Трофологический статус и методы его коррекции у больных раком желудка тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Галкин, Алексей Андреевич

• Галкин, Алексей Андреевич
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Галкин, Алексей Андреевич

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

Глава II. Клиническая характеристика материала и методика исследования

Клиническая характеристика больных.

Оценка исходного трофологического статуса.

Описание методик коррекции трофологического статуса.

Глава III. Характеристика исходного трофологического статуса.

Глава IV. Методы коррекции трофологического статуса больных после хирургического лечения рака желудка.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Трофологический статус и методы его коррекции у больных раком желудка»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Заболеваемость раком желудка в мире остается очень высокой. Ежегодно в России учитывается 48,8 тысяч новых случаев рака желудка, что составляет, немногим более 11% от всех злокачественных новообразований. В Санкт-Петербурге каждый год выявляется около 2 тысяч больных злокачественными опухолями этой локализации. Данные ракового регистра города свидетельствуют, что за 1994 - 1999 годы зарегистрировано 12033 больных раком желудка, в том числе I стадией -2,9%; II - 13,1%; III - 37,1%; IV - 33,9%; без указания стадии - 13,0%. Таким образом, большинство больных к моменту обращения в онкологическую службу города уже имеют распространенный опухолевый процесс. Причем данные о больных, отнесенных к III и IV стадиям, признаются существенно заниженными (В.М.Мерабишвили 2000, 2004., В.И. Чиссов 2003, 2006).

Лечение пациентов раком желудка является одной из наиболее актуальных проблем современной онкологии. Основным и, как правило, единственным, методом лечения является хирургический. В последнее время в России и в мире наблюдается тенденция к увеличению числа расширенных и комбинированных операций. Все чаще оперируются больные пожилого возраста, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания, а также пациенты, тяжесть состояния которых обусловлена осложнениями основного заболевания (стеноз антрального или кардиального отдела желудка, кровотечение из опухоли, интоксикация). Высокий современный уровень анестезиологии и качественный послеоперационный мониторинг позволяют оперировать больных, многим из которых ранее было бы отказано в таком лечении (Б.А. Бердов 2004, М.И. Давыдов 2002, 2004, Е.И. Брехов 2003). При этом на первый план выступают профилактика и лечение тяжелых гнойно-септических осложнений. Это связано с тем, что больные раком желудка, как правило, исходно имеют значительные метаболические нарушения и, как следствие этого, пониженные регенераторные резервы. Страдает белковый, жировой, углеводный, водно-электролитный обмен и наблюдаются неблагоприятные изменения в иммунном статусе (Кныров Г.Г., Патютко Ю.И. 1993, Огородникова Е.В., Ившина А.В 1995 Салтанов А. И. 200, Соботка Л. 2004, Попова Т.С. и др. 2002, Хорошилов И.Е. 2006).

В связи с этим первостепенное значение придается обязательной и своевременной коррекции метаболического дисбаланса, как перед операцией, так и в послеоперационном периоде. Не вызывает сомнения тот факт, что питание является одним из важнейших факторов, предопределяющих трофологический гомеостаз организма как здорового, так и больного человека. Хорошо известно, что между состоянием питания человека, здоровьем и болезнью существует тесная взаимосвязь.

Многочисленными исследованиями установлено, что нарушения питания могут приводить к различным структурно-функциональным изменениям в организме и, как следствие этого, к нарушениям метаболизма, гомеостаза и его адаптационных резервов. Имеется прямая корреляционная связь между трофической обеспеченностью больных и летальностью - чем выше энергетический дефицит, тем чаше наблюдается и фатальный исход. При потерях больными до операции более 20% массы тела послеоперационная летальность достигает 33%, тогда как при адекватном питании - 3,5% (В.М.Луфт 2003).

Парентеральное питание позволяет корригировать имеющиеся исходные метаболические нарушения больных раком желудка и проводить хирургическое вмешательство на более благоприятном фоне. Частичное или полное парентеральное питание в предоперационном периоде (особенно у больных с клинической картиной стеноза и явлениями кишечной непроходимости), безусловно, улучшает или даже нормализует основные клинико-биохимические показатели и состояние больных, что благоприятно сказывается на течении послеоперационного периода. Однако, компенсировать имеющиеся метаболические нарушения до операции удается далеко не всегда. С внедрением в клиническую практику парентерального питания стало возможным частично или полностью заменить естественное кормление на некоторый необходимый срок без ущерба для больного и начать последнее лишь, когда существует полная уверенность в том, что угроза осложнений миновала (В.П. Демидов 1979, Костюченко А.Л. 2000).

