Осложнения трансуретральных эндоурологических вмешательств при заболеваниях нижних и верхних мочевых путей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, доктор медицинских наук Корниенко, Сергей Иванович

• Корниенко, Сергей Иванович
• доктор медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Корниенко, Сергей Иванович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА УРЕТРЕ

1.1. Основные виды эндоскопических операций на уретре и наиболее часто встречающиеся осложнения обзор литературы).

1.2. Характеристика и методы обследования больных.

1.3. Интраоперационные осложнения при выполнении оперативных вмешательств на уретре.

1.4. Послеоперационные осложнения при выполнении оперативных вмешательств на уретре.

ГЛАВА 2. ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫХ

ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

2.1. Основные виды эндоскопических операций на предстательной железе и наиболее часто встречающиеся осложнения (обзор литературы).

2.2. Характеристика и методы предоперационного обследования больных.

2.3. Интраоперационные осложнения трансуретральных оперативных вмешательств на предстательной железе.

2.4. Послеоперационные осложнения трансуретральных оперативных вмешательств на предстательной железе.

ГЛАВА 3. ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

3.1. Основные виды эндоскопических операций на мочевом пузыре и наиболее часто встречающиеся осложнения (обзор литературы).

3.2. Характеристика и методы предоперационного обследования больных.

3.3. Интраоперационные осложнения при проведении трансуретральных операций на мочевом пузыре.

3.4. Послеоперационные осложнения при проведении трансуретральных операций на мочевом пузыре.

ГЛАВА 4. ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА МОЧЕТОЧНИКЕ И ПОЧКЕ

4.1. Основные виды трансуретральных эндоскопических операций на мочеточнике и почке и их осложнения обзор литературы).

4.2. Характеристика больных и методов предоперационного обследования.

4.3. Интраоперационные осложнения при проведении уретеропиелоскопии.

4.4. Послеоперационные осложнения при выполнении уретеропиелоскопии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Осложнения трансуретральных эндоурологических вмешательств при заболеваниях нижних и верхних мочевых путей»

За последние несколько десятков лет в результате внедрения наукоемких технологий во все отрасли медицины значительно изменились подходы в диагностике и лечении большинства заболеваний органов и систем человека. Урология, как клиническая дисциплина, представляет собой один из ярких примеров, когда благодаря внедрению новых технологий произошло не просто изменение тактики в лечении некоторых заболеваний, а переворот, повлекший за собой разработку принципиально новой лечебно-диагностической тактики в отношении подавляющего большинства урологических заболеваний [8,12].

Быстрое развитие эндоурологии позволило использовать рентгеноэндоскопические (эндоурологические) методики в диагностике и лечении большинства урологических заболеваний как нижних, так и верхних мочевых путей. Это, прежде всего, относится к доброкачественной гиперплазии и раку простаты, камням уретры, мочевого пузыря и мочеточника (реже - почки), стриктурам и облитерациям, инородным телам нижних и верхних мочевых путей, уретероцеле [15]. Высокая эффективность и малая травматичность вмешательств позволила расширить показания к их применению и, в ряде случаев, стать методом выбора в лечении ряда урологических заболеваний.

Приступая к трансуретральным эндоурологическим манипуляциям, уролог должен хорошо знать, что и при этих видах операций могут возникать различные осложнения технического или клинического характера. Вследствие этого необходимо изучить виды осложнений, причины возникновения, определить методы диагностики и выработать адекватную тактику их ликвидации 16,18 .

Техника трансуретральных рентгеноэндоскопических вмешательств в урологии обусловливает использование в качестве доступа мочеиспускательный канал, что накладывает определенные ограничения и определяет потенциальную опасность возникновения различных осложнений при выполнении данных операций, особенно при наличии сочетанных заболеваний. Следует также учитывать тот факт, что все манипуляции производятся интракорпорально, через сравнительно узкий канал (уретра, мочеточник). Ограниченный доступ затрудняет диагностику и ликвидацию возникающих осложнений и выводит на первый план их профилактику 91 .

Внедрение в практику новых трансуретральных методов лечения различных урологических заболеваний верхних и нижних мочевых путей (электровапоризация и роторезекция простаты, эндоуретеропиелотомия, реканализация уретры и др.), а также новых инструментов и источников энергии привело и к появлению «новых осложнений», требующих изучения, систематизации, разработки способов профилактики и лечения.

На сегодняшний день публикации по вопросам, связанным с осложнениями трансуретральных рентгеноэндоскопических вмешательств малочисленны. Все вышеперечисленное определяет актуальность проблемы с научной и практической точки зрения и необходимость глубокого ее изучения.

II. ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Улучшить результаты лечения больных с заболеваниями нижних и верхних мочевых путей с помощью трансуретральных эндоурологических вмешательств путем всестороннего анализа возможных осложнений и разработки методов их профилактики и лечения.

III. ЗАДАЧИ РАБОТЫ.

1. Изучить частоту возникновения осложнений и неудач трансуретральных рентгеноэндоскопических вмешательств при заболеваниях уретры, простаты, мочевого пузыря, мочеточника и почки.

2. Установить наиболее частые причины осложнений и неудач трансуретральных рентген-эндоскопических операций на нижних и верхних мочевых путях.

3. Определить наиболее эффективные методы диагностики осложнений, возникающих при трансуретральных эндоурологических операциях.

4. Определить наиболее эффективные методы лечения осложнений, возникающих при трансуретральных эндоурологических операциях.

5. Разработать способы профилактики возможных осложнений, возникающих при трансуретральных рентген-эндоскопических операциях.

IV. НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В результате проведенного исследования изучены достоинства трансуретральных эндоскопических методов - высокая информативность, диапевтические возможности, техническая простота, малая инвазивность, высокая толерантность пациентами, возможность их повторения для лечения заболевания без повышения риска для больного и органа.

