Цитокины в современном комбинированном лечении некоторых злокачественных опухолей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, доктор медицинских наук Гуторов, Сергей Львович

• Гуторов, Сергей Львович
• доктор медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Гуторов, Сергей Львович

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ЦИТОКИНЫ В СОВРЕМЕННОМ ЛЕЧЕНИИ

НЕКОТОРЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ обзор литературы).

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 3. КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ АЛЬНОРИНА ПРИ ДИССЕМИНИРОВАННОЙ

МЕЛАНОМЕ КОЖИ

3.1. Первая фаза клинического исследования Альнорина при внутривенном введении.

3.2. Клинико-фармакологическое изучение Альнорина и химиотерапии при диссеминированной меланоме кожи.

3.2.1. Режим одновременного применения Альнорина и химиотерапии.

3.2.2. Режим применения Альнорина между курсами химиотерапии.

3.2.3. Режим предварительного введения Альнорина до химиотерапии

3.3. Опыт применения химиотерапии Нидраном, Дакарбазином и Цисплатином при диссеминированной меланоме кожи

3.4. Сравнительный анализ режимов химиотерапии с и без использования Альнорина.

Глава 4. КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ ИНГАРОНА ПРИ ДИССЕМИНИРОВАННОЙ МЕЛАНОМЕ КОЖИ.

Глава 5. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ИНТЕРФЕРОНА АЛЬФА

ПРИ МЕТАСТАЗАХ РАКА ПОЧКИ.

5.1. Результаты применения интерферона альфа в новом прерывистом режиме.

5.2. Результаты применения комбинации интерферона альфа и Тегафура.

5.3. Результаты применения комбинации интерферона альфа и Капецитабина.

5.4. Сравнение лечебных режимов применения интерферона альфа и его комбинации с фторпиримидинами (Тегафуром или Капецитабином)

5.5. Роль интерферона альфа в лечении больных с метастазами рака почки: анализ факторов прогноза.

Глава 6. ВЛИЯНИЕ АЛЬНОРИНА, ИНГАРОНА

И ИНТЕРФЕРОНА АЛЬФА НА ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНИТЕТА.

6.1. Результаты иммунологических исследований при диссеминированной меланоме кожи.

6.2. Результаты иммунологических исследований при метастазах рака почки.

6.3. Усиление интерферона альфа цитотоксического действия противоопухолевых лекарств: роль экспрессии генаЬс1-2.

6.4. Усиление Альнорином цитотоксического действия противоопухолевых лекарств: роль экспрессии гена bcl-2.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Цитокины в современном комбинированном лечении некоторых злокачественных опухолей»

Одним из современных направлений развития онкологии является изучение роли цитокинов в лечении злокачественных опухолей. Несмотря на успехи иммунологии в последние годы, проблема взаимоотношения опухоли и иммунной системы не теряет актуальность. В результате клинико-фармако-логических и иммунологических исследований получены сведения о биологических эффектах интерферонов, интерлейкина-2, фактора некроза опухоли и др. Принципиально показана их роль в противоопухолевом лечении. При этом наиболее важной задачей остается разработка рациональных режимов применения цитокинов. Для клинической практики наиболее популярны интерферон альфа (а-ИФН), интерферон гамма (у-ИФН), интерлейкин-2, и фактор некроза опухоли - альфа (ФНО).

К фактору некроза опухоли относится семейство цитокинов, осуществляющих свои функции через соответствующее семейство клеточных рецепторов. К ним относят лимфотоксины а и [3, Fas-лиганд, мембранные молекулы CD40 и CD30, Р-75 рецептор нейротрофина, ФНО-связанный апоптоз-индуци-рующий лиганд (TRAIL) и др. Продуцентами этой группы цитокинов являются активированные мононуклеарные фагоциты, эндотелиальные клетки, анти-генстимулированные Т-клетки (CD4+ и CD8+), активированные ЕК-клетки.

Основными свойствами ФНО являются стимуляция продукции ИЛ-1, ИЛ-6, стимуляция процессов адгезии, антителообразования В-клетками, индукция колониеобразующих факторов эндотелиальными клетками и фиброб-ластами, ко-стимуляция Т-клеточной активации и ЕК-клеток. ФНО влияет на процессы кроветворения, подавляя эритро-, миело- и лимфопоэз, однако, на фоне подавленного кроветворения проявляется его стимулирующее действие. Индукция апоптоза и клеточной смерти цитокинами семейства ФНО является фундаментальной для лечения злокачественных опухолей.

Кроме возможности непосредственно вызывать цитолиз, ФНО усиливает экспрессию на клеточной поверхности антигенов гистосовместимости

II класса и опухольассоциированных антигенов, способствуя развитию более интенсивного иммунного ответа на опухоль.

В литературе имеются данные о модифицирующем действии ФНО на чувствительность злокачественных клеток к цитотоксическому действию противоопухолевых препаратов. Оказалось, что некоторые противоопухолевые препараты (Доксорубицин, Цисплатин) могут повышать чувствительность клеток к апоптотическому действию ФНО при его определенных концентрациях. Необходимо отметить, что имеется и противоположное мнение. Эти исследования представляют интерес для разработки режимов с использованием химиопрепаратов и ФНО для лечения высокорезистентных опухолей к которым по праву относится меланома [80].

Интерферон гамма (у-ИФН) продуцируется Т-лимфоцитами и натуральными клетками-киллерами (№£). По большинству своих биологических свойств у-ИФН сходен с а-ИФН, однако его иммуномодулирующие свойства выражены в 100-1000 раз сильнее [2]. у-ИФН активирует мононуклеарные фагоциты; повышает экспрессию молекул МНС I и II класса; непосредственно влияет на дифференцировку Т- и В-лимфоцитов; активирует нейтрофилы и естественные киллеры. В эксперименте были показаны выраженные анти-пролиферативные и иммуномодулирующие эффекты у-ИФН. При этом было отмечено, что антипролифератиный эффект у-ИФН более выражен, чем таковой у а-ИФН или В-ИФН [132]. Тем не менее роль у-ИФН в лекарственном лечении злокачественных опухолей до последнего времени остается мало изученной, несмотря на явную привлекательность цитокина.

Наиболее популярным в онкологической практике цитокином является интерферон альфа (а-ИФН). Для реализации противоопухолевого эффекта а-ИФН важным является его антипролиферативное действие в отношении клеток мишеней, механизм которого изучен недостаточно. Известно, что под воздействием а-ИФН происходит замедление деления клеток, удлинение общего времени клеточной генерации - в2 и 8 фаз клеточного цикла. Важным аспектом является способность а-ИФН индуцировать реверсию трансформированного или злокачественного фенотипа к более "нормальному". Известно, что а-ИФН оказывает обратимое блокирующее действие на диф-ференцировку злокачественных клеток.

Интерес представляет иммуномодулирующее действие а-ИФН, которое тоже неоднозначно. а-ИФН может усиливать или тормозить антителообразо-вание, усиливать фагоцитарную активность макрофагов, цитотоксичность естественных киллеров.

Установлено, что наибольшая эффективность при солидных опухолях достигается при метастазах рака почки, в меньшей степени - при меланоме, нейроэндокринных опухолях, саркоме Капоши и раке толстой кишки.

В исследованиях показано, что при метастазах рака почки исходное состояние иммунного статуса больного играет более существенную роль в достижении лечебного эффекта, чем изменение его показателей в процессе лечения а-ИФН.

Имеются данные о преодолении а-ИФН множественной лекарственной устойчивости, обусловленной гиперэкспрессией гена 1уПЖ-1 [5], что особенно важно для метастазов рака почки. При этом механизм повышения чувствительности опухоли к цитостатикам не связан с геном ШЖ-1.

Большой интерес привлекает антиангиогенный эффект а-ИФН. Известно, что неоангиогенез играет ключевую роль в метастазировании рака почки. Данные об успешном применении а-ИФН при гемангиомах, саркоме Капоши, с а также угнетение пролиферации эндотелиальных клеток и фибробластов свидетельствуют о антиангиогенном эффекте а-ИФН [2].

Успехи лекарственного лечения диссеминированной меланомы кожи крайне скромны, о чем свидетельствуют устойчиво низкие, в пределах от 6 до 9 мес., показатели общей выживаемости больных. Единственным базовым препаратом остается Дакарбазин [139]. Применение цитокинов, в частности ИЛ-2 в высоких дозах, ограничено низким лечебным эффектом, и высокой частотой развития системной токсичности. Комбинации химиотерапии и цитокинов по данным ряда исследований более эффективны, но эти результаты признаются далеко не всеми авторами. К настоящему времени остаются не разработанными оптимальные режимы лечения диссеминированной мела-номы кожи, и предпочтение отдается исследовательским программам. Это определяет актуальность клинического испытания новых противоопухолевых лекарств и их комбинаций [105].

В предклинических исследованиях при диссеминированной меланоме кожи были продемонстрированы высокие лечебные результаты применения ФНО. Однако в клинике системное введение ФНО в адекватных для реализации противоопухолевого эффекта дозах было лимитировано его токсичностью. Способом ее преодоления, помимо регионарного введения, является создание менее токсичных препаратов ФНО. К ним относится впервые изученный в нашей клинике при диссеминированной меланоме кожи Ально-рин - отечественный рекомбинантный фактор некроза опухоли альфа.

