Тактика лазерного лечения ранних проявлений задней агрессивной ретинопатии недоношенных с использованием транспупиллярной контактной лазерной коагуляции сетчатки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат медицинских наук Терещенкова, Маргарита Сергеевна

• Терещенкова, Маргарита Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Терещенкова, Маргарита Сергеевна

Список сокращений

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. Патогенетические аспекты и факторы риска развития ретинопатии 14 недоношенных

1.2. Клинические проявления и современные классификации ретинопатии 21 недоношенных

1.3. Лечение задней агрессивной ретинопатии недоношенных

ГЛАВА 2. Материалы и методы клинических исследований

2.1. Общая характеристика клинического материала

2.2. Методы офтальмологического обследования

ГЛАВА 3. Результаты диагностического мониторинга при задней 48 агрессивной ретинопатии недоношенных

3.1. Результаты цифрового мониторинга недоношенных младенцев с 50 задней агрессивной РН

3.2. Результаты клинико-функционального диагностического мониторинга 67 новорожденных с задней агрессивной РН

Резюме

ГЛАВА 4. Методики транспупиллярной контактной лазерной 75 коагуляции сетчатки при ранних проявлениях задней агрессивной ретинопатии недоношенных

ГЛАВА 5. Результаты транспупиллярной контактной лазерной 82 коагуляции сетчатки при ранних проявлениях задней агрессивной ретинопатии недоношенных

5.1. Результаты дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки на стадии 83 ранних клинических проявлений задней агрессивной РН в подгруппе

5.2. Результаты дозированной ЛКС 3-й зоны и половины 2-й зоны 87 глазного дна на стадии ранних клинических проявлений задней агрессивной РН в подгруппе А

5.3 Результаты-дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки на стадии 95 ранних клинических проявлений задней агрессивной РН в подгруппе Б

5.4. Результаты дозированной ЛКС 3-й зоны и половины 2-й зоны 99 глазного дна на стадии ранних клинических проявлений задней агрессивной РН в подгруппе Б

5.5. Показания и противопоказания к ЛКС при задней агрессивной РН

Резюме

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тактика лазерного лечения ранних проявлений задней агрессивной ретинопатии недоношенных с использованием транспупиллярной контактной лазерной коагуляции сетчатки»

Ретинопатия недоношенных (РН) занимает в настоящее время одно из ведущих мест в структуре глазной патологии, приводящей к слепоте и слабовидению в раннем детском возрасте. Это вазопролиферативное заболевание сетчатки развивается у недоношенных и особенно глубоко недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела и малым гестационным возрастом [3, 9, 21, 23, 25, 30, 38, 41, 60, 75].

В России заболевание встречается у 6,9-37,4% недоношенных новорожденных из группы риска, достигая 88-95% у младенцев с массой тела при рождении менее 1000 граммов, при этом развитие инвалидизирующих форм РН отмечается в 16-20% случаев. В высокоразвитых странах слепота, вследствие РН, выявляется в 3-13%, достигая в России 50-54%, что объясняется наличием до сих пор серьезных недостатков в выявлении данной патологии, в первую очередь, из-за отсутствия специализированных научно-клинических центров по диагностике и лечению РН [14, 26, 30, 32, 37, 38].

Согласно существующей на сегодняшний день единой международной классификации РН [82], самый неблагоприятный прогноз в отношении тяжести и скорости течения активной РН наблюдается в случаях развития задней агрессивной РН (AP-ROP) — наиболее опасной, быстропрогрессирующей (молниеносной)' злокачественной формы заболевания с характерной локализацией патологического процесса в 1 зоне глазного дна. Для AP-ROP типичны резкое расширение и извитость сосудов во всех 4-х квадрантах глазного дна, наличие шунтов по всей васкуляризированной сетчатке, быстрое развитие экстраретинальной пролиферации без характерного для классического течения РН перехода от I к III стадии болезни, симметричное поражение обоих глаз, отсутствие тенденции к самостоятельному регрессу [1, 2, 10, 15, 26, 35, 85, 88, 89, 97, 113, 118].

Частота развития задней агрессивной РН в России колеблется от 7 до 24%, а эффективность ее лечения составляет 60-72% [1, 7, 16], в то время как за рубежом не превышает 45% [94].

Следует отметить, что на сегодняшний день в литературе имеются достоверные и убедительные сведения о наличии четкой прямой зависимости клинических проявлений и прогноза активной РН, в том числе задней агрессивной формы, от выраженности сосудистых нарушений в сетчатке, являющихся индикаторами прогрессирования заболевания и предшественниками экстраретинальной неоваскуляризации [32, 35, 69, 125, 129, 138].

Учитывая молниеносность развития задней агрессивной РН, становится очевидной необходимость высокого уровня ее экспертизы, без сомнения требующей активного скрининга и мониторинга ранних сосудистых изменений на глазном дне недоношенных младенцев из группы риска развития заболевания с целью проведения своевременного адекватного лечения. В этих случаях особую диагностическую ценность приобретают ретиноскопия и цифровая морфометрия сосудов сетчатки с использованием цифровой ретинальной педиатрической системы «RetCam-120», с помощью которой реально осуществлять оперативную, качественную визуализацию и фоторегистрацию состояния глазного дна, а также архивирование полученных изображений для их многопланового анализа и сравнения в течение всего периода наблюдения [62, 75, 128]. Кроме того, имеющиеся в литературе данные указывают на целесообразность применения в комплексной системе мониторинга задней агрессивной РН данных электроретинографии (ЭРГ) и оптической компьютерной томографии (ОКТ) в качестве дополнительных критериев течения болезни [32, 35, 129].

В настоящее время наиболее распространенным методом лечения задней - агрессивной РН является методика тотальной ЛКС (комбинация транссклеральной и транспупиллярной коагуляции), в ходе которой вся площадь ее аваскулярной зоны, являющейся местом выработки факторов роста сосудов, покрывается «сливными» коагулятами. Учитывая трудность дозирования и сложность проведения данного вмешательства при локализации патологического процесса в 1-й зоне глазного дна, как правило, через 1-2 недели после первичной процедуры считается целесообразным выполнение дополнительной транспупиллярной ЛКС с использованием налобного офтальмоскопа. Из-за молниеносного течения AP-ROP, ЛКС в подавляющем проценте случаев проводится в случаях уже высокой активности и выраженности патологического процесса, проявляющегося в резком расширении и повышенной извитости магистральных сосудов сетчатки и наличии распространенной экстраретинальной пролиферации. Результативность такого комбинированного вмешательства (регресс заболевания) составляет около 60%. При этом, тотальная- ЛКС часто сопровождается реактивным расширением всех сосудов глазного дна, а также появлением новых и нередко достаточно массивных интра- и преретинальных кровоизлияний из новообразованных сосудов [7, 15, 118].

Следует уточнить, что некоторые авторы отдают предпочтение еще более «агрессивному» лечению AP-ROP с использованием панретинальной ЛКС, когда коагулируется не только аваскулярная сетчатка, но и ее васкуляризированная зона между магистральными* сосудами* за исключением макулярной области [7, 48]. Другие исследователи рекомендуют сочетать тотальную ЛКС с инсталляциями кортикостероидов [12, 30], парабульбарными инъекциями ретиналамина [16, 26] или интравитреальным введением авастина, считающегося за рубежом (в России использование не разрешено) наиболее эффективным ингибитором эндотелиального фактора роста сосудов - VEGF [56, 113, 119, 132].

Нельзя не отметить, что в. последние годы в литературе появились единичные публикации о высокой эффективности (до 94,5%) лечения* пороговой стадии активной РН методом прямой транспупиллярной ЛКС сетчатки с использованием контактной роговичной линзы. С точки зрения авторов, этот метод обеспечивает оптимальную визуализацию аваскулярной сетчатки, легкость доступа, точность коагуляции, адекватное дозирование мощности лазерного воздействия без повреждений склеры и конъюнктивы, практического отсутствия кровоизлияний в стекловидное тело, интра- и преретинальных геморрагий. Также при проведении анестезиологического пособия во время прямой транспупиллярной ЛКС отсутствует необходимость искусственной вентиляции легких (ИВЛ), что существенно снижает риск развития соматических осложнений у недоношенных младенцев [135, 136]. Однако данные об использовании этой методики ЛКС в лечении задней агрессивной РН отсутствуют.

