Ультразвуковая диагностика мягкотканных образований опорно-двигательного аппарата. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат медицинских наук Пугачева, Елена Николаевна

• Пугачева, Елена Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Пугачева, Елена Николаевна

Введение.

ГЛАВА 1. Современное состояние лучевой диагностики мягкотканых образований опорно-двигательного аппарата (обзор литературы).

ГЛАВА 2. Общая характеристика больных и методики исследования

2.1 Общая характеристика больных.

2.2 Морфологическая верификация диагноза.

2.3 Методика цветного дуплексного сканирования.

2.3.1 Ультразвуковая диагностика в В-режиме серой шкалы.

2.3.2 Цветное картирование кровотока.

2.3.3 Спектральная доплерография.

2.4 МРТ - диагностика новообразований.

2.5 КТ - диагностика новообразований.

2.6 Методы статистической обработки материала исследования.

ГЛАВА 3. Результаты исследования

3.1 Результаты клинического исследования больных.

3.2 Результаты исследования в В-режиме.

3.3 Сравнение групп доброкачественных и неопухолевой природы образований.

3.4 Цветовое допплеровское и энергетическое картирование.

3.5 Результаты МРТ диагностики.

3.6 Результаты КТ диагностики.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ультразвуковая диагностика мягкотканных образований опорно-двигательного аппарата.»

Актуальность проблемы. В последние годы сохраняется интерес к изучению мягкотканых новообразований опорно-двигательного аппарата. Это связано с целым рядом факторов: многообразием морфологического строения, локализации, клинических проявлений; быстрым ростом и агрессивным течением сарком; частым и упорным местным рецидивам сарком мягких тканей; склонностью в большей степени к гематогенному, чем лимфогенному метастазированию; значительным диагностическим трудностям в определении природы опухоли и ее местного распространения, особенно при рецидивах. Все это, в конечном итоге, приводит к частым врачебным ошибкам в вопросах диагностики и лечения как на ранних, так и на поздних стадиях заболеваний, и необходимостью выполнения обширных калечащих операций, к неблагоприятным прогнозам заболевания и поиску адекватных методов лечения ( Pino G. et al., 1993; Robbin M.R. et al, 2001; Taeger G.et al. 2004; Алиев М.Д. 2004; Жамгарян Г.С, 2009; Hwang S., Panicek D.M., 2009).

Общеизвестным фактором, характеризующим медико-социальную значимость проблемы, является то, что эта патология характерна для молодых людей трудоспособного возраста (Everbeck V. et al., 1995).

Свыше 40% всех сарком мягких тканей локализуется на нижних конечностях, а вместе с ягодичной областью их частота достигает 60%, причем 75% из них локализуется на бедре и в области коленного сустава. Верхние конечности поражаются в 15-20% наблюдений . Таким образом, 60% сарком мягких тканей локализуются на конечностях, около 30% на туловище 10% -на голове и шее (Lawrens WJr., Donegan W.L., Natarajan N. et al 1987; Suit H.D., Spiro HJ., Mankin H.J, 1996;Alexander A.A.et al.,1997; Решетов И.В., Махсон A.H., Дрошнева И.В. и др. 2004)

Саркомы мягких тканей являются относительно редким заболеванием. Частота опухолей мягких тканей в общей структуре онкологической заболеваемости составляет от 1% до 5% ( Jemal A., Tiwari R.C., Murray Т. et al 2004 ; Yang J.C., Cbang A.E., Baker A.R., et al. 1998 ; Алиев М.Д. 2004; Каминская Н.Д. 2000). Трудности диагностики обусловлены большим числом нозологических форм и их вариантов, сложностями дифференциальной диагностики, вариабельностью клинического течения и прогноза (Fleisher А., 2000;Федорова И.В., Фролова И.Г. и др. 2004).

Своевременное распознавание патологического процесса - основной залог успешной терапии. Но сегодня, как и десятилетие назад, диагностические ошибки при первичном обращении пациента достигают 6090%. Результатом этого является неоправданно длительное наблюдение, неадекватное лечение, а в 1/3 случаев - назначение абсолютно противопоказанной физиотерапии, провоцирующей резкую активизацию заболевания (Веснин А.Г., Семенов И.И. 2003).

Основными направлениями лучевой диагностики новообразований в мягких тканях сегодня, являются определение характера опухоли, оценка местной распространенности ( размер самого образования, связь с костными структурами и сосудисто-нервным пучком и т.д.). В современном диагностическом арсенале присутствуют разнообразные методы лучевой диагностики, большинство из которых весьма трудоемки и дорогостоящие инвазивная ангиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография). Они имеют неодинаковую информативность в решении поставленных задач. Использование большинства из них сопряжено со значительной лучевой нагрузкой на пациентов, что ограничивает их повторное применение, особенно при динамическом наблюдении (Бебякин В.Г. 1996; Лукьянченко А.Б. 1998). Поэтому в последнее время все больше внимания привлекает метод ультразвуковой диагностики, который отличается неинвазивностью, доступностью, безвредностью, в сочетании с высокой информативностью. Не смотря на это, возможности ультразвуковой диагностики полностью не раскрыты, особенно в отношении дифференциальной и топической диагностики мягкотканых образований нижних конечностей ( Smith S.E., Salanitri J., Lisle D., 2007;) Очевидно, это связано с отсутствием на сегодняшний день целенаправленных методологических подходов к применению комплексного ультразвукового исследования и с недостаточной проработкой вопросов диагностики и дифференциальной диагностики новообразований мягких тканей, особенно при выборе адекватного метода исследования, оценки полученной информации и сопоставлении ее с данными других методик.

