Судебно-медицинская экспертиза интоксикаций опиатами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.24, доктор медицинских наук Шигеев, Сергей Владимирович

• Шигеев, Сергей Владимирович
• доктор медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Шигеев, Сергей Владимирович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

ОТРАВЛЕНИЙ ОПИАТАМИ

1.1. Хроника распространения опиатов.

1.1.1. Распространение опийных наркотиков в Древнем мире, Средневековье, Новом и Новейшем времени.

1.1.2. Распространение опиума в Китае и «опиумные» войны.

1.1.3. Распространение опиатов на Руси и в России.

1.2. Токсикологические данные об опиатах и оценка их токсичности.

1.2.1. Судебно-химическая диагностика отравлений наркотическими средствами.

1.2.2. Сохранность наркотических средств в тканях и органах.

1.3. «Острые» и «смертельные» отравления опиатами.

1.3.1. Прижизненная диагностика наркотической интоксикации.

1.3.2. Посмертная диагностика отравлений наркотическими средствами

1.3.3. Токсикологическая диагностика.

1.3.4. Биохимическая диагностика

РЕЗЮМЕ

ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗУЧЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО МАТЕРИАЛА. ПРИМЕНЕННЫЕ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика наблюдений.

2.1.1. Особенности изучения клинического материала.

2.2. Характеристика методов исследования.

2.2.1. Судебно-медицинские формализованные карты для сбора информации и обследования пострадавших

2.2.2. Методика эпидемиологического исследования.

2.2.3. Методика оценки токсичности опиатов.

2.2.4. Методика судебно-медицинского исследования.

2.2.5. Статистические методы исследования.

РЕЗЮМЕ.

ГЛАВА III. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СЛУЧАЕВ СМЕРТИ ОТ ОСТРОГО

ОТРАВЛЕНИЯ ОПИАТАМИ.

3.1. Обобщающая характеристика и динамика случаев смертельных отравлений наркотическими средствами в Москве.

3.2. Характеристика случаев смертельных отравлений опиатами в Москве - • ■

3.3. Общественно-социальная характеристика погибших от смертельных отравлений опиатами

РЕЗЮМЕ.

ГЛАВА IV. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ

ПОГИБШИХ ОТ ОТРАВЛЕНИЯ ОПИАТАМИ.

4.1. Диагностическое значение содержания морфина в крови и моче при острых отравлениях опиатами.

4.2. Диагностическое значение содержания морфина в крови при отравлении опиатами на фоне алкогольного опьянения.

4.3. Диагностическое значение содержания морфина в крови в зависимости от пола, возраста и длительности наркотизации.

РЕЗЮМЕ.

ГЛАВА V. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДА ИНТОКСИКАЦИЙ ОПИАТАМИ.

5.1. Особенности клинического течения при благоприятном исходе острого отравления опиатами

5.1.1. Клинико-токсикологическая характеристика пострадавших при благоприятном исходе острого отравления опиатами.

5.2. Особенности клинического течения при неблагоприятном исходе острого отравления опиатами

5.2.1. Клинико-токсикологическая характеристика пострадавших при неблагоприятном исходе острого отравления опиатами.

5.3. Клинико-токсикологическая характеристика различных вариантов интоксикаций опиатами.

5.4. Анализ реакций организма на отравление опиатами

РЕЗЮМЕ.

ГЛАВА VI. МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ТАНАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ИНТОКСИКАЦИЙ ОПИАТАМИ.

6.1. Клинико-морфологический анализ летальных исходов интоксикаций опиатами.

6.2. Морфологические изменения при различных вариантах интоксикаций опиатами

6.2.1. Морфологические особенности смертельной интоксикации опиатами

6.2.2. Морфологические особенности умерших от декомпенсации соматической патологии на фоне опьянения опиатами.

6.3. Танатологический анализ летальных исходов при отравлении опиатами ■ 213 РЕЗЮМЕ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Судебно-медицинская экспертиза интоксикаций опиатами»

Актуальность темы. В настоящее время экспертиза отравлений является одной из наиболее интенсивно развивающихся областей судебной медицины. Обусловлено это тем, что широкое внедрение химии в промышленность и быт создало предпосылки к росту отравлений и, естественно, послужило поводом для работы по их диагностике и профилактике. По данным специальной литературы регистрируется более 1 млн. острых отравлений, а число смертельных случаев достигает SO тысяч в год [73]. Среди острых смертельных отравлений одно из первых мест занимают интоксикации наркотическими средствами, борьба со злоупотреблением которыми ведется повсеместно. В крупных городах и регионах России число отравлений наркотическими средствами колеблется в пределах 812% и более от общего количества отравлений [124]. Одними из широко используемых наркотических веществ являются опиаты - суррогаты опия, морфин и героин. Данные отчетов центров лечения острых отравлений Москвы, Санкт-Петербурга и других крупных городов свидетельствуют о значительном (в 300-500 раз) увеличении числа госпитализированных за последние годы с отравлениями наркотиками группы опия [93]. При этом распространенность употребления наркотиков и психоактивных веществ в Российской Федерации за последние годы увеличивается. Отмечается рост числа женщин [57, 58, 62], которые употребляют наркотики и числа лиц в более молодом возрастом [42]. Эта тенденция усугубляет сложную демографическую ситуацию в России. По прогнозам Государственного комитета РФ, по статистике, население страны к 2016 году сократится на 10,4 млн. человек (7,2%), снизятся средний уровень жизни и рождаемость, увеличатся показатели смертности [53]. При нынешнем темпе наркотизации, если в России не будут предприняты действенные меры, согласно прогнозам независимых экспертных источников, к 2060 году 80% учащейся молодежи и подростков станут потребителями наркотиков [104].

