Результаты и особенности выполнения аннулопластики митрального клапана при хирургическом лечении фибрилляции предсердий тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Климчук, Игорь Ярославович

• Климчук, Игорь Ярославович
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Климчук, Игорь Ярославович

ОГЛАВЛЕНИЕ

СОКРАЩЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ В ДИССЕРТАЦИИ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Формирование митральной недостаточности у пациентов с фибрилляцией предсердий.

1.1. Современное представление, встречаемость, диагностика

1.2. Механизм недостаточности митрального клапана на фоне фибрилляции предсердий

1.3. Электрофизиологические основы и подход к хирургическому лечению фибрилляции предсердий

1.4. Подход к хирургии митрального клапана, при различных формах фибрилляции предсердий

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клинические характеристики пациентов

2.2. Методы исследования

2.3. Хирургические принципы, методика анестезии, искусственного кровообращения, защиты миокарда и послеоперационного ведения пациентов

2.4. Статистический анализ. 50 ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МИТРАЛЬНОГО И ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНОВ. ОБОСНОВАНИЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ КЛАПАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С УЧЕТОМ ПАТОМОРФОЛОГИИ.

3.1. Хирургическая анатомия митрального клапана

3.2. Анатомия, механика и патофизиология фиброзного кольца

3.3. Техника, эволюция и обоснование методики при реконструктивных операциях на митральном клапане

3.4. Хирургическая анатомия трикуспидального клапана

3.5. Техника, эволюция и обоснование методики при реконструктивных

операциях на трикуспидальном клапане

2

ГЛАВА 4. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ.

4.1. Основные аспекты операций по хирургическому лечению фибрилляции предсердий

4.2. Особенности выполнения оперативного пособия. Шовная аннулопластика митрального клапана при хирургическом лечении фибрилляции предсердий. 81 ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ АННУЛОПЛАСТИКИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ.

5.1. Анализ госпитального этапа и средне-отдаленного периода

5.2. Оценка морфометрических параметров митрального клапана при хирургическом лечении фибрилляции предсердий и клиническое обследование пациентов. 101 ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

6.1. Оценка результатов хирургического лечения фибрилляции предсердий и коррекции митральной недостаточности

6.2. Аритмии после оперативного лечения. 112 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 114 ВЫВОДЫ 117 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 118 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АТТ - Антиаритмическая терапия

АД - Артериальноедавление

АИК - Аппарат искусственного кровообращения

АВУ - Атрио-вентиркулярный узел

АГ - Артериальная гипертензия

ЗМС - Задняя митральная створка

ИБС - Ишемическая болезнь сердца

ИК - Искусственное кровообращение

КДО - Конечно-диастолический объем

КСО - Конечно-систолический объем

КДР - Конечно-диастолический размер

КСР - Конечно-систолический размер

ЛЖ - Левый желудочек

ЛП - Левое предсердие

МК - Митральный клапан

МР - Митральная регургитация

МН - Митральная недостаточность

КН - Клапанная недостаточность

НК - Недостаточность кровообращения

ПМС - Передняя митральная створка

Пл МК - Пластика митрального клапана

Пл ТК - Пластика трикуспидального клапана

ПЖ - Правый желудочек

ПП - Правое предсердие

РЧА - Радиочастотная аблация

РЧ - Радиочастотная

СР - Синусовый ритм

СУ - Синусовый узел

СССУ - Синдром слабости синусового узла

СН - Сердечная недостаточность

ТИА - Транзиторная ишемическая атака

ТК - Трикуспидальный клапан

ТН - Трикуспидальная недостаточность

ТР - Трикуспидальная регургитация

ТП - Трепетание предсердий

ФВ - Фракция выброса

ФК - Фиброзное кольцо

ФП - Фибрилляция предсердий

ФК по КУИЛ - Функциональный класс по классификации Нью - Йоркской

ассоциации кардиологов ХСН - Хроническая сердечная недостаточность ЧПЭХОКГ - Чрезпищеводная эхокардиография ЧСС - Частота сердечных сокращений ЧЖС - Частота желудочковых сокращений ЭФИ - Электрофизиологическое исследование ЭКГ - Электрокардиография ЭХОКГ - Эхокардиография 3БЭХОКГ - Трехмерная эхокардиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Результаты и особенности выполнения аннулопластики митрального клапана при хирургическом лечении фибрилляции предсердий»

Введение

Хирургия нарушений ритма сердца, в частности фибрилляции предсердий (ФП), в настоящее время, это активно развивающаяся область научной и практической медицины и представляет собой объемное знание, которое состоит из совокупности электрофизиологии, анатомии, патофизиологии, кардиологии и оперативной хирургии. Поэтому подход к терапии и хирургическому лечению пациентов с ФП весьма многофакторный процесс.

В клиническую практику вошли новые технологии в диагностике аритмий, изучения субстрата возникновения и развития ФП. Несмотря на известные достижения, пациенты с ФП все еще подвержены повышенному риску инсульта, сердечной недостаточности.

Диагностика ФП у пациента основана на его анамнезе и данных физического обследования, что главным образом подтверждается ЭКГ, мониторированием ритма сердца с использованием в том числе имплантируемых устройств.

Были сформированы следующие подходы к лечению ФП: медикаментозный или терапевтический и хирургический, который включает в себя интервенционный подход и открытый подход, который в свою очередь может быть модифицирован до малоинвазивного. По-прежнему нет единого подхода к хирургии ФП, сопутствующей клапанным порокам и ишемической болезни сердца (ИБС). Ранее рассматривалась только медикаментозная терапия, однако, с развитием операционного и анестезиологического пособий отмечена тенденция к увеличению коррекции сопутствующей ФП при операциях по поводу клапанной патологии, ИБС и даже врожденных пороков сердца.

За более чем 25 лет развития медицины в данной области, стало

понятно, что эпизоды пароксизмальной ФП можно лечить у большинства

пациентов путем аблации устьев легочных вен, но как только ФП перестает

быть пароксизмальной, что главным образом зависит от кругового движения

6

волн «макрориентри», ответственных за ее поддержание, логично выполнять более расширенные процедуры, чтобы прервать эти «круги». А при наличии врожденной или приобретенной патологии в сердце не достаточно одной коррекции нарушения ритма сердца.

Методика «Лабиринт» является первой хирургической техникой, направленной на устранение ФП и предусматривает распространение импульса, генерируемым синусовым узлом по предсердиям в атриовентрикулярный узел (АВУ).

Накопление опыта в практической медицине, как отечественного, так и мирового, позволяет использовать радикальные операции по устранению ФП в большинстве клиник.

Пациенты с комбинированной патологией имеют смертность в 1,5-2раза выше, чем пациенты с имеющие только ФП. В такой группе находятся пациенты с пороками МК, у которых ФП встречается от 30 до 84 % случаев. Поэтому приоритетно развитие метода коррекции недостаточности митрального и трикуспидального клапанов, методом клапан сберегающих операций при хирургическом устранении ФП.

Тяжесть поражения структур МК является определяющим фактором в выборе способа коррекции недостаточности клапана. Реконструкция МК выполнима у большинства пациентов с митральной недостаточностью (МН) при дегенеративном и функциональном поражении. Не рекомендована реконструкция клапана у пожилых пациентов с ревматическим процессом, при котором воспалительный процесс затрагивает все структуры клапана с развитием фиброза и кальциноза. Возможность выполнения клапан сберегающей операции, при его недостаточности, вызванной ревматическим поражением, существует у молодой группы пациентов. Реконструкция МК не выполнима, когда имеется значительное уменьшение площади створок, наличия локального или общего уплотнения, отложения кальция.

Необходимо принимать во внимание, время формирования митральной

регургитации (МР), которая бывает острой, что сопровождается тяжелой

7

клапанной недостаточностью (КН), или хронической, при которой КН может ухудшаться постепенно, в течение длительного периода времени. МН разделяют на органическую, развивающуюся в результате структурных изменений МК при врожденной или приобретенной патологии и функциональную, которая является следствием гемодинамических перегрузок, обусловленных заболеваниями миокарда, и в основном связана с ремоделированием и расширением полостей сердца.

Функциональная недостаточность МК встречается при дисфункции ЛЖ при ИБС и без нее. Расширение фиброзного кольца (ФК) МК утяжеляет недостаточность МК у этих пациентов.

