Туберкулез мочевого пузыря: диагностика и лечение тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.16, кандидат медицинских наук Холтобин, Денис Петрович

• Холтобин, Денис Петрович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Холтобин, Денис Петрович

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СОВРЕМЕННОЙ

ФТИЗИОУРОЛОГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Эпидемическая ситуация по внелёгочному туберкулёзу

1.2. Дифференциальная диагностика туберкулёза мочеполовой системы

1.3. Туберкулёз мочевого пузыря

1.4. Лечение больных туберкулёзом мочеполовой системы

1.5 Консервативное и хирургическое лечение больных туберкулёзом

мочевого пузыря

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Структура исследования и общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Методы исследования больных

2.3. Методы химиотерапии больных

2.4. Хирургическое лечение больных туберкулёзом мочевого пузыря 4-й стадии

2.5. Статистический метод

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ И ГЕНДЕРНО-ВОЗРАСТНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ МОЧЕПОЛОВОЙ

СИСТЕМЫ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

ГЛАВА 4. КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ

МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

ГЛАВА 5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕКУЛЁЗОМ

МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 4 СТАДИИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

БЦЖ

ВАК

ВИЧ

ГАМП

ГЦП

ДНК

ДФО

ИМ

ими иц

ЛДФ

лмс

МБТ МЗ РФ МПС

мскт нм

НМЛ

оптд

ПМР ПЦР

снмп

СНМП/ИФО

спид

СФО ТВУЗИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Bacillus Calmette-Guerin (Бацилла Кальметта-Герена) Высшая аттестационная комиссия вирус иммунодефицита человека гиперактивный мочевой пузырь гастроцистопластика дезоксирибонуклеиновая кислота Дальневосточный федеральный округ интегральный показатель микроциркуляции инфекция мочевых путей интерстициальный цистит лазерная допплеровская флоуметрия лоханочно-мочеточниковый сегмент микобактерия туберкулеза Министерство здравоохранения РФ мочеполовая система

мультиспиральная компьютерная томография недержание мочи нижние мочевые пути

областной противотуберкулёзный диспансер пузырно-мочеточниковый рефлюкс полимеразная цепная реакция симптомы нижних мочевых путей

симптомы нижних мочевых путей вследствие

инфравезикальной обструкции

синдром приобретенного иммунодефицита

Сибирский федеральный округ

трансвагинальное ультразвуковое исследование

ТМС туберкулёз мочеполовой системы

ТМП туберкулёз мочевого пузыря

ТТФ точный тест Фишера

УЗИ ультразвуковое исследование

ФГБУ ННИИТ Федеральное государственное бюджетное учреждение МЗ РФ «Новосибиский научно-исследовательский институт

туберкулёза» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ХПН хроническая почечная недостаточность

ЦНС центральная нервная система

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Туберкулез мочевого пузыря: диагностика и лечение»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Туберкулёз внелёгочных локализаций, несмотря на малые абсолютные числа заболевших, играет существенную роль во фтизиатрии. Это обусловлено большой частотой фатальных осложнений при некоторых формах внелёгочного туберкулёза, большим отрицательным влиянием на качество жизни, а также большой ассоциацией со СПИДом [50,108].

До появления противотуберкулёзных препаратов нефротуберкулёз был чрезвычайно частым заболеванием: каждый пятый стационарный больной страдал туберкулёзом почек, более трети всех почечных нагноений были туберкулёзного происхождения [44].

В настоящее время туберкулёз мочеполовой системы (ТМС) стоит на первом месте в структуре заболеваемости внелёгочным туберкулёзом в странах с высоким уровнем заболеваемости, где доля ТМС достигает 33,7 %-45,5 % [38, 63, 67], и на третьем месте - в странах, благополучных по туберкулёзу [141]. В развитых странах от 2% до 10% больных туберкулёзом легких имеют ТМС [108]. У 20% больных туберкулёзом лёгких со временем развивается экстрапульмонарное проявление, наиболее часто - в мочеполовой системе [149].

Диагностика ТМС происходит, как правило, по обращаемости; в структуре впервые выявленных форм преобладают запущенные и осложнённые процессы [3]. Дифференциальный диагноз туберкулёза мочевой системы необычайно сложен, в первую очередь, в силу отсутствия патогномоничных клинических симптомов и характерной рентгенологической картины [125]. Около 50 % больных с нефротуберкулёзом, выявленным посмертно, имели симптомы, но только у 18 % больных диагноз был установлен при жизни [154].

Туберкулёз мочевого пузыря (ТМП) - одно из самых тяжелых осложнений нефротуберкулёза, причиняющее пациенту наибольшие

страдания, резко снижающее качество его жизни и плохо поддающееся терапии. Специфический процесс распространяется на нижние мочевые пути (НМП) у 10 % - 45,6 % больных туберкулёзом мочеполовой системы, причем в доантибактериальную эру проведение целенаправленных диагностических мероприятий, включающих биопсию стенки мочевого пузыря, повышало частоту выявления осложнения до 80% [37, 44, 51]. Инвалидизация при мочеполовом туберкулезе составляет до 36,4 %, и в трети случаев причиной этого является туберкулёз мочевого пузыря [51].

Одна из основных причин неэффективности полихимиотерапии нефротуберкулёза - избыточное фиброзирование, ведущее к формированию стриктур мочеточника, что, в свою очередь, способствует развитию гидронефроза, завершающегося гибелью почки, и сморщиванию мочевого пузыря [78]. Антибактериальная противотуберкулёзная терапия приводит к «желательному рубцеванию в нежелательном месте» [14], и прогрессирующее склерозирование детрузора неизбежно захватывает юкставезикальный отдел мочеточника, что нарушает его запирательный механизм, препятствующий обратному забросу мочи в верхние мочевые пути. Патологическое мочеиспускание при сморщенном мочевом пузыре вызывает вторичное инфицирование нижних мочевых путей; рефлюкс инфицированной мочи обусловливает непрерывное течение воспалительного процесса в почке, что усугубляет ее функциональную недостаточность и, в конечном итоге, приводит к гибели больного от уремии. Таким образом, туберкулёз мочевого пузыря в конечной стадии (микроцистис) является потенциально фатальным осложнением уротуберкулёза, что подчеркивает актуальность своевременного выявления и адекватного лечения начальных форм этого заболевания. В стадии микроцистиса консервативное лечение заведомо неэффективно и помочь пациенту может только хирургическое вмешательство [121]. В литературе описаны хирургические пособия, применяющиеся при туберкулезном микроцистисе, как паллиативные [22], так и радикальные [18, 157, 185]. Однако опыт их применения скуден, до сих

пор не разработаны показания и противопоказания к цистэктомии с последующей кишечной пластикой у больных туберкулёзным микроцистисом, не оценена возможность применения у них современных технологий цистэктомии, разработанных для рака мочевого пузыря.

Таким образом, проведенный анализ литературы показал, что заболеваемость туберкулёзом мочеполовой системы остается высокой, а ранняя диагностика запаздывает. В структуре впервые выявленных больных преобладают пациенты с запущенными осложнёнными формами с поражением мочевого пузыря, малоперспективными для консервативного излечения. Опыт применения радикального хирургического лечения с выполнением кишечной деривации мочи отражен недостаточно, что и побудило нас к выполнению настоящей работы.

Цель исследования

Повысить эффективность диагностики и лечения больных туберкулёзом мочевого пузыря.

Задачи

1. Изучить клиническую картину современного туберкулёза мочеполовой системы в эпидемически неблагополучном регионе; выявить дифференциально-диагностические критерии туберкулёза мочевого пузыря.

2. Обосновать и разработать схему этиопатогенетической терапии для больных туберкулёзом мочевого пузыря 3-й стадии, оценить ее эффективность.

3. Установить диагностическую ценность патоморфологического исследования биоптатов при туберкулёзе мочевого пузыря 4-й стадии.

4. Изучить возможность применения методики кишечной пластики мочевого пузыря по Штудеру при туберкулёзе мочевого пузыря 4-й стадии; определить показания и противопоказания к выполнению операции.

Научная новизна

Выявлены клинические свойства, характерные для туберкулёза мочеполовой системы в период эпидемического неблагополучия и растущей лекарственной резистентности возбудителя. Установлена гендерно-возрастная неоднородность ТМС, зависящая от формы процесса. Бактериологическая верификация получена у 38 % больных мочеполовым туберкулёзом. Определены основные диагностические критерии туберкулёзного цистита, сформулирована диагностическая матрица для врача общей лечебной сети, позволяющая своевременно выявить это заболевание.

Обоснованно показана необходимость включения в комплекс этиопатогенетического лечения больных туберкулёзом мочевого пузыря 3-й стадии троспия хлорида, что позволяет предотвратить формирование микроцистиса.

На основании сопоставления клинических проявлений и патоморфологических находок при туберкулёзе мочевого пузыря установлено, что по мере прогрессирования туберкулёз мочевого пузыря утрачивает признаки специфического воспаления; патоморфологическая верификация туберкулёза мочевого пузыря в стадии микроцистиса возможна в 11,8 % случаев.

Показана возможность выполнения и высокая эффективность методики формирования артифициального мочевого пузыря из кишечного сегмента по Штудеру у больных туберкулёзом мочевого пузыря 4-й стадии. Определены показания и противопоказания к реконструктивно-восстановительным операциям при микроцистисе.

Положения, выносимые на защиту

1. Для современного течения туберкулёза мочевой системы характерно торпидное течение с полиморфной (вариабельной) симптоматикой. В клиническом проявлении туберкулёза мочевого пузыря

преобладает учащённое мочеиспускание, боль при наполнении мочевого пузыря, тотальная макрогематурия. Наличие упорной дизурии у больного урогенитальным туберкулёзом может трактоваться как туберкулёз мочевого пузыря, несмотря на отсутствие микобактериурии и специфических патоморфологических изменений в биоптате.

2. Стандартная химиотерапия больных туберкулёзом мочевого пузыря вследствие избыточного фиброзирования при заживлении туберкулёзного воспаления неэффективна у 55,6 % больных; у 14,8 % больных формируется микроцистис. Применение модифицированной этиопатогенетической терапии позволяет предотвратить сморщивание мочевого пузыря и повышает частоту выздоровления до 82,8 %.

3. Патоморфологическая картина туберкулёза мочевого пузыря 4-й стадии характеризуется фиброзом и массивным воспалением без признаков специфичности с преобладанием лимфоцитарной и эозинофильной инфильтрации.

4. Больным туберкулёзом мочевого пузыря 4-й стадии показана цистэктомия с последующим формированием артифициального мочевого пузыря из сегмента кишки при снижении ёмкости мочевого пузыря до 100 мл, или при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) до 150 мл. Стандартная для рака мочевого пузыря методика кишечной пластики по Штудеру эффективна при туберкулёзе мочевого пузыря 4-й стадии.

Практическая значимость работы

1. Сформулирована диагностическая матрица, основанная как на субъективных (жалобы пациента), так и на объективных критериях, которая позволяет повысить эффективность своевременного распознавания туберкулёзного цистита.

2. Предложен модифицированный метод этиопатогенетического лечения больных туберкулёзным циститом 3-й стадии, заключающийся в замене стрептомицина парааминосалициловой кислотой и офлоксацином,

различающийся путем введения препаратов и дополнительным назначением антимускариновых препаратов, позволяющий предотвратить сморщивание мочевого пузыря и двукратно повысить частоту излечения.

3. Сформулированы показания и противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулёзом мочевого пузыря 4-й стадии, подробно описана техника их выполнения, даны рекомендации по предоперационной подготовке и послеоперационному ведению.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены на Учёном Совете Федерального государственного бюджетного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулёза» Министерства здравоохранения Росиийской Федерации (ФГБУ ННИИТ МЗ РФ) (2010, 2011, 2012), на междисциплинарной конференции «Особенности лечения урогенитальных инфекций в зоне эпидемии туберкулёза» (Иркутск, 2011), на 10-й юбилейной научно-практической конференции урологов Сибири с международным участием (Белокуриха, 2011), на научно-практической конференции «Модернизация фтизиатрии»

(Екатеринбург, 2011), на региональной конференции урологов «Нарушение мочеиспускания - диагностика и лечение» (Иркутск, 2011), на конгрессе EuropeanRespiratorySociety (Амстердам, 2011), на конгрессе Société Internationale d'Urologie (Берлин, 2011), на Международной научно-практической конференции «От эмбриона к человеку» (Новосибирск, 2011), на 1 конгрессе урологов Сибири (Кемерово, 2012), на XII съезде Российского общества урологов (Москва, 2012).

Внедрение

Методика лечения больных туберкулёзом мочевого пузыря 3-й степени внедрена в урогенитальной клинике Новосибирского научно-исследовательского института туберкулёза, в Новосибирском областном

противотуберкулёзном диспансере (ОПТД), в Клиническом противотуберкулёзном диспансере № 4 (г. Омск); включена в цикл лекций на факультете последипломного образования врачей Новосибирского государственного медицинского университета и Омской государственной медицинской академии. Хирургическая коррекция микроцистиса внедрена в урогенитальной клинике Новосибирского научно-исследовательского института туберкулёза.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 25 научных работ, из них 9 - в зарубежной печати, 3 главы в монографии, одна монография, 9 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Материал изложен на 150 страницах, иллюстрирован 13 таблицами, 31 рисунком. Список литературы включает 208 источников, в том числе 135 зарубежных авторов.

ГЛАВА 1 ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ФТИЗИОУРОЛОГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

СОВРЕМЕННОЙ

1.1 Эпидемическая ситуация по внелёгочному туберкулёзу

Туберкулёз виелёгочных локализаций, несмотря на малые абсолютные числа заболевших, играет существенную роль во фтизиатрии. Это обусловлено большой частотой фатальных осложнений при некоторых формах внелёгочного туберкулёза, большим отрицательным влиянием на качество жизни, а также большой ассоциацией со СПИДом [50, 108].

До появления противотуберкулёзных препаратов нефротуберкулёз был чрезвычайно частым заболеванием: в урологическом отделении каждый пятый стационарный больной страдал туберкулёзом почек; более трети всех почечных нагноений были туберкулёзного происхождения. Распределение заболевших по возрасту колебалось: максимальная частота случаев почечного туберкулёза приходилась на возраст от 20 до 40 лет, однако нередко он встречался у детей и подростков. Несколько реже ТМС диагностировали у лиц среднего и старшего возраста. Нефротуберкулёз одинаково часто диагностировали у лиц обоего пола. Обе почки были подвержены заболеванию в почти одинаковой степени [44].

В настоящее время ТМС стоит на первом месте в структуре заболеваемости внелёгочным туберкулёзом в странах с высоким уровнем заболеваемости, где доля ТМС достигает 33,7 %-45,5 % [38, 63, 67], и на третьем месте - в странах, благополучных по туберкулёзу [141]. В развитых странах от 2 % до 10 % больных туберкулёзом легких имеют ТМС [108]. У 20 % больных туберкулёзом лёгких со временем развивается экстрапульмонарное проявление, наиболее часто - в мочеполовой системе [149]. Распространённость ТМС остается неизменно высокой преимущественно за счет стран третьего мира. Сохраняет актуальность ТМС и в странах Европы, особенно среди мигрантов [150, 183].

У 20 % больных туберкулёзом лёгких со временем развивается эктрапульмонарное проявление, наиболее часто - в мочеполовой системе (МПС) [149]. 70 % мужчин, умирающих от туберкулёза любых локализаций, имеют туберкулёз предстательной железы, как правило, не диагностированный прижизненно. В России - это более 10000 человек ежегодно [33]. Учитывая, что туберкулёз передаётся половым путём и является одной из причин бесплодия (как мужского, так и женского) [2, 73], становится очевидным недостаток внимания, уделяемого этой проблеме.

В конце прошлого века внелёгочный туберкулёз составлял 24,3 % всех новых случаев туберкулёза в Австралии. У 45 % пациентов был контакт с больным туберкулёзом, у 34 % выявлены признаки перенесённого туберкулёза лёгких. У 69 % больных диагноз был верифицирован бактериологически, у 90 % получено гистологическое подтверждение [102].

