, H.A. Эсаулова // Пульмонология. - 2005. - № 3. - С. 101-111.

48. Лисицин Е.А. Терапевтическая эффективность эндоскопических методов лечения и динамика моноаминов жидкости бронхоальвеолярного лаважа у

больных хроническим бронхитом : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.А. Лисицин. - Ижевск, 2001. - 26 с.

49. Логинов Л.Е Эндобронхиальная ультразвуковая аэрозоль-терапия у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями легких: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л.Е. Логинов. - М, 1995. - 24 с.

50. Логинов Л.Е. Диагностика и лечение бронхолегочных заболеваний с эндобронхиальным использованием физических факторов воздействия : автореф. дис. ... д-ра мед. наук /' Л.Е. Логинов. - М., 2005. - 38 с.

51. Логинов Л.Е. Оптимизация эндобронхиальной антибиотикотерапии бронхолегочной инфекции с экстракорпоральным использованием низкочастотного ультразвука in vitro / Л.Е. Логинов, В.Я. Заводнов, Н.В. Морозова // 6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания : сб. рез. - Новосибирск, 1996. - Ст. № 879.

52. Лукомский Г.И. Эндоскопия в пульмонологии / Г.И. Лукомский, A.A. Овчинников // Руководство по клинической эндоскопии / под ред. B.C. Савельева, В.М. Буянова, Г.И. Лукомского. - М., 1985. - С. 348-468.

53. Лучкина O.E. Провоспалительные цитокины при хронической обструктивной болезни легких : автореф. дис. ... канд. мед. наук / O.E. Лучкина. -Ставрополь, 2007. - 21 с.

54. Лысов A.B. Эндобронхиальное применение низкочастотного ультразвука в комплексной предоперационной подготовке у детей с бронхоэктазиями / A.B. Лысов. - М.: Медицина, 1989. - 248 с.

55. Матвеева Л.А. Местный иммунитет при болезнях легких у детей / Л.А. Матвеева, А.Я. Осин. - Томск, 1986. - 104 с.

56. Местное воздействие на воспаление в слизистой оболочке бронхов при обострении хронических обструктивных болезней легких и бронхоэктазиях / Я.Н. Шойхет [и др.] // Сиб. мед. журн. - 2007. - № 2. - С. 25-29.

57. Мейер К.С. Использование бронхоальвеолярного лаважа в диагностике интерстициальных заболеваний легких: клинические рекомендации Американского торокального общества / К.С. Мейер, Дж. Рэгх, Р. Баугман //

Пульмонология. - 2012. - № 4. - С. 17-27.

58. Микобактериозы органов дыхания: эпидемиология, микробиологические и клинические аспекты диагностики / Л. Д. Гунтупова [и др.] // Эпидемиология и инфекц. болезни. - 2012. -№ 2. - С. 8-14.

59. Мишенькин Н.В. Низкочастотная ультразвуковая терапия и хирургия в оториноларингологии / Н.В. Мишенькин, А.И. Драчук, В.Г. Папулов. -Новосибирск: НГУ, 1992. - 196 с.

60. Муколитическая терапия при обострении хронической обструктивной болезни легких / У.Р. Фархутдинов [и др.] // Пульмонология. - 2012. - № 1. -С. 47-51.

61. Назаренко ГЛ Ультразвуковая технология в пульмонологии / Г.И Назаренко, Л.Е. Логинов, В.А. Трембач // Лечащий врач. - 1999. - № 1. - С. 58-61.

62. Нестерова К.И. Низкочастотная ультразвуковая терапия и хирургия заболеваний полости носа / К.И. Нестерова. - Омск: Омский Дом печати, 2005. - 140 с.

63. Нестерова К.И. Современные ультразвуковые технологии в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при гнойной инфекции околоносовых пазух : автореф. дис. ... д-ра. мед. наук / К.И. Нестерова. - СПб., 2012.-40 с.

64. Нестерович C.B. Цитоморфологические маркеры воспаления при инфекционном процессе различной этиологии у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких : автореф. дис. ... канд. мед. наук / C.B. Нестерович. - Томск, 2004. - 31 с.

65. Нефедова М.Н. Ингаляционная антибактериальная терапия при обострении хронической обстуктивной болезни легких / М.Н. Нефедова, Е.И. Шмелев // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2008. - № 8. - С. 8-11.

