Трансуретральная плазмакинетическая резекция в лечении аденомы предстательной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.40, кандидат медицинских наук Борисенко, Евгений Александрович

• Борисенко, Евгений Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Борисенко, Евгений Александрович

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЯ АДЕНОМЫ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИНЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика больных, включенных в собственные клинические наблюдения.

2.2. Методы обследования и отбор пациентов с аденомой предстательной железы.

2.3. Медико-техническая характеристика оборудования для трансуретральной плазмакинетической резекции.

2.4. Методики лечения.

2.4.1. Техника трансуретральной плазмакинетической резекции.

2.5. Экспериментальное исследование возможностей плазмакинетической резекции.

2.6. Определение объема интраоперационной кровопотери.

2.7. Методы статистической обработки.

2.7.1 Анализ достоверности результатов с помощью критерия Стъюдента.

2.7.2 Коэффициент корреляции.

2.7.3 Анализ временных рядов.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬНОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ ПЛАЗМАКИНЕТИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ

3.1. Результаты экспериментального исследования эффективности удаления тканей методом плазмакинетической резекции.

3.2. Результаты лечения больных аденомой простаты методами трансуретральной плазмакинетической резекции и стандартной монополярной трансуретральной резекции простаты.

3.2.1 Клиническая эффективность трансуретральной плазмакинетической резекции.

3.2.2. Клиническая эффективность стандартной монополярной трансуретральной резекции простаты.

3.3. Осложнения трансуретральной плазмакинетической резекции,и стандартной трансуретральной резекции простаты.

3.3.1. Осложнения геморрагического характера.

3.3.2. Другие осложнения, возникшие во время и в различные сроки после выполнения операций.

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АДЕНОМОЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ МЕТОДАМИ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ ПЛАЗМАКИНЕТИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ И СТАНДАРТНОЙ МОНОПОЛЯРНОЙ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРОСТАТЫ

4.1. Обсуждение особенностей техники выполнения трансуретральной плазмакинетической резекции, ее преимуществ и недостатков в сравнении со стандартной монополярной трансуретральной резекцией.

4.2. Сравнительный анализ динамики изменения основных изучаемых показателей в послеоперационном периоде у больных обеих групп.

4.3 Прогнозирование тенденций изменения основных показателей в долгосрочной перспективе у больных основной группы.

4.4 Сравнительный анализ осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периода в обеих клинических группах.

4.5 Показания и противопоказания к применению метода трансуретральной плазмакинетической резекции предстательной железы в клинической практике.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Трансуретральная плазмакинетическая резекция в лечении аденомы предстательной железы»

Актуальность темы

На сегодняшний день общепризнанным стандартом в оперативном лечении аденомы предстательной железы является трансуретральная резекция простаты. Данный факт обусловлен высокой эффективностью трансуретральной резекции простаты в избавлении пациентов от инфравезикальной обструкции и связанной с ней симптоматики, меньшей, по сравнению с открытой операцией, травматичностью вмешательства, возможностью повторения без значительного повышения риска для больного, более коротким периодом реабилитации и др. [12,98]. Однако, вероятность возникновения таких осложнений стандартной трансуретральной резекции как, кровотечение в интра- и послеоперационном периоде, (возникающее у 0.9-10% пациентов), а также синдрома «водной интоксикации» организма (0.1-1% пациентов), инициировали поиск альтернативных технологий лечения аденомы предстательной железы. Их список за последнее время значительно расширился и включает в себя лекарственную терапию, стентирование, баллонную дилатацию, гипертермию и термотерапию, ультразвуковую, лазерную и игольчатую аблацию, интерстициальную коагуляцию и др. Достаточно эффективно справляясь с целью снижения количества осложнений, указанные методики в настоящее время все же уступают трансуретральной резекции по эффективности, как в клиническом, так и в экономическом отношении [12,98].

Развитие технологий эндоскопической электрохирургии предстательной железы привело к появлению в начале 90-х годов нового метода - трансуретральной электровапоризации. Электровапоризация сочетает в себе преимущества стандартной трансуретральной резекции (немедленное удаление ткани, оптический контроль за вмешательством, клиническая и экономическая эффективность) со значительным снижением интра- и послеоперационной кровопотери и предотвращением «водной интоксикации» организма [22,92].

Однако, как показывает практика, электровапоризация простаты также имеет свои недостатки. Так, например, «роликовая вапоризация», являясь самой легкой в освоении из всего спектра электрохирургических методик лечения аденомы простаты (простая техника выполнения, хорошая эндоскопическая видимость, отсутствие кровотечения), обладает, по сравнению с монополярной трансуретральной резекцией, меньшей способностью к удалению (аблации) гиперплазированной ткани. Это объясняется тем, что, во-первых, при роликовой вапоризации за единицу времени ткани удаляется (испаряется) значительно меньше, чем при резекции, и, во-вторых, процесс выпаривания ткани более продолжителен по времени, образующийся карбонизированный слой его замедляет и для возобновления эффекта выпаривания необходима регидратация ткани. Все это заставляет применять роликовую вапоризацию в виде монотерапии при объемах аденомы, не превышающих 40 см3[23]. Вапоризирующая резекция напротив, не уступая по эффективности и скорости выполнения стандартной трансуретральной резекцией, является такой же трудной в освоении, так как гемостатический эффект вапоризирующей петли не такой выраженный, как «роликового вапортрода», а техника выполнения срезов и удаления аденомы требует значительного опыта и тренинга[23].

Одним из новых методов трансуретрального эндоскопического лечения аденомы простаты является - роторезекция, соединяющая в себе электровапоризацию, коагуляцию и механическое удаление (аблацию) ткани простаты вращающимся электродом. Достаточная по- глубине коагуляция обеспечивает хороший гемостаз во время операции, а одновременное механическое удаление карбонизированной и обезвоженной ткани быстро вращающимся ротоэлектродом позволяет продолжить эффективную аблацию путем вапоризации[14, 17, 106, 107, 109].

Все описанные выше методики являются примером классической монополярной электрохирургии и несут в себе все присущие этой технологии удаления ткани простаты особенности. Прохождение тока через тело пациента снижает электробезопасность и может привести к возникновению таких осложнений как ожоги ягодичной области и уретры с последующим образованием стриктур, неконтролируемая утечка тока может вызвать эректильную дисфункцию в послеоперационном периоде, существует возможность неконтролируемой перфорации стенки мочевого пузыря в результате электростимуляции запирательного нерва. Использование монополярного электрода диктует необходимость применения неэлектропроводных ирригационных сред. Несмотря на постоянное совершенствование их состава, сохраняется возможность развития синдрома «водной интоксикации» и возрастает себестоимость самого вмешательства. Эффективность гемостаза и удаления ткани при использовании монополярной хирургии в значительной степени зависит от изменения электрического импеданса ткани, что требует постоянной коррекции характеристик подаваемого тока. Это приводит к необходимости использования генератора с постоянной обратной связью.

На преодоление этих недостатков, с целью снижения количества вышеуказанных осложнений, улучшения результатов лечения аденомы простаты и расширения показаний для оперативного лечения соматически отягощенных пациентов, было нацелено создание нового направления в эндоскопии - биполярной хирургии, получившей свое развитие в создании новой технологии - плазмакинетической резекции и вапоризации (PlasmaKinetic™Gyrus), которая подразумевает использование в качестве ирригационной жидкости солевых растворов, а так же отсутствие прохождения тока через тело пациента ввиду расположения двух электродов в самом инструменте, в отличие от стандартной монополярной резекции, при которой пассивный электрод находится на нижней конечности пациента [16, 150].