Медленное снижение заболеваемости внелёгочным туберкулезом привело к увеличению его удельного веса в эпидемически благополучных регионах. Почти одна пятая часть случаев туберкулёза в Соединённых Штатах представлена внелёгочным туберкулёзом, причём заболеваемость этими формами, в отличие от туберкулёза лёгких, снижается медленнее. Проанализирована структура заболеваемости туберкулёзом в 1993-2006 гг. с выделением туберкулёза органов дыхания и внелёгочных локализаций (туберкулёз лимфатических узлов, плевры, костей и суставов, МПС, нейротуберкулёз, абдоминальный и прочее). Среди 253299 случаев заболевания у 73,6% был туберкулёз органов дыхания и 18,7% -внелёгочный. Структура последнего представлена следующими. формами: туберкулёз лимфатических узлов - 40,4%, плевры - 19,8%, костей и суставов - 11,3 %, мочеполовой - 6,5 %, менингит - 5,4 %, брюшины - 4,9 % и прочие формы - 11,8 %. Отмечено увеличение удельного веса экстрапульмонарного туберкулёза с 7,6 % в 1962 году до 15,7 % в 1993 году и до 21 % в 2006 году [171].

Магга^аЫег 1 е1 а1. [152] также считают, что пропорция внелёгочного

туберкулёза увеличивается и колеблется от 20 % до 40 %. В России наиболее напряжённая эпидемическая ситуация по туберкулёзу остается в Сибирском (СФО) и Дальневосточном (ДФО) федеральных округах. По уровню основных эпидемиологических показателей СФО и ДФО являются самыми неблагополучными в России: каждый третий заболевший умирает от туберкулёза [46]. Вместе с тем, согласно официальным данным, частота внелёгочного туберкулёза в России продолжает неуклонно снижаться. Удельный вес в структуре заболеваемости туберкулёзом сократился с 6,2 % в 1995 году до 3,8 % в 2003 году, а в структуре распространённости - с 11,5 % до 7,4 % за тот же период; растёт частота полиорганного внелёгочного туберкулёза [9,39], по-прежнему заболевают уротуберкулёзом дети [94, 112, 128, 206]. В относительно эпидемически благополучной Московской области за период с 1996 по 2002 годы произошло увеличение доли вновь выявленных и рецидивных пациентов с ТМС с 2,1 % до 7,8 %; из 267 новых случаев 49,4 % имели выраженные деструктивные формы [4].

Проведён анализ статистических отчетов 21 субъекта Российской Федерации (Сибирский и Дальневосточный федеральные округа) в динамике за 12 лет - с 1999 по 2010 год [38]. Абсолютное число впервые выявленных больных изолированным экстраторакальным туберкулёзом в этом регионе сократилось с 973 до 878, однако увеличилось число сочетанных форм. В зоне эпидемии произошли существенные изменения в структуре внелёгочного туберкулёза. В 2 раза (с 4,9 % до 8,5 %) увеличилась заболеваемость туберкулёзом центральной нервной системы, на треть увеличилась заболеваемость туберкулёзом костей и суставов (с 20,3 % до

30.8 %), к тому же произошёл сдвиг в сторону туберкулёзного спондилита с неврологическими нарушениями, наиболее инвалидизирующей формы заболевания. ТМС уступил свои позиции - отмечен спад заболеваемости с

42.9 % до 33,7 % [38].

В то же время, в Брестской области в структуре внелёгочного туберкулёза в течение длительного времени преобладает туберкулёз костей и

суставов (64,3 %), на долю мочеполового туберкулёза приходится 17,8 %, туберкулёз периферических лимфатических узлов составляет 14,3 %, равно как и прочие локализации. Туберкулёз центральной нервной системы в 2010 году в этом регионе не был диагностирован вообще [16]. В структуре заболеваемости внелёгочным туберкулёзом в Ставропольском крае [63] первое место занимает ТМС - 45,9 %, затем идёт туберкулёз глаз - 23,5 %, костно-суставной (17,5 %), туберкулёз периферических лимфатических узлов (3,5 %), абдоминальный туберкулёз (1,5%), туберкулёз кожи и подкожной клетчатки (0,5 %) и туберкулез центральной нервной системы (0,2 %). Тарасенко Л. Ю. с соавторами [63] подчёркивают, что соотношение лиц, находящихся на диспансерном учете с лёгочным и внелёгочным туберкулёзом, составляет 12:1. Среди больных внелёгочным туберкулёзом у 60 % выявлены деструктивные формы; почти половина (44,1 %) становятся инвалидами.

В Республике Башкортостан структура внелёгочного туберкулёза нестабильная. На протяжении последних лет (1998-2006 гг.) туберкулёз гениталий занимал первое место в структуре внелёгочного туберкулёза. В 2007-2010 году лидировал костно-суставной туберкулёз (29,5 %), второе место занимал туберкулёз женских половых органов (27,4 %), затем шёл туберкулёз периферических лимфатических узлов (17,9%). На долю уротуберкулёза приходилось всего 9,5 % [64].

Вьетнам является одной из 22-х стран мира с высокой заболеваемостью туберкулёзом - 100 человек на 100 тысяч населения [101]. С 1989 по 1994 гг. было выявлено 167 новых случаев мочеполового туберкулёза, преимущественно у лиц молодого возраста 30-50 лет (43,7 %). Изолированный ТМС составил 77,2 %, сочетание ТМС и туберкулёза легких было диагностировано в 19,2 %, а сочетание ТМС с другими формами внелёгочного туберкулёза было обнаружено у 3,5 % пациентов. Изолированное поражение почки встретилось в 13,2%, мочеточник был поражён у 25,7 %, сочетанное поражение почки, мочеточника и мочевого

пузыря составило 26,3 %, причём у 7,2 % был микроцистис. У 6 % больных был выявлен генерализованный ТМС, у 27 % - туберкулёзный орхоэпидидимит [164].

В Сибири и на Дальнем Востоке среди больных урологическим туберкулёзом (поражение мочевых и мужских половых органов) в течение длительного времени закономерно преобладали женщины (стабильно 1 :2), однако в 2009 году тендерных различий зафиксировано не было, а в 2010 году соотношение мужчины: женщины составило 0,8:1,0 [38]. Несколько иные пропорции обнаружили зарубежные авторы. В Японии соотношение мужчин и женщин среди больных ТМС в целом было 2:1, однако при изолированном туберкулёзе почек тендерных различий не установлено. Средний возраст составил 43,7 лет; 50 % имели туберкулёз в анамнезе [167]. Во Вьетнаме соотношение мужчины: женщины среди больных ТМС равнялось 1 : 1,8 [164]. При анализе возрастных пропорций было отмечено, что девочки заболевают ТМС чаще, чем мальчики; в среднем возрасте заболеваемость примерно выравнивается, а в старшем возрасте вновь преобладают женщины [38].

Отмечен колоссальный разброс числа диагностированных случаев в территориях: от одного пациента за год до 148. Разумеется, невозможно объяснить такие цифры разной эпидемической обстановкой в соседних регионах; вероятно, всё дело в наличии (или отсутствии) грамотных, подготовленных специалистов, возможности проводить дифференциальную диагностику в стационаре, общей туберкулёзной настороженности [38].

Риск развития внелёгочного туберкулёза существенно выше у пациентов с почечной недостаточностью [115] при сопутствующей ВИЧ-инфекции [99]. Лица с аномалиями развития органов мочевой системы, с хронической почечной недостаточностью (ХПН), после трансплантации почки также входят в группу повышенного риска заболевания уротуберкулёзом [32; 88;93; 130; 137; 172; 195; 208]. Поздняя диагностика мочеполового туберкулёза может приводить к необратимой ХПН даже у лиц

с нескомпрометированной иммунной системой [155].

В развитых странах в структуре заболеваемости преобладают формы ТМС, ассоциированного с применением вакцины БЦЖ (Bacillus Calmette-Guerin (Бацилла Кальметта-Герена) в лечении поверхностного рака мочевого пузыря [156]. Вакцина БЦЖ широко применяется в мировой урологической практике для лечения мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря. В редких случаях развивается осложнение в виде ТМС или даже БЦЖ-сепсиса [76]. При попадании аттенуированных микобактерий на головку полового члена локально может развиваться туберкулёзное поражении полового члена, что описано Sharma V. К. [180]. Через 3 дня после применения вакцины БЦЖ у мужчины появились язвочки размерами 2-3 мм вокруг меатуса и венечной борозды. При биопсии выявлены гранулёмы с клетками Пирогова-Лангханса, посев дал положительный рост микобактерии. Язвы полностью зажили через 6 недель после начала противотуберкулёзной терапии [180]. Strock V. [190] у 13 (1,8%) из 858 пациентов, леченных вакциной БЦЖ, при цистоскопии выявил туберкулёзные язвы.

1.2 Дифференциальная диагностика туберкулёза мочеполовой системы

Дифференциальный диагноз туберкулёза мочеполовой системы необычайно сложен, в первую очередь, в силу отсутствия патогномоничных клинических симптомов и специфической рентгенологической картины на ранних стадиях заболевания. Для больных ТМС не характерен "habitus phthisicus", нет симптомов интоксикации; нет ярко выраженных изменений гемограммы, при изолированных формах нет изменений на флюорограмме органов дыхания. Безусловно, это затрудняет своевременное распознавание заболевания [37, 125]. Около 50 % больных нефротуберкулёзом, выявленным посмертно, имели симптомы, но только у 18 % больных диагноз был ^установлен при жизни [154].

Латентный период между первичным инфицированием и клинически значимым ТМС колеблется от 1 до 46 лет, в среднем составляя 22 года; при снижении иммунитета происходит реактивация латентных очагов в простате или почке [95]. После реактивации происходит прогрессирование инфекции, поражение одной почки, и затем распространение на другую [161]. Постоянная бактериурия вызывает специфическое воспаление чашечно-лоханочной системы, мочеточника, мочевого пузыря, половых органов [153].

Инфекция почки медленно прогрессирует, усугубляя деструкцию, но при одностороннем поражении не приводит к почечной недостаточности. Деструкция почки возникает из-за прогрессирования локального очага с формированием гранулёмы и казеозного некроза, развития фиброза, формирования каверны почки или, наиболее часто, из-за обструкции мочевыводящих путей, которая может быть как дистальной, так и интраренальной [174].

Диагностика ТМС происходит, как правило, по обращаемости; в структуре впервые выявленных форм преобладают запущенные и осложнённые процессы. Так, Бабенко М. Ф. [3] наблюдал 68 больных кавернозным туберкулёзом почек; из них 54 (79,4 %) регулярно проходили формальное медицинское обследование, однако при этом у 25 (36,2 %) из них не выполнялся даже общий анализ мочи. Лишь 11 (32,4 %) пациентов с явными лабораторные проявлениями заболевания (пиурия, макрогематурия, протеинурия) подверглись глубокому клиническому обследованию. Исследование мочи на микобактерию туберкулёза (МБТ) выполнено у 46 (68 %) больных при наличии изменений при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и на рентгенограммах. У 29 (42 %) МБТ были обнаружены при микроскопии осадка с окраской по Цилю-Нильсену. Бактериологический метод применяли в 10% случаев. Из 68 больных 18 лечились в терапевтических отделениях с диагнозами «хронический пиелонефрит», «эпидидимит», «цистит», «мочекаменная болезнь», «пояснично-крестцовый радикулит», «простатит», другие заболевания. Тенденцию мочеполового

туберкулёза протекать под маской других заболеваний отмечают и МийагакМа а1. [160].

При изучении качества оказания медицинской помощи больным с острым циститом и острым пиелонефритом в Санкт-Петербурге выявлены ошибки как диагностики, так и лечения, и в первую очередь, -нерациональная антибактериальная терапия и полифармазия [31].

ТМС выявляется более чем у 60 % пациентов через 1 год после появления начальных признаков заболевания, преимущественно с кавернозной формой. Существующие методы диагностики туберкулёза позволяют получить результаты через 1 -3 месяца после выполнения анализов [25].

По наблюдению Батырова Ф. А. с соавт., [4] урогенительный туберкулёз манифестировал симптомами хронического цистита в 13,1 % случаев, подострым орхоэпидидимитом также у 13,1 % больных. Анатомо-функциональные повреждения органов мочевой системы (гидронефротическая трансформация, нефункционирующая почка, уретерит и т.д.) были выявлены у 28,6 % пациентов, бактериовыделение - у 52 % вновь выявленных больных.

По данным Зангиевой 3. А. с соавт. [20], изучавших особенности диагностики урологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста во фтизиатрической практике, поводом для обращения к фтизиоурологу и последующего обследования пациенток явились изменения в общем анализе мочи (58,7%), дизурические явления (22,1%), боль в поясничной области (15,1 %) и почечная колика (4,1 %). Авторы отметили высокую частоту неспецифической инфекции при урогенитальном туберкулёзе (78,3 %), что согласуется и с нашими данными.

В 2006 году в Ставропольском крае усилилась работа по активному выявлению туберкулёза мочевых органов. Были внедрены алгоритмы обследования пациентов с подозрением на ТМС в работу поликлиник общей сети, специалисты противотуберкулёзного диспансера регулярно

осуществляли выезды на территории края для консультативной помощи, проводили семинары для врачей общей сети, выделяли группы риска с последующим ежегодным профилактическим осмотром. Все это привело к росту удельного веса ТМС в структуре внелёгочных форм с 31 % в 2005 году до 45,9 % в 2009 году. При этом значительно изменилась структура уротуберкулёза в сторону уменьшения доли больных с кавернозным туберкулёзом, и, соответственно, увеличения удельного веса пациентов с бездеструктивными формами заболевания [67].

Существенно затрудняет как диагностику ТМС, так и его лечение, коморбидность со СПИДом. По данным Хакимова М. А. с соавт. [69], у 96,4 % ВИЧ-инфицированных больных уротуберкулёзом преобладало острое течение. Из клинических проявлений наиболее часто отмечались болезненность в области поясницы (82,1 %), общая слабость (64,3 %), дизурия (67,8 %) и гематурия (28,6 %), эректильная дисфункция (42,3 %). Среди лабораторных признаков ведущими были лейкоцитурия (85,7 %), эритроцитурия (53,6 %) и протеинурия (53,6 %). Микобактериурию выявили в 33,3 % случаев. У 90 % больных наблюдалась анэргия на туберкулин. Среди пациентов с ВИЧ-инфекцией преобладал туберкулёзный папиллит (53,3 %). Сочетание туберкулёза мочевых путей и половых органов имело место у 50 % мужчин. Туберкулёзный простатит был диагностирован у 50 % больных, эпидидимит - у 33,3 %, орхоэпидидимит - у 6,7 % больных, причём у каждого третьего пациента с поражением скротальных органов сформировался свищ. У 66,7 % больных мочеполовым туберкулёзом с ВИЧ-инфекцией установлен туберкулёз легких, у 7,1 % - туберкулёз периферических лимфатических узлов, у 6,7 % - абдоминальный туберкулёз, у 3,3 % - туберкулёзный менингит, ещё у 3,3 % - .туберкулёз костей и суставов [71].

С1шуеп Уи Ье [96] при анализе клинической картины у 50 больных ТМС обнаружил, что наиболее частыми симптомами являются боль в поясничной области (74 %) и дизурия (50 %). Гематурия была у 20 %,

гемоспермия - у 8,3 % больных. У 14 % больных в анамнезе регистрировалась рецидивирующая инфекция мочевых путей (ИМП). Средняя длительность симптомов была 6,3 месяца (от 1 до 36), 5 больных имели предшествующую историю туберкулёза лёгких, один наблюдался по поводу туберкулёза лимфатических узлов. Микобактериурия выявлена у 47 больных (94 %) [96]. В наблюдении Altintepe L., et al.[78] у 20% пациентов было бессимптомное течение уротуберкулёза. Учащённое болезненное мочеиспускание (дизурия) было у 46 %, боль в поясничной области - у 33 %, и макрогематурия - у 12 %. Объективный осмотр не позволял установить диагноз. Гематурия и/или пиурия были выявлены у 80 % пациентов. В 42 % получен рост МВТ, и у 16 % была положительная микроскопия.

В диагностике ТМС широко применяются провокационные пробы и терапия ex juvantibus, позволяющие в совокупности повысить результативность до 63,5 % [7, 139, 140].

Туберкулёз предстательной железы может быть верифицирован посредством исследования биоптатов простаты [8, 34, 35, 36, 87]. 93 пациента с высоко вероятным туберкулёзом простаты в рамках комплексного обследования подверглись трансректальной биопсии под ультразвуковым наведением при помощи автоматического биопсийного пистолета. Биоптаты направляли на бактериологическое, патоморфологическое исследование и ПЦР-диагностику (полимеразная цепная реакция). Наиболее частой жалобой была боль (96,8 %), дизурия выявлена у 79,6 % больных. В лабораторных тестах у 73,1 % обнаружена пиоспермия, у 51,6% - гемоспермия. 37,6% больных болели туберкулёзом ранее, а у 34,4 % был активный туберкулёз иных локализаций в момент обследования. Методом ПЦР наиболее часто выявляли ДНК папилломовируса человека (HPV) - 10,7 %, Ureaplasma urealiticum - 2,2 %. Рост микобактерии получен в 6,9 %. Гистологически в 94,6 % случаев присутствовало воспаление, в 65,6 % - фиброз, в 9,7 % -интраэпителиальная неоплазия. У 5,4 % диагностирован рак, у 24,7 % -

туберкулёз простаты [6, 133].

