Тактика ведения пациентов с оториноларингологической патологией на этапах трансплантации гемопоэтических стволовых клеток тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Долгов Олег Игоревич

• Долгов Олег Игоревич
• доктор наук
• 2022

Оглавление диссертации доктор наук Долгов Олег Игоревич

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

1.1.1 Краткая характеристика метода

1.1.2 Источники гемопоэтических стволовых клеток

1.1.3 Режим кондиционирования, основные понятия

1.1.4 Основные риски инфекционных осложнений при проведении трансплантации гемопоэтических клеток

1.2 Особенности течения воспалительного процесса в условиях цитопении

1.2.1 Общие принципы начала воспалительных реакций

1.2.2 Цитопения как фактор риска развития инфекционных осложнений

1.2.3 Фебрильная нейтропения

1.3 Обзор исследований о распространенности острой и хронической воспалительной оториноларингологической патологии на этапах трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

1.3.1 Распространенность воспалительной оториноларингологической патологии в общей популяции

1.3.2 Обзор литературных данных об оториноларингологической патологии у реципиентов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

1.3.2.1 Поражение носа и околоносовых пазух у реципиентов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

1.3.2.2 Поражение уха у реципиентов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

1.3.2.3 Поражение глотки у реципиентов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

1.3.2.4 Поражение гортани у реципиентов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

1.4 Выполнение лечебно-диагностических манипуляций на фоне тромбоцитопении

1.4.1 Обзор документов, регламентирующих переливание тромбоцитарного концентрата перед инвазивными процедурами

1.4.2 Тромбоцитарный концентрат, получение, применение

1.4.3 Выполнение инвазивных лечебно-диагностических

оториноларингологических процедур на фоне тромбоцитопении

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1 Характеристика пациентов

2.1.1 Характеристика пациентов основного исследования

2.1.2 Характеристика группы пациентов, которым была выполнена пункция верхнечелюстных пазух

2.1.3 Характеристика группы пациентов, которым выполнялись трахеотомии

2.1.4 Характеристика пациентов группы мукополисахаридоза I типа

2.2 Определение этапов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, учитываемых в исследовании

2.3 Характеристика оцениваемых факторов риска для этапов ТГСК

2.4 Процедура трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, режимы кондиционирования и сопроводительная терапия

2.5 Методы оториноларингологического обследования, манипуляций и хирургических вмешательств

2.6 Лучевые методы исследования

2.7 Лабораторные методы исследования

2.8 Методы статистической обработки данных

ГЛАВА 3. РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ НА ЭТАПАХ

ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГСК

3.1 Результаты анализа распространенности острой (обострения хронической) воспалительной оториноларингологической патологии

3.1.1 Этап предтрансплантационного скрининга

3.1.2 Этап до приживления трансплантата

3.1.3 Этап до 180 дня после ТГСК

3.2 Результаты анализа распространенности кровотечений

ГЛАВА 4. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЛОР-ОСЛОЖНЕНИЙ НА ЭТАПАХ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГСК

4.1 Однофакторный анализ для этапа предтрансплантационного скрининга

4.2 Однофакторный анализ для этапа до приживления трансплантата

4.3 Однофакторный анализ для этапа до 180 дня после ТГСК

4.4 Многофакторный анализ полученных данных

4.5 Оценка диагностической значимости прогностических моделей предикторов

развития воспалительных ЛОР-осложнений

ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ В УСЛОВИЯХ ЦИТОПЕНИИ

5.1 Эндоскопическая картина при риносинусите

5.2 Эндоскопическая картина при остром фарингите

5.3 Эндоскопическая картина при остром ларингите и воспалении среднего уха

ГЛАВА 6. ИНВАЗИВНЫЕ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В УСЛОВИЯХ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

6.1 Выполнение трахеотомий в условиях тромбоцитопении

6.2 Выполнение пункций околоносовых пазух в условиях тромбоцитопении .... 172 ГЛАВА 7. МИКРОФЛОРА ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ ПРИ ОСТРОМ

РИНОСИНУСИТЕ ПОСЛЕ ТГСК

ГЛАВА 8. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ ПОЛОСТИ НОСА, НОСОГЛОТКИ И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ У ПАЦИЕНТОВ С МУКОПОЛИСАХАРИДОЗОМ I ТИПА НА ЭТАПАХ ТГСК

8.1 Клинический случай нормализации состояния ЛОР-органов у пациента с

синдромом Гурлер после проведения ТГСК

ГЛАВА 9. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

9.1 Клинические случаи течения воспаления на фоне цитопении

9.2 Случаи хирургического лечения инвазивного микоза околоносовых пазух на этапах аллогенной ТГСК

9.3 Случай первичной диагностики Т-клеточной лимфомы с поражением небных миндалин и шейных лимфатических узлов

9.4 Проявления хронической реакции «трансплантат против хозяина» со стороны

ЛОР-органов

ГЛАВА 10. КОНЦЕПЦИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ РЕЦИПИЕНТОВ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

10.1 Алгоритм оториноларингологического сопровождения пациентов на этапе предтрансплантационного скрининга

10.2 Алгоритм оториноларингологического сопровождения пациентов на этапе до приживления

10.3 Алгоритм оториноларингологического сопровождения пациентов на этапе до 180 дня после трансплантации

10.4 Алгоритм помощи пациентам при возникновении кровотечений на этапах трансплантации ГСК

10.5 Анализ клинической эффективности алгоритма оториноларингологического

сопровождения реципиентов ТГСК

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

При лечении онкогематологических заболеваний, и особенно при выполнении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), профилактика и лечение осложнений вносит сопоставимый вклад в эффективность терапии наряду с противоопухолевыми препаратами [8, 10, 152, 208]. Концепции современных протоколов ведения пациентов при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток сформировались лишь в последние несколько лет. Этому способствовало появление эффективных антибиотиков и антимикотиков, химиотерапевтических препаратов со сниженной токсичностью, совершенствование методов подбора HLA-совместимого донора, способов получения и хранения гемопоэтических стволовых клеток, совершенствование профилактики и лечения РТПХ. Все это позволило минимизировать осложнения, связанные непосредственно с процедурой трансплантации, и обратить внимание смежных специалистов на необходимость разработки мер профилактики, диагностики и лечения инфекционных осложнений, которые в настоящее время достигают 50% от общего числа неблагоприятного исхода [67, 105, 113, 268, 279, 290, 291].

Несмотря на то, что патология ЛОР-органов входит в число наиболее частных осложнений при ТГСК, вместе с патологией легких и желудочно-кишечного тракта, анализ отечественной и зарубежной литературы обнаруживает отсутствие сведений о частоте возникновения острых оториноларингологических осложнений при проведении трансплантации. Публикации о поражении ЛОР-органов на этапах ТГСК, даже с проработкой на глубину 20 лет, носят единичный характер и зачастую представлены в виде отдельных клинических случаев поражения глотки [88, 296], гортани [311, 339] и уха [239, 296] в отдельно взятых учреждениях, что не дает представления об их распространенности. Чаще встречаются публикации, посвященные риносинуситу у реципиентов ТГСК,

однако их количество также крайне мало, а общая выборка редко превышает 100 пациентов [123, 352].

Проведение ТГСК сопровождается определенными рисками, обусловленными необходимостью введения цитостатических препаратов, возникновением после трансплантации аплазии костного мозга (дни, недели), нарушением клеточного и гуморального иммунитета (недели, месяцы), присоединением иммунологического конфликта. Эти обстоятельства являются факторами риска развития общих инфекционных осложнений [57, 58, 59, 101, 108, 156]. Тем не менее, их актуальность в части развития оториноларингологических осложнений на различных этапах трансплантации не установлена.

Одной из особенностей процедуры трансплантации гемопоэтических стволовых клеток является необходимость проведения высокодозной химиотерапии, в результате которой происходит выраженное угнетение всех кроветворных ростков, с их последующим медленным восстановлением [8]. Нейтропения и анемия 3-4 степени могут приводить к искажению клинических проявлений воспалительных процессов, и затруднять своевременную диагностику воспалительных осложнений [43, 337]. В литературе отсутствуют данные о диагностической ценности эндоскопического ЛОР-осмотра в диагностике воспалительных процессов ЛОР-органов на фоне цитопении.

Обращает на себя внимание малая освещенность в литературе возможности выполнения инвазивных оториноларингологических вмешательств на фоне нарушения тромбоцитарного и коагуляционного механизмов гемостаза в части оториноларингологии (выполнение трахеотомий, пункций верхнечелюстных пазух, забора биопсийного материала и т.д.). Этот факт нередко заставляет врачей оториноларингологов воздерживаться от их проведения в ущерб диагностической значимости [29, 101, 123, 232].

Таким образом, установление частоты оториноларингологической патологии на этапах ТГСК, определение диагностической значимости эндоскопической картины при воспалительных процессах ЛОР-органов в период цитопении, определение факторов риска на каждом из исследуемых этапов ТГСК,

подтверждение безопасности выполнения инвазивных оториноларингологических манипуляций у пациентов в условиях тромбоцитопении являются крайне актуальными задачами, решение которых позволит усовершенствовать подходы к ведению реципиентов ТГСК, а также улучшить их общую выживаемость.

Цель исследования

Обосновать концепцию междисциплинарного подхода к сопровождению пациентов, находящихся на этапах трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, разработать единый тактический алгоритм, направленный на совершенствование профилактики, диагностики и лечения оториноларингологических осложнений на этапах трансплантации.

Задачи исследования

1. Установить частоту воспалительных оториноларингологических осложнений на этапах проведения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

2. Установить частоту оториноларингологических кровотечений на этапах проведения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, предложить оптимальные способы их купирования и профилактики.

3. Определить факторы риска развития воспалительных оториноларингологических осложнений на этапе предтрансплантационного скрининга, этапе до приживления, этапе до 180 дня после приживления.

4. Провести оценку эффективности оториноларингологического предтрансплантационного скрининга как меры профилактики возникновения оториноларингологических инфекционных осложнений в период до приживления трансплантата.

5. На основании клинического осмотра и лабораторных данных установить особенности эндоскопической картины при оториноларингологических воспалительных осложнениях в условиях анемии и нейтропении.

6. Оценить риски развития геморрагических осложнений при проведении трахеотомий и лечебно-диагностических пункций верхнечелюстных пазух у пациентов в условиях тромбоцитопении.

7. Изучить спектр микрофлоры верхнечелюстных пазух при остром синусите в посттрансплантационном периоде у реципиентов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

8. Изучить характер и динамику изменений риносинусотубарной зоны у пациентов с мукополисахаридозом I типа на этапах трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

9. Сформировать концепцию междисциплинарного подхода к профилактике, диагностике и лечению оториноларингологических осложнений на этапах трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале установлена и проанализирована частота воспалительных оториноларингологических осложнений и кровотечений на этапах трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, в том числе у пациентов с тромбоцитопенией и нейтропенией 4 степени тяжести. Предложен способ снижения риска геморрагических осложнений при проведении пункции верхнечелюстных пазух (патент на изобретение № 2702459 от 08.10.2019 г.). Установлены предикторы развития оториноларингологических инфекционных осложнений на этапе предтрансплантационного скрининга, на этапе до приживления трансплантата, на этапе после приживления до 180 дня, доказана их прогностическая значимость.

