Сравнительная оценка ультразвукового и компьютерно-томографического методов исследования в диагностике цирроза печени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Афукова, Ольга Анатольевна

• Афукова, Ольга Анатольевна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Афукова, Ольга Анатольевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДИК ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ

2.1 .Клиническая характеристика пациентов

2.2. Характеристика методов исследования пациентов

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ

УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Данные ультразвукового метода исследования в режиме «серой шкалы».

3.2. Данные ультразвуковой допплерографии сосудов брюшной 68 полости

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ

КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ С ВНУТРИВЕННЫМ БОЛЮСНЫМ КОНТРАСТИРОВАНИЕМ У ПАЦИЕНТОВ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

4.1. КТ-семиотика цирроза печени.

4.2. Значение каждого из КТ-симптомов для диагностики цирроза печени.

ГЛАВА 5 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА УЛЬТРАЗВУКОВОГО И

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОГО МЕТОДОВ В

ДИАГНОСТИКЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ.

5.1 Данные комплексного лучевого исследования пациентов с циррозом печени.

5.2. Показатели диагностической ценности ультразвукового и компьютерно-томографического методов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнительная оценка ультразвукового и компьютерно-томографического методов исследования в диагностике цирроза печени»

Цирроз печени (ЦП) занимает значительное место в структуре заболеваний органов пищеварения, оставаямь крайне актуальной клинико-эпидемиологической и социально-экономической проблемой здравоохранения. Количество пациентов с ЦП в России, странах Европы и США постоянно увеличивается. Заболеваемость в настоящее время составляет 20-40 на ЮОтыс.населения и непрерывно возрастает [51],[61]. По данным ВОЗ ежегодно от ЦП в мире погибают 700 тысяч человек. Однако истинное распространение цирроза печени и смертность от него в различных странах остаются неизвестными. Трудности диагностики, особенно в старшей возрастной группе, связаны с тем, что у этих больных часто болезнь не сопровождается выраженными изменениями паренхимы и поэтому поздно проявляется клинически. Независимо от того, какой именно причинный фактор инициировал цирроз, в механизме его есть общие звенья, включающие гипоксию и некроз гепатоцитов, вслед за которыми начинается патологическая регенерация с образованием псевдодолек, диффузным разрастанием соединительной ткани. Важнейшей чертой цирроза считается перестройка сосудистой архитектоники. Основная масса циррозов - не самостоятельное заболевание, а цирроз, вышедший из вирусного гепатита. Вторая по частоте причина - хронический алкоголизм. Третье место - аутоимунный гепатит, люпоидный; 4-нарушение метаболизма (гемохроматоз, болезнь Вильсона -Коновалова, состояния, связанные с недостатком ai-антитрипсина). В последние годы большое внимание уделяется алкогольно-вирусным и поливирусным ЦП, их отличает быстрое прогрессирование [62]. За прошедшие годы существенно улучшились диагностические возможности клиницистов: появились новые иммунологические и биохимические тесты, инструментальные методики, которые позволяют с большой степенью уверенности ставить диагноз хронического гепатита и цирроза печени. В диагностике заболеваний печени получил широкое применение метод чрескожных пункционных и прицельных биопсий. Несмотря на низкую летальность и невысокую частоту осложнений, биопсию печени следует выполнять только в том случае, если больной может рассчитывать на пользу от полученной информации и если эту информацию нельзя получить неинвазивными методами исследования [68]. Лучевая диагностика всегда играла одну из ведущих ролей в диагностическом процессе. Прогресс науки и техники способствовал появлению более совершенной аппаратуры, и теперь современная лучевая диагностика включает в себя классическую рентгенологию, компьютерную томографию (КТ), ультразвуковую диагностику, сцинтиграфию, ангиографию и магнитно-резонансную диагностику (томографию и спектроскопию). У различных исследователей нет единого мнения о диагностической значимости лучевых методов диагностики в распознавании цирроза печени. Роль специалиста лучевой диагностики в оценке больного с циррозом должна, прежде всего, характеризовать морфологические проявления болезни, оценить печеночную и внепеченочную сосудистую сеть, выявить наличие портальной гипертензии и обнаружить печеночные опухоли. И если обнаружено очаговое поражение, то нужно дифференцировать гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК) от других узловых образований печени [135]. Несмотря на бурное развитие в последние годы КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ), радиоизотопное сканирование остается методом, применяемым в диагностике цирроза. Качественная и количественная оценка гепатосцинтиграфии позволяет не только корректно оценить состояние печени при обследовании, но и иметь четкие критерии для длительного динамического наблюдения [21]. МРТ превратилась в один из ведущих методов исследования печени. Это оказалось возможным благодаря высокой чувствительности метода, многочисленным параметрам, влияющих на четкость изображения, применению контрастирующих веществ. В настоящее время разрабатываются новые импульсные последовательности и контрастирующие вещества, которые позволят повысить как чувствительность, так и тканевую специфичность МРТ со значительным сокращением времени обследования. В настоящее время наиболее распространенным методом сканирования гепатобилиарной системы является ультразвуковое исследование (УЗИ). Сложность диагностики и дифференциальной диагностики поражений печени при УЗИ заключается в практически полном отсутствии специфических признаков, главным образом, на ранних стадиях заболеваний - еще до появления таких, например, симптомов, как портальная гипертензия и т.п [2] [30],[136]. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) дает информацию об анатомических особенностях сосудистого русла, о функциональном состоянии кровотока, о характере кровоснабжения объемных образований. В последние годы разрабатывается ультразвуковая семиотика различных патологических процессов печени на основе качественного анализа сосудистых изменений. Однако данный анализ, основанный на визуальной оценке сосудистого рисунка, не является объективным, так как зависит от многих факторов.[15],[33],[44],[45]. Вопрос о диагностической значимости применения допплеровских методик при циррозе печени остается открытым и требует дальнейшего изучения, несмотря на это ультразвуковые неинвазивные методики впервые позволили наблюдать естественное изменение печеночной гемодинамики при любых патологических процессах, что является их значительным и неоспоримым достоинством[33].