Необходимо отметить, что до настоящего времени работы по данной проблеме крайне малочисленны как в России, так и за рубежом. Практически не изучена клиническая эффективность данного метода, не разработаны показания и противопоказания к его применению. Так же не освещены вопросы, касающиеся техники выполнения операции, ведения больных в послеоперационном периоде. Неизвестны специфические осложнения метода, не разработаны методы их профилактики и лечения. Остается неизученным влияние различных режимов воздействия (изменение мощности тока и выбора режима высокоэнергетического воздействия) на ткань простаты и эффективность ее аблации.

Несомненный интерес представляет сравнительное изучение клиники послеоперационного периода и отдаленных результатов лечения у больных после стандартной монополярной трансуретральной резекции петлевым электродом и трансуретральной плазмакинетической резекции. Все вышеперечисленное определяет актуальность проблемы, как с научной, так и с практической точки зрения и необходимость глубокого ее изучения.

Цель исследования

Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения больных аденомой предстательной железы посредством определения места трансуретральной плазмакинетической резекции в комплексном лечении данной категории пациентов.

Задачи исследования

1. Разработать оптимальную технику оперативного вмешательства с применением трансуретральной плазмакинетической резекции в лечении больных аденомой простаты.

2. Изучить эффективность плазмакинетической трансуретральной резекции простаты в лечении больных аденомой простаты.

3. Определить необходимый комплекс предоперационного обследования и тактику ведения пациентов в послеоперационном периоде.

4. Проанализировать возможные ошибки и осложнения, возникающие при использовании метода, разработать меры их профилактики и устранения.

5. Определить показания и противопоказания к плазмакинетической трансуретральной резекции простаты и комбинированному лечению у больных аденомой простаты.

Научная новизна

В ходе проведенного исследования были изучены возможности и определена клиническая эффективность нового метода лечения больных аденомой простаты — трансуретральной плазмакинетической резекции предстательной железы. На основании анализа клинических и экспериментальных данных и с точки зрения возможных осложнений были обоснованы технические аспекты проведения трансуретральной плазмакинетической резекции. При сравнительном изучении были выявлены преимущества и недостатки исследуемого метода по отношению к стандартной монополярной трансуретральной резекции.

По результатам работы были выработаны подходы к определению показаний и противопоказаний для трансуретральной плазмакинетической резекции у больных аденомой предстательной железы.

В эксперименте был изучен характер воздействия и эффективность удаления ткани при различных параметрах работы - изменение режимов воздействия на ткань (SuperPulse, PlasmaKinetic, TermoKinetic) и изменение мощности тока.

Практическая ценность

1. Разработан и внедрен в практику метод лечения пациентов с аденомой предстательной железы с использованием трансуретральной плазмакинетической резекции.

2. Разработаны и внедрены в практику критерии отбора пациентов с аденомой простаты (исходя из научно обоснованных показаний и противопоказаний) для лечения методом трансуретральной плазмакинетической резекции, подходы к ведению больных в послеоперационном периоде.

Определены технические аспекты проведения вмешательства, способы профилактики развития возможных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Трансуретральная плазмакинетическая резекция является самостоятельным методом хирургического лечения аденомы предстательной железы, сравнимым по своей эффективности со стандартной монополярной трансуретральной резекцией.

2. Выполнение трансуретральной плазмакинетической резекции показано пациентам с объемом предстательной железы не более 90см3.

3. Трансуретральная плазмакинетическая резекция обеспечивает более качественный интраоперационный гемостаз по сравнению со стандартной монополярной трансуретральной резекцией, что находит свое отражение в значительно меньшей кровопотере во время операции и минимальном риске развития опасных для жизни осложнений в послеоперационном периоде (кровотечение, требующее дополнительных медицинских манипуляций, синдром ««водной интоксикации»»). Данное преимущество применимо в использовании метода у больных с повышенным риском развития кровотечения.

При использовании метода трансуретральной плазмакинетической резекции полученный гистологический материал является качественным объектом для морфологического исследования.

Трансуретральная плазмакинетическая резекция, изначально являясь биполярным методом, практически лишена тех осложнений, которые имеют место при использовании монополярных инструментов - таких как ожоги уретры и ягодичной области пациента, развитие эректильной дисфункции в послеоперационном периоде, вероятность неконтролируемой перфорации за счет электростимуляции запирательного нерва. Помимо этого, метод безопасен у пациентов с имплантированным искусственным водителем сердечного ритма.

Использование обычного физиологического раствора в качестве ирригационной жидкости для оперативного вмешательства служит как для профилактики синдрома ««водной интоксикации»», так и, конечном итоге, обуславливает экономическую выгоду используемой методики.

Заключение диссертации по теме «Урология», Борисенко, Евгений Александрович

Выводы

1. Оптимальная техника выполнения трансуретральной плазмакинетической резекции соответствует общим принципам выполнения стандартной секторальной техники монополярной трансуретральной резекции.

2. Трансуретральная плазмакинетическая резекция обладает высокой клинической эффективностью в лечении аденомы предстательной железы, результаты ее применения в клинической практике сравнимы со стандартной монополярной трансуретральной резекцией. При этом метод полностью электробезопасен, исключает вероятность развития синдрома «водной интоксикации», обеспечивает значительно лучший интраоперационный гемостаз с минимальным риском развития жизненно опасных осложнений в интра- и послеоперационном периоде, позволяет значительно сократить сроки реабилитации пациентов.

3. По данным проведенного анкетирования при помощи шкалы количественной оценки мужской копулятивной функции, плазмакинетическая резекция не вызывает развитие эректильной дисфункции в послеоперационном периоде.

4. На предоперационном этапе с целью подготовки больного к проведению плазмакинетической резекции, достаточно выполнения стандартного комплекса урологического обследования, включающего в себя рекомендуемые к применению у больных аденомой простаты исследования. В ближайшем послеоперационном периоде по сравнению со стандартной монополярной трансуретральной резекцией сокращаются сроки дренирования уретральным катетером и общая продолжительность госпитализации.

5. Наиболее частыми в ближайшем после выполнения трансуретральной плазмакинетической резекции периоде являются осложнения инфекционно-воспалительного характера (5%). В позднем периоде после операции наиболее специфично возникновение склероза шейки мочевого пузыря (3,3%). Соблюдение критериев отбора пациентов для проведения оперативного вмешательства в сочетании с адекватной терапией в послеоперационном периоде позволяет эффективно предотвращать возникновение ошибок и осложнений.

6. Трансуретральная плазмакинетическая резекция показана к применению у всех пациентов с аденомой простаты, которым требуется проведение трансуретрального эндоскопического вмешательства в качестве метода выбора. Оптимальным с технической точки зрения является выполнение трансуретральной плазмакинетической резекции при объеме предстательной железы до

90см3. Выполнение трансуретральной плазмакинетической резекции оправдано у пациентов с сопутствующими заболеваниями свертывающей системы крови, у больных, получающих антикоагулянтную терапию, а так же у пациентов с имплантированным искусственным водителем ритма сердца, расширяя при этом показания к трансуретральной электрохирургии у этой категории пациентов.

Резецированная ткань аденомы простаты в результате проведения хирургического вмешательства с использованием системы плазмакинетического испарения тканей является качественным гистологическим материалом для проведения патоморфологического исследования.