Продемонстрирована эффективность оториноларингологического предтрансплантационного скрининга как меры значимого снижения частоты воспалительных ЛОР-осложнений в периоде до приживления трансплантата. На основании сопоставления показателей гемоглобина и абсолютного числа нейтрофилов с эндоскопической картиной, определена диагностическая значимость показателей «гиперемия» и «гнойное отделяемое» в диагностике

риносинусита на фоне цитопении. Показано значимое уменьшение патологических изменений полости носа и околоносовых пазух у пациентов с мукополисахаридозом I типа после приживления трансплантата.

Сформирована концепция междисциплинарного подхода к профилактике, диагностике и лечению оториноларингологических осложнений, возникающих при проведении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, основанная на современных методах прогнозирования, доказанных клинико-гематологических особенностях реципиентов трансплантации, активной санации очагов инфекции, использовании инвазивных лечебно-диагностических мероприятий, терапии и профилактики.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Полученные знания о частоте воспалительных оториноларингологических осложнений дают оториноларингологам и гематологам представление о ее процентной доле в общей структуре инфекционных осложнений на фоне ТГСК. Установленные факторы риска развития острых воспалительных оториноларингологических осложнений на этапах трансплантации, позволят своевременно осуществлять их профилактику, диагностику и лечение у реципиентов ТГСК, находящихся в группе риска. Определены пороги безопасного уровня тромбоцитов для выполнения лечебно-диагностических инвазивных манипуляций (трахеотомий и пункций околоносовых пазух) в условиях тромбоцитопении. Предложена тактика купирования носовых кровотечений, как спонтанных, так и возникающих после пункции. Сформулированы особенности эндоскопической картины при риносинусите у пациентов с анемией и нейтропенией, доказаны значимые отличия проявлений риносинусита от пациентов, не имеющих анемии и нейтропении. Уточнены данные о характере микрофлоры околоносовых пазух у реципиентов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в посттрансплантационном периоде. Также изучена динамика изменений полости носа и околоносовых пазух у пациентов с мукополисахаридозом I типа на фоне приживления трансплантата.

Описаны частные клинические случаи наблюдений, которые позволяют получить более широкое представление научного сообщества об особенностях оториноларингологической патологии у реципиентов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Сформулированы и апробированы алгоритмы диагностики и лечения воспалительной ЛОР-патологии на этапе перед ТСГК, этапе до приживления трансплантата, этапе до 180 дня после проведения трансплантации. Разработана тактика совместного ведения пациентов с оториноларингологическими осложнениями, позволяющая в сочетании с современными гематологическими протоколами проведения ТГСК эффективно предотвращать летальность, непосредственно связанную с оториноларингологическими осложнениями на этапах трансплантации.

Методология исследования

Методологической основой диссертации явилось применение комплекса методов научного познания, направленного на решение поставленных задач с использованием критериев объективности. Работа выполнена в форме одноцентрового ретроспективного исследования с опорой на результаты клинического, лабораторного, статистического, аналитического методов. Дизайн диссертации построен путем структурного, постепенного, логического продвижения от изучения частных вопросов исследуемой патологии, до формирования на основе полученных результатов общего подхода к решению поставленной цели.

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота воспалительных оториноларингологических осложнений на этапах трансплантации гемопоэтических стволовых клеток составляет от 8 до 15% в зависимости от этапа и значимо чаще представлена поражением полости носа и околоносовых пазух, а также задней стенки глотки.

2. Частота оториноларингологических кровотечений на этапах трансплантации гемопоэтических стволовых клеток составляет от 1 до 7% в зависимости от этапа, с наибольшим показателем в период до приживления трансплантата. Значимо часто оториноларингологические кровотечения представлены полостью носа.

3. Основными изученными предикторами развития острой воспалительной оториноларингологической патологии на этапах трансплантации являются:

на этапе предтрансплантационного скрининга: детский возраст, апластическая анемия, использование глюкокортикостероидов в качестве лимфодеплетирующей терапии;

на этапе до приживления трансплантата: детский возраст, использование костного мозга в качестве источника гемопоэтических стволовых клеток, выраженное падение уровня абсолютного числа нейтрофилов на фоне проведения режима кондиционирования, наличие общей и оториноларингологической инфекционной патологии на этапе предтрансплантационного скрининга;

на этапе после приживления до 180 дня: наличие острой реакции «трансплантат против хозяина» (любой локализации), наличие острой реакции «трансплантат против хозяина кожи», проведение аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

4. Предтрансплантационный оториноларингологический скрининг является эффективной мерой снижения частоты возникновения оториноларингологических инфекционных осложнений в период до приживления трансплантата.

5. Эндоскопическая картина при риносинусите у лиц с анемией и нейтропенией значимо отличается от пациентов, имеющих нормальные показатели гемоглобина и нейтрофилов. Снижение уровня гемоглобина и абсолютного числа нейтрофилов значимо уменьшает вероятность наличия гиперемии слизистой оболочки носа и гнойного отделяемого соответственно.

6. Выполнение трахеотомий и пункций околоносовых пазух возможно при условии переливания тромбоцитарного концентрата пациентам с уровнем тромбоцитов менее 20 х 109/л перед процедурой.

7. У реципиентов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при верхнечелюстном синусите грамотрицательные бактерии встречаются значимо чаще, чем у пациентов без гематологической патологии.

8. У пациентов с мукополисахаридозом I типа на фоне приживления гемопоэтических стволовых клеток и нормализации выработки фермента альфа-L-идуронидазы, отмечается значимое уменьшение патологическим изменений со стороны риносинусотубарной зоны.

9. Предложенная концепция междисциплинарного подхода к профилактике, диагностике и лечению оториноларингологических осложнений на этапах трансплантации гемопоэтических стволовых клеток определяет оптимальную тактику, объем и характер медицинской помощи, эффективно предотвращая летальность, непосредственно связанную с оториноларингологическими осложнениями на этапах трансплантации.

Степень достоверности

Степень достоверности полученных результатов определяется высокой репрезентативностью выборки, которая включала более 1200 пациентов, подвергшихся трансплантации гемопоэтических стволовых клеток за период наблюдения на базе проведения исследования. С целью качественного учета данных пациентов общей выборки, оценки результатов медицинских исследований (как лабораторных, так и других) использовалась полнофункциональная медицинская информационная система (Quality Management System, qMS), инсталлированная в ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России в 2013 году. Использование электронной системы обеспечивает постоянный доступ к данным медицинских карт, позволяет выполнять выгрузку необходимой информации в электронном виде и эффективную работу с ней. Также в работе использовался созданный на базе системы qMS электронный госпитальный регистр трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток (номер свидетельства о регистрации 2018621215 от 07.08.2018 г.), позволяющий отслеживать характеристики

реципиента, трансплантата и некоторые особенности течения посттрансплантационного периода. В работе применялось современное диагностическое оборудование, а также актуальные статистические методы обработки данных.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тактика ведения пациентов с оториноларингологической патологией на этапах трансплантации гемопоэтических стволовых клеток»

Апробация работы

Результаты диссертационной работы неоднократно обсуждались на научно-практических конференциях, съездах и форумах: II Петербургском форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург, Россия, 2013 г.), 1065 пленарном заседании Санкт-Петербургского научного ЛОР-общества (Санкт-Петербург, Россия, 2013 г.), 1092 пленарном заседании Санкт-Петербургского научного ЛОР-общества (Санкт-Петербург, Россия, 2017 г.), Юбилейном конгрессе российского общества ринологов (Ярославль, Россия, 2017 г.), 1099 пленарном заседании Санкт-Петербургского научного ЛОР-общества (Санкт-Петербург, Россия, 2018 г.), 4th Congress of European ORL-HNS, (Barcelona, Spain, 2017), Ежегодной конференции российского общества ринологов (Санкт-Петербург, Россия, 2018 г.), VIII Петербургском форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург, Россия, 2019 г.), VIII Международном междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи (Москва, Россия, 2020 г.), ХХ Съезде оториноларингологов России с международным участием (Москва, Россия, 2021 г.), Congress of the European Rhinologic Society (ERS 2021) in collaboration with ISIAN and IRS (Thessaloniki, Greece, 2021), Курсе инновационной детской эндоскопической ринофарингохирургии (с международным участием). КИНДЭР 4.0 (Москва, Россия, 2021 г.), XIV конгрессе российского общества ринологов (Ярославль, Россия, 2021 г.), X Петербургском форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург, Россия, 2021 г.),

Личный вклад автора

Работая в качестве врача-оториноларинголога в НИИ Детской онкологии, гематологии и трансплантологии им Р.М. Горбачевой с 2010 года, соискатель

лично вел осмотры пациентов, как взрослого, так и детского возраста, применял методы современной диагностики, консервативной терапии, выполнял хирургические вмешательства, инвазивные оториноларингологические манипуляции, осуществлял остановку кровотечений ЛОР-органов. На основании личных наблюдений автором самостоятельно была разработана тема диссертационного исследования, ее план и содержание, сформулированы основные идеи, определены цель и задачи. Автором изучены литературные источники по проблеме диагностики и лечения оториноларингологических осложнений у реципиентов ТГСК, осуществлен сбор нескольких баз данных общим числом более 1200 пациентов.

Совместно с научными консультантами автором определены ключевые позиции, которые необходимо было подвергнуть анализу и отразить в исследовании. Также соискателем был проведен анализ и статистическая обработка результатов исследования, в случае необходимости проводились консультации со специалистами в области статистики. Автором разработаны научные и практические рекомендации, касающиеся повышения эффективности лечения пациентов исследуемой группы, написан текст диссертации. Подготовлены к публикации презентации и публикации.

Личный вклад автора составил более 95% от общего объема проведенных исследований.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику клиники НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России, СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31», ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России и используются для оказания медицинской помощи пациентам, находящимся на этапах трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 13 - в журналах, входящих в перечень Высшей аттестационной комиссии Российской Федерации, 4 - в научных изданиях, индексируемых в международной базе Scopus. Получен патент на изобретение № 2702459 «Способ пункции верхнечелюстной пазухи» (08.10.2019 г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методологической главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, глав с результатами исследований, главы обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы, включающего 361 источник (132 отечественных и 229 зарубежных). Диссертация содержит 48 таблиц и 56 рисунков.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток 1.1.1 Краткая характеристика метода

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток является современным и эффективным методом лечения гематологических, онкологических и некоторых наследственных заболеваний детей и взрослых [8, 10, 152, 208]. Ежегодно количество трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток увеличивается [11, 14, 105, 113, 268, 279]. Так, к 2012 году количество проведенных ТГСК в мире превысило 1 миллион случаев, а к настоящему моменту число трансплантаций ГСК составляет приблизительно 100 000 случаев в год [67, 290, 291]. При этом в связи с совершенствованием методов диагностики, профилактики и лечения осложнений, связанных с проведением ТГСК, частота выполнения аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток постепенно увеличивается [185].

Уже в середине XX века ученые обнаружили, что кроветворение может быть полностью восстановлено внутривенным вливанием гемопоэтических стволовых клеток, однако на тот момент процедура трансплантации от донора к реципиенту заканчивалась неблагоприятным исходом в результате развития «вторичной болезни» [130, 253, 340]. Позже было установлено, что «вторичная болезнь», названная впоследствии E. Donald Thomas реакцией (болезнью) «трансплантат против хозяина» (РТПХ), развивается в результате конфликта иммунологически компетентных лимфоцитов донора и реципиента [331]. Стало понятно, что именно лейкоцитарные антигены человека (HLA) влияют на приживление трансплантата и развитие реакции «трансплантат против хозяина». Понимание необходимости совместимости по генам системы HLA и разработка протоколов профилактики РТПХ сделало проведение трансплантации гемопоэтических стволовых клеток эффективным методом лечения ряда ранее

неизлечимых заболеваний [63, 74]. Помимо эффекта от высокодозного кондиционирования, выявлено, что эффект алло-ТГСК связан не только с восстановлением кроветворения после высокодозной химиотерапии, как при аутологичной трансплантации, но и с так называемой реакцией «трансплантат против лейкоза» (РПТЛ), которая впервые была продемонстрирована в работе Мэри Хоровитц и Роберта Гейла [218]. Именно благодаря этому мощному противоопухолевому воздействию алло-ТГСК остается эффективным и востребованным методом лечения злокачественных заболеваний, несмотря на появление широкого спектра новых и таргетных препаратов. В 1990 году E. Donald Thomas был удостоен Нобелевской премии «за открытия, касающиеся трансплантации органов и клеток при лечении болезней».

