Оптимизация диагностики и лечения малого и среднего гемоторакса и пневмоторакса у пострадавших с проникающими ранениями и закрытой травмой груди тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Трефилова, Юлия Викторовна

• Трефилова, Юлия Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Трефилова, Юлия Викторовна

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 .Проблемы диагностики и лечения плевральных осложнений травмы грУДи.

1.2.Применение торакоскопии при плевральных осложнениях травмы груди.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1.Общая клиническая характеристика пациентов.

2.2.Материалы и методы исследования.

2.2.1. Клиническое обследование пострадавших.

2.2.2.Рентгенологические исследования.

2.2.3.Ультразвуковое исследование плевральной полости.

2.2.4.Функциональные нагрузочные пробы с выполнением оксигемометрии.

2.2.5 .Спирография, пневмотахометрия.

2.2.6.Исследование микроциркуляции методом конъюнктивальной биомикроскопии.

2.2.7.Методы статистической обработки.

Глава3.Сравнительныедиагностическиевозможности рентгенологического, ультразвукового и эндоскопических методов исследованияприплевральныхосложненияхтравмы груди.

3.1 .Возможности рентгенологического и эндоскопического методов диагностики плевральных осложнений травмы груди.

3.2. Диагностические возможности ультразвуковых методов исследования.

Глава 4. Особенности и результаты торакоскопии при травматических гемо- и пневмотораксах.

4.1. Торакоскопия как диагностический и лечебный метод коррекции плевральных осложнений травмы груди.

4.2.Течение послеоперационного периода.

4.3.Нарушение функции внешнего дыхания у пациентов с плевральными осложнениями травмы груди и динамика её восстановления в послеоперационном периоде.

4.4.Нарушение и динамика восстановления показателей микроциркуляции у пациентов с плевральными осложнениями травмы груди в послеоперационном периоде.

4.5.0тдаленные результаты.

Глава 5. Сравнительная оценка результатов лечения при использовании традиционныхиэндоскопическихметодов лечения.

5.1.Общая характеристика группы сравнения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация диагностики и лечения малого и среднего гемоторакса и пневмоторакса у пострадавших с проникающими ранениями и закрытой травмой груди»

В структуре травм мирного времени травма груди достигает 35-50% (Порханов В.А. и соавт., 1997; Abdolhoda A., Livingston D.H., 1997), в то время как в 70-80 -е годы, она составляла лишь 8-12% (Вагнер Е.А., 1981). В настоящее время травматические повреждения являются ведущей причиной смерти, временной и стойкой нетрудоспособности у лиц моложе 40 лет. Травма груди сопровождается большим количеством осложнений и для нее характерны не всегда удовлетворительные результаты лечения. В связи с развитием технического оснащения многопрофильного хирургического стационара, внедрения современных высокоинформативных миниинвазивных хирургических технологий, используемая десятилетиями общепринятая тактика лечения повреждений груди сегодня пересматривается. Своевременная диагностика и адекватная хирургическая тактика во многом определяет исход травмы, способствует улучшению результатов лечения. ( Бисенков Л.Н., 1997; Брюсов П.Г. и соавт. 1993; Левчук А.Л., 1996). Это определяет потребность в повышении точности диагностики, объективизации характера и тяжести внутригрудных повреждений для правильного выбора метода лечения.

Применение видеоторакоскопии позволяет по - новому решать вопросы диагностики у больных с повреждением органов грудной клетки, улучшить результаты хирургического лечения, сводит послеоперационные осложнения и летальность к минимуму и сокращает длительность пребывания больного в стационаре (Брюсов П.Г., 1998; Федоров И.В. и соавт., 1997; Hazerlrigg S.R., 1993; Berner V., 1997). Внедрение в широкую практику видеоторакоскопии позволило выполнять практически любые внутригрудные вмешательства эндоскопически (Порханов В.А., 1996; Жестков К.Г. и соавт. 2003; Wong M.S., 1996) . В хирургии травмы груди видеоторакоскопия стала методом выбора при коррекции плевральных осложнений, что дало возможность существенно уменьшить количество торакотомий ( Брюсов П.Г. и соавт. 1998; Левчук А.Л., 2001; Жестков и соавт., 2003; Самятина и соавт.,2003).

В то же время, если целесообразность выполнения торакоскопии в настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, то определение показаний к ранней торакоскопии при малом гемотораксе и ограниченном пневмотораксе не утратило своей актуальности. Традиционно в таких ситуациях выполняют повторные пункции плевральной полости, а при их безуспешности -дренирование плевральной полости при рентгенологическом контроле ситуации в динамике. Однако в данной ситуации теряется несколько дней, что небезразлично с позиции подходов к использованию коечного фонда и качества результатов лечения.

Таким образом, показания к выполнению видеоторакоскопии, противопоказания и лечебные возможности метода при плевральных осложнениях травмы груди требуют дальнейшей коррекции.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Улучшение результатов лечения пострадавших с малым и средним посттравматическим гемо- и пневмотораксом путем раннего применения торакоскопии при госпитализации пострадавшего в стационар.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Сопоставить результаты клинико-рентгенологических методов исследования и данных торакоскопии в отношении характера повреждения внутренних органов, наличия и объема в плевральной полости.

2. Проследить течение послеоперационного периода, оценить опасность возникновения осложнений экстренного вмешательства.

3. Изучить динамику плевральных изменений в отдаленные сроки при активной тактике ведения больного.

4. Оценить медико-экономическую целесообразность предлагаемой тактики у пострадавших с травмой груди, осложненной гемо- и пневмотораксом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведенного исследования доказана целесообразность своевременного ранней торакоскопии, санации и прицельного дренирования плевральной полости всем пострадавшим с плевральными осложнениями травмы груди в первые часы с момента поступления в стационар.

Показаны преимущества торакоскопии перед традиционными методами диагностики и коррекции плевральных осложнений травмы груди, её безопасность и клинико-социальная эффективность, проявляющаяся в сокращении сроков лечения на госпитальном этапе, уменьшении времени реабилитационного периода и снижении числа осложнений в посттравматическом периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты работы позволили доказать высокие диагностические возможности торакоскопии в сравнении с клинико- рентгенологическими методами. Разработан алгоритм тактики лечения плевральных осложнений травмы груди. Обоснована необходимость и высокая эффективность применения торакоскопии у пациентов с плевральными осложнениями травмы груди. Результаты клинического исследования по использованию торакоскопии и традиционных методов коррекции плевральных осложнений при травме груди показали возможность воспроизведения их в любом хирургическом лечебном учреждении, оснащенном оборудованием для выполнения торакоскопических операций.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Разработанный алгоритм тактики лечения плевральных осложнений травмы груди используется в клинике госпитальной хирургии Пермской государственной медицинской академии и отделении грудной хирургии, реанимации, сан.авиации Пермской областной клинической больницы.

Материалы диссертационной работы включены в программу по хирургии для слушателей ФУВ Пермской государственной медицинской академии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Торакоскопия, выполняемая в первые часы после поступления пострадавшего в стационар, позволяет выявить все составляющие травмы и принять обоснованное решение об объеме хирургического вмешательства.

2. Ранняя торакоскопия дает возможность диагностировать плевральные осложнения травмы груди и повреждения внутригрудных органов, производить их эндоскопическую коррекцию и осуществлять профилактику возможных посттравматических осложнений, не утяжеляя состояние пострадавшего.

3. Применение ранних торакоскопических вмешательств существенно сокращает сроки госпитального этапа лечения и сопровождается хорошими функциональными результатами в отдаленном периоде.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы представлены и обсуждены на Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (г.Пермь, 2003), Итоговой научной сессии ПГМА (г. Пермь, 2003,2004), Ассоциации врачей хирургического профиля (г. Пермь, 2002, 2003, 2004гг), Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы торакальной хирургии и эндоскопии» (г. Тюмень, 2003).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе -Свидетельство ВНТИЦ РФ о регистрации интеллектуального продукта «Способ диагностики нарушений микроциркуляции у пациентов с плевральными осложнениями травмы груди».

Получены положительные решения на 1 рационализаторское предложение

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация написана на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с описанием методик и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (89 литературных источников на русском и 118 на иностранных языках). Работа иллюстрирована 43 рисунками и 27 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Трефилова, Юлия Викторовна

выводы

1. Ранняя торакоскопия при малом и среднем гемо- и пневмотораксе позволяет выявить плевральные осложнения травмы груди, которые не визуализируются при использовании рентгенологических методов обследования. Точность диагностики возрастает на 33,96 %.

2. Применение торакоскопии у пациентов с плевральными осложнениями травмы груди дает возможность эффективно санировать плевральную полость в ранние сроки, уменьшает опасность развития осложнений в посттравматическом периоде.

3. Выполнение ранней торакоскопии, санации и прицельного дренирования под контролем оптики уменьшает время реабилитационного периода и лечения на госпитальном этапе.

