Сравнительная оценка резекционной и безрезекционной техник реконструкции митрального клапана при пролапсе задней митральной створки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Коваленко Кирилл Эдуардович

• Коваленко Кирилл Эдуардович
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Коваленко Кирилл Эдуардович

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА В ЛЕЧЕНИИ ПРОЛАПСА ЗАДНЕЙ СТВОРКИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

1.1. Обзор литературы

1.2. Анатомия митрального клапана

1.3. Функция митрального клапана

1.4.Хирургическая тактика при пролапсе задней митральной створки

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования

2.3. Техники применяемых реконструктивных вмешательств при пролапсе задней створки митрального клапана

2.4. Методы статистической обработки данных

Глава 3. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА ЗАДНЕЙ СТВОРКИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

3.1. Результаты госпитального этапа наблюдения: изменения гемодинамических показателей, выявленные осложнения, смертность

3.2. Обсуждение непосредственных результатов

Глава 4. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА ЗАДНЕЙ СТВОРКИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

4.1.Результаты отдаленного этапа наблюдения: изменения гемодинамических показателей, выявленные осложнения, выживаемость

4.2. Обсуждение полученных отдаленных результатов

Глава 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список использованных сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АК - аортальный клапан

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

АН - аортальная недостаточность

ВАБК - внутриаортальная балонная контрпульсация

ДН - дыхательная недостаточность

ДИ - доверительный интервал

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗМС - задняя митральная створка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

ИМТ - индекс массы тела

ИЭ - инфекционный эндокардит

КАГ - коронароангиография

КДО - конечно-диастолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КСО - конечно-систолический объем

КСР - конечно-систолический размер

КСД - конечно-систолический диаметр

КТИ - кардио-торакальный индекс

КТП - кардио-тоническая поддержка

ЛА - легочная артерия

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие МА - мерцательная аритмия МК - митральный клапан МН - митральная недостаточность МР - митральная регургитация МС - митральный стеноз НВ - непрерывная волна НПВ - нижняя полая вена

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПЖ - правый желудочек

ПМК - протезирование митрального клапана

ПлТК - пластика трикуспидального клапана

СД - сахарный диабет

СИ - сердечный индекс

СН - сердечная недостаточность

ТК - трикуспидальный клапан

ТН - трикуспидальная недостаточность

ТТЭ - трансторакальная эхокардиография

УЗИ - ультразвуковое исследование

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем левого желудочка

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФК МК - фиброзное кольцо митрального клапана

ФП - фибрилляция предсердий

ФИП - фракционное изменение площади

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХПН - хроническая почечная недостаточность ЦНС - центральная нервная система ЧП-ЭХО-КГ - чреспищеводная эхокардиография ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ - электрокардиография ЭХО-КГ - эхокардиография

AHA/ACC - American College of Cardiology (Американская коллегия кардиологов)/American Heart Association (Американская ассоциация сердца)

BSA - body surface area (площадь поверхности тела) NYHA - New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация сердца)

S отв. МК - площадь отверстия МК

TAPSE - систолическая экскурсия плоскости трикуспидального кольца

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнительная оценка резекционной и безрезекционной техник реконструкции митрального клапана при пролапсе задней митральной створки»

Актуальность проблемы

Пролапс митрального клапана - это систолическое выбухание одной или обеих створок митрального клапана в левое предсердие (ЛП). [2].

По данным различных авторов пролапс митрального клапана имеется примерно у 190 млн. человек на планете, что составляет примерно 2,5% всего населения. У многих в дальнейшем развивается тяжелая митральная регургитация. [84].

В настоящее время золотым стандартом лечения является хирургическая реконструкция митрального клапана, а не его протезирование. Это позволяет увеличить продолжительность жизни и облегчить симптомы заболевания. [165]. Хирургическая реконструкция недостаточности митрального клапана (МК), вызванная пролапсом задней створки, представлена разнообразными методиками, накопленными многолетним опытом хирургов. Однако, глобально они представляют собой либо резекционные, либо безрезекционные техники [5-38]. Несмотря на растущую частоту реконструкций митрального клапана, [152,140,185] решение о том, какую хирургическую стратегию использовать, по-прежнему основывается в основном на предпочтениях хирурга, из-за малого количества строгих и проспективных данных исследований в поддержку того или иного подхода. Чаще всего пролапс митрального клапана ассоциируется со значительной митральной регургитацией, бактериальным эндокардитом, застойной сердечной недостаточностью, а также внезапной сердечной смертью. [15,48,135,83]. По данным литературы митральная регургитация возникает намного чаще вследствие изолированного пролапса задней митральной створки, чем из-за пролапса передней митральной створки или пролапса обеих створок. [3,162,82,121,159].

Отчеты, описывающие результаты после реконструкции митрального клапана с использованием любой из стратегий, в основном сосредоточены на развитии рецидива митральной регургитации (МР). Наличие функционального митрального стеноза (МС), связанного с физическими нагрузками после реконструктивных операций, было связано с функциональными ограничениями и сердечной недостаточностью, даже при отсутствии рецидива МР. [70,71,72,73,74]. Это важный клинический момент, поскольку в настоящее время реконструкция митрального клапана рекомендуется и пациентам с минимальными симптомами или их отсутствием. [48,109,57,90,1] Было высказано предположение, что резекция створок может быть связана с более выраженным функциональным МС, чем сохранение створок. Учитывая, что резекция створки является преобладающим хирургическим подходом, было высказано предположение, что стратегия сохранения створки может быть лучшим вариантом для уменьшения вероятности возникновения функционального МС. [136,137,138,139]. Возможность возникновения послеоперационного МС имеет значительные последствия, в первую очередь, когда реконструкция митрального клапана предлагается бессимптомным пациентам.

На протяжении многих лет было разработано множество хирургических методов реконструкции, которые позволяют успешно восстанавливать всё более сложные патологии митрального клапана, при которых раннее считалось не возможным выполнение реконструктивного вмешательства. Реконструкция митрального клапана является операцией выбора для пациентов с тяжелой митральной регургитацией при пролапсе задней митральной створки. Несмотря на разнообразие и доступность различных методов, в настоящее время широко используются два основных подхода в реконструкции МК: резекция задней митральной створки и протезирование неохорд из нитей ePTFE.

Классическая резекционная методика успешно применяется хирургами, и имеет отличные непосредственные и отдаленные результаты. Однако работы авторов показывают, что резекционный метод имеет некоторые

7

недостатки, такие как возможная обструкция выводного тракта левого желудочка, а также уменьшение подвижности створок, вследствие нарушения их анатомии, что в дальнейшем будет влиять на долговечность пластики. Для преодоления этих проблем и восстановления большей поверхности кооптации створок митрального клапана был предложен метод протезирования неохорд, который позволяет сохранить ткань задней митральной створки, используя нити из ePTFE. Так как метод протезирования неохорд из ePTFE предлагает отличные средне-отдалённые результаты, появилась концепция «respect rather than resect», т.е уважения к собственной ткани створки.

Оба метода показывают отличные результаты, однако в данный момент в литературе недостаточно данных, которые бы показывали преимущество какой-либо из методик, а также давали бы практические рекомендации по применению той или иной методики.

Все это совокупности и определяет актуальность данной темы, решение, которого легло в основу настоящего исследования.

Цель исследования Целью работы является оценка и сравнение непосредственных и отдаленных результатов резекционной техники и техники протезирования хорд при реконструкции митрального клапана при пролапсе его задней створки.

Задачи исследования

1. Сравнить эффективность обеих методик в лечении изолированного пролапса задней митральной створки.

2. Оценить и сравнить непосредственные результаты использования обеих методик

3. Оценить отдаленные результаты применения методик и выявить возможные факторы неэффективности реконструкции при использовании той или иной методики

4. Разработать практические рекомендации к выбору той или иной техники хирургического лечения.

Научная новизна исследования

Впервые в Российской Федерации проведен крупный ретроспективный анализ отдаленных результатов больных, оперированных по поводу изолированного пролапса задней митральной створки, в котором сравниваются резекционная методика и методика протезирования неохорд. По полученным данным, определены возможные факторы возврата митральной регургитации в отдаленном периоде. Опираясь на проведенный ретроспективный анализ обследованных пациентов, определены практические рекомендации для хирургов по выбору той или иной хирургической техники в каждом конкретном случае.

