Туберкулинодиагностика и химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.10, кандидат медицинских наук Турсунова, Наталья Александровна

• Турсунова, Наталья Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Турсунова, Наталья Александровна

СОДЕРЖАНИЕ.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И ТУБЕРКУЛЕЗ.

1.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ В МИРЕ И РОССИИ.

1.2. ПАТОГЕНЕЗ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В СОЧЕТАНИИ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ.

1.3. КЛИНИКА ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ.

1.4. ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА.

1.5. ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ РЕАКТИВНОСТЬ НА ТУБЕРКУЛИН У БОЛЬНЫХ

С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ.

3.1. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ С ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИЕЙ НА ТУБЕРКУЛИН.

3.1.1. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ

С ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИЕЙ МАНТУ НА 2 ТЕ И 5 ТЕ С БОЛЬНЫМИ

ПОДГРУППЫ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ С ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИЕЙ

МАНТУ НА 2 ТЕ И ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИЕЙ МАНТУ НА 5 ТЕ.

3.2. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ В ГРУППЕ СРАВНЕНИЯ С ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИЕЙ НА ТУБЕРКУЛИН В ДОЗАХ 2 ТЕ И 5 ТЕ.

3.3. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ С ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ

И ОТРИЦАТЕЛЬНОЙ КОЖНОЙ РЕАКЦИЕЙ НА ТУБЕРКУЛИН.

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ.

ГЛАВА 5. УРОВЕНЬ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ТУБЕРКУЛИНУ У БОЛЬНЫХ АКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ.

5.1. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИЧ.

5.2. УРОВЕНЬ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ТУБЕРКУЛИНУ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКОВ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

И ВИЧ-ИНФЕКЦИИ.

5.2.1. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ.

5.2.2. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ БОЛЬНЫХ ГРУППЫ I И ГРУППЫ

С РАЗЛИЧНЫМИ СРОКАМИ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И ВИЧ-ИНФЕКЦИИ.

5.3. УРОВЕНЬ ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ АКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ

РЕАКТИВНОСТИ.

5.4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ С АКТИВНЫМ

ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ БЕЗ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Туберкулинодиагностика и химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных»

Актуальность исследования:

В настоящее время в мире наблюдаются две эпидемии, которые взаимосвязаны друг с другом. Развитию туберкулеза, являющегося главной причиной смертности человечества в течение тысячелетия, способствует эпидемия ВИЧ-инфекции (Styblo К. et al., 1990; Tanne J. H., 1992; Schwoebel V. et al., 1995; Chretien J., 1995; Cao J. et al., 1995), и в глобальном масштабе туберкулез — одна из главных причин смертности у ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом (Нанн П., 2005).

В условиях эпидемии СПИДа рост заболеваемости туберкулезом является глобальной проблемой национальной безопасности большинства стран (Лившиц М. Л., 2000). Несмотря на разработку эффективных методов лечения туберкулеза, эта инфекция остается одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в мире (WHO, 1996). Примерно 1/3 человеческой популяции инфицирована микобактериями туберкулеза (МБТ) и у 5 - 10 % из них развивается активный туберкулез в течение жизни. Ежегодно частота туберкулеза в мире увеличивается на 0,4 % (Sagebiel D. et al., 2004). Основными причинами такой ситуации считают пандемию ВИЧ/СПИД и быстрый рост числа антибио-тикорезистентных штаммов возбудителя туберкулеза (Grange J. М. et al., 2002; Rabaud et al., 1997). Ни в одной стране с тяжелой ситуацией по ВИЧ-инфекции не удается успешно контролировать ситуацию по туберкулезу (Godfrey-Faussett Peter et al., 2002). Установлено, что риск прогрессирования от инфицирования туберкулезом до развития клинически выраженного заболевания повышается при сочетании с ВИЧ-инфекцией от 6 до 26 раз в разных странах с разной эпидобстановкой (Lienhardt С. et al., 1997). Выявлена прямая корреляция роста числа случаев туберкулеза и ВИЧ-инфекции, а также числа больных с этими смешанными инфекциями (Sotir Mark J. et al., 1999; Masjedi M. R. et al., 1998). Ситуация усугубляется в связи с тем, что обе инфекции характеризуются близостью групп риска: это молодые люди в возрасте до 30 лет, не работающие, употребляющие внутривенные наркотики, часто отбывавшие сроки в местах лишения свободы (MJIC) и бывшие в контакте с туберкулезными больными (Наркевич М. И. с соавт., 1998; Лившиц М. JI. с соавт., 2000; Волкова К. И. с соавт., 2001; Щелканова А. И., 2003).

