Лечебная тактика хирурга при закрытой травме груди тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, доктор медицинских наук Тахтамыш, Михаил Анатольевич

• Тахтамыш, Михаил Анатольевич
• доктор медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Тахтамыш, Михаил Анатольевич

Список сокращений!.

Введение.

Глава 1. Проблема лечения закрытой травмы груди обзор литературы).

1.1. Перелом ы ребер.

1.2. Закрытые повреждения легкого и плевры. Пневмоторакс. Гемоторакс.

1.3. Закрытые повреждения крупных бронхов, сердца, диафрагмы.

1.4. Сочетанные закрытые травмы груди.

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования

Глава 3. Лечебная тактика при переломах ребер.

3.1. Одинарные переломы ребер.

3.2. Множественные фрагментарные переломы ребер.

3.3. Перикостальная лигатурная фиксация флотирующих участков грудной стенки к опорной нагрудной шине.

3.3.1. Экспериментальные исследования

3.3.2. Клиническая апробация разработанной методики.

3.3.3. Динамика восстановления функций внешнего дыхания и кровообращения.

3.3.3.1. Показатели функции внешнего дыхания.

3.3.3.2 Показатели функции кровообращения.

Глава 4. Лечебная тактика при повревдениях легкого и плевры.

4.1. Ушиб легкого.

4.2. Внутрилегочные гематомы.

4.3. Травматический пневмоторакс.

4.4. Травматический гемоторакс.

4.5. Травматический гемопневмоторакс.

4.6. Постгравматический свернувшийся гемоторакс.

Глава 5. Лечебная тактика при закрытых повреждениях сердца, трахеи, крупных бронхов и диафрагмы.

5.1. Ушиб сердца.

5.2. Закрытые повреждения трахеи и крупных бронхов.

5.3. Закрытые повреждения диафрагмы.

Глава 6. Лечебная тактика при сочетанных травмах груди.

6.1. Сочетанная травма груди и головы.

6.2. Сочетанная травма груди и конечностей.

6.3. Сочетанная травма груди и живота.

6.4. Сочетанная травма груди и таза.

Глава 7. Сравнительная оценка вариантов лечебной тактики при закрытой травме груди.

Переломы ребер.

Повреждения легкого и плевры.

Ушиб сердца.

Повреждения трахеи и крупных бронхов.

Повреждения диафрагмы.

Сочетанные травмы груди.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечебная тактика хирурга при закрытой травме груди»

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Лечение пострадавших с травмой груди - сложная и актуальная проблема современной хирургии, прежде всего в связи с общим ростом травматизма и тяжестью повреждений. Частота повреждений груди в структуре травм мирного времени за последние десятилетия достигла 35-50% (Г.Н.Цыбуляк, 1997). Среди пострадавших с сочетанными травмами торакальный компонент регистрируют у каждого четвертого, среди погибших от травм — у каждого второго (Л.Н.Бисенков, 1998). Множественность и сочетанность повреждений стали основной особенностью современного травматизма.

Несмотря на достигнутые успехи в лечении закрытой травмы груди, многие вопросы требуют изучения на современном уровне, уточнения, на основе новых фактов, уже известных положений. Это касается проблемы множественных и особенно окончатых переломов ребер, летальность при которых достигает 40% - 80% даже в специализированных стационарах (Е.А.Вагнер, 1981, R.F.Wilson и соавторы, 1977 и др.). При окончатых переломах ребер с флотацией передних и переднебоковых реберных и реберно-грудинных клапанов быстро нарастает дыхательная недостаточность. Восстановление каркасности грудной клетки и устранение болевого синдрома являются основными элементами комплексного лечения этих больных. Однако большинство предлагаемых в литературе методов фиксации флотирующих участков грудной стенки имеют существенные недостатки, отличаются громоздкостью, нефизиологичностыо, технической сложностью, а главное -малой эффективностью.

Малоизученным остается вопрос контузионных повреждений легких при закрытой травме груди, в частности, ушиба легкого (В.Н.Астафуров, 1989). Не уточнен основной механизм возникновения этих повреждений, не определены диагностические критерии ушиба легких, в результате чего он диагностируется лишь 15-20% пострадавших, хотя встречается гораздо чаще. Необходимо изучение связи его с тяжестью травмы грудной стенки, определение связи ушиба и разрывов легкого (О.М.Авилова, Е.А.Вагнер). Требуют изучения вопросы патогенеза контузионных повреждений легких с разработкой патогенетически обусловленного лечения и рациональной хирургической тактики.