Другим перспективным для лечения меланомы кожи цитокином является у-ИФН. С учетом синергизма противоопухолевого действия у-ИФН и химиотерапии клиническое изучение их совместного применения представляется актуальным. В нашей клинике впервые проведено адекватное клини-ко-иммунологическое исследование отечественного у-ИФН - Ингарона.

Морфологические особенности рака почки характеризуются наличием большого числа сосудов, усиленной экспрессией фактора роста эндотелия сосудов и рецепторов к нему. Опухоль связана с мутантной или дефектной функцией гена УНЬ, которая приводит к повышенному образованию альфа-фактора. Его образование индуцируется гипоксией, увеличивающей транскрипцию ряда генов, включая УЕОБ, РБОБ и ЬБвР [126]. Светлоклеточный рак почки характеризуется гиперэкспрессией РБвР и его рецептора, что связано с ростом опухоли, ангиогенезом и метастазированием [160]. Помимо этого первичная опухоль характеризуется гиперэкспрессией гена множественной лекарственной устойчивости, а ее метастазы - гиперэкспрессией гена Вс1-2. Эти факторы обуславливают высокую устойчивость опухоли к химиотерапии и лучевой терапии.

В течение последних двух десятилетий препаратами выбора при метастазах рака почки являются ИЛ-2 или а-ИФН. При сравнимой эффективности существенно меньший спектр и тяжесть побочных эффектов обуславливает предпочтение терапии а-ИФН [103]. Установлено, что назначение а-ИФН при метастазах рака почки является независимым фактором прогноза увеличения выживаемости [163]. Необходимо отметить, что лечебный эффект иммунотерапии достигается только в ограниченной группе больных метастазами рака почки.

В настоящее время считается установленной достоверная связь между частотой достижения лечебного эффекта цитокинов, выживаемости больных и ряда клинико-лабораторных параметров, объеденных в факторы прогноза. Считается, что у больных группы плохого прогноза терапия цитокинами не эффективна. Для промежуточной группы риска эти критерии до сих пор не определены. Это определяет актуальность поиска дополнительных критериев прогноза эффективности, позволяющих расширить категорию больных, потенциально чувствительных к лечению а-ИФН.

Исходя из этого нами на основании 15-летнего опыта лечения больных метастазами рака почки выявлен ряд клинико-иммунологических факторов прогноза лечебной эффективности а-ИФН при самостоятельном применении и в комбинации с фторпиримидинами.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в получении доказательств, свидетельствующих о клинической эффективности и увеличении выживаемости больных при применении новых режимов лечения диссе-минированной меланомы кожи комбинацией цитокинов - Альнорина (ФНО) или Ингарона (у-ИФН) и химиотерапии производными нитрозометилмочеви-ны, Дакарбазином и Цисплатином. Доказана безопасность системного самостоятельного применения Альнорина и его комбинации с цитостатиками.

Актуальным является углубленное клинико-иммунологическое исследование нового эффективного прерывистого режима введения а-ИФН и его комбинации с фторпиримидинами, выявившее ряд значимых факторов прогноза лечебного эффекта при метастазах рака почки.

Установлена связь изменений иммунологического статуса больных и эффективности лечения с включением Альнорина, Ингарона и интерферона альфа. В эксперименте показано значительное усиление цитотоксического действия (главным образом за счет индукции процессов апоптоза), ряда противоопухолевых лекарств а-ИФН и ФНО (Альнорином). Это усиление проявляется в максимальной степени в отношении опухолевых клеток с гиперэкспрессией гена Ьс1-2.

ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать новые режимы лечения больных диссеминированной меланомой кожи с включением Альнорина и Ингарона в комбинации с химиотерапией. Установить влияние цитокинов Альнорина и Ингарона на иммунологический статус больных диссеминированной меланомой кожи.

2. При метастазах рака почки разработать новый режим прерывистого применения а-ИФН, определить клинико-иммунологические факторы прогноза эффективности при самостоятельном применении и в комбинации с фторпиримидинами, определить показания к его применению в I линии лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести I фазу клинического изучения отечественного препарата Альнорин (фактор некроза опухоли-а) при внутривенном введении.

2. Оценить эффективность и переносимость трех режимов комбинации Альнорина и химиотерапии (АОШ+Дакарбазин+Цисплатин) при диссеминированной меланоме кожи.

3. Разработать новый режим прерывистого введения а-ИФН (Роферон, Реаферон) при метастазах рака почки.

4. Разработать новые режимы комбинации а-ИФН с фторпиримиди-нами (Тегафур, Капецитабин) при метастазах рака почки.

5. Провести анализ прогностических факторов, влияющих на достижение лечебного эффекта а-ИФН при метастазах рака почки.

6. С учетом появления новых таргетных препаратов, дорогостоящих и обладающих значительными побочными эффектами, выделить группы больных для назначения а-ИФН в I линии с высоким шансом достижения лечебного эффекта.

7. Разработать режим комбинации интерферона-у (Ингарона) с химиотерапией при диссеминированной меланоме кожи.

8. Провести комплекс клинико-иммунологических исследований при использовании Альнорина, а-ИФН и Ингарона при меланоме и раке почки.

9. Изучить in vitro комбинации Альнорина и а-ИФН с химиотерапией с целью изучения механизмов противоопухолевой активности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые разработан режим эффективного применения отечественного рекомбинантного фактора некроза опухоли - Альнорина в комбинации с химиотерапией Нидраном, Дакарбазином и Цисплатином при диссеминированной меланоме кожи в I линии лечения.

Впервые определена оптимальная доза Альнорина для системного применения. Установлено, что Альнорин снижает частоту развития гематологической токсичности при проведении химиотерапии.

Впервые доказано, что включение Альнорина в режимы лечения диссеминированной меланомы кожи улучшает выживаемость больных.

Впервые разработан режим эффективного лечения отечественным интерфероном гамма - Ингароном в комбинации с химиотерапией Ломустином,

Дакарбазином и Цисплатином при диссеминированной меланоме кожи в I линии лечения. Доказано, что совместное применение Ингарона и химиотерапии увеличивает время до прогрессирования и общую выживаемость больных.

Впервые при метастазах рака почки на основании 15-летнего опыта установлены факторы, влияющие на достижение лечебного эффекта а-ИФН при самостоятельном применении и в комбинации с фторпиримидинами. К ним относятся локализация метастазов, размер и число метастазов в легкие, и время от нефрэктомии до выявления метастазов.

Определены показатели выживаемости больных с метастазами рака почки, получавших лечение а-ИФН при различных факторах прогноза.

Впервые даны характеристики широкой панели иммунологических показателей при метастазах рака почки до и во время лечения а-ИФН.

Экспериментально установлено, что фактор некроза опухолей альфа (Альнорин), так же, как у-ИФН (Ингарон) и а-ИФН оказывает терапевтический эффект при меланоме и раке почки соответственно не только за счет иммуномодулирующих эффектов, но и путем повышения чувствительности опухолевых клеток к цитотоксическому и апоптоз-индуцирующему действию лекарств.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан и клинически апробирован новый эффективный режим лечения диссеминированной меланомы кожи Нидраном, Дакарбазином и Цисплатином с предварительным введением Альнорина, позволивший значимо увеличить общую выживаемость больных. Показано, что при такой последовательности введении лекарств достигается 11,7 мес. медиана времени до прогрессирования и 26 мес. медиана общей выживаемости.

Разработан и клинически апробирован новый эффективный режим лечения диссеминированной меланомы кожи Ингароном, Ломустином, Дакарбазином и Цисплатином. Совместное применение Ингарона и химиотерапии не только повысило эффективность, но и привело к достоверному увеличению выживаемости больных. Показано, что при этой комбинации лекарств достигается 9,2 мес. медиана времени до прогрессирования и 15,2 мес. медиана общей выживаемости.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый эффективный прерывистый режим лечения метастазов рака почки а-ИФН при самостоятельном применении и комбинации с фторпиримидинами для приема внутрь.

Показано, что максимальный лечебный эффект прерывистого применения а-ИФН достигается у больных с метастазами, выявленными более чем через 1 год после нефрэктомии, преимущественно в легкие, числом не более 10 и размером <2 см.

На основании многофакторного анализа установлена группа наиболее информативных признаков для расчета индивидуального прогноза эффективности лечения а-ИФН с точностью от 82,1% до 64,2%. Определена значимость и характер благоприятных и неблагоприятных факторов прогноза при метастазах рака почки.

Дано экспериментальное обоснование противоопухолевого действия Альнорина и а-ИФН как следствия повышения чувствительности клеток ме-ланомы к цитотоксическому и апоптоз-индуцирующему действию ряда цито-статиков.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Системное введение ФНО - Альнорина безопасно в дозах от 1х106до 5х106 МЕ.

Совместное системное и внутриопухолевое введение Альнорина в комбинации с химиотерапией Нидраном, Дакарбазином и Цисплатином безопасно и приводит к снижению частоты развития гематологической токсичности химиотерапии.

Включение в режимы лечения диссеминированной меланомы кожи Альнорина значимо улучшает выживаемость больных.