Поиск HLA-совместимого донора, как правило, начинается среди родственников, так как в случае обнаружения такового, процедура трансплантации значительно удешевляется и технически упрощается. К сожалению, при подобном алгоритме совместимый донор в семье может быть найден лишь в 10-15% случаев [5]. Если найти HLA-совместимого родственного донора не представляется возможным, поиск неродственного донора может быть осуществлен посредством обращения в международный регистр Bone Marrow Donors Worldwide (BMDW), в котором насчитывается более 27 млн человек. Однако поиск донора в международной базе требует серьезных финансовых затрат (от 20 000 до 50 000 долларов США), при этом обеспечивая лишь 70% вероятности обнаружения совместимого неродственного донора. В России с 2013 года действует объединенная база данных потенциальных российских неродственных доноров. В структуре трансплантаций многих клиник российские доноры составляют в настоящий момент более 50% [9, 10, 20].

Таким образом, среди видов трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток можно выделить родственную и неродственную трансплантацию совместимую по HLA-системе, то есть аллогенную родственную и аллогенную неродственную. Гаплоидентичной трансплантацией считается ТГСК от сиблинга или одного из родителей, совместимых с пациентом на 50% и более. В связи с

совершенствованием режимов профилактики РТПХ гаплоидентичные трансплантации из разряда экспериментальной терапии перешли в рутинную клиническую практику. Аутологичной трансплантацией называется введение пациенту собственных ГСК, полученных ранее, перед проведением высокодозной химиотерапии.

1.1.2 Источники гемопоэтических стволовых клеток

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток невозможна без технологии получения гемопоэтических стволовых клеток. Параллельно с эволюцией метода трансплантации развивались и методы получения трансплантата. Изначально источником гемопоэтических стволовых клеток служил костный мозг. Это привело к распространению понятия «трансплантация костного мозга», хотя в настоящее время костный мозг является лишь одним из источников ГСК. Действительно, в костном мозге содержится от 1 до 3% гемопоэтических стволовых клеток, однако его забор (миелоэксфузия) сопровождается определенными недостатками для донора: необходимостью проведения общей анестезии, операционной травматизацией подвздошной кости, развитием болевого синдрома после процедуры и других. Тем не менее заготовка костного мозга остается самым безопасным методом получения трансплантата ГСК [8, 10].

Позже стало понятно, что наряду с костным мозгом источником ГСК (CD34+) могут выступать периферические стволовые клетки крови (ПСКК), хотя в норме их содержание не превышает 0,1%. Синтез рекомбинантного гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) позволил проводить мобилизацию ПСКК, в результате доводя их количество в периферической крови до 2%. В этом случае забор ПСКК производится путем аппаратного цитафереза (фильтрации ГСК из кровяного русла с последующим возвратом остальной части крови в системный кровоток) [8, 32, 154, 256]. В настоящее время до 80% всех алло-ТГСК выполняется с использованием ГСК,

заготовленных из периферической крови. Это связано с удобством для донора, эффективностью для пациентов и совершенствованием методов забора ГСК [32, 33, 67].

Наряду с костным мозгом и ПСКК, возможно использование пуповинной крови в качестве источника ГСК, где их количество составляет 1%. Однако ввиду недостаточного содержания CD34+ клеток на килограмм веса реципиента, невозможности заготовки дополнительного объема трансплантата в случае рецидива или отторжения этот источник используется реже остальных. Несмотря на это, для проведения алло-ТГСК возможно использование 2 образцов пуповинной крови при их частичном совпадении [8, 241, 298]. Таким образом, в настоящее время используются три основных источника ГСК: костный мозг, периферические стволовые клетки крови, пуповинная кровь и их комбинации [8, 33, 145, 200, 241].

1.1.3 Режим кондиционирования, основные понятия

Говоря о процедуре аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, нельзя не обращать внимания на необходимость проведения режима кондиционирования - подготовки пациента к трансплантации с помощью цитостатической терапии (лучевого воздействия и/или цитостатических препаратов). Целью проведения режима кондиционирования является:

а) удаление популяции патологического клона клеток из организма;

б) создание в костном мозге «плацдарма» для приживления трансплантата (освобождение гемопоэтических ниш);

в) индукция иммунологической толерантности, достаточной для приживления ГСК [64, 102, 346].

При проведении аутологичной трансплантации также используются режимы кондиционирования, однако они преследуют цель максимального уничтожения клеток опухоли, а трансплантация выполняется для восстановления кондиционирования после потенциально летальной (миелоаблативной) дозы

цитостатических препаратов [130]. В этом случае осуществляют предварительный забор ГСК от пациента и затем после проведения высокодозной химиотерапии (или лучевой терапии) производят реинфузию ГСК.

Выбор интенсивности режима кондиционирования является одним из ключевых моментов процедуры ТГСК. Разработки оптимального режима кондиционирования преследуют цель найти режим, который сможет обеспечить максимальный противоопухолевый и иммуносупрессивный эффект, при минимальной органотоксичности для пациента [64].

Миелоаблативным режимом кондиционирования (МАК) принято называть режим, при котором достигается миелоаблативный эффект (полное «устранение» костного мозга), а восстановление собственного кроветворения невозможно без последующего введения ГСК [64]. Основным недостатком этого режима является высокая органотоксичность, что не всегда применимо у некоторых групп пациентов. В качестве основы для миелоаблативных режимов кондиционирования использовались тотальное облучение тела, бусульфан, мелфалан, циклофосфан [180, 236, 263, 351]. В настоящее время наряду с этими режимами в качестве МАК используются комбинации бусульфана и флударабина или треосульфана и флударабина [8, 302].

Достижения фармакологии позволили разработать менее токсичные РК (режимы со сниженной токсичностью, немиелоаблативные режимы, режимы сниженной интенсивности) [66, 172, 218, 272, 299, 313].

При использовании немиелоаблативного режима (неМАК) и режима кондиционирования сниженной (редуцированной) интенсивности (РИК) миелоабляция не происходит, однако при этом достигается иммуноаблативный эффект, достаточный для приживления аллогенных ГСК. В основе этих режимов лежит иммуноаблация с использованием немиелоаблативных доз тотального облучения и таких препаратов, как флударабин, клофорабин, бендамустин. Такие режимы не включают интенсивного цитостатического воздействия, но также обеспечивается эффект «трансплантат против опухоли (лейкоза)», который является одной из составляющих терапевтического действия ТГСК [204, 230, 231,

314]. При этом режим неМАК допускает восстановление собственного кроветворения реципиента в пределах 28 дней в случае неприживления трансплантата и не вызывает длительной цитопении. В связи с этим неМАК чаще используется у пожилых пациентов и пациентов с сопутствующей патологией, которые не в состоянии перенести столь токсическое воздействие на организм [101].

При режиме РИК восстановление кроветворения реципиента возможно, но крайне затруднено без введения ГСК донора, а цитопения может длиться более 28 дней [8, 64, 172].

Таким образом, в современной трансплантологии при алло-ТГСК идет тенденция к наиболее частому использованию миелоаблативных режимов кондиционирования (МАК) с применением менее токсичных препаратов, а также режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью (РИК), хотя наряду с этим используются и другие РК. Для ауто-ТГСК характерно использование МАК, так как терапевтический эффект ауто-ТГСК основывается на преодолении химиорезистентности за счет использования сверхвысоких доз химиопрепаратов, которые были бы летальными без поддержки ГСК.

1.1.4 Основные риски инфекционных осложнений при проведении трансплантации гемопоэтических клеток

Хотя процедура трансплантации ГСК за последние 60 лет прошла эволюционный путь от экспериментального метода лечения до стандартной терапии некоторых онкологических, гематологических и наследственных заболеваний, вопросы сопроводительной терапии при проведении ТГСК до сих пор остаются наиболее актуальными [57, 58, 59, 101, 108, 156]. Различные виды трансплантации (алло-ТГСК, ауто-ТГСК), родственная и неродственная, различная совместимость по НЬА-системе (совместимая, несовместимая), различные источники гемопоэтических клеток (костный мозг, периферические стволовые клетки крови, пуповинная кровь) приводят к различным особенностям

течения посттрансплантационного периода и типичным осложнениям [101, 144, 184]. Протоколы сопроводительной терапии позволяют снизить частоту развития осложнений на этапах трансплантации при сохранении удовлетворительного качества жизни реципиентов ТГСК.

Основными факторами риска при ТГСК являются токсичность препаратов, используемых при проведении режима кондиционирования, развитие реакции «трансплантат против хозяина», состояние пациента (индекс Карновского (Ланского)), стадия и характер основного заболевания, полученная до ТГСК терапия, использование антимикробной профилактики, наличие инфекции и многие другие [94, 96, 101, 112, 308].

Высокодозная химиотерапия, направленная на частичное или полное уничтожение патологического клона клеток опухоли, повреждает естественные инфекционные барьеры (кожу, слизистые оболочки респираторного тракта, желудочно-кишечного тракта, мочевой системы), что создает благоприятные условиях для проникновения микроорганизмов в ткани и системный кровоток [71, 102, 279]. Происходит массивная транслокация возбудителя в стерильные среды [96]. Проведение лечебно-диагностических манипуляций (эндоскопические исследования, постановка центральных и периферических катетеров), сухость слизистых оболочек также увеличивает риск развития инфекционных осложнений. Риск летального исхода, связанного с инфекционными осложнениями у реципиентов ТГСК, до 10 раз выше, чем в здоровой популяции [281]. По данным Волковой С.А. и Боровкова Н.Н., входными воротами для инфекционных возбудителей чаще всего служат желудочно-кишечный тракт, верхние дыхательные пути, мочевыводящие пути, содержащие нормальную, условно-патогенную и иногда патогенную микрофлору. Отмечается, что при низком количестве гранулоцитов нарушается их барьерная функция и, как следствие, становится возможным проникновение микробной флоры в системный кровоток [81].

Возникающая в посттрансплантационный период реакция «трансплантат против хозяина» (острая и хроническая) сама по себе является одной из основных

причин трансплантационной летальности, но при этом ее наличие значительно увеличивает риск инфекционных осложнений [92, 143, 360]. Иммунологический конфликт лимфоцитов трансплантата и клеток реципиента запускает механизмы повреждения органов-мишеней: для острой РТПХ характерно поражение кожи, печени, желудочно-кишечного тракта; для хронической РТПХ характерно поражение кожи, слизистых ротоглотки, глаз, половых органов, ЖКТ, печени, легких, суставов, нервной системы, почек. Это приводит к вторичному нарушению барьерных функций кожи и слизистых, вызывает повреждение внутренних органов и может быть причиной летального исхода. Также негативными факторами являются методы лечения и профилактики РТПХ, в частности иммуносупрессивная профилактика и глюкокортикостероидная терапия [195, 265, 271, 341]. Методы профилактики и лечения РТПХ постоянно совершенствуются [56, 67].