Среди лучевых методов диагностики особое место занимает рентгеновская компьютерная томография, которая на современном этапе развития получила широкое применение в медицинской практике и стала неотъемлемой частью диагностического исследования многих органов и систем при изучении их патологических изменений. Точное распознавание, определение характера многих заболеваний, особенно на ранних стадиях патологического процесса, оценка эффективности лечения стали возможными в настоящее время на основе компьютерной томографии. Компьютерная томография оказалась эффективной в выявлении многих заболеваний печени, давая возможность не только установить топику и распространенность патологического процесса, но и четко визуализировать его структуру, провести денситометрический и мерический анализы [8],[26]. В последнее время появляется все больше работ, посвященных компьютерной томографии диффузных заболеваний печени. Это связано с внедрением спиральных томографов, с помощью которых можно провести исследование с внутривенным введением контрастного вещества и оценить томограммы в артериальную, портальную (паренхиматозную) фазы и в фазу насыщения (отсроченную) контрастирования. Однако, несмотря на значительные успехи в диагностике заболеваний печени с внедрением спирального томографа и с применением болюсного контрастирования, по-прежнему диагностика цирроза печени является до конца нерешенной проблемой [67],[96]. «Сложность диагностики, большое число тяжелых осложнений, малая продолжительность жизни, небольшая эффективность лечения породило своего рода фатализм во взглядах врачей на это заболевание. Патогенез портальной гипертензии и ее осложнений во многом неясен и даже спорен. Не выяснены до конца роль местного артериального и портального кровотока. На сегодняшний день имеются разноречивые данные о состоянии печеночного кровообращения при циррозе печени» [23]. Выбор метода визуализации гепатобилиарной системы определяется имеющейся аппаратурой, квалификацией оператора и интерпретатора, а также поставленной задачей. Нельзя разработать жесткие диагностические алгоритмы, приемлемые для любого подразделения. Радиоизотопное сканирование вытеснено УЗИ и КТ, которые превосходят его по чувствительности и информативности. Однако, не стоит пренебрегать этим методом в отдельных случаях. При большинстве заболеваний печени обследование начинают с УЗИ, представляющего собой метод выбора в руках опытного специалиста. Тем не менее, в диагностике ЦП и его осложнений КТ и МРТ превосходят УЗИ по информативности, но стоимость их высока, доступность ограничена. Можно согласиться с положением, что лучшим считается тот метод визуализации, который обеспечивает быстроту, неинвазивность и точность диагностики при минимальных расходах, а информация, полученная с помощью какого-то одного метода, должна быть достаточной для лечащего врача [20].

Несмотря на современный арсенал лечебно-диагностических средств, диагностика диффузных заболеваний печени остается одной из сложных проблем гепатологии. Отсюда следует необходимость точной клинико-инструментальной диагностики стадии заболевания, позволяющей прогнозировать осложнения ЦП и проводить их профилактику. По нашему мнению изучение КТ семиотики ЦП является исключительно важной задачей, побуждающей привлечь внимание не только исследователей, но и клиницистов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящего исследования явилось определение диагностической эффективности ультразвукового и компьютерно-томографического методов в диагностике цирроза печени.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить ультразвуковую и компьютерно-томографическую семиотику цирроза печени.

2. Определить показатели диагностической ценности ультразвукового и компьютерно-томографического методов в диагностике цирроза печени.

3. Оценить целесообразность применения ультразвукового и компьютерно-томографического методов в диагностике цирроза печени.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На большом клиническом материале проведен анализ диагностической эффективности ультразвукового и компьютерно-томографического методов и их целесообразность применения в диагностике цирроза печени.

Выявлен симптомокомплекс КТ-признаков ЦП, имеющий прогностическое значение.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

На основании полученных данных усовершенствована методика обследования пациентов с циррозом печени, позволяющая в удобной и наглядной форме в соответствии с клинико-лабораторными данными поставить правильный диагноз с большой долей вероятности и осуществлять динамическое наблюдение за пациентами. Методика может быть внедрена в клиническую практику отделений лучевой диагностики и КТ-кабинетов больниц, поликлиник, диагностических центров. При этом своевременная диагностика значительно повышает эффективность проводимой терапии. Разработанные КТ-критерии, влияющие на прогноз заболевания и выбор дальнейшей тактики обследования позволяют во многих случаях отказаться от проведения дорогостоящей и инвазивной методики биопсии печени или же выбрать наиболее подходящий и информативный способ данной процедуры. Выявленные симптомокомплексы КТ-признаков помогают определить оптимальную тактику лечения пациента, проводить мониторинг за течением патологического процесса, прогнозировать прогрессирование заболевания. Основные положения диссертации используются на практике в центральном клинико-диагностическом комплексе национального медико-хирургического центра имени Н.И.Пирогова Росздрава, ГКБ№57, онкологическом клиническом диспансере №1.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики ФУВ РГМУ, Невском радиологическом форуме.

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано шесть печатных работ. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Работа изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 39 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Афукова, Ольга Анатольевна

ВЫВОДЫ:

1 .Метод ультразвуковой диагностики в режиме «серой шкалы» на первоначальном этапе обследования пациентов с циррозом печени является малоинформативным и не позволяет делать заключение о болезни в ранней стадии.

