Влияние гипокальциемии на течение беременности и родов в горных условиях (клинико-экспериментальное исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.16, кандидат медицинских наук Ташиева, Гульбара Самидиновна

• Ташиева, Гульбара Самидиновна
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ташиева, Гульбара Самидиновна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Обмен кальция в норме и при патологических состояниях.

1.2. Особенности функционирования репродуктивной системы женского организма в условиях кратковременного и постоянного пребывания в высокогорье.

1.3 Методы диагностики нарушений кальциевого обмена в живом организме.

ГЛАВА II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА III СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И

ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1. Клинико-лабораторное обследование беременных женщин - горянок с гипоэстрогенемией и гипокальциемией.

3.2 Результаты моделирования на животных состояния гипоэстрогенемии и гипокальциемии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние гипокальциемии на течение беременности и родов в горных условиях (клинико-экспериментальное исследование)»

Актуальность работы

Жители, проживающие в горных условиях, подвергаются комплексу экстремальных факторов, куда входят низкое парциальное давление кислорода, среднегодовая низкая температура воздуха, высокая солнечная инсоляция ультрафиолетового спектра, сухость воздуха и эмоциональное воздействие окружающего ландшафта (Турусбеков Б.Т., 1998; Алымкулов Д.А., 2005; Данияров С.Б., 2005; Захаров Г.А., 2005).

В процессе длительного проживания в условиях высокогорья у женщин - горянок сформировались определенные защитные механизмы, обеспечивающие снижение травматизации плода при родах — небольшой вес и размеры головки плода, более быстрые роды и др. (Мусуралиев М.С., 1992).

Мы выдвигаем гипотезу, что эти механизмы формируются под влиянием низкого количества эстрогенов, которые типичны для женщин, проживающих в условиях высокогорья, и приводят к перестройке костно-суставного аппарата таза, облегчающей родоразрешение.

Вторым моментом является особенность питания местных горянок. У высокогорных жительниц сложилась традиция - употребление в пищу в 3 триместре беременности молочной сыворотки с низкой концентрацией кальция (содержащей в небольших количествах все основные микроэлементы, белки, жиры и витамины).

Повседневная их диета характеризуется достаточно высоким поступлением кальция с пищей, в частности с молоком, содержащим 120-150 мг/100 мл кальция. С такой диетой достаточно 0,5 литра молока или 300 г творога для покрытия суточной потребности в кальции. К тому же, высокая солнечная инсоляция способствует образованию Э-гормона, индуцирующего отзыв официального оппонента на диссертационную работу Ташиевой Г.С. «Влияние гипокальциемии на течение беременности и родов в горных условиях» (клинико-экспериментальное исследование), представленную на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальностям: 14.00.16 - Патологическая физиология, 14.00.01 — Акушерство и гинекология

Процесс приспособления людей к различным высокогорным условиям сопровождается перестройкой функций целого ряда физиологических систем организма. Многие вопросы высокогорной физиологии широко освещены в литературе, но в большинстве работ относительно мало внимания уделено вопросам влияния кратковременного и длительного пребывания высокогорье на организм женщины, на такие важные ее функции, как репродуктивная.

Проблема крайне актуальна для Кыргызской Республики, во-первых, в связи с высокой рождаемостью при отсутствии заметной тенденции к снижению перинатальной и детской заболеваемости и смертности, а, во-вторых, потому, что более 1/3 женского населения республики, в том числе многорожающие матери, живут и рожают в высокогорных регионах, где, среди комплекса разнообразных экстремальных факторов, условия существования определяются высотной гипоксией.

Ряд вопросов, связанных с изучаемой проблемой, в частности, в зависимости от региона проживания, пока не получил достаточно полного освещения в литературе. Так, не полностью изучены метаболизм костной ткани во время беременности, соотношение между процессами костеобразования и резорбции в зависимости от уровня эстрогенов в крови (Вильям М. Кэттайл, Рональд А. Арки, 2001). Остается не совсем ясным компенсаторно-приспособительный механизм, направленный на сохранение костной ткани при беременности у женщин, проживающих в условиях горной местности.

В процессе длительного проживания в условиях высокогорья у женщин - горянок сформировались определенные защитные механизмы, обеспечивающие снижение травматизации плода при родах — небольшой вес и размеры головки плода, более быстрые роды и др.

Соискатель выдвигает гипотезу, что эти механизмы формируются под влиянием низкого количества эстрогенов, которые типичны для женщин, проживающих в условиях высокогорья, и приводят к перестройке костно-суставного аппарата таза, облегчающей родоразрешение.

Вторым моментом является особенность питания местных горянок. У высокогорных жительниц сложилась традиция - употребление в пищу в 3 триместре беременности молочной сыворотки с низкой концентрацией кальция (содержащей в небольших количествах все основные микроэлементы, белки, жиры и витамины).

Повседневная их диета характеризуется достаточно высоким поступлением кальция с пищей. С такой диетой достаточно 0,5 литра молока или 300 г творога для покрытия суточной потребности в кальции. К тому же, высокая солнечная инсоляция способствует образованию Б-гормона, индуцирующего синтез кальцийсвязывающего пептида, который обеспечивает всасывание пищевого кальция и быстрое восстановление нарушенного кальциевого баланса после рождения ребенка.

Диссертантом обследовано 190 беременных женщин, регулярно проходивших профилактические медицинские осмотры. Из них проживающих в г. Ош - 102, в горных селах (от 2500 м. над ур. моря и выше) — 88, основную часть составляли молодые женщины активного репродуктивного возраста.

На I этапе исследований были полученены фоновые данные по клинико-функциональным показателям общепринятыми методами (анамнестическое обследование, оценка АД, оценка мочевыделительной функции, оценка костной структуры таза) и лабораторных данных.

На II этапе проведен динамический анализ процесса родоразрешения у женщин, постоянно проживающих в условиях высокогорья на фоне низкодозированной кальциевой саплиментации и нормального питания.

На III этапе проведены экспериментальные исследования на белых крысах, массой 120-200 гр. Были использованы 114 крыс разделенных на 4 серии.

Установлено, что уровни эстрадиола и кальция у беременных женщин, проживающих постоянно в горной местности (>2500 м над ур. моря), а также у женщин, употребляющих в III триместре молочную сыворотку, значительно отличаются от показателей беременных, проживающих в г. Ош, тогда как в группе женщин, временно проживающих в горных условиях эти отличия менее выражены.

Автор работы показал, что низкий уровень эстрогенов создает базу для развития относительной остеопении. Недостаточность эстрогенов приводит к снижению активности остеобластов. При этом не исключается действие других системных гормонов (тиреоидных, инсулина, андрогенов и т.д.) об особенностях, действия которых упомянуто в литературном обзоре, а также различных тканевых, органных и системных функций, чувствительных к высокогорным факторам. Но в данном случае, по мнению диссертанта, ведущим фактором является недостаточная продукция эстрогенов у женщин-горянок, длительное время проживающих в горах.

Необходимо отметить, что на концентрацию ионизированного кальция может влиять и уровень белков в крови — гипопротеинемия повышает ионизированный кальций крови, а гиперпротеинемия уменьшает этот уровень, хотя белково-кальциевые отношения являются реципрокными и определяются pH крови (ацидоз нарушает связывание кальция с белками, а алкалоз - наоборот). Поэтому важным моментом, на что обращено внимание диссертанта, является особенность питания местных женщин-аборигенок во время беременности, которые употребляют молочную сыворотку в III триместре с целью облегчить и ускорить течение беременности и родов.

Действительно, эти наблюдения позволили подтвердить гипотезу о том, что у женщин, постоянно проживающих в горных условиях, имеется гипокалыдиемия и гипоэстрогенемия, а у женщин, употребляющих в III триместре беременности молочную сыворотку - относительная гипокальциемия.

Таким образом, впервые показано, что у женщин-горянок под влиянием высокогорных факторов развивается гипоэстрогенемия, приводящая к компенсаторной гипокальциемии. Установлено нормальное течение беременности и родов и меньшая травматизация плода у женщин-горянок с гипоэстрогенемией и гипокальциемией, чем у женщин с нормальными (равнинными) показателями уровня кальция и эстрадиола. Использование женщинами-горянками диеты с низким содержанием кальция облегчает процесс родов за счет увеличения размеров истинной коныогаты и уменьшения окружности головки плода.

При проведении клинических наблюдений, было сложно точно определить, какие изменения происходят с костной структурой обследуемых. Например, такие параметры как плотность кости, минеральная насыщенность, а главное содержание кальция в костях, поэтому на третьем этапе проведены эксперименты на животных.

Как подтверждение, у животных в эксперименте отмечены выраженные изменения костной ткани до степеней остеопении в бедренной кости. Особенно значительное снижение минерализации отмечено при снижении эстрогенов в крови при их подъеме в барокамере и при питании животных молочной сывороткой. Определение основных параметров кости (объем, масса, плотность, степень минирализации) является дополнением к клиническим исследованиям, и являются объективным подтверждением изменений происходящих в костной системе беременной женщины, проживающей в горных условиях.

Принципиальных замечаний по содержанию работы нет. В качесте пожелания можно заметить:

1.В приведенных примерах желательно дать № истории болезни.

