Ведение больных внебольничной пневмонией в стационарах МО РФ (фармакоэпидемиологические, фармакотерапевтические и фармакоэкономические аспекты) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.25, доктор медицинских наук Зайцев, Андрей Алексеевич

• Зайцев, Андрей Алексеевич
• доктор медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Зайцев, Андрей Алексеевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология ВП у военнослужащих

1.2 Определение и классификация ВП

1.3 Этиология ВП

1.4 Особенности патогенеза и факторы развития ВП у военнослужащих

1.5 Диагностика ВП, анализ современных подходов к определению степени тяжести и месту ведения пациентов

1.6 Антибактериальная терапия ВП

1.7 Анализ причин неэффективности антибиотикотерапии ВП

1.8 Другие методы лечения

1.9 Фармакоэпидемиология. Общие понятия, методология исследований;

1.10 Фармакоэпидемиологические исследования АМП и наиболее распространенные ошибки при внебольничных ИДП ^

1.11 Анализ исследований направленных на повышение качества антимикробной химиотерапии

1.12 Фармакоэкономика и ее практическое применение. Анализ технологий снижающих экономические затраты на лечение ВП

1.13 Фармакоэкономический анализ лечения больных ВП

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1 Общий дизайн исследования:\

2.2 Исследование информированности врачей лечебных учреждений МО РФ о тактике лечения ВП

2.3 Исследование реальной практики фармакотерапии ВП вВЛУМОРФ ю

2.4 Разработка программы по повышению информированности врачей ^

2.5 Мониторинг реальной практики антибактериальной терапии ВП в стационарах МО РФ

2.6 Анкетирование военнослужащих по призыву

2.7 Дизайн и методы сравнительных клинико-экономических исследований режимов антибактериальной терапии ВП у лиц молодого возраста из организованных коллективов

2.8 Методы расчета полной стоимости лечения пациентов с ВП военном стационаре

2.9 Статистическая обработка результатов

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ ПРИЧИН И ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ВНБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ПО ПРИЗЫВУ

3.1 Демографические данные

3.2 Анализ причин и факторов риска заболеваемости ВП у военнослужащих по призыву

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ИНФОРМИРОВАННОСТИ ВОЕННЫХ ВРАЧЕЙ О ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

4.1 Общая характеристика респондентов

4.2 Анализ информированности врачей ВЛУ МО РФ о тактике фармакотерапии ВП14В

ГЛАВА 5. ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ МО РФ

5.1 Фармакоэпидемиологический анализ лечения ВП в ВЛУ МО РФ этап 1)

5.2 Сравнительный проспективный фармакоэпидемиологический анализ антибиотикотерапии ВП в стационарах МО РФ (этап 2). Анализ эффективности внедрения программы повышения качества терапии

ГЛАВА 6. АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ,

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЙ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИССЛЕДУЕМЫХ РЕЖИМОВ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

6.1 Эффективность ступенчатой терапии азитромицином уб. стандартная терапия - цефтриаксон в/в с последующим переходом на амоксициллин/клавуланат внутрь в лечении пневмонии

6.2 Эффективность гемифлоксацина уб. ступенчатая терапия (амоксициллин/клавуланат в/в —» амоксициллин/клавуланат внутрь ± кларитромицин внутрь) в лечении ВП

6.3 Эффективность терапии ВП с применением цефотаксима

6.4 Сравнительный анализ эффективности исследуемых режимов антибиотикотерапии ВП

ГЛАВА 7. ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

7.1 Разработка методики определения общей стоимости лечения больных ВП в военном стационаре и расчет затрат

7.2 Анализ структуры расходов ВЛУ МО РФ на ведение больных ВП

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ведение больных внебольничной пневмонией в стационарах МО РФ (фармакоэпидемиологические, фармакотерапевтические и фармакоэкономические аспекты)»

Внебольничная пневмония (ВП) является актуальной проблемой практического здравоохранения. Это связано с высокой заболеваемостью и смертностью, проблемами диагностики и оценки тяжести заболевания, а также случаями нерациональной тактики антибактериальной терапии. Так, по данным ВОЗ, более 10% всех госпитализаций с острой патологией вызваны пневмониями, причем в последнее десятилетие наблюдается значительное увеличение количества заболевших и числа летальных исходов среди них [102]. Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых (> 18 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста 1-11,6%о; в старших возрастных группах - 25-44%о [106]. В течение года общее число взрослых больных (>18 лет) ВП в 5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн. человек, из них более 30% получают лечение в стационаре [117, 169]. В США ежегодно диагностируется 5-6 млн. случаев ВП, из которых более 1 млн. требуют госпитализации [103, 295]. Из их числа непосредственно от ВП умирают более 60 тыс. человек в год.

Согласно официальной статистике, в 1999 г. в России среди лиц в возрасте >18 лет было зарегистрировано 440049 случаев заболевания (3,9%о), а в 2003 г. во всех возрастных группах этот показатель составил 4,1%о [86]. Однако, очевидно, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в России, которая согласно расчетам достигает 14-15%о, а общее число больных ежегодно превышает 1 500 000 человек. Но даже эти данные оказываются не столь впечатляющими при сравнении с эпидемиологической ситуацией, складывающейся в военных коллективах РФ. Так, по данным ежегодных отчетов медицинской службы МО РФ заболеваемость ВП у военнослужащих по призыву составляет 30-40%о, а в некоторых округах и флотах достигает 40-70%о [73, 86].

Летальность при ВП оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии сопутствующей патологии (хроническая обструктивная болезнь легких — ХОБЛ, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения пневмонии этот показатель достигает 15-30% [224, 272]. Согласно данным Минздравсоцразвития РФ, в 2006 г. в нашей стране от пневмонии умерло 38970 человек, что составляет 27,3 случай на 100 тыс. населения. В Вооруженных Силах (ВС) РФ с 2000 по 2008 год умерло 77 военнослужащих, из них 36 проходящих службу по призыву.

Ведущая роль в структуре заболеваемости ВП у военнослужащих принадлежит новобранцам, так как ними связано более 80% всех случаев заболевания. В этой связи, выявление лиц, имеющих повышенный риск заболевания пневмонией, имеет важное практическое значение. К числу известных факторов заболеваемости ВП относят частые простудные заболевания (более 3 раз в год); наличие хронической патологии (тонзиллит, синусит и пр.); пониженное питание [34, 40]. При этом достоверных данных, определяющих роль других факторов заболевания ВП у военнослужащих по призыву - курение, перенесенная пневмония в анамнезе, длительность следования к месту службы и пр. недостаточно. Основным направлением профилактики ВП в воинских частях и подразделениях является правильная организация службы и быта военнослужащих по призыву, препятствующая их переохлаждению. Конечным результатом данных мероприятий является «благополучность» воинского подразделения в вопросах заболеваемости ВП, однако эффективных и доступных методов аудита воинских частей до настоящего времени не разработано.

Серьезной проблемой является качество оказания медицинской помощи, так в ходе фармакоэпидемиологических исследований было показано, что ведение больных пневмонией в системе Минздравсоцразвития РФ в значительном числе случаев не соответствует современным требованиям [24, 51]. Медицинская служба Вооруженных Сил (ВС) РФ до настоящего времени не обладает данными масштабных многоцентровых фармакоэпидемиологических исследований лечения ВП, позволяющих выявить как общие, так и региональные особенности оказания медицинской помощи и разработать подходы к оптимизации фармакотерапии.

Постоянно растущие расходы на оказание медицинской помощи диктуют необходимость улучшение качества ее оказания при одновременном снижении ее стоимости. Однако военно-медицинская служба располагает единичными данными собственных клинико-экономических исследований, не позволяющими выработать единую тактику ведения больных с ВП из числа военнослужащих по призыву. В этой связи, проведение фармакоэпидемиологических и клинико-экономических исследований, посвященных вопросам ведения больных ВП в военных стационарах является актуальным и имеет важное значение для медицинской службы ВС РФ и, в конечном итоге, для обороноспособности страны.

Цель исследования:

Разработать подходы к оптимизации фармакотерапии, улучшению качества лечения, снижению расходов у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией из числа военнослужащих на основании клинических и фармакоэкономических исследований, данных о существующей практике их лечения в стационарах МО РФ, полученных при проведении проспективных многоцентровых фармакоэпидемиологических исследований.

Задачи исследования:

1. Методом массового анкетирования выявить и изучить причины, способствующие заболеванию внебольничной пневмонией у военнослужащих проходящих службу по призыву и определить факторы риска заболеваемости пневмонией у военнослужащих.

2. Изучить состояние информированности врачей военно-лечебных учреждений МО РФ о тактике лечения внебольничной пневмонии.

3. Оценить реальную практику фармакотерапии внебольничной пневмонии в различных стационарах МО РФ и провести анализ существующих врачебных ошибок.

4. Разработать программу повышения информированности врачей и изучить ее проспективное влияние на качество оказания медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией в стационарах МО РФ.

5. Оценить сравнительную клиническую, бактериологическую эффективность и безопасность различных режимов антибактериальной терапии (1 - ступенчатая терапия азитромицином; 2 — цефтриаксон в/в с переходом на прием амоксициллина/клавуланата внутрь; 3 -гемифлоксацин внутрь; 4 - ступенчатая терапия амоксициллином/клавуланатом; 5 - монотерапия цефотаксимом) при лечении госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией из числа военнослужащих.

6. Провести сравнительный фармакоэкономический анализ исследуемых режимов терапии и оценить экономическую «рентабельность» их применения у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией из числа военнослужащих.

7. Разработать методику расчета затрат на ведение пациентов с внебольничной пневмонией в военном стационаре, рассчитать полную стоимость госпитального лечения пневмонии, проанализировать структуру расходов и выработать рекомендации по действенным методам снижения затрат.

Научная новизна исследования:

• Впервые в ВС РФ проведено широкомасштабное анкетирование, позволившее рассчитать значимость различных факторов риска заболеваемости внебольничной пневмонией среди военнослужащих по призыву. Установлены следующие факторы: пневмония в анамнезе: употребление до службы наркотических веществ; перемещение к месту службы более чем на 1000 км.

• На основании многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования были получены объективные данные о реальной практике лечения внебольничной пневмонии в стационарах Минобороны РФ и ее региональных особенностях, свидетельствующие о необходимости создания и внедрения программ повышающих качество фармакотерапии.

• На основании проспективного анализа эффективности программы по повышению информированности врачей показано ее положительное влияние на качество оказания медицинской помощи больным внебольничной пневмонией в военно-лечебных учреждениях МО РФ.

• Получены данные об эффективности, безопасности и фармакоэкономической «рентабельности» различных режимов антибактериальной терапии у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией из числа военнослужащих и установлено, что наиболее оптимальным режимом является ступенчатая терапия азитромицином.

• Рассчитаны как прямые затраты, так и косвенные расходы на ведение больных внебольничной пневмонией в военном стационаре, определена полная стоимость заболевания и установлено, что наибольшая доля в структуре расходов формируется за счет нахождения пациента в стационаре («гостиничные» услуги).

Практическая ценность работы:

1) На основе определения факторов риска развития внебольничной пневмонии у военнослужащих по призыву разработана система мероприятий, направленных на снижение заболеваемости пневмонией у военнослужащих. Предложен метод аудита воинских подразделений для выявления причин заболеваемости пневмонией у военнослужащих.

2) На основании фармакоэпидемиологического анализа определены основные направления общеобразовательных мероприятий направленных на повышение уровня знаний врачей. Предложена доступная и эффективная программа информирования врачей, способная улучшить качество фармакотерапии внебольничной пневмонии.

3) На основании данных о клинико-экономической эффективности и безопасности пяти различных режимов антибактериальной терапии внебольничной пневмонии разработаны рекомендации по оптимизации лечения больных пневмонией из числа военнослужащих по призыву в стационарах МО РФ, заключающиеся в целесообразности широкого применения ступенчатой терапии азитромицином у госпитализированных больных молодого возраста из организованных коллективов.

4) Разработана методика по определению полной стоимости лечения внебольничной пневмонии в военном стационаре с учетом, как прямых, так и косвенных затрат, позволяющая прогнозировать и минимизировать расходы лечебного учреждения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Факторами риска заболеваемости пневмонией среди военнослужащих по призыву по данным анкетирования являются: переохлаждение; пневмония в анамнезе; курение; употребление наркотических веществ; наличие хронических заболеваний верхних дыхательных путей; частые (> 3 раз в год) простудные заболевания; перемещение к месту службы более чем на 1000 км (так называемое, «плечо» призыва).

2. Реальная практика лечения внебольничной пневмонии в стационарах МО РФ во многих случаях не соответствует современным стандартам. На качество фармакотерапии существенное влияние оказывает недостаточный уровень знаний врачей современной тактики лечения внебольничной пневмонии. Разработанный метод информирования врачей позволяет улучшить качество оказания медицинской помощи больным внебольничной пневмонией.

3. Наиболее целесообразным режимом антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов молодого возраста из организованных коллективов с клинико-экономической точки зрения является применение азитромицина в режиме ступенчатой терапии.

4. Наибольшая доля в структуре прямых медицинских затрат на ведение больных пневмонией в военном стационаре приходится на «гостиничные» услуги и лабораторные методы исследования.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования вошли в Указания по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у военнослужащих. Используются в практической деятельности пульмонологических отделений ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н.Бурденко, ФГУ «3 ЦВКГ имени A.A. Вишневского», ФГУ «1586 ОВКГ» (г. Подольск), МУЗ «Подольская городская клиническая больница». Разработанный метод аудита воинских частей по вопросам заболеваемости пневмонией внедрен в систему работы главных окружных пульмонологов МО РФ. Основные положения работы излагаются при проведении занятий со слушателями кафедры пульмонологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Апробация результатов диссертации

Апробация работы состоялась на совместном заседании научно-методического совета ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. H.H. Бурденко МО РФ» и кафедры пульмонологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (Москва, 10 марта 2011 г.). Результаты работы представлены на научной конференции «Здоровье молодежи и будущее России» (Тверь, 2006 г.); всеармейской конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики внебольничной пневмонии у военнослужащих» (Москва, 2006 г.); научно-практической конференции «Внебольничная пневмония у военнослужащих» (Москва, 2007 г.); заседаниях московского общества терапевтов (Москва 2007 г.; 2009 г.); 1-ом Евразийском конгрессе по фармакоэкономике и управлению качеством медицинской помощи

Казахстан, Астана, 2007 г.); конгрессе «Управление качеством в здравоохранении: стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2007 г.; Москва, 2009 г.); научной конференции «Современная пульмонология: достижения и перспективы» (Новосибирск, 2008 г.); IV межрегиональной конференции «Новые медицинские технологии, применение в клинической практике» (Новороссийск, 2008 г.); IV международной конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Севастополь, 2009 г.); региональной конференции «Острые инфекционные заболевания нижних дыхательных путей у взрослых» (Хабаровск 2011 г.); XV и XVI Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2008 г.; Москва, 2009 г.); на 13-ом конгрессе 18РОЯ (Канада, Торонто, 2008 г.); на IX Международном конгрессе МАКМАХ/ВБАС по антимикробной терапии (Москва, 2007 г.), XVII, XVIII и XIX национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Казань, 2007 г.; Екатеринбург, 2008 г.; Москва 2009 г., Москва, 2010 г.).

