Судебно-медицинская диагностика подкапсульных повреждений селезенки при травме тупыми предметами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.24, кандидат медицинских наук Ершова, Наталья Викторовна

• Ершова, Наталья Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ершова, Наталья Викторовна

Введение

Глава 1. Современное состояние вопроса о судебно-медицинской экспертизе закрытой травмы селезенки.

Глава 2. Материал и методы исследования.

Глава 3. Общая характеристика повреждений селезёнки и механизм их образования.

Глава 4. Механизм образования и морфология подкапсульных повреждений селезёнки.

Глава 5. Клинические проявления травмы селезёнки.

Глава 6. Патоморфология повреждений селезёнки по результатам гистологического исследования.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Судебно-медицинская диагностика подкапсульных повреждений селезенки при травме тупыми предметами»

Актуальность темы

В условиях постоянного роста транспортного и иных видов травматизма, не ослабевающей криминогенной обстановки в стране судебно-медицинская экспертиза повреждений, причиняемых тупыми предметами неизменно занимает ведущее место в экспертной практике. Значительная часть этой работы приходится на экспертную оценку повреждений паренхиматозных органов живота.

В последнее десятилетие судебными медиками актуально изучались многие вопросы, относящиеся к повреждениям тупыми предметами печени, почек, селезёнки по поводу которых защищены диссертации (Савченко C.B., 1992; Карандашев A.A., 1992; Гыскэ A.B. 1998). В ряде диссертационных работ результаты исследований морфологии повреждений селезёнки использованы с целью разработки дифференциально-диагностических критериев определенных видов травмы с помощью математических методов оценки (Хаддат А.Х., 1984; Тхакахов A.A., 1999; Авдеев А.И., 2001). Изучалось влияние кинетической энергии на формирование травмы органов живота при свободном падении с высоты на различные части тела с разработкой биомеханической модели образования повреждений (Томилин В.В., Корсаков С.А., Бунятов М.О., 2001). По особенностям повреждений органов живота А.Т. Шарифов (2000) на основе математического метода изучал возможности судебно-медицинской диагностики видов падения человека с высоты и способов приземления. Изучались возможности судебно-медицинской диагностики повреждений селезенки (Соседко Ю. И., Иванова H.H., 1991; Соседко Ю.И., 2001; Карандашев A.A.,2004; Карандашев A.A., Русакова Т.И., 2004)

Несмотря на проведенные исследования, проблема диагностики повреждений органов живота остается сложной и актуальной. По данным A.A. Солохина, Ю.А. Солохина (2000) среди проанализированной ими тематики 217 диссертаций по проблеме экспертизы травмы от действия тупых предметов защищено всего лишь 6,9 % по механизму образования и морфологии повреждений органов живота. На У-м Всероссийском съезде судебных медиков в одном из обзорных докладов было отмечено, что научные исследования по диагностике давности и прижизненности травматических повреждений внутренних органов являются традиционно необходимыми (Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В., 2001).

К одному из наиболее уязвимых органов живота относится селезенка. Например, в случаях падения с высоты на её долю приходится 18,3 % от всех случаев с травмой живота (Шарифов А.Т., 2000). Интерес к возможностям судебно-медицинской диагностики этого органа существует давно. Научные работы по этому поводу уходят в XIX столетие (Эеуе^е А., 1852; Каспер Л.И., 1878 и др.). Получены ценные данные по механизму образования повреждений селезёнки, в том числе и на экспериментальном материале. Однако не на все вопросы, интересующие правоохранительные органы, имеются ответы. Прежде всего, это относится к биомеханике формирования так называемых подкапсульных повреждений селезёнки, к установлению давности их образования при производстве судебно-медицинских экспертиз как у живых лиц, так и при исследовании трупов. Не разработан алгоритм судебно-медицинской диагностики повреждений селезёнки при различных видах травматического воздействия.

Исходя из выше изложенного, нами запланировано исследование данной проблемы на судебно-медицинском материале.

Изучение данной проблемы является одним из приоритетных направлений Центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ.

Цель исследования.

Изучить морфологические особенности и разработать научно обоснованные критерии судебно-медицинской диагностики подкапсульных повреждений селезёнки при различных видах травмы тупыми предметами.

