Техника операций, непосредственные и отдаленные результаты шовной и имплантационной методик аннулопластики трикуспидального клапана при функциональной регургитации тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Казумян Баграт Врамович

• Казумян Баграт Врамович
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Казумян Баграт Врамович

Список сокращений

Введение

Глава

Проблема хирургического лечения функциональной трикуспидальной регургитации (обзор литературы)

§ 1.1. Анатомия трикуспидального клапана

§ 1.2. Функциональная трикуспидальная регургитация - механизм развития, диагностика, показания к хирургическому лечению

§ 1.3. Методы коррекции функциональной трикуспидальной регургитации и их результаты

Глава

Клинический материал и методы исследования

§ 2.1 Предоперационная и хирургическая характеристика пациентов

§ 2.2. Непосредственные результаты

§ 2.3. Отдаленные результаты

Глава

Обсуждение

§ 3.1 Вопросы хирургии трикуспидального клапана

§ 3.2. Предоперационная и хирургическая характеристика пациентов

§ 3.3. Сравнительная характеристика имплантационного и безимплантационного методик аннулопластики и факторы риска конечных точек исследования

Практические рекомендации

Список литературы

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВЛГ - высокая легочная гипертензия

ДИ - доверительный интервал

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ДН - дыхательная недостаточность

ЖОК - жесткое опорное кольцо

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

ИМТ - индекс массы тела

ЛА - легочная артерия

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МК - митральный клапан

МОК - мягкое опорное кольцо

НК - недостаточность кровообращения

НРС - нарушения ритма сердца

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОПН - острая почечная недостаточность

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОШ - отношение шансов

ПАК - протезирование аортального клапана

ПЖ - правый желудочек

ПлМК - пластика митрального клапана

ПлТК - пластика трикуспидального клапана

ПМК - протезирование митрального клапана

ПП - правое предсердие

СД - сахарный диабет

СН - сердечная недостаточность

ПОН - полиорганная недостаточность

ПТФЭ - политетрафторэтилен

ТК - трикуспидальный клапан

ТН - трикуспидальная недостаточность

ТР - трикуспидальная регургитация

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ФВ - фракция выброса

ФК ТК - фиброзное кольцо трикуспидального клапана

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ФР - фракция регургитации

ЭКГ - электрокардиография

ЭКС - электрокардиостимулятор

Эхо-КГ - эхокардиография

FAC - фракционное изменение площади

NYHA - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

PSM шпоставление индекса соответствия (псевдорандомизация)

TAPSE систолическое экскурсия плоскости трикуспидального кольца

Введение

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Техника операций, непосредственные и отдаленные результаты шовной и имплантационной методик аннулопластики трикуспидального клапана при функциональной регургитации»

Актуальность темы диссертации

Несмотря на значительный опыт оперативного лечения функциональной ТН до сих пор нет четких критериев выбора метода аннулопластики.

Функциональная или относительная недостаточность ТК почти всегда ассоциирована с поражением левых отделов сердца. Функциональная ТР всегда связана с расширением ФК ТК и в большинстве случаев для коррекции порока аннулопластика является достаточной. На аннулодилатацию влияют дисфункция и/или расширение ПЖ и ЛГ, которые могут быть полностью или частично обратимы, или необратимы вовсе.

Значимость проблемы была осознана давно. Оставление значимой ТР после коррекции пороков левых камер сердца ассоциируется с плохими непосредственными и отдаленными результатами. Также в исследованиях и отечественных, и зарубежных авторов показано, что при отсутствии коррекции степень ТР в дальнейшем возрастает. В отделе приобретенных пороков сердца НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева коррекция функциональной ТР 2 и более степени всегда считалась обязательной. Учитывая данные литературы и собственный опыт, в последние года также является обязательным аннулопластика ТК при аннулодилатации даже при ТР 1 степени.

Для коррекции функциональной ТР используются два принципиально разных метода аннулопластики - шовная или безимплантационная и имплантационная. В качестве безимплантационной методики нами используется сегментарная аннулопластика ТК по De Vega. Начиная с 2010 года в качестве имплантационного метода аннулопластики мы впервые в мировой практике начали применять полоску из ПТФЭ фиксированной длины 50 мм. Это несет не только научную новизну, но и представляет интерес с практической и экономической стороны.

В последнее время проводились исследования, показавшие, что функциональная ТР связана не только с аннулодилатацией ТК, но и с втяжением створок. Уменьшение кольца ТК может быть недостаточно для коррекции функциональной ТР. Остаточная ТР 2 и более степени встречается до 20% пациентов после имплантационной аннулопластики и у более 40% пациентов после шовной аннулопластики по Де Вега. Это послужило толчком для поиска причин возвратной ТР. Были выявлены новые предикторы возврата ТР, такие как глубина коаптации створок и площадь между плоскостью ФК и точкой коаптации. Это обусловило появление новых подходов к повышению возможности, эффективности и долговечности реконструктивных операций - различные вмешательства на створках и подклапанных структурах.

Нам еще предстоит прояснить ряд вопросов от показаний к конкретному методу аннулопластики до расширения возможностей реконструктивной хирургии.

Цель исследования

Целью данной работы является сравнительная оценка результатов шовной и имплантационной методик аннулопластики при функциональной ТР.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Оценить эффективность шовной аннулопластики ТК в непосредственном и отдаленном послеоперационных периодах.

2. Оценить эффективность нового имплантационного метода аннулопластики ТК в непосредственном и отдаленном послеоперационных периодах.

3. Провести сравнительную оценку двух методик аннулопластики в непосредственном и отдаленном послеоперационных периодах.

4. Выявить факторы риска рецидива ТР в непосредственном и отдаленном периодах.

5. Сформировать показания к конкретному методу аннулопластики ТК.

6. Создать алгоритм дооперационной оценки пациентов с функциональной ТН.

Научная новизна исследования

Настоящая работа является первым обобщающим исследованием, посвященным изучению непосредственных и отдаленных результатов различных методик аннулопластики ТК при функциональной ТР.

Внедрен в клинику новый имплантационный метод аннулопластики. Это несет не только научную новизну, но и представляет интерес с практической и экономической стороны. Создан эхокардиографический протокол обследования пациентов с функциональной ТР.

Изучены отдаленные результаты после двух разных методов коррекции ТР, выявлены факторы риска рецидива ТР, сформированы показания к тому или иному методу аннулопластики, что позволит уменьшить количество реопераций на ТК и улучшить качество жизни пациентов.

Практическая значимость работы

Важность выбора адекватного метода аннулопластики подтверждается тем, что реоперации на ТК в связи с возвратом ТР ассоциированы с высокой госпитальной летальностью. Остаточная ТН увеличивает количество послеоперационных осложнений, длительность послеоперационного койко-дня и качество жизни пациентов.

Результаты проведенного исследования находят применение в клинике НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева МЗ РФ и могут быть использованы в работе других кардиохирургических центров страны. Внедрен в клинику новый имплантационный метод аннулопластики., эхокардиографический протокол обследования пациентов с функциональной ТР, алгоритм выбора метода аннулопластики.

Глава 1. Проблема хирургического лечения функциональной трикуспидальной

регургитации (обзор литературы)

§ 1.1. Анатомия трикуспидального клапана

ТК в норме имеет три створки: переднюю, заднюю, септальную. В соответствии с этим - три комиссуры: передне-заднюю, задне-септальную, передне-септальную. Помимо истинных комиссур, в створках ТК имеются несколько разных по выраженности углублений, но в отличие от МК они непостоянны. Название клапану дал греческий врач, внук Аристотеля -Эразистрат, живший в 3 веке до н.э. Передняя и септальная створки по длине примерно одинаковы. Однако, передняя створка по высоте выше септальной и, соответственно, покрывает больше площади правого атриовентрикулярного отверстия. Задняя створка самая маленькая по длине, но по высоте примерно равна передней. Передне-септальная комиссура трехстворчатого клапана — это важный ориентир для хирурга. Этот участок является зоной мембранозной перегородки, пропускающей общую и левую ножки пучка Гиса. Створки ТК, аналогично МК, имеют два слоя: губчатый предсердный и фиброзный желудочковый слои. Миокард предсердия внедряется между эндокардом и губчатым слоем на различное расстояние [13].

Кольцо трехстворчатого клапана - тонкая, фиброзно-мышечная структура. Это делает его значительно растяжимым. Редко можно обнаружить хорошо сформированное фиброзное кольцо. Предсердный и желудочковый миокард в зоне париетального крепления створок разделяются, фактически, лишь жировой тканью атриовентрикулярной борозды. Плоскость кольца не горизонтальна. Наивысшая точка - это зона передне-септальной комиссуры. Отсюда плоскость спускается вниз под углом 30 градусов в сторону задней створки - это самая нижняя точка ТК.

Париетальная часть кольца ТК окружена правой коронарной артерией, идущей в атриовентрикулярной борозде [1-3].

Число хорд, поддерживающих ТК широко варьирует, составляя в среднем 25. Различают 5 типов хорд: 1) веерообразные, прикрепляющиеся к комиссурам; 2) хорды шероховатой зоны; 3) хорды свободного края; 4) глубокие хорды; 5) базальные хорды. Глубокие хорды - это короткие хорды, прикрепляющиеся к шероховатой зоне. Базальные хорды - это хорды, отходящие непосредственно от миокарда и прикрепляющиеся к основанию створок, вблизи фиброзного кольца [1-3].

Сосочковые мышцы, дающие начало хордальному аппарату, отличаются от папиллярных мышц левого желудочка. Латеральную часть передней створки поддерживает постоянная передняя папиллярная мышца, которая берет начало от верхушечной части перегородочно-краевой трабекулы. Реже передняя папиллярная мышца прикрепляется к средней части створки. Медиальную часть передней створки поддерживает медиальная сосочковая мышца. Септальная створка контролируется множеством мелких хорд, отходящих от небольших головок папиллярных мышц, которые начинаются от межжелудочковой перегородки. Одна из них постоянна. Это папиллярная мышца конуса, или мышца Ланцизи, основание которой отходит от задней ножки перегородочно-краевой трабекулы. Эта мышца важный ориентир для хирурга, так как ее основание является проекцией правой ножки пучка Гиса. Дистальная часть септальной створки поддерживается несколькими хордами внедряющиеся непосредственно в перегородку. Задняя створка поддерживается многочисленными небольшими сосочковыми мышцами, отходящими от свободной и перегородочной стенок правого желудочка либо хордами, исходящими непосредственно из стенки желудочка [1-3].

§ 1.2. Функциональная трикуспидальная регургитация -механизм развития, диагностика, показания к хирургическому лечению

Функциональная ТН - наиболее распространённый тип ТР, чаще всего связанный с поражением клапанов левых отделов сердца и левожелудочковой СН, главным образом с митральными пороками [4]. Функциональная ТР всегда связана с расширением ФК ТК и в большинстве случаев для коррекции порока аннулопластика является достаточной. Расширение ФК происходит за счет свободной стенки ПЖ, что соответствует месту крепления к кольцу передней, задней, а также части септальной створок.

Механизм функциональной ТН это каскад патологических процессов, заключающихся в следующем [5]. Пороки МК, ИБС, левожелудочковая СН, дилатационная кардиомиопатия приводят к митральной регургитации и/или митральному стенозу, которые приводят к увеличению давления в ЛП. Что в свою очередь является причиной ЛГ, которая также может возникать при различных заболеваниях легких. ЛГ приводит к дисфункции и/или дилатации ПЖ, способствующее развитию двух конечных точек каскада - дилатации кольца ТК и втяжению створок ТК. Помимо этого пути механизма развития ТР увеличение давления в ЛП приводит к увеличению размеров ЛП, что способствует НРС по типу ФП, вызывающая дилатацию ФК ТК. Таким образом, дилатация кольца и втяжения створок являются причинами функциональной ТР (рис. 1). Расширение, дисфункция ПЖ, ЛГ могут быть полностью или частично обратимы, или необратимы вовсе.

Рисунок 1. Патофизиологический механизм функциональной ТР (БЫпп,

2013).

Функциональная недостаточность ТК 2 и более степени при вмешательстве на МК требует одномоментной ее коррекции. Оставление умеренной или тяжелой ТР после коррекции пороков левых камер сердца

ассоциируется с более плохими непосредственными и отдаленными результатами [6-11].