Актуальной проблемой хирургии повреждений, анестезиологии и реаниматологии при тяжелой закрытой травме груди является ушиб сердца. В связи с увеличением удельного веса тяжелых сочетанных травм за последние годы частота ушиба сердца существенно возросла и достигает 6 - 76% (Ivatury R. и соавт., 1987; Rodriguez и соавт.,1990; Е.К.Гуманенко и соавт., 1998). Причиной такого разброса данных являются не только разные диагностические возможности используемых методов обследования, но и неоднородность обследуемых групп пострадавших (О.В.Кочергаев, 2000). Нерешенными остаются вопросы ранней диагностики, рациональной интенсивной терапии и хирургической тактики у пострадавших с травмами, сопровождающимися ушибом сердца.

Особое место в экстренной хирургии занимает травматический разрыв диафрагмы, встречаемый при закрытой травме груди в 1,7 - 5% (Ш.М.Гаджиев и соавт., 1999). В остром периоде, особенно при сочетанной травме, диагностика травмы диафрагмы трудна из-за тяжести состояния пострадавших. Отсутствие патогномоничных признаков неосложненного разрыва диафрагмы увеличивает число диагностических и тактических ошибок. Множество публикаций, посвященных больным с диафрагмальными грыжами, свидетельствует, что в ряде наблюдений своевременно диагностировать разрыв диафрагмы не удается вообще. Летальность среди пострадавших с разрывами диафрагмы при травмах груди остается высокой и достигает 19-50% (М. М. Абакумов и соавт., 2000; О. М. Авилова, 1983; И. 3. Козлов, 1979). Результаты лечения значительно ухудшаются при возникновении осложнений, связанных с ущемлением перемещенных брюшных органов. Определение ведущих диагностических признаков, методов диагностики и лечебной тактики при разрыве диафрагмы нуждается в дальнейшем изучении.

Отдельного рассмотрения заслуживает диагностика и лечебная тактика при гемотораксе (Г.Н.Цыбуляк, 1997). До настоящего времени нет единства взглядов на преимущества пункции или дренирования полости плевры (Л.Н.Бисенков, 1998). В современных руководствах, как правило, не конкретизированы показания для их выполнения. Дискутируется вопрос о методах и сроках лечения свернувшегося гемоторакса, сведения о котором встречаются практически в каждой публикации, посвященной травме груди.

Наиболее сложным моментом в экстренной торакальной хирургии является определение показаний к торакотомии (В.В.Багдасаров и соавт., 1999). Показания к неотложной торакотомии по поводу ранений и травм груди довольно определенно сложились лишь за последние десятилетия под влиянием опыта, накопленного в торакальной хирургии и реанимации, однако отдельные положения продолжают дискутироваться на страницах специальной литературы (К.Н.Сазонов и соавт.,1998; В.В.Бояринцев и соавт., 1999; АЛЛевчук, 1999; А.Е.Борисов и соавт., 2001; A.Lowdermilk и соавт., 2001).

Таким образом, закрытая травма груди с тяжелыми повреждениями реберного каркаса и внутренних органов являются неотъемлемой проблемой современной медицины и вызывают повышенный интерес с точки зрения диагностики, тактики и правильности выбора методов лечения и объема реанимационных мероприятий.

Поэтому поиски новых и совершенствование известных методов диагностики и лечения этих тяжелых больных представляются весьма актуальными. цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с закрытой травмой груди путем оптимизации лечебной тактики хирурга и совершенствования самих методов лечения. задачи исследования

1. Определить оптимальную лечебную тактику при множественных одинарных и фрагментарных переломах ребер.

2. Разработать и апробировать в эксперименте специальное устройство для проведения лигатур вокруг ребер и грудины и опорную нагрудную шину для лигатурной фиксации флотирующих участков грудной стенки.

3. Разработать и апробировать в клинических условиях методику перикостального лигатурного вытяжения и фиксации флотирующих участков грудной стенки с помощью специального устройства для проведения лигатур и опорной нагрудной шины; определить эффективность предложенной методики и показания к применению.

4. Определить оптимальную лечебную тактику при закрытых повреждениях органов груди и внутриплевральных осложнениях.

