Травматический свернувшийся гемоторакс (диагностика и лечение) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Абакумов, Александр Михайлович

• Абакумов, Александр Михайлович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Абакумов, Александр Михайлович

ВВЕДНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 .Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования. ^

Глава 3. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ ТРАВМАТИЧЕСКОГО СВЕРНУВШЕГОСЯ ГЕМОТОРАКСА

3.1. Ранения груди.

3.2. Закрытая травма груди.

Глава 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО СВЕРНУВШЕГОСЯ ГЕМОТОРАКСА

4.1. Данные клинического осмотра и лабораторных исследований

А2.Роль рентгенологического метода исследования в диагностике травматического свернувшегося гемоторакса.

4.3. Роль пункции плевральной полости в диагностике травматического свернувшегося гемоторакса.

4.4. Роль УЗИв диагностике травматического свернувшегося гемоторакса.

4.5. Роль КТв диагностике травматического свернувшегося гемоторакса.

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО СВЕРНУВШЕГОСЯ ГЕМОТОРАКСА

5.1. Консервативное лечение.

5.2. Пункции плевральной полости. ^ ®

5.3 Дренирование плевральной полости.

5.4. Химический фибринолиз.

5.5. Видеот оракоскопия.

5.6.Торакотоми я.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Травматический свернувшийся гемоторакс (диагностика и лечение)»

Актуальность темы. Проблема диагностики и лечения травматического свернувшегося гемоторакса является весьма актуальной в связи с тем, что число пострадавших с ранениями и закрытой травмой груди неуклонно растет (Е.А.Вагнер и В.А.Брунс, 1998; К.К.Козлов, 1999; А.С.Ермолов и соавт. 2002). У значительной части пострадавших с повреждением груди возникают тяжелые осложнения, среди которых одним из самых сложных в диагностике и лечении является свернувшийся гемоторакс (Helling T.S. et al., 1989).

В тоже время в подавляющем большинстве публикаций рассматривается послеоперационный свернувшийся гемоторакс, возникающий после плановых хирургических вмешательств на легких. Исследований, посвященных травматическому свернувшемуся гемотораксу, чрезвычайно мало, что вызывает существенные трудности в разработке методов ранней диагностики и комплекса лечебных мероприятий, так как причины возникновения, особенности клинического течения и исходов послеопердционного и травматического свернувшегося гемоторакса различны.

Наиболее известными и распространенными методами диагностики СГ являются рентгенологический и инструментальный (пункция плевральной полости). Однако эти методы не дают полной информации о локализации, объёме СГ, соотношении жидкостной и плотной фракций. Диагностические возможности таких методов, как УЗИ и РКТ, изучены недостаточно.

Не определены показания к различным методам лечения, не рассматривается влияние тяжести сочетанных повреждений и сопутствующих заболеваний, возрастного фактора, объёма и локализации СГ на выбор лечебной тактики.

Решение этих вопросов позволит определить рациональную тактику лечения СГ, основанную на объективных методах исследования и улучшить результаты лечения этой категории пострадавших.

Цель исследования - разработать комплекс диагностических мероприятий и дифференцированную лечебную тактику при травматическом свернувшемся гемотораксе.

Задачи исследования.

1.Изучить факторы, способствующие возникновению травматического свернувшегося гемоторакса при ранениях и закрытой травме груди.

2.Провести сравнительную оценку диагностической ценности клинической симптоматики, лучевых методов (рентгенологического, УЗИ и РКТ) и пункции плевральной полости, а также определить показания к применению объективных методов диагностики.

3.Определить показания и оценить эффективность консервативного метода лечения травматического свернувшегося гемоторакса.

4.Определить показания и оценить эффективность лечения больных пункцией и дренированием плевральной полости.

5.Определить показания и оценить эффективность лечения больных методом химического фибринолиза, применения видеоторакоскопии и тора-котомии.

Научная новизна работы.

Впервые на большом клиническом материале проведено многофакторное исследование структуры травматического свернувшегося гемоторакса, особенностей его диагностики и лечения при ранениях и закрытой травме груди.

Впервые выявлены факторы, способствующие образованию травматического свернувшегося гемоторакса, как при ранениях, так и при закрытой травме груди.

Впервые проведен сравнительный анализ диагностических возможностей клинических и лабораторных данных, пункций плевральной полости, а также современных методов лучевой диагностики (рентгенологического, ультразвукового и РКТ) при травматическом свернувшемся гемотораксе.

Впервые дана оценка эффективности консервативного лечения, лечения пункциями и дренированием плевральной полости, а также лечения с применением химического фибринолиза, видеоторакоскопии и торакотомии и определены показания к этим методам лечения.

Практическая ценность работы.

В результате проведенного исследования установлены факторы, при которых следует ожидать развития свернувшегося гемоторакса, что способствует более ранней диагностике этого осложнения.

Сравнительная оценка диагностических возможностей современных методов исследования позволила выделить УЗИ и РКТ как наиболее информативные методы, на основании применения которых может быть выбрана оптимальная тактика лечения.

Многофакторный анализ результатов применения различных методов лечения травматического свернувшегося гемоторакса дал возможность дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики, в зависимости от тяжести состояния пострадавших, наличия сочетанных повреждений и сопутствующих заболеваний, возраста, длительности существования свернувшегося гемоторакса, его объема и локализации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Травматический свернувшийся гемоторакс чаще всего возникает при позднем обращении больных с ранениями и закрытой травмой груди за медицинской помощью (позднем поступлении).

2. Ведущими методами диагностики травматического свернувшегося гемоторакса являются УЗИ и РКТ.

3. Существует 4 формы травматического свернувшегося гемоторакса: тотальный, плащевидный, локальный и фрагментарный. Каждая форма имеет особенности диагностики и лечения.

4. Лечебная тактика при травматическом свернувшемся гемотораксе должна быть дифференцированной. В зависимости от характера сочетанных повреждений и сопутствующих заболеваний, возраста, сроков существования свернувшегося гемоторакса, его объема и локализации следует применять консервативное лечение, лечение, направленное на эвакуацию только жидкостной фракции или на эвакуацию всего объема свернувшегося гемоторакса.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были представлены на XI научных чтениях памяти академика Н.Н.Бурденко (Пенза, 1998); Конференции Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко «Неотложная медицинская помощь» (Москва, 1998), Всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы гнойных осложнений и заболеваний в хирургической практике» (Новосибирск, 1999), Московской городской научно-практической конференции «Диагностика и лечение ранений и закрытой травмы груди» (Москва, 1999), II Конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 1999), Республиканской конференции «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» (Якутск, 2000), III Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2000), Научной конференции Российского Университета дружбы народов «Виноградовские чтения» (Москва, 2000), Московском городском семинаре «Профилактика и лечение инфекционных осложнений при сочетанной травме» (Москва, 2001), Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (Санкт-Петербург, 2001), Научной конференции, посвященной 70-летию проф.В.И. Булынина «Современные проблемы науки и практики в хирургии» (Воронеж, 2002), 2536 - м заседании Научно-практического общества хирургов Москвы и Московской обл. (Москва, 16 января 2003), а также на Научной конференции Проблемно-плановой комиссии №3 НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (Москва, 15 декабря 2003).

Внедрение. Разработанные положения внедрены в практику работы диагностических и клинических подразделений НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

Департаментом здравоохранения г. Москвы изданы Методические рекомендации для стационаров города «Свернувшийся гемоторакс (принципы диагностики и лечения)» (М, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 17 научных работ, в том числе 4 - в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и рекомендаций в практику. Текст иллюстрирован 29 рисунками и 39 таблицами. Список литературы содержит 133 источника (61 отечественных и 72 зарубежных автора).