Риск развития инфекционных осложнений в основном определяется скоростью приживления гемопоэтических стволовых клеток, а также скоростью иммунологической реконституции (восстановлением уровня иммуноглобулинов). Летальность при инфекционных осложнениях после ТГСК, по данным различных авторов, достигает 11% [162, 188, 190, 193, 244, 330]. Средние сроки приживления трансплантата после алло-ТГСК составляют 2-4 недели (при ауто-ТГСК меньше), при этом агранулоцитоз и лимфопения, без сомнения, являются значимыми факторами риска развития инфекционных осложнений, о чем будет сказано в следующем разделе обзора литературы. В отличие от кроветворения, восстановление иммунной системы происходит достаточно вариабельно и зависит от множества факторов [8, 101, 184, 257]. Как правило, выполнение трансплантации от неродственного донора и тем более от частично совместимого донора приводит к более медленному восстановлению иммунной системы вследствие необходимости использования иммуносупрессивной терапии [146, 153, 252, 307, 357]. В связи с этим в инфекционном плане пациенты наиболее скомпрометированы на этапе до приживления трансплантата и в раннем посттрансплантационном периоде. Миелоаблативные режимы

кондиционирования, проводимые при ауто-ТГСК, повышают риск бактериальных инфекций, и в меньшей степени вирусных и грибковых [281]. Имеются работы, свидетельствующие о высокой встречаемости виремии после ТГСК (около 50%) у пациентов с аутоиммунными заболеваниями и предшествующей терапией моноклональными антителами в анамнезе [167]. По данным различных авторов, инфекционные осложнения при алло-ТГСК у пациентов с болезнями накопления встречаются от 30 до 62% случаев и в основном представлены реактивацией цитомегаловирусной инфекции [19, 273]. Аверьянова М.Ю. и соавт., анализируя данные 155 пациентов детского возраста после алло-ТГСК, сообщают о наблюдении бактериальных осложнений у 80% пациентов. При этом среди факторов риска выделяют диагноз «острый лейкоз» (73%), развитие острой РТПХ (61%), инфекционные осложнения до ТГСК (30%). Среди возбудителей отмечается преобладание Enterococcus sp. (16,5%), Kl. pneumoniae (15%), S. еpidermidis (13,5%), Escherichia coli (8%), Enterobacter sp. (7%), Pseudomonas sp. (6,5%) [4].

Jo-Anne H. Young и соавт. в крупном мультицентровом рандомизированном исследовании (Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network [BMT CTN] 0201) определяют длительную нейтропению и РТПХ как два основных фактора риска инфекционных осложнений. Изучив двухлетний катамнез 499 пациентов после алло-ТГСК, авторы сообщают о 1347 инфекционных эпизодах, 373 из которых были тяжелыми, а 123 жизнеугрожающими и/или летальными (60% бактериальной природы). При этом отмечалось, что использование костного мозга в качестве трансплантата обнаружило возникновение инфекционных осложнений в 84,7% случаев против 79,7% для периферических стволовых клеток крови с достоверной разницей p = 0,013 [358].

Применение иммунодеплетирующей терапии также нередко вызывает развитие хронических инфекций в посттрансплантационном периоде [115]. Совместимость доноров по HLA-системе, безусловно, влияет на развитие посттрансплантационных осложнений. Так, Осипов Ю.С. и соавт. в своей работе сообщают, что у пациентов с гаплоидентичной ТГСК частота реактивации

цитомегаловирусной инфекции составила 70,4%, инвазивный микоз наблюдался в 11,5% случаев, а бактериальные инфекции были зафиксированы у 75,4% пациентов [80]. Ширяев С.Н., анализируя факторы риска реактивации цитомегаловирусной инфекции у детей и подростков после алло-ТГСК, сообщает о 74% частоте выявления первичной цитомегаловирусной инфекции или ее реактивации. Факторами риска повышения репликации цитомегаловируса определены миелоаблативный режим кондиционирования, неродственный донор [129]. Панкратова О.С. в своем диссертационном исследовании приходит к выводу, что у пациентов после алло-ТГСК с реактивацией цитомегаловируса сочетанная реактивация вируса простого герпеса и вируса Эпштейна - Барр встречается достоверно чаще и составляет 22,3% и 29,8% соответственно [87].

Говоря об инфекционных осложнениях, нельзя не отметить результаты крупного многоцентрового исследования по профилактике инфекционных осложнений у реципиентов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток под руководством Tomblyn M. [333]. На рисунке 1.1 представлена модель, где обобщается встречаемость различных возбудителей в разные посттрансплантационные фазы: до приживления (<15-45), после приживления (30-100 день) и в фазу позднего приживления (>100 дня). Так, на первой фазе отмечается преобладание бактериальных и грибковых инфекций (в первую очередь, Candida и Aspergillus species) ввиду длительной нейтропении и нарушения слизистых и кожных барьеров. Также на этой фазе обнаруживается реактивация герпесвирусной инфекции. Для второй фазы отмечено нарушение клеточно-опосредованного иммунитета, которое сочетается с развитием РТПХ и ее терапией. Для этой фазы отмечено частое выявление герпесвирусной инфекции. Также начинают встречаться такие патогенны, как Pneumocystis jiroveci и Aspergillus species. На третьей фазе наиболее подвержены инфекционным рискам лица с хронической РТПХ и реципиенты от альтернативных доноров. Чаще всего отмечается выявление цитомегаловирусной инфекции, вируса ветряной оспы и инкапсулированных бактерий (Streptococcus pneumoniae).

Рисунок 1.1 - Встречаемость оппортунистических инфекций у реципиентов алло-ТГСК в зависимости от фаз приживления по M. Tomblyn et al., 2009 (перевод с

английского)

С целью снижения общих инфекционных осложнений на этапах трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у пациентов используются особые защитные условия - нахождение пациента в изолированном боксе, оборудованном воздушными фильтрами, способными задерживать относительно мелкие частицы до 0,5 мкм. Также важна микробиологическая безопасность продуктов питания, соблюдение правил асептики и антисептики, при необходимости проводится профилактика бактериальных, грибковых, вирусных инфекций [1, 78, 137, 274, 278].

Успешный контроль за инфекционным статусом пациента при проведении ТГСК предполагает мониторинг множества параметров, начиная от общих (температуры тела, показателей пульса, артериального давления, электролитного состава крови, кислотно-основного состояния, показателей крови (клинического

анализа, биохимического анализа, показателей коагулограммы и других)) до применения лечебно-диагностических процедур, в том числе инвазивных, с целью выявления возможного возбудителя из отделяемого ран и биологических жидкостей [94].

Таким образом, понимание принципов проведения процедуры трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, а также ассоциированных с ней рисков является крайне важным условием качественной работы врачей смежных специальностей, осуществляющих консультирование и лечение пациентов на этапах трансплантации.

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Долгов Олег Игоревич, 2022 год

Источник ГСК:

КМ 432 (38,3%)

ПСКК 694 (61,5%)

Пуповинная кровь 3 (0,3%)

Вид ТГСК в зависимости от донора:

Аллогенная ТГСК п = 784 (69,4%)

Аутологичная ТСГК п = 345 (30,6%)

Режим кондиционирования:

Миелоаблативный 748 (66,25%)

Немиелоаблативный 369 (32,68%)

Не проводился 12 (1,06%)

Общее состояние на день ТГСК:

(индекс Карновского (Ланского))

10% 0 (0,00%)

20% 4 (0,35%)

30% 0 (0,00%)

40% 11 (0,97%)

50% 13 (1,15%)

60% 35 (3,10%)

70% 128 (11,33%)

80% 200 (17,71%)

90% 478 (42,33%)

100% 260 (23,02%)

Степень родства при алло-ТГСК: п = 784

Родственная 139 (17,7%)

Неродственная 331 (42,2%)

Гаплоидентичная 314 (40,1%)

ИЬЛ-совместимость при алло-ТГСК

п, шт-тах, медиана: п = 784; 5-10, Ме = 9

Совместимость 5/10 226 (28,8%)

Совместимость 6/10 59 (7,52%)

Совместимость 7/10 27 (3,44%)

Совместимость 8/10 8 (1,02%)

Совместимость 9/10 78 (9,94%)

Совместимость 10/10 389 (49,61%)

Таким образом, среди всех эпизодов ТГСК, включенных в исследование, преобладали взрослые пациенты. Количество трансплантаций у лиц мужского пола превалировало над лицами женского пола. Аллогенные ТГСК встречались в 2 раза чаще аутологичных, при этом практически с одинаковой частотой они были представлены неродственными (42,2%) и гаплоидентичными (40,1%) донорами. В структуре совместимости донора и реципиента отмечалось преобладание полной (10/10) ИЬЛ-совместимости (389 (49,61%) эпизодов) эпизодов, однако на втором месте встречалась частичная совместимость с показателем 5/10, которая составила 226 (28,8%) эпизодов, ввиду проведения гаплоидентичных трансплантаций, выполняемых по различным причинам. Общее состояние на день ТГСК у большинства (938 (83,08%)) пациентов оценивалось как «нормальное» (показатель 80-100%) по шкале Карновского (Ланского).

С целью повышения валидности статистического анализа диагнозы основного заболевания пациентов, на основании которого выполнялась трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, были объединены в 10 групп, которые представлены в таблице 2.2.

Таблица 2.2 - Характеристика диагнозов пациентов общей выборки (п = 1129)

Группа диагнозов Количество пациентов, п (%)

Острый миелобластный лейкоз 277 (24,5%)

Острый лимфобластный лейкоз 212 (18,8%)

Лимфомы 164 (14,5%)

Солидные опухоли 150 (13,3%)

Плазмоклеточные дискразии 99 (8,8%)

Незлокачественные заболевания 70 (6,2%)

Миелодиспластический синдром 48 (4,3%)

Хронические миелопролиферативные заболевания 45 (4,0%)

Хронический миелолейкоз 38 (3,4%)

Врожденные заболевания 26 (2,3%)

Как видно, в общей структуре преобладали диагнозы «острый миелобластный лейкоз», «острый лимфобластный лейкоз» и группа «лимфом».

Характеристика исследуемых групп

При помощи медицинской информационной системы qMS были проанализированы все случаи консультаций оториноларинголога (п = 1810) у 1129 пациентов основной группы. Оториноларингологический осмотр проводился по показаниям (жалобы со стороны пациента, назначение лечащего врача и врачей других специальностей), повторные консультации осуществлялись по решению врача-оториноларинголога, а также по решению лечащего врача.

Все пациенты общей выборки были разделены на 2 группы в зависимости от наличия осмотра оториноларинголога на любом из этапов трансплантации. Таким образом, в основную группу вошло 530 пациентов с общим числом трансплантаций - 589 (из них 59 повторных). Среди повторных ТГСК у пациентов основной группы: у 46 человек зафиксированы две трансплантации, у 12 человек - три трансплантации, у 1 человека - четыре трансплантации. Общее количество консультаций оториноларинголога в основной группе составило 1 810 случаев. Минимальное количество консультаций на одном эпизоде составило 1, максимальное - 37 (медиана - 2 случая на эпизод).

Контрольная группа включала 485 человек, которые перенесли ТГСК без оториноларингологических осложнений с общим числом трансплантаций - 540 (из них 55 повторных). Среди повторных ТГСК у пациентов контрольной группы:

у 51 пациента зафиксированы две трансплантации, у 4 пациентов - три трансплантации.