4. Малая травматичность торакоскопии позволила нормализовать показатели функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде у 53,7% пациентов, а в отдаленном периоде у 83,3% пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Закрытая травма груди и проникающие ранения грудной клетки, осложненные гемотораксом и пневмотораксом, относятся к категории тяжелых травм, число их в последнее время увеличивается. XX век был ознаменован радикальными сменами стратегий ведения данной категории пациентов. Вероятно, именно этим объясняется отсутствие единого мнения по вопросам диагностики и лечения пострадавших с плевральными осложнениями травмы груди на современном этапе. Наиболее распространённая активно-выжидательная тактика основана на ретроспективных данных, свидетельствующих о том, что большинство пациентов не нуждаются в торакотомии. Однако у данного метода ведения больных имеются серьёзные недостатки, такие, как возможность поздней манифестации не выявленных при поступлении внутригрудных повреждений, а, следовательно, появление пациентов, которым необходимо выполнять отсроченную торакотомию, усугубляющую течение посттравматического периода. Большой опыт использования традиционных методов, таких, как повторные плевральные пункции и дренирование плевральной полости в сочетании с динамическим рентгенологическим контролем у пострадавших с малым гемотораксом и ограниченным пневмотораксом показал в целом неплохие результаты. Однако обращает на себя внимание следующий факт: у ряда больных даже при малом гемотораксе длительное время сохраняется экссудация, что требует повторных многократных пункций плевральной полости и существенно увеличивает срок пребывания больного в стационаре и время утраты трудоспособности. На современном этапе развития медицины появилась тенденция к рациональному использованию коечного фонда, активизации и интенсификации диагностических и лечебных мероприятий начиная с момента госпитализации больного в стационар. До сих пор этому не уделялось должного внимания, и единые взгляды на тактику отсутствовали даже в клинике, занимающейся проблемами лечения травмы груди на протяжении более полувека.

Мы считаем, что своевременная и объективная диагностика плевральных осложнений травмы груди и повреждений внутренних органов является решением как клинических, так и социально-экономических проблем лечения этих пострадавших. Это и послужило причиной расширения показаний к использованию эндоскопических методов в ургентной торакальной хирургии. Вместе с тем показания и противопоказания к выполнению видеоторакоскопии при травме груди по литературным данным противоречивы и недостаточно систематизированы. До настоящего времени не определено место диагностической и лечебной торакоскопии и видеоторакоскопии в программе лечения больных с малым гемотораксом и ограниченным пневмотораксом.

Настоящее исследование было предпринято с целью улучшения результатов лечения пострадавших с плевральными осложнениями травмы груди за счет использования ранней торакоскопии на этапе обследования пострадавшего при госпитализации в стационар. При этом были поставлены задачи сопоставить результаты клинико-рентгенологических методов исследования и данных торакоскопии в ранней диагностике повреждений внутренних органов, наличия и величины скопления крови в плевральной полости, проследить течение послеоперационного периода, изучить динамику плевральных осложнений в отдаленные сроки при активной тактике ведения больного, оцепить медико-экономическую целесообразность предлагаемой тактики у пострадавшего с травмой груди с гемо-и пневмотораксом.

Клиническим материалом данного исследования явился анализ результатов лечения 193 пациентов с плевральными осложнениями закрытой травмой груди и проникающим ранениями грудной клетки в возрасте от 16 до 72 лет за период с 2000-20004 гг. Из исследования были исключены пациенты с тяжелой сочетанной травмой, торакоабдоминальными ранениями и пациенты с ранениями сердца. Среди всех пострадавших у 134 пациентов плевральные осложнения возникли вследствие закрытой травмы груди, у 59 человек причиной послужили проникающие ранения грудной клетки.

Основную группу составили 106 пациентов, лечение которых проводили по разработанной нами лечебно-диагностической тактике с ранним применением торакоскопии. Группу сравнения составили 87 пациентов, лечение которых проводили по традиционной лечебно-диагностической тактике.

При анализе пациентов, пролеченных по традиционной методике, и пролеченных с использованием ранней торакоскопии, основная группа и группа сравнения оказались сопоставимы и аналогичны по основным параметрам: возрасту, полу, срокам поступления в стационар после получения травмы, оказанной догоспитальной медицинской помощи, степени тяжести состояния пациентов при поступлении в стационар, локализации и механизму травмы, а также плевральным осложнениям травмы груди. Однородность клинического материала в основной группе и группе сравнения позволила более объективно оценить и сравнить результаты лечения в двух группах.

В исследовании нами использованы следующие методы исследования: физикальное исследование пациента методами опроса, осмотра, пальпации, аускультации, перкуссии; рентгенологические исследования (полипозиционная рентгенография, рентгеноскопия, компьютерная томография), ультразвуковое исследование плевральных полостей. Для оценки изменений функции внешнего дыхания выполнялись функциональные нагрузочные пробы Штанге и Саабразе-Генча с одновременным проведением оксигемометрии пульсоксиметром. При проведении спирографии и пневмотахометрии показатели внешнего дыхания изучались на полианализаторе «Р1ЖиОА». Для определения степени нарушений микроциркуляции у пациентов в посттравматическом периоде применялась конъюнктивальная биомикроскопия на щелевой лампе ЩЛ- 2Б в бескрасном свете. Для выполнения торакоскопии использовали жесткий торакоскоп фирмы «ОиРЫЕЯ» (Германия) с углом оптики 30 0 и увеличением 16х и «Эндомедиум» (г.Казань).

Группу сравнения составили 87 пациентов, пролеченных в соответствии с традиционной лечебно-диагностической тактикой. У этих пациентов применялись традиционные методы коррекции плевральных осложнений: дренирование плевральной полости и плевральные пункции в сочетании с динамическим рентгенологическим контроле.

Основную группу составили 106 пациентов, которым помощь оказывалась в соответствии с разработанной лечебно-диагностической тактикой на основе применения метода ранней видеоторакоскопии. Пациенты был разделены на четыре подгруппы, в зависимости от сроков с момента травмы до госпитализации. В первые сутки с момента травмы были госпитализированы 62 человека, в первые 3 суток - 16 человек, в течение 10 суток травмы в клинику поступили 15 человек, позднее 10 суток — 13 пациентов. При поступлении 104 пациента были гемодинамически стабильны, у 2 пациентов перед выполнением торакоскопии была выполнена предоперационная подготовка и противошоковая инфузионная терапия. Показаниями к неотложной торакоскопии при поступлении в стационар считали:

1. Гемоторакс, вне зависимости от его объема (по данным рентгенологического исследования количество таких пациентов в нашей работе составило 27).

2. Пневмоторакс любого объема (31 пациент).

3. Гемопневмоторакс (48 пациентов).

Оперативное вмешательство выполнялось в условиях операционной в условиях готовности к конверсии в неотложную торакотомию, с использованием общей анестезии с раздельной интубацией бронхов и однолегочной вентиляцией. Общее обезболивание с однолегочной вентиляцией явилось методом выбора у 104 пациентов, в 2 случаях торакоскопия была выполнена под местной анестезией.

Применялась общепринятая методика выполнения торакоскопии применительно к закрытым и проникающим ранениям грудной клетки. У большинства пациентов торакоскопия выполнена через 3,01±0,20 часа после поступления в стационар. Во всех случаях исследование состояло из диагностического и оперативного этапов.

Во время первого, диагностического этапа производили тщательную ревизию плевральной полости. Эндоскопическая ревизия плевральной полости осуществлялась в строгой последовательности, что позволило достоверно выявить характер и объем плевральных осложнений и внутригрудных повреждений. Анализ повреждений, выявленных на данном этапе позволил нам провести сравнительную оценку информативности торакоскопии с рентгенологическими данными, полученными на этапе предоперационной подготовки.