Что касается оптимальных сроков проведения ЛКС в случае задней агрессивной РН, то мнение авторов по этому вопросу также неоднозначно. Так, ряд отечественных авторов считают целесообразным проводить лазерное лечение только при первых признаках экстраретинального роста, поскольку более раннее вмешательство чревато побочными эффектами, ведущими к поздним осложнениям: ишемизации тканей, усилению сосудистой реакции и др. [7]. Другие исследователи отдают предпочтение проведению ЛКС тогда, когда появляется отграничение аваскулярной сетчатки, т.е. ее демаркация [1]. Зарубежные авторы указывают на необходимость более ранней ЛКС при локализации патологического процесса в 1-й зоне глазного дна и наличии симптомов плюс-болезни при отсутствии признаков демаркации и экстраретинальной пролиферации [60, 94, 109].

Таким образом, вышеприведенные данные свидетельствуют об отсутствии единого подхода не только в вопросах своевременной диагностики, но и адекватного лечения задней агрессивной РН, что требует дальнейшего поиска оптимальных способов их решения. В первую очередь, это касается раннего скрининга и мониторинга заболевания, а также выбора оптимальной методики ЛКС и сроков ее проведения учитывая, молниеносность течения и неблагоприятный прогноз задней агрессивной РН.

В этой связи следует подчеркнуть, что в Калужском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза», оснащенном высокоинформативными современными методами диагностики и лазерного лечения патологии глазного дна, накоплен значительный опыт по всем вышеперечисленным вопросам, положенный в основу данной работы и определивший ее цель.

Цель настоящего исследования — повысить эффективность лазерного лечения задней агрессивной РН в ранние сроки ее развития с использованием динамического мониторинга.

Для достижения поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:

1. С помощью цифрового динамического мониторинга изучить ранние клинические и морфометрические признаки задней агрессивной РН.

2. Оптимизировать методику лазерной коагуляции всей аваскулярной сетчатки для лечения задней агрессивной РН в ранние сроки развития заболевания.

3. Разработать методику дозированной лазеркоагуляции сетчатки 3-й и половины 2-й зоны глазного дна для лечения задней агрессивной РН в ранние сроки развития заболевания.

4. Оценить эффективность лазерного лечения ранних проявлений задней агрессивной РН.

5. Разработать показания и противопоказания к проведению разработанных методик лазерной коагуляции сетчатки в ранние сроки развития задней агрессивной РН.

Научная новизна

Динамический мониторинг с использованием ретинальных педиатрических систем «RetCam-120», «RetCam Shuttle» с цифровой морфометрией сетчатки позволил впервые в офтальмологии выявить и охарактеризовать особенности ранних сосудистых изменений сетчатки при задней агрессивной РН. Определено, что развитие заболевания происходит вследствие последовательной смены стадий: преретинопатия, субклиническая стадия, стадия ранних клинических проявлений. Кроме того, впервые в офтальмологии выделены типы течения патологического процесса при задней агрессивной РН.

Оптимизированная методика лазерной коагуляции всей аваскулярной сетчатки и разработанная принципиально новая методика дозированной лазеркоагуляции сетчатки 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна для терапии задней агрессивной РН в ранние сроки ее развития позволили повысить эффективность лазерного лечения заболевания и увеличить процент регресса до 78,6%.

Впервые определены оптимальные сроки и критерии дифференцированного использования разработанных методик прямой транспупиллярной контактной ЛКС в ранние сроки развития задней агрессивной РН.

Проведена оценка эффективности разработанных методик ЛКС в раннем лечении задней агрессивной РН объективными диагностическими методами.

Практическая значимость работы

Разработаны показания и противопоказания для проведения дозированной лазерной коагуляции всей аваскулярной сетчатки и дозированной лазеркоагуляции сетчатки 3-й и половины 2-й зоны глазного дна в ранние сроки развития задней агрессивной РН.

Дифференцированное использование дозированной лазерной коагуляции всей аваскулярной сетчатки и дозированной лазеркоагуляции сетчатки 3-й и половины 2-й зоны глазного дна, в зависимости от типа течения задней агрессивной РН, при ее ранних клинических проявлениях позволяет повысить результативность лазерного лечения заболевания, снизить риск его прогрессирования и, таким образом, улучшить медицинскую реабилитацию данного контингента новорожденных.

Основные положения, выносимые на защиту

Развитие ранних клинических проявлений задней агрессивной РН происходит в ходе последовательно сменяющих друг друга фаз течения болезни: субклинической и ранних клинических проявлений, каждая из которых может протекать по благоприятному или неблагоприятному типу.

Лазерную коагуляцию аваскулярной сетчатки при задней агрессивной РН необходимо проводить на стадии ее ранних клинических проявлений не позднее 5,3±0,5 недели жизни младенца при отсутствии или малой протяженности демаркационного вала (1-2 часовых меридиана), отсутствии признаков экстраретинального роста, диаметре магистральных артерий <105 мкм, диаметре магистральных вен < 140 мкм, коэффициенте извитости артерий < 1,5, толщине сетчатки в fovea < 220 мкм.

При благоприятном типе течения ранних клинических проявлений задней агрессивной РН целесообразно выполнять дозированную лазеркоагуляцию сетчатки 3-й и половины 2-й зоны глазного дна, при неблагоприятном - дозированную лазерную коагуляцию всей аваскулярной сетчатки.

Внедрение в практику

Разработанные методики лазерного лечения задней агрессивной РН внедрены и используются в клинической практике Калужского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2005), региональной конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Новосибирск, 2006), IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2006), Съезде офтальмологов Украины (Одесса, 2006), Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006), межрегиональном обществе офтальмологов (Калуга, 2006), I Всероссийской офтальмологической конференции "Актуальные вопросы офтальмологии у детей раннего возраста" (Москва, 2006), международном конгрессе «7 Euretina» (Монте-Карло, 2007), Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2007), межрегиональной научно-практической конференции' "Актуальные вопросы офтальмологии" (Белгород, 2007), международной научно-практической конференции' «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008), Российской научно-практической конференции "Ретинопатия недоношенных. Современный взгляд на проблему" (Калуга, 2008), Всероссийской научно-практической конференции "Высокие технологии в офтальмологии" (Анапа, 2008), V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009), международной конференции «Филатовские чтения» в рамках секции «Федоровские чтения офтальмологам Украины» (Одесса, 2009), IV Всероссийской конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов "Актуальные проблемы офтальмологии" (Москва, 2009), международном конгрессе «World-Congress of Paediatric Ophthalmology and Strabismus» (Барселона, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 36 статей, из них 7 в центральной и 1 в: зарубежной печати: Основные положения диссертации защищены 2 патентами РФ. Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ. Поданы 2 заявки на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 50

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Терещенкова, Маргарита Сергеевна

ВЫВОДЫ

1. Результаты цифрового динамического мониторинга позволили определить ранние клинические и морфометрические признаки задней агрессивной ретинопатии недоношенных, свидетельствующие о последовательной смене субклинической стадии и стадии ранних клинических проявлений, каждая из которых может протекать по благоприятному или неблагоприятному типу.

2. Оптимизированная методика дозированной лазеркоагуляции всей аваскулярной сетчатки при задней агрессивной РН заключается в блокировании более 90% ее площади, выполнении необходимого объема вмешательства в течение 1 сеанса, нанесении лазерных аппликаций в направлении от крайней периферии к васкуляризированной части сетчатки и позволяет достичь регресса в 75% случаев.

3. Методика дозированной лазеркоагуляции 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна заключается в нанесении, лазерных коагулятов в направлении от крайней периферии к васкуляризированной сетчатке, при этом по границе васкуляризированной и аваскулярной сетчатки следует наносить коагуляты-маркеры для детальной визуализации границы васкуляризированной части сетчатки, для разметки зоны коагуляции, а в последующем для объективного контроля за динамикой роста концевых сосудов в аваскулярную зону. Данная методика лазеркоагуляции сетчатки позволяет достичь регресса заболевания в 69,23% случаев при благоприятном типе течения задней агрессивной РН.

4. Выполнение лазерной коагуляции сетчатки на 5,3±0,5 неделе жизни младенцев при ранних клинических проявлениях задней агрессивной ретинопатии недоношенных обеспечивает достижение регресса заболевания в 78,6% случаев.

5. Дозированную лазеркоагуляцию 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна целесообразно выполнять на стадии ранних клинических проявлений задней агрессивной РН при благоприятном типе течения, дозированную лазеркоагуляцию всей аваскулярной сетчатки — при неблагоприятном типе.