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Абакумов, Александр Михайлович

выводы.

1)Основными факторами, способствующими возникновению травматического свернувшегося гемоторакса, являются: позднее обращение пострадавших за медицинской помощью (62%),* неадекватное дренирование плевральной полости при гемотораксе (31,3%) и тактические ошибки в лечении больных с проникающими ранениями и закрытой травмой груди (7,3%).

2)Клинические и лабораторные признаки травматического свернувшегося гемоторакса неспецифичны. Чувствительность первичного рентгенологического исследования в диагностике свернувшегося гемоторакса составляет 38,6%, ультразвукового исследования - 68%, что в значительной степени связано с наличием у больных эмфиземы мягких тканей и тяжестью их состояния.

Наиболее эффективным методом диагностики травматического свернувшегося гемоторакса является рентгеновская компьютерная томография с чувствительностью 98% для определения объёма и локализации и 96% - для определения жидкостной и плотной фракций.

3)На основании данных компьютерной томографии, верифицированных при видеоторакоскопии и торакотомии, выделены 4 клинико-анатомические формы травматического свернувшегося гемоторакса: тотальная, плащевидная, локальная и фрагментарная.

4)Выбор метода лечения травматического свернувшегося гемоторакса зависит от тяжести состояния пострадавшего; возраста; времени, прошедшего с момента его образования, а также его объёма.

5)У пострадавших с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и со-четанной травмой при наличии свернувшегося гемоторакса объёмом менее 500смЗ показано консервативное лечение. При объёме свернувшегося гемоторакса более 500 смЗ показана эвакуация жидкостной фракции путём пункций плевральной полости или её дренирования (при инфицировании).

6)Химический внутриплевральный фибринолиз является эффективным методом лечения травматического свернувшегося гемоторакса на второй и третьей неделе после травмы, при отсутствии внутриорганных и обширных внутритканевых кровоизлияний, ушитых ран сердца, печени, селезёнки.

7)Видеоторакоскопия под общим обезболиванием с однолёгочной интубацией является малоинвазивным и высокоэффективным методом лечения свернувшегося гемоторакса в первые три недели после травмы, при отсутствии пневмонии в контрлатеральном лёгком и гнойного трахеобронхита.

8)Торакотомия с эвакуацией свернувшегося гемоторакса, плеврэктомией и декортикацией лёгкого - наиболее травматичный, но вынужденный метод хирургического лечения травматического свернувшегося гемоторакса объёмом более 500 смЗ в сроки позже трёх недель после травмы.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ.

1) Выявленные клиннко-рентгенологические признаки гидроторакса при позднем поступлении пострадавшего после ранения или закрытой травмы груди могут свидетельствовать о наличии травматического свернувшегося гемоторакса.

2)Основными рентгенологическими признаками травматического свернувшегося гемоторакса являются: несмещаемость содержимого плевральной полости при изменении положения тела больного и отсутствие изменений в рентгенологической картине до и после эвакуации из плевральной полости 1000 мл содержимого.

3)Основными ультразвуковыми признаками свернувшегося гемоторакса являются: наличие в плевральной полости неоднородного содержимого различной плотности, несмещаемого при изменении положения тела больного. Наличие эффекта реверберации от мелких пузырьков газа может быть следствием предшествующих врачебных манипуляций (пункций, дренирования), а не признаком нагноения.

Для оценки динамики развития травматического свернувшегося гемоторакса УЗИ следует производить в одном и том же положении больного (лёжа, сидя) в одних и тех же точках, определяемых по анатомическим линиям и по межреберьям.

4)Рентгеновская компьютерная томография позволяет выбрать адекватный метод лечения травматического свернувшегося гемоторакса путём определения его общего объёма, объёма жидкостной и плотной фракции, формы и локализации.

Фронтальную КТ-топограмму следует использовать для дифференциальной диагностики правостороннего свернувшегося гемоторакса и разрыва правого купола диафрагмы.

Контрастное усиление следует использовать для дифференциальной диагностики неинфицированнбго свернувшегося гемоторакса и эмпиемы плевры.

5)Нагноение травматического свернувшегося гемоторакса является показанием для дренирования плевральной полости двухпросветной трубкой ТММК для проведения промывания раствором антисептиков и аспирации.

6)Введение в плевральную полость 750 тыс.ЕД стрептазы с экспозицией в 9 часов, как правило, приводит к болевым ощущениям в груди и гипертермии. Этот метод не следует применять у лиц пожилого и старческого возраста, в первую неделю после травмы груди и хирургических вмешательств, а также, независимо от сроков, при наличии обширных гематом мягких тканей, внутричерепных и забрюшинных гематом, гематом печени и селезёнки.

7)Во время видеоторакоскопии, выполняемой на первой неделе после травмы, следует не только эвакуировать свернувшийся гемоторакс путём фрагментации свёртков крови, но и, установив наиболее вероятный источник кровотечения, выполнить профилактику его рецидива. При наличии технических трудностей необходимо переходить на открытую торакотомию.

8)С учётом того, что торакотомия выполняется по поводу большого объ0 ма свернувшегося гемоторакса тотальной, плащевидной или фрагментарной формы, наиболее адекватным доступом является переднебоковая торакотомия в пятом межреберье. Использование современных технологий (ультразвуковой диссектор-дезинтегратор, аргоновый коагулятор) снижает объём интраопера-ционной кровопотери и травматичность вмешательства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Анализ данных отечественной и зарубежной литературы показал, что наиболее изученным является послеоперационный СГ, возникающий после плановых хирургических вмешательств на легких, в то время как сведений о СГ, возникающем после ранения и закрытой травмы груди значительно меньше. В литературе мы не нашли анализа факторов, способствующих образованию СГ при ранениях и закрытой травме. Диагностика СГ остается во многом нерешенной проблемой. Авторы справедливо подчеркивают, что клинические признаки СГ в первые несколько суток незначительны. Наиболее распространенным методом диагностики до настоящего времени остается рентгенологическое исследование, в результате которого ставят показания к выполнению пункции плевральной полости. При этом речь идет о диагностике так называемого «клинически значимого» СГ, когда его объем превышает 500-600 см3, вызывая нарушения ФВД, приводя к эмпиеме плевры и фибротораксу.

В последние десятилетия появились публикации, отражающие опыт диагностики СГ при помощи УЗИ, КТ, торакоскопии. Однако авторы этих публикаций придерживаются различных и зачастую противоположных точек зрения, что не способствует объективной оценке современных методов диагностики.

Нет единого взгляда на выбор лечебной тактики при СГ. Многие авторы исходят из личного опыта, имея дело с различными контингентами больных и пострадавших.

Не рассматриваются влияние возрастного фактора, тяжелых сочетанных повреждений и сопутствующих заболеваний на показания и противопоказания к существующим методам лечения.

Эти нерешенные вопросы и составили предмет нашего исследования. Оно основано на проспективном анализе 150 наблюдений травматического СГ.

Многофакторный анализ клинических наблюдений показал, что если в молодом возрасте ТСГ чаще всего наблюдается при ранениях и сочетанной травме (автотравма, падение с высоты), то в пожилом и старческом возрасте доминирует бытовая травма: чаще всего это было падение дома или на улице с высоты собственного роста с множественными переломами ребер.

Пострадавшие с СГ после ранений в 51 % наблюдений поступали в первые часы и сутки после травмы, в то время как при СГ после закрытой травмы в первые сутки поступили всего 32 % пострадавших, остальные - в более поздние сроки.