2.В заключении недостаточное количество ссылок на литературу

3.Имеются опечатки и технические погрешности в оформлении таблиц.

В заключении считаю, что высокий методический уровень исследований, научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы позволяет считать, что диссертация Ташиевой Г.С. «Влияние гипокальциемии на течение беременности и родов в горных условиях» (клинико-экспериментальное исследование), является законченным научным трудом. По актуальности и практической значимости работа соответствует требованиям ВАК РФ, предъявляемым к диссертациям, а сам автор заслуживает присвоения искомой степени кандидата медицинских наук по специальностям: 14.00.16 - «Патологическая физиология», 14.00.01 — «Акушерство и гинекология».

Официальный оппонент: Замдекана по науке медфакультета КРСУ, зав. лабораторией по экспериментальному моделированию патологических процессов при кафедре ФМБД КРСУ, доктор медицинских наук, профессор Г.А. Захаров синтез кальцийсвязывающего пептида, который обеспечивает всасывание пищевого кальция и быстрое восстановление нарушенного кальциевого баланса после рождения ребенка.

Ряд вопросов, связанных с изучаемой проблемой, в частности, в зависимости от региона проживания, пока не получил достаточно полного освещения в литературе. Так, не полностью изучены метаболизм костной ткани во время беременности, соотношение между процессами костеобразования и резорбции в зависимости от уровня эстрогенов в крови (Вильям М. Кэттайл, Рональд А. Арки, 2001). Остается не совсем ясным компенсаторно-приспособительный механизм, направленный на сохранение костной ткани при беременности у женщин, проживающих в условиях горной местности. При нарушении этого механизма к кальциевому гомеостазу предъявляются более высокие требования, которые не удается компенсировать задержкой Са2+ почками, что приводит к возникновению отрицательного кальциевого баланса. В этих условиях предотвратить снижение содержания Са2+ во внеклеточной жидкости возможно путем усиленной резорбции костей (остеопения).

Цель исследования

Изучить у беременных женщин - горянок и подтвердить в условиях барокамерных экспериментов особенности патогенетических изменений гормонального и кальциевого обмена при низкодозированной кальциевой саплиментации.

Задачи исследования

1. Исследовать уровень эстрадиола и кальция у беременных женщин, проживающих в горной местности.

2. Изучить особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у женщин - горянок при гипоэстрогенемии и гипокалыдиемии.

3. Смоделировать и изучить состояние гипер- и гипоэстрогенемии при развитии беременности у животных на фоне гипоксических барокамерных тренировок.

4. Смоделировать и изучить состояние гипокалыдиемии на течение беременности у животных при действии барокамерной гипоксии.

Научная новизна

Установлено, что у беременных женщин - горянок под влиянием горных факторов развивается относительная гипоэстрогенемия, приводящая к компенсаторной гипокальциемии.

Впервые изучено течение беременности, родов и перинатальные исходы у женщин-горянок на фоне гипоэстрогенемии и гипокальциемии — доказан их положительный эффект в горных условиях.

Использование женщинами - горянками диеты с низким содержанием кальция облегчает процесс родов за счет увеличения размеров истинной коньюгаты и уменьшения окружности головки плода.

Модельные эксперименты на животных подтверждают клинические наблюдения о перестройке костной системы у беременных женщин с гипоэстрогенемией и гипокальциемией, при действии барокамерной гипоксии или кормлении животных пищей с низким содержанием кальция.

Практическая значимость исследования

Для практического здравоохранения определены нормативы содержания кальция и эстрадиола у женщин, проживающих в горных условиях, свидетельствующие о физиологической адаптации женщин -горянок к беременности и родам.

Предложена микродозированная кальциевая диета в виде молочной сыворотки для метаболической адаптации кальциевого баланса беременным женщинам.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У женщин, постоянно проживающих в средне- и высокогорной местности наблюдается гипоэстрогенемия и, как следствие, относительная гипокальциемия.

2. Гипоэстрогенемия и гипокальциемия являются адаптивными реакциями женщин-горянок к беременности и родам.

3. Экспериментальное моделирование в барокамерных условиях гипоэстрогенемии и гипокальциемии у животных и их влияние на биохимические параметры подтверждают клинические наблюдения у женщин - горянок.

Внедрения

Полученные результаты научно-исследовательской работы внедрены в программу подготовки в системе акушерско-гинекологической службы Араванского и Алайского районов Ошской области, теоретические аспекты — на медицинском факультете ОшГУ.

Апробация результатов диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на расширенном заседании кафедр медицинского факультета ОшГУ (2004); врачебной конференции Городского перинатального центра (г. Ош 2005); научно-практической конференции, посвященной 55-летию ОшГУ (2006); на расширенном заседании кафедр КГМА (2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 статей. Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 126 страницах. Состоит из введения, глав «Материал и методы исследования», «Собственные результаты и обсуждение», заключения, выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 4 рисунками. Библиография включает 185 источников, в том числе 133 русскоязычных и 52 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Патологическая физиология», Ташиева, Гульбара Самидиновна

ВЫВОДЫ

1. У женщин-горянок под влиянием высокогорных факторов развивается гипоэстрогенемия, приводящая к компенсаторной гипокальциемии.

2. Установлено нормальное течение беременности и родов и меньшая травматизация плода у женщин-горянок с гипоэстрогенемией и гипокальциемией, чем у женщин с нормальными (равнинными) показателями уровня кальция и эстрадиола.

3. Использование женщинами-горянками диеты с низким содержанием кальция облегчает процесс родов за счет увеличения размеров истинной коньюгаты и уменьшения окружности головки плода.

4. Модельные эксперименты на животных подтверждают клинические наблюдения о перестройке костной системы у беременных при гипоэстрогенемии и гипокальцемии, развившихся при действии гипоксии или кормлении животных пищей с низким содержанием кальция.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ проанализированной нами литературы по высокогорной медицине показывает, что те лица, предки которых на протяжении многих поколений проживали в условиях высокогорья, адаптировались к экстремальным факторам высокогорья. Причем, перестройка произошла не только. со стороны; системы: кровообращения, дыхания - газотранспортной системы, но и со стороны репродуктивной системы. Постоянное проживание в условиях высокогорья обусловило развитие, таких механизмов^ которые: обеспечили нормальное течение беременности, родов и развитие ребенка.

В процессе длительного проживания в горах у женщин-горянок Кыргызстана, видимо, сформировались защитно-компенсаторные , механизмы, которые:' предохраняют женщину и ее плод от действия высокогорных факторов: Исследования И.М. Лебедевой (1990) и ее учеников Ш.М. Медербековой (1990), М.С. Мусуралиева (1990), показали, что «.:нет оснований;относить, особенности состояния плода и родов у жительниц высокогорья за счет каких-то отклонений в течении родового акта. Напротив, действие родового стресса на плод, по-видимому, относительно невелико. Даже на высоте схваток и потуг внутриматочное давление у рожениц высокогорья (с учетом, паритета родов) никогда не достигало таких значений, как в контроле; паузы между маточными сокращениями были; достоверно длинее, а весь родовой акт занимал меньше времени (Ш:М. Медербекова, 1990).

Эти данные мы объясняем с позиций известных механизмов о роли эстрогенов, которые опосредовано влияют на процессы гидросилирования витамина Б в почках и оказывают антикатобалическое действие на костную ткань, что приводит к повышению активности остеокластов, уменьшению синтеза . белковой "матрицы кости, и как следствие, размягчению костей таза и увеличению его акушерских размеров;

Важно, что анализ проблемы позволил предположить, что защитнокомпенсаторными и патологическими изменениями у беременных женщин является не только газотранспортная система, но в частности, и уровень эстрогенов, который в свою очередь определяет состояние формирования костной ткани у беременной женщины и плода (Беркмаматов Ш.Т., 2002).

На протяжении многих лет было известно, что у жителей больших высот изменяется; состояние репродуктивной системы. При этом у аборигенов высокогорья отмечается нормальная плодовитость, тогда как у лиц женского пола, не проживающих постоянно в условиях высокогорья; -снижение рождаемости, преждевременные роды или мертворождение. Причем, изменения в половой системе наблюдаются как у мужчин, так и у женщин.

Нейроэндокринные механизмы активно участвуют в адаптации организма к физическим факторам гор - высотной гипоксии и холоду. При этом в динамике адаптационного процесса можно выделить две фазы, изменения уровня гормонов в организме. В начальном периоде адаптации; происходит активация гормональной системы, которая сопровождается; повышением количества вырабатываемых гормонов. По достижении; адаптации наступает вторая- фаза, которая характеризуется снижением активности гормональной системы до исходного и даже более: низкого уровня, в частности, эстрогенов. Это снижение не связано с истощением желез внутренней секреции, так как при действии другого адаптирующего; фактора их активность вновь возрастает (Favus M.J., Christakos S., Goldrin S.R., 1996; I lanson М.Л., 1998; Kingdom J.C., Kaufmann P., 1999);

Причина такого возврата к исходному уровню: остается4 невыясненной. Вероятно, это- изменение активности связано с соответствующей перестройкой; чувствительности клеток-мишеней!, что в случае повышения- их чувствительности должно закономерно вести к возврату активности гормональной системы к исходному уровню. При этом необходимо иметь в виду, что чувствительность клеток мишеней определяется динамическим балансом активностей двух основных систем 91 • вторичных мессенджеров:- фосфоионозитидной и- аденилатциклазной. Вот почему наблюдаемое в позднем периоде адаптации снижение активности гормональной системы, в частности, снижения выработки эстрогенов — это не возврат к старым координационным отношениям между гормонами и клетками- мишенями, а своеобразный переход на новую ступень регуляции, обследованную соответствующими перестройкам? в системах вторичного мессенджеров (Вишневский A.A., Закиров Д.З., Яковлев В.М., 2003; Gallacher J.C., Kinyamu Н.К., Fowler S.E., 1998; Rockwell L.C., Keyes E.E., Moore E.G., 2000).