На необходимость коррекции функциональной ТР указывают и другие авторы [12-13]. Наглядное в этом отношении исследование M. Di Mauro с коллегами, которые показали, что после изолированной коррекции митрального порока в группе, где имелась ТР 2 и более степени, 5-и летняя выживаемость ниже на 40% по сравнению с группой, где степень дооперационной недостаточности ТК была до 1 степени (рис. 2) [14].

Рисунок 2. Отдаленная выживаемость без коррекции ТР. Сплошная линия группа с дооперационной ТР до 1 ст., пунктирная линия -дооперационная ТР 2 и более ст. (M. Di Mauro, 2009).

В работе A. B. Goldstone с коллегами продемонстрировано, что при некорригированной функциональной ТН через 9 лет после первичных операций на МК прогрессирует ее степень, а также увеличивается количество пациентов с дисфункцией правого желудочка (рис. 3) [15].

Рисунок 3. А. Отдаленные результаты возврата ТР 3 степени при некорригированной функциональной ТН: выделенная линия дооперационная ТР 0, сплошная линия - ТР1-2, пунктирная линия - ТР 3. Б. Свобода от дисфункции ПЖ: выделенная линия дооперационная ТР 0-2, сплошная линия - ТР 3-4 (Goldstone, 2014).

В отделе приобретенных пороков сердца НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева коррекция функциональной ТР 2 и более степени всегда считалась обязательной. Учитывая данные литературы и собственный опыт, в последние года, в отделение неотложной хирургии приобретенных пороков сердца также является обязательным аннулопластика ТК при дилатации кольца, даже при ТР 1 степени.

Однако степень ТР не всегда является надежным критерием для выполнения или невыполнения одномоментного вмешательства на ТК, так как зависит, в том числе, и от преднагрузки ПЖ. Следовательно, у пациентов, находящихся на диуретической терапии степень ТР, может не отражать истинную тяжесть порока. Мы в своей практике сталкиваемся с ситуациями, когда у пациента, раннее не принимавшего диуретики, при предоперационной подготовке степень ТР снижалась вплоть до 1.

G. D. Dreyfus с коллегами провел работу, в которую включил 2 группы пациентов с МК и функциональной ТР до 2 степени с диаметром кольца ТК более и менее 45 мм. В группе, где диаметр кольца был менее 45 мм

аннулопластика не выполнялась. Он показал, что степень TP без ее коррекции в дальнейшем возрастает, и у 45% пациентов происходит увеличение ее степени на 2 порядка через 5 лет после вмешательства [16]. Это в свою очередь ухудшает ФК и соответственно качество жизни пациентов (рис. 4).

Group 1 Group 2

(MVR) (MVR + TVR) Test p Value

n __160 147

jm das^ 1.59 ±0.84 1.11 ±0.31 MW

MR grade 0.41 ± 0.54 0.60 ± 0.66 MW

LVESD (mm) 36.6 ± 6.1 38.0 ± 7.1 t

EF (%) 67.1 ± 11.0 64.3 ± 13.2 MW

PAP (mm Hg) 29.3 ± 7.2 28.2 ± 7.0 MW

PAP > 50 mm Hg 28.1% 27.7% /

Tean TR graj£> 2.07 ± 0.97 0.36 ± 0.61 MW

Change in TR grade +1.35 ± 1.12 -0.52 ± 0.89 MW <0.001

Рисунок 4. Отдаленные результаты при невыполнении (rpynnal) и выполнении (группа2) трикуспидальной аннулопластики (G.D. Dreyfus, 2005).

Так еще в 1974 A. Carpentier с коллегами предложил в качестве критерия выполнения аннулопластики - диаметр кольца равный и более 3 пальцам хирурга [17]. Многими кардиохирургами пороговым значением диаметра ТК, когда нужно выполнять его одномоментную коррекцию при митральном пороке вне зависимости от степени TP, является 40 мм или индексированное значение >21 мм/м2. [18-31].

На ненадежность дооперационной степени недостаточности, как критерия выполнения аннулопластики, указывает и R.A. Dion в своей работе [32]. Он обращает внимание на важность стандартизации измерения диаметра кольца ТК, что, по его мнению, является одной из причин различия подходов к необходимости выполнения аннулопластики. Dion ссылается на Berrebi, эхокардиографиста работающего с Carpentier, согласно которому, диаметр фиброзного кольца при использовании 2-мерного ЭхоКГ измеряется в диастолу из 4-камерного сечения как расстояние между серединами

переднего и септального сегментов кольца [33]. В заключении он предполагает, что все еще компетентный, но округлой формы ТК склонен к развитию недостаточности в будущем, так как его створки предназначены для фиброзного кольца треугольной формы. Конечно, более точные расчёты возможно выполнить при использовании МРТ.

Согласно американским (2014г.) и европейским (2017г.) рекомендациям показано выполнение трикуспидальной аннулопластики при тяжелой ТР, ассоциированной с заболеваниями МК, во время вмешательства на нем (класс 1). Также рекомендуется выполнение аннулопластики при умеренной регургитации во время операций на МК у пациентов с дилатацией ТК (класс 2а), с правожелудочковой недостаточностью (класс 2а) и ЛГ (класса 2б) [34,35].

Recent signs of right heart Tricuspid jnnul js failure / »PAP > 60 mmHg 2 40 mm

TV surgery

Class I

Рисунок 5. Алгоритм действий при функциональной ТН (Antunes MJ,

2017).

Стоит отметить, что уровень доказательности во всех рекомендациях -«С». Столь низкий уровень доказательности еще раз свидетельствует об актуальности проблемы, необходимости и важности проведения

исследований в данной области кардиохирургии, а также о существовании нерешенных проблем в хирургии ТК.

§ 1.3. Методы коррекции функциональной трикуспидальной регургитации и их результаты

Хирургическое лечение ТН началась через 4 года после начала хирургического лечения трикуспидального стеноза в 1956 году, когда O. Julian и соавт. выполнил ПлТК с наложением П-образных швов в области комиссур ТК у 8 пациентов, оперированных по поводу митрального стеноза. Методика не получила широкое распространение, так как были получены неудовлетворительные средне-отдаленные результаты через год после операции у всех пациентов [36].

В 1965 году Kay J.H. и соавт. предложили метод пластики, который заключался в наложении 2-х 8-образных швов в основании задней створки ТК [37]. Методика широко использовалась в мировой практике и используется по сей день, например для выполнения профилактической аннулопластики ТК.

В 1974 году Boyd A.D. и соавт. несколько изменили технику аннулопластики по Kay, заменив 8-образные швы на П-образные на тефлоновых прокладках [38]. Данная методика также получила широкое распространение.

Наибольшее распространение из шовных методов аннулопластики приобрела методика De Vega, заключающаяся в накладывании полукисетного шва с прокладками на концах в области основания передней и задней створок, заходя за передне-септальную и задне-септальную комиссуры, после чего шов затягивается под контролем пальцев хирурга [39].

В начале 1974 году A. Deloche, впервые, высказал предположение о том, что при ТР аннулодилатация происходит преимущественно за счет зоны кольца, соответствующей креплению задней створки [40].

В последующем Revuelta J.M. была предложена модификация метода с пликацией только зоны задней створки - сегментарная аннулопластика по De Vega. Эту модификацию некоторые авторы называют бикуспидализацией

[41].

Второй методикой является методика, предложенная A. Carpentier в 1971 году, с имплантацией опорного кольца, призванное не только сузить размер фиброзного кольца, но и предупредить его последующее расширение. Металлическое кольцо фиксировалось швами к ФК ТК. Однако в связи с значительной жесткостью этой модели повреждались проводящие пути сердца и полностью ограничивалась подвижность ФК ТК [42]. Что потребовало усовершенствования конструкции опорного кольца. И в 1975 году было предложено гибкое и разомкнутое опорное кольцо, которое фиксируется к кольцу в области соответствующей креплению передней и задней створок [43]. Данная методика получила признание среди многих кардиохирургов и конструкции опорных колец усовершенствуются по сей день.

Виды аннулопластики и современные коммерческие устройства для аннулопластики представлены на рисунке 6.

Рисунок 6. Виды аннулопластики. А. Julian 1956г. Б. Kay 1965г. В. Boyd 1974г. Г. De Vega 1972г. Д. Revuelta 1989г. Е. Полоска Duran. Ж. ЖОК Carpentier-Edwards Physio.

Длительное время поддерживалось историческое мнение, что вмешательство на ТК приводит к значительному приросту смертности [44].

Нерешительность в отношении сопутствующего вмешательства на ТК во время операций на клапанах левых отделов сердца поодерживалась рядом работ, показывающих, что аннулопластика увеличивает риск смертности от всех причин [45-47].

Однако, более поздние работы опровергают эти заключения и демонстрируют, что сопутствующая аннулопластика ТК может быть выполнена безопасно. [48-50]

И в заключении, в 2017 году издается работа североамериканских хирургов, где анализируется 88473 пациента, подвергнувшихся вмешательству на МК, на предмет безопасности сопутсвующей аннулопластики ТК. Авторы получили статистически значимую разницу в частоте имплантации ЭКС в группе с ПлТК - 14.5% по сравнению с пациентами без ПлТК - 6.2%. Возникновение любого осложнения (пролонгированная ИВЛ, глубокая раневая инфекция, ОНМК, ОПН) выше при сопутствующей ПлТК, но ПлТК не связана с повышением смертности (с поправкой на риск) [51].

Мы считаем, что коррекция функциональной ТР 2 и более степени является обязательной. Учитывая данные литературы и собственный опыт, в последние года, при вмешательствах на МК также является обязательным аннулопластика ТК при дилатации кольца, даже при ТР 1 степени.

В отделении неотложной хирургии приобретенных пороков сердца ФГБУ НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева МЗ РФ в клинической практике используется как безиплантационный, так и имплантационный метод аннулопластики. Начиная с 2010 года, за основу имплантационного метода аннулопластики взят метод A.M. Calafiore, предложивший использовать для аннулопластики полоску из плетенного полиэфирного волокна фиксированной длины 50 мм. Он в 2008 году опубликовал результаты аннулопластики ТК у 15 пациентов, которым выполнялось вмешательство на МК и одномоментная коррекция ТР по новой методике. Первый шов накладывается на кольцо в области передне-септальной комиссуры. Учитывая, что окружность измерителя №25 равна 78,5 мм, а длина полоски 50 мм, то второй шов накладывается на расстоянии 28,5 мм от первого у основания септальной створки. Таким образом, окружность кольца была равна измерителю №25. Чтобы проверить гипотезу, о едином конечном размере отверстия ТК было выполнено эхокардиографическое исследование 20 здоровым добровольцам. Диаметр клапана их 4-камерной проекции в диастолу составил 27.4 ±2 мм. Линейная регрессия показала отсутствие

корреляции диаметра ТК с площадью поверхности тела. В сроки в 6 месяцев после операции лишь у 1 пациента имела место умеренная возвратная ТР [52].

Мы, впервые в мировой практике, начали применять полоску из политетрафторэтилена в качестве имплантационного устройства. Предложенный нами метод заключается в имплантации полоски из ПТФЭ (производитель - «Экофлон», г. Санкт-Петербург, Россия) фиксированной длины 50 мм. На начальных этапах, помимо выкроенной из полотна полоски, в качестве имплантационного устройства мы также использовали сосудистый протез из ПТФЭ. В последующем мы полностью перешли на пленку ПТФЭ. Из пленки ПТФЭ заготавливаются полоски длиной 50 мм, шириной 10 мм, которые в последующем раздельно стерилизуются и используются для аннулопластики. 1 пленки хватает на 25 процедур. Мы используем дубликатуру полоски, так как нас насторожили шовные каналы после прошивании однослойной полоски. Таким образом, окончательные параметры полоски 50х5х1.6 мм. Среднее время имплантации полоски 10-12 минут. Одно из преимуществ данной методики заключается в отсутствии необходимости использовать коммерческие кольца различных модификаций для коррекции функциональной недостаточности ТК, что снижает стоимость оперативного вмешательства, но не влияет на эффективность выполненной аннулопластики и ее надежность [53].