Задачи исследования.

1. На судебно-медицинском материале изучить механизм образования и морфологические особенности одномоментных (полных разрывов капсулы и паренхимы в момент травмы) и двухмоментных повреждений селезёнки при различных видах воздействия тупых предметов на тело человека.

2. Изучить клинико-морфологические проявления повреждений селезёнки.

3. Выявить морфологические критерии, позволяющие устанавливать свойства травмирующего предмета, место приложения травмирующей силы, её направление и на этой основе определять основной вид травматического воздействия на селезенку.

4. На основе гистологического исследования изучить морфологию повреждений селезёнки с целью диагностики давности их образования.

5. Разработать практические рекомендации по макро- и микроскопическому исследованию селезенки и судебно-медицинской оценке полученных результатов.

Научная новизна

На основе практического судебно-медицинского материала с применением объективных методов исследования, включая гистологический метод, выявлены информативные диагностически значимые морфологические признаки одно- и двухмоментных (подкапсульных) повреждений селезенки тупыми твёрдыми предметами. На основе этих признаков разработана дифференциально-диагностическая таблица механизма образования подкапсульных повреждений селезенки.

Впервые получены новые клинико-морфологические данные о подкапсульных повреждениях селезенки тупыми предметами. Выявлено 5 патоморфологических типов травматических подкапсульных повреждений селезенки.

Представлены гистоморфологические критерии, характеризующие изменения структурных изменений селезенки при её одно- и двухмоментных повреждениях тупыми предметами в разные сроки посттравматического периода.

Выявлены возможности судебно-медицинской диагностики повреждений селезенки у живых лиц при благоприятных и неблагоприятных исходах травмы в стационаре.

Предложены практические рекомендации по производству судебно-медицинской экспертизы в случаях травмы селезенки тупыми предметами.

Практическая значимость

Использование в судебно-медицинской практике выявленных в процессе выполнения работы данных, касающихся патоморфологии одно- и двухмоментных подкапсульных повреждений селезёнки, дифференциально-диагностических критериев, предложенных методических рекомендаций окажет существенную помощь экспертам при производстве судебно-медицинских экспертиз. Позволит более объективно решать специфические задачи экспертизы по определению механизма травмы селезёнки, причинённого вреда здоровью, совместно с клиницистами квалифицированно оценивать допускаемые дефекты в оказании медицинской помощи.

Положения, выносимые на защиту

1. Морфология одномоментных и двухмоментных повреждений селезёнки имеет характерные особенности, обусловленные свойствами тупого предмета (с ограниченной и неограниченной поверхностью), местом приложения внешней силы, положением селезёнки в момент травмы зависящим от конституции тела, состояния прилежащих органов и т.д.), механизма травмы (удар, сдавление, сотрясение), энергией удара.

2. Выявлено 5 морфологических типов подкапсульных повреждений селезёнки (по их характеру и исходу): сочетание первичного травматического разрыва с периферической и (или) центральной (внутриорганной) подкапсульной гематомой; подкапсульная гематома без последующего разрыва капсулы селезёнки; подкапсульная гематома с последующим разрывом капсулы и кровотечением в брюшную полость; образование спаечных процессов капсулы селезёнки с подкапсульной гематомой и последующим разрывом капсулы селезёнки и кровотечением во вновь образованную спайками полость, а затем разрывом стенки этой полости с кровотечением в брюшную полость (или без разрыва стенки указанной полости).

3. Клинические проявления одно- и двухмоментных повреждений селезёнки имеют свои особенности, обусловленные спецификой травмы, нечётко выраженной клинической симптоматики, недостаточной эффективностью традиционных методов клинического обследования пострадавших.

4. Гистологические изменения в ткани поврежденной селезёнки в разные сроки после травмы свидетельствуют об определённой динамике их развития. Выраженность этих изменений зависит от многих факторов, что необходимо учитывать при экспертной оценке результатов гистологического исследования и установления давности травмы.