При действии на клетку-мишень гормональных и нейромедиаторных стимулов наблюдается активация: либо ингибирование. всех клеточных процессов - от энергетических до деления'и дифференцировки (Султанов, Ф.Ф., Соболев В.И., 1991). Основной механизм сопряжения во многих случаях являются низкомолекулярные вторичные мессенджеры, образование* которых индуцируется в клетке при воздействии;внешних, т.е. гормональных стимулов (Cross N.A., Hillman L.S:, Alien S.H;, 1995);

Эстрогены относятся к числу гормонов, которые «следовало^ бы выдумать, если бы их не было» (Берштейн JI.M., 1998): Понятно; что так; можно говорить лишь о соединениях, чей недостаток в организме весьма; заметен и приводит к серьезным последствиям: Действительно, целый ряд заболеваний, выявляемых в период менопаузы (в первую очередь сердечнососудистые заболевания; ассоциированные с гиперлипидемие^ остеопороз, некоторые проявления старческой деменции и т.д.) развиваются; и (или) прогрессируют на фоне эстрогенодефицита. Попутно заметим, что с другой стороны, по мере старения регистрируется все большее число заболеваний, существенным стимулом для развития которых является избыточная7 эстрогенная- стимуляция: • к их числу следует отнести^ прежде всего, некоторые эстрогензависимые опухоли, в частности рак эндометрия и молочной железы (Insel P.A., 1996; Ninomiya J.T., Bi Y., Banks MÍA.,, 1999).

Необходимо отметить, что эстрогены характеризуются определенным своеобразием во влиянии на чувствительные к ним ткани, что является одной; из ключевых проблем для понимания путей реализации процессов эстрогенопосредованного роста в органах репродуктивной системы. Bi матке эти гормоны способны вызывать пролиферативный' ответ, сопровождающийся экспрессией значительного числа генов и кодируемых ими белков (к их числу относятся, в частности, пероксидаза и рецепторы прогестерона). Считается; что обычно эффект эстрогенов опосредуется их взаимодействием с одноименными рецепторами и не сопровождается повреждением ДРЕК. Действительно, в условиях, которые принято, считать: нормальными или физиологическими, продемонстрировать ДНК-повреждающий эффект так называемых классических эстрогенов удается далеко не всегда. В то же время в последние два десятилетия накапливается? все большее число наблюдений; подтверждающих представление о том, что вовлечение эстрогенов в- процесс гормонального воздействия сводится к исполнению ими роли факторов не только помощи (в первую очередь усиленной:, пролиферации), но и инициации, способных, прямо или опосредованно (в частности, через образование свободнорадикальных продуктов обмена производных классических эстрогенов - так называемых катехолэстрогёнов) повреждать ДНК. Относительно: низкий уровень, эстрогенов в крови у женщин-горянок Кыргызстана позволяет предположить и меньшую частоту патологий, связанных с избыточной продукцией эстрогенов. В данном случае высокогорье может служить своеобразным природным фактором* в снижении (и нормализации) уровня эстрогенов при гиперэстрогеных состояниях (Берштейн, Л.М., Цырлина Е.В., Пороишна Т.Е., 2002; Feldblum P.J:, Zang J., Rich L.E., 1992; Dimai H.P., Ramschak-Schwarzer S., Leb G., 2000).,

В настоящее время во всем мире интенсивно изучают влияние дефицита женских половых гормонов на различные органы, и системы, в частности дефицита эстрогенов на костную ткань и процессы костного ремоделирования. Большинство исследований посвящено проблеме остеопороза при эстроген-дефицитных состояниях и методам коррекции его с помощью заместительной гормональной терапии (3FT), в основном; у . женщин в постменопаузе и при синдроме постовариоэктомии (Лукьянчиков

О ■)

В., Калинин А., 1996). В меньшей степени изучена проблема ^стёпении ц? i/ остеопороза при гипоксических состояниях, хотя, было известно, что в условиях высокогорья наблюдается уменьшение концентрации эстрогенов:

В литературе мы не встретили; ни одной работы, где бы проскальзывала связь между гипоэстрогемией, развивающейся в горных V/ условиях и развитием остепени (или остеопороза), но: достаточно много работ, в которых рассматривается этиопатогенез и клиника остеопороза в результате недостатка эстрогенов в крови.

Остеопения - это собирательное понятие, определяющее снижение у массы костной ткани. Без современной- диагностике:остеопения;. вследствие преобладания процессов резорбции: над синтезом костной ткани, может переходить в остеопороз, особенно в тех случаях; когда не восстанавливается поступление нормального количества кальция в костную ткань.

Предпосылки к возникновению остеопении возникают в периоды активного накопления костной; массы. Это может происходить на протяжении внутриутробного периода развития плода; в первый>год жизни;, в препубертатном и пубертатном периоде. Дефицит кальция и микроэлементов в рационе беременных и кормящих является фундаментом остеопенического синдрома.

Интересно отметить, что беременные женщины-горянки переходили на диету с низким содержанием кальция лишь на короткое время — в III триместе беременности и сразу же. после родов возвращались к обычной диете, очень богатой кальцием. В итоге, сочетание интенсивной горной инсоляции. (богатой лучами ультрафиолетового спектра), способствующей усиленному синтезу витамина D и адекватной диеты, легкая степень остеопении не переходила в остеопороз.

Исходя из полученных нами данных, для нас было важно мнение-британских ученых,, что' во время внутриутробного развития не . только программируется плотность костной ткани, но также и герметрическая форма' костей. Установлено; что недостаток накопления- кальция во внутриутробном периоде, ведет не только к уменьшению костной массы на протяжении последующих периодов жизни; но< и к- специфическим изменениям в проксимальном отделе бедренной кости (снижению плотности костной ткани), создавая условия для переломов в пожилом возрасте. Патогенез- данной: патологии заключается в недостаточном поступлении; кальция в организм: плода трансплацентарно. Поэтому дети родившиеся от матерей с низким уровнем эстрогенов или находившиеся на обычной^ кальциевой диете, подлежат- тщательному и постоянному1 наблюдению в последующие периоды жизни.

Нами было установлено^ что здоровые беременные женщины; в условиях высокогорья: имеют достаточный1 резерв? компенсаторно-приспособительных реакций для сохранения кальций-фосфорного; гомеостаза. Регуляторные механизмы обеспечивают адекватное перераспределение витаминов, минералов и микроэлементов между тканями матери; плацентой; и; плодом; . Известно, что в плаценте формируются своеобразные депо жирорастворимых витаминов;, в том числе и витамина ©^Существует прямая зависимость между содержанием; витамина? В- В! плаценте и показателями кальций-фосфорного . обмена у беременной' женщины. , Снижение концентрации витамина Б В ткани, плацентьъ соответствует гипофосфатемии и повышению, активности- щелочной фосфатазы в крови беременных, что; является; маркером преобладания; резорбтивных процессов в костной ткани- над репаративными: Как правило^ ; это сопровождаетсяшедостатком;витамина;В^в-1фовшбеременнош.0бь1чно;с 34 недель беременности концентрация витамина. В в крови? ниже, чем; у небеременных.

Мы учитывали такой факт, что при беременности происходит увеличение . объема плазмы, которое ведет к повышению почечной фильтрации,, что обуславливает повышенные потери' кальция и физиологическую гипрекальциурию. Для удовлетворения повышенной потребности организма, беременной в кальции, происходит повышение его абсорбции в; желудочно-кишечном тракте (особенно во 2-3 триместрах), резорбции в» почечных канальцах. Известно, что во время беременности эстрогены, пролактин, плацентарный лактоген стимулируют активность 1а-гидроксилазы, которая в свою очередь определяет' синтез активного метаболита витамина который повышает абсорбцию кальция в желудочно-кишечном тракте., Таким образом, увеличение или снижение, как это имеет место у женщин горянок, уровней эстрогенов, , прогестерона и андрогенов в ходе гестации имеет протекторное влияние на, материнскую кость.

Экспериментальные исследования на: животных показали, что' после насыщения организма животных эстрогенами, введенный. ^ кальций накапливается в субклеточных фракциях кости. Однократное: введение эстрогенов увеличивает накопление кальция в кости; беременного животного на 39-62%. Попутно заметим, что такое вещество, как серотонин способствует транспорту ионов кальция внутрь клетки путем, образования жирорастворимого комплекса со специфическим липидом-рецептором клеточной мембраны,, и этот комплекс связывает кальций. Тройной комплекс жирорастворим и проходит через липидную фазу внутрь клетки. На внутренней стороне мембраны комплекс распадается с освобождением ионов кальция. Кальций активирует АТФ-азу актомиозина мышц матки, влияет на окислительно-восстановительные процессы, участвует в передаче мионевральных потенциалов.