Еще одним из методов аннулопластики ТК является создание его двойного отверстия. Этот метод изначально был предложен для коррекции трикуспидального порока при аномалии Эбштейна. Однако, по мнению Hetzer R. и соавт. является надежным и функционально идеальным методом при недостаточности трехстворчатого клапана, в связи с аннулодилатацией, разрушением створок, вызванное эндокардитом, постибиопсийным поражением створки и отрывом хорд при тупой травме грудной клетки. Суть метода заключается в том, чтобы уменьшить расстояние между створками, таким образом, чтобы самая подвижная створка, обычно передняя, могла

коаптировать с септальной створкой с помощью создания двойного отверстия. Накладывается П-образный шов через фиброзное кольцо в проекциях середины передней створки, 2/3 длины септальной створки, считая от передне-септальной комиссуры, таким образом, избегая, повреждение пучка Гиса. Необходимо помнить, что кольцо ТК не такая мощная структура, как кольцо МК и быть осторожным, чтобы не взять в шов створки. Таким образом, создается два отверстие: большее переднее и меньшее заднее. Затем накладываются дополнительные П-образные швы в том количестве, которое необходимо для создания оптимального диаметра обоих отверстий. Диаметр переднего отверстия должен быть 23-25 мм, диаметр заднего - 15-18 мм, что дает суммарную площадь отверстий трехстворчатого клапана 5-6 см2. 30-дневная послеоперационная летальность составила 7.7%. Общая 25 летняя выживаемость составила 86.9%. Свобода от реоперации 96.8% в течение 24 лет. Реоперации не были связаны с возвратом недостаточности ТК либо с его стенозом [54].

С распространением опорных колец для аннулопластики ТК появилось много печатных работ, сравнивающих шовную пластику, полоски, МОК и ЖОК.

К преимуществам шовной аннулопластики, безусловно, относятся -быстрота и техническая простота данного вида. Однако, по мнению большинства кардиохирургов, безимплантационная аннулопластика

показывает менее стабильные отдаленные результаты по сравнению с имплантационным методом [55]. Также существует риск прорезывания шва, так называемый «string» эффект. Мы в своей практике за период с 2009 по 2015 года в 15 случаях при повторных вмешательствах на ТК сталкивались со «string» эффектом после ранее выполненной аннулопластики по De Vega (рис.7).

Рисунок 7. Прорезывание шва по De Vega.

Главное преимущество ЖОК — это наиболее стабильные результаты среди всех методов аннулопластики. Однако данный метод является более длительным и технически наиболее сложным, а также при использовании ЖОК достоверно выше риск прорезывания швов по сравнению с имплантацией МОК, что наглядно показали в своей работе Pfannmüller с коллегами (рис. 8) [56].

10 Л

4 -

2 -

р<0.001

Рисунок 8. Частота

прорезывания швов при имплантации полоски (слева) и ЖОК (справа). Pfannmüller, 2012

Cosgrove-Edwards (n=313) Carpentier-Edwards Classic (i

МОК, по мнению большинства авторов показывают более стабильные отдаленные результаты по сравнению с шовной аннулопластикой, однако менее стабильные результаты по сравнению с ЖОК [57].

Однако в 2016 года изданы 2 работы, оспаривающие мнение, что ЖОК демонстрируют более предсказуемые отдаленные результаты в сравнении с другими методами аннулопластики. Одна работа из клиники Мэйо, где S.H. Shinn с коллегами сравнивает аннулопластики ТК по De Vega и с

использованием МОК [58]. В этом исследовании нет отличия между видами аннулопластики при оценке отдаленной летальности, как в общих, так и в группах, полученных с помощью PSM. И нет отличия в возврате ТР через 5 лет после операции, как в общих, так и в сопоставимых группах (рис.9). Авторы находят несколько объяснений различий полученных данных с другими исследованиями. Во-первых, в тех исследованиях шовная пластика использовалась в более ранние периоды. Во-вторых, различия в техниках шовной аннулопластики. Они использует монофиламентную нить 0 и шов накладывается от передне-септальной комиссуры до проекции на кольцо коронарного синуса на 18 или 20 буже, тем самым выполняется гиперкоррекция, потому что шовная пластика несколько расслабляется после восстановления сердечной деятельности. Причем, на их опыте редко средний трансклапанный градиент превышал 3 мм.рт.ст.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Казумян Баграт Врамович, 2020 год

- МОК

— Де Вега

12 24 36 48 60 72

Время наблюдения, мес.

84

96

108

График 2. Анализ возврата ТР >2 степени методом Каплан - Мейера. МОК -группа «полоски; Де Вега - группа «шва»; Кокс-Фишер тест р=0,0818.

Параметр

Трикуспидальная регургитация 0-1 Трикуспидальная регургитация 2 Трикуспидальная регургшадия 3 Трикуспидальная регургитация 4

Таблица 12. Распределение по степеням ТР в отдалённом периоде.

В среднем через 5 лет после операции свобода от ТР>2 степени в группе «полоски» составила 81% против 67.8% в группе «шва». Свобода от тяжелой ТР 3- степени в группе «полоски» составила 95.3% против 89.8% в группе «шва» (таблица 12).

Полоска из НТФЭ Де Вега Р

N=63 N=59

51 (81%) 40 (67.8%) 0.3767

9(14.3%) 13 (22%) 0.1795

2 (3.2%) 6 (10,2%) 0.1011

1 (1.5%) 0 (0%) 0.8241

0

Отдаленные результаты шовной и имплантационной методик аннулопластики трикуспидального клапана при функциональной пороке представлены в таблице 13.

Параметр Полоска из Де Вега Р

ПТФЭ N=78

N=83

Отдаленная летальность 24.1% (19) 24.4% (20) 0.4750

Давление в ПЖ, мм.рт.ст. 32.8±5.4 36.316.7 0.1837

ФК ТК, мм 32.3±1.7 32.411.7 0.9209

Средний градиент, мм.рт.ст. 1.81±0.5 1.410.4 0.3148

Трикуспидальная регургитация £2ст 19% (12) 32.2% (19) 0.0818

Трикуспидальная регургитация 1.19±0.2 1.3310.24 0.1569

Таблица 13. Отдалённые результаты в сопоставимых группах.

Как видно из таблицы, получено отсутствие отличий в отдаленном периоде как в качественных, так и в количественных показателях. Лёгочная гипертензия, диаметр ФК ТК, средний градиент на ТК не отличались в зависимости от метода аннулопластики. Полученные отдаленные результаты, также изображены графически (график 3).

Д -Ф-МОК —Де Вега 50,0 Б -Ф-МОК —Де Вега 80,0

30,0 ^ в 20,0 60,0 и 40'° о. 20,0 0,0 до операции отдаленный период

10,0 0,0 до операции отдаленный период

в -•-МОК -®-Де Вега

3

2,5 к

О. 1-Л X а; с а; 2 1,5 1 0,5

н и 0 до операции после отдаленный операции период

График 3. Сравнение количественных показателей между группами. А - ФК ТК до операции и в отдаленном периоде; Б - давление в ПЖ до операции и в отдаленном периоде; В - степень ТР до и после операции, в отдаленном периоде.

При сравнении отдаленных результатов двух методик аннулопластики, выявлен единственный параметр со статистически достоверной разницей. Это ФК по NYHA. В группе «шва» средний ФК составил 1.81 ±0.56, в группе «полоски» - 1.16±0.39 p=0.032.

Коэффициент корреляции Пирсона

При использовании метода Пирсона нами было получено отсутствие корреляции между степенью ТР в отдаленном периоде и всеми предоперационными данными. 45% пациентов, у которых оценивалась возврат ТР в отдаленном периоде, были обследованы на базе отделения, согласно созданному и внедренному в клиническую практику эхокардиографическому протоколу (рис.12). При анализе полученных результатов корреляционным методом Пирсона, выявлены наличия корреляции между степенью ТР в отдаленном периоде и такими показателями как конечно-диастолический базальный размер ПЖ в отдаленном периоде (RVD1) с коэффициентом корреляции r=0.503, p=0.009; конечно-диастолический размер ПЖ на уровне папиллярных мышц ЛЖ в отдаленном периоде (RVD2) r=0.358 p=0.016; конечно-диастолическая площадь ПЖ в отдаленном периоде (КДП) r=0.329 p=0.471; TAPSE в отдаленном периоде с отрицательным коэффициентом корреляции r=-0.332 p=0.194; глубина коаптации створок ТК в отдаленном периоде r=0.586 p=0.017; легочная гипертензия в отдаленном периоде r=0.690 p=0.001 (график 4).

Correlation : r = 0,50336 Correlation: r = 0,35792

о

44 о о _ _ •

42 40 35 • о 8 ____--"ТЦШ— _________о ______

RVD 1 О О о_____ RVD 2 -----111_—— - - ------- --- 8 о о

о о 5

»

0 1 2 3 остаточной ТР 4 0 1 2 статочной ТР 3

10,95 Conf.Int. | 10,95 Conf.Int.

Correlation: r = 0,68965

График 4. Кривые корреляции между степенью ТР в отдалённом периоде и RVD1 (слева вверху), RVD2 (справа вверху) и легочной гипертензией (внизу).

После выявления корреляционных связей между возвратом ТР>2 степени и легочной гипертензией, RVD1, RVD2 нами применялся ROC анализ. Был вычислен параметр - площадь по кривой (AUC) для определения качества модели. Мы получили очень хорошую модель для легочной гипертензии в отдаленном периоде AUC=0,884±0.05, с чувствительностью 71,43%, специфичностью 96,77% и точностью 90,36% (график, таблица). Точкой «cut off» определено значение, равное 43,5 мм.рт.ст.

ROC Кривые

1 - Специфичность

Диагональные сегменты, сгенерированные связями.

График 5. ROC кривые для легочной гипертензии в отдаленном периоде.

Область Стандартная ошибкаа Асимптотическое значение13 Асимптотический 95% доверительный интервал

Нижняя граница Верхняя граница

0,884 0,050 0,000 0,786 0,983

Таблица 14. Площадь под кривой. Переменные результата проверки для легочной гипертензии в отдаленном периоде.

Мы получили хорошую модель для RVD 1 в отдаленном периоде AUC=0,775±0.103 и среднюю модель для RVD 2 в отдаленном периоде AUC=0,638±0.096 (график). Точкой «cut off» для RVD 1 определено значение, равное 38,5 мм, а для RVD 2 - 32,5 мм

РОС Кривые

1 - Специфичность

Диагональные сегменты, сгенерированные связями.

РОС Кривые

1 - Специфичность

Диагональные сегменты, сгенерированные связями.

График 6. ROC кривые для RVD 1 и RVD 2 в отдаленном периоде.

Факторы риска возврата ТР>2 степени

Для всех пациентов нами был проведен многофакторный анализ (бинарная логистическая регрессия) и получена 1 достоверная модель, в которую вошли следующие факторы, влияющие на развитие ТР 2 и более степени (таблица 15).

Факторы Результаты логистического регрессионного анализа

Коэффициент В Стандартная ошибка Значимость коэффициента В (Р)

Свободный коэффициент -2,59 0,69 0,023

ФВ ЛЖ до операции -0,0758 0,043 0,084

Р ПЖ до операции -0,622 0,303 0,047

Таблица 15. Результаты проведенного бинарного логистического регрессионного анализа

На основании полученного регрессионного уравнения была проведена проверка, в результате которой были получены достаточно высокие предсказательные результаты - чувствительность 60,9%, специфичность -95,4% (таблица 16).

Показатель 95% ДИ

от до

Чувствительность, % 60,87% 40,79% 77,84%

Специфичность, % 95,38% 87,29% 98,42%

Точность, % 86,36% 76,89% 92,34%

Таблица 16. Чувствительность, специфичность и точность метода

Для определения независимых предикторов возврата ТР>2 степени в отдаленном периоде для каждого предоперационного параметра рассчитывался статистический показатель ОШ с определением 95% ДИ и статистической значимостью выявленной связи.

Так, фактором риска возврата ТР>2 степени вне зависимости от метода аннулопластики явилась ФП. В группе «шва» ОШ составил 1.8 [0.44-7.31] p=0.3268, а в группе «полоски» - 1.8 [0.39-8.27] p=0.3893. В группе «шва» независимыми предикторами возврата ТР в отдаленном периоде явились ревматическое поражение левых клапанов сердца (ОШ 1.7 [0.45-6.44] p=0.3612), дооперационный диаметр ФК ТК более 40 мм (ОШ 2.09 [0.52-8.46] p=0.1830), дооперационное снижение ФВ ЛЖ менее 50% (ОШ 4.73 [0.3957.7] p=0.0578) и наличие электродов ЭКС на момент выписки из стационара после операции (ОШ 4.73 [0.39-57.7] p=0.0578) (табл.17). Перечисленные дооперационные данные не явились факторами риска возврата ТР в отдаленном периоде в группе «полоски». Также, не выполнении имплантационной аннулопластики ТК явилось фактором риска возврата ТР>2 степени в отдаленном периоде ОШ 2.02[0.88-4.64] p=0.0953.