У ВИЧ - инфицированных повышен риск заражения первичным туберкулезом и реактивации ранее существовавшей у них латентной туберкулезной инфекции (Stiblo К., 1990; Bonifachich Е., 1997; Cavalcante S. etal., 1997; De Cock Kevin M. et al., 1998; Perlman D. C., 1999). Низкая продолжительность жизни ВИЧ - инфицированных пациентов, страдающих туберкулезом, обусловлена поздней диагностикой патологического процесса. Затруднения, возникающие при выявлении туберкулеза, обусловлены большим сходством клинических проявлений СПИД и туберкулеза. Вопросы химиопрофилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, включающие прежде всего показания к ней, оценку ее эффективности, остаются не решенными (Нанн П., 2005).

Все перечисленное заставило искать пути повышения эффективности ранней диагностики и профилактики туберкулеза у данной категории больных. Цель работы. Повышение эффективности ранней диагностики и химиопрофилактики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов. Задачи исследования.

1. Оценить диагностическую значимость различных доз туберкулина (2 ТЕ и 5 ТЕ) у ВИЧ-инфицированных пациентов в выявлении латентной туберкулезной инфекции.

2. Определить показатели иммунного статуса у ВИЧ-инфицированных пациентов с положительной и отрицательной реакцией Манту.

3. Изучить динамику кожной чувствительности к туберкулину у ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне профилактического применения различных групп противотуберкулезных препаратов.

4. Выявить влияние химиопрофилактики на основные показатели иммунитета у ВИЧ-инфицированных пациентов.

5. Определить уровень чувствительности к туберкулину у больных с сочетанием активного туберкулеза и ВИЧ-инфекции в зависимости от формы, распространенности туберкулезного процесса и уровня иммунитета.

6. Разработать рекомендации по химиопрофилактике туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.

Научная новизна.

Впервые в Санкт-Петербурге проведен сравнительный анализ эффективности кожной туберкулиновой чувствительности с дозами туберкулина 2TE-PPD-L и 5TE-PPD-L у ВИЧ-инфицированных пациентов и определена их диагностическая ценность.

У инфицированных ВИЧ изучена корреляционная зависимость уровня кожной чувствительности к туберкулину от состояния клеточного иммунитета.

У больных ВИЧ-инфекцией с активным туберкулезом исследован уровень кожной туберкулиновой чувствительности и определена его взаимосвязь с показателями иммунного статуса.

Проведено исследование и определена значимость различных схем профилактической химиотерапии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, а также установлено их влияние на клинические проявления болезни, уровень чувствительности к туберкулину и показатели иммунного статуса. Практическая значимость.

Установлено, что применение туберкулина в дозе 5 ТЕ PPD-L позволяет повысить уровень выявления положительно реагирующих на туберкулин пациентов. При этом у ВИЧ-инфицированных пациентов с положительной реакцией Манту лабораторные признаки иммунодефицита достоверно менее выражены, чем у пациентов с отрицательной кожной чувствительностью к туберкулину. Определено, что применение сочетания двух противотуберкулезных препаратов в качестве профилактики туберкулеза оказывает достоверное положительное влияние на динамику клинических проявлений и уровень туберкулиновой чувствительности. При этом химиопрофилактические средства не изменяют иммунный статус больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У 41,0% ВИЧ-инфицированных пациентов в Санкт-Петербурге сохранена кожная чувствительность к туберкулину.

2. Увеличение дозы туберкулина с 2 ТЕ до 5 ТЕ у пациентов с ВИЧ повышает эффективность выявления инфицированных МБТ на 17,0%.

3. Химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных целесообразна в течение трех месяцев двумя противотуберкулезными препаратами, что не приводит к изменению иммунного статуса у данной категории больных.

4. У больных с активным туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией степень кожной чувствительности к туберкулину коррелирует с показателями иммунного статуса.

Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику городского центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями г. Санкт-Петербурга и городской туберкулезной больницы № 2, в учебный процесс кафедры фтизио-пульмонологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 12 работ. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004 г.), на научно-практической конференции «Человек и его здоровье - 2005» (Санкт-Петербург, 2005 г.), на Первой международной конференции «Донозология -2005» (Санкт-Петербург, 2005 г.), на заседании научно-практического общества фтизиатров (Санкт-Петербург, 2005 г.), на рабочей встрече команд по координации помощи при сочетанной ВИЧ/Туберкулез инфекции по Проекту «Лечение, уход и поддержка пациентов с ВИЧ/СПИД» USAID (Москва, 2006 г.), а также на заседании научно-практического общества эпидемиологов (Санкт-Петербург, 2006 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (61 отечественных и 101 иностранных источников), документирована 31 таблицей и 16 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Инфекционные болезни», Турсунова, Наталья Александровна

Выводы

1. У ВИЧ-инфицированных пациентов с положительной реакцией Манту лабораторные признаки иммунодефицита достоверно менее выражены, чем у пациентов с отрицательной кожной чувствительностью к туберкулину.

2. Применение туберкулина в дозе 5 ТЕ PPD-L позволяет повысить частоту выявления положительно реагирующих пациентов в 1,7 раз (р < 0,001).

3. Больным ВИЧ-инфекцией без признаков активного туберкулеза с высокой кожной чувствительностью к туберкулину целесообразно проводить хими-опрофилактику туберкулеза три и более месяцев. Применение только одного противотуберкулезного препарата в течение трех месяцев не оказывает влияния на динамику кожной чувствительности к туберкулину, тогда как применение двух противотуберкулезных препаратов вызывает достоверное снижение размеров папул.

4. Профилактическое лечение туберкулезной инфекции противотуберкулезными препаратами, а также антибактериальными средствами (R) не оказывает достоверного влияния на показатели иммунитета у ВИЧ-инфицированных пациентов.

5. У больных ВИЧ-инфекцией и активным туберкулезом органов дыхания кожная чувствительность к туберкулину сохранена и соответствует распространенности туберкулезного процесса. При этом больные с гиперергическими реакциями на туберкулин имеют наиболее высокие показатели иммунитета.

Практические рекомендации

1. У всех больных ВИЧ-инфекцией необходимо один раз в год исследовать чувствительность к туберкулину с дозой 5 ТЕ PPD-L.

2. Определять целесообразность химиопрофилактики по результатам тубер-кулинодиагностики. В сомнительных случаях повторять реакцию Манту через полгода и с учетом ее динамики решать вопрос о назначении противотуберкулезных препаратов.

3. Химиопрофилактику необходимо проводить в случаях, когда имеются ги-перергические пробы, вираж туберкулиновой чувствительности.

4. Профилактику туберкулеза у ВИЧ-инфицированных целесообразно проводить в течение трех месяцев двумя противотуберкулезными препаратами, выбор которых зависит от индивидуальной переносимости.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Турсунова, Наталья Александровна, 2006 год

1. Александрова Е. Н. с соавт. Раннее выявление туберкулеза у детей // Туберкулез сегодня: Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. — М., 2003.-С. 147.

2. Алексеева JT. П., Горбачева Э. С., Груздев В. М. // Проблемы туберкулеза. 1996. -№ 2. - С. 16-17.

3. Алексеева JI. П., Земницкая И. С., Корнилова 3. X. Лекарственно-устойчивый туберкулез у ВИЧ-инфицированных // Туберкулез сегодня: Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 226.

4. Астрова Е. А., Захарова О. П., Егорова Н. А. Пороговая и субпороговая чувствительность к туберкулину у инфицированных М. tuberculosis в Санкт-Петербурге // Туберкулез сегодня: Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 147 - 148.

5. Белобородова Н. Г., Козлова А. В. Туберкулиновая чувствительность у лиц молодого возраста // Туберкулез сегодня: Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 118.

6. Борзенко А. С., Попкова Н. Л. Особенности диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИД // Туберкулез сегодня: Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 227.

7. Бородулин Б. Е. Показатели гуморального и клеточного иммунитета туберкулеза легких // Туберкулез сегодня: Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 64.