Изучены причины и факторы риска возникновения осложнений рентгеноэндоскопических вмешательств, выполняемых из трансуретрального доступа: недостаточное обследование больного, рецидивный характер заболевания, наличие инфекции мочевых путей, несоблюдение правил асептики и антиспетики, несоблюдение сроков контрольного обследования больных, недооценка собственного опыта, недостаточное техническое оснащение операции, неправильное выполнение операции, продолжительность и сложность.

На основании анализа клинических и лабораторных данных, а также с точки зрения риска возникновения возможных осложнений обоснованы технические аспекты проведения подобных вмешательств в урологии.

Проведен сравнительный анализ частоты возникновения осложнений различных видов в зависимости от локализации патологических изменений, наличия сочетанных урологических заболеваний, вида оперативного вмешательства и ряда других факторов. Выявлены прогностические критерии риска возникновения осложнений. На основании полученных данных изучены и разработаны меры по своевременной ранней диагностике, предупреждению, коррекции осложнений трансуретральных вмешательств в урологии, которые включают в себя антибиотикопрофилактику и рациональную послеоперационную антибиотикотерапию, обязательный эндоскопический (рентгенотелевизионный) контроль за всеми этапами вмешательства, исключение форсированных действий инструментом, применение «направителя» для проведения эндоскопа и «страхового проводника» для поддержания просвета мочевых путей, поддержание адекватной перфузии стерильным промывным раствором при уретроцистоскопии и уретеронефроскопии, правильный выбор способа выполнения операции и необходимого оборудования и инструментов, адекватное послеоперационное дренирование мочевых путей. Установлены причины возникающих осложнений и выработан алгоритм их профилактики и лечения.

V. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Определена частота развития интраоперационных и послеоперационных осложнений при применении трансуретральных эндоскопических операций. Усовершенствованы существующие методы диагностики и лечения осложнений трансуретральных эндоскопических операций на верхних и нижних мочевых путях. Разработан и внедрен в клиническую практику диагностический алгоритм, направленный на своевременную диагностику осложнений трансуретральных эндоскопических операций. Разработаны и внедрены в клиническую практику прогностические критерии, выявляемые на предоперационном этапе, при наличии которых вероятно развитие осложнений в интра- и послеоперационном периоде, что позволяет проводить профилактику развития осложнений данных операций. Проведен анализ и разработан алгоритм лечебных мероприятий при возникновении осложнений с определением их эффективности и оценке показаний к их применению.

VI. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1) Достоинства трансуретральных эндоурологических методов - высокая информативность, диапевтические возможности, техническая простота, малая инвазивность, высокая толерантность больными, снижение затрат на их лечение и восстановительный период, а также возможность их повторения для лечения заболевания или возникших осложнений без повышения риска для больного и органа, превышают их неблагоприятные последствия, связанные с небольшой частотой и типовым характером осложнений трансуретральных эндоурологических вмешательств.

2) Недостаточное обследование больного, рецидивный характер заболевания, наличие инфекции мочевых путей, несоблюдение правил асептики и антиспетики, несоблюдение сроков контрольного обследования больных, недооценка собственного опыта, недостаточное техническое оснащение операции, неправильное выполнение операции, продолжительность и сложность являются основными причинами и факторами риска осложнений и неудач трансуретральных рентген-эндоскопических операций на нижних и верхних мочевых путях.

Комплекс профилактических мероприятий для предотвращения развития осложнений после выполнения трансуретральных рентген-эндоскопических операций на верхних и нижних мочевых путях включает в себя антибиотикопрофилактику и рациональную послеоперационную антибиотикотерапию, обязательный эндоскопический рентгенотелевизионный) контроль за всеми этапами вмешательства, исключение форсированных действий инструментом, применение «направителя» для проведения эндоскопа и «страхового проводника» для поддержания просвета мочевых путей, поддержание адекватной перфузии стерильным промывным раствором при уретроцистоскопии и уретеронефроскопии, правильный выбор способа выполнения операции и необходимого оборудования и инструментов, адекватное послеоперационное дренирование мочевых путей.

Уретроррагия, перфорация уретры и кровотечение из кавернозных тел являются наиболее распространенными осложнениями трансуретральных операций на уретре и чаще встречаются при операциях по поводу посттравматических стриктур бульбозного и мембранозного отдела уретры длиной более 2см.

Рецидивы стриктур отмечаются в 21,8% случаев после реканализации уретры, 17,3% - после ТУР уретры и в 14,9% - после внутренней уретротомии, а послеоперационном периоде, после трансуретральных операций на уретре в 14,3% инфекционно-воспалительные осложнения, в

14,3% недержание мочи и в 13,5% случаев развитие эректильной дисфункции.

Геморрагические послеоперационные осложнения после стандартной ТУР простаты являются ее наиболее серьезным осложнением, наблюдаются в 8,3% случаев, в 3,9% требуют переливания крови и в 3,5% выполнения цистоскопии и окончательной остановки кровотечения, использование альтернативных эндоскопических методов лечения аденомы простаты позволяет снизить частоту геморрагических осложнений.

Вапоризирующие методики трансуретрального эндоскопического лечения аденомы простаты сопровождаются большим количеством таких поздних послеоперационных осложнений, как склероз шейки мочевого пузыря (склероз простаты) — (9-11,2%) и эректильная дисфункция (10,7 — 15,3%). Наиболее частым отдаленным последствием трансуретральной резекции простаты является ретроградная эякуляция (72,1 - 87%), в то время как после инцизии простаты частота данного осложнения составляет 18,6%. Частота других поздних послеоперационных осложнений (длительная дизурия, стриктура уретры и недержание мочи) не отличаются после применения различных методов лечения аденомы простаты.