5. Объективная судебно-медицинская диагностика механизма и давности образования подкапсульных повреждений селезёнки возможна только на основе максимально полного выявления всех повреждений с целенаправленным применением макро- и микроскопических методов исследования селезёнки, сочетающихся с ней повреждений, с последующей совокупной оценкой полученных результатов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Центральной судебно-медицинской лаборатории, посвященной 100-летию М.И.Авдеева (М., 2001), на научно-практической конференции Центральной патологоанатомической лаборатории МО РФ, посвящённой 60-летию ЦПАЛ МО РФ (М., 2002), научной конференции Российского Центра судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ (М., 2003), научно-практической конференции 111 Центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ (М., 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.

Структура и объём диссертации

Работа изложена на 170 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 15 таблицами, 34 рисунками, 1 схемой. Состоит из введения, 6 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, указателя литературы и приложения. Список литературы включает 163 работы, из них 118 отечественных и 45 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Судебная медицина», Ершова, Наталья Викторовна

Выводы

1. На основе исследования 279 заключений судебно-медицинских экспертов, результатов макро- и микроскопического исследования селезёнки изучены клинико-морфологические проявления, репаративные процессы одномоментных и двухмоментных (подкапсульных) повреждений селезёнки тупыми твёрдыми предметами.

2. Выявлены морфологические особенности повреждений селезёнки, причинённые тупыми предметами с ограниченной и неограниченной поверхностью. Установлены диагностически значимые критерии, позволяющие по характеру повреждений селезёнки определять основные виды травматического воздействия, проводить дифференциальную диагностику механизма травмы и решать вопрос о месте приложения травмирующего воздействия.

3. Выделено 5 морфологических типов подкапсульных повреждений селезёнки, отличающихся по локализации, степени выраженности и исходу. Одним из условий, способствующих достаточно частому возникновению подкапсульных повреждений селезёнки, является не только механизм тупой травмы, но и анатомо-функциональные особенности селезёнки (многослойное строение капсулы, обеспечивающее её прочность, наличие трабекул и др.).

4. В 82,1 % наблюдений с повреждениями селезёнки (в 28,1 % случаев с подкапсульными её повреждениями), закончившимися летально, обнаружены сопутствующие повреждения наружных покровов тела в проекции селезёнки и прилежащих к ней внутренних органов. Учёт характера и морфологии этих повреждений в комплексе с другими данными способствует установлению механизма травмы селезёнки.

5. Клиническое течение подкапсульных повреждений селезёнки имеет особенности, обусловленные спецификой этого вида травмы, отсутствием выраженной клинической симптоматики до момента второго этапа разрыва селезёнки в месте накопившейся под капсулой гематомы, недостаточной эффективностью традиционных инструментальных и других методов клинического обследования больного на ранних этапах травмы.

6. К недостаткам оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждениями селезёнки относятся поздние сроки госпитализации, диагностики и проведения показанного оперативного вмешательства.

7. Гистоморфологические изменения при подкапсульных повреждениях селезёнки имеют характерные динамику и последовательность развития, позволяющие установить давность их образования в определённых временных интервалах. Выраженность этих изменений и время развития зависит от ряда факторов (анатомо-функциональные особенности селезёнки, состояние организма в момент травмы, наличие сопутствующих повреждений, массивность кровотечения и др.), что следует учитывать при оценке результатов гистологического исследования и диагностики давности травмы.

Практические рекомендации

1. При судебно-медицинском исследовании трупа в случаях подозрения на наличие повреждения селезёнки, на первом этапе тщательно выявляются и исследуются повреждения наружных покровов тела в проекции селезёнки (ссадины, кровоподтёки, раны). Исследуются подлежащие ткани на предмет обнаружения кровоизлияний, нижние рёбра левой половины грудной клетки. Определяется наличие, количество крови в брюшной полости, её консистенция (жидкая кровь, её свёртки), цвет. Объём жидкой крови и её свёртков измеряется раздельно. Определяется локализация свёртков крови и их взаиморасположение по отношению к селезёнке.

Селезенку исследуют на месте до извлечения органокомплекса из трупа, ввиду возможной её дополнительной травматизации при извлечении органокомплекса. Детально исследуются как сама селезёнка, так и её связочный аппарат.