Как указывалось выше, каждый эпизод трансплантации расценивался как независимый случай ввиду наличия разных факторов риска, воздействующих на пациента в перитрансплантационный период.

Более подробная характеристика основной и контрольной группы представлена в таблице 2.3.

Таблица 2.3 - Общая характеристика пациентов исследуемых групп (п = 1129)

Характеристика пациентов Основная группа Контрольная группа

Количество трансплантаций п = 589 п = 540

Возраст: шт-тах, медиана (лет) 0,3-66,8; Ме = 21 0,6-73,3; Ме = 33,6

Возрастная категория: Дети (<18 лет) Взрослые (>18 лет) 267 (45,3%) 322 (54,7%) 150 (27,8%) 390 (72,2%)

Пол реципиентов: Женский Мужской 265 (45%) 324 (55%) 254 (47%) 268 (53%)

Источник ГСК:

КМ ПСКК Пуповинная кровь 281 (47,7%) 305 (51,8%) 3 (0,5%) 151 (28,0%) 389 (79,0%) 0 (0,0%)

Вид ТГСК:

Аллогенная ТГСК п = 478 (81,2%) п = 306 (56,7%)

Аутологичная ТСГК п = 111 (18,8%) п = 234 (43,3%)

Режим кондиционирования: Миелоаблативный Немиелоаблативный 393 (66,72%) 188 (31,91%) 355 (65,74%) 181 (33,51%)

Не проводился 8 (1,35%) 4 (0,74%)

Общее состояние на день ТГСК: Ср = 86±12,4 Ср = 85,4±12,9

(индекс Карновского (Ланского)), 10% 20% 30% 40% 50% Ме = 90 0 (0,00%) 1 (0,16%) 0 (0,00%) 9 (1,52%) 7 (1,18%) Ме = 90 0 (0,00%) 3 (0,55%) 0 (0,00%) 2 (0,37%) 6 (1,11%)

60% 11 (1,86%) 24 (4,44%)

70% 54 (9,16%) 74 (13,70%)

80% 114 (19,35%) 86 (15,92%)

90% 248 (42,10%) 230 (42,59%)

100% 145 (24,61%) 115 (21,29%)

Степень родства при алло-ТГСК: п = 478 п = 306

Родственная 96 (20,1%) 43 (14,1%)

Неродственная 211 (44,1%) 120 (39,2%)

Гаплоидентичная 171 (35,8%) 143 (46,7%)

ИЬЛ-совместимость при алло-ТГСК: п = 478 п = 478

Совместимость 5/10 117 (24,4%) 109 (35,2%)

Совместимость 6/10 38 (7,9%) 21 (6,8%)

Совместимость 7/10 16 (3,3%) 11 (3,5%)

Совместимость 8/10 4 (0,8%) 4 (1,3%)

Совместимость 9/10 52 (10,8%) 26 (8,4%)

Совместимость 10/10 251 (52,5%) 138 (44,6%)

Общая Ме; Q1-Q3 10; 6-10 9; 5-10

Характеристика основных групп диагнозов пациентов исследуемых групп приведена ниже в таблице 2.4.

Таблица 2.4 - Характеристика диагнозов в исследуемых группах (п = 1129)

Группа диагнозов Основная группа (п = 589) Контрольная группа (п = 540)

Абс. % Абс. %

ОЛЛ 147 25,0 65 12,0

ОМЛ 122 20,7 155 28,7

Лимфомы 83 14,1 81 15,0

Солидные опухоли 55 9,3 95 17,6

Незлокачественные заболевания 49 8,3 21 3,9

МДС 37 6,3 11 2,0

ХМПЗ 35 5,9 10 1,9

Плазмоклеточные дисплазии 23 3,9 76 14,1

Врожденные заболевания 21 3,6 5 0,9

ХМЛ 17 2,9 21 3,9

2.1.2 Характеристика группы пациентов, которым была выполнена пункция

верхнечелюстных пазух

Для оценки частоты геморрагических осложнений при выполнении лечебно-диагностических пункций верхнечелюстных пазух, а также изучения микробной флоры верхнечелюстных пазух у пациентов с острыми явлениями риносинусита было проведено срезовое исследование, включающее период с января 2017 по июнь 2018 года.

В исследуемую группу вошли 38 пациентов (22 мужчины и 16 женщин), которым с лечебно-диагностической целью выполнялась пункция верхнечелюстной пазухи в период после трансплантации ГСК. Возраст пациентов составил от 11 до 62 лет, медиана - 33 года. Все пациенты были реципиентами ТГСК, а манипуляции выполнялись в посттрансплантационном периоде (min - 5; max - 1776 день), медиана - 140 дней.

В контрольную группу вошли 52 пациента (18 мужчин и 34 женщины), получавших лечение по поводу острого риносинусита на отделении оториноларингологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова в этот же период. Возраст пациентов контрольной группы составил от 19 до 80 лет, медиана - 43 года.

Обязательным условием включения в исследование было выполнение клинического анализа крови в день проведения пункции верхнечелюстных пазух. Сравнительная характеристика показателей крови в зависимости от исследуемой группы представлена в таблице 2.5.

Таблица 2.5 - Анализ показателей крови пунктированных пациентов

Единицы измерения Группа пациентов

Показатель Группа Контрольная

исследования группа

Гемоглобин, M ± SD (95% ДИ) г/л 97,79 ± 23,91 139,63 ± 14,9

(89,93-105,65) (135,49-143,78)

Тромбоциты, Me [Q1-Q3] х 109/л 73 [35,75-139,25] 249,5 [226,5-282,5]

Лейкоциты, Ме ^1^3] Х 109/л 3,6 [2,02-5,85] 7,25 [6,4-7,93]

Нейтрофилы, Ме ^1^3] Х 109/л 1,73 [0,75-2,29] 4,2 [3,04-5]

Лимфоциты, Ме ^1^3] Х 109/л 1 [0,23-2,38] 2,15 [1,6-2,6]

Показатели крови в исследуемых группах значимо различались по всем параметрам (р < 0,001), в сторону снижения в группе исследования.

Таким образом, общая выборка пациентов, которым была выполнена пункция верхнечелюстных пазух, составила 90 пациентов (40 мужчин и 60 женщин) в возрасте от 11 до 80 лет, с медианой - 38 лет. Их характеристика представлена в ниже в таблице 2.6.

Таблица 2.6 - Характеристика основных показателей крови пациентов общей выборки (п = 90)

Показатель Единицы изменения М ± SD/ Ме 95% ДИ/ Ql-Qз шт шах

Уровень гемоглобина г/л 126 103,25-145,25 60 168

Уровень лейкоцитов Х 109/л 6,45 4,1-7,5 0,1 15,1

Уровень лимфоцитов Х 109/л 1,86 ± 1,12 1,63-2,1 0 4,7

Уровень нейтрофилов х 109/л 3,09 1,87-4,43 0 12,1

Уровень тромбоцитов Х 109/л 221,5 87,25-271 6 456

2.1.3 Характеристика группы пациентов, которым выполнялись

трахеотомии

Для оценки частоты геморрагических (и других) осложнений, связанных с проведением трахеотомий у реципиентов ТГСК, было проведено срезовое исследование, которое включало 85 эпизодов трахеотомий в период с 2014 по 2019 год. Медиана возраста исследуемых пациентов составила 20 лет (min - 1,4; max - 62 года). Описательная статистика общей выборки пациентов этого исследования в зависимости от типа операции, половой принадлежности и типа трансплантации ГСК предоставлена ниже в таблице 2.7.

Таблица 2.7 - Описательная статистика типа операции, трансплантации и пола пациентов общей выборки (п = 85)

Показатель Категория Абс. %

Тип операции Классическая трахеотомия 56 65,9

Дилатационная трахеотомия 29 34,1

Половая принадлежность Мужской пол 45 52,9

Женский пол 40 47,1

Тип трансплантации Аллогенная ТГСК 77 90,6

Аутологическая ТГСК 8 9,4

Как видно из данных, представленных в таблице, классический подход к трахеотомии превалировал над дилатационным, однако это связано с тем, что дилатационная трахеотомия на базе проведения исследования начала применяться с 2016 года, и она имеет ряд ограничений, одним из которых является детский возраст до 14 лет. Пациенты после алло-ТГСК превалировали среди всех пациентов, что объясняется сложностью и относительно высокими рисками процедуры ее проведения.

Общая характеристика оцениваемых показателей крови на день операции представлена в таблице 2.8.

Таблица 2.8 - Характеристика показателей крови пациентов общей выборки в день выполнения трахеотомии (п = 85)

Показатель Норма М ± SD/ Ме Мт Мах 95% ДИ/ 01-03

Эритроциты (х1012/л) 3,0-5,0 2,55 1,4 4,96 2,28-2,9

Гемоглобин (г/л) 120-160 77 44 131 70-89

Гематокрит (%) 35-60 23 12,4 43,7 20,2-26,3

Лейкоциты (х109/л) 4,0-9,0 3,2 0 28,7 1-6,8

Тромбоциты (х109/л) 180-320 11 1 288 6-23

ПТИ (%) 93-107 77,68 ± 13,56 44 118 74,76-80,61

МНО 0,8-1,2 1,3 0,84 2,21 1,17-1,51

Примечание: ПТИ - протромбиновый индекс, МНО - международное нормализованное отношение.

Как показано в таблице, все медианы форменных элементов крови и гемоглобина находились ниже нижнего порога референсных значений. Среднее значение ПТИ и медиана МНО отличались от референсных границ и свидетельствовали о гипокоагуляции: протромбиновый индекс (снижение) и МНО (повышение).

2.1.4 Характеристика пациентов группы мукополисахаридоза I типа

Для оценки динамики состояния полости носа, околоносовых пазух, глоточной миндалины у пациентов с мукополисахаридозом I типа (МПС-1) было проведено отдельное срезовое исследование. Анализу подверглись истории болезни пациентов с синдромом Гурлер, которые в период с февраля 2012 по декабрь 2017 года получали трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток с целью лечения основного заболевания. При МПС-1 трансплантация была

выполнена 18 пациентам, средний возраст составил 24,78 ± 7,15 месяцев. Минимальный возраст составил 15 месяцев, максимальный - 40 месяцев. Среди пациентов было 10 (55,6%) девочек и 8 (44,4%) мальчиков.

Оценивалось состояние верхнечелюстных пазух, глоточной миндалины, а также степень выраженности ринита до трансплантации и после приживления трансплантата. Все пациенты с воспалительными явлениями носа, околоносовых пазух и носоглотки получали консервативную противовоспалительную терапию до ТГСК.

Степень затенения верхнечелюстных пазух была классифицирована с использованием модифицированного варианта метода V.J. Lund (Lund V.J. et al, 1993, 1995, 1997), с диапазоном от 0 до 2 баллов. Оценка 0 соответствовала отсутствию патологии ОНП, 1 - частичное затенение или утолщение слизистой оболочки ОНП, 2 - тотальное затенение или уровни жидкости в ОНП. Степень выраженности ринита оценивалась следующим образом: 0 (отсутствие выделений) - отсутствие слизи в полости носа и на задней стенке, 1 (умеренные выделения) - выделения слизистые либо гнойные, носят периодический характер, отмечаются периоды отсутствия насморка в течение дня, 3 (выраженный характер) - постоянные слизистые или гнойные выделения из носа. Степень увеличения глоточной миндалины выражалась в баллах, где 0 - отсутствие увеличения, 1 - увеличение первой степени, 2 - увеличение второй степени, 3 -увеличение третьей степени. Подробная характеристика пациентов представлена ниже в таблице 2.9.