Метод ультразвуковой диагностики в В-режиме позволяет провести совокупный анализ различных ультразвуковых признаков (контур, эхогенность, эхоструктура, взаимосвязь с окружающими тканями, размер исследуемого образования и т.д.). Это помогает в общих чертах описать картину различных типов опухолей (Трофимова Е.Ю. 1999; Каминская И.В. 2000). Сходные эхографические признаки могут иметь как саркомы мягких тканей, так и мягкотканый компонент сарком костей и доброкачественные образования, а также образования неопухолевой природы. Поэтому, на основании только данных полученных с помощью серошкального изображения невозможно дифференцировать добро от зла. Это заставляет обратить внимание на количественные и качественные методики допплерографического исследования кровотока образований.

Представленные на сегодняшний день, достаточно многочисленные сведения по эхосемиотике мягкотканых образований в зависимости от их морфологической принадлежности, не содержат систематизированных данных, не определена роль и место допплерографии в диагностике доброкачественных, злокачественных и неопухолевой природы новообразований.

Все это определило актуальность и целесообразность выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности ультразвуковой диагностики злокачественных, доброкачественных, \ а также неопухолевой природы мягкотканых образований с использованием стандартной сонографии в В-режиме серой шкалы и допплерографии.

В соответствие с целью исследования были определены следующие задачи:

1. Изучить и систематизировать особенности ультразвуковой семиотики мягкотканых образований в зависимости от их морфологического варианта и определить наиболее эффективные критерии диагностики.

2. Определить качественные и количественные показатели кровотока различных новообразований с использованием цветокодированных допплеровских методик и спектральной допплерографии.

3. На основании полученных данных комплексной ультразвуковой диагностики разработать критерии дифференциальной диагностики злокачественных, доброкачественных и неопухолевых образований в нижних конечностях.

4. Оценить диагностическую эффективность и чувствительность УЗИ в В-режиме, ЦДК и комплексной ультразвуковой диагностики с использованием допплерографии в выявлении доброкачественных и злокачественных новообразований, а так же неопухолевых образований.

5. Определить место УЗИ в диагностическом алгоритме обследования больных с патологическими изменениями мягких тканей нижних конечностей.

Научная новизна исследования. В результате проведенных исследований детально изучены, сопоставлены и систематизированы ультразвуковые признаки (с использованием методик допплерографии) доброкачественных и злокачественных новообразований с учетом их морфологического варианта.

Показана высокая достоверность и возможность использования комплексной УЗД в первичной и дифференциальной диагностике опухолевой и неопухолевой природы поражений мягких тканей нижних конечностей.

Предложен усовершенствованный алгоритм диагностического обследования больных с патологическими изменениями мягких тканей нижних конечностей с включением в него комплексного ультразвукового исследования. С помощью моделей логистической регрессии сформулированы критерии злокачественности и доброкачественности мягкотканых образований при комплексном ультразвуковом исследовании.

Практическая значимость . Применение комплексного ультразвукового исследования позволило ^дополнить новыми признаками ультразвуковую семиотику злокачественных, доброкачественных и неопухолевой природы новообразований мягких тканей нижних конечностей.

Показано, что комплексное ультразвуковое исследование позволяет избежать ошибок, оценить распространенность опухолевого процесса, а также оценить состояние окружающих структур для планирования объема оперативного вмешательства.

На основании усовершенствованного алгоритма был оптимизирован процесс лучевой диагностики новообразований мягких тканей. С учетом высокой информативности комплексной ультразвуковой диагностики, а также доступность и безопасность этого метода позволили сократить показания для использования инвазивных и дорогостоящих лучевых методов диагностики.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Комплексная ультразвуковая диагностика может быть методом первого этапа диагностики при заболеваниях мягких тканей нижних конечностей.

2. Комплексная ультрасонография позволяет получить объективную информацию о локализации мягкотканных новообразований и их качественных характеристиках, таких как тканевая плотность, структура и выраженность кровоснабжения, и может рассматриваться одним из основных методов визуализации.

3. Дополнительное использование допплерографии для оценки степени васкуляризации способствует эффективной дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных новообразований. По показателям диагностической точности, комплексное ультразвуковое исследование позволяет расширить чувствительность и специфичность рутинного УЗИ в В-режиме (соответственно 96,6% и 90% против 93% и 90%).

4. Выделены признаки для дифференциальной диагностики доброкачественных, злокачественных и неопухолевой природы образований.

5. Необходимыми и достаточными ультразвуковыми и допплеровскими параметрами на модели логистической регрессии риска злокачественности новообразований мягких тканей следует считать характер кровотока, размер образования, характер контура, TAV, форму образования, реакцию окружающей ткани и индекс сосудистого сопротивления.

Апробация работы. Основные положения и результаты научных исследований доложены на Юбилейной научно-практической конференции «Институт травматологии и ортопедии имени Вредена P.P.- вчера, сегодня, завтра» (Санкт-Петербург , 2006г.); Второй международной конференции по хирургии голеностопного сустава и стопы (Санкт-Петербург, 2008г.); Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009г.). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ из них 3 статьи в рецензируемых журналах.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 153 странице машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 23 таблицы, 27 рисунков, 4 диаграммы. Список литературы включает 172 источника, из них 89 отечественных и 83 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Пугачева, Елена Николаевна

ВЫВОДЫ

1. При наличии клинических признаков объемного поражения мягких тканей нижних конечностей, комплексная УЗД позволяет получить объективную информацию о локализации, размерах, тканевых характеристиках и выраженности кровоснабжения патологических изменений.

2. Ультразвуковые методики являются высокоинформативными в дифференциальной диагностике злокачественных, доброкачественных и неопухолевой природы образований: диагностическая точность УЗИ (В-режиме) составляет 87,8% (доверительный интервал 83,8-94,9), ЦДК 93% (доверительный интервал 79,1-97,3), а комплексное УЗИ с допплеровским картированием 96,7% (доверительный интервал 95,9-99,9).

3. Выявлены 5 типов кровотока. Из которых характерны для злокачественных образований - 3,4 и 5 типы, для доброкачественных -1,2 и 4типы и для неопухолевой природы образований 1,2 и 3 типы (р<0,001). Применение допплерографии повысило диагностическую эффективность сонографии в выявлении злокачественных новообразований мягких тканей нижних конечностей: чувствительность до 98%, специфичность до 90% и диагностическая точность до 96,7%.