Статистика отравлений наркотическими средствами из группы опиатов свидетельствует о большой частоте и определенном их росте [19, 23,125,135,143,147]. В России рост наркомании специалисты стали отмечать с начала 70-х годов, а уже в 80-х годах был отмечен ощутимый всплеск наркотизации, а на фоне социально-экономических катаклизмов последнего десятилетия прошлого столетия распространение наркомании в стране приняло катастрофический характер и по оценке некоторых исследователей нашего общества представляет угрозу национальной безопасности. По приводимым в Федеральном Законе Российской Федерации «О наркотических средствах и психотропных веществах» от 08 января 1998 года данным, число больных наркоманией увеличивается примерно на 50% ежегодно. Среди детей и подростков - на 110-120% в год. С 1984 года по 1997 год заболеваемость наркоманиями и токсикоманиями возросла в 13 раз. При этом считается, что'лица, состоящие на учете в наркологических диспансерах, составляют лишь 1/30 от реально употребляющих наркотические средства. Рост наркотизации закономерно влечет за собой повышение уровня заболеваемости и смертности среди лиц, допускающих немедицинское употребление наркотических веществ. В настоящее время ситуация в этом отношении не изменилась. По оценкам некоторых авторов, число больных наркоманией среди населения примерно в 10 раз превышает количество больных, состоящих на учете в наркологических диспансерах [46]. По экспертным оценкам, в Москве насчитывается более 200 тысяч больных наркоманией, около 1-1,5 млн. населения Москвы являются потребителями наркотиков [18]. В 2004 году в России зарегистрировано 342,7 тысяч больных наркоманией, большинство - больные с опийной зависимостью [56]. Смертность от наркотиков в России - около 70 тысяч человек в год, а данные официальной статистики, как правило, в

10-15 раз отличаются от тех цифр, которыми оперируют другие исследователи [83]. По данным специальной и официальной статистики, за последние 10 лет произошли определенные изменения структуры отравлений в группе наркотических веществ, прежде всего опиатов, за счет появления героина [93].

В сложившейся ситуации возросла роль судебно-медицинской экспертизы [55]. Отечественные судебные медики всегда проявляют интерес и стремятся внести ясность в раздел о судебно-медицинской экспертизе острых отравлений вообще, и наркотическими средствами в частности, об этом говорит целый ряд работ наших ученых в конце XX и начале XXI столетия [12,13, 87, 95, 95, 97,133,136,141,153].

Диагностика острых отравлений многими химическими средствами вообще, и наркотиками в частности, до последнего времени продолжает оставаться весьма сложной и актуальной судебно-медицинской задачей, представляющей определенные трудности: слабо ведется обобщение случаев данных отравлений; методы судебно-химического исследования зачастую ограничены ввиду незначительных доз и быстрой биотрансформации наркотических веществ, вызывающих наступление смерти, а также ускоренным выведением яда из организма современными методами де-токсикации; существенно изменились клинико-морфологические проявления патологических процессов при отравлениях на фоне активных методов терапии, что значительно усложнило экспертную оценку острых отравлений у лиц, погибших в условиях стационара, так как наркотическое вещество может быть полностью выведено из организма, а морфологическая картина существенно измениться.

Судебно-медицинская диагностика острых отравлений наркотическими средствами у лиц, смерть которых наступила на догоспитальном этапе, еще больше затрудняется в силу многообразия возможных сочетаний различных факторов, способствующих наступлению смерти, и когда надо исключить наличие насильственной смерти. Существующие исследования, появившиеся в последние годы, посвящены в основном морфологии наркомании. Рассматривая вопросы патоморфологии соматических нарушений, вызванных длительным употреблением наркотических веществ [12, 32, 40, 41, 97, 98, 99], исследователи практически не касаются изучения морфологии острых отравлений, по этому вопросу имеются лишь отдельные работы [52, 77, 136, 139]. Единичные работы посвящены исследованиям смертельных отравлений отдельными видами наркотических веществ [133, ], особенностям их эпидемиологии [19, 23,125,143,147] и танатогенезу [13, 154]. Существующие единичные исследования, основанные, как правило, на небольшом числе наблюдений, не раскрывают сущности морфологических изменений, возникающих остро при отравлении наркотическими средствами, а лишь подчеркивают ее неспецифическую картину и необходимость детального изучения [134]. В то же время имеется недостаток в отношении проведения комплексных исследований, касающихся судебно-медицинской диагностики острых отравлений наркотическими средствами вообще, и наиболее распространенными их представителями - опиатами - в частности.