Практическая значимость

Анализируя полученные в ходе работы над темой результаты, нами были разработаны критерии выбора оптимального метода хирургической коррекции изолированного пролапса задней створки МК, в зависимости от морфофункциональных и анатомических изменений клапана. Эти рекомендации помогают в принятии решения хирургам при выборе тактики коррекции пролапса, позволяют улучшить результаты хирургического лечения, а также нивелировать вероятность возврата митральной регургитации в отдаленном периоде после хирургического вмешательства.

Разработанный подход хирургического лечения пациентов с изолированным пролапсом задней створки митрального клапана может быть рекомендован для широкого использования в условиях кардиохирургических клиник.

Положения, выносимые на защиту

1. Обе методики обеспечивают схожие периоперационные результаты, свободу от рецидивов митральной регургитации и выживаемость в отдаленные сроки. Не наблюдается разницы в градиентах в отдаленные сроки между группами.

2. Установлено, что конечно-систолический диаметр левого желудочка является независимым фактором риска для рецидива митральной регургитации в отдаленном периоде.

3. Выбор той или иной методики хирургической коррекции изолированного пролапса ЗМС основывается на морфофункциональных и анатомических особенностях пролабирующей створки митрального клапана: А. При пролапсе, затрагивающем несколько сегментов створки, во избежание чрезмерной резекции и нарушения анатомии створки, следует рассмотреть применение множественных неохорд.

Б. При значимой соединительнотканной дисплазии створки, с наличием избыточности ткани, возможно применение резекционной техники с целью уменьшения высоты створки.

4. Метод протезирования хорд обеспечивает достоверно большую высоту кооптации створок, а также позволяет имплантировать опорные кольца большего размера.

Практическая реализация результатов работы

Выводы и результаты, полученные в ходе работы над данной диссертацией, успешно используются в повседневной практике хирургов отделения реконструктивной хирургии клапанов сердца и коронарных артерий НМИЦ ССХ им. А.Н.Бакулева

Апробация работы

Основные положения и результаты работы были доложены на XXI, XXII, XXIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, XIX, XX, XXI Ежегодных сессиях ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы в изданиях, включенных в перечень рецензируемых научных журналов ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из 5 глав. Содержит 24 таблицы, 51 рисунок. Список литературы включает 185 ссылок.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА В ЛЕЧЕНИИ ПРОЛАПСА ЗАДНЕЙ СТВОРКИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

1.1. Обзор литературы

Регургитация митрального клапана является наиболее распространенной проблемой клапанного аппарата в западном мире, и ее частота неуклонно увеличивается с возрастом [2,84,48]. Она является второй по распространенности причиной операций на клапанах в западных странах после стеноза аортального клапана [2,84,48,135].

По данным Л.А.Бокерия и соавторов, за 2017 год. в условиях ИК были прооперированы 7309 пациентов с дегенеративными поражениями клапанов сердца. Из них, изолированное протезирование митрального клапана 12,5% (919 случаев). Количество реконструктивных операций на митральном клапане составило 1524, на 8,6% больше, чем в предыдущем году. [6].

В течение многих лет, протезирование митрального клапана считалось «золотым стандартом» в лечении патологии митрального клапана различной этиологии. С развитием новых технологий и хирургических подходов всё большее применение приобрели реконструктивные операции, направленные на сохранение собственных тканей створок и подклапанного аппарата и обеспечение их физиологичной функции.

Митральная регургитация возникает, когда нормальная систолическая кооптация между передней и задней створками митрального клапана уменьшается или вовсе исчезает [2,84,48,83]. В 1983 году A.Carpentier и его коллеги описали функциональную классификацию митральной регургитации в докладе "Хирургия клапанов сердца - "французская коррекция" [65], которая схематично представлена на рисунке 1. При МР I типа створки имеют нормальную подвижность; при II типе наблюдается чрезмерная подвижность створок (пролапс в левое предсердие). При типе III движение

створок ограничено: IIIa в диастолу и IIIb в систолу. МР вызывается различными заболеваниями и может быть классифицирована как органическая МР или функциональная МР в зависимости от того, вызвана ли недостаточность внутренней патологией митрального клапана или является следствием дилатации левого желудочка. [127]. Причинами органической МР являются дегенеративные заболевания митрального клапана , инфекционный эндокардит, ревматические заболевания клапана, разрыв сосочковой мышцы вследствие ишемии и травмы [182,49,107]. Функциональная МР может быть результатом любого заболевания, которое вызывает кардиомиопатию, приводящую к дилатации фиброзного кольца, или хроническую ишемию с ремоделированием ЛЖ; оба эти состояния ограничивают движение створок МК [127].

Рис. 1. Функциональная классификация митральной регургитации. A.Carpentier. (Carpentier A., Adams D.H., Filsoufi F. Reconstructive valve surgery. Saunders; 2010).

Дегенеративные заболевания митрального клапана

Поскольку частота ревматических заболеваний сердца в промышленно развитых странах снизилась, дегенеративная этиология в настоящее время является наиболее распространенной причиной МР [2,84,48]. Распространенность дегенеративной МР равномерно распределяется среди людей в каждом десятилетии от 30 до 80 лет и имеет равное гендерное распределение [2,48]. Пациенты, которые подвергаются хирургическому вмешательству по поводу дегенеративной МР, обычно среднего возраста с преобладанием мужчин [2,39,12,11,26,36,22,48]. Дегенеративная МР обычно обусловлена пролапсом створок (II тип по классификации A.Carpentier) и редко - изолированным кальцинозом митрального кольца [91]. Анатомические повреждения, вызывающие пролапс створок, включают миксоматозную дегенерацию ткани створок, разрыв и удлинение хорд. Изолированный пролапс задней створки является наиболее распространенной патологией, составляя от 50% до 80% всех случаев, в то время как патология передней створки встречается в 10-15%, а пролапс обеих створок - в 10-15% [3,162,82]. В большинстве случаев, наблюдаемых в центрах, где занимаются хирургией митрального клапана, как правило, наблюдают большую долю патологии передней створки и обеих створок, чем случаи, наблюдаемые в менее специализированных центрах.

Хирургия

Протезирование митрального клапана включает имплантацию

биологического или механического протеза в позицию фиброзного кольца

митрального клапана. Классически, перед имплантацией нового протеза

удалялись все ткани створки и поддерживающие хорды. Однако, стратегии,

сохраняющие ткань клапана и, таким образом, хордальное крепление

митрального аппарата к стенке ЛЖ, позволили добиться лучшего сохранения

фракции выброса левого желудочка и лучшей выживаемости [88]. В

последнее время, сложные патологии митрального клапана чаще лечатся с

помощью реконструктивных вмешательств; поэтому протезирование

митрального клапана при дегенеративных заболеваниях проводится все реже [152,140,185]. Современные рекомендации Европейского общества кардиологов 2021 г. рекомендуют реконструкцию митрального клапана "по возможности" при хирургическом лечении дегенеративной МР [55]. Аналогичным образом, руководство Американского колледжа кардиологии / Американской ассоциации сердца (AHA/ACC) в 2020 г. рекомендует при лечении патологии задней створки, передней створки и двустворчатого пролапса предпочесть реконструкцию МК, а не его протезирование [1].

Клиническая картина пролапса Клиническое обследование обычно позволяет выявить первые признаки МР: - систолическое дрожание,

- громкий систолический шум,

- протодиастолический ритм галопа,

- ранний диастолический шум

- фибрилляция предсердий.

Рентгенография грудной клетки может показать кардиомегалию и увеличение левого предсердия, а также изменение кардио-торакального индекса. Несмотря на свою чувствительность, эти признаки не являются достаточно специфичными для того, чтобы служить показаниями к операции на митральном клапане [119].