Мы обратили внимание, что у многих женщин горянок отсутствовало 5 и более зубов. Беременность сопровождалась потерей костной ткани и повышением частоты; воспалительно-дистрофических поражений парадонта, что объясняется преобладанием процессов резорбции костной ткани над

• . . . , • ' ■ ■ • " . s . • r ■• . ■ . ' ■ ;: .

I 96 . t ' ■ ■ " ' v . . ■ ^ •.-.■'■■. процессами остеосинтеза происходящих с целью обеспечения оптимальных i концентраций кальция в крови фетоплацентарного комплекса, в: условиях

1 недостаточного поступления кальция-с пищей (видимо; с остеопротекторной целью во время беременности' необходим прием* препаратов кальция). Мы

I учитывали, и опирались на известный факт, при проведении, наших исследований, что медленная; потеря- костной* ткани происходит и Bv I физиологических; условиях; после достижения: максимального показателя; в t . . возрасте 30-35 лет и составляет от 0,1 до 0,5% в год. Помимо этого, у женщин происходит транзиторное ускорение потери' костной? ткани в связи с дефицитом эстрогенов, достигающее 10% в год. В патогенезе этого процесса

• играют роль, как генетические факторы, так и факторы внешней среды.

Ведущее значение в снижении кальция в костях отводится гипоэстрогенемии, особенно снижению количества эстрадиола. Непосредственные участники \. костного ремоделирования - остеобласты и остеокласты имеют рецепторы: к f. эстрадиолу. Остеобласты отвечают на воздействие эстрадиолач. увеличением продукции костного матрикса. ЭстрадиоЛ' тормозит активность остеокластов ^ i • . как in vivo, так и in vitro. <• н " . ■

В настоящее время установлено, что недостаток эстрогенов приводит к I увеличению скорости костного» ремоделирования, - адаптации: кости к механической нафузке. Процесс ремоделирования скелета происходит в а. . ■' . • '

I участках, в которых внескелетный матрикс последовательно удаляется и замещается: группами клеток - базисными многоклеточными единицами. .Цикл ремоделирования включает активацию, резорбцию, реверсию формирование: s ■ . ' '' :

I и покой. У взрослого человека ежегодно обновляется 25% губчатой и 3% •■••.: . кортикальной кости.

•. . Известно, что физиологически протекающая' беременность

I ' ' ■ .

1 сопровождается напряженностью всех видов обмена,; в том числе кальций

Й фосфорного и D-витаминного. Эти изменения возникают уже с 1 триместра и

Р ' ■ ' : . : , . ' i нарастают по мере приближения родов. Недостаток эстрогенов может

I приводить к дисфункции кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма.

Как известно, организм беременной, женщины испытывает повышенную< потребность в витаминах, в том числе и в витамине Б, кальции, что обусловлено их усиленной утилизацией развивающимся плодом. При этом происходит перераспределение витаминов в организме будущей матери с: образованием витаминных депо в плаценте. Существует прямая зависимость .-между содержанием витамина 0 в плаценте и показателями кальций-фосфорного обмена у беременных женщин. Снижение концентрации витамина Э в ткани плаценты в большинстве случаев соответствует гипофосфатемии и повышению активности щелочной фосфатазы в крови беременных и отражает дефицит этого; витамина в организме матери. С 34-й недели беременности концентрация витамина О в, крови беременных ' значительно ниже, чем у небеременных женщин* детородного: возраста.

•Потребность в кальции в период беременности и лактации удовлетворяется путем усиления всасывания С а в-кишечнике й вследствие: увеличения активности 1 а-гидроксилазы, В течение триместров беременности содержание 1,25(ОН)2Б возрастает пропорционально уровню концентрации витамина; Б, связанного с белками; уровень, свободного 1,25(ОН)2Е>з не меняется. В'течение последнего триместра; когда происходит максимальная минерализация костей скелета плода, повышенная потребность в кальции удовлетворяется путем увеличения концентрации свободного 1,25(ОЫ)2В3, который в свою очередь усиливает всасывание Са в кишечнике. Дефицит витамина Б снижает усвоение Са" . на 90% и фосфора на 60%.

Недостаточность КТ, вероятно; играет роль в развитии остеопении и других нарушений обмена; Са у беременных. В связи с хорошим трансплацентарным переходом К'Г к плоду уровень КТ у плода также может быть повышен, что является? дополнительным фактором, ведущим к развитию кальциевой недостаточности новорожденных.

При беременности в большинстве случаев снижается: активность паратиреоидного гормона* (ПТГ). Причиной депрессии паращитовидных желез в ряде случаев может быть, избыточное, поступление кальция; в организм беременной женщины с пищевыми продуктами, входящими .в диету беременных. Допускают, что- угнетение функции- паращитовидных желез может быть, связано и с выходом Са2+ в кровеносное русло как транспортирующую среду, временным, повышением его уровня в; крови, хотя при этом организм беременной; женщины, испытывает недостаток солей кальция;

Гормональные сдвиги во время1 беременности? могут проявляться не только;угнетением:функции паращитовидных желез:

Нарушение1, минерального обмена во время; беременности сказывается на костной ткани и ткани зубов? женщины-. Положение: усугубляется, если; мать, вскармливает ребенка; грудью:- Известно, что? у кормящих; матерей'^ в» течение первых 6 мес; после: родов снижается содержания минеральных компонентов в: позвоночнике: по сравнению- со- 2-ми сутками после родов; Наши; клинические наблюдения! показали; что- в 17% случаев, неосложненной беременности за 2-3 мес. до родов появляются; неспецифическиехимптомыкальциевойшедостаточностигвшиде; парестезии; судорожных подергиваний, сведения мышц, болей в костях, различной степени остеомаляций,. изменения походки и др.- У' беременных с гестозами указанные симптомы встречаются чаще, приблизительно в половине наблюдений: Положение может ухудшаться при нерациональном питании, неблагоприятных климатических, условиях (в? весенне-зимний период года наблюдаются более низкие концентрации метаболитов-витамина Б и кальция в крови, чем в летне-осенний).

Увеличение риска остеопенических осложнений при гипоксии: связано с ее тяжестью; длительностью течения, выраженностью-метаболических нарушений: Как результат, тканевая, гипоксия» и, ассоциированные с ней патобиохимические и; иммунологические сдвиги могут иметь самостоятельное значение в, патогенезе-нарушенийсистемных и локальных механизмов регуляции костного метаболизма. В ответ на гипоксию наблюдаются нарушения в синтезе: медиаторов, системы иммунитета (цитокинов и факторов роста), непосредственно- связанных с патогенезом ремоделировапия кости; Так, имеющая место в условиях гипоксии; активация- интерлейкина-1 (ИЛ-1), туморнекротического фактора? (TNF) и интерлейкина-6 (ИЛ-6) может усиливать остеокластопосредованную резорбцию, индуцируя активность зрелых и дифференцировку предшественников остеокластов. С другой стрроны, ИЛ-1 и TNF способствуют апоптотической гибели остеобластов; Одновременно; с индукцией факторов, резорбции тканевая гипоксия» стимулирует выработку трансформирующего фактора роста b (TGF-b), интерферона g, участвующих в. синтезе коллагена Г типа и пролиферации остеобластов. Состояние динамического равновесия- между факторами резорбции и- образования' костной ткани зависят от интенсивности гипоксии: ~

Патогенез остеопенических осложнений при беременности сложен, так как является .результатом. влияния*разных■факторов: эндо- и.экзогенных, но имеются, определенные: свидетельства;,, указывающие на то* что- частые:^ роды и длительный период лактацию являются протективными: факторами значительных измененишв костях. ; .

04*

Уменьшенные концентрации Ca в сыворотке беременных отражают возросшую интенсивность .обмена: веществ как, результат усилившейся перестройки костей и главным образом, костной резорбции. Увеличенное

О 1 выделение: Ca. (судя по уровню креатинина) с мочой является еще одним доказательством; подтверждающим: усиливающееся разрушение костей у беременных женщин.

Разнообразие гистологических картин, наблюдаемых при микроскопическом изучении- костной- ткани, определяется; степенью* ее; зрелости, уровнем минерализации, характером. и интенсивностью выполняемой нагрузки, гормональным фоном, возрастом- человека, соотношением между непрерывно- протекающими процессами костеобразования и костеразрушения и многими; другими факторами (Некачалов В:В., 2000). Извращение остеосинтеза. с нарушением количественных соотношений между клетками ■ и межклеточным веществом, задержка формирования костной ткани могут наблюдаться: из этапов остеогенеза (Токмакова А.Ю., Юшков И.В., Ульянова И.Н., 2002). ;

На основании пато- и физиологических процессов костного ремоделирования было предложено несколько вариантов возникновения ОП при беременности; Во-первых, во всех обновляющихся точках кости резорбирующая активность остеокластов' больше, костеобразующих возможностей остеобластов; во-вторых, резкое увеличение: количества обновляющихся участков по всему скелету приводит к общей резорбции-кости, так как длительность фазы резорбции короче фазы- формирования

КОСТИ. . : • . . :

Изменения минерального обмена во время беременности сказываются не только на костной ткани: женщины, но и на развивающемся плоде, что приводит к рождению детей: с симптомами недостаточной минерализации костной ткани, к которым относят увеличение- размеров большого родничка, незаращение малого^ расхождение свыше 0,5 см одного или нескольких, швов черепа; очаги остеомаляции его костей. В отдельных случаях наблюдали рождение детей с признаками рахита: обширными очагами размягчения костей черепа, мягкостью и податливостью костей грудной клетки, нерезко выраженными. "четками". У женщин, подвергшихся гипоксии, или находящихся на низкокальциевой диете, выявлена большая частота рождения детей с недостаточной, минерализацией костей, чем у детей, родившихся от здоровых женщин.