Острые отравления опиатами могут вызывать в организме разнообразные патологические эффекты и изменения внутренних органов. Несмотря на то, что вопросы патогенеза, клиники и патологической анатомии отравлений наркотическими средствами изучаются быстрыми темпами, до настоящего времени клинические и морфологические признаки в судебно-медицинском отношении не систематизированы и практически не обобщены. В связи с этим возникает задача качественного и количественного поиска новых экспертных критериев диагностики и оценки тяжести острых отравлений наркотическими средствами вообще, и опиатами в частности, на основе статистического и модельно-обоснованного анализа историй болезни и судебно-медицинских заключений. Не вызывает сомнения, что сведения об особенностях течения острого отравления опиатами на современном этапе необходимы для дальнейшего совершенствования диагностики отравлений.

В случаях, подозрительных на отравление наркотическими средствами, судебно-медицинскому эксперту необходимо решить вопрос о целесообразности проведения дорогостоящих дополнительных исследований, а изучение судебно-медицинских особенностей этих отравлений позволит составить представление об осложнениях и исходах, что имеет принципиальное значение для выбора оптимального комплекса лабораторных методов диагностики. В отличие от многих других заболеваний и патологических состояний для химической травмы существует объективная мера тяжести - концентрация токсического вещества в биологических средах организма, это открывает дополнительные пути диагностики, но вызывает трудности интерпретации. Все это определяет возможность разработки количественных судебно-медицинских критериев оценки тяжести острых отравлений опиатами и ее посмертной диагностики.

Вся специальная литература по острым отравлениям наркотическими средствами насыщена сведениями о чрезвычайном многообразии клиники этих состояний и о том, что существуют обособленные группы среди таких пострадавших, у которых химическая травма протекает легко, без каких-либо угрожающих явлений. В судебно-медицинском отношении этот вопрос почти не освящен.

Ключевым моментом диагностики смертельных отравлений остается результат судебно-химического определения продуктов метаболизма химического вещества в тканях и органах. При этом непонятно, почему все без разбора случаи положительного определения метаболитов опиатов в крови, моче и внутренних органах относить к единой категории - погибшим от острого отравления опиатами. Сторонники такой интерпретации результатов токсикологических и судебно-химических исследований не приводят никаких фактических доказательств. При таком подходе совершается не только методическая, но и распространенная логическая ошибка в индуктивных выводах, называемая ошибкой заключения по формуле «после этого, стало быть, по причине этого» (post hoc, ergo propter hoc]. Ho не надо забывать и про «post hoc поп est propter hoc» (после этого - не значит - вследствие этого) и смешивать причинную связь с простой последовательностью во времени. Хуже того, элементарная недообследованность случая не позволяет объективизировать и обосновывать истинную причину смерти. Оправдать же подобную практику удобствами или облегчением функции врача - судебно-медицинского эксперта никоим образом нельзя, тем более, что при таком подходе страдает объективность экспертного заключения и медицинская статистическая отчетность.

Специальные судебно-медицинские работы, посвященные объективизации выводов эксперта и интерпретации результатов судебно-химических исследований, где были бы проведены понятные и однозначные параллели между наступлением смерти и концентрацией в тканях и органах продуктов метаболизма опиатов, практически отсутствуют. Вместе с тем, точная постановка и однозначное решение обозначенных нами и важных для судебных медиков вопросов позволили бы изменить многие современные представления о посмертной диагностике интоксикаций опиатами.

Нужно отметить, что ранее на конференциях и даже в печати мы высказывались за переосмысление принципа интерпретации результатов судебно-химических исследований в случаях подозрения на острое смертельное отравление опиатами [142, 144, 145, 222, 223]. Но дискуссии и полезных практических сдвигов в этом вопросе пока не наступило. Если принять во внимание, что случаев смертельных отравлений опиатами с каждым годом регистрируется все больше и больше, станет совершенно очевидной необходимость единства мнений по вопросу оценки результатов токсикологических и судебно-химических исследований в сопоставлении с особенностями морфологической картины в каждом конкретном случае.

Нижеизложенными фактами и рассуждениями мы стараемся убедить судебных медиков во мнении о своевременности и актуальности избранной нами темы. Эти же факты и соображения диктуют задачи, которые должны быть разрешены с помощью такой работы. Необходимо, прежде всего, учитывая опыт прошлых дискуссий, собрать большой фактический материал по острым смертельным отравлениям опиатами и как можно полнее ознакомиться с литературой, касающейся этого вопроса. Глубокое изучение клиники интоксикаций опиатами во всех стадиях течения отравлений, вплоть до отдаленных результатов и сопоставлении полученных данных с литературными источниками, данными посмертного морфологического исследования погибших, позволит нам судить о закономерности течения изучаемой химической травмы с фактами в руках. Только такой комплексный доказательный подход может дать право решить вопрос о том: квалифицировать ли все случаи обнаружения в средах и тканях трупов метаболитов опиатов смертельными отравлениями или часть из них отнести к фоновой интоксикации опиатами, то есть простому опийному опьянению. Но так как квалификация отравлений опиатами почти всегда зависит от того, как мы оцениваем уровень морфина в моче, крови и иногда во внутренних органах, то практически решение вопроса о именно смертельном отравлении сводится к выяснению вопроса - могла ли обнаруженная концентрация морфина вызвать наступление смерти и если могла, то какими морфологическими проявлениями должно это состояние сопровождаться? К настоящему моменту готовых позиций, из которых можно было бы исходить при решении вопроса о смертельной или несмертельной концентрации морфина в крови, не имеется.