Практические рекомендации Выполнение трансуретральной плазмакинетической резекции следует проводить по «секторальной» методике, используемой при проведении стандартной монополярной трансуретральной резекции, начиная с удаления внутрипузырной части средней доли, далее резекции эндоуретральных частей гиперплазированных долей и в заключении, удаление апикальных тканей.

Правильный подбор пациентов в соответствии с техническими особенностями метода позволяет добиться наибольшей эффективности лечения. Предпочтение следует отдавать больным с объемом простаты до 90 см3.

3. При проведении оперативного вмешательства с использованием системы плазмакинетического испарения тканей мы считаем, что наиболее оптимальным выбором является использование параметров мощности, рекомендованных фирмой-производителем для конкретного оборудования. Параметры мощности определяются после идентификации подключенного инструмента плазмакинетическим генератором. Данное условие обеспечивает дополнительную безопасность пациента и более комфортные условия для работы оперирующего уролога.

4. При проведении трансуретральной плазмакинетической резекции методом выбора является перидуральная анестезия. При правильном подборе пациентов и адекватной предоперационной подготовке оперативное вмешательство продолжается в большинстве случаев менее одного часа и не требует длительного наркоза.

5. В послеоперационном периоде с целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений считаем целесообразным раннее удаление уретрального катетера (1-2 сутки) в сочетании с адекватной консервативной терапией в послеоперационном периоде. Удаление уретрального катетера в ранние сроки после операции становится возможным благодаря высокоэффективному интраоперационному гемостазу и, как следствие, наличию у большинства пациентов минимальной примеси крови в моче. При соблюдении этих условий в большинстве случаев нет необходимости фиксировать в натяжении уретральный катетер после операции.

Заключение

На этапе развития современной урологии одной из актуальных задач является совершенствование методов лечения такого распространенного заболевания, как аденома предстательной железы. Основной целью является достижение высокой клинической эффективности при наименьшем риске развития опасных для жизни осложнений. Трансуретральная монополярная резекция простаты, являясь стандартным методом оперативного лечения аденомы предстательной железы, обладает неоспоримыми преимуществами в клинической эффективности, но в то же время количество осложнений, и, прежде всего геморрагического характера в интра- и послеоперационном периоде остается достаточно существенным. Это обстоятельство инициировало поиск альтернативных методов лечеиия аденомы предстательной железы, обладающих меньшей инвазивностыо. Наряду с совершенствованием лекарственной терапии, в последнее время активно внедряются в клиническую практику такие методы лечения как стентирование, баллонная дилатация, гипертермия и термотерапия, ультразвуковая, лазерная и игольчатая аблация, интерстициальная коагуляция и др., но, несмотря на снижение количества осложнений, указанные методики в настоящее время все же уступают трансуретральной резекции по эффективности как в клиническом, так и, в конечном счете, в экономическом отношении.

С момента своего появления, значительную популярность в эндоскопическом лечении аденомы простаты приобрела трансуретральная электровапоризация, выполняемая с помощью стандартного резектоскопа в сочетании с роликовыми вапортродами - роликовая вапоризация или с режуще-вапоризирующими петлями различной конструкции -вапоризирующая резекция. В сочетании таких преимуществ стандартной монополярной резекции простаты как немедленное удаление ткани, оптический контроль за вмешательством, клиническая и экономическая эффективность данный метод характеризуется меньшей вероятностью развития осложнений, связанных с кровопотерей во время и после операции. Однако, как показывает практика, электровапоризация аденомы простаты также имеет свои недостатки. Так, например, роликовая вапоризация, являясь самой легкой в освоении из всего спектра электрохирургических методик лечения, обладает, по сравнению со стандартной трансуретральной резекцией, меньшей способностью к удалению гиперплазированной ткани. Это объясняется меньшим испарением за счет образования карбонизированного слоя, поскольку для возобновления эффекта выпаривания необходима регидратация ткани. Данное условие заставляет применять роликовую вапоризацию в виде монотерапии при объемах простаты, не превышающих 40см3. Что касается вапоризирующей резекции, то она напротив, не уступая по эффективности и скорости выполнения стандартной трансуретральной резекции, является такой же трудной в освоении, так как гемостатический эффект вапоризирующей петли не такой выраженный, как у роликового вапортрода, а техника выполнения срезов и удаления гиперплазированной ткани требует значительного опыта и тренинга.

Одним из новых методов трансуретрального эндоскопического лечения аденомы простаты является - роторезекция, соединяющая в себе электровапоризацию, коагуляцию и механическое удаление (аблацию) ткани простаты вращающимся электродом. Сущность метода заключается в сочетании вапоризации, коагуляции и одновременного механического удаления ткани простаты. Механическое удаление вращающимся электродом основной части образующегося при вапоризации слоя коагулированной ткани обеспечивает оптимальную скорость аблации в сочетании с хорошим интраоперационным гемостазом. По данным проведенного проспективного рандомизированного исследования в 2000 году, получены результаты по эффективности удаления ткани сопоставимые со стандартной трансуретральпой резекцией, при выполнении операции у пациентов с объемом простаты менее 80см3. Роторезекция при объеме простаты более 80 см занимает значительно больше времени по сравнению со стандартной трансуретральной резекцией и сопряжена с существенными техническими трудностями.

Базисная техника роторезекции (техника послойного удаления ткани) не предполагает забора материала для морфологического исследования, поэтому в большинстве случаев оперативное вмешательство заканчивается стандартной петлевой электрорезекцией апикальной части аденомы простаты, а иногда и ее периферических отделов, для получения морфологического материала и подтверждения диагноза.

Все описанные выше методики являются. примером классической монополярной электрохирургии и несут в себе все присущие этой технологии удаления ткани простаты особенности. Прохождение тока через тело пациента снижает электробезопасность и может привести к возникновению таких осложнений как ожоги ягодичной области и уретры с последующим образованием стриктур, неконтролируемая утечка тока может вызвать эректильную дисфункцию в послеоперационном периоде, существует возможность неконтролируемой перфорации стенки мочевого пузыря в результате электростимуляции запирательного нерва. Эффективность гемостаза и удаления ткани при использовании монополярной хирургии в значительной степени зависит от изменения электрического импеданса ткани, что требует постоянной коррекции характеристик подаваемого тока. Это приводит к необходимости использования генератора с постоянной обратной связью. Использование неэлектропроводных ирригационных сред в монополярной хирургии, не смотря на их совершенствование, несет в себе вероятность развития синдрома «водной интоксикации» организма, а так же возрастает общая себестоимость вмешательства, что так же является актуальным вопросом в свете дальнейшего развития новых методов лечения аденомы простаты.

На преодоление этих недостатков, с целью снижения количества вышеуказанных осложнений, улучшения результатов лечения аденомы простаты и расширения показаний для оперативного лечения соматически отягощенных пациентов, было нацелено создание нового направления в эндоскопии - биполярной хирургии, получившей свое развитие в создании новой технологии - плазмакинетической резекции и вапоризации PlasmaKinetic™Gyrus SuperPulse (Великобритания).

Сущность метода заключается в резекции, вапоризации и коагуляции за счет воздействия высокоионизированной плазменной короны на ткань простаты, за счет чего происходит разрушение органических молекулярных связей в клетках. Инструмент представляет собой резектоскоп с постоянным промыванием, обеспечивающим низкое давление ирригационной жидкости (типа Iglesias), с оптической системой (30°), оснащенный одноразовыми петлями для резекции, либо вапортродами для плазмакинетического выпаривания ткани простаты, соединенными посредством пассивного или активного рабочего элемента через кабель передачи высокочастотной энергии с плазмакинетическим генератором SuperPulse. Электрод представляет собой металлическую проволочную петлю, разобщенную при помощи неэлектропроводного керамического изолятора с электропроводным основанием элемента (конфигурация Axipolar).