Один из основных механизмом МН - нарушение функции папиллярной мускулатуры МК, что способствует изменению коаптации створок клапана (Nielsen S, Nygaard H, Mandrup L, et al. 2002; Yiu S F, Enriquez-Sarano M, Tribouilloy C et al. 2000; He S, Fontaine AA, Schwammenthal E et al. 1997). Увеличение размера левого предсердия (ЛП) ассоциировано с МР. Увеличенное ЛП может быть как следствием, так и причиной КН, хотя многие исследователи показывают, что увеличение левого предсердия (ЛП) может привести к дилатации ФК МК.

Существуют противоположные мнения о патогенезе МН на фоне

аннулодилатации МК и ФП. Как показали исследователи Tanimoto M и Pai

RG в 1996: площадь ФК МК имеет значительную положительную

корреляцию с показателями размеров ЛП и левого желудочка (ЛЖ) в конце

систолы, слабую отрицательную корреляция с фракцией укорочения ЛЖ. Не

отмечено никакой корреляции между конечно диастолическим размером ЛЖ

и фракцией укорочения ЛЖ. Множественный регрессионный анализ показал,

что размер ЛП может быть независимым фактором, определяющим площадь

ФК МК. В работе (Zhou X, Otsuji Y, Yoshifuku S et al. 2002) описано, что

тяжелой МН у пациентов с изолированной ФП не наблюдается, градация

недостаточности значительно выше на ТК, чем на МК. Трикуспидальная

недостаточность (ТН) значительно коррелирует с размерами ФК (r2 = 0,65, р

8

<0,001). При ФП наблюдается дилатация фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов, однако аннулодилатация и КН более значительна на ТК.

Изолированная дилатация ФК МК вызывает умеренную, реже тяжелую МР и зависит от дилатации и дисфункции ЛЖ, папиллярной мускулатуры (Otsuji Y, Kumanohoso T, Yoshifuku S et al. 2002).

Однако, пациенты с „изолированной,, ФП и МР имеют бОльшие размеры ФК МК и ЛП, чем те, у которых нет МР (Kihara T, Gillinov AM, Takasaki K et al. 2009).

Таким образом, дилатация ЛП и соответствующая аннулодилатация МК может привести к МР у пациентов с ФП без дисфункции и/или дилатации ЛЖ.

Митральная недостаточность часто встречается у больных ФП, обязательным условием существования таковой является фоне расширение ФК МК и отсутствие органической патологии клапана (Gertz ZM, Raina A et al. 2011). ФП вызывает расширение обоих предсердий, в процесс вовлекаются фиброзные кольца МК и ТК, которые тоже увеличиваются в размерах, что приводит в итоге к КН.

МН, формирующаяся в результате длительного анамнеза ФП, называется «предсердная МР», так как в основе ее лежит аритмия над желудочковая аритмия. Такая МР может способствовать развитию сердечной недостаточности (СН) и является важным компонентом при выборе тактики вмешательства.

Коррекция МН при хирургическом лечении фибрилляции предсердий -актуальная задача современной кардиохирургии, на ряду с дисскуссией о коррекции митральной недостаточности на фоне ИБС. Расширение ФК ТК, так же приводит к его недостаточности, соответствующая коррекция имеет место при сочетанных операциях.

Необходимо знать морфофункциональную характеристику МК при ФП, для определения основных звеньев, на которые можно воздействовать медикаментозным и хирургическими методами.

Подход к выбору лечения ФП и КН зависит от клинической картины, выраженности симптомов, сопутствующего заболевания, а также и данных инструментальных методов исследования. Пациентам с ФП, без признаков СН, в первую очередь, назначают медикаментозное лечение, но веским аргументом в пользу более раннего хирургического вмешательства является прогрессивная аннулодилатации ФК атриовентрикулярных клапанов и дальнейшая неэффективность антиаритмической терапии. Коррекция недостаточности МК и ТК может быть объединена с методиками, целью которых является восстановление синусового ритма, такими как ,,Лабиринт,, или изоляция легочных вен (Ташшо110 М, Ра1 ЯО. 1996; КШе А. 2010). Любая операция должна быть связана с минимальным риском, и соответствующий выбор пациентов является предварительным условием для хорошего результата.

До настоящего времени в нашей стране не определена тактика в отношении умеренной МН недостаточности при хирургическом лечении ФП. Предпочтение отдается выполнению подобных операции при ревматическом поражении МК или реконструкции МК с обязательной аннулопластикой опорным кольцом при дегенеративных пороках. В редких случаях выполнялась непрерывная шовная аннулопластика для коррекции МН не ишемического генеза.

Учитывая вышеприведенные данные, разработка метода коррекции МН при хирургии ФП является актуальной задачей.

Опыт, накопленный в ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России анализирован и сформирован подход к одномоментному устранению МН и хирургии ФП.

Цель исследования. Определить тактику лечения умеренной

митральной недостаточности при хирургическом лечении фибрилляции

10

предсердий. С целью разработки данного метода были поставлены следующие задачи:

1.Изучить морфометрические показатели атриовентрикулярных клапанов при фибрилляции предсердий до и после операции.

2.Определить показания и противопоказания для выполнения коррекции недостаточности атриовентрикулярных клапанов при хирургическом лечении фибрилляции предсердий.

3.Определить оптимальную технику коррекции при недостаточности атриовентрикулярных клапанов и фибрилляции предсердий.

4. Оценить непосредственные и средне-отдаленные результаты исследования.

Положения выносимое на защиту:

1. При использовании сочетания устранения фибрилляции предсердий и шовной аннулопластики митрального клапана достигаются хорошие непосредственные и средне-отдаленные результаты.

2. Метод шовной аннулопластики не приводит к нарушению гемодинамики митрального клапана.

3. Нет необходимости в имплантации опорного кольца в митральную позицию, в случае отсутствия резкого расширения фиброзного кольца и дегенеративной патологии клапана, а отсутствие инородного тела устраняет ряд специфических осложнений реконструкции.

Научная новизна:

В настоящем исследовании обобщены клинические результаты анализа

125 наблюдений, на основании которых определены показатели, которые

влияют на выбор метода коррекции митральной недостаточности,

эффективность хирургического лечения ФП. Детально изучены данные

эхокардиографического исследования на до и после операционном этапе.

Учитывая показатели сравнительного анализа были определены критерии

отбора больных для оперативного пособия. Изучены особенности

предоперационной подготовки, интраоперационного этапа, а так же

11

проанализированы течение и ведение послеоперационного этапа в сроки до 1 года. Объективно оценены: МК до и после операции, анамнез аритмии, гемодинамика в послеоперационном периоде, как в ближайшем, так и в сроки до 1 года после операции, выявлены взаимосвязи. Впервые в отечественной литературе представлено клиническое обоснование использование безимплантационного метода шовной аннулопластики с одновременным хирургическим лечением ФП. В мировой литературе аналогичные исследования не проводились, представлены единичные работы по коррекции МН и хирургии ФП, исследования которых включали не более 10-20 пациентов, не была определена тактика в отношении данной категории больных.

Практическая значимость:

Результаты данного исследования говорят об улучшении качества хирургического лечения ФП и сопутствующей недостаточности атриовентиркулярных клапанов. Модификация подхода позволяет добиться хороших результатов. Техническая простота выполнения предложенных методик, без удлинения времени аноксии миокарда способствует внедрению такого подхода в практику кардиохиргических стационаров, а так же поможет в стандартизации подхода к проблеме хирургического лечения длительно существующих форм ФП. Настоящая работа показывает, что все структуры МК вовлекаются при ремоделировании ЛП, и их пространственное взаимоотношение участвует в формировании МР. Индексированные значения, которые характеризуют трехмерную форму кольца МК, могут расцениваться определяющими при выборе тактики лечения.

Глава I

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Формирование митральной недостаточности у пациентов с фибрилляцией предсердий.

1.5. Современное представление, встречаемость, диагностика.

Фибрилляция предсердий - одна из самых распространенных жизнеугрожающих аритмий. В большинстве случаев развивается на фоне органической патологии сердца, а также является осложнением внесердечных, системных заболеваний. В последние годы видоизменилось отношение к ФП, что связано с появлением новых антикоагулянтов, применения антиаритмической терапии (АТТ), а также все большим распространением аблации с помощью катетеров, как доступного и быстрого инвазивного лечения.