125

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Согласно единой международной классификации РН, задняя» агрессивная РН (AP-ROP) считается наиболее опасной, быстропрогрессирующей и неблагоприятной, с точки зрения прогноза, инвалидизирующей формой РН; развивающейся; по данным литературы, в 724% случаев у недоношенных новорожденных с малым гестационным возрастом и экстремально низкой массой тела [1,4, 7, 15, 16, 26, 35, 46, 47, 48, 56, 82, 85, 89, 94, 97, 109, 118, 119].

Для этой злокачественной формы РН характерна локализация; патологического вазопролиферативного процесса в 1-й зоне глазного' дна, одновременное поражение обоих глаз; (симметричность процесса), отсутствие тенденции к самостоятельному регрессу [3, 35, 46; 48, 82, 85, 89].

В- последние годы особую ценность, в диагностике PIT приобретают-цифровые: методы исследования (ретиноскопия и цифровая морфометрия сосудов глазного дна), проводимые на ретинальной педиатрической системе «RetCam Shuttle», «RetCam-120», позволяющей? оперативно? и детально' осуществлять динамический многоплановый мониторинг, параметров сетчатки [33, 62, 69; 75, 114, 125, 128, 141]. Кроме того, следует отметить, целесообразность выполнения. ЭРГ и ОКТ в комплексе с цифровыми методами диагностики [17, 32, 35, 129].

Однако использование такой; комплексной диагностики с проведением последующего своевременного лечения осложняется' отсутствием; во многих странах- мира, в том числе и в России, специализированных научно-клинических, центров по диагностике и лечению РН. Что, в свою очередь, указывает на необходимость, проведения дальнейших исследований по этим вопросам;

На сегодняшний день традиционным методом лечения задней агрессивной РН считается тотальная лазерная коагуляция аваскулярной сетчаткш с использованием налобного непрямого офтальмоскопа; Однако локализация? процесса в, 1-й зоне глазного дна; как правило, затрудняет дозирование вмешательства, тем самым, осложняя его выполнение при коагуляции периферичных отделов аваскулярной сетчатки и, следовательно, ухудшает послеоперационное течение заболевания.

При этом помимо нередкого развития реактивного расширения сосудов сетчатки, часто отмечается и появление новых массивных пре- или интраретинальных кровоизлияний, что значительно усугубляет и без того тяжелое состояние глаз недоношенных с задней агрессивной РН [105, 118].

В этой связи следует отметить, что в современной литературе имеется информация о достаточно высокой результативности лечения III пороговой стадии активной РН при использовании прямой транспупиллярной контактной ЛКС, не приводящей, по мнению авторов, к развитию осложнений, характерных для традиционной методики тотальной ЛКС. Однако эти публикации единичны и, кроме того, в них никоим образом не отражена попытка авторов применить это эффективное лазерное вмешательство при задней агрессивной РН [135, 136].

Отсутствие единого подхода в ведении новорожденных с задней агрессивной РН обусловило проведение настоящего исследования, направленного на активную диагностику и разработку адекватных методов своевременного лечения ранних проявлений этой быстропрогрессирующей формы болезни.

Цель настоящего исследования - повышение эффективности лазерного лечения задней агрессивной РН в ранние сроки ее развития с использованием динамического мониторинга.

Для достижения поставленной, цели задачи решались в следующей последовательности:

1. С помощью цифрового динамического мониторинга изучить ранние клинические и морфометрические признаки задней агрессивной РН.

2. Оптимизировать методику лазерной коагуляции всей аваскулярной сетчатки для лечения задней агрессивной РН в ранние сроки развития заболевания.

3. Разработать методику дозированной лазеркоагуляции сетчатки 3-й и половины 2-й зоны глазного дна для лечения задней агрессивной РН в ранние сроки развития заболевания.

4. Оценить эффективность лазерного лечения ранних проявлений задней агрессивной РН.

5. Разработать показания и противопоказания к проведению разработанных методик лазерной коагуляции сетчатки в ранние сроки развития задней агрессивной РН.

Работа включает разносторонние клинические исследования, базирующиеся на анализе клинико-функционального состояния 56 глаз 28 недоношенных новорожденных (гестационный возраст - 24-31 недели, масса тела при рождении — 730-1490 граммов) с задней агрессивной РН до и после проведения прямой транспупиллярной контактной лазерной коагуляции сетчатки. Срок наблюдения 6 месяцев для всех исследуемых (до перехода процесса в фазу регресса или рубцевания).

Диагностическое обследование включало непрямую бинокулярную офтальмоскопию, ретиноскопию с цифровой морфометрией сосудов сетчатки на ретинальной педиатрической системе «RetCam Shuttle», «RetCam-120», биомикроскопию, кератометрию, биометрию, ЭРГ, ОКТ, ультразвуковое В-сканирование. Все исследования проводились в условиях углубленного медикаментозного сна младенцев под контролем анестезиолога и неонатолога. Частота обследований составляла 1 раз в 3-5 дней.

С целью выявления ранних клинических и морфометрических проявлений задней агрессивной РН было обследовано 1120 глаз 560 недоношенных младенцев из группы риска развития РН (срок гестации - 2435 недель, масса тела при рождении - 730-2100 граммов).

Первичный осмотр проводился, как правило, на 3-4 неделях жизни новорожденных, учитывая, что именно в эти сроки гестации высок риск развития первых признаков задней агрессивной РН из преретинопатии [32, 35].

Контролем служили 58 глаз 29 недоношенных новорожденных без признаков РН (гестационный срок — 29-31 недели, масса тела при рождении -1000-1800 граммов). В глазах новорожденных контрольной группы фон глазного дна был розовым, диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розового цвета с серым оттенком, с четкими границами и пигментной каймой различной степени выраженности. Рефлексы с макулярной зоны отсутствовали, процесс васкуляризации сетчатки был не завершен, на. периферии (частично во 2-й и/или в 3-й зоне глазного дна) определялись участки аваскулярной сетчатки серого цвета. Отношение площади васкуляризированой сетчатки к общей площади сетчатки (Sb/So), т.е. коэффициент васкуляризации (KB) находился в пределах 0,85 ± 0,06. , Диаметр (d) центральных артерий составлял 64,25±2,50 мкм, d вен — 92,25±3,25 мкм, коэффициент извитости артерий (КИ) - 1,06±0,02.

В ходе первого обследования, проведенного на 3,7±0,5 неделях жизни, недоношенных новорожденных, в 740 глазах 370 младенцев были обнаружены признаки преретинопатии, включавшие серо-желтый фон f ttl глазного дна за счет ишемического отека сетчатки разной степени выраженности; нарушение роста сосудов (обрыв), на границе с аваскулярной зоной, сетчатки; резкое сужение диаметра центральных артерий сетчатки до 56,50±3,25 мкм, вен-до 81,25±4,75 мкм [35].

При этом лишь в 132 глазах патологический процесс локализовался исключительно в 1-й или задней части 2-й зоны глазного дна, т.е. именно в тех зонах, где, согласно данным литературы, предполагается высокий риск развития,задней агрессивной РН [3, 35, 46, 48, 82, 85; 109]. Что и послужило» основанием к дальнейшему динамическому наблюдению именно этих случаев. Из них в 36 глазах васкуляризация сетчатки определялась лишь внутри 1-й зоны глазного дна, в 40 глазах — во.всей' 1-й зоне глазного дна и в 56 глазах - в 1-й и задней части 2-й зоны.

Во время второго и третьего обследований (сроки гестации, соответственно, 4,8+0,4 и 5,3±0,5 недель) в 76 из 132 глаз была зафиксирована отрицательная динамика, заключавшаяся в развитии в них 1 стадии классического течения активной РН [82, 131], вследствие чего эти глаза также были исключены из последующих наблюдений.

В оставшихся 56 глазах 28 новорожденных (36 глаз с васкуляризацией лишь внутри 1-й зоны глазного дна, 16 глаз — всей 1-й зоны, 4 глаза — в 1-й и задней части 2-й зоны), в ходе второго осмотра (4,8±0,4 недель) были обнаружены признаки преретинопатии, указывавшие на ее прогрессирование в заднюю агрессивную РН. Это сохранение васкуляризации сетчатки в тех же зонах глазного дна (KB вЗО глазах - 0,19 ± 0,03, в 18 - глазах 0,22 ± 0,05, в.8 глазах — 0,28 ± 0,04), усиление ишемического отека сетчатки, сохранение выраженной вазоконстрикции центральных сосудов сетчатки (d артерий* — 55,25±3,75 мкм, вплоть до нитевидных, d вен- - 79,50+3,25 мкм, КИ -1,08±0,02), появление на границе васкуляризированной и аваскулярной зоной сетчатки начальной извитости и расширения концевых сосудов; поражение-обоих глаз (симметричность патологического процесса).