До настоящего времени в мире был накоплен лишь незначительный опыт применения плазмакинетической трансуретральной резекции в клинической практике. На этот факт, в том числе, указывает минимальное количество публикаций по этому поводу. Практически не были изучены и научно обоснованы такие аспекты плазмакинетической резекции, как техника выполнения вмешательства, его клиническая эффективность, показания и противопоказания к его проведению, осложнения и меры их профилактики. Актуальность дальнейшего изучения этих вопросов явилась основанием для проведения собственного проспективного исследования.

В основу клинического исследования был положен опыт наблюдения за 120 больными, которым в период с января 2003 года по май 2005 года были выполнены трансуретральная плазмакинетическая резекция и стандартная монополярная трансуретральная резекция простаты. В настоящее исследование вошли пациенты, находящиеся на лечении в стационаре ФГУ НИИ урологии Росздрава и ГКУБ № 47 г. Москвы имеющие показания к оперативному лечению по поводу аденомы простаты. Комплекс предоперационного обследования включал в себя выяснение анамнеза; выяснение жалоб больного с их оценкой в баллах по международной системе IPSS; стандартизованная оценка показателя качества жизни больного в баллах (QoL); анкетирование пациентов по шкале количественной оценки мужской копулятивной функции; физикальное обследование, включающее пальцевое ректальное исследование предстательной железы; ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы, трансректальное ультразвуковое исследование; урофлоуметрия (по показаниям комплексное уродинамическое исследование); обзорная, экскреторная урография, восходящая уретроцистография (по показаниям), анализ крови на простатоспецифический антиген.

Среди этих больных для сравнительного изучения на предоперационном этапе были сформированы две группы по 60 человек каждая. Основную группу составили пациенты, оперированные с применением трансуретральной плазмакинетической резекции. Контрольная группа включила в себя пациентов, которым была выполнена стандартная монополярная трансуретральная резекция простаты.

Обе операции выполнялись в условиях специализированной эндоскопической операционной одной и той же бригадой хирургов. При этом учитывалось время, затраченное на оперативное вмешательство и объем интраоперационной кровопотери.

После выполнения оперативного вмешательства за больным осуществлялось динамическое наблюдение. В ближайшем послеоперационном периоде отмечалось время дренирования уретральным катетером, а так же длительность пребывания больного в стационаре. Учитывались наличие и характер осложнений. В сроки 1, 3, 6, 12 месяцев и 2 года, пациенты, включенные в исследование, обследовались амбулаторно. При каждом посещении исследовались показатели IPSS, QoL, Q max, количество остаточной мочи, объем и состояние предстательной железы, проводилось анкетирование по шкале оценки мужской копулятивной функции.

При разработке оптимальной техники удаления ткани простаты мы основывались на использовании трехдолевой секторальной техники как и при выполнении стандартной монополярной трансуретральной резекции. Такой подход к выполнению вмешательства позволяет сохранить достаточную эндоскопическую ориентацию в тканях и проводить их удаление наиболее оптимально. Использование возможности системы SuperPulse, при которой происходит идентификация присоединенного инструмента в сочетании с оптимальным выбором энергетического воздействия, позволяет выполнять аблацию ткани практически бескровно. Во всех случаях резецируемая ткань являлась качественным материалом для последующего морфологического исследования с целью верификации диагноза.

Трансуретральная плазмакинетическая резекция хорошо переносилась пациентами, а ближайший послеоперационный период

- протекал достаточно гладко. Среднее время оперативного вмешательства составило 37,22 минуты при среднем объеме предстательной железы перед операцией 66,Зсм3. В ходе выполнения плазмакинетической трансуретральной резекции объем кровопотери в среднем не превышал 68,3мл. Средняя продолжительность дренирования уретральным катетером после трансуретральной плазмакинетической резекции составила 36,2 часа. Среднее время госпитализации пациентов контрольной группы составило 3,7 суток.

К окончанию годового периода наблюдения такие показатели, как сумма балов IPSS, QoL, Qmax, объема остаточной мочи существенно отличались от предоперационных величин и имели выраженную положительную динамику. Так, за указанный период IPSS снизилось в среднем с 20,7 до 4,4 пунктов, QoL с 5,2 до 1,5 баллов. Объем предстательной железы уменьшился в среднем с 66,Зсм3 до 18,5см3. Было отмечено прогрессивное увеличение Qmax в среднем с 7,7 до 21,7 мл/сек. Объем остаточной мочи снизился с 122,5мл до 24,2мл. Наиболее выраженная положительная динамика изучаемых показателей отмечалась к 12 месяцу послеоперационного периода.

В контрольной группе длительность операции составила в среднем 41,8 минуты при исходном объеме простаты 52,6 см3 . Кровопотеря во время операции значительно превысила аналогичный параметр в основной группе и составила 217,1 мл. Удаление уретрального катетера в среднем осуществлялось через 68,4 часа. Длительность пребывания больного в стационаре после стандартной монополярной трансуретральной резекции в среднем составила 5,3 суток. Через 12 месяцев после операции IPSS снизился в среднем с 18,9 пунктов до 4,5, QoL с 4,9 до 2,4 баллов. Объем предстательной железы с 52,6 до 21 см3. Возрастание Q шах в среднем от 8,7 мл/сек перед операцией до 19,4 мл/сек через год после нее. Объем остаточной мочи при этом снизился с 92,1 мл до 21,1 мл.

В ближайшем послеоперационном периоде у больных основной группы наиболее часто встречались осложнения гнойно-воспалительного характера, составившие суммарно 5%. При этом острый эпидидимит развивался в два раза реже по сравнению с контрольной группой, где этот вид осложнений был зарегистрирован в 6,7% случаев. Возможно, в определенной степени на эти различия повлияло более раннее удаление катетера у больных основной группы. Разница в сроках дренирования мочевого пузыря уретральным катетером, в среднем составила 32,2 часов.

Необходимо отметить, что в этот период наблюдения у больных основной группы не было отмечено осложнений геморрагического характера. После стандартной трансуретральной резекции выраженное кровотечение, потребовавшее проведения гемотрансфузии, возникло у 5% пациентов, и в двух случаях была выполнена экстренная эндоскопическая ревизия с коагуляцией кровоточащих сосудов в ложе удаленной предстательной железы.

Эректильная дисфункция после выполнения стандартной монополярной трансуретральной резекции констатирована у 4 пациентов, с сохраненной эрекцией до операции (по данным проведенного анкетирования при помощи шкалы количественной оценки мужской копулятивной функции), что говорит о побочном воздействии протекающего тока через организм пациента с нарушением вегетативной иннервации. В основной группе пациентов, при использовании биполярной системы плазмакинетического испарения ткани, случаев возникновения эректильной дисфункции отмечено не было.

В отдаленном послеоперационном периоде после плазмакинетической трансуретральной резекции встречалось такое осложнение как склероз шейки мочевого пузыря (3,3% пациентов), тогда как в контрольной группе этот показатель составил 8,3%). Стриктура уретры была выявлена у 6,7% пациентов контрольной группы, в основной группе этого осложнения отмечено не было. Недержание мочи в раннем послеоперационном периоде было отмечено 2 пациентов основной группы и у 3 контрольной, что составляет 3,3% и 5% соответственно. В обеих группах недержание мочи было купировано самостоятельно в течение месяца.