Публикации по теме работы

По материалам диссертации опубликовано 37 научных работ, из них 16 - в журналах, рекомендованных ВАК, методические указания «Диагностика, лечение и профилактика внебольничной пневмонии у военнослужащих МО РФ», 2 главы в монографии «Внебольничные инфекции дыхательных путей: диагностика и лечение»; пособие для врачей «Трудная пневмония», в российских медицинских журналах - 4, материалы российских конференций — 12, зарубежных конференций - 1.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, а также глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 405 источников, из них 87 отечественных и 318 зарубежных. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 47 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Пульмонология», Зайцев, Андрей Алексеевич

ГЛАВА 8. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

8.1 Анализ причин и факторов риска развития ВП у военнослужащих по призыву

С целью изучения причин, способствующих заболеванию ВП в войсковом звене и апробации метода для последующего аудита воинских подразделений было проведено масштабное социометрическое анкетирование военнослужащих по призыву с использованием специально разработанной анкеты, включающей вопросы, посвященные состоянию здоровья до службы, бытовым обстоятельствам, встречающимся в каждодневной деятельности военнослужащего, а также наличию различных факторов, вероятно способствующих возникновению заболеваний органов дыхания. Всего было обследовано 2208 военнослужащих по призыву, средний возраст которых составил 19,2 ±1,4 лет, проходящих службу в войсковых частях, базирующихся в г. Наро-Фоминск Московской области, п. Алабино Московской области, гг. Нижний Новгород, Ковров Владимирской области, частях Дальневосточного военного округа (г. Хабаровск).

По полученным нами данным оказалось, что 53,6% (1184 респондента) до призыва на военную службу проживали в сельской местности, в то время как, согласно переписи населения РФ подавляющее число - 73% являются городскими жителями. При этом 22,8% респондентов не окончили 11 классов средней школы, 44,1% - получили средне-специальное образование, а всего лишь 4,2% опрошенных имели высшее образование. Таким образом, несмотря на значительное преобладание городского населения над сельским в РФ, в ВС, напротив, основной контингент (53,6%) военнослужащих проходящих службу по призыву состоит из выходцев из сельской местности. Очевидно, что такая ситуация связана с тем, что городские жители имеют больше возможностей для поступления в высшие учебные заведения и, соответственно, получают отсрочку либо вовсе не проходят службу в ВС. Уровень образования в РФ имеет отчетливую тенденцию к увеличению числа лиц, имеющих высшее неоправданно широко применяются антибактериальные препараты. Так, по данным собственного фармакоэпидемиологического исследования (п=97), в фармакотерапии ОРВИ в медицинском пункте в 74,2% (72 пациента) случаев применялся амоксициллин.

В число важнейших факторов заболеваемости респираторными инфекциями в ВС РФ относятся: соблюдение температурного режима в спальных помещениях, местах проведения занятий, исправная работа сушилок, туалетов, бань, правильная организация учебных занятий особенно в осеннее и зимнее время, организация пунктов обогрева и соблюдение временных норм проведения занятий на открытом воздухе. Основную роль в данном вопросе выполняет внимание командования, специалистов квартирно-эксплуатационных и тыловых (продовольственной, вещевой) служб к вопросам обеспечения жизнедеятельности коллективов и просто человеческое участие, что в конечном итоге определяет «благополучность» воинского подразделения в отношении заболеваемости инфекциями дыхательных путей. Именно этим подчас объясняется разница в уровнях заболеваемости в частях со сходными условиями размещения.

По данным нашего исследования более половины - 51,5% опрошенных связывает появление простудных заболеваний во время службы с переохлаждением. При этом 40,0% (884) респондентов отмечают, что мерзнут во время нахождения на открытом воздухе, а 14,5% в казарменном помещении. Обращает на себя внимание, что 686 (31,1%) военнослужащих привлекались к работам непосредственно после бани. И 33,3% (735) опрошенных находились вне помещения в непросушенной влажной одежде. 16,3% опрошенных отметили, что их перевозили в зимнее время в открытом транспорте. 24,3% (537) отметили, что заболели после проведения им профилактических прививок.

Подавляющее число - 85,3% респондентов отметили, что утренние осмотры в подразделениях проводятся ежедневно, однако 27,4% (606) большинство (73,7%) молодых людей призывного возраста курят, при этом 43,7% являются курильщиками со стажем более 3 лет, что позволяет их отнести в группу риска заболеваний органов дыхания.

При анализе отношения шансов оказалось, наибольший риск возникновения ВП у военнослужащих наблюдается при переохлаждении, ОШ 2,66 (2,05-3,42), у лиц, ранее перенесших пневмонию, ОШ 2,16 (1,65-2,83); курение - ОШ 2,12 (1,55-2,92); употреблявших наркотические вещества, ОШ 1,93 (1,21-3,1); имеющих хронические заболевания верхних дыхательных путей - ОШ 1,68 (1,25-2,25); более 3 раз в год болеющие простудными заболеваниями, ОШ 1,62 (1,23-2,12); призванных из удаленных более чем на 1000 км от места службы районов (так называемое, «плечо» призыва) - ОШ 1,36(1,07-1,72).

С целью подтверждения распространенности факторов риска нами обследовано 247 новобранцев. У 82 (33,2%) были выявлены различные факторы риска развития ВП. 17 военнослужащих ранее переносили ВП, хронические заболевания верхних дыхательных путей диагностировались у 14 человек, частые респираторные инфекции у 18, наркотические вещества до армии употребляли 2, дефицит массы тела наблюдался у 27, «плечо призыва» для 4 новобранцев превышало 1000 км. В течение двух месяцев 34 военнослужащих перенесли ВП (заболеваемость составила - 137,6%о), причем в 73,5% случаев это были лица из группы с наличием факторов риска.

Таким образом, основным направлением профилактики ВП в воинских частях и подразделениях является правильная организация службы и быта военнослужащих по призыву, препятствующая их переохлаждению. В том числе - соблюдение временных норм проведения занятий, работ на открытом воздухе, соблюдение температурного режима в спальных помещениях, местах проведения занятий, исправная работа сушилок, туалетов, бань, организация пунктов обогрева в зимнее время и пр. Важнейшее значение приобретает особый контроль над лицами, ранее перенесшими пневмонию, при упоминании об употреблении наркотиков, страдающих хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей и прибывших в часть из удаленных более чем на 1000 км от места службы районов. Проводимые в период адаптации молодых людей к военной службе профилактические прививки, видимо, также не способствуют адекватному иммунному ответу и могут приводить к срыву адаптационных механизмов и, таким образом, к заболеваниям. Вакцинацию следует проводить в военных комиссариатах в привычных для организма условиях в период приписки молодых людей, предотвращая тем самым влияние на иммунитет в условиях уже начавшейся военной службы.

Предложенный метод анкетирования является доступным и может являться действенным инструментом оценки «благополучности» воинского подразделения по заболеваемости инфекциями дыхательных путей.

8.2 Анализ информированности врачей ВЛУ МО РФ о тактике фармакотерапии ВП

При анкетировании 144 терапевтов, работающих 16 военно-лечебных учреждениях МО РФ, оказалось, что подавляющее число — 73,6% респондентов являются выпускниками гражданских медицинских вузов. 59,7% женщины и 40,3% - мужчины. Большинство опрошенных обладают значительным опытом практической деятельности - среднее количество лет после окончания вуза 18,9 ± 9,5 лет, а стаж работы терапевтом (пульмонологом) составил в среднем 13,5 ± 9,0 лет. Важным моментом является тот факт, что срок от последнего усовершенствования составил в среднем 2,9 ± 2,5 года.

92,4% респондентов отметили, что основным источником получения специализированной информации для них являются различные медицинские журналы. Напротив, лишь 16,7% врачей в качестве источника информации отметили специализированные интернет-сайты. Вероятнее всего, низкая обращаемость к медицинским интернет-ресурсам объясняется недостаточной, а порой и полным отсутствием компьютеризации лечебных учреждений. При этом стоит отметить, что во всех учреждениях МО РФ доступа к Интернетресурсам попросту нет. Наиболее частыми критериями качества, предъявляемыми практическими врачами к специализированным источникам информации явились: доступность, а также объективность и достоверность данных. 77,8% опрошенных в качестве наиболее достоверной информации признают медицинские журналы, практические рекомендации и сведения, полученные на курсах повышения квалификации - 60,4%. Обращает на себя внимание, что только 25,7% врачей считают данные, полученные от медицинских представителей компаний качественными и достоверными.

Таким образом, полученные нами данные отражают реальную картину информационного поля и доказывают необходимость осуществления ряда мер, направленных на повышение качества медицинской информации, как компаниями-производителями лекарственных препаратов, так и информационными источниками.

При анализе знаний респондентов в вопросах фармакотерапии ВП оказалось, что 43,7% предпочли бы в качестве средства для стартовой терапии бензилпенициллин, 13,9% - амоксициллин, «защищенные» аминопенициллины — 4,2%, эритромицин отметили 24,3% респондентов, азитромицин назвали 15,9%, гентамицин, как антибиотик выбора, предпочли 4,9% опрошенных, а в 3,5% случаев врачи отдали предпочтение монотерапии доксициклином. Очевидно, что ни гентамицин, ни монотерапия доксициклином не могут служить терапией выбора при ВП. Эритромицин для приема внутрь так же не рекомендован экспертами, так как указанный препарат обладает низкой биодоступностью, характеризуется большим числом нежелательных явлений, наблюдаемых в процессе лечения и низким комплаенсом. Впрочем, и применение парентерального бензипенициллина в большинстве своем при нетяжелой ВП не рекомендовано, так как в данном случае адекватный клинический эффект может быть получен при использовании пероральных форм амоксициллина, «современных» макролидов (азитромицина, кларитромицина).

В числе необходимых комбинаций препаратов для лечения ВП 21,5% отметили сочетание ампициллина с гентамицином, 2,8% считают необходимым комбинировать амоксициллин с линкомицином, а в 11,8% называлась комбинация цефалоспоринов с гентамицином. В 20,8% случаев врачи считают необходимой комбинировать амоксициллин с эритромицином. Необходимо отметить, что комбинированная антибиотикотерапия пневмонии нетяжелого течения у пациентов молодого возраста, не страдающих тяжелой сопутствующей патологией (военнослужащие по призыву), не имеет каких-либо преимуществ перед монотерапией, а лишь «утяжеляет» общую стоимость лечения и сопровождается большим числом нежелательных явлений. При этом, комбинации антибиотиков, озвученные врачами, не выдерживают критики, как с клинической, так и микробиологической точек зрения. Ни гентамицин, ни линкомицин не обладают активностью в отношении пневмококка, а применение пероральной формы эритромицина не рекомендовано вследствие низкой биодоступности, большого числа нежелательных реакций.

В числе необходимой дополнительной (неантибактериальной) терапии ВП 54,8% респондентов назвали бронхолитические препараты, 19,4% считают необходимым назначение иммуномодуляторов, 22,9% - нестероидных противовоспалительных средств, 32,6% - витаминов, а 23,6% антигистаминных препаратов. Однако, известно, что ввиду отсутствия доказательств эффективности для лечения ВП не рекомендованы именно витамины, различные биогенные стимуляторы и антигистаминные препараты [66]. Также эксперты не рекомендуют использование иммуномодуляторов для лечения неосложненных форм ВП, за исключением определенных клинических ситуаций каковыми являются подтвержденные иммунные нарушения, осложнения пневмонии (абсцесс легкого, эмпиема плевры).

Бытующее мнение о способности антигистаминных препаратов предотвращать развитие аллергических реакций на фоне приема АМП при их совместном назначении не имеет под собой научной основы. Более того, назначение данной группы препаратов может оказывать неблагоприятное действие при ВП, так как наиболее распространенные в России препараты I поколения (дифенгидрамин и др.) способствуют подавлению кашля, увеличению вязкости мокроты, часто вызывают различные НЛР (седативное действие, ухудшение когнитивных функций и др.) [99].

Также существенной проблемой являются знания врачей в вопросах длительности антибактериальной терапии ВП. Так, в качестве критериев достаточности антибактериальной терапии 24,9% опрошенных назвали нормализацию рентгенологической картины заболевания, 17,8% нормализацию показателей крови (содержание лейкоцитов, лейкоцитарная формула), а 23,8% - отсутствие клинической симптоматики заболевания. И только лишь 16,7% респондентов к числу критериев достаточности антибиотикотерапии относят нормализацию температуры тела в течение 3 последовательных дней. Поэтому неудивительно, что при фармакоэпидемиологическом исследовании было показано, что длительность приема АМП при неосложненных формах ВП в ВЛУ МО РФ достигает 10-12 суток.

В то время известно, что при нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 48-72 часов. При таком подходе длительность терапии составляет в среднем 7-10 дней. К критериям достаточности антибиотикотерапии относят: 1) Температура < 37,5 °С; 2) Отсутствие интоксикации; 3) Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту); 4) Отсутствие гнойной мокроты; 5) Количество лейкоцитов в крови < 10x109 /л; нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%; 6) Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме. В то время как, сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибиотикотерапии или ее модификации. Рентгенологические признаки пневмонии разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография не может служить критерием для отмены антибиотика, а сохраняющаяся инфильтрация показанием к продолжению терапии. Продолжение антибиотикотерапии не требуется в случае стойкого субфебрилитета, при сохранении остаточных изменений на рентгенограмме, при сохраняющемся сухом кашле, при сохранении сухих хрипов при аускультации, в случае увеличения СОЭ и при сохраняющейся слабости, потливости. Так, стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37,0-37,5°С) при отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки. Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (усиление легочного рисунка) может наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП. У курящих больных, пациентов с ХОБЛ сухой кашель, как правило, наблюдается в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП. Сухие хрипы могут наблюдаться в течение 3-4 недель и более после перенесенной ВП и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмофиброз на месте фокуса воспаления). СОЭ - неспецифический показатель, не являющийся признаком бактериальной инфекции. Проявления постинфекционной астении (слабость, потливость) могут сохраняться в течение нескольких недель после перенесенной пневмонии.

Резюмируя можно отметить, что результаты анкетирования свидетельствуют о существовании серьезных пробелов в знании военных врачей по вопросам лечения ВП в лечебных учреждениях МО РФ. Прежде всего, это необоснованный выбор антибиотиков, в том числе для стартового лечения ВП, переоценка роли комбинированной терапии в лечении нетяжелых форм заболевания, недостаточные знания критериев достаточности антибактериальной терапии, а также переоценка значимости второстепенных препаратов (антигистаминные средства, витамины и др.).

При проведении регрессионного анализа каких-либо факторов (пол, количество лет после окончания вуза, стаж работы и пр.) оказывающих влияние на уровень знаний врачей в вопросах антибиотикотерапии ВП не было выявлено.

8.3 Анализ реальной практики фармакотерапии ВП в стационарах МО РФ

Фармакоэпидемиологическое исследование фармакотерапии ВП проводилось в 15 военных стационарах, расположенных в городах: Москва, Подольск, Нижний Новгород, Рязань, Тверь, Курск, Воронеж, Иваново, Тамбов, Владимира, Наро-Фоминск, Ковров, а также в населенных пунктах: Мулино Нижегородской области, Селятино, Хлебникове и Алабино Московской области. В исследование включено 1772 случая нетяжелой ВП у пациентов мужского пола, в возрасте от 18 до 25 лет (средний возраст 19,2 ±3,7 лет) из числа военнослужащих, проходящих военную службу по призыву.