4. Применение комплексного УЗИ ( В-режим и ЦДК ) позволяет достоверно (р<0,001) дифференцировать злокачественные и доброкачественные новообразования. Необходимыми и достаточными УЗ-признаками для дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных новообразований служат характер кровотока, размер образования, характер контура, роста, ТАУ, форма образования, реакция окружающей ткани и индекс сосудистого сопротивления.

5. Применение комплексного УЗИ (В-, С- и О-режимах) позволяет достоверно (р<0,001) дифференцировать доброкачественные образования и образования неопухолевой природы. Необходимыми и достаточными УЗ-признаками для дифференциальной диагностики доброкачественных и неопухолевой природы образований служат размер образования, наличие дополнительных включений, эхоструктура, форма образований, реакция окружающей ткани, характер кровотока по шкале А, эхогенность. Диагностическая эффективность комплексной сонографии: чувствительность до 77,8%, специфичность до 90,3%, диагностическая точность до 84,5%.

6. Вышеперечисленные признаки легли в основу моделей логистической регрессии, позволяющей оценить риск злокачественности мягкотканых новообразований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лучевое обследование пациента с подозрением на новообразование мягких тканей нижних конечностей рекомендуется начинать с проведения ультразвукового исследования с использованием мультичастотного датчика с рабочей частотой выше 3,5 МГц и с обязательным использованием методик ЦДК. Оценка степени злокачественности образования должна строиться на основании характера кровотока, размера образования, характера контура, ТАУ, формы образования, реакция окружающей ткани и индекса сосудистого сопротивления.

2. При подозрении на костную природу патологического образования первым методом визуализации следует считать стандартное рентгенологическое исследование и дополнять его комплексным УЗИ при выявлении мягкотканных изменений.

3. Выбор зон диагностического интереса перед проведением пункции следует определять в ходе повторного комплексного УЗИ или с использованием УЗ навигации.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Пугачева, Елена Николаевна, 2011 год

1. Авдей, Л.Л. Эхографические признаки остеогенной саркомы трубчатых костей / Л.Л. Авдей, Е.А. Руцкая // Эхография в онкологии. Л., 1990. - С. 3.

2. Алиев, М.Д. Возможности КТ и МРТ навигации в планировании хирургического лечения сарком мягких тканей конечностей / М.Д. Алиев и др. // Материалы III конгресса онкологов закавказских государств. -Ереван, 2004. С. 122-123.

3. Алиев, М.Д. Современные подходы к лечению сарком мягких тканей / М.Д. Алиев // Практическая онкология. 2004. - Т. 5, № 4. - С. 250-255.

4. Алиев, М.Д. Факторы прогноза сарком мягких тканей / М.Д. Алиев, Н.И. Мехтиева, Б.Ю. Бохан // Вопросы онкологии. 2005. - Т. 51, № 3. - С. 288-299.

5. Анисеня, И.И. Ультразвуковое исследование при опухолях костей / И.И. Анисеня // Актуальные проблемы современной онкологии. 1991. - Вып. 9. - С. 46-49.

6. Бебякин, В.Г. Ошибки в диагностике злокачественных опухолей мягких тканей / В.Г. Бебякин, Ф.Ш. Минуллин // Вопросы онкологической помощи на этапе реформирования здравоохранения. Екатеринбург, 1996.-С. 20-21.

7. Боровиков, В.П. STATISTIC А: искусство анализа данных на компьютере. / В.П. Боровиков. СПб.: Питер, 2001. - 656 с.

8. Брюсов, П.Г. Хирургическое и комбинированное лечение сарком мягких тканей конечностей / П.Г.Брюсов, Анфилов C.B., Пучков С.Н., Смолин A.B. // Военно-медицинский журнал. 2005. Т. 326. № U.C. 23-26.

9. Булычева, И.В. Хондрома мягких тканей / И.В.Булычева, А.Н.Махсон, И.В.Кузьмин, К.А.Денисов // Архив патологии. 2009. № 2. С. 20-24.

10. П.Бухны, А.Ф. Клиника, диагностика и лечение сарком мягких тканей туловища и конечностей / А.Ф. Бухны и др. // Актуальные вопросы детской онкологии. — 1988. Вып. 4. - С. 75-85.

11. Вейзе, Д.Л. Клинико-сонографические сопоставления при опухолях мягких тканей / Д.Л. Вейзе // Диагностика и лечение онкологических заболеваний : тез. докл. I научн.-практ. конф. М., 1990. - С. 8-9.

12. Вейзе, Д.Л. Ультразвуковая диагностика фибромы-десмоид / Д.Л. Вейзе, С.Л. Дарьялова, Е.Ю. Трофимова // Актуальные вопросы онкологии : материалы международ, симп. СПб., 1996. - С. 97-99.

13. Веснин, А.Г. Атлас лучевой диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата. Часть 1: Опухоли костей / А.Г. Веснин, И.И. Семенов. СПб. : Невский диалект, 2003.- С. 189

14. Веснин, А.Г. Возможности эхографии в диагностике опухолей мягких тканей / А.Г. Веснин, В.А. Тришкин // Диагностика и лечение опухолей. -СПб., 1997.-С. 4-7.

15. Веснин, А.Г. Лучевая диагностика опухолей мягких тканей / А.Г. Веснин // Опухоли мягких тканей : тезисы международн. симп. в Ярославле. -СПб., 1992.-С. 9-11.

16. Веснин, А.Г., Семенов И.И. Атлас лучевой диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата. Часть 2: Опухоли мягких тканей / А.Г. Веснин, И.И. Семенов. СПб.: Невский диалект, 2003. - С. 128.

17. Винтергальтер, С.Ф. Рентгенодиагностика опухолей мягких тканей / С.Ф. Винтергальтер, А.Г. Веснин, Б.А. Мурзин. М. : Медицина, 1979. - С. 168.