Нами выявлено, что у 98 из 150 больных с ТСГ (65,3%) имелись соче-танные повреждения и сопутствующие заболевания, что в значительной степени влияло на тяжесть состояния пострадавших, возможность их обследования, а также применения тех или иных методов лечения.

Изучение факторов, способствующих возникновению ТСГ, показало, что при ранениях груди они связаны с длительным пребыванием крови в плевральной полости вследствие позднего обращения за медицинской помощью (23 наблюдения или 48,9% от общего числа наблюдений СГ при ранениях), ошибок в тактике лечения больных с проникающим ранением груди (9 наблюдений или 19,1%), в том числе: нераспознанный проникающий характер ранения у 3, удаление дренажа плевральной полости без контрольного ее исследования у 3, дренирование плевральной полсти во II межреберье при гемотораксе у 2 и использование тонкого дренажа у 1, а также нарушение функции правильно установленных дренажей (И наблюдений или 23,5%), в том числе: самовольное отключение больных от системы аспирации у 5, длительное пережатие дренажных трубок в процессе транспортировке у 3, обтурация просвета дренажа свертками крови и фибрином у 3.

Кроме того, у 4 больных выполнено дренирование передне-боковых отделов плевральной полости (в V-VI межреберье по передней подмышечной линии), что при длительном пребывании больного в горизонтальном положении также способствует скоплению крови- в диафрагмальных синусах. У 2 больных из 47 (4,25%) причиной образования ТСГ стало вторичное кровотечение в плевральную полость, еще у 2 больных установить факторы, способствующие его образованию, нам не удалось. Следует подчеркнуть, что у ряда больных выявлено несколько факторов, способствующих образованию СГ.

При закрытой травме груди соотношение факторов было иным. Наибольшее число наблюдений ТСГ было связано с поздним поступлением (обращением за медицинской помощью) (70 больных или 68,1%). Ошибки в тактике лечения встретились всего у 2 больных (1,9%). У 7 больных (6,8%) причиной формирования ТСГ явилась поздняя диагностика кровоизлияния в плевральную полость из-за массивной и обширной эмфиземы мягких тканей грудной стенки.

Нарушение функций дренажей установлено у 5 больных (4,8%) и вторичное внутриплевральное кровотечение у 3 (2,9%). Обращает на себя внимание большой удельный вес больных с СГ, которым по поводу гемоторакса было выполнено дренирование плевральной полости в V-VI межреберье по передней подмышечной линии (27 наблюдений или26,6%).

При этом следует подчеркнуть, что у 4 пострадавших с множественными переломами ребер наличие обширных гематом мягких тканей грудной стенки вынудило применить такую высокую точку дренирования.

Таким образом, наиболее часто травматический СГ мы наблюдали при позднем (более суток) поступлении пострадавших (62%). Большая частота нарушений функции дренажей у больных после проникающих ранений (23,5%) связано, не в последнюю очередь с особенностью психического статуса пострадавших (суицидальные попытки, психомоторное возбуждение в состоянии алкогольного опьянения). При закрытой травме груди, независимо от других факторов, имелись множественные переломы ребер, что сопровождалось внут-риплевральным кровотечением на фоне массивного разрушения межреберных мышц, богатых тромбопластином. Несомненно, что такой фактор, как множественные переломы ребер, способствует образованию СГ при закрытой травме.

Перед нами не стояла задача сравнительной оценки эффективности различных методов и способов дренирования плевральной полости и мы полагаем, что это может явиться предметом отдельного научного исследования. Но все же обращает на себя внимание тот факт, что в 20,6% наших наблюдений мы не нашли других факторов, способствующих возникновению ТСГ, кроме дренирования пердне-боковых отделов плевральной полости, на высоком уровне (V-VI межреберьях) у пострадавших, длительное время находившихся в горизонтальном положении.

В целях сравнительной оценки современных методов диагностики ТСГ нами анализированы данные клинического осмотра, лабораторных исследований, а также дан анализ роли таки методов диагностики, как рентгенологический, пункции плевральной полости, ультразвуковой и компьютерной томографии. Диагностическая ценность методов определялась нами на основании изучения первичного обследования. Так - как перед нами не стояла задача разработки семиотики ТСГ, при сравнении этих методов мы посчитали возможным ограничиться определением их чувствительности. Верификация диагностических данных основывалась на комплексе информации, полученной при УЗИ, КТ, торакоскопии, торакотомии и у умерших больных - по данным аутопсии.

Анализ клинической картины и лабораторных данных у больных с верифицированным диагнозом ТСГ показал, что независимо от времени с момента травмы и стадии формирования ТСГ его клинические и лабораторные признаки неспецифичны и могут служить лишь основанием для предположения наличия ТСГ. Нами установлено, что фактором, затрудняющим раннюю диагностику ТСГ, является эмфизема мягких тканей грудной стенки, которая встретилась у 5 больных с СГ после ранений (что составило 10,6% - от числа всех наблюдений) и у 27 больных с СГ после закрытой травмы груди (что составило 26,6% от числа всех наблюдений). Среди пациентов с ТСГ, поступивших в первые 5 суток, эмфизема мягких тканей наблюдалась при ранениях - у 5 из 36 (13,9%), при закрытой травме у 24 из 64 (37,5%).

Рентгенологическое исследование в динамике выполняли во всех 150 наблюдениях. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, при множественных переломах ребер, переломах костей таза и нижних конечностей, наличии скелетного вытяжения полипозиционное исследование было невозможным, что ограничивало диагностические возможности метода. При ранениях диагноз СГ или осумкованного гидроторакса первично установлен у 24 из 47 больных (51 %). Чаще всего рентгенологическая картина трактовалась как гидроторакс без признаков организации (23 наблюдения или 48,9%). При закрытой травме груди первичное рентгенологическое исследование позволило установить диагноз СГ у 34 из 103 обследованных больных (33%). Также, как при ранениях, чаще всего вместо СГ ставился диагноз гидроторакса или гидропневмоторакса (70 наблюдений или 67,9%). Обращает на себя внимание трудности дифференциальной диагностики ТСГ и внутрилегочных изменений (травматических кровоизлияний в паренхиму - 7, пневмонии - 4, ателектазов -3), а также субплевральных гематом (4). Кроме того, у 7 больных имелась рентгенологическая картина туберкулеза легких, у 17 - хронического неспецифического заболевания легких, что также затрудняло диагностику ТСГ. Принимая во внимание непринципиальные различия картины ТСГ и осумкованного гидроторакса «с элементами организации», можно заключить, что первично диагноз ТСГ рентгенологически был установлен у 58 из 150 больных, что соответствует 38,6%. *

Нами установлено, что одним из частых рентгенологических признаков ТСГ является отсутствие динамики в рентгенологической картине гидроторакса после эвакуации из плевральной полости 800-1000 см3 геморрагического экссудата. Мы полагаем, что отсутствие рентгенологической динамики в таких случаях связано с тем, что ТСГ в виде плаща окутывает все легкое, создавая диффузное затенение и, несмотря на эвакуацию жидкостной фракции ТСГ, судить о состоянии легочной ткани и органов средостения не представляется возможным до тех пор, пока не будет устранена плотная часть ТСГ.

Диагностическую пункцию плевральной полости после первичного рентгенологического исследования выполнили у 42 больных с СГ после ранения и у 92 с СГ после закрытой травмы. В группе пострадавших после ранений груди у 23 больных было получено от 100 до 1800 мл серозногеморрагического содержимого, в том числе у 2 — с мелкими тромботическими массами, у 8 получены только мелкие -тромботические массы у 11 - содержимого получено не было. В группе пострадавших с закрытой травмой у 65 больных было получено от 100 до 2800 мл геморрагической жидкости, в том числе в 1 наблюдении - с мелкими тромботическими массами, у 8 получены только мелкие тромботические массы и у 19 содержимого не получено.

