Влияние алкоголя на течение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Раков, Александр Анатольевич

• Раков, Александр Анатольевич
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Раков, Александр Анатольевич

1. Введение 3

2. Глава 1. Обзор литературы 8

3. Глава 2. Материалы и методы 32

4. 2.1. Общая характеристика больных 32

5. 2.2. Методы исследования магистрального кровотока нижних конечностей 39

6. 2.2.1. Ультразвуковая допплеросфигмоманометрия

7. 2.2.2. Дуплексное сканирование с цветовым картированием кровотока 39

8. 2.2.3. Рентгенконтрастная ангиография 40

9. 2.2.4. Панорамная магнитно-резонансная ангиография

10. 2.3. Лабораторная диагностика 41

11. 2.3.1. Определение липидов крови 41

12. 2.3.2. Определение глюкозы крови и глюкозотолерантный тест 42

13. 2.4. Определение уровня употребления алкоголя у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 43

14. 2.5. Статистическая обработка материала 46

15. Глава 3. Влияние алкоголя на липидный и углеводный обмены при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей 48

16. 3.1 Нарушение липидного обмена при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей в зависимости от уровня употребления спиртных напитков 48

17. 3.2 Нарушение углеводного обмена при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей в зависимости от уровня употребления спиртных напитков 52

18. Глава 4. Влияние алкоголя на течение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей 57

19. Глава 5. Врачебный фактор в пропаганде отказа от употребления алкоголя среди больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 82

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние алкоголя на течение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей»

Актуальность исследования

Лечение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей является сложной, не до конца решенной медицинской проблемой, имеющей высокую социальную значимость. Это обусловлено значительной распространенностью поражений периферических артерий среди населения, не всегда удовлетворительными результатами лечения (высокий процент инвалидизации, ампутаций, летальности, большая частота реокклюзий после хирургической реваскуляризации), а также тенденцией к росту заболеваемости, причем в значительной степени за счет лиц молодого и среднего возраста [39, 76]. Ежегодно регистрируется 1,5-2,6 новых случаев перемежающейся хромоты на 1000 мужчин и 1,2—3,6 случаев на 1000 женщин [27]. В России в год выполняется около 5000 операций только по поводу синдрома Лериша, что составляет 12-14% всех вмешательств в сердечно-сосудистой хирургии [9]. При этом в настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что даже успешные оперативные реваскуляризации должны быть подкреплены пожизненным регулярным консервативным лечением [2,49,55]. В комплексе лечебных мероприятий особое значение придается коррекции факторов риска [25]. Факторы риска - это особенности поведения и образа жизни, привычки, наследственность, которые определяют вероятность развития и прогрессирования облитерирующего атеросклероза у конкретного пациента [71].

Различают установленные, вероятные и предполагаемые факторы риска. К установленным факторам риска относят: дислипопротеинемию атерогенного характера, артериальную гипертензию, курение, сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе. В качестве вероятных факторов рассматриваются эмоциональный стресс, индивидуальные особенности поведения личности и наследственные факторы. К предполагаемым факторам относят ожирение и недостаточную физическую активность [38,95,98].

В отношении алкоголя и его значимости в прогрессировании облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей единодушное мнение отсутствует. Большинство авторов подчеркивает негативное воздействие спиртных напитков на течение патологии периферических сосудов [19,59,78,95], другие авторы не включают его в группу факторов риска [2,7,43,45,98]. Наиболее распространенным является представление в том, что взаимоотношение между уровнем потребления алкоголя и риском сердечно-сосудистой смертности отражают или II- кривые. Потребление алкоголя до 30 мл в день для мужчин и 20 мл в день для женщин даже расценивается как средство профилактики сердечно-сосудистой патологии [60,153,159].

Необходимо учитывать Российские традиции употребления спиртных напитков. При имеющейся тенденции потребления алкоголя в больших дозах за одно мероприятие даже не сильно пьющие люди попадают в группу риска [89]. Вероятно, поэтому некоторые исследования не обнаруживают в России защитного воздействия алкоголя на сердечно-сосудистые заболевания среди малопьющих [105]. В Российских рекомендациях «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» (2005), указывается, что в нашей стране нецелесообразно рекомендовать употребление даже умеренных доз алкоголя в виду высокой распространенности злоупотребления спиртными напитками. Вместе с тем в основополагающих Рекомендациях Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий» (2007) влияние этанола на патологию периферических артерий вообще не рассматривается.

Таким образом, единого мнения о влиянии спиртных напитков на течение патологии периферических артерий в настоящее время не сформировалось. Необходимость верифицирования алкоголя, как фактора риска, для улучшения результатов лечения такого высоко социально значимого заболевания, как облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, обуславливает актуальность проведенного исследования.

Цель исследования

Изучить целесообразность устранения хронического алкогольного воздействия для улучшения результатов лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

Задачи исследования

1. Определить уровень употребления алкоголя среди больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

2. Оценить характер течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей при различном уровне употребления спиртных напитков.

3. Сопоставить состояние липидного обмена и уровня потребления этанола у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

4. Верифицировать зависимость углеводного обмена у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей от уровня употребления алкоголя.

5. Выявить отношение врачей, принимающих непосредственное участие в лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, к влиянию алкоголя на прогрессирование заболевания и их роль в пропаганде отказа от употребления спиртных напитков.

Научная новизна

1. Впервые проведена сравнительная оценка течения атеросклероза артерий нижних конечностей в зависимости от уровня употребления больным спиртных напитков.

2. Установлено негативное влияние алкоголя на прогрессирование окклюзионно-стенотического атеросклеротического поражения периферических артерий.

3. Продемонстрировано наличие достоверного воздействия этанола на состояние нарушенного липидного обмена. Высказана версия об опосредованном негативном влиянии алкоголя на облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей через другие факторы риска (в частности через нарушения углеводного и липидного обменов).

4. Выяснено, насколько осведомлены врачи, непосредственно участвующие в лечении пациентов облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, о негативном влиянии алкоголя и их явно недостаточная активность в пропаганде отказа от употребления спиртных напитков.

Положения выносимые на защиту

Употреблению алкоголя на уровне больше безопасного без признаков и с признаками алкогольной зависимости соответствует более агрессивное течение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

Этанол оказывает опосредованное негативное влияние на прогрессирование окклюзионно-стенотического процесса периферических артерий через другие факторы риска.

Уровень осведомленности врачей, непосредственно участвующих в лечении пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, об отрицательном воздействии спиртных напитков недостаточен. Необходима более активная врачебная позиция в воздействии на больных в целях отказа от употребления алкоголя.

Практическая значимость

Отказ больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей от употребления спиртных напитков позволяет замедлить темпы прогрессирования ишемии и улучшить прогноз заболевания.

Устранение пагубного влияния этанола на углеводный обмен при облитерирующем атеросклерозе позволяет добиться большей эффективности мероприятий по коррекции нарушений гомеостаза.

Учет фактора уровня употребления алкоголя больным позволяет выбрать наиболее адекватную долгосрочную лечебную тактику при патологии периферических артерий.

Определение алкоголя как фактора риска прогрессирования облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей позволяет перестроить отношение врачей к пропаганде среди больных отказа от употребления спиртных напитков.