Эхокардиография

Эхокардиография является золотым стандартом в оценке причин митральной регургитации. Эхокардиография должна включать оценку тяжести МР, причинно-следственных механизмов, анатомии (включая кальцификацию), пригодности клапана к реконструкции и возможных последствий [2,84,40]. Выявление пациентов с тяжелой формой МР имеет большое значение из-за клинических последствий, а также потому, что этим пациентам часто требуется хирургическое вмешательство. Современные рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению заболеваний клапанов сердца [55] рекомендуют оценивать МР с помощью качественных,

14

полуколичественных и количественных методов. Качественная оценка должна включать тщательную оценку всех сегментов задней и передней створок [40]. Необходимо оценивать и описывать все отклонения от нормальной морфологии клапана, например, наличие молотящей створки, разрыва папиллярной мышцы или большого дефекта кооптации. Следует отметить плотность непрерывной волны (НВ) допплера; описать любые аномалии цветовой струи регургитации; оценить, достигает ли струя задней стенки [52]. Полуколичественная оценка включает измерение ширины нижней полой вены (>7 мм при тяжелой МР), систолического обратного потока в легочной вене, доминирование волны Е во время притока (>1,5 м/с) и отношение интеграла времени-скорости (ТУГ) митральный/ТУ1 аортальный (>1,4 при тяжелом МР). Количественные измерения включают размер эффективной площади отверстия регургитации (ЕЯОА), которая должна быть >40 мм2; объем регургитации, который должен быть >60 мм2; размер левого предсердия и левого желудочка [40,52].

Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) рекомендуется в качестве эхокардиографического исследования первой линии при МР.

Чреспищеводную эхокардиографию (ЧП-ЭХО-КГ) следует использовать, когда трансторакальная эхокардиография не дает результатов или требуется дальнейшая диагностика. Трехмерная ЧП-ЭХО-КГ или ТТЭ может дать дополнительную информацию при сложных поражениях митрального клапана. ЧП-ЭХО-КГ следует использовать интраоперационно для оценки результатов операции на митральном клапане и для определения дальнейшей хирургической коррекции в случае необходимости [40,52].

Роль эхокардиографии с физической нагрузкой Нагрузочная эхокардиография используется преимущественно в трех ситуациях:

- при наличии симптомов без тяжелой патологии клапанов,

- при бессимптомной тяжелой патологии клапанов

- или при клапанном заболевании со сниженной функцией ЛЖ [40,52].

15

В некоторых ситуациях, например, при бессимптомной дегенеративной МР, использование серийных нагрузочных тестов может объективно доказать появление субъективных симптомов, связанных со стрессом [40]. Стресс-эхокардиография проводится либо с внутривенным введением добутамина, либо с физической нагрузкой. Эхокардиография с физической нагрузкой является более физиологичной альтернативой, но может быть связана с ухудшением качества изображения. Эхокардиографию можно проводить непосредственно после физической нагрузки на беговой дорожке или велотренажере, или во время физической нагрузки на велотренажере в положении лежа. Исследование предоставляет информацию о физических возможностях пациента, а также данные о функции клапанов и желудочков во время физической нагрузки. По данным Garbi et а1., прогнозируемая максимальная нагрузка для здоровых людей составляет 2,5 Вт/кг у женщин и 3,0 Вт/кг у мужчин в возрасте от 21 до 30 лет, минус 10% за каждое добавленное десятилетие [102]. Немногочисленные исследования использовали эхокардиографию с физической нагрузкой после операции на МК. По крайней мере, в трёх исследованиях оценивались градиенты на МК после операции с помощью эхокардиографии с физической нагрузкой [70,71,72,73,74]. Исследования, в которых использовалась эхокардиография с физической нагрузкой для оценки гемодинамики после операции по поводу дегенеративного заболевания МК, не сравнивали гемодинамику различных хирургических методов, используемых для реконструкции пролапса ЗМС. Выводы 6 обсервационных исследований, в которых сравнивались методы резекции и сохранения створок, дают неоднозначные результаты. Мета-анализ Мазин и др. этих данных показал, что сохранение створок с помощью протезирования хорд может быть связано с большей свободой от повторных операций и улучшением функции левого желудочка по сравнению со стратегией резекции створок. [136,137,138,139]. Однако на этот вывод в значительной степени повлияли 2 исследования, а пациенты, включенные в

мета-анализ, имели разные причины пролапса задней створки митрального клапана.

Несмотря на эти исследования, данных об оценке площади митрального клапана после хирургического восстановления мало. В 2021 году появилось рандомизированное контролируемое исследование Vincent Chan и др., сравнивающее градиенты после обеих методик и показывающее отсутствие значимой разницы между двумя группами 9,1±5,2 мм рт. ст. у пациентов с резекцией створки и 8,3±3,3 мм рт. ст. у пациентов с сохранением створки (P=0,43). [74].

Показания к операции и сроки ее проведения

Тяжелая дегенеративная МР имеет плохой прогноз, если её не лечить

[85]. При бессимптомной тяжелой МР предполагаемая 5-летняя смертность

составляет 22 ± 3% [93]. Современные рекомендации говорят, что

хирургическое вмешательство нужно выполнять всем пациентам с

симптоматическим тяжелым МР [1,55]. Было определено, что реконструкция

МК восстанавливает продолжительность жизни до нормального уровня, за

исключением пациентов с нарушенной функцией ЛЖ или тяжелыми

симптомами сердечной недостаточности до операции [1,55]. Современные

руководства рекомендуют реконструкцию митрального клапана вместо

протезирования [1,55,119]. Эти рекомендации основаны на результатах

обсервационных исследований, в которых использовались грубые

статистические корректировки для контроля различий между

характеристиками пациентов в группах лечения. Реконструкция МК дает

лучшие результаты в отношении операционной смертности, функции левого

желудочка, осложнений, связанных с клапаном, и долгосрочной

выживаемости [79]. Проспективное многоцентровое регистрационное

исследование пациентов, перенесших либо протезирование митрального

клапана, либо реконструкцию митрального клапана, показало, что

реконструкция МК ассоциируется с более низкой операционной

смертностью, более длительным выживанием в долгосрочной перспективе и

17

меньшим количеством осложнений, связанных с клапаном, чем протезирование МК. То же самое справедливо и для пожилых пациентов. Среди восьмидесятилетних пациентов, перенесших операцию по поводу дегенеративного заболевания клапана, протезирование клапана было связано с более короткой выживаемостью и оказалось независимым предиктором ранней смертности [1]. Поскольку реферальные центры с большим объемом операций на митральном клапане сообщили о более чем 95% выполнимости реконструктивных операций с отличными клиническими результатами [145], международные рекомендации были изменены; теперь они рекомендуют операцию даже у бессимптомных пациентов с признаками ремоделирования ЛЖ вследствие хронической тяжелой МР [1,55]. Фракция выброса ЛЖ < 60% или КСД ЛЖ>45 мм определяются как эхокардиографические показатели ремоделирования ЛЖ [1]. Руководство АНА/АСС рекомендует направлять на хирургическое лечение бессимптомных пациентов с тяжелой МР и признаками ремоделирования ЛЖ, если операция проводится в центре, имеющем передовой опыт по лечению клапанов сердца [1]. Соответственно, в настоящее время целью некоторых центров является реконструкция 100% митральных клапанов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве по поводу дегенеративной митральной регургитации [18].

Выживаемость является важным показателем успеха кардиохирургической операции. Однако краткосрочная и долгосрочная выживаемость зависят от предоперационного состояния пациента. Предикторами плохого хирургического исхода являются

- симптомы,

- возраст,

- фибрилляция предсердий,

- тяжесть МР (особенно эффективная площадь отверстия регургитации),

- легочная гипертензия,

- дилатация левого предсердия,

- большой конечный систолический размер левого желудочка (КСД ЛЖ) и низкая ФВ ЛЖ [119].