66. Николаев Г.А. Ультразвуковая технология в хирургии / Г. А. Николаев, В. И. Лощилов. - М.: Медицина, 1980. - 131 с.

67. Ноников В.Е. Инфекции дыхательных путей и фторхинолоны последних поколений / В.Е. Ноников // Фарматека. - 2010. - № 4. - С. 38-41.

68. Овчаренко С.И. Эндобронхиальное применение низкочастотного ультразвука и ультрафиолетового лазерного облучения в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями бронхов / С.И. Овчаренко, В.Я. Заводнов, И.Ю. Кочановская // Пробл. туберкулеза. - 1997. -№ 3. - С. 40-42.

69. Овчаренко С.И. Внутренние болезни / С.И. Овчаренко, В.И. Маколкин. - М., 2005.-445 с.

70. Овчинников A.A. Лечебные возможности при трахеобронхоскопии при заболеваниях легких / A.A. Овчинников // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2005. - № 4. - С. 15-19.

71. Особенности цитокиновой регуляции очагового и системного воспаления при ХОБЛ / Т.П. Сесь [и др.] // Мед. иммунология. - 2010. - № 4. - С. 349-354.

72. Павлов Ю.В. Использование низкочастотных ультразвуковых технологий в профилактике и лечении гнойных заболеваний легких и плевры / Ю.В. Павлов /7 Хирургия. - 2002. - № 5. - С. 64-67.

73. Парсонз П.Э. Секреты пульмонологии: пер с англ. / П.Э. Парсонз, Д.Э. Хеффнер. - М. : МЕДпресс-информ, 2004. - 647 с.

74. Пат. 2373831 Российская Федерация, МПК А61В1/267. Способ проведения диагностического бронхоальвеолярного лаважа / МЛ. Штейнер, CA Блашенцева, A.B. Жестков, A.B. Данилин; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО Самарский гос. мед. ун-т. - заявл. 17.12.2007 ; опубл. 27.11.2009, Бюл. №33.

75. Поливанов Г.Э. Структурно-денсситометрический анализ ткани легкого у больных ХОБЛ : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Г.Э. Поливанов. - М., 2008. -21 с.

76. Применение лечебного бронхоальвеолярного лаважа при хронической обструктивной болезни лёгких / М.Л. Штейнер [и др.] // Пульмонология. -2010,-№6.-С. 66-72.

77. Применение ультразвука в медицине. Физические основы: пер. с англ. / под ред. К. Хилма. - М. : Мир, 1989. - 568 с.

78. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ «Statistica» / О. Ю. Реброва. - М. : Медиасфера, 2002.-312 с.

79. Рентгено-диагностическая диагностика заболеваний органов дыхания / Н.Е. Чернеховская [и др.]. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 255 с.

80. Самсонова М.В. Диагностические возможности бронхоальвеолярного лаважа / М.В. Самсонова // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. -2006.-№4.-С. 8-12.

81. Санационная бронхоскопия // Респираторная медицина: руководство: в 2 т. / под ред. А.Г. Чучалина. - М., 2007. - Т. 1. - С. 333-334.

82. Синопальников А.И. Бронхоэктазы: взгляд на проблему терапевта и хирурга / А.И. Синопальников // Терапевт, арх. - 2009. - № 3. - С. 75-82.

83. Синопальников А.И. Современный взгляд на фармакотерапию обострений хронической обструктивной болезни легких / А.И. Синопальников, A.A. Зайцев // Лечащий врач. - 2009. - № 10. - С. 45-49.

84. Стародумов Н.И. Дисфункция эндотелия у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких под воздействием факторов внешней и внутренней среды / Н.И. Стародумов, И.О. Прохоренко // Морфол. ведомости. - 2011. - № 2. - С. 115-119.

85. Татарский А.Р. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение бронхообструктивного синдрома: место комбинированных препаратов бета2-агонистов и ингаляционных глюкокортикостероидов / А.Р. Татарский // Пульмонология. - 2011. - №1. - С. 89-98.

86. Торакальная хирургия: рук. для врачей / под ред. Л.Н. Бисенкова. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. - 928 с.

87. Тотолян A.A. Роль хемокинов и их регуляторов в иммунорегуляции / A.A. Тотолян // Иммунология. - 2001. - № 5. - С. 7-15.