Внедрение полученных результатов исследования в практику

Результаты настоящего исследования применяются в центрах сосудистой, сердечной и интервенционной хирургий ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России», в работе отделений ФГУ «ГВКГ им. Н.Н.Бурденко Минобороны России», а также в учебном процессе на кафедре военно-полевой хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Апробация диссертации

Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на Всероссийской конференции с международным участием «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2010), на заседании научно-методического совета ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России» (2010), на заседании кафедры военно-полевой хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 201 источника (99 отечественных и 102 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 21 таблицей и 32 рисунками и графиками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Раков, Александр Анатольевич

Заключение

В настоящее время известно более 30 факторов, действие которых увеличивает риск возникновения и развития атеросклероза и его осложнений. Главным в современной концепции факторов риска является то, что каждый из них или их сочетание ассоциируется с существенно более высокой вероятностью развития заболевания, а успешная коррекция модифицируемых факторов риска (уменьшение выраженности или их ликвидация) закономерно сопровождается снижением заболеваемости и частоты осложнений атеросклероза [74]. Отношение к алкоголю, как одному из факторов риска прогрессирования облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, в настоящее время неоднозначно [60,153,159]. С целью верификации негативного воздействия этанола на прогрессирование облитерирующей патологии периферических артерий был предпринят ретроспективный анализ данных обследования и лечения 186 больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в Центре сосудистой хирургии ФГУ «3 ЦВКГ им.А.А.Вишневского МО РФ» в период с 2006 по 2010 гг. (за пятилетний период). Возраст больных составлял от 58 до 90 лет, средний возраст был 66,8±10,6 лет. Социальный статус исследуемых был принципиально одинаковым, все они были пенсионерами Министерства обороны РФ. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались ишемическая болезнь сердца, стенокардия II и III функциональных классов - 36% случаев, ранее переносили инфаркт миокарда 12,9% больных, гипертонической болезнью страдали 33,3% пациентов. В качестве сопутствующей патологии в 15,6% наблюдений отмечена хроническая недостаточность мозгового кровообращения, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки - у 14,5% обследованных и хроническая патология легких с проявлениями дыхательной недостаточности, была выявлена у 19,4% пациентов. Среди прочих факторов риска облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей ожирение алиментарно-конституциональное отмечено у 20 (10,8%) больных, курили 68 (36,6%) пациентов, гиподинамия была выявлена в 46 (24,7%) случаях.

Диагноз облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей во всех случаях был верифицирован клинически и объективными инструментальными методами, при этом имелось гемодинамически значимое поражение аорты и артерий конечностей. Наиболее значимое поражение на уровне аорто-бедренного артериального сегмента было отмечено в 47 (25,3%) случаях, бедренно-подколенный сегмент был поражен наиболее часто — в 91 (48,9%) случае. Реже отмечались

90 окклюзионно-стенотические поражения подколенно-тибнального сегмента и множественное распространенное стенозирование (32 - 17,2%) и (16 - 8,6%) больных соответственно).

Для оценки естественного течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей из анализа были исключены пациенты, которые в течение анализируемого периода (5 лет) перенесли события, остро изменившие состояние артериального кровообращения конечности. Это были больные, перенесшие в эти сроки хирургическую ревакуляризацию или у которых развился тромбоз ранее выполненной сосудистой реконструкции.

Для выявления наличия признаков алкогольной зависимости у пациентов нами использовался опросник «CAGE». Анкета «CAGE» (в английской аббревиатуре) рекомендована Национальным Центром Информации по Наркомании и Алкоголизму (NCADI). Двух положительных ответов считали достаточным для установления вероятного диагноза алкогольной зависимости. Также при сборе анамнеза использовалась анкета постабстинентного синдрома (анкета ПАС). Наличие 15 положительных ответов также свидетельствуют о хронической этаноловой интоксикации. Алкогольный анамнез считали убедительным, если удавалось установить количество спиртных напитков, употребляемых больным в день и неделю. На основании сопоставления данных, полученных при оценке результатов всех трех анкет, все больные были разделены на четыре группы: не употребляют алкоголь вообще или эпизодически меньше безопасного уровня - 12 (6,5%) пациентов, употребляют алкоголь на безопасном уровне - 25 (13,4%), употребляют алкоголь в дозе, большей безопасной, но без признаков алкогольной зависимости - 94 (50,5%) и употребляют алкоголь в дозе, большей безопасной с признаками алкогольной зависимости - 55 (29,6%) анкетированных. Таким образом, наиболее многочисленной (более половины испытуемых) была группа пациентов, превышающих безопасные дозы употребления алкоголя, рекомендованные ВОЗ, но без признаков алкогольной зависимости. Группа больных, не имеющих проблем с алкоголем, оказалась весьма немногочисленной - всего 30 (16,1%) пациентов облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Все четыре группы оказались сопоставимыми по возрасту. Средний возраст в первой группе составил 64,9±11,8 лет, во второй - 67,4±11,2, в III и IV группах 66,4±9,8 и 67,1±10,8 лет соответственно. Статистической значимости различий получено не было (р>0,05). Также значимых различий не выявлено в группах по уровню наиболее значимого поражения артериального сегмента (см.схему).

Аорто-бедренный Бедренно-подколенный Подколенносегмент сегмент тибиальный сегмент

Распространенное окклюзионно-стенотическое поражение

IV группа

III группа

II группа

I группа

Рис. 26. Сравнительное распределение больных по уровню нарушения магистрального кровообращения в зависимости от степени употребления алкоголя (%)

По степени исходной ишемии (по классификации А.В.Покровского-Роп1ате) в группах различного употребления алкоголя (см. схему) статистически достоверных различий также не выявлено.

IV группа группа

II группа

I группа III ст. I МБ ст. ■ ПА ст.

10 20 30 40 50 60 70

80

Рис. 27. Исходная сравнительная частота различных степеней ишемии при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей у больных с различными уровнями употребления алкоголя (%)

Характер поражения артериального русла верифицировали инвазивными и неинвазивными методами исследования сосудистого кровотока. Лодыжечно-плечевой индекс определяли при помощи ультразвуковых аппаратов зарубежного (D-600, ФРГ) и отечественного производства (ИПК, ИПК-1). При исследовании кровотока в магистральных артериях нижних конечностей применяли аускультативную регистрацию кровотока. Ультразвуковое дуплексное сканирование с цветовым картированием кровотока выполняли на ультразвуковой диагностической системе Toshiba aplio XG, Япония, 2008, и комплексе Siemens sonoline antares (Германия,

2004). Применялся мультичастотный датчик VFX9-4 (Мгц). Исследования проводили в трех режимах: «В» — режим (серошкальный) для непосредственного лоцирования артерий с возможностью оценки структуры стенки; режим цветного дуплексного картирования для определения наличия и направления кровотока с помощью цветовой окраски; третий режим, основанный на допплеровском сдвиге частот, позволял определить линейную скорость кровотока, провести измерение систолического, диастолического и усредненного давлений в сосуде. В качестве «золотого стандарта» применяли рентгенконтрастную ангиографию. Исследования артериальных сосудов выполняли на установках Philips Allura xper FD 10 (Нидерланды,

2005), и General Electric 4100 inova (2009). При этом имелась возможность оценить непосредственно на мониторе при выполнении исследования особенности кровообращения конечности в динамике, а в дальнейшем изучать изображение в виде компьютерного файла на любом персональном компьютере, оснащенном просмотровой программой «Е-фильм». Использовали йодсодержащие контрастные I вещества. Контрастную панорамную магнитно-резонансную ангиографию проводили на томографе «Магнетом Соната Маэстро класс» четвертого поколения с плотностью магнитного потока 1,5 Тл. Контрастная панорамная магнитно-резонансная ангиография артерий таза и нижних конечностей выполнялась с болюсным внутривенным введением контрастного вещества (дотарем 0,5 ммоль/мл - 40,0; омнискан 0,5 ммоль/мл - 40,0) со скоростью 2 мл/сек. Постпроцессорная обработка представляла собой построение объемных магнитно-резонансных изображений с использованием программы МЕР (восстановление проекций по максимальной интенсивности сигнала).

Изучение липидов крови проводили на аппарате BECK MAN COULTER SYNCHRON clinical system CX9 PRO (США, 2000) - это полностью автоматизированный компьютеризированный анализатор, предназначенный для диагностики in vitro с помощью количественного анализа компонентов биологических жидкостей и терапевтических лекарственных препаратов. Для определения глюкозы крови и выполнения глюкозотолерантного теста применяли портативный экспресс-измеритель ПКГ-02.4 «Сателлит Плюс» (производство Россия, 2008) в комплекте с электрохимической полоской однократного использования ПКГЭ-02.4. При отсутствии противопоказаний проводили глюкозотолерантный тест по стандартной методике.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ «Statistica for Windows». Определяли средние значения, стандартную ошибку, среднее квадратичное отклонение, вариационный размах, максимальные и минимальные значения. Достоверность различия среди значений показателей определялась с помощью t-критерия Стьюдента, а в малых выборках с помощью непараметрического критерия Вилкоксона. Различия между сравниваемыми величинами считали достоверными при значении р менее 0,05.