Во время секции трупа исследуется также состояние прилежащих к селезёнке органов: степень наполнения содержимым (пищевые массы, воздух) желудка, кишечника, характер смещения селезёнки этими органами (топография селезёнки на момент исследования трупа). Переполненный желудок смещает селезенку кзади и несколько слева направо. Поэтому при воздействии тупого предмета на левую боковую поверхность грудной клетки и живота селезёнка недосягаема для травмирующего фактора. Переполненный желудок также амортизирует удар. Умеренно наполненный желудок и незаполненная поперечная ободочная кишка приближают селезенку к переднебоковой поверхности брюшной стенки, что увеличивает риск её травматизации.

Выявляются характер и морфологические особенности повреждений органов и тканей, прилежащих к селезёнке, учёт которых важен при установлении механизма травмы селезёнки.

2. В лабораторных условиях детальному исследованию должна подвергаться селезёнка, извлечённая из трупа и доставленная следователем из стационара после спленэктомии.

Вначале внимательно выявляются и описываются все повреждения при осмотре ворот, поверхностей, концов и краёв органа. Для обнаружения мелких повреждений применяется лупа с 4-х кратным увеличением, стереомикроскоп. Описываются не только локализация, количество, размеры повреждений, характер, объём, цвет, консистенция подкапсульных гематом, но и расположение (направление) разрывов капсулы и паренхимы, особенности и размеры отслоения капсулы селезёнки гематомой при её подкапсульных повреждениях, участки десерозирования селезёнки.

Для обнаружения повреждений внутри селезёнки (разрывов паренхимы, её размозжения, гематом) необходимо проводить серию поперечных (по отношению к длиннику органов) разрезов селезёнки. Все выявленные повреждения описываются (характер, локализация, размеры и объём, форма, консистенция, цвет (для гематом), особенности окружающей пульпы. Обращают внимание на наличие и характер микротрещин.

Обнаруженные повреждения иллюстрируются схемами, фотоснимками.

3. Для выявления первичного разрыва в случаях двухэтапного разрыва селезёнки исследуют поверхность паренхимы органа, прилежащей непосредственно к капсуле в месте сформировавшейся гематомы, путём осторожного удаления капсулы и гематомы, или только гематомы на десерозированных участках селезёнки. Наряду с первичным разрывом могут быть обнаружены и другие разрывы, разновременно возникшие. Дифференциальная диагностика в этих случаях должна производиться с учётом результатов гистологического исследования.

4. В случаях пребывания пострадавших с травмой селезёнки в стационаре (с благоприятным или летальным исходом) обязательному исследованию должны подвергаться подлинные медицинские документы, зафиксированные в них результаты клинического обследования больного, протоколы операции. Дополнительная информация может быть получена экспертом при ознакомлении с протоколами допросов врачей, оказывавших медицинскую помощь больному.

5. Во всех случаях обязательно должно производиться гистологическое исследование селезёнки с применением окрасок гематоксилин-эозином, по ван-Гизону, Перлсу, Вейгерту. Вырезку кусочков селезёнки для гистологического исследования следует проводить целенаправленно - из нескольких её отделов (обязательно из области всех повреждений в пределах визуально неповреждённой ткани, с капсулой). Следует отметить, что более информативными в гистологическом плане являются участки в концах разрывов. В случаях с подкапсульными повреждениями необходимо производить забор гематомы с окружающими её паренхимой и капсулой, без нарушения их гисто-топографического взаимоотношения.

Результаты гистологического исследования разных участков селезёнки (периферических и центральных) необходимо подвергать сравнительному исследованию по степени выраженности и другим особенностям патоморфологических изменений.

При оценке результатов гистологического исследования следует учитывать, что все изменения в повреждённой ткани селезёнки протекают по общим закономерностям развития посттравматического процесса. Динамика процесса во времени определяется многими факторами: индивидуальные особенности организма, объём повреждений, степень кровопотери, характер сопутствующих повреждений, осложнения травмы и др. Поэтому установление давности образования повреждений селезёнки носит ориентировочный характер: с той или иной степенью приближённости к истинному времени травмы.