Нефротуберкулёз не имеет патогномоничных клинических симптомов и протекает под маской других урологических и соматических заболеваний. Наиболее характерны для туберкулёза почек боль в поясничной области, дизурия, гематурия, почечная колика, но частота этих симптомов нестабильна, и зависит от многих факторов. Целью исследования было сопоставить спектр клинических проявлений нефротуберкулёза у больных, выявленных в эпидемически благополучный период, и во время эпидемии туберкулёза и растущей резистентности возбудителя. Были проанализированы истории болезни 495-и больных: 268 пациентов, заболевших в 1980-1990 (1-я группа) и 227 пациентов, заболевших в 2000-2005 (2-я группа) [129].

Частота дизурии осталась прежней (57,1 % и 54,3 %), но боль в области почек достоверно чаще встречалась во 2-й группе (58,9 % и 72,8 % соответственно). Частота почечной колики снизилась с 16,1 % до 12,3 %; гематурии, напротив, возросла - с 30,4% до 48,1%. Пиурия сохраняла лидирующие позиции среди лабораторных проявлений (91,7 %-91,4 %). Вдвое сократилась частота микобактериурии - с 84,5 % в 1-й группе до 44,0 % во 2-й. Бессимптомное течение встречалось редко (8,9 % и 6,2 %). Если в прошлом веке 34,5 % больных заболели туберкулёзом почек остро, то во 2-й группе таковых было всего 4,9 %. Средний возраст заболевших существенно не изменился - 40,5 лет в 1-й группе и 43,8 - во 2-й. Соотношение мужчин и женщин оставалось 2 : 3 [131].

У 73 % впервые выявленных больных нефротуберкулёзом диагностированы распространенные формы [69]. Те же авторы, обследовав больных из групп риска, снизили частоту выявления кавернозных форм туберкулёза почек до 40,7 % [70].

Своевременно выявленный нефротуберкулёз, как и неспецифический пиелонефрит, потенциально может быть излечен консервативно. Однако в связи с поздней диагностикой, когда до 60 % больных имеют каверны почек,

эта нозология переходит в разряд хирургических. Истории болезни 167 пациентов с нефротуберкулёзом были тщательно проанализированы в отношении анамнеза заболевания, характера и длительности предшествующей терапии, клинических проявлений. Установлено, что среди когорты пациентов у 11 (6,6 %) имело место острое начало заболевания, которое было расценено как острый деструктивный неспецифический пиелонефрит, пионефроз; все эти пациенты были подвергнуты органоуносящей операции в клиниках общей лечебной сети. У оставшихся 156 пациентов заболевание протекало по хроническому типу и ошибочно было диагностировано как цистит или пиелонефрит. У 59 больных (37,8 %) в этой группе были диагностированы малые формы нефротуберкулёза (преимущественно папиллит), поскольку 47 из них (79,7 %) получали оптимальную антибиотикотерапию препаратами, не ингибирующими рост микобактерии туберкулёза (фосфомицин, нитрофураны, гентамицин, цефалоспорины). Соответственно, правильный диагноз в этой группе был установлен в среднем за 4,7 месяцев.

У 97 больных (62,2 %) были выявлены кавернозные формы туберкулёза почек. Основной причиной считалось применение у 75,3 % из них препаратов, маскирующих нефротуберкулёз и препятствующих идентификацию возбудителя (амикацин, фторхинолоны, рифампицин). В результате диагностика туберкулёза заняла в среднем 67,4 месяца [134].

Webster D. et al. [203] так же считали, что существующая общепринятая практика назначения в качестве эмпирической терапии фторхинолонов при инфекции мочевых путей приводит к запаздыванию с диагностикой туберкулёза.

В структуре ТМС преобладали мужчины, наиболее частыми симптомами у которых были учащённое мочеиспускание, дизурия и пиурия. У 57% выявлены МБТ [124,197]. Напротив, Hsieh Н. С et al. [123] чаще диагностировали нефротуберкулёз у женщин. У 50 % присутствовала асептическая лиурия, гематурия. Диагноз был подтвержден

микробиологически в 35,5 % и гистологически у 64,5 %.

Ранними признаками нефротуберкулёза могут быть тупая боль в области поясницы (90,4 %), странгурия (54,8 %), слабость (57 %), лейкоцитурия (94,1 %), гематурия (63,7 %), и туберкулёзная микобактериурия (32,3 %). Наибольшее количество больных нефротуберкулёзом выявляли в противотуберкулёзном диспансере, меньшее - в учреждениях общей сети, соответственно 60,7 % и 39,3 % больных [70].

При анализе историй болезни 816-и пациентов с ТМС обнаружили, что наиболее распространённым симптомом была боль в области почек, которую отмечали 68 % больных. Нарушение мочеиспускания выявлено у 48 % пациентов, почечная колика была у 24 % больных. В лабораторных тестах преобладали пиурия (78 %) и гематурия (34 %). Больные в течение длительного времени наблюдались у терапевта или уролога общей лечебной сети с ошибочным диагнозом «простатит» (27 %), «цистит» (31 %), «мочекаменная болезнь» (21 %), «пиелонефрит» (13 %), рак мочевого пузыря или предстательной железы (8 %) в среднем в течение 5,6 лет. Методом люминесцентной микроскопии микобактериурия была подтверждена у 17 % больных, рост возбудителя получен в 44 %. Более половины (64 %) пациентов были диагностированы в стадии формирования каверн и развития различных осложнений, что потребовало выполнения хирургических пособий, причём в структуре операций на почках 90 % пришлось на нефрэктомию в связи с полной деструкцией почки [132].

Проводилось сравнение между 46 пациентами с туберкулёзным гломерулонефритом и 49 пациентами с первичным гломерулонефритом. Иммуноглобулин-А нефропатия была выявлена у большинства больных с туберкулёзным гломерулонефритом. Идентификация возбудителя методом ПЦР-диагностики была у 39 (84,8 %) пациентов, что превышало частоту выявления МБТ методом посева. Проявления туберкулёзного гломерулонефрита были атипичными и неспецифическими. Авторы пришли .к выводу, что должна быть высокая настороженность в отношении

туберкулёза у пациентов с гематурией и протеинурией, не отвечающих на стандартное лечение первичного гломерулонефрита. Здесь следует проводить для верификации диагноза биопсию почки и ПЦР-диагностику биоптата [193].

При ХПН, подозрении на тубулоинтерстициальный нефрит или хронический гломерулонефрит также показана биопсия почки, причем биоптаты должны исследоваться не только гистологически, но и бактериологически, и методом ПЦР [92, 179, 194]. Подчёркивается необходимость использования разных праймеров, чтобы избежать ложноотрицательных результатов ДНК-диагностики [159]. ПЦР -диагностика позволяет не только выделить ДНК микобактерий, но и определить наличие генов резистентности к противотуберкулёзным препаратам (рифампицин) [189].

Применяли исследование ПЦР в реальном времени локуса 186110 для выявления ДНК микобактерии туберкулёза в материалах, полученных у 10 пациентов, получавших инсталляции вакцины БЦЖ для лечения поверхностного рака мочевого пузыря. ДНК БЦЖ была обнаружена во всех образцах мочи, взятых через 24 часа после инсталляции, и через 7 суток -в 24 % образцов мочи, причём в одном из образцов мочи ДНК БЦЖ была обнаружена и через 6 недель после последнего введения. ДНК БЦЖ выявлялась также в 8,3 % образцов крови через 1 сутки после инсталляции, и в этом случае была связь с самопроходящей лихорадкой. Таким образом, ПЦР в реальном времени позволяет определить развитие БЦЖ-сепсиса [182].

Показатель микробиологического метода обнаружения МБТ у впервые выявленных больных туберкулёзом почек колебался от 5,8 % до 79,7 %. Диагноз «туберкулёз» на протяжении последних десятилетий подтверждался бактериоскопически в 25 % случаев, культурально - в 45 % случаев. С 1981 по 1990 год частота выявления МБТ снизилась на 10 % - 12 %. У первичных больных обильный рост МБТ был выявлен в 34,4 %, умеренный - в 28,1 % случаях, скудный - у 37,5 % больных [25].

Мысль о необходимости выполнения культурального исследования высказывают многие авторы [79, 149], причём не только мочи, но и биоптатов, и операционного материала, поскольку возможно обнаружение МБТ в тканях у больных с отрицательными результатами посевов мочи и биологических жидкостей [79, 148, 149].

По данным Lai СС et al. [142] эффективность иммуноферментного анализа ELISPOT в выявлении МБТ достигает 91,7 %, и этот метод должен применяться в диагностике ТМС. Напротив, другие авторы полагают, что бактериальная диагностика туберкулёза внелегочных локализаций решающего значения не имеет. Диагноз устанавливается, как правило, на основании клинико-лучевых и лабораторных данных, и подтверждается результатами морфологического исследования любого доступного патологического материала [39, 207].

В случае отсутствия бактериологического подтверждения диагноз может быть поставлен на основании комбинации положительного туберкулинового теста, выявления казеозной гранулёмы при биопсии, характерных изменений при урографии, характерной цистоскопической картины, выявлении стерильной пиурии или микрогематурии [95].

Хотя бактериологическое подтверждение туберкулёза внелегочных локализаций не превышало 40 %, у 70 % больных с микобактериурией была выявлена множественная лекарственная устойчивость МБТ, а у 27 % -мультирезистентность возбудителя. У большинства больных (90 %), поступивших в Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии, диагноз был установлен в ходе операции, выполненной в учреждениях общей лечебной сети, хотя у многих оперированных подозрение на туберкулёз высказывалось и до оперативного лечения; при этом у 40 % возникли осложнения, связанные с неадекватным объемом проведенных манипуляций [39].

Следует отметить, что за последние два десятилетия произошел патоморфоз туберкулёза почек. Вместо традиционного рубцевания и

кальцификации паренхимы всё чаще наблюдается сморщивание почек, гистологически выявляется тубулоинтерстициальный нефрит, присутствует гранулёма, но МБТ не выявляют. Механизм остается неясным [103].

Рентгенологические изменения при нефротуберкулёзе классифицируют

как:

- двустороннее преимущественно паренхиматозное поражение почек,

- односторонний туберкулёз почек,

- одностороннее поражение почек с поражением мочевого пузыря,

- двустороннее поражение почек с поражением мочевого пузыря [107]. Мы не считаем данную классификацию оптимальной и в своей

практике руководствуемся иной, более полной [37].

Следует отметить, что мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с болюсным усилением имеет преимущество в диагностике кавернозных форм туберкулёза, но уступает в диагностике туберкулёзного папиллита традиционной экскреторной урографии [5].

По данным ультразвуковой допплерографии начальные формы туберкулёза почек не вызывают нарушения кровоснабжения и функции почек, напротив, в области инфильтратов происходит усиление кровотока. По мере прогрессирования деструктивного процесса происходит снижение кровообращения вплоть до полного отсутствия васкуляризация в паракавернозных тканях [66]. Однако при оценке функционального состояния почек у больных ТМС методом радиоизотопного исследования были выявлены патологические изменения даже при паренхиматозном туберкулёзе [61].

Круг дифференциального диагноза при наличии округлого образования почки с участками кальцификации включает в себя нефротуберкулёз, ксантогранулёматозный пиелонефрит, опухоль почки. Возможно выполнение нефрэктомии, тогда диагноз устанавливают при гистологическом исследовании удалённого материала [114]. Следует обращать особое внимание на больных с обструктивной уропатией,

поскольку развивающаяся вследствие неё гидронефротическая трансформация в 12,3 % случаев имеет туберкулёзную этиологию [10, 200]. Распространение специфического воспаления на мочеточник с формированием стриктур преимущественно в нижней трети выявляли у 1050 % больных туберкулёзом почек [50].

1.3 Туберкулёз мочевого пузыря

Туберкулёз мочевого пузыря - одно из самых тяжёлых осложнений нефротуберкулёза, причиняющее пациенту наибольшие страдания, резко снижающее качество его жизни и плохо поддающееся терапии. Специфический процесс распространяется на НМП у 10 % - 45,6 % больных ТМС, причем в доантибактериальную эру проведение целенаправленных диагностических мероприятий, включающих биопсию стенки мочевого пузыря, повышало частоту выявления осложнения до 80 % [37, 44, 51].

Инвалидизация при ТМС составляет до 36,4 %, причем в трети случаев причиной этого является ТМП [51]. При поздней диагностике ТМП, как правило, выявляют двусторонний нефротуберкулёз с гидронефротической трансформацией чашечно-лоханочного комплекса [204], возможно формирование свища в поясничной области [104]. При неблагоприятных обстоятельствах свищ при туберкулёзном пионефрозе может прорваться в ободочную кишку, приводя к формированию почечно-кишечного свища, что требует выполнения нефрэктомии. Нефрэктомию можно выполнять ретроперитонеоскопически [158]. Описан случай спонтанной перфорации мочевого пузыря вследствие туберкулёза [136]. Редким осложнением ТМП может быть пузырно-влагалищный свищ [111].

Дизурия - симптом, часто встречающийся при различных заболеваниях. В 2008 году изучали распространенность в мировой популяции симптомов нижних мочевых путей (СНМП), гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), недержания мочи (НМ) и симптомов нижних мочевых

путей вследствие инфравезикальной обструкции (СНМП/ИФО). Установлено, что в мировой популяции 4,3 млрд. человек старше 20 лет имели СНМП, ГАМП, НМ и СНМП/ИФО: 45,2 %, 10,7 %, 8,2 % и 21,5 % соответственно. Прогнозируют увеличение к 2018 СНМП на 18,4 %, ГАМП - на 20,1 %, НМ - на 21,6 % и СНМП/ИФО - на 18,5 % [126].

Эндоскопическая картина при ТМП представляла собой отёк и участки гиперемии слизистой оболочки, шероховатость, зернистость и бугорковые образования слизистой грязно-серого цвета диаметром 1-2 мм с венчиком гиперемии, буллёзный отёк в области устьев мочеточников [51]. Основным методом диагностики ТМП полагали гистологическое исследование биоптатов слизистой. Однако, по данным разных авторов специфические изменения при гистологическом исследовании биоптата определяли лишь у 17,3%-54,0% больных туберкулёзом органов мочевой системы с клинической картиной поражения мочевого пузыря. Применение иммуногистохимического метода исследования биоптата повышало результативность диагностики [51].

ТМП требует дифференциальной диагностики с интерстициальным циститом (ИЦ) и синдромом болезненного мочевого пузыря [173].

Дизурию, или симптомы нижних мочевых путей, разделяют на 3 основных группы:

- симптомы опорожнения (обструктивные) - слабая струя, прерывистость и разбрызгивание струи, натуживание при мочеиспускании и подкапывание в конце мочеиспускания;

- симптомы накопления (ирритативные) - учащённое мочеиспускание, ноктурия, ургентность и недержание мочи;

- симптомы после мочеиспускания: ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря и подкапывание мочи после мочеиспускания [74].

СНМП увеличиваются с возрастом и к 70-и годам 45 % мужчин имеют средние и выраженные их проявления [178].

Основной жалобой больных циститом является нарушение

мочеиспускания, по поводу которого больные обращаются к врачу. Чаще болеют женщины, что связано с анатомо-физиологическими и гормональными особенностями организма. Помимо бактериального цистита синдром острой дизурии может быть также обусловлен уретритом, вагинитом, вагинозом и ИЦ. В последнем случае характерна смена фаз течения воспалительного процесса, приводящая к постепенному уменьшению ёмкости мочевого пузыря [72].

Влагалищная дистопия наружного отверстия уретры является одной из причин часто рецидивирующего цистита, симулировать который может и парауретральная киста и/или дивертикул уретры. В этом случае только хирургическая коррекция позволяет излечить пациентку [17, 57].