Факторы риска ОШ 95% ДИ р

Фибрилляция предсердий 1.8 0.44,7.31 0.3268

Электроды ЭКС 4.73 0.39,57.7 0.0578

Ревматизм 1.7 0.45,6.44 0.3612

ФК ТК >40 мм 2.09 0.52,8.46 0.1830

ФВ ЛЖ <50% 4.73 0.39,57.7 0.0578

0.5 1 2 5 во

Таблица 17. Факторы риска возврата ТР в отдаленном периоде в группе «шва».

Глава 3. Обсуждение

§ 3.1 Вопросы хирургии трикуспидального клапана

В клапанной хирургии один из важнейших факторов успеха операции является своевременность выполненной операции, до начала развития необратимых изменений в органах и системах. В нашем исследовании факторами риска госпитальной летальности явились НК 2Б, 4 ФК, ВЛГ, ФП, снижение ФВ ЛЖ - все эти параметры говорят о запущенности пороков сердца. Соответственно более предпочтительнее выполнение операции до начала выраженной СН, дисфункции ЛЖ, осложнений пороков сердца. Однако, большинство пациентов поступают в кардиохирургический стационар на поздних стадиях заболевания в декомпенсированном состоянии, с осложнёнными формами порока.

Длительное время поддерживалось историческое мнение, что функциональная ТН хорошо переносится пациентами, а вмешательство на ТК приводит к значительному приросту смертности [44-47]. В отношении правых отделов сердца, как и в отношении левых, необходимо своевременное оперативное вмешательство, до развития правожелудочковой недостаточности и/или необратимой дилатации ПЖ, необратимой ЛГ. Ведь, госпитальная летальность и отдаленная смертность находятся в прямой зависимости от этих показателей. Но если для диагностирования левожелудочковой СН все достаточно понятно - достаточно определения ФВ либо методом Симпсона, либо методом Тейхольца, то с правожелудочковой СН положение дел обстоит по другому. В отечественной литературе практически не встречается работ, где определяется функция ПЖ. Макисмум определяется ФВ ПЖ по методу Симпсона. Но, видимо забывается, что методом Симпсона определяет лишь ФВ приточного отдела ПЖ, а как же

трабекулярный и отточный отделы? Определение сократительной способности ПЖ таким способом порочна.

В хирургии ТК существует множество проблем, по части из которых уже приняты решения, по другим есть несколько решений, но нет единого мнения, а часть проблем остаются нерешенными.

Надо ли выполнять коррекцию функциональной ТН? В большом количестве исследований демонстрируется, что значительная возвратная ТР отрицательно влияет на качество жизни и отдаленную выживаемость пациентов [14,15,73,75-78]. Очевидно, что при функциональной ТН показана ее коррекция.

Какие показания для коррекции функциональной ТН? Только ли ее степень? Задавшись этим вопросом, Gilles D. Dreyfus с коллегами провел работу, в которую включил 2 группы пациентов с митральным пороком и функциональной ТР до 2 степени с диаметром кольца ТК более и менее 45 мм. В группе, где диаметр был менее 45 мм аннулопластика не выполнялась. Он показал, что степень ТР без ее коррекции в дальнейшем возрастает, и у 45% пациентов происходит увеличение ее степени на 2 порядка через 5 лет после вмешательства. Это в свою очередь ухудшает ФК и соответственно качество жизни пациентов [16]. Многими ведущими кардиохирургами пороговым значением диаметра ТК, когда нужно выполнять его одномоментную коррекцию при митральном пороке вне зависимости от степени регургитации, является 40 мм или индексированное значение> 21 мм/м2 [15,26,27]. На ненадежность дооперационной степени недостаточности, как критерия выполнения аннулопластики указывает и Dion в своей работе [32]. Больше половины пациентов,

госпитализированных в отделение для оперативного лечения, нуждались в консервативной подготовке. Часть пациентов нуждалась в дооперационной кардиотонической поддержке. В зависимости от клинической ситуации нами использовался весь арсенал кардиотоников - адреналин, допамин, добутамин. Таким образом, были зафиксированы случаи, когда на фоне

предоперационной подготовки степень ТР снижалась, вплоть до 1. Эхокардиографическое измерение диаметра кольца ТК, несмотря на принятые стандарты (диастола, из 4-камерного сечения, расстояние между серединами переднего и септального сегментов кольца), остается тоже субъективным критерием. Мы подтвердили это заключение исследованием, в котором сравнили эхокардиографические данные с интраоперационными расчетами. 64 пациентам, с помощью 2D Эхо-КГ, измерялось дооперационно ФК ТК, а затем интраоперационно. Диаметр ФК рассчитывался по формуле Б=Ьх2/ 7Г, где Ь - расстояние от передне-септальной до задне-септальной комиссуре при складывании кольца, измеренного интраоперационно. Было получено отсутствие корреляции между этими показателями; г=0,04672 (Рисунок 19).

График 7. Определение коэффициента корреляции между 2D Эхо-КГ и интраоперационными данными.

Какие показания для выполнения коррекции функциональной ТН? Мы считаем, что в оценке тяжести функциональной ТН необходим комплексный подход, включающий в себя клиническую и эхографическую оценку тяжести порока:

1. декомпенсация по большому кругу кровообращения - отеки нижних конечностей, гепатомегалия, асцит, гипербилирубинемия;

2. степень ТР 2 и более;

3. диаметр ФК ТК более 40 мм, подтвержденный интраоперационно;

все эти параметры является показанием для выполнения аннулопластики. При наличии хотя бы одного критерия- аннулопластика обязательна.

Безопасна ли аннулопластика? Существовало историческое мнение, что сопутствующее вмешательство на ТК вызывало значительный прирост смертности [44]. Однако данные 2017 года североамериканских хирургов, в которых проанализировано 88 473 пациента после коррекции митральных пороков, показали, что выполнение аннулопластики ТК не приводит к повышению летальности [51].

Чем опасна возвратная ТР? Необходимостью повторной операции на ТК, которая связана с повышенным риском послеоперационных осложнений и с высокой госпитальной летальностью [80,81], что связано с правожелудочковой СН.

Какие показания для выполнения того или иного метода аннулопластики? Большинство работ показывают удовлетворительные непосредственные результаты при всех видах аннулопластики и преимущества имплантационного метода в отдаленном периоде, проявляющееся в меньшей частоте возврата ТР [55]. Но зачем имплантировать коммерческое устройство всем пациентам с функциональной ТН, удлинять время ишемии миокарда, увеличивать сложность и стоимость операции? Возможно, для ряда пациентов шовная аннулопластика будет достаточной. Но кто эти пациенты, какие показания для шовной аннулопластики? Мы решили проанализировать свой опыт, чтобы попытаться ответить эти вопросы. Ограничением исследования является его ретроспективный характер, однако мы провели псевдорандомизацию и именно оценка отдаленных результатов в

сопоставимых группах поможет нам ответить на некоторые вопросы в хирургии ТК.

Очевидно, что аннулопластика для ряда пациентов является недостаточной. Иногда надежды на ремоделирование ПЖ нет, что мы показали и в этом исследовании, когда причинами возврата ранней ТР у 3 пациентов явились дилатация и/или дисфункция ПЖ. В арсенале хирургов помимо аннулопластики существует ряд реконструктивных маневров, направленных на предотвращение поздней возвратной ТР. Такие как шов «клевер», выдвижение передней створки, создание двойного отверстия ТК и различные виды вмешательств на подклапанных структурах.

Будущее хирургии ТК за расширением возможностей реконструктивной хирургии. Для этого необходимо увеличение объема операции с использований вмешательств не только на кольце ТК, но и на двух других уровнях - створки и подклапанные структуры. А также оценка отдаленных результатов реконструкции.

В отечественной литературе недостаточное количество работ, сравнивающих методы аннулопластики, позволяющие дать алгоритм действий при функциональной ТР, нет показаний к тому или иному методу аннулопластики. В зарубежной литературе, особенно в последние года, получены противоречивые данные о различных методах аннулопластики, также нет показаний к конкретному методу.

С целью поиска ответов на нерешенные вопросы, а также создания собственного мнения на противоречивые ответы, обоснования и расширения внедрения в клиническую практику нового имплантационного метода аннулопластики проведен клинический анализ результатов 512 операций, выполненных на базе отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца Научного Медицинского Исследовательского Центра Сердечно-сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева.

§ 3.2. Предоперационная и хирургическая характеристика пациентов

Обе группы были сопоставимы по таким показателям как средний возраст, тяжесть сопутствующей патологии, сократительная способность ЛЖ, ЛГ.

В группе «полоски» большинство пациентов имело НК 2Б, в 4 ФК по NYHA, ФП, ВЛГ, выраженную аннулодилатацию. В группе «шва» большинство пациентов имело ФП, ВЛГ, выраженную аннулодилатацию. Несколько меньше половины пациентов было с НК 2Б, в 4 ФК по NYHA.

Однако, в группу «полоски» вошло достоверно больше пациентов с НК 2Б, в 4 ФК по NYHA, с ФП. Выраженность ТР и диаметр кольца ТК были статистически больше, чем в группе «шва». Помимо этого, в группе «полоски» было больше пациентов с предшествующими кардиохирургическими вмешательствами, в том числе и на ТК. Мы считаем данные различия не случайными. Ранее на базе отделения было проведено исследование, сравнивающее сегментарную пластику ТК по Де Вега с его протезированием при тяжелой функциональной недостаточности [93]. Через 8,5 лет после шовной пластики свобода от реоперации на ТК составила 79.5%, против 91% в группе ПТК, что статистически достоверно (рис.20). На основании полученных данных сделан вывод, что рецидив выраженной ТН ухудшает качество жизни и отдаленную выживаемость пациентов. Также были выявлены факторы риска рецидива выраженной ТН после шовной пластики - это высокая степень дооперационной регургитации, дисфункция ПЖ до операции. При выборе метода аннулопластики мы опирались на эти выводы, поэтому пациенты, вошедшие в группу «полоски», были исходно более тяжелыми, чем пациенты, которым выполнена шовная пластика.

График 8. Свобода от реоперации после пластики и протезирования ТК при тяжелой ФН, Драган 2015.

Также были различия в этиологии поражения левых клапанов сердца. Преобладание ревматической и инфекционной этиологии поражения левых клапанов сердца в группе «шва» по сравнению с группой «полоски», видимо связана с большим количеством пациентов с двухклапанным поражением и желанием хирурга уменьшить время ишемии миокарда, путем выполнения более короткого метода аннулопластики. На нашем опыте сегментарная аннулопластика ТК по De Vega занимает 3-5 минуты, а имплантация полоски - 10-12 минут. Большее количество пациентов с дегенеративным пороком и меньшее количество с инфекционной этиологией в группе «полоски», видимо, связано с более выраженной аннулодилатацией ТК в первом случае и меньшей - во втором. А также отмечено преобладание повторных пациентов в группе «полоски». Данное различие мы связываем с желанием хирурга изменить метод аннулопластики при ранее выполненной шовной пластики.

В хирургической характеристике группы были сопоставимы по количеству пациентов с ПАК и ПлМК, с сопутствующей реваскуляризацией миокарда, количеству наложенных шунтов и другим сопутствующим вмешательствам усложняющих оперативное пособие. В группе «шва»

отмечалось большее количество двухклапанных протезирований, чем в группе «полоски».

Таким образом, в группе «полоски» были включены клинически более тяжелые пациенты, а в группе «шва» было большее количество двухклапанных вмешательств. Эти различия могли повлиять на время ишемии миокарда, частоту послеоперационных осложнений, госпитальную летальность, ранний и поздний возврат ТН. Чтобы нивелировать различия в исходной тяжести пациентов методом псевдорандомизации были созданы 2 группы по 100 пациентов в каждой. Группы были сопоставимы по всем выше обсуждаемым параметрам и показателям.