Для реализации максимального лечебного эффекта оптимальна следующая последовательность введения лекарств: вначале ведения Альнорина, затем - химиотерапии Нидраном, Дакарбазином и Цисплатином.

Назначение Ингарона в комбинации с химиотерапией Ломустином, Дакарбазином и Цисплатином безопасно и достоверно улучшает лечебную эффективность и выживаемость больных диссеминированной меланомой кожи.

Прерывистый десятидневный режим введения а-ИФН является эффективным при метастазах рака почки.

Факторами прогноза успеха лечения а-ИФН метастазов рака почки являются время выявления метастазов от момента нефрэктомии, сроки начала лечения от момента выявления метастазов, размер и число метастазов в легкие.

В сравнении с лечением а-ИФН при метастазах в легкие комбинация а-ИФН и фторпиримидинов имеет преимущество за счет достоверно большей медианы общей выживаемости. Совместное применение а-ИФН и фторпиримидинов показано при числе метастазов в легкие более 10 и их размере более 2 см.

Реализация лечебного эффекта а-ИФН, у-ИФН (Ингарона) и ФНО (Альнорина) не связано с их иммуномодулирующим действием.

Противоопухолевый эффект Альнорина и а-ИФН реализуется в большей мере за счет повышения чувствительности клеток к цитотоксическому и апоптоз-индуцирующему действию лекарств.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Гуторов, Сергей Львович

выводы

1. Разработаны новые эффективные режимы применения фактора некроза опухоли (Альнорин), интерферона гамма (Ингарон), а также интерферона альфа в онкологии.

2. В результате I фазы клинического изучения отечественного реком-бинантного фактора некроза опухоли альфа (Альнорин) разработан режим рационального лечения: 5х106МЕ/день внутривенно в течение 5 дней. Основные побочные эффекты: повышение температуры, озноб, повышение артериального давления. Не отмечено кумулятивной токсичности при многократных курсах.

3. Разработан режим высокоэффективного лечения при использовании Альнорина до химиотерапии (ACNU + Дакарбазин + Цисплатин) при диссеминированной меланоме кожи. Полный + частичный эффект + длительная стабилизация - 55%. Медиана времени до прогрессировать - 11,7 мес., медиана общей выживаемости - 26 мес.

4. При комбинации Альнорина и химиотерапии отмечено увеличение цитотоксичности NK-клеток, а также исходно высокой концентрации растворимого рецептора для IL-2 и высокой пропорции лимфоцитов, экспрессирующих рецептор для IL-2.

5. Исследования in vitro показали, что Альнорин имеет не только иммунологические эффекты, определяющие его участие в противоопухолевом эффекте. При меланоме Альнорин снижает резистентность к ACNU и Дакарбазину, в максимальной степени в отношении опухолевых клеток с гиперэкспрессией Вс1-2.

6. Разработан режим высокоэффективного лечения с использованием интерферона гамма (Ингарон) в сочетании с химиотерапией при метастазах меланомы кожи. Полный + частичный эффект + длительная стабилизация - 74,4%. Медиана времени до прогрессирования

9,2 мес. Медиана общей выживаемости - 15,2 мес. Показано увеличение цитотоксического потенциала ЫК-клеток (С016+).

7. Новый режим прерывистого применения интерферона альфа высокоэффективен при метастазах рака почки. Полный + частичный эффект + длительная стабилизация ( >6 мес.) - 54% в общей группе больных. Медиана общей выживаемости - 23,3 мес.

8. Многофакторный анализ показал значение числа и размеров метастазов в легкие для достижения эффекта и прогноза. При метастазах в легкие размером < 2 см и их числе <10 полный + частичный эффект + длительная стабилизация (>6 мес.) достигнут в 69,1% случаев. Медиана общей выживаемости - 29,9 мес. Через 5 лет и больше 24% больных этой группы не имели признаков болезни, т.е. считались излеченными.

9. Комплекс современных иммунологических исследований в период лечения дал возможность для важного практического заключения о том, что нормальные показатели (ТЧК-клеток, СБ4/С08, продукция 1Ь-2 и др.) высоко коррелируют с противоопухолевым эффектом интерферона альфа при метастазах рака почки.

10. Применение фактора некроза опухоли альфа, интерферона гамма и интерферона альфа определяют значительный прогресс в современном лечении некоторых злокачественных опухолей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повышение эффективности лечения больных диссеминированной ме-ланомой кожи является актуальной задачей практической онкологии. Во многом это связано с устойчивостью опухоли к большинству химиопрепара-тов и их комбинаций. Судя о доступной литературе появление новых медикаментов в ближайшее время ожидать не приходится, что определяет поиск новых подходов к оптимизации известных режимов лекарственного лечения.

Базовым препаратом по настоящее время остается ДТИК, эффективность которого является эталоном для клинического изучения новых режимов. Объективный ответ достигается у 10-20% больных, длительностью порядка 3-4 мес. [13]. Сравнимым лечебным действием обладает Темозоломид [97,123], однако широкое его распространение в клинической практике, несмотря на удобство применения, ограничивается стоимостью препарата.

В ряде исследований было показано улучшение результатов лечения при применении комбинаций химиопрепаратов. Одной из наиболее часто применяемых является DBDT (ДТИК, Кармустин, Цисплатин, Тамоксифен) или «Dartmouth» - режим. Частота достижения объективного эффекта режима варьирует от 16 до 51% при медиане общей выживаемости больных порядка 7-8 мес. [32]. При прямом сравнении с терапией ДТИК было показано при комбинированном режиме увеличение частоты достижения объективного эффекта на 8,5% и увеличение медианы общей выживаемости на 1,5 мес.

В нашей клинике режим DBDT был модифицирован, из него исключен Тамоксифен, заменен Кармустин на Ломустин или Нидран и изменен режим введения Цисплатина, адаптировав его для амбулаторной практики. Объективный эффект исследованного режима составил 20,9%, стабилизация болезни была достигнута у 41,8% при 5,8 мес. медиане времени до прогрессирова-ния и 9 мес. медиане общей выживаемости. Предложенный вариант химиотерапии позволял достичь хороших лечебных результатов, был удобен, частота развития и степень выраженности побочных эффектов была сравнима с таковыми режима DBDT и успешно контролировалась. В настоящее время обсуждаемый трехдневный режим является одним из базовых в РОНЦ им. H.H. Блохина и других онкологических клиник России.

Следующим этапом работы была апробация совместного применения цитокинов и химиопрепаратов при диссеминированной меланоме кожи. В основу были положены результаты исследований, ряд которых продемонстрировал преимущества комбинации интерферонов и/или ИЛ-2 с химиотерапией [24,61]. Мнение о пользе комбинированного лечения разделяется далеко не всеми исследователями. В относительно недавней работе, посвященной сравнению режима CVD (Цисплатин, ДТИК и Виндезин) с таковым, включавшим дополнительно ИЛ-2 и а-ИФН было показано увеличение частоты достижения объективного эффекта с 21% до 33% у больных, получивших ци-токины. При этом медиана времени до прогрессирования и общей выживаемости были одинаковыми в обеих группах: 6 мес. и 11 мес. соответственно. Необходимо отметить, что в группе больных, где был индуцирован объективный эффект, медиана общей выживаемости была выше у получивших ИЛ-2 и а-ИФН, 15.5 и 19 мес. соответственно [22].

В нашей клинике было проведено клиническое исследование рекомби-нантного ФНО - Альнорина при диссеминированной меланоме кожи. Результаты проведенной I фаза исследований показали безопасность его системного введения. В отличие от ФНО других производителей, системное введение Альнорина в дозах до 5х106МЕ ежедневно в течение пяти дней не приводило к развитию выраженных системных осложнений.

Была показана безопасность системного введения Альнорина в комбинации с еженедельным введением Нидрана, Дакарбазина и Цисплатина. Мы не установили увеличения степени выраженности и частоты развития побочных эффектов химиотерапии при включении в режим Альнорина.

Полученные результаты послужили основанием для проведения клинических исследований II фазы комбинации Альнорина с трехдневным режимом химиотерапии Нидраном, Дакарбазином и Цисплатином.

Частота достижения лечебного эффекта химиотерапии Нидраном, Дакарбазином и Цисплатином с последующим двухнедельным введением Альнорина была сравнима с таковой в группе контроля, не было существенного увеличения частоты побочных эффектов химиотерапии.

Существенно более успешным было проведение химиотерапии с предварительным двухнедельным введением Альнорина. Лечебный эффект режима составил 55% из них объективный 35%, медиана времени до прогрессиро-вания достигла 11,7 мес., а общей выживаемости - 26,0 мес. Таким образом, больные, получавшие химиотерапию после предварительной двухнедельной индукции Альнорином имели достоверно значимое преимущество в медианах времени до прогрессирования и общей выживаемости. Полученные результаты позволяют расценить апробированный режим как наиболее эффективный при диссеминированной меланоме кожи. Дополнительным преимуществом служит значимое снижение в сравнении с контролем частоты развития гематологической токсичности химиотерапии с включением Альнорина.

При комбинации Альнорина и химиотерапии отмечено увеличение ци-тотоксичности NK-клеток, а также исходно высокая концентрация растворимого рецептора для IL-2 и высокая пропорция лимфоцитов, экспрессирую-щих рецептор для IL-2. Исследования in vitro показали, что Альнорин имеет не только иммунологические эффекты, определяющие его участие в противоопухолевом действии. При меланоме Альнорин снижает резистентность к ACNU и Дакарбазину, в максимальной степени в отношении опухолевых клеток с гиперэкспрессией Вс1-2.