Принимая во внимание результаты проведенного анализа, следует отметить, что при практически сходной клинической эффективности изучаемых методов, трансуретральная плазмакинетическая резекция обладая абсолютной электробезопасностью, обеспечивает минимальный риск развития жизненно опасных осложнений, прежде всего выраженного кровотечения в интра- и послеоперационном периоде. Исключается вероятность развития синдрома «водной интоксикации» организма за счет применения 0,9% раствора хлорида натрия в качестве ирригационной среды. Плазмакинетическая резекция не вызывает эректильную дисфункцию у пациентов в послеоперационном периоде (по данным анкетирования по шкале МКФ), что, несомненно, на сегодняшний день является актуальным вопросом сохранения высокого качества жизни пациентов. Предоставляется возможность более раннего удаления уретрального катетера и выписки больного из стационара. Что касается инфекционно-воспалительных осложнений, то их структура напрямую зависит от сроков дренирования уретральным катетером, о чем было упомянуто выше.

Нами был проведен сравнительный анализ тенденций изменения средних показателей Qmax, IPSS, Vres, Vnp, QoL до и после выполнения операции внутри основной и контрольной групп в целях определения клинической эффективности трансуретральной плазмакинетической резекции.

Стабильность результатов лечения и их предполагаемое изменение в отдаленные сроки после трансуретральной плазмакинетической резекции (после 2 лет) оценивались путем создания математических трендовых моделей с возможностью прогноза динамики развития изучаемых параметров в течение дополнительного шестимесячного периода. Основываясь на результатах проведенного клинического исследования необходимо отметить, что с применением метода плазмакинетической резекции было достигнуто выраженное улучшение всех основных изучаемых показателей. Получены существенные статистически достоверные различия суммы балов IPSS QoL, Qmax, объема остаточной мочи в течение 2-х летнего периода наблюдения от предоперационных величин. В сравнение с контрольной группой статистически достоверные различия в динамике изменения показателей определяются для IPSS и QoL, начиная с шестого месяца после операции, когда относительно Q max изменения между двумя группами коснулись периода с 1 по 6 месяц. Межгрупповые различия объема остаточной мочи в период наблюдения различия отсутствуют. Разница в средних значениях указанных показателей меду группами за весь период наблюдения с клинической точки зрения не существенна. Однако, необходимо учесть, что при использовании плазмакинетической резекции, полностью, исключается вероятность развития осложнений о которых было сказано выше, присущих исключительно монополярным методикам удаления ткани простаты, а так же достигается хороший интраоперационный гемостаз, существенно снижающий кровопотерю во время операции, риск возникновения опасных геморрагических осложнений и предоставляющий возможность более раннего удаления уретрального катетера. В отдаленной перспективе результаты лечения остаются достаточно стабильными с точки зрения достигнутого положительного эффекта.

Учитывая вышеизложенное, как показало проведенное нами проспективное исследование, трансуретральная плазмакинетическая резекция обеспечивает сравнимые со стандартной монополярной трансуретральной резекцией результаты лечения больных аденомой предстательной железы. В тоже время, наряду с полной электробезопасностью и отсутствием осложнений в виде эректильной дисфункции в послеоперационном периоде, выраженность интраоперационной кровопотери и риск развития опасных для жизни больного геморрагических осложнений, а так же риск развития синдрома «водной интоксикации» существенно ниже. Основываясь на полученных данных, мы считаем, что трансуретральная плазмакинетическая резекция простаты является достойной альтернативой стандартной монополярной трансуретральной резекции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Борисенко, Евгений Александрович, 2006 год

1. Абоян И.А. Современные методы диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы: Автореф. дис.докт. мед. наук. Р., 1998.

2. Аляев Ю.Г., Вииаров А.З., Чалый М.Е. и др. // Урология. 2005 - №3 - С.28-32.

3. Гориловский J1.M. Оперативное лечение урологических заболеваний в пожилом и старческом возрасте: Автореф. дис.докт. мед. наук. М., 1984.

4. Гориловский J1.M. Очерки гериартрической урологии М., 1993.

5. Ефремов Е.А., Дорофеев С.Д. // Русский медицинский журнал 2004 -№12 - С.527-533.

6. Камалов А.А., Мартов А.Г., Разумов С.В. // Материалы пленума Всероссийского научного общества урологов Москва, 1998 - С. 6869.

7. Коган М.И., Павлов С.В. // Материалы пленума Всероссийского научного общества урологов Курск, 1993 - С. 90-91.

8. Лопаткин Н.А., Ангипов Д.В., Симонов В.Я. // Урология и оперативная нефрология 1982 - №2 С. 38.

9. Лопаткин Н.А., Симонов В.Я., Козлов В.А. // Урология и оперативная нефрология 1984 - №1.- С. 1-9.

10. Ю.Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., Козлов С.А. // Материалы пленума Всероссийского научного общества урологов Курск, 1993 - С. 112113.

11. П.Мартов А.Г., Разумов С.В. // Материалы IX съезда Всероссийского научного общества урологов Курск, 1997-С. 112-113.

12. Мартов А.Г. Трансуретральная резекция в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. // Статья в сборнике: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы под ред. Лопаткина Н.А.- Москва.-1999.-С.-193-209.

13. Мартов А.Г., Камалов А.А. Малоинвазивные эндоскопические методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. // Статья в сборнике: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы под ред. Лопаткина Н.А.- Москва.-1999.-С.-164-175.

14. Мартов А.Г., Меринов Д.С. Трансуретральная роторезекция новый метод лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. // Урология. - 2000 - №6 - С. 6-10.

15. Мартов А.Г., Меринов Д.С., Корниенко С.И., и др. Послеоперационные урологические осложнения трансуретральных электрохирургических вмешательств на предстательной железе по поводу аденомы. // Урология. 2006 - №2 - С.25-32

16. Мартов А.Г., Борисенко Е.А., Меринов Д.С. Трансуретральная плазмакинетическая резекция и вапоризация новый метод лечения аденомы предстательной железы.//Урология. - 2006- №3 — С. 12-16

17. Меринов Д.С. Трансуретральная роторезекция в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы: Автореф. дис.канд. мед. наук-М., 2002.

18. Морозов А.П., Дутов В.В. // Материалы IX съезда Всероссийского научного общества урологов Курск, 1997 - С. 131.

19. Новиков И.Ф., Тигстинскпй O.JL, Александров В.П. и др. // Урология и оперативная нефрология 1993 - №2 - С.39-42.

20. Пытель Ю.А., Братчиков О.И. // Материалы пленума Всероссийского научного общества урологов Курск, 1993 -С. 158-159.

21. Портной А.С. Хирургическое лечение аденомы и рака предстательной железы. -М., 1989.

22. Практическое руководство по трансуретральной эндоскопической электрохирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы / Под ред. А.Г. Мартова М., 1997.

23. Разумов С.В. Применение трансуретральной эндоскопической электровапоризации в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 2000.

24. Руководство по урологии: В 3-х т. Т. 3. / Под ред. Н.А.Лопаткина М.: Медицина, 1998.-С. 169-224.

25. Рябинский B.C., Чеченин М.Г. // Материалы VIII съезда Всероссийского научного общества урологов Свердловск, 1988 - С. 283-284.

26. Симонов В.Я. Трансуретральная электрорезекция при заболеваниях предстательной железы, мочевого пузыря и уретры: Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1982.