Основными факторами развития интраоперационных осложнений после трансуретральных операций на мочевом пузыре являются соответствующая локализация опухоли (верхушка, область устьев, боковая стенка), большие (более 3 см) размеры экзофитной части опухоли, низкая степень дифференцировки опухолевых клеток. Интраоперационные осложнения трансуретральных эндоскопических операций на мочевом пузыре отмечены в 10% случаев и включают в себя интраоперационное кровотечение (3,1%), вне- (2,2%) и внутрибрюшинную (0,4%) травму мочевого пузыря и травму устья мочеточника( 1,86%).

9) Основными факторами риска развития послеоперационного кровотечения, помимо характеристик опухоли, являются нарушения в системе гемостаза, плохо контролируемая артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение аорты и ее ветвей, пожилой и старческий возраст пациентов, а риск развития инфекционно-воспалительных осложнений выше при цистолитотрипсии, чем при других видах операций на мочевом пузыре.

10) Основными факторами риска развития осложнений при уретеропиелоскопии являются насильственное беспроводниковое и бесконтрольное проведение инструмента у пациентов после перенесенных открытых операций на мочеточнике. Интраоперационные осложнения и неудачи уретеропиелоскопии отмечены в 18% случаев и наиболее часто включают в себя ретроградную миграцию конкремента (11 %), невозможность проведения уретероскопа до уровня патологического образования (4,8%) и травму мочеточника и его устья (0,9 и 0,4%).

11) Частота острого пиелонефрита после уретеропиелоскопии составляет 13,8%, вероятность данного осложения повышена при наличии инфекции мочевых путей до операции, сахарном диабете, форсированной перфузии ирригационным раствором, длительности операции выше 60 минут, неадекватном послеоперационном дренировании почки и антибактериальной терапии без учета чувствительности микроорганизмов. VII. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Полученные результаты исследования внедрены в практику Воронежской областной клинической больницы №1; Хабаровской краевой клинической больницы № 1 им профессора С.И. Сергеева; Туапсинского клинического комплекса «Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова» Краснодарского края; Краевой клинической больницы №1 им. профессора C.B. Очаповского г. Краснодара.

VIII. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Диссертационная работа апробирована на совместной научнопрактической конференции, координационном Совете №3 НИИ Урологии

Минздравсоцразвития России и городской клинической больницы № 47 г.

Москвы. Результаты работы доложены на пленуме правления Российского общества урологов, «Профилактика - основа современного здравоохранения», (г.Ульяновск, 2003г), на Всероссийской конференции

Мужское здоровье». (г.Москва, 2003г), пленуме правления Российского общества урологов, «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры», «Трансуретральные операции на мочеточнике» (программный доклад), (Екатеринбург, 2006г), «Актуальные проблемы урологии и андрологии», г. Челябинск, 2007г, Первом Российском Конгрессе по Эндоурологии (г. Москва, 2008г.), «Фундаментальные исследования в уронефрологии»., (Саратов, 2009г), Пленуме правления, Российского общества урологов, Н.Новгород.- 16-18.09.2009, «Актуальные вопросы урологии».- 1 Урологическая конференция ФМБА.- 15-16.10.2009.

IX. ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 47 научных работ, из которых 16 в рецензируемых журналах рекомендованных ВАК, и получено 3 патента на изобретение.

X. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 403 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего отечественных и зарубежных источника литературы. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 67 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Урология», Корниенко, Сергей Иванович

выводы.

1) Самыми частыми интраоперационными осложнениями трансуретральных эндоскопических вмешательств на уретре при ее стриктурах и облитерациях являются: перфорация (3,9%), уретроррагия (5%), кровотечение из кавернозных тел (1,5%). При этом наиболее часто эти осложнения возникали при операциях по поводу обструкции уретры травматической этиологии, длиной более 2см, локализованной в бульбозном и мембранозном отделах уретры.

2) Среди всех эндоскопических операций на уретре самой опасной, технически сложной и сопровождающейся наибольшим количеством осложнений и неудач является реканализация облитерированной уретры после которой рецидивы заболевания были отмечены в 21,8%) случаев, в то время как после внутренней уретротомии — в 14,9%, ТУР уретры — в 17,3%). Реканализация уретры сопровождается наибольшим количеством и послеоперационных осложнений, среди которых основными являются инфекционно-воспалительные (14,3%), недержание мочи (14,3%) и эректильная дисфункция (13,5%»).

3) Интра- и послеоперационное кровотечение является наиболее грозным осложнением стандартной трансуретральной резекции простаты и отмечено в 8,3% наблюдений, что потребовало в 3,9% наблюдений проведения гемотрансфузии и в 3,5%) - выполнения экстренной оперативной остановки кровотечения. Применение других малоинвазивных эндоскопических методик лечения доброкачественной гиперплазии простаты позволяет снизить риск развития геморрагических осложнений без значительного влияния на другие интраоперационные осложнения при одинаковой эффективностью с трансуретральной резекцией.

4) Вапоризирующие методики трансуретрального эндоскопического лечения аденомы простаты сопровождаются большим количеством таких поздних послеоперационных осложнений, как склероз шейки мочевого пузыря (склероз простаты) — (9-11,2%) и эректильная дисфункция (10,7 — 15,3%>) по сравнению с инцизией и ТУР простаты (3,9%-4,2% и 3,9%-9,5% соответственно). При этом частота других поздних послеоперационных осложнений, таких как длительная дизурия, стриктура уретры и недержание мочи, приблизительно одинаковы. Среди нежелательных последствий и неудач трансуретральной хирургии доброкачественной гиперплазии простаты чаще всего встречается ретроградная эйякуляция (значительно реже возникающая после инцизии простаты — 18,6% против 72,1-87%) при других методиках) и необходимость повторной операции по поводу «ложного рецидива» аденомы (3,6 — 5,9%).