5. Оценить эффективность методов диагностики и лечебной тактики при ушибе сердца.

6. Уточнить оптимальную лечебную тактику при разных вариантах сочетанных травм груди.

7. Оценить эффективность применения индивидуального портативного пик-флоуметра для оценки функции внешнего дыхания у тяжелых и нетранспортабельных больных с закрытой травмой груди.

8. Разработать алгоритмы оптимальной лечебной тактики при разных вариантах закрытой травмы груди.

ИЗУЧАЕМЫЕ ЯВЛЕНИЯ

Клиническое течение и эффективность применяемых методов лечения закрытых травм груди у наблюдавшихся больных.

ОБЪЕКТЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Группы наблюдавшихся больных с изолированной и сочетанной закрытой травмой груди разной степени тяжести и объема повреждений. Всего планируется 1900 таких наблюдений.

2. Экспериментальная отработка на трупах вариантов методики проведения перикостальных лигатур и фиксация их к нагрудной шине. Всего планируется 40 экспериментов с проведением лигатур на разных уровнях грудной стенки в проекции дуги аорты, левого желудочка, перикарда, легкого, верхней полой вены, маммарных сосудов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Предложено и апробировано в эксперименте и клинических условиях устройство для проведения лигатур вокруг ребер и грудины (патент Российской Федерации на изобретение №2083168, 1997 г.), существенно облегчающее выполнение этой операции.

2. Предложена и апробирована в клинических условиях нагрудная шина для лигатурной фиксации флотирующих реберных клапанов (Свидетельство на полезную модель РФ №29708, 1999 г.).

3. Предложена и апробирована в клинических условиях нагрудная шина для одновременной лигатурной фиксации флотирующих реберных клапанов и переломов ключицы (Свидетельство на полезную модель РФ №29921,2003 г.).

4. Разработана и апробирована в клинических условиях методика перикостальной лигатурной фиксации флотирующих участков грудной стенки с помощью предложенного устройства для проведения лигатур и опорной нагрудной шины, определены ее эффективность и показания к применению.

5. Уточнены и обоснованы оптимальные варианты лечебной тактики при закрытых повреждениях органов груди и внутриплевральных осложнениях.

6. Впервые предложено использовать в качестве маркера для диагностики ушиба сердца тропонин I сыворотки крови.

7. Уточнены и обоснованы оптимальные варианты лечебной тактики при сочетанных закрытых травмах груди.

8. Впервые предложено использовать метод пик-флоуметрии и доказана его информативность в динамической оценке функции внешнего дыхания у нетранспортабельных больных с тяжелой закрытой травмой груди.

9. Разработаны оригинальные алгоритмы оптимальной лечебной тактики при закрытой травме груди в зависимости от тяжести и объема повреждений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Рекомендован оптимальный объем лечебных мероприятий при множественных одинарных и фрагментарных переломах ребер.

2. Предложено специальное устройство для проведения лигатур вокруг ребер и грудины, существенно облегчающее выполнение этой операции.

3. Апробирована и рекомендована к клиническому применению нагрудная шина для лигатурной фиксации флотирующих реберных клапанов.

4. Апробирована и рекомендована к клиническому применению нагрудная шина для одновременной фиксации флотирующих участков грудной стенки и переломов ключицы.

5. Определены показания к перикостальной лигатурной фиксации флотирующих участков грудной стенки при фрагментарных переломах ребер с применением предложенной перикостальной иглы и нагрудной шины.

5. Обоснованы оптимальные варианты рациональной лечебной тактики при закрытой травме легкого и внутриплевральных осложнениях.

6. Уточнена роль фибробронхоскопии при закрытой травме груди.

7. Определены показания, диагностическая ценность и лечебные возможности торакоскопии и видеоторакоскопии при закрытой травме груди.

8. Определены и обоснованы показания к миниторакотомии и широкой торакотомии при закрытой травме груди.

9. Описаны особенности диагностики и отработаны оптимальные варианты лечения закрытой травмы сердца, разрывов трахеи и крупных бронхов, диафрагмы, сочетанных закрытых травм груди.

10. Предложено определение тропонина I сыворотки крови в качестве маркера для диагностики ушиба сердца.

11. Предложено практическое применение пик-флоуметрии для динамической оценки функции внешнего дыхания у тяжелых и нетранспортабельных больных с закрытой травмой груди.