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей является непрерывно прогрессирующим заболеванием. Однако темпы развития клиники зависят от множества причин и обстоятельств. В начале пятилетнего срока наблюдения исходная ишемия у большинства больных (у 126 - 67,7%) соответствовала IIA степени. Достаточная степень исходной компенсации кровообращения конечности была причиной выбора консервативного метода лечения у данной категории пациентов. Почти у каждого четвертого обследованного (43 -23,2%) диагностировалась 1ГБ степень ишемии. Выраженная перемежающаяся хромота (менее 30 метров) и в ряде случаев ишемические боли покоя исходно были отмечены у 17 (9,1%) больных. К исходу пятилетнего срока анализа IIA степень ишемии диагностировалась у 91 (48,9%) пациента, НБ степень - у 53 (28,5%), III степень ишемии отмечена в 26 (13,9%) случаях. Кроме того, у 11 больных (5,9%) развились трофические изменения на стопе соответствующие IV степени ишемии. Еще 5 (2,8%) обследуемых, в конце пятилетнего срока анализа перенесли высокие ампутации на уровне голени и бедра. Естественное течение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей в течение 5-ти лет привело у наших больных к уменьшению частоты НА степени ишемии на 18,8%, возрастанию НБ степени на 5,3% и III степени ишемии - на 4,8%. Исходно среди обследованных пациентов не было IV степени ишемии, стало - 5,9%. Таким образом, несмотря на повторные курсы консервативного лечения и динамический контроль вцелом отмечено прогрессирование клиники облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей с возрастанием частоты более тяжелых степеней ишемии.

Частота различных степеней ишемии по группам в зависимости от уровня употребления алкоголя к исходу срока 5-ти летнего анализа представлена на схеме 28.

IV группа группа

II группа

I группа

20

40

60

80

Ампутация

IV ст.

III ст.

МБ ст.

НА ст.

Рис. 28. Сравнительная частота различных степеней ишемии у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей по группам в зависимости от уровня употребления алкоголя к исходу срока 5-ти летнего анализа.

Различия в частоте степеней ишемии через пятилетний срок были значительно более выражены, чем исходно, хотя остались статистически недостоверными. Колебания при IIA степени ишемии достигали 22,2% (при исходной ишемии было 6,1%), 16,7% (против 5,5%) при НБ степени и 7,7% (исходно - 6,3%) при III степени ишемии. Статистическая достоверность различий получена при сравнительном анализе частоты IIA и ИБ степеней ишемии в объединенных группах больных, злоупотребляющих (III и IV группы - 149 случаев) и не злоупотребляющих спиртными напитками (I и II группы - 37 пациентов). Так при отсутствии злоупотребления алкоголем частота НА и НБ степеней ишемии составила 62,2% и 16,2% соответственно, а при наличии злоупотребления алкоголем - 45,6% и 31,5% соответственно, при р<0,05.

Наилучшие результаты получены во II группе больных - клиника облитерирующего атеросклероза у 16 (64%) соответствовала ПА степени ишемии. В группах больных превышающих безопасный уровень потребления этанола, через пять лет заболевания частота НА степени ишемии была значительно меньше - 41,8-47,9%. Пациенты со степенью ишемии ПБ - это вторая по величине группа больных, которая могла быть подвергнута более подробному анализу в зависимости от уровня употребления алкоголя. Сравнительная частота ПБ степени ишемии исходно и после 5 лет наблюдения у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в зависимости от уровня употребления алкоголя представлена на схеме 29.

I группа II группа III группа IV группа

Рис. 29. Сравнительная частота ПБ степени ишемии исходно и после пятилетнего наблюдения у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в зависимости от уровня употребления алкоголя (%)•

Полученные данные о пятилетнем течении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей проанализированы с использованием понятий: «стабилизация состояния», «регресс ишемии», «прогрессирование заболевания». Под стабилизацией состояния понимали сохранение исходной степени ишемии на протяжении всего срока исследования (121 - 65,1%) больных. При этом в некоторых случаях отмечалось недостоверное увеличение или уменьшение продолжительности безболевой дистанции, проходимой пациентом, которое, тем не менее, укладывалось в пределы соответствующей степени ишемии. Наименьшая группа больных в наших наблюдениях - с регрессом ишемии (менее чем каждый десятый пациент (17 - 9,1%)). Под этим понятием понимали уменьшение степени ишемии с ИБ до IIA, или с III до НБ. Прогрессирование заболевания связывали с нарастанием исходной степени ишемии, которое было выявлено в 48 (25,8%) наблюдений. Сравнительный характер течения облитерирующего атеросклероза у больных по группам в зависимости от уровня потребления алкоголя представлен на схеме 30. Прогрессирование заболевания Регресс ишемии Стабилизация состояния

I группа II группа III группа IV группа

Рис. 30. Сравнительный характер течения облитерирующего атеросклероза у больных по группам в зависимости от уровня потребления алкоголя (%).

Необходимо указать, что в IV группе у 11 (20%) пациентов дополнительно развилась критическая ишемия (исходно их было 3 (5,5%)), в III группе - 9 (9,6%) случаев (исходно их было 11 (11,7%). Среди больных, употребляющих алкоголь на безопасном уровне, критическая ишемия дополнительно к исходной (2 (8%)) развилась в 3 (12%) наблюдениях. При полном отказе от этанола прирост критической ишемии составил 2 (16,7%) случая, при исходном 1 (8,3%). У пациентов, злоупотребляющих алкоголем с признаками алкогольной зависимости, прирост случаев III и IV степеней ишемии был больше в 1,7 раза, чем среди больных, употребляющих спиртные напитки на безопасном уровне. Как следует из представленных на схеме данных, злоупотреблению алкоголем с признаками зависимости соответствует более чем в 2 раза большая частота прогрессирования оклюзионно-стенотического процесса в артериях нижних конечностей, пораженных атеросклерозом. В том числе при злоупотреблении этанолом в 21,2—25,5% случаев постепенно развивается критическая ишемия конечности, требующая в 2,1-3,6% наблюдений выполнения ампутации на уровне голени или бедра. Напротив, стабилизация состояния кровообращения в конечностях или даже регресс ишемии на фоне консервативного лечения наблюдался у 84% пациентов, употребляющих алкогольные напитки в дозах не превышающих безопасные. У больных с признаками алкогольной зависимости, несмотря на регулярные курсы консервативного лечения добиться стабилизации состояния удалось только в 54,5% случаев.

Таким образом, полученные данные демонстрируют негативное влияние этанола на естественное течение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, что позволяет причислить алкоголь к значимым факторам риска.

Один из наиболее распространенных бытовых мифов об алкоголе — это мнение о его способности «растворять» бляшки и «прочищать» сосуды. Литературные данные о влиянии этанола на липидный обмен противоречивы. Для нас это послужило основанием для проведения сравнительного изучения нарушений липидного обмена в зависимости от уровня употребления спиртных напитков, как возможного механизма реализации влияния алкоголя на облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

В нашем исследовании нарушения липидного обмена в различных вариантах выявлены у 45 (24,2%) из 186 больных. В том числе, наиболее часто отмечено повышение уровня триглицеридов и увеличение индекса атерогенности (по 16,7% соответственно). Несколько реже встречалось повышение липопротеидов низкой и очень низкой плотности (15,6% и 12,9% соответственно) и уровня общего холестерина - 12,4% наблюдений. При анализе средних показателей по группам различного употребления алкоголя различия были статистически достоверны по показателям общего холестерина, липопротеидов очень низкой плотности и индекса атерогенности. А по прочим показателям (триглицериды, липопротеиды низкой и высокой плотности) - статистически недостоверны.