Необходимо также определить те клинические признаки при отравлениях опиатами, которые свидетельствуют о возможности и даже, может быть, о неизбежности наступления летального исхода; обнаруживаемые при этом морфологические проявления.

Кроме того, необходимо остановиться и на некоторых других вопросах, имеющих большое значение для оценки тяжести острых отравлений опиатами. Сюда относятся: роль лечебного фактора, индивидуальная особенность организма, другие обстоятельства и особенности отравления.

Получение всех этих данных имеет существенное значение для пополнения сведений, касающихся судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений наркотическими средствами, и, конкретно, опиатами, внедрение которых, по нашему убеждению, внесет новое в науку и будет являться большим достижением на пути борьбы с наркоманией, которая превратилась не только в беду отдельного человека - «наркомана», но и в национальную беду, несущую прямую угрозу государству.

Все поставленные перед судебно-медицинским экспертом задачи, в современных условиях, должны решаться с привлечением персонального компьютера и специализированных программных пакетов по вводу, анализу и визуализации изучаемых явлений с привлечением многомерных статистических методов анализа, дающих обоснованную по степени вероятности и достоверности экспертную оценку.

Таким образом, актуальность нашего исследования определяется: значительной распространенностью немедицинского применения опиатов, при которых часто возникают неотложные и критические состояния, в большинстве своем завершающиеся гибелью пострадавших; недостаточной изученностью причинно-следственных связей, объясняющих большое разнообразие, а нередко и противоположный исход отравления при различных уровнях продуктов метаболизма опиатов в тканях пострадавших; отсутствием исследований непосредственных причин смерти, механизмов наступления смерти, развития терминальных состояний и их смены на каждом этапе течения отравления опиатами во времени.

В связи с изложенным становится очевидным, что для экспертных целей необходимо комплексное изучение случаев интоксикаций наркотическими средствами. Однако таких работ в доступной литературе мы не встретили. Вышеизложенное обосновывает актуальность настоящего исследования, определяет цель и задачи.

Цель исследования. Разработка и научное обоснование комплексной дифференцированной судебно-медицинской диагностики интоксикаций опиатами для объективизации обоснованности и достоверности экспертных выводов.

Задачи исследования:

1. Провести эпидемиологический анализ смертельных отравлений наркотическими средствами в Москве за 1989-2006 гг., определив их структуру, характеризующие количественные показатели, динамику и тенденции распространения.

2. Оценить токсикологические данные погибших от интоксикаций опиатами с учетом пола, возраста, сопутствующего алкогольного опьянения и уровня толерантности, предложив параметры токсичности опиатов.

3. Изучить клиническое течение, исходы и отдаленные последствия интоксикаций опиатами, установив временные периоды течения отравления опиатами.

4. Выявить зависимость клинических проявлений различных вариантов интоксикаций от исходной концентрации опиатов в крови.

5. Провести клинико-морфологический и танатологический анализы летальных исходов при интоксикациях опиатами, выявив патоморфоло-гические проявления, типы и варианты развития терминальных состояний.

6. Разработать объективные критерии посмертной диагностики острых отравлений опиатами, выявив клинико-морфологические изменения при несмертельных отравлениях.

Научная новизна. Проведенное нами исследование явилось первым шагом на пути создания новых медицинских технологий для различных видов судебно-медицинских исследований отравлений.

Примененные современные оригинальные методы исследования позволили в комплексе охватить, сопоставить и проанализировать весь объёмный клинический и судебно-медицинский материал при отравлении людей наркотическими средствами из группы опиатов, что позволило создать системное представление как о сущности самого острого отравления опиатами, так и о комплексной интерпретации клинических, токсикологических и патоморфологических данных.

Впервые для судебно-медицинской практики выделены интервалы всех встречающихся концентраций общего морфина в плазме крови пострадавших от отравлений опиатами, определяющие исход, и предложены параметры его токсичности с выделением диапазонов риска летальности, обозначенных как «пороговые», «критические» и «смертельные».

Впервые в судебно-медицинских исследованиях систематизированы клинические и морфологические признаки, выделены временные периоды течения острого отравления опиатами и установлены соответствующие им типы терминальных состояний, этапы танатогенеза и непосредственные причины смерти.

Из всего многообразия реакций организма на действие опиатов выделены специфические клинические проявления и группы морфологических признаков, характеризующие тяжесть интоксикации и обоснованность заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов.

Практическая значимость. В силу междисциплинарного положения судебной медицины и ввиду комплексного дифференцированного характера проведенной оценки различных патологических проявлений отравления, подразумевающей знания из различных областей медицины, допустимо говорить о практической значимости результатов исследования для судебно-медицинской, клинической и судебно-следственной практики, объективность которых обеспечена статистически значимой количественной оценкой и перекрестным сравнением разных групп информационной базы (токсикологических и клинических, клинических и морфологических, морфологических и токсикологических].

Объективная форма экспертного анализа клинических, секционных и токсикологических данных пострадавших от отравления опиатами позволила дать разностороннюю характеристику этих случаев, выявить непосредственные причины смерти, хронологию течения отравления и умирания с обоснованием терминальных состояний, характеризующих механизм наступления смерти, что является значимым для раскрытия сущности проявлений смертельной опийной интоксикации и дифференциальной диагностики опьянения опиатами.