Женщины горянки находятся в состоянии длительной монотонной5 пожизненной гипоэстрогении. Об этом свидетельствуют низкие уровни, эстрадиола в плазме крови у женщин, разных возрастов: Именно этот факт обусловливает некоторые особенности состояния- органов и обменных процессов в организме у таких женщин, постоянно проживающих в горных условиях.

При исследовании гинекологического статуса женщин основной группы не зарегистрированы другие дисгормональные • патологические процессы в органах репродуктивной системы, что может быть, объяснено отсутствием циклических и возрастных колебаний гормонов в организме.

Обращает на себя внимание преобладание общесоматических жалоб у таких женщин, что послужило причиной' углубленного исследования состояния костной системы в эксперименте.

Как подтверждение, у животных в эксперименте отмечены выраженные изменения костной ткани до степеней' остеопении в бедренной кости. Особенно значительное снижение минерализации? отмечено- при недостатке эстрогенов в крови; и при питании . животных молочной' сывороткой. Низкие значения'. Са можно объяснить тем, что в условиях длительной монотонной гипоэстрогении не достигается пик костной массы.;

Резкий. дефицит кальция в пище у животных предъявляет, к кальциевому гомеостазу. такие требования, которые не удается компенсировать задержкой Са2+ почками, что приводит к отрицательному кальциевому балансу. Предотвратить снижение содержания Са2+ во: внеклеточной жидкости в условиях хронического отрицательного кальциевого баланса способна лишь усиленная резорбция костей, но только ценой прогрессирующей остеопении.

При гипоксии происходят; значительные изменения; белкового, минерального обменов, симпатической иннервации, микроциркуляции, в различных региональных сосудистых бассейнах, выраженные; метаболические изменения. В областях с нарушенной' микроциркуляцией постепенно нарастает кислородная задолженность, гипоксия, ацидоз, отражающиеся на состоянии костной ткани, (кислая среда способствует растворению минеральной фазы кости).

Согласно данным: научной'литературы, наблюдаются существенные отклонения в функциональном состоянии почек, которые чаще: других органов при гипоксии вовлекаются? в, патологический: процесс. Основные изменения в почках сводятся к изменению перфузии крови-в их паренхиме-уменьшению ' скорости клу бочковой фильтрации,. увеличению проницаемости: клу бочкового- фильтра? для- белка, .нарушению концентрационной и выделительной, функций почек, изменению реабсорбции Са" и фосфора в почечных канальцах, что приводит к гиперкальциурии и фосфатурии, вследствие чего; в организме возникает отрицательный; кальциевый баланс. Конечными , проявлениями этих; изменений и, естественно других, указанных в; данной« работе, могут быть, остеопения; И; остеопороз (ОП).

Сниженный уровень , эстрогенов, которые; опосредованно влияют на процессы гидроксилирования витамина Б: в почках и оказывают антикатаболическое действие' нажостную^ткань, ч-то^приводит к повышению.» / активности остеокластов, уменьшению; синтезам белковой^ матрицыкости;

Уменьшение содержания Са к моменту родов увеличивает риск слабой родовой деятельности и гипотонических кровотечений в родах. При возникновении: нарушений кальций-фосфорного; обмена у беременных уменьшается* эластичность, мембран эритроцитов^ нарушаются их: физико-химические свойства, а: следовательно, и реологические: показателижровш

Снижение костной массы при беременности в наших исследованиях (клинические и экспериментальные наблюдения) недостаточно для того, чтобы, говорить, об- ОН, поэтому корректнее было бы относить эти изменения' к остеопении. Даже нормально- протекающая беременность характеризуется частым развитием остеоиенического синдрома. Его выраженность нарастает с увеличением срока- беременности? на фоне изучаемых нами факторов.

В: результате действия гипоксии или ограниченной солями, кальция молочной диеты, приводит к нарушению минерального обмена во время беременности сказываются не только на костной ткани женщины, но и на развивающемся плоде, и рождению детей с симптомами, меньшей минерализации костной ткани, к которым относят увеличение размеров большого родничка, незаращение малого, расхождение свыше 0,5 см одного или нескольких швов черепа, очаги.остеомаляции его костей. •

В свете изложенного целесообразно выделение здоровых беременных при наличии симптомов кальциевой недостаточности и женщин с рожденными ими детей в группы повышенного? риска по нарушению кальций-фосфорного1 обмена, и В-гиповитаминозу. Этот контингент беременных женщин и новорожденных нуждается в диспансерном наблюдении, включающем тщательное проведение комплексных мер анте-постнатальной профилактики рахита. Одним . из патогенетически ! обоснованных подходов к профилактике и лечению указанных нарушений, является назначение солей кальция и витамина Э. Кальций является наиболее распространенным веществом для профилактики и лечения остеопенических осложнений; Роль кальция заключается в минерализации | костей, в способности увеличения пиковой массы костной; ткани, а также в !■ антирезорбтивном действии за счет повышения уровня ионизированной: фракции в крови и подавления секреции ПТГ. Регулярный] длительный | 1 прием препаратов кальция тормозит костную резорбцию, но его назначение требует особой осторожности женщинам горянкам, т.к. изменения (или даже | нормальная минерализация: костей), может привести к нарушению | нормального течения беременности, родов и травматизации-плода. |

Отрицательное -влияние избыточного кальция на самочувствие • ( | ребёнка видно из анализа изменений роста и массы тела новорождённого. Объём мозга новорождённого развивается не по линейному закону, | характерному для развития: костей. Применение избьггочного кальция в период новорождённости неизбежно влечёт за собой раннее закрытие ■ родничков, сдерживание роста и развития головного мозга, повышенное , ' внутричерепное давление и, как следствие, неизбежную в этом случае )' лекарственную терапию новорождённого. Стабилизация опережающего развития головного мозга происходит только в возрасте 12 месяцев. Только в этом возрасте и желательно закрытие родничков, не ранее (Сатимова Л.А., 1984; Савельева Г.М., Федорова М.В. Клименко П.А., 1991).

Грубые родовые повреждения спинного мозга обнаруживаются у 10%, менее грубые (они постепенно исчезают в течение первых 8-12 месяцев жизни) - у 23-27% новорождённых. Это всё результат родовой травмы, усугубившейся содержанием избыточного кальция в теле новорождённого.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ташиева, Гульбара Самидиновна, 0 год

1. Алдашев A.A. Питание и высокогорье. Алма-Ата: Казахстан, 1983.- 127 с.

2. Атаниязова O.A., Ежова JI.C, Кондрикова Н.И. Морфофункциональная характеристика плаценты женщин, проживающих в экстремальных условиях предгорья //Акушерство и гинекология.-1994.-№6. С.37-41.

3. Афанасенко П.П., Хамитов С.Х., Боконбаева С. О некоторых особенностях плаценты у беременных в условиях , больших высот. Фрунзе: КГМИ, 1975. -т. 101. - С.86-90.

4. Ахкубеков Н.К. Показатели кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма у больных с диффузным токсическим зобом с первичным гипотиреозом: Автореф дис. . канд. мед. . наук.-М., 1997.-21 с.

5. Баблоян P.C. Всасывание в кишечнике и транспорт 14С- . аминокислот при изменении баланса ионов Na+ и Са2+ крови в условиях недостаточности функции околощитовидных желез у крыс //Проблемы эндокринологии. — 2003. -№3. С.48-51.

6. Баграмян Э.Р. Современные данные о взаимоотношениях плацентарных гормонов в системе мать-плод //Акушерство и гинекология. -1977. №10. - С.9-14.

7. Баграмян Э.Р., Фанченко Н.Д. Содержание стероидных гормонов женщин в плазме крови при физиологической беременности //Акушерство и гинекология. -1989. №6. - С.33-36.

8. Байхожаева Б.У., Хлебников В.И., Кузнецов В.Д. Проблемы индустриализации общественного питания страны. -Харьков, 1989. С.280-282.

9. Балин В.Н., Иорданишвили А.К., Ковалевский A.M. Практическая периодонтология. С-Пб., 1995.-168 С.

10. Бахман А.Л. Искусственное питание: Пер. с англ. /Под ред. А.Л. Костюченко. М.: БИНОМ, 2001. - 192 с.

11. Бекова К.С. Соотношение между весом плода, весом и площадью плаценты и строением всей плодовой поверхности плаценты //Вопросы охраны материнства и детства. 1972. - Т. 17. - №1. -С.20-22.

12. Берштейн Л.М. Внегонадная продукция эстрогенов (роль в физиологии и патологии). -С-Пб., 1998. — 98 с.