В современную эру хирургии митрального клапана внутрибольничная смертность в центрах с большим объемом операций стала низкой и составляет около 1% [136,137,138,139]. Объем хирургического вмешательства представляется важным фактором для достижения лучших результатов при операциях на митральном клапане. В разных центрах наблюдается значительная вариабельность доли успешных реконструкций митрального клапана; в центрах с низким объемом операций реконструкции выполняются значительно реже, чем в центрах с высоким объемом операций [81,58]. Более того, внутрибольничная смертность при реконструкции митрального клапана варьирует от 1% в центрах с высоким объемом операций до 3% в центрах с низким объемом операций [58]. В исследованиях, в которых сообщалось о долгосрочной смертности, пятилетняя выживаемость составляет от 85% до 97%, десятилетняя выживаемость - от 65% до 90%, а 20-летняя выживаемость - около 45% [136]. Переднее систолическое движение митрального клапана (SAM-синдром)

Переднее систолическое движение митрального клапана является известным осложнением реконструкции МК [130,178]. SAM выявляется при интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии после реконструкции МК и, по имеющимся данным, встречается в 4% случаев [133]. Он может вызвать обструкцию оттока ЛЖ, и также обычно ассоциируется с остаточной МР [133]. Факторами риска SAM являются маленький левый желудочек, высокая задняя створка, переднее смещение линии кооптации (измеряется расстоянием от линии кооптации до перегородки, С-септ) и увеличенная межжелудочковая перегородка [130,178]. Лучший способ предотвратить гемодинамически значимый SAM — это знать о вышеупомянутых факторах риска и использовать большее кольцо для аннулопластики, а также отодвинуть линию кооптации от перегородки. Однако при обнаружении SAM у большинства пациентов его можно устранить с помощью

19

неинвазивных мер, таких как введение жидкости, бета-блокаторов и вазоконстрикция [61]. Если этих мер недостаточно, хирургические стратегии включают в себя реконструкцию край-в-край, технику уменьшения высоты задней створки, замену кольца аннулопластики на более крупное и протезирование клапана [150,154].

Свобода от повторных операций и рецидивов МР Долговечность реконструкции МК классически описывается как свобода от повторных операций. Различные методы реконструкции митрального клапана влияют на частоту повторных операций. Классический метод четырехугольной резекции с аннулопластикой был первым методом, показавшим отличные долгосрочные результаты и низкий риск повторных операций [184]. Однако реконструкция МК с использованием искусственных хорд также связана с низкой частотой повторных операций [147]. Исследования долгосрочной свободы от повторных операций после операций на МВ показали, что свобода от повторных операций через 5 лет составляет от 93% до 98% через 10 лет - от 89% до 98%, а через 15 лет - от 87% до 97%. [39,36,23,82,136,63,67,126]. Известно, что данные о частоте повторных операций недооценивают частоту рецидивов МР после реконструкции МК [170]. Поэтому важно сообщать о рецидивах МР при исследованиях исходов реконструкции МК. Исследования долгосрочной свободы от рецидивов умеренной и тяжелой МР (>2 ст.) после операции на МК показали, что свобода от рецидивов >2 ст. митральной регургитации через 5 лет составляет около 95%, через 10 лет - от 90% до 95%, а через 15 лет - около 80% [39,36,23,82,136,63,67,126].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Коваленко Кирилл Эдуардович, 2022 год

Р1 - -

Р1-Р2 - 10

Р2 88 10

Р2 и Р3 - 30

Р3 12

Сравнивая возраст пациентов, в обеих группам статистически значимых различий не было выявлено (р=0,821). Табл 4.

Таблица 4. Показатели возраста пациентов в обеих группах.

Группа Возраст пациентов Ме 01 Р

I резекционная 51,83 47,1 - 55,5 0,821

II неохорды 51,41 4754,8

По половому признаку в обеих группах преобладали мужчины, статистически значимых различий между группами выявлено не было. Табл 5.

Таблица 5. Распределение пациентов по полу

Группа Пол P

Мужской Женский

I 75 75% 25 25% 0,78

II 35 70% 15 30%

Суммарно 110 73% 40 27%

Сопутствующие заболевания в обеих группах в основном были представлены АГ, болезнями ЖКТ и нарушениями ритма, в большинстве случаев ФП. ХОБЛ имелся у 25 пациентов. Сахарный диабет был у 5 пациентов. У 1 пациента имелась ХПН. У одного пациента из группы неохорд имелось хроническое миелопролиферативное заболевание.

У 120 (80%) пациентов присутствовала ЛГ, у 23 из них она была высокая.

У 95 (63%) пациентов имелась ТН 2-3 степени. Табл. 6

Табл.6. Структура сопутствующих заболеваний.

Сопутствующие заболевания I группа (п - 100) II группа (п- 50)

АГ 45 (45%) 30 (60%)

Нарушения ритма 30 (30%) 12 (24%)

ХОБЛ 20 (20%) 5 (10%)

Заболевания ЩЖ 10 (10%) 2 (4%)

СД 3(3%) 2(4%)

ХПН 1(1%) -

Хроническое миелопролифератировное заболевание 0 1(2%)

ЛГ 80(80%) 40(80%)

ТН 63 32

Средняя степень МН в группах по данным ЭХО-КГ представлена в таблице 7.

Таблица 7. Средняя степень МН в обеих группах

Группа I Группа II Р

3,02±0,45 3,09±0,43 0,153

В обеих группах средняя степень МР равнялась 3, что соответствует критериям тяжелой митральной недостаточности. Статистически значимой разницы между группами выявлено не было.

Анализируя данные дооперационной эхокардиографии, можно отметить, что были увеличены КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, размеры ЛП. Так же присутствовало расширение ФК МК и ФК ТК. Статистически значимой разницы между группами не было. Табл 8.

Табл. 8. Дооперационные показатели эхокардиографического исследования.

Параметры ЭХО-КГ Исследуемые группы Р

Группа I Группа II

Ме р1-рЗ Ме Р1-РЗ

КДО ЛЖ (мл) 194 152-221 187 158-205 0,802

КСО ЛЖ (мл) 72.Б 57-105 75,3 62-102 0,327

УО (мл) 82 70-102,3 87 75-110 0,375

ФВ ЛЖ (%) 65 52-70 68 53-70 0,801

КДР (см) 59 41-70 59 43-71 0,353

КСР (см) 41 32-47 42 32-47 0,512

ЛП (мм) 51 47-57 52 48-57.5 0,125

ФК МК (мм) 40 37-41 39 38-42 0,375

ФК ТК (мм) 38 33-43 38 38-42 0,501

СДБПЖ 40 30-50 41 38-53 0,705

Для выявления возможных предикторов возврата митральной регургитации в отдаленном периоде, у всех пациентов, в обязательном порядке, измерялись параметры, отвечающие за кооптацию створок.

В зависимости от клинической картины порока, а также у мужчин старше 40 и женщин старше 45 лет и при наличии возможных факторов риска пациентам выполнялась коронароангиография. Подавляющее большинство пациентов имели правый тип кровоснабжения миокарда. Наличие ИБС является критерием исключения для пациентов в данном исследовании, поэтому в данной выборке находятся только те пациенты, у кого не имелось гемодинамически значимых стенозов по КАГ.

Тяжесть недостаточности кровообращения оценивалась по двум общепринятым классификациям. Первая - классификация хронической недостаточности кровообращения Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, принятая в 1935 г. и вторая функциональная классификация Нью-Йоркской ассоциации Сердца (ЫТНЛ) 1964 г. Распределение больных, в зависимости от принадлежности к тому или иному классу сердечной недостаточности представлена в табл. 9.

Табл. 9. Дооперационное распределение больных, в зависимости от принадлежности к тому или иному функциональному классу сердечной недостаточности.

Показатели Пределы I группа II группа

Кол-во пациентов % Кол-во пациентов %

НК 1 9 9% 5 10%

2А 88 88% 40 80%

2Б 3 3% 5 10%

3 0 0% 0 0%

ФК I 0 0% 0 0%

II 30 30% 12 24%

III 66 66% 32 64%

IV 4 4% 6 12%

Как видно из таблицы 9, большинство пациентов из I и II группы имели 2А стадию недостаточности кровообращения и имели II-III класс сердечной недостаточности по классификации NYHA. Большинство пациентов имели ограничения физической активности, в связи с наличием застойной сердечной недостаточности по большому и малому кругам кровообращения.

Риск госпитальной летальности оценивался по шкале EuroSCORE I 1998 г. Табл 10.

Табл. 10. Риск госпитальной летальности по шкале EuroSCORE I

I группа II группа

Me Q1-Q3 Me Q1-Q3

EuroSCORE I 2,75 2,15-4,2 2,2 1,8-3,8

При сравнении показателей операционного риска не было выявлено значимых различий в группах (р=0,802).