Все вышеописанные клинические и морфометрические признаки1 начала активности патологического процесса были приняты за субклиническую стадию задней агрессивной РН, а вышеуказанные 56 глаз 28 новорожденных объединены в основную группу наблюдения.

Результаты третьего обследования (5,3±0,5 недели) свидетельствовали о дальнейшем ухудшении состояния глазного дна в основной группе и переходе заболевания в следующую стадию развития ранних клинических проявлений задней агрессивной формы заболевания; Однако выявленные отличия в течении патологического- процесса потребовали разделения основной группы.на две подгруппы: А и Б.

Подгруппу А составили 26 глаз (18 глаз с васкуляризацией всей 1-й зоны и 8 глаз с васкуляризацией 1 -й и задней части* 2-й зоны), в которых, помимо нарастания' отека сетчатки, диагностировалось» увеличение d артерий до 85,50±1,50 мкм, d-вен - до 120,75±2,50 мкм, КИ артерий - до 1,4, сохранение прежней площади васкуляризированной сетчатки» (KB в 18 глазах — 0,22 ±

0,05, в 8 глазах - 0,28±0,04). Отмечалось формирование от 1 до 4 артериовенозных шунтов в области каждой аркады и между соседними сосудистыми аркадами и появление бледного демаркационного вала, занимающего суммарно не более 1-2 часовых меридианов.

В подгруппу Б были включены 30 глаз с васкуляризацией внутри 1-й зоны глазного дна. Отличительной особенностью течения заболевания в данной подгруппе являлось то, что рост сосудистой активности был более выражен и сопровождался значительным увеличением диаметра артерий до 98,75±3,25 мкм, вен - 135,55±2,75 мкм, КИ — до 1,44, при отсутствии динамики роста сосудов в аваскулярную зону (KB - 0,19 ± 0,03). В васкуляризированной части сетчатки* на границе с авскулярной зоной характерна повышенная извитость и расширение концевых сосудов (усиление сосудистого рисунка), множественные артериовенозные шунты и петехиальные геморрагии из капилляров в этой области. В большинстве случаев выявлялся широкий проминирующий демаркационный вал, распространявшийся последовательно на 4-6 часовых меридианов по.границе васкуляризированной сетчатки.

Результаты третьего осмотра указывали на нецелесообразность продолжения наблюдения и на необходимость проведения незамедлительного лечения.

В результате во всех 56 глазах 28 новорожденных с задней агрессивной РН на 5,3±0,5 неделях их жизни была проведена прямая транспупиллярная лазеркоагуляция аваскулярной сетчатки. Использовался1 диодный лазер «Visulas 532s» фирмы "Carl Zeiss Meditec" (Германия) с длиной волны лазерного излучения 532 нм и контактная роговичная линза Volk Quad Pediatric (Volk Optical Inc., США).

Во всех случаях JIKC выполняли в условиях аппаратно-масочного наркоза (смесь севофлурана, закиси азота и кислорода) и максимального медикаментозного мидриаза (инсталляции-1% тропикамида и 10% ирифрина или субконъюнктивальное введение 0,05 мл 1% раствора мезатона). В течение всей процедуры новорожденный находился под наблюдением анестезиолога и неонатолога.

Необходимый объем ЛКС в каждом конкретном случае определялся выраженностью клинических и морфометрических проявлений заболевания и выполнялся в течение одного сеанса при использовании одного наркозного пособия. Были использованы следующие параметры ЛКС: мощность излучения 120-180 мВт, экспозиция 0,1 сек., диаметр пятна 300-500 мкм. Лазерные коагуляты наносили по определяемой заранее площади аваскулярной сетчатки от зубчатой линии в направлении к васкуляризированной'сетчатке и располагали их на расстоянии lA d коагулята друг от друга.

Для оптимальной укладки младенцев-использовали специальный стол-приставку с регулируемой высотой подъема, на котором ребенок располагался и фиксировался на боку, что обеспечивало его стабильное и максимально удобное положение для хирурга и анестезиолога в течение всей процедуры.

С целью выбора оптимального (адекватного) метода ЛКС для лечения ранних клинических проявлений задней агрессивной РН и учитывая симметричность патологического процесса, лазерное воздействие в каждой подгруппе проводили по двум разработанным нами методикам: дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки и дозированной ЛКС 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна. Из 26 глаз 13 новорожденных подгруппы А с васкуляризацией либо всей 1-й зоны, либо 1-й и задней части 2-й зоны дозированная ЛК всей аваскулярной сетчатки проведена на 13 глазах, дозированная ЛКС 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна — на 13 парных глазах. Из 30 глаз 15 новорожденных подгруппы Б с васкуляризацией сетчатки только внутри 1-й зоны глазного дна дозированная ЛК всей аваскулярной сетчатки выполнена на 15 глазах, дозированная ЛКС 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна - на 15 парных глазах.

В ходе дозированной ЛК всей аваскулярной зоны сетчатки лазерные аппликации- наносились по всей площади аваскулярной сетчатки от крайней периферии (зубчатой линии) по направлению к васкуляризированной сетчатке за исключением макулярной области. При проведении такой методики общее число коагулятов варьировало в пределах от 1750 до 2500, причем необходимый объем коагуляции выполнялся в течение 1 сеанса.

При выполнении дозированной ЛК 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна проводилась разметка зоны коагуляции следующим образом. С использованием программы 3D-EYE путем наложения и совмещения цифровых фотоизображений глазного дна создавалась трехмерная модель глазного яблока недоношенного ребенка с задней агрессивной РН. Затем, используя функцию программы «определение зон глазного дна», производилось разделение сетчатки соответственно зонам. Определялось расстояние между первой и второй- зоной, в точках, соответствующих часовым делениям на циферблате и расположенных по окружности. Полученные отрезки в дальнейшем разделялись пополам. Таким образом, на модели глаза рассчитывалось расстояние от зубчатой линии до границы половины 2-й зоны глазного дна, что соответствовало, необходимой зоне коагуляции. Кроме того, по границе васкуляризированной и аваскулярной сетчатки наносились коагуляты-маркеры, число которых составляло 12 (соответственно часовым делениям), что необходимо для детальной визуализации границы васкуляризированной части сетчатки, разметки зоны коагуляции, а в последующем обеспечивало объективный контроль динамики, роста концевых сосудов в аваскулярную зону. Лазерные аппликации наносились в направлении от крайней периферии к васкуляризированной сетчатке и занимали часть аваскулярной сетчатки, соответствующей 3-й зоне и половине 2-й зоны глазного дна.

Послеоперационный- ретиноскопический и морфометрический мониторинг состояния сосудов сетчатки осуществлялся не реже 1 раза в 3-5 дней в течение первых 3-4 недель-после проведенного лечения; затем каждые 7-10 дней в течение следующего месяца и при стабилизации процесса 1-2 раза в месяц до 6 месяцев наблюдения.

В ходе динамического мониторинга в подгруппе А к 2-3 месяцам после дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки регресс заболевания был диагностирован в 11 из; 13 глаз (84,62%). Диаметр артерий уменьшился с 85,50±1,50 до 68,50+2,25 мкм, вен - с 120,75+2,50 до 94,75+2,50 мкм, КИ артерий - с 1,4 + 0,06 до 1,26+ 0,05, KB - с 0,28+ 0,04 до 0,87+0,05, толщина сетчатки в fovea centralis — с 210+7 до 128+б мкм., Что касается закономерного для дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки (вследствие большого объема вмешательства) реактивного увеличения кровенаполнения магистральных сосудов и артериовенозных шунтов сразу после воздействия-(53,85% случаев), то оно не расценивалось нами как осложнение, поскольку самостоятельно купировалось в течение первых 1-2 дней после вмешательствам

В оставшихся 2 глазах 2-х младенцев: положительная динамика отмечалась лишь в течение первого месяца после1 лечения; Затем, начиная с 8,3+0,4 недели их жизни в васкуляризированной части' сетчатки, на концах сосудистых, аркад стала визуализироваться нежно-розовая пролиферативная ткань, распространявшаяся? суммарно на 3-4 часовых; меридиана, отмечалось увеличение d артерий^ до 83,75+2,25 мкм; d, вен - до> 118,50+2,50 мкм при; сохранении КИ — 1,4+0,06. При последующем наблюдении диагностировалось формирование более массивной экстраретинальной» пролиферации, распространявшейся:суммарно уже на 6 часовых меридианов; При этом обнаруживался^ рост пролиферативной ткани? в стекловидное тело, вследствие: чего на этих 2 глазах 2 младенцев, в среднем, на 8,9+0;2 неделях их жизни была проведена витреальная хирургия.