Лидирующие позиции в структуре применения АМП занимает пенициллин, применяемый в 73,8% случаев, ампициллин использовался у 19,4% больных ВП, макролиды (азитромицин - 10,6%, эритромицин - 5,5%) назначались в 16,1%, цефалоспорины — цефатоксим, цефазолин применялись в 4,7% и 3,7% случаев, соответственно. Также в листах назначений фигурировали: гентамицин - 5,8%, линкомицин - 2,3%, метронидазол - 3,4%, доксициклин - 4,7%, оксациллин, ко-тримоксазол и рифампицин назначались в 1,5%, 1,3% и 0,7% случаях, соответственно.

В 85,3% случаев антибиотики назначались в режиме монотерапии. В качестве препаратов выбора для стартовой эмпирической монотерапии ВП чаще всего использовались бензилпенициллин - 77%, ампициллин - 14% и цефотаксим — 2,1%. В единичных случаях применялись азитромицин — 0,8% и амоксициллин - 0,4%. Все остальные назначения — цефазолин, оксациллин, линкомицин, метронидазол, доксициклин, гентамицин составили 5,7%.

Помимо общих тенденций в фармакотерапии ВП в ВЛУ МО обращает на себя внимание ряд региональных особенностей, притом, что все стационары снабжаются медикаментами централизованно и принадлежат к одному направлению (Московский военный округ). Так, в Подольском госпитале зарегистрирована высокая частота применения гентамицина - 8,6% и цефазолина - 6,9%. Ампициллин применялся в 18,6%, доксициклин в 10,6% случаев. Также в данном ВЛУ отмечена высокая частота применения комбинаций АМП, при этом указанные сочетания характеризовались многообразием применяемых антибиотиков. Наиболее часто использовались сочетания цефазолина и гентамицина, ампициллина и доксициклина. В 20,1% случаев (58 больных) назначенная терапия оказалась неэффективной (наибольшая частота неэффективности стартовой терапии в ряду анализируемых ВЛУ).

В 574 военном клиническом госпитале (г. Москва) для лечения ВП применяют рифампицин (12,6%) и линкомицин (4,2%). Для военного госпиталя, базирующегося в Рязани характерно частое использование линкозамидов в качестве стартовой терапии - 9,2%, цефазолина - 4,1%, ципрофлоксацина - 4,1%, а также комбинированная терапия АМП пенициллинового ряда в сочетании с гентамицином - 4,1%. Кроме того, в Рязани, а также во Владимире наиболее часто практикуется пероральное назначение ампициллина — 3% и 1,9%, соответственно. В Твери широко применяют комбинированную антибиотикотерапию ВП, чаще всего, используя бензилпенициллин с таблетированным эритромицином - 13,4% назначений.

В Нижегородском госпитале характерна самая высокая частота назначения ампициллина - 49,5% и макролидов: азитромицина - 22,6% и эритромицина - 28%. В Хлебниково, в значительном числе назначений присутствует ампициллин - 40,4%, оксациллин - 7,4% и цефазолин - 7,4%. В госпиталях гг. Владимира и Коврова гентамицин применяют в 9,5% и 8,1% случаев, соответственно. Для Тамбова характерно использование ципрофлоксацина - 7,1%, а для подмосковного Алабино исключительное назначение бензилпенициллина для стартовой монотерапии ВП.

Обращает на себя внимание, что «благополучность» ситуации в выборе антибиотика для лечения ВП, т.е. соответствие Рекомендациям Российского респираторного общества [3] не зависит статуса учреждения и наличия в нем специализированного отделения. Более того, в крупных госпиталях (Подольск, Нижний Новгород, Рязань, Тверь, Наро-Фоминск) наблюдается существенно большее количество ошибок в виде неоправданного назначения аминогликозидов, цефалоспоринов I поколения, линкозамидов, что вероятнее всего зависит от «предпочтений» практикующих врачей.

Представленные данные свидетельствуют, что достаточно часто в лечении нетяжелой ВП использовались АМП, не входящие в перечень рекомендуемых отечественными экспертами (гентамицин, цефазолин, линкомицин, оксациллин, ко-тримоксазол, ципрофлоксацин, метронидазол). Общеизвестно, что аминогликозиды (гентамицин) не действуют на ведущих возбудителей ВП - S. pneumoniae, М. pneumoniae. Данные препараты плохо проникают в бронхиальный секрет и могут вызывать серьезные HJIP (для гентамицина отмечено ото- и нефротоксическое действие, нервно-мышечная блокада). Поэтому они не могут применяться для лечения ВП, что отражено во всех современных рекомендациях [85]. Цефалоспорины I поколения (цефазолин) характеризуются субоптимальной антипневмококковой активностью и не обладают клинически значимым действием на Н. influenzae. Использование тетрациклинов (доксициклин) в режиме монотерапии также является ошибочным, ввиду широкого распространения в России резистентных штаммов S. pneumoniae. Ампициллин для приема внутрь характеризуется низкой биодоступностью - 40% по сравнению с амоксициллином (75-93%). Однако, «предпочтения» военных врачей в Подольске, Нижнем Новгороде и Хлебниково как раз связаны с широким применением данного препарата, в том числе его пероральной формы. Высокая частота использования ципрофлоксацина в качестве препарата первого ряда при ВП в Рязани, Тамбове и Наро-Фоминске является грубой ошибкой, вследствие его низкой активности в отношении S. pneumoniae и М. pneumoniae. Более того, широкое неоправданное применение «ранних» фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) может сопровождаться формированием антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, в том числе и к новым препаратам данной группы (левофлоксацин, моксифлоксацин). Применение ко-тримоксозола в Нижнем Новгороде (3,2%) и Хлебниково (4,2%) является ошибочным, так как в РФ к нему наблюдается высокая резистентность пневмококка и гемофильной палочки, достигающая 60% и 20%, соответственно. Кроме того, ко-тримоксозол не активен в отношении атипичных возбудителей (микоплазмы, хламидии) и может приводить к развитию серьезных токсико-аллергических реакций. Характерное только для ВЛУ применение при ВП таких средств как линкозамиды (линкомицин), метронидазол, оксациллин, рифампицин, не обладающих какой-либо значимой активностью в отношении потенциальных возбудителей ВП, но характеризующихся развитием большого числа НЛР также нецелесообразно.

В перечне рекомендуемых антибиотиков для лечения нетяжелой ВП у молодых пациентов, не страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями необходимо выделить амоксициллин, «современные» макролиды — азитромицин и кларитромицин. В случае если на этапе медицинского батальона больной на протяжении нескольких дней получал антибактериальную терапию, допускается применение амоксициллинаУклавуланата, в том числе в сочетании с «современным» макролидом либо монотерапия «респираторным» фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин, и гемифлоксацин). Антибиотики данной группы («новые» фторхинолоны) характеризуются хорошими фармакокинетическими характеристиками, обладают высокой активностью в отношении всех потенциальных возбудителей ВП, включая «атипичные» микроорганизмы - С. pneumoniae, М. pneumoniae и резистентные штаммы пневмококка. Однако стоит отметить, что использование «респираторных» фторхинолонов у данной группы (молодые пациенты, не страдающие сопутствующими заболеваниями) больных должно быть ограничено и зарезервировано лишь для случаев заболевания с факторами риска выявления антибиотикорезистентных штаммов S. pneumoniae. Впрочем, по данным актуального фармакоэпидемиологического анализа данные средства, равно, как и амоксициллин и «современные» макролиды практически не применялись.

Амоксициллин занимает ведущее место среди АМП для лечения нетяжелых ВП в российских и Европейских рекомендациях [85, 86, 265], однако, военные врачи отдавали предпочтение ампициллину для парентерального введения, что сопровождается, как серьезной нагрузкой на средний медицинский персонал, так и некомфортно для самого пациента (риск развития постинъекционных осложнений). Кроме того, в структуре назначения ампициллина 10,5% приходится на его пероральную форму, которая характеризуется низкой биодоступностью при приеме внутрь, зависящей от приема пищи, чаще вызывает HJIP со стороны желудочно-кишечного тракта, чем амоксициллин, требует большей кратности применения.

Частота назначения «современных» макролидов, рассматривающихся в качестве препаратов выбора для лечения ВП у молодых пациентов без "модифицирующих" факторов риска в большинстве рекомендаций [86, 265,], не превышала 10,6%. Назначение эритромицина (5,5%), обладающего более низкой биодоступностью при приеме внутрь по сравнению с «современными» макролидами (азитромицин, кларитромицин), частым развитием НИР, неудобным режимом дозирования — 3 раза в сутки является нецелесообразным.

Комбинированная антибактериальная терапия была назначена в 14,7% случаев. Наиболее распространенными комбинациями АМП явились сочетания из двух препаратов: бензилпенициллина с эритромицином — 18,9%, бензилпенициллина с азитромицином - 11,2%, бензилпеницилин с гентамицином был назначен 11,2% больным, ампициллин в комбинации с гентамицином применялся в 8,1% случаев. У 11 пациентов (0,6%), в качестве стартовой антибактериальной терапии были назначены комбинации из трех препаратов, чаще всего ими являлись ампициллин, эритромицин и цефотаксим. В большинстве случаев такая комбинированная терапия применялась в военном госпитале Нижнего Новгорода (46% от общего числа комбинаций из трех АМП). Нистатин, как дополнение к антибактериальной терапии был назначен в 6,8% случаев от общего числа назначений.

Согласно современным рекомендациям, при лечении нетяжелой ВП предпочтение отдается монотерапии [85, 86, 265]. Комбинированная АБТ может быть оправдана при подозрении на наличие наряду с типичными бактериальными возбудителями атипичных микроорганизмов (М. pneumoniae, С. pneumoniae, Legionella spp.). В этом случае при назначении (3-лактамных антибиотиков, не активных в отношении атипичных возбудителей, дополнительно могут назначаться макролиды. Альтернативой является использование "респираторных" хинолонов. Впрочем, применение последних у пациентов молодого возраста не страдающих сопутствующими заболеваниями должно быть ограничено. Кроме того, используемые же в ВЛУ комбинации АМП (ампициллин с гентамицином, бензипенициллин с гентамицином др.) являются нецелесообразными и с микробиологической точки зрения, так как гентамицин не активен в отношении актуальных возбудителей ВП (пневмококк, «атипичные» микроорганизмы). Необоснованное использование антибиотиков повышает риск возникновения НЛР, способствует росту резистентности микроорганизмов и сопровождается неоправданным увеличением затрат на лечение.

Тем более ошибочным является комбинированное применение трех антибиотиков, а именно совместное применение двух р-лактамов (ампициллин + цефотаксим) в сочетании с эритромицином. Вероятно, одной из причин частого назначения комбинированной терапии являлся неправильный выбор препаратов для "стартовой" терапии.

Применение комбинаций антибиотика с нистатином также является ошибочным, так как данная комбинация является неоправданной, как с клинической, микробиологической, так и экономической точек зрения. Сочетание антибиотика с противогрибковым средством может быть целесообразным только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию. При этом нистатин вообще не должен использоваться, так как данный препарат практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации.

Высокая частота парентерального применения антибиотиков в ВЛУ является своеобразной визитной карточкой военных стационаров. Преимущественный путь введения препаратов в ВЛУ — 97,4% случаев (1726 пациентов) внутримышечный. У 53 пациентов (0,3%) антибиотики применялись внутривенно. И лишь в 2,3% случаев в лечении нетяжелой ВП использовался рекомендованный экспертами пероральный путь приема АМП.

В настоящее время одной из основных направлений современной фармакотерапии ВП является максимально широкое применение пероральных форм антибиотиков, эффективность которых практически не уступает инъекционным формам. Кроме того, мы обладаем данными клинических исследований доказавших высокую эффективность пероральных форм амоксициллина и «современных» макролидов в лечении ВП у актуальной категории больных — военнослужащие по призыву [12]. К сожалению, это до настоящего времени не принимается во внимание и, едва ли не повсеместно основным средством терапии ВП остаются парентеральные формы пенициллина (бензилпенициллин). Конечно, вряд ли следует возражать против высокой эффективности этого препарата при пневмококковой (или предположительно пневмококковой) ВП. Однако необходимо учитывать и очевидные недостатки бензилпенициллина по сравнению его с амоксициллином, принимаемым внутрь, к числу которых относятся дополнительные затраты, связанные с парентеральным введением препарата, снижение качества жизни для больного (ведение АМП 6 раз в сутки), значительная дополнительная нагрузка на медицинский персонал, а также повышение риска нежелательных явлений, в том числе и постинъекционных осложнений. Немаловажным аспектом является экономическая сторона (затраты на шприцы, инфузионные системы, растворы для разведения антибиотиков, другие расходные материалы, затраты рабочего времени среднего медицинского персонала), а также психологический комфорт пациента. Особую актуальность применение пероральных АМП приобретает в условиях эпидемической вспышки ВП, при одномоментном поступлении в госпиталь до 20 человек в сутки. На наш взгляд, решение данной проблемы является серьезной задачей для медицинской службы, тем более в условиях ее реформирования. Так по данным собственных наблюдений в осенне-зимний период в пульмонологических отделениях военных стационарах находится более 100 больных ВП и применение более чем в 70% случаев бензилпенициллина, вводимого 6 раз в сутки создает очевидные проблемы для организации работы среднего медицинского персонала. Безусловно, в таких условиях создаются предпосылки к затягиванию временных промежутков между введением АМП.

Клиническая эффективность стартовой монотерапии наблюдалась в 75,8% случаев. Наиболее эффективным являлось лечение цефотаксимом (92,7%) и азитромицином (91,7%). Конечно же, столь низкая общая эффективность терапии нетяжелой ВП у пациентов, не страдающих серьезной сопутствующей патологией, обусловлена нерациональным выбором АМП и является серьезной проблемой, требующей неотложных мер по повышению качества лечения в ВЛУ МО РФ. Также следует признать, что низкая эффективность может быть связаны с практически 100% использованием генерических форм препаратов в стационарах МО РФ. Между тем, различия между генериком и оригинальным препаратом в биоэквивалентности, фармакодинамических характеристиках приводят к снижению клинической эффективности терапии и, как следствие к значительному увеличению экономических затрат на лечение [36].

Замена АМП в случае его неэффективности производилась также с нарушением существующих рекомендаций. В частности, неоправданным и труднообъяснимым является факт замены Р-лактамного антибиотика на цефотаксим или цефазолин, которые также принадлежат к этой группе препаратов. Ошибочным также является пересмотр тактики лечения в пользу гентамицина и линкомицина - препаратов, не обладающих активностью в отношении актуальных возбудителей ВП.