Долгое время считалось, что парентеральное питание является единственным способом коррекции трофических нарушений в послеоперационном периоде и при подготовке больных к хирургическому вмешательству. Однако, этот вид нутриционной поддержки связан с определенными и достаточно принципиальными проблемами. Это касается, прежде всего, осложнений и трудностей длительного и полноценного парентерального питания, среди которых можно выделить технические, метаболические, органопатологические, септические и организационные (А.Л. Костюченко 2000 , В.М.Луфт 2003, C.L. Braunschweig 2001 , С.М. Martin 2004 ). Все это в последние годы служит основой для расширения клинического применения различных вариантов зондового кормления - энтерального искусственного питания, на которое и переносят основной акцент в процессе лечения. При этом методе нутриционной поддержки организма больного место введения питательных смесей предпочтительно переносить за пределы желудка. Последние годы внимание обращается на более широкое использование энтерального питания через тощую кишку путем микроеюностомии, несмотря на нарушения кишечной перистальтики и существенные изменения полостного и пристеночного пищеварения при различных патологических состояниях (В.Г.Высоцкий 1990, А.Л. Костюченко 2000).

Энтеральное питание, по праву, признается более физиологичным и полезным по сравнению с парентеральным, так как способно не только обеспечить полноценное насыщение организма, но и функциональное состояние самой кишечной трубки, которая в условиях длительного парентерального питания подвергается ряду серьезных патологических изменений - от функциональных нарушений ферментативного аппарата и моторно-эвакуаторной активности до тяжелых дистрофических изменений слизистой оболочки (А.Н.Салтанов 2003, Попова Т.С. и др. 2002).

В последнее время пропагандируется активное применение зондового энтерального питания в послеоперационном периоде у больных онкологического профиля после операций на органах брюшной полости, в том числе и при раке желудка. Однако, эти исследования имеют ограничения по числу больных и по количеству оцениваемых параметров (А.Н.Салтанов 2003., A.B.Снеговой 2003., Н.И.Истомин 2003., В.В.Казенов 2003., О.С. Гудков, В.Н Репин 2002). Помимо этого отсутствуют отечественные исследования, в которых проводилось бы сравнение эффективности парентерального и энтерального питания в послеоперационном периоде у больных раком желудка, а также сравнение различных схем и режимов введения энтеральных смесей с учетом исходного уровня нарушения питания.

В зарубежной литературе продолжаются споры о преимуществе того или иного вида нутритивной поддержки и о показаниях к их проведению (L.J. Hoffer 2003., C.L. Braunschweig 2001., Lipman Т.О. 1998., Thompson BR 1981.). Все это создает определенные трудности в выработке стандартов коррекции трофологического статуса у больных злокачественными опухолями желудка, подвергающимся хирургическому лечению.

Целью настоящего исследования явилась разработка эффективных методов коррекции нарушений трофологического гомеостаза у больных раком желудка перед операцией и в послеоперационном периоде.

В соответствии с этим предполагается решить следующие конкретные задачи:

1. Изучить исходные и послеоперационные показатели трофологического статуса у больных раком желудка с учетом стадии опухоли, наличия осложнений заболевания и объема хирургического вмешательства и показать необходимость коррекции нарушений питания.

2. Разработать методику проведения парентеральной и энтеральной нутриционной поддержки в процессе хирургического лечения больных раком желудка.

3. Оценить эффективность различных способов искусственной коррекции нарушений питания в ходе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде.

4. Определить оптимальные способы коррекции трофологического статуса в предоперационном и в послеоперационном периоде у больных раком желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Установлено, что рутинные схемы антропометрического обследования больных раком желудка зачастую не выявляют имеющихся нарушений нутриционного статуса. Лишь сопоставление всех показателей, характеризующих трофологический статус пациента, дает полное и всестороннее представление об имеющихся нарушениях.

Анализ исходного трофологического статуса среди представленной группы больных раком желудка показал связь его изменений с локализацией поражения в органе. Степень выявляемых нарушений напрямую зависит от наличия препятствия прохождению пищи по желудочно-кишечному тракту.

Подтверждено, что чем больше местное распространение опухоли, тем более выражены нарушения трофологического статуса.