Иной причиной рецидивирования цистита может быть уретро-везикальный рефлюкс у больных с псевдополипозом шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры, который является причиной ретроградного инфицирования нижних мочевых путей. В этом случае также необходимо сочетать консервативные методы с оперативной коррекцией нарушенного мочеиспускания [41]. Причины невоспалительных расстройств мочеиспускания у женщин чрезвычайно разнообразны, наиболее распространёнными из них являются ГАМП, ИЦ, гинекологические заболевания - вагиниты, кольпиты, эндометриоз, нейрогенные расстройства мочеиспускания, невралгия n.pudendis. Большую группу составляют нарушения, значение которых зачастую недооценивается, - это поствоспалительные изменения уротелия, нередко формирующиеся на фоне инфекций, передаваемых половым путем [42]. Воздействие патогенной (Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis) и условно-патогенной (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium и Mycoplasma hominis, Candida albicans) микрофлоры приводит к развитию плоскоклеточной метаплазии эпителия мочевого пузыря с лейкокератозом. Постоянными морфологическими изменениями была простая лейкоплакия, гиперплазия уротелия и воспалительная инфильтрация собственной пластинки. Развитие

лейкоплакии сопровождалось нарушениями уродинамики, которые проявлялись и уменьшением объёма мочевого пузыря, и скорости потока мочи [49].

Одним из наиболее близких в дифференциально-диагностическом ряду с ТМП находится интерстициальный цистит, который чаще выявляют у пациентов молодого и среднего возраста, из них 90 % составляют женщины. Наличие в мочевом пузыре "простой" язвы в сочетании с выраженным воспалением и уменьшением ёмкости мочевого пузыря встречается примерно у 10% больных, у остальных при гидродистензии визуализируются гломеруляции [39]. Больные ИЦ предъявляют жалобы на частые императивные позывы на мочеиспускание. Ноктурия является вариабельным симптомом, но не менее 90 % больных осуществляют не менее 1-2 мочеиспусканий за ночь. Боль в области мочевого пузыря является вторым по значимости симптомом. Исходом ИЦ является фиброзирование стенки мочевого пузыря, которое может привести к формированию микроцистиса [19].

Описан крайне редкий случай сочетания туберкулёза и карункула уретры. Среднего возраста женщина обратилась к врачу с симптомами учащённого мочеиспускания и странгурией, которые сохранялись на протяжении двух лет. При обследовании выявили парауретральное уплотнение, болезненность и уретральный карункул в сочетании с хроническим обструктивным уретритом. При трансвагинальном ультразвуковом исследовании обнаружено солидное образование на задней стенке уретры. После иссечения карункула гистологически диагностировали хроническое гранулёматозное воспаление с фиброзом [184].

ТМП непременно сопровождается нарушением мочеиспускания, однако специфичность симптоматики не установлена. Поскольку ТМП всегда вторичен по отношению к нефротуберкулёзу, помочь в диагностике могла бы микобактериурия, однако бактериологическая верификация . заболевания необычайно низка. Предлагалась для дифференциальной

диагностики биопсия почки, но её информативность также сомнительна [129].

У каждого третьего больного туберкулёзом предстательной железы диагностируют ТМП; более половины мужчин, больных ТМП, имеют также туберкулёз предстательной железы [24,147].

1.4 Лечение больных туберкулёзом мочеполовой системы

Терапия больных ТМС сложна, поскольку каверны почек и простаты не закрываются никогда и ни при каких условиях, в лучшем случае трансформируются в санированную кисту, сохраняя высоким преморбидный фон. Возможен исход нефротуберкулёза в омел отворённую почку, когда обширная зона деструкции имбибируется солями кальция, приводя к гибели почки [146]. Однако почечные кальцинаты не всегда означают неактивный процесс и требуют дальнейшего наблюдения [127]. Консервативная терапия при ТМС может быть недостаточно эффективной из-за чрезмерного рубцевания, ведущего к формированию стриктур мочеточника, осложняющихся гидронефрозом, и развития микроцистиса, [78] который АБшаШатап К. е1 а1. образно сравнивали с напёрстком из-за его малой ёмкости [80].

После появления противотуберкулёзных препаратов, которые в большинстве своём выделяются почками, создавая высокую концентрацию в моче, стало возможным выполнять "дерзкие" по тому времени операции (нефрэктомия у больных с одномоментным активным туберкулёзом других органов или резекция туберкулёзной почки). Вскоре эти препараты утвердились в качестве самостоятельных терапевтических лечебных средств [14].

Основные принципы химиотерапии, разработанные Урсовым И. Г. [65], и поддержанные многими другими исследователями [186], подразумевают непрерывность, контролируемость и преемственность лечения. Хотя при

нефротуберкулёзе возможность консервативного излечения ограничивается начальными стадиями, мало- или бездеструктивными формами заболевания [168].

При ТМС, как и при неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваниях, необычайно важно подобрать оптимальные антибиотики и химиопрепараты [59, 177]. Частота рецидивов на фоне стандартного режима противотуберкулёзной химиотерапии в последнее время увеличилась в 16 раз [39]. Монотерапия активного туберкулёза приводит к развитию лекарственной резистентности [203]. Описан случай гибели пациент от уросепсиса, вызванного множественными бактериальными патогенами, в том числе тотально резистентной микобактерией туберкулёза на фоне обструктивной уропатии [90]. Причиной неудачного лечения может быть не только наличие лекарственной устойчивости возбудителя, но и нарушение режима приёма препаратов [95]. По наблюдениям И.С.Камышана [25], резистентность МБТ к противотуберкулёзным препаратам до 1991 года встречалась в 11,6 %, а за следующее десятилетие она увеличилась до 13,8 %. Уровень лекарственной устойчивости значительно выше у штаммов, выделенных от больных туберкулёзом лёгких (15,3 %), чем при ТМС, ещё ниже - при лимфожелезистом [143].

Описан случай излечения активного нефротуберкулёза при помощи китайских трав. Курс фитотерапии был проведен после двухмесячной интенсивной терапии противотуберкулёзными препаратами, которая была прекращена из-за токсичности [199].

Стандартная противотуберкулёзная химиотерапия у 70 % пациентов была дополнена хирургическим лечением, при этом в 50 % случаев выполнялась нефрэктомия, показанием ккоторый была потеря функции органа. Её целью являлось снижение сроков химиотерапии, удаление потенциального резервуара МБТ. При исследовании операционного материала у 52 % больных обнаружено «цветущее» туберкулёзное воспаление и МБТ, несмотря на предшествовавшую девятимесячную

противотуберкулёзную химиотерапию [106]. Остаются неясными сроки проведения противотуберкулёзной химиотерапии перед нефрэктомией. В случае нефункционирующей или плохо функционирующей почки при унилатеральном туберкулёзе следует удалять почку через 6 недель после предоперационной химиотерапии [ПО]. При сохранении нефункционирующей почки у 75 % пациентов развились осложнения -паранефриты, артериальная гипертензия. Эти осложнения могут развиваться через годы после окончания химиотерапии, даже при условии достижения стерильности органов. По мнению авторов, первичная нефрэктомия - важное дополнение к противотуберкулёзной химиотерапии при нефункционирующей почке [110].

При деструктивном туберкулёзе почек возможно выполнение нефрэктомии минимально-инвазивными способами, как лапароскопически, так и ретроперитонеально [165], однако хирургическое вмешательство должно выполняться не ранее, чем через два месяца полихимиотерапии

[162], дополненной по показаниям дилятацией мочеточника, назначением кортикостероидов и т.п. [83, 96]. Развитие технологии выполнения лапароскопических операций через один разрез привел к появлению ЬЕ88-нефрэктомии (из однопортового лапароскопического доступа) при нефротуберкулёзе [117].

Из 167 вновь выявленных больных химиотерапия оказалась эффективна у 70 % пациентов, оставшимся 30 % потребовалось хирургическое пособие. Общий удовлетворительный результат достиг 85,1 %

[163]. Активный туберкулёз был лечен хирургически в 51 % случаев, при этом органоуносящее пособие выполнено в 73 %. Предоперационная противотуберкулёзная терапия снижала частоту послеоперационных осложнений. При ранней диагностике органосохраняющее лечение было выполнено в 9,38 % случаев [4].

Удаление деструктивно изменённой почки приводит к удалению большого очага заболевания и, возможно, жизнеспособных бактерий.

С продолженной противотуберкулёзной терапией хирургия позволяет улучшить результаты лечения [202]. Даже при терминальных стадиях гидронефроза удается сохранить почку после предварительного выполнения нефростомии [1]. Сочетание обструкции и присоединение неспецифической ИМП прогрессивно приводит к гибели почки, что предотвращается ранним дренированием чашечно-лоханочной системы; тем самым создаются условия для последующего выполнения реконструктивного вмешательства [96]. Shin К. Y. et al. [181] наблюдали 77 больных уротуберкулёзом с 84 стриктурами мочеточников. Только медикаментозная терапия проводилась 37 больным, медикаментозная терапия и стентирование выполнялась 28 больным и 19 пациентам на фоне химиотерапии наложили перкутанную нефростому. В первой группе эффективность только медикаментозной терапией оказалась низкой, и 73 % больных потребовалась нефрэктомия. В группе пациентов с внутренним или наружным дренированием показания к нефрэктомии развились всего у 34 %. Общий уровень нефрэктомии при нефротуберкулёзе, осложнённом развитием стриктуры мочеточника, составил 51 %. Реконструктивные вмешательства оказались выполнимы в группе больных только с медикаментозным лечением лишь у 8 %, среди больных, подвергшихся дренированию мочевых путей - у 49 %. Более того, у 6 из 12 больных с внутренним дренированием мочеточников было отмечено восстановление их проходимости.

Bennani et al. [83] получили хорошие результаты при применении кортикостероидов у 8-и из 16-и мочеточников со стриктурой (50 %), у пяти из 8-и сморщенных мочевых пузырей и у двух из трёх сморщенных лоханок почки. Авторы являются сторонниками применения кортикостероидов в сочетании с эндоскопической дилятацией суженных участков мочеточников. Hamburger J.[l 16] рекомендовал применять преднизолон 30 - 40 мг в день не более 2-х месяцев, опасаясь диссеминации туберкулёза. Guillou et al. [113] возражали против применения глюкокортикоидов при лечении урогенитального туберкулёза и использовали гормоны только при остром

туберкулёзном цистите.

Стриктуры мочеточников при нефротуберкулёзе вызывают прогрессирующую обструктивную уропатию, приводящую к гибели почки независимо от активности туберкулёзного воспаления. Традиционные реконструктивные операции (операция Хайнса-Андерсона) при стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), мочеточниковые реимплантации по разнообразным методикам (Лих-Грегоруа, Ле Дюк, Политано, Боари) при стриктуре пузырно-мочеточникового сегмента и илеоцистопластика при сморщенном мочевом пузыре являются наиболее эффективными, позволяющими добиться хороших результатов у 85 % больных [166].

Сравнивали 2 периода: 1985-1987 гг. и 2005-2007 гг. За последние 20 лет средний возраст оперированных больных увеличился на 10 лет, снизилось количество органоуносящих операций с 61,1 % до 27,3 %, и возрос объём реконструктивных вмешательств с 9,7 % до 23 % [22].

Развитие стриктур различной локализации при ТМС требует выполнения разнообразных реконструктивно-восстановительных операций (уретероцистостомия, кишечная пластика мочеточника, кишечная пластика мочеточника и мочевого пузыря, каликоуретеростомия, пиелопластика, уретеро-уретеростомия). Камышан И. С. [26] считает оптимальным временем предоперационной подготовки 3 месяца. Поздняя хирургическая коррекция приводит к полной потере функции почки и выполнению нефрэктомии (до 35 %). Паллиативные дренирующие операции зачастую инвалидизируют больных и снижают качество их жизни.

Туберкулёз почечной артерии может приводить к реноваскулярной гипертензии, что является основанием к выполнению шунтирования на фоне противотуберкулёзной терапии, эта операция позволила нормализовать артериальное давление [85].

1.5 Консервативное и хирургическое лечение больных туберкулёзом мочевого пузыря

Лечение больных ТМП определяется стадией развития процесса, которая может быть бугорково-инфильтративной, эрозивно-язвенной, спастическим циститом (ложный микроцистис), истинным сморщиванием мочевого пузыря вплоть до полной облитерации. Спастический цистит, по сути ГАМП, является пограничным состоянием, весьма склонным к трансформации в истинный микроцистис, означающий инвалидизацию пациента [38].

При анализе исходов ТМП было установлено, что стандартная полихимиотерапия неэффективна более чем в половине случаев. Клиническое излечение ТМП было достигнуто лишь у 42,1 % больных. У 57,9 % пациентов развились осложнения в виде посттуберкулёзной цисталгии (36,8 %) или сморщивания мочевого пузыря (21,1 %) [23].

ПМР и сморщенный мочевой пузырь - основные моменты, способствующие хроническому существованию мочевой инфекции и прогрессированию ретенционно-деструктивных изменений в единственной почке. На ранних порах существования ПМР, при сохранении значительного количества паренхимы эти изменения могут быть ещё обратимыми. Обычно после ликвидации ПМР динамика мочевыведения восстанавливается, моча санируется. В запущенных случаях при возникновении гидронефроза анатомические изменения остаются необратимыми. У таких больных хирургическое лечение имеет целью лишь приостановить прогрессирование ретенционных изменений в почке [14].

Описана методика профилактики развития фиброза в стенке мочевого пузыря при ИЦ путем назначения лонгидазы с целью избавления больных от мучительной дизурии и постоянного болевого синдрома. Эта цель нередко является трудно достижимой, а результаты лечения признаны трудно выполнимыми [19]. Данных по применению лонгидазы при лечении ТМП в

доступной нам литературе не обнаружено.

Одним из основных и часто единственным симптомом ТМП является учащённое и болезненное мочеиспускание, вследствие воздействия специфической инфекции на нейрорецепторный аппарат мочевого пузыря, даже при отсутствии фиброза стенки органа. В результате формируется очаг застойного возбуждения в спинальном и интрамуральном центрах иннервации мочевого пузыря, что поддерживает наличие функциональных нарушений, в том числе при нормальных анализах мочи и отсутствии визуальных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря; по сути, наблюдается ГАМП [21].

При неспецифическом ГАМП изменения уродинамики и микроциркуляции приводят к развитию типичного симптомокомплекса, характеризующегося наличием поллакиурии с императивными позывами. Данные нарушения связаны с патологическими изменениями как периферической, так и центральной нервной системы. Лечебное влияние должно оказываться на оба отдела нервной системы [47]. Патогенез обструктивного и идиопатического вариантов ГАМП характеризуется аллергическим воспалением детрузора, структурно-функциональными нарушениями его вегетативной иннервации, недостаточностью местного и системного тканевого дыхания. В комплекс терапии следует добавлять противоаллергические препараты [40]. Предпринимались попытки купирования СНМП при ГАМП воздействием магнитным полем [48], при ИЦ - гипербарической оксигенацией [58].

Ботулинический токсин может эффективно применяться для коррекции детрузорно-сфинктерной диссинергии, при нарушении сократительной активности детрузора в сочетании со спастическим состоянием поперечнополосатого сфинктера уретры и без него, нейрогенной детрузорной гиперактивности, идиопатической детрузорной гиперактивности, ГАМП без детрузорной гиперактивности, хронической тазовой боли, аденоме простаты [43]. Опыта применения ботулинического токсина при ТМП нет.

При 4-й стадии ТМП консервативное лечение заведомо неэффективно, и помочь пациенту может только хирургическое вмешательство [45]. Basic D. T. et al. [82] отмечают в своем обзоре, что наиболее раннее упоминание об отведении мочи из мочеточников в кишку было сделано в 1851 году Simon J. Однако отсутствие антибиотиков в 19-м и начале 20-го века ассоциировалось с высоким уровнем хирургических и метаболических осложнений при выполнении уретеросигмоидостомии по Simon. В 1910 году Coffey R. [98] продемонстрировал новый антирефлюксный метод выполнения уретероинтестинального анастомоза, который возобновил энтузиазм в отношении уретеросигмоидостомии. Последняя завоевала широкую популярность на протяжении следующих сорока лет. В 1950 г. Ferris and Odel [105] докладывали о 80% частоте гиперхлоремического метаболического ацидоза после уретеросигмоидостомии.