Основные показатели, характеризующие нарушение липидного обмена были отчетливо выше в группе пациентов, злоупотребляющих алкоголем с признаками зависимости. Так в этой группе усредненный индекс атерогенности составил 4,2 (в группах больных не злоупотребляющих алкоголем 3,0-3,4), общий холестерин 5,6 ммоль/л (среди пациентов не употребляющих алкоголь - 4,8 ммоль/л). Выявленная тенденция к нарастанию абсолютных значений атерогенных показателей липидного обмена при увеличении уровня потребления спиртных напитков наглядно прослеживается на схеме 31.

I группа

II группа группа

IV группа

Рис. 31. Средние показатели липидного обмена у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в зависимости от уровня употребления алкоголя (ммоль/л)*. кроме индекса атерогенности

Нарушения липидного обмена существенно чаще отмечены в группах, превышающих безопасный уровень потребления алкоголя с признаками зависимости и без таковых (23,6% и 27,7% соответственно - практически у каждого четвертого пациента). У подавляющего числа больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, не употребляющих этанол или употребляющие на безопасном уровне, нарушений липидного обмена не выявлено в 83,3% и 84% соответственно.

При объединении для проведения анализа пациентов I и II групп в одну (не злоупотребляющие алкоголем), а исследуемых III и IV групп (злоупотребляющие алкоголем) в другую мы получили статистическую достоверность (р<0,05). Так среди 37 больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, не злоупотребляющих алкоголем, нарушения липидного обмена отмечены у 6 (16,7%). В группе из 149 пациентов, злоупотребляющих алкоголем, липидный обмен был нарушен в 39 (26,2%) случаев.

Таким образом, обобщая полученные данные, можно сделать вывод о том, что при облитерирующем атеросклерозе алкоголь вызывает статистически достоверное влияние на состояние липидного обмена. По-видимому, воздействие этанола на прогрессирование заболевания осуществляется опосредованно, в частности через усугубление нарушений, липидного обмена.

Значение гипергликемии, как одного из основных факторов риска облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, в настоящее время не подвергается сомнению. Этим объясняется поставленная нами задача оценить в ходе исследования влияние алкоголя на нарушение углеводного обмена у лиц, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Среди наших больных частота диагностированного при предыдущих госпитализациях сахарного диабета составила 23 (12,4%) случая. В том числе диабет I типа (инсулин зависимый) отмечен у 5 пациентов, в остальных 16 наблюдениях выявлялся сахарный диабет II типа (в 3,2 раза чаще). При этом у части больных (11 (5,9%)) без диагностированного диабета в анамнезе обращено внимание на повышение уровня глюкозы натощак более 6,1 ммоль/л (капиллярная кровь). У них был выполнен суточный гликемический профиль и подтвержден сахарный диабет (во всех случаях II типа).

Нарушенная толерантность к глюкозе диагностировалась нами с помощью перорального теста. Данный тест был выполнен всем пациентам, включенным в исследование с нормальным значением тощакового сахара крови (152 человека

81,7%)). Критериями диагностики нарушенной толерантности к глюкозе считали гликемию натощак меньше 6,1 ммоль/л, гликемию через 2 часа после стандартной нагрузки (75 г глюкозы) — более 7,8 ммоль/л, но менее 11,1 ммоль/л (капиллярная кровь). Окончательно нарушения углеводного обмена были выявлены практически у каждого третьего пациента с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних

100 конечностей (61 (32,8%) человек). После установления наличия (или отсутствия) нарушений углеводного обмена больные были распределены по частоте встречаемости данного нарушения в зависимости от уровня употребления алкоголя. Полученные результаты представлены на схеме 32.

Углеводный обмен в норме

Нарушения углеводного обмена

I группа II группа III группа IV группа Всего

Рис. 32. Сравнительная частота нарушений углеводного обмена у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в зависимости от уровня употребления алкоголя (%).

Как следует из представленных данных, наименьшая частота нарушения углеводного обмена соответствует безопасному или меньше безопасного уровням употребления алкогольных напитков. При потреблении этанола даже больше безопасного уровня при отсутствии признаков алкогольной зависимости частота выявленной углеводной патологии практически соответствует средней величине среди больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Злоупотреблению алкоголем с признаками алкогольной зависимости соответствует значительное (в 1,7 раза) увеличение частоты нарушений углеводного обмена. Среди больных, не злоупотребляющих алкоголем, нарушения углеводного обмена выявлены у 9 (24,3%), в случае злоупотребления алкоголем - в 52 (34,9%) наблюдениях. Различия в частоте нарушений углеводного обмена в группах, злоупотребляющих и не злоупотребляющих алкоголем, были статистически достоверны (р<0,05).

Таким образом, можно сделать вывод, что у пациентов, страдающих облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, исследование состояния углеводного обмена должно быть обязательным и входить в стандарт обследования и лечения. Нормальный уровень глюкозы крови натощак у данной категории больных не исключает возможности наличия патологии углеводного обмена в виде нарушения толерантности к глюкозе. Учитывая тот факт, что при злоупотреблении алкоголем частота нарушений углеводного обмена достигает 41,8% (в сравнении с пациентами, употребляющими спиртные напитки не более безопасного уровня - 24-25%), следует признать более высоким риск прогрессирования облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей у данных пациентов.

Нами была поставлена задача выявить отношение врачей, непосредственно участвующих в лечении пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей к значению алкоголя в прогрессировании заболевания и их роль в пропаганде отказа от его употребления. Исследование проводилось с использованием анкетирования. Участвовавшим в тестировании врачам были предложены две группы вопросов, касающихся воздействия алкоголя на организм вообще и особенностей его влияния непосредственно на пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. В анонимном анкетировании приняли участие 37 сосудистых хирургов, специалистов рентгенэндоваскулярной хирургии и кардиохирургов. Среди опрошенных было 2 женщины, остальные 35 (94,6%) - мужчины. Стаж работы по специальности врачей колебался от 2 до 27 лет.

Первые три вопроса нашего анкетирования характеризовали общее отношение специалистов к употреблению алкоголя. Согласно полученных данных больше половины (19 (51,4%)) врачей указанных категорий признают опасность алкоголя и считают, что полезных доз не существует. Вместе с тем, снисходительно относятся к этанолу и в необходимых случаях рекомендуют лишь уменьшить потребление спиртных напитков почти четверть опрошенных - 24 (64,9%). В качестве безопасной дозы алкоголя в течение суток указали 1 бутылку пива 9 (24,3%) опрошенных, 1 бокал вина - 13 (35,2%), 1 рюмку водки - 7 (18,9%). Считают, что безопасные дозы алкоголя для пива, вина и водки отсутствуют соответственно 16 (43,3%), 5 (13,5%) и 10 (27,1%) врачей участвовавших в анкетировании. Таким образом, от 32,4% до 54,1% специалистов полагают, что безопасные дозы алкоголя (для различных видов спиртосодержащих напитков) на самом деле значительно превышают таковые. Это достаточно настораживающий факт, что практически половина высококлассных специалистов не ориентированы (или не согласны) с официально признанной ВОЗ безопасной ежесуточной дозой приема этанола. Разногласия среди опрошенных в определении безопасной дозы для различных видов напитков, к сожалению, свидетельствуют о не информированности специалистов о том, что она зависит только от абсолютного содержания алкоголя.

Наиболее удручающие результаты получены нами при анализе ответов на вопросы, относящиеся непосредственно к ведению пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Было выяснено, что активно рекомендуют больному с атеросклеротическим поражением сосудов полностью отказаться от употребления алкоголя только 6 (16,2%) врачей, участвовавших в опросе. Даже при активном вопросе самого пациента с сосудистой патологией значительно меньше половины специалистов (15 — 40,5%) настаивают на полном воздержании от употребления спиртных напитков.

В составе анкеты последний вопрос оценивал мнение респондентов о существовании наиболее «безопасного» вида алкогольного напитка. Ни один из опрошенных не назвал пиво в качестве безопасного напитка при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей. Наиболее безопасным спиртным напитком 13 (35,1%) врачей совершенно бездоказательно назвали водку. Вино полагается алкогольным напитком выбора 10 (27,1%) специалистами, коньяк — 3 (8,1%). Не видят разницы в характере употребляемого спиртного 5 (13,5%) врачей.