18. Власов, В.В. Введение в доказательную медицину / В.В Власов. М. : Медиа Сфера, 2001. - 392 с.

19. Гуничева, Н.В. Лучевая диагностика новообразований опорно-двигательного аппарата / Н.В. Гуничева, Т.А.Ахадов, Е.Н.Батухин и др. // Монография.- Красноярск, 2005. 115 с.

20. Гуничева , Н.В. Возможности магнитно-резонансной томографии в разграничении злокачественных костных опухолей у пациентов старших возрастных групп / Н.В .Гуничева, Т. А. Ахадов , В.Н.Шубкин // Медицинская визуализация. 2008.- № 5.- С. 120-130.

21. Гафрон, Г.И. Сравнительная клиническая оценка факторов, определяющих объем оперативного вмешательства при саркомах мягких тканей конечностей / Г.И.Гафрон, Тришкина Е.В. // Вестник хирургии им.Грекова. 2006. Т. 165. № 4. С. 42-45.

22. Горбунова, В.А. Новые направления лекарственного лечения сарком мягких тканей / В.А.Горбунова // Вестник Московского онкологического общества.- 2009.- № 11(562).- С. 2-3.

23. Горзов, П.П. Хондрасаркомы мягких тканей / П.П Горзов и др. // Опухоли мягких тканей : тез. междунар. симп. СПб., 1992. - С. 14-15.

24. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2004 г / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник Российского онкологического научного центра им. Блохина РАМН. 2006. - Т. 17, № 3. - С. 45-66.

25. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2007 г / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник Российскогоонкологического научного центра им. Блохина РАМН. 2009. - Т.20, № 3(прил.1). — С. 8-160.

26. Денисов, JI.E. Роль аксиальной компьютерной рентгеновской томографии в диагностике метастазов злокачественных опухолей кости / JI.E Денисов, С.К. Терновой, Л.М. Ярыгин // Хирургия. 1981. - № 4. - С. 69-73.

27. Долганова, В.И. Ультразвуковые исследования костной и мягких тканей у больных при опухолях и опухолеподобных поражениях длинных трубчатых костей / В.И. Долганова и др. // Гений ортопедии. 1997. -№ 1.-С. 5-10.

28. Жамгарян , Г.С. Влияние факторов прогноза на частоту местных рецидивов сарком мягких тканей. / Г.С. Жамгарян // Сибирский онкологический журнал. 2009.- №1.- С. 69-70.

29. Забродина, A.B. Лучевая диагностика остеогенных сарком / A.B. Забродина. М., 1995. - С. 240.

30. Зайцев, А.Н. Трудности УЗИ мягких тканей и преодоление их с помощью дополнительных приспособлений / А.Н. Зайцев // Тезисы докладов III

31. Зайцев, А.Н. Роль эхографии при нехирургическом лечении опухолей мягких тканей // 4-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тез.докл. М., 2003. - С. 270

32. Зубарев, A.B. Диагностический ультразвук. Костно-мышечная система / A.B. Зубарев. -М. : Стром, 2002. 136 с.

33. Каминская, И.В. Ультразвуковая томография в комплексной лучевой диагностике злокачественных опухолей мягких тканей туловища и конечностей у детей : автореф. дис. . канд. мед. наук / Каминская И.В. -М., 2003.-22 с.

34. Канаев, C.B. Возможности лучевой терапии сарком мягких тканей / C.B. Канаев // Практическая онкология. 2004. - Т. 5, № 4. - С. 256-263.

35. Карпенко,А.К. Ультразвуковая диагностика и диагностика опухолей мягких тканей конечностей / Голимбиевская Т.А. // Променева д1агнстика, променева терапия. 2001.- №2. - С. 125.

36. Клименков, A.A. Неорганные забрюшинные опухоли: основные принципы диагностики и хирургической тактики / A.A. Клименков, Г.И. Губина // Практическая онкология. 2004. - Т. 5, № 4. - С. 285-290.

37. Кочергина, Н.В. Диагностика остеосарком костей / Н.В. Кочергина и др. // Медицинская визуализация. 2001. - № 1. - С. 98-105.

38. Кочергина, Н.В. Ошибки и трудности диагностики первичных злокачественных опухолей костей / Н.В. Кочеригина и др. // Медицинская визуализация. 2000. - № 4. - С. 92-97.

39. Кочнев, В.А. Клиника, дифференциальная диагностика и стадирование сарком мягких тканей / В.А. Кочнев // Практическая онкология. 2004. -Т. 5, № 4. - С. 237-242.

40. Кузнецов, В.Н. Ультразвуковая томография в оценке эффективности комплексного лечения фибросарком / В.Н. Кузнецов, И.Н. Димант, Ф.Л. Аляви // Вопросы онкологии. 1989. - № 9. - С. 180-183.

41. Кускова, Ф.У. Методика исследования в B-режиме мягких тканей // Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии / под ред. Г.И. Кунцевич Минск, 1999. - С. 210.

42. Литовка, В.К. Некоторые аспекты дифференциальной диагностики остеомиелита и сарком у детей / В.К. Литовка и др. // Материалы I Белоруссского международного конгресса хирургов. Витебск, 1996. - С. 66-67.

43. Лоскутов, А.Е. Современные аспекты диагностики злокачественных опухолей костей и мягких тканей конечностей / Лоскутов А.Е. , Кондратов А.Н. и др. // Ортопедия , травматология и протезирование. 2005. -№1. С. 5-10.

44. Лукьянченко, А.Б. Комплексная диагностика опухолей мягких тканей туловища и конечностей / А.Б. Лукьянченко и др. // Вестн. ВОНЦ АМН. 1998. -№ 1.-С. 56-59.

45. Лукьянченко, А.Б. Компьютерная томография в клинике опухолевых поражений опорно-двигательного аппарата / А.Б. Лукьянченко // I Всесоюзный симпозиум с участием иностранных специалистов : тез. докл. -М., 1987.-С. 160-162.