В клинической практике широко используются новые технологии в топической диагностике аритмий. Несмотря на существующие достижения, пациенты с ФП по-прежнему подвержены высокому риску ишемического инсульта, сердечной недостаточности (СН), смерти [18]. Что в свою очередь приводит к повторным госпитализациям и увеличением затрат на лечение [57].

В 85% случаев артериальная гипертензия (АГ) сопутствует длительным формами ФП, сахарный диабет - в 42% случаях. Выраженная СН встречается более чем у 40% пациентов с ФП [162]. ФП, которая развивается на фоне СН сопровождается нарушением предсердно-желудочковой синхронизации, что приводит к изменению внутрисердечной гемодинамики и формированию дилатационной кардиомопатии [2]. ФП является следствием, а также и единственной возможной причиной хронической сердечной недостаточности (ХСН) [160].

В последнее время на слуху понятие «аритмогенная» кардиомиопатия

или кардиопатия фибрилляции предсердий. Кардиопатия, развитие которой

происходит в условиях тахисистолии. Такая кардиомиопатия присутсвует

13

при 25-50% случаях нарушениях функции левого желудочка [34, 151]. На фоне тахикардии происходит снижается сердечный выброс ввиду нарушения наполнения желудочков сердца в диастолу [8].

Несмотря на объемлемое понимание патогенеза этой аритмии, у одной трети пациентов ФП остается идиопатической. Около 30% ФП регистрируется без предрасполагающих и сопутствующей кардиальной патологии и носит название «изолированной» или англоязычное - «lone atrial fibrillation» [20, 165]. По результатам исследований известно, что изолированная ФП не оказывает влияние на продолжительность жизни, однако пациенты, имеющие сопутствующую кардиальную патологию подвержены риску смерти в 1,5-2 раза чаще, чем без таковой. В этой группе находятся больные с пороками МК, у которых ФП встречается от 30 до 84% случаев [34, 76]. У таких пациентов, при отсутствии иных противопоказаний, устранении аритмии является обязательным фактором выполнения операции. Пятилетняя выживаемость более 94% в данной группе говорит о возможности и необходимости проведения операции по методике «Лабиринт III» и также ее модификаций при различных пороках сердца [4].

Темп современной жизни, социальный статус пациента, изменяют течение заболевания и не всегда обращение к врачу своевременное, после появления первых приступов ФП. Зачастую врач сталкивается с длительным анамнезом аритмии, наличием осложнений, которые и приводят больного к врачу. Для выявления функциональных и анатомических изменений в сердце, эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ) в обследовании пациентов с ФП играет главенствующую роль. Известно, что увеличение размера ЛП является компенсаторным механизмом, в ответ на повышение давления внутри его камеры при ФП. В итоге, постепенное расширение ЛП приводит к истончению стенок предсердия и формированию фиброза миокарда и проводящих волокон [146,141, 168]. Повышается вероятность тромбообразования, возникает рефрактерность к АТТ, поэтому крайне важно обследовать и динамически наблюдать пациента.

1.1. Механизм недостаточности митрального клапана на фоне

фибрилляции предсердий.

Для понимания процесса формирования МН при ФП достаточно представить МК в условиях синусового ритма (СР) и нормальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) и в условиях тахикардии. До появления современных методов обследования, стандартным методом выявления МН являлась аускультация, которую нельзя недооценивать и сейчас. При этом обследуемому выполняли аускультацию МК, затем просили приседать 20 раз и повторно выполняли аускультацию, таким образом диагностировали пролапс створок МК и его гемодинамическую значимость. Работа мускулатуры левого предсердия и левого желудочка четко координирована во времени, что определяет открытие и закрытие митрального клапана. При нормальной функции системы ЛП/ЛЖ - движение крови через МК представляет собой централизованный поток. Характерными особенностями нормального взаимодействия ЛП/ЛЖ является: закрытие клапана, которое начинается к концу систолы (пресистолический компонет), морфофункиональные связи, через которые происходит закрытие и открытие МК. Чего не наблюдается при аритмиях сердца.

Увеличение ЛП приводит к расширению ФК МК, к уменьшению

коаптации створок и к развитию МР даже без дилатации ЛЖ. Происходит

потеря оптимальной позиции створок МК, необходимой для нормального

функционирования клапана [135]. По результатам исследования 2014 года,

включавшем 480 пациентов, которые впервые обратились в стационар по

поводу ФП - 29% имели 2 степень МН. По данным компьютерной

томографии ЛП и МК у пациентов с ФП со структурно и функционально

нормальными размерами створок МК и ЛЖ размер ФК прямо коррелирует со

степенью МН [140]. Подобный этому механизму наблюдается при ИБС и

кардиомиопатиях. В исследовании БапйНрро А. I. изучены пациенты, у

которых исключены митральный стеноз, тромбоз ЛП, аневризма ЛЖ или

15

другие структурные аномалии сердца [146]. Недостаточность атриовентрикулярных клапанов (без органической патологии) определялась увеличением размеров фиброзных колец, размеров левых камер сердца [168].

В исследовании Y. Otsuji сравнивались пациенты с ФП и больными кардиомиопатиями идиопатической или ишемической природы. Аннулодилатация ФК МК у пациентов с изолированной ФП вызывает МР, однако, более выражена она у пациентов с идиопатической или ишемической кардиомиопатией при равнозначных значениях диаметра ФК МК у обеих групп [130]. Это позволяет сделать вывод о том, что тяжесть МН зависит от дополнительного участия ЛЖ, при его дисфункции. Дисфункция ЛЖ изменяет гемодинамики, баланс воздействия на створки МК, создаются условия для неполного покрытия площади ФК площадью створок. сопоставления.

МР и ФП ассоциированы, встречаются одновременно. Недостаточность МК в силу нарушения гемодинамики, объемной перегрузки ЛП приводит к ФП. У пациентов с длительно существующей ФП присутствует аннулодилатация МК и/или дисфункция ЛЖ, что является причиной МР [106, 168].

Gertz Z. M. с соавторами в своем исследовании продемонстрировали,

что ФП может быть причиной гемодинамически значимой МР. Известны

основные клиническо-возрастные особенности характерные для таковой МН:

пожилой возраст, наличие артериальной гипертензии и не пароксизмальная

ФП. Название такой МН - предсердная функциональная недостаточность.

Термин предложен, для того чтобы отличать «предсердную» МН от МН в

результате ограничения подвижности створок при дисфункции ЛЖ. В данное

исследование включены 880 пациентов, которым планировалось выполнение

радиочастотной аблации (РЧА). Выявлена 2 степень недостаточности на МК

через год после аблации у 24% пациентов, находившихся на СР, а с

рецидивом ФП - у 82% пациентов соответственно (p=0,005) [78]. Это лишь

демонстрирует, что данная МР полностью не подвержена обратному

16

ремоделированию или необходим более длительный период наблюдения, обязательным условием которого должен быть СР.

В исследовании под руководством P. J. Rosendael, пациентов с ФП выполнялась мультиспиральная компьютерная томография, были оценены изменения геометрии МК до РЧА ФП. Из 480 больных, у которых АТТ была не эффективна, 184 пациентам среднего возраста (58±10 лет), выполнена РЧА. Эхокардиографически изучены межкомиссуральный и передне-задний диаметры, периметр и площадь ФК МК, значения которых положительно коррелировали со степенью МН. У 55 пациентов (30%) после РЧА все еще отмечена недостаточность МК 2 и 3 степени. Площадь ФК МК была больше у пациентов с недостаточностью 2-3 степенью, в сравнении с пациентами, имеющими недостаточность 1-1,5 степени (658,8±97,7 мм2/м2 против 530,5±66,2 мм2/м2, р=0,001). Прямая корреляция площади ФК МК отмечена с размером ЛЖ, сократительной функцией (ФВ 65,2±6,2%о против 63,8±6,4%о, р=0,18). Авторами сформулирован вывод: недостаточность МК, ее степень, может определяться размерами ФК [140].