Одновременно с АМП при лечении ВП использовалось большое количество ЛС других групп — рис. 47. Так в военных стационарах неоправданно часто используются такие препараты, как НПВС — 77,3%, поливитамины - 65,6%, бронхолитические препараты - 32,2%, антигистаминные ЛС — 29,8%, аналептики — 18,2%, различные регенеранты и репаранты — 15,2%. Иммуномодулаторы, в большинстве случаев это был полиоксидоний применялись в 6% случаев, антикоагулянты и антиагреганты использовались в 5,5%, дезинтоксикационные ЛС (гемодез) назначены в 4,6%, преднизолон в 4,7%. Все пациенты получали различные отхаркивающие средства, при этом в 30,2% (536 больных) использовались два и более препарата с однонаправленным механизмом действия (чаще всего назначались в комбинациях назначались таблетки от кашля, бромгексин и калия йодид). Очевидно, что у ряда пациентов с нетяжелой ВП попросту не наблюдается продуктивного кашля, в связи, с чем столь «массивная» терапия выглядит, как минимум, избыточной. Назначение «литической» смеси является недопустимым у пациентов молодого возраста, в то время как в ВЛУ (не в медицинском пункте части) частота ее назначения составила 14,3%.

Настораживает тот факт, что НПВС в 22,4% случаев назначались не только для купирования лихорадки, но и для курсового приема, что недопустимо.

При сравнении с практикой применения неантибактериальной фармакотерапии ВП у пациентов с нетяжелой ВП в системе гражданского здравоохранения — рис. 47, обращает на себя внимание назначение всем больным отхаркивающей терапии (тогда как, в системе Минздравсоцразвития РФ — 72,4%), более частое назначение витаминов, антигистаминных препаратов, иммуномодуляторов, бронхолитическая терапия и прочих ЛС.

Обоснованность применения указанных групп препаратов вызывает большие сомнения, так как нет контролируемых КИ, демонстрирующих достоверно лучшие исходы лечения ВП при их назначении в дополнение к антибиотикам. Ни одна из этих групп Л С не рассматривается в современных рекомендациях по лечению ВП. Кроме того, применение некоторых препаратов может оказывать неблагоприятное действие на течение пневмонии. Так, например, антигистаминные препараты I поколения, которые, по результатам исследования, были одной из наиболее часто применявшихся групп ЛС, способствуют подавлению кашля, а также увеличивают вязкость мокроты. Кроме того, убедительно доказана неспособность данной группы препаратов предотвращать развитие аллергических реакций при использовании других ЛС, в частности антибиотиков [66]. Назначение витамина А может приводить к усилению симптомов дыхательной недостаточности. Назначение каких-либо иммуномодуляторов у молодых пациентов без признаков иммунодефицита нецелесообразно. Ранее высказывались предположения о том, что НПВС возможно принимать в курсовых дозах при пневмонии, так как данные ЛС способствуют уменьшению воспалительного отека, улучшению микроциркуляции и более быстрому разрешению воспаления. Однако данные клинических исследований не подтвердили указанные предположения. Более того, НПВС, включая парацетамол, являются небезопасными препаратами, вызывающими ряд тяжелых НЛР. Кроме того, данные ЛС при длительном

Лучшая переносимость терапии наблюдалась в группе пациентов, получавших ступенчатую терапию азитромицином — частота НЛР составила 13,7%, значительно чаще побочные эффекты регистрировались у больных принимавших гемифлоксацин и амоксициллин/клавуланат - 23,3% и 20% соответственно. В процессе лечения цефотаксимом НЛР наблюдались в 15,4%, причем в одном случае на фоне применения антибиотика развился токсический гепатит, потребовавший длительного госпитального лечения.

Длительность антибиотикотерапии была наименьшей в группе, получавшей азитромицин - 5,2±0,4 дней, в других группах сроки лечения антибиотиками были сравнимыми, составляя в среднем 7 суток, в то время как монотерапия цефотаксимом применялась в течение 10,4±3 дней. Сроки рентгенологического «выздоровления» существенно не различались по группам, составляя в среднем 11-12 дней, только у пациентов получавших цефотаксим время разрешения пневмонической инфильтрации составило 13,9±3,7 дней. В конечном итоге, длительность нахождения пациентов на больничной койке составила в случае применения азитромицина 17,8±3,5 суток; при использовании цефтриаксона с переходом на амоксициллин/клавуланат внутрь - 16,4±3,7 дней; в группах, получавших терапию гемифлоксацином и ступенчатую терапию амоксициллином/клавуланатом, данный показатель составил 17,7 ± 3,4 и 17 ± 2,5 дней, соответственно. В случае монотерапии цефотаксимом койко-день составил 19,4±5,9 суток.

Стоимость курса антибиотикотерапии с учетом дополнительных затрат ожидаемо оказалась наименьшей в группе получавшей цефотаксим - 940,8 рублей, что связано с низкой закупочной стоимостью препарата (17,9 рублей за 1 флакон, содержащий 1 г. антибиотика). Однако и в этом случае, общая стоимость терапии оказывается сопоставимой с лечением азитромицином, гемифлоксацином, в первую очередь за счет расходов, как на антибиотик, требующий более длительного (9 суток) применения, так и за счет затрат на его фармакоэкономическая целесообразность позволяют отнести данный режим в разряд «доминирующей» альтернативы при лечении ВП у госпитализированных пациентов молодого возраста из числа военнослужащих по призыву.

8.6 Фармакоэкономический анализ лечения ВП в ВЛУ МО РФ

ВП является не только медицинской, но и важнейшей социально-экономической проблемой. Так, по данным Меёегтап, 2004 затраты на лечение одного случая ВП в 1995 г. в США в среднем составляли 6652 долларов, а общие расходы здравоохранения на лечение больных в стационарных условиях превышали $8 млрд. [314], тогда как в 2004 г. стоимость лечения одного эпизода ВП в стационаре варьировала уже от 10 до 16 тыс. долларов [142].

В РФ данные об экономическом "бремени" ВП и издержках на оказание МП до сих пор недостаточно изучены, что может быть связано как с недостоверностью информации о заболеваемости и смертности, так и со сложностью получения данных о потребляемых ресурсах и их стоимости [1].

Также приходится признать, что достоверной информации о затратах МО на лечение больных ВП в настоящее время нет. По ранее имеющимся расчетным данным военно-медицинской статистики экономический ущерб от ВП в Вооруженных Силах РФ (ВС) в 2001 г. составил более 99 млн. рублей, а в 2002 г. - 119 млн. 960 тыс. рублей (при средней стоимости госпитального лечения одного случая пневмонии в ВС РФ - 6212 руб.) [34]. Очевидно, что расчетные данные не отражают реальной картины затрат и тем более не позволяют актуализировать структуру расходов на ведение пациентов с ВП в военных стационарах.

Тогда как, информация о затратах на диагностику и лечение ВП необходима для рационального планирования ресурсов на оказание МП, объективизации расчета тарифов на медицинские услуги, создания и реализации программ по сокращению затрат на лечение. расходы и пр. Результаты исследования показали, что полная стоимость лечения (С01) одного случая ВП в военном госпитале составила 17861,5 рублей. Так как анализ проводился на примере гарнизонного госпиталя, что предполагает под собой, как усредненную стоимость и длительность койко-дня, так и перечень необходимых диагностических и лечебных услуг и пр., это позволяет с достаточной долей достоверности рассчитать, что реальные затраты МО РФ на стационарное лечение ВП у военнослужащих по призыву за 2003, 2004 и 2005 гг. составили не менее 383 млн. 407 тыс. руб., 441 млн. 2 тыс., 381 млн. 44 тыс. рублей соответственно.

Полный экономический анализ стоимости лечения ВП в военном госпитале показал, что значительную долю в структуре общей стоимости лечения занимает собственно факт госпитализации — «гостиничные услуги» (что предполагает нахождение пациента в стационаре, расходы на питание и пр.) — 63%. Значительную долю занимают необходимые диагностические процедуры - 15,4%. Стоимость рентгенологического исследования органов грудной клетки - обязательного атрибута в диагностике и лечении ВП составляет 3,9% от общей стоимости лечения. Доля расходов на антибактериальную терапию нетяжелой ВП не превышает 1,8%.

В структуре затрат на диагностические процедуры наибольшие расходы приходятся на биохимические методы исследования (35,3%), которые вносят наименьший вклад в диагностику и лечение неосложненных форм заболевания.

При сравнении полученных данных с результатами фармакоэкономического исследования, проведенного в гражданском ЛПУ [50], обращает на себя внимание, что затраты на антибактериальную терапию в ВЛУ значительно меньше, чем в гражданском стационаре (1,8% в ВЛУ против 24,1% в ЛПУ); также в ВЛУ не учитывается неантибактериальная терапия (проходит по централизованным закупкам и входит в стоимость койко-дня), тогда как в ЛПУ на дополнительное лечение приходится 5,6% от общих расходов. Затраты на инструментальную диагностику сравнимы - 7,4% в ВЛУ, против 7,7% в

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Зайцев, Андрей Алексеевич, 2011 год

1. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б., с соавт. Проект отраслевого стандарта: Фармакоэкономические исследования. Общие положения // Проблемы стандарт, в здравоохран.- 2000.- №4.- С. 42-54.

2. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б., Горохова С.Г., Кобина С.А. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ) // М.: Ньюдиамед, 2000. 80 с.

3. Андреева И.В. Фармакоэпидемиология антибактериальных препаратов у населения // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Смоленск, 2003. - 24 с.

4. Андронов Н.В. Сравнительные данные заболеваемости, смертности и убыли в неспособные в русском и германском пограничном корпусах за 1900-1906 гг. // Воен.-мед. журн.- 1909.- Т.226, №10.- С. 256-284.

5. Бова A.A., Метельский С.М., Лагун Д.М. Пневмонии у военнослужащих: особенности течения и фармакоэкономические аспекты. // Мед. новости.— 2001.-№8.- С. 65-68.

6. Большая медицинская энциклопедия // М., 1976. Т. 4. - С. 442.

7. Быков A.B., Загорский А.П. Формуляр как основа рационального фармацевтического менеджмента // Фармация. 1996. - №3. - С. 9-13.

8. Гиссенс И.К. Оценка качества антимикробной химиотерапии // Клин, микроб, антимикроб, химиотер.- 2001 Том 3, №2.- С. 133.

9. Горьков В.А. Фармакоэкономика: концепции и термины // Фарматека 2008.-№2.-Электронный адрес: http://www.pharmateca.ru/cgi-bin/statyi.pl7si d=786&mid=1085056555&magid=71

10. Гринхальд Тр. Основа доказательной медицины // М.: Гэотар-мед, 2004. -С. 174-190.

11. Гучев И.А., Клочков О.И. Антибактериальная терапия нетяжелой внебольничной пневмонии // Воен.-мед. журн.- 2003.- №11.- С. 19-24.

12. Гучев И.А., Синопальников А.И., Клочков О.И., Ульянов В.А. Современные подходы к профилактике вспышек пневмонии в организованных коллективах // Воен.-мед. журн. 2003. Т.324.— С. 71-78.

13. Дворецкий Л.И., Яковлев C.B. Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике // Лечащий врач.-2003.-№8.-С. 48-54.

14. Дворецкий Л.И. Внебольничная пневмония. Алгоритмы диагностического поиска и антибактериальной терапии // Рус. мед. журн.- 2002.- Т. 17, №10.-С. 752-57.

15. Жоголев С.Д., Огарков П.И., Мельниченко П.И. Эпидемиологический анализ заболеваемости внебольничной пневмонией в войсках // Воен.-мед. журн.- 2004.- Т. 325, № 3.- С. 16-21.

16. Зырянов С.К. Фармакоэпидемиология вчера, сегодня и завтра // Фарматека. 2003.- № 3.- С. 13-17.

17. Карпов О.И. Оригинальные препараты и копии макролидов: тенденции противостояния // Фарматека.- 2004.- Т. 82., №3.- Электронный адрес: http://www.pharmateca.ru/cgi-bin/magazine.pl?magid=6&mid=l 085056570

18. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи) // Под ред. Воробьева П.А., Авксентьевой А.С. М.: «Ньюдиамед».- 2004.- с. 404.

19. Кобина С.А., Семенов В.Ю. Введение в фармакоэкономику // Проблемы стандартизации в здравоохранении.- 1999.- №1.- С. 39-48.

20. Козлов С.Н., Рачина С.А., Андреева И.В. и др. Представления населения об антибиотиках: результаты телефонного опроса в 7 городах России // Ремедиум.-2003.- 10-С. 16-20.

21. Козлов С.Н., Рачина С.А. , Домникова Н.П. и соавт. Фармакоэпидемиологический анализ лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. -2000.- Т.З, №2.- С. 74-81.

22. Козлов С.Н., Рачина С.А., Дмитренок О.В. и др. Фармакотерапия острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования // Тер. архив 2004 - №5- С. 45-51.

23. Козлов С.Н., Рачина С.А., Домникова Н.П. и др. Фармакотерапия обострения хронического бронхита в амбулаторной практике: результаты фармакоэпидемиологического исследования // Клин. микробиол. антимикроб, химиотер.- 2001.- №2.- С. 148-155.

24. Козлов С.Н., Рачина С.А., Егорова О.А. и др. Фармакотерапия острого среднего отита у взрослых в амбулаторной практике: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер.- 2004.- №1- С. 150-158.

25. Козлов С.Н., Страчунский JI.C., Рачина С.А. и др. Фармакотерапия острого синусита в амбулаторной практике: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования // Клин. фарм. терап.— 2004.-Т.12, №13. С. 32-38.

26. Козлов С.Н. Группа тетрациклинов // В кн: «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии» / Под ред. Страчунского JI.C.,

27. Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н М.: Боргес, 2002- С. 21-31.

28. Королева Е.Б., Бородин A.M., Усикова Т.Е. Роль Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophyla pneumoniae в этиологии внебольничной пневмонии // Сборник 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. -Санкт-Петербург, 2003- С. 211.

29. Котляров П.М. Методы медицинской визуализации в диагностике острой пневмонии // Пульмонология. Приложение: Пневмония: актуальная проблема медицины.- 1997.- С. 44-49.

30. Краткий обзор болезней, появляющихся в войсках действующей армии в течение 1842 года, т.е. с 1 ноября 1841 года по 1 ноября 1842 года // Воен-мед. журн. 1843. - Т.41, №5.- С. 375-396.

31. Лукашенко Е.П., Чикина С.Ю., Черняев А.Л. Ретроспективный анализ ведения больных внебольничной пневмонией в стационаре. Проблемы клинической медицины 2008.- Т.4., №16.— С. 35-40.

32. Мельниченко П.И. Эпидемиология и профилактика внебольничной пневмонии у военнослужащих на современном этапе // Воен.-мед. журн. -2003 Т.324. Приложение - С. 7-14.

33. Мельниченко П.И., Огарков П.И., Жоголев С.Д., с соавт. Особенности эпидемиологии и профилактики пневмоний у военнослужащих в условиях локальных войн и вооруженных конфликтов // Воен.-мед. журн. 2001. -Т.322, №8.- С. 54-61.

34. Мешковский А.П. Место дженериков в лекарственном обеспечении // Фарматека 2003 - № 3 - С. 103-108.

35. Молчанова О.В., Сулейманов С.Ш. Репина Г.Д. Оптимизация лечения внебольничной пневмонии в стационаре с учетом модифицирующих факторов // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер.- 2009.- Т. 11, №2-С. 183-188.

36. Мостовский В.Ю., Давидович И.М., Жолондзь Н.Н., Мамровская Т.П. Течение внебольничной пневмонии у военнослужащих на фоне гипотрофии // Воен.-мед. журн 2003 - Т.324, №6 - С. 59-64.