12. Разработаны оригинальные алгоритмы лечебной тактики при закрытой травме груди в зависимости от тяжести и обьема повреждения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Предлагаемая методика перикостальной лигатурной фиксации флотирующих участков грудной стенки при множественных переломах ребер внедрена в практику в отделениях Городского центра торакальной хирургии, в экстренных хирургических отделениях 2-й, 3-й и 6-й городских больниц г. Саратова.

Рассматривается вопрос о включении устройства для проведения лигатур вокруг ребер и грудины и нагрудной шины для лигатурной фиксации флотирующих участков грудной стенки в хирургические комплекты имущества военно-медицинской службы на военное время.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Разработанная лечебная тактика при закрытых травмах груди в зависимости от тяжести и объема повреждений, а также метод лигатурной фиксации флотирующих реберных клапанов к нагрудной шине позволят быстрее достичь излечения, сократить продолжительность стационарного лечения, более полно восстановить трудоспособность, существенно снизить летальность.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании Саратовского научного хирургического общества им. С.И.Спасокукоцкого, на научно-практической конференции "Новые направления и методы в хирургии" (Саратов, 1996), на 6-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1996), на 58-й Итоговой Конференции научного общества студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 1997), на III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия «Повреждения и заболевания груди и органов грудной полости» (Петрозаводск, 2001), на Международном конгрессе хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, 2002), на 4-м Съезде Российской ассоциации ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации выполнено 24 научных работ, из которых 22 опубликованы (см. список литературы: № 125, 137, 252-259, 343-354), изданы монография «Выбор лечебной тактики хирурга при закрытой травме груди» и учебно-методические рекомендации "Лечебная тактика при закрытой травме груди с множественными переломами ребер", предназначенные для практических врачей:

1) Дорохин Ю.А., Маслов В.И., Тахтамыш М.А. Разрыв пищевода, осложнившийся тотальной эмпиемой плевры //Избранные вопросы клинической и профилактической медицины. Саратов: "Слово", 1996, с. 14-15;

2) Ефремов С.И., Маслов В.И., Малышев В.Е., Тахтамыш М.А., Сидоренко Л.П. Способ фиксации линейного эндопротеза трахеи при ее рубцовом стенозе //Пульмонология, сборник резюме 11-го национального конгресса по болезням органов дыхания, М., 2001, с. 134;

3) Маслов В.И., Кретов А.И., Агеев К.С. Перикостальная лигатурная фиксация флотирующих реберных клапанов //Пульмонология, сборник резюме 4-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, М., 1994, с. 450;

4) Маслов В.И., Тахтамыш М.А., Кретов А.И. Множественные двойные переломы с флотацией реберных клапанов //Пульмонология, сборник резюме 6-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, М., 1996, с. 140;

5) Маслов В.И., Малышев В.Е., Ефремов С.И., Дорохин Ю.А., Тахтамыш М.А. Лечебная тактика при ранениях и разрывах пищевода // Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии, СГМУ, 1994, с. 254-255;

6) Маслов В.И., Ефремов С.И., Дорохин Ю.А., Агеев К.С., Тахтамыш М.А. Влияние борйодвинола на раневой процесс //Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии, СГМУ, 1994, с. 147-148;

7) Маслов В.И., Тахтамыш М.А., Кретов А.И. Лечебная тактика при закрытой травме груди с множественными переломами ребер //Учебно-метод. рекомендации, Саратов, СГМУ, 1997, 13 с.;

8) Маслов В.И., Тахтамыш М.А., Кретов А.И. Лечение множественных переломов ребер //Хирургия, 2000, №4, с. 32-35;

9) Маслов В.И., Тахтамыш М.А., Малышев В.Е., Дорохин Ю.А., Куликов М.В. Фиксация флотирующих участков грудной стенки при окончатых переломах ребер //Мат. III науч.-практ. Конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции Республики Карелия: Повреждения и заболевания груди и органов грудной полости, Петрозаводск, 2001, T.I, с. 69-70;

10) Маслов В.И., Малышев В.Е., Тахтамыш М.А., Дорохин Ю.А., Кретов А.И., Савинов В.В., Грицких С.В. Клиновидная резекция бифуркации трахеи как элемент комбинированной пневмонэктомии при центральном раке легкого //Мат. Всероссийской научно-практической конференции: Актуальные проблемы онкопульмонолгии, Мурманск, 2002, с.104-106;