По данным трехмерной эхокардиографии (3БЭХОКГ), в работе L. Ring, дано представление о механизме «предсердной» МР. Увеличение ЛП, расширение ФК МК, в результате происходит уменьшение поверхности коаптации створок, и возникает МН, даже без увеличения ЛЖ [136]. Внутрисердечная гемодинамика в таких условиях поддерживает ФП -основной этиологический фактор этого состояния, что создает порочный круг.

Ишемическая МН в большей степени определяется чрезмерным натяжением створок в полость ЛЖ, происходящего из-за изменений геометрии ЛЖ при формирования рубцовой ткани в месте инфаркта миокарда [59]. МН при дилатационной кардиомиопатии также обусловлена изменением геометрии ЛЖ, увеличением межпапиллярной дистанции [130].

Недостаточность МК и ТК, которая развивается на клапане без

органической патологии и аннулодилатации, может быть следствием

17

существующей ФП. Более детальное изучение позволит выявить закономерность состояния, как у пролеченных, так и впервые обратившихся пациентов. ТН при не пароксизмальных формах ФП выражена сильнее, чем МН. Больные с ФП и ТН, имеют увеличенное ЛП и аннулодилатацию ФК МК [127]. Единственная ли причина недостаточности - расширение ФК, весьма спорный вопрос. Японские врачи отметили, что только расширение ФК, более значимо для ТК, нежели для МК при ФП [15, 130]. Тем не менее, существуют данные о значимой МР у больных с ФП на фоне аннулодилатации ФК МК [106, 107, 136]. В своем исследовании, по поводу ишемической МР, Silbiger J. J. показал, что увеличение размера ЛП влияет на силу натяжения митральных створок, что, в свою очередь, приводит к МН, не связанной с ремоделированием ЛЖ (Рисунок 1).

Механизм носит название «atriogenic leaflet tethering» (предсердное «связывание» створки) Рисунок 2. [150]. Этот механизм определяется тесными функционально-анатомическими особенностями задними стенками ЛП и базальных отделов ЛЖ, ФК МК [38,148]. Ограничение движения при этом явлении называется «hamstringing of the posterior cusp» ( сильно ослабляющий заднюю створку МК). Расширения ФК и ослабления движения задней митральной створки (ЗМС) приводит к усилению МР.

К механизмам вызывающим появления МН относиться изменение коаптации створок при ремоделировании левых отделов сердца. Изменение подвижности створок, наблюдаемое при смещении папиллярных мышц характеризуется: длиной коаптации, которая уменьшается, если происходит апикальное смещение створки или растягивается ФК; углом, через который основание задней створки перемещается (угол экскурсии задней створки, определяемый как угол, при котором створка перемещается от систолы до диастолы в полностью открытом положении; площадь тентинга - площадь фигуры ограниченная створками и фиброзным кольцом, где створки смещены к верхушке левого желудочка, относительно линии, соединяющей

их с ФК, имеют выпуклую кривизну, в отличие от их нормальной вогнутой конфигурации [78, 38, 106, 130, 136, 140,146,148, 160,168]. Рисунок 1. Механизм МН при увеличении ЛП.

Ао - аорта, ЛЖ - левый желудочек, ЛП - левое предсердие,

A - anterior, P- posterior

МР - митральная регургитация.

Пунктирной линией указано расширение переднезаднего диаметра фиброзного кольца митрального клапана.

Рисунок 2.1 -Предоперационная транспищеводная эхокардиография. Длинная ось. Середина систолы. а - угол предсердного смещения, в - показывает ,,связывание,, ЗМС - atriogenic (желтая линия), у -угол смещения передней митральной створки (ПМС), синяя линия -переднезадний диаметр МК (А2-Р2), высота тентинга - расстояние между

точкой коаптации и уровнем ФК (t). Схема Takahashi Y., Abe Y. et al (2015).

Что касается угла экскурсии ЗМС, то при нормальном положении папиллярных мышц, основание ЗМС почти присоединяется к ФК во время систолы и проходит через максимальный угол в полностью открытом положении. С увеличением „связывания,, створок или из-за смещения папиллярной мышцы или дилатацией ФК, основание ЗМС вытягивается апикально, растягивается наружу, как показано на схеме 1, а диапазон движения уменьшается.

Схема 1. Геометрия смещения створок митрального клапана при ремоделировании.

Иллюстрированы геометрические параметры, которые используются для

характеристики мобильности створок.

ПМ - папиллярные мышцы. ЛЖ - левый желудочек.

лп

Результаты многих исследований показывают, что изменения в геометрии МК, направлении створок, могут привести к увеличению их натяжения,чего достаточно, чтобы вызвать МН на первоначально сохранном, не имеющим органической патологии клапане.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Климчук, Игорь Ярославович, 2017 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Андерсон Р.Г., Спайсер Д.Е - Хирургическая анатомия сердца по Уилкоксу 2015 Москва Логосфера перевод с английского с 61 - 105

2. Бокерия Л. А. Профилактика инсульта при фибрилляции предсердий // Анналы аритмологии. 2005. Т. 2. № 3. С. 45-54

3. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. 2014 Сердечно-сосудистая хирургия -2013. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения с 54-7218БК: 978-5-7982-0336-9 УДК: 616.12-089

4. Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Шмуль А. В. и соавт. Результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий у пациентов с пороками сердца // Анналы аритмологии. 2012. Т. 9. № 4. С. 14-22

5. Бокерия Л. А., Скопин И. И., Сазоненков М. А., Тумаев Е. Н. Механическое напряжение в створках митрального клапана и биопротеза в митральной позиции. Влияние геометрии фиброзного кольца на величину напряжения створок Клиническая физиология кровообращения 2008; 2: 73-80

6. Бокерия Л. А., Филатов А. Г., Горячев В. А. Эволюция развития эпикардиального картирования при фибрилляции предсердий во время операций с искусственным кровообращением // Анналы аритмологии. 2011. Т. 8. № 4. С. 20-25.

7. Бокерия Л. А. Ишемическая недостаточность атриовентрикулярных клапанов/ Л. А. Бокерия С.Г. суханов Е.Н. Орехова М.: НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН, 2011 стр - 100

8. Бокерия Л.А., Базаев В.А., Филатов А.Г. и др. Изолированная форма фибрилляции предсердии // Анналы аритмологии. 2006; 2: 39-47

9. Бокерия Л.А., Филатов А.Г., Горячев В.А. Практикум по интраоперационному эпикардиальному картированию предсердий у пациентов с фибрилляцией предсердий. Анналы аритмологии. 2013. Т. 10. № 3. С. 170-176. Б01:10.15275/аппагкшо1.2013.3.7.

10.Бокерия Л.А., Шенгелия Л.Д. Механизмы фибрилляции предсердий: от идей и гипотез к эффективному пониманию проблемы // Анналы аритмологии. 2014; 11(1): 5-9

11. Бокерия Л.А., Гиляревский С.Р., Скопин И.И., Новикова Ю.П., Мироненко В.А. Коррекция относительной митральной недостаточности и её место в лечении конечной стадии сердечной недостаточности. Анналы хирургии. 2002. №3. Стр.8

12. Бокерия ЛА. Новые операции при аритмиях. Грудная хирургия 1983; (3): 87-88. Bockeria L A. New operations for arrhythmias. Grudnaia chirurgia. 1983; (3): 87-88. Russian

13. Бокерия О.Л., Аверина И.И. Движение сердца в норме и при различной патологии. Определение ротации, твиста и скручивания // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. 2014; 15(4): 11-23

14. Бокерия, Л. А. К вопросу анатомии сосочковых мышц и хорд митрального клапана /Л. А. Бокерия // Клиническая физиология кровообращения. — 2007. — № 2. — С. 22-25.].

15.Бураковский В.И., Бокерия Л.А. (ред.) Сердечно-сосудистая хирургия М 1995.

16. Бусалов А.А., Дамир А.М. Митральный стеноз в освещении терапевта и хирурга. Монография. М. Медгиз 1962г. 324 с

17. Готье С.В., Саитгареев Р.Ш., Попцов В.Н., Шумаков Д.В., Акопов Г.А., Захаревич В.М., Кормер А.Я., Спирина Е.А. Реконструкция клапанов донорского сердца с последующей его трансплантацией. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2013;15(2):36-43.

