Бактериальные инфекции после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у пациентов детского и подросткового возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.21, кандидат наук Аверьянова, Мария Юрьевна
Аверьянова, Мария Юрьевна
кандидат наук
2015
- Специальность ВАК РФ14.01.21
- Количество страниц 204
Оглавление диссертации кандидат наук Аверьянова, Мария Юрьевна
Введение................................................................................... 6
Глава I. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ АЛЛОГЕННУЮ ТРАНСПЛАНТАЦИЮ ГЕМОПОЭТИЧЕ-СКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРНЫХ ДАННЫХ)..............................................................................................................................................16
1.1. Характеристика периода до приживления трансплантата................ 22
1.2. Характеристика раннего периода после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.............................................................. 24
1.3. Характеристика позднего периода после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток....................................................................29
1.4. Эпидемиология возбудителей и профилактика развития бактериальных инфекций у реципиентов аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток..............................................................................................................................32
Глава II. ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ................................................................................... 39
2.1. Характеристика больных........................................................ 39
2.2. Характеристика доноров гемопоэтических стволовых клеток............ 42
2.3. Методы получения и характеристика трансплантата....................... 43
2.4. Режимы кондиционирования и профилактики острой реакции
«трансплантат против хозяина»......................................................... 44
2.5 Критерии восстановления гемопоэза после алло-ТГСК и «донорский
химеризм»......................................................................................................... 47
2.6. Профилактика развития инфекционных осложнений у пациентов в периоде после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток................................................................................!................................ 48
2.7. Методы исследования и диагностики..................................................... 51
2.8. Осложнения, наиболее часто развившиеся у пациентов после алло-генной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и критерии
их диагностики..............................................................................................................................................................55
2.9. Критерии эффективности антибактериальных препаратов................. 69
2.10. Математическая обработка результатов исследования.................. 69
Глава III. ЭТИОЛОГИЯ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИН-ФЕКЦЙ У ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗ-
РАСТА ПОСЛЕ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК. АНАЛИЗ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ. РОЛЬ МОЛЕКУЛЯРНО-
ГЕНЕТИЧЕСКОГО ТИПИРОВАНИЯ В СИСТЕМЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ..........................................................71
3.1. Эпидемиология возбудителей бактериальных инфекций у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток............................................................................................................................................................................................71
3.2. Анализ чувствительности и резистентности к антибактериальным препаратам основных возбудителей бактериальных осложнений............. 77
3.3. Молекулярно-генетическое типирование энтерококков, устойчивых
к ванкомицину......................................................................... 89
3.4. Молекулярно-генетическое типирование грамотрицательных микроорганизмов....................................................................... 97
Глава IV. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ФЕБРИЛЬНАЯ НЕЙТРОПЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК..........................................................................112
4.1. Этиологическая структура бактериальных осложнений ..,.................. 112
4.2. Бактериальные осложнения в периоде до приживления трансплантата..................................................................................................................................................................................................117
4.3. Бактериальные осложнения раннего периода после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток............................... 121
4.4. Бактериальные осложнения позднего периода после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.................................. 123
4.5. Фебрильная нейтропения: факторы риска и частота развития........... 125
4.6. Структура выделенных бактериальных патогенов в период нейтро-пении..........................................................................................................................................................................................................129
4.7. Эмпирическая антибактериальная терапия фебрильной нейтропе-
нии........................................................................................................................................................................................................130
Глава V. АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА, АССОЦИИРОВАННЫХ С РАЗВИТИЕМ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ ПОСЛЕ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК 135
5.1. Факторы риска развития бактериальных инфекций.............................. 135
5.2. Влияние факторов, связанных с реципиентом аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток......................................................................136
5.3. Влияние факторов, связанных с характеристиками донора и процедурой аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток................................................................................................................. 139
5.4. Влияние факторов, связанных с развившимися осложнениями после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.............. 141
5.5. Влияние развития бактериальных инфекций на общую выживаемость у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток..............................................................................................................................144
5.6. Прогнозирование развития бактериальных осложнений у реципиен-
тов аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток..............................................................................................................................................................................................................................147
5.7. Практическое использование полученной модели и калькулятора прогнозирования развития бактериальных инфекций у пациентов после
аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток..........................159
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ..............................................................166
ВЫВОДЫ..................................................................................................................................................................................174
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..........................................................................................176
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ......................................................................................................................177
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................................................................180
ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования.
Количество выполненных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) у детей и подростков до 18 лет в мире неуклонно возрастает. Так, по данным Европейской ассоциации по трансплантации костного мозга (ЕВМТ) общее число ТГСК в 2012 г. составило 4097, из них аллогенных (алло-ТГСК) - 2902, аутологичных (ауто-ТГСК) - 1195 (Passweg J. et al., 2014).
Развитие инфекции - наиболее часто встречающееся осложнение после алло-ТГСК, что вносит значительный вклад в структуру летальности среди реципиентов аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) (Einsele Н., 2005, Афанасьев Б.В., 2008, Wehr С., 2015).
За последние годы характер инфекционных осложнений претерпел изменения, связанные с расширением показаний, увеличением числа альтернативных источников ГСК, внедрением в практику новых препаратов - моноклональных антител и цитостатических препаратов, обладающих выраженным иммуносупрес-сивным действием (Балашов Д.Н., 2011, Масчан A.A., 2012, Климко H.H., 2013).
Частота развития тяжелых бактериальных инфекций (БИ) среди детей и подростков после алло-ТГСК составляет 50% - 85% (Parody R., 2006). В отечественной литературе данные о частоте и эпидемиологии БИ у детей и подростков, перенесших алло-ТГСК, практически отсутствуют.
Согласно результатам исследования Американского общества инфекционных болезней (IDSА, 2010), за последнее 40 лет эпидемиология возбудителей БИ у пациентов со злокачественными заболеваниями системы крови постоянно изменялась. Так, в 1960-1970 годах преобладала грамотрицательная (Гр(-)) флора, в 1980-1990 годах более типичными стали грамположительные (Гр(+)) возбудите-
ли. В настоящее время в большинстве центров наибольшую значимость приобрели коагулозонегативный стафилококк, энтеробактерии {Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) и неферментирующие Гр(-) палочки {Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas). С момента использования у реципиентов алло-ТГСК селективной деконтаминации кишечника фторхинолонами возрастает роль антибиотикорезистентных штаммов Гр(-) бактерий, которые в некоторых клиниках имеют ведущую роль в развитии инфекционных осложнений (Клясова Г.А., 2009, Fridkin S., 1999, Frere P., 2002, Mitchell A., 2004, Mikulska M., 2009).
Изменение спектра и чувствительности к антибиотикам возбудителей БИ вызывает необходимость пересмотра тактики эмпирического и направленного назначения противомикробных препаратов (Клясова Г.А., 2009, Viscoli С., 2002, Mitchell А., 2004, Mikulska М., 2009, Kontoyiannis D., 2009, Kamboj М., 2010). Крайне важным является изучение частоты инфекционных осложнений среди реципиентов аллогенных ГСК, выявление факторов, ассоциированных с риском развития БИ после алло-ТГСК, мониторинг эпидемиологии возбудителей БИ, в том числе с помощью молекулярно-генетического типирования микроорганизмов.
Наибольшее количество исследований в этой области выполнено на основе анализа пациентов старшей возрастной группы, особенности развития бактериальных осложнений после различных видов алло-ТГСК у детей и подростков, в том числе в зависимости от региональной эпидемиологии и предрасположенности, практически не изучены, что определяет актуальность проведённого исследования.
Степень разработанности.
В многоцентровом исследовании Gratwahl A. et al. (Gratwahl et al., 2005) за 1980-2001 гг. отмечен рост общей пятилетней выживаемости пациентов после алло-ТГСК с 52% до 62% (р<0,05), уменьшение трансплантационной летальности с 36% до 26% (р<0,05), за счет снижения летальности от инфекций (р<0,001). Частота БИ равна 36% среди всех инфекционных осложнений. Медиана времени смерти от инфекций составляла 3 мес (0-158), оставаясь неизменной в течение 20 лет. Однако исследование рабочей группы ЕВМТ было сконцентрировано на инфекционной летальности и не включало изучение структуры и этиологии инфекционных осложнений. По данным ряда авторов инфекционные осложнения, ухудшают прогноз пациента и остаются важной проблемой после проведения алло-ТГСК, (Bostrom L., 2000, Leather Н., 2001, Einsele Н., 2003). Согласно исследованию Srinivasan A. et al., выполненном в St.Jude Children's Research Hospital (Memphis, Tennessee) (Srinivasan A. et al., 2009, 2013) частота инфекционных осложнений у детей составила 82%. В 8% случаев инфекции явились первичной причиной летальности, из них бактериальные - 20%. Бактериемия, вызванная преимущественно грамположительной флорой, была наиболее частым инфекционным осложнением среди 30% пациентов как в раннем, так и в позднем периодах после алло-ТГСК.
За последнее время появляются новые сведения об этиологии БИ у пациентов после алло-ТГСК. Согласно данным Freifeld A. et al. (Freifeld A.G. et al., 2011) все чаще регистрируются штаммы Klebsiella pneumoniae и Escherichia coli, резистентные к бета-лактамным антибиотикам, штаммы Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa, резистентные к карбапенемам, среди Гр(+) возбудителей MRSA и VRE становятся более распространенными и составляют большую часть случаев выявления резистентной флоры в различных центрах.
Многочисленными исследователями показано увеличение риска развития БИ при наличии острой РТПХ (Leather Н., 2001, Srinivasan A. et al., 2013). Robin et al. отметил влияние на частоту развития БИ (р<0,01) миелоаблативного режима кондиционирования, экстенсивной формы хронической РТПХ, CMV-инфекции (Robin et al., 2007). Согласно данным Васег et al. (Васег et al., 2007) использование в качестве источника гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) костного мозга может уменьшать риск развития БИ после алло-ТГСК. Сведения о других факторах риска развития БИ после алло-ТГСК неоднозначны и продолжают обсуждаться.
Таким образом, важная роль БИ при алло-ТГСК, отсутствие достаточных и однозначных данных о частоте, структуре, этиологии, факторах риска развития БИ после алло-ТГСК у детей с злокачественными заболеваниями системы крови определяет необходимость продолжения исследований в данном направлении.
Рекомендованный список диссертаций по специальности «Гематология и переливание крови», 14.01.21 шифр ВАК
Тактика ведения пациентов с оториноларингологической патологией на этапах трансплантации гемопоэтических стволовых клеток2022 год, доктор наук Долгов Олег Игоревич
Терапия хронической реакции "трансплантат против хозяина" у детей и подростков после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток2013 год, кандидат наук Быкова, Татьяна Александровна
Эффективность аллогенной трансплантации костного мозга у детей и подростков с острыми лейкозами в зависимости от ЦМВ-серостатуса реципиента и донора2014 год, кандидат наук Ширяев, Сергей Николаевич
Цитомегаловирусная инфекция при аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток2006 год, кандидат медицинских наук Овсянникова, Мария Александровна
Роль и оптимизация трансфузиологической тактики при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у онкологических и гематологических больных2018 год, кандидат наук Кучер, Максим Анатольевич
Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Бактериальные инфекции после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у пациентов детского и подросткового возраста»
Цель работы.
Изучить эпидемиологию, частоту и особенности бактериальных осложнений у детей и подростков, возникающих в течение первого года после различных видов аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
о
Задачи исследования:
1. Изучить эпидемиологию и структуру бактериальных осложнений у детей и подростков в раннем (до 100 дня) и позднем (от 100 дня до 1 года) периодах после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
2. Выявить особенности клинических проявлений бактериальных осложнений у детей и подростков в раннем (до 1.00 дня) и позднем (от 100 дня до 1 года),
периодах после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
3. Оценить наиболее значимые факторы, ассоциированные с развитием бактериальных инфекций у детей и подростков после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
4. На основе молекулярно-генетического типирования изучить пути инфицирования эпидемически значимых возбудителей бактериальных инфекций.
5. Выявить факторы, определяющие модель прогнозирования развития бактериальных осложнений у детей и подростков после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Научная новизна.
Впервые определена частота и структура инфекционных осложнений, обусловленных бактериальными патогенами, у пациентов детского и подросткового возраста в различные периоды после алло-ТГСК.
Получены новые данные об изменении спектра и чувствительности к антибактериальным препаратам основных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, вызывающих БИ после алло-ТГСК.