§ 3.3. Сравнительная характеристика имплантационного и безимплантационного методик аннулопластики и факторы риска конечных точек исследования

Непосредственные результаты

Одно из преимуществ шовной аннулопластики — это меньшее время пережатия аорты и ИК. В работах Tang (2006) и Ghanta (2007) в группе "шва" эти показатели статистически достоверно ниже, чем в группе "кольца". В нашей работе среднее время ишемии миокарда и ИК не отличались в обеих группах. Тем самым можно сделать вывод, что имплантация полоски достоверно не увеличивает время ишемии миокарда.

Имплантация ЭКС в послеоперационном периоде проводилась обычно не ранее чем на 10 сутки после операции. Выжидательная тактика обусловлена возможным нивелированием явлений отека миокарда на проводящую систему сердца.

По структуре послеоперационных осложнений в обеих группах преобладали СН, ДН и экссудативный перикардит. В группе «полоски» отмечается большее количество пациентов с СН, но данные статистически недостоверные.

Единственное осложнение, отличие которого в группах приближается к достоверному, — это диастаз грудины (p=0.0575). Одной из причин полученных данных может служить более тяжелые проявления пороков сердца в группе "полоски", нарушающие трофику тканей.

Все осложнения были неспецифичны и не зависели от метода аннулопластики. Однако, в нашей дальнейшей практике мы встретились с интраоперационным осложнением, которое оказалось специфично для шовной аннулопластики, — это повреждение правой коронарной артерии, которое было диагностировано в 4-х случаях.

Всем пациентам, с данным осложнением, была выполнена шовная пластика ТК по De Vega. У всех пациентов имелась аннулодилатация, в двух случаях выраженная с расширением фиброзного кольца ТК более 40 мм. У всех пациентов был правый тип кровоснабжения миокарда и повреждение артерии локализовалось в д/3. В двух случаях имелся атеросклероз нативной ПКА (таблица 18)

№ Возраст Пол ФК ТК, Атеро- Вид Клиника Локали- Лечение Исход _мм_склероз ТАП_зация_

1 31 Ж 36 - De Vega - д/3 ЧКВ- выписка

терапия

2 46 Ж 37 + De Vega ЭКГ, шок д/3 снятие смерть

шва

3 66 М 47 +

De Vega ЭКГ д/3 терапия выписка

58 Ж 49

De Vega шок д/3

ЧКВ выписка

Таблица 18. Данные пациентов, у которых диагностирована ятрогенная травма ПКА.

4

Рисунок 15. А - стеноз ПКА 80% после шовной аннулопластики (красная стрелка). Б - артерия после стентирования (красная стрелка).

Нами был выполнен анализ литературы и выявлено 15 случаев поражения ПКА при аннулопластики ТК, помимо наших 4-х случаев. Госпитальная летальность при данном осложнении составила 15.8%. Однако, наше предположение о специфичности данного осложнения не подтвердились мировыми данными. В 8-и случаях повреждения ПКА при аннулопластике выполнена шовная методика, в 11-и случаях -имплантационная, причем у 6-и пациентов использовано ЖОК.

Для изучения синтопии ПКА мы исследовали 2 трупных сердца пациентов, страдавших патологией клапанов левых отделов и функциональной ТН. В нашем исследовании наиболее опасная зона - это задне-септальная комиссура, так как именно в этой зоне расстояние от кольца до артерии минимальное (рисунок 16).

Рисунок 16. А - диаметр кольца ТК 35 мм, форма кольца треугольная (сияя линия - контур ФК, двусторонняя стрелка - минимальное расстояние от ФК до ПКА, соответствующая задне-септальной комиссуре). Б - диаметр кольца ТК 45 мм, форма кольца овальная (синяя линия - контур ФК,

двусторонняя стрелка - минимальное расстояние от ФК до ПКА, меньшее по сравнению с рисунком А). ПС - передняя створка, СС - септальная створка, ЗС - задняя створка.

Таким образом, мы пришли к выводу, что наложение более поверхностных швов в опасной зоне и избегание стежков к стенке правого предсердия исключат повреждение ПКА. При аннулопластике ТК хирург должен быть насторожен в отношении вероятности развития данного осложнения.

Следует обратить внимание, что в нашем исследовании имплантационный метод аннулопластики статистически значимо не увеличивает риск имплантации ЭКС и других послеоперационных осложнений. Достоверно не отличались длительность нахождения пациентов в ОРИТ и частота синдрома низкого сердечного выброса, потребовавшего механической поддержки кровообращения в виде ВАБК.

Возврат тяжелой ТР на момент выписки по данным разных авторов варьирует от 1% до 15%. вне зависимости от метода аннулопластики [12,52,58]. Однако Roshanali с коллегами демонстрируют достоверно значимые различия между шовной аннулопластикой и ЖОК уже через 1 месяц после операции-16% и 8% соответственно [85]. По другим данным непосредственные результаты аннулопластики ТК по степени ТР варьирует от 0.3±0.4 до 0.9±0.5 при использовании ЖОК и от 0.5±0.5 до 1.2±0.7 при имплантации МОК [94-99]. По данным ^Щаш с коллегами степень ТР на момент выписки достоверно больше в группе полосок по сравнению с ЖОК -0.71±1.0 и 0.22±0.6 соответственно [100].

Непосредственные результаты аннулопластики ТК сопоставимы и показывают удовлетворительные результаты вне зависимости от метода аннулопластики (таблица 19).

Таблица 19. Возврат ранней ТР при различных методиках аннулопластики. Обзор литературы.

В нашем исследовании возврат ТР на момент выписки 2 степени в группе «полоски» составил 2%, а в группе «шва» - 1,6%. Средняя ТР на момент выписки была 0,6±0.1, что коррелирует с данными мировой литературы.

Госпитальная летальность по данным разных исследований составляет 1.4%-12% [56, 59, 85, 94-99]. Естественно, это связано не с методом аннулопластики, а с выборкой пациентов - исходной тяжестью больных, сопутствующей патологией, этиологией поражения и объемом вмешательств на левых клапанах сердца.

Шов Полоска МОК ЖОК

Onoda et al. (2000); Ann Thorac Surg, Japan 4.4% N = 45

Gatti et al. (2001); Ann Thorac Surg, Italy 9.7% N = 22

Filsoufi et al. (2006); Ann Thorac Surg, USA 5.3% N = 75

Gatti et al. (2007); Interact CardioVasc Thorac Surg, Italy 5.7% N = 53

Jung et al. (2010); Circ J, South Korea 1.4% N = 219 1% N = 103

Roshanali et al. (2010); J Thorac CardioVasc Surg, Iran 3.8% N=52 5.7% N=53

Izutani et al. (2010), Japan 11.4% N = 35 2.4% N = 82

Yoda et al. (2011); Interact CardioVasc Thorac Surg, Japan 5.9% N = 136

De Bonis et al. (2012); J Card Surg, Italy 3.5% N = 140

Pfannmiiller et al. (2012); J Thorac Cardiovasc Surg, Germany 11.9% N = 415 8.4% N = 405

Gatti et al. (2016); Interact CardioVasc Thorac Surg, Italy 7.5% N = 345 12% N = 117

Таблица 20. Госпитальная летальность при различных методиках аннулопластики. Обзор литературы.

Мы включили в исследование всех пациентов с функциональной ТН за период с 2010 по 2015 годов вне зависимости от исходной тяжести пороков сердца, этиологии поражения и объема вмешательств на левых клапанах сердца. Таким образом, в группе «полоски» 25.2% пациентов выполнялось вмешательство на трех клапанах, в 17.8% случаев имелось снижение сократительной способности миокарда ЛЖ.

Госпитальная летальность в группе «полоски» составила 11.7%, а в группе «шва» - 8,3%, что соответствует мировым данным.

В структуре летальности в группе «полоски» преобладали пациенты с НК 2Б по классификации Стражеско-Василенко (68.4%), в 42% случаев имелась исходно сниженная ФВ ЛЖ, у 31.6% умерших операции были повторные, еще у 31.6% было трехклапанное вмешательство. Среди умерших пациентов в группе «шва» было с НК 2Б 55.2%, у 31% операции были повторные, еще у 37.9% было трехклапанное вмешательство.

Данные показатели среди умерших выше, чем в общей популяции.

Псевдорандомизация

После псевдорандомизации длительность нахождения пациентов в ОРИТ снизилось в обеих группах и составила 1.9±0.7 в группе «шва» и 2.2±0.9 в группе «полоски». Также снизилась частота острой СН, требующей механической поддержки кровообращения в виде установки ВАБК с 8,6% в группе "полоски" и 6,9% в группе «шва» до 6% в обеих группах.

После псевдорандомизации при оценке конечных точек исследования было получено снижение госпитальной летальности в группе «полоски» с 11.7% до 9%, что подтверждает наше мнение, что на летальность влияет не метод аннулопластики, а выборка пациентов. В группе «шва» госпитальная летальность осталась практически без изменений.

Возврат ранней ТР после псевдорандомизации в группе «полоски» снизился до 0,5±0.1, а в группе «шва» повысился до 0,7±0.1 и полученная разница достоверна.

Факторы риска

Учитывая ретроспективный характер исследования и то, что в группах взят одинаковый временной интервал для определения факторов риска выполнен расчет ОШ с 95% ДИ и оценкой на достоверность. Для групп до «псевдорандомизации» раздельно определены факторы риска госпитальной летальности и в общей популяции - факторы риска раннего возврата ТР.

При анализе получены ожидаемые факторы риска госпитальной летальности (на основании литературы), такие как возраст, НК 2Б, 4 ФК по классификации NYHA, СД, ФП, ФВ ЛЖ менее 50%, операции на сердце и, в частности, на ТК в анамнезе, сочетанное АКШ, трехклапанное вмешательство. Но также выявлено, что в нашем исследовании в группе «полоски» кальциноз левых клапанов сердца увеличивает риск госпитальной летальности в 3.57 раз. Полученный результат связан с тем, что у оперированных пациентов был грубейший кальциноз АК и МК, с переходом на фиброзные кольца и другие структуры сердца. В группе «шва» ФП и ВЛГ

увеличивают риск госпитальной летальности в 2 и 1.88 раз соответственно, а в группе «полоски» аннулодилатация ТК >40 мм в 2.05 раз. Полученные данные подтверждают важность своевременного оперативного лечения, до развития осложненных форм пороков.

Факторами риска раннего возврата ТР в общей выборке пациентов явились ВЛГ до операции, тотальная дооперационная ТН, трикуспидальная аннулодилатация >40 мм, электроды ЭКС в правых отделах сердца. Возраст пациентов более 60 лет и НК 2Б увеличивают риск раннего возврата ТР в 3.03 и 3.19 раз соответственно. Полученный результат сложно интерпретировать, возможно это связано с небольшим количество пациентов с ранним возвратом ТР 2 степени. Также неожиданно, что ФП увеличивает риск возврата ТР всего в 1.19 раз.

Отдаленные результаты

В отдаленном периоде получено ожидаемое отсутствие отличий в летальности в зависимости от метода аннулопластики ТК.

Также, получено отсутствие различий в таких показателях как давление в ПЖ, диаметр ФК ТК, пиковый и средний градиенты на ТК. В группе «полоски» средний градиент на клапана составил 1.8±0.5, что говорит, о том, что рутинное использование полоски из ПТФЭ фиксированной длины 5 см не может быть причиной стеноза клапана.

Основная конечная точка нашего исследования по сравнению имплантационной и безимплантационной методик аннулопластики является возврат ТР >2 степени в отдаленном периоде. Мы получили разницу, с тенденцией к статистической достоверности (р=0,0818), в возврате ТР >2 степени между группами, которая составила в группе «шва» 32.2% против 19% в группе «полоски». При отсутствии разницы в таких показателях как легочная гипертензия, диаметр ФК ТК, полученные результаты могут быть объяснены, во-первых, возможно, более афизиологической редукцией ФК после шовной аннулопластики, а во-вторых, возможно, большим

количеством пациентов в группе «шва» с дилатацией и/или дисфункцией ПЖ, что рутинно не оценивалось на дооперационном этапе. Учитывая абсолютную сопоставимость групп по тяжести, благодаря псевдорандомизации, можно заключить, что, во-первых, предложенный новый имплантационный метод аннулопластики является безопасным и эффективным методом лечения функциональной трикуспидальной недостаточностью, во-вторых, по сравнению с шовным методом показывает более надежные и стабильные результаты. Причем если сравнивать по степеням ТР между группами, то также получаются отличия. В группе «шва» по сравнению с группой «полоски» пациентов с возвратом ТР 2 степени было 13 (22%) против 9 (14.3%) (р=0.2670), с возвратом ТР 3 степени было 6 (10.2%) против 2-х (3.2%) (р=0.1011), ТР 4 степени было 0 против 1-го (1.5%) (р=0.8241).