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения серьезной информационной работы среди врачебного состава в лечебных учреждениях. Изменение позиции специалистов сосудистой хирургии в отношении влияния алкоголя на патологию периферических сосудов, активная пропаганда отказа от употребления спиртных напитков может уменьшить негативное влияние алкоголя, улучшить результаты лечения и длительного положительного прогноза.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Раков, Александр Анатольевич, 2011 год

1. Абышов Н.С., Закирджаев Э.Д. Ближайшие результаты «больших» ампутаций у больных с окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей //Хирургия.-2005.-№11.-С. 15-19.

2. Аристархов В.Г., Кириллов Ю.Б., Бирюков C.B. Краткие лекции по факультетской хирургии / Ряз. Гос. Мед. Ун-т им. акад. И.П. Павлова Рязань, 2005. -95 с.

3. Батрашов В. А., Послеоперационные тромбогические осложнения реконструктивных операций на артериях нижних конечностей (клиника, диагностика, профилактика и лечение) // Автореферат на соискание ученой степени д.м.н. Москва, 1999.-44 с.

4. Белякин С.А. Профилактика алкогольной болезни печени // Военно-медицинский журнал им. Н.И.Пирогова. 2009. - Том 330. - № 8. - С. 36-41.

5. Белякин С. А., Бобров А.Н., Плюснин C.B. Взаимозависимость употребления алкоголя и смертности от цирроза печени // Военно-медицинский журнал им. Н.И.Пирогова. 2009. - Том 330. - № 9. - С. 48-55.

6. Бергквист Д., Бьорк М., Тренг Т. Сосудистая хирургия в Швеции по данным шведского сосудистого регистра // Ангиология и сосудистая хирургия. -2009.-Том 15.-№ 1.-С. 94-100.

7. Бисенков JI.H., Трофимов В.М. Госпитальная хирургия / Руководство для врачей интернов. - Санкт - Петербург.: Изд. Лань, 2005. - 886 с.

8. Бокерия Л.А., Голухова Е.З. Состояние сердечно—сосудистой хирургии в России в 2006 году. М., 2007. - 74 с.

9. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно сосудистая хирургия. - М.: Изд. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2002. - 68 с.

10. Бородинъ Д.К., Профессоръ А. Форель по вопросу о борьбе съ пьянствомъ / Санкт Петербурга: Изд. С.-Петербургская Коммерч. Типо -Литографк Виленчикъ, 1910. - 23 с.

11. Бурлева Е.П. Значение клинико-эпидемиологического и экономического анализа для организации помощи пациентам с хронической артериальнойнедостаточностью нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2002. -Том 8.-№4.-С. 15-19.

12. Бурлева Е.П., Смирнов O.A. Размышления по поводу хронической критической ишемии // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. - Том 5. - № 1. -С. 17-21.

13. Васютин A.M. Как употреблять алкоголь долго, безопасно и с удовольствием. — М., 2007. — 182 с.

14. Викторова C.B., Максимов A.B., Мамаев В.Е., Галиуллин О.Ф. Результаты хирургического лечения поздних осложнений аорто-бедренных реконструкций // Украинский научно-практический журнал Сердце и сосуды. — 2006. — прил. 4. — С. 5861.

15. Воробьев B.C. Классики русской медицины о действии алкоголя и алкоголизме: Избранные труды / М.:Медицина. 1988. - 304с.

16. Всемирная организация здравоохранения / Комитет экспертов ВОЗ по проблемам, связанным с потреблением алкоголя. Второй доклад. 2007. - 76 с.

17. Гавриленко A.B., Кохан Е.П., Абрамян A.B. и др. Применение поясничной симпатэктомии в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей — современный взгляд на проблему // Ангиология и сосудистая хирургия. -2004.-Том 10. -№ 3. С. 80-85.

18. Гавриленко A.B., Скрылев С.И. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей, обусловленной поражениями артерий инфраингвинальной локализации // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2008. — Том 14. — № 3. С. 113-117.

19. Гарелик П.В., Макшанов И.Я., Мармыш Г.Г. Хирургические болезни. -Гродно: Изд-во ГТМУ, 2003. 267 с.

20. Грибов А.Д., Калмыков E.JL, Камолов А.Н. Ампутации нижних конечностей при их хронической критической ишемии // Кардиология и сердечно — сосудистая хирургия. 2008. - № 4. - С. 40-46.

21. Дедов И.И., Балаболкин М.И., Марова Е.И. и др. Болезни органов эндокринной системы / Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — 568 с.

22. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. -344 с.

23. Дёмин А. К. Алкоголь и здоровье населения России 1900-2000. М.: Изд. РАОЗ, 1999. - 178 с.

24. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза / Краткие Российские рекомендации. М., 2005.-20 с.

25. Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий / Рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. -М., 2007. 135 с.

26. Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей / Российский консенсус. М., 2002. - 40 с.

27. Доказательная медицина / Ежегодный справочник. Чехов: Изд. Чеховский полиграфический комбинат, 2003. — Выпуск 2. — Часть 1. - 163 с.

28. Заболеваемость населения в России в 2006 году / Статистические материалы Министерства здравоохранения и социального развития РФ. М., 2007. -7 с.

29. Затевахин И.И., Чадаев А.П., Лисин C.B. и др. Выбор объема и сроков санирующих вмешательств после сосудистой реконструкции у больных с хронической артериальной недостаточностью нижней конечности IV стадии // Хирургия. 2005. - № 12. - С. 13-17.

30. Золочев Г.К., Лобыкин Ф.И., Путинцев А.М. и др. Принципы формирования медико — экономических стандартов оказания помощи больных с ишемией конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - Том 8. - № 4. — С. 122-127.

31. Ивлева АЛ. Фармакотерапия гиперлипидемий / Методические указания для участковых врачей. М., 1996. - 10 с.

32. Игнатьев И.М. Обзор материалов 23-го всемирного конгресса международного союза ангиологов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2009. -Том 15.-№1.-С. 41-45.

33. Казанчан ILO. Дебелый Ю.В., Кевлишвилли З.У. Отдаленные результаты бедренно тибиальных реконструкций // Хирургия. — 2004. - № 11. - С. 814.

34. Кириченко A.A., Новичкова Ю.Н. Хроническая ишемическая болезнь ног / Учебное пособие. М., 1998. - 24 с.

35. Когнитивно-поведенческие вмешательства в терапии зависимости от психоактивных веществ / Руководство по проведению тренингов. М.: Изд. Дизайн-проект «Самолет», 2007. — 60 с.

36. Кондратенко П.Г. Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней / Руководство по клинической хирургии. Донецк, 2005. -752 с.

37. Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии. М.: Изд. Наука, 2006. - 470 с.

38. Кохан Е.П., Пинчук О.В. Поясничная симпатэктомия в комплексном лечении облитерирующих заболеваний нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. -1997.-Том 1.-С. 128-136.

39. Кохан Е.П. Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей при атеросклерозе и пути ее компенсации // Автореферат на соискание ученой степени д.м.н. М., 1975. — 28 с.

40. Криворучко И.А. Курс лекций по факультетской хирургии Харьков: Изд. Прапор, 2006. - 400 с.

41. Кротовский Г.С., Зудин А.М. Тактика лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей. — М., 2005. 160 с.

42. Кузин М.И., Шкроб О.С., Кузин Н.М. Хирургические болезни / 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2002. - 784 с.

43. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. Издание второе, дополненное и переработанное / М.: Изд. Второе время, 2003. — 324 с.

44. Леменев В.Л., Покровский A.B., Сапелкин C.B. Роль новых медицинских технологий в ангиологии и сосудистой хирургии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. - Том 14. - № 1. - С. 9-12.

45. Лесков В.П., Затевахин И.И. Роль иммунной системы в патогенезе атеросклероза // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. — Том 11. — № 2. - С. 914.

46. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы / Изд. Академии наук Венгрии, 1973. 379 с.

47. Малахов Ю.С., Аверьянов Д.А., Иванов A.B. Анализ результатов хирургического лечения больных с гнойно-некротическими поражениями нижнихконечностей ишемического генеза // Ангиология и сосудистая хирургия. 2009. - Том 15.-№ 1.-С. 133-137.