С помощью молекулярно-генетического типирования проанализировано увеличение инфекционных осложнений, изучены пути инфицирования «проблемными» возбудителями, такими как Enterococcus faecium (VRE), Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Enterobacter spp., Stenotrophomonas malto-philia, Chriseomonas indologenes в отделениях трансплантации. Установлено, что для Enterococcus faecium (VRE) характерен экзогенный, контактно-бытовой путь передачи, для Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Enterobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia, Chriseomonas indologenes - эндогенный путь пере-
дачи. При этом, формирование резистентности к антибактериальным препаратам у детей и подростков наблюдается в течение первых 4-х недель пребывания в стационаре.
Выявлено влияние следующих факторов, ассоциированных с повышенным риском развития бактериальных инфекций у детей и подростков после алло-ТГСК - диагноз острого лейкоза, тяжелые инфекционные осложнения в анамнезе до алло-ТГСК, использование антилимфоцитарного глобулина в профилактике острой РТПХ, острая РТПХ кишечника 1-4 ст., тяжелая гипогаммаглобулинемия, требующая заместительной терапии ВВИТ, СМУ-инфекция в периоде после алло-ТГСК.
Показано, что эффективность используемых схем эмпирической антибактериальной терапии у пациентов в период нейтропении зависит от локальной эпидемиологии. Наибольшая эффективность наблюдалась для комбинированных антибактериальных препаратов широкого спектра, обладающих ингибирующим действием на бета-лактамазы (пиперациллин-тазобактам, цефоперазон-сульбактам), препаратов группы карбопенемов (меропенем, имипенем), циклических глико-пептидов/оксазолидинона (ванкомицин/линезолид). Установлено, что проведение селективной деконтаминации кишечника у реципиентов алло-ТГСК с учетом изменяющейся эпидемиологии бактериальных возбудителей целесообразно только в условиях ожидаемого периода нейтропении более 10 дней и отсутствия колонизации пациента полирезистентными штаммами микроорганизмов.
Научно-практическая значимость исследования.
Получены данные о характере, особенностях и частоте развития бактериальных инфекций, изучена эпидемиология и чувствительность к антибактериальным препаратам наиболее значимых и превалирующих возбудителей бактериальных
осложнений у детей и подростков после аллогенной трансплантации гемопоэти-ческих стволовых клеток в клинике трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Определены факторы риска, ассоциированные с развитием бактериальных осложнений, создана прогностическая модель развития бактериальных инфекций в периоде после трансплантации. Оценена роль молекулярно-генетического типирования в изучении эндогенного и/или экзогенного путей инфицирования среди пациентов отделений трансплантации костного мозга для детей и подростков, что позволит повысить эффективность мер, направленных на профилактику и совершенствование терапии, в том числе эмпирической для пациентов с нейтропенией, на основе международных рекомендациях с учетом локальной эпидемиологической обстановки.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Бактериальные осложнения у детей и подростков после алло-ТГСК развиваются преимущественно в периоде до 100 дней после алло-ТГСК.
2. За последнее время отмечен рост частоты выявления Гр(+) микроорганизмов, устойчивых к ванкомицину преимущественно за счет энтерококков, рост резистентности Гр(+) и Гр(-) бактерий к фторхинолонам, наряду с ростом частоты выделения Гр(-) возбудителей, таких как Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas malto-philia, Chriseomonas indologenes.
3. Спектр инфекционных осложнений раннего периода практически не отличается от спектра периода от 100 дней до года, за исключением более частой встречаемости инфекций мочевыводящих путей (ИМВГТ) в раннем периоде.
4. Факторами, ассоциированными с риском развития бактериальных инфекций после алло-ТГСК у детей и подростков, являются диагноз острого лейкоза, тяжелые инфекционные осложнения в анамнезе, гипогаммаглобулинемия ниже 400 мг/дл, требующая заместительной терапии внутривенными иммуноглобулинами, цитомегаловирусная инфекции после алло-ТГСК.
5. Развитие бактериальных осложнений - пневмонии, бактериемии, ИМВП, инфекций ЛОР-органов значимо ухудшают показатели 5-летней общей выживаемости детей и подростков после аллогенной трансплантации гемопоэ-тических стволовых клеток.
6. Развитие резистентности к ципрофлоксацину, цефалоспоринам вызывает необходимость пересмотра использования данных препаратов в профилактике бактериальных инфекций в период продолжительной нейтропении у реципиентов после алло-ТГСК, а также изучения путей передачи инфекции в стационаре с помощью молекулярно-биологических методов.
Внедрение результатов исследования.
Основные положения диссертации внедрены в практическую и научно-исследовательскую работу кафедры гематологии, трансфузиологии и трансплантологии ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, клиники НИИ ДОГиТ им.Р.М.Горбачевой, отделения онкологии и гематологии СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница №31», отделения химиотерапии лейкозов СПб ГБУЗ «Детская городская больница №1».
Структура работы.
Работа выполнена в клинике НИИ ДОГиТ им.Р.М.Горбачевой. ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (директор - заслуженный врач РФ, профессор Б.В.Афанасьев). Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики пациентов и методов исследований, результатов собственных исследований, изложенных в 3 главах, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 204 страницах машинописного текста. Текст иллюстрирован 30 таблицами, 59 рисунками. Библиографический указатель включает 214 литературных источников, из них - 166 зарубежных авторов.
Апробация результатов.
Основные теоретические и практические положения диссертации представлены в постерных докладах на XXXVI, XXXVII, XXXVIII и XXXIX ежегодных симпозиумах Европейской группы по трансплантации крови и костного мозга (Вена, 2010, Париж, 2011, Женева, 2012, Лондон, 2013); III, IV, V, VI международных симпозиумах, посвященных памяти Р.М.Горбачевой «Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у детей и взрослых» (Санкт-Петербург, 2009, 2010, 2011, 2014), V межрегиональном совещании НОДГО «Достижения и перспективы детской гематологии-онкологии» (Москва, 2014), в виде доклада на всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Современные проблемы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2011), всероссийской научно-практической конференции «Инфекционная безопасность в гематологии и Службе крови» (Санкт-Петербург, 2012), II конгрессе гематологов России (Москва, 2014), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инфекции и инфекционная безопасность в гематологии и
Службе крови» (Санкт-Петербург, 2014), региональной ежегодной научно-практической конференции эпидемиологов «Актуальные вопросы профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2015). По теме диссертации опубликовано 27 печатных научных работ в отечественных и зарубежных изданиях, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Глава I
ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ АЛЛОГЕННУЮ ТРАНСПЛАНТАЦИЮ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРНЫХ ДАННЫХ)
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (1ГСК) - современный и эффективный метод лечения ряда гематологических, онкологических, аутоиммунных и наследственных заболеваний (Афанасьев Б.В., 2002, Зубаровская Л.С. с соавт, 2001, 2009, Савченко В.Г. с соавт., 2007, CDC, 2000, Gratwohl A. et al., 2002, Singhal S. et al., 2002, Barrett J., 2003, Wayne A., 2003, Copelan E., 2006, Myers К., 2009).
Первая в мире успешная аллогенная трансплантация костного мозга у ребёнка была выполнена в 1968 году. По данным Европейской ассоциации по трансплантации костного мозга (European Bone Marrow Transplantation Society-EBMT), Центра международных исследований трансплантации крови и костного мозга (Center for International Blood and Marrow Research - CIBMTR) количество проводимых в мире трансплантаций постоянно возрастает, достигая в последние годы более 40 000-50 000 процедур в год, из которых значительная часть у детей и подростков (Gratwohl A. et al., 2010).
В 2012 г., согласно данным, опубликованным ЕВМТ, в 661 центре из 48 стран выполнено 37 818 ТГСК у 33 678 пациентов: из них 14 165 аллогенных (42%) и 19 513 (58%) аутологичных. Среди представленных пациентов 4097 составили пациенты младше 18 лет, которым были проведены 2902 алло-ТГСК и 1195 аутологичных ТГСК (Passweg J. et al., 2014).
Несмотря на достижение значительных результатов за последние десятилетия, уровень летальности среди пациентов при проведении алло-ТГСК остается высоким. Основными причинами смерти у детей и взрослых в периоде после алло-
ТГСК являются тяжелые инфекционные осложнения и реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) (Румянцев А.Г., 2003, Зубаровская JI.C., 2001, Афанасьев Б.В., 2002, Ferrara J., 2010, Ochs L. et al,1995, Kolbe К. et al., 1997, Wald A. et al., 1997, Busca А., 1999, Kruger W. et al., 1999, Woo P., 2001, Wehr С., 2015).
На основании типа донора алло-ТГСК классифицируется на трансплантацию от родственного и неродственного доноров, по совместимости по генам HLA-системы - от совместимого, частично (не)совместимого донора, по источнику гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) - костного мозга (КМ) и периферических стволовых клеток крови (ПСКК). При отсутствии совместимого по генам HLA-системы или частично HLA-совместимого родственного донора могут использоваться ГСК, полученные из альтернативных источников (неродственный, гаплоидентичный донор, пуповинная кровь) (Афанасьев Б.В., 2006, Clift R., 1979, Beatty P., 1985, Gluckman E., 2001, Anasetti C., 2002, Pavletic S., 2006). Диапазон доз, используемых в режимах подготовки пациента к алло-ТГСК, варьирует от миелоаблативных (МАК) до режимов кондиционирования (PK) со сниженной интенсивностью (РИК)/немиелоаблативных режимов (неМАК). Каждому из перечисленных видов трансплантации свойственны свои особенности течения и развитие типичных, в том числе инфекционных, осложнений (Румянцев А.Г., 2003, Garrett N., 2003, Larghero J., 2008).
Реципиенты после алло-ТГСК имеют высокий риск развития бактериальных, грибковых, вирусных инфекций ввиду длительного периода аплазии костного мозга, сопровождающегося агранулоцитозом, дефектом системы фагоцитоза, нарушением клеточного и гуморального иммунитета, функциональной асплении (Leather Н., 2001, Ninin Е., 2001). Развитие после алло-ТГСК иммунных осложнений таких как острая и хроническая РТПХ, и связанное с ними длительное применение иммуносупрессивных препаратов, системных глюкокортикостероидов значительно повышают риск развития инфекций, в том числе и вызываемых
условно-патогенными микроорганизмами (Пашанов Е.Д., 1998, Зубаровская Л.С., 2003, Савченко В.Г., 2004, Масчан, 2004, Румянцев А.Г., 2006, Einsele H., 2003, Sayer H., 1994, Williamson E., 1999, Center of Disease Control, 2000, Mohty M., 2000, Maury S., 2001, Leather H., 2001, Junghanss C., 2002, Barker J., 2005, Upton A., 2007, Bjorklund A., 2007).
По результатам ряда исследователей у 50-85% пациентов после алло-ТГСК развиваются инфекционные осложнения различной степени тяжести (Thomas Е. et al., 1999, Hoffman R., 2000, Saavedra S., 2002, Parody R. et al., 2006, Cordonnier С., 2008, Safdar А., 2010).
Исследования, выполненные NMDP (National Marrow Donor Program) впервые обобщили данные среди реципиентов после алло-ТГСК, наблюдаемых за период 1987-1991 гг., когда причиной первичной и вторичной смертности в 37% случаях явились инфекции (Kernan N., 1993). В 2005 году исследователями Рабочей группой по инфекционным болезням Европейской ассоциации по трансплантации костного мозга (ЕВМТ), были опубликованы данные анализа летальности от инфекционных осложнений среди реципиентов алло-ГСК от HLA-идентичных сиблингов за период 1980-2001 гг., где отмечено снижение уровня летальности, ассоциированной с процедурой алло-ТГСК, с 36% до 26% за счет уменьшения смертности от инфекционных осложнений, которая была 11% (597 пациентов из 14 403). При анализе этиологической структуры летальности от инфекций бактерии составили 36%, вирусы - 31%, инвазивные микозы - 28%. Медиана времени наступления летального исхода от инфекции после алло-ТГСК осталась неизменной и составила 3 месяца (2-7 месяцев). Для бактериальных инфекций медиана времени случаев смерти - 4 месяца (1-8 месяцев), а уровень летальности выше в первые 3 месяца (Gratwohl A., et al., 2005).