88. Улащик B.C. Теоретические и практические аспекты низкочастотной ультразвуковой терапии / B.C. Улащик // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2010. - № 6. - С. 3-9.

89. Ультразвук в медицине: физические основы применения: пер. с англ. / ред. К. Хилл [и др.] - Изд. 2-е. - М.: ФИЗМАТЛИТ, 2008. - 539 с.

90. Ультразвуковая санация бронхов у детей с эндобронхитами : метод, рекомендации / И.Т. Плаксин [и др.]. - Омск, 1982. - 30 с.

91. Филиппов В. П. Бронхоальвеолярный лаваж при диффузных поражениях легких / В. П. Филиппов. - М.: Медицина, 2006. - 80 с.

92. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины : пер. с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. - 3-е изд. - М.: Медиа-Сфера, 2004. -352 с.

93. Харнас С.С. Новые технологии в диагностике и лечении больных хирургическими заболеваниями легких и плевры / С.С. Харнас, Ю.В. Павлов. - М.: Медицина, 2005. - 93 с.

94. Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред. А.Г. Чучалина. - М.: Атмосфера, 2003. - 306 с.

95. Хроническая обструктивная болезнь легких: практ. рук. для врачей / ред. А. . Чучалин. - М., 2004. - 63 с.

96. Цигельник А .Я. Бронхоэктатическая болезнь / А.Я. Цигельник. - Л.: Медицина, 1968.-443 с.

97. Цитокиновый профиль у больных хронической обструктивной болезнью легких / А.Д. Комлев [и др.] // Мед. иммунология. - 2002. - № 1. - С. 87-92.

98. Цитологические показатели бронхоальвеолярного лаважа в оценке характера течения экзогенного аллергического альвеолита / Л.Н. Лепеха, Е.А. Александрова, Г.В. Евгущенко // Вестн. РАМН. - 2012. - № 11. - С. 34-38.

99. Черкасов В.А. Особенности эндоскопической диагностики и лечения больных хроническим бронхитом / В.А. Черкасов, Н.В. Ложкина, В.Н. Новиков // Пермский мед. журн. - 2005. - Т. 22, № 2. - С. 6-13.

100. Чернеховская Н.Е. Лечебная бронхоскопия в клмплексной терапии заболеваний органов дыхания: учеб. пособие / Н.Е. Чернеховская, В.Г. Андреев, A.B. Поваляев. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 128 с.

101. Чучалин А.Г. Бронхоэктазы: клинические проявления и диагностические

программы / А.Г. Чучалин // Рус. мед. журн. - 2005. - Т. 13, №4. - С. 177-182.

102. Чучалин А.Г. Вербальные характеристики одышки у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой / А.Г. Чучалин, С.Ю. Чикина, Е.П. Лукашенко // Пульмонология. - 2011. - № 3. - С. 70-80.

103. Шевченко Ю.Л. Эндобронхиальное использование энергии низкочастотного ультразвука в антибиотикотерапии гнойно-воспалительных заболеваний легких /' Ю.Л. Шевченко, А.Ю. Аблицов, Л.Е. Логинов // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2004. - № 2. - С. 24-28.

104. Шмелев Е.И Современные возможности противовоспалительной терапии в пульмонологии / Е.И. Шмелев, Н.Е. Шмелева // Врач. - 2012. - №2. - С. 19-23.

105. Шмелев Е.И. Возможности ингаляционной антибактериальной терапии при обострении хронической обетуктивной болезни легких / Е.И. Шмелев, М.Н. Нефедова, Ю.Л. Куницына // Consilium Medicum. - 2005. - Т.7, №10. - С. 863866.

106. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких / Е.И. Шмелев. М.. 2003. 112 с.

107. Штейнер М.Л. Клинико-иммунологическая характеристика и оптимизация лечения обострений при хронической обструктивной болезни легких тяжелой степени : автореф. дис. ...канд. мед. наук / MJL Штейнер - Самара, 2004. - 24 с.

108. Штейнер М.Л. Лечебный бронхоальвеолярный лаваж у пациентов с массивной обструкцией нижних дыхательных путей бронхиальным секретом / М.Л. Штейнер // Вестн. новых мед. технологий. - 2011. - Т. 18, №3. - С. 119121.

109. Юдин А. Современная лучевая диагностика хронической обструктивной болезни легких / А. Юдин, Н. Афанасьева, М. Хрупенкова-Пивень // Врач. -2004.-№5. -С. 42-44.