48. Матюшкин A.B. Хирургическое лечение атеросклеротического поражения подвздошных артерий // Автореферат на соискание ученой степени к.м.н. -Москва, 2000.-22 с.

49. Международный Центр алкогольной политики. Отчет ICAP № 14 / Международные рекомендуемые нормы в отношении потребления алкоголя. — 2003. -13 с.

50. Моисеев B.C. Алкогольная болезнь. Поражения внутренних органов при алкогольной болезни. Москва, 1990. - 129 с.

51. Наумова Е.А. Определяющие факторы и методы улучшения приверженности пациентов к лечению сердечно-сосудистых заболеваний // Автореферат диссертации на соискание ученой степени д. м. н. Саратов, 2007. - 42 с.

52. Нестеров Ю.И. Атеросклероз: диагностика, лечение, профилактика / Руководство для врачей первичного звена здравоохранения. Ростов-на-Дону: Изд. Феникс, 2007. - С. 253-255.

53. Образцов A.B., Кохан Е.П., Заварина И.К. и др. Патогенетические аспекты операции реваскуляризирующей остеотрепанации // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. -№ 1. - С. 18-21.

54. Оганов Р.Г. Концепция факторов риска как основа профилактики сердечно-сосудистых заболеваний // Врач. 2001. — № 7. — С. 3-6.

55. Пархоменко А.Н., Скаржевский A.A., Иркин О.И. и др. Влияние курения сигарет на течение и прогноз острого инфаркта миокарда при использовании фибринолитической терапии: мнимый "парадокс курильщиков" // Серце i судини. -2003.-№ 1.-С. 37-44.i

56. Питык А.И. Предупреждение рестенозов после зндоваскулярных вмешательств на периферических артериях у больных с облитерирующим атеросклерозом // Серце i судини. 2004. - № 3. - С. 108-115.

57. Покровский A.B. Клиническая ангиология. М.: Медицина, 2004 — 887 с.

58. Покровский A.B. Что могут сегодня сосудистые хирурги? // Сборник "50 лекций по хирургии" под редакцией В.С.Савельева. М., 2003. - С. 37-46.

59. Покровский A.B., Зотиков А.Е., Калинин Н.Л. Загадки атеросклероза. — М., 1997. 128 с.

60. Покровский A.B., Сапелкин C.B. Роль новых медицинских технологий в ангиологии и сосудистой хирургии // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. -Том 14.-№ 1.-С. 9-12.

61. Пособие для пациента с ишемической болезнью сердца. М., 2005. - 77с.

62. Рифель A.B., Фокин A.A. Мультифокальный атеросклероз как причина высоких ампутаций нижних конечностей // Украшсысий медичний часопис. 2006. -№ 52 (прил. 2). - С. 68-70.

63. Ройтберг Г.Е., Струтынский A.B. Внутренние болезни. Сердечнососудистая система / М.: Изд. Бином пресс, 2007. - 855 с.

64. Савельев B.C. Критическая ишемия нижних конечностей. Москва, 1997.-216 с.

65. Савельев B.C. Консервативная терапия больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей // Учебное пособие. -Москва, 2002.-9 с.

66. Савельев B.C., Кошкин В.М., Каралкин A.B., Тарковский A.A. Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия и гемодинамическая характеристика // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - Том 4. - № 3 - С. 84-90.

67. Савельев B.C., Кошкин В.М., Богданец Л.И. Консервативная терапия больных облитерирующими заболеваниями артерий конечностей в амбулаторной практике / Методические рекомендации. Москва, 1991. - 12 с.

68. Самсонова H.H., Мелкумян А.Л., Тутов Е.Г. Клинико-лабораторная оценка способов антикоагуляции при операциях у больных с атеросклеротическим поражением аорты и ее ветвей // Тромбоз, гемостаз и реология. — 2005. Том 2. - С. 47-49.

69. Ситенко В.М. Облитерирующие заболевания артерий конечностей -Ленинград, 1980.-44 с.

70. Сорока В.В., Никонова Н.В. Очерки истории сердечно-сосудистой хирургии в Санкт-Петербурге // Украинский научно — практический журнал Сердце и -сосуды. 2006. - № 4. - С. 466-469.

71. Степанов Н.Г. Качество жизни пациента и ее продолжительность после ампутации // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - Том 10. - № 4. - С. 13-17.

72. Суковатых Б.С., Беликов Л.Н., Итинсон А.И. и др. Лечение критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми соматическими заболеваниями // Хирургия. — 2007. — № 8. С. 12-16.

73. Сытин Л.В., Золоев Г.К., Васильченко Е.М. Реабилитация инвалидов с нарушениями функций опоры и движения. Новосибирск, 2003. - 384 с.

74. Тяпугин Н. Народные заблуждения и научная правда об алкоголе / М.: Изд. Наркомздрава, 1926. — 152 с.

75. Уоткинс П. Дж. Сахарный диабет / 2-е изд. Пер. с англ. М.: Изд. БИНОМ, 2006. - 134 с.

76. Хабазов Р.И. Хирургическое лечение поздних осложнений после реконструктивных и эндоваскулярных операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте // Автореферат диссертации на соискание ученой степени д. м. н. — М., 2007. -46 с.

77. Халтурина Д.А., Коротаев A.B. Алкогольная катастрофа и возможности государственной политики в преодолении алкогольной сверхсмертности в России / М.: Изд. Ленанд, 2008. 376 с.

78. Чазов Е.И. Взгляд из прошлого в будущее // Терапевтический архив. -2004.-Том 6.-№6.-С. 8-15.

79. Чазов Е.И., Смирнов В.Н. Стенка сосудов в атеро- и тромбогенезе / АМН СССР. М.: Изд. Медицина, 1983. - 208 с.

80. Чепеленко Г.В. Патогенез атеросклероза у больных без нарушения липидного обмена: гипотеза утилизации холестерина и образования атероматозной бляшки // Агиология и сосудистая хирургия. 2003. - Том 9. - № 3. - С. 20-25.

81. Чепурина H.A. Суммарный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений: методы оценки // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2008. - № 4. - С. 24-28.

82. Чумак П.Я., Кузнецов А.Я., Рудый М.О., Ковальов О.П. Xipypri4Hi хвороби / Тернопшь: Изд. ТДМУ, 2006. 488 с.

83. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. - № 1. - С. 4-8.

84. Швальб П.Г., Калинин Р.Е., Ухов Ю.И., Алферов Ю.В., Левитин А.В. Рестеноз в реконструктивной хирургии магистральных артерий (клинико-морфологическое исследование) // Кардиология и1 сердечно-сосудистая хирургия. — 2008.-№4.-С. 52-55.

85. Шевченко Ю.Л. Частная хирургия / Учебник для медицинских вузов. — Санкт-Петербург: Изд. СпецЛит, 2000. Том 2. - 495 с.

86. Шиповский В.Н., Валяев М.А. Ежегодный конгресс общества сердечнососудистых хирургов и интервенционных радиологов Европы (CIRSE 2008) // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - Том 15. — № 1. - С. 47 - 56.

87. American standards of Medical Care in Diabetes 2007 // Diabetes Care. -2007.-Vol. 30.-P. 4-41.

88. Averina M.O., Nilssen V.L., Arkhiposky F.N. С reactive protein and alcohol consumption: Is there a U-shaped association? Results from a population — based study in Russia. The Arkhangelsk study // Atherosclerosis. - 2005. - Vol. 27. - P. 309-315.

89. Bates В., Stineman M.J., Reker D.M. et al. Risk factors associated with mortality in veteran population following transtibial or transfemoral amputation // JRRD. -2006. Vol. 43, (Suppl. 7). - P. 917-928.

90. Bergqvist D., Bjorck M., Sawe J., Troeng T. Randomized trials or population -based registries //Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2007. - Vol. 34. - P. 253-256.

91. Bhatt D.L., Steg P.G., Ohman E.M. et al. For the REACH Registry Investigators. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis // JAMA. 2006. - Vol. 295. - P. 180-189.