11) Тахтамыш М.А., Маслов В.И., Кретов А.И., Бойченко Э.Т. Фиксация флотирующих участков грудной стенки при множественных переломах ребер //Избранные вопросы клинической и профилактической медицины, Саратов: "Слово", 1996, с. 110-111;

12) Тахтамыш М.А., Маслов В.И., Кретов А.И. Выбор метода фиксации флотирующих участков грудной стенки //Новые направления и методы в хирургии, СГМУ, 1996, с. 53-54;

13) Тахтамыш М.А., Полянский Г.Л., Маслов В.И. Лечебная тактика при посттравматическом гемотораксе //Новые направления и методы в хирургии, СГМУ, 1996, с. 54;

14) Тахтамыш М.А., Маслов В.И. Динамическая оценка функции внешнего дыхания методом пик-флоуметрия //Пульмонология, сборник резюме 8-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, М., 1998, с. 458;

15) Тахтамыш М.А. Перикостальная лигатурная фиксация флотирующих участков грудной стенки при тяжелой закрытой травме груди //Дисс. канд. мед. наук, Саратов, 1998, 166 с.;

16) Тахтамыш М.А., Ефремов С.И., Столбушкина Т.А. Fixation of movable thoracic parts in chest traumas //European Respiratory Society, Annual Congress, Berlin, 2001, №1585;

17) Тахтамыш M.A., Маслов В.И., Ефремов С.И., Валюхова Т.С. Купирование дыхательной недостаточности при флотации грудной стенки //Пульмонология, сборник резюме 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, М., 2002, с. 424;

18) Тахтамыш М.А., Маслов В.И., Кретов А.И., Дорохин Ю.А., Ефремов С.И. Выбор лечебной тактики при тяжелой закрытой травме груди с множественными переломами ребер //Мат. Международного конгресса хирургов: Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии, Петрозаводск, 2002, T.II, с.238-240;

19) Тахтамыш М.А., Маслов В.И., Ефремов С.И., Кудрина М.В. Диагностика ушиба сердца при тяжелой закрытой травме груди //Мат. Международного конгресса хирургов: Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии, Петрозаводск, 2002, T.II, с.240-242;

20) Тахтамыш М.А., Маслов В.И., Ефремов С.И. Лечебная тактика при посттравматическом гемотораксе //Пульмонология, сборник резюме 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, СПб., 2003, с.440;

21) Тахтамыш М.А., Маслов В.И., Кудрина М.В., Прохницкая Л.И., Комарова И.Б. Диагностические критерии ушиба сердца при закрытой травме груди //Сборник научных работ: Памяти В.Р.Ермолаева, 2003, с. 45-46;

22) Тахтамыш М.А., Маслов В.И., Ефремов С.И., Кретов А.И., Пушкарский В.В. Диагностика и лечение травматических разрывов диафрагмы //Там же, с.46-47.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 311 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 80 рисунками, 146 таблицами и 17 схемами. Указатель литературы включает 227 работ цитируемых авторов, из них 163 отечественных и 64 иностранных.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Тахтамыш, Михаил Анатольевич

выводы

1. При множественных фрагментарных переломах ребер для уменьшения болевого синдрома наиболее эффективна паравертебральная спиртоповокаиновая блокада межреберных нервов, обеспечивающая длительную и стойкую анальгезию, восстановление более глубокого дыхания и возможность откашливания мокроты.

2. Среди всех апробированных методов восстановления каркасности грудной клетки при множественных фрагментарных переломах ребер наиболее эффективен и обоснован метод перикостальной лигатурной фиксации флотирующего участка грудной стенки к нагрудной опорной шине. Предложенное устройство для проведения лигатур вокруг ребер и грудины существенно облегчает выполнение этой операции. Надежность фиксации повышает использование предложенной нагрудной шины. Применение перикостальной лигатурной фиксации у больных с флотирующими реберными клапанами позволило в 3 раза снизить летальность.

3. При окончатых переломах задних и заднебоковых отделов ребер флотация поврежденного участка грудной стенки обычно не наблюдается или выражена незначительно. В комплексном лечении травмы груди с нефлотнрующими реберными клапанами этой локализации можно обойтись без их лигатурной фиксации.