Таблица 2.9 - Характеристика пациентов группы МПС-1 и диагностические находки на этапе предтрансплантационного скрининга (п = 18)

Возраст, месяцы Диагностические находки

Пациенты Пол Верхнечелюстные Ринит Глоточная

пазухи миндалина

Пациент 1 м 38 1 2 3

Пациент 2 м 40 - - -

Пациент 3 ж 23 0 2 0

Пациент 4 м 19 2 1 3

Пациент 5 ж 26 — — —

Пациент 6 ж 28 — 2 2

Пациент 7 ж 28 2 2 3

Пациент 8 м 34 0 1 3

Пациент 9 м 24 2 2 3

Пациент 10 ж 28 1 2 3

Пациент 11 м 15 2 2 3

Пациент 12 ж 18 0 0 2

Пациент 13 м 19 0 1 3

Пациент 14 ж 27 2 2 2

Пациент 15 ж 19 2 2 0

Пациент 16 м 23 2 2 3

Пациент 17 ж 21 2 2 2

Пациент 18 ж 16 2 2 3

2.2 Определение этапов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток,

учитываемых в исследовании

С клинической точки зрения, для врача-оториноларинголога было важным определение сроков этапов ТГСК, каждый из которых обладал бы характерными признаками, позволяющими выделить его в отдельный период. В исследовании были выделены следующие 4 этапа у реципиентов ТГСК:

1) Этап предтрансплантационного скрининга

Этот этап охватывал период 2-4 недели перед трансплантацией, во время прохождения пациентом предтрансплантационного скрининга, и оканчивался началом режима кондиционирования. Медиана дней осмотра у обследованных пациентов первого этапа составила 27 дней.

Следует отметить, что часть пациентов этого этапа имела результаты осмотра врача-оториноларинголога, проведенного за пределами ПСПбГМУ им. И.П. Павлова. В этом случае консультация оториноларинголога стационара осуществлялась при наличии острой (либо при обострении хронической) оториноларингологической патологии, а также в других случаях по решению

лечащего врача (гематолога) с целью уточнить, подтвердить либо опровергнуть выставленный ранее оториноларингологический диагноз.

2) Этап до приживления трансплантата

Этап охватывал период от начала проведения режима кондиционирования (а в случаях его отсутствия - от дня выполнения трансплантации) и оканчивался днем приживления трансплантата. День приживления трансплантата определялся как первый из трех последовательных дней достижения и сохранения в периферической крови абсолютного числа нейтрофилов (АЧН) более 0,5 х 109/л, при условии отсутствия использования гранулоцитарных ростовых факторов (согласно стандартным критериям Европейской группы трансплантации костного мозга (EBMT) и Центра международного изучения крови и костного мозга (CIBMTR)).

Особенностями этого периода являются воздействие режима кондиционирования на организм, а также возникновение угнетения кроветворения (цитопении). Преследуя различные положительные цели (удаление популяции патологического клона клеток, освобождение гемопоэтических ниш, индукция иммунологической толерантности), режимы кондиционирования в той или иной степени проявляют органотоксичность. В свою очередь, период цитопении увеличивает риск развития инфекционных осложнений, изменяет клиническую картину и увеличивает риски развития кровотечений.

Пациенты этого этапа находятся под строгим наблюдением, в боксах, оборудованных системой HEPA-фильтров, а консультации врача-оториноларинголога в 100% случаев осуществляются сотрудниками ПСПбГМУ с отражением записей в истории болезни.

3) Этап после приживления трансплантата до 180 дня

Сроки этого этапа охватывают период от дня приживления трансплантата до 180 дня после проведения трансплантации.

Этот период характеризуется постепенным восстановлением кроветворения и иммунологического статуса. В то же время на этом этапе нередко наблюдается присоединение инфекционных осложнений из-за все еще сниженного

иммунитета, а также необходимости получения иммуносупрессивных препаратов для профилактики и лечения реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) у реципиентов алло-ТГСК.

Большую часть этого периода пациенты находились под регулярным наблюдением сотрудников ПСПбГМУ им. Павлова. Это обеспечивает высокую достоверность фиксации исследуемой ЛОР-патологии в медицинской документации. Однако мы не располагали данными о диагнозах пациентов за период их убытия в другой населенный пункт по месту жительства.

4) Этап позднего посттрансплантационного периода

Этот период включал фиксирование случаев консультаций оториноларинголога у пациентов со 180 дня после трансплантации до 1 года и более после трансплантации.

Как правило, к 180 дню пациенты завершают прием иммуносупрессивных препаратов, используемых для лечения и профилактики развития РТПХ. Постепенно завершается восстановление иммунологического статуса, ожидается восстановление нормального функционирования органов и тканей.

В этот период у пациентов появляется возможность наблюдаться у гематолога по месту жительства, в связи с чем большинство из них выпадает из поля наблюдения врача-оториноларинголога. Анализ данных этого периода имеет весьма низкую репрезентативность. Это обстоятельство учитывалось при статистическом анализе данных.

Примечание - Пациенты, у которых наступил летальный исход, исключались из дальнейшего наблюдения. При возникновении необходимости проведения повторной ТГСК, для этого пациента отсчет этапов начинался заново.

2.3 Характеристика оцениваемых факторов риска для этапов ТГСК

Согласно данным литературы, на развитие общих инфекционных осложнений могут влиять факторы, непосредственно связанные с проведением трансплантации (тип донора, его совместимость, вид трансплантации, характер

режима кондиционирования, источник ГСК), так и данные, касающиеся непосредственно пациента (пол, возраст, диагноз, отягощенный анамнез и другие) [5, 9, 20, 23, 37, 57, 59, 65, 94, 96, 101, 106, 112, 110, 175, 308]. В некоторых источниках отмечалось, что общие инфекционные осложнения чаще наблюдаются при быстром падении уровня нейтрофилов, наличии РТПХ, и получении иммуносупрессивной терапии, наличии острой инфекции непосредственно перед трансплантацией [26, 89, 130, 199, 269].

При проведении исследования автором совместно с научными консультантами были подвергнуты анализу предположения о возможном влиянии известных общих инфекционных предикторов инфекционных осложнений, а также других возможных факторов, гипотетически способных влиять на развитие оториноларингологических воспалительных осложнений при ТГСК.

Для первого этапа (этап предтрансплантационного скрининга) предполагаемыми факторами риска явились:

- нарушение клеточного иммунитета, обусловленное наличием миелодиспластического синдрома, апластической анемии, миеломы;

- показатель ферритина перед ТГСК;

- наличие лимфодеплетирующей терапии в анамнезе (использование блинатумомаба, инотузумаба, глюкокортикостероидов);

- уровень С-реактивного белка;

- возраст на момент ТГСК;

- отягощенный анамнез (повторная ТГСК, микоз, сепсис в анамнезе).

Для второго этапа (этап до приживления трансплантата) были выделены следующие факторы риска:

- уровень абсолютного числа нейтрофилов и лимфоцитов на начало режима кондиционирования;

- уровень абсолютного числа нейтрофилов на день трансплантации;

- скорость падения показателя абсолютного числа нейтрофилов ниже 0,5 х 109/л, выраженная в днях от начала режима кондиционирования;

— вариант режима кондиционирования: миелоаблативный (МАК) и немиелоаблативный режим кондиционирования (неМАК);

— вид трансплантации в зависимости от донора (аллогенная или аутологичная);

— степень родства донора для алло-ТГСК (родственная, неродственная, гаплоидентичная);

— источник гемопоэтических стволовых клеток (костный мозг, периферические стволовые клетки крови, пуповинная кровь);

— ИЬА-совместимость донора и реципиента;

— общее состояние пациента на день ТГСК (индекс Карновского (Ланского));

— использование анти-Т-лимфоцитарного глобулина (АТГ);

— использование посттрансплантационного циклофосфана (ПТЦФ);

— наличие дополнительной профилактики антибактериальными и противогрибковыми препаратами;

— оценка колонизации толстого кишечника полиантибиотикорезистентными бактериями перед началом режима кондиционирования (общий индекс резистентности);

— оценка колонизации толстого кишечника антибиотикорезистентными бактериями перед началом режима кондиционирования с определением чувствительности к меропенему.

— наличие острой оториноларингологической патологии, выявленной на этапе предтрансплантационного скрининга.

Для третьего этапа (этап от дня приживления до 180 дня) были выделены следующие факторы риска:

— показатели абсолютного числа лимфоцитов, абсолютного числа нейтрофилов, а также уровень лейкоцитов на 30-й день после ТГСК (уровень абсолютного числа лимфоцитов 0,4 х 109/л; уровень абсолютного числа нейтрофилов 1,0 х 109/л; уровень лейкоцитов 2,0 х 109/л);

- показатели абсолютного числа лимфоцитов, абсолютного числа нейтрофилов, а также уровень лейкоцитов на 60-й день после ТГСК;

- наличие острой реакции «трансплантат против хозяина» любой локализации;

- наличие острой реакции «трансплантат против хозяина кожи»;

- наличие хронической реакции «трансплантат против хозяина» любой локализации.

Для четвертого этапа (этап позднего посттрансплантационного периода) были выделены следующие факторы:

- наличие хронической реакции «трансплантат против хозяина» любой локализации;

- наличие рецидива основного заболевания;

- наличие иммуносупрессивной терапии;

- показатели абсолютного числа лимфоцитов, абсолютного числа нейтрофилов, а также уровень лейкоцитов на 180-й день после ТГСК.

2.4 Процедура трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, режимы кондиционирования и сопроводительная терапия

Подбор донора и процедура трансплантации гемопоэтических стволовых клеток выполнялась в соответствии с международными протоколами ЕВМТ (Европейская группа по трансплантации крови и костного мозга) и CIBMTR (Центр международных исследований трансплантации крови и костного мозга).

Аллогенная трансплантация ГСК выполнялась от родственного донора (в случаях, когда пациент имел идентичного либо частично совместимого по НЬА-антигенам родственника). В отдельных случаях родственная трансплантация выполнялась от гаплоидентичного донора. Неродственная трансплантация ГСК выполнялась от неродственного донора с осуществлением его поиска в Международном регистре доноров.

Типирование HLA-антигенов реципиента и его родственников осуществлялось в лаборатории тканевого типирования ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, для доноров из Международного регистра - в Фонде им. Стефана Морша (Stefan Morsch Stiftung).

Получение ГСК осуществляли путем миелоэксфузии из подвздошных костей, когда в качестве источника использовался костный мозг. При использовании периферических стволовых клеток крови в качестве источника ГСК применяли процедуру афереза для их получения. В единичных случаях в качестве источника ГСК использовали пуповинную кровь.

Режимы кондиционирования подбирались с учетом возрастной категории пациента, основного диагноза, предшествующей терапии, анамнеза, а также с учетом соматического статуса перед планированием ТГСК. Под миелоаблативным режимом кондиционирования (МАК) подразумевалось использование схем, при которых достигался миелоаблативный эффект, и восстановление собственного кроветворения было невозможно либо крайне затруднительно без последующего введения ГСК. Под немиелоаблативным режимом кондиционирования (неМАК) подразумевалось использование схем, при которых миелоабляция не происходит, и допускается восстановление собственного кроветворения реципиента в пределах 28 дней в случае неприживления трансплантата, без введения ГСК донора.