2.Сочетание ультразвукового метода в режиме «серой шкалы» с дуплексным сканированием сосудов брюшной полости повышает информативность ультразвукового исследования. При этом чувствительность ультразвукового метода составляет 51%, специфичность 75,8%. Отмечено достоверное расширение воротной вены (р<0,05) и селезеночной вены (р<0,05) у пациентов с циррозом печени по сравнению с пациентами контрольной группы. Положительный предсказательный индекс составляет 78,3%±7,8, отрицательный предсказательный индекс - 46,6%±7,8.

3. Отмечено достоверное снижение линейной скорости кровотока в селезеночной вене (р<0,05). Изменение линейной скорости кровотока в воротной вене, объемная скорость кровотока в воротной и селезеночных венах, изменение параметров кровотока в артериальном русле являются малоспецифичными и не позволяют с уверенностью диагностировать цирроз печени на ранней стадии. При сопоставлении данных ультразвуковой допплерографии и магнитно-резонансной томографии мы не получили соответствующей корреляции (р>0,05).

4. Определенный нами компьютерно-томографический симптомокомплекс сформировавшегося цирроза печени высокоинформативен (индекс вероятности 25,0 - 56,2). КТ с внутривенным болюсным контрастированием позволяет выявлять ранние признаки цирроза печени, а также выявлять осложнения и прогноз течения заболевания. Чувствительность метода составляет 91,3%. а специфичность-90,3%.Положительный предсказательный индекс — 95,0%±3,4, отрицательный предсказательный индекс - 91,2±5,0.

5.При наличии соответствующей аппаратуры рентгеновская компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием должна стать первым методом лучевой диагностики цирроза печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Проведение компьютерной томографии с применением внутривенного болюсного контрастирования является необходимым при подозрении по клиническим данным на цирроз печени. Данный метод позволяет исключить диффузные заболевания печени, не относящиеся к циррозу со сходными клиническими проявлениями, например, жировой гепатоз или хронический гепатит. Кроме того, по КТ-признакам можно заподозрить цирроз печени у пациентов без жалоб и клинических проявлений. Всем пациентам с диагностированным циррозом печени необходимо динамическое наблюдение с проведением КТ с внутривенным болюсным контрастированием 1 раз в год для раннего выявления осложнений. Этот метод оказывается чрезвычайно полезным для определения прогноза заболевания и определения тактики лечения. Для изучения функциональных особенностей кровотока в портальной системе целесообразно проведение ультразвукового исследования с применением дуплексного сканирования сосудов брюшной полости. Выполнение данной методики одним и тем же специалистом в динамике позволяет наблюдать за течением заболевания.

Таким образом, компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием должна являться на сегодняшний день неотъемлемой частью комплексного клинико-лучевого обследования пациентов с ЦП.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Афукова, Ольга Анатольевна, 2006 год

1. Алексеева О.П, М.А. Курышева. Цирроз печени и его осложнения://Учебное пособие. Нижний Новгород:2004.с96.

2. Бацков С.С. Ультразвуковой метод исследования в гепатологии и панкреатологии. СПб .- 1998.167 с.

3. Берестень Н.Ф. Допплерография в комплексной оценке нарушений печеночной и сердечной гемодинамики: Дис. д-ра мед. наук,- М.2000.

4. Берестень Н.Ф.,Нельга О.Н.Состояние артериального кровообращения печени при сердечной недостаточности и портальной гипертензии.// Sonoace international 2001.№8.с.38-42.

5. Брюховецкий Ю.А., В.В. Митьков. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике; «Издательский дом Видар-М», 2000.

6. Бурневич Э.З. Противовирусная терапия цирроза печени в исходе хронического гепатита С.Симпозиум компании «Шеринг Плау Сентрал Ист АГ».- Москва. 2003.

7. Васильев А. Ю., Бахтиозин Р.Ф., Буланова Т.В.Спиральная компьютерная томография с болюсным контрастированием у больных циррозом печени.//

8. Росс.жур. гастр. гепат.кол.- Материалы 8 российской конференции «Гепатология сегодня» 17-19 марта 2003г г. Москва.

9. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике,- М.: Медицина, 1995.

10. Гальперин Э.И. Гепатобилиарная хирургия 2008г. Какой она будет? //Анналы хирургической гепатологии.1998.№1. с 132-135.

11. Гарбузенко Д.В. Патогенез портальной гипертензии при циррозе печени: обзор литературы.//Росс.жур.гастр.гепат.колопр.,т12,№5,с23-28.

12. Голованова Е.С. Классификация хронических гепатитов и циррозов печени с комментарием.// Гепатология.№6 2003.,с34.

13. Голованова Е.В. Первичный билиарный цирроз: от этиологии к лечению.// Лечебное дело №4.2004.,с8-16.

14. Дергачев А.И., Котляров П.М. Абдоминальная эхография: справочник. -М.:ЭликсКом.2003.-352 с.

15. Дергачев А.И.Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов: Справочное пособие. М.: Изд-во РУДН, 1995. - 334с.

16. Детская ультразвуковая диагностика/ Под общей ред. Пыкова М.И., Ватолина К.В. М.:Видар,2001. - 680с., ил.

17. ДмитращенкоА.А., СоколинаИ.А. Особенности спиральной компьютерной томографии при циррозе печени.//Росс.жур.гастр.гепат.кол.-материалы 8 российской конференции «Гепатология сегодня» 17-19 марта 2003, г. Москва.

18. Зубарев А.В., Шипов О.Ю., Сюткин В.Е., Иваников И.О. Портальная гипертензия: диагностические возможности допплерографических ультразвуковых методик.// Эхография 2001 -2 №1, с 6-13.