5) Интраоперационные осложнения трансуретральных эндоскопических операций на мочевом пузыре отмечены в 10% случаев и наиболее часто включают в себя интраоперационное кровотечение (3,1%), вне- (2,2%) и внутрибрюшинную (0,4%>) травму мочевого пузыря и травму устья мочеточника(1,86%). Риск развития интраоперационных осложнений повышен при соответствующей локализации опухоли (верхушка, область устья, боковая стенка), больших размерах экзофитной части опухоли (более Зсм) и низкой степени дифференцировки опухоли.

6) Послеоперационный период после трансуретральных эндоскопических операций на мочевом пузыре в 1,9% случаев сопровождался послеоперационным кровотечением, в 3,2% - острым уретропростатитом и в 1,7% - острым эпидидимоорхитом. Основными факторами риска развития послеоперационного кровотечения, помимо характеристик опухоли, являются нарушения в системе гемостаза, плохо контролируемая артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение аорты и ее ветвей, пожилой и старческий возраст пациентов, а риск развития инфекционно-воспалительных осложнений выше при цистолитотрипсии, чем при других видах операций на мочевом пузыре.

7) Интраоперационные осложнения и неудачи уретеропиелоскопии отмечены в 18% случаев и наиболее часто включают в себя ретроградную миграцию конкремента (11%), невозможность проведения уретероскопа до уровня патологического образования (4,8%) и травму мочеточника и его устья (0,9 и 0,4%). Основными факторами риска развития осложнений при уретеропиелоскопии являются насильственное беспроводниковое и бесконтрольное проведение инструмента у пациентов после перенесенных открытых операций на мочеточнике.

8) Острый пиелонефрит является самым частым (13,8%) послеоперационным осложнением уретеропиелоскопии. Вероятность наступления данного осложнения повышена при наличии инфекции мочевых путей до операции, сахарном диабете, форсированной перфузии ирригационным раствором, длительности операции выше 60 минут, неадекватном послеоперационном дренировании почки и антибактериальной терапии без учета чувствительности микроорганизмов.

9) Основными причинами и факторами риска осложнений и неудач трансуретральных рентген-эндоскопических операций на нижних и верхних мочевых путях являются, помимо недооценки собственного опыта и технического оснащения операции, проведенной без надлежащей оценки показаний и противопоказаний, ее неправильное выполнение, продолжительность и сложность, а также недостаточное обследование больного, рецидивный характер заболевания, наличие инфекции мочевых путей, несоблюдение правил асептики и антисептики, несоблюдение сроков контрольного обследования больных.

10) Риск осложнений, возможных на любом этапе трансуретральной операции на нижних и верхних мочевых путях, значительно снижается при применении общего комплекса профилактических мероприятий, включающего антибиотикопрофилактику и рациональную послеоперационную антибиотикотерапию, обязательный эндоскопический (рентгенотелевизионный) контроль за всеми этапами вмешательства, исключение форсированных действий инструментом, применение «направителя» для проведения эндоскопа и «страхового проводника» для поддержания просвета мочевых путей, поддержание адекватной перфузии стерильным промывным раствором при уретроцистоскопии и уретеронефроскопии, правильный выбор способа выполнения операции и необходимого оборудования и инструментов, адекватное послеоперационное дренирование мочевых путей.

11) Небольшая частота и типовой характер осложнений трансуретральных эндоурологических вмешательств на нижних и верхних мочевых путях несоизмеримы с достоинствами этих методов: высокой информативностью, диапевтическими возможностями и технической простотой, малой инвазивностью, высокой толерантностью больными, снижением затрат на их лечение и восстановительный период, а также возможностью их повторения для лечения заболевания или возникших осложнений без повышения риска для больного и органа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выполнение повторных внутренних уретротомий позволяет достигнуть адекватного мочеиспускания у подавляющего большинства больных.

2. Использование струны-проводника или мочеточникового катетера для поддержания просвета уретры в ходе внутренней уретротомии и выполнение операции с использованием полутубуса уретротома является основной профилактикой травмы уретры при выполнении внутренней уретротомии.

3. Наличие цистостомического дренажа, инфекции мочевых путей и использование уретрального катетера 20 Б и более после внутренней уретротомии увеличивает вероятность развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

4. При выполнении реканализации уретры крайне важен четкий контроль локализации и оси движения эндоскопа и необходимость прекращения операции при малейших сомнениях в локализации эндоскопа. Несоблюдение данного правила может привести к возникновению перфорации прямой кишки и предстательной железы, повреждению дорсального венозного сплетения с развитием жизнеопасного кровотечения и смерти пациента.

5. При наличии посттравматических стриктур и облитераций задней уретры больные должны быть предупреждены о вероятности развития недержания мочи в послеоперационном периоде.

6. При наличии стриктуры и облитерации бульбозного отдела уретры, одним из послеоперационных осложнений может являться эректильная дисфункция, о возможности развития которой пациент должен быть информирован до операции.

7. Основной мерой профилактики травмы уретры и простаты при проведении инструмента является использование оптического обтуратора и специальных гелей-любрикантов, при эндоскопическом выявлении суженных участков необходимо заменить инструмент на уретротом и выполнить внутреннюю уретротомию.

8. Время выполнения трансуретральной резекции предстательной железы не должно превышать 60-90 минут, при превышении данного времени увеличивается риск развития интра- и послеоперационных осложнений.

9. Использование ингибиторов 5 альфа-редуктазы в течение 6-12 месяцев перед трансуретральной резекцией простаты позволяет снизить объем предстательной железы и уменьшить объем интраоперационной кровопотери. Применение трансуретральной электровапоризации, роторезекции и инцизии простаты позволяет снизить риск геморрагических осложнений при одинаковой эффективности с трансуретральной резекцией простаты.

10. Пациенты с наличием цистостомического дренажа, длительным (более 72 часов) дренированием мочевого пузыря уретральным катетером и больные, страдающие хроническим простатитом, имеют повышенный риск развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений после трансуретральной резекции простаты.