Согласно действующим на момент проведения исследования международным протоколам, с целью стандартной профилактики инфекционных осложнений, всем пациентам перед ТГСК (со дня -7) либо со дня проведения ТГСК (день 0) назначались: бисептол (до +180 дня), ацикловир (до +180 дня), флуконазол (до приживления). В настоящем исследовании фактом наличия дополнительной профилактики инфекционных осложнений являлся случай назначения пациенту в период с дня -7 до дня 0 дополнительных антибактериальных и противогрибковых препаратов за исключением средств, указанных выше.

Для профилактики развития РТПХ использовались отработанные в НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой схемы, разработанные в соответствии со стандартами международных протоколов аллогенной ТГСК, с использованием циклофосфана, циклоспорина А, такролимуса, сиролимуса, мофетила микофенолата, а также применялся метод посттрансплантационного введения циклофосфана. Диагностика и определение степени тяжести острой и хронической РТПХ основывались на рекомендациях Национального института здоровья (США) [196, 205].

2.5 Методы оториноларингологического обследования, манипуляций и

хирургических вмешательств

Оториноларингологические диагнозы устанавливались с учетом клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации. За один диагноз принимался случай диагностики у пациента какой-либо оториноларингологической нозологии на каждом этапе трансплантации, вне зависимости от количества повторных осмотров. На каждом из этапов пациент мог иметь несколько ЛОР-диагнозов, каждый из которых учитывался при статистическом анализе. Обследование пациентов включало сбор жалоб и анамнеза, оториноларингологический осмотр (переднюю риноскопию, фарингоскопию, отоскопию, непрямую ларингоскопию). В отдельных случаях при необходимости использовали аппаратную эндоскопию (ригидные эндоскопы с углом обзора 0, 30, 45 и 70 градусов), а также фиброскопы фирмы Karl Storz (Германия).

Остановка кровотечения из ЛОР-органов осуществлялась при помощи гемостатической губки, ватно-мазевых фильтров, марлевой тампонады, тампонов Мероцель (Merocel, Medtronic), а также с использованием биполярного и монополярного коагуляторов в условиях местной и общей анестезии. Наложение трахеостом осуществлялось как с помощью открытых техник, так и при помощи дилатационной техники по методике Griggs. Алгоритм указан на рисунке 2.2.

А — надрез кожи в проекции светового пятна; Б — вкол иглы в просвет трахеи; В —

установка проводника в просвет трахеи; Г — проводник в просвете трахеи; Д — дилатационный буж в просвете трахеи; Е — введение модифицированного зажима

в просвет трахеи по проводнику; Ж — поперечное растяжение круглых связок трахеи между кольцами; З — этап установки трахеостомической трубки в просвет

трахеи

Рисунок 2.2 — Этапы выполнения дилатационной трахеотомии

Переливание тромбоцитарной взвеси до выполнения трахеотомии и пункции верхнечелюстных пазух проводилось пациентам с уровнем тромбоцитов менее 20 х 109/л либо по решению врача анестезиолога-реаниматолога при наличии других показаний. Без дополнительных показаний, при уровне тромбоцитов более 20 х 109/л переливание тромбоцитарной взвеси не проводилось при обеих техниках (классической и ЧДТ). Однако следует отметить, что даже при переливании одной терапевтической дозы тромбоцитарной взвеси количество тромбоцитов редко увеличивается более чем на 30-35 единиц (см. параграф 1.4.2). В связи с этим, по расчетным данным, даже после коррекции перед операцией большинство пациентов оставалось в состоянии тромбоцитопении 2-3 степени на момент выполнения трахеотомии. Коррекция гипокоагуляции перед оперативным вмешательством проводилась по решению врача анестезиолога-реаниматолога путем переливания свежезамороженной плазмы либо криопреципитата.

Во всех случаях выполнения классической трахеотомии применялся биполярный или монополярный коагулятор для местного гемостаза. Щитовидная железа не пересекалась и в случае необходимости смещалась кверху. В отдельных случаях на трахею накладывались швы-держалки для облегчения последующей смены канюли.

Пункции верхнечелюстных пазух осуществлялись при помощи иглы Куликовского в условиях местной и общей анестезии классическим способом. При дальнейшей работе был разработан способ пункции верхнечелюстной пазухи (патент на изобретение № 2702459 от 08.10.2019 г.).

Предложенный способ снижает риск развития выраженного кровотечения во время и после проведения пункции верхнечелюстной пазухи, что крайне актуально в условиях тромбоцитопении. Технический результат достигается за счет использования на первом этапе пункции иглы Куликовского как проводника для кварцевого волокна полупроводникового лазера, с осуществлением контрактного лазерного воздействия мощностью 7-8 Вт в непрерывном режиме 5-10 секунд на зону последующей пункции. После лазерного воздействия

производили извлечение из пункционной иглы лазерное волокно с одномоментным продвижением иглы вперед до упора к стенке верхнечелюстной пазухи и проводили пункцию через зону коагуляции (рисунок 2.3).

А - в иглу Куликовского проведено лазерного волокно, осуществляется лазерное воздействие на латеральную стенку полости носа; Б - игла Куликовского в просвете пазухи. Черным полем обозначено место коагуляции

Рисунок 2.3 - Этапы выполнения пункции, заявленным способом

2.6 Лучевые методы исследования

Рентгенологическое обследование осуществлялось в отделении лучевой диагностики ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова на стационарном рентген-аппарате «Электрон», а также с помощью передвижного рентген-аппарата GE TMX+ (США). Компьютерная томография выполнялась на мультиспиральных аппаратах Bright Speed Excel (GE Hangweti Medical Systems Co.Ltd), AsteionMulti 4 (Toshiba, Япония), а также на трехмерном компьютерном томографе 3D GALILEOS (SIRONA, Германия). Магнитно-резонансная томография выполнялась на аппарате General Electric Signa 1,5T.

2.7 Лабораторные методы исследования

Исследование материала, выделение культур бактерий и грибов, определение чувствительности к ним осуществлялись в отделении клинической микробиологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова. Микологическое исследование материалов также выполнялось в НИИ Медицинской микологии им. П.Н. Кашкина ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Гистологическое исследование материала осуществлялось в лаборатории патоморфологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова.

Степени снижения показателей крови оценивали согласно общепринятым критериям нежелательных явлений, разработанных Национальным онкологическим институтом США (Common Terminology Criteria for Adverse Events, v.5.0, 2017) [8].

2.8 Методы статистической обработки данных

Для статистической обработки результатов исследования использовался пакет программ Statistica 10.0 (StatSoft, США), программная платформа SPSS Statistics Base 22 (IBM, США), а также программа StatTech v. 2.1.0 (разработчик - ООО «Статтех», Россия).

Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых более 50).

В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1-Q3]. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ).

Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей.

Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента, при неравных дисперсиях выполнялось с помощью t-критерия Уэлча. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна-Уитни.

Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10). При значениях ожидаемого явления менее 10 использовался точный критерий Фишера.

В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей использовался показатель отношения шансов с 95% доверительным интервалом (ОШ; 95% ДИ).

Сравнение бинарных показателей, характеризующих две связанные совокупности, выполнялось с помощью теста МакНемара.

Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применялся метод анализа ROC-кривых (receiver operator characteristic). Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off определялось по наивысшему значению индекса Юдена.

Прогностическая модель, характеризующая зависимость количественной переменной от факторов, представленных количественными показателями, разрабатывалась с помощью метода парной или множественной линейной регрессии.

Различие считалось достоверным при р < 0,05.

Доверительный интервал для бинарных переменных был рассчитан по формуле, при точности доверительного интервала 95%:

Р1 = (р - [1,96 х ^^ ])

(2.1)

р 2 = (р + [1,96 х ^Р1^])

(2.2)

где (р1; р2) - доверительный интервал; р - частота события А; п - число наблюдаемых случаев.

Стандартное уравнение бинарной логистической регрессии описывалось формулой:

ъ = а + Ь1Х1 + Ь2Х2 + ... ЬпХ,

-п

(2.3)

где Х1 - значение независимых переменных; Ь1 - коэффициенты; а - расчетная константа.

ГЛАВА 3. РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ НА ЭТАПАХ

ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГСК

С помощью электронной медицинской информационной системы нами были проанализированы все зафиксированные эпизоды консультаций, проведенные врачами-оториноларингологами ПСПбГМУ им. И.П. Павлова на отделениях НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой в период с 2017 по 2020 год. Анализ распространенности острой (обострения хронической) оториноларингологической патологии, а также кровотечений, позволил выделить наиболее актуальные и часто встречающиеся нозологии для дальнейшей статистической обработки.

При анализе данных пациентов общей выборки (1 129 эпизодов трансплантаций у 1 015 пациентов) установлено, что общее количество зафиксированных консультаций оториноларинголога составило 1 810 (460 на первом этапе, 359 на втором, 666 на третьем, 325 на четвертом) на 589 эпизодах трансплантации. На одном этапе пациенту могло производиться несколько осмотров и устанавливаться несколько диагнозов. При повторной диагностике у пациента одинаковых диагнозов в рамках одного этапа, общее их количество принималось за единицу. Таким образом, в представленных ниже таблицах показатель «абсолютное число» отражает число пациентов (эпизодов ТГСК), у которых был зафиксирован этот диагноз. При возникновении случая летального исхода либо по причине выполнения повторной ТГСК пациент исключался из общей выборки на последующих этапах.

После проведения оценки всей зафиксированной в медицинской документации оториноларингологической патологии общей выборки дальнейшее исследование было сфокусировано на анализе острой (обострении хронической) воспалительной патологии (343 эпизода), а также группы пациентов с кровотечениями (145 эпизодов). Общее количество эпизодов этой выборки составило 416 (некоторые пациенты имели обе патологии).

На одном этапе у одного пациента могло быть зафиксировано несколько диагнозов различных локализаций. Минимальное значение встречаемости диагноза за один эпизод составляло ноль (0), а максимальное - единицу (1). Таким образом, оценивался сам факт диагностирования у пациента одного диагноза за указанный период.

Выборка характеризовалась высокой репрезентативностью, так как были учтены все имеющиеся эпизоды трансплантации гемопоэтических стволовых клеток за весь период исследования (2017, 2018, 2019 годы), а также были учтены данные осмотров 2020 года в качестве катамнеза для группы пациентов, наблюдаемых после ТГСК.

3.1 Результаты анализа распространенности острой (обострения хронической) воспалительной оториноларингологической патологии

Одной из задач этого исследования явилось установление распространенности острой (обострения хронической) воспалительной оториноларингологической патологии на этапе предтрансплантационного скрининга, на этапе до приживления трансплантата и на этапе после приживления трансплантата до дня +180.

Результаты расчетов для каждого этапа представлены ниже в таблицах.

Как будет показано ниже, достаточно большой объем общей выборки (1 129 эпизодов для первого и второго этапа и 1 082 эпизода для третьего этапа) позволил получить узкий показатель доверительных интервалов, что свидетельствует о высокой надежности оценки.

3.1.1 Этап предтрансплантационного скрининга

На этапе предтрансплантационного скрининга (первый этап) острая (обострение хронической) воспалительная оториноларингологическая патология встречалась в 120 (10,63%) эпизодах трансплантации (95% ДИ: 10,04-11,22%). Подробное распределение в зависимости от диагноза представлено в таблице 3.1. Расчет произведен на 1129 человек общей выборки.