13. Берштейн Л.М., Цирлина Е.В., Порошина Т.Е. Функциональная бивалентность эстрогенов и ' феномен . переключения эстрогенного эффекта: роль в развитии возрастной патологии //Проблемы эндокринологии. — 2002. -№4. С.49-52.

14. Бодяжина В.И. Влияние кислородного голодания на развитие . плаценты //Акушерство и гинекология. 1948. - №5. - С.5-9.

15. Боголюбов В.М., Аврунина F.A., Комендантова М.В. Кальцийодин //БМЭ, 1976. Т.10. - С.154-155.

16. Боневаленская Л.И. Остеопороз. Этиология, диагностика: Метод. Рекомендации для врачей. — М., 1989. — 32 с.

17. Борзых И.В. Особенности макроструктур плаценты у жительниц высокогорья Тянь-Шаня //Акушерство и гинекология. -1979. №8. -С.36-38.

18. Борзых А.Н. Механизмы адаптации в системе мать-плацента-плод-новорожденный у аборигенов высокогорья: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Бишкек, 1990. - 24 с.

19. Борсокбаева С.С. Гигиеническая оценка фактического питания, энерготраты, обмен веществ и состояниездоровья животноводов на отгонных пастбищах Киргизской ССР (14.00.07): Автореф. дис. канд. мед. наук. 1990. - 24 с.

20. Викторов А.П., Рыбак А.Т. Экскреция лекарств при лактации.-Киев: Здоровье,!989.-72 с.

21. Вильям М. Кэттайл, Рональд А. Арки. Патофизиология эндокринной системы. Москва, 2001. - 335 с.

22. Вишневский А;А., Закиров Д.З., Яковлев В.М. Эндокринные и мессенджерные системы при адаптации к условиям высокогорья //Проблемы эндокринологии. 2003. - №1. — С.53-56.

23. Власова И.С., Беркетова Т.Ю., Мельниченко Г.А. Изменение минеральной плотности костной ткани у пациентов с тиреотоксикозом //Проблемы эндокринологии. 2003. - №3. -С. 9-14. г

24. Власова И.С., Беркетова Т.Ю., Фадеев В.В. Сравнение результатов измерений минеральной плотности костей у больных с эндокринопатиями //Проблемы эндокринологии. — 2004. №6. - С.26-28.

25. Воложин А.И., Ступаков Г.П., Павлова М.Н. Состояние минерального компонента костной ткани крыс при гипокинезии и в восстановительном периоде //Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1979. - №2. -С.30-33.

26. Вретлинд А., Суджян А.В. Клиническое питание. М.: Стокгольм: Interword АВ, 1990.-352 с.

27. Григоров Ю.Г., Козловская С.Г. Асадов Ш.А. Особенности физического питания популяции долгожителей в Азербайджане//Вопросы питания, 1991.-№4.-С.12-14.

28. Григорьев А.И. Принципы: организации обмена кальция; //Успехи; физиологических наук. 1992. - Вып. 23: - №3. — С.24-52.

29. Григорян Г.А. Прогнозирование возникновения гестозов и синдрома- задержки развития плода: во: 2-м триместре беременности, методом доплерометрии: Дис. . канд. мед. наук. М., 1990.-274 с.

30. Дамбахер М.А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина Э. Мысли, которые приходят в голову — Базель, 1996.143 с.

31. Дедов И.И., Марова Е.И., Рожинская Л!Я. Остеопороз: патогенез, диагностика, принципы профилактики и лечения: Метод: пособие дляшрачей: М:, 1999:- 56 с.

32. Джумалиев А.Д., Аденов Ж.А. Биогенные элементы: учебно-мегодические рекомендации. Фрунзе, 1988. - 26 с.

33. Ермаков И:П., Левин А.Л., Пронченко И.П. Роль сывороточных белков в поддержании гомеостаза кальция учеловека //Физиология человека. — 1991. — Вып. 17. №1. — С. 140-144.

34. Исаев К., Борскобаева С. Народонаселение: качество жизни и здоровье. Бишкек, 2002. - 205 с.

35. Истомин A.B., Хамидулин P.C. Актуальные проблемы гигиены питания населения //Гигиена и санитария. 1997. - №6. - С.71-73.

36. Ишкова В.Ю. Локализация и активность кишечных ферментов конечных стадий гидролиза пищевых веществ (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. канд. мед. наук (03.00.13).-М., 1990.-21 с.

37. Кармышакова К.К. Влияние острой высотной гипоксии на транспортную функцию плаценты крыс при экспериментальной плацентарной недостаточности и коррекция ее нарушения с помощью трептола //Акушерство и гинекология. 1985. - №12.-С.60-61.

38. Касмалиев Д.К. Изменение объема жидкости тела у нормальных собак в условиях высокогорья и после возвращения с гор //Советское здравоохранение Киргизии. — 1969.-№5.-С.118-123.

39. Керимова Н.Р., Амян М.И., Чорчоева Избранные вопросы акушерства. Бишкек, 2005. - 4.IL - 352 с

40. Керимова Н.Р., Мусуралиев М.С., Амян М.И. Избранные вопросы акушерства. Бишкек, 2006. - 4.1. - 325 с.

41. Ковалев Д.И. Регуляция обмена кальция в организме человека (Обзор, литературы) //Проблемы эндокринологии.-1991.-Вып.36. №6.-С.61-66;

42. Конь И.Я. Справочник по диетологии /Под ред. А.А.Покровского, М.А. Самсоиова. М., 1992. - С.7-10.

43. Косарева О.В. Минеральная плотность костной -гткани и • кальций-фосфорный обмен у больных сахарным диабетом типа1//Проблемы эндокринологии.2003. №5. -СЗ-5:

44. Котова И.В., Калинин А.П. Современные методы диагностики первичного гиперпаратиреоза//Проблемы эндокринологии.— 2003. №6. — С.46-49.

45. Г. Коржова В.В. Фосфорно-кальциевый обмен у родильниц при позднем токсикозе и корреляции его с состоянием зубо-челюстной системы // Стоматология. — 1992: т.71. — С. 15-18.

46. Кочер О.В. Электронно-микроскопическая характеристика плаценты постоянных жителей высокогорья //Вопросы охраны материнства. Фрунзе, 1990.- С. 119-123;

47. Кузнецов В.Д., Горшков А.И., Суханов Б.П. Применение дополнительных источников белоксодержащего сырья при производстве пищевых продуктов //Гигиена и санитария. -1996. №5. - С. 10-14.

48. Лабораторные животные. Разведение, содержание, использование в эксперименте./ И.Г1. ' Западнюк, В .И. Западнюк, Е.А. Захария, Б.В. Западнюк Киев, 1983. - 246 с.

49. Лебедева И.М. Характер и патогенез нарушений внутриутробного развития у жительниц больших высот: Сб. науч. тр. «Особенности функционирования женского организма в условиях кратковременного и постоянного пребывания в высокогорье. Фрунзе, 1990. — С.3-8.

50. Лёбедева И.М. Акушерский и перинатальный аспекты высокогорной, медицины //Медицинский вестник. -1995. Вып. 1. -С.60-62.

51. Лифляндский В.Г., Закраевский В.В., Анронова М.Н. Лечебные свойства пищевых продуктов.- С-Пб;, 1997.- 232 с.

52. Лоренс Риггс Б., Джозеф Мелтон. Остеопороз. Этиология. Диагностика. Лечение. Москва: БИНОМ; 2000; - 558 с.

53. Лукьянчиков В., Калинин А. Остеопороз//Медицинская газета; 1996.-Ж71.-С.4-8.

54. Мамбеталиев Б.С. Очерки о здоровье человека на высокогорной вахте. -Бишкек: Илим, 1994. G. 34-38.

55. Мартинчук А.Н., Батурин А.К. Рост и масса тела детей России по данным поперечного исследования 1994-1996 гг. //Гигиена и санитария. 2000.-№1.-С.68-71.

56. Мартинчик A.M., Маев И.В., Петухов А.Б. Питание человека (основные нутрициологии). М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. -576 с.

57. Методические рекомендации по исследованию плаценты человека /А.И. Брусиловский, Т.Д. Задорожный,. O.A. Давыденко-Киев, 1985.-36: с.

58. Милованов А.П., Решетникова O.G, Борзых А.Н. Морфофункциональная адаптация плаценты в условиях природной высокогорной гипоксии //Архив патологии. -1988. -Т.9. С. 11-16.

59. Морэ Л. Изменение плотности костной ткани во время беременности 14-й Европейский конгресс гинекологов и акушеров; — Испания, 1999. 43 с.

60. Мусуралиев М.С., Рыскулова Б.А. Влияние длительной и кратковременной высотной гипоксии во время беременности на плод//Здравоохранение Киргизии.-1985. №3. - С.48-50.

61. Мусуралиев М.С. Перинатальный аспект исхода . беременности- у жительниц больших высот: Сб. науч. тр.

62. Особенности функционирования женского организма в условиях кратковременного и постоянного пребывания в высокогорье. — Фрунзе, 1990. С.8-20

63. Мусуралиев М.С. Особенности течения и введение беременности и родов у жительниц высокогорья: метод, реком. -Бишкек, 1992.- 19 с.