Масштабное исследование опубликовал Navia в 2010 году, где сравнивал 3 метода аннулопластики ЖОК (1636 пациентов), полоску из аутоперикарда (129 пациентов) и шовную методику (185 пациентов). Он получил в группе ЖОК статистически достоверно самую низкую частоту возврата ТР 3-4 степени через 5 лет после операции [67]. В другом исследовании 1гШ;аш, опубликованном также в 2010 году, свобода от возврата ТР 2 и более степени в группе «полоски» составила 68.6%, в группе «кольца» - 87.8% [100]. В нашем исследовании свобода от возврата ТР >2 степени в среднем через 5 лет после операции составила 67.8% в группе «шва» и 81% в группе «полоски». Причем, свобода от возврата ТР тяжелой степени (3-4 ст) составили в группе «шва» 89.8%, а в группе «полоски» -95.3%.

Наши данные сопоставимы с мировыми, где демонстрируется либо преимущество имплантационной методики над шовными, либо равенство. [60-68]. Единственный мет-анализ, сравнивающий имплантационный и безимплантационной методы аннулопластики ТК, демонстрирует преимущество имплантационных устройств для аннулопластики, причем не

выполнение имплантационной методики является относительным риском возврата ТР 2 и более степени в отдаленном периоде. Таким образом, авторы заключают, что кольцевая аннулопластика является защитным фактором от возврата ТР в отдаленным периоде [70]. Стоит отметить, что все исследования сравнивающие различные методики аннулопластики являются ретроспективными, а единственное проспективное исследование выполнено Rivera с соавторами в 1985 году, когда тяжесть ТР определялся на основании клинических данных.

S.H. Shinn с коллегами при сравнении аннулопластики ТК по De Vega и с использованием МОК [58] выявили отсутствие отличий между видами аннулопластики при оценке отдаленной летальности и в возврате ТР через 5 лет после операции. Полученные различия с данными мировой литературы авторы объясняют так: во-первых, в тех исследованиях шовная пластика использовалась в более ранние периоды, а во-вторых, уделяется особое внимание технике шовной аннулопластики. Однако именно неудовлетворенность шовной методики, побудило нас на внедрение нового имплантационного метода аннулопластики. На базе отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца в 2015 году была защищена кандидатская диссертация, сравнивающая два метода лечения тяжелой ТН: пластика по De Vega и ПТК. В работе были получены следующие результаты: в среднем через 8 лет после операции возврат ТР >2 степени в группе шва составил 60.5%. Некоторое отличие между двумя работами в возврате ТР в отдаленном периоде в отношении шовной аннулопластики мы объясняем двумя причинами: во-первых, время наблюдения в первой работе больше, что говорит о меньшей надежности шовной методики при увеличении срока наблюдения, а во-вторых, дооперационной тяжестью ТН, которая в первой работе выше.

Результаты, полученные в этой работе, позволяют рекомендовать оба метода аннулопластики для лечения функциональной ТН. Новый имплантационный метод, имплантация полоски из ПТФЭ длиной 5 см, в

среднем через 5 лет после операции является выполнимым, безопасным и более надежным, по сравнению с шовной аннулопластикой.

Однако, даже при использовании имплантационного метода аннулопластики, на основании полученных результатов в 19% случаев аннулопластика является недостаточной для лечения функционального трикуспидального порока. Иногда надежды на ремоделирование ПЖ нет. Таким образом, стало понятно, что для расширения возможности реконструктивной хирургии ТК, помимо вмешательств на кольце, в некоторых случаях требуется вмешательства на створках и подклапанных структурах. Мы имеем собственный опыт выполнения сложных реконструктивных операций на ТК, таких как выдвижение передней створки ТК, предложенный Dreyfus и Tang независимо друг от друга. С 2010 по 2017 года маневр выдвижения передней створки ТК выполнен у 18 пациентов с тяжелой ТН. По этиологии ТН пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа — это пациенты с органическим пороком трикуспидального клапана (ревматизм - 10 пациентов, ВПС - 2 пациента); 2 группа - с функциональной ТН (6 пациентов). Свобода от ТР >2 степени в среднеотдаленном периоде (4 года) составила 100% в группе функционального порока и 60% в группе органического (график 10).

• Умершие а Наблюдаемые 10,

Тип ТН

Органическая Функциональная

Б

30 40 50

Время наблодения. мое

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Время наблюдения, мес.

График 10. А - среднеотдаленная выживаемость 86.7%, среднее время наблюдения составило 47 месяцев, полнота наблюдения 100%. Б - свобода от возврата ТР >2 степени в среднеотдаленном периоде. Разница между группами статистически недостоверная р = 0,27963.

Таким образом, мы пришли к выводу, что результаты выдвижения передней створки ТК являются удовлетворительными и позволяют расширить показания к реконструктивной хирургии при функциональной трикуспидальной недостаточности. Однако, при органическом пороке трикуспидального клапана возврат ТР 2 и более степени составил 40%. Учитывая развитие эндоваскулярной клапанной хирургии, возможно, при органическом пороке предпочтение стоит отдать более надежной операции -протезирование трикуспидального клапана.

Факторы риска

Для всех пациентов был проведен многофакторный анализ (бинарная логистическая регрессия) и получена 1 достоверная модель: дооперационная ФВ ЛЖ и легочная гипертензия с коэффициентом -2,59 и точностью 86,36% [76,89% 92,34%], р=0,023. Таким образом, чем ниже ФВ ЛЖ и выше давление в ПЖ, тем больше вероятность возврата ТР>2 степени в отдаленном периоде. Наличие в качестве фактора риска снижение ФВ ЛЖ до операции, возможно связано с косвенным, не всегда обязательным, но отражением данного показателя функции ПЖ.

Независимым фактором риска возврата ТР>2 степени вне зависимости от метода аннулопластики явилась ФП. В группе «шва» ОШ составил 1.8 [0.44-7.31], а в группе «полоски» - 1.8 [0.39-8.27]. Однако, данные статистически недостоверны в связи с малым количеством пациентов. В группе «шва» независимыми предикторами возврата ТР в отдаленном периоде явились ревматическое поражение левых клапанов сердца (ОШ 1.7 [0.45-6.44] р=0.3612), дооперационный диаметр ФК ТК более 40 мм (ОШ 2.09 [0.52-8.46] р=0.1830), дооперационное снижение ФВ ЛЖ менее 50% (ОШ 4.73 [0.39-57.7] р=0.0578) и наличие электродов ЭКС на момент выписки из стационара после операции (ОШ 4.73 [0.39-57.7] р=0.0578). Полученные данные в связи с малым количеством пациентов статистически недостоверные. Перечисленные дооперационные данные не явились

факторами риска возврата ТР в отдаленном периоде в группе «полоски». Сложно интерпретировать ревматическую болезнь сердца как фактор риска в группе «шва». Факторы риска были рассчитаны отдельно для каждой группы. Однако совместно для обеих групп был проанализирован параметр вид аннулопластики. Было получено, что имплантационная аннулопластика не является предиктором возврата ТР>2 степени, а не выполнении имплантационной аннулопластики ТК явилось фактором риска возврата ТР>2 степени в отдаленном периоде ОШ 2.02[0.88-4.64] р=0.0953. Данный параметр, а также наличие электродов ЭКС и дооперационной снижение ФВ ЛЖ, с тенденцией к статистической достоверности. Таким образом, мы сделали вывод, что при наличии выраженной аннулодилатации ТК, электродов ЭКС, исходно сниженной ФВ ЛЖ рекомендовано выполнение имплантационной аннулопластики ТК.

Функциональный класс

У всех пациентов качество жизни пациентов оценивалось на основании классификации сердечной недостаточности, предложенной Нью-йоркской ассоциацией кардиологов и рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (таблица 21) в сочетании с тестом с 6-и минутной ходьбой (таблица 22).

Функциональный класс I (ФК I) Пациенты с заболеванием сердца, не приводящим к ограничению физической активности. Обычная физическая активность не вызывает ни усталости, ни сердцебиения, ни одышки

Функциональный класс II (ФК II) Пациенты с заболеванием сердца, которое вызывает небольшое ограничение физической активности. В покое пациенты чувствуют себя хорошо. Обычная физическая нагрузка вызывает чрезмерную усталость, сердцебиение, одышку или стенокардию

Функциональный класс III (ФК III) Пациенты с заболеванием сердца, которое вызывает значительное ограничение физической активности. В покое пациенты чувствуют себя хорошо. Небольшая физическая нагрузка вызывает появление усталости, сердцебиения, одышки или стенокардии

Функциональный класс IV (ФК IV) Пациенты с заболеванием сердца, из-за которого они не могут выполнять даже минимальную физическую нагрузку. Усталость, сердцебиение, одышка и приступы стенокардии наблюдаются в покое, при любой нагрузке эти симптомы усиливаются

Таблица 21. Классификация СН по NYHA.

Функциональный класс, ЫУНА Дистанция, прайденная в течение 6 мин, м

0 >551

1 426-550

II 301-425

III 151-300

IV <150

Таблица 22. Классификация СН на основании теста с 6-и минутной ходьбой.

Для установления функционального класса пациент в течение 6-и минут должен идти в комфортном для него темпе. Разрешено останавливаться и отдыхать во время теста. Ходьба возобновляется, когда пациент считает это возможным. При расхождении ФК приоритет отдавался тесту с 6-и минутной ходьбой.

В группе «шва» средний ФК составил 1.81 ±0.56, в группе «полоски» -1.16±0.39 р=0.032. Несмотря на статистически недостоверную разницу в возврате ТР >2 степени, отсутствие отличий в степени лёгочной гипертензии, диаметра ФК ТК, среднего трансклапанного градиента между группами, получена статистически достоверная разница в среднем ФК. Таким образом, качество жизни пациентов, которым выполнена имплантационная аннулопластика на полоске из ПТФЭ выше, чем у пациентов с шовной аннулопластикой ТК.

Экономический аспект исследования

Одно из преимуществ данной методики заключается в отсутствии необходимости использовать коммерческие кольца для коррекции функциональной недостаточности ТК, что снижает стоимость оперативного вмешательства, но не влияет на эффективность выполненной аннулопластики и ее надежность. Так, закупочная цена полотна ПТФЭ («Экофлон», Санкт-Петербург, Россия) составляет 37314 р. Таким образом, учитывая, что 1 полотно можно использовать для выполнения 25 аннулопластик, 1 полоска обходится в 1493 р.

Выводы

1. Вид метода аннулопластики трикуспидального клапана не влияет на количество осложнений в послеоперационном периоде, учитывая осложнения, ассоциированные с вмешательством на трикуспидальном клапане.

2. Вид метода аннулопластики не влияет на госпитальную и отдаленную летальность.

3. Имплантационный и безимплантационной методики аннулопластики показывают хорошие непосредственные результаты, в том числе в отношении раннего возврата трикуспидальной регургитации >2 степени, который составил 98% и 98.4% соответственно.

4. Статистически достоверными независимыми факторами риска раннего возврата трикуспидальной регургитации >2 степени в общей популяции явились легочная гипертензия >60 мм.рт.ст. и 4 степень трикуспидальной недостаточности до операции.

5. Независимыми факторами риска возврата трикуспидальной регургитации >2 степени в отдаленном периоде для шовной методики явились наличие выраженной аннулодилатации трикуспидального клапана до операции (диаметр фиброзного кольца трикуспидального клапана более 40 мм), электроды электрокардиостимулятора в правых отделах сердца, дооперационное снижение фракции выброса левого желудочка менее 50%. Данные параметры не являются предикторами возврата трикуспидальной регургитации >2 степени в отдаленном периоде для имплантационного метода.

6. Предложенный новый имплантационный метод аннулопластики является безопасным, эффективным, выполнимым и экономически выгодным методом лечения функциональной трикуспидальной недостаточности. По сравнению с шовным методом, через 5 лет после операции, имплантационный показывает более надежные и стабильные результаты в

отношении возврата трикуспидальной регургитации >2 степени (81% в группе «полоски» и 67.8% в группе «шва»).