19. Зубарев А.В. Новые возможности ультразвука в диагностике объемных поражений печени и поджелудочной железы.//Эхография., том1.№2.2000г,с140-146.

20. Зубарев А.В. Лучевая диагностика сегодня. ©ЗАО ТОНЛАЙН 2000-2002.

21. Зубовский Г.А., Завражнова В.А. Комплексная сонорадионуклидная диагностика заболеваний печени. Статья Актуальные вопросы медицинской радиологии. Материалы межрегионарной конференции. 1997. Челябинск. С. 160.

22. Зубовский Г.А. Лучевая и ультразвуковая диагностика заболеваний печени и желчных путей. М. 1988. - 239с.

23. Ибадильдин А.С., Г.Н. Борисов. Полисиндромность цирроза печени.1999г-196с.

24. Камалов Ю. Р. Ультразвуковое исследование печени, ее крупных сосудов и селезенки при хронических диффузных заболеваниях печени.

25. Мед. радиология. 1991 .№ 12.С.40-46.

26. Камалов Ю.Р. Абдоминальное комплексное УЗИ при опухолевых поражениях печени: Автореф.дис. . д-ра мед.наук. Москва,2000.

27. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей. 1997.

28. Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б. Компьютерная томография брюшной полости и малого таза. ПО ВИДАР. 1999.Г Москва.

29. Кармазановский Г.Г.,Гузеева Е.Б. Спиральная компьютерная томография при заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.// Анн.хир.гепат. 1998.тЗ .№2. с. 15-23.

30. Кармазановский Г.Г. Спиральная компьютерная томография с болюсным контрастным усилением в абдоминальной хирургии. Часть1.,// Мед.визуализация №2 2004 с 17-23.

31. КолчинаО.С. Современные клинико-диагностические особенности течения хронических диффузных заболеваний печени в пожилом возрасте //Дисс.кан. мед.наук Астрахань.-2000.

32. Комаров Ф.И., Вязицкий П.О., Селезнев Ю.К. Комплексная диагностика заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Атлас.

33. Кунцевич Г.И.,Белолапотько Е.А., Сидоренко Г.В. Оценка состояния портального кровообращения у больных циррозом печени по данным дуплексного сканирования.//Визуализация в клинике; 1994:№5 с 33-38.

34. Кунцевич Г.И.,Белолапотько Е.А.,Сидоренко Г.В. Оценка состояния портального кровообращения у больных по данным дуплексного сканированиям/Визуализация в клинике.1995. №6. с.33-38.

35. Курочкин С.В., Бахтиозин Р.Ф., Тухбатулин М.Г. Контрастное эхоусиление с применением Левовиста.//Ультразвуковая диагностика. 1998.№3, с 22-27.

36. Лазебник.Л.Б., Ильченко Л.Ю. Клиническое значение пункционной биопсии печени. //Гепатология.№6 2003.с42.

37. Левитан Б.Н., Гринберг А.В. Исследование параметров портального кровотока в норме и при хронических диффузных заболеваний печени. Астрахань.2000.с.24.

38. Левитан Б.Н. Пятидесятилетний опыт клинического изучения цирроза печени.//Росс.жур.гастр.геп.кол.,т12.№1.с76-79.

39. Логинов А.С., Аруин Л.И. Клиническая морфология печени. М.: Медицина, 1985. с.159.

40. Максименков А.Н.Хирургическая анатомия живота.// Медицина, 1972-688с.

41. Мизандари.М.,.МтварадзеА., УрушадзеО. Комплексная лучевая диагностика диффузной патологии печени.// Мед. визуализация. 2002 . № 1. с 60-66 .

42. Миронов С.П., 2002, Горин В.В. 1997. «Издательский дом Видар-М», 2002г.

43. Мехтиев С.Н., В.Б.Гриневич, С.В. Чепур. Портальная гипертензия у больных хроническим гепатитом и циррозом печени //СПб.:Береста, 2004.с93.

44. Мизандари М., Маисая К., Мтварадзе А., Урушадзе. О. Допплерографические критерии кровотока в воротной вене при циррозе печени.// Мед. Визуал.2001. №4. c.l 11-115.

45. Митьков В.В. Допплерография в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и их сосудов. М.Издательский дом Видар 2000.

46. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Издательский дом Видар-М. Москва.2002г.

47. Мясников A.JI. Болезни печени и желчных путей. М. Медгиз,1956. 290с.

48. Патофизиология человека /Под редакцией А.Д.Адо. Москва 2001г.

49. Пенкина Т.В. Клинико-лучевая диагностика хронического гепатита и ЦП. //Дисс.к.м.н. Москва.2002.

50. Пинцани. Эволюция фиброза.// РЖГТКт 12 №5с4-9.2002.

51. Подымова С.Д., Болезни печени. Руководство. М.: Медицина,2005г. 768с

52. Портной JI.M., Араблинский А.В. Некоторые аспекты неинвазивной лучевой диагностики объемных поражений печени.//Росс.жур.гаст.геп.кол.1996.№4.с.15-21.

53. Салдава JI.A., Копылова Т.Н. Перекисное окисление липидов при синдроме цитолиза при вирусном повреждении печени. // VI всесоюзная конференция по клинической биохимии, морфологии и иммунологии инфекционных болезней.-Рига. 1983 с 387-388.

54. Терновой С.К. Шахиджанова С.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике очаговых заболеваний печени.// Мед. визуал.1999.№4с. 14-23.

55. Углов Ф.Г., Т.О.Корякина. Хирургическое лечение портальной гипертензии. М.1964.

56. Усов Д.В. Регенерация печени и обратимость цирроза печени в клинической практике. Тюмень, 1994г.