11. Пациенты старше 65 лет, страдающие доброкачественной гиперплазией простаты более 5 лет и имеющие в анамнезе эпизоды острой задержки мочеиспускания имеют повышенный риск развития задержки мочеиспускания после удаления уретрального катетера вследствие гипотонии детрузора.

12. Развитие склероза шейки мочевого пузыря более вероятно после удаления доброкачественной гиперплазии простаты размерами до ЗОсм3, что требует при выполнении операции у данной группы больных дополнительной инцизии шейки мочевого пузыря для профилактики последующего ее рубцового сужения.

13. Послеоперационная стриктура уретры развивается после трансуретральных операций на простате в 6,9% случаев, наиболее часто локализуется в бульбозном отделе уретры и эффективно подвергается коррекции при проведении внутренней уретротомии.

14. Трансуретральная резекция опухолей мочевого пузыря размерами свыше Зсм и при низкой степени дифференцировки сопровождается повышенным риском развития кровотечения.

15.Основным фактором риска развития внутрибрюшинной перфорации мочевого пузыря является локализация опухоли в области верхушки. Основной мерой профилактики является настороженность оперирующего уролога и проведение трансуретральной резекции при неполном наполнении мочевого пузыря.

16. Основными факторами риска внебрюшинной перфорации мочевого пузыря являются локализация опухоли в области боковой стенки мочевого пузыря. Основной мерой профилактики данного осложнения является необходимость использования миорелаксантов короткого действия во избежание электростимулации запирательного нерва во время трансуретральной резекции. Длительное пролонгированное дренирование мочевого пузыря является в большинстве случаев адекватной мерой лечения подобного осложнения.

17. Основным фактором риска развития травмы устья при трансуретральной резекции мочевого пузыря является локализация опухоли в области устья мочеточника и отсутствие визуализации устья при цистоскопии перед резекцией опухоли.

18. Основными факторами риска развития интраоперационной травмы устья мочеточника являются насильственное бужирование устья мочеточника и беспроводниковое проведение инструмента у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты, длительно стоящими камнями интрамурального отдела мочеточника, перенесенным ранее уретероцистоанастомозом.

19.Наиболее существенным методом профилактики гнойно-воспалительных осложнений после трансуретральной уретеропиелоскопии мы считаем рациональную антибиотикопрофилактику и антибиотикотерапию мочевой инфекции на фоне адекватного дренирования верхних мочевых путей.

20.Пациенты, которым выполняется уретеропиелоскопия должны знать, что наличие стента после операции может обуславливать развитие целого ряда послеоперационных осложнений - болевой синдром, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, миграция и кальцификация стента и др. и своевременно появляться для контрольного обследования, корректировки, удаления или смены стента.

21. Для профилактики перфорации стенки мочеточника при уретеропиелоскопии необходимо избегать форсированного (насильственного) проведения инструментов, плохой видимости и отсутствия рентгенологического контроля.

22. Для профилактики миграции камня при уретеропиелоскопии целесообразно проведение инструмента с выключенной системой притока ирригационной жидкости; положение операционного стола с наклоненным ножным концом; использование режима одиночных ударов при выполнении контактной уретеролитотрипсии; при наличии нефростомического дренажа пережатие последнего.

23.Для профилактики отрыва мочеточника при трансуретральном удалении камня из верхних мочевых путей целесообразно избегать форсированных движений, использовать щипцы для литоэкстракции (что более безопасно чем использование корзинок), избегать экстракции чрезмерно больших фрагментов камня, все время иметь визуальный и рентгенологический контроль.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Корниенко, Сергей Иванович, 2012 год

1. Гнатюк А.П. Ранняя повторная цистоскопия и биопсия мочевого пузыря в диагностике поверхностного рака мочевого пузыря. Дис. к-та мед. наук. -М., 2003.

2. Гнилорыбов В.Г., Сергиенко Н.Ф. Оперативное лечение протяженных посттравматических стриктур и облитераций задней уретры // Урол. и нефрол., 1991 №6. С. 49-55.

3. Гончар М. А., Ухаль М. И. Осложнения трансуретральных операций // Урология. Киев, 1982, вып 16. - С. 73-75.

4. Горелов С.И., Старцев В.Ю., Коган О.Ф. Флюоресцентная цистоскопия в диагностике и лечении поверхностного рака мочевого пузыря. Материалы 4-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ. Рак мочевого пузыря. Москва, 2002.: ст. 40-48.

5. Гориловский Л.М. Оперативное лечение урологических заболеваний в пожилом и старческом возрасте: Дис. д-ра мед. наук. М., 1984.

6. Гориловский Л.М. Очерки гериартрической урологии М., 1993.

7. Гринев A.B. Эндоскопическое хирургическое лечение стриктур мочеиспускательного канала. Автореф. дис. канд. М., 1987.

8. Камалов A.A. Современные методы эндоскопической диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, протяженных стриктур и облитераций уретры, рака мочевого пузыря. Автореф. дис. докторск. М., 1998.

9. Лопаткин H.A., Мартов А.Г., Гущин Б.Л., Кудрявцев Ю.В., Сысоев П.А. Электровапоризация в лечении рака мочевого пузыря. Урология и нефрология. 1998, 5:стр.9-12.

10. Лопаткин H.A., Мартов А.Г., Даренков С.П. и др. Оперативное лечение опухолей мочевого пузыря. Урол. и нефролгия. 1999,1: стр. 26-31.

11. Лопаткин H.A., Шевцов И.П. Оперативная урология. М., 1986. - С. 312324.

12. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Салюков Р.В. и др. Отдаленные результаты эндоскопического лечения стриктур уретры. 2007. - Урология. - № 5. -с.27-33.

13. Н.Мартов А.Г., Зенков С.С., Чепуров А.К. и др. Опасности и осложнения внутреннего дренирования мочевых путей Урология и нефрология 1995 (1):29-31.

14. Мартов А.Г., Лопаткин H.A. Руководство по трансуретральной резекции предстательной железы. М., 1997г.