37. Никитин В.Г., Козлов Г.К., Прокопенко О.А. Возможности и ограничения рентгенологической диагностики пневмонии // Воен.-мед. журн.- 2003.-Т.324. Приложение.- С. 26-33.

38. Новоженов В.Г. Пневмонии у военнослужащих // В кн: Пневмония / Под ред. А.Г. Чучалина.- М.: Экономика и информатика, 2002. С. 237-265.

39. Новоженов В.Г., Крюков Е.В., Попов И.В. Влияние белковой недостаточности на клиническое течение пневмонии и иммунологические показатели у лиц молодого возраста // Воен.-мед. журн.— 1996.- №6.— С. 65-68.

40. Ноников В.Е., Константинова Т.Д., Ленкова Н.И., Аргеткина И.Н. Фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии пневмоний // Инф. и антимикроб тер 1999 - Т.2, №1. - С. 44-46.

41. Ноников В.Е., Ленкова Н.И., Константинова Т.Д. Ступенчатая (step-down) антибактериальная терапия пневмоний: клинические и фармакоэкономические аспекты // Клин. фарм. и тер.- 1999.- Т.5, №8. -С. 9-11.

42. Омельяновский В.В., Белоусов Ю.Б., Попова Ю.Н. Что такое фармакоэкономика. Методы экономической оценки стоимости и затрат на лечение // Инф. и антимикроб, тер.- 1999.- Т. 3, №1.- С. 80-85.

43. Омельяновский В.В., Попова Ю.Н., Алексанян Л.А. Фармакоэкономичес-кий анализ лечения внебольничной пневмонии в условиях городского стационара // Инф. и антимикроб, тер.- 2001.- Т.5, №3.- С. 80-85.

44. Отраслевой стандарт: Порядок организации работы по формированию перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств // Приказ Минздрава РФ №321 от 21.10.2002 г. Электронный адрес: http://www.rspor.ru/farm.php

45. Панюшин Р. Оригинальные и дженериковые препараты: единство или борьба противоположностей? // Фарм. вестник.- 2003.- №16,- С. 23.

46. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.02.2006 г. № 93 «Об утверждении положения об организации работы по формированию перечнялекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи».

47. Рабинович Н.Г. Пневмонии // В кн. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.- М., 1951- Т. 30 С. 14-25.

48. Рачина С.А. Фармакоэпидемиологические, фармакоэкономические и фармакотерапевтические подходы к ведению пациентов с внебольничной пневмонией в стационаре // Автореф. дисс. д.м.н., Смоленск, 2010.- с. 48.

49. Рачина С.А., Фокин A.A., Ишмухаметов A.A., Денисова М.Н. Анализ амбулаторного потребления антимикробных препаратов для системного применения в различных регионах РФ // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер.- 2008.- Т. 10, №1. С. 59-69.

50. Рачина С.А., Фокин A.A., Ишмухаметов A.A. и др. Анализ динамики поквартального потребления антибактериальных препаратов для системного применения в амбулаторном и госпитальном секторах в РФ в 2004 году // Ремедиум.- 2006.- № 11.- С. 24-29.

51. Репник В.И. Ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний легких и плевры // Медицинская визуализация 1996.- №1.- С. 39-48.

52. Розенсон O.JL, Страчунский JI.C. Об унификации фармакоэкономических терминов // Клиническая фармакология и терапия 1997.- №1.- С. 44-46.

53. Розенсон O.JL, Страчунский JI.C. Оценка стоимости и эффективности антибактериальной терапии // Рус. мед. журн.- 1998. №4. - Электронный адрес: http ://www.rmj .ru/rmj/t6/n4/6 .htm

54. Руднов B.A. Глюкокортикостероиды в терапии септического шока: история продолжается // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер.- 2004. Т.2, № 6 - С. 133-142.

55. Савинова T.JL, Бейкин А.Б., Шилова В.П. с соавт. Практический опыт лабораторной диагностики внебольничных пневмоний // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер.- 2009.- Т. 11, №1— С. 79-85.

56. Сидоренко C.B., Козлов С.Н. Группа пенициллинов // В кн: «Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии», под ред. Страчунского JI.C., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н., М.: Боргес, 2002 С. 21-31.

57. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония: диагностика и дифференциальная диагностика // Атмосфера. Пульмонология и аллергология.- 2003.- Т.З, №10.- С. 7-10.

58. Синопальников А.И., Андреева И.В., Стецюк О.У. Пневмонии в домах престарелых: современный взгляд на проблему // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер.- 2007.- Т.9, №1.- С. 4-19.

59. Синопальников А.И. Роль клинических рекомендаций в практике ведения больных внебольничной пневмонией // Видеолекция.- Электронный адрес: http://www.internist.ru/sessions/video/24-03-2010/24-03-201077.html

60. Щегольков A.M. Оптимизация этапной медицинской реабилитации больных пневмонией // Автореф. дисс. док. мед. наук.- М., 2000. — 49 с.

61. Казанцев В.А. Внебольничные пневмонии: диагностика и лечение // Нов. С-Петербург. врач, ведомости.- 2010.- №2 С. 54-60.

62. Смоленов И. В. Алексеева Я. Г., Смирнов Н. А. Роль неантибактериальных лекарственных средств в лечении пневмонии // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер 2002.- Т.З, № 4.- С. 233-238.

63. Смоленов И.В., Красильникова A.B. Фармакоэкономические аспекты применения азитромицина различных производителей при внебольничной пневмонии у взрослых // Фарматека 2003.- №13 С. 78-87.

64. Страчунская Е.А. Фармакоэкономика хронического патологического процесса // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер.- 2007.- Т. 9, №2.- С. 176-186.

65. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. Электронный адрес: http://www.antibiotic.ra/books/macrolid/intr о. shtml

66. Тартаковский с соавт. Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией // Методические указания.- Москва, 2007,-Электронный адрес: http://www.rospotrebnadzor.ru/documents/other/

67. Таточенко В.К., Федоров A.M., Ефимова A.A., с соавт. О тактике антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний у детей на поликлиническом участке // Вопр. совр. педиатрии. 2002.- №5.- С. 11-14.

68. Указания по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у военнослужащих // Автор, колл.: Раков А.Л., Мельниченко П.И., Синопальников А.И., Мосягин В.Д.- М.: РМ-Вести, 2003 82 с.

69. Ушкалова Е.А. Короткие курсы антибиотикотерапии при инфекциях дыхательных путей // Фарматека.- 2007.- Т.82, №3.- Электронный адрес: http://www.pharmateca.ru/cgibin/statyi.pl?sid=45&mid=1085056570&magid=6 &full=l

70. Федченко Г.Г. Лучевые методы в диагностике внебольничных пневмоний // В ich.: Пневмония / Под ред. Чучалина Ф.Г., Синопальникова А.И., Чернеховской Н.Е.— М.: Экономика и информатика; 2002.- С. 182-196.

71. ФФОМС РФ. Приказ от 11.10.2002 № 48 // Электронный адрес: http://www.webapteka.ru/phdocs/doc4717.html

72. Ханов. Обзор болезней, 1836 и 1837 г., появляющихся в войсках дйствующей армии // Воен-мед. журн. 1839.- Т. 33, №3.- С. 362-364.

73. Ханов. Обзор болезней, с 1-го ноября 1837-го по 1-е ноября 1838 года, появляющихся в войсках действующей армии // Воен-мед. журн. 1839.- Т. 34, №1.- С. 3-35.

74. Ханов. Общий обзор болезней, появляющихся в войсках действующей армии в течение 1847 года, т.е. с 1-го ноября 1846 по 1-е ноября 1847 года //Воен-мед. журн. 1848-Т. 51, №1.-С. 1-17.

75. Четыркин P.C. Годовой отчет о болезнях, господствовавших в войсках действующей армии с 1-го ноября 1850 г по 1-е ноября 1851 года // Воен-мед. журн. 1852 Т.60, №6 - С. 289.

76. Чиж И.М. Направления совершенствования деятельности медицинской службы вооруженных сил // Воен.-мед. журн.- 2003.- Т. 324, № 6.- С. 4-14.

77. Чиж И.М. О состоянии и перспективах развития медицинского обеспечения ВС РФ // Воен.-мед. журн.- 2002 Т. 323, № 7- С. 4-10.

78. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Архипов В.В. с соавт. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания // Руководство для практикующих врачей.- М.: Литтерра, 2004.- С. 302-317.

79. Чучалин А.Г., Ивашкин В.Т., Гогин Е.Е., и др. Обсуждаем проблемы острой пневмонии // Воен.-мед. журн.- 1989.- № 6.- С. 74-78.

80. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов P.C., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых // Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике.-М.: 2010. 82 с.

81. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С., и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. -М.: ООО «М-Вести», 2006.- 76 с.

82. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чернеховская Н.Е. Пневмония // М.: Экономика и информатика, 2002.- с. 480.

83. Agarwal G., Awasthi S., Kabra S., et al. ISCAP Study Group. Three day versus five day treatment with amoxicillin for non-severe pneumonia in young children: a multicentre randomised controlled trial // Br. Med. J.- 2004,- Vol. 328.- P. 791.

84. Almirall J, Bolibar I, Vidal J, et al. Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults: a population-based study // Eur. Respir. J.- 2000.- Vol. 15.- P. 757-63.

85. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia: Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Am. J. Respir. Crit. Care. Med 2001.-Vol. 163, №7,-P. 17301754.

86. American Thoracic Society, http://www.lungusa.org. Trends in pneumonia and influenza morbidity and mortality // American Lung Association website 2007.

87. Amsden G.W. Anti-inflammatory effects of macrolides an underappreciated benefit in the treatment of community-acquired respiratory tract infections and chronic inflammatory pulmonary conditions? // J. Antimicrob. Chemother.— 2005,-Vol. 55.-P. 10-21.

88. Amundson D. E., Weiss P. J. Pneumonia in military recruits // Mil. Med.-1994,-Vol. 159, № 10.-P. 629-631.

89. Ansari F., Erntell M., Goossens H., et al. The European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC) Point-Prevalence Survey of Antibacterial Use in 20 European Hospitals in 2006 // Clin. Infect. Dis- 2009 Vol. 49- P. 1496-1504.

90. Arancibia F., Bauer T., Ewig S., et al. Community-acquired pneumonia due to gram-negative bacteria and Pseudomonas aeruginosa: incidence, risk, and prognosis // Arch. Intern. Med 2002.- Vol. 162.- P. 1849-58.

91. Arancibia F., Ewig S., Martinez J., et al. Antimicrobial treatment failures in patients with community-acquired pneumonia: causes and prognostic implications // Am. J. Respir. Crit. Care. Med 2000 - Vol. 162- P. 154-60.

92. Atlas S., Benzer T., Borowsky L., et al. Safely increasing the proportion of patients with community-acquired pneumonia treated as outpatients: an interventional trial // Arch. Intern. Med 1998 - Vol. 158 - P. 1350-6.

93. Auble T., Yealy D., Fine M. Assessing prognosis and selecting an initial site of care for adults with community-acquired pneumonia // Infect. Dis. Clin. North.

94. Am.- 1998.-Vol. 12.-P. 741-59.

95. Babe K., Serafín W., Histamine bradykinin, and their antagonists // Goodman and Gilman's. The Pharmacological Basis of Therapeutics / Ed. Hardman J., et al- New York: McGraw-Hill, 1996.- P. 581-600.

96. Baddour L., Yu V., Klugman K., et al. Combination antibiotic therapy lowers mortality among severely ill patients with pneumococcal bacteremia // Am. J. Respir. Crit. Care. Med 2004.- Vol. 170 - P. 440-4.

97. Ball P. Therapeutic considerations for the management of respiratory tract infections. The role of new macrolides and fluoroquinolones // Infect. In. Med.— 1991.- Vol.8 (Suppl. A).- P. 7-17.

98. Bariffi F., Sanduzzi A., Ponticiella A. Epidemiology of lower respiratory tract infections // J. Chemother.- 1995.- Vol. 7.- P. 263-276.

99. Barlett J. Respiratory Tract Infections. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

100. Barron et al., 2004. Personal communication.

101. Bartlett J., Mundy L. Community-acquired pneumonia // N. Engl. J. Med-1995.-Vol. 333.-P. 1618-1624.

102. Bartlett J., Dowell S., Mandell L., e.a. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis 2000.- Vol. 31.- P. 347-382.

103. Bassi O., Zuccarelli S., Amalfitano M. Clinical and economic outcomes of empiric parenteral antibiotic therapy for pneumonia: a retrospective study of 1,032 hospitalized patients // J. Chemother 1998 - Vol. 10, №5 - P. 369-74.

104. Bauer T., Welte T., Ernen C., et al. Pneumonia From the Hospital Perspective Cost Analyses of Community-Acquired // Chest.- 2005 Vol. 128.- P.2238-46.

105. Beilby J., Marley J., Walker D., et al. The impact of changes in antibiotic prescribing on patient outcomes in a community setting: a natural experiment in Australia // Presented at: IDSA; Nov. 18-21, 1999; Philadelphia.- Abst. 534.

106. Benenson R., Magalski A., Cavanaugh S., Williams E. Effects of a pneumonia clinical pathway on time to antibiotic treatment, length of stay, and mortality // Acad. Emerg. Med.- 1999.- Vol. 6.- P. 1243-8.

107. Benenson R., Chu L., Bratzler D., et al. Improving the quality of care for patients with pneumonia in very small hospitals // Arch. Intern. Med.- 2003 .— Vol. 163.-P. 326-32.

108. Black E., Mushlin A., et al. Predicting the need for hospitalization of ambulatory patients with pneumonia // J. Gen. Int. Med 1991- Vol. 6 - P. 394-400.

109. Blanquer J., Blanquer R., Borras R., e.a. Aetiology of community acquired pneumonia in Valencia, Spain: a multicentre prospective study // Thorax.-1991.- Vol. 46.-P. 508-511.

110. Blasi F., Iori I., Bulfoni A., et al. Can CAP guideline adherence improve patient outcome in internal medicine departments? // Eur. Respir. J.- 2008.- Vol. 32, №4.-P. 902-10.

111. Boada Senciales F., Moreno Arrebola E., et al. Impact of clinical practice guides on the cost of caring for community acquired pneumonia // An. Pediatr.- 2008.-Vol. 69, №2.-P. 154-8.

112. Bochud P., Moser F., Erard P., et al. Community-acquired pneumonia. A prospective outpatient study // Medicine.- 2001.- Vol. 80.- P. 75-87.

113. Bombardier C. Research challenges; overview of epidemiological study design // J. Reumatol.- 1998.- Vol. 15 (Suppl 17).- P. 5-8.

114. Boussekey N., Leroy O., Alfandari S., et al. Procalcitonin kinetics in the prognosis of severe community-acquired pneumonia // Intensive. Care. Med.

115. Cassiere H.A., Niederman M.S. Community-acquired pneumonia // In: Parsons P.E., Heffner J.E., editors. Pulmonary respiratory therapy secrets. 2nd ed. Philadelphia: Hanley&Belfiis, Inc.: 2002.- P. 144-51.

116. Castro-Guardiola A., Viejo-Rodriguez A., Soler-Simon S., et al. Efficacy and safety of oral and early-switch therapy for community-acquired pneumonia: a randomized controlled trial // Am. J. Med 2001 - Vol. 111- P. 367-74.