4. Для лечения травматического пневмоторакса, гемоторакса и гемопневмоторакса в большинстве случаев достаточным является вакуумное дренирование плевральной полости. Более надежна и эффективна лечебно-диагностическая торакоскопия (видеоторакоскопия), которая позволяет осуществить визуальную санацию плевральной полости, определить источник продолжающегося кровотечения и, по возможности, остановить его. Массивное внутриплевральное кровотечение, большой гемоторакс являются показанием к экстренной торакотомии.

5. В течение 7-10 суток после травмы разрешение свернувшегося гемоторакса может быть достигнуто дренированием плевральной полости и внутриплевральным введением фибринолитических препаратов. Более эффективна, особенно при устойчивом свернувшемся гемотораксе, торакоскопия (видеоторакоскопия), позволяющая механически фрагментировать сгустки крови с последующим их ферментолизом. В более поздние сроки обосновано выполнение миниторакотомии, которая позволяет у 80% больных с травматическим свернувшимся гемотораксом достичь выздоровления. Широкая торакотомия показана при неэффективности других методов лечения.

6. Достоверная диагностика ушиба сердца обычными методами затруднена. В качестве маркера ушиба сердца можно рекомендовать определение в сыворотке крови креатинфосфокиназы и тропонина I, количество которых достоверно повышается. Ушиб сердца не должен рассматриваться в качестве противопоказания к проведению в необходимом объеме лечебных мероприятий по устранению дыхательной недостаточности и остановки кровотечения.

7. Если при закрытой торакоабдоминальной травме с разрывом диафрагмы преобладают симптомы повреждения внутрибрюшных органов, то экстренную операцию целесообразно начинать с лапаротомии. Значительное перемещение в плевральную полость брюшных органов, а также застарелые диафрагмальные грыжи являются показанием к торакотомии. При осложненных диафрагмальных грыжах рационально отдавать предпочтение малым по объему и органосохраняющим операциям.

8. При сочетанных закрытых травмах груди лечебные мероприятия по устранению нарушений внешнего дыхания являются приоритетными или должны проводиться одновременно с экстренными операциями на брюшной полости и других областях тела. Отсрочка мероприятий по восстановлению проходимости дыхательных путей, устранению напряженного пневмоторакса и стабилизации дыхания приводит к существенному увеличению легочных осложнений и летальных исходов.

9. Для динамической оценки функции внешнего дыхания у нетранспортабельных больных с тяжелыми закрытыми повреждениями груди целесообразно использовать пик-флоуметрию с помощью портативного аппарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эффективность лечения больных с тяжелой ЗТГ в значительной степени определяется индивидуальным подходом к выбору наиболее рациональных лечебных мероприятий в зависимости от характера и объема повреждений, возникших морфофункциональных нарушений и осложнений. Успешным может быть только комплексное лечение, обеспечивающее:

- адекватное обезболивание;

- расправление коллабированного легкого;

- проходимость трахеи и бронхов;

- фиксацию флотирующих участков грудной стенки;

- восполнение кровопотери;

- профилактику воспалительных и других осложнений.

2. При множественных одинарных и фрагментарных переломах ребер решающее значение в обезболивании имеет паравертебральная спиртоновокаиновая блокада межреберных нервов, позволяющая достичь качественной и стопкой анальгезии.

3. Больные с тяжелой закрытой травмой груди часто не в состоянии откашлять кровь и мокроту, скопившиеся в трахее и бронхах. Для эвакуации трахеобронхиального содержимого наиболее целесообразна санационная фибробронхоскопия. С целью более частой санации трахеобронхиального дерева выполняется микротрахеостомня (введение микроирригатора типа подключичного катетера в трахею между перстневидным хрящом и I трахеальным кольцом через толстую пункцнонную иглу), которая позволяет осуществлять разжижение мокроты (введением трипсина), стимулировать кашель, вводить в трахею антибиотики.

4. В особых усилиях врача и внимании нуждаются пострадавшие с множественными окончатыми переломами ребер и формированием флотирующих передних, переднебоковых и боковых участков грудной стенки, у которых реальна угроза летального исхода вследствие нарастания дыхательной недостаточности.