27. Симонов В.Я., Антипов Д.В., Козлов В.А., и др. // Материалы III съезда Всероссийского научного общества урологов — Минск, 1984. -С. 223-224.

28. Симонов В.Я., Гринев А.В. // Материалы конференция урологов Казахстана Актюбинск, 1985 - С. 358-359.

29. Степанов В.Н., Субботин А.В., Древаль С.В. и др. Современные эндоскопические технологии в урологии // Сборник тезисов -Челябинск, 1999-С. 164-166.

30. Тоскано М.Б., Пубильонес И.К., Фернандес М.Ф. и др. // Урология и оперативная нефрология 1990 -№2 - С.32-34.

31. Чернышев В.В., Соколов A.M. // Материалы пленума Всероссийского научного общества урологов Москва, 1993 - С.201-202.

32. Andersen JT, Nordling J, Meyhoff H.H. Scandinavian Journal Urology and Nephrology 1980-Vol.14-P. 17-22.

33. Bazo A.E., Greer R., Barnes D.G. and Kapoor V.: Excess fluid absorption with plasmakinetic vaporization of the prostate. // BJU International -2002-Vol.89, №9.-P. 971

34. Blandy J.P., Notley R.G.,: The instruments. // Butterworth-Heinemann Ltd 1993 - P.10-27.

35. Blomqvist P, Ekbom A, Carlsson P, Ahlstrand C, Johansson JE.: Changing patterns of treatment, changing patterns of costs.// Urology — 1997 — P.50

36. Borkowski M, Neuhaus L, Farin G.: Transurethral Proststadenomvaporisation // EVAP. Urology 1996 - №36 - P. 47-53.

37. Botto H, Lebret T, Barre P, et al.: Electrovaporization of the prostate with the Gyrus device. // Journal Endourology 2001 - Vol.15, №3. - P.313-316.

38. Browning A.J.: Plasmakinetic vaporization of the prostate. // Journal Endourology 1999 - Vol. 13 - P. 147

39. Brian A.,: Bipolar vaporization shows benefits over TURP: plasmakinetic system decreases operative costs, eliminates risk of «TUR syndrome». // Urology Times 2003 - №2.

40. Bruskewitz R.C., Larsen E.H., Madsen P.O., Dorflinger Т.: 3-year follow-up of urinary symptoms after transurethral resection of the prostate. // Journal Urology 1986 - Vol.136, №5 - P.613.

41. Chilton C.P., Morgan R.J., England H.R.: A critical evaluation of the results of transurethral resection of the prostate. // Britain Journal Urology -1978-Vol.50, №6-P.542.

42. Costello A. J., Bowsher W. G., Bolton D. M. et al.: Laser ablation of the prostate in patients with benign prostatic hypertrophy. // Britain Journal Urology 1992 - Vol.69 - P.603 - 608.

43. Costello A.J., Lusaya D.G.: Noncontact sidefiring ablation of the prostate. // Journal Endourology 1995 - Vol.2, №9 - P. 107-111.

44. De la Rosette JJMCH, D'Ancona FCH, Debruyne FMJ. Current status of thermotherapy of the prostate. // Journal Urology 1997; Vol.157, №8 -P.430.

45. DeSautel M.G., Burney T.L., Diaz P.A. et al.: Outcome of VaporTrode transurethral vaporization of the prostate using pressure-flow urodynamic criteria. // Urology 1998 - Vol.51, №7 - P. 1013.

46. Dineen M.K., Brown B.T., Cantwell A.L. et al.: Outpatient transurethral resection of the prostate with vaporization assistance: a two year experience in a free standing ambulatory surgery center. // Journal Urology 1997 — Vol.157-P.314.

47. Djavan В., Madersbacher S., Klingler C., Marberger M.: Urodynamic assessment of patients with acute urinary retention: is treatment failure after prostatectomy predictable? // Journal Urology 1997 - Vol.158, №33 -P. 1829.

48. Doll H.A., Black N.A., McPherson K., et al: Mortality, morbidity and complications following transurethral resection of the prostate for benign prostatic hypertrophy. // Journal Urology 1992 - Vol.147, №73 - P. 1566.

49. Eaton A.C.; Francis R.N. : The provision of transurethral prostatectomy on a day-case basis using bipolar plasma kinetic technology. // BJU International 2002 - Vol.89, №6 - P.534-537

50. Effort P., Ackermann R. // Surgical Prostatectomy (In: Handbook on ВРН,-Ed. Chicholm G.D.) 1994 - P.95-114.

51. Fastenmeier K., Flachenecker G.S.: High frequency technology: applications and hazards. // Springer-Verlag 1983, P.47-60.

52. Faul P., Farin G., Reich O., Steude U.: The 'Band electrode': first experiences with a novel TURP procedure to improve hemostasis. // European Urology 1996 - Vol.30, №8 - P.403.

53. Floratos D.L., de la Rosette J.J.M.C.H.: Lasers in urology. // BJU Int. -1999-№84, P.204-211.

54. Garrawey W.M., Collins G.L., Lee R.G.: High prevalence of BPH in the community. //Lancet- 1991 №338, P.469-471.

55. Gilling P.G., Cass C.B. et al.: The evolution of the use of holmium laser for the treatment of benign prostatic hyperplasia. // SPIE Proc 1997 -№2970, P.448-51.

56. Glynn R.J., Campion E.W.: The development of BPH among volunteers in the normative aging study. // Am J Epidemiol 1985 -№121, P.78-90.

57. Goddard DWS: Principles of electrosurgery. In Glenn J: Principles of Electrosurgery, Urologic Surgery. JB Lippincott, 1983, pp 879 890.

58. Gollucci M., Puppo P., Perachino M. et al.: Transurethral electrovaporization of the prostate vs. transurethral resection: Results of a multicentric, randomized clinical study on 150 patients. // European Urology 1998 - №33, P.59 - 64.

59. Harbans S., Mahesh R., Shrivastav P., Vani K.,: Bipolar versus Monopolar Transurethral Resection of Prostate: Randomized Controlled Study. // Journal of Endourology 2005 - Vol.19, №3 - P.333-338

60. Hammadeh M.Y., Fowlis G.A., Singh M. et al.: Transurethral electrovaporization of the prostate a possible alternative to transurethral resection: a one year follow-up of a prospective randomized trial. // Br J Urology 1998-Vol.5, №5-P.721.

61. Hammadeh М., Madaan S., Singh M. et al.: Transurethral electro-vaporization of the prostate, a possible alternative to standard TURP. Three years follow-up of a prospectively randomised trial. // Journal Urology -1999-№161 -P.391.

62. Health Care Financing Administration, BESS Data, W. 1994.

63. Hellstrom P., Lukkarinn O., Kontturi M.: Bladder neck incision or transurethral electroresection for the treatment of urinary obstruction caused by a small benign prostate. // Scandinavian Journal Urology and Nephrology 1986 - Vol.20, №187 - P.92.

64. Hofstetter A., Alvarez, Alarcon: Treatment of prostatic tumors with interstitial thermocoagulation with neodymium YAG ( a new treatment in minimally invasive surgery). // Arch. Esp. Urology. - 1993; Vol.6, №46 -P.317-319.

65. Holtgrewe H.L., Valk W.L.: Factors influencing the mortality and morbidity of transurethral prostatectomy: a study of 2015 cases. // Journal Urology 1962; Vol.4, №87 - P.450.

66. Holtgrewe, H. L.: Current trends in management of men with lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. // Urology 1998 -№51, P. 1-7.