Продемонстрирована прямо пропорциональная связь нарушений нутриционного статуса больных раком желудка в послеоперационном периоде с объемом выполненного хирургического вмешательства, а также проведена оценка степени этих нарушений при различных видах операций. Показано, что травматичность хирургического вмешательства и величина кровопотери являются факторами, усугубляющими уже имеющиеся нарушения трофологического статуса.

Доказано влияние активной предоперационной нутриционной поддержки на самочувствие и состояние больных, вследствие нормализации водно-электролитного баланса.

Установлено, что раннее энтеральное питание больных раком желудка является оптимальным методом послеоперационной коррекции нарушений трофологического статуса, в сравнении с парентеральным питанием и стандартной терапией.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Показано, что возникновение нарушений трофологического статуса и выраженность патологических изменений находятся в прямой зависимости от локализации рака желудка в органе и степени распространения опухоли. Появление таких симптомов как дисфагия, рвота свидетельствуют о наличии нарушений прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту и усугубляют энергетический дефицит.

На основании результатов обследования больных раком желудка определяется необходимость проведения нутриционной поддержки при планировании хирургического лечения.

В результате исследования сформулированы конкретные рекомендации по методам коррекции трофологического статуса у больных раком желудка в соответствии с объемом хирургического вмешательства.

Разработанные программы парентеральной и энтеральной нутриционной поддержки при подготовке к хирургическому лечению и в послеоперационном периоде улучшают результаты лечения данной категории больных. При проведении раннего энтерального питания после операции быстрее восстанавливается перистальтика, отмечается достоверное уменьшение числа гнойно-септических осложнений, пневмоний, плевритов, анастомозитов.

Тщательный контроль за осуществлением нутриционной поддержки в послеоперационном периоде позволяет значительно уменьшить число осложнений при использовании конкретной методики.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Галкин, Алексей Андреевич

ВЫВОДЫ:

1. Степень местного распространения рака желудка оказывает существенное влияние на состояние трофологического статуса больного. При тотальном поражении органа злокачественной опухолью у 20,63%) больных наблюдался пониженный индекс массы тела; потеря массы тела в анамнезе имела место у 55,56% пациентов. Индекс массы тела при I стадии составил в среднем 26,43±1,09кг\м2, при II стадии 25,29±1,38 кг\м2, при III - 24,57±0,90 кг\м2 и при четвертой стадии - 24,39±1,03 кг\м2. Если при первой и второй стадии заболевания потеря массы тела отмечена менее чем у трети пациентов, то при третьей стадии - у 50%, а при четвертой - более чем у 60% больных (Р<0,01).

2. Уровень общего белка плазмы у больных раком желудка снижается при распространенных стадиях заболевания. Так, гипопротеинемия у больных с I стадией выявлена в 27,59 % (21 больной), при II стадии - 35,29% (24), при III - 32,26% (40), при IV -40,74% (44 пациента) (Р<0,05). Гипопротеинемия чаще всего встречалась у больных с нарушением прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту - 83,31% наблюдений.

3. Энтеральное зондовое питание, начинающееся с первых суток после операции, явилось оптимальным методом нутриционной поддержки при хирургических вмешательствах у больных раком желудка, компенсируя нарушения трофологического статуса к 10 - 14 суткам послеоперационного периода и улучшая непосредственные результаты лечения.

4. Раннее энтеральное питание оказалось наиболее эффективным в послеоперационном периоде. К четырнадцатым суткам индекс массы тела пациентов (23,30±1,08 кг\м2) достигал величины первых суток после операции (23,27±0,97 кг\м2), тогда как при использовании парентерального питания и стандартной терапии был достоверно ниже его величины в первые сутки (Р<0,05). Только в группе больных, получавших раннее энтеральное питание, в течение всего периода наблюдения зарегистрирован стабильный рост уровня общего белка и альбумина плазмы, с 53,37±2,03 г\л до 63,39±2,26 г\л и с 27,51±2,27 г\л до 35,15±2,25 г\л.

5. Ранее энтеральное питание обладает неоспоримым преимуществом - оно физиологично. У больных появлялось чувство голода, исчезал страх перед приемом пищи. Полноценное питание энтероцитов улучшало моторную функцию кишечника и являлось хорошей профилактикой пареза - в первой группе парез длился

3,21±0,52 дня, во второй - 5,74±0,45 дня, в третьей - 5,03±0,20 дней (р<0,05).