5. Наиболее надежным и эффективным методом восстановления каркасности грудной клетки можно обоснованно рекомендовать перикосталыюе лигатурное вытяжение и фиксацию флотирующих реберных клапанов к нагрудной шине. Для проведения лигатур (капроновая нить-леска диаметром 0,6-0,8 мм) вокруг ребер и грудины на патологически подвижных участках грудной стенки предлагается использовать специально разработанное в клинике устройство, значительно облегчающее выполнение этой непростой манипуляции. Можно применять и большую хирургическую иглу, но манипулировать с ней в глубине тканей сложнее и больше опасность повреждения прилежащих к грудной стенке внутригрудных органов.

6. Для лигатурной фиксации флотирующих участков грудной стенки можно использовать фрагмент стандартной нагрудной шины Крамера, но лучше и надежнее -предложенную в клинике специальную пластмассовую шину, изогнутую в соответствии с кривизной грудной клетки и не перетирающую лигатуры при дыхательных движениях.

7. Расправление коллабированного легкого и эвакуация воздуха, крови и экссудата из плевральной полости может достигаться лечебными пункциями, дренированием или торакоскопией (видеоторакоскопией). Высокие лечебно-диагностические возможности видеоторакоскопии позволяют рекомендовать ее в качестве основного метода лечения у пострадавших с закрытой травмой груди с внутриплевральными повреждениями. Применение лечебных пункций и «слепого» дренирования плевральной полости является менее эффективным.

8. Наиболее частым осложнением при внутриплевральном кровотечении является свернувшийся гемоторакс. При ранней диагностике в сроки до 7-10 суток с момента травмы его разрешение может быть достигнуто малоипвазивпыми методами, главными из которых являются торако- и видеоторакоскопия. Невозможность адекватной санации плевральной полости от сгустков является показанием к комбинированному лечению (торакоскопия + ферментолиз). В сроки от 10 суток и более удаление сгустков из плевральной полости малоинвазивными методами неэффективно. При малом свернувшемся гемотораксе, особенно с тенденцией к инфицированию, операцией выбора следует считать мшшторакотомию.

9. При повреждениях реберного каркаса с переломом грудины и/или передних отделов левых ребер, возникших в результате транспортной травмы или падения с большой высоты, возможно закрытое повреждение сердца. Обследование больных с подозрением на ушиб сердца должно быть целенаправленным и включать: ЭКГ, холтеровское моииторирование ЭКГ, Допплер-ЭхоКГ и ферментодиагностику.

10. Ушиб сердца при закрытой травме груди не влияет на хирургическую тактику при повреждениях, требующих неотложного или срочного вмешательства. Отсроченные или плановые операции должны выполняться только после нормализации сердечной деятельности, что подтверждается при динамическом обследовании.

11. При тяжелых, чаще левосторонних, закрытых травмах груди, сопровождающихся медиастинальной эмфиземой, кровохарканием, обильным поступлением воздуха из плевральной полости по дренажным трубкам, для исключения повреждения трахеи и крупных бронхов и, прежде всего, левого главного бронха, в обязательном порядке должна выполняться фибробронхоскопия.

12. При диагностированном разрыве главного бронха оперативное вмешательство следует выполнять в срочном порядке после стабилизации гемодинамики и внешнего дыхания. Операция должна заключаться в ушивании раны бронха. При неудовлетворительном состоянии краев бронхиальной стенки предпочтительней является клиновидная, а не циркулярная резекция главного бронха, поскольку питание в области анастомоза нарушается в меньшей степени. Адаптировать края анастомоза позволяет П-образный шов. Доступом выбора является заднебоковая или боковая торакотомия по V межреберью.

13. Тяжелые, чаще сочетанные, травмы груди и живота могут сопровождаться повреждением диафрагмы. Перемещения внутренних органов живота в плевральную полость в ближайшее время после травмы может не быть, что затрудняет выявление разрыва. Обследование больных с подозрением на травму диафрагмы должно быть целенаправленным. Среди методов диагностики наиболее цепными следует считать наложение ограниченного пневмоперитонеума с последующим рентгенологическим исследованием грудной клетки и торакоскопию.

14. При диагностированном разрыве диафрагмы оперативное вмешательство следует выполнять в срочном порядке после стабилизации гемодинамики и внешнего дыхания. Если преобладают симптомы повреждения внутрибрюшных органов, то операцию целесообразнее-начинать со срединной лапаротомии. При застарелых диафрагмальных грыжах, а также значительном по объему перемещении внутрибрюшных органов в плевральную полость, показана торакотомия в VII-VIII межреберье или торакофренолапаротомия. У тяжелых больных в тактическом отношении рационально отдавать предпочтение малым по объему и органосохраняющим операциям. Во время операций по поводу ранений и закрытых травм груди и живота ревизию диафрагмы необходимо выполнять в обязательном порядке.