67. Horninger W., Unterlechner H., Strasser H.: Transurethral prostatectomy: mortality and morbidity. // Prostate 1996 - №28, P. 195 - 200.

68. Hulka J.F., Reich H. (eds): Textbook of Laparoscopy, ed 2. Philadelphia, Saunders 1994 - P.23-46.

69. Jensen K.M., Jorgensen J.В., Mogensen P.: Long-term predictive role of urodynamics: an 8-year follow-up of prostatic surgery for lower urinary tract symptoms. // Britain Journal Urology 1996 - №78, P.213.

70. Jung P., Mattelaer P., Wol J., Mersdorf A., Jakse G.: Visual laser ablation of the prostate: efficacy evaluated by urodynamics and compared to TURP. //European Urology 1996 - №30, P.418-423.

71. Kabalin J.N., Gill H.S., Bite G., Wolfe V.: Comparative study of laser versus electrocautery prostatic resection: 18-month follow-up with complex urodynamic assessment. // Journal Urology 1995 -№153, P.94-98.

72. Kabalin J.N.: Holmium: YAG laser prostatectomy: Results of US pilot study. //Journal Endourology- 1996 -№10, P.453-457.

73. Kabalin J.N. Laser prostatectomy. // Curr Opin Urol 1997 - №7, P.37-43.

74. Kabalin, J.N., Gilling, P.J., Fraundorfer, M.R.: Holmium: yttrium-aluminum-garnet laser prostatectomy. // Mayo Clin. Proc. 1998 - №73, P.792-797.

75. Kandel L.B., Harrison L.H., McCullough.: The laser prostatectomy: Creation of a technique for using the neodymium: YAG laser in the canine model. // Journal Urology 1986 - №135, P. 110.

76. Kapasi F., Chandrashaker P., Virdi J.: A prospective randomized study between transurethral vaporization using plasmakinetic energy and transurethral resection of the prostate. // Journal of Surgery. 2003 - Vol.7, №73-P. 145.

77. Kapoor V.; Greer R.; Bazo A.; Barnes D.G.: Transurethral vaporization of the prostate. // Anaesthesia. 2000 - Vol.10, №55 - P. 1036.

78. Karaman I., Kaya C., Ozturk M., Gurdal M.,: Comparison of Transurethral Vaporization Using PlasmaKinetic"vl Energy and Transurethral Resection of Prostate: 1-Year Follow-Up // Journal of Endourology 2005 - Vol.19, №61. P.734-737.

79. Keckstein J.S.: Tissue effects of different lasers and electrodiathermy. In Sutton C, Diamond M: Tissue Effects of Different Lasers and Electrodiathermy. Philadelphia. 1993 - P.60-70.

80. Kramolowsky E.V., Tucker R.D.: The urological application of electrosurgery. //Journal Urology 1991 -№146, P.669-674.

81. Larsen T.R., Religo W.M., Collins J.M. et al.: Detailed prostatic interstitial thermal mapping during transurethral grooved rollerball electro vaporization and loop electrosurgery for benign prostatic hyperplasia. // Urology 1996 -№48, P.501-507.

82. Le Due A., Cortesse A., Lottman H. et al. // Contemporary BPH Management. Bologna. 1993 - P.133-139.

83. Lee R.C., Gaylor D.C., Bhatt D. et al: Role of cell membrane rupture in the pathogenesis of electrical trauma. // Journal Surgery Results 1988 - №44,1. P.709-719.

84. Lim L.M., Patel A., Ryan T.P. et al.: Quantitative assessment of variables that influence soft-tissue electrovaporization in a fluid environment. // Urology 1997 - №49, P.851-856.

85. Littlejohn J.O., Ghafar M.A., Kang Y.M., et al.: Transurethral resection of the prostate: the new gold standard. // Curr. Opin. Urol. 2002 - Vol.1, №12 — P.19-23.

86. Lusaya D.G., Costello A.J.: Laser ablation of the prostate. // Curr. Op.Urol. 1995 - P.143-146.

87. Madersbacher S., Djavan В., Marberger M.: Minimally invasive treatment for benign prostatic hyperplasia. // Curr. Opin. Urol. 1998 -№8, P. 17-26.

88. Madersbacher S., Klingler H.C., Schatzl G., Stullnig Т., Schmidbauer C.P., Marberger А.1.; Age related urodynamic changes of patients with benign prostatic hyperplasia. // Journal Urology 1996 - №156, P. 1662-1667.

89. Madersbacher S, Kratzik C, Szobo N. Susani M, Marberger M.: Treatment of BPH by thermal ablation with transrectal high-intensity focused ultrasound (HIFU) Clinical results. // European Urology - 1993 - №23, P.39-43.

90. Madersbacher S., Susani M., Kratzik C., Marberger M.: Tissue ablation in benign prostatic hyperplasia with high intensity focused ultrasound. // Urology 1994-№152, P. 1956-1961.

91. Madersbacher S., Klingler H.C., Djavan B. et al: Is obstruction predictable by clinical evaluation in patients with lower urinary tract symptoms? // Britain Journal Urology 1997 - №80, P.72-77.

92. Madersbacher S., Haidinger G., Temml C., Schmidbauer C.P.: The prevalence of lower urinary tract symptoms in Austria as assessed by an open survey of 2096 men. // European Urology 1998 -№34, P. 136-141.

93. Madersbacher S., Marberger M.: Is transurethral resection of the prostate still justified? // BJU Int. 1999 - №83, P.227-237.

94. Madsen P.Q., Iversen P.: A Point System for Selecting Operative Candidates. // BPH 1983 - P.763-765.

95. Matsuoka K., Iida S.: Holmium laser resection of the prostate. // Journal Endourology 1998 -№12, P.279-282.

96. McAllister W.J., Karim O., Plail R. et al: A prospective randomized multicentre trial of transurethral electrovaporization of the prostate against TURP. Preliminary results. // BJU 1998 - Vol.4, №81 - P.22.

97. McCarthy J.S.: Physics in medicine and biology: encyclopedia. In McAnish T: Physics in Medicine and Biology: Encyclopedia. New York -1986, P.319-323.

98. Meade W.M., Mcloughlin M.G.: Endoscopic rollerball electro-vaporization of the prostate the sandwich technique: evaluation of initial efficacy and morbidity in the treatment of benign prostatic obstruction. // BJU - 1996 - №77, P.696-700.

99. Mebust W.K., Holtgrewe H.L., Cockett A.T., Peters P.C.: Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications. A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. // Journal Urology 1989- №141, P243-247.

100. Melchior J., Valk W.L., Foret J.D., Mebust W.K.: Transurethral prostatectomy: computerized analysis of 2,223 consecutive cases. // Journal Urology 1974 - №112, P.634-642.

101. Michel M., Kohrmann K., Weber A. et al.: Rotoresect: New technique for resection of the prostate: experimental phase. // Journal Endourology -1996-Vol. 10, №5- P.473-478.

102. Michel M., Kohrmann K. et al.: Clinical evaluation of a newly developed endoscopic resection device (Rotoresect). // Surgical Endoscopy-Springer-Verlag New York 2000, P. 13 95-1400.

103. Michel M.S., Kohrmann K.U., Weber A. et al: Standardized comparison of laser-vaporization, electro-vaporization and modified electro-loop-resection. // Journal Urology 1997 - №157, P.436.

104. Munro M.G.S: Energy Sources for Operative Laparoscopy. In Gomel V, Taylor P: Energy Sources for Operative Laparoscopy. New York, Mosby- 1995, P.26-56.