7. На основании функционального класса качество жизни пациентов, которым выполнена имплантационная аннулопластика на полоске из политетрафторэтилена статистически достоверно выше, чем у пациентов с сегментарной шовной аннулопластикой трикуспидального клапана по De Vega (1.16±0.39 и 1.81 ±0.56 соответственно, p=0.032).

8. При использовании имплантационного метода аннулопластики в 19% случаев аннулопластика является недостаточной для лечения функционального трикуспидального порока. Для расширения реконструктивной хирургии трикуспидального клапана необходимо внедрять в клиническую практику маневры на створках и подклапанных структурах.

Практические рекомендации

1. В клиническую практику внедрен эхокардиографический протокол оценки правых отделов сердца, который рекомендуется для рутинного использования в других кардиохирургических и кардиологических клиниках Российской Федерации для определения показаний к конкретному методу аннулопластики и расширению возможности и безопасности реконструктивной хирургии трикуспидального клапана.

2. Рекомендуется имплантация полоски из политетрафторэтилена длиной 5 см для лечения функционального трикуспидального порока.

3. Рекомендуется имплантационный метод, нежели шовной, при наличии выраженной аннулодилатации трикуспидального клапана (диаметр фиброзного кольца более 40 мм), электродов электрокардиостимулятора в правых отделах сердца, дооперационного снижения фракции выброса левого желудочка менее 50%.

4. Рекомендуются вмешательства на створках или подклапанных структурах при дисфункции и/или дилатации правого желудочка, которые сопровождаются втяжением створок трикуспидального клапана в полость желудочка.

Список литературы

1. L.A. Bockeria, I.I. Berishvili. Anatomy of the human heart. Moscow, Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, 2012. - 90. Л.А. Бокерия, И.И. Беришвили. Анатомия сердца человека. Москва, 2012.

2. G. Falkovskiy. The structure of the heart and the anatomical basis of its functions. Moscow, Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, 2014. - 216. Г.Э. Фальковский. Строение сердца и анатомические основы его функции. Москва, 2014.

3. Benson R. Wilcox, Andrew C. Cook, Robert H. Anderson. Surgical anatomy of the heart. Cambridge University Press, 2009.

4. Otto CM, Bonow RO. Valvular heart disease. In: Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P. Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2012:1468-538.

5. Shinn SH, Schaff HV. Evidence-based surgical management of acquired tricuspid valve disease. Nat Rev Cardiol 2013 Apr; 10(4): 190-203.

6. Carpentier A, Deloche A, Hanania G, Forman J, Sellier P, Piwnica A, Dubost C, McGoon DC. Surgical management of acquired tricuspid valve disease. J ThoracCardiovasc Surg. 1974; 67:53- 65.

7. Simon R, Oelert H, Borst HG, Lichtlen PR. Influence of mitral valve surgery on tricuspid incompetence concomitant with mitral valve disease. Circulation. 1980; 62: I-152-II-157.

8. King RM, Schaff HV, Danielson GK, Gersh BJ, Orszulak TA, Piehler JM, et al. Surgery for tricuspid regurgitation late after mitral valve replacement. Circulation.1984; 70: I193-7.

9. Nath J, Foster E, Heidenreich PA. Impact of tricuspid regurgitation on long-term survival. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 405-9.

10.Kwon DA, Park JS, Chang HJ, Kim YJ, Sohn DW, Kim KB, et al. Prediction of outcome in patients undergoing surgery for severe tricuspid

regurgitation following mitral valve surgery and role of tricuspid annular systolic velocity. Am J Cardiol. 2006; 98: 659-61.

11.Bernal JM, Ponton A, Diaz B, Llorca J, Garcia I, Sarralde A et al. Combined mitral and tricuspid valve repair in rheumatic valve disease: fewer reoperations with prosthetic ring annuloplasty. Circulation 2010; 121:1934— 40.

12. McCarthy PM, Bhudia SK, Rajeswaran J, Hoercher KJ, Lytle BW, Cosgrove DM et al. Tricuspid valve repair: durability and risk factors for failure. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 674-85.

13.Tang GH, David TE, Singh SK, Maganti MD, Armstrong S, Borger MA. Tricuspid valve repair with an annuloplasty ring results in improved longterm outcomes. Circulation 2006; 114: I577-81.

14. Michele Di Mauro, Antonio Bivona, Angela L. Iaco, Marco Contini, Massimo Gagliardi, Egidio Varone, Sabina Gallina, Antonio M. Calafiore. Mitral valve surgery for functional mitral regurgitation: prognostic role of tricuspid regurgitation. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Volume 35, Issue 4, 2009, P. 635-640.

15. Andrew B. Goldstone, MD, Jessica L. Howard, BS, Jeffrey E. Cohen, MD, John W. MacArthur, Jr, MD, Pavan Atluri, MD, James N. Kirkpatrick, MD, and Y. Joseph Woo, MD. Natural history of coexistent tricuspid regurgitation in patients with degenerative mitral valve disease: Implications for future guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 148: 2802-10.

16. Gilles D. Dreyfus, MD, Pierre J. Corbi, MD, K. M. John Chan, AFRCS, and Toufan Bahrami, MD. Secondary Tricuspid Regurgitation or Dilatation: Which Should Be the Criteria for Surgical Repair? Ann Thorac Surg 2005; 79:127-32 2005.

17. Carpentier A, Deloche A, Hanania G, Forman J, Sellier P, Piwnica A, et al. Surgical management of acquired tricuspid valve disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 1974; 67: 53-65.

18. Sagie A, Schwammenthal E, Palacios IF, King ME, Leavitt M, Freitas N, et al. Significant tricuspid regurgitation does not resolve after percutaneous balloon mitral valvotomy. J ThoracCardiovasc Surg. 1994; 108:727-35.

19. Fukuda N, Oki T, Iuchi A, Tabata T, Yamada H, Ito S, et al. Tricuspid inflow and regurgitant flow dynamics after mitral valve replacement: differences relating to surgical repair of the tricuspid valve. J Heart Valve Dis. 1997; 6: 184-8.

20. Tager R, Skudicky D, Mueller U, Essop R, Hammond G, Sareli P. Long-term follow-up of rheumatic patients undergoing left-sided valve replacement with tricuspid annuloplasty - validity of preoperative echocardiography criteria in the decision to perform tricuspid annuloplasty. Am J Cardiol.1998; 81:1013-6.

21. Colombo T, Russo C, Ciliberto GR, Lanfranconi M, Bruschi G, Agati S, et al. Tricuspid regurgitation secondary to mitral valve disease: tricuspid annulus function as guide to tricuspid valve repair. Cardiovasc Surg. 2001; 9:369-77.

22.Sugimoto T, Okada M, Ozaki N, Hatakeyama T, Kawahira T. Long-term evaluation of treatment for functional tricuspid regurgitation with regurgitant volume: characteristic differences based on primary cardiac lesion. J ThoracCardiovasc Surg. 1999; 117:463-71.

23. Kim HK, Kim YJ, Park JS, Kim KH, Kim KB, Ahn H, et al. Determinants of the severity of functional tricuspid regurgitation. Am J Cardiol. 2006; 98:236-42.

24. De Bonis M, Lapenna E, Sorrentino F, La Canna G, Grimaldi A, Maisano F, et al. Evolution of tricuspid regurgitation after mitral valve repair for functional mitral regurgitation in dilated cardiomyopathy. Eur J Cardiothorac Surg. 2008; 33: 600-6.

25. Van de Veire NR, Braun J, Delgado V, Delgado V, Versteegh MI, Dion RA, et al. Tricuspid annuloplasty presents right ventricular dilatation and progression of tricuspid regurgitation in patients with tricuspid annular

dilatation undergoing mitral valve repair. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 141:1431-9.

26. Benedetto U, Melina G, Angeloni E, Refice S, Roscitano A, Comito C, et al. Prophylactic tricuspid annuloplasty in patients with dilated tricuspid annulus undergoing mitral valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 143: 632-8.

27. Shi KH, Xuan HY, Zhang F, Xu SS, Wu JX, Cao W, et al. Evolution of tricuspid regurgitation after mitral valve surgery for patients with moderate-or-less functional tricuspid regurgitation. Heart Surg Forum. 2012; 15: E121-6.

28. Goldstone AB, Howard JL, Cohen JE, MacArthur JW Jr, Atluri P, Kirkpatrick JN, et al. Natural history of coexistent tricuspid regurgitation in patients with degenerative mitral valve disease: implications for future guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; 148:2802-9.

29. Bertrand PB, Koppers G, Verbrugge FH, MullensW, Vandervoort P, Dion R, et al. Tricuspid annuloplasty concomitant with mitral valve surgery: effects on right ventricular remodeling. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; 147:1256-64.

30. Desai RR, Vargas Albello LM, Klein AL, Marwick TH, Krasuski RA, Ye Y, et al. Tricuspid regurgitation and right ventricular function after mitral valve surgery with or without concomitant tricuspid valve procedure. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013; 146:1126-32.

31. Kilic A, Saha-Chaudhuri P, Rankin JK, Conte JV. Trends and outcomes of tricuspid valve surgery in North America: an analysis of more than 50,000 patients from The Society of Thoracic Surgeons database. Ann Thorac Surg. 2013; 96:1546-52.

32. Robert A. Dion, MD. Is the air in Toronto, Rochester, and Cleveland different from that in London, Monaco, Leiden, Genk, Milan, and New York? The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. November 2015: 1040-1043.

33. Berrebi A, Philip I. Echocardiographie per operatoire. In: Cormier B, Lansac E, Obadia JF, Tribouilloy C, Lavoisier SAS, eds. Cardio pathies valvulaires de l'adulte. Paris: Lavoisier Medicine Sciences; 2014:382-94.

34. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP III, Guyton RA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014; 129: e521-643.

35. Antunes MJ et al. ESC Working groups of Cardiovascular surgery and valvular heart disease. Management of tricuspid regurgitation: position statement of the European Society of Cardiology working groups of Cardiovascular surgery and valvular heart disease. Eur J Cardiothorac Surg. 2017 Aug 21.

36. Julian O.C., Kopes Belio M., Due W Simultaneous repair of mitral and tricuspid valve through right atrium and interatrium septum. Arch. Surg.-1959.-Vol.78.-P.745-754.

37. Kay J.H., Maselli C.G., Tsji H.K. Surgical treatment of tricuspid insufficiency. Ann. Thorac. Surg.- 1965. - Vol. 162.- P.53-81.

38. Boyd A.D., Engelman R.M., Isom O.M., et al. Tricuspid annuloplasty. J. Thorac Cardiovasc Surg. 1974. Vol.68. P.344-351.

39. De Vega NG, De Rabago G, Castillon L, Moreno T, Azpitarte J. A new tricuspid repair. Short-term clinical results in 23 cases. J Cardiovasc Surg (Torino) 1973; Spec No: 384-386.

40. Deloche A., Querina J., Fabiani G.N., et al. Etude anatomique des valvulopathies rheumatismales tricuspidiennes applications a l, etude critique des differentes methods d, annuloplastie. Arch. Mal. Coer. 1974. Vol.5.-P.497-506.

41.Revuelta J.M., Garcia-Rinaldi R. Segmental tricuspid annuloplasty: a new technique. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989. May;97(5):799-801.

42. Carpentier A., Deloche A., Dauptain J. A new reconstructive operation for correction of mitral and tricuspid insufficiency. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1974. - Vol.61. -P.1-13.

43. Carpentier A., Relland J. Carpentier rings and tricuspid insufficiency. Ann. Thorac. Surg. -1979. -Vol. 27. P.95-96.

44.Braunwald NS, Ross J, Morrow AG. Conservative management of tricuspid regurgitation in patients undergoing mitral valve replacement. Circulation 1967; 35 (Suppl): I63—9. Pluth JR, Ellis FH. Tricuspid insufficiency in patients undergoing mitral valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 1969; 58: 484-91.

45.Rankin JS, Hammill BG, Ferguson TB, et al. Determinants of operative mortality in valvular heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131: 547-57.

46.Lee R, Li S, Rankin JS, et al. Fifteen-year outcome trends for valve surgery in North America. Ann Thorac Surg 2011; 91: 677-84.

47.Vassileva CM, Li S, Thourani VH et al. Outcome characteristics of multiple-valve surgery: comparison with single valve procedures. Innovations 2014; 9: 27-32.