В следующем разделе работы было продемонстрирована роль включения в режим химиотерапии Ломустином, Дакарбазином и Цисплатином интерферона гамма — Ингарона. Было показано некоторое повышение частоты достижения лечебного эффекта и значительное, достоверное увеличение медиан времени до прогрессирования (до 9,2 мес.) и общей выживаемости (до 15,2 мес.) больных диссеминированной меланомой кожи. При этом не было существенного увеличения частоты и степени выраженности побочных эффектов химиотерапии.

В целом, полученные нами данные подтверждают позицию преимущества совместного применения цитокинов и комбинированной химиотерапии в лечении диссеминированной меланомы кожи [1,75]. Подобные комбинации без существенного ухудшения качества жизни позволяют достичь медианы общей выживаемости порядка 12-13 мес. [125].

Следующий раздел наших исследований был посвящен анализу непосредственных и отдаленных результатов применения а-ИФН при метастазах рака почки. В лечении этой категории больных применение а-ИФН не потеряло свою актуальность, несмотря на внедрение в последние годы новых "целевых" препаратов Сорафениба, Сунтиниба и Бевацизумаба. Тем не менее, ценовая категория препаратов в достаточной степени будет ограничивать их широкое использование в ближайшие годы. При этом, только а-ИФН и Тем-сиролимус относится препаратам, которые значимо оказали позитивное влияние на продолжительность жизни больных [67].

Терапия а-ИФН достоверно увеличивает общую выживаемость больных. При этом объективные эффекты достигаются только в ограниченной группе больных и при определенных характеристиках болезни. Обычно применяют режим а-ИФН в дозах 5-9x106МЕ ежедневно или 3 раза в неделю. Такое лечение индуцирует объективный эффект в среднем у 15% больных, его длительность составляет 5-6 мес. а медиана общей выживаемости - порядка 13-15 мес. Побочные эффекты режима, нарастающая по мере длительности лечения астения и явления гриппоподобного синдрома, ухудшают качество жизни больных. Последнее в определенной степени лимитирует данный вариант лечения.

В нашей клинике разработано «прерывистое» введение а-ИФН в фиксированной дозе Зх106МЕ подкожно, ежедневно, с 1 по 10 дни с последующим десятидневным интервалом. В наших наблюдениях наиболее значимым побочным эффектом был гриппоподобный синдром, который, обычно возникнув на первой неделе лечения, в значительной степени снижал свою выраженность при последующих введениях. Подобного снижения при стандартном назначении а-ИФН в дозах 5-9x106 МЕ 3 раза в неделю, нами в доступной литературе не найдено.

Помимо приемлемого спектра побочных эффектов и удобства применения, 10 дневный режим самостоятельного примения а-ИФН в дозе 3x106 МЕ, продемонстрировал высокие лечебные результаты. Объективный эффект был достигнут у 22,2% больных, включая полный у 8,4% и частичный у 13,7% больных, и стабилизацию болезни у 32,8%. Эти результаты сопоставимы с представленными данными мета-анализа, включившего 1600 больных, где частота объективного эффекта а-ИФН составила 15% [136].

При самостоятельном применении а-ИФН медиана времени до прогрес-сирования составила 6.1 мес., а медиана общей выживаемости 23,3 мес. При достижении полного эффекта медиана времени до прогрессирования и общей выживаемости не были достигнуты при более чем 78 мес. сроке наблюдения. При частичном эффекте они составили 13,2 мес. и 27,5 мес.; при стабилизации болезни - 12,0 мес. и 25,1 мес. соответственно. Полученные значения несколько выше, описанных в литературе, где медиана времени до прогрессирования составила у 463 больных 4,7 мес. и общей выживаемости — 13 мес. [102]. С учетом отсутствия специального отбора больных в исследуемой группе, несмотря на разницу в числе наблюдений, наши данные могут свидетельствовать о возможном преимуществе «прерывистого» режима лечения.

Применительно к нашему исследованию был рассмотрен ряд факторов, оказывающих влияние на лечебную эффективность а-ИФН. К ним мы отнесли время выявления метастазов от момента нефрэктомии, число метастазов в легкие и их размер. Необходимо отметить, что согласно критериям отбора, в исследование не были включены больные с плохим соматическим статусом, низким уровнем гемоглобина и гиперкальцемией.

Срок выявления метастазов от момента нефрэктомии существенно не повлиял на частоту достижения лечебного эффекта а-ИФН. Он был одинаков у больных с выявленными до- или к моменту, или в течение 1 года после нефрэктомии метастазами и составил 50,0% и 48,6% соответственно. При выявлении метастазов в более отдаленные сроки лечебный эффект достигался недостоверно чаще — в 67,4%. Помимо более высокой частоты достижения лечебного эффекта, реализация метастазов в сроки более 1 года после нефрэктомии была связана с максимальными медианами времени до прогресси-рования (8,2 мес.) и общей выживаемости (26,0 мес.).

При реализации метастазов до- или к моменту нефрэктомии, общая эффективность лечения а-ИФН была примерно равна таковой, как в случаях выявления метастазов в сроки более года после нефрэктомии. Другими словами, худший прогноз имели больные при выявлении метастазов в течение первого года после нефрэктомии. Полученные результаты лечения при длительном (более 1 года) после нефрэктомии безрецидивном периоде в целом соответствуют данным литературы. В свою очередь, хорошие лечебные результаты при выявлении метастазов до- или к моменту нефрэктомии скорее свидетельствуют о преимуществе «прерывистого» режима введения а-ИФН, т.к. выявление метастазов в более ранние сроки считается фактором негативного прогноза. В свою очередь, нефрэктомия, выполненная у большинства больных этой группы, могла улучшить отдаленные результаты, что подтверждает позицию ее целесообразности при распространенной болезни [51,52].

Размер метастазов в легкие оказал влияние на достижение лечебного результата а-ИФН, который при размере <2 см составил 64,3% и при большем — 42,9%, при этом разница была не достоверна. У больных имевших метастазы только в легкое, размером <2 см лечебный эффект был получен в 77,3% случаев. Медиана времени до прогрессирования и общей выживаемости при метастазах более 2 см была ниже, чем при метастазах меньшего размера: 3,5 мес. и 16,0 мес. против 5,6 мес. и 24,2 мес. соответственно (р=0,07).

Полученные данные свидетельствуют в пользу рассмотрения размеров метастазов в легкие в качестве одного из факторов прогноза успеха терапии а-ИФН. Необходимо отметить, что размер метастазов в легкие не входит в перечень общепризнанных критериев прогноза эффективности а-ИФН.

Число метастазов в легкое более 10 играло роль фактора неблагоприятного прогноза. Так при не более 5 метастазов лечебный эффект был получен у 61,5% больных, при их числе от 6 до 10 - у 65,9%, при большем - только в 37,5%. Медиана времени до прогрессирования при числе метастазов не более 10 составила 9 мес., при большем числе достоверно меньше - только 3 мес. (р=0,002). При числе метастазов не более 10 медиана выживаемости была достоверно больше, чем у больных с большим числом метастазов: 24,0 мес. и 14,0 мес. (р=0,02).

Лечебная эффективность а-ИФН при числе метастазов не более 10 и размером <2 см составила 69,1% и при больших размерах - 54,2%. При большем количестве метастазов размером <2 см - 50,0% и при более крупных метастазах - 27,8%. По нашим данным число метастазов в легкие более 10 было более значимым фактором негативного прогноза, чем размер метастазов более 2 см.

К основным задачам изучения лечебной роли включения в режимы фторпиримидинов - Тегафура и Капецитабина (а-ИФН+ФП) мы отнесли поиск факторов, повышающих эффективность терапии а-ИФН. У 58 больных, получавших а-ИФН+ФП частота достижения лечебного эффекта значимо не отличалось от таковой при самостоятельном применении а-ИФН. Эти результаты согласуются с данными литературы, где включение в режимы 5-Фторурацила и его производных значимо не улучшало непосредственную лечебную эффективность цитокинов [106]. Тем не менее, ряд источников свидетельствует о некотором улучшении отдаленных результатов терапии при совместном применении цитокинов и фторпиримидинов. Было показано, что медианы времени до прогрессирования варьировали от 4 до 11 мес. и общей выживаемости от 15 до 33 мес. [45,71,147].

В сравниваемых группах нашего исследования анализ выживаемости без признаков прогрессирования болезни показал, что при лечении а-ИФН+ФП ее медиана была недостоверно выше чем при лечении а-ИФН и составила 8,1 мес. против 6,1 мес. Однако кривые выживаемости в сроки от 19 мес. до 74 мес. расходились и больные, получавшие а-ИФН+ФП имели достоверное преимущество, за счет их большего процента не имевших прогрессирования (р< 0,05).

При лечении а-ИФН+ФП медиана общей выживаемости составила 18,0 мес., и была ниже чем при лечении а-ИФН (23,3 мес., р=0,04). Кривые выживаемости расходились в сроки от 4 до 6 лет, при которых число доживших больных получавших а-ИФН+ФП было большим, хотя разница была недостоверна.