117. Chalmers J., Singanayagam A., Hill A. C-reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia // Am. J. Med.- 2008 — Vol. 121.-P. 219-25.

118. Chalumeneau M., Salannave B., Assathiany R., et al. Connaisance et application par des pediatres de ville de la conference de consensus sur les rhinopharyngites aiguës de i'enfant // Arch. Pediatr.- 2000.- Vol. 7.- P. 481-488.

119. Chambers H. Other beta-lactam antibiotics // In: Mandell G., Bennet J., Dolin R., ed. Principles and Practice of Infectious Diseases.- Churchill Livingstone, 6th ed., 2004.- P. 311-8.

120. Charles P. Development of a severity assessment tool for predicting need for ICU admission in patients with community-acquired pneumonia (CAP) // 46th ICAAC, San Francisco, 2006.

121. Charles P., Fine M., Ramirez J., et al. Validation of SMART-COP: a pneumoniae severity assessment tool for predicting with patients will need intensive respiratory or inotropic support (IRIS) // 47th ICAAC, Chicago, 2007 Abstr.: LI 156a.

122. Chu J. Anaerobic pulmonary infections // In: Bordow R.A., Ries A.L., Morris T.A., editors. Manual of clinical problems in pulmonary medicine. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 135-140.

123. Classen D., Evans R., Pestotnik S., et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection // N. Engl. J. Med.- 1992.- Vol. 326.- P. 281-6.

124. Coelho L., Povoa P., Almeida E. Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe community-acquired pneumonia clinical course // Crit. Care.— 2007.— Vol. 11.-P. 92.

125. Colice G., Morley M., Asche C., et. al. Treatment costs of community-acquired pneumonia in an employed population // Chest.- 2004.- Vol. 125.- P. 2140-45.

126. Craig S., Kolavic S., Hastings D., et al. Outbreak of pneumococcal pneumonia among Ranger students, Fort Benning, Georgia // Med. Surv. Monthly Report.-1999.- Vol.5.- P. 2-8.

127. Crowe H., Quintiliani R. Antibiotic formulary selection // Med. Clin. North. Am.- 1995.- Vol. 79, №3.- P. 463-76.

128. Crum N., Wallace M., Lamb C., et al. Halting a pneumococcal pneumonia outbreak among United States Marine Corps trainees // Am. J. Prevent. Med-2003.- Vol. 25, № 2.- P. 107-111.

129. Cuidelines for the Pharmaceutical Industry on preparation of submissions to the Pharmaceutical Benefits Advisory Committee. Candberra.- Australian Covernment Publishing Servise, 1999.- P. 70.

130. Cunha B. Community-acquired pneumonia. Diagnostic and therapeutic approach // Med. Clin. North. Am.- 2001.- Vol. 85, №1.- P. 43-77.

131. Cunha B. Pneumonia in the elderly // Drug. Today 2000 - Vol. 36 - P.785-91.

132. Cunney R., McNamara E., Alansari N., et al. The impact of blood culture reporting and clinical liaison on the empiric treatment of bacteraemia // J. Clin. Pathol 1997.-Vol. 50.-P. 1010-2.

133. Daifuku R., Movahhed H., Fotheringham N., Bear M., Nelson S. Time to resolution of morbidity: an endpoint for assessing the clinical cure ofcommunity-acquired pneumonia // Respir. Med 1996.- Vol. 90.- P. 587-92.

134. Dean N., Bateman K., Donnelly S., et. al. Improved clinical outcomes with utilization of a community-acquired pneumonia guideline // Chest.- 2006.- Vol. 130, №3.- P. 794-9.

135. Dean N., Silver M., Bateman K., et al. Decreased mortality after implementation of a treatment guideline for community-acquired pneumonia // Am. J. Med.-2001.- Vol. 110.- P. 451-7.

136. Dominguez J., Gali N., Blanco S., et al. Detection of Streptococcus pneumoniae antigen by a rapid immunochromatographic assay in urine samples // Chest.-2001.- Vol. 119.- P. 243-249.

137. Dong H., Bogg L., Rehnberg C., Divan V. Health financing polices. Providers opinios and prescribing behavior in rural China // Int. J. Technol. Assers. Health. Care.- 1999,- Vol. 15, №4.-P. 686-698.

138. Drehobl M., De Salvo M., Lewis D., Breen J. Single-dose azithromycin microspheres vs clarithromycin extended release for the treatment of mild-to-moderate community-acquired pneumonia in adults // Chest- 2005.- Vol. 128(4).-P. 2230-7.

139. Drummond M., Jefferson T., Demicheli V., Mudford M. Elementary Economic Evaluation in Health Care // BMJ books, 2000.

140. Drummond M., O'Brien B., Stoddart G., Torrance G. Methods for the economic evaluation of health care programs (Second Edition) // Oxford University Press.- 1997.-P. 305.

141. Dudas V., Hopefl A., Jacobs R., et al. Antimicrobial selection for hospitalized patients with presumed community-acquired pneumonia: a survey of nonteaching US community hospitals // An. Pharm.- 2000.-Vol. 34 P.446-52.

142. Flottorp S., Oxman A., Havelsrud K., et al. Cluster randomised controlled trial of tailored interventions to improve the management of urinary tract infections in women and sore throat // British. Medi. J 2002 - Vol. 325 - P. 367-370.

143. Fowler V., Sanders L., Sexton D., et al. Outcome of Staphylococcus aureus bacteremia according to compliance with recommendations of infectious disease specialists: experience with 244 patients // Clin. Infect. Dis.- 1998.- Vol. 27.-P. 478-86.

144. Franquet T. Imaging of pneumonia: trends and algorithms // Eur. Resp. J.— 2001.-Vol. 18.-P. 196-208.

145. Friedman H., Klein T.W., Friedman A.L. Psychoneuroimmunology, stress, and infection // Bocca Raton, Florida: CRC Press. 1996.

146. Gallagher P., Lowe G., Fitzgerald T., et al. Association of IL-10 polymorphism with severity of illness in community acquired pneumonia // Thorax.— 2003.— Vol. 58.-P. 154-156.

147. Garcha E., Marcos M., Roux A., et al. Usefulness of sputum according to severity of community-acquired pneumonia assessed using PORT-score // 42nd ICAAC Abstracts. San-Diego, California, Sept 27-30, 2002 P. 358.

148. Garcia-Altes A., Jovell A., Aymerich M. The other side of the coin: socioeconomic analysis of antibiotic resistance // Enf. Inf. Microb. Clin.-1999.- Vol. 17 (Suppl 2).- P. 27-31.

149. Garcia-Contreras F., Del-Angel-Garcia G., Ramirez C., et al. Cost-effectiveness analysis of ceftriaxone and cefotaxime in the treatment of community-acquired pneumonia // Rev. Invest. Clin 2000- Vol. 52 - P. 418-426.

150. Garcia-Vazquez E., Marcos M., Mensa J., et al. Assessment of the usefulness of sputum culture for diagnosis of community-acquired pneumonia using the PORT predictive scoring system // Arch. Intern. Med.- 2004 Vol. 164 - P. 1807-11.

151. Garcia-Vidal C., Carratala J., Diaz V., et al. Factors associated with prolonged hospital stay in community-acquired pneumonia // Enf. Inf. Microb. Clin.-2009.- Vol. 27, №3.- P. 160-4.

152. Gate T. Impact of influenza and other community-acquired viruses // Seminars in Respiratory infections.- 1998.-Vol. 13-P. 17-33.

153. Gate T. Viral pneumonia due to influenza and parainfluenza viruses and adenoviruses // Community-acquired pneumonia / Ed. Marrie T. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers, 2001.- P. 593-616.

154. Glasser R., Rabin B., Chesney M., et al. Stress-induced immunomodulation: implication for infectious diseases? // JAMA.- 1999 Vol. 281.- P. 2268-70.

155. Gleason P. The emerging role of atypical pathogens in community-acquired pneumonia // Pharmacother 2002 - Vol. 22 (Suppl. 1).- P. 2-11.

156. Gleason P., Meehan T., Fine J., et al. Associations between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalized elderly patients with pneumonia // Arch. Intern. Med.- 1999.- Vol. 159.- P. 2562-72.

157. Gómez J., Baños V., et al. Prospective study of epidemiology and prognostic factors in community-acquired pneumonia // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis.- 1996.-Vol. 15.-P. 556-560.

158. Gomez J., Conde Cavero S., Hernandez Cardona J., et al. The influence of the opinion of an infectious disease consultant on the appropriateness of antibiotic treatment in a general hospital // J. Antimicrob. Chemother.- 1996.- Vol. 38.-P. 309-14.

159. Gonzales R., Malone D., Maselli J., et al. Excessive antibiotic use for acute respiratory infections in the United States // Clin. Infect. Dis.- 2001.- Vol. 33-P. 757-762.

160. Goss C., Rubenfeld G., Park D., et al. Cost and incidence of social comorbidities in low-risk patients with community-acquired pneumonia admitted to a public hospital // Chest.- 2003.- Vol. 124.- P. 2148-55.

161. Gould I., Hampson J., Taylor E., Wood M. For the Working Party of the British Society for antimicrobial chemotherapy. Hospital antibiotic control measures in the UK // J. Antimicrob. Chemother 1994 - Vol. 34 - P. 21-42.

162. Gray G. Acute respiratory disease in the military // Federal. Pract.- 1995; Vol. 12- P. 27-33.

163. Gray G., Duffy L., Paver R., et al. Mycoplasma pneumoniae: a frequent cause of pneumonia among U.S. marines in southen California // Mil. Med.- 1997.- Vol. 162, №6.- P. 524-526.

164. Gray G., Mitchell B., Tueller J., et al. Pneumonia hospitalizations in the US Navy and Marine corps: rates and risk factors for 6522 admissions, 1981—1991 // Am. J. Epidemiol-1994 Vol. 139, № 8.- P. 793-802.

165. Gray G., Witucki P., Gould M., et al. Randomized, placebo controlled clinical trial of oral azithromycin prophylaxis against respiratory infections in a high-risk, young adult population // Clin. Infect. Dis.- 2001 Vol. 33.- P. 983-989.

166. Guay D. Short-course antimicrobial therapy of respiratory tract infections // Drugs 2003.- Vol. 63- P. 2169-84.

167. Guest J., Morris A. Community-acquired pneumonia: the annual cost to the National Health Service in the UK // Eur. Respir. J 1997.- Vol. 10.- P. 704-8.

168. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy and prevention // Am. J. Respir. Crit. Care. Med.- 2001.- Vol. 163.- P. 1730-1754.

169. Guillemot D., Carbon C., Balkau B., et al. Low dosage and long treatment duration of b-lactam: risk factors for carrige of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae II JAMA 1998 - Vol. 279 - P. 365-70.

170. Gyssens I., Geerligs I., Dony J., et al. Optimising antimicrobial drug use in surgery: an intervention study in a Dutch university hospital // J Antimicrob Chemother.- 1996.- Vol. 38.- P. 1001-12.

171. Gyssens I., Van den Broek P., Kullberg B., Hekster Y., Van der Meer J. Optimizing antimicrobial therapy. A method for antimicrobial drug evaluation // J. Antimicrob. Chemother 1992 - Vol. 30 - P. 724-7.

172. Halm E., Atlas S., Borowsky L., et al. Understanding physician adherence with a pneumonia practice guideline: effects of patient, system, and physician factors // Arch. Intern. Med.- 2000.- Vol. 160.- P. 98-104.

173. Halm E., Fine M., Marrie T., et al. Time to clinical stability in patients hospitalized with community-acquired pneumonia: implications for practice guidelines // JAMA.- 1998.- Vol. 279.- P. 1452-7.

174. Hartzema A., Porta M., Tilson H. Introduction to pharmacoepidemiology // Drug. Intell. Clin. Pharm.- 1987.- Vol. 21.- P. 739-740.

175. Heininger A., Niemetz A., Keim M., et al. Implementation of an interactive computer-assisted infection monitoring program at the bedside // Inf. Control. Hosp. Epidemiol.- 1999.- Vol. 20.- P. 440-7.

176. Hirschan S., et al. Use of antimicrobial agents in a university teaching hospital: Evolution of a comprehensive control program // Arch. Intern. Medicine.-1988.-Vol. 148.-P. 2001-7.

177. Hoban D., Bouchillon S., Johnson J., et al. Comparative in vitro activity of gemifloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin and ofloxacin in a North American surveillance study // Diagn. Microb. Infect. Dis 2001 - Vol. 40 - P. 51-57.

178. Houck P., Bratzler D., et al. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia // Arch. Intern. Med 2004.- Vol. 164.- P. 637-44.

179. Houck P., MacLehose R., Niederman M., Loweiy J. Empiric antibiotic therapy and mortality among Medicare pneumonia inpatients in 10 western states: 1993, 1995, and 1997 // Chest.- 2001.- Vol. 119.- P. 1420-6.

180. Hoyert D., Kochanek K., Murphy S. Deaths: final data for 1997 // Natl. Vital. Stat. Rep.- 1999.- Vol. 47.- P. 1-105.

181. Huchon G., Woodhead W., European Study of community-acquired pneumonia (ESOCAP) Committee. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections // Eur. Resp. J.- 1998.- Vol. 11.- P. 986-991.

182. Ilett K., Jonson S., Greenhill G., et al. Modification of general practitioner prescribing of antibiotics by use of a therapeutics adviser (academic detailer) // Brit. J. Clin. Pharmacol.- 2000.- Vol. 49, №2.- P. 168-173.

183. Israel H., Weiss J., et al. Delayed resolution of pneumonia // Med. Clin. North. Am.- 1956.- Vol. 40.- P. 1291-303.

184. Jacobs R. Judicious use of antibiotics for common pediatric respiratory infections // Pediatr. Infect. Dis. J.- 2000,- Vol. 9.- P. 938-943.

185. Jay S., Johnson W., Pierce A. The radiographic resolution of Streptococcus pneumoniae pneumonia // N. Engl. J. Med.- 1975.- Vol. 293.- P. 798.

186. Jennings L., Anderson T., Beynon K., et al. Incidence and characteristics of viral community-acquired pneumonia in adults // Thorax.- 2008.- Vol. 63.- P. 42-8.

187. Jick H., Rodriguez L., Perez-Gutthann S. Principles of epidemiological research on adverse and beneficial drug effects // Lancet.- 1998.- Vol. 352.- P. 1767-70.

188. John J., Fishman N. Programmatic role of the infectious diseases physician in controlling antimicrobial costs in the hospital // Clin. Infect. Dis.- 1997.- Vol. 24, №3.-P. 471-85.

189. Jokinen C., Heiskanen L., Juvonen H. et al. Microbial etiology of community-acquired pneumonia in adults population of 4 municipalites in eastern Finland // Clin. Infect. Dis.- 2001.- Vol. 32.- P. 1141-54.

190. Kaplan V., Angus D., Griffin M., et al. Hospitalized community- acquired pneumonia in the elderly: age- and sex-related patterns of care and outcome in the United States // Am. J. Respir. Crit. Care. Med- 2002- Vol. 165-P. 766-72.

191. Kays M., Smith D., Wack M. et al. Levofloxacin treatment failure in a patient with fluoroquinolone-resistant Streptococcus pneumoniae pneumonia // Pharmacother.- 2002.- Vol. 22.- P. 395-399.