57. Фролов В.А. Патологическая физиология. М.1999.

58. Филипенко П.С. Циррозы печени: Учебное пособие.- Ставрополь 2002,47 с.

59. Хазанов А.И., А.П.Васильев и соавт. Значение основных и добавочных этиологических факторов в развитии HCV- и HBV ЦП с нарушением архитектоники и функции органа. //РЖГГК №4 . т12 2001 с8-11.

60. Хазанов А.И., Н.Н.Некрасова. Усовершенствование системы Child-Pugh в целях повышения прогноза цирроза печени.// Росс.жур.гастр.геп.колопр.,том 12 2002г.,с16-19

61. Цыбернэ К.А., Мишин И.В., Морару В.А. Аневризма селезеночной артерии при циррозе печени и портальной гипертензии.// Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 1998, №6 ,с85-87.

62. Черешнева Ю.Н., В.В.Митьков. Возможности визуализирующих методов в исследовании гемодинамики печени.// Ультразв. диагн.2002. №3. с.103-11.

63. Чикотеев С.П., И.К.Бойко. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике очаговых образований печени.//Мед. визу ал. 2001 №2, с55

64. Шахиджанова С.В. Оценка структурно-функционального состояния печени у больных с хронической недостаточностью кровообращения. Дис.Канд. мед.наук. М.1992.С.163.

65. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. Рук.: Пер. с анг./Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина.- М.: Гэотар Медицина, 1999,- 864с.

66. Шипов О.Ю. Диагностика портальной гипертензии при ультразвуковой ангиографии печени. //Дис.кан.мед.наук .М.2002.

67. Шульпекова Ю.О. Факторы риска и диагностика гепатоцеллюлярной карциномы.//Клин.персп.гастр.гепат.№5,2005г.с2-7.

68. Albrecht T.A., Blomley M.J.K., Jayaram V. et al. Functional assessment of hepatic blood supply in diffuse liver disease using microbubble enhanced Doppler US of the hepatic veins // Radiology. 1997. V. 205. P. 197.

69. Arguedas,-M-R; Chen,-V-K; Eloubeidi,-M-A; Fallon,-M-B. Screening for hepatocellular carcinoma in patients with hepatitis С cirrhosis: a cost-utility analysis. // Am-J-Gastroenterol. 2003 Mar; 98(3): 679-90.

70. Bang,-N; Nielsen,-M-B; Rasmussen,-A-N; Osterhammel,-P-A; Pedersen,-J-F. Hepatic vein transit time of an ultrasound contrast agent: simplified procedure using pulse inversion imaging. //Br-J-Radiol. 2001 Aug; 74(884): 752-5.

71. Bematik,-T; Strobel,-D; Hahn,-E-G; Becker,-D Doppler measurements: a surrogate marker of liver fibrosis? // Eur-J-Gastroenterol-Hepatol. 2002 Apr; 14(4): 383-7.

72. Caldwell,-S-H; Hespenheide,-E-E; Harris,-D; de-Lange,-E-E. Imaging and clinical characteristics of focal atrophy of segments 2 and 3 in primary sclerosing cholangitis.// J-Gastroenterol-Hepatol. 2001 Feb; 16(2): 220-4.

73. Chen,-C-H; Wang,-J-H; Lu,-S-N; Tung,-W-C; Hung,-C-H; Lee,-C-M; Changchien,-C-S. Comparison of prevalence for paraumbilical vein patency in patients with viral and alcoholic liver cirrhosis. // Am-J-Gastroenterol. 2002 Sep; 97(9): 2415-8.

74. Chen ВС, HuangS ,Germano et al. Noninvasive quantification of hepatic arterial blood flow with nitrogen 13- ammonia and dynamic positron emission tomography .//J.NiiclMed. 1991. V.32.P.2199.

75. Colli,-A; Fraquelli,-M; Andreoletti,-M; Marino,-B; Zuccoli,-E; Conte,-D Severe liver fibrosis or cirrhosis: accuracy of US for detection—analysis of 300 cases. // Radiology. 2003 Apr; 227(1): 89-94.

76. Cottone M, Virdone R, Fusco G et al. Asymptomatic hepatocellular carcinoma in Childs A cirrhosis. A comparision of natural history and 'surgical treatment.// Gastroenterology 1989; 96:1566.

77. Denie C., Henrion J. Circulatory hyperkinesis of cirrhosis: etiolopathogenesis, clinical and therapeutic implications // Acta Gastroenterol. Belg. 1993. V. 56. P. 338346.

78. Federle,-M-P. Use of radiologic techniques to screen for hepatocellular carcinoma.//J-Clin-Gastroenterol. 2002 Nov-Dec; 35(5 Suppl 2): S92-S100.

79. Filly,-R-A; Reddy,-S-G; Nalbandian,-A-B; Lu,-Y; Callen,-P-W. Sonographic evaluation of liver nodularity: Inspection of deep versus superficial surfaces of the liver. //J-Clin-Ultrasound. 2002 Sep; 30(7): 399-407.

80. Gallego,-C; Velasco,-M; Marcuello,-P; Tejedor,-D; De-Campo,-L; Friera,-A. Congenital and acquired anomalies of the portal venous system.// Radiographics. 2002 Jan-Feb; 22(1): 141-59.

81. Garrido-Serrano,-A; Guerrero-Igea,-F-J; Lepe-Jimenez,-J-A; Palomo-Gil,-S. Spontaneous regression of hepatocellular carcinoma in a cirrhotic patient .//Gastroenterol-Hepatol. 2001 Dec; 24(10): 503-5.