Необходимо также учитывать, что процесс «заживления» в разных отделах одной и той же селезёнки протекает неодинаково, и поэтому выявленные морфологические изменения неоднотипны и могут значительно отличаться друг от друга по степени выраженности вплоть до нескольких часов и даже суток (в поздние сроки после травмы). Вместе с тем, существуют гистоморфологические ориентиры, учёт которых даёт возможность в определённых временных интервалах устанавливать срок травмы. Они изложены в специальной главе нашей диссертации. Это позволяет во многих случаях подтвердить или косвенно исключить данные следствия, решить вопрос о разновременности образования повреждений селезёнки, что важно в случаях причинения более одного повреждения селезёнки разными лицами (или при различных обстоятельствах).

6. Полученные результаты исследований (макро- и микроскопические, данные медицинских документов и др.) оценивают комплексно, сопоставляют с данными по механизму образования повреждений селезёнки при различных видах травматического воздействия, приведёнными в диссертации и в разработанной нами дифференциально-диагностической таблице, касающейся подкапсульных повреждений селезёнки.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ершова, Наталья Викторовна, 2005 год

1. Абрамов А.Ю., Ларичев А.Б., Волков A.B., Кончугов Р.Ю. Особенности хирургической тактики при сочетанном повреждении крупных кровеносных сосудов и внутренних органов живота // Актуальные проблемы современной тяжёлой травмы. - Спб., 2001. - С. 8-9.

2. А.И. Авдеев Судебно-медицинская экспертиза тупой травмы при падении на лестничном марше (установление событий и условий происшествия): Дис. . д-ра мед. наук М., 2001.

3. Акимов В.И., Кантор З.М. Закрытая травма живота. Киев, 1963. -82 с.

4. Александрович Л.П. Закрытые повреждения селезёнки // Сборник Сталинобадского гос. мед. института. Сталинобад, 1949, т. 4. — С. 61-69.

5. Ан Р.Н., Курицын А.Н., Пинчук О.В., Мурадов Х.И., Муталибов М.М. Диагностика и лечение повреждений селезёнки в условиях гарнизонного госпиталя // Воен.-мед.журн. 2002. - № 6 - С. 40-42.

6. Бабаджанов Б.Р., Эшганов А.Р., Курьязов Б.Н. Ценность лапароцентеза при закрытой травме живота // Актуальные проблемы современной тяжёлой травмы. Спб. - 2001. - С. 1-13.

7. Баиров Г.А., Кущ Н.Л. Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей // Киев: Здоровье. 1975. — С. 177.

8. Баль В.М. О подкожных разрывах малярийной селезёнки // «Новая хирургия». 1928.-т. VI.-С. 121-127.

9. Беллин Э.Ф. Травматические повреждения селезёнки в судебно-медицинском отношении // Автореф. дис. . д-ра мед., Харьков, 1888,211 с.

10. Березнеговский Н.И. повреждения и хирургические заболевания селезёнки. «Русская хирургия». - СПб. - 1909. — 61 с.

11. Березнеговский Н.И. Повреждения и хирургические заболевания селезёнки. «Русская хирургия». - Птг. - 1916.-83 с.

12. Бочаров A.A. Повреждения живота.- М.: Медицина, 1967. 164 с.

13. Бунятов M.О. Биомеханика повреждений тела человека при падении с большой высоты // Дис. . д-ра мед. наук. М., 2001.

14. Винокурова С.Е. О возможности установления направления переезда и положения тела по отдельным повреждениям груди и живота//Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1985.

15. Винокурова С.Е. Установление направления переезда тела колесом автомобиля // Суд.мед. экспертиза. 1989. - № 1. - С. 2023.

16. Гарвин Л.И. Подкожные разрывы селезёнки // Хирургия. 1940. -№ 12.-С. 59-60.

17. Гнилорыбов Т.Е. Непосредственные и отдалённые результаты хирургического повреждения селезёнки // Сб. раб., посвящ. 100-летию Днепропетр. клинич. больницы им. И.М. Мечникова. -Днепропетровск, 1948. С. 79-87.

18. Головня Н.Г., Малахов В.Г., Сазонов В.И., Китаев С.С., Кириллов C.B. Опыт лечения пострадавших с тяжёлой краниоабдоминальной травмой // Актуальные проблемы современной тяжёлой травмы. — Спб., 2001. С. 31-32.