Таким образом, наличие ТСГ путем диагностической пункции было подтверждено у 21 из 42 больных с СГ после ранения (50%) и у 28 из 92 больных

- после закрытой травмы (30,4%). Общая диагностическая чувствительность составила 47,6%. Однако и в этих наблюдениях информации об общем объеме ТСГ и его локализации получено не было.

Роль УЗИ в диагностике ТСГ анализирована на основании результатов многократных исследований у 139 больных с СГ (у 42 - после ранения и у 97 -после закрытой травмы). Первичное исследование в диагностике СГ выполнено у 29 пострадавшего после ранения (у 21 - в положении сидя, у 8 - горизонтальном положении), и у 73 пострадавших после закрытой травмы груди (у 43

- в положении сидя и у 30 - в горизонтальном положении). При этом чувствительность метода составила при СГ после ранения 71,4%, после закрытой травмы - 67% (общая чувствительность - 68%). Меньшая чувствительность метода при закрытой травме объясняется тем, что УЗИ при этом выполнялось в более трудных условиях (вынужденное положение пациента, остаточные явления эмфиземы мягких тканей). Спектр ложноотрицательных результатов был значительно меньше, чем при рентгенологическом исследовании, так как при УЗИ не ставили задач оценки состояния легочной ткани, а ограничивались исследованием плевральных полостей. Поскольку ультразвуковые критерии СГ заключались в объективном определении эхоплотности содержимого, то диагноз осумкованного гидроторакса, в отличие от анализа результатов рентгенологического исследования, считали ложно отрицательным результатом (24 наблюдения или 17,3%). У 16 больных (11,5%) было дано ошибочное заключение о наличии гидроторакса, у 4 (2,9%) - эмпиемы плевры. Ультразвуновыми признаками СГ в наших наблюдениях явилось наличие в плевральной полости содержимого неоднородной структуры с включениями различной плотности. Обращает на себя внимание приведенные выше 4 наблюдения гипердиагностики эмпиемы плевры из-за наличия в содержимом мелких пузырьков газа с эффектом реверберации. Всего эффект реверберации отмечен у 11 больных (7,9%). Учитывая отсутствие клинико-лабораторных признаков эмпиемы плевры, характер эвакуированной жидкости и отрицательные результаты ее микробиологического исследования, мы установили, что наличие мелких пузырьков газа с эффектам реверберации не является патогномоничным признаком нагноения содержимого плевральной полости, а является следствием предшествующих пункций или дренирования плевральной полости. Исследование чувствительности УЗИ по отношению к объему эвакуированного патологического содержимого плевральной полости показало, что уже при эвакуации 200 мл содержимого отмечается динамика в ультразвуковой картине, если это содержимое располагается в периферических зонах, доступных для УЗИ.

Роль рентгеновской компьютерной томографии изучена на основании

• анализа результатов ее применения у 115 больных (29 - с СГ после ранения и 86 - после закрытой травмы). У всех обследованных больных отмечена неоднородность содержимого плотностью от - 30 до + 30 ед И. Смещаемость содержимого исследована у 97 больных. На аксиальных срезах четко определялось минимальное, в несколько десятков см3, содержимое различной локализации и распространенности. На основании анализа локализации и распространенности СГ мы выделили следующие 4 формы ТСГ.

1) тотальный ТСГ (28 наблюдений -;18,7%). Занимает большую часть плевральной полости, в 64,3% сопровождается смещением средостения в здоровую сторону. Общий объем составляет от 1000 до 2500 см3, соотношение жидкостной и плотной фракции от 25:1 до 1:10.

2) плащевидный ТСГ (32 наблюдения - 21,3%). Распространяется от верхушки легкого до диафрагмы по задне-боковым отделам плевральной полости. Ширина его колеблется от 1 до 4 см, но вмещает от 500 до 1500 см3 содержимого. Соотношение фракции от 1:10 до 1:50.

3) локальный ТСГ (47 наблюдений - 31,3%) отграниченное скопление содержимого в различных отделах плевральной полости объемом 500 см3 и менее. В наших наблюдениях локальный СГ располагался в косто-диафрагмальном синусе (48,7%), паракостально (17%), паравертебрально (14,9%), парамедиасти-нально (12,9%) и в междолевой щели (6,5%). Соотношение жидкостной и плотной фракций от 2:1 до 1:10.

4) фрагментарный ТСГ (28 наблюдений - 18,7%). На связанные друг с другом несколько локальных форм ТСГ различной локализации общим объемом от 500 до 1000 см3. Соотношение жидкостных и плотных фракций вычислить не удается, т.к. различные участки этой формы ТСГ имеют, очевидно, различную давность и стадии организации.

В 15 наблюдениях форму ТСГ нам установить не удалось.

Анализ методов диагностики ТСГ показал, что ни один из них не является методом выбора, каждый имеет определенные достоинства и недостатки. Суммируя полученные данные, следует заключить, что рентгенологическое исследование является наиболее распространенным скрининговым методом, позволяющим заподозрить гидроторакс. Однако невозможность полипозиционного исследования у больных с ИВЛ, скелетным вытяжением, ЧМТ, обширной эмфиземой мягких тканей обуславливает низкую чувствительность этого метода (38,6% для первичной диагностики ТСГ).

Ультразвуковое исследование также следует признать скрининговым методом, который, в отличие от рентгенологического, позволяет осуществлять ежедневный контроль у постели больного за состоянием поверхностно расположенных зон плевральной полости по величине расхождения плевральных листков, неоднородности и плотности содержимого. Чувствительность метода составляет 68% для первичной диагностики. Однако метод не информативен при наличии эмфиземы мягких тканей, парамедиастинальная и междолевая зона недоступны.

К числу достоинств метода КТ относятся: точное определение объема и локализации патологического содержимого плевральной полости (чувствительность 98%), а также объективных данных по соотношению и локализации жидкостных и плотных фракций ТСГ (чувствительность 96,5%). Метод сопряжен с большой лучевой нагрузкой, что необходимо учитывать при необходимости исследования в динамике. Кроме того, это громоздкое и длительное исследование, которое невозможно при нестабильном состоянии пациента. В то же время, междолевую и парамедиастинальную формы ТСГ можно диагностировать только при КТ - исследовании. При необходимости мы использовали реконструкцию КТ - изображения во фронтальной и сагиттальной плоскостях, что позволяло наметить точки пункции или дренирования плевральной полости, места введения портов при торакоскопии, а так же установить необходимость выполнения торакотомии.

Методы лечения ТСГ анализированы нами в контексте принятия тактических решений при установленном диагнозе ТСГ. Выбор метода лечения зависел от стадии формирования ТСГ (времени, прошедшего с возникновения травматического свернувшегося гемоторакса), его объема и характера сопутствующих заболеваний и сочетанных повреждений.

Все методы лечения нами условно разделены на три вида. К первому (18 наблюдений или 12%) отнесено консервативное лечение. Это были больные с объемом ТСГ менее 500 см3, страдающие тяжелыми сопутствующими заболеваниями, тяжелой сочетанной травмой, что заставляло избегать более агрессивных методов лечения. Нагноения ТСГ и летальных исходов в этой группе больных не было.

Вторую группу (60 наблюдений или 40%) составили больные, лечение которых было направлено только на эвакуации жидкостной фракции ТСГ путем неоднократных пункций плевральной полости или ее дренирования двух-просветными трубками с последующим промыванием и аспирацией. Это были больные с сочетанной травмой, обширными кровоизлияниями в мягких тканях, субдуральными и забрюшинными гематомами, гематомами легких, печени, селезенки, ушитыми ранами печени, селезенки, сердца.