В результате дозированной ЛКС 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна, проведенной на 13 парных глазах подгруппы А, устойчивый регресс заболевания через 2-3 месяца после лечения; был достигнут, в 9 глазах (69,24%). Диаметр артерий уменьшился с 85,50±1,50 до 68,75+2,25 мкм, d вен - с 120,75±2,50 до 94,50+1,75 мкм, КИ - с 1,4+0,06 до 1,25+0,05, KB - с.

0,28±0,04 до 0,88±0,04, толщина сетчатки в fovea centralis - с 210±7 до 126±6 мкм.

В остальных 4 глазах через 14-17 дней после дозированной ЛКСЗ-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна была зафиксирована негативная динамика, выражавшаяся в повторном усилении сосудистой активности заднего полюса глаза. Вследствие чего на них была произведена дополнительная дозированная ЛКС с целью блокирования интактной аваскулярной сетчатки, что суммарно по объему соответствовало дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки.

В итоге через 1-2 месяца после повторного воздействия в 2-х глазах (15,38%) был диагностирован полный регресс заболевания: d артерий составлял 66,75±2,25 мкм, d вен - 94,50±2,50 мкм, КИ - 1,24, KB - 0,77±0,05, толщина сетчатки в центральной зоне — 138±5 мкм. В оставшихся 2-х глазах 2-х младенцев после второго сеанса дозированной ЛКС наблюдалась такое же прогрессирование болезни, как и в случае проведения дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки на их парных глазах. Учитывая обнаруженное появление, а затем быстрый рост и распространение экстраретинальной пролиферативной ткани, на них была проведена витреальная хирургия.

После проведения дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки на 15 глазах подгруппы Б устойчивый регресс через 2 месяца после вмешательства был получен в 10 глазах (66,7%): d артерий снизился с 98,75±3,25 до 72,75±2,50 мкм, d вен - с 135,55±2,75 до 94,50±2,25 мкм, КИ - с 1,44±0,03 до 1,3±0,03, KB - с 0Д9±0,03 до 0,75±0,05, толщина сетчатки в fovea centralis - с 210±7 до 132±4 мкм. Что касается оставшихся 5 глаз (33,3%), то в них, несмотря на проведенную дозированную ЛК всей аваскулярной сетчатки, на 12-15 сутки произошло дальнейшее прогрессирование заболевания, вследствие чего незамедлительно была выполнена витреальная хирургия.

Положительная динамика после дозированной ЛКС 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна, проведенной на 15 парных глазах подгруппы Б, отмечалась лишь в течение 9-12 дней после вмешательства, а затем было зафиксировано прогрессирование патологического процесса, что потребовало проведения в этот срок дополнительного воздействия. В результате через 1 месяц после повторного вмешательства в 10 глазах (66,7%) была диагностирована устойчивая стабилизация процесса: диаметр артерий составлял 84,25±1,75 мкм, d вен - 118,25±2,50 мкм, КИ - 1,35, KB -0,26±0,02, толщина сетчатки в fovea centralis - 148±3. В оставшихся 5 глазах 5 младенцев через 13-17 дней после второго сеанса дозированной ЛКС вновь была обнаружена отрицательная динамика, аналогичная таковой в 5 парных глазах после проведения дозированной ЛК всей аваскулярной сетчатки. Усиление отека сетчатки, увеличение диаметра сосудов заднего полюса глаза, появление распространенной пролиферативной ткани и легкого помутнения стекловидного тела явились показанием к проведению на этих 5 глазах витреальной хирургии.

Таким образом, анализ результатов лазерного лечения, проведенного на 5,3±0,5 неделе жизни новорожденных на стадии ранних клинических проявлений задней агрессивной РН, свидетельствует о том, что в целом его результативность (достижение регресса заболевания) составила 75% (42 глаза из 56 глаз).

Однако разная эффективность лечения в подгруппах А (84,62%) и Б (66,67%) указывает на целесообразность выделения- на стадии ранних клинических проявлений задней агрессивной РН двух типов» течения заболевания: благоприятного и неблагоприятного, что, с нашей точки зрения, имеет существенное значение в выборе методики адекватной ЛКС.

К благоприятному типу (эффективность ЛКС 84,62%) следует отнести те случаи ранних проявлений задней агрессивной РН, когда васкуляризация сетчатки определяется в 1-й или 1-й и задней части 2-й зоны глазного дна, KB составляет 0,20-0,32, d магистральных артерий <90 мкм, d вен <125 мкм, КИ < 1,4; на поверхности васкуляризированной сетчатки имеются расширенные, извитые и петлеобразные артериовенозные шунты, обнаруживается резкое обеднение сосудистого рисунка сетчатки в области шунтов и вдоль границы с аваскулярной зоной, диагностируется отсутствие или малая протяженность демаркационного-вала (не более 1-2 часовых меридианов); В этих случаях целесообразно проведение дозированной ЛКС 3-й зоны и половины 2-й зоны глазного дна.

К неблагоприятному типу (эффективность ЛКС 66,67%) следует отнести те случаи ранних проявлений задней агрессивной РН, когда васкуляризация сетчатки определяется только внутри 1-й зоны глазного дна, KB > составляет 0,19±0,03, d артерий <105 мкм, вен <140 мкм, КИ <1,5; на границе с аваскулярной сетчаткой в васкуляризированной ее части регистрируется повышенная извитость и расширение концевых сосудов (усиление сосудистого рисунка), множественные артерио-венозные шунты и петехиальные геморрагии из капилляров, с назальной стороны обнаруживается. широкий проминирующий демаркационный вал протяженностью 4-6 часовых меридианов, отсутствует разница между назальными и темпоральными сосудистыми аркадами. ' В этих случаях следует сразу проводить дозированную ЛК всей аваскулярной сетчатки.

Согласно полученным результатам, лазерное лечение задней агрессивной РН необходимо проводить не позднее 5-6 недели жизни новорожденного (в среднем, на 5,3±0,5 неделе жизни), когда еще нет выраженных признаков болезни (демаркации васкуляризированной сетчатки и роста экстраретинальной пролиферации). При этом показаниями к ранней ЛКС следует считать отсутствие или малую протяженность демаркационного вала (1-2 часовых меридиана), отсутствие признаков экстраретинального роста, d магистральных артерий <105 мкм, d магистральных вен <140 мкм, КИ артерий <1,5, толщину сетчатки в fovea <220 мкм.

Относительным противопоказанием к проведению ранней ЛКС может быть только тяжелое соматическое состояние новорожденного.

Что касается показателей комплексного офтальмологического обследования (биомикроскопия, кератометрия, биометрия, ЭРГ, ОКТ, ультразвуковое В-сканирование), проведенного в дополнение к цифровому диагностическому мониторингу, то все они свидетельствовали о явной незрелости глазных яблок и прямой зависимости степени выраженности патологических изменений в сетчатке и ДЗН от срока гестации новорожденного.

Таким образом, совокупность результатов всех вышеуказанных методов обследования позволяет существенно дополнить имеющиеся в современной литературе данные клинических и морфометрических исследований, посвященных задней агрессивной РН, благодаря чему появляется реальная возможность раннего выявления повреждений структур сетчатки и зрительного нерва, а также объективной оценки и прогноза характера течения заболевания. Все это в целом имеет огромное значение для проведения своевременного и адекватного лечения болезни.

123

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Терещенкова, Маргарита Сергеевна, 2010 год

1. Асташева И.Б., Аксенова И.И., Кузнецова Ю.Д., Ежова Н.Ю., Павлюк Е.Ю., Безенина Е.В. Определение показаний к оперативному вмешательству при различных формах ретинопатии недоношенных // Российская педиатрическая офтальмология. — 2007. — № 4. — С. 28-30.

2. Асташева И.Б., Сидоренко Е.И. Молниеносная ретинопатия недоношенных («плюс-болезнь»): распространенность, факторы риска, критерии диагностики и варианты течения // Вестник офтальмологии -2002 №6 - С.5-9.