При лечении а-ИФН факт выявления метастазов в легкие существенно не сказывался на медиане общей выживаемости, которая составила 26,4 мес. при их наличии и 23,4 мес. при их отсутствии. В свою очередь, при включении в режим фторпиримидинов медиана общей выживаемости была достоверно выше (р=0,01) при наличии метастазов в легкие и составила 41,5 мес. против 9,6 мес. при их отсутствии. При выявленных метастазах в легкие медиана общей выживаемости была достоверно выше, если больные получали а-ИФН+ФП(р=0,01).

Сроки выявления метастазов от момента нефрэктомии значимо не влияли на частоту достижения лечебного эффекта как у получавших а-ИФН, так и у а-ИФН+ФП. Некоторое преимущество в медиане времени до прогрессирования при выявлении метастазов до- или к моменту нефрэктомии было у больных, получавших а-ИФН+ФП.

Лечебный эффект а-ИФН при числе метастазов в легкие более 10 был индуцирован практически в 2 раза реже, чем при их меньшем количестве. У получавших а-ИФН+ФП частота достижения лечебного эффекта не зависела от числа метастазов. При числе метастазов в легкие более 10 лечебный эффект а-ИФН составил 37,2%, а а-ИФН+ФП был больше и достигал 55,0%.

При выявлении более 10 метастазов в легкие медианы времени до прогрессирования и общей выживаемости были выше при лечении а-ИФН+ФП (6 мес. и 19 мес.), чем при самостоятельном применении а-ИФН - 6 мес. (3 мес. и 13 мес.). Полученные данные позволяют считать, что при наличии более 10 метастазов в легкие совместное применение а-ИФН и фторпирими-динов улучшает лечебные результаты.

В отличие от терапии только а-ИФН, размер метастазов в легкие более 2 см не оказал влияние на частоту достижения лечебного эффекта а-ИФН+ФП: лечение было равноэффективно при любом их размере.

При сопоставлении осложнений, у получавших а-ИФН+ФП закономерно увеличивалось частота головной боли, гастроинтестинальных нарушений и гематологической токсичности. В свою очередь, при лечении а-ИФН был отмечен достоверно больший процент развития ряда проявлений грип-поподобного синдрома: озноба (р<0,001) и повышения температуры (р<0,05) чем у больных, получавших а-ИФН+ФП. Учитывая отсутствие редукции доз а-ИФН при его совместном применении с фторпиримидинами, причина снижения частоты этих побочных эффектов трудно поддается объяснению. Подобная ситуация описана при лечении Сорафенибом и а-ИФН, когда частота развития озноба, повышения температуры и ладонно-подошвенного синдрома была больше при самостоятельном применении каждого из препаратов, нежели при их комбинации [46,59,124].

При анализе всей группы включившей 189 больных, получивших лечение на основе «прерывистого» введения а-ИФН был установлен ряд закономерностей достижения лечебного эффекта. К ним мы отнесли сроки выявления метастазов по отношению к нефрэктомии. Так, при раннем выявлении метастазов (до- или к моменту нефрэктомии) была максимальная частота достижения объективного эффекта. Выявление метастазов в течение 1 года после нефрэктомии играло роль фактора неблагоприятного прогноза, когда было отмечено максимальное число случаев прогрессирования болезни.

Наилучшие медианы общей выживаемости были у больных с ранним (до- или к моменту нефрэктомии) и поздним (более 1 года после нефрэктомии) выявлением метастазов. Назначение фторпиримидинов давало преимущество у больных при раннем выявлении метастазов, за счет увеличения частоты лечебного эффекта, времени до прогрессирования и общей выживаемости в сравнении с таковыми у больных, получавших только а-ИФН.

При размерах метастазов в легкие <2 см объективный эффект лечения, медианы времени до прогрессирования и общей выживаемости были существенно выше, чем при их размерах более 2 см. При этом включение в режимы фторпиримидинов повышало частоту достижения лечебного эффекта при размерах метастазов более 2 см.

Выявление в легких более 10 метастазов было связано со значимым снижением частоты достижения лечебного эффекта и медианы времени до прогрессирования. У этих больных включение в режимы фторпиримидинов помимо повышения частоты достижения лечебного эффекта, приводило к увеличению медианы времени до прогрессирования и общей выживаемости.

На основании полученных данных установлена группа больных, где прерывистое введение а-ИФН в I линии было наиболее эффективным: при выявленных более чем один год после нефрэктомии метастазах только в легкие, числом менее 10 и размером <2 см. При таких условиях полный + частичный эффект + длительная стабилизация ( >6 мес.) был достигнут в 62,5% случаев, медиана общей выживаемости составила 29,9 мес. Через 5 лет и больше 24% больных этой группы не имели признаков болезни, т.е. считались излеченными.

Проведенный одно- и многофакторный анализ позволил установить группу высоко информативных признаков для расчета индивидуального прогноза эффективности лечения а-ИФН. К ним относятся размер и число метастазов в легкие, локализация метастазов и удаление метастазов в анамнезе. Оказалось достаточной интерпретация только пяти клинических факторов, позволяющих достоверно оценить прогноз лечения в анализируемых группах больных с точностью от 82,1 % (для благоприятного прогноза) до 64.2% (для неблагоприятного прогноза).

Комплекс современных иммунологических исследований в период лечения дал возможность для важного практического заключения о том, что нормальные показатели (ЫК-клеток, С04/С08, продукция 1Ь-2 и др.) высоко коррелируют с противоопухолевым эффектом а-ИФН при метастазах рака почки.

Установлено, что иммуномодулирующий эффект цитокинов (Альнорина, Ингарона и а-ИФН) не является основным механизмом их противоопухолевого действия. В эксперименте было показано, что одним из механизмов реализации противоопухолевого действия Альнорина и а-ИФН является повышение чувствительности клеток меланомы к цитотоксическому и апоптоз-индуцирующему действию ряда цитостатиков.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Гуторов, Сергей Львович, 2009 год

1. Вапник В.Н., Червоненкис А.Я. Теория распознавания образов. -М.: Наука, 1974.

2. Де Вита В.Т, Хеллман С., Розенберг С.А. и др. Биологические методы лечения онкологических заболеваний: принципы и практическое применение. М.: Медицина, 2002. - С. 90-96, 298-300, 309-382.

3. Кадагидзе З.Г. Цитокины. Практическая онкология, 2003. Т.4, № 3. - С. 131-139.

4. Кадагидзе З.Г., Славина Е.Г., Черткова А.И. и др. Иммунологические аспекты использования цитокинов в онкологии. // Медицинская иммунология, 2001. Т. 3. - № 2. - С. 269.

5. Славина Е.Г., Черткова А.И., Джгамадзе Н.Т., и соавт. Модуляция цитотоксического действия противоопухолевых лекарств in vitro интерфероном: связь с гиперэкспрессией генов mdr-1 и Ьс-2. // Аллергол. и иммун. 2000.- Т. 1.-№2. -С. 170-171.

6. Славина Е.Г., Черткова А.И., Короткова О.В. и др. Модуляция интерфероном-а цитотоксичности и индукции апоптоза доксорубицином и 5-фторурацилом. // Иммунология, 2005. Т. 26. - № 1. - С. 16-19.

7. Agarwala S.S., Kirkwood J.M. Interferons in melanoma. Curr Opin Oncol., 1996. 8 (2): 167-174.

8. Akimenko Z.A., Shaprov V.V., Samukov V.V. et al. Structure of human recombinant tumor necrosis factor-alpha systhesized in cells of E.coli SG20050/pTNF311. Biotechnology, 1996, N 8, p. 3-12.

9. Alexander H.R., Feldman A.L. Tumor necrosis factor: basic principles and clinical application in systemic and regional cancer treatment. In: Steven A., Rosenberg M.D., eds. Biologic Therapy of Cancer. Philadelphia: Lippincott, 2000:174-193.

10. Allen I.E., Kupelnick B., Kumashiro M. Efficacy of interleukin-2 in the treatment of metastatic melanoma-systemic review and metastasis-analysis. Cancer, 1998, Ther 1:168-173.

11. Allen M.J., Vaughan M., Webb A. et al. Protracted venous infusion 5-fluorouracil in combination with subcutaneous interleukin-2 and alpha-interferon in patients with metastatic renal cell cancer: A phase II study. Br J Cancer, 2000, 83:980-985.

12. Anttila M.I., Sotaniemi E.A., Kairaluoma M.I. et al. Pharmacokinetics of ftorafur after intravenous and oral administration. Cancer Chemother Pharmacol, 1983, 10:150-3.

13. Atallah E., Flaherty L. Treatment of metastatic malignant melanoma. Curr Treat Options Oncol, 2005;6:185-93; Bajetta E., Del Vecchio M., Bernard-Marty C. et al. Metastatic melanoma: chemotherapy. Semin Oncol, 2002;29:427-45.

14. Atkins M.B., Kunkel L., Sznol M. et al. High-dose recombinant interleukin-2 therapy in patients with metastatic melanoma: long-term survival update. Cancer J Sci Am., 2000, 6 (Suppl 1): SI 1-4.