46. Лукьянченко, А.Б. Компьютерная томография в оценке местного распространения опухолей мягких тканей / А.Б. Лукьянченко, В.А. Соколовский // Вопросы онкологии. 1991. - № 3. - С. 316-321.

47. Лучевая анатомия человека / под ред. Т.Н. Трофимовой. СПб. : Изд. дом СПбМАПО, 2005. - 496 с.

48. Малышев, Ю.М. ПЭТ в уточняющей диагностике распространенных опухолей мягких тканей / Ю.М. Малышев, В.Л.Манукова // Вестник Московского онкологического общества.- 2006.- № З.-С. 7.

49. Милов, В.Е. Прогностические факторы у больных злокачественной фиброзной гистиоцитомой мягких тканей. / В.Е.Милов // Военно-медицинский журнал.- 2005.- Т.326.-№ 11.- С.55а-56.

50. Моисеев, В.Н. Комбинированное лечение сарком мягких тканей. / В.Н.Моисеев // Казанский медицинский журнал.- 2004.- Т.85.-№ 5.- С. 360-362.

51. Петров,C.B. Новые подходы в диагностике мелкокруглоклеточных опухолей костей и мягких тканей. / С.В.Петров, И.Мачадо, И.В.Булычева, Р.Ногуэра, А.Пеллин, П.Баччини, Ф.Бертони, А.Лломбарт-Бош // Архив патологии.- 2009.- № 1. С. 34-39.

52. Реброва, O.B. Статистический анализ медицинских данных с помощью пакета программ «Статистика» / О.В. Реброва. М. : Медиа Сфера, 2002. -380 с.

53. Решетов, И.В. Реконструктивные и пластические операции при саркомах мягких тканей конечностей / И.В. Решетов и др. // Практическая онкология. 2004. - Т. 5, № 4. - С. 268-275.

54. Семизоров, А.Н. Рентгенологическое и ультразвуковое исследование при заболеваниях суставов / A.M. Семизоров, C.B. Романов. М. : Видар, 2006. - 152 с.

55. Сидоренко, Ю.С. Применение эходопплерографии в диагностике злокачественных опухолей мягких тканей / Сидоренко Ю.С. и др. // Вопросы онкологии. 2002. - Т.48, №6. - С. 716-718.

56. Синюкова, Г.Т. Ультразвуковая диагностика заболеваний мягких тканей туловища и конечностей / Г.Т. Синюкова // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М., 1997. - Т. 4. - С. 91-102.

57. Синюкова, Г.Т Возможности ультразвуковой диагностики новообразований мягких тканей и костей / Г.Т. Синюкова. и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. - №1. - С. 120134.

58. Синюкова, Г.Т. Ультразвуковая диагностика новообразований мягких тканей / Г.Т.Синюкова, Л.А.Костякова, В.Н.Шолохов, П.А.Синюков // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.- 2004.- Т. 15.- № 1-2. С. 73-78.

59. Скотников, В.И. Дифференциально-диагностическое значение изменений мягких тканей при злокачественных опухолях костей и остеомиелите / В.И. Скотников, П.Д. Хазов // Клиническая хирургия. 1981. - № 5. - С. 30-32.

60. Смирнов, A.B. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека/ A.B. Смирнов. Казань : Титул, 2004

61. Солнышкин, A.B. Диагностика и результаты лечения мягкотканых сарком / A.B. Солнышкин, И.Г. Гатауллин, В.Н. Моисеев // Опухоли мягких тканей : тез. международн. симп. в Ярославле. СПб., 1992. - С. 51-53.

62. Столяров, В.И. Сберегательные операции и прогноз при саркомах мягких тканей и костей / В.И. Столяров, А.Е. Колосов, Х.Э. Костельянос. СПб. : Медицина, 1991. - 157 с.

63. Строгонова, О.Б. Научные подходы к оптимизации применения современных методов лучевой диагностики в медицинской практике : автореф. дис. . канд. мед. наук / Строгонова О.Б.- Санкт-Петербург., 2003.- 18 с.

64. TNM: Классификация злокачественных опухолей / под ред. H.H. Блинова. 6-е изд. И - СПб.: Эскулап, 2003. - 264 с.

65. Трапезников, H.H. Диагностика и лечение первичных злокачественных опухолей грудины / H.H. Трапезников и др. // Вопросы онкологии. -1990. Т. 36, № 8. - С. 927-934.

66. Тришкин, В.А. Сравнительный анализ современных методов амбулаторной диагностики опухолей мягких тканей / В.А. Тришкин и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1994. - Т. 152, № 1-2. - С. 93-98.

67. Трофимова, Е.Ю. Ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей / Е.Ю. Трофимова, Д.Л. Вейзе // Ультразвуковая диагностика. 1999. - № 2. - С. 74-79.

68. Тюрин, И.Е. Диагностическая онкорадиология / И.Е. Тюрин // Практическая онкология. 2007. - Т. 8, № 4. - С. 188-193.

69. Федорова, И.В. Современные возможности сонографии в дифференциальной диагностике опухолей мягких тканей / И.В.Федорова, И.Г.Фролова // Сибирский онкологический журнал.- 2004.- №1.- С. 49-50.

70. Федорова, И.В. Комплексное исследование в диагностике доброкачественных внеорганных опухолей мягких тканей / И.В. Федорова и др. // Сибирский онкологический журнал. 2005. - № 2 (14). - С. 8-12.

71. Филимонов, С.И. Возможности эхографии в диагностике злокачественных опухолей мягких тканей / С.И. Филимонов, А.Г. Веснин // Эхография в онкологии. Л., 1990. - С. 69-70.

72. Филимонов, С.И. УЗИ опухолей мягких тканей / С.И Филимонов // Лечение повреждений и заболеваний мягких тканей. Л., 1990. — С. 1316.