Нами были выделены 4 подгруппы в зависимости от срока, прошедшего с момента травмы. В первую подгруппу вошли 62 пациента, поступивших в I первые сутки с момента травмы. В предоперационном периоде рентгенологически был выявлен гемопневмоторакс у 25 пациентов, пневмоторакс - у 22, гемоторакс - у 15 пациентов. После эндоскопического исследования количество пациентов с гемопневмотораксом увеличилось до 37 человек, а количество пациентов с изолированным пневмотораксом снизилось до 10. Увеличение количества плевральных осложнений оказалось статистически достоверным. У пациентов 2-й и 3-й подгрупп по данным торакоскопии наблюдалось более частое выявление гемопневмоторакса. Однако эта тенденция не была статистически значимой. Во второй подгруппе было 16 пациентов, поступивших на 2-е, 3-й сутки с момента травмы. После рентгенологического обследования гемопневмоторакс был диагностирован - у 10 пациентов, пневмоторакс - у 5 и гемоторакс - у 1 пациента. После торакоскопии количество пациентов с гемопневмотраксом увеличилось до 12 за счет обнаружения крови в плевральной полости, у 2 пациентов - с предоперационным диагнозом изолированный пневмоторакс. В третью подгруппу вошло 15 пострадавших, госпитализированных в стационар с 4-х до 10-х суток с момента травмы. При рентгенологическом исследовании 6 пациентам был установлен диагноз гемопневмоторакс, 4 — пневмоторакс и 5 пациентам - гемоторакс. После эндоскопической ревизии плевральной полости количество больных с гемопневмотораксом увеличилось до 9, а количество пациентов с изолированным пневмотораксом снизилось до 1 за счет выявления крови в плевральной полости у 2 пострадавших. Особый интерес в нашей работе представляют данные по информативности торакоскопии, полученные при обследовании пациентов, поступивших позднее 10-и суток с момента травмы. При рентгенологическом исследовании у 7 пациентов был выявлен гемопневмоторакс, у 6 - гемоторакс. После диагностического этапа торакоскопии удельный вес пациентов с гемопневмотораксом уменьшился до 6, пациентов с гемотораксом мы не выявили. У 7 пострадавших был диагностирован свернувшийся гемоторакс. При ретроспективной оценке рентгенологических снимков у 3 пациентов были обнаружены косвенные рентгенологические признаки свернувшегося гемоторакса.

Таким образом, после проведенной торакоскопии и ревизии плевральной полости количество больных с сочетанием гемоторакса и пневмоторакса увеличилось на 16 человека. Сложившаяся ситуация бесспорно свидетельствует в пользу более высокой информативности торакоскопии для диагностики характера развившихся плевральных осложнений, в сравнении с рутинными рентгенологическими методами исследования. Ценным аспектом является более высокая диагностическая ценность торакоскопии в отношении таких плевральных осложнений, таких как гемопневмоторакс и свернувшийся гемоторакс. Наибольшую актуальность представляют различия в информативности данных методов на раннем и позднем этапах посттравматического периода.

При ревизии плевральной полости мы смогли точно установить объем гемоторакса, при продолжающемся кровотечении выявить его источник и оценить интенсивность кровотечения. Объем гемоторакса до 50 мл наблюдался у 17 пациентов, до 50,0-200,0 у 47, до 200,0-500,0 у 15, более 500,0 у 13 пострадавших. У 14 пациентов кровь в плевральной полости отсутствовала.

Источниками кровотечения явились: рана грудной стенки (п = 18), дефект париетальной плевры (п=18), повреждение межреберной артерии (п=1), рана легкого (п=4), субплевральная гематома (п=6). У 48 пациентов на момент торакоскопии активного кровотечения не было и установить источник кровотечения не представлялось возможным. При торакоскопии выявлены следующие внутригрудные повреждения: разрыв диафрагмы (п=1), разрывы и ранения паренхимы легкого (п=5), гематома верхнего средостения (п=1).

На этапе оперативной торакоскопии выполнялись следующие лечебные манипуляции: остановка внутриплевралыюго кровотечения из грудной стенки, из ран легкого путем электрокоагуляции, плевродез трихлоуксусной кислотой, вскрытие и ревизия субплевральных гематом, медиастинотомия при выраженной эмфиземе средостения, удаление гемоторакса и свернувшегося гемоторакса, пневмолиз. Оперативное вмешательство завершали активной превентивной санацией плевральной полости растворами антисептиков, контролем аэростаза путем проведения водной пробы. Под контролем оптики устанавливались два базально-апикальных дренажа в плевральную полость.

У 102 пациентов из 106 торакоскопия явилась окончательным методом лечения.

Показания к конверсии в неотложную торакотомию были выставлены у 3 пациентов. В первом случае было выявлено продолжающееся массивное кровотечение из межреберной артерии, во втором- разрыв диафрагмы, в третьем - обнаруженная пульсирующая гематома верхнего средостение и ранение брахиоцефалыюго ствола. Отсроченная торакотомия на 5 сутки после торакоскопии была произведена у одного больного с рентгенологической картиной формирующегося свернувшегося гемоторакса. Таким образом, потребность в переходе к срочной торакотомии возникла в 2,83 % случаях, а к отсроченной 0,94%. Разработаны основные принципы профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений при выполнении торакоскопии и тактика послеоперационного ведения больных.

Несомненно, что полная эвакуации жидкой крови и сгустков, санация растворами антисептиков плевральной полости, невозможная при применении плевральных пункции и дренировании плевральной полости и успешно выполняемая при торакоскопии, является наиболее эффективной профилактикой резидуального гемоторакса, свернувшегося гемоторакса, эмпиемы плевры, фиброторакса.

Малая травматичность вмешательства позволила активизировать больных в первые часы после операции. Эффективность данного подхода подтверждается следующими показателями. Расправление легкого на 1 сутки послеоперационного периода было достигнуто у 85 человек. У 5 пациентов аэростаз был достигнут на 2-е сутки, сброс воздуха по дренажам более 3 суток сохранялось у 3 пациентов. В то время как в группе сравнения лишь у 41 пациента расправление легкого было достигнуто на 1 сутки, у 8 пациентов отмечалось длительное отсутствие аэростаза.

Удаление дренажей производили при рентгенологической картине расправлений легкого и экссудации в объеме не более 100 мл/сут. Длительность дренирования в основной группе составила 3,3±0,100, тогда как в группе сравнения этот показатель равнялся 3,7±0,79 дней. Позднее 4-х суток дренажи были удалены у 15 (14,15%) пациентов, а в группе сравнения - у 9 (17,31%) пациентов. Период реабилитации с момента удаления дренажей до выписки пациента из стационара составил в основной группе 7,23±0,41 суток, что значимо ниже, чем в группе сравнения - 8,86±0,83 дня. Следует отметить, что в группе сравнения, где применялась традиционная лечебно-диагностическая тактика необходимость проведения плевральных пункций после удаления дренажей возникла у 11 пациентов.

Значимые различия мы получили в количестве и характере посттравматических осложнений. В группе сравнения отмечалось не только большее количество осложнений, но и их большее разнообразие. В частности, в группе сравнения из посттравматических осложнений наблюдались: посттравматический плеврит - у 9 пациентов, посттравматическая пневмония -у 3, внутрилегочная гематома - у 3. Повторный коллапс легкого и необходимость в повторном дренировании возникла у 5 пациентов, тогда как в основной группе были диагностированы посттравматический плеврит у 4 пациентов и повторный коллапс легкого - у 1 пациента.

В основной группе помимо длительности дренирования, длительности пребывания больного в стационаре, рентгенологической динамики расправления легкого и накопления экссудата в послеоперационном периоде мы дополнительно оценивали динамику восстановления функции внешнего дыхания и нарушений микроциркуляции в период реабилитации пациентов с момента удаления дренажей из плевральной полости до выписки пациента из стационара. При поступлении у 99 пострадавших была отмечена дыхательная недостаточность легкой степени, у 6 пациентов — средняя степень дыхательной недостаточности, у 1 пациента — тяжелая степень дыхательной недостаточности. Средняя частота дыхания составила 20,4±0,42. При выписке из стационара в среднем на 10,2 сутки после госпитализации частота дыхания составила 13,39±0,21.

Обследование 24 пациентов, которым была выполнена торакоскопия при поступлении в стационар, в отдалённом периоде позволило нам провести сравнительную оценку показателей функции внешнего дыхания в динамике. На момент выписки из стационара изменения по рестриктивному типу выявлены у 10 (41,7%) пациентов, по обструктивному - у 3 (12,5%), полное восстановление показателей функции внешнего дыхания - у 11 (45,83%) пациентов. Через

11,16±4,61 месяцев при оценке функции внешнего дыхания количество пациентов с нормальными показателями спирограммы увеличилось до 20 (83,3%) обследованных, количество пациентов с рестриктивными нарушениями снизилось до 1 (4,17%). Стабильное количество пациентов с обструктивными нарушениями вероятно объясняется их независимостью от травматических повреждений. В отдалённом периоде также была выявлена значимая позитивная динамика по показателям функциональных нагрузочных проб.

Функциональное состояние микроциркуляции оценивали методом видеобиомикроскопии конъюнктивы глаза с морфометрией динамике. Данное исследование было выполнено у 20 больных. Основными показателями, которые учитывались при проведении конъюнктивальной биомикроскопии были общий конъюнктивальный индекс (ОКИ), динамические вазомоторные нарушения (КИ1), изменения сосудистой стенки (КИ2), внутрисосудистые изменения (КИЗ), внесосудистые изменения, наличие сладж-феномена и его степень. Динамика изменений данных показателей была обусловлена статистически значимым снижением количества динамических нарушений и достоверным уменьшением внутрисосудистых изменений.