15. Мартов А.Г., Меринов Д.С., Корниенко С.И. Послеоперационные урологические осложнения трансуретральных электрохирургическихвмешательств на предстательной железе по поводу аденомы. 2006г. -Урология. - № 2. - с. 25-32.

16. Мартов А.Г., Корниенко С.И., Гущин Б.Л. Интраоперационные урологические осложнения при трансуретральных оперативных вмешательствах по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы. 2005г. Урология. - № 4. - с.3-9.

17. Матвеев Б.П., Фигурин K.M., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. Москва, 2001: стр. 6-231.

18. Меринов Д.С. Трансуретральная роторезекция в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Дис. к-та мед. наук. М., 2002.

19. Москалев А.Ю. Трансуретральные эндоскопические методы лечения дивертикулов мочевого пузыря. Дис. к-та мед. наук. М., 2004.

20. Мустафаев Э.М., Мартов А.Г., Наумов А.Г. и другие. Профилактика и лечение воспалительных осложнений после трансуретральной резекции аденомы предстательной железы. 2006. - Лечащий врач - № 7. - с. 10-16.

21. Разумов C.B. Применение трансуретральной эндоскопической электровапоризации в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Дис. к-та мед. наук. М., 2000.

22. Русаков В.И.: Хирургия мочеиспускательного канала. М., «Медицина» 1991; С. 132-218.

23. Саидов И.Р. Эндоскопическое лечение облитерации уретры у мужчин. Автореф. дис. канд. М., 2000.

24. Симонов В.Я. Трансуретральная электрорезекция при заболеваниях предстательной железы, мочевого пузыря и уретры: Автореф. дис. докт. мед. наук:, М., 1982. 32 С.

25. Стриктура и облитерация мочеиспускательного канала // Руководство по урологии / Под ред. H.A. Лопаткина. М., 1998; Т.З. С. 72-88.

26. Тоскано М.Б., Пубильонес И.К., Фернандес М.Ф. и др. Осложнения трансуретральной резекции предстательной железы. Урол. и нефрол. -1990.- №2,- С. -32-34.

27. Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., Уренков С.Б., Морозов А.П. Лечение облитераций задней уретры у мужчин // Урол. и нефрол., 1997 №6; С. 3438.

28. ЗО.Чепуров А.К., Зубарев А.В, Кривобородов Г.Г. и др. Использование биорастворимых стентов в лечении сложных стриктур мочеиспускательного канала. Урология 2002 (5):49-54.

29. Чепуров А.К., Неменова А.А. Осложнения трансуретральной резекции мочевого пузыря по поводу опухоли. Урология и нефрология. 1996, 2: стр. 21-23.

30. Abdel-Razzak ОМ, Bagley DH. Clinical experience with flexible ureteropyeloscopy. J Urol 1992;148: 1788-92.

31. Abel P., Henderson D., Benett M. et al. Differing interpretations by pathologists of the pT category and grade of transitional cell cancer of the bladder. Br J Urol. 1988, 62:339-342.

32. Albers P., Fichtner J., Bruhl P. et al. Long-term results of internal urethrotomy. J Urol. V.156, №5. - p. 1611-4.

33. Basar H, Ohta N, Kageyama S, Suzuki K, Kawabe K. Treatment of ureteral and renal stones by electrohydraulic lithotripsy. Int Urol Nephrol 1997; 29:275-80.

34. Barry J.M. Visual urethrotomy in the management of the obliterated membranous urethra // Urol. Clin. North Am. 1989; 16: 319-324.

35. Blandy J. P. Transurethral Resection., London., "Pitman Medical"., 1971.

36. Braf Z, Chen J, Sofer M et al. Intraprostatic metal stents (Prostakath and Urospiral): more than 6 years' clinical experience with 110 patients. J Endourol 1996 Dec;10(6):555-8.

37. Chang R, Marshall FF. Management of ureteroscopic injuries. J Urol 1987;137:1132-5.

38. Chiou R.K., Gonzalez R., Ortlip S., Fraley E.E. Endoscopic treatment of posterior urethral obliteration: long-term followup and comparison with transpubic urethroplasty // J. Urol. 1988; 140: 508-511.

39. Chiou R.K., Grüne M., Rosinsky D. et al. Recanalization of obliterated urethra.// J. Endourology.- 1995.-Vol. 9 (12). P- 509.

40. Choiu R.K. Endourethroplasty in the management of complicated posterior urethral strictures //J. Urol. 1988; 140: 607.

41. Cohen J. K., Berg G., Carl G.H., Diamond D.D. Primary endoscopic realignment following posterior urethral disruption // J. Urol. 1991; 146: p. 1548-50.

42. Collado A. Complications of transurethral operations on the bladder. Int.Urol.Nephr. 2000. № 4. - p. 1205-1213.

43. Djavan B, Madersbacher S, Klingler C, Marberger M. Urodynamic assessment of patients with acute urinary retention: is treatment failure after prostatectomy predictable? J Urol 1997; 158: 1829-33.

44. DeSautel MG, Burney TL, Diaz PA et al. Outcome of VaporTrode transurethral vaporization of the prostate using pressure-flow urodynamic criteria. Urology 1998; 51: 1013-7.

45. De Vries C.R., Anderson R.U. Endoscopic urethroplasty: an improved technique//J. Urol. 1990; 143: 1225.

46. Dich A. Complications of TUR of the bladder. Urologe A. 1980 № 3. s. 3-10.

47. E1-Abd S. Endoscopic treatment of impassable urethral obliteration, or inflammatory (abstr) // J. Urol. 1993; 149: 229A.

48. Faul P, Farin G, Reich 0, Steude U. The 'Band electrode': first experiences with a novel TURP procedure to improve hemostasis. Eur Urol 1996; 30: 403 8.