Таблица 3.1 - Частота острой оториноларингологической патологии на этапе

предтрансплантационного скрининга

Показатель Частота ДИ (-) % ДИ (+) %

Абс. %

О./об. хр. риносинусита 60 5,31 5,01% 5,62%

О./об. хр. ринита 53 4,69 4,43% 4,96%

Острый фарингит 17 1,51 1,42% 1,59%

О.тубоотит 11 0,97 0,92% 1,03%

Острый тонзиллит 6 0,53 0,50% 0,56%

О./об. хр. среднего отита 5 0,44 0,42% 0,47%

Острый ларингит 3 0,27 0,25% 0,28%

О. наружный отит 2 0,18 0,17% 0,19%

О. экссудативный отит 1 0,09 0,08% 0,09%

Примечание: О. - острый, об. хр. - обострение хронического.

Как представлено в таблице, на этапе перед трансплантацией ГСК в группе пациентов с оцениваемой воспалительной оториноларингологической патологией превалировало поражение околоносовых пазух - 60 (5,31%) пациентов (95% ДИ: 5,01-5,62%), а также полости носа - 53 (4,69%) пациента (95% ДИ: 4,43-4,96%). Реже встречался острый фарингит с частотой 17 (1,51%) случаев (95% ДИ: 1,421,59%). Другая патология встречалась менее, чем в 1% эпизодов. В структуре острой ЛОР-патологии, поражение околоносовых пазух составило 50% (60 человек из 120).

Среди пациентов с диагностированным риносинуситом в каждом эпизоде ТГСК была оценена максимальная степень поражения околоносовых пазух на

этом этапе (где за 1 принималось поражение одной пазухи, за 2 принималось поражение двух пазух, за 3 принималось поражение более двух пазух). Подробные данные представлены на рисунке 3.1.

Рисунок 3.1 - Точечная диаграмма, отражающая максимальные показатели затенения околоносовых пазух у пациентов с диагностированными острыми явлениями риносинусита (п = 60) на этапе предтрансплантационного скрининга. Медиана составила 1 (отмечена красной линией)

В НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой трансплантации ГСК осуществляются как детям, так и взрослым, в связи с чем расчет частоты исследуемой патологии осуществлялся на общую выборку. Для полноты картины ниже приводятся данные о частоте воспалительных ЛОР-осложнений для детской и взрослой группы, что может быть важно для коллег, работающих с пациентами разного возраста.

Общая выборка для группы «дети» на этом этапе составила 417 человек. Общая выборка для группы «взрослые» на этом этапе составила 712 человек.

На этапе предтрансплантационного скрининга в группе «дети» и «взрослые» преобладала патология носа и околоносовых пазух. Не исключено, что у пациентов с диагнозом «острый ринит» в некоторых случаях имел место

острый риносинусит, однако учет этих диагнозов производился на основании записей медицинских карт и мнения оториноларинголога, проводившего консультацию. В некоторых случаях при слизистых выделениях из носа и невозможности подтвердить диагноз рентгенологическими методами устанавливался диагноз ринит.

У детей чаще встречались проявления острого ринита, с частотой 33 (7,91%) случая (95% ДИ: 7,18-8,64%), а также острый риносинусит - 13 (3,12%) случаев (95% ДИ: 2,82-3,41%). У взрослых наоборот, преобладали явления риносинусита с частотой 47 (6,60%) случаев (95% ДИ: 6,13-7,07%), а острые явления ринита наблюдались в 20 (2,81%) случаях (95% ДИ: 2,61-3,01%).

Остальная острая оториноларингологическая патология в обеих группах имела для каждой нозологии частоту менее чем 2% на общую выборку.

Ниже, на рисунке 3.2, представлено процентное соотношение каждого из диагнозов в группах «дети» (n = 51) и «взрослые» (n = 69).

Дети ■ Взрослые

Рисунок 3.2 - Структура острой (обострения хронической) ЛОР-патологии на этапе предтрансплантационного скрининга в зависимости от группы «дети» и

«взрослые», выраженная в %

Как видно из диаграммы, в структуре оториноларингологической патологии перед трансплантацией у детей преобладало поражение полости носа (64,7%), в то время как у взрослых наиболее частым диагнозом был риносинусит (68,1%). На третьем месте в обеих группах наблюдалось острое поражение задней стенки глотки с частотой у детей 15,7% и 13,0% у взрослых.

3.1.2 Этап до приживления трансплантата

На этапе до приживления трансплантата (второй этап) острая (обострение хронической) воспалительная оториноларингологическая патология встречалась на 94 (8,33%) эпизодах трансплантации (95% ДИ: 7,86-8,79%). Распределение в зависимости от диагноза представлено в таблице 3.2. Расчет произведен на 1 129 человек общей выборки.

Таблица 3.2 - Частота острой (обострения хронической)

оториноларингологической патологии на этапе до приживления трансплантата

Показатель Частота ДИ (-) % ДИ (+) %

Абс. %

О./об. хр. риносинусита 34 3,01% 2,84% 3,18%

Острый фарингит 33 2,92% 2,75% 3,09%

О./об. хр. ринита 26 2,30% 2,17% 2,44%

О.тубоотит 8 0,71% 0,67% 0,75%

Острый ларингит 8 0,71% 0,67% 0,75%

Острый тонзиллит 5 0,44% 0,42% 0,47%

О. наружный отит 4 0,35% 0,33% 0,37%

О./об. хр. среднего отита 2 0,18% 0,17% 0,19%

О. экссудативный отит 1 0,09% 0,08% 0,09%

Фурункул носа 1 0,09% 0,08% 0,09%

Примечание: О. - острый, об. хр. - обострение хронического.

На этапе до приживления острые явления риносинусита и фарингита встречались практически с одинаковой частотой: 34 (3,01%) случая (95% ДИ: 2,84-3,18%) и 33 (2,92%) случая (95% ДИ: 2,75-3,09%) соответственно. Далее по

распространенности диагностировались явления ринита 26 (2,30%) случаев (95% ДИ: 2,17-2,44%). Суммарно патология носа и околоносовых пазух встречалась в 5,31% случаев (95% ДИ: 5,01-5,62%). Другая патология встречалась менее чем в 1% эпизодов. В структуре, поражение околоносовых пазух достигало 36,2%.

Вероятно, частота возникновения острого фарингита и ее двукратный рост по сравнению с предыдущим этапом (с 1,51% до 2,92%) связан с проведением режима кондиционирования и явлениями мукозита, развившимися вследствие повреждающего действия цитостатических препаратов.

На этом этапе среди пациентов с диагностированным риносинуситом также была проведена оценка максимальной степени поражения околоносовых пазух (где за 1 принималось поражение одной пазухи, за 2 - поражение двух пазух, за 3 - поражение более двух пазух). Более подробно распределение затенения околоносовых пазух представлено на рисунке 3.3.

Рисунок 3.3 - Точечная диаграмма, отражающая максимальные показатели затенения околоносовых пазух у пациентов с диагностированным риносинуситом (п = 34) на этапе до приживления трансплантата. Медиана составила 2,5

(обозначена красной линией)

Отдельно был произведен анализ распространенности исследуемой патологии в группе «дети» и группе «взрослые».

На этапе «до приживления трансплантата» общая выборка для группы «дети» составила 417 человек. Общая выборка для группы «взрослые» на этом этапе составила 712 человек.

В группе «дети» преобладала патология носа и околоносовых пазух. В группе «взрослые» на первое место среди острой воспалительной патологии выходил острый фарингит с частотой 15 (2,11%) случаев (95% ДИ: 1,95-2,26%). В то время как патология носа и околоносовых пазух занимала второе и третье места.

Ниже, на рисунке 3.4, представлено процентное соотношение каждого из диагнозов в группах «дети» (п = 43) и «взрослые» (п = 51) в структуре оцениваемой оториноларингологической патологии.

60

Дети ■ Взрослые

Рисунок 3.4 - Структура острой (обострения хронической) ЛОР-патологии на этапе до приживления трансплантата в зависимости от группы «дети» и

«взрослые», выраженная в %

В структуре острой (обострения хронической) ЛОР-патологии на этапе до приживления в группе «дети» острый ринит встречался в 48,8% случаев, поражение околоносовых пазух - в 30,2%. Во взрослой группе преобладал острый фарингит с показателем 29,4%, в то время как риносинусит занимал второе место - 23,5%.

3.1.3 Этап до 180 дня после ТГСК

На этапе после до 180 дня после ТГСК (третий этап) острая (обострение хронической) воспалительная оториноларингологическая патология встречалась на 167 (15,43%) эпизодах трансплантации (95% ДИ: 14,59-16,28%). Распределение в зависимости от диагноза представлено в таблице 3.3. Расчет произведен на 1 082 человека общей выборки.

Таблица 3.3 - Частота острой оториноларингологической патологии на этапе после до 180 дня после трансплантации

Показатель Частота ДИ (-) % ДИ (+) %

Абс. %

О./об. хр. риносинусита 88 8,13 7,67% 8,60%

О./об. хр. ринита 68 6,28 5,92% 6,65%

Острый фарингит 45 4,16 3,92% 4,40%

О./об. хр. среднего отита 15 1,39 1,30% 1,47%

О.тубоотит 14 1,29 1,22% 1,37%

О. экссудативный отит 10 0,92 0,87% 0,98%

Острый ларингит 10 0,92 0,87% 0,98%

Острый тонзиллит 8 0,74 0,70% 0,78%

О. наружный отит 3 0,28 0,26% 0,29%

Примечание: О. - острый, об. хр. - обострение хронического.

На этапе после до 180 дня от дня трансплантации отмечался рост встречаемости острой (обострения хронической) оториноларингологической патологии, однако сохранялось превалирование поражения околоносовых пазух с частотой 88 (8,13%) случаев (95% ДИ: 7,67-8,60%). Ринит встречался в 68 (6,28%)

случаях (95% ДИ: 5,92-6,65%). Острый фарингит был на третьем месте по диагностике на этом этапе с показателем 45 (4,16%) случаев (95% ДИ: 3,924,40%). Другая патология наблюдалась реже - 2% эпизодов.

Оценка максимальной степени вовлечения околоносовых пазух, проведенная на этом этапе, представлена на рисунке 3.5. За 1 принималось поражение одной пазухи, за 2 - поражение двух пазух, за 3 - поражение более двух пазух.

Увеличение количества острой ЛОР-патологии на этом этапе может быть связано как с более длительным периодом наблюдения (20-40 дней для второго этапа против 140-160 дней для третьего этапа), так и с длительным периодом иммуносупрессивной терапии, получаемой в этот период пациентами после алло-ТГСК (152 эпизода из 167), что, бесспорно, способствует возникновению инфекционных осложнений.

Рисунок 3.5 - Точечная диаграмма, отражающая максимальные показатели затенения околоносовых пазух у пациентов с диагностированным риносинуситом (п = 88) на этапе до приживления трансплантата. Медиана составила 2,0

(обозначена красной линией)

Сводные данные о структуре острой (обострении хронической) воспалительной оториноларингологической патологии на этапе до и после приживления внутри исследуемой группы представлены в таблице 3.4.

Таблица 3.4 - Структура острой воспалительной оториноларингологической

патологии на этапе до и после приживления

Показатель До приживления (n = 94) До 180 дня после ТГСК (n = 167)

Абс. % Абс. %

О./об. хр. риносинусита 34 36,17 88 52,69

О./об. хр. ринита 26 27,66 68 40,72

Острый фарингит 33 35,11 45 26,95

О./об. хр. среднего отита 2 2,13 15 8,98

О.тубоотит 8 8,51 14 8,38

О. экссудативный отит 1 1,06 10 5,99

Острый ларингит 8 8,51 10 5,99

Острый тонзиллит 5 5,32 8 4,79