Таким образом, торакоскопия позволила выполнить полноценную ревизию плевральной полости, адекватно оценить характер и объем внутригрудных повреждений, установить окончательный диагноз, определить показания к конверсии в торакотомию, позволила определить объем необходимых хирургических пособий на оперативном этапе торакоскопии, позволила справиться с ранними осложнениями в виде продолжающегося внутриплеврального кровотечения. На оперативном этапе торакоскопии возможна эффективная остановка кровотечения, полноценная эвакуация гемоторакса, вскрытие и ревизия субплевральных гематом. Проведение торакоскопии позволило выполнить тщательную санацию плевральной полости, оптимально и эффективно, под контролем оптики, дренировать плевральную полость. При строгом соблюдении методики торакоскопия является высокоинформативным, малотравматичным, точным, безопасным и малоинвазивным методом даже при малом гемотораксе и ограниченном пневмотораксе и составляет альтернативу традиционно используемым в таких случаях многократным пункциям и дренированию плевральной полости. Принимая во внимание преимущества данного метода, он может применяться как в специализированных, так и в общехирургических стационарах, оказывающих помощь пострадавшим с травмой груди.

Улучшение результатов лечения, уменьшение осложнений в посттравматическом периоде, сокращение сроков дренирования плевральной полости, длительности пребывания пациента в стационаре и реабилитационного периода, полное восстановление трудоспособности в отдаленном периоде при использовании диагностической и лечебной торакоскопии позволяет поставить вопрос о коррекции существующего в настоящее время лечебно-диагностического алгоритма при плевральных осложнениях травмы груди, особенно таких, как малый гемоторакс и ограниченный пневмоторакс. Разработанная лечебно-диагностическая тактика на основе раннего применения торакоскопии показала себя высокоэффективной и может быть рекомендована для практического применения при оказании экстренной помощи пострадавшим с закрытыми травмами грудной клетки и проникающими ранениями груди.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Трефилова, Юлия Викторовна, 2006 год

1. Абакумов М.М. Хирургическая тактика при ножевых левосторонних торакоабдоминальных ранениях./ Абакумов М.М., Исфахани А.К. //Вестник хирургии. 1997.- Т. 156. -№ 1.- С.86-90.

2. Абакумов М.М. Инструментальные методы лечения при неспецифическом спонтанном пневмоторакса. /Абакумов М.М., Абросимов В.А.// Хирургия,- 1993.- Т.2.- С.34-39.

3. Абакумов М.М. Хирургия ранений груди в городе и на селе./ Абакумов М.М., Сулиманов P.A. Великий Новгород: ООО «Новоклем», 2002.-175 с.

4. Абдулин A.A. Ошибки и осложнения при проникающих ранениях груди./ Абдулин A.A., Коновалов A.M. // Грудная и сердечнососудистая хирургия.-1990.-№5.-С.49-51.

5. Авилова О.М. Неотложная торакоскопия при закрытой травме груди./ Авилова О.М., Гетьман В.Г. , Макаров A.B. // Грудная хирургия.-1984,-№2.-С.52-56.

6. Авилова О.М. Торакоскопия в неотложной грудной хирургии./ Авилова О.М., Гетьман В.Г., Макаров A.B. -Киев: Здоровья.-1986.-128с.

7. Авилова О.М. Причины и профилактика посттравматической эмпиемы плевры./ Авилова О.М., Гетьман В.Г. // Грудная хирургия.-1987.-№ 5. -С.35-39.

8. Александров П.В. Использование торакоскопии в патологии органов груди (Обзор литературы)/ Александров П.В .//Грудная хирургия.-1976.-№2.-С.98-104.

9. Александров П.В. К вопросу о трудностях диагностики и осложнениях при консервативном и оперативном лечении колото-резаных проникающих ранений груди. /Александров П.В. // Сборник научных работ врачей Приволж. Воен. Округа.- Куйбышев, 1976.-С.127-130.

10. Александров П.В. Применение торакоскопии при повреждениях груди./ Александров П.В. // Воен.-мед. журн.-1981.-№9.-С.60-61.

11. Архипов Д.М. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении ранений груди./Архипов Д.М.// Дисс. .канд.мед. наук, Москва, 1999.-180с.

12. Бебуришвили А.Г. Видеоторакоскопия при травме легкого./ Бебуришвили А.Г., Баранова O.A., Земцов Р.В.// Эндоскопич.хирургия №1, 2005.-С.18-19.

13. Бисенков JI.H. Огнестрельные ранения груди./ Бисенков JI.H. // Вестник хирургии.-1992.-Т. 149.-№9-10.-С.225-231.

14. Бисенков JI.H. Неотложная хирургия груди./ Бисенков JI.H. -СПб.: Logos, 1995.-312с.

15. Бисенков JI.H. Избранные лекции по грудной хирургии./ Бисенков JI.H. -СПб.: Logos, 1997.-232с.

16. Бисенков JI.H. Ошибки и осложнения в лечении огнестрельных повреждений груди./ Бисенков JI.H. // Вестник хирургии.-1998.-Т. 157.-№1.-С.49-53.

17. Бисенков JI.H. Повреждение внутренних органов груди актуальная проблема диагностики и лечения сочетанных торакальных травм./Бисенков JI.H., Кочергаев О.В. // Анналы хирургии, №5, 1998.-С.30-34.

18. Бисенков JI.H. Ошибки и осложнения при лечении раненых в грудь. / Бисенков JI.H., Чуприна А.П // Материалы 13 национального конгресса по болезням органов дыхания,-СПб.,2003.-С.312

19. Брунс В.А. Лечение пораженных в грудь на госпитальном этапе./Брунс В.А. Денисов A.C., Дмитриева A.M. Пермь.- 1994.- 200 с.

20. Брунс В.А. Хирургическая тактика при тяжелой сочетанной травме груди в остром периоде травматической болезни./Брунс В.А.- Автореф. дисс.д-ра мед. наук.-Пермь, 1993.-39с.

21. Брюсов П.Г. Хирургическая тактика при огнестрельных проникающих ранениях груди./ Брюсов П.Г., Шалаев С.А., Чепчерук Г.С. // Хирургия.-1993.-№4.-С.43-48.

22. Брюсов П.Г., Левчук А.Л. Целесообразность выполнения торакоскопии при травмах груди./Брюсов П.Г., Левчук А.Л.// Сборник « Актуальные проблемы современной тяжелой травмы».- СПб., 2001, С. 24-25.

23. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди./Вагнер Е.А.-М.: «Медицина», 1981.-c.288.

24. Вагнер Е.А. Основные аспекты хирургии травмы груди. /Вагнер Е.А., Кузмичев А.П., Перельман М.И. // Материалы Всероссийской конференции хирургов «Травма груди. Релапаротомия. Радионуклеидная диагностика в хирургии».- Пермь, 1985.- С.5-8.

25. Вагнер Е.А. Закрытая травма груди мирного времени. /Вагнер Е.А. М.: Медицина, 1969.-300с.

26. Вагнер Е.А. Возможности оперативной торакоскопии при травме груди/ Вагнер Е.А. // Труды. Моск. НИИ туберкулеза.- 1985.-Т.98.-С.15-20.

27. Вагнер Е.А. Общая характеристика травмы груди и значение торакоскопии в диагностике и лечении внутригрудных повреждений./ Вагнер Е.А., Субботин В.М., Перепелицын В.Н. // Грудная хирургия.-1986.-№ 1 .-С.83-84.

28. Вагнер Е.А. Оперативная торакоскопия при травме груди./ Вагнер Е.А., Субботин В.М., Плаксин С.А. // Современные технологии в торакальной хирургии: Тезисы научной конф. М.-1995.-С.37-38.

29. Вагнер Е.А. Патофизиология травмы груди./ Вагнер Е.А., Рогацкий Г.Г., Черешнев В.А.-Пермь, 1990.-190с.

30. Видеоторакоскопия в лечении пострадавших с проникающими ранениями грудной клетки./ Воскресенский О.В., Жестков К.Г., Абакумов М.М., Гуляев A.A.//Хирургия.-2006.-№ 1.-С.22-28.

31. Видеоторакоскопия в лечении больных с травматическими повреждениями грудной клетки./ Порханов В.А., Поляков И.С., Мезеря АЛ., Кононенко В.Б., Бодня В.Н., Краснослободцева ГЛ.// Анналы хирургии.-2001 .-№2.-С.44-49.

32. Гетьман В.Г. Клиническая торакоскопия./ Гетьман В.Г. Киев, 1995.

33. Гладышев Д.В. Диагностические и лечебные возможности видеоторакоскопии под местной анестезией./ Гладышев Д.В., Щемелев A.A., Чуприна А.П.// Материалы 10-ого международного конгресса по эндоскопической хирургии.- Москва.- 2006.-С.61-62.