Исследования Lapides [145], Parsons et al. [169] и Stamey [187] показали, что гиперхлоремический ацидоз является неизбежным осложнением уретеросигмоидостомии. Эта методика потеряла свою популярность. В 1950 гг. подвздошный кондуит, популяризируемый Бриккером (Bricker) [86], стал золотым стандартом отведения мочи на последующие 35 лет. Раннее упоминание континетной деривации мочи встречается в 1888 г. в трудах Tizzoni G. и Poggi А., в то время как первый резервуар из подвздошной кишки был выполнен Cuneo в 1911 году [Цитата по Basic D. Т et al. [82]]. Лучшее понимание принципов детубуляризации, основанной на работах Lapides [144], и принципов периодической катетеризации, предложенных Kock [135], привели к возросшему интересу к континентной деривации. В настоящее время описаны многочисленные варианты выполнения континентной гетеротопической деривации, сигморектального резервуара, ортотопического мочевого пузыря [91, 118, 119, 135, 188, 191, 192]. При всех операциях возможны осложнения, преимущественной 1 и 2 степени, согласно классификации [97,100]. Развитие современных биотехнологий может привести к замещению мочевого пузыря

чужеродными материалами - возможно, следующий шаг в развитии заместительной хирургии мочевого пузыря [82].

Singh V. [185] для хирургического лечения четвертой стадии ТМП применял разнообразные методики. Из 28 больных 23 была выполнена аугментационная цистопластика, и у пяти создан ортотопический мочевой пузырь после удаления фиброзированного органа. Сигмоцистопластика была выполнена в 11 случаях, илеоцистопластика - у 10 больных, илеоцекоцистопластика была выполнена двум пациентам. Для ортотопического мочевого пузыря использовали подвздошную кишку у двух больных, илеоцекальный сегмент - у одного, и сигмовидную кишку - также у двух пациентов. Средний возраст больных был 32,5 года. Ёмкость мочевого пузыря от 40 до 100 мл (в среднем 70 мл) служила показанием к аугментационной цистопластике. При меньшем объёме мочевого пузыря создавали ортотопический мочевой пузырь. Через 3 месяца объём пузыря увеличился в группе больных с аугментационной цистопластикой до 427 мл, при ортотопическом мочевом пузыре - до 430 мл [185]. Описаны хорошие результаты после цистэктомии у 4 пациентов с туберкулёзным микроцистисом, выполненной через 4 недели после противотуберкулёзной терапии [121].

Приводится наблюдение развития ТМП при непосредственном переходе деструктивного процесса с прилегающего органа, например, ободочной кишки, что послужило причиной формирования пузырно-толстокишечной фистулы [81].

При туберкулёзе 4-й стадии, когда формируется истинный микроцистис, единственным выходом остаётся удаление фиброзированного, сморщенного мочевого пузыря и создание артифициального резервуара из кишки или желудка. Разные авторы предлагали различный объём удаления мочевого пузыря: Комяков Б. К. и соавт. [28] считали возможным при туберкулёзе выполнять радикальную нефруретерцистэктомию с обширным удалением не только мочевого пузыря, но и простаты.

При естественном течении нефротуберкулёза с поражением мочевого пузыря со временем неминуемо развивается ХПН [44], которая требует проведения заместительной почечной терапии. Описаны случаи успешного выполнения трансплантации почки одновременно с формированием артифициального мочевого пузыря у больных с двусторонним нефротуберкулёзом и туберкулёзным микроцистисом, осложнённым терминальной ХПН [55,75].

При ТМП показанием к выполнению аугментационной илеоцистопластики служили снижение ёмкости мочевого пузыря менее 100 мл и выраженные нарушения формы мочевого пузыря. Для операции предлагалась техника аугментационной цистопластики по Goodwin [205]. В последнее время появились данные о применении лапароскопической аугментационной илеоцистопластики [96].

Формирование ортотопического артифициального мочевого пузыря по Штудеру у мужчин чревато развитием затруднения при мочеиспускании, что может потребовать выполнения дополнительных корректировочных процедур, в том числе - конверсии мочевого пузыря в илеокондуит из-за некроза артифициального мочевого пузыря. Нарушение мочеиспускания возникает в 12 % случаев, требует деобструктивных процедур. Основная причина данного осложнения - формирование шейки артифициального мочевого пузыря в виде тоннеля [198].

При этой операции могут наблюдаться и другие осложнения: хроническая задержка мочеиспускания [27, 52], резервуарно-влагалищный свищ (частота данного осложнения колеблется от 3,1 % до 10,8%) [78], и даже кожно-резервуарный свищ [77, 175]. Свищи при цистэктомии могут также возникать и между резервуаром и крупными сосудами, приводя к развитию жизнеугрожающих кровотечений. У двух больных наблюдали осложнение после цистэктомии с кишечной деривацией мочи - интенсивное кровотечение в мочевые пути; в обоих случаях причиной кровотечения были свищи между мочевыми путями и крупными артериями [54].

Успешное выполнение илеоцистопластики позволяет не только нормализовать мочеиспускание, но и выносить беременность, родить через естественные родовые пути [30].

В настоящее время остаётся спорным необходимость применения антирефлюксных методик имплантации мочеточников в резервуар [109]. Аргументы «за» рефлюксирующие уретеро-кишечные анастомозы: детубуляризированный мочевой пузырь является резервуаром низкого давления, и возникновение рефлюкса клинически незначимо; моча в ортотопических резервуарах обычно стерильная, антирефлюксные техники мочеточниково-кишечного анастомоза кропотливы и трудоемки, антирефлюксный механизм может быть связан с более высоким риском осложнений, особенно стриктур [84]. Повреждение почек (инфекция, склерозирование почечных клубочков), являющееся следствием рефлюкса, продемонстрировано только у животных [15]. Для профилактики осложнений илеоцистопластики недетубуляизированным сегментом подвздошной кишки Ситдыков Э. Н. и соавт. [62] предпочитали использовать антирефлюксные резервуарно-кишечные анастомозы, для обеспечения оптимальной антирефлюксной защиты длина формируемого подслизистого тоннеля должна составлять 5 см [53].

Сравнивая между собой ортотопическую деривацию мочи с использованием сигмовидной кишки или подвздошной кишки в качестве материала для формирования искусственного мочевого пузыря, авторы не нашли существенной разницы между указанными методами [122]. Проведен ретроспективный анализ использования сегмента желудка для реконструкции мочевого пузыря в педиатрической практике с оценкойвозникших поздних осложнений. С 1993 по 2000 годы 29-и пациентам использовали сегмент желудка для реконструкции нижних мочевых путей. Диагнозы оперированных: нейрогенный мочевой пузырь у 21, экстрофия мочевого пузыря - у пяти, эктопия мочеточника единственной почки - у одного больного, клапаны задней уретры - у одного, рабдомиосаркома простаты - у

одного больного. Гастроцистопластика (ГЦП) выполнена также 21 больному, комбинированная гастоцистоэнтеропластика - 6 больным, демукозированная гастроцистопластика - 1 больному, и континентный желудочный резервуар -1 больному. Среднее время наблюдения составило 13,9 лет (от 9 до 16 лет). Осложнения развились у 15 больных (51,7%). У 7 больных был синдром дизурии-гематурии, который не поддавался лечению у 1 больного и завершился удалением резервуара. Из-за осложнений, потребовавших выполнения повторной операции, 3 больным была произведена реаугментация с использованием сегмента подвздошной кишки без эксцизии желудка. У одного больного при использовании демукозированного желудка развилась контрактура резервуара и была выполнена реаугментация из кишки. У одного больного образовался конкремент в гастроэнтерорезервуаре. Злокачественное новообразование резервуара развилось у 3 пациентов через 11, 12 и 14 лет после операции, и все трое умерли от прогрессирования новообразования. Авторы не рекомендуют использование сегмента желудка в качестве пластического материала для выполнения цистопластики из-за высокого риска развития осложнений, высокой потребности в повторных операциях [89].

Сравнение результатов ГЦП и илеоцистопластики, обнаружено, при ГЦП лейкоцитурия и бактериурия исчезали практически через три месяца. Связывали этот результат с наличием секретируемой соляной кислоты и лизоцима в стенке желудка. Кислотно-основное состояние и водно-электролитный баланс не были нарушены ни у одного пациента после ГЦП. После кишечной пластики мочевого пузыря отмечена незначительная гипокалиемия, гипохлоремия и дефицит основания крови. Ортотопическая пластика мочевого пузыря сегментом желудка должна рассматриваться как альтернатива пластике сегментом подвздошной кишки. Это особенно показано при наличии изменений кишечника в результате предшествующих операций, и у больных с ХПН. Относительным противопоказанием к ГЦП является небольшой объём желудка, а абсолютным - его заболевания или

ранее оперированный желудок. Для ближайшего послеоперационного периода при ГЦП характерны меньшая продолжительность послеоперационного периода и меньшая частота пареза. Отдаленные функциональные результаты сопоставимы с илеоцистопластикой [29].

Стандартная цистэктомия негативно сказывалась на половой функции из-за необходимости пересечения сосудисто-нервных пучков. Сохранение простаты позволило избежать развития эректильной дисфункции [13].

При поражении мочевого пузыря и мочеточника единственной почки было выполнено одномоментное замещение мочеточника и мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки [176].

При показаниях к замещению мочевого пузыря в последнее время проводится поиск различных материалов, есть предварительные данные по использованию различных мягкотканых заместительных материалов, но оптимальной технологии не найдено, в первую очередь, из-за отсутствия у синтетических материалов свойств мочевого пузыря. В настоящее время проходит разработка следующего поколения искусственного мочевого пузыря на основании достижений тканевой инженерии, которая использует нанотехнологии. Полученные результаты доказывают, что нано-структурированные трехмерные пористые полимерные матрицы на основе биодеградируемых полилактоацидогликолида и полиэтоуретана за счет своей пористости способны обеспечивать адгезию, пролиферацию человеческих гладкомышечных клеток и обеспечивать продукцию белком внеклеточного матрикса, потенциально позволяя выращивать мочевой пузырь [151, 170].

Резюме

Туберкулёз внелёгочных локализаций, несмотря на малые абсолютные числа заболевших, играет существенную роль во фтизиатрии. Это обусловлено большой частотой фатальных осложнений при некоторых формах внелёгочного туберкулёза, большим отрицательным влиянием на

качество жизни, а также большой ассоциацией со СПИДом.

До появления противотуберкулёзных препаратов нефротуберкулёз был чрезвычайно частым заболеванием: каждый пятый стационарный больной страдал туберкулёзом почек, более трети всех почечных нагноений были туберкулёзного происхождения. Максимальная частота случаев почечного туберкулёза приходилась на возраст от 20 до 40 лет, заболевание было одинаково частым у лиц обоего пола.

В настоящее время туберкулёз мочеполовой системы стоит на первом месте в структуре заболеваемости внелёгочным туберкулёзом в странах с высоким уровнем заболеваемости, и на третьем месте - в странах, благополучных по туберкулёзу. В настоящее время туберкулёз мочеполовой системы (ТМС) стоит на первом месте в структуре заболеваемости внелёгочным туберкулёзом в странах с высоким уровнем заболеваемости, где доля ТМС достигает 33,7%-45,5%, и на третьем месте - в странах, благополучных по туберкулёзу. В развитых странах от 2 % до 10 % больных туберкулёзом легких имеют ТМС. У 20 % больных туберкулёзом лёгких со временем развивается экстрапульмонарное проявление, наиболее часто - в мочеполовой системе.

Диагностика туберкулёза мочеполовой системы происходит, как правило, по обращаемости; в структуре впервые выявленных форм преобладают запущенные и осложнённые процессы. Дифференциальный диагноз туберкулёза мочевой системы необычайно сложен, в первую очередь, в силу отсутствия патогномоничных клинических симптомов и характерной рентгенологической картины. Около 50 % больных с нефротуберкулёзом, выявленным посмертно, имели симптомы, но только у 18 % больных диагноз был установлен при жизни.

Туберкулёз мочевого пузыря - одно из самых тяжелых осложнений нефротуберкулёза, причиняющее пациенту наибольшие страдания, резко снижающее качество его жизни и плохо поддающееся терапии. . Специфический процесс распространяется на нижние мочевые пути у 10 % -

45,6 % больных туберкулёзом мочеполовой системы, причем в доантибактериальную эру проведение целенаправленных диагностических мероприятий, включающих биопсию стенки мочевого пузыря, повышало частоту выявления осложнения до 80 %. Инвалидизация при мочеполовом туберкулёзе составляет до 36,4 %: в трети случаев причиной этого является туберкулёз мочевого пузыря.

Консервативная терапия при мочеполовом туберкулёзе может быть недостаточно эффективной из-за чрезмерного рубцевания, ведущего к формированию стриктур мочеточника, осложняющихся гидронефрозом, и развития микроцистиса. При 4-й стадии ТМП консервативное лечение заведомо неэффективно и помочь пациенту может только хирургическое вмешательство.

Заключение диссертации по теме «Фтизиатрия», Холтобин, Денис Петрович

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина урогенитального туберкулёза неоднородна, тендерно-возрастная характеристика и структура жалоб зависят от формы процесса. В общей когорте больных ТМС у 12,2 % отмечено бессимптомное течение (среди больных изолированным НТ - у 15,9%). Ведущей жалобой является боль в поясничной области (35,2 %), нарушение мочеиспускания (39,8%). Микобактериурия выявлена у 31,8% больных. Наиболее частой маской мочеполового туберкулёза является рецидивирующий цистит.

2. В отличие от неспецифического цистита, для которого характерно острое начало, учащённое мочеиспускание, странгурия, терминальная гематурия, кратковременность симптомов, при ТМГТ расстройства мочеиспускания длительные, преобладающими симптомами являются поллакиурия, прогрессирующее снижение ёмкости мочевого пузыря, умеренной интенсивности боль, не связанная с актом мочеиспускания.

3. Патоморфологическая верификация ТМП возможна лишь в 11,8 % случаев; отсутствие гистологических признаков специфического воспаления в биоптате или операционном материале не исключает диагноз.

4. Модифицированная этиопатогенетическая терапия больных ТМП 3-й стадии повышает эффективность лечения по сравнению со стандартной методикой на 38,4 % и позволяет предотвратить сморщивание мочевого пузыря.

5. Показаниями к цистэктомии с последующим формированием артифициального мочевого пузыря из сегмента кишки являются ёмкость мочевого пузыря 100 мл и менее, резистентность к терапии антимускариновыми препаратами, ёмкость мочевого пузыря 150 мл и менее при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса. Противопоказанием к хирургическому вмешательству является терминальная стадия ХПН и декомпенсация интеркуррентных заболеваний.

6. Цистэктомия с последующей илеоцистопластикой по Штудеру восстанавливает физиологическую ёмкость артифициального мочевого пузыря и адекватное самостоятельное мочеиспускание у 80,9 % больных ТМП 4-й стадии.

Алгоритм диагностики ТМП

1. Диагноз острого цистита устанавливается на основании жалоб и общего анализа мочи. Эмпирическая терапия больных острым циститом должна проводиться препаратами, не ингибирующими рост микобактерии туберкулёза (фосфомицин, нитрофурантоин, цефалоспорины). Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 5-7 дней является показанием для исключения туберкулёза и требует выполнения исследования мочи на микобактерию туберкулёза методами посева и ПЦР-диагностики.

2. Сочетание длительных нарушений мочеиспускания с мочевым синдромом является показанием для исключения мочеполового туберкулёза и выполнения комплексного обследования органов мочевыделительной системы (стандартная лучевая диагностика, в том числе восходящая и микционная цистография, бактериологические исследования, ПЦР-диагностика).

3. Цистоскопия позволяет исключить другие очевидные заболевания (рак мочевого пузыря, камень мочевого пузыря), но в диагностике туберкулёза мочевого пузыря ее роль невысока. Косвенным свидетельством в пользу туберкулеза является снижение ёмкости мочевого пузыря ниже 150 мл.

4. При выполнении биопсии мочевого пузыря биоптаты нужно исследовать не только гистологически, но и бактериологически, и молекулярно-генетически (ПЦР-диагностика панмикобактериальными праймерами).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика туберкулёза мочевого пузыря в учреждениях общей лечебной сети должна основываться на тщательном изучении эпидемического анамнеза, проведении оптимальной терапии больным с нарушением мочеиспускания, выполнении рекомендуемого комплекса дифференциально-диагностических манипуляций.

2. При туберкулёзе мочевого пузыря 3-й стадии показано назначение троспия хлорида по 7,5 - 15 мг в день в течение 3-х месяцев. Отсутствие эффекта свидетельствует о переходе заболевания в 4-ю стадию и является показанием к хирургическому вмешательству.