73. Франк, Г.А. Проблемы морфологической классификации и диагностики опухолей мягких тканей / Г.А. Франк // Практическая онкология. 2004. -Т. 5, №4.-С. 231-236.

74. Цель, Е.А. Комплексная диагностика злокачественных опухолей мягких тканей / Е.А. Цель // Вопросы онкологии. 1986. - Т. 32, № 10. - С. 68-71.

75. Шолохов, В.Н. Панорамная УЗ-томография в диагнозе и оценке местного распространения опухолей костей и мягких тканей / В.Н. Шолохов и др. // Тезисы докладов III съезда Российской ассоциации специалистов УЗД в медицине. М., 1999. - С. 173.

76. Шоттемор, Ш.Ш. Путеводитель по диагностическим изображениям / Ш.Ш. Шоттермор и др. // Справочник практического врача. М., 2001. -400 с.

77. Шугабейкер, П.Х. Хирургия сарком мягких тканей / П.Х. Шугабейкер, М.М. Малауэр. М. : Медицина, 1996. - 440 с.

78. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. Лекции для адъюнктов и аспирантов / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. СПб.: ВМедА, 2002. - 266 с.

79. Adler, R.S. Evaluation of soft-tissue masses using segmented colour Doppler velocity images: preliminary observations / R.S. Adler et al. // Am. J. Roentgenol. 1999. - Vol. 172, N 3. - P. 781-788.

80. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual. 6th ed. / ed by F.L. Greene et al..- N.Y. : Springer-Verlag, 2002. - P. 193.

81. Alexander, A.A. Superficial soft-tissue masses suggestive of recurrent malignancy: sonographic localiziation and biopsy / A.A. Alexander, L.N. Nazarian, R.I. Feld // Am. J. Roentgenol. 1997. - Vol. 169. - P. 1449-1451.

82. Alkis, N. Primary adult soft tissue sarcomas: analysis of 294 patients / Alkis N. et al. // Med. Oncol. 2010. - Vol. 24

83. Anders, J.O. Solitary fibrous tumor in the thigh: review of the literature / J.O. Anders et al. // J. Cancer Res. Clin. Oncol. 2006. - Vol. 132, N 2. - P. 6975.

84. Ando, A. Imaging features of foreign body granuloma in the lower extremities mimicking a soft tissue neoplasm / A. Ando et al. // Ups. J. Med. Sci. 2009. -Vol. 114, N 1. - P. 46-51.

85. Ballo, M.T. The soft tissue / M.T. Ballo, G.K. Zagars // Radiation Oncology, 8th. ed / ed. J.D. Cox, K.K. Ang. St. Louis, 2003. - P. 884-911.

86. Beggs, I. Diffuse neurofibroma of the ankle / I. Beggs, H.M. Gilmour, R.M. Davie // Clin. Radiol. 1998. - Vol. 53, N 10. - P. 755-759.

87. Benyahya, E. Sciatica as the first manifestation of a leiomyosarcoma of the buttock / E. Benyahya et al. // Rev. Rheum. 1997. - Vol. 64, N 2. - P. 135137.

88. Bianchi, S. Sonography of masses of the wrist and hand / S. Bianchi et al. // AJR Am. J. Roentgenol. 2008. - Vol. 191, N 6. - P. 1767-1775.

89. Blankstein, A. Ultrasonography as a diagnostic modality and therapeutic adjuvant in the management of soft tissue foreign bodies in the lower extremities / A. Blankstein et al. // Isr. Med. Assoc. J. 2001. - Vol. 3, N 6. P. 411-413.

90. Bloem, J.L. Does magnetic resonans imaging make a difference for patients with musculoskeletal sarcoma? / J.L. Bloem et al. // British J. Radiology. -1997. Vol. 70. - P. 327-337.

91. Cardinal, E. Ultrasound-guided interventional procedures in the musculoskeletal system / E. Cardinal, R.K. Chhem, C.G. Beauregard // Radiol. Clin. 1998. - Vol. 36, N 3. - P. 597-604.

92. Chew, K. Introduction to diagnostic musculoskeletal ultrasound: part 2: examination of the lower limb / K. Chew et al. // Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2008. - Vol. 87, N 3. - P. 238-248.

93. Clasby, R. Variable management of soft tissue sarcoma / R. Clasby et al. // Brit. J. Surg. 1997. - Vol. 84. - P. 1692-1696.

94. CourtPayen, M. Intramuscular myxoma and fibrous dysplasia of bone -Mazabraund's syndrome. A case report / M. CourtPayen et al. // Acta Radiológica. 1997. - Vol. 38, N 3. - P. 368-371.

95. Cribb, G.L. Limb salvage for soft-tissue sarcomas of the foot and ankle / G.L. Gribb, S.C. Loo, I. Dickinson // J. Bone Joint Surg. 2010. - Vol. 92-B, N 3. - P. 424-429.

96. Delgado Cedillo, E.A. Epidemiology of bone and soft-part tumors of the foot and knee / E.A. Delgado Cedillo et al. // Acta. Ortop. Mex. 2007. - Vol. 21, N3.-P. 144-150.

97. Erickson, S.J. Sonography of the foot and ankle / S J. Erickson // Foot Ankle Clin. 2000. - Vol. 5, N 1. - P. 29^8.

98. Everbeck, V. Differential diagnosis of bening bone tumors clinical and imaging procedures / V. Everbeck, H. Mau // Orthopade. - 1995. - Bd. 24, H. l.-S. 25-29.

99. Fein, M. Quantification of colour Doppler for the evaluation of tissue vascularization / M. Fein et al. // Ultrasound Med. 1995. - Vol. 21, N 8. - P. 1013-1019.

100. Fessell, D.P. Ultrasound of the hindfoot and midfoot / D.P. Fessell, J.A. Jacobson // Radiol. Clin. 2008. - Vol. 46, N 6. - P. 1027-1043.