18.Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. М.; 2012 c 7-10

19.Елисеев Лев Евгеньевич Анализ результатов реконструктивных операций на митральном клапане : диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.44 ■ 2008 ■

20.Жолбаева А.З., Табина А.Е., Голухова Е.З. Молекулярные механизмы фибрилляции предсердий: в поиске «идеального» маркера. Креативная кардиология. 2015; 2: 40-53

21.Какабаев Б. Т. Выбор метода коррекции митральных пороков сердца в зависимости от состояния клапанного апарата. Дис. ... к-та мед. наук. М.; 2009

22.Кахцян П.В. Безимплантационная техника реконструктивных операций при митральной недостаточности. Дис. ... к-та мед. наук. М.; 2004

23.Клинические рекомендации по ведению, диагностике и лечению клапанных пороков сердца. - М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2009. - 356 с.

24.Л.А. Бокерия. Аритмология: intus partis. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2016; 17 (3): 77-101.

25. Майтесян Ш.А. Повторные операции после открытых реконструктивных вмешательств на митральном клапане Дис. ... к-та мед. наук. М, 2009

26.Марченко С.П. Реконструктивная хирургия атриовентрикулярных клапанов сердца: дисс... кандидата мед. Наук Санкт Петербург 2008

27.Марченко С.П., Шихвердиев H.H., Старчик Д.А. Хирургическая анатомия митрального клапана. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2005. - №5.-С. 11-15

28.Мироненко В.А. Хирургическое лечение недостаточности

митрального клапана с сохранением архитектоники левого

желудочка. Дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2003. [Mironenko V.A. Surgical

treatment of mitral regurgitation with preservation of the architectonics

of the left ventricle. Diss. ... doctor med. sci. Мoscow; 2003 (in Russ.).]

121

29. Мироненко М.Ю. Возможности эхокардиографии в установлении показаний и оценке результатов безимплантационной техники реконструкции недостаточности митрального клапана. Дис. ... к-та мед. наук. М.; 2005.

30.Новиков В.И., Новикова Т.Н. Клапанные пороки сердца. СПб: СпецЛит; 2015: 88. [Novikov V.I., Novikova T.N. Valvular disease. Saint-Petersburg: SpetsLit; 2015: 88 (in Russ.).]

31.Нормативные параметры сердца и его структур. Справочное пособие Лео Бокерия, Осман Махачев, М. Панова,Т. Филиппкина 2010 с -69

32. О.Л. Бокерия. Взгляд изнутри - в центре внимания пациент с аритмией // Анналы Аритмологии 2014 Т. 11 № 4 196-199

33.Под ред. Л. А. Бокерия. В 2-х т. Т. 1-М. : Издательство НЦССХим. А. Н. Бакулева РАМН, Лекции по сердечно-сосудистой хирургий 1999. - 348 с,

34.Рычин С. В. Операция «лабиринт» при хирургическом лечении фибрилляции предсердий у больных с пороком митрального клапана: эволюция методов и результаты // Анналы аритмологии. 2005. Т. 2. № 1. С. 14-25

35.Сазоненков М. А.. Анатомо-физиологическое обоснование биопротезироваия и реконструктивных операций клапанов сердца : дис. ... доктора медицинских наук :Москва, 2010.

36.Сазоненков М. А. Изготовление и клиническое примененение криосохраненного аллографта митрального клапана при пороках трехстворчатого клапана: дис. ... кандидата медицинских наук : Москва, 2001.

37.Сергуладзе Сергей Юрьевич Тема: «Сравнительная оценка методов хирургического лечения персистирующей фибрилляции предсердий у пациентов с коррекцией сочетанной патологии сердца». Специальность: сердечно-сосудистая хирургия - 14.01.26

38. Синёв А.Ф. Типичное строение фиброзного кольца левого предсердно-желудочкового отверстия сердца человека // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 15, № 3, 2014 с 46-53

39. Скопин И.И. Многокомпонентные реконструктивные операции на митральном клапане. Дис. ... д-ра мед. наук. М.; 1992

40.Скопин И.И., Сазоненков М.А., Синев А.Ф., Галанкина И.Е. Анатомия створок нормального трикуспиадльного клапана взрослых и ее значение для выбора метода аннулопластики при функциональной недостаточности. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2004. № 3. С. 34

41. Скопин И.И., Синев А.Ф., Сазоненков М.А., Уртаев Р.А., Мироненко В.А., Цукерман Г.И. Анатомическое и клиническое обоснование эффективности аннулопластики трикуспидального клапана по ДеВега. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001. №3. Стр. 4-7

42.Суханов С. Г., Шатахян М. П., Арусланова О. Р. и соавт. Результаты левопредсердных операций «лабиринт» в лечении фибрилляции предсердий в сочетании с хирургией митрального клапана // Анналы аритмологии. 2011. Т. 8. № 2. С. 17-23

43. Толстихина А. А. Новые ультразвуковые технологии в диагностике митральной недостаточности при ишемической и аритмогенной дисфункции левого желудочка, ассоциированной с фибрилляцией предсердий. Диссертация кандидата мед наук 2012

44. Цукерман Г.И., Хассан Али, Скопин И.И. Реконструктивная хирургия пролапса митрального клапана. Москва. 1995.

45. Шихвердиев Н. Н., Хубулава Г. Г., Марченко С. П., Аскеров М. А. Реконструктивные вмешательства на митральном клапане: варианты коррекции, непосредственные и отдаленные результаты // АГ. 2008. №1.

46. Шихвердиев Н.Н.Марченко С.П. Основы реконструктивной хирургии клапанов сердца. УДК 616.12 СПб 2007

47.Acar C, Perier P, Fontaliran F, Deloche A, Carpentier A.Surg Anatomical study of the tricuspid valve and its variations. Radiol Anat. 1990;12(3):229-30.

48.Agricola E, Taramasso M, Marini C, Montorfano M, Godino C, Alfieri O et al. First-in-man MitraClip implantation to treat late postoperative systolic anterior motion: rare cause of tardive mitral repair failure. Circ Cardiovasc Interv 2014;7:860-2

49.Ahmad RM, Gillinov AM, McCarthy PM, Blackstone EH, Apperson-Hansen C, Qin JX, Agler D, Shiota T, Cosgrove DM. Annular geometry and motion in human ischemic mitral regurgitation: novel assessment with three-dimensional echocardiography and computer reconstruction. Ann Thorac Surg. 2004 Dec;78(6):2063-8

50.Anatomy of the Tricuspid Valve, Pathophysiology of Functional Tricuspid Regurgitation, and Implications for Percutaneous Therapies Buzzatti N, De Bonis M, Moat N. doi: 10.1016/j.iccl.2017.08.005. Epub 2017 Oct 21. Review.

51.Angelini A, Ho SY, Thiene G, Anderson RH, et al. Anatomy of the mitral valve. Pp 5 - 29.

52. Ann Thorac Surg. 2001 Jul;72(1):20-7.Durability of combined aortic and mitral valve repair. Gillinov AM1, Blackstone EH, White J, Howard M, Ahkrass R, Marullo A, Cosgrove DM.

53.Athavale S, Deopujari R, Sinha U, Lalwani R, Kotgirwar S. Is tricuspid valve really tricuspid? Anat Cell Biol. 2017 Mar;50(1):1-6. doi: 10.5115/acb.2017.50.1.1

54. Bockeria L.A. A la Cox-Maze III procedure. Second Moscow International Course "Cardiovascular pathology: surgery and interventions". Lectures. 2014: 27-36.; 21

55.Boyd JH, Edelman JJ, Scoville DH, Woo YJ. Tricuspid leaflet repair: innovative solutions. Ann Cardiothorac Surg 2017;6(3):248-254. doi: 10.21037/ acs.2017.05.06.

56. Braunberger E et al. Very long-term results (more than 20 years) of valve repair with carpentier's techniques in nonrheumatic mitral valve insufficiency. Circulation. (2001)

57.Calkins H., Kuck KH., Cappato R., et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design // Europace 2012;14:528-606

58.Chang BC, Lim SH, Yi G, et al. Long-Term Clinical 14. Results of Tricuspid Valve Replacement. Ann Thorac Surg 2006;81:1317-23; discussion 1324

59.Chaput M, Handschumacher MD, Guerroero L, et al. Mitral leaflet adaptation to ventricular remodeling: prospective changes in a model of ischemic mitral regurgitation // Circulation 2009;120(Suppl):I-99-103

60.Cox J L. The surgical treatment of atrial fibrillation: IV. surgical technique. J. Thorac. Cardiovasc.surg. 1991.101.584-592.