64. Насонов Е.Л. Профилактика; и лечение остеопороза: современное состояние проблемы //Остеопороз и остеопатии. — 1998.- №3. С.14-18.

65. Некачалов В.В: Патология костей и суставов: Руководство. -С-Пб., 2000. С.288.

66. Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах, энергии, основных пищевых продуктах для различных групп населения: Метод, рекомендации МЗ КР. Бишкек, 1993 — 25 с.

67. Остеопороз: эпидемиология,, клиника, диагностика, профилактика и. лечение/Под. ред. Проф. Н.А. Коржа, В.В. Поворозшока, Н.В- Дедух, И.В. Зупанца.- Харьков: Золотые страницы, 2002.-648с.

68. Павлова Т.В., Павлюк Е.П. Влияние гипоксии наг морфофункциональные особенности плаценты //Здравоохранение Туркменистана. -1990. №10. - С.27-32.

69. Пилявская Ä.H. Влияние интервальной нормобарической гипоксии на процессы,адаптации системы мать-плацента-плод: Автореф. дис: . канд. мед.наук. М., 1997. - 21: с.

70. Поворознюк В.В., Мазур И .IL, Вишняк Г.Н., Попович JI.H. Системный остеопороз в развитии заболеваний пародонта. //Вестник стоматологи.- №4.-1997.-С.554-556.

71. Поворознюк В .В., И.П. Мазур Костная система и заболевания пародонта.- Киев, 2003.- 446 с.

72. Покидкина: Г.Н. Состояние здоровья и содержание микроэлементов у детей дошкольного возраста, проживающих в экологически неблагоприятных районах Тамбовской области: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1995. -22 с. Й

73. Покровский A.A. Влияние5 липидов пищи на структуру и функции биомембран. Липиды: структура, биосинтез, превращение и функции. М., 1978.-С.67.

74. Покровский A.A. Метаболические аспекты фармакологии; и токсикологии пищи. М.: Медицина, 1979. - 181 с.

75. Полонская: И.И., Тишенко М.И., Скворцов В.Г. Показатели центральной гемодинамики у здоровых беременных по данным интегральная реография тела. //Акушерство и гинекология. - 1982.-№8: -СЛО-14.

76. Попов В.А., Щепеткин В .А. Морфофункциональные особенности плаценты при? экспериментальной адаптации к гипоксии, и острой, кислородной недостаточности //Акушерство и гинекология. -1985. -№12. С.24-26.

77. Риггез Б.ЛМелтон Л.Дж. Остеопороз /Пер. с:англ.- М., 2000i 206 с.

78. Ражинская Л;Я; Системный остеопороз. -М., 1996. С.208;- 116

79. Рачков P.A. Джумабеков С.А., Мамакеев К.М.Влияние . высокогорной гипоксии на содержание микроэлементов втрубчатых костях: в период посттравматической регенерации: Сб. науч. тр. «Перспективы высокогорных исследований». -Бишкек, 2003.-С. 26-30.

80. Рачков P.A. Посттравматическая регенерация* и микроэлементный состав костной; ткани . в условиях высокогорья (экспериментальное исследование); автореф; дис. . канд. мед. наук (14.00.16, 14.00.22). Бишкек. 2004. -19 с.

81. Ревел П;А. Патология кости.- М., 1993 ; 210 с.

82. Решетникова О .С., Бертон Г.Д., Милованов А.П. Ремоделирование плацентарного барьера человека пригипоксиях разного генеза //Архив патологоанатомов. 1997. -Вып. 59. - №5. -С.50-53.

83. Рожинская П.Я; Соли кальция в профилактике, и лечении остеопроза//Остеопороз иостеопатии, 1998, №1.

84. Рубин Б.Л. Генеративная функция белых крыс, внутриутробное развитие и функциональное состояние; их плодов в условиях низкогорья и высокогорья Киргизии: Дисс. канд. мед. наук. Фрунзе, 1971221 с.

85. Рыбалкина Л.Д. Программа снижения, материнской смертности от поздних гестозов (ПГ) в Кыргызской Республике: Сб. научн. тр. «Вопросы акушерства и педиатрии». Бишкек, 1995. -С. 145-148. ¿V.

86. Рыскулова Б.А., Лебедева И.М., Шаповал М.П. Рекомендации по рациональному ведению беременности и родов ушенщин в условиях высокогорной гипоксии: Метод, реком. — Фрунзе, 1982.- 10 с.

87. Рыскулова Б.А., Лебедева И.М., Мусуралиев М.С. Ведение беременности и родов в условиях высокогорья Киргизии //Здравоохранение Киргизии. 1984. - №3. - С.62-63. .

88. Рыскулова Б.А. Нарушение внутриутробного1 развития; при : острой высотной гипоксии в разные сроки беременности:автореф. дис. . канд. мед. наук (14.00.01, 14.00.16). -Ленинград, 1985.-21 с.

89. Савельева F.M., Федорова MB. Клименко П:А. Плацентарная недостаточность.-М., 1991.-231 с:

90. Ю5.Скурихин И.М., Нечаев А.П. Все о пище с точки зрения химика. М.: Высшая школа, 1991. - 288 с.

91. Сморщок В.II., Кузнецов U.C., Артемова A.M. Хирургическое лечение больных с вторичным гиперпаратиреозом при хронической почечной недостаточности //Проблемы -эндокринологии. 2003. - №6. — С.36-41.

92. Соколова Т.Д. Изменение, темпа роста плода и структуры : плаценты у постоянных жительниц высокогорья: //Здравоохранение Киргизии:-1990.-№4;-С. 12-16:.

93. Соколова Т.Д. Сопряженные гемодинамические реакции матери и плода в родах у- жителей высокогорья //Медицинский вестник. -1995. -Вып. 1.-С.62-64.

94. Степанковская Г.И., Венсовский Б.М., Лявинец A.C. Гипоксические состояния в акушерской практике. Киев: Здоровья, 1978.-199 с.

95. Султанов Ф.Ф., Соболев В .И. Гормональные механизмы температурной адаптации. Ашхабат, 1991. - 76 с.

96. Токмакова А.Ю., Юшков П.В., Ульянова И.Н. Оценка состояния костной ткани у больных с синдромом диабетической стопы //Проблемы эндокринологии. — 2002. -№4. С.31-35. •119 .

97. Туракулов Я.Х., Ничматов H.H., Саипов Т. Проницаемость плаценты для тироксина//Проблемы эндокринологии. 1975. - Т. 21. -№1 .-С.83-87.

98. Турусбеков Б.Т. Медико-социальные аспекты здоровья человека в горных условиях. Бишкек, 1998. - 127 с.

99. Тыналиев М.Т. Мочекаменная болезнь в Киргизии //Горная медицина. Фрунзе, 1989.- е. 150-155.

100. Уголев А.М. Теория адекватного питания и трофология. СПб.: Наука, 1991 .-272 с.

101. Федорова М.В., Рукхеберле К.Е., Фивег Б. Значение изменений метаболизма в плаценте в развитии гипоксии; плода //Патогенез и современные методы; диагностики заболеваний плода. М., 1980. -С.9-13.

102. Федорова МБ. Диагностика и лечение внутриутробной гипоксиишлода.-М.: Медицина, 1982:-204;с.

103. Храмцов А.Г. Переработка и использование молочной сыворотки. М., 1989. - 271 с.

104. Г19.Черемин Ю.Л., Матвеев Е.В. К вопросу о прямом способе экспериментального обоснования величины , оптимальной потребности человека в белке: I съезд эпидемиологов и гигиенистов Таджикистана. Душанбе, 1985. - G. 125-127.

105. Черемин Ю.А. Сравнительная характеристика потребностей в белке у мужчин различных возрастных групп: автореф. дис. . д-ра мед. наук (14:00:07) Москва' 1986. .-46 с.

106. Чернуха Е.А., Орлова В.Г., Афонина Л.И. Соотношение экстрогенов. и прогестерона в плазме крови при перенашивании беременности //Акушерство и гинекология. -1976. №1. - С.31-36.

107. Шанин В.Ю. Клиническая патофизиология. С-Пб.: Специальная литература. - 563 с.

108. Шарманов Т.Ш., Шарманов Т.Ш. Витамин А и белковое питание. М., 1980.-78 с.

109. Шаршенов А.К., Тухватшин P.P. Репродуктивная функция женщин и перинатальные потери в условиях экологического неблагополучия.-Бишкек, 2001.-95 с.

110. Шехтман М.М., Елохина Т.Б. Некоторые методы прогнозирования позднего токсикоза у беременных //Акушерство и гинекология. 1996. - №3. - С.3-7.

111. Шиндер Д.А., Абдубакирова В.А., Демидова А.И. 'Влияние белковой и энергетической недостаточности питания на активность энтеральных ферментов у растущих крыс //Вопросы питания. 1992. - №4. - С.60-63.

112. Ширалиев O.K., Мамедов Т.Ф., Гагиева Ж.И. Гормоны и остеопороз //Проблемы эндокринологии. 1994. - Вып. 40.№3.-С. 49-51.

113. Щербавская Э.А. Комбинация карбоната кальция и колекальциферола в профилактике и лечении нарушений кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма у беременных женщин и новорожденных. Автореферат дис. .канд. мед. наук. Владивосток, 2001. - 21 с.