101. Fimmano, A. Giant atypical muscle-involving lipoma of the right thigh: a case report and review of the literature / A. Fimmano et al. // Chir. Ital. -2005. Vol. 57, N 6. - P. 773-777.

102. Finlay, K. Ultrasonography of the lower extremity / K. Finlay, L. Friedman // Orthop. Clin. 2006. - Vol. 37, N 3. - P. 245-275.

103. Fleisher, A. Sonographic depiction of tumor vascularity and flou: from in vivo models to clinical application / A. Fleisher // J. Ultrasound. Med. 2000. -Vol. 19.-P. 55-61.

104. Fletchber, C.D. Pathology and genetigs of tumors of soft tissue and bone / C.D. Fletchber, K.K. Unni, F. Mertens // Lyon : I ARK Press, 2002

105. Garant, M. Soft-tissue recurrence of osteosarcoma ultrasound findings / M. Garant et al. // Can. Assotiation Radiol. J. - 1995. - Vol. 46, N 4. - P. 305307.

106. Gibbon, W.W. Musculoskeletal ultrasound / W.W. Gibbon // Baillieres Clin. Rheumatol. 1996. - Vol. 10, N 4. - P. 561-588.

107. Giovagnorio, F. Colour Doppler sonography of focal lesions of the skin and subcutaneous tissue / F. Giovagnorio, C. Andreoli // J. Ultrasound Med. 1999. -Vol. 18, N2.-P. 89-93.

108. Girish, G. Musculoskeletal disorders of the lower limb—ultrasound and magnetic resonance imaging correlation / G. Girish et al. // Can. Assoc. J. Radiol. 2007. - Vol. 58, N 3. - P. 152-166.

109. Grassi, W. Musculoskeletal ultrasound / W. Grassi, E. Filippucci, P. Busilacchi // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2004. - Vol. 18, N 6. - P. 813-826.

110. Hashefi, M. Ultrasound in the diagnosis of noninflammatory musculoskeletal conditions / M. Hashefi // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2009. - Vol. 1154.-P. 171-203.

111. Herrera, G.A. Sarcoma and look-alikes: the important role of ultrastructural evaluation / G.A. Herrera, E.A. Turbat-Herrera // Ultrastruct. Pathol. 2008. -Vol. 32, N2.-P. 43-50.

112. Holland, J.E. Cancer medicine / J.E. Holland, E. Frei // London : BC Decker Ync., 2003.-P. 2699.

113. Hoskins, P.R. Colour ultrasound imaging of blood flou and tissue motion / P.R. Hoskins, W.N. McDicken // Br. J. Radiol. 1997. - Vol. 70. - P. 878-890.

114. Huber, S. Computer-assisted quantitative evaluation of colour Doppler images in the assessment of tumor vascularization / S. Huber // Radiologic. -1998. Bd. 38, H. 10. - P. 867-871.

115. Huglond, M. Ultrasound diagnosis of soft-tissue tumors is the hand and forearm. A prospective study / M. Huglond // Acta Radiology. 1997. - Vol. 38, N4.-P. 508-513.

116. Hwang, S. Sonographic evaluation of the musculoskeletal soft tissue masses / S. Hwang, R.S. Adler // Ultrasound Q. 2005. - Vol. 21, N 4. - P. 259-270.

117. Hwang, S. The evolution of musculoskeletal tumor imaging / S. Hwang, D.M. Panicek // Radiol. Clin. 2009. - Vol. 47, N 3. - P. 435-453.

118. Ilaslan, H. Advances in musculoskeletal tumor imaging / H. Ilaslan, M. Sundaram // Orthop. Clin. 2006. - Vol. 37, N 3. - P. 375-391.

119. Jacobson, J.A. Musculoskeletal ultrasound: focused impact on MRI / J.A. Jacobson // AJR Am. J. Roentgenol. 2009. - Vol. 193, N 3. - P. 619-627.

120. Jamadar, D.A. Musculoskeletal sonography: important imaging pitfalls / D.A. Jamadar et al. // Am. J. Roentgenol. 2010. - Vol. 194, N 1. - P. 216225.

121. Jemal, A. Cancer statistics / A. Jemal et al. // CA Cancer J. Clinic. 2004. -Vol. 54.-P. 8.

122. Joines, M.M. Musculoskeletal interventional ultrasound / M.M. Joines et al. // Semin Musculoskelet Radiol. 2007. - Vol. 11, N 2. - P. 192-198.

123. Katenkamp, D. Modern morphological diagnosis and current classification of soft tissue sarcomas / D. Katenkamp, K. Katenkamp // Chirurg. 2009. -Vol. 80, N3.-P. 186-193.

124. Konermann, W. Ultrasound-guided needle-biopsy for histological diagnosis of bening and malignant soft-tissue and bone-tumors / W. Konermann et al. // Zeitschrift Orthop. 1995. - Bd. 133, H. 5. - S. 411-421.

125. Kong, A. Magnetic resonance imaging of ankle tendons and ligaments: part I- anatomy / A. Kong, R. Cassumbhoy, R.M. Subramaniam // Australas. Radiol.- 2007. Vol. 51, N 4. - P. 315-323.

126. Kontogeorgakos, V.A. Extremity soft tissue sarcomas presented as hematomas / V.A. Kontogeorgakos et al. // Arch. Orthop. Trauma Surg. -2009.

127. Kransdorf, M.J. Radiologic evaluation of soft-tissue masses: a current perspective / M.J. Kransdorf, M.D. Murphey // Am. J. Roentgenol. 2000. -Vol. 175, N3.-P. 575-587.

128. Lagalla R. Сонография в диагностике костных опухолей: пути совершенствования / R. Lagalla et al. // Медицинская радиология. 1994. -№ 1.-С. 22-29.

129. Lagalla, R. Color Doppler ultrasonography of soft tissue masses / R. Lagalla et al. // Acta Radiol. 1998. - Vol. 39, N 4. - P. 421-426.