61. Cox JL. A brief overview of surgery for atrial fibrillation // Ann Cardiothorac Surg 2014;3(1):80-88

62. CoxJL. The Minimally invasive Maze-III Procedure. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery 2000; 5 (1): 79-92.

63.CoxJL., Boineau JP, Schuessler RB et al. Modifications of maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. I. rationale and surgical

results. J. Thorac. Cardiovasc.surg. 1995.110.473-483.

64.Crescenzi G, Landoni G, Zangrillo A, Guarracino F, Rosica C, La Canna

G et al. Management and decision-making strategy for systolic anterior

motion after mitral valve repair. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137:320-5.

65.Dal-Bianco JP, Levine RA. Anatomy of the mitral valve apparatus: role of 2D and 3D echocardiography.Cardiol Clin. 2013 May;31(2):151-64. doi: 10.1016/j.ccl.2013.03.001

66.David T. Laia, Tomasz A. Timeka, Frederick A. Tibayana, G. Randall Greena, George T. Daughtersa, David Liangc, Neil B. Ingels Jra, D. Craig Miller. The effects of mitral annuloplasty rings on mitral valve complex 3-D geometry during acute left ventricular ischemia. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 22 (2002) 808-816

67.Davis PK, Kinmonth JB. The movements of the annulus of the mitral valve. J Cardiovasc Surg (Torino). 1963 Aug;4:427-31.

68.De Vega NG, De Rabago G, Castillon L, Moreno T, Azpitarte J. A new tricuspid repair. Short-term clinical results in 23 cases. J Cardiovasc Surg (Torino). 1973;Spec No:384-6.

69.Denti P, Pozzoli A, Geretto A, Vicentini L, Di Sanzo S, Monaco F et al. Systolic anterior motion after mitral valve repair: a predictive computational model. Interact CardioVasc Thorac Surg 2017;25:513-20.

70.Dilip KA, Vachaspathy P, Clarke B, Walker DM, Thomas RD, Monro JL. Hemolysis following Mitral Valve Repair. J Cardiovasc Surg 1992; 33: 568 - 569.

71. Dreyfus GD Corbi PJ Chan KM et al Secondary tricuspid regurgitation or dilatation: which should be the criteria for surgical repair? Ann Thorac Surg 2005 vol. 79 127-32

72.Dreyfus GD, Martin RP, Chan KM, Dulguerov F, Alexandrescu C Functional tricuspid regurgitation: a need to revise our understanding. J Am Coll Cardiol. 2015 Jun 2;65(21):2331-6. doi: 10.1016/j.jacc.2015.04.011

73.Edgerton JR., Jackman WM., Mack MJ. A new epicardial lession set for minimal access left atrial maze: the Dallas lession set. Ann. Thorac. Surg. 2009; 88 (5): 1655-1657

74.Feinberg MS., Waggoner AD., Kater KM., et al. Restoration of atrial function after the maze procedure for patients with atrial fibrillation. Assessment by Doppler echocardiography // Circulation. 1994 Nov;90(5 Pt 2):II285-92

75.Flachskampf FA, Chandra S, Gaddipatti A, Levine RA, Weyman AE, Ameling W, Hanrath P, Thomas JD Analysis of shape and motion of the mitral annulus in subjects with and without cardiomyopathy by echocardiographic 3-dimensional reconstruction. J Am Soc Echocardiogr. 2000 Apr;13(4):277-87

76. Gammie JS., Haddad M., Milford-Beland S., et al. Atrial fibrillation correction surgery: lessons from the Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database // Ann Thorac Surg. 2008 Mar;85(3):909-14

77. Gertz ZM., Raina A., Mountantonakis SE., et al. The impact of mitral regurgitation on patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation // Europace (2011) 13, 1127-1132

78.Gertz ZM., Raina A., Saghy L., et al. Evidence of Atrial Functional Mitral Regurgitation Due to Atrial Fibrillation Reversal With Arrhythmia Control // J Am Coll of Cardiol 2011 Vol. 58, No. 14, 2011

79.Gillinov AM, McCarthy PM, Blackstone EH, et al. Bipolar radiofrequency to ablate atrial fibrillation in patients undergoing mitral valve surgery. Heart Surg Forum. 2004 Apr 1;7(2):E147-52.

80.Gillinov M, Mick S, McCurry K, Navia J. The tricuspid valve: If it's not broken, don't fix it. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Jul;154(1): 108-109. doi: 10.1016/j.jtcvs.2017.01.022.

81.Gillinov M, Mick S, Suri RM. The Specialty of Mitral Valve Repair. J Am Coll Cardiol. 2017 Apr 24. pii: S0735-1097(17)30678-2. doi: 10.1016/j.jacc.2017.01.059.

82.Gillinov M, Soltesz EG.The atrial fibrillation prescription.! Thorac Cardiovasc Surg. 2017 Sep 23. pii: S0022-5223(17)32118-9. doi: 10.1016/j.jtcvs.2017.09.077.

83.Glasson JR, Komeda MK, Daughters GT, Niczyporuk MA, Bolger AF, Ingels NB, Miller DC. Three-dimensional regional dynamics of the normal mitral anulus during left ventricular ejection. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996 Mar;111(3):574-85.

84. Goldstone AB, Howard JL, Cohen JE et al. Natural history of coexistent tricuspid regurgitation in patients with degenerative mitral valve disease: implications for future guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Dec;148(6):2802-9. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.08.001.

85.Goldstone AB, Howard JL, Cohen JE, et al. Natural history of coexistent tricuspid regurgitation in patients with degenerative mitral valve disease: implications for future guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;148:2802-9.).

86.Govsa, F., Kocak, A., Boydak, B. & Yavuc, I. C. 2004 Variations in the papillary muscle of normal tricuspid valves and their clinical relevance in medicolegal autopsies. Saudi Med. J. 25, 1176-1185.

87.Green GR, Dagum P, Glasson JR, et al. Semirigid or flexible mitral annuloplasty rings do not affect global or basal regional left ventricular systolic function. Circulation 1998; 98: II128 - II136.

88.Grewal J, Suri R, Mankad S, et al. Mitral annular dynamics in myxomatous valve disease: New insights with real-time 3-dimensional echocardiography.Circulation. 2010;121(12): 1423-31

89. Grossi EA, Galloway AC, Kallenbach K, et al. Early results of posterior leaflet folding plasty for mitral valve reconstruction.Ann Thorac Surg. 1998 Apr;65(4):1057-9.

90. Grossi EA, Galloway AC, Parish MA, et al. Experience with twenty-eight cases of systilic anterior motion after mitral valve reconstruction by

the Carpentier technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103: 466 -470.

91.Guiradon GM, Campbell CS, Jones DL et al. Combinetsino-atrial node isolation: a surgical alternative to His bundle ablation in patients with atrial fibrillation. Circulation 1985; 220.

92.Hai T, Amador Y, Mahmood F, Jeganathan J, Khamooshian A, Knio ZO, Matyal R, Nicoara A, Liu DC, Senthilnathan V, Khabbaz KR. Changes in Tricuspid Annular Geometry in Patients with Functional Tricuspid Regurgitation. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2017 Jun 20. pii: S1053-0770(17)30574-8. doi: 10.1053/j.jvca.2017.06.032.

93. Haïssaguerre M., Jaïs P., Shah DC., et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins // J Engl J Med. 1998 Sep 3;339(10):659-66

94. He S, Fontaine AA, Schwammenthal E, et al. Integrated mechanism for functional mitral regurgitation: leaflet restriction versus coapting force: in vitro studies. Circulation. 1997; 96 (6): 1826 - 34.

95. He S, Lemmon JD, Weston MW, et al. Mitral valve compensation for annular dilatation: in vitro study into the mechanisms of functional mitral regurgitation with an adjustable annulus model // J Heart Valve Dis 1999;8:294-302

96.He S, Weston MW, Lemmon J, Jensen M, Levine RA, Yoganathan AP. Geometric distribution of chordae tendineae: an important anatomic feature in mitral valve function. J Heart Valve Dis. 2000 Jul;9(4):495-501; discussion 502-3

97.Histological topography of the atrioventricular node and its extensions in relation to the cardiothoracic surgical landmarks in normal human hearts Randhawa A., Gupta T., Aggarwal A., Sahni D., Singh R.S. (2017) Cardiovascular Pathology, 30 , pp. 38-44.