Консервативное лечение и лечение путем эвакуации только жидкостной фракции ТСГ применяли при локальной и фрагментарной формах ТСГ, когда плотная часть была менее 500 см3 и была локализована в труднодоступных местах плевральной полости (паравертебрально, парамедиастинально, в междолевой щели).

Из 40 больных с ТСГ, у которых применялись неоднократные пункции плевральной полости, нагноения ТСГ не наблюдали, умер 1 больной с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой с травмой груди, позвоночника, осложнившейся нижней параплегией и.менингитом.

У 17 из 20 больных дренирование плевральной полости с промыванием и аспирацией было применено в связи с уже имеющимися признаками инфицирования ТСГ. У одной из этих больных с последствиями нарушения мозгового кровообращения при положительной динамике со стороны плевральной полости наступила смерть вследствие повторного нарушения мозгового кровообращения.

Третью группу (72 больных или 48,1%) составили больные, лечение которых было направлено на эвакуацию всего объема ТСГ (как жидкостной, так и плотной фракции) путем внутриплеврального химического фибринолиза, выполнения торакоскопии или торакотомии.

Внутриплевральное введение стрептазы (22 наблюдения) использовали на второй или третьей неделе после травмы при всех формах ТСГ, однако при фрагментарном ТСГ она была наименее эффективной, что заставляло прибегать к ее двух и трехкратному применению. Наличие кровоизлияний как травматического так и нетравматического генеза, ушитых ран сердца и паренхиматозных органов, считаем противопоказанием к применению стрептазы. Длительная гипертермия, связанная с всасыванием продуктов фибринолиза, также ограничивает, на наш взгляд, применение этого метода лечения у ослабленных больных пожилого и старческого возраста. У 3 больных, леченных с применением стрептазы, развилась ограниченная эмпиема плевры. Летальных исходов в этой группе больных не было.

Видеоторакоскопия была предпринята у 18 больных, торакотомия - у 36 (у 4 больных видеоторакоскопия перешла в открытую торакотомию). В большинстве наблюдений хирургические методы лечения были использованы при тотальной, плащевидной и фрагментарной формах ТСГ.

Видеоторакоскопию выполняли в сроки от 3 до 10 суток после травмы, при установленном диагнозе ТСГ объемом более 500 см3 и при стабильном состоянии пациентов. Осложнений и смертельных исходов не было.

Причинами конверсии в торакотомию были: обширные плотные внутри-плевральные сращения (2), большие разрывы ткани легкого с массивным кровотечением из межреберных артерий, возникшее при отделении свертков крови и подозрение на разрыв диафрагмы(2).

Торакотомию с эвакуацией ТСГ, плеврэктомией и декортикацией в подавляющем большинстве наблюдений выполняли в сроки от 9 до 70 суток после травмы. Это травматичное вмешательство выполнялось по жизненным показаниям и, как правило, требовало предоперационной подготовки, особенно при позднем поступлении пострадавших. В эти сроки другие методы эвакуации плотной фракции ТСГ невозможны. 9 из 36 больных оперированы по поводу инфицированного ТСГ. Из них умерла 1 больная в результате острого инфаркта миокарда, развившегося на 4 сутки после операции. Кроме того, после торакотомии у 10 больных наблюдали 12 осложнений: нагноение раны у 5 больных, ограниченная эмпиема плевры у 5, бронхоплевральный свищ у 1, сепсис у 1.

Характер и число осложнений, смертельные исходы в наших наблюдениях были связаны, прежде всего, с характером повреждений, сопутствующих заболеваний и возрастом пострадавших.

Для рандомизации групп больных в целях сравнительной оценки длительности лечения мы исключили наблюдения, в которых имелись сочетанные повреждения и заболевания. Таких наблюдений оказалось 54 (36%), в том числе в группах консервативного лечения - 4 больных, в группе с применением пункций плевральной полости - 3. Из-за не информативности этих выборок они из статистического анализа исключены. Оставшиеся 47 больных составили 4 группы, в которых определены средние величины, ошибка средней и достоверность различий между группами по непараметрическому критерию Манна-Уитни.

Статистических различий в длительности лечения больных с СГ после ранений и после закрытой травмы нами не выявлено, за исключением групп с дренированием плевральной полости, что связано, по нашему мнению, с более пожилым контингентом и большей тяжестью состояния больных с множественными переломами ребер по сравнению с проникающими колото-резаными ранениями.

При сравнении длительности лечения в зависимости от использованного метода выяснилось, что длительность лечения больных с СГ после ранений

• методом дренирования с промыванием и аспираций не отличалась от длительности лечения больных с дренированием и внутриплевральным введением стрептазы, но при этом следует отметить, что задачи этих методов были различными. Различия в длительности.Лечения между другими методами были статистически достоверны: наибольшую длительность лечения мы наблюдали у больных, подвергнутых торакотомии, плеврэктомии и декортикации легкого и наименьшую - у больных, подвергнутых видеоторакоскопии.

При закрытой травме груди, осложненной СГ, между всеми рассматриваемыми методами лечения имелись достоверные различия: наименьшая длительность лечения была у больных после торакоскопии, затем по продолжительности лечения следовал химический фибринолиз и торакотомия. Наиболее длительным лечением оказалось у тех больных, у которых в связи с инфицированием ТСГ было выполнено дренирование плевральной полости с промыванием и аспирацией.

Однако проведенный сравнительный анализ длительности лечения ТСГ различными методами не дает основания. Определить один из них как метод выбора. Как следует из данных, приведенных в нашем исследовании, каждый метод должен применяться, исходя из тяжести состояния пострадавшего вследствие сочетанных повреждений и сопутствующих заболеваний, возраста, времени, прошедшего с момента образования ТСГ, а также его объема и локализации.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Абакумов, Александр Михайлович, 2004 год

1. Абакумов М.М. Актуальные проблемы диагностики и лечения повреждений груди и живота: итоги и перспективы. В кн.: Актуальные вопросы неотложной хирургии. М. -.1994. - С.100-105.

2. Абакумов М.М., Шарифулин Ф.А., Ишмухаметов А.И. Применение компьютерной томографии в диагностике повреждений груди и живота. В кн.: Актуальные вопросы неотложной хирургии. М. - 1994. - С.110-114.

3. Албазаров Б.Ш., Мурхин Е.А., Ткачев М.Т. Лечение послеоперационного свернувшегося гемоторакса папаином // Гр. хирургия. 1983. - №2. - С.32-33.

4. Алексеенко А.В., Мартин З.В., Горбунов Б.Г., Сливка В.П. Новый способ лечения свернувшегося гемоторакса // Клиническая хирургия. 1984. - №5. -С.60-61.

5. Байдан В.И., Доценко А.П. Ранняя диагностика и хирургическое лечение свернувшегося гемоторакса // Грудная хирургия. 1985. - №4. - С.43-46.

6. Байдан В.И., Доценко А.П. Послеоперационный свернувшийся гемоторакс // Клиническая хирургия. 1986. - №10. - С.27-29.

7. Байдан В.И. Ранняя торакотомия как метод лечения свернувшегося гемоторакса // Клиническая хирургия. 1987. - №10. - С.30-32.

8. Байдан В.И. Ранняя диагностика и хирургическое лечение свернувшегося гемоторакса. Автореф. дисс. канд. Киев,1988. - 19с.

9. Бисенков Л.Н., Кучеренко А.Д. Ошибки в лечении проникающих ранений груди. В кн.: Актуальные вопросы хирургии в практике военного врача. - СП.- 1995.-С.11-14.