15. У больных с закрытыми травмами других областей тела рентгенологическое исследование грудной клетки с целью исключения повреждений органов груди должно выполняться в обязательном порядке. При гемотораксе, а тем более — пневмотораксе, даже при доминировании клинических проявлений травмы сочетанных областей, оперативному вмешательству должно предшествовать дренирование плевральной полости стандартной дренажной трубкой. В условиях проведения оперативного вмешательства под эндотрахеальным наркозом дренирование производится не столько для расправления легкого, сколько с целью предупреждения напряженного пневмоторакса, связанного с нагнетанием воздуха в плевральную полость через разрывы легкого.

16. В случаях, требующих неотложной операции, санационную фибробронхоскопию, если к ней есть показания, следует выполнять интраоперационно через интубационную трубку, что позволяет сократить период предоперационной подготовки.

17. Для сравнительной оценки в динамике функции внешнего дыхания у нетранспортабельных больных с тяжелыми закрытыми травмами груди в качестве наиболее простого и удобного метода можно рекомендовать пик-флоуметрию. Исследование выполняется с помощью индивидуального портативного устройства - пик-флоуметра.

312

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Тахтамыш, Михаил Анатольевич, 2004 год

1. Абакумов М.М., Абдуллаев С.А., Владимирова Е.С., Джаграев К.Р. разрывы диафрагмы при сочетанных повреждениях груди и живота //Вестник хирургии, 1991, №5, с.64-68.

2. Абакумов М.М., Гуляев А.А., Погодина А.П. Малоинвазивные вмешательства в ургентной торакальной хирургии //Эндохирургия сегодня, 1995, №4, с. 70-71.

3. Абакумов М.М., Ишмухаметов А.И., Шарифулин Ф.А. Экстренная компьютерная томография при закрытой травме груди и живота //Вестник хирургии, 1997, №4, с.63-68.

4. Абакумов М.М., Миронов А.В., Креймер В.Д. и др. Бронхо-альвеолярный лаваж у больных с сочетанной травмой: первые результаты //Материалы 10-го Национального Конгресса по болезням органов дыхания, СПб., 2000, с. 233.

5. Абакумов М.М., Ермолова И.В., Погодина А.Н. и др. Диагностика и лечение разрывов диафрагмы //Хирургия, 2000, №7, с.28-33.

6. Авилова О.М., Макаров А.В., Ватлин А.В. Повреждения диафрагмы //Хирургия, 1983, №7, с.89-93.

7. Алтушш В.Ф., Евсеев В.И. Лечение больных с осложненными переломами ребер //Советская медицина. 1981, №6, с. 39-43.

8. Астафуров В.Н., Кабанов А.Н. Ушибы легких при закрытой травме груди //Грудная хирургия, 1986, №3, с. 36-40.

9. Астафуров В.Н. Контузионные повреждения легких при закрытой травме груди //Автореф. дисс. докт. мед. наук, Пермь, 1989,40 с.

10. Багданос Э.З., Антанайтис В.В. Устройство для сшивания костной ткани //Описание изобретения к авторскому свидетельству №969254 КЛ А 61В17/04, опубл. 30.10.1982.

11. Вельский А.В., Кузнецов Р.В. К диагностике и хирургическому лечению ущемленных травматических диафрагмальных грыж //Хирургия, 1966, №1, с. 120-123.

12. Беляков Н.А., Плеухова О.А., Серватинский Г.Л. Легочные осложнения при тяжелой черепно-мозговой травме //Вести. хирургии, 1990, №8, с. 58-62.

13. Бисенков Л.И. Хирургическое лечение торакоабдоминальных ранений //Вестник хирургии. 1984, №2, с. 58-62.

14. Бисенков ЛИ, Кочнев В.Ю., Зайцева К.К. Функционально-морфологические особенности ушибов легкого //Вести, хирургам, 1988, №4, с. 75-79.

15. Бисенков Л.И. Кочергаев О.В. Особенности диагностики и лечения ушибов сердца при закрытой сочетанной травме груди //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1998,16.