98.Ho SY Jeffrey J. Silbiger, Raveen Bazaz. Anatomy of the mitral valve.. Contemporary insights into the functional anatomy of the mitral valve. Am Heart J 2009;158:887-95

99. Huysmans H., Leiden NL. Pathophysiology And Dynamic Motion. Post Graduate Courses 14-th Annual Meeting. Frankfurt 2000.

100. In Mitral Valve: Floppy Mitral Valve, Mitral Valve Prolapse, Mitral Valvular Regurgitation. Eds Boudoulas H and Wooley CF. Futura Publishing Company 2nd rev. ed. Armonk, New York 2000. Heart. 2002 Nov;88 Suppl 4:iv5-10.

101. Jebara VA, Mihaileanu S, Acar C, Brizard et al. Left ventricular outflow tract obstruction after mitral valve repair. Results of the sliding leaflet technique. Circulation. 1993 Nov; 88(5 Pt 2):II30-4.

102. Jimenez JH, Soerensen DD, He Z, He S, Yoganathan AP. Effects of a saddle shaped annulus on mitral valve function and chordal force distribution: an in vitro study. Ann Biomed Eng. 2003 Nov;31(10):1171-81.

103. Kaplan SR, Bashein G, Sheehan FH, Legget ME, Munt B, Li XN, Sivarajan M, Bolson EL, Zeppa M, Arch MZ, Martin RW Three-dimensional echocardiographic assessment of annular shape changes in the normal and regurgitant mitral valve. Am Heart J. 2000 Mar;139(3):378-87

104. Karen P. McCarthy, Liam Ring, Bushra S. Rana Anatomy of the mitral valve: understanding the mitral valve complex in mitral regurgitation European Journal of Echocardiography (2010) 11, i3-i9

105. Kay JH, Mendez AM, Zubiate P. A further look at tricuspid annuloplasty. Ann Thorac Surg. 1976 Nov;22(5):498-500.

106. Kihara T, Gillinov AM, Takasaki K, et al. Mitral Regurgitation Associated with Mitral Annular Dilation in Patients with Lone Atrial Fibrillation: An Echocardiographic Study // Echocardiography 2009 Sep; 26:(8): 885-889

107. Kilic A., Schwartzman DS., Subramaniam K., Zenati MA. Severe functional mitral regurgitation arising from isolated annular dilatation //Ann Thorac Surg. 2010 0ct;90(4):1343-5. doi: 10.1016/j .athoracsur.2010.03.026.

108. Kocak A, Govsa F, Aktas EO et al Structure of the human tricuspid valve leaflets and its chordae tendineae in unexpected death. A forensic autopsy study of 400 cases. Saudi Med J. 2004 Aug;25(8):1051-9.

109. Komeda M., Kitamura H., Fukaya S., Okawa Y. Surgical treatment for functional mitral regurgitation // Circ J 2009;73(Suppl A):A23-8

110. Kopuz C, et al. Morphometry of the fibrous ring of the mitral valve. Ann Anat. 1995 Mar;177(2):151-4

111. Lam J, Ranganathan N, Nigle E, Silver M. Morphology of the Human Mitral Valve. I. Chordae Tendineae: A new Classification. - Circulation, 1970, Vol.41, No.3, pp. 449 - 458

112. Lancellotti P., Moura L., Pierard L. A. et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease) // Eur. J. Echocardiogr 2010;11(4):307-332

113. Lancellotti P., Moura L., Pierard L.A., Agricola E., Popescu B.A., Tribouilloy C. et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur. J. Echocardiogr. 2010; 11 (4): 307-32. DOI: 10.1093/ejechocard/jeq031

114. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, et al. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18:1440-63.

115. Levine RA, Handschumacher MD, Sanfilippo AJ, Hagege AA, Harrigan P, Marshall JE, Weyman AE.Three-dimensional echocardiographic reconstruction of the mitral valve, with implications for the diagnosis of mitral valve prolapse. Circulation. 1989 Sep;80(3):589-98

116. Magne J., Pibarot P., Dagenais F., Hachicha Z., Dumesnil J.G., Sénéchal M. Preoperative posterior leaflet angle accurately predicts outcome after restrictive mitral valve annuloplasty for ischemic mitral regurgitation. Circulation. 2007; 115 (6): 782-91. DOI: 10.1161/CIRCULATI0NAHA. 106.649236

117. Management of tricuspid valve regurgitation Manuel J Antunes, John B Barlow Heart 2007; 93:271-276. doi: 10.1136/hrt.2006.095281 Understanding right ventricular dysfunction and functional tricuspid regurgitation accompanying mitral valve disease. Lina Maria Vargas Abello, Allan L. Klein, Thomas H. Marwick, Edward R. Nowicki et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:1234-41.

118. Masataka Eto, Shigeki Morita, Yutaka Nakashima, Yousuke Nishimura and Ryuji Tominaga. Morphometric study of the human mitral annulus: Guide for mitral valve surgery. Asian Cardiovascular & Thoracic Annals 2014, Vol. 22(7) 787-793

119. McCarthy PM. Does the intertrigonal distance dilate? Never say never // J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:1078-9

120. Mihàilà S, Muraru D, Piasentini E, Miglioranza MH, Peluso D, Cucchini U, Iliceto S, Vinereanu D, Badano LP Quantitative analysis of mitral annular geometry and function in healthy volunteers using transthoracic three-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2014 Aug;27(8):846-57

121. Mitral Valve Transesophageal Echocardiography Martin G. St. John Sutton, Alan R. Maniet ISBN 9781841846088 p - 18

122. Mitral valve repair for anterior leaflet prolapse: surgical techniques review and 16-year follow-up results. J Card Surg. 2008 Sep-0ct;23(5):426-30. doi: 10.1111/j.1540-8191.2008.00627.x. Epub 2008 Jun 18.

123. Naoum C, Leipsic J, Cheung A et al. Mitral Annular Dimensions and Geometry in Patients With Functional Mitral Regurgitation and Mitral Valve Prolapse: Implications for Transcatheter Mitral Valve Implantation. JACC Cardiovasc Imaging. 2016 Mar;9(3):269-80.

124. Nath J, Foster E, Heidenreich PA. Impact of tricuspid regurgitation on long-term survival. J Am Coll Cardiol 2004;43:405-9.

125. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;148:e1-e132

126. Nozomi Watanabe, Yasuo Ogasawara, Yasuko Yamaura, Nozomi Wada, Takahiro Kawamoto, Eiji Toyota, Takashi Akasaka, Kiyoshi Yoshida Mitral Annulus Flattens in Ischemic Mitral Regurgitation: Geometric Differences Between Inferior and Anterior Myocardial Infarction. A Real-Time 3-Dimensional Echocardiographic Study Circulation. 2005;112:I-458-I-462

127. Oren M., Oren O., Feldman A., et al. Permanent lone atrial fibrillation and atrioventricular valve regurgitation: may the former lead to the latter? // Heart Valve Dis. 2014 Nov;23(6):759-764

128. Ormiston JA, Shah PM, Tei C, Wong M. A two-dimensional echocardiographic method and findings in normal subjects Circulation. 1981 Jul;64(1):113-20.Size and motion of the mitral valve annulus in man. I.

129. Ormiston JA, Shah PM, Tei C, Wong M. Size and motion of the mitral valve annulus in man. Ii. Abnormalities in mitral valve prolapse. Circulation. 1982; 65(4):713-9

130. Otsuji Y., Kumanohoso T., Yoshifuku S., et al. Isolated annular dilation does not usually cause important functional mitral regurgitation: comparison between patients with lone atrial fibrillation and those with idiopathic or ischemic cardiomyopathy // J Am Coll Cardiol. 2002 May 15;39(10):1651-1656

131. Pai RG, Varadarajan M, Tanimoto M. Effect of atrial fibrillation on the dynamics of mitral annular area // J Heart Valve Dis 2003;12:21-7

132. Parish LM, Jackson BM, Enomoto Y, Gorman RC, Gorman JH 3rd.The dynamic anterior mitral annulus. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):1248-55.]