6. При использовании раннего энтерального питания гнойно-септические и легочные осложнения возникали реже. Перитонит у 2 (2,00%), панкреатит у 4 (8,00%). В этой группе не отмечено таких осложнений как: эмпиема плевры, нагноение послеоперационной раны, свищи желудочно-кишечного тракта. Число пневмоний и плевритов было ниже - у 3(6,00%)и 9(18,00%) больных, тогда как во II группе у 37(37,76%) и 12(12,25%), в третьей группе у 32(20,13%) и 13(8,18%) соответственно (Р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При планировании хирургического лечения больных раком желудка необходимо учитывать состояние исходного трофологического статуса. Наличие симптомов анорексии и рвоты, а также резкое снижение индекса массы тела, выраженная потеря массы тела в период предшествовавший госпитализации, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, лимфопения или сочетание этих признаков у обследуемого пациента свидетельствуют о распространенной стадии заболевания и диктуют необходимость проведения активной нутриционной поддержки.

2. При существенных нарушениях исходного статуса питания, связанных с анорексией, рвотой, дисфагией целесообразно проводить активную предоперационную нутриционную поддержку в виде полного или частичного парентерального питания в сочетании с инфузионной терапией. Данная тактика обеспечивает нормализацию водно-электролитного баланса, что, несомненно, сказывается на самочувствии больных и улучшает результаты лечения.

3. После любого хирургического вмешательства, выполненного по поводу рака желудка, необходима коррекция трофологического статуса путем активной нутриционной поддержки. Начало, интенсивность и длительность проводимой коррекции определяются травматичностью операции и интраоперационной кровопотерей.

4. Наиболее оптимальной схемой нутриционной поддержки больных после операций по поводу рака желудка является раннее энтеральное зондовое питание. Эта методика облегчает течение послеоперационного периода, способствует профилактике осложнений и сокращает период пареза желудочно-кишечного тракта.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Галкин, Алексей Андреевич, 2009 год

1. Аврунин A.C., Абелева Г.М. Осложнения при плановых хирургических операциях (хирургической агрессии) // Вестн. Хирургии. 1991. - Т. 146, №6.-С. 108-112.

2. Айталиев М.С. Опыт хирургического лечения рака проксимального отдела желудка // Рос. онкол. журн. 2005.- №5.- С 27-30.

3. Артемов И.П., Кошелев П.И., Глухов A.A., и др. Зондовое питание у больных, перенесших операции на желудочно-кишечном тракте // Десятый Международный конгресс. Парентеральное и энтеральное питание. Тезисы докладов. Москва 20-21 декабря 2006 г.- С. 6.

4. Атлас онкологических операций / Под ред. Б.Е. Патерсона.- М.: Медицина, 1987.- 536с.

5. Афанасьева А.Н., Евтушенко В. А. Клиническое значение определения альбуминовых показателей у онкологических больных // Анестезиология и реаниматология 2004.- № 6.- С 64-68.

6. Афанасьева А.Н., Евтушенко В.А. Лабораторная оценка эндогенной интоксикации у больных раком желудка в раннем послеоперационном периоде // Анестезиология и реаниматология 2004.- № 2.- С 47-49.

7. Барановский А.Ю., Шапиро И.Я. Искусственное питание больных//СПб., 1999 152с.

8. Бердов Б.А., Скоропад В.Ю., Пахоменко К.Д., Хичева Г.А. Комбинированное лечение лака желудка с предоперационным и интраоперационным облучением. // В Кн. Практическая онкология: избранные лекции СПб 2004. С 484-499.

9. Березов Ю.Е. Хирургия рака желудка //М., 1976.

10. Билетов Б.В. Парентеральное питание в комплексном лечении больных раком желудочно-кишечного тракта Дис. Докт. М., 1979.

11. Брехов Е.И., Первезенцев С.А., Кулешов И.Ю. и др. Хирургическое лечение местно-распространенного рака желудка с послеоперационной лучевой терапией // Рос. онкол. журн. 2003.-№4.- С 24-26.

12. Вретлинд А. Общие аспекты парентерального питания больных со злокачественными новообразованиями //Вестник Академии Медицинских Наук СССР М. Медицина 1985. № 7 С 714.

13. Гончарик И.И. Клиническая гастроэнтерология: Практ. Пособие.- Мн.: Ураджай, 2002. 335с.

14. Грызунов Ю.А., Закс И.О., Мороз В.В. и др. Сывороточный альбумин: свойства функции и их оценка при критических состояниях Анестезиология и реаниматология 2004.-№ 6.- С 68-74.

15. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Абдихакимов А.Н. и др. Рак желудка: предоперационное обследование и актуальные аспекты стадирования // В Кн. Практическая онкология: избранные лекции СПб 2004. С 443-456.

16. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Абдихакимов А.Н. и др. Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения. // В Кн. Практическая онкология: избранные лекции СПб 2004. С 473-484.

17. Дыхно Ю.А., Селин С.М., Батухтина Ю.В. Хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака // Рос. онкол. журн. 2004.- №4.- С 30-32.

18. Еркулева Ю.В. Преимущества и недостатки раннего энтерального питания // Вест. Инт. Терапии 2005.- № 3.- С 68-73.

19. Жерлов Т.К., Зыков Д.В., Клоков С.С. и др. Функциональные аспекты хирургии рака желудка // Рос. онкол. журн. 2003.- №4.- С 27-31.

20. Злокачественные новообразования в России в 2005 году / Под ред. Чисова В.И., Старинского В.В., Петровой Г.В., М.: 2006.

21. Исмаилов A.M., Бердов Б.А., Скоропад В.Ю. и др. Результаты хирургического лечения рака дистального отдела желудка// Рос. онкол. журн. 2004.- №1.- С 44-47.

22. Истомин H.H., Багдатьева М.Г., Ламзина Е.А. Опыт применения раннего энтерального питания у больныхоперированных на органах желудочно-кишечного тракта // Вест. Инт. Терапии 2003.- № 1.- С 71-72.

23. Истомин Н.П., Багатьева М.Г., Клыкова Е.П., Истомин Д.Н. и соавт. Раннее энтеральное питание у больных, оперированных на органах желудочно-кишечного тракта: Современные позиции. // Вест. Инт. Терапии 2005.- № 4.- С 90-92.

24. Казеннов В.В., Шишкин М.Н., Амеров Д.Б. и др. Влияние раннего энтерального зондового питания на иммунный статус в ближайшем послеоперационном периоде // Анестезиология и реаниматология 2003.- № 5.- С 73-77.

25. Казенов В.В., Шишкин М.Н., Амеров Д.Б., и др. Влияние раннего энтерального зондового питания на иммунный статус в ближайшем послеоперационном периоде. Анестезиология и реаниматология 2003.- № 5.- С 73-77.

26. Кирилина С.И., Шевченко В.П., Лебедева М.Н., Семенычева Т.В. Ранняя нутритивная поддержка при синдроме кишечной недостаточности в хирургии позвоночника // Анестезиология и реаниматология 2004.- № 4,- С 63-66.

27. Климачев В.В. Размер опухоли как фактор дооперационного прогноза при раке желудка // Рос. онкол. журн. 2003 .-№2.-С 19-21.

28. Кныров Г.Г. Изменение некоторых показателей азотистого обмена у истощенных онкологических больных с демпинг-синтромом на фоне парентерального питания //Вестник Академии Медицинских Наук СССР М. Медицина 1985. № 7 С 1619.

29. Комаров Ф.И., Коровкин Б.Ф., Меньшиков В.В. Биохимические исследования в клинике // М., Элиста.: АПП «Джангар», 2001. 216с.

30. Костюченко А. Л., Гуревич К .Я., Лыткин М.И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений: Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2000. - 575с.

31. Ларина Т.В., Бондаренко A.B., Богомолова Н.С. и соавт. Иммунный статус и его коррекция у больных после реконструктивных операций по поводу рубцового стеноза трахеи. // Анестезиология и реаниматология 2004.- № 5.- С 83-85.

32. Лейдерман И.Н., Никол аенко A.B., Сивков О.Г. Нутритивная поддержка в отделении реанимации и интенсивной терапии. Стандартные алгоритмы и протоколы. Екатеринбург.: 2006.- 37с.

33. Лейдерман И.Н., Николаенко A.B., Сивков О.Г. Нутритивная поддержка в хирургической клинике. Стандартные алгоритмы и протоколы. Екатеринбург.: 2006.- 29с.

34. Луфт В.М., Анисимов A.C. Стандартные полимерные питательные смеси: сравнительная характеристика и возможностидифференцированного применения // Общая реаниматология Т II.-№5-6.-С. 3-12.

35. Луфт В.М., Костюченко А.Л., Лейдерман И.Н. Руководство по клиническому питанию в интенсивной медицине. СПб-Екатеринбург.: Фарм Инфо, 2003.- 310с.