34. Горский А.Н. Диагностика повреждений легких при травме груди./ Горский А.Н.- Дисс.канд. мед. наук. Ярославль, 1994.-154с.

35. Диагностическая и оперативная торакоскопия: Методические рекомендации./ Алиев М.А., Йоффе Л.И., Дашиев В.А., Ветцеп К.// Алма-Ата, 1988.-28с.

36. Диагностические и лечебные возможности торакоскопии в грудной хирургии./ Грубник В.В., Шипулин П.П., Потапенков М.А., др. // Клиническая хирургия.- 1994.-№3.-C.3-6.

37. Диагностика и лечение ранений./ Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Рудаков Б.Я и др. М: Медицина, 1984.-344с.

38. Диагностика и лечение посттравматического свернувшегося гемоторакса./ Ермолов A.C., Абакумов A.M., Погодина А.Н., Щербатенко М.К. Бармина Т.Г., Донова Л.В.// Хирургия.- 2002.-№10.-с.4-9.

39. Дерябин И.И. Травматическая болезнь./ Дерябин И.И. Насонкин О.С. -Л: Медицина, 1987.-304 с.

40. Доценко А.П. Эндоскопическая хирургия пневмоторакса./ Доценко А.П., Потапенков М.А., Шипулин П.П. // Грудная хирургия.-1989.-№4.-С.44-47.

41. Жук Б.М. Торакоскопия в диагностике некоторых заболеваний органов грудной клетки./ Жук Б.М.- Автореф. дис. . канд. мед.наук.-Днепропетровск, 1968.- 22с.

42. Касатов A.B. Диагностика и лечение свернувшегося гемоторакса при проникающих ранениях и закрытой травме груди/ Касатов A.B. Дисс. . канд. мед. наук.-Пермь.-1993.- с.126.

43. Колесов А.П. Хирургическое лечение огнестрельных повреждений груди./ Колесов А.П., Бисенков Л.Н.- Л.: Медицина, 1986.-144с.

44. Косцов Б.Э. Профилактика и лечение бронхо-легочных осложнений у больных с закрытой травмой груди./ Косцов Б.Э. Дисс.канд. мед. наук.-М., 1986.-162с.

45. Кочергаев О.В. Особенности диагностики и определения рациональной лечебной тактики при сочетанных травмах груди./ Кочергаев О.В.- Дисс. . д-ра мед. наук.-СПб., 1999

46. Кутепов С.M. Применение торакоскопии при некоторых видах травм грудной клетки./ Кутепов С.М.// Вестник, хирургии им. И.И. Грекова.-1977.-№11.-С.97-100.

47. Кутушев Ф.Х. О хирургической тактике при торакоабдоминальных ранениях./ Кутушев Ф.Х., Иванов В.И., Уракчеев Ш.К.// Вестник хирургии.- 1989.-Т.142.- № 1.-С.57-59.

48. Кутышев Ф.Х. Диагностика и хирургическая тактика при ранениях сердца и перикарда./ Кутышев Ф.Х., Королев М.П., Сагатинов Р.С // Вестник хирургии.-1995.-T. 154.-№ 1.-С. 45-48.

49. Кутышев Ф.Х. Неотложная хирургия груди и живота./ Кутышев Ф.Х., Гвоздев М.П., Филин В.И.- JL: Медицина, 1985.-248с.

50. Лечебная тактика при проникающих ранениях груди./ Кабанов А.Н., Коцеров Ю.А., Астафуров В.Н. и др. // Хирургия.-1982.-№ 9.-е.67-71.

51. Лечение посттравматического гемоторакса. /Шойхен Я.Н., Цеймах Е.Ф., Заремба C.B., Маркова Т.А.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1993.-№ 2.-С.44-47.

52. Михельсон М.О. Диагностика и лечении закрытых повреждений бронхолегочной системы./ Михельсон М.О.- Дисс.д-ра мед. наук.-Рига, 1981.

53. Нохрин A.B. Щадящие оперативные вмешательства при травме грудной клетки и спонтанном пневмотораксе/ Нохрин A.B. Дисс. . канд. мед. наук.- Челябинск.- 1997.-е. 146.

54. Опыт проведения видеоторакоскопических операций/ Сигал Е.И., Хамидулин Р.Г., Потанин В.П. и др.// Эндоскопическая хирургия.-1995.-т.1, №2/3.-С.30-32.

55. Оранский И.Ф. Диагностические и лечебные возможности торакоскопии при повреждениях груди./ Оранский И.Ф.-Дисс. .канд. мед. наук. -СПб, 1999.-138 с.

56. Паниотов А.П. Неотложная специализированная помощь при тяжелой закрытой травме груди./ Паниотов А.П.- Дисс.канд. мед. наук., Донецк, 1980.

57. Перельман М.И. Новые технологии в торакальной хирургии./ Перельман М.И. // Тезисы научной конф.- Москва; Омск, 1995.-С.5-12

58. Перепелицын В.Н. Оперативная торакоскопия при травме груди и спонтанном пневмотораксе/ Перепелицын В.Н. Дисс. .канд.мед. наук.-Пермь, 1986.С.220

59. Перепелицын В.И. Неотложная торакоскопическая диагностика повреждений груди./ Перепелицын В.И., Срыбных С.Н // Труды Перм. мед. ин-та.- Пермь, 1982.-Т.157.-С.7-9.

60. Погодина А.Н. Проникающие ранения грудной клетки./ Погодина А.Н., Абакумов М.М. // Сборник «Актуальные вопросы торакальной хирургии», 1998. С.84-85.

61. Показания и противопоказания к миниинвазивным операциям при травме груди./ Жестков К.Г., Абакумов М.М., Воскресенский О.В., Барский Б.В., Фурса Е.В.// Эндоскопическая хирургия.-2005- №1. -С.53.

62. Потапенков М.А. Экстренная торакоскопия в диагностике и лечении осложненной травмы груди./Потапенков М.А., Шипулин П.П., Прохода С.А// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1992.-№. 5-6.-С 32-35.

63. Применение торакоскопии для лечения посттравматического свернувшегося гемоторакса./ Макаров A.B., Гетьман В.Г., Багиф Афрасиаб-оглы, др. // Клин. Хир.-1996.-№10.-С.8-9.

64. Применение стрептокиназы при свернувшемся гемоторакса./ Цеймах Е.А., Шойхет Я.Н., Седов В.К., Мальченко Т.Д. // Анналы хирургии, №5, 1998.-С.61-65.

65. Роль и значение рентгенологического и ультразвукового методов исследования при огнестрельной травме груди мирного времени./Береснева Э.А., Кутателадзе Н.В., Маныкин И.Е., Погодина А.Н. // Сб. «Актуальные вопросы торакальной хирургии».- 1998.-С.68-69

66. Роль торакоскопии в хирургии груди./ Жестков К.Г., Гуляев A.A., Абакумов М.М., Воскресенский О.В., Барский Б.В.// Хирургия.-2003.-№12. -С. 19-23.

67. Самятина Д. Видеоторакоскопия в ургентной торакальной хирургии./ Самятина Д., Рубикас Р // Матер. 2-ой Международной конференции по торакальной хирургии, посвященной 40-летию профильных отделений РНЦХ РАМН. М., 2003. - С.235-247

68. Сандаков П.Я. Закрытая травма груди с переломами ребер./ Сандаков П.Я.- Автореф. дис.канд.мед.наук.- Пермь, 1977.-20с.

69. Сапожникова М.А. Морфология закрытой травмы груди и живота./ Сапожникова М.А. -М.: Медицина, 1988.-160с.

70. Сигал И.З. Опыт торакоскопии и торакокаустик у больных туберкулезом легких./ Сигал И.З. -Автореф. дис.канд. мед. наук.- Казань, 1961.- 12 с.

71. Сочетанные ранения груди холодным оружием./Абакумов М,М., Исфахани А.К., Абакумов A.M., Джаграев K.P. // Труды Всероссийскойнаучной конференции. «Сочетанные ранения и травмы».- СПб.- 1996.-С.7-8.

72. Сочетанные травмы груди и живота./ Шапот Ю.Б., Ремизов В.Б., Селезнев., Гыкавый В.И. Кишинев: Штиинца, 1990.-182с.

73. Субботин В.М. Оперативная торакоскопия./ Субботин В.М.- Дисс. . д-рамед.наук: 14.00.27.-Пермь, 1993.-251с.

74. Субботин В.И. Значение торакоскопии при травме груди./ Субботин В.И., Перепелицын В.И.// Материалы Всероссийской конференции хирургов «Травма груди. Релапаротомия. Радионуклеидная диагностика в хирургии».- Пермь, 1985.-С. 125-126.

75. Уразовский Н.Ю. Видеоторакоскопия в дивгностике и лечении огнестрельных проникающих ранений груди./ Уразовский Н.Ю. -Дисс.канд. мед. наук., Москва. 1998.-173 с.