Создана серия нормативных графиков, с помощью которых можно оперативно оценить риск неблагоприятного исхода у больных, установить характерную клинико-морфологическую картину в любые сроки течения отравления и тяжесть химической травмы при несмертельных отравлениях, а при исследовании трупов установить первоначальную причину смерти по исходному уровню морфина в крови.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на расширенном заседании танатологического отдела ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Москва, 2003]; на методическом совете Бюро СМЭ ДЗМ по проблемам судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений наркотическими веществами (Москва, 2004]; на итоговой научной конференции ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Москва, 2005]; на I международной (X Всероссийской] Пироговской научной конференции (Москва, 2006]; на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов судебных медиков (Москва, 2006]; на Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 75-летию Российского центра судебно-медицинской экспертизы (Москва, 2006]; на научной конференции «Злоупотребление психоактивными веществами от древности до наших дней. Профилактика наркомании» (Москва, 2006]; на пленарном заседании Московского научного общества судебных медиков (Москва, 2006]; на II международной (XI Всероссийской] Пироговской научной конференции (Москва, 2007]; на совместном заседании Бюро СМЭ ДЗ Москвы и кафедры судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (Москва, 2007].

Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 научных работы, в том числе: 19 - в журналах из перечня изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией, сборниках Всероссийских и международных конференций; 2 - в зарубежных журналах.

Внедрение результатов работы в практику. Получено положительное решение «Роспатента» на изобретение «Способ определения тяжести отравлений опиатами». Результаты исследования, в форме новой медицинской технологии, представлены в Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию. Изданы методические рекомендации для интернов и ординаторов - «Судебно-медицинская диагностика при различных вариантах интоксикаций опиатами». На основании материалов исследования создана мультимедийная лекция для студентов лечебного факультетов Российского университета дружбы народов «Судебно-медицинская экспертиза отравлений наркотическими веществами». Результаты исследования в форме методических разработок используются в работе кафедр судебной медицины: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», ННОУ ВПО «Московский институт медико-социальной реабилитологии» и в практической работе Бюро судебно-медицинской экспертизы: Департамента здравоохранения Москвы, Республики Татарстан; Новосибирского, Калининградского и Смоленского областных бюро судебно-медицинской экспертизы.

Структура и объем диссертации. Диссертация представлена в одном томе на 391 странице компьютерного набора и состоит из введения, 6 глав собственных исследований, подытоженных заключением и выводами, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. В работе использованы сведения из 154 отечественных и 81 зарубежного литературных источников. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами, 66 схемами и рисунками.

Заключение диссертации по теме «Судебная медицина», Шигеев, Сергей Владимирович

ВЫВОДЫ

1. Результаты эпидемиологического анализа смертельных отравлений наркотическими средствами в Москве подтверждают актуальность и целесообразность проведенного исследования. Установленные качественные и количественные показатели свидетельствуют не только о статистически достоверном росте случаев смертельных отравлений наркотическими средствами (с 1989 года], и опиатами (с 2002 года) в частности, но и о социальной дезадаптации отдельных слоев современного общества. Основным доводом к последнему тезису являются сами потребители наркотических средств, среди которых мало людей, желающих работать и учиться.

2. Выделенные медико-социальные и эпидемиологические характеристики погибших от отравления опиатами позволяют сориентироваться относительно возможной причины смерти на месте происшествия и составить план предстоящей аутопсии с адекватным выбором дополнительных методов лабораторной диагностики.

3. Безусловным требованием для установления острого смертельного отравления опиатами является только количественное определение их метаболитов в крови. Результаты посмертного количественного определения опиатов (морфина) в моче (или внутренних органах) можно использовать лишь для скрининга, а случаи положительных результатов следует рассматривать только как факт наркотического опьянения, подтверждающий употребление опиатов незадолго до смерти.

4. Установленные параметры токсичности общего морфина в крови пострадавших позволили выделить интервалы концентраций, определяющих исход отравлений и имеющих значение для постановки диагноза острого смертельного отравления опиатами: пороговая (не более 0,44 мкг/мл включительно), критическая (0,45 - 1,10 мкг/мл), смертельная (не менее 1,11 мкг/мл включительно).

5. Анализ клинической, макро- и микроскопической картины острого отравления опиатами в сопоставлении с токсикологическими данными свидетельствует о том, что смерть при опийных интоксикациях может наступить в любой из выделенных нами четырех временных периодов в течении отравления опиатами: I период - непосредственного токсического действия (до 12 часов]; II период - ранних осложнений (12 часов-3 суток], когда происходит выведение токсичного вещества из организма; III период - поздних осложнений (3-12 суток]; IV период - генерализации осложнений или декомпенсации соматической патологии, обусловленной наркоманией (12-22 суток].

6. Танатологический анализ случаев острого смертельного отравления опиатами позволил выделить несколько возможных механизмов наступления смерти и продемонстрировать смену типов терминальных состояний и непосредственной причины смерти у пострадавших в различные периоды течения отравления.

7. Клинико-морфологический анализ подтвердил, что общий токсический эффект опиатов заключается в угнетении деятельности центральной нервной системы, сосудодвигательного и дыхательного центров, что приводит к генерализованным нарушениям микрогемоциркуляции и кровообращения, угнетению тканевого метаболизма, декомпенсации функций органов и систем целостного организма.