82. Gerald D. Dodd III, Richard L. Baron, James H. Oliver III, Michael P. Federle. Spectrum of Imaging Findings of the Liver in End-Stage Cirrhosis: Part I, Gross Morphology and Diffuse Abnormalities AJR 1999; 173:1185-1192.

83. Gosink B.B., Lemon S.K., Scheible V.V., Leopold D.R. Accuracy of ultrasound in the diagnosis of hepatocellular disease.//Am. J. Roentgenology-1981; 13.

84. Guangjin,-S; Mingdao,-J; Qiyang,-L; Hui,-X; Jiangming,-H; Xiaomei,-Y. Study on histopathology, ultrasonography and some special serum enzymes and collagens for 38 advanced patients of schistosomiasis japonica. // Acta-Trop. 2002 May; 82(2): 235-46.

85. Guingrich,-J-A; Kuhlman,-J-E. Colonic wall thickening in patients with cirrhosis: CT findings and clinical implications.// AJR-Am-J-Roentgenol. 1999 Apr; 172(4): 919-24.

86. Giuseppe Brancatelli, Michael P.Federle, Luigi Grazioli. Large regenerative nodules in BUDD-CHIARI syndrome and other vascular dicorders of the liver: CT and MRI findings with clinicopathologis correlation.//April 2002.s877-883.

87. Hassan EI—Prince Hassan Baddar, Mohamed EI -Hassafy Yousef. Значение измерения индекса резистентности печеночной артерии в диагностике цирроза печени.// J. Sonoace international .1999 №5.с 17-21.

88. Hammerstingl,- К-М, Schvarz,- W-V et al. Diagnostic imaging in liver cirrhosis. // Radiologe 2001 Oct; 41(10): 852-867/

89. Henrion,-J; Libon,-E; De-Maeght,-S; Deltenre,-P; Schapira,-M; Ghilain,-J-M; Maisin,-J-M; Heller,-F-R. Screening for hepatocarcinoma in a cohort with cirrhosis mainly of alcoholic origin. // Gastroenterol-Clin-Biol. 2003 May; 27(5): 534-9.

90. Henry D.Royal.Technology Assessment: Scientific ChallengesW AJR:163.September 1994;503-507.

91. Higaki,-I; Hirohashi,-K; Kubo,-S; Tanaka,-H; Tsukamoto,-T; Omura,-T; Kinoshita,-H. Portal vein stenting to treat portal vein tumor thrombus in hepatocellular carcinoma.// Osaka-City-Med-J. 2000 Dec; 46(2): 99-104.

92. Hirata,~M; Akbar,-S-M; Horiike,-N; Onji,-M. Noninvasive diagnosis of the degree of hepatic fibrosis using ultrasonography in patients with chronic liver disease due to hepatitis С virus.//Eur-J-Clin-Invest. 2001 Jun; 31(6): 528-35.

93. Hiromichi Oi, Takamichi Murakami et al. Dynamic MR imaging and early-phast helical CT for detecting small intrahepatic metastases of hepatocellular carcinoma //AJR: 166, Feb. raryl996.

94. Hori,-M; Murakami,-T; Kim,-T; Nakamura,-H. Diagnosis of hepatic neoplasms using CT arterial portography and CT hepatic arteriography. // Tech-Vasc-Interv-Radiol. 2002 Sep; 5(3): 164-9.

95. Hsu,-C-Y; Chu,-C-H; Lin,-S-C; Yang,-F-S; Yang,-T-L; Chang,-K-M Concomitant hepatocellular adenoma and adenomatous hyperplasia in a patient without cirrhosis. //World-J-Gastroenterol. 2003 Mar; 9(3): 627-3.

96. Hwang,-J-C; Ha,-H-K; Yoon,-K-H; Lee,-M; Kim,-P-N; Lee,-Y-S; Chung,-Y-H; Jung,-H-Y; Suh,-D-J; Auh,-Y-H . Colonic wall thickening in cirrhotic patients: CT features and its clinical significance. // Abdom-Imaging. 1999 Mar-Apr; 24(2): 125-8.

97. Ianora,-A-A; Memeo,-M; Sabba,-C; Cirulli,-A; Rotondo,-A; Angelelli,-G. Hereditary hemorrhagic telangiectasia: multi-detector row helical CT assessment of hepatic involvement. //Radiology. 2004 Jan; 230(1): 250-9.

98. Ichiro Tani, Iasuyki Kurihara, Atsua Kawaguchi. MRI of diffuse liver disease.//AJR April 2000.p 965-971.

99. Ihde CD, Matthews JM, Makuch WR, Mclntire RK, Eddy LJ, Seeff BL. Prognostic factors in patients with hepatocellular carcinoma receiving systemic chemotherapy.// Am J Med 1985;78:399-406.

100. Itai,-Y; Saida,-Y; Irie,-T; Kajitani,-M; Tanaka,-Y-0; Tohno,-E. Intrahepatic portosystemic venous shunts: spectrum of CT findings in external and internal subtypes. //J-Comput-Assist-Tomogr. 2001 May-Jun; 25(3): 348-54.

101. A.E.A.Josef, S.H.Saverymuttuf, S. Alsamj, M.G.Cookj, J.D.Maxwellf. Ultrasonography in diffuse parenchymal liver disease/ Clin.Rad.1991. 43, 26-31.

102. Kakizaki,-S; Ishikawa,-T; Koyama,-Y; Yamada,-H; Kobayashi,-R; Sohara,-N; Otsuka,-T; Takagi,-H; Mori,-M. Primary biliary cirrhosis complicated with sigmoid colonic varices: the usefulness of computed tomographic angiography.