10. Ю.Бисенков Л.Н. Ошибки и осложнения при лечении огнестрельных ранений груди. В кн.: Актуальные проблемы современной тяжелой травмы. - С-П. — 2001. - С.18-19.

11. П.Бохуа Н.К., Гагуа P.O., Паргалава Н.Ш. Эфективность стрептазы при инфицированном свернувшемся хемотораксе // Грудная хирургия. 1979. - №6. -С.80-81.

12. Брунс В.А. Хирургическая тактика при тяжелой моносочетанной травме груди в раннем периоде травматической болезни. В кн.: Актуальные вопросы торакальной хирургии. - Пермь. - 1998. - С. 18-20.

13. Брюсов П.Г., Токмовцев Б .Я. Консервативное лечение послеоперационного свернувшегося гемоторакса // Грудная хирургия. 1980. - №6. - С.52-55.

14. Брюсов П.Г., Левчук А.Л. Огнестрельный свернувшийся гемоторакс. В кн.: Актуальные проблемы современной тяжелой травмы. - С-П. - 2001. -С.23.ф

15. Вагнер Е.А. Закрытая травма груди мирного времени // М- Медицина. -1969.-229с.

16. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди // М. Медицина. - 1981. - 288с.

17. Вагнер Е.А., Ильчишин В.И., Волков С.В., Брунс В.А. Спленоплевропер-фузия при свернувшемся гемотораксе после пульмонэктомии. В кн.: Актуальные вопросы хирургии лёгких на современном этапе. - Львов. - 1990. -С.23-25.

18. Вагнер Е.А., Ильчишин В.И., Волков С.В. Реторакотомия и повторные операции на лёгких // Грудная хирургия. 1992. - №3. - С.321-327.

19. Вагнер Е.А., Плаксин С.А., Брунс В.А. Повреждения легких при тяжелой закрытой травме груди. В кн.: Актуальные вопросы неотложной хирургии. -М. - 1994. - С.135-138.

20. Доценко А.П., Байдан В.И. Ранняя диагностика и хирургическое лечение свернувшегося гемоторакса // Грудная хирургия. 1985. - №4. - С.43-46.

21. Доценко А.П., Байдан В.И. Послеоперационный свернувшийся гемоторакс // Клиническая хирургия. 1986. - №10. - С.27-28.

22. Егиазарян В.Т., Бимбар М.Б. Лечебная тактика при свернувшемся гемотораксе // Хирургия. 1978. - №6. - С.79-80.

23. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Лебедев В.В., Охотский В.П. Огнестрельные ранения новая проблема хирургии мирного времени. - В кн.: Современная огнестрельная травма. - С-П. - 1998. - С.18-19.

24. Ефимов В.М. Профилактика раннего многокамерного пневмофиброторакса и свернувшегося гемоторакса после удаления легкого: Автореф. дисс. канд. -Горький. 1989. - 24с.

25. Кабанов А.Н., Чернявский М.П., Куликов С.В., Соколов С.П., Соколовский В.Ф. Лечение остаточной плевральной полости и свернувшегося гемоторакса у больных, оперированных по поводу туберкулёза легких // Проблемы туберкулёза .- 1988. -№11. С.34-36.

26. Картавенко В.И., Рыхлецкий П.З., Быстрова Т.В. Пути снижения летальности при закрытой травме груди и живота. В кн.: Актуальные вопросы неотложной хирургии. - М. - 1994. - С. 105-109.

27. Касатов А.В. Опыт применения низкочастотного ультразвука для эндоскопического удаления свернувшегося гемоторакса. — В кн.: Актуальные вопросы создания и эксплуатации терапевтической и хирургической медицинской техники. М. - 1989. - С.169-170.

28. Касатов А.В. Диагностика и лечение свернувшегося гемоторакса при проникающих ранениях и закрытой травме груди. Автореф. дисс. канд. Пермь. -1993.-21с.

29. Киселева И.А., Тишин П.Е. Лечебная тактика при травматическом свернувшемся гемотораксе // Вестник хирургии. 1977. - т.118. - №5. - С.83-85.

30. Ковальчук В.И., Сазонов К.Н., Сулиманов Р.А., Козак А.Р. Хирургическая тактика при свернувшемся посттравматическом гемотораксе. В кн.: Сочетанная травма и травматический шок. - Л. - 1988. - С.122-125.

31. Ковальчук В.И., Сазонов К.Н., .Сулиманов Р.А. Роль клинико-рентгенологических исследований при посттравматическом свернувшемся гемотораксе // Вестник хирургии. 1991. - №4. - С.60-63.

32. Козлов К.К., Косенок В.К., Астафуров В.Н., Кузнецов И.А., Коржук М.С. Современные принципы специализированной помощи пострадавшим с осложненной травмой груди. В кн.: Актуальные вопросы торакальной хирургии. -Пермь.-1998.-С.11-14*.

33. Косенок В.К., Кабанов А.А., Кузнецов И.А., Ильин С.Г. Торакоскопиче-ский ультразвуковой способ удаления свернувшегося гемоторакса. В сб. тр.: Новые технические средства в хирургии. - Омск. -1988. - С.54-55.

34. Костюкевич В.Н., Писак П.Н. Свернувшийся гемоторакс, обусловленный кровотечением из сальника, при проникающем торакоабдоминальном ранении // Клиническая хирургия. 1990. - №10. - С.51-52.

35. Кучеренко Б.К. Компьютерно-томографическая диагностика заболеваний и повреждений диафрагмы. В кн.: Огнестрельная травма и раневая инфекция. — JI. — 1991. — С.93-94.

36. Макаров А.В., Гетьман В.Г., Гончаренко B.C., Ниношвили Н.С., Гетьман В.В. Проблемы диагностики торакоабдоминальных ранений. В кн.: Актуальные вопросы торакальной хирургии. - Пермь. - 1998. - С.61-63.

37. Минченков B.JI., Вишневский О.А., Мищенков В.В. Традиционные и то-ракоскопические методы лечения больных со свернувшимся гемотораксом. В кн.: Итоги и перспективы малоинвазивной хирургии при неотложных состояниях. - М. - 2001. - С.85-86.

38. Мухин Е.П., Альбазаров р.Ш., Терликбаев Т.А. Лечение послеоперационного свернувшегося гемоторакса стрептазой // Хирургия. 1981. - №4. - С.90-91.

39. Николаев Н.М., Дегтярев И.П. Реторакотомия при свернувшемся гемотораксе после резекции лёгких// Хирургия. 1971. - №4. - С.86-88.

40. Новиков А.С., Шапот Ю.Б. Хирургическая тактика при свернувшемся гемотораксе у пострадавших с сочетанной травмой груди // Вестник хирургии. -1987. №8. - С.65-68.

41. Плаксин С.А. Хирургическая тактика при тяжелых полисочетанных повреждениях груди. В кн.: Актуальные вопросы торакальной хирургии. -Пермь. - 1998.-С. 16-18.

42. Погодина А.Н., Кутателадзе Н.В. Огнестрельные ранения груди. В кн.: Актуальные вопросы неотложной хирургии. - М. - 1994. - С.138-141.

43. Погодина А.Н., Абакумов М.М. Проникающие ранения груди мирного времени. — В кн.: Диагностика и лечение ранений и закрытой травмы груди. -М. 1999. - С.5-7.

44. Розанов В.Е. Классификация сочетанной травмы. В кн.: Оказание помощи при сочетанной травме. - М. - 1997. - С.25-28.