19. Горшков С.З., Волков B.C. Закрытые повреждения живота. — М.: Медицина, 1978. 215 с.

20. Гофман Э. Руководство по судебной медицине. Пер. с нем. М., 1933.

21. Григорьева Н.П. Случай спонтанного разрыва селезёнки при возвратном тифе // Тр. Кишинёв, гос. мед. ин-та. 1960, т.2. — С. 138-140.

22. Гроздов Д.М., Пациора М.Д. Хирургия заболеваний системы крови. -М.: Гос. изд. мед. литер., 1962. 276 с.

23. Гроздов Д.М. Пороки развития селезёнки (частная хирургия селезёнки). Под редакцией А.А.Вишневского, В.С.Левита М., 1963.-т.2.-С. 369-386

24. Громов А.П., Крюков В.Н., Солохин A.A. Современное состояние и основное направление дальнейшего развития судебно-медицинской экспертизы повреждений // Второй всесоюз. съезд суд. суд. медиков. Минск, 1982. - С. 103-106.

25. Гуманенко Е.К., Кочегаров О.В., Супрун Т.Ю. Классификация сочетанных травмы груди // Актуальные проблемы современной тяжёлой травмы. Спб., 2001. - С. 37-38.

26. Гурковский С.К., Сумин A.A., Сорокин В.Г. Гигантская абсцедирующая киста селезёнки // Воен.-мед.журн. 1999. - № 3. -С. 76.

27. Гланц P.M., Рожинский М.М. Сберегательная хирургия селезенки //М.: Медицина, 1973.

28. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Ващенков В.В., Супрун Т.Ю. Объективная оценка тяжести травм // Воен.-мед.журн. 1996. - № 10.-С. 25-34.

29. Дибижев В.В. О сохраняющих операциях при подкожных травматических повреждениях селезёнки // Вест. Хир. 1957. - № 6.-С. 91-94.

30. Дибижев В.В. К клинике травматических субкапсулярных гематом селезёнки. В кн.: Здравоохранение и медицина в Северной Осетии. Орджоникидзе, 1958. - вып. 7. - ч.2. - С. 159-163.

31. Доброзраков Е.И. Разрывы селезенки при возвратном тифе // «Мед. обозрение», 1906. т. 66. - № 21. - с. 606-616.

32. Дынкина И.З. Повреждения селезёнки при переезде тела человека автомобилем // 2 Всерос. съезд суд. медиков. — М., Минск. — 1982. С. 268-270.

33. Евсеев А.Ф., Г.В.Михайлова, Строкова В.А., Сапожникова М.А. Травмы печени и селезёнки и их значение в экспертизе механических повреждений // Судебно-медицинская экспертиза механических повреждений: Респуб. сб. науч. трудов М., 1988. -С. 25-27.

34. Ефименко H.A., Розанов В.Е., Романовский В.Г. Диагностическая и лечебная видеолапароскопия при сочетанной травме живота // Актуальные проблемы совр. тяжёлой травмы. Спб., 2001 — С. 45.

35. Заболотный Г.И., Цыбуля A.B., Вычерова Т.П. Результат ушивания разрыва селезёнки // Воен.-мед.журн. 1991. - № 8. - С. 68.

36. Израилев М.И. О самопроизвольных разрывах малярийной селезёнки // Тр. Новосиб. гос. ин-та усоверш. врач, и мед. ин-та -1940.-т. 17.-С. 128-136.

37. Карандашев A.A. Повреждения селезенки в зависимости от вида тупой травмы // Тезисы докладов 2 Всерос. съезда суд. медиков. — Иркутск-М., 1987.-С. 141-143.

38. Карандашев A.A. Судебно-медицинская оценка повреждений печени тупыми предметами в зависимости от вида травмы и энергии удара: Дис. . канд. мед. наук. Спб, 1991. - 90 с.

39. Карандашев A.A., Русакова Т.И. Возможности судебно-медицинской экспертизы по выявлению условий возникновения повреждений селезёнки и давности их образования. М.: Медпрактика - 2004. - 34 с.