15. Atkins M.B., Lotze M.T., Dutcher J.P. et al. High-dose recombinant interleukin 2 therapy for patients with metastatic melanoma: analysis of 270 patients treated between 1985 and 1993. J Clin Oncol., 1999, 17 (7): 2105-2116.

16. Atzpodien J., Hoffmann R., Franzke M. et al. Thirteen-year, long-term efficacy of interferon-2-alpha and interleukin 2-based home therapy in patients with advanced renal cell carcinoma. Cancer, 2002, 95:1045-1050.

17. Atzpodien J., Kirchner H., Hanninen E.L. et al. Interleukin-2 in combination with interferon-alpha and 5-fluorouracil for metastatic renal cell cancer. Eur J Cancer, 1993 (suppl 5), 29A:S6-S8.

18. Atzpodien J., Lopez Hanninen E., Kirchner H. et al. Multi-institutional home-therapy trial of recombinant human interleukin-2 and interferon alfa-2 in progressive metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol, 1995 13:497-501.

19. Au J.L., Sadee W. The pharmacology of ftorafur (R,S-l-(tetrahydro-2-fiiranyl)-5-fluorouracil). Recent Res Cancer Res, 1981, 76:100-114.

20. Aulitzky W., Gastl G., Aulitzky W.E. et al. Interferon-y for the treatment of metastatic renal cancer: dose-dependent stimulation and downregulation of B-2 microglobulin and neopterin responses. Immunobiology, 1987, 176:85-95.

21. Aulitzky W.E., Aulitzky W.K., Frick J. et al. Treatment of cancer patients with recombinant interferon-y induces release of endogenous tumor necrosis factor-a. Immunobiology, 1990,180:385-394.

22. Bergmann L., Fenchel K., Weidmann E. et al. Daily alternating administration of high-dose alpha-2b-interferon and interleukin-2 bolus infusion in metastatic renal cell cancer: A phase II study. Cancer, 1993, 72:1733-1742.

23. Bernengo M.G., Doveil G.C., Bertero M. et al. Low-dose integrated chemoimmuno-hormonotherapy with cisplatin, subcutaneous interleukin-2, alphainterferon and tamoxifen for advanced metastatic melanoma: A pilot study. Melanoma, 1996, Res 6: 257-265.

24. Blay J.Y., Negrier S., Combaret V. et al. Serum level of interleukin 6 as a prognosis factor in metastatic renal cell carcinoma. Cancer Res., 1992, Jun 15; 52(12):3317-22.

25. Boutin C., Nussbaum E., Monnet I. et al. Intrapleural treatment with recombinant gamma-interferon in early stage malignant pleural mesothelioma. Cancer., 1994, Nov l;74(9):2460-7.

26. Bowen I.D., Bowen S.M., Jones A.H. Mitosis and apoptosis. Matters of life and death., 1998.

27. Branca A.A., Baglione C. Evidence that type I and II interferons have different receptors. Nature, 1981,294:768.

28. Bukowski R.M., Negrier S., Elson P. Prognostic Factors in Patients with Advanced Renal Cell Carcinoma: Development of an International Kidney Cancer Working Group. Cancer, 2004; 10: 6310s-6314s.

29. Bukowski RM. Natural history and therapy of metastatic renal cell carcinoma. The role of interleukin-2. Cancer, 1997, 80:1198-1220.

30. Buter J., Sleijfer D.T., van der Graaf W.T.A. et al. A progress report on out-patient treatment of patients with advanced renal cell carcinoma using subcutaneous recombinant interleukin-2. Seminar Oncol., 1993, 20:16-21.

31. Chapman P., Einhorn L.H., Meyers M. et al. A Phase III Multicenter Randomized Trial of the Dartmouth regimen versus dacarbazine in patients with metastatic melanoma. J Clin. Oncol., 1999, v. 17, p. 2745-2751.

32. Chcialowski A., Targowski T., Bajera I. et al. Tumor necrosis factor-alpha-phase I and phase II clinical trials. Pol Merkuriusz Lek, 1997 Jun; 2(12):396-9.

33. Chowdhary S.A., List A.F. Drug resistance: overview of mechanisms. Enciclopedia of cancer, 1997, 1:610-620.

34. Christ O., Seiter S., Matzku S. et al. M. Efficacy of local versus systemic application of antibody-cytokine fusion proteins in tumor therapy. Clin Cancer Res, 2001 Apr;7(4):985-98.

35. Cohen H.T., McGovern F.J. Renal-cell carcinoma. N Engl J Med., 2005, 353:2477-2490.

36. Coppin C., Porzsolt F., Awa A. et al. Immunotherapy for advanced renal cell cancer. Cochrane Database Syst Rev:CD001425, 2005.

37. Cox D.R. et al., 1981; Matthew D.E. et al., 1988; Miller R.G., 1981

38. Creagan E.T., Ahmann D.L., Long H.J. et al. Phase II study of recombinant interferon-gamma in patients with disseminated malignant melanoma. Cancer Treat Rep., 1987 Sep;71(9):843-4.

39. Debatin K.M. Apoptosis pathways in cancer and cancer therapy. Cancer Immunol. Immunother., 2004, 53, 3:153-159.

40. Dillman R.O., Oldham R.K., Bart N.M. et al. Continuous interleukin-2 and tumor infiltrating lymphocytes as treatment of advanced melanoma: A national biotherapy study group trial.// Cancer (Philad.), 1991, vol. 68, p. 1-8.

41. Elias L., Blumenstein B.A., Kish J., et al. A phase II trial of interferon-alpha and 5-fluorouracil in patients with advanced renal cell carcinoma. A Southwest Oncology Group study. Cancer., 1996, Sep l;78(5):1085-8.

42. Escudier B., Eisen T., Stadler W.M. et al. Sorafenib in advanced clear-cell renal-cell carcinoma. N Engl J Med, 2007, 356:125-134.

43. Escudier B., Ravaud A., Fabbro M. et al. High dose interleukin-2 two days a week for metastatic RCC: a FNCLCC multicenter study. J Immunotherapy, 1994, 16:306-312.

44. Eton O., East M. et al. Phase I trial of subcutaneous recombinant human IL-2 in patients with metastatic melanoma.// Proc. Amer. Soc. Clin. Oncol., 1999, abs. 2053.

45. Fisher R.I., Rosenberg S.A., Fyfe G. Long-term survival update for high-dose recombinant interleukin-2 in patients with renal cell carcinoma. Cancer J Sci Am, 2000;6, Suppl l:S55-7.

46. Flanigan R.C., Mickisch G., Sylvester R. et al. Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer: a combined analysis. J Urol., 2004; 171 (3): 1071-1076.

47. Flanigan R.C., Salmon S.E., Blumenstein B.A. et al. Nephrectomy followed by interferon alfa-2b compared with interferon alfa-2b alone for metastatic renal-cell cancer. N Engl J Med., 2001, Dec 6;345(23): 1655-9.

48. Foon K.A., Sherwin S.A., Abrams P.G. et al. A phase I trial of recombinant gamma interferon in patients with cancer. Cancer Immunol Immunother, 1985,20:193-197.

49. Fyfe G., Fisher R.I., Rosenberg S.A. et al. Results of treatment of 255 patients with metastatic renal cell carcinoma who received high-dose recombinant interleukin-2 therapy. J Clin Oncol, 1995, 13:688-696.

50. Giatromanolaki A., Stathopoulos G.P., Tsiobanou E. et al. Combined role of tumor angiogenesis, bcl-2 and p53 expression in the prognosis of patients with colorectal carcinoma. Cancer, 86:1421-1430.

51. Glaspy J.A. Therapeutic options in the management of renal cell carcinoma. Semin Oncol., 2002, 29:41-46.

52. Gold P.J., Thomson J.A., Markowitz D.R. et al. Metastatic renal cell carcinoma: long-term survival after therapy with high-dose continuous-infusion interleukin-2. Cancer J Sci Am., 1997, 3:85-91.

53. Gollob J.A., Rathmell W. K., Richmond T.M., et al. hase II Trial of Sorafenib Plus Interferon Alfa-2b As First- or Second-Line Therapy in Patients With Metastatic Renal Cell Cancer. J Clin Oncol, 2007, v. 25, N 22 (August 1), pp. 3288-3295.

54. Gottesman M.M. Molecular basis of cancer therapy. JNCI, 1994, 86:1277-1285.

55. Guida M., Latorre A., Mastria A. et al. Subcutaneous recombinant interleukin-2 plus chemotherapy with cisplatin and dacarbazine in metastatic melanoma. Eur J Cancer, 1996, 32A: 730-733.

56. Gutman M., Sofer D., Lev-Chelouche D., et al. Synergism of tumor necrosis factor alpha and melphalan in systemic and regional administration: Animal study. Invasion and Metastasis, 1997; 17/4, p. 169-175.

57. Hernberg M., Muhonen T., Pyrhonen S. Can the CD4+/CD8+ ratio predict the outcome of interferon-a therapy for renal cell carcinoma?// Annals of Oncology, 1997, 8:71-77.

58. Hirano Y., Takayama T., Kageyama S. et al. Thymidine Phosphorylase and Dihydropyrimidine Dehydrogenase in Renal Cell Carcinoma: Relationship between Histological Parameters and Chemosensitivity to 5-Fluorouracil. Eur Urol, 2003 Jan;43(l):45-52.