192. Kennedy D. Assessing national drug utilization in the United States // WHO Drug Utilization Research Group Meeting. 1983 Aug 5; Washington, USA.

193. Kirschner N., Pauker S., Stubbs J., et al. Information on cost-effectiveness: an essential product of a national comparative effectiveness program // Ann. Intern. Med.- 2008.- Vol. 148, №12.- P. 956-61.

194. Klugman K., Feldman C. S. pneumoniae respiratory tract infectious // Curr. Opin. Infect. Dis.- 2001.- Vol. 14.- P. 173-179.

195. Kothe H., Bauer T., Marre R. Outcome of community-acquired pneumonia: influence of age, residence status and antimicrobial treatment // Eur. Respir. J.-2008.-Vol. 32.-P. 139-146.

196. Kramer T., Moore R., Shippee R., et al. Effects of food restriction in military training on Tlymphocyte responses // Int. J. Sport. Med.- 1997.- Vol. 18, №1.-P. 84-90.

197. Kunin C. Use of antibiotics: a brief exposition of the problem and some tentative solutions // Ann. Intern. Med.- 1973.- Vol. 79.- P. 555-60.

198. Kuntzmann F., Weiss J., Berthel M. et al. Ototoxicity of aminoglycosides. A case of deafness after lividomycin // N. Pres. Med 1979.- Vol. 8.- P. 1604-5.

199. Kuo C., Jackson L., Campbell L., Grayston J. Chlamydia pneumoniae (TWAR) // Clin. Microb. Rev.- 1995.- Vol. 8.- P. 451-461.

200. Kurtland S., Winterbauer R. Slowly resolving, chronic and recurrent pneumonia // Clin. Chest. Med.- 1991.- Vol. 12.- P. 303-18.

201. Kuru T., Lynch J. Nonresolving or slowly resolving pneumonia // Clin. Chest. Med.- 1999.- Vol. 20.- P. 623.

202. Lave J., Lin C., Fine M., et al. The cost of treating patients with community-acquired pneumonia // Semin. Respir. Crit. Care. Med.- 1999.- Vol. 20.- P. 189-97.

203. Lee D., Bergman U. Studies of drug utilization // In: Strom B., editor. Pharmacoepidemiology. 2nd ed. New York: Wiley&Sons Inc., 1994.- P.379-95.

204. Lee R., Lindstrom S. Early switch to oral antibiotics and early discharge guidelines in the management of community-acquired pneumonia // Respirology.- 2007.- Vol. 12, №1.- P. 111-6.

205. Lennie J., et al. Revised Canadian Guidelines for the Economic Evaluation of Pharmaceuticals//Pharmacoeconomics.- 1999.-Vol. 15(5).-P. 459-468.

206. Levin K., Hanusa B., Rotondi A., et al. Arterial blood gas and pulse oximetry in initial management of patients with community-acquired pneumonia // J. Gen. Intern. Med.- 2001.- Vol. 16.- P. 590-8.

207. Li H., Xiao-Song L., Xian-Jia Z., et al. Pattern and determinants of use of antibiotics for acute respiratory tract infections in children in China // Pediatr. Infect. Dis. J.- 1997 Vol. 6.- P. 560-564. ,

208. Li J., Winston L., Moore D., Bent S. Efficacy of short-course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: a meta-analysis // Am. J. Med.-2007 Vol. 120, №9 - P. 783-90.

209. Lim W., McFarlane J., Boswell T., et al. Study of community-acquired pneumonia aetiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for management guidelines // Thorax.- 2001.- Vol. 56.- P. 296-301.

210. Lim W., van der Eerden M., Laing R., et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study // Thorax.- 2003.- Vol. 58 P. 377-82.

211. Lissner R., Straff W., Autenrieth I., et al. Efficacy and potential clinical applications of Pentaglobin and IgM entriched immunoglobulin concetrate suitable for intravenosus infusion // Eur. J. Surg 1999.- Vol. 584.- P. 17-25.

212. Liu Y., Huang W., Huang T. et al. Inappropriate use of antibiotics and the risk for delayed admission and masked diagnosis of infectious diseases: a lesson from Taiwan // Arch. Intern. Med.- 2001.- Vol. 161- P. 2366-2370.

213. Luna C., Famiglietti A., Absi R., et al. Community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology, and outcome at a teaching hospital in Argentina // Chest.- 2000.- Vol. 118, № 5.- P. 1344-1354.

214. Luyt C., Guerin V., Combes A., et al. Procalcitonin kinetics as a prognostic marker of ventilator-associated pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care. Med.-2005.-Vol. 171.-P. 48-53.

215. Lynch J., Zhanel G., Streptococcus pneumoniae: Epidemiology, Risk Factors, and Strategies for Prevention // Semin. Respir. Crit. Care. Med.- 2009.- Vol. 30, №2.-P. 189-209.

216. Macfarlane J., Miller A., Roderick Smith W., et al. Comparative radiographic features of community acquired Legionnaires'disease, pneumococcal pneumonia, mycoplasma pneumonia, and psittacosis // Thorax.- 1984.- Vol. 39.- P. 28.

217. Maki D., Schuna A. A study of antimicrobial misuse in a university hospital // Am. J. Med. Sei.- 1978.- Vol. 275.- P. 271-82.

218. Marcos M., Anta M., Bellacasa J., et al. Rapid urinary antigen test for diagnosis of pneumococcal community-acquired pneumonia in adults // Eur. Respir. J.— 2003.- Vol.21.-P. 209.

219. Marik P. The clinical features of severe community-acquired pneumonia presenting as septic shock. Norasept II Study Investigators // J. Crit. Care.-2000.-Vol. 15.-P. 85-90.

220. Marrie T, Wu L. Factors influencing in-hospital mortality in community-acquired pneumonia: a prospective study of patients not initially admitted to the ICU // Chest.- 2005.- Vol. 127.- P. 1260-70.

221. Marrie T. Community-acquired pneumonia // Clin. Infect. Dis.- 1994- Vol. 8.— P. 501-513.

222. Marrie T. Epidemiology of mild pneumonia // Semin. Respir. Infect.- 1998.— Vol. 13, №1.-p. 3-7.

223. Marston B., Lipman H., Breiman R. Surveillance for legionnareire's disease: risk factors for morbidity and mortality // Arch. Intern. Med.- 1994.- Vol. 154.-P. 241-244.

224. Marston B., Lipman H., Breiman R. Surveillance for Legionnaires disease: risk factors for morbidity and mortality // Arh. Inter. Med.- 1994.- Vol. 154.- P. 2417-22.

225. Martinez R, Reyes S., Lorenzo M., Menendez R. Impact of guidelines on outcome: the evidence // Semin. Respir. Crit. Care. Med 2009.- Vol. 30, №2.-P. 172-8.

226. McBride W. Thalidomide and congenital abnormalities // Lancet.- 1961.- Vol. 2-P. 1358.

227. McCaig L., Besser R., Hughes J. Antimicrobial drug prescription in ambulatory care settings, United States, 1992-2000 // Emerg. Infect. Dis- 2003.- Vol. 9, №4.- P. 432-437.

228. Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children // N. Engl. J. Med.2002.- Vol. 346.- P. 429-37.

229. McKee M., Mills L., Mainous A. Antibiotic use for the treatment of upper respiratory infections in a diverse community // J. Fam. Pract.- 1999.- Vol. 48.-P. 993-96.

230. McMahon L., Wolfe R., Tedeschi P. Variation in hospital admissions among small areas: a comparison of Maine and Michigan // Med. Care.- 1989.- Vol. 27.- P. 623-31.

231. Meehan T., Weingarten S., Holmboe E., et al. A statewide initiative to improve the care of hospitalized pneumonia patients: The Connecticut Pneumonia Pathway Project // Am. J. Med.- 2001.- Vol. 111.- P. 203-10.

232. Meehan T., Fine M., Krumholz H., et al. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia // JAMA.- 1997 Vol. 278 - P. 2080-2084.

233. Melbye H., Berdal B., Straume B., et al. Pneumonia a clinical or radiographic diagnosis // Scand. J. Infect. Dis - 1992 - Vol. 24 - P. 647-655.

234. Mendez P., Sanchez S., Martinez M., et al. Predictive factors for invasive pnuemococcal disease: a case-control study // An. Esp. Pediatr.- 2002.- Vol. 57, №4.- P. 310-316.

235. Menendez R., Reyes S., Martinez R., et al. Economic evaluation of adherence to treatment guidelines in nonintensive care pneumonia // Eur. Respir. J 2007-Vol. 29, №4.- P. 751-6.

236. Menendez R., Torres A. Risk factors for early and late treatment failure in community-acquired pneumonia abstract. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med.2003.- Vol. 167.- P. 560.

237. Menendez R., Torres A. Treatment Failure in Community-Acquired Pneumonia // Chest.-2007.- Vol. 132, №4.- P. 1348-1355.

238. Menendez R., Torres A., de Castro F., et al. Reaching stability in community-acquired pneumonia: the effects of the severity of disease, treatment, and the characteristics of patients // Clin. Infect. Dis- 2004.- Vol. 39 P. 1783-90.

239. Menendez R., Torres A., Zalacain R., et al. Risk factors of treatment failure in community acquired pneumonia: implications for disease outcome // Thorax.-2004.- Vol. 59.- P. 960-5.

240. Menéndez R, Torres A., Zalacain R., et. al. Guidelines for the treatment of community-acquired pneumonia: predictors of adherence and outcome // Am. J. Respir. Crit. Care. Med.- 2005,- Vol. 15; 172, №6.- P. 655-6.

241. Metersky M., Ma A., Bratzler D., Houck P. Predicting bacteremia in patients with community-acquired pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care. Med 2004.-Vol. 169.-P. 342-7.

242. Metlay J., Atlsas S., Borowsky L., Singer D. Time course of symptom resolution in patients with community-acquired pneumonia // Respir. Med.- 1998.- Vol. 92.-P. 1137-1142.

243. Metlay J., Fine M. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia // Ann. Intern. Med.- 2003,- Vol. 138.- P. 109-18.

244. Metz-Gercek S., Maieron A., Strau R., et al. Ten years of antibiotic consumption in ambulatory care: Trends in prescribing practice and antibiotic resistance in Austria // BMC Inf Dis- 2009. UPL: http://www.biomedcentral.com/1471-2334/9/61

245. Michael S. Niederman, M. Community-Acquired Pneumonia: The U.S. Perspective : Epidemiology of CAP in the United States // Semin. Respir. Crit. Care. Med.- 2009.- Vol. 30, №2.- P. 179-188.

246. Mittl R., Schwab R., Duchin J., et al. Radiographic resolution of community-acquired pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care. Med.- 1994 Vol. 149.- P. 630-5.

247. Mohamed A., Evans D. The spectrum of pneumonia in 1983 at the Riyadh Armed Forces // Hospital. J. Infect.- 1987.- Vol. 14, № 1.- P. 31-37.

248. Monton C., Torres A., El-Ebiary M. et al. Cytokine expression in severe pneumonia: a bronchoalveolar lavage study // Crit. Care. Med- 1999.- Vol. 27.-P. 1745-1753.

249. Montravers P. The economic impact of inadequate prescriptions // Ann. Anesth. Reanim.- 2000.- Vol. 19, №5.- P. 388-394.

250. Moore R., Friedl K., Kramer T. et al. Changes in soldier nutritional status and immune function during ranger training course // Technical report T13.92.US Army Research Institute of Enviroment Medicine.1992.

251. Mortensen E., Restrepo M., Anzueto A., Pugh J. Antibiotic therapy and 48-hour mortality for patients with pneumonia // Am. J. Med.- 2006.- Vol. 119, №10.-P. 859-64.

252. Mortensen E., Restrepo M., Anzueto A., Pugh J. Effects of guidelineconcordant antimicrobial therapy on mortality among patients with community-acquired pneumonia // Am. J. Med 2004.- Vol. 17.- P. 726-31.

253. Mower W., Sachs C., Nicklin E., et al. Effect of routine emergency department triage pulse oximetry screening on medical management // Chest.- 1995.- Vol. 108.-P. 1297-302.

254. Mufson M., Stanek R. Bacteremic pneumococcal pneumonia in one American City: a 20-year longitudinal study, 1978-1997 // Am. J. Med.- 1999.- Vol. 107.-P. 34-43.

255. Muldoon R., Raucci J., Kowalski J., Rajashekaraiah K. An outbreak of Mycoplasma pneumoniae respiratory illness in a semi-closed religious commune //Ann. Emerg. Med.- 1982.-Vol. 11, №11.-P. 613-615.

256. Murray P., Washington J.A. Microscopic and bacteriologic analysis of expectorated sputum // Mayo. Clin. Proc.- 1975.- P. 50.

257. Nagaoki K. Usefulness of chest CT in diagnosing pneumonia // Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi.- 1997.- Vol. 57.- P. 258-64.

258. Nathwani D. Sequential switch therapy for lower respiratory tract infections: a European perspective // Chest 1998 - Vol. 113 (Suppl. 3).- P. 211-18.

259. Nathwani D., Davey P., France A., et al. Impact of an infection consultation service for bacteraemia on clinical management and use of resources // Q. J. Med.- 1996.-Vol. 89.-P. 789-97.

260. Nathwani D., Rubinstein E., Barlow G., Davey P. Do guidelines for community-acquired pneumonia improve the cost-effectiveness of hospital care? // Clin. Infect. Dis.- 2001.- Vol. 32.- P. 728-41.

261. Nelson S., Farkas S., Fotheringham N., et al. Filgrastim in the treatment of hospitalized patients of communityacquired pneumonia (CAP) abstract. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med.- 1996.- A535.- P. 153.

262. Neutel C. The status of pharmacoepidemiology in a regulatory environment // Pharmacoepidemiology and Drug Safety.- 2000.- Vol. 9.- P. 65-70.

263. Nicolau D. Containing costs and containing bugs: are they mutually exclusive? // J. Manag. Care. Pharm.- 2009.- Vol. 15 (Suppl. 2).- P. 12-7.

264. Niederman M. Cost-effective antibiotic management of community-acquired pneumonia // Eur. Respir. Mon.- 2004.- Vol. 28 P. 198-210.

265. Niederman M., McCombs J., Unger A., et al. The cost of treating community-acquired pneumonia // Clin. Ther.- 1998.- Vol. 20.- P. 820-37.

266. Nightingale C., Quintiliani R. Cost of oral antibiotic therapy // Pharmacotherapy.- 1997- Vol. 17(2).-P. 302-7.

267. Nuorti J., Butler J., Farley M. et al. Cigarette smocing and invasive pneumococcal disease. Active Bacterial Core Survellance Team // Engl. J. Med.- 2000.- Vol. 342.- P. 681-89.

268. Ochoa C., Inglada L., Eiros J.M. et al. Appropriateness of antibiotic prescriptions in community-acquired acute pediatric respiratory infections in

269. Spanish emergency rooms // Ped. Infect. Dis. J 2001 - Vol. 20.- P. 751-758.

270. Opmeer B., Moussaoui R., Bossuyt P., et al. Costs associated with shorter duration of antibiotic therapy in hospitalized patients with mild-to-moderate severe community-acquired pneumonia // J. Antimicrob. Chemother.- 2007.-Vol. 60, №5.-P. 1131-6.