8. Владимирский М. А. Иммунологические и биотехнологические методы в повышении эффективности диагностики и лечения туберкулеза: Авто-реф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1993.

9. Волкова К. И., Кокосов А. Н., Браженко Н. А. Туберкулез в период ВИЧ/СПИДа и наркомании // Проблемы туберкулеза. 2001. - № 2. - С. 61-65.

10. Герасимова Т. Г. Клинико-иммунологическая характеристика гиперер-гических реакций на туберкулин: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Киев, 1986.

11. Гергерт В. Я. Реакции на ГЗТ в изучении активности туберкулезного процесса: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1970.

12. Грачева Р. П. Туберкулинодиагностика. М., 1973. - 22 с.

13. Греймер М. С. с соавт. Туберкулез и СПИД // Метод, рекоменд. для врачей.-СПб., 1991.-27 с.

14. Греймер М. С., Фейгин М. И. Противотуберкулезная работа в поликлинике. Ленинград, 1974. - 109 с.

15. Дюканова М. Я. Морфологическое изучение туберкулиновой реакции с целью определения реактивности организма при туберкулезе // Проблемы туберкулеза. 2003. - № 3. - С. 45 - 48.

16. Ерохин В. В. Основные итоги научных исследований в учреждениях РАМН за 2001-2003 гг. // Проблемы туберкулеза. 2004. - № 12. - С. 7.

17. Ерохин В. В., Елынанская М. П. СПИД и его проявления в виде туберкулеза и другой патологии легких. // Проблемы туберкулеза. 1989. - № 1. -С. 67-71.

18. Ерохин В. В., Корнилова 3. X., Алексеева Л. П. Особенности выявления, клинических проявлений и лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных. // Проблемы туберкулеза. 2005. - № 10. - С. 20 - 27.

19. Иммунологические аспекты легочной патологии / Под. ред. М. М. Авербаха.-М., 1980.-280 с.

20. Иоффе Л. А. Туберкулез и СПИД. // Авиценна. 1999. - № 10. - С. 28.

21. Кравченко А. В., Юрин О. Г. с соавт. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией // Тер. арх. 1996. - Т. 68, № 4. - С. 69-71.

22. Краевский А. А. Успехи и проблемы в лечении ВИЧ-инфекции: взгляд биохимика// Журн. микробиол. 1999. - № 1 - С. 82 - 84.

23. Кузьмин О. А., Сергеева Е. Г. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией в Калининградской области // Туберкулез сегодня: Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 228.

24. Лысенко А. Я., Турьянов М. X. с соавт. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциируемые заболевания. М., 1996. - 624 с.

25. Маркелов Ю. М., Федоровых В. С. Ранняя диагностика и профилактика туберкулеза, (учебное пособие). Петрозаводск, 2000. - 56 с

26. Маянский А. П. Микобактерии: туберкулез и микобактериозы. Н. Новгород, 2000. - 74 с.

27. Мельник В. М., Волошина В. В. Социальные и медицинские проблемы туберкулеза в Украине // Проблемы туберкулеза. 2004. - № 2. - С. 22 — 24.

28. Митинская Л. А. Туберкулинодиагностика. (лекция) // Проблемы туберкулеза. 1998. - № 3. - с. 76 - 77.

29. Москвина Е.А. Спектр вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции с учетом антиретровирусной терапии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -СПб., 2002.

30. Наркевич М. И. // Предупреждение ВИЧ и других инфекционных заболеваний среди наркоманов: Российско-Американское совещание: Тез. докл. СПб., 1997. - С. 7.

31. Нечаева О. Б. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных лиц в местах лишения свободы Свердловской области // Туберкулез сегодня: Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 228 - 229.

32. Об эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции и парентеральным гепатитам в Санкт-Петербурге в 2004 году. Информационный бюллетень // Приложение к журналу «СПИД, Секс, Здоровье». СПб., 2005. - 9 с.

33. Одинцов А. И. Динамика туберкулиновой чувствительности у студентов и серологическая характеристика лиц молодого возраста с различной степенью риска заболевания туберкулезом: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Вильнюс, 1986.

34. Переверзева JI.A. Охтяркина В. В., Лехляйдер М. В. Организация стационарного лечения ВИЧ-инфицированных, больных туберкулезом // Туберкулез сегодня: Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. -М., 2003.-С. 229.