114. Щербавская Э.А., Гельцер Б.И. Функционально-биохимические показатели костной ткани у беременных с гестозами //Проблемы репродукции. 2002. - №4. - G. 15-23;

115. Эсенаманова М.К: Особенности питания и пищевого статуса киргизов Тянь-Шаня и Памира: Автореф. дис. . канд. мед. наук (14.00.07). Алма-Аты, 1981.-20 с.

116. Эсенаманова М. К., Касымов О. Т., Джусупов К. О. Питание и здоровье. Бишкек, 2000. 230 с.

117. Bilezikian J.P. Primary Hyperparathyroidism: another important metabolic bone disease of women //J. of Women's Health; — 1994.-N3.-21 p. .

118. Blumenfeld J:D., Sealy J;E.diagnosis andtreatment: of primary hyperaldosteronism //Ann; Intern. Med: -1994; Vol: 12U - P:877-885

119. Brent G.A. The molecular basis of thyroid hormone action //N. Engl. J. Med. -1999. Vol.331. - P.847-853. .

120. BuiTow G.N., Fisher D.A., Larsen P.R. Maternal and fetal thyroid function //N.Engl. J: Med. 1994. - Voli331. -P: 1072-1078;

121. Galloway D.H. Nutritional balance studies in pregnant women //Maternal nutrition during pregnancy and lactation. Bern, 1980.1. P.74-85.

122. Chan G.M., McMurry M., Westover K. Effects of increased dietary calcium intake upon the calcium and bone mineral status of122 lactating adolescent and abuli women //Am. J. Clin. Nutr.-1987.-46.-P.319-323.

123. Colditz G.A., Hankinson S.E., Hunter D.J. The use of estrogens and progestins and the risk of breast cancer in postmenopausal women //N. Engh J. Med; 1995.- Vol.332. P.1589-1593.

124. Cooke; H.J. Neutral and humoral regulation of small intestinal electrolyte transport //Physiology of the Gastrointestinal Tract /Ed. . L.R. Johnson. Raven Press, 1987. - Vol. 2. - P.1307-1350.

125. Cross N.A., Hillman L.S., Alien S.II. Calcium homeostasis; and' bone metabolism during pregnancy, lactation, and postweaning: a longitudinal stady //Am. J. Clin. Nutr.-1995. 61. - P.514-523.

126. Chrousos G.P. The Hypothalamic-pituitary-adrenal axis and; immune-mediated inflammation //N. Engl. J. Med. 1995. —1. Vol.332.-P.1351-1362.

127. Deangelis B:, Feingld S., Kaminetzky Hi. Role of placenta in maternal fetal vitamin transfer in humans; //Amer. J-. Obstet. Gynec, 1981. - Vol.141.-N7. - P.792-796.

128. Dimai H.P., Ramschak-Schwarzer S., Leb G. Altitude hypoxia: effects on selected endocrinological par ameters. //Wien. Med. Wochenschr. 2000. -Vol.150. - N8-9. - P. 81-178.

129. Duda R.J., O'Brien J.F., Katzmann J.A. ConcuiTents assays of circulating bone, protein and bone alkaline phosphatase: effects of sex, age and metabolic bone diseases //J. Clin Endocrinol Metab. — 1998.-Vol. 66.-P.951-957.

130. Eden J.A. Nackey R., Ekangaki A. The Effect of Soy Protein on Postmenopausal Women and Men with Elevated Plasma Lipids: Third International Symposium on the Role Preventing and Treating Chronic Disease. Washington, 1999. -P.35-46;

131. Evain-Brion D. Maternal- endocrine adaptations to placental hormones in humans //Acta. Paediatr. Suppl. 1999. - Vol. 88. -N428. - P. 6-12.

132. FAO/WIIO/UNU. Energy and protein requirements: Technical Report Series 724. Geneva: WHO, 1985.

133. Favus M.J., Christakos S., Goldrin S.R. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. New York: Raven Press, 1996. - 63 p.

134. Feldblum P.J., Zang J., Rich L.E. Lactation history and bone mineral density among perimenopausal women //Epidemiology. -1992. N-3. -P.327-331.

135. Gallacher J.C., Kinyamu H.K., Fowler S.E. Calcitrophic hormones . ; and bone markers in the eldery //J. Bone Miner Res. 1998. — N13.- P.475-482. '{:■

136. Gilbert R.D. Fetal myocardial responses to long-term hypoxemia //Biochem. Physiol. -1998. Vol. 119. - N3. - P.74- 669155. Hanson M. A. Role of chemoreceptors in effects of chronic hypoxia

137. Biochem. Physiol. -1998. Vol. 119. -N3. - 695-703. 156;Insel P.A. Adrenergic receptors -evolving concepts and clinical implications //N. Engl. J; Med: - 1996. - Vol.334. - P.580-585.

138. Kingdom J.C., Kaufmann P. Oxygen and placental vascular development. -Canada, 1999. 259 p.- ". • ' • • ' f , • . . ^ f ^124

139. Kovacs L., Robertson G.L. Disorders of water balance; hyponatremia1 and Hypernatremia//Glin endocrinol. .Metab. — 1992:1. N6. — P: 107-127.

140. Kurowska E.M., Guroux II, Freeman D.J. Role of Amion Acid Composition of Dietary Proteins in Regulation of

141. Hypercholesterolemia: Third International Symposium on the

142. Role. Preventing and Treating Chronic Disease. Washington; 1999; - P.59-61.

143. Melmed S. Acromegaly //N. Engl. J. Med. 1990. - Vol.332. -P.966-977.

144. Ninomiya J.T., Bi Y., Banks M.A. Bone marrow cells produce soluble factors that: inhibits osteoclast activity//J. Orthop Res. -1999. -N17. P.51-58.

145. Revcsz R.N., Acer N. Aumated defermation of protein-nitrogen incereais and grains //Assoc. of Anal. Chem. 1977. - Vol.60. - N6. -P. 1238-1242.

146. Robertson G.L. Differential diagnosis of polyuria //Annu. Rev.

147. Med. 1988. - N39. - P.425-442.

148. Rockwell L.C., Keyes L.E., Moore L.G. Chronic hypoxia diminishes pregnancy-associated DNA synthesis in guinea pig uteroplacental arteries //Placenta. 2000. - Vol. 21. - N 4'. - P.9-313r.

149. Schally A.V. Aspects of hypothalamic regulation of the pituitaryf- • gland: its implications for the control of reproductive processest;' ' ' ' ' '//Science. — 1978. Vol. 202. — P.18-28.

150. Smith R., Athanasou N.A., Ostlere SJ. ct al. Pregnancy associated osteoporosis //J. Med'. 1995. -N88. - P.865-878.

151. Sowers M.F. Pregnancy and lactation as risk factors for subsequent" bone loss and osteoporosis //J. Bone Miner.Res. 1996. - N11. - P. 1052-1060:

152. Sowers M;F.', Gorton G., Shapiro B. Changes in bone density with lactation//JAMA. 1993. - N269. - P.3130-3135.

153. Sowers M.F., Mollis B.W., Shapiro B et al. Elevated parathyroid hormone-relatrd peptide associated with lactation and bone density loss// JAMA.-l 996. N276. - P.549-554.

154. Specker B.L., Tsang R., Ho M.I,. Changes in calcium homeostasis: over the first year postpartum: effect of lactation and-weaning //Obstet. Gynecol.-1993. N78. - P.56-62.

155. The Biological Efficiency of Protein Production //Ed.>J: G.W. Jones. -Cambridge, 1973.-P. 179-253.

156. Ganter K, Bognartz D, Hesse A. Tramm-Horsfall protein* excretion . and its, relation to; citrate; in urine of stone formers // Urology/1999. Vol. 53. -N3. - P.492-495.

157. Recommended Dietary Allowances 10th Edition / National Academy Press -Washington, 1989. P.12-19.

158. Ruml P. The Effect of Calcium Citrate on Bone Density in the Early and Mid-Postmenopausal Period: A Randomized, Placebo-Controlled Study. 1999.

159. Sakhaee S. Meta-Analysis of Calcium Bioavailability: A Comparison of Calcium Citrate with Calcium Carbonate". 1999. — P.12-14

160. Walker W.A., Watkins J.B. Nutrition in Pediatric. London, 1997. -P.91-114.

161. White P. C. Disorders of aldosterone biosynthesis and action //N. Engl. J. Med. 1994. - Vol.331. - P.250-258.

162. Wu K, Willett WC, Fuchs CS, Colditz GA, Giovannucci EL. Calcium intake and the risk of colon cancer in women and men // J. Natl Cancer Inst. 2002. - Vol.94. - P.437-46.

163. Young V.R. Human aging: protein and amino acid metabolism and implications for protein and amino acid requirements // Nutritionnal approaches to aging research. Boca Rata, Flirida, C.R.C. Press, 1982.-P.47-81.

164. Zaccaria M., Rocco S, Sodium regulating hormones at high altitude: basal and postexercise levels II. Clin. Endocrinol. Metab. 1998.-Vol83.-N2.-P.4-70.

165. Zhang Y.S., Du G.Z. The response of growth hormone and prolaction of rats to hypoxia //Neurosci-Lett. 2000. - Vol.279. - N 3. - P.40-137.