2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования

Лабораторные методы исследования

Всем пациентам, поступившим в отделение, выполнялись данные лабораторные исследования:

- Общий анализ крови (кол-во эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокрит, количество лейкоцитов, лейкоформула, количество тромбоцитов)

- Биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой билирубин, уровень холестерина, АЛТ. АСТ, ЛДГ, креатинин, мочевина, общий белок, альфа-амилаза)

- Липидный спектр крови

- Коагулограмма (АЧТВ, МНО, протромбиновое время, фибриноген)

43

- Группа крови по системе ABO, резус-фактор

- Серологические исследования инфекций (HBsAG, anti-HCV, антитела к ВИЧ-1, ВИЧ-2, RW)

- Гликемический профиль, гликозилированный гемоглобин

- Гормоны щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ)

- Общий анализ мочи

Инструментальные методы исследования

Электрокардиография

Электрокардиографическое исследование проводилось всем пациентам

при поступлении, перед КАГ, перед операцией и после операции ежедневно

до момента выписки.

ЭКГ регистрировалась в 12 стандартных отведениях со скоростью

записи 25 мм/с или 50 мм/с на аппарате MAC 1600 (General Electric

Healthcare, США).

Оценивался источник ритма, степень нарушения проводимости,

определялись признаки объемной перегрузки левых отделов сердца и

выраженность гипертрофии миокарда ЛЖ.

Синусовый ритм до операции был у 72% пациентов (108пациентов),

постоянная форма ФП была у 20% (30 пациентов), ещё у 8% пациентов

встречалась пароксизмальная форма ФП (12 пациентов).

Рентгенологическое исследование

Рентгенография проводилась всем пациентам при поступлении, в

отделении реанимации и интенсивной терапии, при переводе в клиническое

отделение, и по текущим показаниям. В ОРИТ рентгенография проводилась в

горизонтальном положении в прямой проекции, в остальных случаях в

вертикальном положении в прямой проекции.

Оценивалась степень венозного застоя, признаки ЛГ, увеличение камер

сердца, кардиоторакальный индекс, наличие инфильтративных изменений в

паренхиме легких, застой по малому кругу кровообращения. В ОРИТ и

клиническом отделении контролировалось наличие выпота в плевральных

полостях и при обнаружении - его динамика. В таблице 11 указаны дооперационные рентгенологические изменения.

Табл. 1 1 . Дооперационные рентгенологические изменения

Изменения в легких при рентгенографии Количество пациентов

Венозный застой по малому кругу 90 (60%)

Признаки ЛГ 23 (15%)

Увеличение КТИ 135 (90%)

Функция внешнего дыхания

Выполнялась всем предоперационным пациентам. У 15% пациентов были выявлены признаки нарушений дыхательной системы, в основном это были пациенты с ХОБЛ.

УЗИ и ЭГДС

Всем пациентам проводилось УЗИ брюшной полости и почек. Так же, в обязательном порядке, всем пациентам выполнялась ЭГДС.

КАГ и ангиография почечных артерий

При наличии симптоматики, а так же всем мужчинам старше 40 и женщинам старше 45 лет выполнялась коронароангиография по методике Judkins с катетеризацией бедренной, либо лучевой артерии по методике Сельдингера.

Эхокардиография

Эхокардиография является золотым стандартом в диагностике клапанных пороков. Основные данные об анатомо-функциональном состоянии МК и степени нарушения внутрисердечной гемодинамики были получены с помощью эхокардиографии. В центре использовалось следующее оборудование: GE Viviv 9 (США) и Phillips CX50 (Нидерланды).

Трансторакальная эхокардиография

Всем пациентам при поступлении, на госпитальном, в ближайшем и отдаленном периодах выполнялась трансторакальная эхокардиография, с использованием M и B режимов, доплерографии, импульсно-волновой и постоянно-волновой доплерографии. Сократимость миокарда ЛЖ оценивалась расчётом КДО и КСО по формуле Teichholz, либо Simpson.

При оценке митральной регургитации определялась ширина, направление, глубина, объем струи регургитации. Оценивалось анатомо-функциональное состояние створок клапана и подклапанных структур, миокард ЛЖ.

Чреспищеводное эхокардиографическое исследование

Для более детального изучение клапана и прогнозирования дальнейшей тактики всем пациентам выполнялась интраоперационная чреспищеводная эхокардиография. Митральный клапан оценивался по классификации Carpentier. Рис. 9. После выполнения реконструкции всем пациентам так же выполнялось интраоперационное контрольное чреспищеводное эхокардиографическое исследование для оценки состоятельности пластики и гемодинамики сердца.

Рис. 9. Классификация створок МК A.Carpentier. (Carpentier A., Adams D.H., Filsoufi F. Reconstructive valve surgery. Saunders; 2010).

2.3. Техники применяемых реконструктивных вмешательств при пролапсе задней створки митрального клапана.

У всех пациентов, поступающих на операцию, за 7 дней отменяли прием антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, если они её принимали и назначали гепарин. За день до операции, пациенту проводили лабораторные исследования (ОАК, газы крови, коагулограмма, КЩС), а также проводился стандартный набор подготовительных мероприятий.

Пациент подавался в операционную через 30 мин после выполненной премедикации.

Пациентам выполнялся многокомпонентный эндотрахеальный наркоз.

Доступ к сердцу выполнялся через срединную стернотомию, что было обусловлено обеспечением наилучшей визуализации всех компонентов митрального клапана и обеспечению удобства выполнения хирургического пособия. Перикард вскрывался Т-образно. Аппарат искусственного кровообращения Stockert S5 Sorin Group, Италия подключался к аорте и полым венам. После начала ИК пациент охлаждался до 30-32 градусов. Левые отделы дренировались через ПВЛВ. Пережимали турникеты на полых венах, пережимали аорту, вскрывали правое предсердие и начинали кардиоплегию раствором Кустодиол 2000 мл. Среднее время ИК и пережатия аорты в первой группе было 195±53 мин. и 127±44 мин., во второй группе 177±50 мин. и 115±37 мин соответственно (p=0,0001), разница во времени ИК и пережатия аорты статистически значимо была ниже в группе протезирования хорд. Локальную защиту миокарда осуществляли обкладыванием сердца размягченным льдом. При необходимости, выполняли повторную кардиоплегию 500 мл раствора «Custodiol». Далее оценивался трикуспидальный клапан. При наличии выраженной дилатации фиброзного кольца ТК, выполнялась шовная пластика по De Vega. Доступ к МК осуществлялся через ЛП, МПП либо расширенный двухпредсердный доступ

по Гирадону. Далее, на сухом сердце, производилась оценка митрального клапана, его створок и подклапанного аппарата, с целью принятия решения о возможности выполнения реконструктивной операции. Это зависело от морфофункционального состояния клапана и степени развития патологического процесса, его распространенности. В случае сегментарного пролапса, без избыточности створки, выполнялась традиционная четырехугольная резекция с пликацией или без. При распространенном пролапсе задней створки и избыточности ткани, выполнялись резекции, которые могли быть дополнены sliding или folding пластикой. В случаях дефицита ткани створки, с вовлечением в процесс подклапанного аппарата, применялось создание множественных неохорд. В группе резекций, наиболее часто резецируемый сегмент был - P2 (88%). Еще 12% - сегмент P3.

У 70% пациентов применялась триангулярная резекция створки, у 30 -четырехугольная.

Трапециевидная резекция с пликацией выполняется в несколько

этапов:

1. Резекция створки по отмеченным краям пролапса. Рис 10.

Рис 10. Резекция створки по отмеченным краям пролапса. Carpentier. (Carpentier A., Adams D.H., Filsoufi F. Reconstructive valve surgery. Saunders; 2010).

2. Вырезаются вторичный хорды по краям резекции, для облегчения мобилизации створки. Рис 11.

Рис 11. Иссечение вторичных хорд.

3. Измеряются оставшиеся края створки. Если высота остатков составляет <20 мм и образовавшийся дефект между ними составляет <20 мм, выполняется пликация.. Рис 12,13

Рис. 12. Измерение высоты краев. Рис. 13. Пликация кольца

4. Накладывается прерывистый матрасный шов 2-0 через фиброзное кольцо на границах резецированной области. Подтягивание за этот шов облегчает наложение другого прерывистого шва типа «восьмерка» для закрытия плицированного сегмента фиброзного кольца. Рис 14.