8. Количественная оценка клинических и морфологических признаков отравлений опиатами с использованием методов многомерного статистического анализа, с учетом принципов взаимосвязанности и общности изменений в патологическом процессе позволила выделить компактные группы признаков сложной картины отравления, характеризующих непосредственное токсическое действие опиатов и декомпенсацию соматической патологии на фоне наркотического опьянения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексный дифференцированный подход к судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений опиатами дает возможность наиболее полного системного анализа этого вида насильственной смерти, что является основанием для его широкого практического применения в целях повышения достоверности и обоснованности такого вида экспертиз и исследований.

2. Судебно-медицинская экспертиза смертельных отравлений опиатами должна базироваться на совокупной оценке клинических, патомор-фологических и токсикологических данных с учетом результатов количественной оценки риска летальности при данной концентрации морфина в крови, с учетом всех имеющих значение обстоятельств дела. Только при таком подходе ответ на поставленный вопрос о смертельном отравлении может быть утвердительным. Следовательно, другие случаи следует признать фоновой, не смертельной интоксикацией или наркотическим опьянением.

3. Разработанные формализованные пробит-графики зависимости «концентрация-эффект» позволяют провести количественную оценку риска летальности во всем диапазоне концентраций морфина в крови с учетом пола, возраста, длительности предшествующей наркотизации и алкогольного опьянения.

4. Анализ токсикологических данных позволил сформулировать принципиально важные положения, имеющие существенное дополнительное значение для посмертной дифференциальной диагностики различных вариантов интоксикаций наркотическими средствами опийной группы.

5. При обнаружении в крови морфина смерть от специфического токсического действия опиатов наступает лишь в каждом втором (42,3%) случае. В остальных случаях наступление неблагоприятного исхода связано с осложнениями отравления и, прежде всего, с развитием гипотонических состояний (16,5%], пневмонии (12,8%] и энцефалопатии (4,0%).

6. Хроническая патология внутренних органов, обусловленная наркоманией, в статистически достоверном большинстве случаев является фоном, на котором развивается острое смертельное отравление.

Интерпретация и оценка токсикологических данных в случаях отравлений опиатами (новая медицинская технология)

Предлагаемая медицинская технология предназначена для врачей -судебно-медицинских экспертов. Она позволяет быстро, объективно и точно устанавливать степень риска отравления наркотическими веществами опийного ряда во всем диапазоне концентраций морфина в крови и решать вопрос о возможности смертельного отравления в каждом конкретном случае. Данная медицинская технология впервые обеспечивает стандартный подход к оценке тяжести отравлений опиатами, основанный на использовании графических данных, отображенных в виде зависимости «концентрация-эффект», что дополняет используемый описательный способ экспертизы острых отравлений опиатами более современным количественным методом оценки данных токсикологического и судебно-химического исследований, повышая обоснованность и доказательное значение судебно-медицинских исследований, расширяя диагностические возможности врачей - судебно-медицинских экспертов.

В клинической практике сравнительная оценка токсичности для организма человека различных ядов, как и оценка результатов лечения, традиционно проводится по тесту летальности, то есть проценту умерших в исследуемой группе пострадавших. В судебно-медицинской литературе приводятся противоречивые данные о летальных дозах лишь отдельных химических веществ вообще, и наркотиков в частности. Однако эти данные нельзя рассматривать как достоверные, ибо из-за индивидуальных особенностей организма и особенностей толерантности к наркотическому веществу в момент приема яда учесть его реально поглощенную и действующую дозу практически невозможно. Так как точная доза принятого наркотического вещества эксперту почти всегда остается неизвестной, то на практике оценку величины химической травмы лучше проводить по исходному уровню метаболитов опиатов в крови, то есть интегральному показателю фактически поглощенной дозы.

В каждом случае исследования погибших в состоянии опийной интоксикации, особенно при низких концентрациях продуктов метаболизма опиатов в средах и тканях трупов, судебно-медицинский эксперт должен решать вопрос о том, наступила ли смерть от острого отравления или нет. Этот вопрос практически не освещен в литературе, в связи с чем настоящая технология предлагает способ оценки токсикологических данных в случаях отравлений наркотическими веществами опийного ряда.

Показания к использованию медицинской технологии. Судебно-медицинское исследование трупов лиц, подозрительных на смерть в результате отравления наркотическими веществами опийного ряда.

1. Оценка тяжести телесных повреждений при отравлении опиатами.

2. Оценка возможности достоверного установления наступления смерти именно от отравления опиатами в случаях дополнительных и комиссионных судебно-медицинских экспертиз.

Описание медицинской технологии. Судебно-медицинская диагностика смерти от острого отравления опиатами состоит из двух последовательных этапов. Первый из них заключается в выявлении макро- и микроскопических изменений, характерных для данной патологии, и полноценном заборе сред и тканей трупа на судебно-химическое исследование. При этом необходимо помнить, что качественное обнаружение продуктов метаболизма опиатов в средах и тканях, также как и их количественное определение в моче, необходимо использовать лишь для скрининга и рассматривать такое исследование как ориентировочное. Каждый случай такого положительного результата следует оценивать лишь как факт, подтверждающий употребление опиатов незадолго до смерти, а не безусловно свидетельствующий о наступлении смерти от отравления ими. Только количественное определение продуктов метаболизмов опиатов в крови может свидетельствовать о тяжести интоксикации и возможности наступления летального исхода в результате отравления.