3. Показаниями к цистэктомии с последующим формированием артифициального мочевого пузыря из сегмента кишки являются ёмкость мочевого пузыря 100 мл и менее, -резистентность к терапии антимускариновыми препаратами, ёмкость мочевого пузыря 150 мл и менее при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса. Противопоказанием к хирургическому вмешательству является терминальная стадия хронической почечной недостаточности и декомпенсация интеркуррентных заболеваний. Цистэктомия при туберкулёзе мочевого пузыря должна быть максимально радикальной с удалением всех фиброзно-измененных тканей, у мужчин сопровождаться удалением предстательной железы. Артифициальный мочевой пузырь должен быть ортотопическим; его формирование при туберкулёзе мочевого пузыря особенностей не имеет и выполняется по стандартной методике.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Холтобин, Денис Петрович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аляев Ю.Г. Современные технологии в диагностике и лечении больных с поздними стадиями гидронефроза / Ю.Г. Аляев, М.А. Пальцев, В.А. Григорян // Урология. - 2008. - № 3. - С. 10-17.

2. Афонин A.B. Туберкулёзная инфекция, как инфекция, передаваемая половым путём // A.B. Афонин, Е.О.Перецманас, Е.Е.Топоркова // Вестник последипломного медобразования. - 2006. - № 3-4.-С. 69-71.

3. Бабенко М.Ф. Современные проблемы диагностики туберкулёза почек у военнослужащих / М.Ф. Бабенко // Туберкулёз и болезни лёгких. -2011,-№4.-С. 45-46.

4. Батыров Ф.А. Мочеполовой туберкулёз: проблема диагности и лечения в настоящее время / Ф.А. Батыров, A.A. Нерсесян, И.А. Меркурьева // Урология. - 2004. - № 5. - С. 16-24.

5. Берёза Е.А. Диагностика туберкулёза мочеполовой системы с помощью МСКТ с болюсным усилением / Е.А. Берёза, А.З. Гиоев // Туберкулёз и болезни лёгких. - 2011. - № 4. - С. 55-56.

6. Брижатюк Е.В. Биопсия простаты в диагностике туберкулеза предстательной железы / Е.В. Брижатюк, Е.В. Кульчавеня, A.A. Баранчукова, // Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины: материалы. - Новосибирск, 2008. - С. 56.

7. Брижатюк Е.В. Методика дифференциальной диагностики активного туберкулёза мочевыводящих путей и неспецифического воспаления / Е.В.Брижатюк, Е.В.Кульчавеня // Приоритетные направления в обеспечении результативности системы противотуберкулёзных мероприятий в современных эпидемиологических условиях: Сб.тр. под ред. Д.Н. Голубева. - Екатеринбург: Полиграфист, 2008. - С. 200-201.

8. Брижатюк Е.В. Трансректальная пункционная биопсия простаты под ультразвуковым контролем в диагностике туберкулёза простаты /

E.B. Брижатюк, E.B. Кульчавеня, A.A. Баранчукова // Инновационные технологии в урологии: мат. VIII межрег. науч.-практ. конф. урологов Сибири. - Омск, 2009. - С. 120.

9. Бурухина JI.B. Случай внелёгочного полиорганного туберкулёза. JI.B. Бурухина, A.A. Шурыгин, И.П. Корюкина // Проблемы туберкулёза и болезни лёгких. - 2009. - № 3. - С. 61-63.

10. Волков A.A. Обструктивная уропатия при нефротуберкулёзе и результаты ее хирургической коррекции / A.A. Волков, О.Н. Зубань // Проблемы туберкулёза и болезни лёгких. - 2009. - № 4. - С. 59-62.

11. Герасимов А.Н. Медицинская статистика / А.Н. Герасимов. -М.: МИА. - 2007. - 480 с.

12. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Перевод с английского / С. Гланц. - М.: Практика, 1998. - 459 с.

13. Гоцадзе Д.Т. Почему и как следует модифицировать стандартную цистэктомию? / Д.Т. Гоцадзе, В.Т. Чакветадзе, Э.В. Данелия // Урология. -2008,-№2. -С. 22-26.

14. Грунд В.Д. Туберкулёз почек / В.Д. Грунд. - М.: Медицина. - 1969.

- 207 с.

15. Даренков С.П. Сравнительный анализ антирефлюксных и прямых методов имплантации мочеточников при кишечной континентной деривации мочи / С.П. Даренков, С.Б. Оччархаджиев, В.К. Дзиттиев // Урология. - 2007.

- № 5. - С. 7-10.

16. Декайло В.К. Эпидемическая ситуация по туберкулёзу в Брестской области / В.К. Декайло, Л.И. Левчук, А.Г. Пуховский // Туберкулёз и болезни лёгких.-2011.-№4-С. 121.

17. Деревянко И.М. Гипоспадия у лиц женского пола / И.М. Деревянко, Т.П. Деревянко, В.В. Рыжков // Урология. - 2007. - № 3. -С. 26-28.

18.Довлатян A.A. Восстановительная хирургия мочевых путей (туберкулёз и неспецифические заболевания): Руководство для врачей. -

М.: ОАО «Издательства «Медицина», 2008. -416 с.

19. Зайцев A.B. Лонгидаза в лечении больных интерстициальным циститом / A.B. Зайцев, Д.Ю. Пушкарь // Урология. - 2007. - № 5. - С. 35-37.

20. Зангиева З.А. Ранняя диагностика урологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста во фтизиатрической практике / З.А. Зангиева, О.Г. Жученко, А.Е. Грабарник // Туберкулёз и болезни лёгких. -2011,-№4.-С. 149.

21. Зубань О.Н. Диагностика и лечение дисфункции мочевого пузыря у больных нефротуберкулёзом / О.Н. Зубань, Р.К. Ягофарова, Т.И. Виноградова // Урология. - 2006. - № 5. - С. 37-45.

22. Зубань О.Н. Хирургический туберкулёз мочевых и мужских половых органов / О.Н. Зубань, A.A. Волков, Е.А. Сущий // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. - 2008. - № 12. - С. 57-60.

23. Жукова И.И. Туберкулёз мочевого пузыря / И.И. Жукова, Е.В. Кульчавеня // Туберкулёз сегодня: мат. VII Российского съезда фтизиатров. - М., 2003. - С. 194.

24. Камышан И.С. Туберкулёз предстательной железы / И.С. Камышан, С.Т. Бязров, В.М. Погрибинский // Урология и нефрология. - 1986. - № 2. -С. 65-70.

25. Камышан И.С. Возможности экспрессных методов диагностики туберкулёза почек / И.С. Камышан, А.Н. Маме, П.И. Степанов // Проблемы туберкулёза и болезни лёгких. - 2006. - № 9. - С. 39-43.

26. Камышан И.С. Выбор метода коррекции нарушений уродинамики при туберкулёзе мочеточников / И.С. Камышан // Урология. - 2008. - № 6. -С. 24-28.

27. Комяков Б.К. Ортотопическое замещение мочевого пузыря у женщин / Б.К. Комяков, В.А. Фадеев, А.И. Новиков // Урология. - 2006. -№ 6. - С. 44-48.

28. Комяков Б.К. Радикальная нефруретерцистэктомия / Б.К. Комяков, A.B. Сергеев, А.И. Новиков // Урология. - 2009. - № 3. - С. 39-42.

29. Комяков Б.К. Результаты ортотопической пластики мочевого пузыря желудком и подвздошной кишкой / Б.К. Комяков, А.Н. Новиков, В. А. Фадеев // Урология. - 2007. - № 6. - С. 23-28.

30. Комяков Б.К. Беременность и нормальные роды у больной с кишечным ортотопическим мочевым пузырем / Б.К. Комяков, А.И. Горелов, В.А. Фадеев // Урология. - 2009. - № 2. - С. 22-25.

31. Комяков Б.К. Качество медицинской помощи при острых инфекционных заболеваниях почки и мочевого пузыря / Б.К. Комяков, А.И. Новиков, С.А. Замятин // Урология. - 2010. - № 5. - С. 3-6.

32. Кульчавеня Е.В. Два случая туберкулеза после трансплантации почки / Е.В. Кульчавеня, JI.B. Музыко // Урология. - 2007. - № 6 - С. 80-82.

33. Кульчавеня Е.В. Избранные вопросы фтизиоурологии / Е.В. Кульчавеня, В.А. Краснов. - Новосибирск : Наука, 2010. - 142 с.

34. Кульчавеня Е.В. Новый метод диагностики туберкулёза предстательной железы / Е.В. Кульчавеня, В.М. Куксин, Е.В. Брижатюк // Приоритетные направления в обеспечении результативности системы противотуберкулёзных мероприятий в современных эпидемиологических условиях : Сб.тр. под ред. Д.Н. Голубева. - Екатеринбург : Полиграфист, 2008,-С. 209-212.

35. Кульчавеня Е.В. Простатит. Диагностика и лечение: руководство / Е.В. Кульчавеня, А.И. Неймарк. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 256с.: ил. (Библиотека врача-специалиста)

36. Кульчавеня Е.В. Ранняя диагностика и адекватная химиотерапия туберкулёза предстательной железы / Е.В. Кульчавеня, Е.В. Брижатюк, A.A. Баранчукова // Омский научный вестник,- 2009. - том 84. -№ 1.-С. 6266.

37. Кульчавеня Е.В. Трудности диагностики туберкулёза мочеполовой системы / Е.В. Кульчавеня. - Новосибирск : "Юпитер", 2004. - 103 с.

38. Кульчавеня Е.В., Краснов В.А. Болезни мочевого пузыря / под ред. Е.В. Кульчавеня, В.А. Краснова. - Новосибирск : Наука, 2012 - 187 с.

39. Левашев Ю.Н. Внелёгочный туберкулёз в России: официальная статистика и реальность // Ю.Н. Левашев, А.Ю. Мушкин, А.Н. Гришко // Проблемы туберкулёза и болезни лёгких. - 2006. - № 11. - С. 3-6.

40. Лоран О.Б. Аллергическое воспаление - один из факторов патогенеза гиперактивного мочевого пузыря / О.Б. Лоран, С.А. Писарев, Н.В. Клейменова // Урология. - 2007. - № 2. - С. 41.

41. Лоран О.Б. Уретровезикальный рефлюкс у больных хроническим циститом / О.Б. Лоран, А.И. Астапов, A.B. Зайцев // Урология. - 2007. - № 5. -С. 33-34.

42. Лоран О.Б. Клинические рекомендации по лечению невоспалительных расстройств мочеиспускания у женщин / О.Б.Лоран, Л.А.Синякова, И.В.Косова // Урология. - 2009. - № 2. - С. 84-88.

43. Мазо Е.Б. Ботулинический токсин в лечении урологических заболеваний / Е.Б. Мазо, Г.Г. Кривобородов, М.Е. Школьников // Урология. -2007. - № 2. - С. 76-79.

44. Марион Г. Руководство по урологии / Г. Марион. - Москва, Ленинград : Государственное медицинское издание, 1931. - 539 с.

45. Мочалова Т.П. Туберкулёз мочевых путей (диагностика, клиника, лечение) / Т.П. Мочалова. - Ташкент : Медицина, 1976. - 182 с.

46. Мурашкина Г.С. Эпидемическая ситуация по туберкулёзу в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах / Г.С. Мурашкина, Т.В. Алексеева, Н.М. Новикова // Туберкулёз и болезни лёгких. - 2011. - № 5. -С. 61

47. Неймарк А.И. Влияние различных видов консервативного лечения на уродинамику и микроциркуляцию у женщин с гиперактивым мочевым пузырем / А.И. Неймарк, Е.А. Клыжина, Б.А. Неймарк // Урология. - 2006. -№ 6. - С. 65-70.

48. Неймарк А.И. Влияние транскраниальной магнитотерапии на электроэнцефалографические показатели у женщин с гиперактивным мочевым пузырем / А.И. Неймарк, Е.А. Кыжина, Б.А. Неймарк // Урология. -

2007,-№5.-С. 40-44.

49. Неймарк А.И. Диагностика и лечение лейкоплакии мочевого пузыря у женщин / А.И. Неймарк, Е.В. Ильинская, Р.Н. Лебедева // Урология. - 2009. - № 2.-С. 18-22.

50. Нерсесян A.A. Особенности клинического течения, диагностики и лечения мочеполового туберкулёза: Автореф. дис. доктора мед.наук. - М., 2007 - 37 с.

51. Нерсесян A.A. Комплексная диагностика туберкулёза мочевого пузыря с применением иммуногистохимического метода исследования/ A.A. Нерсесян, Ю.Р. Зюзя, Я.А. Меркурьева // Проблемы туберкулёза и болезни лёгких. - 2010. -№ 7. - С. 58-62.

52. Оччархаджиев С.Б. Гиперконтиненция у женщин после ортотопического замещения мочевого пузыря / С.Б. Оччархаджиев, Хассан Абол-Енейн, С.П. Даренков // Урология. - 2008. - № 4. - С. 24-27.

53. Оччархаджиев С.Б. Определение оптимальной длины экстрамуральных тоннелей, необходимых для обеспечения противоточных свойств при кишечной деривации мочи (экспериментальная работа) / С.Б. Оччархаджиев, С.П. Даренков, В.И. Кирпатовский // Урология. - № 1. -С. 50-52.

54. Павленко К. А. Нестандартные осложнения стандартных операций / К.А. Павленко, A.C. Халитов // Урология. - 2008. - № 3. - С. 56-57.

55. Павлов В.Н. Кишечная пластика мочевого пузыря и родственная пересадка почки/ В.Н. Павлов, И.Р. Курбангулов, А.Р. Загитов // Урология. -2009. -№ 1,-С, 68-69.

56. Падейская E.H. Антимикробные препараты группы фторхинолонов в клинической практике / E.H. Падейская, В.П. Яковлев. - М. : Лагота, 1998. -351 с.

57. Пушкарь Д.Ю. Дифференциальная диагностика и лечение парауретральной кисты и/или дивертикула уретры / Д.Ю. Пушкарь, A.B. Анисимов // Урология. - 2007.. - № 4. - С. 49-54.

58. Пушкарь Д.Ю. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении интерстициального цистита / Д.Ю. Пушкарь, A.B. Зайцев, А.П. Гавриленко // Урология. - 2010. - № 1. - С. 22-24.

59. Рафальский В.В. Клинико-микробиологическая характеристика внебольничных инфекций мочевых путей в Москве / В.В. Рафальский, И.М. Рохликов, Л.С. Страчунский // Урология. - 2007. - № 5. - С. 18-23.

60. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ statistica / О.Ю. Реброва. -М. : МедиаСфера, 2002. - 312 с.

61. Сигаев A.B. Функциональное состояние почек у больных туберкулёзом мочеполовой системы по данным радиоизотопного исследования / А.Т. Сигаев, Ф.А. Батыров, P.P. Рахматуллин // Проблемы туберкулёза и болезни лёгких. - 2009. - № 11. - С. 36-39.

62. Ситдыков Э.Н. Профилактика и лечение осложнений у больных, подвергшихся цистэктомии с энтероцистопластикой / Э.Н. Ситдыков, М.Э. Ситдыкова, А.Ю. Зубков // Урология. - 2007. - № 6. - С. 45-51.

63. Тарасенко Л.Ю. Эпидемиология туберкулёза внелегочных локализаций в Ставропольском крае / Эпидемиология туберкулёза внелегочных локализаций в Ставропольском крае / Л.Ю. Тарасенко, Р.Х. Уртенов, В.В.Вышеславцев // Туберкулёз и болезни лёгких. - 2011. -№5.-С. 182.

64. Туктамышева Л.В. Эпидемиология внелегочного туберкулёза в Республике Башкортостан / Л.В. Туктамышева, М.М. Азаматова, Р.К. Ягафарова // Туберкулёз и болезни лёгких. - 2011. - № 5. - С. 192.

65. Урсов И.С. Эпидемиология туберкулёза и диспансеризация населения / И.Г. Урсов. - Новосибирск: ГП «Новосибирский полиграфкомбинат», 2003. - 182 с.

66. Убайдуллаев A.M. Ультразвуковая оценка нарушений внутрипочечной гемодинамики у больных туберкулёзом почек / A.M. Убайдуллаев, З.Р. Рашидов // Проблемы туберкулёза и болезни лёгких.

- 2006. - № 6.-С. 31-35.

67. Уртенов Р.Х. Корреляция эпидемиологических показателей деструктивного нефротуберкулёза и характера оперативных вмешательств в Ставропольском крае / Р.Х. Уртенов, Л.Ю. Тарасенко // Туберкулёз и болезни лёгких. -2011,-№5. -С. 196.

68. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вашнер. - М. : Медиасфера, 1998. -353 с.

69. Хакимов М.А. Взаимосвязь течения нефротуберкулёза у больных с разными сочетаниями генетических маркеров / М.А. Хакимов, A.M. Убайдулаев, К.С. Казаков // Проблемы туберкулёза и болезни лёгких. -2007.-№ 11.-С. 19-22.

70. Хакимов М.А. Организация раннего выявления нефротуберкулёза в группах риска / М.А. Хакимов // Проблемы туберкулёза и болезни лёгких. -2007. - № 9. - С. 44-46.

71. Хакимов М.А. Мочеполовой туберкулёз - особенности клинических проявлений у ВИЧ-инфицированных больных (вирус иммунодефицита человека) / М.А.Хакимов, З.Р. Рашидов, Р.Т.Нигманов // Туберкулёз и болезни лёгких. - 2011. - № 5. - С. 208.

72. Хасан П.Л. Медикаментозная терапия интерстициального цистита / П.Л. Хасан, Т.С. Перепанова // Урология. - 2007. - № 2. - С. 82-85.

73. Щербань М.Н. Диагностика, предупреждение и лечение нарушений репродуктивной функции у мужчин, больных туберкулёзом лёгких / М.Н. Щербань, Е.В. Кульчавеня, Е.В. Брижатюк // Туберкулёз и болезни лёгких.- 2010. -№ Ю.-С. 31-36.

74. Abrams P. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society / P. Abrams, L. Cardozo, M. Fall // Urology. - 2003. -Jan;61(l). - P. 37-49.

75. Airoldi A. Is renal living-donor transplantation indicated in adult

patients with orthotopic ileal neobladder? Lessons learned from a clinical case /A. Airoldi, A. Volpe, M. Billia // European Urology. - 2010. - Nov; 58 (5). -P. 788-791.

76. Akbulut Z. BCG sepsis following inadvertent intravenous BCG administration for the treatment of bladder cancer can be effectively cured with anti-tuberculosis medications / Z. Akbulut, A.E. Canda, A.F. Atmaca // The New Zealand medical journal. - 2010. - Nov 5; 123 (1325). - P. 72-77.

77. Ali-El-Dein B. Critical evaluation of the problem of chronic urinary retention after orthotopic bladder substitution in women / B. Ali-El-Dein, M. Gomha, M.A. Ghoneim/ The Journal of urology. - 2002. - Aug; 168(2). -P. 587-592.

78. Altintepe L. Urinary tuberculosis: ten years' experience. / L. Altintepe, H. Tonbul, I. Ozbey // Renal failure. - 2005. - 27(6). - P. 657-661.

79. Asian G. Isolation and identification of Mycobacterium tuberculosis from the urine samples by conventional and molecular methods / G. Asian, E. Doruk, G. Emekdaç // Bulletin of microbiology. - 2007. - Vol.41(2). - P. 185192.

80. Aswathaman K. Thimble bladder / K. Aswathaman, A. Devasia // The Australian and New Zealand journal of surgery. - 2008. - Nov; 78(11). - P. 1049.

81. Bandyopadhyay S. Isolated colonic tuberculosis with colovesical fistula. / S. Bandyopadhyay, C. Das, P.K. Maity // The Journal of the Association of Physicians of India. - 2010. - Jun; 58. - P. 396.

82. Basic D.T. The history of urinary diversion / D.T. Basic, J. Hadzi-Djokic, I. Ignjatovic // Acta chirurgica Iugoslavica. - 2007. - 54(4). - P.9-17.

83. Bennani S. The role of corticotherapy and endoscopy in the treatment of urogenital tuberculosis / S. Bennani, R. Aboutaieb, M.el Mrini // Annales d'urologie. - 1994. - 28 (5). - P. 243-249.

84. Berglund R.K. Surgery for Bladder Cancer / R.K. Berglund, H.W. Herr// Campell Walsh Urology. - 10th ed. / editor-in-chief, Alan J. Wein ; editors, Louis R. Kavoussi // 2012. - 383 lp. - P. 2363-2385.

85. Bouziane Z. Tuberculosis of the renal artery: a rare cause of renovascular arterial hypertension / Z. Bouziane, K. Boukhabrine // Annals of vascular surgery. - 2009. - Nov-Dec; 23 (6). - P. 786-789.

86. Bricker E.M. Bladder substitution with isolated small intestine segments; a progress report / E.M. Bricker // The American surgeon. - 1952. - Jul; 18(7).-P. 654-664.

87. Brizhatyuk E. Transrectal ultrasound guided biopsies in diagnostics of prostate tuberculosis / E. Brizhatyuk, A. Baranchukova, E. Kulchavenya // Europ. Resp. J. - 2008. - Vol. 32. - Suppl. 52. - abs. 2446.

88. Carrillo-Esper R. Renal tuberculosis/ R. Carrillo-Esper, L. Moreno-Castañeda, A.E. Hernández-Cruz // Cirugia y cirujanos. - 2010. - Sep-Oct; 78 (5). _P. 442-447.

89. Castellan M. Complications after use of gastric segments for lower urinary tract reconstruction / M. Castellan, R. Gosalbez, Y. Bar-Yosef // The Journal of urology. - 2012. - May; 187 (5). - P. 1823-1827.

90. Chan T.H. Urinary tract infection caused by Mycobacterium terrae complex / T.H. Chan, K.C. Ng, A. Ho // Tubercle and lung disease. - 1996. -Vol. 77 (6).-P. 555-557

91. Chang S.S. Preservation of the anterior vaginal wall during female radical cystectomy with orthotopic urinary diversion: technique and results / S.S. Chang, E. Cole, M.S. Cookson // The Journal of urology. - 2002. - Oct; 168 (4 Ptl).-P. 1442-1445.

92. Chapagain A. Presentation, diagnosis, and treatment outcome of tuberculous-mediated tubulointerstitial nephritis / A. Chapagain, H. Dobbie, M. Sheaff// Kidney international. - 2011. - Mar; 79 (6). - P. 671-677.

93. Chaudhari A.P. Unusual presentation of renal tuberculosis / A.P. Chaudhari, R. Ranganath, M. Pavan // Iranian journal of kidney diseases. -2011.-Jul; 5 (3).-P. 207-209.

94. Chiang L.W. Persistent sterile pyuria in children? Don't forget tuberculosis! / L.W. Chiang, A.S. Jacobsen, C.L. Ong // Singapore medical

journal.-2010.-Mar; 51 (3).-P. 48-50.

95. Christensen W.I. Genitourinary tuberculosis: review of 102 cases / W.I. Christensen // Medicine (Baltimore). - 1974. - 53 (5). - P. 377-390.

96. Chuyen Vu Le. Genitourinary tuberculosis in a developing country (Vietnam): diagnosis and treatment / Chuyen Vu Le, Nguyen Phuc Cam Hoang // P.892-902. / Urogenital Infections Edition 2010 Kurt G. Naber, Anthony J. Scaeffer, Chris F. Heyns et // Grafos, Spain 1200 p.

97. Clavien P. Proposed classification of complication of surgery with examples of utility in cholecystectomy / P. Clavien J. Sanabria, S. Strasberg // Surgery. - 1992. -111.-P. 518-526.

98. Coffey R.C. Transplantation of the ureters: for cancer of the bladder with cystectomy / R.C. Coffey // Annals of surgery. - 1930. - Jun; 91 (6). - P. 908-923.

99. Cremades Romero M.J. Characteristics of tuberculosis in a tert iary hospital during the years 1993-1996. Influence of the coinfection with HIV / M.J. Cremades Romero, R. Menendez Villanueva, M .Santos Durantez // Archivos de bronconeumologia. - 1998. - Vol. 34 (7). - P. 333-338.

100. Dindo D. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey / D. Dindo, N. Demartines, P.A. Clavien // Annals of surgery.. - 2004. - Aug; 240 (2). - P. 205-213.

101. Do Chau Giang. The current situation of Tuberculosis in the World and in Vietnam. Seminar on the National Antituberculous Program / Do Chau Giang//-2004. - P. 1-11.

102. Dwyer D.E. Extrapulmonary tuberculosis- a continuing problem in Australia / D.E. Dwyer, C. MacLeod, P.J. Collignon // Australian and New Zealand journal of medicine. - 1987. - 17 (5). - P. 507-511.

103. Eastwood J.B. Tuberculosis and tubulointerstitial nephritis: an intriguing puzzle / J.B. Eastwood, C.M. Corbishley, J.M. Grange // Kidney international. - 2011. - Mar; 79 (6). - P. 579-581.

104. Elkihal N. Cutaneous fistula revealing tubercular pyonephrosis / N. Elkihal, K. Senouci, B. Hassam // Annales de dermatologie et de venereology. -2010. - Aug-Sep; 137 (8-9). - P. 580-581.

105. Ferris D.O. Electrolyte pattern of the blood after bilateral ureterosigmoidostomy / D.O. Ferris, H.M. Odel // Journal of the American Medical Association. - 1950. - Mar 4; 142 (9). - P. 634-641.

106. Fischer M. The value of surgical therapy in the treatment of urogenital tuberculosis / M. Fischer, J. Flamm // Der Urologe. Ausg. A. - 1990. -Sep; 29 (5).-P. 261-264.

107. Figueiredo A.A. A better understanding of urogenital tuberculosis pathophysiology based on radiological findings / A.A. Figueiredo, A.M. Lucon, A.N. Arvellos // European journal of radiology. - 2010. - Nov; 76 (2). - P. 246257.

108. Figueiredo AA. Urogenital tuberculosis: update and review of 896leases from the world literature/ A.A. Figueiredo, A.M. Lucon // Nature reviews. Urology - 2008. - Summer; 10 (3). - P. 207-217.

109. Fisch M. Continent cutaneous diversion / M. Fisch, J.W. Thüroff // BJU International. - 2008. - Nov; 102 (9 Pt B). - P. 1314-1349.

110. Flechner S.M. Role of nephrectomy in the treatment of nonfunctioning or very poorly functioning unilateral tuberculous kidney / S.M. Flechner, J.G. Gow // Urology journal. - 1980. - Jun; 123 (6). - P. 822-825.

111. Gaurish S. Tuberculosis as a cause of vesicovaginal fistula / S. Gaurish, P.S. Prakash, A. Padmanabha Bhat // The Journal of the Association of Physicians of India, - 2009. - Apr; 57. - P. 343-344.

112. Guarino F. Renal tuberculosis in a thirteen-month-old female infant / F. Guarino, A. Martinez-Roig, J. Maiques-Llacer// The Pediatric infectious disease journal. - 2009. - Aug; 28 (8). - P. 757-758.

113. Guillou M.L. Tuberculose urogenitale // Encycl. Med. Chir. / M.L .Guillou, J-L. Pariente, S-M. et Guege. - 1993 - 18-078-A-10. - P. 1 lp.

114. Gurski J. An unusual presentation: renal tuberculosis / J. Gurski,

K.C. Baker // Scientific World Journal. - 2008. - Dec 23; 8. - P. 1254-1255.

115. Gusmao L. Tuberculosis and the kidney / L. Gusmao, J. Galvao, E. Alfarroba // Acta médica portuguesa. - 1998.-Vol. 11 (12).-P. 1107-1111.

116. Hamburger J. Renal tuberculosis / J. Hamburger // Nephrology. -Philadelphia. 1969. - P. 1157-1178.

117. Han W.K. The feasibility of laparoendoscopic single-site nephrectomy: initial experience using home-made single-port device / W.K. Han, Y.H. Park, H.G. Jeon // Urology. - 2010. - Oct; 76 (4). - P. 862-865.

118. Hautmann R.E. The ileal neobladder / R.E. Hautmann, G. Egghart, D. Frohneberg // Der Urologe. Ausg. A. - 1987. - Mar; 26 (2). - P. 67-73.

119. Hautmann R.E. Surgery illustrated - surgical atlas ileal neobladder/ R.E. Hautmann // BJU International. - 2010. - Apr; 105 (7). - P. 1024-1035.

120. Hebel J. Epidemiology and biostatistics / J. Hebel, R. McCarter. -Sudbury: Jones and Barlett publishers, 2006. - 213 p.

121. Hemal A.K. Orthotopic neobladder in management of tubercular thimble bladders: initial experience and long-term results / A.K. Hemal, M. Aron // Urology. - 1999. - Feb; 53 (2). - P.298-301.

122. Honeck P. Outcome of sigmoid compared to ileal orthotopic bladder substitution in terms of micturition and defecation parameters in an 8-year long-term follow-up / P. Honeck, C. Bolenz, G. Wendt-Nordahl // Urologia internationalis. - 2009. - 83 (3). - P. 277-280.

123. Hsieh H.C. Genitourinary tuberculosis in a medical center in southern Taiwan: an eleven-year experience/ H.C. Hsieh, P.L. Lu, Y.H. Chen // Journal of microbiology, immunology, and infection. - 2006. - Oct; 39 (5). - P. 408-413.

124. Hsu H.L. Clinical and microbiological characteristics of urine culture-confirmed genitourinary tuberculosis at medical centers in Taiwan from 1995 to 2007/ H.L. Hsu, C.C.Lai, M.C. Yu // European journal of clinical microbiology & infectious diseases. - 2011. - Mar; 30 (3). - P. 319-326.

125. Huang CT. Genitourinary infections caused by nontuberculous mycobacteria at a university hospital in Taiwan, 1996-2008 / C.T. Huang,

C.Y. Chen, H.Y. Chen // Clinical microbiology and infection. - 2010. -Oct; 16 (10).-P. 1585-1590.

126. Irwin D.E. Worldwide prevalence estimates of lower urinary tract symptoms, overactive bladder, urinary incontinence and bladder outlet obstruction / D.E. Irwin, Z.S. Kopp, B. Agatep // BJU international. - 2011. - Jan 13. - P. 1132-1138.

127. Kao S.C. Urinary tract tuberculosis: a 10-year experience / S.C. Kao, J.T. Fang, C.J. Tsai et al. // Changgeng Yi Xue Za Zhi. - 1996. - Vol. 19 (1). - P. 1-9.

128. Kay A.W. Renal and miliary tuberculosis in an internationally adopted infant / A.W. Kay, C.A. McCarthy // The Pediatric infectious disease journal. - 2009. - Aug; 28 (8).-P. 751-753.

129. Kim B.S. Natural history and renal pathology in patients with isolated microscopic hematuria /B.S. Kim, Y.K. Kim, Y.S. Shin // The Korean journal of internal medicine. - 2009. - Dec; 24 (4). - P.356-361.

130. Khaira A. Renal allograft tuberculosis: report of three cases and review of literature / A. Khaira, S. Bagchi, A. Sharma// Clinical and experimental nephrology. - 2009. - Aug; 13 (4). - P. 392-396.

131. Kholtobin D. Kidney tuberculosis in last century and now - is it the same disease? / D. Kholtobin, E. Kulchavenya // ERS annual Congress, Amsterdam, 2011. - 496s. - P. 2695

132. Kholtobin D. Masks of kidney tuberculosis / D. Kholtobin, E. Kulchavenya // ERS annual Congress, Amsterdam, 2011. - 496s. - P.2693.

133. Kholtobin D. Prostate biopsy for diagnosis of prostate tuberculosis / D. Kholtobin, E. Kulchavenya, E. Brizhatyuk // ERS annual Congress, Amsterdam, 2011. - 496s. - P. 2692

134. Kholtobin D. The reasons for late diagnosis of nephrotuberculosis / D. Kholtobin, E. Kulchavenya // ERS annual Congress, Amsterdam, 2011. -496s. - P. 2694

135. Kock N.G. Intra-abdominal "reservoir" in patients with permanent

ileostomy. Preliminary observations on a procedure resulting in fecal "continence" in five ileostomy patients/ N.G. Kock // Archives of surgery. - 1969. - 99. - P. 223-231.

136. Kong C.H. Spontaneous bladder perforation: a rare complication of tuberculosis / C.H.Kong, S.A.Ali, P.Singam // International journal of infectious diseases. - 2010. - Sep; 14. - Suppl 3. - P. 250-252.

137. Korzeniewska A. Tuberculosis after renal transplantation / A.Korzeniewska, T.Dyla, M.Kosacka // Pneumonologia I alergologia polska. -2009.-77(1).-P. 61-65.

138. Kulchavenya E. Diagnosis and treatment for male genital tuberculosis / E. Kulchavenya // The journal of sexual medicine. - 2009. - 6 (Suppl 5). - P. 478.