45. Розанов В.Е.,.Брюсов П.Г., Лятошинский А.В., Бондаренко Л.П. Особенности хирургического лечения пострадавших с сочетанной травмой груди. В кн.: Актуальные вопросы торакальной хирургии. - Пермь. - 1998. - С.20-22.

46. Романенко А.Е., Чухриенко Д.П., Мильков Б.О. Закрытые повреждения органов грудной клетки // Киев. Здоров"я. - 1982. - 160с.

47. Рыбаков С.М., Коптев Е.М., Левчук А.Л. Диагностика и лечение свернувшегося гемоторакса после огнестрельной травмы груди // ВМЖ. 1996. - №9. - С.26-29.

48. Сафаров И.С. Лечение пневмо- и гемоторакса при множественных переломах ребер и сочетанной травме \\ Клиническая хирургия. 1992. - №4. -С.43-45.

49. Соколов В.А., Кайда С.И. Лечение пневмо- и гемоторакса при множественных переломах ребер и сочетанной травме \\ Хирургия. 1988. - №3. -С.55-58.

50. Соколов Е.А., Титов С.П. Диагностика и лечение свернувшегося гемоторакса // Вестник хирургии. 1981. - № 8. - С.24-27.

51. Субботин В.М., Касатов А.В., Волков С.В. Выбор лечебной тактики при свернувшемся гемотораксе. В кн.: Актуальные вопросы торакальной хирургии. - М. - 1992. - С.154-155.

52. Сулиманов Р.А. Вопросы патогенеза и тактики лечения посттравматического свернувшегося гемоторакса. В кн.: Актуальные вопросы организации неотложной помощи в хирургии и травматологии. - В. Новгород. - 1989. -С.95-97.

53. Сулиманов Р.А. Принципы оказания специализированной хирургической помощи при ранениях груди мирного времени. Автореф. дисс. докт. -В.Новгород. 1999. - 32с.

54. Чепчерук Г.С., Костюченко A.JI., Лесницкий Л.С. Местная фибринолити-ческая терапия террилитином при свернувшемся гемотораксе и эмпиеме плевры // Вестник хирургии. 1981. - № 10.-С. 13-17.

55. Чепчерук Г.С., Лишенко В.В. Применение нативного и модифицированного террилитина при свернувшемся гемотораксе и гнойнофибринозном плеврите в эксперименте // Вестник хирургии. 1981. - № 12. - С.20-22.

56. Шарифуллин Ф.А. Неотложная рентгеновская компьютерная томография при механической травме. // Дисс.докт.мед.наук, М, - 1999, 245с.

57. Шипулин П.П., Байдан В.И. Успешное лечение ножевого ранения восходящей аорты, осложнившегося свернувшимся гемотораксом // Хирургия. -1992.-№5-6.-С.75-76.

58. Шойхет Я.Н., Цеймах Е.А., Заремба С.В., Маркова Т.А. Лечение посттравматического гемоторакса // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1993. -№ 2. - С.44-46.

59. Эгаптейн A.M. Внутриплевральное кровотечение и свернувшийся гемоторакс после частичных резекций лёгких и пневмонэктомий по поводу туберкулёза. В кн.: Диагностика и лечение осложнений в хирургической практике. -Пермь.- 1990.-С.18-21.

60. Aqee С.К., Metzler M.N., Churchill R.J., Mitchel F.L. Computed tomographic Evaluation to exclude traumatic aortic Disruption // J. Trauma. 1992. - v.33. - № 6.-p 876-881.

61. Block E.F., Kirton O.C., Windsor J.a.o. Guided percutaneous drainage for posttraumatic empyema thoracis // Surgery. 199.5. - p.282-287.

62. Branco J.M.C. Thoracoscopy as a method of Exploration in penetrating Injuries of the Thorax // Dis. Chest. 1946/ - v. 12, - p.330.

63. Collins M.P., Schuck J.M., Wachtel T.L. a.o. Early decortication after thoracic trauma // Arch. Surg. 1978. - v. 133. — p. 440-445.

64. Condon R.E. Spontaneous Resolution of experimental clotted Hemothorax // Surg. Gynecol. Obstet. 1968. - v.126. - p. 505-506.

65. Cordice J. W.W., Cabezon J. Chest trauma with pneumothorax and hemothorax //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1965. - v.'50. - p. 316-338.

66. Coselli J.S., Mattox K.L., Beall A.S. Reevalution of early Evacuation of clotted Hemothorax // Am. J. Surg. 1984. - v. 148. - №12. - p. 786-790.

67. Cunningham M.A. Discussion in Velmahos G.S. a.o. Predicting the Need Thorocoscopic Evacuation of residual traumatic Hemothorax: chest Radiograph is Insufficient // J. Trauma. 1999. - v 46. - N1. - p.70.

68. Curtin J.J., Goodman L.R., Thorsen M.K. Aortic traumatic lesion. Has tomoden-sitometry a Role? // J. Radiol. 1993. - v 74. - N11. - p. 523-530.

69. Dah-Wei L., Hui-Ping L., Pyng J.L. a.o. Video-Assisted Thorasis Surgery in treatment of Chest Trauma // J. Trauma. 1997. - v 42. - N4. - p.670-674.

70. Eckersberger F. Eingelandener Kommentar zu Video-assistierte thora-coskopische Chirurgie bei Patienten mit koaguliertem Hematothorax // Acta Chir Ausriaca. 2000. - B. 32. - N4. - S. 107-108.

71. Eddy A.S., Luna C.K., Copass M. Empyema thoracic in patients undergoing emergent closed fube thoracostomy for Thoracic Trauma // Am. J. Surg. 1989. -vl57.-p. 494-497.

72. Etoch S.W., Bar Natan M.F., Miller F.B. a.o. Tube thoracostomy: factors related to complication // Arch. Surg. - 1995. - v. 130. - p. 521-526.

73. Fallon W.F., Wears R.L. Prophylactic antibiotics for the Prevention of infections Complications including Empyema following tube thoracostomy for Trauma: Results of meta-analysts // J. Trauma. 1992. - v. 33. - p. 110-113.

74. Fallon W. F. Post-traumatic empyema (Review) // J. Am. Col. Surg. 1994. -v. 179.-p. 483-492.

75. Frye M.D., Jarrat M., Sahn S.A. Acute Hypoxemic respiratory Failure Following Intrapleural thrombolytic Therapy for Hemothorax // Chest. 1994. - v. 105. — N5/-p. 1595-1596.

76. Garzon A.A., Amer N.C., Karlson K.E. Treatment of penetrating wounds of the Chest // Arch. Surg. 1964. - v.88. - p. 397-404.

77. Gedrin В., Saldeen T. Effect of Fibrin Degradation Product on microvascular Permeability // Thromb. Res. 1978. - v. 13. - p. 995-1006.

78. Godley J.P., Bell R.S. Major Hemorrhage following the administration of intrapleural Streptokinase // Chest. 1984. - v.86. - p. 486-487.

79. Guth A.A., Pachter H.L., Rim U. Pitfalls in the Diagnosis of blunt diaphragmatic Injury // Am. Surg. 1995. - V. 170. - N1. -P.5-9.

80. Hansen M., Muhl E. Blunt thoracic Trauma: therapeutic relevance of results of Roentgen image, ultrasound and computerized tomography // Lang. Arch. Chir. -1997.-B. 114. S.458-460.

81. Helling T.S., Gyles N.R., Eisenstein C.L. a.o. Complications following blunt and penetrating injuries in 216 Victims of Chest Trauma requiring tube thoracostomy // J. Trauma. 1989. - v.29. - p. 1367.

82. Heniford B.T., Carillo E.H., Spain D.A. a.o. The role of video-assisted thoracoscopy in the Management of retained thoracic collections after Trauma // Ann. Thorac. Surg. 1997. - v. 67. - p. 940-943.