По данным, опубликованным американскими исследователями в 2013 году, среди 759 пациентов детского возраста, которым была выполнена алло-ТГСК в
St.Jude Children's Research Hospital (Memphis, Tennessee) в период 1990-2009 гг., частота инфекционных осложнений составила 82%. В 8% случаев инфекции явились первичной причиной летальности (бактерии - 20%, инвазивные микозы -35%, вирусы - 24%, паразитарные инфекции - 3%). Бактериемия, вызванная преимущественно грамположительной флорой, была наиболее частым инфекционным осложнением как в раннем, так и в позднем периодах после алло-ТГСК (30% пациентов) (Srinivasan А. et al., 2009, 2013). По данным других, серьезные бактериальные инфекции развиваются приблизительно у 50% пациентов после алло-ТГСК, иногда до 85% (Parody R., 2006). Частота грибковых и вирусных инфекций также высока (7-33% и 35-87% соответственно) (Пашанов Е.Д., 1997, Климко H.H., 2006, Овсянникова М.А., 2006, Румянцев А.Г., 2006, Зубаровская Н.И., 2010, Балашов Д.Н., 2011, Ширяев С.Н., 2014, Nichols W., 2002).
Таким образом, данные многочисленных исследований показали, что инфекционные осложнения, ухудшают прогноз пациента и остаются важной проблемой при проведении алло-ТГСК, минимум в 10% случаев являясь первичными причинами летальности, особенно в раннем периоде после трансплантации (Bostrom L., 2000, Leather Н., 2001, Einsele Н., 2003, Martin-Pena А., 2011).
Несмотря на достижение значительных успехов в алгоритмах контроля и лечения инфекций у реципиентов после алло-ТГСК, внедрения методов оптимизации сопроводительной терапии, актуальность проблемы инфекционных осложнений за последние годы возросла. Это связано, в первую очередь, с расширением показаний к алло-ТГСК, увеличением количества выполняемых алло-ТГСК из альтернативных источников, внедрением в практику новых препаратов - мо-ноклональных антител и цитостатических препаратов, обладающих выраженным иммуносупрессивным действием (Яковлев В.П., 2003, Балашов Д.Н., 2011).
Интенсивная миело- и иммуноаблативная терапия, применяемая в режимах кондиционирования при подготовке реципиента перед алло-ТГСК, осложнения,
такие как острая и хроническая реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ), интенсивная медикаментозная иммуносупрессия приводят к повреждению практически всех факторов антимикробной защиты: физической целостности кожи и слизистых, изменению функции и количества нейтрофилов и макрофагов, функции Т- и В-лимфоцитов, опсонизирующей функции селезенки и других. Следствием этого является подверженность реципиентов после алло-ТГСК широкому спектру оппортунистических инфекций. В первые 2-3 недели после трансплантации спектр инфекций определяется состоянием аплазии костного мозга и цитотоксическим повреждением кожи и слизистых. Приживление алло-генного трансплантата, обеспечивая восстановление абсолютного числа нейтрофилов в периферической крови (Румянцев А.Г., 2003, 2006, Савченко В.Г., 2004, Мелкова К.Н., 2009, Junghanss С., 2002, Holberg L., 2003, Bodey G., 2005, Rizzo J., 2006, Majhail N., 2009, Busca A., 2011), не определяет сроки восстановления адекватной функции иммунной системы, которые весьма вариабельны и зависят от многих факторов. Среди них - вид трансплантации, источник гемопоэтиче-ских стволовых клеток (ГСК), совместимость донора и реципиента по генам HLA-системы, режим кондиционирования, развитие РТПХ, частота острой формы которой по данным ЕВМТ (2010) составляет 64,3%.
Риск развития тех или иных инфекций у реципиентов аллогенных ГСК распределен неравномерно в течение периода после трансплантации. Последовательность в развитии специфических иммунных дефектов позволяет классифицировать инфекционные осложнения в зависимости от этапа трансплантации: период до приживления трансплантата (~ 0-30 день после трансплантации); ранний период после алло-ТГСК (~ 30-100 день после трансплантации); поздний период после алло-ТГСК (> 100 день после трансплантации). Ранними инфекционными осложнениями, как правило, считаются те, которые развиваются до 100 дня, поздними инфекционными осложнениями после 100 дня, от момента транс-
плантации (Румянцев А.Г., 2003, Зубаровская Л.С., 2009, Kruger W., 1999, Einsele H., 2003, Cordonnier С, 2008, Tomblyn M. et al., 2009, Chawla R., 2012, Srinivasan A., 2013).
Согласно данным исследования Shigematsu et al., 2010, частота бактериальных осложнений в периоде до приживления трансплантата при миелоаблативных режимах кондиционирвания (МАК) выше, чем при режимах кондиционирования со сниженной интенсивностью доз или немиелоаблативных режимах кондиционирования (РИК/неМАК) (17,9% и 4,8% соответственно). В тоже время, в периоде после приживления трансплантата частота БИ для МАК меньше (10-15%), чем для РИК/неМАК (50%). В исследовании Barker J. et al., 2005, 2007, в случаях использования в качестве источника ГСК костного мозга (КМ) кумулятивная частота развития тяжелых инфекционных осложнений в течение двух лет после ал-ло-ТГСК составляла 81%, при использовании КМ — 83%, ГСК пуповинной крови — 90%. Согласно данным исследования Safdar A. et al., 2010, частота развития инфекционных осложнений у пациентов после аллогенной ТГСК от неродственного донора составила 84%, в то время как при аллогенной ТГСК от родственного донора - 16%. Таким образом, по данным ряда исследователей на риск развития БИ оказывают влияние выбор режима кондиционирования, тип донора и источник ГСК (Busca A. et al., 2003, Barker J. et al., 2005, 2007, Frere P. et al., 2006, Shigematsu et al., 2010, Safdar A. et al., 2010, Castagnola E, 2014).
1.1. Характеристика периода до приживления трансплантата.
Период до приживления трансплантата включает в себя время от момента трансфузии ГСК до наступления приживления трансплантированных ГСК (~ 030 день после алло-ТГСК).
Приживление трансплантата у детей наступает в среднем через 22 дня после алло-ТГСК (Кегпап К, 1997) и, согласно критериям, принятым ЕВМТ и СГОМТЯ, определяется как момент, когда абсолютное число нейтрофилов в периферической крови >0,5><109/л, абсолютное число лейкоцитов >1хЮ9/л и уровень тромбоцитов >20,0x109/л в течение >3 последовательных дней без введения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) и трансфузии тромбоконцентрата.
Длительность периода нейтропении зависит от выбора интенсивности режима кондиционирования (миелоаблативный, режим со сниженной интенсивностью доз или немиелоаблативный), источника ГСК (костный мозг, ГСК периферической крови), режима профилактики РТПХ (использование циклофосфана в Д+3, Д+4). Тяжесть и частота возникновения инфекционных осложнений в данном периоде зависят от продолжительности нейтропении <0,5хЮ9/л (Кля-сова Г.А., 2009, Мелкова К.Н., 2009, АНап Г, 2009, Мипкег К, 2009, Ьигшк Ь., 2010).
Кожные покровы, слизистые оболочки полости рта, желудочно-кишечного тракта, трахеи и бронхов, которые в норме содержат бактерии, становятся резервуарами потенциально патогенных микроорганизмов, которые достаточно легко могут проникать в организм реципиента аллогенных ГСК и вызывать тяжелые инфекционные осложнения (сепсис, пневмония и др.). Центральные венозные катетеры, длительно используемые для парентерального введения лекарственных средств, препаратов крови и парентерального питания, также мо-
гут быть входными воротами для условно-патогенных микроорганизмов {Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus) (Ochs L., 1995, Pearson M., 1996, Gaviria M., 2000, Einsele H., 2003, Depuydt P., 2011).
Часто явные клинические признаки инфекционного процесса в этот период могут отсутствовать, единственным симптомом инфекции в период нейтропе-нии может быть лихорадка. По данным различных источников, фебрильная нейтропения наблюдается у 50-94% пациентов. Выявить локализацию инфекционного процесса представляется возможным не более чем у 30-40% пациентов. (Клясова Г.А., 2000, 2009, Птушкин В.В., 2001, Kolb К., 1997, Frere Р., 2002, Sun Нее Park, 2006, Oliveria А., 2007). При этом среди верифицированных патогенов бактериальные возбудители составляют 78-90%, инвазивные микозы - 5-20%, вирусы - 2-5% (Einsel Н., 2003, Park S., 2006, IDSA-ECIL guidelines, 2011).
Другими клиническими проявлениями инфекционных осложнений в периоде до приживления трансплантата являются некротическое поражение слизистой полости рта, желудочно-кишечного тракта, бактериемии, пневмонии.
Мукозит, развившийся вследствие токсического воздействия режима кондиционирования, является фактором риска для бактериемии, вызванной различными грамположительными и/или грамотрицательными микроорганизмами. Частота развития тяжелого мукозита у пациентов после алло-ТГСК составляет около 50% (Regnard С., 1992). Нарушение барьера слизистых оболочек также может способствовать развитию грибковых (особенно Candida) и вирусных (чаще вируса простого герпеса (HSV)) инфекций (Климко Н.Н., 2006, Масчан А.А., 2006, Engelhard D., 2002, Jungbanss С., 2002, Einsele Н., 2003, Park S., 2006).
Наиболее часты инфекционным осложнением в периоде до приживления трансплантата является бактериемия, частота развития которой среди пациентов после алло-ТГСК составляет 15-50% (Collin В.,. 2001, Einsele Н., 2003, Oliveria
А., 2007, Воск А., 2013). Наиболее типичные возбудители бактериемии в данном периоде - коагулозо-негативные стафилококки, грамотрицательные аэробы (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa).
Пневмония, одно их тяжелых осложнений в течение месяца после алло-ТГСК, возникающее у 25-34,8% пациентов (Chein-Shing Chen, 2003, Yoo J-H., 2004), при этом у 15-22% пациентов бактериальной этиологии (Галстян Г.М., 2003, Алексеева Т.Г., 2012, Aronchick М., 2000, Park S., 2005). Наиболее часто встречающимися возбудителями пневмоний в данном периоде являются бактерии (Streptococcus pneumoniae, Klebsiella species, Pseudomonas aeruginosa, по некоторым данным Legionella), грибы рода Aspergilus, герпес-вирусы (цитоме-галовирус (CMV) и HSV) (Ширяев С.Н., 2014, Волкова А.Г., 2015, Галстян Г.М., 2003, Einsei Н., 2003, Garret N., 2003).
Летальность в периоде до приживления трансплантата, ассоциированная с инфекционными осложнениями, составляет 1,8-2,5% (Collioud D., 1993, Bochud P., 1994, Martino R., 1995, Elting L., 1997, Rolston K., 1999, Einsele H., 2003, Chein-Shing Chen, 2003, Yoo J-H., 2004).
1.2. Характеристика раннего периода после алло-ТГСК.
Период, продолжающийся до 100 дня после алло-ТГСК, ассоциируется с восстановлением в периферической крови уровня гранулоцитов, частично лимфоцитов, функции фагоцитов, что приводит к снижению риска развития бактериальных инфекций. Однако, несмотря на то, что пациенты к Д+60 после алло-ТГСК могут иметь нормальный общий уровень лимфоцитов, соотношение CD4/CD8 Т-клеток остается нарушенным, что заключается в снижении уровня CD4 и повышении уровня CD 8 Т-клеток. Наиболее часто количество циркулирующих моноцитов достигает нормальных показателей к Д+30 после алло-
ТГСК, но их функция, связанная с выработкой провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1, 2, 6, 8, фактора некроза опухоли-а, интерферона- у) остается недостаточной в течение года (Armitage О., 1994, Storek J., 2000, Döring М. et al., 2014). Независимо от источника ГСК (костный мозг или ГСК периферической крови) количество предшественников B-клеток у пациентов остается сниженным в течение длительного времени, особенно при наличии проявлениий острой РТПХ. На протяжении нескольких месяцев после алло-ТГСК имеется дефицит выработки иммуноглобулинов G (IgG2, IgG^ и иммуноглобулина А (IgA), а так же их нарушение при переходе синтеза иммуноглобулина М (IgM) на иммуноглобулин G (IgG). Восстановление иммунной системы может задерживаться при наличии признаков реактивации CMV-инфекции (Funghanss С., 2002, Tomblyn М. et al., 2009).
Острая РТПХ - остается наиболее тяжелым осложнением, клинические проявления которой наиболее часто развиваются в первые 100 дней после алло-ТГСК, хотя с внедрением РИК и неМАК режимов эти признаки могут возникнуть и в более позднем периоде («overlap syndrome»). Частота встречаемости острой РТПХ зависит от источника ГСК и степени совместимости по генам HLA-системы - до 50% при родственном доноре, до 90% при неродственном доноре. Патогенез острой РТПХ разделен на этапы, запускающие реакцию, связанные с повреждающим действием на ткани режимов кондиционирования и несовместимостью по генам HLA-системы (1-й этап), что вызывает активацию антиген-презентирующих клеток реципиента и донора, B-лимфоцитов реципиента. Это приводит к выбросу ассоциированных с повреждением тканей молекул и патогенных микроорганизмов (липополисахаридов), повышенной секреции провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1, 2, 6, 15, фактора некроза опухоли-а, интерферона- у) (2-ой этап), вызывающих повреждение в органах мишенях (3-й этап) (Holtan S. et al., 2014).