После получения результатов судебно-химического исследования необходимо ответить на вопрос: «Имеется ли в данном конкретном случае отравление, или смерть наступила от другой причины?», а также дать количественную оценку риска смертельного исхода при имеющемся уровне концентрации морфина в крови (рисунок 1]. Методология исследования представлена в главе IV.

100% 95% 90% 85% 80% 75% 70% 65% 60% 55% 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5%

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0

Рисунок 1. Риск летальности в зависимости от концентрации морфина в крови, мкг/мл

Для получения необходимой информации врачу - судебно-медицинскому эксперту необходимо выполнить последовательно следующие процедуры:

1. По данным судебно-химического исследования установить исходный уровень основного метаболита опиатов - морфина - в крови (в единицах СИ - мкг/мл].

2. На оси абсцисс графика определить координатную точку, соответствующую уровню морфина в крови, и мысленно провести перпендикуляр до пересечения с кривой графика, продолжив ее затем параллельной (горизонтальной) линией влево, до пересечения с осью ординат. Точка пересечения этой условной линии с осью ординат и будет соответствовать риску наступления смерти при этом уровне концентрации морфина в крови.

Следующим вопросом, на который должен ответить врач - судебно-медицинский эксперт, является: «Достаточно ли обнаруженного в крови морфина для возникновения отравления и летального исхода, если нет, то какова основанная причина наступления смерти?».

По представленному графику при риске наступления смерти 75% отравление можно рассматривать как основную причину смерти. При риске 25-75% наступление смерти от отравления опиатами высоковероятно, но необходимо выделять те неблагоприятные факторы и условия, которые могли бы способствовать наступлению смертельного исхода (возраст, сопутствующая соматическая патология, наличие алкогольного опьянения). При риске не более 25% версия об отравлении опиатами, как основной причине смерти, отвергается.

Вычисление максимальных и минимальных интервалов диапазонов концентраций морфина в крови (CL0-CL25, CL50-CL75, CL75-CL100) позволило выделить границы диапазонов концентрации (M±2s), включающие 95% значений, которые мы сочли возможным обозначить как: пороговая концентрация морфина (CL0-CL25), критическая концентрация морфина (CL25-CL75) и смертельная концентрация морфина (CL75-CL100), согласующиеся с предложенным нами графиком. При установлении диагноза смертельного отравления опиатами ориентироваться следует на эти интервалы (таблица 1).

Нужно иметь в виду, что отравления опиатами нередко возникают на фоне алкогольного опьянения, кроме того на течение отравления могут оказать влияние пол и возраст, уровень выработанной толерантности к опиатам.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Шигеев, Сергей Владимирович, 2007 год

1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А.

2. Александрова Л. Г., Хромова А. М., Забусов Ю. Г.

3. Алов И.А., Брауде А.И., Аспиз М.Е. Бабич П.Н., Чубенко А.В., Лапач С.Н.6. Бажин Е.Ф., Ворохов А.Д.7. Байкова В.Г. и др.8. Батлер Уильям Э.9. Беленький М.Л.10. Беленький М.Л.11. Боголепов Н.К.12. Богомолов Д.В.

4. Психотропные средства в медицинской практике. -М., 1971.

5. Лечение психических больных: (Руководство для врачей).-М., 1981.

6. К вопросу о патоморфологической диагностике смертельных отравлений наркотическими средствами. Актуальные аспекты судебной медицины (выпуск V) Ижевск 1999. с.175-177.

7. Основы функциональной морфологии клетки. М.: Медицина, 1966. - с. 52-81.

8. Наркомания: методические рекомендации по преодолению наркозависимости».- М.: Лаборатория Базовых Знаний, 2000, с. 19.

9. Наркотики и ВИЧ/СПИД в России: правовое положение программ снижения вреда в России». М.: Центр ЮрИнфоР, 2006, 603 с.

10. Боровиков В.П., Боровиков И.П.17. Брокгауз Ф.А., Ефрон И.А.18. Брюн Е.

11. Буромский И.В., Яковлева Ю.Г.20. Вентцель Е.С.21. Вернер Штайн

12. Веселовская Н.В., Коваленко А.Е.

13. Врублевский А.Г., Егоров В.Ф., Кошкина Е.А.24. Галкин В.А.25. Гамалея Н.Б.26. Гаранский А.Н.

14. Statistica статистический анализ и обработка данных в среде Windows. М.: «Филинъ», 1998, - 600 с. «Энциклопедический словарь». - С.Петербург, 1890.

15. Стратегия построения программы профилактики наркологических заболеваний. // Нарконет. 2005. -№ 5-6(31).-с.97-100.

16. Хронология мировой цивилизации». Т.1,2 M.:C./IOBO/SLOVO, 2003, -1664 с. Наркотики. -М.: «Триада-Х», 2000. -206 с.

17. Смертность среди наркоманов вводящих наркотики внутривенно, в Москве: эпидемиологическое исследование // Вопросы наркологии. 1994. - №4, - с. 8085.