Рис. 14. Наложение швов на зону пликации.

5. Затем восстанавливается непрерывность створок швом 5-0. Рис. 15.

Рис. 15. Наложение шва, восстанавливающего непрерывность створки

6. Все пластики дополняются имплантацией опорного кольца. Рис. 16.

О Ке ра! ге с] т ^ га1 узНуе

Рис. 16. Имплантация опорного кольца.

Enriquez-Sarano M., Akins C. W., Vahanian A. Mitral regurgitation //The Lancet. - 2009. - Т. 373. - №. 9672. - С. 1382-1394.

Техника протезирования хорд.

В случае отсутствия избыточности тканей створки и распространенном пролапсе выполнялось протезирование хорд из нитей ePTFE. Множественные неохорды формировались из четырех петель фиксированной длины 19 - 20 мм и заготавливались заранее, используя нить ePTFE 4-0. Среднее количество имплантированных петель во 2-й группе составило 5±1,82 (от 3 до 8 петель). Табл. 12.

Табл. 12. Количество имплантированных петель пациентам в группе _протезирования хорд. _

Пролабирующий сегмент задней Количество Количество

створки МК пациентов имплантированных петель

P1 - -

P1 и P2 10 40 (4 петли - 10 случаев)

P2 8 32 (4 петли - 8 случаев)

P2 и P3 25 128 (4 петли - 18 случаев) (8 петель - 7 случаев)

P3 2 7 (3 петли - 1 случай) (4 петли - 1 случай)

P1 - P3 5 40 (8 петель - 5 случаев)

В отделении реконструктивной хирургии применяется запатентованный метод формирования хорд, который позволяет сократить время операции за счет использования во время вмешательства заранее созданных неохорд фиксированной длины ~20 мм и обеспечивает адекватную реконструкцию митрального клапана. Поэтапно, создание множественных неохорд (множественных петель) из нитей еРТБЕ представлено на рисунках 17-24.

Рис. 17. Наложение первой петли на перешеек каркаса размером 18-19 мм. (Патент: «Способ формирования неохорд для реконструкции митрального клапана» Скопин И.И., Цискаридзе И.М., Кахкцян П.В., 2017 год.)

Рис. 18. Завязывание 3-4 узлов свободными концами нити в области перешейка, обеспечивая соприкосновение узлов между собой без деформации структуры нити.

Рис. 19. Формирование второй петли таким же образом

Рис. 20. Формирование третьей петли.

Рис. 21. Формирование четвертой петли.

53

Рис. 22. Смещение петли и расположением узлов по середине перешейка.

Рис. 23. Формирование основания неохорд путём проведения концов нитей вокруг линии узлов и связывая их между собой, формируя четыре узла.

Рис. 24. Снятие петель с каркаса и проведение концов нитей через прокладку из ePTFE.

Интраоперационно, определялся пораженный сегмент или сегменты створки. Своим основанием гирлянда фиксировалась на прокладке к заднемедиальной группе папиллярных мышц, а петли распределялись по краям створки отдельными узловыми швами нитью еРТБЕ 5-0, по всей зоне пролапса, учитывая расстояние между петлями во избежание провисания между петлями. В случае, если одной гирлянды было недостаточно, использовалось несколько штук. Рис. 25.

Г / >

V

Рис. 25. Вид восстановленного сегмента ЗМС при помощи гирлянды из неохорд. Данилов Г. В. и др. Коррекция пролапса митрального клапана с помощью множественных искусственных хорд //Бюллетень НЦССХ им. АН Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. - 2012. - Т. 13. - №. S6. - С. 26-26.

Все реконструкции с применение неохорд, так же обязательно дополнялись имплантацией опорных колец. Типы и размеры опорных колец для аннулопластики представлены в таблице 13.

Таблица 13. Типы и размеры имплантированных опорных колец.

Название Группа I Группа II

опорного кольца

Caipentier- 51 (51%) 27 (54%)

Edwards Physio

Sorin Memo 3D 10 (10%) 2 (4%)

МедИнж 20 (20%) 15 (30%)

КОРБ 9 (9%) 5(10%)

Полоска PTFE 10 (10%) 1(2%)

Размер опорного 30±1?S 32*2,1

кольца

Как видно из последнего пункта, средний размер имплантированных опорных колец в группе неохорд был больше, что было статистически значимо (р=0.027).

После проведения всех хирургических манипуляция по реконструкции митрального клапана, проводилась гидравлическая проба по методике, принятой в НМИЦ ССХ им. А.Н.Бакулева используя ретроградно проведенную в полость ЛЖ канюлю, через аортальный клапан, с подачей под давлением 120 мм.рт.ст. раствор «Сив1:оёю1». Реконструкция считалась успешной при полном отсутствии сброса. Далее происходило ушивание кардиотомных разрезов, согревание, снятие зажимов с полых вен и аорты, и восстановление сердечной деятельности. Обязательным условием являлось выполнение всем пациентам, перенесшим реконструкцию митрального клапана, интраоперационной ЧП-ЭхоКГ. Особо внимание уделялось отсутствию остаточной регургитации, а так же ограничения подвижности створок и БАМ синдрома. Так же, по протоколу ЭхоКГ для митральных пациентов, оценивались все параметры створок и подклапанных структур.

Далее происходила деканюляция, гемостаз и ушивание послеоперационной раны. Пациент переводился в отделение реанимации и интенсивной терапии.

2.4. Методы статистической обработки данных

Статистическая обработка данных выполнялась с применением параметрического и непараметрического анализа. Визуализация данных происходила в программе Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводился в программе IBM SPSS Statistics v.23. Для определения нормальности распределения использовались критерии Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. При описании параметров, имеющих нормальное распределение, проводился расчет средних арифметических величин (М), стандартных отклонений (SD) и 95% доверительного интервала (ДИ). Показатели, распределение которых отличалось от нормального, описывались медианой (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3). Для оценки нормально распределенных непрерывных переменных использовался t-критерий Стьюдента, а для непараметрических непрерывных переменных -U-критерий Манна-Уитни. Критерий согласия Хи-квадрат использовался для категориальных переменных, за исключением случаев, когда ожидаемая частота была ниже 5, в этом случае использовался точный тест Фишера. Если значение критерия Фишера P было более 0,05 - это говорило об отсутствии статистически значимых различий. Значение P <0,05 - означало наличие статистически значимых различий. Для первичной конечной точки была построена многофакторная модель пропорциональных рисков Кокса для изучения потенциальных факторов риска. Включали те переменные, которые считались клинически значимыми, или те, которые были значительно связаны с рецидивом тяжелого МР после однофакторного анализа, с порогом P<0,20. Функция выживаемости пациентов оценивалась по методу Каплана-Майера и сравнивалась с помощью лог-ранк критерия.

Глава 3. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА ЗАДНЕЙ СТВОРКИ МИТРАЛЬНОГО

КЛАПАНА

3.1. Результаты госпитального этапа наблюдения: изменения гемодинамических показателей, выявленные осложнения, смертность

Сводные пред- и интраоперационные данные обеих групп пациентов представлены в табл. 14.

Таблица 14. Пред- и интраоперационные данные пациентов.

Показатель Исследуемые группы Р

Группа I Группа II

Возраст, лет 51,83 47,1 - 55,5 51,41 47-54,8 0,821

Мужской пол, чел. 75 (75%) 35 (70%) 0,78

NYHA > 2, чел. 100(100%) 50(100%) 0,523

ФП в анамнезе, чел. 30(30%) 12(24%) 0,125

EuroSCORE I 2,75 2,15-4,2 2,2 1,8-3,8 0,802

ИМТ 27,7 25,3 - 30,2 27,3 25,1-30,5 0,531

BSA 2,1 1,8-2,1 2,0 1,77-2,1 0,325

Артериальная гипертензия, чел. 45 (45%) 30 (60%) 0,701

Легочная гипертензия, чел. 80(80%) 40(80%) 0,375

Сахарный диабет, чел. 3(3%) 2(4%) 0,802

Средний размер имплантированного опорного кольца, мм 30±1,8 32±2,1 0,027*

Пластика ТК по DeVega, чел. 58(58%) 29(58%) 0,201

Пластика ТК на опорном кольце 14(14%) 4(8%) 0,821

Время ИК, мин 195±53 177±50 0,0001*

Время пережатия аорты, мин 127±44 115±37 0,0001*

* - различия статистически значимы (p <0,05)

58

В группе II протезирования хорд отсутствовала летальность на госпитальном этапе. В группе I резекций на госпитальном этапе умер 1 пациент (1%). (log-rank, p=0.57).