40. Карандашев A.A., Морозова Ю.С. Влияние объёма морфологических данных на возможность установления механизма образования повреждения селезёнки // Совершенствование суд.-мед. экспертизы в условиях реформирования ВС РФ. -М., 2004. С. 102-105.

41. Карнаева Ф.М. Травматические двухфазные разрывы селезёнки // Сб. матер, науч.-практ. конф. М., 1958. - С. 12.

42. Картавенко В.И., Погодина А.Н., Шабанов А.К. Принципы диагностики и лечения тяжёлой сочетанной травмы // Актуальные проблемы совр. тяжёлой травмы. Спб. — 2001. - С. 54-55.

43. Каспер И.Л. Практическое руководство к судебной медицине. Пер. с нем.-Спб, 1878.

44. Клевно В.А., Новосёлов A.C. Анализ и структура закрытой тупой травмы грудной клетки и живота (по данным Алтайского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы за 2000 год) // Альманах судебной медицины Спб., 2001. - № 2. - С.75-81.

45. Клевно В.А., Новосёлов A.C., Кононов Р.В. Анализ тупой сочетанной травмы (по данным Алтайского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы за 2000 год) // Актуальные вопросы суд. медицины и эксперт, практики. Новосибирск., 2001. - В.6. - С. 136-141.

46. Козлов И.З., Горшков С.З., Волков B.C. Повреждения живота. М.: Медицина, 1988. 224 с.

47. Козьмин М.Г. О двухфазных разрывах селезёнки // Тр. Ижевск, гос. мед. ин-та, 1949. т.8. - С. 207-215.

48. Костюк Г.А. Особенности диагностики и хирургической тактики при сочетанных закрытых травмах живота // Актуальные проблемы совр. тяжёлой травмы. Спб., 2001 - С. 63-64.

49. Краттер Ю. Руководство судебной медицины. Пер. с нем. — 1926.

50. Крюков В.Н. Механика и морфология переломов. М.: Медицина, 1986.- 160 с.

51. Крюков М.М. К вопросу об оперативном лечении травматических повреждений селезёнки // Дисс., Спб., 1901. 132 с.

52. Кудрявцев В.А. Закрытые повреждения селезёнки у детей // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1972

53. Кузанов Е.И. Закрытые повреждения печени и селезёнки. -Тбилиси, 1962.- 175 с.

54. Кулиев Т.Ю. О самопроизвольном разрыве селезёнки при возвратном тифе // «Врач. дело». 1948. - № 2. - С. 163-164.

55. Лабульбен А. Новые элементы патологической анатомии описательной и гистологической. Спб, 1880. - ч. II.

56. Литвин A.A., Цыбуляк Г.Н. Местный гемостаз в хирургии повреждений печени и селезёнки // Хирургия. 2000. - № 4. - С. 74-76.

57. Луценко С.М. К происхождению так называемых самопроизвольных разрывов селезёнки // Суд.-мед. записки. — Кишинёв, 1958. - Вып. 2. - С. 22-26.

58. Матышев A.A. Распознавание основных видов автотравмы. Л.: Медицина, 1969. - 128 с.

59. Матышев A.A. Некоторые актуальные проблемы судебно-медицинской экспертизы транспортной травмы // Третий всесоюз. съезд суд. медиков. М. - Одесса. 1988 - С. 76-78.

60. Мешкова В.Н. Подкожные разрывы селезёнки по материалам хирургических клиник института им. Склифосовского // Закрытая травма живота и забрюшинных органов. М., 1961. - т. 6. - С. 7074.

61. Миронов С.П. Закрытые повреждения селезёнки у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук//М., 1970.

62. Муханов А.И. Судебно-медицинская диагностика повреждений тупыми предметами. Тернополь, 1974. - 506 с.

63. Муханов А.И. Смерть в связи с двухмоментным разрывом селезенки // Первый съезд суд. медиков Казахстана. — Чимкент, 1989.-С. 39-40.

64. Немиро Д.А. Двухмоментный разрыв селезёнки. — «Клиническая хирургия», 1963. № 4. - С. 72-73.

65. Перелазный Ю.В. Установление непосредственной причины смерти при политравме // Вопросы судебно-медицинской танатологии: Сб. науч. работ. Харьков, 1983. - С. 14-16.74