Похожие диссертационные работы по специальности «Гематология и переливание крови», 14.01.21 шифр ВАК
Инвазивные микозы у взрослых пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток2011 год, кандидат медицинских наук Попова, Марина Олеговна
Исследование роли вирусов простого герпеса и Эпштейна - Барр в развитии осложнений после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток2014 год, кандидат наук Панкратова, Ольга Станиславовна
Профилактика острой реакции "трансплантат против хозяина" у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.2011 год, кандидат медицинских наук Станкевич, Юлия Александровна
«Цитомегаловирусная инфекция и факторы, влияющие на ЦМВ-специфичный Т-клеточный иммунитет у больных после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток»2023 год, кандидат наук Дмитрова Анна Александровна
Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в лечении апластической анемии у взрослых пациентов2019 год, кандидат наук Голубовская Ирина Константиновна
Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Аверьянова, Мария Юрьевна, 2015 год
Источник ГСК
КМ 42% (65)
ПСКК 39% (61)
Комбинация КМ и ПСКК 19% (29)
Тип донора, НЬА-совместимость
Неродственный, совместимый 45% (70)
Неродственный, частично совместимый 8% (12)
Родственный, совместимый 17% (27)
Родственный, частично совместимый 30% (46)
Режим кондиционирования (РК)
Миелоаблативный 39% (61)
Немиелоаблативный 61% (94)
Клеточность трансплантата, СЭ34+ клеток 106/кг (медиана) 6,0 (0,3-45,6)
Иммуносупрессивная терапия в составе режима кондиционирования
Флударабин 55% (85)
Антилимфоцитарный (антитимоцитарный) иммуноглобулин (АЛГ/АТГ) 68% (106)
Алемтузумаб/ритуксимаб 17% (27)
Иммуносупрессия в периоде после алло-ТГСК:
Глюкокортикостероиды (ГКС) 54% (84)
Моноклональные антитела (МАТ: ритуксимаб, инфликсимаб, алемтузумаб, даклизумаб, этанарцепт) 36% (56)
Экстракорпоральный фотоферез 8% (12)
Назначение гранулоцитарного колониестимулирую-щего фактора (Г-КСФ) для стимуляции гемопоэза 57% (88)
Использование внутривенных иммуноглобулинов в периоде после алло-ТГСК 78% (121)
2.7. Методы исследования и диагностики.
Материалом для выявления возбудителей БИ дыхательных путей были бронхоальвеолярная лаважная жидкость (БАЛ), смывы с интубационной трубки. Для диагностики инфекций мочевыводящих путей исследовали пробы мочи средней порции или полученной с помощью мочевого катетера. Для диагностики инфекций ЛОР-органов материалом для исследования были отделяемое из уха, содержимое околоносовых пазух. При наличии симптомов стоматита выполняли посев со слизистой оболочки ротоглотки. Для определения возбудителей бактериемии брали парные пробы крови из центрального венозного катетера и периферической вены.
Первичное микробиологическое обследование пациентов выполнялось при поступлении на отделение и далее еженедельно до выписки из стационара.
Выделение чистых культур микроорганизмов и их идентификацию, а так же определение чувствительности к антибиотикам осуществляли на базе отделения клинической микробиологии ПСПБГМУ им.акад. И.П.Павлова (заведующая лаборатории - Спиридонова A.A.).
Посев материала проводился по общепринятой международной схеме (Яе18пег В.8. е1 а1., 1999). Идентификацию выделенных микроорганизмов осуществляли с использованием автоматического анализатора «У1ТЕК-2» фирмы ЬюМепеих (Франция).
Исследование чувствительности выполняли диско-диффузным методом в соответствии с рекомендациями ЫССЬ8 (1ЧССЬ8, 2003) на агаре Мюллера-Хинтона и методом серийных разведений на анализаторе «У1ТЕК-2».
Интерпретацию данных о чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам, полученных диско-диффузным методом, осуществляли в соответствии с «Методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» (>ГССЬ8, 2003, МУК 4.2.1890-04, 2004). Интерпретация результатов, полученных методом серийных разведений, проводилась автоматически экспертной программой анализатора «У1ТЕК-2».
Генетическое исследование выделенных патогенных бактерий, осуществлено на базе Научно-исследовательского лабораторного центра №3 лаборатории госпитальных инфекций ГБОУ ВПО Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова (заведующий лабораторией, к.м.н., доцент А.Е.Гончаров). Молекулярно-генетическое типирование энтерококков методом ПЦР со «случайными» праймерами» (КАРЭ-ПЦР) проводилась с применением универсального праймера Я5 (5'-ААСОСОСААС-3') в концентрации 50 пмоль/мкл согласно условиям реакции. Видовую идентификацию и резистентность к ванкомицину определяли методом ПЦР (БШка-Ма1еп 8. е1 а1., 1995), УТЧТЯ-типирование проводили согласно критериям 1.Тор и соавторов (1.Тор е1 а1., 2008). Генотипы резистентности ванкомицинрезистентных энтерококков (УКЕ) определяли амплификацией фрагментов генов устойчивости энтерококков к ванкомицину (уапА, уапВ). Реакции проводили согласно методике БШка-Ма1еп 8. и
соавторов (Dutka-Malen S. et. al., 1995). В качестве положительного контроля амплификации кассеты ванкомицин-резистентности vanA был использован штамм Enterococcus faecium SMI Ekkrl48 из коллекции Шведского института инфекционного контроля.
Молекулярно-генетическое типирование Гр (-) бактерий методом ПЦР со «случайными» праймерами» (RAPD-ПЦР) выполнялось по ранее описанному методу (Соломенный А.П. и др., 2008) с применением праймера М13.
Анализ электрофореграмм и построение дендрограмм проводилось по методу непарного взвешенного среднего (UPGMA) при помощи программного обеспечения TotalLab TL120 (Nonlinear Dynamics).
Совместно с заочным аспирантом кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии ГБОУ ВПО Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова Шаляпиной Н.А., под руководством профессора, д.м.н. Любимовой А.В., с целью изучения проблемы антибиотикорезистент-ности возбудителей бактериальных инфекций в отделении трансплантации костного мозга выполнен поперечный анализ, состоящий из трехкратного исследования точечной превалентности. В сентябре 2012 г. (первый этап), июле 2013 г. (второй этап) и в апреле 2014 г. (третий этап) трижды в течение 3 месяцев через равные промежутки времени (9 мес.) проводились массовые бактериологические исследования мазков со слизистой ротовой полости, кожи, посевов мочи, кала всех пациентов находящихся на отделении трансплантации костного мозга, а так же пробы смывов, полученных с объектов внешней среды в отделениях трансплантации. Контрольное исследование осуществлено через 6 месяцев от момента первичного этапа поперечного исследования. Изучение случаев и динамики колонизации пациентов после алло-ТГСК патогенными микроорганизмами проводилось методом проспективного наблюдения.
Микологическое исследование осуществляли на базе лабораторий НИИ Медицинской микологии им. П.Н.Кашкина ГБОУ ВПО Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова (заведующий кафедрой клинической микологии, иммунологии и аллергологии - д.м.н., профессор Климко Н.Н.), что включало определение уровня галактоманнана методом имму-ноферментного анализа, микроскопию и посев биологических субстратов, гистологическое исследование биоптатов очагов поражения.
Для определения галактоманнана в сыворотке крови, бронхо-альвеолярном лаваже (БАЛ) и ликворе использовали метод одностадийного иммуноферментно-го анализа с помощью диагностической тест-системы PLATELIA® Aspergillus (BIO-RAD Laboratories, США). В сыворотке крови и ликворе диагностическим считали индекс выше 0,5, в БАЛ - выше 1,0.
При диагностике вирусных инфекций использовали метод ИФА (определение наличия антител IgM, IgG), а так же качественную и количественную ПЦР-диагностику на базе лабораторий молекулярной диагностики СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова (заведующий лабораторией - д.м.н., профессор Чухловин А.Б.), Санкт-Петербургского НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Пастера (директор - д.м.н., профессор Жебрун А.Б.), ФГБУ НИИ Детских инфекций ФМБА России (директор - академик РАМН, профессор Лобзин Ю.В.).
Цитологическое исследование крови, костного мозга, ликвора осуществлялось в клинической лабораторией НИИ ДОГиТ им.Р.М.Горбачевой (заведующая лабораторией - Кравцова В.М.).
Гистологическое и иммуногистохимическоее исследования осуществлялись в лаборатории патоморфологии (заведующий лабораторией - д.м.н., профессор Байков В.В.).
Методы лучевой диагностики проводились сотрудниками отделения рентгенологии, отделения рентгеновской компьютерной томографии, отделения радиологии.
2.8. Осложнения, наиболее часто развившиеся у пациентов после алло-ТГСК и критерии их диагностики.
Осложнения, наиболее часто диагностированные у пациентов после алло-ТГСК, представлены в таблице 4.
Таблица 4- Осложнения, наиболее часто развившиеся у пациентов
после алло-ТГСК
Параметр Значение, дни или % (абс.)
Длительность нейтропении, дни (медиана) 14 дней (8-125)
Мукозит, степень 3-4 25% (39)
Фебрильная нейтропения 63% (98)
Длительность фебрильной нейтропении (медиана) 6 дней (1-24)
Документированные бактериальные инфекции: 80% (124)
1) Имеющие только клинические проявления 12% (18)
2) Микробиологически доказанные 68% (106)
-Вызванные грамположительной флорой 19% (29)
- Вызванные грамотрицательной флорой 27% (42)
-Инфекции, вызванные смешанной флорой 23% (35)
Острая РТПХ: 61% (94)
Острая РТПХ 3-4 ст 32% (49)
Острая РТПХ 1-2 ст. 29% (45)
Хроническая РТПХ 25% (38)
Герпес-вирусные инфекции:
Цитомегаловирус (CMV) 51% (79)
Вирус простого герпеса 1 и 2 типа (HSV) 10% (16)
Инвазивный микоз 24% (37)
Нейтропения
Использование различных химиопрепаратов в режимах кондиционирования перед алло-ТГСК приводит к быстрому снижению уровня нейтрофилов в периферической крови вследствие короткой продолжительности их жизни. Критерием нейтропении у детей старше года и взрослых является снижение абсолютного числа палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов (ANC) в периферической крови до 1,5 тыс. в 1 мкл крови и ниже, у детей первого года жизни - до 1 тыс. в 1 мкл и ниже (Птушкин В.В., Волкова М.А., 1998, Финогенова H.A., 2004).
При оценке степени тяжести лейко- и нейтропении использованы количественные критерии (основанные на абсолютном содержании нейтрофилов в микролитре крови), в соответствии с классификацией ВОЗ и представленные в таблице 5.
Таблица 5 - Степень лейко- и нейтропении в соответствии с классификацией ВОЗ
Степень лейкопении Количество лейкоцитов в 1 мкл крови Степень нейтропении Количество нейтрофилов (ANC) в 1 мкл крови
I 3900 - 3000 I 2000 - 1500
II 2900 - 2000 И 1500 - 1000
III 1900 - 1000 III 1000 - 500
IV < 1000 IV <500
Согласно критериям Американского общества инфекционных заболеваний (ГОБА) и 4-ой Европейской конференции по инфекционным осложнениям при лейкозах (2011) фебрильная нейтропения характеризуется однократным повышением температуры тела, измеренной в ротовой полости, равной или более 38,3°С или продолжительным в течение одного часа повышением
температуры тела до 38,0°С при нейтропении 0,5 х 109/л (либо 1,0 х 109/л, но с тенденцией к быстрому снижению нейтрофилов). Лихорадка при нейтропении является основанием для всестороннего клинического обследования пациента.
Мукозит.
Мукозит - воспаление мембран слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта ведет к вторичному инфицированию, болевому синдрому, нарушению слюноотделения, невозможности энтерального питания и анорексии (Woodruff R., 1996). Для оценки степени тяжести мукозита использовалась шкала общих критериев токсичности Национального института по исследованию рака (NCI-СТС) (таблица 6).
Таблица 6 - Классификация тяжести мукозитов (Common Toxicity Criteria - National Cancer Institute)
Степень тяжести Клинические проявления
I Гиперемия слизистой оболочки
II Единичные эрозии на слизистой оболочке
III Множественные сливающиеся эрозии, легко кровоточащие при минимальной травме
IV Некроз тканей, жизнеугрожающие спонтанные кровотечения
V Смерть
Бактериемия. Сепсис.