92. Booyse F.M., Pan W., Grenett H.E., Parks D.A., Darley-Usmar V.M. Bradley K.M., Tabengwa E.M. Mechanism by which alcohol and wine polyphenols affect coronary heart disease risk / Ann. Epidemiol. 2007. - Vol. 17 (Suppl. 5). - P. 24-31.

93. Bradley L., Kirker S.G.B. Secondary prevention of arteriosclerosis in lower limb vascular amputees: a missed opportunity // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2006. -Vol. 32. - No. 3. - P. 491-493.

94. Buonamici P., Marcucci R., Migliorini A. et al. Impact of platelet reactivity after clopidogrel administration on drug eluting stent thrombosis // J. Am. Coll. Cardiol. — 2007. - Vol. 49. - No. 24. - P. 2312 - 2317.

95. Cardia G., Cianci V., Merlicco D. Reoperation on the femoral arterial bifurcation: technical notes and surgical strategy / Chir. Ital. 2002. - Vol. 54. - No. 4. - P. 487-493.

96. Cholesterol treatment trialists (CTT) collaborators efficacy and safety of cholesterol - lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90056 participants in 14 randomized trials of statin / Lancet. - 2005. - P. 1267-1278.

97. Costa J., Borges M., David C., Vaz. Cameiro A. Efficacy of lipid lowering drug treatment for diabetic and non diabetic patients: metaanalysis of randomized controlled trials // BMJ. - 2006. - Vol. 13. - P. 1115 - 1124.

98. Crowley T.J. Alcoholism identification, evaluation and early treatment // Western Journal of Medicine. 1984. - Vol.140 - No. 3. - P. 461-464.

99. Daher C.F., Slaiby R., Haddad N., Boustany K., Baroody G.M. Effect of acute and chronic moderate red or white wine consumption on fasted and postprandial lipemia in the rat// J. Toxicol Environ Health A.-2006.-Vol. 69, (Suppl. 12).-P. 1117-1131.

100. Deneuville M., Perrouillet A. Survival and Quality of Life after Arterial Revascularization or Major Amputation for Critical Leg Ischemia in Guadeloupe // An. Vase. Surg. 2006. - Vol. 20, (Suppl. 6). - P. 1-8.

101. Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G. et al. Task Force for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of European Society of Cardiology. -2008.-P. 87.

102. Doll K., Peto K., Hall E. Mortality in relation to consumption of alcohol: 13 years observations on male British doctors // Dr. Med. J. 1994. - Vol. 309. - P. 911-918.

103. Dormandy J.A., Heeck L., Vig S. Predictors of early disease in the lower limbs // Semin. Vase. Surg. 1999. - Vol. 12, (Suppl. 2). - P. 109-117.

104. Dormandy J.A., Ray S. The natural history of peripheral arterial disease / A Textbook of Vascular Medicine. 1996.-P. 162-175.

105. Doweik L., Maca T., Schillinger M. et al. Fibrinogen predicts mortality in high risk patients with peripheral artery disease // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2003. - Vol. 26. - No 4. -P. 381-386.

106. Durazzo A.E., Machado F.S., Ikeoka D.T. et al. Reduction in cardiovascular events after vascular surgery with atorvastatin: a randomized trail // J. Vase. Surg. 2004. -Vol. 39.-P. 967-975.

107. Eason S.L., Petersen N.J., Suarez-Almazor M., Davis B., Collins T.C. Diabetes mellitus, smoking, and the risk for asymptomatic peripheral arterial disease: whom should we screen? // J. Am. Board. Fam. Pract. 2005. - Vol. 18. - P. 355-361.

108. Ebskov L.B., Schroeder T. V., Holstein P. E. Epidemiology of leg amputation: the influence of vascular surgery // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81. - P. 1600-1603.

109. Eckel R.H., Alberti K.G., Grundy S.M., Zimmet P.Z. The metabolic syndrome //Lancet.-2010.-No. 375.-P. 181-183.

110. Ellison R.C., Zhang Y., Hopkins P.N., Knox S., Djousse L., Carr J.J. Is alcohol consumption associated with calcified atherosclerotic plaque in the coronary arteries and aorta? // Am. Heart J. 2006. - Vol. 152, (Suppl. 1). - P. 177-182.

111. Eskelinen E., Lepantalo M., Hietala E.M., Sell H., Kauppila L., Maenpaa I. et al. Lower limb amputations in Southern Finland in 2000 and trends up to 2001 // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2004. - Vol. 27. - No. 3. - P. 193-200.

112. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. 4th Joint European Societies' Task Force on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice // Eur. J. Cardio Vase. Prev. and Rehabil. 2007. - P. 4.

113. European Working Group on Chronic Critical Leg Ischemia. Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischemia // Eur. J. Vase. Surg. 1992. - Vol. 6. -P. 1-32.

114. Faglia E., Clerici G., Clerissi J. et al. Early and five-year amputation and survival rate of diabetic patients with critical limb ischemia: data of cohort study of 564 patients // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2006. - Vol. 32. - No. 11. - P. 484-490.

115. Fiotti N., Tubaro F., Altamura N., Grassi G., Moretti M., Dapas B., Farra R., Mizzau M., Guarnieri G., Buiatti S., Giansante C. Alcohol reduces MMP-2 in humans and isolated smooth muscle cells // Alcohol. 2008. - Vol. 42, (Suppl. 5). - P. 389-395.

116. Fisher M., McMurray J.J. Diabetic cardiology / England, John Wiley & Sons Ltd.-2007.-295 p.

117. Fower B., Jamrozik K., Norman P., Allen Y. Prevalence of peripheral arterial disease: persistence of excess risk in former smokers // Aust. N. Z. J. Public. 2002. - Vol. 26.-P. 219-224.

118. Fowkes F., Leng G. Bypass surgery for chronic lower limb ischaemia // Cochrane Database Syst. Rev. -2008. Vol. 16, (Suppl. 2). -P. 1-37.

119. Frykberg R.G., Arora S., Pomposelli F.B., LoGerfo F. Functional outcome in the elderly following lower extremity amputation// J. Foot. Ankle. Surg. -1998. Vol. 37, (Suppl. 3). -P. 181-185.

120. Gleissner C.A., Leitiniger N., Ley K., Effects of native and modified low-density lipoproteins on monocyte recruitment in atherosclerosis // Hypertension. 2007. -Vol. 4.-P. 25.

121. Goldberg D. Expanding and strengthening the mental health care system // Bull World Health Organ. 2000. - Vol.78. - No. 4. - P. 513-514.

122. Guthrie D.W., Guthrie R.A. Management of diabetes mellitus : a guide to the pattern approach / New York, Springer Publishing Company, LLC. 2009. - 524 p.

123. Henriksson M. Cost effectiveness and value of further research of treatment strategies for cardiovascular disease // Link ping University Medical Dissertations. - 2007. -No. 1011. — P.128-131.

124. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II) // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2007. - Vol. 33. - No. 1. - P. 427-431.

125. Jemal A., Ward E., Hao Y., Thun M. Trends in the leading causes of death in the United States, 1970-2002 // JAMA. 2005. - Vol. 14, (Suppl. 10). - P. 1255-1259.

126. Jude E. B., Boulton A. J. Diabetic foot / Vascular and Endovascular Surgery, 3rd edition. Elsevier Saunders. - 2006. - P. 118-137.

127. Kacy S.S., Wolma F.J., Flye M.W. Factors affecting the results of below-knee amputation in patients with and without diabetes // Surg. Gynaec. Obstet. 1982. - Vol. 155. - P. 513-518.

128. Kalra M., Gloviczki P., Bower T.C. et al. Limb salvage after successful pedal bypass grafting is associated with improved long-term survival // J. Vase. Surg. 2001. -Vol. 33, (Suppl. 1).-P. 6-16.

129. Karlsson G., Rehman J., Kalaria V., Breall J.A. Increased incidence of stent thrombosis in patients with cocaine use // Catheter Cardiovasc. Interv. 2007. - Vol. 69. -No. 7.-P. 955-958.

130. Kawano Y. Physio-pathological effects of alcohol on the cardiovascular system: its role in hypertension and cardiovascular disease // Hypertension Research advance online publication. 2010. — Vol. 10. — P. 226.