35. Пермякова Н. В. // Современные проблемы экологии, микробиологии и иммунологии: Матер, конф. молодых ученых: Тез. докл. Пермь., 1999. -С. 143-144.

36. Поддубная Л. В. с соавт. Клиническая туберкулинодиагностика у больных туберкулезом детей // Туберкулез сегодня: Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. — М., 2003. — С. 151.

37. Покровский В. В., Ермак Т. Н. с соавт. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение / Под общ. ред. В. В. Покровского М., 2000. - 496 с.

38. Покровский В. В., Ладная Н. Н. с соавт. Эпидемиология ВИЧ-инфекции в Российских регионах в 2004 г. // Проблемы туберкулеза. 2005. — № 10.-С. 5- 13.

39. Приказ № 109 Минздрава России от 21.03.2003. М., 2003. - 347 с.

40. Профилактическое лечение туберкулеза у инфицированных ВИЧ лиц // Бюлл. ВОЗ. 1994 - т. 72, № 2. - С. 112 - 114.

41. Рахманова А. Г. с соавт. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом //Клин. мед. 2003. - 81, № 12 - С. 71 - 74.

42. Своевременное выявление туберкулеза, (пособие для студентов 4 и 6 курсов лечебного факультета, врачей-интернов и клинических ординаторов). / Под ред. Н. А. Браженко. СПб., 2003. - 26 с.

43. Стаханов В. А., Васильев Н. А. с соавт. Противотуберкулезные антитела у больных туберкулезом легких в процессе химиотерапии // Проблемы туберкулеза. 2001. - № 5. - С. 48 - 50.

44. Туберкулез у детей и подростков: руководство для врачей / Под ред. Е. Н. Янченко, М. С. Греймер. Изд. 2-е, перераб. и доп. - СПб., 1999. -336 с.

45. Туберкулез / Под ред. А. Г. Хоменко. М., 2001. - 496 с.

46. Урсов И. Г. Эпидемиология туберкулеза и диспансеризация населения. -Новосибирск, 2003. 182 с.

47. Фещенко Ю. I. с соавт. Туберкулез легких у ВИЧ-инфицированных // Ж. Акад. мед. наук Украши. 2000. - 6, № 4 - С. 809 - 814.

48. Фролова О. П. Эпидемическая ситуация по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией в России и система мер его профилактики. // Проблемы туберкулеза.-2001.-№4.-С. 31-34.

49. Фролова О. П., Батыров Ф. А. Туберкулез у больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции // Туберкулез сегодня: Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 230 - 231.

50. Фролова О. П., Рахманова А. Г., Приймак А. А. с соавт. Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и меры его профилактики // Журн. микробиол. 1999. - № 1 - С. 67 - 69.

51. Фролова О. П., Соловьева И. П. К патогенезу туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией // Туберкулез сегодня: Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. М., 2003. - С. 231.

52. Фролова О. П., Якубовяк В., Коробицин А. А. Организация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в России. // Проблемы туберкулеза. 2005. - № 10. - С. 16 - 20.

53. ФроловаО. П. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией: клинико-морфологические и эпидемиологические аспекты // Проблемы туберкулеза. 2002. - № 6. - С. 30-33.

54. Хауадамова Г. Т., Аруинова Б. К. с соавт. Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных // Проблемы туберкулеза. 2001. - № 4. — С. 34-36.

55. Шилова М. В. Итоги оказания противотуберкулезной помощи населению России в 2003 г. // Проблемы туберкулеза. 2005. - № 6. - С. 3 - 10.

56. Шилова М.В. Туберкулез в России в 1999 г. М, 2000. - 48 с.

57. Щелканова А.И. Особенности клинического течения и эффективность химиотерапии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2003.

58. Якубовяк В., Коробицин А., Малахов К. Рекомендации по снижению заболеваемости туберкулезом среди населения с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции // Проблемы туберкулеза. 2005. - № 4. - С. 40 -63.

59. Клинический подход к лечению ВИЧ-инфекции / Под ред. Джона Барт-летта. М., 2003. - 394 с.

60. Нанн П. Глобальный подход к борьбе с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом. // Проблемы туберкулеза. 2005. - № 10. - С. 13-16.64