3. Асташева И.Б., Сидоренко Е.И., Аксенова И.И. Лазеркоагуляция в лечении различных форм ретинопатии недоношенных. // Вестник офтальмологии 2005.- №2.- С.31-34.

4. Асташева И.Б., Аксенова И.И., Ежова Н.Ю. Показания и методы лазеркоагуляции при ретинопатии недоношенных. // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. Докл. М., 2005. - С. 324.

5. Гаврилова Б.А. Влияние различных режимов оксигенации на пролиферативную активность сосудов сетчатки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2006.

6. Дубинина Е.Е., Софронова Л.Н., Ефимова Л.Н. Супероксиддисмутаза и каталаза крови у недоношенных детей при РН // Международные медицинские обзоры. 1994. - Т. 2. - № 3. - С. 189-193.

7. Катаргина Л.А., Коголева Л.В., Хватова А.В., Белова М.В. Факторы, влияющие на эффективность профилактической коагуляции сетчатки при активной ретинопатии недоношенных // Российская* педиатрическая офтальмология. 2007. - № 4. - С. 25-27.

8. Катаргина Л.А., Слепова А.С., Скрипец П.П. Гуморальный иммунный ответ на S-антиген сетчатки у недоношенных детей и его роль в развитии и течении ретинопатии недоношенных // Вестник офтальмологии. 2003. -№ 1.-С. 20-22.

9. Катаргина Л.А., Хватова А.В., Коголева Л.В. Проблемы и перспективыпрофилактического лечения ретинопатии недоношенных. // Вестник офтальмологии. 2005. - № 2. - С. 38-41.

10. Ю.Катаргина JI.A., Хватова А.В., Коголева JI.B., Дементьева Г.М. Особенности ретинопатии недоношенных, протекающей как «плюс-болезнь». // Вестник офтальмологии 2002 - №6 - С. 3-5.

11. Н.Катаргина JI.A., Хватова А.В., Коголева JI.B., Денисова Е.В. Проблемы и перспективы профилактического лечения ретинопатии недоношенных. // Вестник офтальмологии 2005 — №2 — С .38-41.

12. Ковалевский Е.И. Ранняя первичная кортикостероидная профилактика ретинопатии у недоношенных новорожденных // Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных: Материалы симпозиума. — М., 2000. — С. 2427.

13. Коголева JI.B. Активная ретинопатия недоношенных, клинические особенности и исходы: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 2001.

14. Коголева JI.B., Катаргина JI.A., Белова О.Н., Черноног И.Н. Частота выявления ретинопатии недоношенных у детей группы риска: Сб. мат. конф. офтальмологов. Якутск, 1995. - С. 39-41.

15. Коротких С.А., Степанова Е.А., Кулакова М.В. Злокачественная ретинопатия недоношенных: особенности перинатального анамнеза, клиники, эффективность лазерного лечения // Российская педиатрическая офтальмология. 2007. - № 4. - С. 13-14.

16. Кулакова М.В. Лазеркоагуляция сетчатки в лечении ретинопатии недоношенных с различными вариантами течения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ч., 2007.

17. Мосин И.М., Мошетова Л.К., Славинская Н.В., Васильева О.Ю., Летнева И.А., Шулешко О.В. Офтальмологическая симптоматика у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией // Вестник офтальмологии. — 2005. — №2.-С. 13-18.

18. Мошетова Л.К., Мосин И.М., Мишустин В.В., Балаян И.Г. Церебральные зрительные поражения у детей с РН //Профилактика и лечениеретинопатии недоношенных: Материалы симпозиума. — М., 2000. С. 108-111

19. Парамей О.В., Захарченко А.В., Валявская М.Е. Восьмилетний опыт криолечения активной ретинопатии недоношенных: тактика ведения больных и результаты. // Вестник офтальмологии 2005 - №2 — С. 34—38.

20. Ревта A.M., Андронов А.Г. Использование лазерного офтальмокоагулятора в лечении активной стадии ретинопатии недоношенных. // Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных: Материалы симпозиума. М, 2000, - С. 82-85.

21. Рудник А.Ю. Методическое руководство. Ретинопатия недоношенных рубцовый период: клиническая классификация. Спб, 2006. — 24с. Под редакцией член-корреспондента Петровской Академии Наук, профессора, д.м.н. Е.Е. Сомова.

22. Сайдашева Э.И. Неонатальная гипербилирубинемия как потенциальный фактор риска возникновения ретинопатии недоношенных. // Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных: Материалы симпозиума. М, 2000, - С. 35-38.

23. Сайдашева Э.И. Факторы риска, прогнозирование, ранняя диагностика и профилактика ретинопатии недоношенных: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1998.

24. Сайдашева Э.И., Азнабаев М.Т., Ахмадеева Э.Н. Ретинопатия недоношенных детей: Материалы конф. Уфа, 2000. - 180 с.

25. Сайдашева Э.И., Сомов Е.Е., Любименко Е.А. Эффективность лазерного лечения активной ретинопатии недоношенных. // Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии: Материалы научно-практической конф. — М., 2004, С. 275-278.

26. Сайдашева Э.И., Сомов Е.Е., Фомина Н.В. Избранные лекции по неонатальной офтальмологии. — С-Пб., 2006. С. 127-187.

27. Сдобникова С.В., Кочеткова Е.А., Гаврилова Б.А. Выявление основных факторов риска возникновения экстраретинальной неоваскуляризациипри РН // Современные проблемы детской офтальмологии: Материалы науч. конф. С-Пб., 2005. - С. 173-174.

28. Сидоренко Е.И., Парамей О.В., Аксенова И.И., Потапова Я.А. Ретинопатия недоношенных: Обзор // Вестник офтальмологии. 1993. -№ 1.-С. 31-36.

29. Силяева Н.Ф. Патоморфология сетчатки и патогенез ретинопатии недоношенных // Вестник офтальмологии. 1990. - № 2. - С. 22-25.

30. Скрипец П.П. Прогнозирование и профилактика тяжелых исходов ретинопатии недоношенных. // Дисс. канд. мед. наук. — М., 2003.

31. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. и др. Ранняя витреоретинальная хирургия задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. — 2007. № 1. - С. 42-46.

32. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. Ранняя диагностика и мониторинг ретинопатии недоношенных // Под. Ред. Тахчиди Х.П. К., 2008. - 72 с.

33. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. Количественный анализ сосудов сетчатки при ретинопатии недоношенных // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. тезисов по материалам 8-й научно-практической конференции. М., 2005. - С. 141-142.

34. Трифаненкова И.Г. Морфометрия сосудов сетчатки в прогнозировании течения ретинопатии недоношенных // Федоровские чтения — 2007: Сб. тезисов / Под ред. Х.П. Тахчиди. М., 2007. - С. 175-176.

35. Трифаненкова И.Г. Ранняя диагностика и мониторинг ретинопатии недоношенных: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2008.

36. Федоров А.А. Пренатальное развитие сосудов сетчатой оболочки глаза //с.

37. Вестник офтальмологии. 2003. - № 4. - С. 59-63.

38. Фомина Н.В. Анализ заболеваемости и исходов активной фазы ретинопатии недоношенных у детей с экстремально низкой массой тела при рождении (менее 750 г) // Российская педиатрическая офтальмология. -2007.-№4.-С. 10-12.

39. Фомина Н.В. Ранняя диагностика и лечение активной фазы ретинопатии у недоношенных детей: Автореф. . канд. мед. наук. С-Пб. - 1999. - д 20с.

40. Хватова А.В., Катаргина J1.A., Дементьева Г.М., Коголева Л.В., Фролова М.И., Скрипец П.П. Эффективность выявления и профилактического лечения ретинопатии недоношенных. // Вестник офтальмологии—2000 — №5.-С. 34-37.

41. Хватова А.В., Катаргина J1.A., Коголева JI.B., Черноног И.Н. Анализ факторов риска развития ретинопатии недоношенных: Материалы 8-й Международной конф. офтальмологов. Одесса, 1993. — С. 57-59.

42. Хватова А.В., Катаргина Л.А., Рузметов М.С., Фридман Ф.Е., Коголева Л.В. Ретинопатия недоношенных. // Прогноз и перспективы лечения Рубцовых стадий: Материалы Всероссийской научно-практической конференции детских офтальмологов. М., 1996. - С. 105-108.

43. Яцык Г.В. Руководство по неонатологии. — М., 1998. — 398 с.

44. Ashton N, Ward В, Serpell G. Effect of oxygen on developing retinal vessels with particular reference to the problem of retrolental fibroplasia. // Br. J. Ophthalmol. 1954. - Vol. 38. - P. 397-432.