110. Яковлев С.В. |3-лактамные антибиотики / С.В. Яковлев, В.П. Яковлев // Consilium Medicum. - 2006. - Т. 8, № 1. - С. 4-16.

111. Яковлев С.В. Клинико-экономический анализ оригинального

левофлоксацина при инфекционном обострении хронической обструктивной болезни легких / С.В. Яковлев, С.К. Зырянов // Клин, фармакология и терапия. -2012.-№2.-С. 91-96.

112. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease / D.P. Tashkin [et al.] //N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 35a. - P. 1543-1554.

113. Airway bacterial load and FEV1 decline in patients with chronic obstructive pulmonary disease / T.M. Wilkinson [et al.] // Amer. J. Resp. Critical Care Medicine.- 2011.-№ 8.-P. 1090-1095.

114. Antibiotic prevention of acute exacerbations of COPD / R.P. Wenzel [et al.] // NEJM. - 2012. - Vol. 367. - P. 340-347.

115. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease / N.R. Anthonisen [et al.] // Ann Intern Med. - 1987. - Vol.106. - P. 196-204.

116. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: review / S.F Ram [et al.] // The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd, 2009. - 52 p.

117. Barnes P.J. Chronic obstructive pulmonary disease: molecular and cellular mechanisms / P.J. Barnes, D. Shapiro, R.A. Pauvels // Eur. Respir. J. - 2003. - Vol. 22.-P. 672-688.

118. Barnes P.J. New concept in COPD / P.J. Barnes // Ann. Rev. Med. - 2003. - № 54. - P. 113-129.

119. Barnes P.J. New treatment for chronic obstructive pulmonary disease / P.J. Barnes // Curr. Opin. Pharmacol. - 2001. - № 1. - P. 217-222.

120. Biomass fuels are the probable risk factor for chronic obstructive pulmonary disease in rural South China / S. Liu [et al.] // Thorax. - 2007. - Vol. 62, № 10. - P. 889-897.

121. Briel M. Procalcitonin-guided antibiotic use vs a standard approach for acute respiratory tract infections in primary care / M. Briel // Arch. Intern. Med. - 2008. -№ 18.-P. 2000-2007.

122. Bürge S. COPD exacerbations: definitions and classifications / S. Bürge, J.A. Wedzicha//Eur. Respir. J. -2003. - Vol. 21, № 41. - P. 46-53.

123.Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease / D. E. O'Donnell [et al.] // Can. Respir. J. - 2008. -Vol. 15.-P. 1A-8A.

124.Characterisation of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort / A. Agusti [et al.] // Resp. Res. - 2010. - Vol. 11. - P. 122.

125.Drug use evaluation of moxifloxacin (avelox) using a hand-held electronic device at a Canadian teaching hospital / JA Samilski [et al.] // P T. - 2012 . - V. 37, №5. -P. 291-299.

126. Effect of an action plan with ongoing support by a case manager on exacerbation-related outcome in patients with COPD: A multicentre randomised controlled trial / J.C. Trappenburg [et al.] // Thorax. - 2011. - V.66, №11. - P. 977-984.

127. Efficacy and safety of azithromycin vs levofloxacin in the outpatient treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis / G.W. Amsden [et al.] // Chest. -2003. - Vol. 123 . - P. 772-777.

128. Expansion of the prognostic assessment of patients with chronic obstructive pulmonary disease: The updated BODE index and the ADO index / M.A Puhan [et al.] // Lancet. - 2009. - Vol. 374. - P. 704-711.

129. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease [Electronic resource] / NHLBI/WHO workshop report. Bethesda, Md: National Heart, Lung and Blood Institute; April 2001. - URL: http://www.goldcopd.com. Accessed Juli 1, 2011.

130. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population-based prevalence study / A.S. Buist [et al.] // Lancet. - 2007. - Vol. 370, №9589.-P. 741-750.

131. Long-term prophylactic administration of tetracycline to chronic bronchitis / J. Buchanan [et al.] // Lancet. - 1958. - Vol. 2. - P. 719-722.

132. Lung Health Study Research Group: The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: A randomized clinical trial. / N.R. Anthonisen [et al.] // Ann Intern Med. - 2005. - Vol. 142. - P. 233-239.