36. Мерабишвили В.М. Рак желудка: эпидемиология профилактика, оценка эффективности лечения на популяционном уровне // В Кн. Практическая онкология: избранные лекции СПб 2004. С 433-442.

37. Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 августа 2006 г. № 4630 РХ Парентеральное питание в интенсивной терапии и хирургии. М.: 2006.- 45с.

38. Михельсон В.А., Салтанов А.И., Шараев Т.Е. Специализированное клиническое питание дополнительные возможности нормализации углеводного обмена в хирургии и интенсивной терапии // Вест. Инт. Терапии 2005.- № 3.- С 68-73.

39. Неред С.Н., Клименков A.A., Стилиди И.С. и др. Перстневидноклеточный рак желудка: клинико-морфологические аспекты, результаты хирургического лечения и прогноз // Вопросы онкологии 2006.- Т 52.-№ 3. С 294-300

40. Оганесян P.A. Энтеральное зондовое питание при комплексном лечении рака органов желудочно-кишечного тракта //Вестник Академии Медицинских Наук СССР М. Медицина 1985. № 7 С 32-35.

41. Онкологическая помощь населению / Под ред. Мерабишвили В.М. СПб, 2001.- 199 с.

42. Основы клинического питания: Материалы лекций для курсов Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания / Под ред. Л. Соботка. 2-е изд.- Петрозаводск: Интелтек, 2004.-416с.

43. Панков К.С. Нутритивная поддержка при остром нарушении мозгового кровообращения // Анестезиология и реаниматология 2004.- № 2.- С 70-73.

44. Панкратова М.А. Некоторые аспекты нутритивной поддержки у онкохирургических больных // Анестезиология и реаниматология 2005.- № 5.- С 67-70.

45. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш. и др. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М.: ООО «Издат. дом «М-Вести», 2002.- 320с.

46. Ручкин В.И., Колпаков A.A. Сравнительный анализ результатов компрессионного и традиционного способов формирования гастроэнтероанастомоза при дистальной субтотальной резекции желудка // Рос. онкол. журн. 2005.- №2.- С 33-35.

47. Слесаренко A.C., Лысенко В.Г. Нутритивная поддержка у больных после расширенных операций по поводу рака желудка // Десятый Международный конгресс. Парентеральное и энтеральное питание. Тезисы докладов. Москва 20-21 декабря 2006 г.- С. 94.

48. Снеговой А.В Жировые эмульсии в клинической практике // Вест. Инт. Терапии 2005.- № 3.- С 74-77.

49. Снеговой A.B., Салтанов А.Н., Сельчук В.Ю., 1Слименков A.A. К вопросу об энтеральном питании у больных раком желудка // Вест. Инт. Терапии 2003.- № 4.- С 62-64.

50. Суджян A.B., Кныров Г.Г, Шекоян P.A., Мурзин В.Н. и др. Роль парентерального питания в предупреждении и лечении послеоперационных осложнений у онкологических больных //Вестник Академии Медицинских Наук СССР М. Медицина 1985. № 7 С 14-19.

51. Уголев A.M. Теория адекватного питания и трофология. СПб: Наука, 1991-271 с.

52. Холдин С.А. // В кн.: Вопросы хирургии войны и абдоминальной хирургии. Горький 1946, с 179-184.

53. Хорошилов И.Е. Механизмы развития и принципы лечения кахексии при критических состояниях // Десятый Международный конгресс. Парентеральное и энтеральное питание. Тезисы докладов. Москва 20-21 декабря 2006 г.- С. 108.

54. Цветков Д.С., Кулабухов В.В., Нуждин И.Л. Лабораторная оценка эндогенной интоксикации у больных раком желудка в раннем послеоперационном периоде // Анестезиология и реаниматология 2004.- № 2.- С 55-57.

55. Шапот B.C. Биохимические аспекты опухолевого роста М.,1975.

56. Шапот B.C., Горожанская Э.Г. // в кн.: Энзимология новообразований. Саратов 1981, С 133-141.

57. Щепотин И.Б, С Р.Т. Эванс Рак желудка: практическое руководство по профилактике и лечению Киев.: Книга плюс.-2000.- 230с.

58. Allison SP. Integrated nutrition. Proc Nutr Soc. 2005 Aug;64(3):319-323.

59. Barbosa-Silva MC, Barros AJ. Bioelectric impedance and individual characteristics as prognostic factors for post-operative complications. Clin Nutr. 2005 Oct;24(5):830-838.