271. Ortqvist A., Hedlund J., Kalin M. Streptococcus pneumoniae: epidemiology, risk factors, and clinical features // Semin. Respir. Crit. Care. Med.- 2005.- Vol. 26.- P. 563-574.

272. Ortqvist A., Kalin M., Lejdeborn L., Lundberg B. Diagnostic fiberoptic bronchoscopy and protected brush culture in patients with community-acquired pneumonia // Chest.- 1990.- Vol. 97.- P. 576-82.

273. Ost D., Fein A. Feinsilver S.H. Nonresolving pneumonia. Доступно на: http://www.uptodate.com

274. Pachos C.L., Klein E.G., Wanke L.A., editors. ISPOR LEXICON., Princeton: ISPOR, 1998: 11-15.

275. Paganin F., Lilienthal F., Bourdin A., et al. Severe community-acquired pneumonia: assessment of microbial aetiology as mortality factor // Eur. Respir. J 2004 - Vol. 24.- P. 779-85.

276. Paladino J., Gudgel L., Forrest A., Niederman M. Cost-effectiveness of IV-to-oral switch therapy: Azithromycin vs cefuroxime with or without erythromycin for the treatment of community-acquired pneumonia // Chest.- 2002.- Vol. 122, №4.-P. 1271-1279.

277. Person K., Boman J. Comparison of five serologic tests for diagnosis of acute infections by Chlamydia pneumoniae II Clin. Diagn. Lab. Immunol.- 2000.-Yol. 7, №5.-P. 739-744.

278. Plouffe J., Schwartz O., Kolokathis A., et al. Clinical efficacy of intravenous followed by oral azithromycin monotherapy in hospitalized patients with community-acquired pneumonia // Antimicrob. Agents. Chemother.- 2000.-Vol. 44, №7.- P. 1796-1802.

279. Podley S., et al. Comparative accuracy of high-resolution CT and chest radiography in diagnosis of chronic diffuse infiltrative lung disease // Clin. Radiol.- 1999.- Vol. 44.- P. 222-226.

280. Porath A., Schlaeffer F., Pick N., Leinonen M., Lieberman D. Pneumococcal community-acquired pneumonia in 148 hospitalized adult patients // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis.- 1997.- Vol. 16, № 12.- P. 863-870.

281. Porta M., Hartzema A. The contribution of epidemiology to the study drugs // Drug. Intell. Clin. Pharm.- 1987.- Vol. 21.- P. 741-747.

282. Povoa P., Coelho L., Almeida E., et al. C-reactive protein as a marker of ventilator-associated pneumonia resolution: a pilot study // Eur. Respir. J.-2005.- Vol. 25.- P. 804-812.

283. Quasney M., Waterer G., Dahmer M., et al. Association between surfactant protein B + 1580 polymorphism and the risk of respiratory failure in adults with community-acquired pneumonia // Crit. Care. Med.- 2004.-Vol. 32.-P.1115-19.

284. Ramirez J. Switch therapy in community-acquired pneumonia // Diagn. Microbiol. Infect. Dis.- 1995 Vol. 22.- P. 219-223.

285. Ramirez J., Srinath L., Ahkee S., et al. Early switch from intravenous to oral cephalosporins in the treatment of hospitalized patients with community-acquired pneumonia // Arch. Intern. Med.- 1995.- Vol. 155.- P. 1273-6.

286. Ratchina S. Patterns of drug usage in children in Russia // Pharm. & Toxicol.— 2001.- Vol. 89 (Suppl. 1).- P. 10.

287. Raut M., Schein J., Mody S., et al. Estimating the economic impact of a half-day reduction in length of hospital stay among patients with community-acquired pneumonia in the US // Curr. Med. Res. Opin 2009 - Vol. 25(9).- P. 2151-7.

288. Raymond D., Pelletier S., Sawyer R. Antibiotic Utilization Strategies to Limit Antimicrobial Resistance // Semin. Respir. Crit. Care. Med.- 2002.- Vol. 23(5).

289. Reed W., Byrd G., Gates R., Howard R., Weaver M. Sputum gram's stain in community-acquired pneumococcal pneumonia: a meta-analysis // West. J. Med.- 1996.-Vol. 165.-P. 197-204.

290. Revised U. surveillance case definition for severe acute respiratory syndrome (SARS) and update on SARS cases-US and worldwide, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003; 52.- P. 1202-6.

291. Reyes S., Martinez R., Vallès J., Cases E., Menendez R. Determinants of hospital costs in community-acquired pneumonia // Eur. Respir. J.- 2008.- Vol. 31, №5.-P. 1061-7.

292. Rhew D., Riedinger M., Sandhu M., et al. A prospective, multicenter study of a pneumonia practice guideline // Chest. 1998.- Vol. 114.- P. 115-9.

293. Rizzato G., Montemurro L., Fraioli P., et al. Efficacy of a three day course of azithromycin in moderately severe community-acquired pneumonia // Eur. Respir. J. 1995.- Vol. 8.- P. 398^102.

294. Roson B., Carratala J., Fernandez-Sabe N., et al. Causes and factors associated with early failure in hospitalized patients with community-acquired pneumonia // Arch. Intern. Med.- 2004.- Vol. 164.- P. 502-508.

295. Ruiz M., Ewig S., Torres A., et al. Severe community-acquired pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care. Med.- 1999.- Vol. 160.- P. 923-9.

296. Samore M., Bateman K., Alder S., et al. Clinical decision support and appropriateness of antimicrobial prescribing: a randomized trial // JAMA.-2005.- Vol. 294, №18.-P. 2305-14.

297. Sanial S., Smith P., Saha A., et al. Initial microbiologic studies did not affect outcome in adults hospitalized with community-acquired pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care. Med.- 1999.- Vol. 160.- P. 346-348.

298. Saux N., Bjornson C., Pitters C. Antimicrobial use in febrile children diagnosed with respiratory tract illness in an emergency department // Pediatr. Infect. Dis. J. 1999.-Vol. 12.-P. 1078-1080.

299. Schaaf B., Boehmke F., Esnaashari H., et al. Pneumococcal septic shock is associated with the interleukin-10-1082 gene promoter polymorphism // Am. J. Respir. Crit. Care. Med.- 2003.- Vol. 168.- P. 476-480.

300. Schluter B., Raufhake C., Erren M., et al. Effect of the interleukin-6 promoter polymorphism (-174 G/C) on the incidence and outcome of sepsis // Crit. Care. Med.- 2002.- Vol. 30,- P. 32-37.

301. Schonwald S., Skerk V., Petricevic I., et al. Comparison of three-day and five-day courses of azithromycin in the treatment of atypical pneumonia // Eur. J. Clin. Microb. Infect. Dis 1991.- Vol. 10.- P. 877-80.

302. See S., Mumford J. Trimethoprim/sulfamethoxazole-induced toxic epidermal necrolysis // Ann. Pharmacother 2001 - Vol. 35 - P. 694-697.

303. Serradel J.S., Bjornson D.C., Hartzema A.G. Drug utilization study methodologies: national and international perspectives // Drug. Intell. Clin. Pharm.- 1987.- Vol. 21.-P. 994-1001.

304. Shorr A., Bodi M., Rodriguez A., et al. Impact of antibiotic guideline compliance on duration of mechanical ventilation in critically ill patients with community-acquired pneumonia // Chest. 2006.- Vol. 130, №1- P. 93-100.

305. Silber S., Garrett C., Singh R., et al. Early administration of antibiotics does not shorten time to clinical stability in patients with moderate-tosevere community-acquired pneumonia // Chest. 2003- Vol. 124 - P. 1798-804.

306. Smith R., Lipworth B., Cree I., Spiers E., Winter J. C-reactive protein: a clinical marker in community-acquired pneumonia // Chest.- 1995.- Vol. 108.- P. 1288-1291.

307. Spiritus E. Antibiotic usage for respiratory tract infections in an era of rising resistance and increased cost pressure // Am. J. Manag. Care. 2000.- Vol. 6 (Suppl. 23).-P. 1216-21.

308. Steinman M., Ranji S., Shojania K., Gonzales R. Improving antibiotic selection: a systematic review and quantitative analysis of quality improvement strategies // Med. Care.- 2006.- Vol. 44, №7.- P. 617-28.

309. Stewart J., Pilla J., Dunn L. Pilot study for appropriate anti-infective community therapy. Effect of a guideline-based strategy to optimize use of antibiotics // Canad. Fam. Physician.- 2000.- Vol.46, №4.- P. 851-859.

310. Strom B. Study designs available for pharmacoepidemiology studies. Pharmacoepidemiology. 2nd ed. New York: Wiley&Sons, Inc.; 1994.- P. 15-29.

311. Strom B. The promise of pharmacoepidemiology // Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol.- 1987.- Vol. 27,- P. 71-86.

312. Strom B. What is pharmacoepidemiology? // In: Strom B.L., editor. Pharmacoepidemiology. 2nd ed. New York: John Wiley & Sons, Inc.; 1994.- P. 3-15.

313. Suchyta M., Dean N., et al. Effects of a practice guideline for community-acquired pneumonia in an outpatient setting // Am. J. Med.- 2001.- Vol. 110.-P. 306-9.

314. Swindell P., Reeves D., Bullock D., et al. Audits of antibiotic prescribing in a Bristol hospital // Br. Med. J.- 1983.- Vol. 286.- P. 118-22.

315. Syrjala H., Broas M., Suramo I., Ojala A., Lahde S. High-resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia // Clin. Infect. Dis.- 1998.- Vol. 27.- P. 358-63.

316. Tamaoki J., Kadota J., Takisawa H. Clinical implications of the immunomodulatory effects of macrolides // Am. J. Med.- 2004.- Vol. 117 (Suppl. 9A).- P. 5-11.

317. Tanaka T., Nakashima K., Kishimoto H. Field epidemiological investigation on an outbreak of Chlamydia pneumoniae infection first recognized incidence in a nursing home for elderly in Japan // Kansen. Zasshi.- 2001.- Vol. 75, № 10.-P. 876-882.

318. Teepe J., Grigoryan L., Verheij T. Determinants of community-acquired pneumonia in children and young adults in primary care // Eur. Respir. J.-2010.- Vol. 35, №5.- P. 1113-7.

319. Templeton K., Scheltinga S., Eeden W., et al. Inproved diagnosis of the etiology of community-acquired pneumonia with real-time polymerase chain reaction // Clin. Infect. Dis.- 2005.- Vol. 41.- P. 345-51.

320. Tilson H. Pharmacoepidemiology: the future // Drug. Intel. Clin. Pharm.-1988.- Vol. 22.- P. 416-421.

321. Torres A., Serra-Batlles J., Ferrer A., et al. Severe community-acquired pneumonia: epidemiology and prognostic factors // Am. Rev. Respir. Dis.— 1991.- Vol.144.- P. 312-8.

322. Urquhart J. Role of pharmacoepidemiology in drug development // Int. J. Clin. Pharm., Ther. and Toxicol.- 1992.- Vol. 30.- P. 456-458.

323. US Congress, Congressional Budjet Office. Economic Implications of rising health care costs. Washington: Covernment Printing Office; 1992.

324. Valdivia L., Nix D., Wright M., et al. Coccidioidomycosis as a common cause of CAP //Emerg. Infect. Dis.- 2006.- Vol. 12.- P. 958-62.

325. Van Metre T. Pneumococcal pneumonia treated with antibiotics. The prognostic significance of certain clinical findigs // N. Engl. J. Med.- 1954.- Vol. 251.- P. 1048-52.

326. Van Rensburg L., Warren B., Warren V., Muller R. Ceftriaxone (Rocephin) in abdominal trauma // J. Trauma. 1991- Vol. 31.- P. 1490-4.

327. Vincent P. Drug-induced aplastic anaemia and agranulocytosis. Incidence and mechanisms // Drugs 1986- Vol. 31- P. 52-63.

328. Walley T., Davey P. Pharmacoeconomics: a challenge for clinical pharmacologist // Br. J. Clin. Pharmacology.- 1995.- Vol. 40, №3- P. 199-202.

329. Walley T., Haycox A. Pharmacoeconomics: basic concepts and terminology // Ibid.- 1997.- Vol. 43, № 4.- P. 343-348.

330. Walter N., Grant G., Bandy U.,et al. Community outbreak of Mycoplasma pneumoniae infection: school-based cluster of neurologic disease associated with household transmission of respiratory illness // J. Inf. Dis.- 2008.- Vol. 198, №9.-P. 1365-74.

331. Waterer G., Quasney M., Cantor R., et al. Septic shock and respiratory failure in community-acquired pneumonia have different TNF polymorphism associations // Am. J. Respir. Crit. Care. Med.- 2001.- Vol. 163.- P. 1599-1604.

332. Waterer G., et al. Monotherapy may be suboptimal for severe bacteremic pneumococcal pneumonia // Arch. Int. Med.- 2001.- Vol. 161- P. 1837-42.

333. Weiss K., Low D., Cortes L., et al. Clinical characteristics at initial presentation and impact of dual therapy on the outcome of bacteremic Streptococcus pneumoniae pneumonia in adults // Can. Respir. J.- 2004.- Vol. 11.- P. 589-93.

334. Wilkins E., Hickey M., et al. Northwick Park Infection Consultation Service. Part II. Contribution of the service to patient management: an analysis of results between September 1987 and July 1990 // J. Infect 1991.- Vol. 23.- P. 57-63.

335. Willemsen I., Groenhuijzen A., Bogaers D., et al. Appropriateness of antimicrobial therapy measured by repeated prevalence surveys // Antimicrob Agents Chemother. 2007 Vol. 51, №3- P. 864-7.

336. Williams J.D., Sefton A.M. Comparison of macrolide antibiotics // J. Antimicrob. Chemother.- 1993.- Vol. 31 (Suppl. C).- P. 11-26.

337. Wilson-Davis K. Study design and the use of statistics in drug use research. // In: McGavock H., editor / Handbook of Drug Use Research Methodology. 1st ed. Newcastle: The UK Drug Utilization Research Group, 2000 P. 36-55.

338. Wipf J., Lipsky B., Hirschmann J., et al. Diagnosing Pneumonia by Physical Examination Relevant or Relic? // Arch. Intern. Med- 1999.- Vol.159.-P. 1082-87.

339. Woodhead M., Blasi F., Ewig S., et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections // Eur. Respir. J.- 2005.- Vol. 26.- P. 1138-80.

340. Woodhead M., Macfarlane J., McCracken J., et al. Prospective study of the etiology and outcome of pneumonia in the community // Lancet. 1987.- Vol. 329.- P. 671-74.

341. Wunderink R. Adjunctive Therapy in Community-acquired Pneumonia // Semin. Respire. Crit. Care. Med.- 2009.- Vol. 30, №2.- P. 2146-2153.

342. Wunderlink R., Mutlu J. Pneumonia // In: Enciclopedia of respiratory medicine. Oxford, UK.- 2006.- Vol. 3.- P. 402-7.

343. Yandiola P., Capelastegui A., Quintana J., et al. Prospective comparison of severity scores for predicting clinically relevant outcomes for patients hospitalized with community-acquired pneumonia // Chest. 2009.- Vol. 135, №6.-P. 1572-9.

344. Ziss D., Stowers A., Feild C. Community-acquired pneumonia: compliance with centers for Medicare and Medicaid services, national guidelines, and factors associated with outcome // South. Med. J. 2003. - Vol. 96 - P. 949-59.