133. McDonough J.E. Small-Airway Obstruction and Emphysema in Chronic Obstructive Pulmonary Disease / J.E. McDonough // N. Eng. J. Med. - 2011. - Vol. 365.-P. 1567-1575.

134. Miravitlles M. Recommendations on Infectious Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease / M. Miravitlles // Arch Bronconeumol. - 2004. -Vol. 40.-P. 315-325.

135. National Emphysema Treatment Trial Research Group: A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema // N. Eng. J. Med. - 2003. - Vol. 348. - P. 2059-2073.

136. Once daily oral ofloxacin in chronic obstructive pulmonary disease exacerbation requiring mechanical ventilation: a randomised placebo-controlled trail / S. Nouira [et al.] // Lancet. - 2001. - Vol. 358. - P. 2020-2025.

137. Poole P.J. Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease/ P.J. Poole, P.N. Black // Cochrane Database Syst Rev 2006.;(3):CD001287.

138. Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD / R.A. Stockley [et al.] // Chest 2000. - V. 117. - P. 16381645.

139. Remote excitation of neuronal circuits using low-intensity, low-frequency ultrasound / W.J. Tyler [et al.] // PLoS ONE. - 2008. - Vol. 3, № 10. - P. 3511.

140. Respiratory viruses, symptoms, and inflammatory markers in acute exacerbations and stable chronic obstructive pulmonary disease / T. Seemungal [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-2001.-Vol. 164.-P. 1618-1623.

141. Roflumilastan oral anti-inflammatory treatment for chronic obstructive pulmonary disease: A randomized controlled trial / K.F. Rabe [et al.] // Lancet. - 2005. - Vol. 366 (9485).-P. 563-571.

142. Sethi S. Bacterial infection and pathogenesis of COPD / S. Sethi // Chest. - 2000. - Vol. 117, № 5. _ p. 286s-291s.

143. Sethi S. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease in 2000: a State of the Art Revief / S. Sethi, T.F. Murphy // Clin. Microbiol. Rev. - 2001. -

Vol. 14, №2.-P. 336-363.

144. Sethi S. Infectious etiology of exacerbations of chronic bronchitis / S. Sethi // Chest. - 2000. - Vol. 117, № 5. - P. 380-385.

145. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease / J.J. Soler-Cataluna [et al.] // Thorax 2005. - V. 60. - P. 925931.

146. Short-course antibiotic treatment in acute exacerbations of chronic bronchitis and COPD: a meta-analysis of double-blind studies / El Moussaoui R [et al.] // Thorax. -2008. - Vol. 63. - P. 415-422.

147.Short-term and long-term outcomes of moxifloxacin compared to

standard antibiotic treatment in acute exacerbations of chronic bronchitis / R Wilson [et al.] // Chest. - 2004. - V.3. - P. 953-64.

148. Sputum color as a marker of acute bacterial exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease / L. Allegra [et al.] // Respir Med. - 2005. - №99. - P. 742-747.

149. Starakis I. Five-day moxifloxacin therapy compared with 7-day co-amoxiclav therapy for the treatment of acute exacerbation of chronic bronchitis /1 Starakis, CA Gogos, H. Bassaris // Int J Antimicrob Agents. - 2004. - №23(2). - P. 129-137.

150. Stolz D. Antibiotic treatment of exacerbations of COPD: a randomized, controlled trial comparing procalcitonin-guidance with standard therapy / D. Stolz // Chest. -2007.-№ 1,-P. 9-19.

151. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease / J.R. Hurst [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2010. - Vol. 363. - P. 1128-1138.

152. The relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease / G.C. Donaldson [et al.] // Thorax. - 2010. — Vol. 57. - P. 847-852.

153.Tokman S. Procalcitonin-guided antibiotic therapy for chronic obstructive pulmonary disease exacerbations / S. Tokman, P. Schuetz, S. Bent // Expert Rev. Anti Infect. Ther. - 2011. - № 9. - P. 727-735.

154. Varenicline Phase 3 Study Group. Varenicline, an a4(32 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs. sustained-release bupropion and placebo for smoking

cessation: A randomized controlled trial / D. Gonzales [et al.] // JAMA. - 2006. -Vol. 296.-P. 47-55.

155. Wilson R. Short course of antibiotic treatment in acute exacerbations of COPD / R. Wilson // Thorax. - 2008. - Vol. 63. - P. 390-392.