139. Kulchavenya E. Laser dopplerflowmetry in diagnosis of tuberculosis / E. Kulchavenya, E. Brizhatyuk // Eurp. Resp. J. - Vol. 32. - Suppl. 52. - Oct. 2008. - abs. 597.

140. Kulchavenya E. Laser technique for early diagnosis of nephrotuberculosis / E. Kulchavenya // Europ. Resp. J. - Vol. 32. - Suppl. 52. -Oct. 2008. - abs. 2449.

141. Kulchavenya E. Some aspects of Urogenital Tuberculosis / E. Kulchavenya // International Journal Nephrology and Urology. - 2010. - 2(2). -P. 351-360.

142. Lai C.C. Diagnostic value of an enzyme-linked immunospot assay for interferon-y in genitourinary tuberculosis / C.C. Lai, C.K. Tan, S.H. Lin // Diagnostic microbiology and infectious disease. - 2010. - Nov; 68 (3). - P. 247250.

143. Lai C.C. Drug resistance profiles of Mycobacterium tuberculosis isolates causing pulmonary and extrapulmonary tuberculosis in a medical centre in Taiwan, 2000-2010 / C.C. Lai, W.L. Liu, C.K. Tan // International journal of antimicrobial agents. - 2011. - Aug; 38 (2). - P. 125-129.

144. Lapides J. Urinary diversion/ J. Lapides // Surgery. -1971,-

Jan; 69(1).-P. 142-154.

145. Lapides J. Mechanism of electrolyte imbalance following ureterosigmoid transplantation / J. Lapides // Surgery, gynecology & obstetrics. -

1951. - Dec; 93 (6). - P. 691 -704.

146. Lee S. Autonethrectomized renal calcified mass / S. Lee, K.P. Kang, W.Kim // Nephrology. - 2011. - Vol 16(5). - P. 536.

147. Lee Y. Efficacy of chemotherapy for prostatic tuberculosis-a clinical and histologic follow-up study / Y. Lee, W.Huang, J.Huang // Urology. - 2001. -Vol.57(5). - P. 872-877.

148. Lenk S. Detection of mycobacteria in tissue in urogenital tuberculosis / S. Lenk, R. Kalich, M. Rothkopf // Zeitschrift fïir Urologie und Nephrologie. -1986. - Vol. 79 (12). - P. 709-716.

149. Lenk S. Genitourinary tuberculosis / S. Lenk, J. Schroeder // Current opinion in urology.-2001.-Vol. 11 (l).-P. 93-98.

150. Lenk S. Genitourinary tuberculosis in Germany: diagnosis and treatment / S. Lenk // Der Urologe. Ausg. A. - 2011. - Dec; 50 (12). - P. 16191627.

151. Lü J.M. Current advances in research and clinical applications of PLGA-based nanotechnology / J. M. Lü, X. Wang, C. Marin-Muller // Expert review of molecular diagnostics. - 2009. - May; 9 (4). - P. 325-341.

152. Mazza-Stalder J. Extrapulmonary tuberculosis / J. Mazza-Stalder, L. Nicod, J.P. Janssens // Expert review of molecular diagnostics. - 2012. -Apr; 29 (4). - P. 566-578.

153. Medlar E.M. Experimental renal tuberculosis, with special reference to excretory bacilluria / E.M. Medlar, K.T. Sasano // American review of tuberculosis. - 1924. - 10. - P. 370-377.

154. Medlar E.M. Post-mortem compared with clinical diagnosisof genito-urinary tuberculosis in adult males / E.M. Medlar, D.M. Spain, R.W. Holliday // The Journal of urology. - 1949. - Jun; 61 (6). - P. 1078-1088.

155. Mesquita M. Late diagnosis of extra-pulmonary tuberculosis leads to

irreversible kidney failure in a non-immunocompromised patient / M. Mesquita, M. Libertalis, E.S. Bakoto // International urology and nephrology. - 2010.-Mar; 42(1).-P. 227-232.

156. Miyake H .Tuberculosis in urogenital organs / H. Miyake, M. Fujisawa // Rinsho shimyureshon kenkyu - 2011. - Aug;69(8). - P. 1417-1421.

157. Mochalova T.P. Reconstructive surgery for treatment of urogenital tuberculosis: 30 years of observation / T.P. Mochalova, I.Y. Starikov // World journal of surgery. - 1997. - Jun; 21 (5).-P. 511-515.

158. Modi P.R. Retroperitoneoscopic nephrectomy for nephrocolonic fistula due to tuberculous nonfunctioning kidney / P.R. Modi, S.J. Rizvi // Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques. Part A. - 2008. -Dec; 18 (6).-P. 841-843.

159. Moussa O.M. Rapid diagnosis of genitourinary tuberculosis by polymerase chain reaction and non-radioactive DNA hybridization / O.M. Moussa, I. Eraky, M.A. El-Far // The Journal of urology. - 2000. - 164 (2). - P. 584-588.

160. Muttarak M. Tuberculosis of the genitourinary tract: imaging features with pathological correlation / M. Muttarak, W.N. ChiangMai, B. Lojanapiwat // Singapore medical journal. - 2005. - Vol. 46(10) - P. 568-574.

161. Narayana A. Overview of renal tuberculosis / A. Narayana // Urology. - 1982. - Mar; 19(3). - P. 231 -237.

162. Ngo Gia Hy. Overview on Genitourinary tuberculosis/ Ngo Gia Hy // Ho Chi Minh city's Medico-pharmacology Actualities. - 2000. - P. 68-72.

163. Nguyen Phuc Cam Hoang. A propos of 167 cases of Genitourinary Tuberculosis treated at Binh Dan hospital in 5 years (1990-1994) / Nguyen Phuc Cam Hoang, Ngo Gia Hy, Pham Van Bui, Vo Thi Hong Lien // Binh Dan hospital's Science and Technology actualities - 1994. - 7. - P. 293-305.

164. Nguyen Phuc Cam Hoang. Genitourinary tuberculosis: diagnosis and treatment / Nguyen Phuc Cam Hoang, Le Van Hieu Nhan and Vu Le Chuyen // Urology. - 2009. - 74, Supp.4A. - S241

165. Nguyen Phuc Cam Hoang. Are tuberculosis nonfunctioning kidneys

amenable to laparoscopic nephrectomy? / Nguyen Phuc Cam Hoang, Le Van Hieu Nhan, Phan Van Hoang // Urology. - 2009. - 74,Supp.4A. - S241

166. Nguyen Phuc Cam Hoang, Tuberculosis ureteric strictures: diagnosis and outcome of treatment / Nguyen Phuc Cam Hoang // Urology. - 2009. -74,Supp.4A. - S90

167. Noguchi S. A clinical observation on urogenital tuberculosis / S. Noguchi, T. Shuin, N. Kitajima // Hinyokika Kiyo. - 1986. - 32(5). - P. 679683.

168. Osterhage H.R. Present status and treatment of urogenital tuberculosis / H.R. Osterhage, K. Haubensak // Der Urologe. Ausg. A. - 1975. -14(1).-P. 1-5.

169. Parson F.M. Chemical imbalance following ureterocolic anastomosis / F.M. Parson, F.J. Powell, L.N. Pyrah // Lancet. - 1952. - Sep 27; 2 (6735). - P. 599-602.

170. Pattison M. Evaluating the in vitro and in vivo efficacy of nano-structured polymers for bladder tissue replacement applications / M. Pattison, T.J. Webster, J. Leslie // Macromolecular bioscience. - 2007. - May 10. - 7(5). -P. 690-700.

171. Peto H.M. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis in the United States, 1993-2006 / H.M. Peto, R.H. Pratt, T.A. Harrington et al. // Clinical infectious diseases. - 2009. - Vol.49(9). - P. 1350-1357.

172. Rabbani M.A. Mycobacterium tuberculosis infection of a native polycystic kidney following renal transplantation / M.A. Rabbani, B. Ahmed, M.A. Khan // Transplant infectious disease. - 2011. - Feb; 13(1). - P. 44-46.

173. Rais-Bahrami S. Symptom profile variability of interstitial cystitis/painful bladder syndrome by age / S. Rais-Bahrami, J.I. Friedlander, A.S. Herati et al. // BJU international - 2012. - May; 109(9). - P. 1356-1359.

174. Ramanathan R. Relief of urinary tract obstruction in tuberculosis to improve renal function. Analysis of predictive factors / R. Ramanathan, A. Kumar, R. Kapoor // British journal of urology. - 1998. - Feb; 81 (2). - P. 199-205.

175. Rapp D.E. Neobladder-vaginal fistula after cystectomy and orthotopic neobladder construction / D.E. Rapp, R.C. O'connor, E.E. Katz // BJU International. - 2004. - Nov; 94 (7). - P. 1092-1095.

176. Resina R.G. Complete vesico-ureteral reconstruction with ileum in a case of genitourinary tuberculosis / R.G. Resina, B.C. Ruiz, R.A. López // Actas urológicas españolas.- 2009. - Jun;33(6). - P. 706-711.

177. Richeldi L. Clinical use of Levofloxacin in the long-term treatment of drug resistant tuberculosis / L. Richeldi, M. Covi, G. Ferrara // Monaldi archives for chest disease. - 2002. - Vol. 57 (1). - P. 39-43.

178. Rosen R. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the multinational survey of the aging male (MSAM-7) / R. Rosen, J. Altwein, P. Boyle // European urology. - 2003. - 44(6) - P. 637-649.

179. Sampathkumar K. Granulomatous interstitial nephritis due to tuberculosis-a rare presentation / K. Sampathkumar,Y.S. Sooraj, A.R. Mahaldar // Saudi journal of kidney diseases and transplantation. - 2009. - Sep; 20 (5). - P. 842-845.

180. Sharma V.K. Primary tuberculosis of glans penis after intravesical Bacillus Calmette Guerin / V.K. Sharma, P.K. Sethy, P.N. Dogra // Indian journal of dermatology, venereology and leprology. - 2011. - Jan-Feb; 77 (1). - P. 47-50

181. Shin K.Y. Role of early endourologic management of tuberculous ureteral strictures / K.Y. Shin, H.J. Park, J.J. Lee // Journal of endourology - 2002. -Dec; 16 (10).-P. 755-758.

182. Siatelis A. Detection of bacillus Galmette-Guérin (Mycobacterium bovis BCG) DNA in urine and blood specimens after intravesical immunotherapy for bladder carcinoma / A. Siatelis, D.P. Houhoula, J. Papaparaskevas // Journal of clinical microbiology. - 2011. - Apr; 49 (4). - P. 1206-1208.

183. Singh D.D. TB or not TB? Difficulties in the diagnosis of tuberculosis in HIV-negative immigrants to Germany / D. D.Singh, M. Vogel, I. Mtiller-Stover // European journal of medical research. - 2011. - Sepl2; 16 (9). -P. 381-384.

184. Singh I. Primary urethral tuberculosis masquerading as a urethral caruncle: a diagnostic curiosity! /1. Singh, A.K. Hemal // International urology and nephrology. - 2002. - 34(1). - P. 101-103.

185. Singh V. Reconstructive surgery for tuberculous contracted bladder: experience of a center in northern India / V. Singh, R.J. Sinha, S.N. Sankhwar // International urology and nephrology. - 2011. - Jun;43(2). - P. 423-430.

186. Snider D.E. Jr. Standard therapy for tuberculosis 1985 / D.E. Snider Jr, D.L. Cohn, P.T. Davidson // Chest. - 1985. - Feb; 87 (2 Suppl). - P.l 17S-124S.

187. Stamey T.A. The pathogenesis and implications of the electrolyte imbalance in ureterosigmoidostomy / T.A. Stamey // Surgery, gynecology & obstetrics. - 1956. - Dec; 103 (6). - P. 736-758.

188. Stein J.P. Radical cystectomy / J.P. Stein, D.G. Skinner // BJU International. - 2004 - Jul; 94 (1). - P. 197-221.

189. Stepanshina V.N. Drug-resistant strains of Mycobacterium tuberculosis isolated in Russia / V.N. Stepanshina, E.A. Panfertsev, O.V. Korobova // The international journal of tuberculosis and lung disease. -1999.-Vol. 3 (2).-P. 149-152.

190. Strock V. Late bacille Calmette-Guerin infection with a large focal urinary bladder ulceration as a complication of bladder cancer treatment / V. Strock, L. Dotevall, T. Sandberg // BJU international. - 2011. - May; 107 (10). -P. 1592-1597.

191. Studer U.E. Ileal bladder substitute: antireflux nipple or afferent tubular segment? / U.E. Studer, T. Spiegel, G.A. Casanova // European urology. -1991.-20 (4).-P. 315-326.

192. Studer U.E. Orthotopic ileal neobladder./ U.E. Studer, C. Varol, H. Danuser // BJU International. - 2004. - Jan; 93 (1). - P. 183-193.

193. Sun L. Be alert to tuberculosis-mediated glomerulonephritis: a retrospective study / L. Sun, Q. Yuan, J. Feng // European journal of clinical microbiology & infectious diseases. - 2012. - May; 31 (5). - P. 775-779.

194. Sun L. Rapid diagnosis-in early stage renal tuberculosis by real-time

polymerase chain reaction on renal biopsy specimens / L. Sun, Q. Yuan, J.M. Feng // The international journal of tuberculosis and lung disease. - 2010. - Mar; 14 (3). -P. 341-346.

195. Takeshita H. Disseminated kidney tuberculosis complicating autosomal dominant polycystic kidney disease: a case report / H. Takeshita, M. Amemiya, K. Chiba // Clinical nephrology. - 2012. - Mar; 77 (3). - P. 242-245.

196. TB Advocacy, a practical guide 1999 // WHO Global Tuberculosis Programme.

197. Tanthanuch M. Tuberculosis of the urinary tract in southern Thailand / M. Tanthanuch, W. Karnjanawanichkul, C. Pripatnanont // Journal of the Medical Association of Thailand. - 2010. - Aug; 93 (8). - P. 916-919.

198. Thurairaja R. How to avoid clean intermittent catheterization in men with ileal bladder substitution / R. Thurairaja, U.E. Studer // The Journal of urology.- 2008. - Dec; 180 (6). - P. 2504-2509.

199. Tong Y. A renal tuberculosis case: could Chinese medicine play a role? / Y. Tong, Q. Jia, Y. Sun // The journal of alternative and complementary medicine. - 2009. - Aug; 15 (8). - P. 939-941.

200. Tra§ca E. The place and the role of histological examination in diagnostic algorithm of urinary system tuberculosis / E. Tra§ca, E.T. Tra§ca, R. Buzulica // Romanian journal of morphology and embryology. - 2005. - 46 (2). -P. 105-108.

201. Traver M.A. Radical retropubic cystectomy/ M.A. Traver, E.D. Vaughan, C.R. Porter //BJU International. - 2009. - Dec; 104 (11). - P. 18001821.

202. Viswaroop B. Role of imaging in predicting salvageability of kidneys in urinary tract tuberculosis / B. Viswaroop, G. Gopalakrishnan, V. Nath // Journal of the Pakistan Medical Association. - 2006. - Vol. 56 (12). - P. 587-590.

203. Webster D. Fluoroquinolone resistance in renal isolates of Mycobacterium tuberculosis / D. Webster, R. Long, C. Shandro // The international journal of tuberculosis and lung disease. - 2010. - Feb; 14 (2). P.

217-222. ~

204. Winer A.G. Severe bilateral hydronephrosis and hydroureter secondary to bladder tuberculosis / A.G. Winer, C. Georges, J. Feliciano // The Journal of urology.- 2010. -Nov; 184(5).- P. 2138-2139.

205. Winter C.C. Cystoplasty to increase bladder capacity. Experimental use of isolated patches and loops of large and small bowel to increase urinary bladder capacity in animals / C.C. Winter, J. Briggs, W.E. Goodwin // Surgical Forum. - 1957. - 8. - P. 646-649.

206. Wise G.J. Urinary tuberculosis: modern issues / G.J. Wise // Current urology reports. - 2009. - Jul; 10 (4). - P. 313-318.

207. Zarrabi A.D. Clinical features of confirmed versus suspected urogenital tuberculosis in region with extremely high prevalence of pulmonary tuberculosis / A.D. Zarrabi, C.F. Heyns // Urology. - 2009. - Jul; 74 (1). - P. 4145.

208. Zümrütdal A. Chronic renal failure: unexpected late sequela of pulmonary tuberculosis after 30 years / A.Zümrütdal, I.Yildiz, R.Ozelsancak // Bulletin of microbiology. - 2011. - Apr; 45 (2). - P. 366-370.