Причиной летального исхода у пациента в резекционной группе стало исходно тяжелое состояние, инфекционный эндокардит митрального клапана и развитие выраженной бивентрикулярной сердечной недостаточности ещё на операционном этапе, при восстановлении сердечной деятельности. В связи с этим, в ОРИТ, пациенту была подключена ВАБК с использованием КТП в высоких дозах. В дальнейшем у пациента присоединились явления полиорганной недостаточности (печеночная, дыхательная, почечная), а также присоединилась глубокая раневая инфекция.

У 105 пациентов (70%) был гладкий послеоперационный период, с минимальной продолжительностью искусственной вентиляции легких и нахождением в ОРИТ. Структура нелетальных осложнений представлена в табл. 15.

Таблица 15. Структура нелетальных осложнений на госпитальном этапе.

Осложнение Количество

Умеренная сердечная недостаточность 14 (9,3%)

Дыхательная недостаточность 10 (7%)

Нарушения ритма 9 (6%)

Гидроперикард 8(5%)

Гидроторакс 5(3%)

Транзиторные НМК 5(3%)

Почечная недостаточность 3(2%)

Анемия 3(2%)

Отёк головного мозга 1(0,6%)

Среди нелетальных осложнений чаще всего встречалась умеренная сердечная (9,3%) и дыхательная недостаточность (7%). Нормализация внутрисердечной гемодинамики способствовала перестройке в проводящей системе сердца, тем самым, повысив процент пациентом с синусовым ритмом. Табл. 1 6.

Таблица 16. Нарушения ритма у пациентов в ближайшем послеоперационном

периоде.

Ритм сердца До операции Ранний послеоперационный период

Синусовый ритм 108 (72,5%) 120(80%) 5 после операции «Лабиринт»

Постоянная форма 30(20%) 22(15%)

ФП +3 появление ФП п/о

Пароксизмальная 12(8%) 4(2,5%)

форма ФП

Полная поперечная - 4 (2,5%)

блокада

5-и пациентам реконструктивная операция на МК так же была дополнена операцией «Лабиринт». У 7 пациентов восстановление синусового ритма произошло самостоятельно. У 3 пациентов наоборот, развилась постоянная нормоформа ФП. Так же у 4 человек отмечалась полная поперечная блокада, что требовала постоянной навязки ЭКС. В 3-х случаях она разрешилась с успешным восстановлением синусового ритма, одному пациенту потребовалась установка постоянного ЭКС.

Всем пациентам, поступающим в ОРИТ, в этот же день проводится транс торакальное ЭХО-КГ исследование, для контроля гемодинамики сердца и оценки работы МК. Нами были проведено сравнение предоперационных и ближайших послеоперационных ЭХО-Кг-показателей. Табл 1 7.

Таблица 17. ЭХО-КГ параметры на до- и раннем послеоперационном

периодах.

Г биодинамический показатель Срок наблюдения Исследуемые группы Р

Группа I Группа II

Ме р1-дз Ме Р1-дз

КДР ЛЖ: мм До операции 41-70 59 43-71 0,353

После операции 47 38-65 48 38-63 0,387

Р <0,005* <0,005*

КСД ЛЖ, мм До операции 40 35-47 38 35-43 0,327

После операции 37 32-41 35 32-33 0,827

Р <0,005* <0,005*

КДО ЛЖ, мл До операции 194 152-221 187 158-205 0,802

После операции 117 32-170 112 30-158 0,503

Р <0,005* <0,005*

КС О ЛЖ, мл До операции 72,8 57-105 75,3 62-102 0,327

После операции 50 43-70 52 44-71 0,827

Р < 0,005* < 0,005*

ФВ ЛЖ, мл До операции 65 52-70 68 53-70 0,801

После операции 57 47-65 60 51-65 0,375

Р <0,005* <0,005*

ЛП= мм До операции 51 47-57 52 48-57,5 0,125

После операции 45 38-47 44 38-45 0,825

Р <0,005* <0,005*

* - различия статистически значимы (р <0,05)

Так же у всех пациентов оценивались градиенты на митральном клапане, площадь отверстия МК, а также степень остаточной регургитации на митральном и трикуспидальнном клапанах. Табл. 18.

Таблица 18. Градиенты, площадь отверстия МК, степень остаточной регургитации на митральном и трикуспидальном клапанах.

Показатель Срок наблюдения Исследуемые группы Р

Группа I Группа II

ПГ, мм.рг.ст До операции 7,5±4,3 7,8±3,5 0:387

После операции 3,3±4,4 3,4 ±2,5 0:512

Р <0,005* <0,005*

СДГ, мм.рт.ст. До операции 2,3±1,5 2.Ш.0 0:353

После операции 3,2±1,8 3,0±1,0 0:503

Р <0,005* <0,005*

Площадь отверстия МК, см: До операции 3,8±0,8 4?0±0,7 0:502

После операции 3,4±0,7 3?4±0,5 0;701

Р <0,005* <0,005*

Степень МН До операции 3,15±0,5 3,11±0,3 0:&27

После операции 0Г92±0:1 0=&£±0=2 0:237

Р <0,005* <0,005*

Степень ТН До операции 2,0±0,7 2,1±0,65 0:327

После операции 0=75±0,25 0=72±0,27 0=В02

Р <0,005* <0,005*

* - различия статистически значимы (р <0,05)

С целью оценки работы митрального клапана и подклапанного аппарата, а также выявления возможных предикторов возврата митральной регургитации, производилась оценка зоны кооптации в раннем послеоперационном периоде. Табл. 1 9.

Таблица 19. Оценка зоны кооптации в раннем послеоперационном периоде.

Исследуемый параметр Значение P

Группа I Группа II

Глубина кооптации 4,2±2,11 4,8±2,15 0,125

Высота кооптации 9,0±1,8 10,87±2,3 0,0001*

Длина ЗМС, участвующей в кооптации створок 8,9±2,3 9,5±2,7 0,801

Длина ЗМС до точки кооптации створок 9,5±2,7 11,2±3,1 0,512

Длина ПМС, участвующей в кооптации створок 9,7±2,3 11,2±2,5 0,325

Длина ПМС до точки кооптации 15±2,7 18,5±3,5 0,172

* - различия статистически значимы ф <0,05)

3.2. Обсуждение непосредственных результатов.

Анализируя пред- и интраоперационные показатели, представленные выше, можно отметить, что по многим параметрам, таким, как возраст, пол, функциональный класс NYHA, средние показатели EuroSCORE I и т.д., пациенты были примерно сопоставимы. Однако, по трём параметрам удалось определить статистически значимую разницу.

Первый параметр - средний размер имплантированных колец, достоверно был больше в группе протезирования хорд: 32±2,1 в группе неохорд и 30±1,8 в группе резекций. ф=0,027). Согласно стандартизированному подходу Carpentier, размер кольца для аннулопластики определялся путём интраоперационного измерения высоты ПМС и межкомиссурального расстояния. Рис. 26

63

Рис. 26. График, показывающий средние размеры имплантированных опорных колец в обеих группах.

Следующие два параметра - это время искусственного кровообращения и время пережатия аорты. Глядя на полученные данные, можно увидеть, что время искусственного кроовобращения и время пережатия аорты, достоверно были ниже в группе протезирования хорд:

В I группе время ИК составило 195±53 мин., время пережатия аорты 127±44 (р=0,0001), во второй группе время ИК 177±50, время пережатия аорты 115±37 (р=0,0001).

В нашем отделении используется оригинальная методика, позволяющая применять заранее сформированные множественные неохорды, по 4 петли, что при наличии должного опыта и умения хирурга, объясняет более короткое время ИК и пережатия аорты в этой группе. Графически, данные представлены на рис 27.

Рис 27. Время искусственного кровообращения и время пережатия аорты.