45. Azuma N. Treatments for Severe Type of Retinopathy of Prematurity // J. Japan Pediatr. Society. 2006. - Vol. 110. - № 12. - P. 1616-1623.

46. Azuma N., Ishikawa К., Наша Y., Hiraoka M., Suzuki Y., Nishina S. Early vitreous surgery for aggressive posterior retinopathy of prematurity. // Am. J. Ophthalmol. 2006. - Vol. 142. - № 4. - P. 636-643.

47. Bagdoniene R., Sirtautiene R. Aggressive treatment — against aggressive disease // Acta Medica Lituanica. 2006. - Vol. 12. - № 3. - P. 188-193.

48. Blanco C.L., Baillargeon J.G., Morrison R.L., Gong A.K. Hyperglycemia in extremely low birth weight infants in a predominantly Hispanic population and related morbidities. // J. Perinatal. 2006. - Vol. 26. - № 12. - P.723-725.

49. Campbell K. Intensive oxygen therapy as a possible cause of retrolental fibroplasia: a clinical approach // Med. J. Aust. 1951. - Vol. 2. - P. 48-50.

50. Capone A. Jr, Trese M.T. Lens- sparing vitreoretinal surgery for tractional stage 4A retinopathy of prematurity retinal detachments // Ophthalmol. 2001. -Vol. 108.-P. 2068-2070.

51. Chan-Ling Т., Gock В., Stone J. The effect of oxygen on vasoformative cell division. Evidens that physiological hypoxia is the stimulus for normal retinal vasculogenesis. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1995. - Vol 36. - № 7. - P. 1201-1214.

52. Chen J., Smith L.E. Retinopathy of prematurity. // Angiogenesis. 2007. - Vol. 10.-№2.-P. 133-140:

53. Chen S.D., Sundaram V., Wilkinson A., Patel C.K. Variation in anaesthesia for the laser treatment of retinopathy of prematurity a survey of ophthalmologists in the UK. // Eye. - 2007. - Vol. 21. - № 8. - P. 1033-1036.

54. Cherry T.A., Lambert S.R., Capone A.J. Electroretinographic findings in stage 5 retinopathy of prematurity after retinal reattachment // Retina. 1995. — Vol. 15. -№ 1.-P. 21-24

55. Chung E.J., Kim J.H., Ahn H.S., Koh H.J. Combination of laser photocoagulation and intravitreal bevacizumab (Avastin (R)) for aggressive zone lretinopathy of prematurity. // Graefes Arch. Clin. Ophthalmol. 2007. -Vol. 10. -P.287-290.

56. Coats D., Saunders R. The dilemma of exercising clinical judgment in thetreatment of retinopathy of prematurity //Arch. Ophthalmol. 2005. - Vol. 123.-P. 408-409.

57. DeJonge M.H., Khuntia A., Maisels M.J., Bandagi A. Bilirubin levels and severe retinopathy of prematurity in infants with estimated gestational ages of 23 to 26 weeks // J. Pediatr. 1999. - Vol. 135. - № 1. - P. 102-104.

58. Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Study. The Incidence and Course of Retinopathy of Prematurity: Findings From the Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Study // Pediatrics. 2005. - Vol. 116. - P. 15-23.

59. Ells A., Uphill^ J. Regression of severe retinopathy of prematurity after laser treatment //Arch. Ophthalmol. 2002. - Vol. 120. - № 10. - P. 1404-5.

60. Ells A.L., Holmes J.M., Astle W.F., et al. Telemedicine approach to screening for severe retinopathy of prematurity: a pilot stady // J. Ophthalmology. -2003.-Vol.110.-P. 2113-2117.

61. Fauchere J.C., Meier-Gibbons F.E., Koerner F., Bossi E. Retinopathy of prematurity and bilirubin no clinical evidence for a beneficial role of bilirubin as a physiological antioxidant // Eur. J. Pediatr. - 1994. - Vol. 153. — № 5; - P. 358-362.

62. Fledelius H. Retinopathy of prematurity in Denmark. Epidemiological considerations and screening limits // Eur. J. Ophthalmol. 1996. - Vol. 6. - № 2.-P. 183-186.

63. Flynn J:, Chan-Ling T. Retinopathy of Prematurity: two distinct mechanisms that underlie zone 1 and zone 2 disease// Am. J. Ophthalmol. 2006. - Vol. 142.-P. 46-59.

64. Flynn J.T. The premature retina: a model for the in vivo study of molecular genetics? // Eye. 1992. - Vol. 6. - P. 161-165.

65. Flynn J:T. Retinopathy of prematurity: perspective for the nineties // Acta

66. Ophthalmol. Scand. Suppl. 1995. - discussion. - P. 14-16.

67. Foos R.Y. Retinopathy of prematurity. Pathologic correlation of clinical stages // Retina. 1987. - №4. - P. 260-272.

68. Fuchino Y., Hayachi H., Kono T. et al. Long-term follow-up of visual acuity in eyes with stage 5 retinopathy of prematurity after closed vitrectomy // Amer. J. Ophthalmol- 1995. Vol. 120. - P. 308-316.

69. Gariano R., Kalina R., Hendrickson A. Normal and pathological mechanisms in retinal vascular development // Surv. Ophthalmol. 1996. - Vol. 40. - №6. -P. 481-490.

70. Goldberg M.F. Persistent Fetal Vasculature (PFV): an integrated interpretation of sings and symptoms associated with persistent hyperplastic primary vitreous (PHPV) liv Edward Jackson memorial lecture // Am.J.Ophthalmol. 1997. -Vol. 124.-P. 587-626

71. Good W.V., Hardly R.J. The dilemma of exercising clinical judgment in the treatment of retinopathy of prematurity // Arch. Ophthalmol. 2005. - Vol 123. -P. 409-410.

72. Harrison SA, McCannel CA, Brill ER, Landers MB. Retinopathy of Prematurity evaluation using the RetCam 120 digital fundus camera // Invest Ophthalmol. Vis. Sci. 1998. - Vol. 39. - P. 591.

73. Hegyi Т., Goldie E., Hiatt M. The protective role of bilirubin in oxygen-radical disease of the preterm infant // J. Perinatol. 1994. - Vol. 14. - № 4. - P. 296300.

74. Heneghan C., Flynn J., O'Keefe M., Cahill M. Characterization of changes in blood vessel width and tortuosity in retinopathy of prematurity using image analysis // Med. Image Anal. 2002. - Vol. 6. - № 4. - P. 407-29.

75. Hirose Т., Katsumi O., Mehta M. C. et al. Vision in stage 5 retinopathy of prematurity after retinal reattachment by open-sky vitrectomy // Arch. Ophthalmol.- 1993.-Vol. 111.-P. 345-349

76. Holmstrom G., Broberger U., Thomassen P. Neonatal risk factors for retinopathy of prematurity a population-based study // Acta Ophthalmol. Scand. - 1998. - Vol. 76: - P. 204-207.

77. Hussan N., Clive J., Bhandary V. Current incidence of retinopathy of prematurity, 1989-1997 // Pediatrics. 1999. - Vol. 104. - № 3. - P. 26.

78. Katsumi O., Mehta M.C., Matsui Y. et al. Development of vision in retinopathy of prematurity // Arch. Ophthalmol. 1991. - Vol. 109. - P. 1394-1398

79. Katz X., Kychenthal A., Dorta P.' Zone 1 retinopathy of prematurity // J. AAPOS. 2000. - Vol. 4. - P. 373-376.

80. Kennedy J., Todd D.A., Watts J., John E. Retinopathy of prematurity in infants less than 29 weeks gestation: 3 V* years pre- and postsurfactant // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. 1997. - Vol. 34. - № 5. - P. 289-292.

81. Koerner F., Bossi E. Screening for ROP: early selection of infants at low risk // Final program, X-th Congress European Society of Ophthalology. Milano.1995.-Р. 142

82. Kusher В., Essner D., Cohen I., Flynn J. Retrolental fibroplasias, 2; patologic correlation // Arch. Ophthalmol. 1977. - Vol. 95. - P. 29-38.

83. Kychenthal A.,Dorta P., Katz X. Zone 1 retinopathy of prematurity: Clinical Characteristics and Treatment Outcomes // Retina. 2006. - Vol. 26. - № 7. -P.'11-15.