49. Floratos D.L., de la Rosette J.J.M.C.H. Lasers in urology. BJU Int. 1999, 84, p.204-211.

50. Francesca F, Scattoni V, Nava L, Pompa P, Grasso M, Rigatti P. Failures and complications of transurethral ureteroscopy in 297 cases: conventional rigid instruments vs. small caliber semirigid ureteroscopes. Eur Urol 1995;28:112-5.

51. Gallucci M, Puppo P, Perachino M et al. Transurethral electrovaporization of the prostate vs. transurethral resection: Results of a multicentric, randomized clinical study on 150 patients. Eur Urol 1998; 33: 359 64.

52. Glass R. E., Flynn J.T., King J.B., Blandy J.P. Urethral injury and fractured pelvis // Br. J. Urol. 1978; 50: 578.

53. Gonzalez R., Chiou R.K., Hekmat K. Fraley E.E. Endoscopic re-establishment of urethral continuity after traumatic disruption of the membranous urethra // J. Urol. 1983; 130: 785-87.

54. Goodman TM. Ureteroscopy with pediatric cystoscope in adults. Urology 1977;9: 394.

55. Grasso M. Complications of ureteropyloscopy. In: Taneja SS, Smith RB, Ehrlich RM, editors. Complications of urologic surgery. 3rd edition. Philadelphia: WB Saunders; 2001. p. 268-76.

56. Guille F., Cipolla B., Staerman F et al. Complete traumatic rupture of therdposterior urethra: endoscopic realignment or end to end anastomosis // 23 SIU World Congress 1994: 289 (abstr).

57. Gupta N.P., Gill I.S. Core-through optical internal urethrotomy in management of impassable traumatic posterior urethral strictures // J. Urol. 1986; 136: 1018.

58. Hammadeh M, Madaan S, Singh M et al. Transurethral electro-vaporization of the prostate, a possible alternative to standard TURP. Three years follow-up of a prospectively randomised trial. J Urol 1999; 161 (suppl): 391.

59. Harrison N W, de Souza J V. Prostatic stenting for outflow obstruction. Br J Urol 1990; 65: 192-196.

60. Heney, N. Natural history of superficial bladder cancer. Prognostic features and long-term disease course. Urol. Clin. North. Am. 1992, 19: p.373-429.

61. Herr H. The value of second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors. Urology 1999., 162: 74-76.

62. Holmang, S.: Follow-up of patients with noninvasive and superficially invasive bladder cancer. Semin Urol Oncol 2000., 18:273-281.

63. Holmang S. and Johansson S. et al. Stage Ta-Tl bladder cancer: The relationship between findings at first followup cystosscopy and subsequent recurrence and progression. J. Urol. 2002., 180:499-545.

64. Horninger W, Unterlechner H, Strasser H. Transurethral prostatectomy: mortality and morbidity. Prostate 1996; 28: 195 — 200.

65. Jensen KME, Jorgensen JB, Mogensen P. Long-term predictive role of urodynamics: an 8-year follow-up of prostatic surgery for lower urinary tract symptoms. Br J Urol 1996; 78: 213 8.

66. Jewett H. Strong, Infiltrating carcinoma of the bladder: relation of the depth of penetration of the bladder wall to incidence of local extension and metastasis. J. Urol. 1986, 123:1176-1214.

67. Kardos R, Magasi P, Karsza A. Nd-Yag laser treatment of bladder tumours. Int Urol Nephrol. 1994;26(3):317-22.

68. Koraitim M. Pelvic fracture urethral injuries: the unresolved controversy // J. Urol. 1999; 161(5): 1433-41.

69. Kriegmair M, Baumgartner R., Knuchel R.et al. Detection of early bladder cancer by 5-aminolevulinic acid induced porphyrin fluorescence. Urology 1996., 155:105-110.

70. Kurth K. Natural history and prognosis of untreated and treated superficial bladder cancer. In: Pagano I., Fair W., Bassi P., editors. Superficial Bladder Cancer. Oxford: ims Medical Media Ltd., 1997.:42-56.

71. Leonard M.P., Emtage J., Perez R., Morales A. Endoscopic management of urethral stricture: 'cut to the light' procedure // J. Urol. 1990; 35: 117.

72. Lesley K.C., George D.W. Endoscopic management of the obliterated anastomosis following radical prostatectomy // J. Urol. 1996; 156: 70-72.

73. Lieberman S.F., Barry J.M. Retreat from transpubic urethroplasty for obliterated membranous urethral stricture // J. Urol. 1982; 128; 379-380.

74. Lyon ES, Kyker JS, Schoenberg HW. Transurethral ureteroscopy in women: a ready addition to the urological armamentarium. J Urol 1978;119: 35-6.

75. Madersbacher S, Marberger M. Is transurethral resection of the prostate still justified? BJU Int. 1999; 83: 227 37.

76. Markus A. et al. Second transurethral resection of superficial transitional cell carcinoma of the bladder-a must even for experienced urologist. J.Urol. 2001., 165:p.298-316.

77. Marshall F.F., Chang R., Gearhart J.P. Endoscopic reconstruction of traumatic membranous urethral transaction // J. Urol. 1987; 138: 306-309.

78. Marshall F.F. Endoscopic reconstruction of traumatic urethral transaction // Urol. Clin. North Am. 1989; 16: 313-318.

79. Martov A.G., Kamalov A.A., Gushchin B.L. Obliteration of the urethra: Endoscopic "cut to bougie" technigue // PP2-275, s.129. J Endourol. 1995; Vol 9, Suppl., (13 World Congress on Endourology and SWL, Jerusalem, Israel).

80. McAninch J.M. ed. Traumatic and Reconstructive Urology, W.B. Saunders Company. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, - 1996, p. 742.

81. McAninch J.W., Laing F.C., Brooke Jeffrey R. Sonourethrography in evaluation of urethral strictures: a preliminary report // J. Urol. 1988; vol. 139, p. 294-297.