130. Latifi, H.R. Colour doppler flow imaging of pediatric soft tissue masses / H.R. Latifi, M.J. Siegel // J. Ultrasound Med. 1994. - Vol. 13, N 3. - P. 165169.

131. Lazovic, D. Three-dimensional techniques in orthopedic ultrasonography / D. Lazovic // Orthopade. 2002. - Vol. 31, N 2. - P. 190-196.

132. Lin, J. An illustrated tutorial of musculoskeletal sonography: part 4, musculoskeletal masses, sonographical guided interventions / J. Lin et al. // Am. J. Roentgenol.-2000.-Vol. 175, N6.-P. 1711-1719.

133. Louis, L.J. Musculoskeletal ultrasound intervention: principles and advances / L.J. Louis // Radiol. Clin. 2008. - Vol. 46, N 3. - P. 515-533.

134. Martinoli, C. Power Doppler sonography: clinical application / C. Martinoli et al. // Eur. J. Radiol. 1998. Vol. 27, Suppl. 2. - P. 133-140.

135. Merrit, C.R.B. Doppler color flow imaging / C.R.B. Merrit // J. Clin. Ultrasound. 1987. - Vol. 15. - P. 591-597.

136. Morvan, G. Groupe des echographistes de 1' appareil locomotor (GEL). Evolution of musculoskeletal ultrasonography / G. Morvan, J.L. Brasseur // Bull. Acad. Natl. Med. 2005. - Vol. 189, N 4. - P. 675-692.

137. Motooka, M. Non-invasive diagnosis of a Schwannoma by ultrasonography: a case study / M. Motooka et al. // J. Med. 2000. - Vol. 31, N 3-4. - P. 215221.

138. Murphey, M.D. Differential diagnosis of soft tissue tumors / M.D. Murphey, M.J. Kransdorf// IDKD. 2002. - P. 129-133

139. Ottaviani, G. The epidemiology of osteosarcoma / G. Ottaviani, N. Jaffe // Cancer Treat. Res. 2010. - Vol. 152. - P. 3-13.

140. Ozbek, S.S. Image directed colour Doppler ultrasonography in the evaluation of superficial solid tumors /S.S. Ozbek et al. // J. Clin. Ultrasound. 1995. - Vol. 23, N 4. - P. 233-238.

141. Parker, K.J. Vibration sonoelastography and the detectability of lesions / K.J. Parker et al. // Ultasound Med. Biology. 1998. - Vol. 24, N 9. - P.1437-1447.

142. Pino, G. Sonographic evaluation of local recurrences of soft-tissue sarcomas / G. Pino et al. // J. Ultrasound Med. 1993. - Vol. 12, N 1. - P. 23-26.

143. Pollock, R.E. Soft tissue sarcomas / R.E. Pollock // London : BC Decker Ync., 2002.

144. Porter, A.D. Diagnosis and management of sacral bone tumors / A.D. Potter et al. // Can. J. Surg. 1994. - Vol. 37, N 6. - P. 473^178.

145. Primack, S.J. Musculoskeletal ultrasound. The clinician's perspective / S.J. Primack // Radiol. Clin. 1999. - Vol. 37, N 4. - P. 617-622.

146. Raaf, J.H. Soft tissue sarcomas: diagnosis and treatment / J.H. Raaf. N.Y. : Year Book Medical Pub, 1993.

147. Read, J.W. Diagnostic ultrasound of the hand and wrist / J.W. Read et al. // J. Hand Surg. 1996. - Vol. 21-A, N 6. - P. 1004-1010.

148. Rechl, H. Soft tissue carcinoma. Epidemiology, diagnostics and therapy / H. Rechl et al. // Orthopade. 2006. - Vol. 35, N 12. - P. 1269-1276.

149. Robbin, M.R. Imaging of musculoskeletal fibromatosis / M.R. Robbin et al. // Radiographics. 2001. - Vol. 21, N 3. - P. 585-600.

150. Roberts, C.S. Review article: diagnostic ultrasonography: applications in orthopaedic surgery / C.S. Roberts et al. // Clin. Orthop. 2002. - N 401. - P. 248-164.

151. Rockett, M.S. The use of ultrasound in the foot and ankle / M.S. Rockett // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 1999. - Vol. 89, N 7. - P. 331-338.

152. Saifuddin, A. Ultrasonogrphy of primary bone tumors / A. Saifuddin, S J.D. Burnett, R. Mitchel // Clin. Radiol. 1998. - Vol. 53, N 4. - P. 239-246.

153. Singh, N.K. Liposarcoma of thigh presenting as deep venous thrombosis / N.K. Singh, R. Kolluri II Phlebology. 2009. - Vol. 24, N 3. - P. 139-141.

154. Smith, J. Diagnostic and interventional musculoskeletal ultrasound: part 2. Clinical applications / J. Smith, J.T. Finnoff II PMR. 2009. - Vol. 1, N 2. - P. 162-177.

155. Smith, S.E. Ultrasound evaluation of soft tissue masses and fluid collections / S.E. Smith, J. Salanitri, D. Lisle // Semin. Musculoskelet Radiol. 2007. -Vol. 11, N2.-P. 174-191

156. Taeger, G. Diagnostics and treatment strategies for soft tissue sarcomas / G. Taeger et al. // Unfallchirurg. 2004. - Vol. 107, N 7. - P. 601-615.

157. Tesch, C. Significance of sonography in traumatology and orthopedics: part 1: ultrasonography of the musculoskeletal system / C. Tesch et al. // Unfallchir. 2008. - Vol. Ill, N 9. - P. 659-669.

158. Widmann, G. State-of-the-art HR-US imaging findings of the most frequent musculoskeletal soft-tissue tumors / G. Widmann et al. // Skeletal. Radiol. -2009. Vol. 38, N 7. - P. 637-649.

159. Winter, T.C. Musculoskeletal ultrasound: an update / T.C. Winter, S.A. Teefey, W.D. Middleton // Radiol. Clin. 2001. - Vol. 39, N 3. - P. 465-483.