Коррекция МН закономерно приводила к ремоделированию левых отделов сердца и уменьшению объемов ЛЖ, ЛП, а также умеренным снижением фракции выброса.

Как видно из представленной выше таблицы №17, несмотря на исходно выраженные изменения в объемах полостей сердца и нарушения сердечной гемодинамики, реконструктивная операция на митральном клапане, в ближайшем послеоперационном периоде приводит к восстановлению гемодинамических и объемных параметров по ЭХО-КГ. У всех пациентов статистически значимо уменьшились показатели:

КДО в I группе с 194 (01-03:152-221) до 117 (01-03:82-170), во II группе с 187 (01-03:158-205) до 112 (01-03:80-158)

КСО в I группе с 72,8 (01-03:57-105) до 50 (01-03:43-70), во II группе с 75,3 (01-03:62-102) до 52 (01-03:44-71)

КДР в I группе с 59 (01-03:41-70) до 47 (01-03:38-65), во II группе с 59 (01-03:43-71) до 48 (01-03:38-63)

КСД ЛЖ в I группе с 40 (01-03:35-47) до 37 (01-03:32-41), во II группе с 38 (01-03:35-43) до 35 (01-03:32-38)

а так же статистически значимо уменьшился размер ЛП в I группе с 51 (01-03:47-57) до 45 (01-03:38-47), во II группе с 52 (01-03:48-57,5) до 44 (01-03:38-45)

и фракция выброса ЛЖ I группе с 65 (01-03:52-70) до 57 (01-03:4765), во II группе с 68 (01-03:53-70) до 60 (01-03:51-65)

Изменения данных параметров графически представлены на рисунках

28-34.

Резекции Неохорды

Рис. 28. Сравнение КДО левого желудочка до и после операции в обеих группах.

Резекции Неохорды

Рис. 29. Сравнение КСО левого желудочка до и после операции в обеих группах.

Рис. 30. Сравнение КДР левого желудочка до и после операции в обеих группах.

Рис. 31. Сравнение КСР левого желудочка до и после операции в обеих группах.

50

40

3 £

^ 30

5

20

10

Резекции Неохорды

Рис. 32. Сравнение конечно-систолического диаметра до и после операции в обеих группах.

■ До операции ■ После операции

70

60

10 0

Резекции Неохорды

Рис. 33. Сравнение диаметра левого предсердия до и после операции в обеих группах.

Резекции Нешорды

Рис. 34. Сравнение ФВ левого желудочка до и после операции в обеих группах.

Один из важных и дискутабельных на сегодняшний день вопросов -возможный «функциональный» стеноз МК после проведенной реконструктивной операции и его связь с возможной несостоятельностью пластики в отдаленном периоде. В нашем исследовании в обеих группах после операции отмечается статистически значимое, умеренное увеличение пиковых и средних градиентов на МК, которое при этом остается в пределах нормальных значений. Отмечаются достоверно схожие транмитральнные градиенты, как в I, так и во второй группе.

ПГ в I группе увеличился с 7,5±4,3 до 8,3±4,4, во II группе с 7,8±3,5 до 8,4±2,5. Рис 35.

Рис. 35. Динамика пикового градиента в обеих группах до и после операции.

СДГ в I группе увеличился с 2,3±1,5 до 3,2±1,8, во II группе с 2,1±1,0 до 3,0±1,0. Рис. 36

■ До операции С После операции

Неохпрды

Рис. 36. Динамика среднего диастолического градиента в обеих группах до и после операции.

То же самое можно сказать и про другой важный параметр, ответственный за возможный функциональный стеноз - площадь отверстия митрального клапана. Параметры которой достоверно не различались между группами и так же остались в пределах нормальных значений, поэтому не приходится говорить о возникновении послеоперационного стеноза.

в I группе площадь отверстия статистически значимо снизилась с 3,8±0,8 мм до 3,4±0,7 мм, во второй с 4,0±0,7 до 3,4±0,5. Рис. 37.

■ До операции ■ После операции

7

о

Резекции Неокорды

Рис. 37. Динамика площади отверстия МК в обеих группах до и после операции.

9

-г

Резекции

1 6 ' •

ч —

¡2

О

Как резекционная техника, так и техника протезирования хорд позволяет восстановить нормальную работу клапана, с сохранным движением створок и физиологичной работой клапана.

Средняя степень МН и ТН статистически значимо снизились, как в I группе, так и во второй:

МН в I группе с 3,15±0,5 до 0,92±0,1, во II группе с 3,11±0,3 до 0,88±0,2. Рис 38.

Рис. 38. Сравнение степени МН до и после операции в обеих группах. ТН в I группе с 2,0±0,7 до 0,75±0,25, во II группе с 2,1±0,65 до 0,72±0,27. Рис. 39.

о

до операции после операции

■ группа 1 ■ группа 2

Рис. 39. Сравнение степени ТН до и после операции в обеих группах.

Глава 4. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА ЗАДНЕЙ СТВОРКИ МИТРАЛЬНОГО

КЛАПАНА.

4.1. Результаты отдаленного этапа наблюдения: изменения гемодинамических показателей, выявленные осложнения,

выживаемость

Медиана наблюдения составила 5 лет с охватом пациентов 92%.

Стоит отметить, что медиана наблюдения существенно отличалась между группами и была больше в группе резекций 96 месяцев в I группе против 46 месяцев во второй. ф<0,001). Такая разница в сроках может объясняться тем, что техника протезирования хорд была внедрена несколько позже, чем резекционная техника.

В группе неохорд был один летальный исход в отдаленном периоде, не связанный с операцией. В группе резекций был один летальный исход у пациента, у которого вновь развилась митральная недостаточность, однако уже за счёт ПМС вследствие прогрессирования миксоматоза. Пациент был успешно реоперирован спустя 3 года после первой операции, а через год скончался от ТЭЛА. Был ещё один летальный исход у пациента, спустя 8 лет после операции, причину установить не удалось.

Всего, в I группе получены данные 90 человек, во II 47 человек.

Стоит отметить, что в отдаленном периоде у большинства пациентов сохраняется стойкое снижение уровня ФК по NYHA. Данные были распределены следующим образом:

В I группе I функциональный класс имели 71 человека (80%), II ФК 19 пациентов (19%) и 1 человек имел III ФК по NYHA (1%).

Во II группе I функциональный класс имели 37 человек (78%), II ФК 10 пациентов (22%), пациентов с III либо IV ФК в группе протезирования хорд не было.

Данные представлены в таблице №20.

Таблица 20. Распределение пациентов в отдаленном периоде, в зависимости _от функционального класса НК._

Показатели Пределы I группа II группа

Ч ел. % Ч ел. %

ФК I 7 1 80 % 3 6 7 8%

II 1 9 19: 1 0 2 2%

III 1 1% 0 0 %

IV 0 0 0 0 %

Как видно из таблицы, большинство пациентов имели улучшения своего ФК, однако у одного пациента из группы резекций, ФК остался на прежнем уровне и составил III класс. Так же у это пациента присутствовала умеренная митральная регургитация <2 ст.

В среднем, в I группе показатель NYHA снизился с 3,0 до 1,2, во второй группе с 3,1 до 1,1.

С целью изучения отдаленной выживаемости пациентов после хирургической коррекции пролапса ЗМС, мы построили кривую выживаемости по методу Каплана-Майера. Статистически значимых различий в выживаемости между группами не было (p=0,703) Рис. 40

Рис. 40. Кривая выживаемости по методу Каплана-Майера.

Выживаемость в I группе составила 95,8±1,8%, во II группе 98% (р=0,523)

Для оценки свободы от митральной регургитации >2 степени, нами была построена кривая Каплана-Майера.

Свобода от возвратной митральной регургитации > 2-й степени в отдаленные сроки составила 95,4± 1,9% в группе с использованием резекционной техники и 96 ± 0,3% в группе неохорд (р=0,325).

Статистически, достоверных различий в возврате митральной регургитации между группами выявлено не было. Рис. 41

Рис. 41. Кривая свободы от возвратной митральной регургитации > 2-й степени в отдаленные сроки по методу Каплана-Майера.

Нами была произведена мофрофункциональная оценка возможных причин возврата митральной регургитации > 2-й степени у пациентов, у кого она была обнаружена по ЭХО-кардиографии.