82. McAninch J.W. Urethral injuries // World J. Urol. 1990; vol. 7, p. 184-188.

83. McCoy G.B., Barry J.M., Lieberman S.F., Pearse H.D., Wicklund R. Treatment of obliterated membranous and bulbous urethra by direct vision internal urethrotomy // J. Trauma 1987; vol. 27, p. 883.

84. McKiernan J.M., Kaplan S.A., Santarosa R.P., Te A.E., Sawczuk I.S. Transuretral electrovaporization of bladder cancer. Urology. 1996; (48): 207210.

85. McRoberts J.W., Ragde H. The severed canine posterior urethra: a study of two distinct methods ofrepair//J. Urol. 1970; 104: 724-729.

86. McVary K.T., Grayhack J.T. Transrectal ultrasound in the repair of the posttraumatic urethra // J. Urol. 1991; 145: 367.

87. Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett ATK, Peters PC. and writing committee. Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications. A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. J Urol 1989; 141: 243-7.

88. Michel MS, Kohrmann KU, Weber A, Kraulschick AW, Steidler A, Aiken P. Standardized comparison of laser-vaporization, electro-vaporization and modified electro-loop-resection. J Urol 1997; 157 (Suppl.): 436.

89. Milroy E. Stents in therapy of urethral strictures Urologe A 1998 Jan;37(l):51-5.

90. Naude J. Early endoscopic skin graft urethroplasty in the management of complete rupture of the urethra // SIU Sydney 1994; (abstr 717).

91. Netto NR Jr, Ikonomidis J, Zillo C. Routine ureteral stenting after ureteroscopy for ureteral lithiasis: is it really necessary? J Urol 2001;166:1252-4.

92. Nielsen K K, Kromann-Andersen B, Poulsen A L et al. Subjective and objective evaluation of patients with prostatism and infravesical obstruction treated with both intraprostatic spiral and transurethral prostatectomy. Neurourol Urodyn 1994; 13: 13-19.

93. Niesel T., Moore R.G., Alfert H.J., Kavoussi L.R. Alternative endoscopic management in the treatment of urethral strictures // J. Endourol. 1995; 9: 3139.

94. Nordling J, Ovesen H, Poulsen A L. The intraprostatic spiral: clinical results in 150 consecutive patients. J Urol 1992; 147: 645-647.

95. Pansadoro V, Emiliozzi P. Iatrogenic prostatic urethral strictures: classification and endoscopic treatment. Urology 1999. - V. 53 - p. 784-789.

96. Rehman J., Samadi D., Ricciardi R.Jr., Kreutzer E. Early endoscopic realignment as primary therapy for complete posterior urethral disruptions // J. Endourol. 1998; 12(3): 283-9.

97. Sachse H. Die sichturethrotomie mit scharbem schnitt. Operative technik -indikation, komplikationen, ergebnisse // KongreBbericht Internationales Symposium. Wien. 1979; s. 11-14.

98. Sassine A M, Schulman C C. Intraurethral catheter in high-risk patients with urinary retention: 3 years experience. Eur Urol 1994; 25: 131-134.

99. Schatzl G, Madersbacher S, Lang T, Marberger M. The early postoperative morbidity of transurethral resection of the prostate and of 4 minimally invasive treatment alternatives. J Urol 1997; 158: 105 1 1.

100. Shokeir AA, Al-Sisi M, Farage MA et al. Transurethral prostatectomy: a prospective randomized study of conventional resection and electrovaporization in benign prostatic hyperplasia. Br J Urol 1997; 80: 570 6.

101. Schuster TG, Hollenbeck BK, Faerber GJ, Wolf JS Jr. Complications of ureteroscopy: analysis of predictive factors. J Urol 2001;166:538-40.

102. Smith G., Eiton R., Beynon L., et. al. Prognostic significance of biopsy results of normal-looking mucosa in cases of superficial bladder cancer. Br. J. Urol. 1983., 55: 665-69.

103. Sofer M, Watterson JD, Wollin TA, Nott L, Razvi H, Denstedt JD. Holmium:YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients. J Urol 2002;167:31-4.

104. Sun Y, Wang L, Liao G, et al. Pneumatic lithotripsy versus laser lithotripsy in the endoscopic treatment of ureteral calculi. J Endourol 2001; 15: 587-90.

105. Tauzin F. P., Sanz L. TUR-syndrome. // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1992. -Vol.11, №2. - P. 168-177.

106. Thomas P J, Britton J P, Harrison N W. The prostakath stent: four years experience. Br J Urol 1993; 71: 430-432.

107. Towler J.M., Eisen S.M. A new technique for the management of urethral injuries // Br. J. Urol. 1987; 60: 162.

108. Turner-Warwick R. Prevention of complications resulting from pelvic fracture urethral injuries—and from their surgical management. Urol.Clinic of North America. 1989. - V.16, №2. - p. 335-58.

109. White J.L., Hirsch I.H., Bagley D.H. Endoscopic urethroplasty of posterior urethral avulsion // J. Urol. 1994; 44: 100.

110. Witjes J.et al. The influence of review pathology on study outcome of a randomized multicentre superficial bladder cancer trial. Members of the Dutch South East Cooperative Urological Group. Br.J.Urol. 1994, 2:165-172.

111. Yasuda K., Yamanishi T., Isaka S., Okano T., Masai M., Shimazaki J. Endoscopic re-establishment of membranous urethral disruptions // J. Urol. 1991; 145: 977.

112. Yinghao S, Linhui W, Songxi Q, et al. Treatment of urinary calculi with ureteroscopy and Swiss lithoclast pneumatic lithotripter: report of 150 cases. J Endourol 2000;14:281-3.

113. Young HH, McKay RW. Congenital valvular obstruction of the prostatic urethra. Surg Gynecol Obstet 1929;48:509.

114. Zinman L.N. Rekonstruktion der hinteren Urethra // Urologe A. 1998; 37(1): 31-7.