76. Федоров И.В. Оперативная лапароскопия и торакоскопия./ Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. М.: ГЭОТАР Медицина, 1997.-320с.

77. Федоров Б.Н. Особенности огнестрельных ранений груди и хирургическая тактика в мирное время./ Федоров Б.Н., Быков И.П. // Грудная хирургия.-1987.-№3. -С.40-43.

78. Цыбырнэ К.А. Неотложная торакальная хирургия./ Цыбырнэ К.А. -Кишинев: Штиинца, 1989.-206с.

79. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений./ Цыбуляк Г.Н. СПб.: Гиппократ, 1995.-432 с.

80. Черкасов В.А. Хирургия поздних осложнений и последствий травмы груди./ Черкасов В.А., Копытов Л.Ф., Брунс В.А.- Москва «Медицинская книга».-2004.-288с.

81. Шарипов И.А. Травма груди. Проблемы и решения./ Шарипов И.А. -М.: «Грааль».-2003 .-328с.

82. Шафировский Б.Б. Роль торакоскопии в диагностике и лечении заболеваний легких и плевры./ Шафировский Б.Б., Кочеров С.Д. // Проблемы туберкулеза.- 1986.-№3.-С.66-70.

83. Шебанов Ф.В. Плевроскопия./ Шебанов Ф.В. // Пробел. Туберкулеза.-1944.-№6.-С. 17-22.

84. Шипулин П.П. Неотложная торакоскопия в грудной хирургии./ Шипулин П.П., Байдан В.И // Клиническая, хирургия.-1987.-№ 10.- С.47-48.

85. Ahmed N. Video-assisted thoracic surgery; state of the art in trauma car е./ Ahmed N., Jones DM Injury.-2004.-V.35.-P.-479-489.

86. Abboud P.A.Emergency department ultrasound for hemothorax after blunt traumatic injury./ Abboud P.A., Kendall J.// J. Emerg. Med.-2003.-V.25.-P.-181-184.

87. Aubert M. Les volets thoraciques. Etude d'une serie de 224 cas./ Aubert M., Antoine P., Pilichowski P. //Ann.Chir.-1981.-V.35.-N.l.-P.33-34.

88. Badwar V. Thoracoscopy in the trauma patient: what is its role?/ Badwar V.,Mulder D.S.// J.Trauma.-1996.-V.40.-N.6.-P. 1047.

89. Baillot R. Penetrating chest trauma: a 20-year experience./ Baillot R. //J.Trauma.-1987.-V.27.-P.994.

90. Bay V. Pringliche operationsidi kation bein thoraxtrauma./ Bay V // Zbl. Chir.-1988.-Bd.l 13,N.2.-S.73.

91. Boyce K.E. Video-assisted thoracoscopy in the evaluation of penetrating thoracic trauma./ Boyce K.E., Edwards J.G., Rajesh P.B. //Ann. R.Coll. Surg. Engl.-1997.-V.79.-N.3.-P. 233-234.

92. Branco J.M.C. Thoracoscopy as the method of exploration in penetrating injuries of the chest./ Branco J.M.C. // Dis. Chest.- 1946.- V.12.-P.330-335.

93. Brandt H.J. Atlas of diagnostic thoracoscopy: indications, techniques./ Brandt H.J., Loddenkemper R., Mau J. -New York, 1985.

94. Brown P.F. Management of the asymptomatic patient with a stab wound to the chest./ Brown P.F., Larsen C.P., Symbas P.N. // South Med. J.-1991.-V.84.-N5.-P 591-593.

95. Berner V. Thoracoscopy. A tremendous progress for patients, a permanent challenge for thoracic surgeons./ Berner V. // Rev. Med. Suisse. Romande.-1997.-Vol. 117,#2.-p. 103-106.

96. Causes and patterns of missed injuries in trauma./ Hirshberg A., Wall M.J. Jr., Allen M.K., Mattox K.L. // Am.J.Surg.-1994.-V.168.-N.4.-P.299-303.

97. Chen S.C. Penetrating chest injury: who warrants aggressive treatment?/ Chen S.C., Kauder D.R., Schwab C.W.// J/.Formos. Med. Assoc.-1998.-V.97.-N.5.-P.367-369.

98. Complication rates of tube thoracostomy./ Chan L., Reilly K.M., Henderson C.,et al.//Am. J. Emerg. Med.-1997.-V.15.-N.4.-P.368-370.

99. Complications following blunt and penetrating injuries in 216 victims of chest trauma requiring tube thoracostomy./ Helling T.S., Gyles N.R., Eisenstein

100. C.L., Soracco C.A. //J/Trauma.-1989.-V.29.-N.10.-P.1367-1370.

101. Complex thoracic injuries./ Richardson J.D., Miller F.B., Carillo E.H., Spain

102. D.A. // Surg. Clin. North.Am.-1996.-V.76.-N.4.-P.725-748.

103. Current indications and results of VATS in the evaluation and management of hemodynamically stable thoracic injuries./ Manlulu A.V., Lee T.W., Thung

104. K.H., Wong R., Yim A.P. // Eur. Cardiothorac. Surg.-2004.-V.25.-P.1048.-1053.

105. Demetriades D. Indications for thoracotomy in stab injuries of the chest: a prospective study of 543 patients./ Demetriades D., Rabinowitz B., Markides N. // Br. J. Surg.-1986.- V.73.0N. 11 .-P.888-890.

106. Diagnostic and therapeutic video assisted thoracic surgery (VATS) following chest trauma./ Abdolhoda A., Livingston D.H., Donahoo J.S., Allen K. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.-1997.-V12. -N.3.-P. 356-360.

107. Dillon P.W. Video-assisted thoracoscopic excision of intrathoracic masses in children report of two cases/ Dillon P.W., Cilley R.E., Krummel T.M. // Surg. Laparose. Endose.-1993.-Vol.3, N 5.-P.433-436.

108. Dinka T. Emergency video-assisted thocoscopic surgery for intrathoracic foreign bodies./Dinka T., Kovacs O., Kotsis L.//Magy Seb.-2004.-V.57.-P.346-350.

109. Early evacuation of Clotted blood in hemothorax using thoracoscopy: case reports./ Mancini M., Smith L.M., Nein A., Buechter K.J // J.Trauma.-1993.-V.34.-N. 1 .-P. 144-147.

110. Early evacuation of traumatic retained hemothoraxes using thoracoscopy: a prospective, randomized trial./ Meyer D.M., Jessen M.E., Wait M.A., Esterea A.S. //Ann. Thorac. Surg.-1997.-V.64.-N.5.-P.1396-1400.

111. Emergency management of thoracic trauma./ Stahel P.F., Schneider P., Buhr H.J., Kruschewski M.// Orthopade.-2005.-V.34.-P.-865-879.

112. Emergency thoracoscopy: a logical approach to chest trauma management./ Jones J., Kitahama A., Webb W. et al. // J.Trauma, 1981.-V.21.-P280.

113. Emergency thoracotomy with lung resection following trauma./ Tomiaga G.T., Waxman K., Scannel G., et al. // Am.Surg.-1993.-V.59.-N.12.-P. 834837.

114. Evaluation of a comprehensive algorithm for blunt and penetrating thoracic and abdominal trauma./Bishop M., Shoemaker W.C., Avakian S., et al. // Am. Surg.-1991 .-V.57.-N. 12.-P.73 7-746

115. Effect of minimally invasive thoracic surgical approaches on acute and chronic postoperative pain./ Landreneau R.J. Wiechmann R.J., Hazerlrigg S.R., et al. // Chest Surg. Clin.N.Am.-1998.-V.8.-N.4.-P.891-906.

116. Experience with thoracoscopy for rifle gunshot penetrating trauma of the chest; report of a case./ Kambyashi T., Mouriuchi T., Noguchi T., Kamakari K., Terada T.// Kyobu Geka.-2005.-V.58.-P.-1017-1019.

117. Feliciano D.V. The diagnostic and therapeutic approach to chest trauma./ Feliciano D.V. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1992.-V.4.-N.3.-P.156-162.

118. Frame S.B. Thoracoscopy for trauma./ Frame S.B. // Int. Surg.-1997.-V.82.-N3.-P.223-228.

119. Frantzides C.T. Laparoscopic and thoracoscopic surgery./ Frantzides C.T. -Mosby-year book.-1997.-320c.

120. Fullum T.M. Stab wounds to the chest: a retrospective review of 100 consecutive cases./ Fullum T.M., Siram S.M., Righini M. // J.Natl. Med. Assoc.-1990.-V.82.-N.2.-P 109-112.

121. Hammond S.G. Chest injuries un the trauma patients./ Hammond S.G.// Nurs. Clin. North. Am.-1990.-V.25, N.1.-P.35-43.