18. Наркологическая помощь населению Российской федерации. М.: НИИ психиатрии МЗ РФ, 1992. с.112. Иммунологический подход к диагностике опийной наркомании. // Сб. Проблемы наркологии. Душамбе, 1989,-с. 164-166.

19. Наркомания в России: состояние, тенденции, пути преодоления. Пособие для педагогов и родителей. М.: ВЛАДОС-ПРЕСС. 2003. - 352 с.27. Георге Могош.28. Геродот29. Гланц Стентон30. Гнатив В.В.

20. Голиков С.Н., Саноцкий И.В., Тиунов Л.А. 3 2. Гор д е л адз е Д.Г.33. Горовой-Шалтан В.А.34. Горская М.Н.35. Гришинин О.П.36. Дагаев В.Н., Ермаков Е.И.

21. Дагаев В.Н., Ермаков Е.И., Юхновский С.Г.

22. Дагаев В.Н., Лужников Е.А., Казачков В.И.39. Даль В.И.40. Должанский О.В.

23. Острые отравления диагноз и лечение. Бухарест. Медицинское издательство, 1984. - 579 с. «История». М.: ACT, 2006, - с. 89.

24. Медико-биологическая статистика. М., «Практикам 1999.

25. Использование ЭВМ для анализи условий развития смертельных исходов при острых отравлениях: Труды Иркутского медицинского института. Выпуск 127, - Иркутск, 1975. - с. 9-14.

26. Информационная система для обработки клинических и лабораторных данных по токсикологии: Труды ЦИУВ. М. - 1975. - Выпуск 195. - с. 70-72. Клиническая токсикометрия острых отравлений. Екатеринбург. Чароид. 2001.

27. Толковый словарь живого великорусского языка». Т.4 М.: Олма-Пресс, 2003, - с. 231. Судебно-медицинская оценка морфологических изменений головного мозга при хронических опийных наркоманиях: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2001.- -26 с.

28. Должанский О.В., Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В., Муморов А.Г.

29. Егоров В.Ф., Кошкина Е.А., Корчагина Г.А., Шамота А.З.

30. Еремин С. К., Изотов Б. Н., Веселовская Н. В44. Закс Ш.45. Иванец Н.Н.

31. Иванец Н.Н., Винникова М.А.47. Иванец Н.Н.48. Иванец Н.Н.

32. Ильяшенко К.К., Лужников Е.А.50. Клочков Н.Д.51. Колесникова Э.А.52.

33. Колкутин В.В., Соседко Ю.И., Пиголкин Ю.И. Богомолов Д.В.

34. Анализ наркотических средств. Руководство по химико-токсикологическому анализу наркотических и других одурманивающих средств. М.: Мысль, 1993, -265 с.

35. Теория статистических выводов. Перевод с английского. М.: Мир, 1975. - 776 с. Лекции по наркологии. М., «Медпрктика«., 2001. Героиновая наркомания. М.: «Медпрактика», 2000. -122 с.

36. Руководство по наркологии, том 1. М.: «Медпрактика», 2002. - с. 8-41.

37. Руководство по наркологии, том 2. М.: «Медпрактика», 2002.-е. 440-451.

38. Токсическое поражение дыхательной системы при острых отравлениях. М: ИД «Медпрактика-М», 2004, -176 с.

39. Танатологические аспекты теории болезни // Избранные лекции по частной патологической анатомии. СПб., 1992. - с. 138-143.

40. Наркомания как угроза здоровью молодежи // Материалы ювенологической конференции. Молодежь России: потерянное поколение или надежда XXI века? -СПб, 1998,-с. 98-99.

41. Коротун В.Н., Катаев С.С., Смирнова И.Ю,56. Кошкина Е., Киржанова В.

42. Кошкина Е.А., Корчагина Г.А.

43. Кошкина Е.А., Паронян И.Д.59. Крылова А.Н.

44. Кудрин А.Н., Скакун Н.П., Нестерович Я.М.61. Кузычинов В. Н.62. Лаговский А.Ю.63. Лакин К.М., Крылов Ю.Ф.64. Ларионов О. Г.65. Левин Б.М., Левин М.Б.

45. Морфология тимуса при хронической интоксикации опиатсодержащими средствами. Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики, (выпуск 10) Ижевск 1998. с. 286-287.

46. Алкоголь и лекарство. -М., 1987.

47. Эпидемиологическая ситуация распространения наркоманий в Украине и Харьковском регионе // Молодежь и наркотики (социология наркотизма) / Под ред. В.А.Соболева и И. П. Рущенко. — Харьков: Торсинг, 2000. с. 159-193.

48. Медико-социальная характеристика осужденных женщин больных наркоманией: Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М., 1993. - 32 с.

49. Биотрансформация лекарственных веществ. М.: Медицина, 1981. - 344 с.

50. Руководство по современной тонкослойной хроматографии. Научный совет РАН по хромато-графии, Москва (1994).

51. Наркомания и наркоманы. М.: Просвещение, 1991, - с. 77-78,89.

52. Лисовская С.Б., Смирнов А.В., Симонов Е.А. и др.

53. ЛичкоА. Е., Битенский В. С.

54. Лосев Н.И., Боголепов И.Н.69. Лудевиг Р., ЛосК.70. Лужников Е.А.71.