60. Bozzetti F, Braga M, Gianotti L, Gavazzi C, Mariani L. Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer: a randomised multicentre trial. Lancet 2001; 358:1487-1492.

61. Braunschweig C. L., Levy P., Sheean P. M. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis // Am J Clin Nutr 2001;74:534-542.

62. Chambers WM, Mortensen NJ. Postoperative leakage and abscess formation after colorectal surgery // Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2004 Qct;18(5):865-880.

63. Correia MI, da Silva RG. The impact of early nutrition on metabolic response and postoperative ileus. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004 Sep;7(5):577-583.

64. Cynober L. Role of amino acids in host-tumor relationship. Physiopathological and therapeutic aspects // Ann.Pharm.Fr.- 2000.-Vol. 58, N 6 P. 452-454.

65. Dicken B. J., Bigam D. L., Cass C., Mackey J.R.,. Joy A.A, Hamilton S. M. Gastric Adenocarcinoma Review and Considerations for Future Directions // Ann. of Surg. 2005,- Vol. 241, N 1, P. 27-39.

66. Dudric S.J. Total intravenous feeding and growth in puppies // Fed. Proc. 1966.- Vol. 25.- P. 481-486.

67. Elman R. Urinary output of nitrogen as influenced by intravenous injection of mixture of aminoacids // Proc. Soc. Exp Biol. -1937.- Vol. 37, N4.- P.610-618.

68. Flancbaum L, Belsley S, Drake V, Colarusso T, Tayler E. Preoperative Nutritional Status of Patients Undergoing Roux-en-Y Gastric Bypass for Morbid Obesity. J Gastrointest Surg. 2006 Jul-Aug; 10(7): 1033-1037.

69. Florath I, Albert AA, Rosendahl UP, Hassanein WM, Bauer S, Ennker IC, Ennker JC. Body mass index: a risk factor for 30-day or six-month mortality in patients undergoing aortic valve replacement? J Heart Valve Dis. 2006 May;15(3):336-344.

70. Fukuse T, Satoda N, Hijiya K, Fujinaga T. Importance of a comprehensive geriatric assessment in prediction of complications following thoracic surgery in elderly patients. Chest. 2005 Mar;127(3):886-891.

71. Goonetilleke K.S., Siriwardena A.K.JOP. Systematic Review of Peri-Operative Nutritional Supplementation in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy // J Pancreas 2006; 7(1):5-13.

72. Goonetilleke KS, Siriwardena AK. Systematic review of peri-operative nutritional supplementation in patients undergoing pancreaticoduodenectomy. JOP. 2006 Jan 11;7(1):5-13.

73. Han-Geurts IJ, Hop WC, Tran TC, Tilanus HW. Nutritional Status as a Risk Factor in Esophageal Surgery. Dig Surg. 2006 Jul 28;23(3): 159-163

74. Heys SD, Schofield AC, Wahle KW, Garcia-Caballero M. Nutrition and the surgical patient: triumphs and challenges Surgeon. 2005 Jun;3(3):139-144.

75. Huscher C. G.S., Mingoli A., Sgarzini G., Sansonetti A., et.al. Laparoscopic Versus Open Subtotal Gastrectomy for Distal Gastric Cancer Five-Year Results of a Randomized Prospective Trial // Ann. of Surg. 2005.- Vol. 241, N 2,- P. 232-237.

76. Jeejeebhoy KN. Enteral and parenteral nutrition: evidence-based approach. Proc Nutr Soc 2001; 60:399-402.

77. Keller U. Pathophysyology of cancer cachexia // Support.Care.Cancer. 1993.-Vol. 1,N6-P. 290-294.

78. Khalid U, Spiro A, Baldwin C, Sharma B, McGough C, Norman AR, Eisen T, O'brien ME, Cunningham D, Andreyev HJ Symptoms and weight loss in patients with gastrointestinal and lung cancer at presentation //Support Care Cancer. 2006 Jun 20

79. Kiyama T, Mizutani T, Okuda T, Fujita I, Tokunaga A, Tajiri T, Barbul A. Postoperative changes in body composition after gastrectomy. J Gastrointest Surg. 2005 Mar;9(3):313-319.

80. Kuzu MA, Terzioglu H, Gene V, Erkek AB, Ozban M, Sonyurek P, Elhan AH, Torun N. Preoperative nutritional risk assessment in predicting postoperative outcome in patients undergoing major surgery. World J Surg. 2006 Mar;30(3):378-390.