131. Kertai M.D., Boersma E., Westerhout C.M. et al. Association between long-term statin use and mortality after successful abdominal aortic aneurysm surgery // Am. J. Med. 2004. - Vol. 116, (Suppl. 2). - P. 173-174.

132. Kiechl S., Wielleit J., Egger G. et al. Alcohol consumption and carotid atherosclerosis: evidence of dose-dependent atherogenetic and ahtiatherogenic effects // Results from the Bruneck Study. Stroke. 1994. - Vol. 25. - P. 1593-1598.

133. Klatsky A.L. Alcohol, wine, and vascular diseases: an abundance of paradoxes // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2008. - Vol. 294. - P. 582-583.

134. Kraft J.R., Wehrmacher W.H. Diabetes a silent disorder // Compr. Ther. -2009. - Vol. 35. -No. 34. -P.155-159.

135. Lakshman R., Garige M., Gong M., Leckey L., Varatharajalu R., Zakhari S. Is alcohol beneficial or harmful for cardioprotection? // Genes. Nutr. Epub. 2009. - Vol. 22. -No. 12. -P.15-19.

136. Laurin D., Masaki K.H., White L.R., Launer L.J. Ankle-to-brachial index and dementia: the Honolulu Asia Aging Study // Circulation. - 2007. - Vol. 116. - No. 20. -P. 2269-2274.

137. Li John K.J. Dynamics of vascular system // Series on Bioengineering and Biomedical Engineering. 2004. - Vol. 1. - P. 257.

138. Lindholt J.S., Bovling S., Fasting H., Henneberg E.W. Vascular surgery reduces the frequency of lower limb major amputations // Eur. J. Vase. Surg. 1994. - Vol. 8. - P. 31-35.

139. Liskow B., Campbell J., Nickel E.J., Powell B.J. Validity of the CAGE questionnaire in screening for alcohol dependence in a walk-in (frigae) clinic // Journal of Studies on Alcohol. 1995. - Vol. 56. - No. 3. - P. 277-281.

140. Marshall S.M., Flyvbjerg F. Prevention and early detection of vascular complications of diabetes // BMJ. 2006. - Vol. 2. - P. 475-480.

141. Moret V., Pécond A., Versin B. Dépistage d'un alcoolisme parmi les patients d'une policlinique medicale de Suisse romande // Schweir. med. Wochenshr. 1993. - Vol. 123.-No. 38.-P. 1790-1795.

142. Mudrâkova E., Kovâr J. Ethanol consumption affects lipoprotein lipase gene expression in C57BL/6 mice // Physiol. Res. 2007. - Vol. 56. - P. 497-501.

143. Naghavi M., Libby P., Falk E. et al. From vulnerable plague to vulnerable patient: a call for new definitions and risk assessment strategies. Part 1, 11 // Circulation. -2003.-Vol. 108.-P. 1664-1678.

144. Norgren L. Definition, incidence and epidemiology. In: Critical Leg Ischaemia / Its Pathohystology and Management. Berlin, 1990. - P. 7-13.

145. Park D.W., Park S.W., Park K.H. et al. Frequency of and risk factors for stent thrombosis after drug eluting stent implantation during long-term follow-up // Am. J. Cardiol. - 2006. - Vol. 98. - No. 3. - P. 352 - 356.

146. Pedersen T.R., Olsson A.G., Faergeman O. et al. Lipoprotein changes and reduction in the incidence of major coronaiy heart disease events in the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) // Atheroscler. 2004. - Vol. 5, (Suppl. 3). - P. 99-106.

147. Perier B. A. Vascular disease in the elderly patient // Surg. Clin. Northio Am. 1994. - Vol. 74. - P. 205-208.

148. Shi Z., Yan Q., Zhao J., Yao G. Study on sugarcane alkane alcohol to quail hyperlipidemia and atherosclerosis model // Zhongguo Zhong Yao Za Zhi. 2009. - P. 2092-2096.

149. Siablis D., Karnabatidis D., Katsanos K., Infrapopliteal paclitaxel eluting stents for criticallimb ischemia: six - month clinical and angiographic results / CIRSE. Италия. - 2006. - No. 4. - P. 196.

150. Sistino J.J., Acsell J.R. Sistemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Following Emergency Cardiopulmonary Bypass: A case Report add Literature Review // The Journal of Extra corporeal Technology. - 1999. - Vol. 31.- No. 1. — P. 37-43.

151. Sottero В., Gamba P., Gargiulo S., Leonarduzzi G., Poli G. Cholesterol oxidation products and disease: an emerging topic of interest in medicinal chemistry // Curr. Med. Chem. -2009. Vol. 16, (Suppl. 6). - P. 685-705.

152. Stamatelopoulos K., Karatzi K., Sidossis L.S. Noninvasive methods for assessing early markers of atherosclerosis: the role of body composition and nutrition // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2009. - Vol. 12. - No. 5. - P. 467-473.

153. Steinweg D.L., Worth H. Alcoholism: the keys to the CAGE // Medicine. -1993.-Vol. 94.-No. 5.-P. 520-523.

154. Stone P.A., Flaherty S.K., AbuRahma A.F. et al. Factors Affecting Perioperative Mortality and Wound-Related Complications Following Major Lower Extremity Amputations //An. Vase. Surg. 2006. - Vol. 20, (Suppl. 2). - P. 209-216.

155. Thrush A., Hartshorne T. Peripheral Vascular Ultrasound. Second edition.2005. -235 p.

156. Tukiainen E., Kallio M., Lepantalo M. Advanced leg salvage of the critically ischemic leg with major tissue loss by vascular and plastic surgeon teamwork: Longterm outcome // Ann. Surg. 2006. - Vol. 244. - P. 949 - 957.

157. Van Gijn J., Stamfer M.J., Wolfe C, Algfa A. The association between alcohol and stroke // In: Vershuren R.M., ed. Health Issues Related to Alcohol Consumption. Washington: ILSL Press. 1993. - P. 44-79.

158. Vasdev S., Gill V., Singal P.K. Beneficial effect of low ethanol intake on the cardiovascular system: possible biochemical mechanisms // Vase. Health Risk Manag. —2006. Vol. 2. - No. 3. - P. 263-276.

159. Virkkunen J., Heikkinen M., Lepantalo M., Metsnoja R., Salenius J.P. Finnvascular Study Group. Diabetes as an independent risk factor for early postoperative complication in critical limb ischemia // J. Vase. Surg. 2004. - Vol. 40. - P. 761-767.

160. Wakabayashi I., Araki Y. Influences of gender and age on relationships between alcohol drinking and atherosclerotic risk factors // Alcohol Clin. Exp. Res. 2010. - Vol. 34, (Suppl. 1). - P. 54-60.

161. Wannamethee G., Shaper G., Perry L.J. Serum Creatinine concentration and risk of cardiovascular disease. A possible marker for increased risk of stroke // Stroke. -1997.-No. 28.-P. 557-563.

162. Ward R.P., Leeper N.J., Kirkpatrick J.N. et al. The effect of preoperative statin therapy on cardiovascular outcomes in patients undergoing infrainguinal vascular surgery // Int. J. Cardiol. 2005. - Vol. 10. - No. 104, (Suppl. 3). - P. 264-268.

163. Winell K., Niemi M., Lepantalo M. The national hospital discharge register data on lower limb amputations // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2006. - Vol. 32. - No. 6. -P. 66-90.

164. Wu M.J., Huang C.L., Lian T.W., Kou M.C., Wang L. Antioxidant activity of Glossogyne tenuifolia // J. Agric. Food Chem. 2005. - Vol. 10. - No. 53. - P. 6305-6312.

165. Yip V.S.K., Teo N.B., Johnstone R. An Analysis of Risk Factors Associated with Failure of Below Knee Amputations // World J. Surg. 2006. - Vol. 30, (Suppl. 6). -P. 1081-1087.

166. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S. et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the interheart study): case — control study // Lancet. 2004. - No. 364. - P. 937-952.

167. Zimmet P.Z. A lifetime pursuit of diabetes through chance // Med. J. Aust. -2009. Vol. 191 - No. 11-12. - P. 632-636.