48.Rankin JS, Thourani VH, Suri RM, et al. Associations between valve repair and reduced operative mortality in 21,056 mitral/tricuspid double valve procedures. Eur J Cardiothorac Surg 2013; 44:472-7.

49.Kilic A, Saha-Chaudhuri P, Rankin JS, Conte JV. Trends and outcomes of tricuspid valve surgery in North America: an analysis of more than 50,000 patients from The Society of Thoracic Surgeons database. Ann Thorac Surg 2013; 96: 1546-52.

50.Suri RM, Thourani VH, Englum BR, et al. The expanding role of mitral valve repair in triple valve operations: contemporary North American outcomes in 8,021 patients. Ann Thorac Surg 2014; 97: 1513-9.

51. Vinay Badhwar, MD, J. Scott Rankin, MD, Max He, MS, Jeffrey P. Jacobs, MD, Anthony P. Furnary, MD, Frank L. Fazzalari, MD, Sean O'Brien, PhD,

James S. Gammie, MD, and David M. Shahian, MD Performing Concomitant Tricuspid Valve Repair at the Time of Mitral Valve Operations Is Not Associated with Increased Operative Mortality. Ann Thorac Surg 2017;103: 587-94

52.Antonio Maria Calafiore, Angela Lorena Iaco, Marco Contini, Michele Di Mauro. A single-size band, 50 mm long, for tricuspid annuloplasty. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 677—679.

53. Muratov R.M., Dragan O.G., Babenko S.I., Soboleva N.N. PTFE band tricuspid annuloplasty. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya 2011. N3. P.35-38. Муратов Р.М., Драган О.Г., Бабенко С.И., Соболева Н.Н. Аннулопластика трикуспидального клапана с помощью полоски из PTFE. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2011, №3, с.35-38.

54. Hetzer R, Komoda T, DelmoWalter EM. How to do the double orifice valve technique to treat tricuspid valve incompetence. Eur J Cardothorac Surg 2013; 43:641-642.

55. Maziar Khorsandia, Amit Banerjeeb, Harpreet Singhb and Aseem R. Srivastava. Is a tricuspid annuloplasty ring significantly better than a De Vega's annuloplasty stitch when repairing severe tricuspid regurgitation? Interactive CardioVascular and Thoracic Surg 2012, 15: 129-35.

56. Pfannmüller B, Doenst T, Eberhardt K, Seeburger J, Borger MA, Mohr FW. Increased risk of dehiscence after tricuspid valve repair with rigid annuloplasty rings. J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 143: 1050-5.

57.Tie-Yuan Zhu, Jian-Gang Wang and XuMeng. Is a rigid tricuspid annuloplasty ring superior to a flexible band when correcting secondary tricuspid regurgitation? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2013: 1-6.

58. Sung Ho Shinn, Victor Dayan, Hartzell V. Schaff, Joseph A. Dearani, Lyle D. Joyce, BrianLahr, MS, KevinL. Greason, John M. Stulak and Richard C. Daly. Outcomes of ring versus suture annuloplasty for tricuspid valve repair

in patients undergoing mitral valve surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery August 2016: 152, 2, 406-415.

59.Giuseppe Gatti, Luca Dell'Angela, Marco Morosin, Luca Maschietto, Bruno Pinamonti, Bernardo Benussi, Gabriella Forti, GianLuigi Nicolosic, Gianfranco Sinagra and Aniello Pappalardo. Flexible band versus rigid ring annuloplasty for functional tricuspid regurgitation: two different patterns of right heart reverse remodelling. Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery 2016: 1-10.

60. Tang GHL, David TE, Sing SK, Maganti MD, Amstrong S, Borger MA. Tricuspid valve repair with an annuloplasty ring results in improved longterm outcomes. Circulation 2006;114 (Suppl. I): I-577-81.

61. McCarthy PM, Bhudia SK, Rajeswaran J, Hoercher KJ, Lytle BW, Cosgrove DM et al. Tricuspid valve repair: durability and risk factors for failure. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 674-85.

62. Rivera R, Duran E, Ajuria M. Carpentier's flexible ring versus De Vega's annuloplasty. A prospective randomized study. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89:196-203.

63. Ghoreishi M, Brown JM, Stauffer CE, Young CA, Byron MJ, Griffith BP et al. Undersized tricuspid annuloplasty rings optimally treat functional tricuspid regurgitation. Ann Thorac Surg 2011; 92: 89-96.

64. Basel H, Aydin U, Kutlu H, Dostbil A, Karadag M, Odabasi D et al. Outcomes of De Vega versus biodegradable ring annuloplasty in the surgical treatment of tricuspid regurgitation (mid-term results). Heart Surg Forum 2010; 13: 233-7.

65. Giamberti A, Chessa M, Ballotta A, Varrica A, Agnetti A, Frigiola A et al. Functional tricuspid valve regurgitation in adults with congenital heart disease: an emerging problem. J Heart Valve Dis 2011; 20: 565-70.

66. Panos A, Myers PO, Kalangos A. Thoracoscopic and robotic tricuspid valve annuloplasty with biodegradable ring: an initial experience. J Heart Valve Surg 2010; 19: 201-5.

67. Navia JL, Nowicki ER, Blackstone EH, Brozzi NA, Nento DE, Atik FA et al. Surgical management of secondary tricuspid valve regurgitation: annulus commissure, or leaflet procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139: 1473-82.

68. Huang X, Gu C, Men X, Zhang J, You B, Zhang H et al. Repair of functional tricuspid regurgitation: comparison between suture annuloplasty and rings annuloplasty. Ann Thorac Surg 2014; 97: 1286-92.

69.Giamberti A, Chessa M, Ballotta A, Varrica A, Agnetti A, Frigiola A et al. Functional tricuspid valve regurgitation in adults with congenital heart disease: an emerging problem. J Heart Valve Dis 2011; 20:565-70.

70. Parolari A, Barili F, Pilozzi A, Pacini D. Ring or suture annuloplasty for tricuspid regurgitation? A meta-analysis reviews. Ann Thorac Surg 2014; 98: 2255-63.

71.Onoda K, Yasuda F, Takao M, Shimono T, Tanaka K, Shimpo H, et al. Long-term follow-up after Carpentier-Edwards ring annuloplasty for tricuspid regurgitation. Ann Thorac Surg. 2000; 70: 796-9.

72. Fukuda S, Song JM, Gillinov AM, McCarthy PM, Daimon M, Kongsaerepong V, et al. Tricuspid valve tethering predicts residual tricuspid regurgitation after tricuspid annuloplasty. Circulation. 2005; 111: 975-9.

73. Fukuda S, Gillinov M, McCarthy P, Stewart DJ, Song J-M, Kihara T, Daimon M, Shin M-S, Thomas JD, Shiota T. Determinants of recurrent or residual functional tricuspid regurgitation after tricuspid annuloplasty. Circulation 2006; 114 (Suppl. I): I-582—7.

74. Kuwaki K, Morishita K, Tsukamoto M, Abe T. Tricuspid valve surgery for functional tricuspid valve regurgitation associated with left-sided valvular disease. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 577—82.

75. Di Mauro M, Bezante GP, Di Baldassarre A, Clemente D, Cardinali A, AcitelliA et al. Functional tricuspid regurgitation: an underestimated issue. Int J Cardiol 2013; 168: 707-15.

76. Filsoufi F, Chikwe J, Carpentier A. Rationale for remodeling annuloplasty to address functional tricuspid regurgitation during left-sided valve surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2015; 47:1-3.

77. Shiran A, Sagie A. Tricuspid regurgitation in mitral valve disease incidence, prognostic implications, mechanism, and management. J Am Coll Cardiol 2009; 53:401-8.

78. De Meester P, De Cock D, Van De Bruaene A, Gabriels C, Buys R, Helsen F et al. Additional tricuspid annuloplasty in mitral valve surgery results in better clinical outcome. Heart 2015; 101: 720-6.

79. Ruel M, Rubens FD, Masters RG, Pipe Al, Bedard P, Mesana TG. Late incidence of persistent or recurrent heart failure in patients with mitral prosthetic valves. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 128:278-83.

80. Jeganathan R, Armstrong S, Al-Alao B, David T. The risk and outcomes of reoperative tricuspid valve surgery. Ann Thorac Surg 2013; 95: 119-24.

81. Pfannmüller B, Moz M, Misfeld M, Borger MA, Funkas AK, Garbade J, et al. Isolated tricuspid valve surgery in patients with previous cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013; 146; 841-7.

82. Waller BF, Howard J, Fess S. Pathology of tricuspid valve stenosis and pure tricuspid regurgitation—part III. Clin Cardiol 1995; 18:225-30.

83. Shiran A, Sagie A. Tricuspid regurgitation in mitral valve disease: incidence, prognostic implications, mechanism, and management. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 401-8.

84. Gilles D. Dreyfus, Shahzad G. Raja and KokMeng John Chan. Tricuspid leaflet augmentation to address severe tethering in functional tricuspid regurgitation. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 34: 908-910.

85. Farideh Roshanali, Bahare Saidi, Mohammad Hossein Mandegar, Mohammad Ali Yousefnia and Farshid Alaeddini. Echocardiographic approach to the decision-making process for tricuspid valve repair J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139: 1483-1487.

86. M. Pettinari, P. Bertrand, C. Van Kerrebroeck, H. Gutermann, P. Vandervoort, R. Dion. Midterm results of leaflet augmentation in severe tricuspid functional regurgitation. EACTS 2015.

87.Azeem Latib. Suture based tricuspid annuloplasty. EACTS 2015.

88.Райдинг Э. Эхокардиография. Практическое руководство; пер. с англ. -М.: МЕДпресс-информ, 2010.-280с.

89.Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28: 1-39.

90.Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, Agricola E, Popescu BA, Tribouilloy C et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: Mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr 2010; 11: 307-32.

91. Гржибовский А. М., Иванов С. В., Горбатова М. А., Дюсупов А. А. Использование псевдорандомизации (propensity score matching) для устранения систематических различий сравниваемых групп в обсервационных исследованиях c дихотомическим исходом // Экология человека. 2016. No 5. С. 50-64. Grjibovski A. M., Ivanov S. V., Gorbatova М. A., Dyussupov A. A. Propensity Score Matching as a Modern Statistical Method for Bias Reduction in Observational Studies with Binary Outcome. Ekologiya cheloveka [Human Ecology]. 2016, 5, pp. 50-64.

92. Rosenbaum P. R., Rubin D. B. The central role of the propensity score in observational studies for causal effects. Biometrika. 1983, 70 (1), pp. 41-55.

93. Драган О.Г. Канд. диссертация. Сравнительная оценка результатов реконструкции и ПТК при тяжелой степени относительной недостаточностью. 2015г. Dragan O.G. Outcomes of reconstruction and prosthesis of the tricuspid valve with a severe degree of relative insufficiency. PhD thesis. 2015

94.Filsoufi F, Salzerg SP, Coutu M, Adams DH. A three-dimensional ring annuloplasty for the treatment of tricuspid regurgitation. Ann Thorac Surg 2006; 81:2273-8.

95.Jeong DS, Kim KH. Tricuspid annuloplasty using the MC3 ring for functional tricuspid regurgitation. Circ J 2010; 74:278-83.

96.Yoda M, Tanabe H, Kadoma Y, Suma H. Mid-term results of tricuspid annuloplasty using the MC3 ring for secondary tricuspid valve regurgitation. Interact CardioVascThoracSurg 2011; 13:7-10.

97.De Bonis M, Lapenna E, Taramasso M, Manca M, Calabrese MC, Buzzatti N et al. Mid-Term results of tricuspid annuloplasty with a three-dimensional remodelling ring. J Card Surg 2012; 27:288-94.

98.Gatti G, Maffei G, Lusa AM, Pugliese P. Tricuspid valve repair with the cosgrove-edwards annuloplasty system: early clinical an echocardiographic result. Ann Thorac Surg 2001; 72:764-7.

99.Jung SH, Je HG, Song JM, Choo SJ, Chung CH, Yun SC et al. Outcomes following Use of a modified Duran ring tricuspid valve reconstruction procedure for secondary tricuspid regurgitation. Circ J 2010; 74:925-30.

100. Izutani H, Nakamura T, Kawachi K. Flexible band versus rigid ring annuloplasty for functional tricuspid regurgitation. Heart Int 2010; 5:64-8.