103. Keiding,-S; Vilstrup,-H. Intrahepatic heterogeneity of hepatic venous pressure gradient in human cirrhosis.// Scand-J-Gastroenterol. 2002 Aug; 37(8): 960-4

104. Kondo F, Ebara M, Sugiura N et al. Histological features and clinical course of large regenerative nodules: evaluation of their precancerous potential.// Hepatology 1990,12:592.

105. Koranda P., Myslivecek M., Erban J. et al. Hepatic perfusion changes in patients with cirrhosis // Clin. Nucl. Med. 1999. V.24. № 7. P. 507-510.

106. Landen,-S; Delugeau,-V Spontaneous portal-venous shunt of the liver. // Dig-Surg. 2003; 20(2): 165-6.

107. Lawson, T L, Thorsen, M K, Erikson, S J et al, Periportal halo: a CT sign of liver disease, Abdom. Imaging, 18, 42-46 (1993

108. Lambre H;Manzur R;Oxenghendler G;Friederichs C.Liver hyperdensity during arterial phase on CT exams.//Acta Gastroenterol Latinoam 2001 May;31(2):p83-87.

109. Lee,-Y-T; Chan,-F-K; Ching,-J-Y; Lai,-C-W; Leung,-V-K; Chung,-S-C; Sung,-J-J. Diagnosis of gastroesophageal varices and portal collateral venous abnormalities by endosonography in cirrhotic patients. //Endoscopy. 2002 May; 34(5): 391-8.

110. Lim,-J-H; Choi,-B-I Dysplastic nodules in liver cirrhosis: imaging. // Abdom-Imaging. 2002 Mar-Apr; 27(2): 117-28.

111. Ludwig,-D; Borsa,-J-J; Maier,-R-V. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for trauma? J-Trauma. 2000 May; 48(5): 954-6

112. Maisonnette,-F; Valleix,-D; Durand-Fontanier,-S; Sodji,-M; Pech-de-Laclause,-B; Lachachi,-F; Fabre,-A; Descottes,-B. A case of right liver atrophy// Ann-Chir.2003 Oct; 128(8): 551-3.

113. Makiko Hagashi, Osamu Matsui. Correlation between the blood supply and grade of malignancy of hepatocellular nodules associated with liver cirrhosis.//April 1999 p969-976.

114. Marti-Bonmati,-L MR contrast agents in hepatic cirrhosis and chronic hepatitis.// Semin-Ultrasound-CT-MR. 2002 Feb; 23(1): 101-13.

115. Martin,-J; Puig,-J; Darnell,-A; Donoso,-L Magnetic resonance of focal liver lesions in hepatic cirrhosis and chronic hepatitis.// Semin-Ultrasound-CT-MR. 2002 Feb; 23(1): 62-78.

116. Martinez-Noguera,-A .Cirrhosis and chronic hepatitis.// Semin-Ultrasound-CT-MR. 2002 Feb; 23(1): 1-2.

117. Masi,-L; Andre,-A; Remy-Jardin,-M; Remy,-J. Portal pulmonary venous anastomosis and portal hypertension.// J-Radiol. 2002 Nov; 83(11): 1769-71.

118. Massarat,-S; Fallahazad,-V; Kamalian,-N.Clinical, biochemical and imaging -verified regression of hepatitis В induced cirrhosis.// Liver-int.2004 Apr; 24(2): 105-109.

119. Mergo,-P-J; Ros,-P-R. Imaging of diffuse liver disease. //Radiol-Clin-North-Am. 1998 Mar; 36(2): 365-75 .

120. Miller W J et al. Malignancies in patients with cirrhosis : С T sensitivity and specificity in 200 consecutive transplant patient.//Radiol. 1994; 193 : 645-650.

121. Mitteistedt С A. Abdominal Ultrasound. //New York, Churchill Livingstone. 1987.

122. Montalto,-G; Cervello,-M; Giannitrapani,-L; Dantona,-F; Terranova,-A; Castagnetta,-L~A. Epidemiology, risk factors, and natural history of hepatocellular carcinoma.// Ann-N-Y-Acad-Sci. 2002 Jun; 963: 13-20 .

123. Mortele,-K-J; Ros,-P-R MR imaging in chronic hepatitis and cirrhosis. //Semin-Ultrasound-CT-MR. 2002 Feb; 23(1): 79-100.

124. Murakami,-T; Mochizuki,-K; Nakamura,-H. Imaging evaluation of the cirrhotic liver.// Semin-Liver-Dis. 2001 May; 21(2): 213-24 .

125. Nicolau,-C; Bianchi,-L; Vilana,-R Gray-scale ultrasound in hepatic cirrhosis and chronic hepatitis: diagnosis, screening, and intervention. // Semin-Ultrasound-CT-MR. 2002 Feb; 23(1): 3-18.

126. Ohhira,-M; Ohta,-H; Ohhira,-M; Matsumoto,-A; Ohtake,-T; Fujimoto,-Y; Murazumi,-K; Ono,-M; Kohgo,-Y. Altered intrahepatic pathway of para-umbilical vein in portal hypertension.//J-Gastroenterol-Hepatol. 1998 Jul; 13(7): 691-5.

127. Okumura A., Watanabe Y., Dohke M. et al. Contrast-enhanced three-dimensional MR portography // Radiographics. 1999. V. 19. № 4. P. 973-987.

128. Polio J, Enriquez RE, Chow A et al. Hepatocellular carcinoma in Wilson's disease : case report and review of the literature. //Clin.Gastroenterol. 1989; 11:220.

129. Quilez,-C; Palazon,-J-M; Arenas,-J; Alonso,-S; Sanchez,-J; Belda,-G; Perez-Mateo,-M. Colonic wall thickening in patients with cirrhosis and portal hypertension.// Rev-Esp-Enferm-Dig. 2003 Apr; 95(4): 269-72, 265-8.