59. Holland-Frei Cancer Medicine 7th Ed. 2006, p. 1401-1410.

60. Horoszewicz J.S., Murphy G.P. An assesment of the current use of human interferons in therapy of urological cancers. J Urology, 1989, 142:11731180.

61. Hudes G., Carducci M., Tomczak P. et al. Temsirolimus, Interferon Alfa, or Both for Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med., May 31, 2007, N22, V. 356:2271-2281.

62. Huland E., Heinzer H., Huland H. et al. Overview of interleukin-2 inhalation therapy. Cancer J Sei Am., 2000 (suppl 1), 6:S104-S112.

63. Huncharek M., Caubet J.F., McGarry R. Single-agent DTIC versus combination chemotherapy with or without immunotherapy in metastatic melanoma: a meta-analysis of 3273 patients from 20 randomized trials. Melanoma Res., 2001, 11(1):75-81.

64. Haase K.D., Lange O.F., Scheef W. Interferon-gamma treatment of metastasized malignant melanoma. Anticancer Res. 1987 May-Jun;7(3 Pt B):335-6.

65. Igarashi T., Marumo K., Onishi T. et al. Interferon-alpha and 5-fluorouracil therapy in patients with metastatic renal cell cancer: an open multicenter trial. The Japanese Study Group Against Renal Cancer. Urology, 1999 Jan; 53(l):53-9.

66. Ives N.J., Stowe R.L., Lorigan P. et al. Chemotherapy Compared With Biochemotherapy for the Treatment of Metastatic Melanoma: A Meta-Analysis of 18 Trials Involving 2,621 Patients. J Clin Oncol, 2007, vol. 25, N 34 (December 1), p. 5426-5434.

67. Jonasch E., Haluska F.G. Interferon in oncological practice: Review of interferon biology, clinical applications, and toxicities. Oncologist, 2001, 6:34-55.

68. Kakehi Y., Kanamuru H., Yoshida O. et al. Measurement of mul-tidrug-resistance messenger RNA in urogenital cancers; elevated expression in renal cell carcinoma is associated with intrinsic drug resistance. J Urology, 1988, 139:862-865.

69. Keilholz U., Conradt C., Legha S.S. et al. Results of interleukin-2-based treatment in advanced melanoma: A case record-based analysis of 631 patients. J Clin Oncol, 1998, 16:2921-2929.

70. Kerr J.F.R., Wyllie A.H., Currie A.R. Apoptosis: a basic biological phenomenon with wide ranging implications in tissue kinetics. Brit.J.Cancer, 1972, 26:239-257.

71. Kleinerman E.S., Kurzrock R., Wyatt D. et al. Activation or suppression of the tumoricidal properties of monocytes from cancer patients following treatment with human recombinant y-interferon. Cancer Res., 1986, 46:5401-5405.

72. Komatsu T., Yamazaki H., Shimada N. et al. Involvement of Microsomal Cytochrome P450 and Cytosolic Thymidine Phosphorylase in 5-Fluorouracil Formation from Tegafur in Human Liver. Clinical Cancer Research, March 2001,7:675-81.

73. Kramer G., Steiner G.E., Sokol P. et al. Local intratumoral tumor necrosis factor-alpha and systemic IFN-alpha 2b in patients with locally advanced prostate cancer. J Interferon Cytokine Res, 2001, Jul; 21(7):475-84.

74. Lakour S., Hammann A., Wotava A. et al. Anticancer agents sensitize tumor cells to TNF related apoptosis inducing ligand mediated Caspase 8 activation and apoptosis. // Cancer Res., 2001, vol. 61, p. 1645-1651.

75. Lauerova L., Dusek L., Spumy V. et al. Relation of prenephrectomy CD profiles and serum cytokines to the disease outcome and response to IFN-alpha/IL-2 therapy in renal cell carcinoma patients. Oncol Rep, 2001, May-Jun; 8(3):685-92.

76. Lee C.T., Genega E.M., Hutchinson B. et al. Conventional (clear cell) renal carcinoma vetastases have greater bcl-2 expression than high-risk primary tumors. Urologic Oncology, 2003, 21:179-184.

77. Legha S.S., Gianan M.A., Plager C. et al. Evaluation of interleukin-2 administered by continuous infusion in patients with metastatic melanoma. // Cancer (Philad.), 1996, vol. 77, p. 89-96.

78. Lejeune F. J., Eggermont A.M.M. Hyperthermic Isolated Limb Perfusion With Tumor Necrosis Factor Is a Useful Therapy for Advanced Melanoma of the Limbs. J. Clin. Oncol., April, 10, 2007; 25(11):1449-1450.

79. Lejeune F., Lienard D., Eggermont A. et al. Clinical experience with high-dose tumor necrosis factor alpha in regional therapy of advanced melanoma. Circ-Shock, 1994, 43(4), p. 191-7.

80. Lejeune F.J., Ruegg C., Lienard D. Clinical applications of TNF-alpha in cancer. Current Opinion in Immunology, 1998; 10/5, p. 573-580.

81. Lichinitser M., Rackhmankulova Z., Gutorov S. A phase II trial of IFN-a-2A and ftorafur in metastatic renal carcinoma. ASCO. J Clin One., 1994, v. 13, abs. 754.

82. Lindsey K.R., Rosenberg S.A., Sherry R.M. Impact of the number of treatment courses on the clinical response of patients who receive high-dose bolus interleukin-2. J Clin Oncol, 2000,18:1954-1959.

83. Lithinitser M.R., Gutorov S.L., Rakhmankulova Z.P. Follow-up results of intermittent Interferon-a2A (IFN-a2A) therapy of renal cancer metastases.th

84. International Congress on Anti-Cancer Treatment. Paris, France, 2000, abs. 67.

85. Lotze M.T., Kirkwood J.M. Current Cancer Therapeutics; 2-nd Edit. C Livingstone, 1996, p. 178-184.

86. Maluish A.E., Urba W.J., Longo et al. The determination of an immunologically active dose of interferon- y in patients with melanoma. J Clin Oncol, 1988,6:434-445.

87. Mancini G., Carbonara A., Heremans G. Immunological quantitation of antigens by single radial immunodiffusion. // Immunochemistry, 1965, v. 2, N 3, p. 235-254.

88. Martin S.J., Cotter T.G. Disruption of microtubules induces and endogenous suicide pathway in human leukemic HL-60 cells. Cell and tissue kinetics, 1991,23:545-559.

89. Martin S.J., Lennon S.V., Bonham A.M., et al. Induction of apoptosis (programmed cell death) in human leukemic HL-60 cells by inhibition of RNA and protein synthesis. J. Immunol, 1991, 145:1859-1867.

90. Medical Research Council Renal Cancer Collaborators: Interferonalpha and survival in metastatic renal carcinoma: Early results of a randomized controlled trial. Lancet, 1999, 353:14-17.

91. Middleton M.R., Grob J.J., Aaronson N. et al. Randomized phase III study of temozolomide versus dacarbazine in the treatment of patients with advanced metastatic malignant melanoma. J Clin Oncol 2000;18:158-166.

92. Minasian L.M., Motzer R.J., Gluck L. et al. Interferon alfa-2a in advanced renal cell carcinoma: Treatment results and survival in 159 patients with longterm follow-up. J Clin Oncol, 1993, 11:1368-1375.

93. Mosmann T. Rapid colorimetri c assay for cellular growth and survival: application to proliferation and cytotoxic assays. J. Immunol. Meth., 1983.

94. Motzer R.J., Bacik J., Mazumdar M. Prognostic factors for survival of patients with stage IV renal cell carcinoma: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center experience. Clin Cancer Res, 2004, 10:6302s-6303s.

95. Motzer R.J., Bacik J., Murphy B.A. et al. Interferon-alfa as a comparative treatment for clinical trials of new therapies against advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol., 2002, Jan l;20(l):289-296.

96. Motzer R.J., Mazumdar M., Bacik J. et al. Effect of cytokine therapy on survival for patients with advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol., 2000, 18:1928-1935.

97. Motzer R.J., Russo P. Systemic therapy for renal cell carcinoma. J Urol., 2000, 163:408-17.

98. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™ Melanoma. V2.2008.

99. Negrier S., Escuider B., Lasset C. et al. The FNCLCC Crecy trial: Interleukin-2 + interferon is the optimal treatment to induce responses in metastatic renal cell carcinoma. Proc Am Soc Clin Oncol, 1996, 15: abs. 248.

100. Negrier S., Ravaud A., Delva R. et al. Combination of cytokines in metastatic renal cell carcinoma, is the subcutaneous route less active than intravenous route? Proc Am Soc Clin Oncol, 1999, 18: abs. 1273.

101. Nicoletti I., Migliorati G., Pagliacci M.C., Grignani F., Riccardi C.A. A rapid and simple methods for measuring thymocyte apoptosis by propidium iodide staining and flow cytometry. J. Immunol. Meth., 1991,139:271-280.

102. Oevermann K., Buer J., Hoffmann R. et al. Capecitabine in the treatment of metastatic renal cell carcinoma. Br J Cancer, 2000, Sep; 83(5):583-7.

103. Ossina N.K., Cannas A., Powers V. et al. Interferon-y modulates a p53-independent apoptotic pathway by apoptosis-related gene expression. J Biol. Chem., 1997, 272:16351-16357.