105. Muschter R., Zellner M., Hessel S., Hofstetter A.: Lasers and benign prostatic hyperplasia experimental and clinical results to compare different application systems. // Journal Urology - 1994 - №151, P.230.

106. Narayan P., Tewary A.: Electrovaporization of the Prostate: Principles, Technique and Results. In book by Smith J.A.: Techniques for ablation of benign and malignant prostate tissue. // NY 1996, P.206-231.

107. Narayan P., Tewari A., Coker B. et al.: Factors affecting size and configuration of electrovaporization lesions in the prostate. // Urology — 1996-№47, P.679-688.

108. Patankar S., Jamkar A., Dobhada S., Gorde V.: PlasmaKinetic SuperPulse transurethral resection versus conventional transurethral resection of prostate. // Journal Endourology 2006 - Vol.3, №20 - P.215-219.

109. Patel A., Fuchs G.J., Gutierrez-Aceves J.: A pilot study of energy utilization patterns during different transurethral electrosurgical treatments of the prostate. //Urology 1997 - P. 138-141.

110. Patel A., Fuchs G.J., Gutierrez-Aceves J. et al.: Prostate heating patterns comparing electrosurgical transurethral resection and vaporization: a prospective randomized study. // Urology 1997 - №157, P. 169-172.

111. Patel A., Fuchs G.J., Gutierrez-Aceves J. et al.: A prospective randomized double blind study of transurethral resection (TURP) vs. electrovaporization (TUEVAP) of the prostate. // BJU 1997 - Vol.2, №80 -P.190.

112. Patel A., Fuchs G.J., Gutierrez-Aceves J. et al.: Completeness and effiency of prostate tissue removal: loop resection compared with a new operative technique of transurethral resection of the prostate. // BJU -1999-№84, P.43-49.

113. Patel A., Fuchs G.J.: Transurethral electro vaporization and vapour-resection of the prostate: an appraisal of possible electrosurgical alternatives to regular loop resection. // BJU Int. 2000 - №85, P.202-210.

114. Patel A., Adshead J.M.: First clinical experience with new transurethral bipolar prostate electrosurgery resection system: controlled tissue ablation (coblation technology). // Journal Endourology 2004 - Vol.10, №18 -P.959-964.

115. Paul K., Alon Z., James O., Brian K.: PlasmaKinetic Bipolar Vessel Sealing: Burst Pressures and Thermal Spread in an Animal Model. // Journal of Endourology 2005 - Vol. 19, № 1 - P. 107-110

116. Perlmutter A.P., Muschter R., Razvi H.A.: Electrosurgical vaporization of the prostate in the canine model. // Urology 1995 -№46, P.518-523.

117. Perlmutter A.P.: Advances in electrosurgical techniques. // Curr. Opin. Urol. 1997- №7, P.21-4.

118. Porru D., Scarpa R.M., Campus G. et al. Transurethral electrovaporization of the prostate in benign prostatic hyperplasia. Evaluation of results using different urodynamic parameters. // Scandinavian Urology and Nephrology 1998-№32, P. 123-126.

119. Reis R.R., Cologna A.J., Suaid H.J. et al: Interstitial thermotherapy in men undergoing electrovaporization: is it safe? // Journal Urology 1996 -№155, P.707.

120. Reis R.R., Cologna A.J., Suaid H.J. et al.: Electrovaporization of the prostate (VAP): a comparison of roller electrode configurations for resecting prostate tissue. // Journal Urology 1996 - №155, P.406.

121. Riehmann M., Knes J.M., Heisey D., Madsen P.O., Bruskewitz R.C.: Transurethral resection versus incision of the prostate: a randomized, prospective study. // Urology 1995 - №45, 768-775.

122. Roos N.P., Wennberv L.E, Malenka D.l. et al,: Mortality and reoperation after open and transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia. // NEJ Med 1989 - №320, P. 1120-1124.

123. Ruiz-Deya G., Hellstrom W., Thomas R.: Minimally invasive treatment of BPH using a novel electrocautery system (Gyrus); a retrospective financial analysis versus standard monopolar resection. // Journal Endourology 2002 - №16, P.25.

124. Samli М., Guler С., Demirbas M., Karalar M.,: Plasma Kinetic Vaporization of the Prostate: Clinical Evaluation of a New Technique. // Journal of Endourology 2004 - Vol.18, №3 - P.293-298

125. Schatzl G., Madersbacher S., Lang Т., Marberger M. The early postoperative morbidity of transurethral resection of the prostate and of 4 minimally invasive treatment alternatives. // Journal Urology 1997 -№158, P.105-111.

126. Schou J., Holm-Christensen N., Nolsoe C. et al.: Prostatectomy and impotence: Can temperature variations around the prostate during TURP explain post-prostatectomy impotence? // Scandinavian Journal Urology and Nephrology 1996 - № 179, P. 123-127.

127. Seckiner I., Yesilli C., Akduman В., Altan K., Mungan N.: A prospective randomized study for comparing bipolar plasmakinetic resection of the prostate with standard TURP. // Urologia Internationalis 2006 - №76, P.139-143.

128. Shokeir A.A, Al-Sisi M., Farage M.A. et al.: Transurethral prostatectomy: a prospective randomized study of conventional resection and electrovaporization in benign prostatic hyperplasia. // BJU 1997 - №80, P.570-576.

129. Smith D., Khoubehi В., Patel A.: Bipolar electrosurgery for benign prostatic hyperplasia: transurethral electrovaporization and resection ofthe prostate. // Current Opinion in Urology. 2005 - Vol.2, №15 - P.95-100.

130. Song X.S., Che X.Y., Wang J.B. et al.: Transurethral prostatectomy with the bipolar plasmakinetic technique for benign prostate hyperplasia: a report of 297 cases. // Zhonghua Nan Ke Xue. 2005 - Vol2, №11, P.140-144.

131. Sonn D.J., Badlani G.H.: Contact laser vaporization of the prostate: sidefiring technique. // Journal Endourology 1995 - Vol.2, №9 - P.l13-116.

132. SoonawaIIa P.F., Pardanani D.S.: Transurethral incision versus transurethral resection of the prostate. A subjective and objective analysis. //BJU 1992-№70, P. 174-177.

133. Starkman J.S., Santucci R.A.: Comparison of bipolar transurethral resection of the prostate with standard transurethral prostatectomy: shorter stay, earlier removal and fewer complications. // BJU Int. 2005 - Vol.1, №95 - P.69-71.

134. Stone Y., Wen-Chou L., Huang-Kuang C., Jong-Ming H.: Gyrus Plasmasect: Is It Better than Monopolar Transurethral Resection of Prostate? // Urologia Internationalis 2004 - №73, P.258-261.

135. Те A.E., Kaplan S.A. // Current Opinion in Urol. 1996 - №6, P.2-9.

136. Tewari A., Narayan P.: Electrovaporization of the prostate. // BJU 1996 -№78, P.667-676.

137. The International Consultation on BPH. Proceedings. (Ed. A. Cockett et. al)-S.C.I.- Monaco. 1995-P.651.

138. The International Consultation on BPH. Proceedings. ( Ed. A. Cockett et. al)-S.C.I.- Paris. 2000 - P.351.

139. The Gyrus PlasmaKinetic SuperPulse Instruction Manual 2002 - Gyrus Medical Ltd. United Kingdom

140. Virdi J., Kapasi F., Chandrasekar P:. A prospective randomized study between transurethral vaporization using plasmakinetic™ energy and transurethral resection of the prostate. // Journal Urology 1999 - №163, P.268-269.