Для диагностики сепсиса использовали критерии 15-ой Международной конференции по определению сепсиса (2001) Европейского общества
интенсивной терапии (ESICM), Общества медицины критических состояний (SCCM), Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины (АССР), Американского торакального общества (АТС), Общества хирургических инфекций (SIS) (Levy M. et al., 2003), Американской Интернациональной организации Сепсис-Форум (ISF, 2003), согласительной конференции Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции (РАСХИ, 2004, В.С.Савельев и соавт., 2004).
Сепсис - патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы.
Бактериемия - присутствие бактериального возбудителя в системном кровотоке является одним из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. Отсутствие бактериемии не исключает диагноза сепсиса при наличии клинико-лабораторных диагностических критериев сепсиса.
Диагноз сепсиса устанавливался на основании наличия следующих признаков: клинических проявлений инфекции или выделении возбудителя, симптомов системной воспалительной реакции (ССВР), лабораторных маркеров системного воспаления (специфичным является повышение в крови уровня прокальцитонина, С-реактивного протеина) (таблица 7). Для пациентов с нейтропенией, согласно рекомендациям SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS, 2001, цитопения не использовалась как критерий сепсиса (Levy M. et al., 2003).
Тяжелый сепсис - сепсис с появлением новых симптомов органной дисфункции или ухудшение органной перфузии (лактат-ацидоз, олигурия <0,5 мл/кг час, гипотензия менее 90 мм рт.ст. или снижение на >40 мм рт.ст., нарушение сознания).
Септический шок - тяжелый сепсис и персистирующая гипотензия, несмотря на адекватную инфузионную поддержку и отсутствие других причин гипотензии.
Таблица 7 - Критерии диагностики сепсиса (Е81СМ, 2001, РАСХИ, 2004 г)
Инфекция, предполагаемая или подтверждённая в сочетании с несколькими из следующих критериев: Общие критерии
Лихорадка температура >38,3°С Гипотермия температура <36°С
Частота сердечных сокращений >90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона) Тахипноэ
Нарушение сознания
Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа) Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета
Критерии воспаления
Лейкоцитоз >12><10у/л Лейкопения <4x10 /л
Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов
Содержание С реактивного белка в крови >2 стандартных отклонений от нормы
Содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы
Гемодинамические критерии Артериальная гипотензия: АДсиста<90 мм. рт. ст., АДсра<70 мм. рт. ст., или снижение АДСИСТ более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АДСИСТ как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы. Сатурация 8уог >70% Сердечный индекс >3,5 л/мин/М
Критерии органной дисфункции Артериальная гипоксемия Ра02/РЮ2 <300
Острая олигурия <0,5 мл/кг час
Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%). Нарушения коагуляции: АПТВЬ>60 сек. или МНОс>1,5. Тромбоцитопения <100x10 /л Гипербилирубинемия >70 ммоль/л
Кишечная непроходимость (отсутствие кишечных шумов)
Индикаторы тканевой гипоперфузии
Гиперлактатемия >1 ммоль/л
Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей аАДсист- систолическое артериальное давление, АДц,- среднее артериальное давление. ; ЬАПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время; Международное нормализованное отношение
Оценка функциональной органно-системной состоятельности при сепсисе осуществлялась по критериям шкалы SOFA (Sepsis organ failure assessment) (таблица 8).
Шкала SOFA позволяет определять в количественном выражении и тяжесть органно-системных нарушений. Нулевое значение по шкале SOFA указывает на отсутствие органной дисфункции.
Таблица 8 - Шкала SOFA. Оценка степени органной дисфункции при сепсисе
Баллы 0 1 2 3 4
>400 <400 <300 <200 <100
Дыхание (Ра 02/ГЮ2) с респираторной поддержкой
Коагуляция (Тромбоцитопения х 103) >150 <150 <100 <50 <20
Билирубин ммоль/л <20 20-32 33-101 102-204 >204
нет АДср Допамин Допамин Допамин >5
Артериальная гипо-тензия <70 мм рт.ст. <5 или до-бутам-ин (любые дозы)* >5 или адр-н < 0,1 или норадр-н < 0,1 или адр-н > 0,1 или норадр-н >0,1
ЦНС, шкала Глазго 15 13-14 10-12 6-9 <6
Почки (Креатинин, <110 110-170 171-299 300-440 >440
ммоль/л) или объем 500 мл/день <200
мочеотделения мл/день
Катетер-ассоциированная инфекция.
Диагностика катетер-ассоциированной бактериемии осуществлялась согласно классификации и критериям, разработанным Центром по контролю и профилактике заболезаний США (CDC) (Mermel L., et al., 2001, Seifert H., 2004, Сидоренко C.B., 2001). Основными признаками катетер-ассоциированной инфекции
л
были: колонизация катетера и рост микрофлоры >10 КОЕ/мл, наличие локальных признаков воспаления, выделение одного и того же микроорганизма из удаленного ЦБК и периферической вены (>103 КОЕ/мл) у пациента с клинической картиной бактериемии при отсутствии других очагов и исчезновении клинической картины при удалении катетера, либо получение пятикратной разницы количества микробных клеток в гемокультурах, взятых одновременно из ЦВК и периферической вены или при дифференциальном времени до положительного результата этих гемокультур (более 2 часов).
Пневмония.
Диагностика бактериальной пневмонии осуществлялась на основании критериев диагноза нозокомиальной и внебольничной пневмониий экспертов Российского респираторного общества (РРО), Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов, Федерацией анестезиологов и реаниматологов России (ФАР), Российской ассоциацией специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ) (С.Н. Авдеев и соавт., 2009, Б.Р. Гельфанд, 2003, А.Г. Чучалин и соавт., 2005, 2010).
Диагноз бактериальной пневмонии устанавливался на основании наличия следующих признаков: клинических симптомов инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, одышка, боли в грудной клетке итд.), данных фи-зикального обследования (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука), изменений лабораторных показателей (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом или лейкопения, увеличение уровня С-реактивного воспалительного белка), выявления с помощью метода лучевой диагностики инфилыративных изменений в легких, которые ранее не определялись, микробиологического обнаружения возбудителя при исследовании бронхо-альвеолярной жидкости, плеврального выпота и/или положительных результатах при исследовании гемокультуры в двух последовательных заборах, полученных с интервалом в 48 ч и после 48 ч с момента появления респираторной симптоматики, а так же гистологического подтверждение диагноза по материалам при аутопсии в сочетании с положительными результатами микробиологического исследования ткани легкого (>104 колониеобразующих единиц в 1 г легочной ткани) (таблица 9).
Таблица 9 - Критериии достоверного и вероятного диагноза нозокомиальной пневмонии (А.Г.Чучалин и соавт., 2009)
Достоверный диагноз
1. Рентгенологические/КТ признаки пневмонии
2. Получение культуры возбудителя при игольной биопсии легкого
3. Гистологическое подтверждение диагноза по материалам открытой биопсии ткани легкого (в том числе и при аутопсии) в сочетании с положительными результатами микробиологического исследования ткани легкого (>104 КОЕ в 1 г легочной ткани)
1. Определение возбудителя в мокроте, БАЛ (полученных при минимальном риске контаминации дыхательных путей микроорганизмами извне, т.е., как правило, забор материала защищенными щетками)
2. Положительные результаты при исследовании гемокулыуры в Вероятный двух последовательных заборах, полученных с интервалом в 48 ч
диагноз и после 48 ч с момента появления респираторной симптоматики
3. Выделение культуры возбудителя в плевральной жидкости
4. Наличие гистологической картины пневмонии в материалах открытой биопсии легкого или материалах аутопсии при сочетании с отрицательными результатами микробиологического исследования ткани легкого (<104 КОЕ в 1 г легочной ткани)
Достоверное исключение диагноза
1. Материалы аутопсии, проводимой позже 3 сут с момента выставления предположительного диагноза пневмонии, не выявляют картины воспаления в легких
2. Выявление альтернативной этиологии в сочетании с отрицательными данными микробиологического исследования
3. Цитологическое выявление патологического процесса в ткани легкого, отличного от пневмонии, в сочетании с отрицательными данными микробиологического исследования
Вероятное исключение диагноза
1. Выздоровление больного произошло в отсутствие антибиотикотерапии, при этом имеется альтернативная диагностическая концепция
2. Имеется альтернативный диагноз, объясняющий персистирование лихорадки и инфильтративных изменений в легких
Инфекция мочевыводящих путей
Диагностическими критериями для выявления инфекции мочевыводящих путей (ИМВГТ) являлись лейкоцитурия и бактериурия (10 и более микробных тел в 1 мл мочи или более 105 колоний микроорганизмов одного вида, выросших при посеве 1 мл мочи, или 103 колоний микроорганизмов одного вида из 1 мл мочи, взятой мочевым катетером).
Клинические признаки ИМВП могли варьировать от выраженной интоксикации, дизурии до полного отсутствия проявлений при бессимптомной бактериурии.
Инвазивный микоз
Для постановки диагноза инвазивного микоза использовали клинические и лабораторные критерии, предлагаемые Европейской организации по изучению и лечению рака и Национального института здоровья Соединенных Штатов Америки (EORTC/MSG, 2008, De Pauw В. et al., 2008).
Диагноз устанавливали при наличии факторов риска, радиологических признаков инвазивного микоза в сочетании с выявлением галактоманнана в БАЛ, сыворотке крови или Aspergillus spp. при микроскопии, гистологическом исследовании и/или посеве материала из очагов поражения, БАЛ, аспирата из околоносовых пазух (таблица 10).
Таблица 10 - Диагностика инвазивного микоза у пациентов после алло-ТГСК
согласно критериям Е(ЖТС/М8(3, 2008
EORTC/MSG Инвазивный микоз
Возможный инвазивный микоз Вероятный инвазивный микоз Доказанный инвазивный микоз
Клинические симптомы, радиологические признаки Очаги повышенной плотности +/-, симптом ореола, симптом полумесяца, полость
Лабораторные данные нет Положительны: галактоманнан или микроскопия или культура Положительные: микроскопия или культура стерильных в норме тканей, гистологическое исследование
Цитомегаловирусная инфекция
Мониторинг CMV-инфекции проводился в соответствии с рекомендациями
th
4-ой Европейской конференции по инфекциям у больных с лейкозами (4 European Conference on infections in leucemia 2011 (ECIL)) методом определения ДНК CMV в плазме крови при помощи полимеразно-цепной реакции (ПЦР). Достоверным критерием высокой активности CMV, доказывающим его этиологическую роль в развитии клинических синдромов у пациента после алло-ТГСК рассматривался титр ДНК CMV равный 1:1000 и более в 105 лейкоцитах крови (Yerly S. et al., 2007).
Для диагностики CMV-болезни использовали критерии 4th ECIL, 2011. CMV-пневмонию диагностировали при клинических и рентгенологических признаках пневмонии, обнаружении ДНК CMV в БАЛ методом качественной/количественной ПЦР. CMV-колит диагностировали при наличии клиниче-
ских, эндоскопических признаках поражения слизистой толстой кишки (отек, гиперемия, эррозии слизистой, наличие экссудата в просвете кишечника), обнаружении ДНК СМУ в биоптате слизистой толстой кишки. СМУ-энцефалит диагностировали при клинических и рентгенологических признаках поражения головного мозга, обнаружении ДНК СМУ в ликворе посредством качественной/количественной ПЦР.
Реакция «трансплантат-против-хозяина».
Диагностику и стадирование острой и хронической РТПХ проводили в соответствие с международными критериями, основанными на классических критериях ОЬдскБЬе^ Н. (01искзЬе^ Н., 1974, Ргеерюгка Б., 1995) (таблица 11 и 12).
Таблица 11 - Классификация острой РТПХ (Glucksberg et al., 1974)
Степень Кожа Печень ЖКТ
I степень Сыпь покрывает менее 25% тела Уровень билирубина 20-30 мг/л Диарея более 500мл/сут
II степень Сыпь покрывает 25-50% тела Уровень билирубина 31-60 мг/л Диарея более ЮООмл/сут
III степень Генерализованая эритродермия Уровень билирубина 61-150 мг/л Диарея более 1500мл/сут
IV степень Генерализованная эритродермия с буллезными изменениями и десква-мацией Уровень билирубина более 150 мг/л Диарея более 2000 мл/сут или сильные абдоминальные боли с/без илеуса
Таблица 12 - Стадии общей острой РТПХ
Стадия Кожа Печень жкт
I (ограниченная) 1-2 0 0
II (среднетяжелая) 1-3 1 0-1
III (тяжелая) 2-3 2-4 2-3
IV (крайне тяжелая) 2-4 2-4 2-4
Степень распространения хронической РТПХ оценивалась в соответствии с пересмотренной классификацией рабочей группы г.Сиэтл (Lee S.J., 2003), таблица 13.