122. Hazerlrigg S.R. Thoracoscopic stapled resection for spontaneous pneumothorax./ Hazerlrigg S.R., Laudreneau H., Mack M // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1993.-Vol. 106, N 2. P389-392.

123. Hargest R. Emergency thoracotomy for thoracic trauma un the accident and emergency department: indications and outcome./ Hargest R. // Ann.R.Coll.Surg. Engl.-1996.-V.78.-N.6.-P.559-560.

124. Inderbitzi R. Surgical Thoracoscopy./ Inderbitzi R.- Berlin; New York: Springer-Verlag, 1994.

125. Ivatuiy R.R. The role of cavitary endoscopy in trauma./ Ivatury R.R., Simon R.J. // Surg. Annu.-1995.-V.27.-P. 81-97.

126. Jacobeus H.C. Kurze Ubersicht fiber Erfahrungen mit der Laparothoracoscopic./ Jacobeus H.C.// Munch. Med. Wochenschr.-191 l.-Vol. 57.N9.-P.2017-2019.

127. Jacobeus H.C. Endopleurale Operationen unter Leitung des Thorakoskpes./ Jacobeus H.C. // Beitr. Klin. Tuberk.-1916.-Bd. 35, N 2.- S.l-35.

128. Jacobeus H.C. Die thoracoscopie und ihre praktische Bedentung./ Jacobeus H.C. // Ergegh. Gesamt. Med.-1925.-Vol. 7, N.2.- P. 122-166.

129. Jahaangiri M. Emergency thoracotomy for thoracic trauma in the accident and emergency department: indications and outcome./ Jahaangiri M. // Ann. R. Coll. Surg. Engl.-1996.-V.78.-N.3.-P.221 -224.

130. Jorden R.C. Penetraiting chest trauma./ Jorden R.C. // Emerg. Med. Clin. North. Am.- 1993.-V. 11 .-N. 1 .-P.97-106.

131. Justifying video-assisted thoracic surgery for spontaneous hemopneumothorax./ Wu Yi-Cheng., Lu M.S., Yeh C.H., Liy Y.H., Hsieh M.J., Lu H.I., Liu H.P.// Chest.-2002.-V.122.-P.-1844-1847.

132. Kelling G. Uber Ösophagoskopie, Gastroskopie und Coloskopie./ Kelling G. //Munch. Med. Wochenschr.-1902.- Bd. 49,N1.-S. 21-24.

133. Kiss L. The incidence of emergency thoracotomy in thoracic trauma. 7000 cases of thoracic trauma related in the period of 1978-1995./ Kiss L. // Chirurgia.-1997.-V.92.-N.4.-P.269-275.

134. Krasna M.J. Atlas of Thoracoscopic Surgery./ Krasna M.J., Mack M.J. St. Louis.-1994.

135. Kshetty V.R. Chest trauma. Assessment, diagnosis, and management./ Kshetty V.R.,Bolman R. // Clin. Chest Mod.-1994.-V. 15.-N. 1 .-P. 137-146.

136. Kumar D.R. Complications and limitations of video-assisted thoracic surgery./ Kumar D.R.// Current Med.Trends.-2001 V.5.-P.-946-950.

137. Laparoscopy and thoracoscopy in evaluation of abdominal trauma./ Carey J.E., Koo R., Miller R., Stein M. // Am.Surg.-1995.-V.61.-N.61.-P.92-95.

138. Laws D. BTS guidelines for the insertion of a chest drain,/ Laws D., Neville E., Duffy J.// Thorax.-2003.-V.58.-p.-53-59

139. Lesser T. Value of thoracoscopy in thoracic trauma initial experiences./ Lesser T., Bartel M // Zentralbl. Chir.-1997.-V.122.-N.8.-P.661-665.

140. Livingstone D.H. New diagnostic techniques in trauma./ Livingstone D.H. // University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Newark, USA. Curr. Opin. Gen. Surg.,1994.-P.35-40.

141. Loddenkemper R. Thoracoscopy state of the art./ Loddenkemper R. // Eur. RespirJ.-1998.-V. 11 .-N. 1 .-P.213-221.

142. Mac Fadyen B.V. Operative Laparoscopy and Thoracoscopy./ Mac Fadyen B.V.-1996.

143. Management of penetrating lung injuries in civilian practice./ Robinson P,D, Harman P.K., Trinkle J.K., Grover F.L. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1988.-V.95,N 2.-P. 184-190.

144. Mattila S. Penetrating and perforating thoracic injuries./ Mattila S., Laustela E., Tala P. // Scand. J.Thorac. Cardiovasc. Surg.-1981 .-V. 15.-N. 1 .-P. 105-110.

145. Mattox K.L. Indications for thoracotomy: deciding to operate.//Surg. Clin. North. Am.-1989.-V.69.-N. 1 .-P.47-58.

146. Mc Manus K. Minimally invasive therapy in thoracic injury./ Mc Manus K., Mc Guigan J.// Injury.-1994.- V.25.-N.9.-P.609-614.

147. Mc Swain N.E Jr. Blunt and penetrating chest injuries./ Mc Swain N.E Jr. // World J.Sur.-1992.-V.16.-N.5.-P.924-929.

148. Mirvis S.E. Imaging of acute thoracic injury: the advent of MDCT screening.// Semin Ultrasound CT MR.-2005.-V.26.-P. 305-331.

149. Navsaria P.H. Thoracoscopic evacuation of retained posttraumatic hemothorax./ Navsaria P.M., Vogel R.J., Nicol A.J.// Ann. Thorac. Surg.-2004.-V.78.-P.285.-286.

150. Nel J.H. Thoracoscopic evaluation of the diaphragm in patient with knife wounds of the left lower chest./ Nel J.H., Warren B.L. // Br. J.Surg., 1994.-V.81 .-N.5.-P.713-714.

151. Oparah S.S. Operative management of penetrating wounds of the chest in civilica practice./ Oparah S.S. Mandal A.K. // J.Thoracic cardiovasc. Surg.-1979.-V.77., N 2.- P.162-168.

152. Recent concepts regarding the treatment of traumatic hemopneumothorax. /Migliore M., Buffone A., Polara R., Caragliano P., Tabbi R., Basile G.// Minerva Chir.-2001.-V. 56.-P.483-486.

153. Penetrating wounds to the anterior chest. Analysis of thoracotomy and laparotomy./ Borlase B.C., Metcalf R.K., Moore E.E., Manart F.D. // Am. J. Surg.-1986.-V. 152.-N.6.-P.649-653.

154. Penetrating thoracic injuries a 10 -year analysis of 179 patients./ Schultz C., Subkamp N.P., Khodadayan C., et al. // Akt. Traumatol.-1994.-V.24.-N.3.-P.75-78 .

155. Penetrating wounds to the posterior chest: analysis of exigent thoracotomy and laparotomy./ Borlase B.C., Moore E.E., Moore F.A., Metcalf R.K.// J. Emerg. Med.-1989.-V.7.-N.5.-P. 445-447.

156. Predicting the need for thoracoscopic evaluation of residual traumatic hemothorax: chest radiograph is insufficient./ Velmahos G.C., Demetriades D., Chan L.,et al. //J.Trauma.-1999.- V.46.-N.1.-P.65-70.

157. Preliminary report on videothoracoscopy in the evaluation and treatment of thoracic injury./ Smith R.S., Fry W.R., Tsoi E.K., Morabito D.J., Koehler R.H., Reinganum S.J., Organ C.H. // Am.J. Surg. 1993. - V.166. N 6. -P.690-695.

158. Prospective evaluation of thoracoscopy for diagnosing diaphragmatic injury in thoracoabdominal trauma: a preliminary report./ Ochsner M.J., Rozycri G.S., Lucente F., et al.//J.Trauma.-1993.-V.34.-N.5.-P.704-710.

159. Reuter M. Trauma of the chest./ Reuter M. // Eur. Radiol.-1996.-V.6.-N.5.-P.707-716.

160. Rieger R. Thoracoscopic therapy of iatrogenic hemothorax./ Rieger R., Schenk P, Wayand W.// Chirurg.-1994.-V.65.-N.8.-P.730-732.

161. Role of videothoracoscopy in chest trauma./ Lang-Lazunski L., Mouroux J., Pons F., et al. // Ann/ Thorac. Surg.-1997.-V.63.-N. 2.-P.327-333.

162. Ronson R.S. Video-assisted thoracoscopy for pleural disease./ Ronson R.S., Miller J.I.Jr.//Chest Surg. Clin. N. Am.-1998.-V.8.-N.4.-P.919-932.

163. Roostar L. Indications for surgery in penetrating chest injuries./ Roostar L. // Ann. Chir. Gynaecol.-1993.-V.82.-N.3.-P. 177-181.

164. Samiatina D. Video-assisted thoracoscopic surgery as an alternative to urgent thoracotomy following open chest trauma in selected cases./ Samiatina D., Rubikas R.// Medicina (Kaunas).-2004.-V.40.-P.-134-138.