83. Hornick Ph., Townsend E.R., Clark D., Fountain S.W. Videothoracoscopy in the Treatment of early empyema: an initial Experience // Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. -1996. v.78. -Nl. -p.45-48.

84. Khodadasdyan С., Hoffmann N.P., Neumann К. a.o. Diagnostische Aussagek-raftder Thorax-Computerotomographie beim schwerren Thoraxtrauma // Chirurg. -1995.-B. 66.-N 11. -S. 1097-1108. .

85. Koehler R.N., Smith R.S. Thoracosopic Repair of missed diaphragma injury in penetrating Trauma // J. Trauma. 1994. - v.36. - p.424-427.

86. Krasna M.J., Deshmukh S., Mc Laughlin J.S. Complications of thoracoscopy // Ann. Thorac. Surg. 1996. - v. 61. - p. 1066-1069.

87. Landreneau R.J., Mack M.J., Hazelrigg S.R. Video-assisted thoracic surgery: basic technical Cocepts and intercostals approach Strategies // Ann. Thorac. Surg. -1992.-v. 54.-p. 800-807.

88. Landreneau R.J., Mack M.J., Keenan R. a.o. Strategic Planning for video-assisted thoracic Surgery // Ann. Thorac. Surg. 1993. - v.56. - p. 615-619.

89. Landreneau R.J., Keenan R.J., Hazelrigg S.R., Mack MJ. Thoracoscopy for Empyema and Hemothorax // Chest. 1995. - v. 109. - N 1. - p. 18-24.

90. Luterman A., Manwaring D:, Cureri P.W. The Pole of Fibrinogen Degradation Products in the Pathogenesis of the Respiratory Distress Syndrome // Surgery. -1977.-v.82.-p. 703-709.

91. Maloney J.V. The conservative management of traumatic Hemothorax // Am. J. Surg. 1957. - v.93. - p. 533-535.

92. Mancini M., Smith L.M., Nein A., a.o. Early evacuation of clotted blood in Hemothorax using thoracoscopy: case, reports // J. Trauma. 1993. - v. 34. - p. 144-146.

93. Manwaring D., Thorning D., Curreri P.W. Mechanisms of acute Pulmonary Dysfunction induced by Fibrinogen Degradation Product D // Surgery. 1978. - v. 84.-p. 45-54.

94. Marts В., Durham R., Shapiro M. a.o. Computed Tomography in the Diagnosis of blunt Thoracic Injury // Am. J. Surg. 1994. - v. 168. - p. 688-692.

95. Mattox K.L. Thoracic Injury requiring Surgery // World J. Surg. 1983. - v.7. -p. 49-55.

96. Mc Gonial M.D., Schwab C.W., Kander D.R., Miller W.T. a.o. Supplemental emergent Chest Computed Tomography in the Management of blunt Torso Trauma // J. Trauma. 1990. - v.30. - N12. - p.1431-1435.

97. Meyer D.M., Jessen M.E., Wait M.A., Estrera A.S. Early evacuation of traumatic retained Hemothoraxes using Thoracoscopy: a prospective, randomized trial // Ann. Thorac. Surg. 1997. - v. 64. - p. 1396-1400.

98. Milfeld D.J., Mattox K.L., Beall A.S: Early Evacuation of clotted Hemothorax // Am. J. Surg. 1978. - v. 136. - N 6. - p. 686-692.

99. Mirvis S.E., Tobin K.D., Kostrubiak Т., Belzberg H. Thoracic CT in detesting occult Disease in critically ill Patients // Am. J. Roentgenol. 1987. - v. 148. - p. 685-689.

100. Moritz E. Eingelandener Kommentar zu Video-assistierte thorakoskopische Chirurgic bei Patienten mit Koagulirtem haematothorax // Acta Chir Austriaca. -2000.-B.32.-N4.-p.207.

101. Nejjlar M., Bennani S., Zerouali M.D. Plaices Penetrantes du Thorax // Lyonr

102. Chir. 1990. - v. 86. - N 6. - p. 450-454.

103. Pollak J.S., Passik C.S. Intrapleural urokinase in the Treatment of located pleural Effusion // Chest. 1994. - v. 105. - p. 868-873.

104. Poole G.V., Morgan D.B., Cranston P.E. a.o. Computed Tomography in the Management of blunt Thoracic Trauma // J. Trauma. 1993. - v. 35. - N 2. - p. 296-300.

105. Prissadov V., Paskalev G., Uchikov V'., Uchikov A., Tchepileva K. Videoas-sistierte Thoracosopische Chirurgie bei Patienten mit koagulieren Haematothorax // Acta Chir. Austriaca. 2000. - B. 32. - N 4. - S. 205-206.

106. Rahmouni A., Margenet-Bandry A., Guerrini P. a.o. Tomodensitometric des traumatismes thoraciques. A propos de 40 Observations // J. Radiol. 1992. - v.73. -N12.-p. 657-662.

107. Rashid M.A. Value of Video-assisted Thoracic Surgery in traumatic extrapleural Hematoma // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. - v. 47. - p. 255-257.

108. Richardson P., Mirvis S.E., Scorpio R. a.o. Value of CT in determining the need of Angiography when finding of mediastinal Hemorrhage on Chest radiographs are Equivocal // Am. J. Roentgen. 1991. - v. 156. - N 2. - p. 273-279.

109. Richardson J.D., Miller F.B. Injury of the Lung and Pleura//In Feliciano D.V., Moore E.E. (ed) Trauma. 3-е Ed. Stamford. 1998.

110. Sosa J.L., Pombo H., Puente I. a.o. Thoracoscopy in the Evaluation and Treatment of thoracic Trauma // Int. Surg. 1998. - v.83. - p. 187-189. 126.Sunder-Plassmann L. Das Pleuraempyem // Chirurg. - 1998. - B. 69. - N 8. -S. 821-827.

111. Takizawa K., Oobuchi M., Higashi C., a.o. CT finding of right diaphragmatic Rupture due blunt Trauma-subhepatic Hemothorax // Hippon Igaku Hoshasen Gak-kai Zaschi. 1993. - v.53. - N 2. - p. 150-154.

112. Vanthey J.N., Lerut J., Laube M., Donati.D. a.o. Blunt esophageal Perforation: Treatment with surgical Exclusion and percutaneous Drainage under Computered Tomographic guidance // Europ. J. Surg. 1992. - v.158. - N 9. - p.509-510.

113. Velmahos G.C., Demetriades D., Chan L. a.o. Predicting the Need for Thoracoscope Evacuation of residual Traumatic Hemothorax: chest Radiograph is insufficient // J. Trauma. 1999. - v. 46. - N1. T p. 65-70.

114. Villavicencio R.T., Aucar J. A., Wall M.J. Analysis of thoracoscopy in trauma // Surg. Endosc. 1999. - v. 13. - p. 3-9. •

115. Wagner R.B., Jamiesson P.M. Pulmonary Contusion. Evaluation and Classification by Computered Thomography // Surg. Clin. North. Amer. 1989. - v.69. - N 1.-p. 31-34.

116. Wilson J.M., Boren C.H., Peterson S.R. a.o. Traumatic Hemothorax: is decortication necessary? // J. Thorac. Cardiovasc, Surg. 1979. - v. 77. - p. 489-495.

117. Wong M.S., Tsoi EKM., Henderson V.J., Hirvela E.R. a.o. Videothoracoscopy an effective Method for Evaluating and Management thoracic trauma Patients // Surg. Endosc.-1996.-v. 10.-p. 118-121.