Таблица 13 - Степень распространения хронической РТПХ
Локализованная форма хронической РТПХ Распространенная форма хронической РТПХ
Изолированные изменения слизистой ротовой полости, характерные изменения по данным биопсии кожи или слизистой красной каймы губ • Поражение 2 или более органов мишней, специфические изменения по данным биопсии кожи или другого органа • Снижение Индекса Карновского ниже 60%, потеря более чем 15% массы тела, рецидивирующие инфекции, специфические изменения по данным биопсии кожи или другого органа
Незначительное повышение печеночных показателей, сопровождающееся характерными изменениями по данным биопсии кожи или слизистой красной каймы губ • Поражение более 20% кожи, подтвержденное биопсией • Склеродерма
Макуло-папулезная или лихеноидная сыпь, депигментация, занимающие менее чем 20% от общей поверхности тела или эритема менее 50% поверхности тела, характерные изменения по данным биопсии кожи или слизистой красной каймы губ, отсутствие других проявлений. • Онихолизис или ониходистрофия, специфические изменения по данным биопсии кожи или другого органа • Ограничение подвижности в суставах, вызванное специфическим фасциитом
Специфическое поражение глаз, характерные изменения по данным биопсии кожи или слизистой красной каймы губ, отсутствие других проявлений. • Облитерирующий бронхиолит • Повышение печеночных показателей, сопровождающееся характерными изменениями по данным биопсии кожи или слизистой красной каймы губ
Специфические изменения в области наружных половых органов, характерные изменения по данным биопсии кожи или слизистой красной каймы губ, отсутствие других проявлений. • Специфические изменения по данным биопсии слизистой верхних и нижних отделов ЖКТ
Согласно классификации Национального института здоровья (National Institute of Health, NIH ) выделяли классическую острую РТПХ, возникшую до +100 дня после алло-ТГСК, персистентную форму (или возвратную) острой РТПХ, развившуюся после +100 дня, совместную РТПХ, не имеющую временных ограничений и характеризующуюся клиническими проявлениями как острой, так и хронической РТПХ, а также классическую форму хронической РТПХ (Filipovich A. et al., 2005).
2.9. Критерии эффективности антибактериальных препаратов.
Анализ эффективности антибактериальных препаратов в режиме эмпирической терапии у пациентов с нейтропенией после алло-ТГСК проводили согласно критериям, используемым в России, базирующимся на критериях, предложенных EORTC (1991) и P.Pizzo с соавторами (1990, IDSA).
Антибактериальную терапию считали эффективной при стойком снижении температуры тела ниже 37,5° С, регрессии клинических симптомов и очагов инфекции, положительной динамики состояния пациента. Положительный эффект от антибактериальной терапии включал: эффект без модификации, эффект с модификацией, общий положительный эффект. Использование антибактериальных препаратов считалось неэффективным в случаях сохранения симптомов инфекции на фоне проводимого лечения, в случаях необходимости смены антибактериальной терапии, а так же в случаях смерти пациента от инфекции.
2.10. Математическая обработка результатов исследования.
Для анализа результатов исследования использовали методы параметрической и непараметрической статистики согласно общепринятым правилам и международным рекомендациям по обработке и представлению результатов ТГСК (Klein J., 2001, Laborin М., 2003).
Параметрические показатели оценивали, используя Т-тест Стьюдента и парный Т-тест для зависимых и независимых групп. Непараметрические показатели оценивали с помощью U-теста Манна-Уитни. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (р) принимался равным 0,05. Достоверным считали различия сравниваемых показателей при р<0,05 (Гланц С., 1998).
Многофакторный анализ выполняли с помощью метода пошаговой логистической регрессии и метода иерархического логлинейного анализа. Качество построенных моделей анализировали по параметрам мощности и специфичности теста, а так же построением ROC-кривых.
Анализ продолжительности жизни с построением графиков оценки функции выживаемости проводили по методу Каплан-Майер, используя Log-rank-тест для оценки достоверности различий (Kaplan Е., 1958).
Обработку результатов проводили с использованием стандартного пакета статистических программ Exel ® 10.0, SPSS, version 15, StatSoft, Inc.
В работе использовали визуальные методы представления данных на основе возможностей пакетов IBM SPSS Statistics ver. 15.0, SAS Enterprise guide 5,1 (к.т.н., доц. Смирнов Б.И.) (Бююль А. и соавт., 2005).
Глава III
ЭТИОЛОГИЯ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦЙ ПОСЛЕ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ
КЛЕТОК. АНАЛИЗ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМ. РОЛЬ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКОГО ТИПИРОВАНИЯ В СИСТЕМЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ.
3.1. Эпидемиология возбудителей бактериальных инфекций у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Изучены 873 клинически значимых патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, выделенных у 155 пациентов детского и подросткового возраста, которым была проведена алло-ТГСК.
В общей этиологической структуре потенциальных возбудителей бактериальных инфекций Гр (-) флора практически не преобладала и была выделена в 55% случаев (п=479), частота выделения Гр(+) флоры составила 45% (п=394).
Спектр выделенных возбудителей БИ у пациентов после алло-ТГСК весьма многообразен. В общей структуре микроорганизмов доминировали Klebsiella pneumoniae (15%), Staphylococcus epidermidis (13,5%), Enterococcus faecalis (11,5%), Escherichia coli (8%). Так же к числу наиболее часто встречающихся возбудителей относились Enterobacter cloacae (7%), Pseudomonas aeruginosa (6,5%), Acinetobacter baumannii (5,5%) и Enterococcus faecium (5%).
В таблице 14 представлен спектр и частота встречаемости основных выделенных патогенных и условно-патогенных бактерий у пациентов после алло-ТГСК.
Классификация бактерий представлена в соответствии с руководством по систематической бактериологии Д.Берджи (Bergy D., 2001).
Таблица 14 - Основной спектр бактерий (п=873), выявляемых у больных
после алло-ТГСК (общий период наблюдения 2008-2013 гг.)
Возбудители Абс.(%) Возбудители Абс.(%)
Грамположительные бактерии n=394 (45%) Грамотрицательные бактерии п=479 (55%)
Грамположительные кокки 325 (37%) Факультативно анаэробные грамотрицательные палочки 290 (33%)
Семейство Staphylococcaceae 151 (16,5%) Семейство Enterobacteriaceae 290 (33%)
Staphylococcus epidermidis 119 (13,5%) Klebsiella pneumoniae 132(15%)
Staphylococcus saprophyticus 14 (2%) Klebsiella oxytoca 9 (1%)
Staphylococcus aureus 18 (2%) Enterobacter cloacae 64 (7%)
Escherichia coli 72 (8%)
Семейство Streptococcaceae 56 (6,5%) Citrobacter freundii 13 (2%)
Streptococcus viridans spp. 56 (6,5%) Грамотрицательные аэробные и микроаэрофильные палочки 104 (12%)
Семейство Enterococcaceae 157 (16,5%) Семейство Moraxellaceae 48 (5,5%)
Enterococcus faecalis 101 (11,5%) Acinetobacter baumannii 48 (5,5%)
Enterococcus faecium 46 (5%) Семейство Pseudomonadaceae 56 (6,5%)
Pseudomonas aeruginosa 56 (6,5%)
Другие грамположительные бактерии 40 (4,5%) Другие грамотрицательные бактерии 85 (10%)
Среди Гр(-) бактерий чаще выделяли микроорганизмы, относящиеся к семейству Enterobacteriaceae (33%), которые в большинстве случаев были представлены штаммами Klebsiella pneumoniae (15%, n=132), Enterobacter cloacae (7%, n=64), Escherichia coli (8%, n=72), реже штаммами Citrobacter freundii (2%, n=13).
Другие Гр(-) бактерии семейства Enterobacteriaceae (п=85, всего 10%) были представлены единичными штаммами Serratia marcescens, Pantoea spp., Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Raoultella ornithinolitica.
Среди Гр(+) бактерий доминировали Staphylococcus epidermidis (13,5%, n=119), Enterococcus spp. (16,5%, n=157), Streptococcus группы viridans (6,5%, n=56).
Основная доля энтерококков была представлена штаммами Enterococcus faecalis (11,5%, n= 101 ), существенно реже встречались штаммы Enterococcus faecium (5%, п=46). Всего было выделено 18 штаммов Staphylococcus aureus , что составило 2% от всех выявленных Гр(+) микроорганизмов.
Среди других Гр(+) бактерий (п=40, всего 4,5%) встречались Гр(+) кокки (Leuconostoc spp., Micrococcus luteus и др.), спорообразующие и неспорообразу-ющие Гр(+) палочки {Bacillus spp., Corynebacterium).
Частота встречаемости Гр(-) и Гр(+) возбудителей БИ, которые ранее считались редкими или малопатогенными, была не более 10%. Спектр их представлен в таблице 15.
Таблица 15 - Другие грамположительные и грамотрицательные бактерии, выявляемые у больных после алло-ТГСК (общий период наблюдения 2008-20013 гг.)
Другие грамположительные бактерии п=40 (4,5%) Другие грамотрицательные бактерии n=85 (10%)
Грамположительные кокки Грамотрицательные аэробные и мик-роаэрофильные палочки
Leuconostoc spp. Sphingomonas paucimobilis
Micrococcus luteus Pseudomonas delftia acidovorans
Kocuria rosea Pseudomonas fluorescens
Kocuria varians Pseudomonas paucimobilis
Rothia mucilaginosa Pseudomonas putida
Granulicatella adiacens Pseudomonas stutseri
Burkholderia cepacia
Stenotrophomonas maltophilia
Спорообразующие грамположительные палочки Achromobacter xylosoxidans
Bacillus spp. Comamonas testosteroni
Ralstonia mannitolityca
Chryseobacterium indologenes
Споронеобразующие грамположительные палочки неправильной формы Факультативно анаэробные грамотрицательные палочки
Corynebacterium jeikeium Proteus mirabilis
Corynebacterium urealytcum Proteus vulgaris
Corynebacterium amycolatum Serratia marcescens
Pantoea spp.
Raoultella ornithinolitica
При анализе спектра выделенных микроорганизмов за время наблюдения отмечалось возрастание общей доли Гр (+) бактерий (42% в 2008-2009 гг. против 47% в 2010-2013 гг., р<0,001), при этом доли Enterococcus spp. (14% в 2008-2009 гг. против 19,5% в 2010-2013 гг., р=0,015), резистентных к ванкомицину энтерококков (VRE) (4% в 2008-2009 гг. против 9,5% в 2010-2013 гг., р=0,049). Увеличение встречаемости «других» Гр(-) микроорганизмов, представленных в таблице 15 (7% в 2008-2009 гг. против 12% в 2010-2013 гг.) не было достоверным.
Отмечена незначительная тенденция к увеличению частоты выявления редких Гр(+) кокков и Гр(+) спорообразующих и неспорообразующих палочек (3,5% в 2008-2009 гг. против 5,5% в 2010-2013 гг.).
Рост доли Enterococcus spp. в период 2010-2013 гг. был преимущественно обусловлен увеличением количества выявленных штаммов Enterococcus faecalis (с 10% до 13%), рост доли Enterococcus faecium был менее значимым (с 4% до 6%).
Отмечена высокая частота и постоянство выделения штаммов Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa.
На рисунке 10 представлено сравнительное изображение изменения спектра выделенных бактерий за анализируемый период 2008-2013 гг. (р=0,006).
В 2008-2009 гг. ■ 2010-2013 гг.
6 О У.--
БОУЬ-- АОУ. ■ -ГШ ЭОЪ ■ - В 2 О'У. -- Щ 10К - ■
I / / / / / / / / / / I } ё / / / / / / / / / / ' / / / /. ' / / / / 7
Рисунок 10 - Изменение спектра микроорганизмов (%), выделенных у пациентов детского и подросткового возраста после алло-ТГСК в период 2008-2013 гг.
Структура локусов выделения штаммов микроорганизмов была следующей: кровь в 25% случаев (п=220), моча в 35% (п=307), ротовая полость/зев в 26% (п=230), БАЛ - 8% (п=65), мягкие ткани и прочие - 6% (п=51) (рисунок 11).