81. Lidder PG, Lewis S. Perioperative and postoperative nutrition.Hosp Med. 2004 Dec;65(12):717-720.

82. McCulloch P., Ward J., Tekkis P. P. Mortality and morbidity in gastro-oesophageal cancer surgery: initial results of ASCOT multicentre prospective cohort study BMJ 2003.-Vol.-327,- N 22.-P.1-6.

83. Murphy PM, Blackshaw GR, Paris HJ, Edwards P, Barry JD, Lewis WG. Prospective evaluation of nutritional status related to body mass indices and outcomes after modified D2 gastrectomy for carcinoma. ClinNutr. 2004 Aug;23(4):477-483.

84. Ohtsuka T, Tanaka M, Miyazaki K. Gastrointestinal function and quality of life after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2006;13(3):218-224.

85. Parekh NR, Steiger E. Percentage of weight loss as a predictor of surgical risk: from the time of Hiram Studley to today. Nutr Clin Pract. 2004 Oct; 19(5):471-476.

86. Plank LD, McCall JL, Gane EJ, Rafique M, Gillanders LK, Mcllroy K, Munn SR. Pre- and postoperative immunonutrition in patients undergoing liver transplantation: a pilot study of safety and efficacy. Clin Nutr. 2005 Apr;24(2):288-296.

87. Rapp-Kesek D, Stahle E, Karlsson TT. Related Articles, Links Body mass index and albumin in the preoperative evaluation of cardiac surgery patients. Clin Nutr. 2004 Dec;23(6):1398-1404.

88. Sanchez A. C., Nunez Ruiz R, Moran Garcia V. Nutritional support in the patient with GI malignancy Nutr Hosp. 2005 Jun;20 Suppl 2:38-40.

89. Sax HC. Immunonutrition and upper gastrointestinal surgery: what really matters. Nutr Clin Pract. 2005 Oct;20(5):540-543

90. Schnelldorfer T, Adams DB. The effect of malnutrition on morbidity after Surgery for chronic pancreatitis. Am Surg. 2005 Jun;71(6):466-472; discussion 472-473.

91. Solasson C., Joyeuex H. Total artificial nutrition and extensive surgery in cancer patients // Xth International Congress of Nutrition/- Kyoto, August 3-9 1975.- P. 652.

92. Studley H.O. J.A.M.A. 1936. v 106, p 458

93. Sungurtekin H., Sungurtekin U., Balci C., Zencir M., et al. The Influence of Nutritional Status on Complications after Major Intraabdominal Surgery // Journal of the American College of Nutrition 2004, Vol. 23, No. 3, 227-232

94. TNM Классификация злокачественных опухолей. Шестое издание. / Под ред. Н.Н. Блинова СПб.: ООО «Эскулап».-2003.- 243с.

95. Tudor G. Fasting: how long is too long? Aust Nurs J. 2006 Feb;13(7):29-31.

96. Ward N. Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgery // Nutr J. 2003; 2: 18.

97. Windsor A, Braga M, Martindale R, Buenos R, Tepaske R, Kraehenbuehl L, Weimann A. Fit for surgery: an expert panel review on optmising patients prior to surgery, with a particular focus on nutrition. Surgeon. 2004 Dec;2(6):315-319.

98. Woien H, Bjork IT. Nutrition of the critically ill patient and effects of implementing a nutritional support algorithm in ICU. J Clin Nurs. 2006 Feb; 15(2): 168-177.

99. Woodyatt R.T., Sansum W.D.,Wilder R.M. Prolonged and accurately timed intravanous injection of sugar // J. Amer. Med. Ass. -1915.-Vol 65, N 12.-P. 2067-2071.

100. Wretlind A. Free aminoacids in dialyzed casein digest // Acta physol. Scand.- 1947.- Vol. 13, N 1.- P 45-53.

101. Wu GH, Liu ZH, Wu ZH, Wu ZG. Perioperative artificial nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients. World J Gastroenterol. 2006 Apr 21 ;12(15):2441-2444.

102. Xu J, Zhong Y, Jing D, Wu Z. Preoperative enteral immunonutrition improves postoperative outcome in patients with gastrointestinal cancer. World J Surg. 2006 Jul;30(7): 1284-1289.

103. Zaloga GP. Parenteral nutrition in adult inpatients with functioning gastrointestinal tracts: assessment of outcomes. Lancet.2006 Apr 1;367(9516):1101-1 111.