130. Radovich,-P-A. Portal vein thrombosis and liver disease.// J-Vasc-Nurs. 2000 Mar; 18(1): 1-5.

131. Richard D. Redvanly, Rendon C. Nelson , Andrei C. Stieber, Gerald D. Dodd III .Imaging in the Preoperative Evaluation of Adult Liver-Transplant Candidates: Goals, Merits of Various Procedures, and Recommendations //AJR 1995; 164:611-617.

132. Rickes,-S; Ocran,-K; Schulze,-S; Wermke,-W Evaluation of Doppler sonographic criteria for the differentiation of hepatocellular carcinomas and regenerative nodules in patients with liver cirrhosis. //Ultraschall-Med. 2002 Apr; 23(2): 83-90.

133. Rickes,-S; Schulze,-S; Neye,-H; Ocran,-K-W; Wermke,-W. Improved diagnosing of small hepatocellular carcinomas by echo-enhanced power Doppler sonography in patients with cirrhosis. // Eur-J-Gastroenterol-Hepatol. 2003 Aug; 15(8): 893-900.

134. Robert S . Shapiro M. Detection of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients. //Med. Imaging Int. March april. 1997:8.

135. Sheth,-S; Horton,-K-M; Fishman,-E-K. Vascular sequelae of cirrhosis: evaluation with dual-phase helical CT. // Abdom-Imaging. 2002 Nov-Dec; 27(6): 720-7.

136. Shibuya,-A; Tanaka,-K; Miyakawa,-H; Shibata,-M; Takatori,-M; Sekiyama,-K; Hashimoto,-N; Amaki,-S; Komatsu,-T; Morizane,-T. Hepatocellular carcinoma and survival in patients with primary biliary cirrhosis. //Hepatology. 2002 May; 35(5): 1172-8.

137. Siringo S, Bolondi L, Gaiani S et al. Timing of the first variceal hemorrhage in cirrhotic patients: prospective evaluation of Doppler flowmetry, endoscopy and clinical parameters.// Hepatology 1994;20:66.

138. So,-N-M; Lam,-W-W. Calcified portal vein aneurysm and porto-hepatic venous shunt in a patient with liver cirrhosis. // Clin-Radiol. 2003 Sep; 58(9): 742-4.

139. Sugimoto,-H; Kaneko,-T; Hirota,-M; Tezel,-E; Nakao,-A. Earlier hepatic vein transit-time measured by contrast ultrasonography reflects intrahepatic hemodynamic changes accompanying cirrhosis. // J-Hepatol. 2002 Nov; 37(5): 578-83.

140. Taouli B; Goh J.S.; Lu Y. et al. Growth rate of hepatocellular carcinoma evaluation with serial CT or MRI// J. Comput. Assist.Tom. 2005. -Vol.29,№4. - p425-429.

141. Taylor K. S .W., Gorelick F .S.,Rosenfield A. T.et al. Ultrasonography of alcoholic liver disease with histological correlation.//Radiology -1981;141:157-161.

142. A. J.Taylor, T.J.Carmody, F.A.Quiroz, S.J.Erickson, R.R.Varma, R.A.Komorowski and W.D.Foley. Focal masses in cirrhotic liver: CT and MR imaging features.// AJR :163, October 1994; 857-862.

143. Tchelepi,-H, Ralls,-P-W, Radin,-R, Grant,-E . Sonography of diffuse liver disease. //J-Ultrasound-Med. 2002 Sep; 21(9): 1023-32; quiz 1033-4.

144. Tonsok K.,Richard L.Baron. Infarcted regenerative nodules in cirrhosis: CT and MRI findings with pathologis correlation.//AJR October 2000 pi 121-1125.

145. Uematsu H., Yamada H., Sadato N. et al. Assessment of hepatic portal perfusion using T2 measurements of Gd-DTPA // J. Magn. Reson. Imaging. 1998. V. 8. № 3. P. 650-654.

146. Van Hoe L., De Jaegere Т., Bosmans H. et al. Time-resolved MR angiography of the upper abdomen: initial clinical experience // Eur. Radiol. 1999. V. 9. № 3. P. 418— 421.

147. Olivier Vignaux, Paulegmann, Joel Coste, Christine Hoeffel, Andre Bonnin. Cirrhotic liver enhancement on dual-phase helical CT: comparison with noncirrhotic livers in 146 patients.// AJR-173, November 1999 :1193-1197.

148. Waguri,-N; Suda,-T; Kamura,-T; Aoyagi,-Y. Heterogeneous hepatic enhancement on CT angiography in idiopathic portal hypertension.// Liver. 2002 Jun; 22(3): 276-80. 1

149. Ward,-J; Robinson,-P-J. How to detect hepatocellular carcinoma in cirrhosis. //Eur-Radiol. 2002 Sep; 12(9): 2258-72.

150. Yamagami,-T; Kato,-T; Iida,-S; Tanaka,-0; Nishimura,-T. Change in the hemodynamics of the portal venous system after retrograde transvenous balloon occlusion of a gastrorenal shunt. //AJR-Am-J-Roentgenol. 2003 Oct; 181(4): 1011-5.

151. Zardi,-E-M; Uwechie,-V; Picardi,-A; Costantino,-S. Liver focal lesions and hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients: from screening to diagnosis. // Clin-Ter. 2001 May-Jun; 152(3): 185-8.

152. Zoli M., Magalotti D., Bianchi G. et al. Functional hepatic flow and Doppler-assessed total hepatic flow in control subjects and patients with cirrhosis // J. Hepatol. 1995. V. 23. P. 129-134.