п Ротовая полость, эав п БАЛ ■ Мягкие ткани а Прочив
Рисунок 11 - Структура локусов выделения возбудителей бактериальных инфекций у пациентов после алло-ТГСК (п=873)
При анализе соотношения частоты выделения Гр(-)/Гр(+) бактерий из локусов были выявлены различия для образцов крови в пользу Гр(+) (р=0,002) и ротовой полости/зева в пользу Гр(-) бактерий (р<0,001). Детальный анализ структуры локусов и частоты выделения микроорганизмов представлен в таблице 16.
Таблица 16. Частота выделения грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (п=873) из различных локусов.
Локус Кровь Выделено микроорганизмов (п=873) Грам-положительные микроорганизмы (п=394) Грам-отрицательные микроорганизмы (п=479) Р 0,002
Абс./общ.* % Абс./общ. % Абс./общ %
220/873 25 131/394 33 89/479 19
Моча 307/873 35 114/394 29 193/479 30
Ротовая полость/зев 230/873 26 84/394 22 146/479 40 <0,001
БАЛ 65/873 8 36/394 8,5 29/479 6
Мягкие ткани 4/873 0,5 2/394 0,5 2/479 0,5
Прочие 47/873 5,5 27/394 7 20/479 4,5
* Абс./общ. - количество микроорганизмов, выделенных из определенного локуса по
отношению к общему количеству всех выделенных возбудителей.
Распределение частоты выделения из различных локусов среди Гр(+) возбудителей (п=394) было представлено следующим соотношением: из крови - 33% (п=131), из посевов мочи - 29% (п=114), ротовой полости/зева - 22% (п=84), БАЛ - 8,5% (п=36), мягкие ткани и прочие - 7,5% (п=29).
В случае выделения Гр(-) штаммов (п=479) распределение по локусам имело следующее соотношение: кровь - 19% (п=89), моча - 30% (п=193), ротовая полость/зев - 40% (п=146), БАЛ - 6% (п=29), мягкие ткани и прочие составили 5% (п=22).
3.2. Анализ чувствительности и резистентности к антибактериальным препаратам основных возбудителей бактериальных осложнений.
Чувствительность и резистентность 479 штаммов Гр(-) и 394 Гр(+) бактерий, выделенных у пациентов детского и подросткового возраста после алло-ТГСК, к наиболее часто используемым бактериальным препаратам - цефалоспоринам Ш(цефтриаксон, цефтазидим) и IV (цефепим) поколений, фторхинолонов II поколения (ципрофлоксацин), карбапенемам и другим определялась диско-диффузным методом и методом серийных разведений на автоматическом анализаторе.
Чувствительность грамотрицателъных бактерий:
Escherichia coli
По результатам исследования во всех периодах наблюдения наиболее высокая активность в отношении Escherichia coli (п=72) отмечалась у карбапенемов (100% для имипенема и меропенема). Показатели чувствительности в отношении Escherichia coli у цефалоспоринов III (цефтриаксон) поколения, фторхинолонов II поколения (ципрофлоксацин), а так же группы пенициллинов (амоксициллин) и комбинированных препаратов широкого спектра действия (амоксициллинКК) имели различия в зависимости от периода наблюдения. Так, в период 2008-2009 гг. и 2010-2013 гг. уровень чувствительности для цефтриаксона был 50% и 14% (р=0,044), ципрофлоксацина 10% и 4% (р=0,001), а так же у амоксициллина 20% и 44% (р=0,036) и амоксициллинКК 57% и 20% (р=0,014) соответственно. Для других антибактериальных препаратов - цефтазидим, цефепим, нетилмицин, ген-тамицин, амикацин, изменения чувствительности были недостоверными.
На рисунке 12 представлена сравнительная характеристика чувствительности выделенных штаммов Escherichia coli за период 2008-2013 гг. к основным антибактериальным препаратам.
и 2008-2009 гг. ш 2010-2013 гг.
Рисунок 12 - Чувствительность штаммов Escherichia coli к антибактериальным препаратам (%)
Klebsiella pneumoniae
Чувствительность штаммов Klebsiella pneumoniae (п=132) характеризовалась высокой активностью карбапенемов во всех периодах наблюдения (более 90% для имипенема и меропенема). Активность амикацина в отношении тестируемых штаммов Klebsiella pneumoniae снизилась - 85% в 2008-2009 гг. и 33% в 20102013 гг. (р<0,001), а так же для ципрофлоксацина составила 63% в 2008-2009 гг и 6% в 2010-2013 гг. (р<0,001).
Изменения чувствительности к другим тестируемым антибактериальным препаратам не были достоверными (рисунок 13).
Рисунок 13 - Чувствительность штаммов Klebsiella pneumoniae к антибактериальным препаратам (%)
Enterobacter cloacae
Наиболее высокая активность в отношении Enterobacter cloacae во всех периодах наблюдалась у карбапенемов, более 70% цефоперазон-сульбактама (р=0,005) и цефалоспоринов IV поколения (цефепим) (р=0,005). Отмечен рост устойчивости Enterobacter cloacae к фторхинолонам II поколения (ципрофлокса-цин) и комбинированным препаратам широкого спектра действия (амоксицил-линКК). Так, в период 2008-2009 гг. и 2010-2013 гг. уровень чувствительности для амоксициллинКК был 35% и 11% (р=0,005) соответственно.
Несмотря на сохраняющуюся умеренную активность ципрофлоксаина в отношении штаммов Enterobacter cloacae, отмечалась тенденция к снижению чувствительности выделенных штаммов к данному антибактериальному препарату (74% в 2008-2009 гг и 53% в 2010-2013 гг.) (р=0,005) (рисунок 14).
Рисунок 14 - Чувствительность штаммов Enterobacter cloacae к антибактериальным препаратам (%)
Pseudomonas aeruginosa
За период наблюдения отмечено снижение чувствительности среди штаммов Pseudomonas aeruginosa к ряду антибактериальных препаратов, включая фторхи-нолоны II поколения, аминогликозиды, а так же карбапенемы. Чувствительность к амикацину составила 33% в 2008-2009 гг. и 11% в 2010-2011 гг. (р<0,001), к гентамицину в 2008-2009 гг. 17% и 8% в 2010-2011 гг. (р<0,001), к нетилмицину в 2008-2009 гг. 50%, а в 2010-2013 гг. 100% тестируемых штаммов были устойчивыми к данному антибиотику (р<0,001). Чувствительными к имипенему были 22% штаммов Pseudomonas aeruginosa в 2008-2009 гг. и 11%) в 2010-2013 гг. (р<0,001), меропенему - 25% в 2008-2009 гг. и 9% в 2010-2013 гг. (р<0,001). Чувствительность к ципрофлоксацину составляла 48% в 2008-2009 гг. и 5% в 20102013 гг., однако, полученные данные для ципрофлоксацина достоверными не были.
Таким образом, число антибиотиков, активных в отношении штаммов Pseudomonas aeruginosa весьма ограничено. Наиболее активными антимикробными препаратами являлись препарат группы циклических полипептидов (коли-стин) (р=0,003), и комбинированный антибиотик группы пенициллинов широко-
го спектра действия с ингибитором бета-лактамаз (пиперациллин-тазобактам). Общая чувствительность во все периоды наблюдения к данным антибактериальным средствам среди выделенных штаммов Pseudomonas aeruginosa составила более 90%. Отмечена достаточно высокая антимикробная активность офлоксаци-на (р<0,001).
На рисунке 15 показано изменение чувствительности выделенных штаммов Pseudomonas aeruginosa за период 2008-2013 гг.
120К -1(ХШ 80« ■ 60« 40« -20« ■ о 2008-2009 гг. ■ 2010-2013 гг.
¡1 I
1
1 Г
т П In
п п > rw IL 111 1 ru
J 1 $ j fill / / / / 1 / / / ' / ! i I i / / / / ч / / f £ f i i i / / / // / / J
Рисунок 15 - Чувствительность штаммов Pseudomonas aeruginosa к антибактериальным препаратам (%)
Acinetobacter baumannii
Число антимикробных препаратов, активных в отношении Acinetobacter baumannii было весьма ограниченым. За весь период наблюдения максимальная активность определена у колистина (100%) и амикацина (83%). Менее активными являлись антибиотики группы карбапенемов. Отмечалось снижение чувствительности штаммов Acinetobacter baumannii к имипенему - 58% в 2008-2009 гг. и 29% в 2010-2013 гг. (р=0,031), меропенему - 50% в 2008-2009 гг. и 42% в 20102013 гг. (р=0,031). На рисунке 16 представлена характеристика чувствительности
выделенных штаммов Acinetobacter baumannii за период 2008-2013 гг. к основным антибактериальным препаратам.
Рисунок 16 - Чувствительность штаммов Acinetobacter baumannii к антибактериальным препаратам (%)
Чувствительность грамположителъных бактерий:
Staphylococcus epidermidis
За весь период наблюдения наивысшей активностью (более 95%) в отношении Staphylococcus epidermidis обладали препараты группы оксазолидинонов (линезо-лид) и трициклических гликопептидов (ванкомицин). Снижение чувствительности штаммов Staphylococcus epidermidis наблюдалось для линкозамидов (клинда-мицин) - 61% в 2008-2009 гг. и 34% в 2010-2013 гг. (р<0,001), фторхинолонов: ципрофлоксацина - 44% в 2008-2009 гг. и 11% в 2010-2013 гг. (р<0,001), офлок-сацина- 83% в 2008-2009 гг. и 25% в 2010-2013 гг. (р<0,001).
Из 115 выделенных штаммов Staphylococcus epidermidis чувствительными к оксациллину были 17 штаммов (14%), резистентными 98 штаммов (86 %). Все оксациллин-усточивые штаммы Staphylococcus epidermidis были чувствительны к ванкомицину и линезолиду (рисунок 17).
И 2008-2009 гг. ■ 2010-2013 гг.
Рисунок 17 - Чувствительность штаммов Staphylococcus epidermidis к антибактериальным препаратам (%)
Staphylococcus aureus
Все тестируемые штаммы Staphylococcus aureus были чувствительны к ван-комицину, линезолиду и ципрофлоксацину за всеь период наблюдения. Из 18 выделенных штаммов Staphylococcus aureus чувствительными к оксациллину были 12 штаммов (67%), резистентными 3 штамма (33%). При этом отмечено снижение чувствительности к клиндамицину с 100% до 25% в 2008-2009 гг. и 20102013 гг., к эритромицину с 50% до 25% в 2008-2009 гг. и 2010-2013 гг., к оксациллину с 24% до 9% в 2008-2009 гг. и 2010-2013 гг., соответственно (рисунок 18).
□ 2008-2009 гг. ■ 201 0-2013 гг.
!
Рисунок 18 - Чувствительность штаммов Staphylococcus aureus к антибактериальным препаратам (%)
ЕМегососсш /аесшт и ЕМегососсш /аесаШ
Среди выделенных энтерококков (п=147) за период 2008-2013 гг. преобладали штаммы ЕЫегососст /аесшт (69%), которые по сравнению с ЕМегососсш /аесаШ (31%) обладали более низкой чувствительностью к антимикробным препаратам, что, вероятно, связано с более высокой природной резистентностью (р<0,001) (рисунок 19).
Рисунок 19 - Чувствительность штаммов Enterococcus faecium и Enterococcus faecalis к антибактериальным препаратам (%)
Все штаммы Enterococcus faecalis были чувствительны к ванкомицину, лине-золиду и амоксиклавулоновой кислоте, 43% штаммов - к ампициллину.
За весь период наблюдения было идентифицировано 4 штамма ванкомицинрези-стентных Enterococcus faecium (3 - из мочи, 1 - из БАЛ), что составило 1% от всех полученных штаммов в период 2008-2009 гг. и 3% в период 2010-2013 гг. (1X0,001).
Деконтаминация кишечника - неотъемлемая часть при подготовке пациентов к проведению любых видов ТГСК. С этой целью, как правило, применяются препараты из группы фторхинолонов. В связи с этим, а также ввиду изменения чувствительности у основных групп возбудителей в исследуемом периоде 20082013 гг., нами была оценена общая резистентность выделенных штаммов микроорганизмов к ципрофлоксацину, антибактериальному препарату группы фторхинолонов, наиболее часто используемому в качестве селективной деконтаминации кишечника у реципиентов алло-ТГСК.
В период 2008-2009 гг. общая резистентность микроорганизмов составляла 38%, в 2010-2013 гг. - 65%. При этом в большей степени увеличение резистентных к ципрофлоксацину форм наблюдалось среди аэробов (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp.) и энтеробактерий (Klebsiella pneumoniae, Citrobacter sp., Enterobacter sp.), а так же Гр(+) кокков (Staphylococcus epidermidis).