104. Padrik P., Leppik K., Arak A. Combination therapy with capecitabine and interferon alfa-2A in patients with advanced renal cell carcinoma: A phase II study. Urol Oncol., 2004, Sep-Oct; 22(5):387-92.

105. Parkin D.M., Bray F., Ferlay J. et al. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin., 2005, 55:74-108.

106. Parton M., Gore M., Eisen T. Role of Cytokine Therapy in 2006 and Beyond for Metastatic Renal Cell Cancer J Clin Oncol., 2006, 24:5584-5592.

107. Paule B. Interleukin-6 and bone metastasis of renal cancer: molecular bases and therapeutic implications. Prog Urol Prog Urol, 2001, Apr; 11(2):368-75.

108. Paule B., Belot J., Rudant C. et al. The importance of IL-6 protein expression in primary human renal cell carcinoma: an immunohistochemical study. Pathol, 2000, May;53(5):388-90.

109. Philip T., Negrier S., Lasset C. et al. Patients with metastatic RCC candidate for immunotherapy with cytokines. Analysis of a single institution study on 181 patients. Br J Cancer, 1993, 68:1036-1042.

110. Propper D.J., Chao D., Braybrooke J.P. et al. Low-Dose IFN-y Induces Tumor MHC Expression in Metastatic Malignant Melanoma. Clinical Cancer Research, 2003, vol. 9, 84-92.

111. Pyrhonen S., Salminen E., Ruutu M. et al. Prospective randomized trial of interferon alfa-2a plus vinblastine versus vinblastine alone in patients with advanced renal cell cancer. J Clin Oncol, 1999, 17:2859-2867.

112. Quesada J.R., Swanson D., Gutterman J.U. Renal cell carcinoma: Antitumor effects of leukocyte interferon. Cancer Research, 1983, 43:940-947.

113. Quirt I., Verma S., Petrella T., et al. Temozolomide for the Treatment of Metastatic Melanoma: A Systematic Review Oncologist, September 1, 2007; 12(9):1114-1123.

114. Ratain MJ, Eisen T, Stadler WM, et al: Phase II placebo-controlled randomized discontinuation trial of sorafenib in patients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol, 2006, 24:2505-2512.

115. Rini B.I., Sosman J.A., Motzer R.J. Therapy targeted at vascular endothelial growth factor in metastatic renal cell carcinoma: biology, clinical results and future development. BJU International, 2005, vol. 96, Issue 3, p. 286-290.

116. Rosenberg S.A., Lotze M.T., Yang J.C. et al. Combination therapy with interleukin-2 and alphainterferon for the treatment of patients with advanced cancer. J Clin Oncol, 1989, 7:1863-1874.

117. Rosenberg S.A., Yang J.C., Topalian S.L. et al. Treatment of 283 consecutive patients with metastatic melanoma or renal cell cancer using high-dose bolus interleukin-2. JAMA, 1994, Mar 23-30, 271 (12): 907-13.

118. Rossi C.R., Foletto M., Mocellin S. et al: Hyperthermic isolated limb perfusion with low dose tumor necrosis factor-alpha and melphalan for bulky in transit melanoma metastases. Ann Surg Oncol, 11:173-177, 2004.

119. Rubin B.Y., Gupta S.L. Differential efficacies of human type I and type II interferons as antiviral and antiproliferative agents. Proc Natl Acad Sci USA, 1980, 77:5928.

120. Saiki I., Murata J., Saito S. et al. Effect of systemic administration of mouse recombinant interferon-y on the lung tumor metastases in mice. Mol. Bio-ther., 1989, 1:261-267.

121. Saitoh H., Hida M., Nakamura K. et al. Metastatic processes and a potential indication of treatment for metastatic lesions of renal adenocarcinoma. J Urol., 1982 Nov; 128(5):916-8.

122. Satta T., Isobe K., Yamauchi M. et al. Establishment of drug resistance in human gastric and colon carcinoma xenogragt lines. Jpn.S.Cancer Res., 1991,82:593-598.

123. Savage P.D., Muss H.B. Renal cell cancer. Philadelphia: J.B. Lippin-cottCo., 1995, p. 373-387.

124. Schadendorf D., Worm M., Czarnetzki B.M. Brain metastases of metastatic malignant melanoma: response to DTIC and interferon-gamma. J Neuroon-col., 1993, Apr; 16(l):77-9.

125. Schiller J.H., Pugh M., Kirkwood J.M. et al. Eastern cooperative group trial of interferon gamma in metastatic melanoma: an innovative study design. Clinical Cancer Research, 1996, vol. 2, Issue 1, p. 29-36.

126. Serrone L., Zeuli M., Sega F.M. et al. Dacarbazine-based chemotherapy for matastatic melanoma: thirty-year experience overview. J Exp Clin Cancer Res, 2000; 19:21-34.

127. Skvortsova I., Skvortsov S., Kuznetsova N et al. Clinical Toxicity of New Drug Alnorin in Patients with Head and Neck Cancer. ESMO, 1996, p.400.

128. Slavina E.G., Chertkova A.I., Gutorov S.L. et al. The interferonother-apy in cancer treatment: some aspects of mechanisms of action. Int. J Cancer, 2002, S12, p. 449-450.

129. Small E.J., Motzer R.J. Interferon for renal cell carcinoma. In: Bellde-grun A., Ritchie A.W.S., Figlin R.A. et al. (Eds). Renal and adrenal tumors. New York: Oxford University Press, 2003, p. 381-387.

130. Talmadge J.E., Black P.L., Tribble H. et al. Preclinical approaches to the treatment of metastatic disease: therapeutic properties of rH TNF, rM IFN-y, andrH IL-2. Drugs Exp. Clin. Res., 1987, 13:327-337.

131. Thiounn N., Pages F., Flam T. et al. IL-6 is a survival prognostic factor in renal cell carcinoma. Immunol Lett., 1997, Jul; 58(2): 121-4.

132. Trautmann T., Kirkwood J.M., Ernsthoff et al. Phase I-II trial of recombinant interferon gamma by 2 or 24 hr infusion in 30 melanoma patients. Proc Amer Soc Clin Oncol, 1985, 4:32.

133. Wadler S., Schwartz E.I. Antineoplastic activity of combination of interferon and cytotoxic agents agaunst experimental and human malignancies: a review. Cancer Research, 1990, 50: 3473-3486.

134. Wagstaff J. Renal cell cancer: is immunotherapy dead? Annals of Oncology, 2007, 18 (Supplement 9): ix94-ix97.

135. Walker P.R., Smith C., Yondale T. et al. Topoisomerase II-reacti-vechemotherapeutic drugs induce apoptosisin thymocytes. Cancer Res., 1991, 51:1078-1085.

136. Walther M.M., Jennings S.B., Choyke P.L. et al. Isolated perfusion of the kidney with tumor necrosis factor for localized renal-cell carcinoma. World J Urol, 1996,14(suppl 1):S2-S7.

137. Walther M.M., Johnson B., Culley D. et al. Serum interleukin-6 levels in metastatic renal cell carcinoma before treatment with interleukin-2 correlates with paraneoplastic syndromes but not patient survival. J Urol., 1998, Mar; 159(3):718-22.

138. Weiner L.M., Steplewski Z., Koprowski H. et al. Biologic effects of y-interferon pre-treatment followed by monoclonal antibody 17-1A administration in patients with gastrointestinal carcinoma. Hybridoma, 1986, 5 (Suppl. 1): 65-77.

139. Weiss G.R., Margolin K.A., Aronson F.R. et al. A randomized phase II trial of continuous infusion interleukin-2 or bolus injection interleukin-2 plus lymphokine-activated killer cells for advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol, 1992, 10:275-281.

140. Wenzel C., Gottfried J. Locker, Schmidinger M. et al. Capecitabine in the treatment of metastatic renal cell carcinoma failing immunotherapy. ASCO. January 2002, v. 39, N 1, abs. 476.

141. Williams G.T., Smith C.A. Molecular regulation of apoptosis: genetic controls of cell death. Cell, 74:777-779, 1993.if®

142. Windbichler G.H., Hausmaninger H., Stummvoll et al. Interferon-y in the first-line therapy of ovarian cancer: a randomized Phase III trial. Br J Cancer, 2000, 82:1138-1144.

143. Xu L., Tong R., Cochran D.M. et al. Blocking Platelet-Derived Growth Factor-D/Platelet-Derived Growth Factor Receptor B Signaling Inhibits Human Renal Cell Carcinoma Progression in an Orthotopic Mouse Model. Cancer Research, 2005, 65, 5711-5719.

144. Yang J.C., Rosenberg S.A. An ongoing prospective randomized comparison of interleukin-2 regimens for the treatment of metastatic renal cell cancer. Cancer J Sci Am., 1997, 3:79-84.

145. Yang J.C., Sherry R.M., Steinberg S.M. et al. Randomized study of high-dose and low-dose interleukin-2 in patients with metastatic renal cancer. J Clin Oncol., 2003, 21:3127-3132.

146. Zisman A., Pantuck A.J., Dorey F. et al. Mathematical Model to predict individual survival for patients with renal cell carcinoma. J Clin Oncol., 2002, 1368-1374.