84. Liu X., Wang W., Wang A.R., Ning Q., Luo X.P. Pathogenesis of retinal neovascularization in a rat model of oxygen fluctuations-induced-retinopathy. // Zhonghua Er. Ke. Za. Zhi. 2007. - Vol. 45. - № 1. - P. 7-13.

85. Lorenz B. The Future of ROP // European vitreoretinal update, 6th EURETINA, Congress. 2006. - Vol. 8i - P." 4-5.

86. Machemer R. Discription and- pathogenesis of late stage retinopathy of prematurity // Ophthalmology. 1985. - Vol. 92. - P. 1000-1040.

87. Maguire A.M., Trese M.T. Visual results of lens- sparing vitreoretinal surgery in infants // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. 1993. - Vol. 30. - P. 28-32.

88. Mintz-Hittner H.A., Kretzer F.L. Postnatal retinal vascularization in former preterm infants with retinopathy of prematurity // Ophthalmol. 1994. - Vol.101. -№ З.-Р. 548-558.

89. О'Neil J.W., Hutchinson A.K., Saunders R.A., Wilson M.E. Asquired cataracts after argon laser photocoagulation for retinopathy of prematurity // J. AAPOS.- 1998.-Vol. 2.-№ 1.-P. 48-51.

90. Odehnal M., Gergelyova K., Pochop P., Hlozanek M. Transscleral laser photocoagulation and cryocoagulation of the retina in children with retinopathy of prematurity // Cesk. Slov. Ophthalmol. 2003. - Vol. 59. - № 2. - P. 80-85.

91. Parulekar M.V., Chen S.D., Patel C.K. Sub-Tenon's local anaesthesia for the treatment of retinopathy of prematurity with diode laser // Eye. 2006. -Vol. 10.-P. 523-525

92. Paysse E.A., Miller A., McCreery K.M;, Coats D.K. Acquired cataracts after diode laser photocoagulation for threshold retinopathy of prematurity // J. Ophthalmology. 2003. - Vol. 109. - № 9 - P. 1662-1665.

93. Penn J:S., Henry M.M., Tolman B.L. Exposure to alterating hypoxia andhiperoxia causes severe proliferative retinopathy in the newborn rat. // Pediatr. Res. 1994. - Vol. 36. - № 6. - P. 724-731.

94. Peralta C.J., Abelairas G. J. Diode laser photocoagulation for zone I pre-threshold retinopathy of prematurity // Arch. Soc. Esp Oftalmol. 2001. - Vol. 76. -№ l.-P. 19-23.

95. Prenner J.L., Gapone A. Jr, Trese M.T. Visual outcomes after lens- sparing vitrectomy for stage 4A retinopathy of prematurity // Ophthalmol. 2004. -Vol. 111.-P. 2271-2273.

96. Prost M.E. Progress in Retinopathy of Prematurity // Eds A. Reibaldi» et al. Kugler Publications. - 1997. - P. 133-137.

97. Romeo M.G., Tina L.G., Scuderi A., Di-Pietro M., Caracciolo M., Distefano G. Variations of blood bilirubin levels in the newborn with and-without retinopathy of prematurity // Pediatr. Med. Chir. 1994. - Vol. 16. - № l.-P. 59-62.

98. Saunders R.A., Hutchinson A.K. The future of screening for Retinopathy of Prematurity // J. AAPOS. 2002. - №. 6. - P. 61-63.

99. Schaffer D.B., Palmer E.A., Plotsky D.F. et al. Prognostic factors in the natural cours of retinopathy of prematurity // Ophthalmology. 1993. - Vol. 100.-P. 230-237.

100. Section on Ophthalmology, American Academy of Ophthalmology and Strabismus. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity // Pediatrics. 2006. - Vol. 117. - P. 572-576.

101. Seiberth V., Lindercamp O. Risk factor in retinopathy of prematurity // Br. J. Ophthalmol. -2000. Vol. 214. - P. 131-135.

102. Shah K., Narendran V., Narendran K. Vitreous hemorrhage caused by scleral depression during laser treatment for aggressive posterior retinopathy ofprematurity // Acta Medica Lituanica. 2006. - Vol. 13. - № 3. - P. 212-213.

103. Shah P.K., Narendran V., Tawansy K.A., Raghuram A., Narendran K. Intravitreal bevacizumab (Avastin) for post laser anterior segment ischemia in aggressive posterior retinopathy of prematurity // Indian J. Ophthalmol. -2007.-Vol. 55.-P. 75-76.

104. Shalev В., Farr A. Randomized comparison of diode laser photocoagulation versus cryotherapy for threshold retinopathy of prematurity: seven-year outcome. // Am. J. Ophthalmol: 2001. - Vol. 132. - № 1. - P. 76-80.

105. Shastry B.S., Pendergast S.D., Hartzer M.K.Identification of missense mutation in1 the Norrie disease gene associated with, advanced retinopathy of prematurit // Arch. Ophthalmol. 1997. - Vol. 115. - P. 651-655.

106. Smith L.E. IGF-1 and-retinopathy of prematurity in the preterm infant // Biol. Neonate. 2005. - № 88. - P. 237-244.

107. Steinmetz R., Brooks H. Diod laser photocoagulation to the ridge and avascular retina in threshold retinopathy of prematurity. // Retina. 2002. — Vol. 22.-№ 1.-P.* 48-50.

108. Teixeira S., Travassos A., Ferreira PF.P., Pires G., Regadas I., Travassos A., et al. Retinopathy of Prematurity: a new treatment. // Retinopathy of prematurity is blindness preventable?:Abstract book. Vilnius, 2006, - P.-44.

109. Teoh S., Boo N., Ong L., Nyein M., Lye M., Au M. Duration of oxygen therapy and exchange transfusion as risk factors with retinopathy of prematurity in very low birthweight infants // Eye. 1995. - Vol: 9 (Pt 6). - P. 733-737.

110. Tereshchenko A., Belyy Y., Trifanenkova I. Use of the retinal pediatric system RetCam-120. The first experience in Russian Federation // XXXI Meeting of the Eurorean paediatric ophtalmological society EPOS. Warsaw, Poland, 2005.-P. 25-26.

111. Tereshchenko A., Belyy Y., Trifanenkova I. Retinal vessels morphology and electroretinographic study in premature infants with ROP // World ophthalmology congress WOC 2006: abstracts book. Brazil, 2006. - P. 308.

112. Terry Т.Е. Extreme prematurity and fibroblastic overgrowth of persistent vascular sheath behind each crystalline lens: 1. Preliminary report // Am. J. Ophthalmol. 1942. - Vol. 25. - P. 203-204.

113. The Committee for the Classification of retinopathy of prematurity // Arch. Ophthalmol. 1984. Vol. 102. -P. 1130-1134.,

114. Urrets-Zavalia J., Urrets-Zavalia E. Slit-lamp photocoagulation with quadraspheric contact lens for the treatment of retinopathy of prematurity // Fr. Ophthalmol. 2000. - Vol. 23. - № 4. - P. 361-363.

115. Urrets-Zavalia J., Knoll E.G., Venturino J.P., Mercado J., Collino E., Urrets-Zavalia E. Laser photocoagulation through* a slit-lamp for retinopathy of prematurity. // Retinopathy, of prematurity is blindness preventable?i

116. Abstract book. Vilnius. 2006. - P.-90. ' '

117. Villegas-Becerril E., Gonzalez-Fernandez R., Perula-Torres L., Gallardo-Galera J.M. IGF-1, VEGF and bFGF as predictive factors for the onset of retinopathy of prematurity (ROP) // Arch. Soc. Esp. Ophthalmol. 2006. - Vol. 81.-№ 11. -P. 641-646.

118. Walles D.K., Kylstra J.A., Chesnutt D.A. Prognostic significance of vascular dilatation and tortuosity insufficient for plus disease retinopathy of prematurity // J. AAPOS. 2000. - Vol. 4. - P. 224-229.

119. Yamashita Y. Studies on retinopathy of prematurity 3. Cryotherapy for retinopathy of prematurity // Jpn. J. Clin. Ophthalmol. 1972. - Vol. 26. - P. 576-580.

120. Yang C.M., Liu K.R., Chen M.S. Ocular fundus examination in premature infants // J.Formos Med. Assoc. 1991. - Vol. 90. - P. 480-486.

121. Yen K.G., Hess D., Burke В., Johnson R.A. Telephotoscreening to detect of Retinopathy of Prematurity: preliminary stady of the optimum time to employ digital fundus camera imaging to detect ROP // J. AAPOS 2002. - No. 6. - P. 64-70.