Так, было показано достоверное увеличение резистентности для периодов 2008-2009 гг. и 2010-2013 гг. в отношении энтеробактерий Klebsiella pneumoniae (р<0,001) и Enterobacter sp. (р=0,005), Escherichia coli (р<0,001), а так же Гр(+) кокков - Staphylococcus epidermidis (р<0,001) (рисунок 20).
Ж 2008-2009 ГГ. ■ 2010-2013 ГГ.
Ас tnetobac tm baumanii,
рХ),05
Enterobacter cloacae, р™0,005
Enterococcus faecium; р>0,05
Enter ос ос с us fecabs; p>0,05
Escherichia с ob;
p< 0,001
Klebsiella pneumoniae; p-cO.OOl
Pseudomonas aerucnosa; p>0,05
S taphy loc ос с us epidermidis; p< 0,001
S taphy loc ос с us s*piophy t»cut, p>0,05
0°y. 20V« 40V4 so% aov. 100% 120%
Рисунок 20 - Изменение резистентности (%) выделенных штаммов к ципрофлоксацину у больных после алло-ТГСК с течением времени в период 2008-2009 гг. и 2010-2013 гг.
В таблице 17 представлены сводные данные по чувствительности и резистентности к основным антибактериальным препаратам значимых штаммов микроорганизмов, выделенных от пациентов после алло-ТГСК.
Таблица 17 - Чувствительность к основным антибиотикам возбудителей бактериальных инфекций за периоды 2008-2009 гг. и 2010-2013 гг.
Препарат Чувствительность в период 2008-2009 гг. Чувствительность в период 2010-2013 гг.
Ципрофлоксацин Умеренная активность в отношении энтеробактерий Kl.pneumoniae - 63%, Enterobacter sp. - 74%, а так же Гр(+) кокков - S.epidermidis -44%. Низкая активность для E.coli- 10% Умеренная активность в отношении Enterobacter sp. - 52%. Низкая активность для энтеробактерий Kl.pneumoniae - 6%, E.coli - 4%, а так же Гр(+) кокков — S.epidermidis - 11%
Ванкомицин Высокочувствительны большинство Гр(+) возбудителей. Резистентные E.faecium (VRE) - 1% Высокочувствительны большинство Гр(+) возбудителей. Резистентные E.faecium (VRE) -3%
Линезолид Чувствительны 100% тестируемых Enterococcus spp. Чувствительны 100% тестируемых Enterococcus spp.
Оксациллин Одинаково чувствительны S.aureus и S.epidermidis - 24% Низкая чувствительность для S.aureus и S.epidermidis - 9% со-ответствнно
Клиндамицин Умеренная чувствительность для S.epidermidis - 61% Чувствительны 34% S. epidermidis
Амоксициллин/КК Сохранена антикокковая активность. Умеренно чувствительны энтеробактерии E.coli - 57%, Enterobacter sp. - 35% Сохранена антикокковая активность. Низкая чувствительность энтеробактерии Е. coli - 20%, Enterobacter sp. — 11%
Пиперациллин/ тазобактам Чувствительны около 100% Р. aeruginosa, за исключением некоторых полирезистентных штаммов Чувствительны около 100% Р.aeruginosa, за исключением некоторых полирезистентных штаммов
Колистин Чувствительны 100% Acineto-bacter и P. aeruginosa Чувствительны 100% Acineto-bacter и P.aeruginosa, за исключением некоторых полирезистентных штаммов P. aeruginosa
Имипенем Высокая активность в отношении энтеробактерий. Чувствительны 100% Е. coli, 91 % Klebsiella spp., 96% Enterobacter spp., • Высокая активность в отношении E.coli — 96%, Klebsiella spp. - 94%, Enterobacter spp. - 100%. Умеренная чувствительность для A.baumanii — 29%,
/
/
для A.baumanii — 58%. Умеренная чувствительность для P. aeruginosa — 22%. для P. aeruginosa - 11%.
Меропенем Высокая активность в отношении энтеробакгерий. Чувствительны 100% E.coli, 95% Klebsiella spp., 100% Enterobacter spp., для A. baumanii — 50%. Умеренная чувствительность для P. aeruginosa — 25%. Высокая активность в отношении E.coli — 100%, Klebsiella spp. - 93%, Enterobacter spp. -100%. Умеренная чувствительность для A.baumanii - 42%, для Р. aeruginosa - 9%.
Цефтриаксон Сохранена активность в отношении E.coli - 50%. Умеренно чувствительны Enterobacter spp. - 19%. Низкая активность менее 10% для Klebsiella spp. Нечувствительны 100% Р.aeruginosa и А. baumanii. Умеренно чувствительны Enterobacter spp. — 19%. Низкая (менее 10%) чувствительность для E.coli, Klebsiella spp. Нечувствительны 100% Р.aeruginosa и A. baumanii.
Цефтазидим Умеренно чувствительны E.coli, Klebsiella spp. Низкая чувствительность для Enterobacter spp. - 14%, P. aeruginosa -17%, A.baumanii — менее 10%. Низкая активность в отношении энтеробакгерий и аэробов E.coli, Klebsiella spp., атак же A.baumanii. Нечувствительны штаммы Enterobacter spp., P. aeruginosa.
Амикацин Высокая активность в отношении энтеробакгерий и аэробов. Чувствительны 74% E.coli, 85% Klebsiella spp., Сохранена активность в отношении энтеробакгерий и некоторых аэробов. Чувствительны 50% E.coli, 33% Klebsiella spp.,
72% Enterobacter spp., 57% Enterobacter spp.,
77% A.baumanii. 89% A.baumanii.
Умеренно чувствительны Низкая чувствительность для
P. aeruginosa — 33% штаммов P. aeruginosa - 11%
Таким образом, основными возбудителями БИ у пациентов после алло-ТГСК являлись Kl.pneumoniae, Enterococcus spp., Enterobacter spp., P. aeruginosa, E.coli, S.epidermidis. При анализе изменения спектра выделенных микроорганизмов с течением времени в период 2008-2013 гг. не отмечено преобладания Гр (-) возбудителей, при этом имелась тенденция к росту доли Гр (+) флоры преимущественно за счет Enterococcus faecium.
Отмечена тенденция к возрастанию общей резистентности к ципрофлокса-цину среди энтеробактерий, аэробной и Гр (+) кокковой флоры. Особую проблему составило увеличение частоты инфекций среди реципиентов алло-ТГСК, вызванных полирезистентными штаммами Kl.pneumoniae (продуцентов бета-лактамаз и карбапенемаз), P.aeruginosa и ванкомицинрезистентных штаммов Enterococcus faecium (VRE).
3.3. Молекулярно-генетическое типирование энтерококков, устойчивых к ванкомицину.
Энтерококки являются известными оппортунистическими патогенами, обладающими природной резистентностью ко многим антибактериальным препаратам, чаще всего вызывают серьезные проблемы при лечении у пациентов, получивших множественные курсы антибиотикотерапиии во время продолжительной госпитализации, в том числе ввиду развития длительного состояния иммунодефицита, связанного с аплазией костного мозга, необходимостью применения иммуносупрессивной терапии с целью профилактики и терапии реакции
«трансплантат против хозяина» у пациентов после алло-ТГСК. Наибольшую проблему среди всех энтерококков (как возбудители нозокомиальных инфекций) представляют Enterococcus faecium. Это связано с высокой частотой встречаемости резистентных к ампициллину и ванкомицину штаммов, а так же наибольшими трудностями при лечении другими антибактериальными препаратами (J.J. Alastair, 2000).
При проведении анализа эпидемиологии бактериальных возбудителей инфекционных осложнений среди пациентов, находившихся на лечении в клинике НИИ ДОГиТ им.Р.М.Горбачевой, одной из задач было выявление и изучение путей инфицирования ванкомицин-резистентными энтерококками (VRE) в стационаре. За период наблюдения 2011-2013 гг. отмечен относительный рост частоты случаев выделения штаммов Enterococcus faecium, в том числе и штаммов, резистентных к ванкомицину с 17,1% до 24,7% в 2011 и 2013 гг., соответственно (рисунок 21).
| О Efaecium« VRE
2011г. 2012г. 2013г.
Рисунок 21 - Динамика частоты случаев (на 1000 пациентов) выделения Enterococcus faecium и VRE за период 2011-2013 гг.
Исследование состояло из 3-х этапов: 1 этап -поперечное исследование, проведенное в сентябре 2012г, 2 этап -поперечное исследование, проведенное в июле 2013 г, 3 этап - поперечное исследование, проведенное в апреле 2014 г.
За период с июня, 2012 по июль, 2014 гг. из бактериологической лаборатории ПСПБГМУ им.акад. И.П.Павлова от пациентов с отделений трансплантации костного мозга получено 30 штаммов VRE, выделенных из клинического материала пациентов и 11 штаммов VRE, полученных в процессе проведения поперечного исследования. Устойчивость к ванкомицину наблюдалась только среди штаммов Enterococcus faecium.
По результатам анализа среднее значение превалентности колонизации VRE у пациентов составила 27,1 на 100 пациентов (вариабельность от 0 до 40), выделения из внешней среды - 2,6 на 100 смывов (вариабельность 1,8-3,2). Доля VRE среди всех выделенных Enterococcus faecium составила от 8,3 (2 этап) до 38,4% (3 этап). Полученные данные представлены на рисунке 22.
□ VRE; % ■ E.faecium; %
120 100 80 60 40 20 0
1 этап 2 этап 3 этап
исследования исследования исследования
Рисунок 22 - Соотношение частот выделения чувствительных и резистентных к ванкомицину (VRE) Enterococcus faecium у пациентов после алло-ТГСК на различных этапах поперечного исследования (%)
Первый этап поперечного исследования
При проведении внутривидового молекулярного типирования Enterococcus faecium в первом этапе исследования (сентябрь, 2012 г.) выделенные от пациентов штаммы VRE (п=4) были представлены двумя генотипами, имеющие различные типы генных кассет ванкомицин-резистентности (vanB VNTR-тип 1 (п=2), vanA VNTR-тип 2 (п=2)).
Таким образом, полученные данные молекулярного типирования свидетельствовали о том, что в культурах энтерококков, фенотипически устойчивых к ван-комицину, выявлены кассеты генов ванкомицин-резистентности vanA и vanB. Штаммы, несущие эти кассеты генов различались по профилям VNTR-генотипирования, что свидетельствовало об отсутствии единого источника инфицирования пациентов VRE.
Второй этап поперечного исследования
Внутривидовое типирование на наличие кассеты ванкомицин-резистентности на втором этапе (июль, 2013 г.), показало, что устойчивые к ван-комицину штаммы Enterococcus faecium (п=5) (из посевов кала пациентов - 4, с объектов окружающей среды - 1) были представлены двумя генотипами: 4 из 5 штаммов VRE имели кассету VanA, VanB-1 штамм.
Результаты RAPD-генотипирования показали, что 3 из 4 Enterococcus faecium (VRE), имеющих кассету VanA, относились к одной клональной линии, что дало повод говорить о существовании в стационаре госпитального резистентного к ванкомицину штамма энтерококка, имеющего кассету ванкомицин-резистентности VanA (рисунок 23).
Vt I I 3 *
Рисунок 23 - Электрофореграмма паттернов RAPD-генотипирования культур Enterococcus faecium VRE, имеющих кассету VanA на втором этапе исследования: М — маркер молекулярного веса, 1-4 — номера культур
Один штамм VRE, выделенный на втором этапе поперечного исследования, также имел кассету VanA. Сравнивая на RAPD ПЦР с помощью универсального праймера R5, полученный на первом этапе RAPD-тип Enterococcus faecium (VRE), и один штамм VRE, выделенный на втором этапе поперечного исследования, также имеющего кассету VanA, получили следующий результат, представленный на рисунке 24.
1
Рисунок 24 - Электрофореграмма паттернов RAPD-генотипирования: Сравнение с помощью универсального праймера R5 полученных RAPD-типов Enterococcus faecium VRE, имеющих кассету VanA на первом и втором этапах исследования: М - маркер молекулярного веса, 1 -3 — номера культур
Данный штамм был схожим по клональной структуре со штаммами Enter-ococcus faecium (VRE), циркулирующими на первом этапе поперечного исследования. Это еще раз подтверждало гипотезу о внутрибольничном распространении (циркуляции) штамма Enterococcus faecium, устойчивого к ванкомицину. Обращал внимание тот факт, что данный клон VRE был выделен как из клинического материала пациентов, так и с объектов внешней среды.
Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.