165. Sayers R.D. Surgical management of major thoracic injuries./ Sayers R.D. // lnjutr.-1994.-V.25.-N.2.-P.75-79.

166. Schere L.A. Video-assisted thoracic surgery in the treatment of posttraumatic empyema./ Schere L.A. // Arch, Surg.-1998.-V. 133.-N.6.-P. 637-641.

167. Severe heart laceration in penetrating chest trauma: thoracoscopy as a key to diagnosis./ Tomaselli F., Gabor S., Machler H., Smolle-Juttner F.M.// Int. Cardiovasc.and Thorac.Surg.-2003.-V.2.-P.270-272.

168. Sharma O.P. Prevalence of delayed hemothorax in blunt thoracic trauma./ Sharma O.P., Hargler S., Oswanski M.F.// Am.Surg.-2005.-V.71.-P.481-486.

169. Simon R.J. Current concepts in the use of cavitary endoscopy in the evaluation and treatment of blunt and penetrating truncal injuries./ Simon R.J., Ivatury R.R. // Surg. Clin. North. Am.-1995.-V.75.-N.2.-P.157-174.

170. Thoracoscopy for empyema and hemothorax./ Laundreneau R.J., Keenan R.J., Hazelrigg S.R., Mack M.J., Naunheim K.S. // Chest.- 1996,-V.109., N.l.-P. 18-24.

171. Traumatic chest lesions. Computed tomography findings./ Melo A.S.,Marchiori E., Moreira L.B., Souza A.S. Jr.//Rev. Port. Pneumol.-2004.-V.10.-P.393-403.

172. Traumatic hemothorax treated by video-assisted thoracoscopic surgery/ Freixinet J., Rodriguez de Castro F., Quevedo S., et al. // Arch. Bronconeumol.-1995.-V.31 .-N.8.-P. 424-425.

173. Thoracoscopic surgery in a general surgical service./ Freund H.R., Zamir O., Haskel Y., et al. // Surg. Laparosc. Endosc.-1999.-V.9.-N.l.-P.39-41.

174. Trauma and emergency thoracoscopy./ Ochmann J., Vrastyak J., Svoboda P., et al. // Rozhl. Chir.-1996.-V.75.-N.8.-P.386-389.

175. Thoraxwand und Wungentrauma, Diagnostic, Klinik, Operations indikation und technik./ Friechs G.B., Smalle-Juttner F.M., Printer H., Kohell P. // New. Chi. Act.-1990.-Bd.56,N.6.-S.807-816.

176. The management of stab wounds to the chest: sixteen years experience./ Ashraf S.S., Volans A.P., Sharif H., et al. // J.R. Coll. Surg. Edinb.-1996.-V.41.-N.6.- P.379-381.

177. The role of thoracoscopy in the management of retained thoracic collections after trauma./ Heniford B.T., Carillo E.H., Spain D.A.,et al. // Ann.Thorac. Surgery.-1997.-V.63 .-N.4.-P.940-943.

178. The role of videothoracoscopy in management of precordial thoracic penetrating injuries./ Pons F., Lang-Lazdunski L., de Kerangal X., Chapius O., Bonnet P.M., Jancovici R.// Eur. J. Cardiothorac. Surg.-2002.-V.22.-P.-7-12.

179. Transaxial gunshot injuries./ Hirshberg A., Or J., Stein M., Waiden R. //J. Trauma.-1996.-V.41 .-N.3 .-P.460-461.

180. Todeschini G. Video assisted thoracoscopy: how could it be used in the management of open chest wounds? / Todeschini G., Tozzi P. // Europ. J. Emerg. Surg. Intens. Care.- 1997.-V.20.-N.3.- P. 157-160.

181. Thoracoscopy for empyema and hemothorax./ Landreneau B.J., Keenan R.J., Hazelrigg S.R., Mack M.J., Naunheim K.S.// Chest.-1995.-V.109.-P.28-24

182. Thoracoscopic drainage and decortication as definitive treatment for empyema thoracic following penetrating chest injury./ Brien J., Cohen M., Solit R., Solit R., Lindenbaum G., Finnegan J., Vernick J. // J. Trauma, 1994.-Vol. 36, N.4.-P.536-540.

183. Thoracic stab wounds. / Val-Carreres A., Val-Carreres C., Escartin A., et al.// Arch. Bronconeumol.-1998.-V.34.-N.7.-P.329-332.

184. Tube thoracostomy: factors related to complications./ Etoch S.W., Bar-Natan M.F., Miller F.B., Richardson J.D.//Arch. Surg.- 1995.-V.130.-P.521-526.

185. Vaccarili M. Videothoracoscopy in the diagnosis and treatment of hemothorax./ Vaccarili M., Lococo A.// Ann/ Ital. Chir.-2000.-V.71.-P.-181-182.

186. Vasquez J.C., Castaneda E., Bazan N. Management of 240 cases of penetrating thoracic injuries./ Vasquez J.C., Castaneda E., Bazan N. // Injury.-1997.-V.28.-N. 1 .-P.45-49.

187. Velmahos G.C. Early thoracoscopy for the evacuation of undrained haemothorax./ Velmahos G.C., Demetriades D.// Eur.J.Surg.-1999.-V.165.-P.924-929.

188. Video-assisted thoracoscopy in thoracic injury: early or delayed indication?/ Divisi D. Battaglia C., De Berardis B., Vaccarili M., Di Francescantonio W., Salvemini S., Crisci R.// Acta Biomed Ateneo Parmense.-2004.-V. 75.-P.-158-163.

189. Villavicencio R.T. Analysis of thoracoscopy in trauma./ Villavicencio R.T., Aucar J.A., Wall V.J.Jr. // Surg. Endosc.-1999.- V.13.-N.1.-P.3-9.

190. Video-assisted thoracoscopy in the evaluation of penetrating thoracic trauma./ Waller D.A., Hasan A., Bouboulis N., et al. // Ann. R. Coll. Surg. Engl.-1996.-V.78.-N.5.-P.463-465.

191. Video-assisted thoracic surgery in trauma patient./ Carrillo E.H., Heniford B.T., Etoch S.W., et al. //J. Am. Coll. Surg.-1997.-V.184.-N.3.-P.316-324.

192. Videothoracoscopy for evaluation and treatment of hemothorax./ Ambrogi M.C., Lucchi M., Dini P., Mussi A., Angeletti C.A.// J. Cardiovasc. Surg (Torino).-2002.-V.43.-P. 109-112.

193. Videothoracoscopy and video-assisted surgical procedures in penetrating injuries of thorax./ Demes R., Cremak S., Vubornv J., Peskova M., Zeman M., Krska Z., Rehas M., Trca S., Paul O.// Rozhl Chir.-2001.-V.80.-P.304-307.

194. Videothoracoscopy in trauma: early experience./ Sosa J.L., Puente I., Lemasters L., Ginzburg E., Sleeman D., McKenney M., Martin L. // J. Laparoend. Surg., 1994.-V. 4., N.5.-P.295-300.

195. Video-assisted thoracic surgery in treatment of chest trauma./ Liu D.W., Liu H.P., Lin P.J., Chang C.H.//J.Trauma.-1997.-V.42.-N.4.-P.670-674.

196. Videothoracoscopy an effective method for evaluating and managing thoracic trauma patients./ Wong M.S., Tsoi E.K., Henderson V.,J., et al. // Surg. Endosc. 1996.-V. 10.-N.2.-P. 118-121.

197. Video-assisted thoracic surgery: applications and outcome./ Johna S., Alkoraishi A., Taylor E., et al. // J. Soc. Laparoendosc. Surg.-1997.-V.l.-N.1.-P.41-44.

198. Webb W.R., Besson A. In thoracic surgery: Surgical management of chest injuries./ Webb W.R., Besson A.- Mosby Year Book.-1991.-V.7.-563 p.

199. Weil P.H. Systematic approach to traumatic hemothorax./ Weil P.H., Moorgolis J.B // Am.J.Surg.-1981V. 142., N.6.-P.692-694.

200. Weissberg D. Pneumothorax./ Weissberg D.,Refaely Y.// Cest.-2000.-V. 117.-P. 1279-1285.

201. White R.A. Endoscopic surgery./ White R.A., Klein S.R. St. Louis: Mosby year Book, 1991.-286p.

202. Yim A.P.C. Video-assisted thoracic surgery a more patient-friendly surgical approach to the management of intrathoracic conditions./ Yim A.P.C.// HK Pract .-2001.- V.23.-P.-63-65.

203. Zieren H.U. Thoracotomies in thoracic injuries- indications and results./ Zieren H.U., Muller J.M., Pichlmaier H // Langenbeck Arch. Chir.-1991.-V.376.-N.6.-P.330-334.