133. Quantitative description of mitral valve geometry using real-time three-dimensional echocardiography. Ryan LP, Jackson BM, Eperjesi TJ, Plappert TJ, John-Sutton MS, Gorman RC, Gorman JH 3rd. Innovations (Phila). 2007 Sep;2(5):237-44.

134. Ranganathan N, Lam JH, Wigle ED, Silver MD. Morphology of the human mitral valve. II. The value leaflets. Circulation. 1970 Mar;41(3):459-67

135. Ring L. Dutka DP et al. Mechanisms of atrial mitral regurgitation: insights using 3D transoesophageal echo. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014; (5): 500-8.

136. Ring L., Dutka DP., Wells FC., et al. Mechanisms of atrial mitral regurgitation: insightsusing 3D transoesophageal echo // Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014 May;15(5):500-8. doi: 10.1093/ehjci/jet191

137. Roberts WC, Moore M, Ko JM, Hamman BL. Mitral Valve Replacement After Failed Mitral Ring Insertion With or Without Leaflet/Chordal Repair for Pure Mitral Regurgitation. Am J Cardiol.

2016 Jun 1;117(11): 1790-807. doi: 10.1016/j.amjcard.2016.03.014. Epub 2016 Mar 19.

138. Robertson JO, Lawrence CP etal. Surgical techniques used for the treatment of atrial fibrillation. Circulation J. 2013; 77 (8): 1941-1951.

139. Rogers JH, Bolling SF Valve repair for functional tricuspid valve regurgitation: anatomical and surgical considerations. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Spring;22(1):84-9. doi: 10.1053/j.semtcvs.2010.05.001

140. Rosendael PJ., Katsanos S., Kamperidis V., et al. New insights on Carpentier I mitral regurgitation from multidetector row computed tomography // J Am Coll Cardiol. 2014;63(12_S):. doi:10.1016/S0735-1097(14)61984-7

141. Roten L. Derval N et al. Curent hot potatoes in atrial fibrillation ablation. Current Cardiology Reviews 2012; (8): 327-346

142. Ryomoto M., Mitsuno M., Yamamura M., Tanaka H., Fukui S., Tsujiya N. et al. Is physiologic annular dynamics preserved after mitral valve repair with rigid or semirigid ring? Ann.Thorac. Surg. 2014; 97 (2): 492-7.).

143. Saito K., Okura H., Watanabe N., et al. Influence of chronic tethering of the mitral valve on mitral leaflet size and coaptation in functional mitral regurgitation // JACC Cardiovasc Imaging. 2012 Apr;5(4):337-45. doi: 10.1016/j.jcmg.2011.10.004

144. Salgo I.S., Gorman J.H. 3rd, Gorman R.C., Jackson B.M., Bowen F.W., Plappert T. et al. Effect of annular shape on leaflet curvature in reducing mitral leaflet stress. Circulation. 2002; 106 (6): 711-7. DOI: 10.1161/01.CIR.0000025426.39426.83.

145. Salgo IS, Gorman JH 3rd, Gorman RC, Jackson BM, Bowen FW, Plappert T, St John Sutton MG, Edmunds LH Jr. Effect of annular shape on leaflet curvature in reducing mitral leaflet stress. Circulation. 2002 Aug 6;106(6):711-7.

146. Sanfilippo A. J., Abascal V. M. et al. Atrial Enlargement as a Consequence of Atrial Fibrillation A Prospective Echocardiographic Study // Circulation.1990; 82: 792-797doi: 10.1161/01.CIR.82.3.792

147. Shah S, Jenkins T, Markowitz A, Gilkeson R, Rajiah P. Multimodal imaging of the tricuspid valve: normal appearance and pathological entities. Insights Imaging. 2016 Oct;7(5):649-67. doi: 10.1007/s13244-016-0504-7. Epub 2016 Jun 9

148. Silbiger JJ. Anatomy, mechanics, and pathophysiology of the mitral annulus // Am Heart J. 2012 Aug;164(2):163-76

149. Silbiger JJ. Mitral regurgitation in lone atrial fibrillation: more than a matter of annular size. Echocardiography 2010;27:218 DOI: 10.1111/j.1540-8175.2009.01118.x

150. Silbiger JJ. Novel pathogenetic mechanisms and structural adaptations in ischemic mitral regurgitation // J Am Soc Echocardiogr 2013;26:1107-17

151. Stulak JM., Dearani JA., Daly RC., et al. Left ventricular dysfunction in atrial fibrillation: restoration of sinus rhythm by the Cox-maze procedure significantly improves systolic function and functional status // Ann Thorac Surg. 2006 Aug;82(2):494-500

152. Takahashi Y., Abe Y., Sasaki Y., et al. Mitral valve repair for atrial functional mitral regurgitation in patients with chronic atrial fibrillation // Interact CardioVasc Thorac Surg 2015;21:163-8

153. Tanimoto M., Pai RG. Effect of isolated left atrial enlargement on mitral annular size and valve competence // Am J Cardiol 1996;77:769-74

154. The pathogenesis of functional tricuspid regurgitation Hung J. (2010) Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, 22 (1) , pp. 76-78.

155. The pathogenesis of functional tricuspid regurgitation. Hung J. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Spring;22(1):76-8. doi: 10.1053/j.semtcvs.2010.05.004. Review.

156. Ton-Nu TT, Levine RA, Handschumacher MD, et al. Geometric determinants of functional tricuspid regurgitation: insights from 3-dimensional echocardiography.Circulation. 2006 Jul 11;114(2):143-9.

157. Tsakiris AG, Gordon DA, Padiyar R, Fréchette D, Labrosse C. The role of displacement of the mitral annulus in left atrial filling and emptying in the intact dog. Can J Physiol Pharmacol. 1978 Jun;56(3):447-57

158. Varghese R, Anyanwu AC, Itagaki S, Milla F, Castillo J, Adams DH. Management of systolic anterior motion after mitral valve repair: an algorithm. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143:S2-7.

159. Vohra HA., Whistance RN., Magan A., et al. Mitral valve repair for severe mitral regurgitation secondary to lone atrial fibrillation // Eur J Cardiothorac Surg. 2012 Oct;42(4):634-637

160. Wang TJ., Larson MG., Levy D., et al. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality: the Framingham Heart Study // Circulation. 2003 Jun 17;107(23):2920-2925

161. Weimar T., Vosseler M., Czesla M., et al. Approaching a Paradigm Shift: Endoscopic Ablation of Lone Atrial Fibrillation on the Beating Heart // Ann Thorac Surg. 2012 Dec;94(6):1886-1892

162. Wilke T., Groth A., Mueller S. et al. Incidence and prevalence of atrial fibrillation: an analysis based on 8,3 million patients // Europace. 2013; 15 (4): 486-93

163. Williams JM, Ungerleider RM, Cox JL et al. Left atrial isolation: new technique for the treatment of supraventricular arrhythmias. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 80(3): 373-80.

164. Wykrzykowska J, Cohen D and Zimetabum P. Mitral annuloplasty causing left circumflex injury and infarc- tion: novel use of intravascular ultrasound to diagnose suture injury. J Invasive Cardiol 2006; 18: 505508.

165. Wyse DG., Van Gelder IC., Ellinor PT., et al. Lone atrial fibrillation: does it exist? // J Am Coll Cardiol 2014;63:1715-23

166. Zegdi R, Carpentier A, Doguet F, Berrebi A, Khabbaz Z, Chauvaud S et al Systolic anterior motion after mitral valve repair: an exceptional cause of ate failure. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:1453-4

167. Zegdi R, Jouan J, Fabiani JN and Deloche A. Injury to the circumflex coronary artery following mitral valve repair. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 31: 740.

168. Zhou X., Otsuji Y., Yoshifuku S., et al. Impact of atrial fibrillation on tricuspid and mitral annular dilatation and valvular regurgitation // Circ J. 2002 0ct;66(10):913-916

169. Lawrance CP., Henn MC., Miller JR., et al. Comparison of the standalone Cox-Maze IV procedure to the concomitant Cox-Maze IV and mitral valve procedure for atrial fibrillation. Ann Cardiothorac Surg 2014;3(1):55-61